TRAUMATISME THORACIQUE Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU. TRAUMATISME THORACIQUE PLAN A : LESIONS PARIETALES...

TRAUMATISME THORACIQUE

Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU

TRAUMATISME THORACIQUEPLAN

A : LESIONS PARIETALES A1: FRACTURES DE COTES A2: VOLET COSTAL A3:FRACTURE DU STERNUM

B : LESIONS PLEURALES A1 : CONTUSIONS PULMONAIRES B1 : PNEUMOTHORAX ++++

C1 : HEMOTHORAX

C :LESIONS DE L’AORTED : RUPTURE DIAPHRAGMATIQUEE : RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUEF : SYNDROME DE PERTHES

TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités

Le plus souvent chez des polytraumatisés

Forte vélocité et forte décélération

C’est des accidents de la voie public (avp), par le volant …

Chute d’une grande hauteur (échafaudage , parachute , échelle , défénestration…)

Le blast

TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités : mécanismes

Par choc direct , écrasement

Par décélération avec arrachement des pédicules viscéraux et vasculaires

Par hyperpression intra thoracique , à glotte fermée .

TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités

Toujours penser que le patient est polytraumatisé

Toujours rechercher d’autres lésions associées Fracture k1k2 , hémothorax gauche

rupture de l’isthme ?Hémothorax gauche rupture splénique ?

Rechercher des signes de gravité Détresse respiratoire Détresse circulatoire Atteinte neurologique

A / LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique

Les plus fréquentes des traumatismes thoraciques : 65% de fractures costales dans un traumatisme thoracique Fractures des cotes hautes k1,k2 :

rechercher des lésions associées : rupture de l’isthme aortique , lésions trachéobronchiques et fractures cervicales .

Fractures des cotes basses (flottantes ):rechercher des lésions hépatospléniques ,

diaphragmatiques et rénales .

LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique

Le volet thoracique est une double fracture sur au moins 3 cotes contiguës, responsable d’une respiration paradoxale ( ou plus exactement d’une hypocinésie segmentaire (le volet et la paroi se mobilisent dans le même sens, mais avec une amplitude différente ) , d’une douleur intense , et souvent associé d’une contusion pulmonaire .

Volet thoracique

La stabilité est fonction de la topographie : Postérieurs :stable car

protégé par les muscles dorsaux et l’omoplate .

Antérieur et latéral : instables.

LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique

Faire une RX pulmonaire et un gril costal pour faire le bilan

Celui-ci peut être complété par un scanner thoracique

B / TRAUMATISME THORACIQUE

lésions pleurales

B1 : CONTUSIONS PULMONAIRES

B2 : PNEUMOTHORAX

B3 : HEMOTHORAX

TRAUMATISME THORACIQUEB1: LA CONTUSION PULMONAIRE

C’est une infiltration hématique localisée ou diffuse , uni ou bilatérale des alvéoles avec au maximum apparition d’un poumon blanc et étant responsable d’une diminution de l’hématose et de la compliance pulmonaire .

Elle survient par compaction directe sur le gril costal et ou par surpression dans les traumatismes à glotte fermé .

TRAUMATISME THORACIQUEB1: LA CONTUSION PULMONAIRE

Elle est rarement symptomatique immédiatement .Elle est fréquente et accompagne volontiers un volet costal .Elle peut s’accompagner d’hémoptysie et d’aspirations trachéales sanglantes On a un syndrome de condensation alvéolaire avec crépitants .Le retentissement respiratoire est variable : soit des opacités alvéolaires localisées ou segmentaires en regard de l’impact ; soit généralisé , donnant l’aspect d’un poumon blanc et entraînant l’apparition d’un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) .La RX pulmonaire est peu sensible et souvent retardée .Le scanner thoracique a une excellente sensibilité et est immédiatement visible .

TRAUMATISME THORACIQUEB1 : LA CONTUSION PULMONAIRE

Scanner thoracique

Contusion pulmonaire droite

TRAUMATISME THORACIQUEB1:LA CONTUSION PULMONAIRE

La contusion pulmonaire a une évolution spontanée en 1 mois environ ;

Les complications sont la surinfection et le SDRA

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax

C’est l’entrée d’air dans l’espace pleural.Le poumon a une tendance spontanée à se rétracter, alors que la paroi thoracique à tendance à s’expandre , d’ou une pression pleurale inférieure à la pression atmosphérique .C’est un traumatisme de la plèvre viscérale Soit par une côte déplacée Soit par des plaies par arme blanche ou balle Soit à un blast (barotraumatisme ) ou par hyper

pression intra thoracique . Soit lacération pulmonaire Soit rupture de l’arbre trachéo-bronchique avec

pneumo médiastin (plèvre médiastinale )

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax :

cliniqueSignes fonctionnels:

Douleur thoracique en coup de poignard

Dyspnée d’intensité variable et inconstante

Toux sèche irritative Aucun symptôme

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniqueSignes physiques :Hémithorax n° ou distendu et moins mobile du murmure vésiculaire Abolition des vibrations vocales TympanismeEmphysème sous-cutané

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniqueSignes de gravité :Dyspnée , polypnée avec FR >25 /minCyanose , malaise , hypotension Tachycardie >120 ou bradycardie <50Forme bilatérale Sur parenchyme pathologique Épanchement liquidien associé

Et surtout compressif

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniquePneumothorax compressif c’est :Un pneumothorax complet Entraînant une distension thoracique unilatérale , une déviation des bruits du cœur , une détresse ventilatoire , une turgescence jugulaire ou un collapsus .Une urgence extrême car risque d’arrêt Doit conduire à l’exsufflation à l’aiguille en

urgence

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie

Hyperclarté périphérique avec perte de la trame vasculaire Si pneumothorax suffocant :

Poumon condensé sur le hile , déviation du médiastin et du cœur , compression sur le retour veineux , déviation du bouton aortique , refoulement de la trachée , parfois abaissement de la bronche souche .


Pneumothorax droit complet

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologieMais attention dans 35% des cas les pneumothorax antérieurs ne sont pas vus à la Rx standard

Il ne se décolle pas suffisamment en latéral pour faire apparaître la ligne bordante

Les signes d’un pneumo antérieur ,sur la Rx pulmonaire sont :

Asymétrie d’opacité des 2 champs pulmonaires La coupole apparaît basse et plate Le cul de sac est anormalement visible et grisé Signe de Lacombe : visualisation du bord externe du lobe

moyen décollé .

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax antérieur

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax antérieur

Toujours visible au scanner thoracique

Sensibilité de 100%

Ici pneumothorax antérieur gauche

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : traitement

C’est le drainage pleural La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale ; c’est la voie d’urgence pour l’exsufflation des pneumothorax compressifs , mais aussi des polytraumatisés dont on ne peut relever le bras .La voie axillaire : au niveau des 4éme et 5éme espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne Avec :

Soit une aiguille de gros calibre dans l’exsufflation d’urgence Soit avec un cathéter et une seringue Soit un drain trocart de Joly ou de Monod Toujours mettre une valve anti-retour ou mieux une valise à drainage

pleural type Pleurevac qui intègre la valve . voir annexe 1

Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : traitement

Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax

C’est une plaie des vaisseaux pariétaux , des gros vaisseaux , des lésions médiastinales ou une lacération pulmonaire qui va entraîner une exvasation de sang dans l’espace pleural .Penser qu’un hémothorax gauche peut s’accompagner d’une rupture de l’isthme aortique ;

Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : clinique

du murmure vésiculaire ou silence auscultatoire Dyspnée d’apparition progressive le plus souvent , cyanose , toux quinteuse ,tachycardie , tachypnée .

Asymétrie ventilatoire , ampliation thoracique diminuée

Matité à la percussionAbolition des vibrations vocales Emphysème thoracique pouvant témoigner d’un pneumo ou hémopneumothorax .Choc hémorragique par spoliation sanguine Rechercher des signes de compressions (les même que pour le pneumothorax suffocant )

Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie

Sur un cliche debout : Variable selon la quantité de liquide ; comblement du cul de sac

diaphragmatique , opacité basale ou opacité hémithoracique complète (poumon blanc )

Sur un cliche en décubitus dorsal : Variable selon l’abondance de l’ hémothorax ;

Faible abondance: homogène de l’opacité d’un hémithorax avec visibilité des vx , émoussement du cul de sac diaphragmatique , élargissement de la petite scissure , surélévation apparente de la coupole diaphragmatique , de la visibilité des vx lobaires inférieurs .

Abondance moyenne: écartement de la ligne paravertébrale et début de grisaille diffuse .

Grande abondance:asymétrie de transparence des poumons , grisaille pulmonaire diffuse du coté atteint , hémithorax opaque ( poumon blanc) avec parfois refoulement du médiastin , coupole diaphragmatique invisible.


Hémothorax droit complet : poumon blanc


Hémothorax gauche avec élargissement du médiastin après drainage (Rx de droite ) : rupture de l’isthme?


Hémothorax bilatéral

Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : traitement

Les hémothorax sont quasiment tous drainés , cela permettant d’évaluer la persistance du saignement .C’est les même voies d’abord que pour le pneumothoraxCertains dispositifs permettent de recycler le sang et de réaliser des transfusions sanguines autologues , surtout lors d’hémothorax majeur avec choc hémorragique en pré-hospitalier (cf:annexe 2)

Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

EPIDEMIOLOGIE : -> Causes fréquentes de décès en pré-hospitalier . -> accidents de la voie publique , chutes de

grande hauteur . Haute énergie cinétique et décélération

brutale . Choc frontal et les chocs latéraux .

۞ Patients polytraumatisés !!!!


Lésions : Isthme aortique 90 – 98 %Aorte ascendante 2 – 8 %

Si suffusion hémorragique à ce niveau , on a une tamponnade .

Aorte thoracique descendante 7 – 12 %


Clinique :Vitesse avec décélération brutale .Douleur thoracique mais souvent patient

inconscient .Hémothorax gauche .Paraplégie sans fracture rachidienne .Abolition des pouls fémoraux =

pseudocoarctation .


Radiographie pulmonaire :Élargissement du médiastin .Effacement du bouton aortique .Dérivation de la trachée .Abaissement de la branche souche gauche Hématome du dôme pleural .Hémothorax gauche .


RADIO PULMONAIRE D’UNE RUPTURE DE L’AORTE


1 ELARGISSEMENT DU MEDIASTIN

2EFFACEMENT DU BOUTON AORTIQUE

3HEMATOME DU DÔME PLEURAL

4HEMOTHORAX GAUCHE

5DEVIATION DE LA TRACHEE

6DEVIATION DE LA SONDE GASTRIQUE

7 ABAISSEMENT DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE


Les examens complémentaires :Angio-scanner thoracique .Échographie trans oesophagienne .Angiographie .


RUPTURE DE L ISTHME EN ANGIO SCANNER

COUPE AXIALE

IMAGE SACCULAIRE AU NIVEAU DE L’ISTHME (FLECHE)

HEMOTHORAX GAUCHE

HEMOMEDIASTIN


ANGIOSCANNER COUPE SAGITALE

RUPTURE DE L’ISTHME


ANGIOSCANNER

COUPE FRONTALE

RUPTURE ISTHMIQUE

Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique

Rare dans les traumatisme fermé 3 à 5%Plus fréquent dans les traumatismes ouverts 25 à 30 %Dans 80 % des cas à gauche .Le plus souvent associée à une hernie intra thoracique avec passage de l’estomac(80%),angle colique gauche (70%) , de la rate (30%) , du grêle et à droite du foie . Survient par hyper pression abdominale ou par déformation de l’orifice inférieur du thorax secondaire à des fractures costales basses .


L'examen clinique recherche une détresse respiratoire, une diminution des sons ventilatoires et des bruits hydro-aériques rythmés lors de l'auscultation des plages pulmonaires.

Bruits hydro-aériques intra thoraciques lors de la mise en place de la sonde gastrique .

Ces signes sont peu spécifiques


La rx thoracique de face montre l'élévation anormale, l'effacement d'un hémi diaphragme et la présence de viscères sous-diaphragmatiques dans le thorax dans 55 % des cas .Une fracture de côtes, un épanchement et une contusion sont souvent associés à la rupture diaphragmatique. La migration des organes en intra thoracique est le plus souvent progressive et favorisée notamment par un changement des régimes de pression dans la cavité thoracique, lors de l'arrêt de la ventilation mécanique par exemple. Des épanchements pleuraux peuvent masquer l'image radiologique de la hernie, ce qui doit faire envisager le drainage thoracique avec prudence. La mise en place d'une sonde gastrique permet d'observer la position intra thoracique de la sonde.


Rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastrique

Traumatisme thoraciqueE : Ruptures trachéo-bronchiques

Elles sont rares Même mécanisme que la rupture isthmique .Se manifeste par une dyspnée , une voie rauque ,un sifflement inspiratoire et la triade suivante : Un syndrome d’épanchement gazeux avec soit un

pneumothorax , pneumomédiatin, ou un emphysème cervical

une hémoptysie , inconstante . Exclusion pulmonaire avec un poumon rétracté et une

atélectasie .

Aggravées par la ventilation mécanique .L’endoscopie bronchique fera le diagnostic .Le traitement sera chirurgical .

Traumatisme thoraciqueF : le Syndrome de Perthes ou de

MorestinOu syndrome d’axphysie traumatique .Suite à une hyperpression brutale du système cave supérieur lors d’un traumatisme thoracique violent avec effet de blast .Œdème en pèlerine .Pétéchies cervico-faciales , hémorragies conjonctivales et peut se compliquer de cécité .Faire un fond de l’œil en urgence .Risque d’anoxie cérébrale .

Traumatisme thoraciquele Syndrome de Perthes ou de

Morestin :

Annexe 1pneumothorax

le matériel de drainage

Drain pleural

Valve d’Heimlich

Valise : pleurévac

Aspiration

Annexe 1pneumothorax

le matériel de drainage

TRAUMATISME THORACIQUE Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU. TRAUMATISME THORACIQUE PLAN A : LESIONS PARIETALES...

Documents

Transcript of TRAUMATISME THORACIQUE Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU. TRAUMATISME THORACIQUE PLAN A : LESIONS PARIETALES...