Program - Dansk Sygeplejeråd | Stærk faglig … 1. Introduktion 2. Epidemiologi 3. Patofysiologi...
Transcript of Program - Dansk Sygeplejeråd | Stærk faglig … 1. Introduktion 2. Epidemiologi 3. Patofysiologi...
1
Landskursus 2015
Lørdag d. 1. februar 2014
Forskningsleder, klinisk lektor
Jakob Grauslund, ph.d., dr.med.
Øjenafdeling E, Odense Universitetshospital
Diabetes nu og i fremtiden
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 2
Program
1. Introduktion
2. Epidemiologi
3. Patofysiologi
4. Klassifikation
5. Behandling
6. Screening
7. Cases
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Spørgsmål
Hvor mange patienter formodes at have diabetisk
retinopati i Danmark?
Ca. 1000
Ca. 10000
Ca. 100000
3 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
En af tre
4
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Introduktion
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Diabetes mellitus
Hyperglykæmi betinget af insulinmangel (type 1) eller –
resistance (type 2).
Verdensomspændende epidemi1:
2010: 285 millioner
2030: 438 millioner
Hyppigste årsag til synstab og blindhed i den
arbejdsduelige alder i den vestlige verden.
6
1 International Diabetes Federation 2010
2
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Type 2 diabetes
7 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Epidemiologi
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Data fra 22.896 diabetikere (35 studier, 1980-2008).
Prævalens, diabetisk retinopati (DR): 34.6%
Prævalens, proliferativ retinopati (PDR): 6.96%
Prævalens, makulært ødem (DME): 6.81%
9 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Mikrovaskulære komplikationer
Prævalens af mikrovaskulær sygdom hos type 1
diabetikere med lang sygdomsvarighed (mediant 44 år).
10
Grauslund et al. Diabetologia 2009
Retinopati Nefropati Neuropati
Tilstede
Fraværende
97% 33% 52%
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Risikofaktorer
Ikke-modificerbare:
Varighed
Debutår
Modificerbare:
Hyperglykæmi
Glycemic memory
Hypertension
Hyperkolesterolæmi (?)
11 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
N. Ireland (1980)
It aly (2006)
Denmark (1984)
Sweden (1988)
Finland (2007)
Sweden (1997)
Sweden (2006)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15
D urat io n (years)
Type 2 diabetes
Iceland (1982)
Germany (1986)
Iceland (1982)
Iceland (1982)
Sweden (1988) N. Ireland (1980)
Sweden (1997)Iceland (1982)
Iceland (1982)
EURODIAB (1994)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30
Duration (years)
Pre
va
len
ce
Type 1 diabetes
Type 1 diabetes Type 2 diabetes
Risikofaktorer - varighed
12
Type 1 diabetes Type 2 diabetes
3
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Risikofaktorer – debutår (type 1)
13
Hovind et al. Diabetes Care 2003
0 5 10 15 20 50 60 70 80 0
10
20
30
40
50
60
70
Duration of diabetes (years)
Cu
mu
lati
ve
in
cid
en
ce
of
PD
R (
%)
1965–1969 (n=113)
1970–1974 (n=130)
1975–1979 (n=113)
1979–1984 (n=224)
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Risikofaktorer – hyperglykæmi
14
DCCT
Stram glykæmisk regulation reducerer risikoen for DR ved type 1 diabetes
Primær prævention Sekundær prævention
DCCT. N Engl J Med 1993
↓ 76% ↓ 54%
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Risikofaktorer – glycemic memory
15
EDIC. N Engl J Med 2000
Konventionel behandling
Intensiv behandling
Progression af retinopati
Odds reduktion, 76% p=0.001
Odds reduktion, 75% p=0.001
60
50
40
30
20
10
0
Efter DCCT EDIC - år 4
Konventionel behandling
Intensiv behandling
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Risikofaktorer – hypertension (type 2)
16
UKPDS:
Stram blodtrykskontrol reducerer risikoen for panretinal laserbehandling (PRP) ved
type 2 diabetes.
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Patofysiologi
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Biokemiske forandringer
18
Brownlee. Diabetes 2005
4
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Fortykkelse af basalmembran
19 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Pericyttab
20
Normalt Diabetes Antonetti. N Engl J M 2012
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Hvad kommer først?
21
Vaskulær
Fortykket basalmembran
Mikroaneurismer
Neurogen
Pericyttab
Ganglioncelletab
Fortyndet nervefiberlag
Glial aktivering
Forlænget mfERG implicittid
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Oxygensaturationsmåling
22
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Stigende saturation ved DR
23 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Klassifikation
5
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Synstruende komplikationer
25
Hæmoragi, HE
Iskæmi Lækage
CWS, IRMA
Diabetisk makulært
ødem (DME)
Proliferativ retinopati
(PDR)
Perifert Centralt
Hyperglykæmi
↑ VEGF
Oxidativt stress – AGE – PKC – Inflammation – RAS
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Patofysiologi - mikroaneurismer
26
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Patofysiologi - DME
27 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Patofysiologi - PDR
28
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases ETDRS-skalaen
29
ETDRS 7 standart felter
ETDRS-levels Klassifikation
10-13 Ingen retinopati
14-53 Non-proliferativ
retinopati (NPDR)
60-85 Proliferativ
retinopati (PDR)
Muligt på alle niveauer
Klinisk signifikant makulært ødem
(CSME)
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases ETDRS-skalaen
30
6
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases PDR - lokalisation
Placering:
Papil (NVD): 16%
Øvrig retina (NVE): 84%
31
Jansson. IOVS. 2013
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Behandling
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Behandlingindikationer Proliferativ retinopati (evt. high-risk)
Panretinal laser
Klinisk signifikant makulært ødem
Karakteristika
Ødem < 500 μm fra foveola
Hårde exudater < 500 μm, hvis associeret med ødem.
Ødem større end 1 PD (1500 μm), hvis en del af dette ligger inden
for 1 PD af foveola.
Central laser
Anti-VEGF (Lucentis, Eylea)
Steroiddepot (Ozurdex, Illuvien)
Laserbehandling halverer risiko for svært synstab ved begge
tilstande, men giver sjældent visusbedring.
33 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases DME – intravitreal behandling Anti-VEGF:
Oftest førstevalg sammen med laser
Mulighed for at behandle centrale ødemer
hos patienter med visustab
Mange injektioner oftest nødvendigt
Lucentis (øverste figur)
Eylea (nederste figur)
Steroiddepot:
Ozurdex
Illuvien
Kan gives med 4-6 måneders interval
Risiko for katarakt og glaukom
34
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases DME - laser
35 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Panretinal laser
36
Halverer risiko for synstab hos
patienter med high-risk PDR1:
NVD (mindst som på billede)
Præretinal eller corpusblødning
associeret med NVD eller NVE
(≥0,5 papil)
Kan overvejes hos patienter med svær
NPDR eller mild PDR2
1DRS #1. Ophthalmology 1978 2ETDRS #9. Ophthalmology 1991
7
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Udfordringer
37
Underbehandling
Progression af DR
• Corpusblødning
• Traktionsamotio
Overbehandling
Creeping
Synsfeltstab
Natteblindhed
DME
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases PDR - laser
38
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Done deal
39 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Screening
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Spørgsmål
Hvad er 3-års incidensen af PDR hos velregulerede
type 2 diabetikere uden DR ved baseline?
0%
20%
40%
60%
41 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
42
1322 type 2 diabetikere uden retinopati ved baseline.
Efter 3 år:
73% fortsat uden retinopati.
Ingen havde udviklet PDR!
8
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Timing
43
Interventionstidspunkt:
For tidlig
Tilpas
For sent
Ingen DR NPDR PDR PDR+synstab
DME+synstab Ingen DME DME
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Suboptimalt forløb - 1
44
Ingen DR NPDR PDR PDR+synstab
DME+synstab Ingen DME DME
Interventionstidspunkt:
For tidlig
Tilpas
For sent
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Suboptimalt forløb - 2
45
Interventionstidspunkt:
For tidlig
Tilpas
For sent
Ingen DR NPDR PDR PDR+synstab
DME+synstab Ingen DME DME
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
46
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale
47
Wilkinson et al. Ophthalmology 2003
0
1
2
3
4
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Hvilke patienter skal man se tit?
48
4:2:1 reglen
Identificerer patienter med svær NPDR
45% risiko for high-risk PDR i løbet af 1 år.
Mindst en af følgende tre karakteristika nødvendig:
• Talrige hæmoragier i alle fire kvadranter
• Venous beading i mindst to kvadranter
• IRMA i mindst et kvadrant
9
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Hæmoragier (4 kvadranter)
49 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Venous beading (2 kvadranter)
50
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases IRMA (1 kvadrant)
51 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Screenings intervaller
i den fynske fotoscreeningsklinik
Retinopatigrad Interval
0-2 18-24 måneder
3-4 6-12 måneder
Truende makulopati 3-6 måneder
Gravide 3 måneder
Efter laser (central eller panretinal) 3 måneder
52
Hyppigere efter skøn (dysregulation, progression, m.m.)
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases
Cases
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 1
54
49 årig kvinde.
Type 1 diabetes siden 1986.
HbA1c 7,3.
Tidligere øjenrask.
Visus 1,0/1,0.
Følges i screeningsklinik.
10
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 1
55 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 1
Næste trin?
Ses an 3 måneder
OCT
Fluoresceinangiografi
Central laser
Anti-VEGF
56
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Indkaldes til OCT
57 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 1
Næste trin?
Ses an 3 måneder
Fluoresceinangiografi
Central laser
Anti-VEGF
58
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 1
Næste trin?
Ses an 3 måneder
Fluoresceinangiografi
Central laser
Anti-VEGF
59 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Fluoresceinangiografi
60
11
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 1
Behandling?
Ses an 3 måneder
Central laser
Anti-VEGF
Anti-VEGF efterfulgt af central laser
61 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Outcome
62
Klinisk signifikant makulært ødem … men visus 1,0.
Ses an uden behandling.
Konklusion:
Laser kan ikke gives, når ødemet sidder helt centralt.
Anti-VEGF skal sjældent gives, når visus > 0,6.
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 2
48-årig type 1 diabetikere.
Dysreguleret gennem mange år.
For tre måneder siden behandlet med central og
panretinal laser o.sin. for DME og PDR.
Kommer nu i screeningsklinik.
63 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 2 – Forandringer uændret
64
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 2
Næste trin?
Ses an yderligere 3 måneder
Flouresceinangiografi
Supplerende panretinal laser
65 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 2 – 1 måned senere
66
12
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 2
Corpusblødning grundet fortsat aktive proliferationer
trods PRP
Konklusion:
Det kan være vanskeligt at vurdere, om proliferationer
fortsat er aktive – kan evt. afklares med
fluoresceinangiografi.
67 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 3
68
24 årig mand.
Type 1 diabetes siden 1997.
HbA1c 16,7 (2007) og 13,4 (2008).
Tidligere øjenrask.
Visus 1,0/1,0 (begge år).
Følges i screeningsklinik
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 3 - 2007
69 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 3 - 2008
70
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 3
Indikation for PRP som følge af hurtig progression?
Ja
Nej
71 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 3
Blev set an … men udeblev fra tid og kom først tilbage 4
år senere!
72
13
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 3
Havde nu indset alvoren og var begyndt at tage sin
diabetes alvorligt (HbA1c 8,1).
Konklusion:
Spontan regression af retinopati kan forekomme, når glykæmisk
regulation optimeres.
Vær opmærksom på Early Worsening ved for hurtig HbA1c-
optimering.
73 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 4
65 årig dysreguleret type 2 diabetiker.
Tidligere panretinal behandling o.u.
Visus 1,0/1,0.
Følges x 1 årligt.
74
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 4
75
FØR NU
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 4
Næste trin?
Ses an 6 måneder
Flouresceinangiografi
Supplerende panretinal laser
76
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 4
Blev behandlet med supplerende panretinal laser
grundet vækst af papilproliferationer.
Konklusion:
Proliferationer behandles med panretinal laser på trods af
evt. godt visus.
77 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Introduktion
Epidemiologi
Patofysiologi
Klassifikation
Behandling
Screening
Cases Case 4
78
FØR NU
14
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015
Konklusion
79
Stigende antal diabetikere, men formentlig mindre DR
hos den enkelte.
Varighed, hyperglykæmi og hypertension vigtigste
risikofakorer for DR.
Individuelle screeningsintervaller indiceret.
Laser og/eller anti-VEGF ved DME
Laser fortsat bedst ved PDR
22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 80
Det er aldrig for tidligt at begynde at pace sine børn