PRIONES EN ODONTOLOGÍA

Sushma B, Gugwad S, Pavaskar R, Malik SA.

Prions in dentistry: A need to be concerned and known.

J Oral Maxillofac Pathol 2016;20:111-4.

Carrera de Especialización en Esterilización

Seguridad Operativa

FARM. MARÍA EUGENIA HERGENREDER

Objetivo: brindar a odontólogos una breve descripción de las

características de los priones, el riesgo de transmisión, información

actualizada de los mismos y la necesidad de adoptar medidas eficientes

para el control de infecciones.

Metodología: uso de datos obtenidos de búsqueda bibliográfica en

PubMed.

Los priones son partículas infecciosas proteicas que resisten la inactivación

por medio de procedimientos estándar de descontaminación y esterilización.

La proteína priónica (PrPsc,) causante de las enfermedades conocidas como

Encefalopatías Espongiformes Transmisibles (EET) es una forma

modificada de una proteína normal llamada PrPc (constituyente normal de

las membranas celulares) sensible a proteasas; por su parte la PrPsc es

parcialmente resistente a proteasas e insoluble en detergentes.

La infección con PrPsc induce la conversión de PrPc en PrPsc, lo cual lleva a

la propagación de la forma infecciosas y a la aparición de la enfermedad.

¿QUÉ ES UN PRIÓN?

Existe en al menos dos estados

conformacionales con diferentes

propiedades fisicoquímicas

PROTEÍNA PRIÓNICA

• Constituyen una familia de enfermedades

neurodegenerativas, de “baja incidencia”, que

afectan tanto a los animales como a los humanos.

• Causadas por partículas transmisibles que

contienen una isoforma patógena de la proteína

prion

• Largo período de incubación

• Grandes cambios (pérdida) de la masa neuronal

(aparición de agujeros, como esponjas)

• incapacidad del sistema inmunológico de producir

respuesta

• Pueden ser de origen hereditaria, esporádicas o

adquiridas

EET (TSE) EN HUMANOS ( Flia CJD)

• Creutzfeldt-Jakob Disease (sCJD)

• Variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD)

• Gerstmann-Straussler-Scheinker Syndrome

( hereditaria)

• Fatal Familial Insomnio ( hereditaria)

• Kuru

• Iatrogénica

ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES

TRANSMISIBLES (EET ó TSE)

CJD Iatrogénica ( período de incubación 2 – 35 años)

• Transplantes de córnea

• Neurocirugía

• Implantes de duramadre

• Uso de electrodos cerebrales

• Paciente operado con material quirúrgico usado en pacientes

con CJD

• Sondas de electroencefalogramas utilizadas en pacientes previos.

• Transfusiones de sangre

• Inyección de Hormonas de crecimiento obtenidas de glándulas

hipofisiarias humanas

• El riesgo de infección por procedimientos odontológicos es bajo pero

existe una posibilidad de contaminación cruzada después del uso de

instrumentos dentales infectados.

LAS MANIFESTACIONES ORALES DE LAS

ENFERMEDADES PRIÓNICAS

Disfagia (dificultad para tragar) y disartria (mala articulación del habla),

parestesia (hormigueo, pinchazos o entumecimiento), disestesia orofacial

(sensaciones anormales en ausencia de estimulación) y en una pérdida

del sabor y olor.

Se observó un nivel significativo de infectividad en los ganglios del

trigémino, en el gingival y tejidos pulpares (de hámsteres con

tembladera afectado después de la inoculación intraperitoneal), lo que

sugiere la posible transmisión de la infección a través de los nervios

trigeminales hacia la cavidad oral.

Necesidad de tomar precauciones y principios de control de infecciones adecuado para

minimizar la transmisión iatrogénica de los priones.

Hasta la fecha, no se han registrado casos definitivos o sospechosos de EET humanas

que surgen de procedimientos dentales.

Los mecanismos postuladas para la transferencia de la CJD a través de los

instrumentos dentales eran abrasión accidental de amígdala lingual durante

procedimientos dentales y el contacto de los instrumentos dentales con tejido de la

pulpa.

Como la pulpa dental se origina a partir de células de la cresta neural ricamente

inervadas, es teóricamente posible que la pulpa dental de las personas infectadas con la

ECJ puede ser infecciosa.

PRIONES Y ODONTOLOGÍA

• artículos de un solo uso y equipos tales como agujas

desechables y cartuchos anestésicos

• el riesgo de transmisión sCJD es más alta debido a la

reutilización de los instrumentos endodónticos en

ausencia de procedimientos efectivos de

descontaminación de priones ( por las características del

instrumental y la resistencia de los priones). Hay una

posibilidad de que estos instrumentos que estaban en

contacto con el tejido pulpar dental puedan transferir las

PPR de los pacientes infectados a otros pacientes

(En 2001, Federación Dental Internacional) recomendaba:

• la historia clínica completa del paciente,

• antecedentes familiares de enfermedades priónicas,

• historial de viajes para saber acerca de la posible

exposición durante las visitas a zonas endémicas

como Reino Unido

• la formación continua adecuada para los dentistas

sobre el control de la infección cruzada en la

práctica odontológica.

• Para los pacientes en situación de riesgo, se

recomienda la derivación a clínicas especializadas u

hospitales y la incineración de todos los

instrumentos y los dientes extraídos.

• Se sugirió que los materiales de injerto derivados de

animales no se deben utilizar en la cirugía oral o

periodontal a menos que la seguridad del producto

haya sido certificado. Tener precaución en el uso de

materiales de injerto humanos heterólogos.

CONTROL DE INFECCIONES EN ODONTOLOGÍA

En 2007 se publicó “consejo para los dentistas en la re-utilización de instrumentos de

endodoncia y Creutzfeldt-Jakob variante” emitida por el Departamento de Salud del

Reino Unido

• garantizar un solo uso de escariadores y limas de endodoncia

• para los instrumentos dentales resistentes al calor, sugirieron someterlos a un

proceso de limpieza a fondo y esterilización por vapor en autoclave a 134 ° C

durante 18 min.

• Los pacientes con enfermedad priónica confirmada deben programarse al final del

día para permitir una limpieza más profunda y descontaminación. Es preferible

evitar la activación de las líneas de agua, debido al riesgo de la retracción de los

priones presentes en fluidos orales. Utilizar una unidad independiente de aspiración

con el depósito desechable, en lugar del componente de aspiración de la unidad

dental y un recipiente desechable en lugar de la unidad de escupidera dental. Para

evitar la contaminación del medio ambiente, el equipo dental debe ser

adecuadamente protegido utilizando cubiertas desechables, impermeables.

CONTROL DE INFECCIONES EN ODONTOLOGÍA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON DETERGENTE

ENZIMÁTICO

QUE REDUCE LA CARGA DE PROTEÍNA PRIÓNICA

RESISTENTE A LA PROTEASA Y LA INFECTIVIDAD A PARTIR

DE MONOFILAMENTOS DE ACERO QUIRÚRGICO

CONTAMINADOS CON UNA CEPA DE PRIONES DE ORIGEN

HUMANO.

Victoria A. Lawson, James D. Stewart and Colin L. Masters

Department of Pathology, The University of Melbourne and Mental

Health Research Institute,

Parkville, Victoria 3010, Australia

Journal of General Virology (2007), 88, 2905–2914

Carrera de Especialización en Esterilización

Seguridad Operativa

FARM. MARÍA EUGENIA HERGENREDER

Implican la necesidad de aplicar estrategias de control universal hacia

la infección e implementar procedimientos de descontaminación que

se puedan incorporar en los procesos de rutina y sean compatibles

con el instrumental

Preocupación por transmisión neurológica y hematológica de la vECJ

Riesgo de transmisión a través de trasplante de tejidos y cirugía

general.

Presencia de proteína priónica en órganos linfoides y músculo

esquelético en pacientes de vCJD ( distribución tisular extraneuronal)

Isoforma resistente a proteasa.

Resistencia a métodos generales de limpieza y desinfección

Período pre-sintomático prolongado y ausencia de métodos de

diagnósticos adecuados

OBJETIVO:

Determinar la capacidad y los parámetros óptimos (t y T) de

preparaciones de soluciones enzimáticas de lavado de

instrumental médico para reducir la infectividad asociada a una

cepa de proteína priónica resistente a proteasas y a la

inactivación con protocolo estándar utilizando NaOH.

Demostrar la eficacia en la disminución de los niveles de

infectividad aplicando un protocolo de descontaminación óptimo con estas soluciones seguido de un proceso de

esterilización por autoclave de vapor.

MATERIALES Y MÉTODOS

FUENTE DE DESCONTAMINANTES QUÍMICOS.

o Rapid Multi Enzyme Cleaner trial formulation A (RMEC A) and trial

formulation B (RMEC B)

o Trial variations prepared by Novapharm Research (Australia) Pty

Ltd, Endozyme AW Plus (Ruhof) and Klenzyme (Steris)

o Preparations of RMEC A and B were prepared without enzymes

(Novapharm Research) and are referred to as Cleaner A and

Cleaner B

o NaOH (Pronalysis) was freshly prepared in distilled water for

each experiment.

MATERIAL INFECCIOSO Y DE CONTROL

La cepa de priones M1000 utilizado en este estudio se deriva de la Fukuoka-1 (o FU-1) cepa de priones humanos adaptado a ratón

Homogeneizado cerebral infeccioso (IBH)

Homogeneizado cerebral no infectado (UBH) (control negativo)

MATERIALES Y MÉTODOS

Análisis In vitro de degradación PrP Sc

Método Western Blot

MÉTODOS

Preparación de los alambres de acero con contaminación priónica..

a) 30 mm de longitud de monofilamento de acero inoxidable (B. Braun) se limpiaron por sonicación en

2% (v / v) de Triton X-100, durante 15 minutos. Se enjuagaron en agua destilada estéril y se secaron

al aire.

b) La punta de cada cable, se sumergió a una profundidad de aproximadamente 10 mm en un tubo

que contiene IBH.

c) Un lote de cables también estaba contaminado con UBH como un control negativo.

d) Se incubaron en UBH o IBH durante 1 h a temperatura ambiente y se secaron al aire durante la

noche

e) Se eliminó el contaminante no unido lavando los cables una vez en PBS (Gibco) durante 5 min.

f) Se secaron al aire durante al menos 30 min antes de realizar los procedimientos de

descontaminación.

MÉTODOS

g) Estos alambres de acero contaminados fueron sometidos:

1. procedimientos de decontaminación química

2. procedimientos de autoclave

3. protocolo de tratamiento químico seguido por un protocolo de tratamiento físico

h) Los alambres se implantaron en el hemisferio cerebral izquierdo de ratones de 6-8 semanas de edad.

Preparación de los alambres de acero con contaminación priónica..

Confirmación de la infectividad en animales sintomáticos.

MÉTODOS

Se observaron diariamente para detectar signos de enfermedad.

Los animales se sacrificaron bajo anestesia con metoxiflurano cuando los signos persistentes consistentes con la enfermedad de prión fueron evidentes, como la actividad reducida del motor, pérdida de peso, postura encorvada, parestesia del miembro posterior y ataxia.

Confirmación de la presencia de infección en animales sintomáticos.

Análisis de Western blot convencional y Western blot de alta sensibilidad.

RESULTADOS

RESULTADOS

La proteasa presente en las soluciones RMEC es una subtilisina

derivada de Bacillus subtilis. La actividad de esta enzima es mayor

entre 50 y 65 ºC

RESULTADOS

RESULTADOS

La solución de limpieza puede

desplegar eficazmente PrPsc en una

forma sensible a proteasas a todas las T

ensayadas, el paso limitante en la

degradación es la incapacidad de la

proteasa para la degradación a T

donde se reduce su actividad.

RESULTADOS

Se requiere calor para desplegar

la estructura de PrPsc y hacerla

accesible a la digestión por

proteasas presentes en RMEC

RESULTADOS

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Formulaciones optimizadas de soluciones de limpieza con detergentes

multienzimaticos ( RMEC) requieren que se trabaje en un rango de temperatura de

40 a 60 ºC para favorecer el despliegue de la PrPsc

Temperaturas más altas ayudan al despliegue de PrPsc en una forma sensible a

protesasas y puede ser digerida eficientemente por enzimas proteolíticas de las

soluciones de limpieza.

En el estudio actual, los tiempos de tratamiento de 30 min se ensayaron a T. de

50ºC y 60 ºC. A T. más altas se disminuía la degradación debido probablemente a

la disminución de la actividad enzimática.

La modificación química para aumentar la estabilidad enzimática podría acortar

los tiempos de tratamiento a temperaturas más altas para la descontaminación de

instrumental quirúrgico resistente al calor.

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

Se puede predecir que la combinación del protocolo RMEC B (

reducción de 3,5 log10 unidades de infectividad) con el ciclo de

autoclave más eficaz de 134ºC durante 18 min. ( reducción de 2,2

log10 unidades de infectividad) podría dar una inactivación a priones

cercana a 6 log10 .

Además se podría inferir que protocolos con RMEC eficaces en

combinación con un ciclo de autoclave darían mejores resultados y

permitirían el uso de soluciones de limpieza no corrosivas, con

detergentes de pH neutro aptas para su en instrumental quirúrgico y

endoscopia.

Es necesario validar aún más la eficacia de estos protocolos contra

otras cepas de priones humanos.