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Viseu, Triénio 2015/2016/2017
PLANO DE AÇÃO 2015-2017
ARS Centro
ACES Dão Lafões
LISTADESIGLAS
ACES -AgrupamentodeCentrosdeSaúde
ARS-AdministraçãoRegionaldeSaúde
BSG -BoletimdeSaúdedaGrávida
BSIJ -BoletimdeSaúdeInfantileJuvenil
BSR -BoletimdeSaúdeReprodutiva
BZD-Benzodiazepinas
c.-consulta
CCR -CancroColorectal
CHTV-CentroHospitalarTondelaViseu
DGS -DirecçãoGeraldeSaúde
DIU -DispositivoIntra-Uterino
DL -DãoLafões
DM -DiabetesMellitus
DST -DoençasSexualmenteTransmitidas
HgA1c -HemoglobinaGlicadaA1c
HTA -HipertensãoArterial
IMC -ÍndicedeMassaCorporal
INR -InternationalNormalizedRatio
IST's -InfecçõesSexualmenteTransmitidas
IVG -InterrupçãoVoluntáriadaGravidez
MCDTs -MeiosComplementaresdeDiagnósticoeTerapêutica
MIF-MulheresemIdadeFértil
MGF -MedicinaGeraleFamiliar
OM-OrdemdosMédicos
PA -PressãoArterial
PF -PlaneamentoFamiliar
PNDCCV-PlanoNacionaldasDoençasCerebro-Cardiovasculares
PNV -PlanoNacionaldeVacinação
PSOF -PesquisadeSangueOcultonasFezes
RCCU -RastreiodoCancrodoColoUterino
RN -Recém-Nascido
RNCCI -RedeNacionaldeCuidadosContinuadosIntegrados
RP -RevisãodePuerpério
SAPE -SistemadeApoioàPráticadeEnfermagem
SAM -SistemadeApoioaoMédico
SI -SaúdeInfantil
SINUS -SistemaInformáticodasUnidadesdeSaúde
SNC-SistemaNervosoCentral
SNS-ServiçoNacionaldeSaúde
SM -SaúdeMaterna
SNS -SistemaNacionaldeSaúde
TAO -TerapêuticaAnticoagulanteOral
UCSP -UnidadedeCuidadosdeSaúdePersonalizados
USF -UnidadedeSaúdeFamiliar
VD -VisitaDomiciliária
ÍNDICE
0.INTRODUÇÃO........................................................................................................................11
1.CARATERIZAÇÃODAUNIDADE..............................................................................................13
1.1.ÁREAGEOGRÁFICA..............................................................................................................13
1.2.ÁREADEINFLUÊNCIA...........................................................................................................14
1.3.UTENTESDAUSF..................................................................................................................16
1.4.RECURSOSHUMANOSDAUSF..............................................................................................25
1.4.1.Médicos...................................................................................................................25
1.4.2.Enfermeiros.............................................................................................................26
1.4.3.AssistentesTécnicos................................................................................................27
2.PROGRAMASDACARTEIRABÁSICA.......................................................................................29
2.1PROGRAMAGERAL...............................................................................................................29
2.1.1.Acessibilidade..........................................................................................................29
2.1.2.Eficiência.................................................................................................................33
2.2.PROGRAMASDECICLODEVIDA/GRUPOSVULNERÁVEIS..................................................34
2.2.1.Vacinação................................................................................................................34
2.2.2.Saúdedamulher.....................................................................................................37
2.2.2.1.Saúdereprodutiva...................................................................................................38
2.2.3Saúdematerna................................................................................................................45
2.2.4.Saúdeinfantilejuvenil............................................................................................48
2.3.PROGRAMASDASDOENÇASCRÓNICAS/GRUPOSDERISCO.............................................53
2.3.1.Diabetes..................................................................................................................53
2.3.2Prevençãoecontroledasafeçõescérebro-cardiovascularesehipertensivas.............57
2.3.3.Vigilânciadaterapêuticaanticoagulanteoral..........................................................61
2.3.4.Vigilânciadeutentesdependentes/cuidadosdesaúdenodomicílio......................63
2.3.5.Prevençãooncológica..............................................................................................67
2.4.SITUAÇÕESAGUDAS............................................................................................................70
2.5.INTERVENÇÕESTÉCNICASDEENFERMAGEM......................................................................71
3.DESENVOLVIMENTODAQUALIDADE....................................................................................75
3.1PLANODEACOMPANHAMENTOINTERNO...........................................................................75
3.2AVALIAÇÃODASATISFAÇÃO.................................................................................................75
4.PLANODEDESENVOLVIMENTOPROFISSIONALEFORMAÇÃOCONTÍNUA.............................79
5.COLABORAÇÃOEMPROJETOSDEINVESTIGAÇÃOCIENTÍFICA...............................................83
6.PROGRAMASDACARTEIRAADICIONALEALARGAMENTODEHORÁRIO...............................85
6.1.ALARGAMENTODEHORÁRIO..............................................................................................85
6.2.PREPARAÇÃOPARAOPARTO..............................................................................................86
7.EDUCAÇÃOPARAASAUDE...................................................................................................91
7.1.TABAGISMO.........................................................................................................................91
7.2.MEDICAÇÃOCRÓNICACOMBENZODIAZEPINASNOSIDOSOS............................................92
8.SISTEMADEQUALIDADEEMONITORIZAÇÃO.......................................................................95
9.RELAÇÃOCOMOSSERVIÇOSEATIVIDADESDOACESDÃO-LAFÕES.......................................97
ÍNDICEDEFIGURAS
Fig.1–FreguesiasdoConcelhodeViseu........................................................................................14
Fig.2-DistribuiçãodosutentesdaUSFAlvesMartinsporfreguesiasdoConcelhodeViseu.........15
Fig.3–PirâmideetáriadosutentesinscritosnaUSFAlvesMartinsa03deMarçode2015..........17
ÍNDICEDETABELASTabela1-UtentesinscritosnaUSFporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015.....................16
Tabela2-UtentesinscritosnaUSFpormédicoeporsexoa03deMarçode2015.......................17
Tabela 3 -Utentes inscritosno ficheirodoDr. Carlos Lobão/Enf.ª TeresaCoimbrapor grupo
etárioesexoa03deMarçode2015...............................................................................................18
Tabela4-UtentesinscritosnoficheirodoDr.DavidAmorim/Enf.ªManuelaPereiraporgrupo
etárioesexoa03deMarçode2015...............................................................................................19
Tabela 5 - Utentes inscritos no ficheiro do Dr. Herminio Lopes/Enf.ª Olga Lopes por grupo
etárioesexoa03deMarçode2015...............................................................................................20
Tabela6-UtentesinscritosnoficheirodoDr.JoséNéri/Enf.ªPalmiraLoioporgrupoetárioe
sexoa03deMarçode2015............................................................................................................21
Tabela7-UtentesinscritosnoficheirodaDra.LiaCardoso/Enf.ªOlgaBonitoporgrupoetárioe
sexoa03deMarçode2015............................................................................................................22
Tabela 8 - Utentes inscritos no ficheiro da Dra. Lucília Santos/Enf.ª Lucinda Figueiredo por
grupoetárioesexoa03deMarçode2015....................................................................................23
Tabela 9 - Utentes inscritos no ficheiro daDra.Maria José Almeida/Enf.ª Teresa Santos por
grupoetárioesexoa03deMarçode2015....................................................................................24
Tabela10–ElementosdaequipamédicadaUSFAlvesMartins.....................................................25
Tabela11–ElementosdaequipadeenfermagemdaUSFAlvesMartins.......................................26
Tabela12–ElementosdaequipadeassistentestécnicosdaUSFAlvesMartins............................27
PLANODEACÇÃOUNIDADEDESAÚDEFAMILIARALVESMARTINS-VISEU
Resp.elaboração:EnfªTeresaSantos DocnºUSFAM04/01-23/10/2015
AprovaçãodoCoordenador:Dr.DavidAmorim Prazodarevisão:3Anos
Mod9 9
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Mod9 10
0.INTRODUÇÃO
OsprofissionaisdesaúdequeintegramaUSFAlvesMartinscentramasuaatividadena“Pessoa”enquantoparte
da“Família”, tendocomofinalidadepromoverasaúdeemtodasas fasesdavidaediminuiropesodadoença.
Para tal, sãodelineadasestratégiasquepermitamaprestaçãode cuidadosde saúdeàpopulaçãoque servem,
considerandocritériosdeacessibilidade,eficiênciaequalidadetécnico-científica.
OPlanodeAçãodaUSFAlvesMartinséuminstrumentodetrabalhoquerefleteasatividadesadesenvolverpela
equipamultiprofissional,demodoaatingirosobjetivostraçados.Paradar-lhecumprimento,serãodesenvolvidas
atividadesnãoassistenciaisdegestãoeorganização;atividadesdeeducaçãoparaasaúde;atividadesclínicasede
cuidadosdesaúde,combasenasorientaçõesdaDireçãoGeraldeSaúde(DGS).
Nesteplanodeação sãodefinidasmetasparao triénio2015/2017, tendoemcontaos resultadosobtidosnos
anos anteriores e as necessidades da população. Pretende-se, assim, que este documento seja dinâmico e
suscetíveldealteraçõessemprequesejustifique.
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1.CARATERIZAÇÃODAUNIDADE
AUSF AlvesMartins, localizada no concelho e distrito de Viseu, integra o Agrupamento de Centros de Saúde
(ACES)D.Lafões,sendodependentedomesmoedaAdministraçãoRegionaldeSaúde(ARS)Centro.
Situa-senaRuaAntónioJosédeAlmeida,edifíciodoMAS,5ºpiso.
CoordenadordaUSF:DavidManuelGomesdeAmorim,médicodaCarreiradeClínicaGeral, comcompetência
emGeriatriapelaO.M.,comograudeAssistentedeMedicinaGeraleFamiliar.
1.1.ÁREAGEOGRÁFICA
O concelho de Viseu é um dos 24 municípios que compõem o distrito de Viseu, sendo constituído por 25
freguesias, 12 predominantemente urbanas e 13 predominantemente rurais, numa área de 507.12 km2. É
habitadopor99.274pessoas,dasquais,18.73%têmmaisde65anose15.27%sãocriançasouadolescentes,o
quesignificaqueporcada100jovensresidememViseu122idosos(INE,2011).
Relativamente à atividade económica da região, predominam as atividades relacionadas com a prestação de
serviços(atividadesdecomércio,consultoria,científicas,técnicasesimilaresedaáreadaconstrução).
Oconcelhoapresentaumaboarededeestradasnacionaise,anívelurbano,arederodoviáriaéessencialmente
asseguradapelosServiçosdeTransportesUrbanosdeViseu,oquefacilitaacirculaçãoentreaslocalidades.
No âmbito da prestação de cuidados de saúde, a população do concelho é servida pelo Centro Hospitalar
Tondela-Viseu,CasadeSaúdedeSãoMateuse,aoníveldoscuidadosdesaúdeprimários,pordiversasunidades
funcionais do ACES (unidade de cuidados de saúde personalizados, unidades de saúde familiar, unidade de
cuidadosnacomunidade,unidadedesaúdepúblicaeunidadederecursosassistenciaispartilhados).
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1.2.ÁREADEINFLUÊNCIA
A USF Alves Martins propõe-se prestar os cuidados de saúde definidos na Carteira Básica, que abrange
maioritariamenteasseguintesfreguesias:Abraveses,Campo,Orgens,RiodeLoba,S.SalvadoreRepeses,União
dasFreguesiasdeViseu,S.CiprianoeVildeSouto.Ressalvam-sesituaçõesdealgunsutentesdeoutrasfreguesias,
jáanteriormenteinscritosnaUnidadedeCuidadosdeSaúdePersonalizados(UCSP)CoraçãodeViseu.
Fig.1–FreguesiasdoConcelhodeViseu
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Fig.2-DistribuiçãodosutentesdaUSFAlvesMartinsporfreguesiasdoConcelhodeViseu(MIM@UF)
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1.3.UTENTESDAUSF
NaUSFAlvesMartins,emMarçode2015,encontram-seinscritos11581utentes.
GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 224 217 441
5-9anos 272 243 515
10-14anos 304 278 582
15-19anos 302 310 612
20-24anos 308 319 627
25-29anos 303 350 653
30-34anos 360 430 790
35-39anos 451 483 934
40-44anos 397 437 834
45-49anos 359 418 777
50-54anos 354 406 760
55-59anos 339 401 740
60-64anos 339 409 748
65-69anos 360 394 754
70-74anos 293 329 622
75-79anos 201 330 531
80-84anos 151 212 363
85-89anos 72 146 218
90-94anos 21 48 69
95-100anos 3 8 11
Total 5413 6168 11581
Tabela1-UtentesinscritosnaUSFporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(RNU)
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Fig.3–PirâmideetáriadosutentesinscritosnaUSFAlvesMartinsa03deMarçode2015(RNU)
MédicosNºdeUtentes
Masculino Feminino Total
CarlosLobão 740 899 1639
DavidAmorim 729 860 1589
HerminioLopes 746 863 1609
JoséNéri 788 863 1651
LiaCardoso 740 899 1639
LucíliaSantos 762 861 1623
MªJoséAlmeida 713 893 1606
Total 5218 6138 11356
Tabela2-UtentesinscritosnaUSFpormédicoeporsexoa03deMarçode2015(SINUS)
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GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 20 24 44
5-9anos 34 35 69
10-14anos 66 47 113
15-19anos 51 47 98
20-24anos 54 49 103
25-29anos 33 49 82
30-34anos 41 58 99
35-39anos 46 72 118
40-44anos 69 75 144
45-49anos 47 71 118
50-54anos 57 75 132
55-59anos 55 54 109
60-64anos 30 50 80
65-69anos 46 49 95
70-74anos 37 35 72
≥75anos 54 109 163
Total 740 899 1639
Tabela3-UtentesinscritosnoficheirodoDr.CarlosLobão/Enf.ªTeresaCoimbraporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)
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Mod9 18
GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 30 29 59
5-9anos 35 44 79
10-14anos 46 50 96
15-19anos 41 49 90
20-24anos 45 50 95
25-29anos 40 52 92
30-34anos 56 67 123
35-39anos 67 80 147
40-44anos 61 77 138
45-49anos 47 63 110
50-54anos 49 66 115
55-59anos 53 46 99
60-64anos 41 44 85
65-69anos 38 47 85
70-74anos 36 39 75
≥75anos 44 57 101
Total 729 860 1589
Tabela4-UtentesinscritosnoficheirodoDr.DavidAmorim/Enf.ªManuelaPereiraporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)
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Mod9 19
GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 32 37 69
5-9anos 48 32 80
10-14anos 36 38 74
15-19anos 35 45 80
20-24anos 53 55 108
25-29anos 39 41 80
30-34anos 53 61 114
35-39anos 59 78 137
40-44anos 59 53 112
45-49anos 45 53 98
50-54anos 53 67 120
55-59anos 50 60 110
60-64anos 49 65 114
65-69anos 50 47 97
70-74anos 36 44 80
≥75anos 49 87 136
Total 746 863 1609
Tabela5-UtentesinscritosnoficheirodoDr.HerminioLopes/Enf.ªOlgaLopesporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)
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Mod9 20
GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 24 16 40
5-9anos 38 30 68
10-14anos 29 29 58
15-19anos 33 37 70
20-24anos 40 31 71
25-29anos 32 40 72
30-34anos 40 44 84
35-39anos 53 56 109
40-44anos 55 68 123
45-49anos 56 47 103
50–54anos 46 49 95
55-59anos 46 66 112
60-64anos 48 77 125
65-69anos 73 68 141
70-74anos 75 69 144
≥75anos 100 136 236
Total 788 863 1651
Tabela6-UtentesinscritosnoficheirodoDr.JoséNéri/Enf.ªPalmiraLoioporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)
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Mod9 21
GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 26 20 36
5-9anos 35 24 59
10-14anos 37 32 69
15-19anos 31 48 79
20-24anos 28 44 72
25-29anos 48 55 103
30-34anos 50 70 120
35-39anos 62 55 117
40-44anos 41 42 83
45-49anos 44 53 97
50-54anos 44 48 92
55-59anos 36 71 107
60-64anos 70 75 145
65-69anos 66 75 141
70-74anos 44 62 106
≥75anos 78 125 203
Total 740 899 1639
Tabela7-UtentesinscritosnoficheirodaDra.LiaCardoso/Enf.ªOlgaBonitoporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)
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Mod9 22
GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 32 34 66
5-9anos 47 35 82
10-14anos 46 40 86
15-19anos 43 42 85
20-24anos 46 57 103
25-29anos 41 33 74
30-34anos 50 58 108
35-39anos 56 77 133
40-44anos 59 58 117
45-49anos 54 68 122
50-54anos 47 57 104
55-59anos 45 49 94
60-64anos 52 56 108
65-69anos 45 59 104
70-74anos 41 36 77
≥75anos 58 102 160
Total 762 861 1623
Tabela8-UtentesinscritosnoficheirodaDra.LucíliaSantos/Enf.ªLucindaFigueiredoporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)
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Resp.elaboração:EnfªTeresaSantos DocnºUSFAM04/01-23/10/2015
AprovaçãodoCoordenador:Dr.DavidAmorim Prazodarevisão:3Anos
Mod9 23
GrupoetárioSexo
TotalMasculino Feminino
0-4anos 22 27 49
5-9anos 34 36 70
10-14anos 48 31 79
15-19anos 41 47 88
20-24anos 39 36 75
25-29anos 36 50 86
30-34anos 35 55 90
35-39anos 59 61 120
40-44anos 49 79 128
45-49anos 45 58 103
50-54anos 50 63 113
55-59anos 46 52 98
60-64anos 49 52 101
65-69anos 51 59 110
70-74anos 44 58 102
≥75anos 65 129 194
Total 713 893 1606
Tabela9-UtentesinscritosnoficheirodaDra.MariaJoséAlmeida/Enf.ªTeresaSantosporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)
PLANODEACÇÃOUNIDADEDESAÚDEFAMILIARALVESMARTINS-VISEU
Resp.elaboração:EnfªTeresaSantos DocnºUSFAM04/01-23/10/2015
AprovaçãodoCoordenador:Dr.DavidAmorim Prazodarevisão:3Anos
Mod9 24
1.4.RECURSOSHUMANOSDAUSF
AUSFAlvesMartinséconstituídaporumaequipamultiprofissionalcom19elementos(7médicos;7enfermeiras
e5 assistentes técnicas) unidospelodesígniodeprestar cuidadosde saúdepersonalizados, coma garantiade
qualidade,acessibilidade,continuidadeeglobalidade.
1.4.1.Médicos
NOME
CÉDULA
PROFISSIONAL
CATEGORIA
PROFISSIONAL
REGIMEDETRABALHO
REGIME
CONTRATUALCarlosManuelLobãoAlvesdeFigueiredo
25487 MédicoAssistenteGraduado
42h/semanaExclusividade
NomeaçãoDefinitiva
DavidManuelGomesdeAmorim
28093 MédicoAssistenteGraduado
42h/semanaExclusividade
NomeaçãoDefinitiva
HerminioPedroLopes
27787 MédicoAssistente
42h/semanaExclusividade
NomeaçãoDefinitiva
JoséNérideJesus
27646 MédicoAssistenteGraduadoSénior
42h/semanaExclusividade
NomeaçãoDefinitiva
LiaMartinsFerreiraCardoso
26502 MédicoAssistenteGraduado
42h/semanaExclusividade
NomeaçãoDefinitiva
MariaJoséSaraivadeAlmeida
27796 MédicoAssistenteGraduado
42h/semanaExclusividade
NomeaçãoDefinitiva
MariaLucíliaMarquesdosSantos
27406 MédicoAssistenteGraduado
40h/semanaSem
Exclusividade
NomeaçãoDefinitiva
Tabela10–ElementosdaequipamédicadaUSFAlvesMartins
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Mod9 25
1.4.2.Enfermeiros
NOME
CÉDULA
PROFISSIONAL
CATEGORIA
PROFISSIONAL
REGIMEDETRABALHO
REGIME
CONTRATUALManueladasDoresS.M.SilvaPereira
2-E-15534 EnfermeiraEspecialistaSaúdeInfantilePediatria
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
MariaLucindaConceiçãoL.M.Figueiredo
2-E-230326
EnfermeiraEspecialista
SaúdeComunitária
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
MariaTeresaCoimbraAlmeida
2-E-30326 EnfermeiraEspecialista
SaúdeMaternaeObstetrícia
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
OlgaMariaSanchesLopes
5-E-31300 Enfermeira 40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
OlgaNairBonitoBatistaSimões
2-E-22879 EnfermeiraEspecialistaSaúdeInfantilePediatria
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
PalmiradeLurdesSampaioLoioMarques
2-E-08990 Enfermeira 40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
TeresaMariaRodriguesSantos
2-E-21248 Enfermeira 40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
Tabela11–ElementosdaequipadeenfermagemdaUSFAlvesMartins
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Mod9 26
1.4.3.AssistentesTécnicos
NOME
CATEGORIA
PROFISSIONAL
REGIMEDETRABALHO
REGIME
CONTRATUALAnaMargaridaPereiraS.F.Duarte
Assistentetécnica
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
LuísaPalmiraVarelaFélix
Assistentetécnica
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
MariadaLuzRibeiroRodrigues
Assistentetécnica
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
MariaTeresaMartinsArnaldoSantos
Assistentetécnica
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
RosaMariaMartinsArnaldoAlbuquerque
Assistentetécnica
40h/semana
NomeaçãoDefinitiva
Tabela12–ElementosdaequipadeassistentestécnicosdaUSFAlvesMartins
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Mod9 27
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Mod9 28
2.PROGRAMASDACARTEIRABÁSICA
De acordo com o Plano Nacional de Saúde, a USF Alves Martins planeará e desenvolverá a sua intervenção
centrando-senafamíliaenociclodevida,indoaoencontrodoobjetivo“maisemelhorsaúde”.
Os programas a definir e a desenvolver abrangem as áreas de vigilância, promoção da saúde e prevenção da
doençanasváriasfasesdavida;cuidadosemsituaçãodedoençaaguda;acompanhamentodedoençascrónicas;
cuidadosdesaúdenodomicílioeinterligaçãocomoutrosserviços.
Aequipamultiprofissionaldesenvolveráasuaatividade,nasvertentescurativaepreventiva,deacordocomas
necessidades individuais/familiares dos utentes e em conformidade com as orientações do Plano Nacional de
Saúde.
As situações com necessidade de resposta imediata serão atendidas nas Consultas de Agudos e de
Intersubstituição.
As intervenções destinadas à proteção e promoção da saúde, nas diversas fases da vida, desenvolver-se-ão
essencialmenteemConsultasProgramadas.
OsobjetivosestratégicosdestePlanoassentamnamelhoriadaacessibilidadeaoscuidadosdesaúde,oferecendo,
nosdiasúteis,consultasdas8às20horaseaoSábadodas9às13horas(alargamentodehorárioprevisto);no
incrementodaqualidadedoscuidadosenavalorizaçãodosrecursoshumanos.
2.1PROGRAMAGERAL
2.1.1.Acessibilidade
A acessibilidade aos cuidados de saúde é um fator de primordial importância para alcançar os objetivos que
definimos.Atodososutentesserádadaumarespostadeacordocomasituaçãoapresentada,preferencialmente
pelomédicoe/ouenfermeirodefamília,noesforçocontinuodepromoverarelaçãoutente-equipadesaúde.
PopulaçãoAlvoUtentesinscritosnaUSFAlvesMartinseoutrosdecaráctertemporário,deacordocomaLegislação.
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Mod9 29
ObjetivosGerais
AumentarataxadeutilizaçãoglobaldeconsultasdaUSF;
Promover o atendimento do utente preferencialmente pelo médico e enfermeiro de família, nas
diferentessituações;
MelhoraraqualidadenaprestaçãodeCuidados.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
75%dosutentesinscritosnaunidadetenhamumaconsultamédicanosúltimos12meses;
90%dosutentesinscritosnaunidadetenhamumaconsultamedicanosúltimostrêsanos;
75%dosutentesinscritosnaunidadetenhamumaconsultadeenfermagemnosúltimostrêsanos;
96%dosutentesutilizadoressejamatendidospeloseumédicodefamília;
87%dosutentesutilizadoressejamatendidospeloseuenfermeirodefamília.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
002 Taxa de utilização global de consultasmédicas 66,16% 75% 75% 75%
006 Taxadeutilizaçãodeconsultasmédicas-3anos 75,74% 90% 90% 90%
099 Taxa de utilização de consultas deenfermagem-3anos 69,98% 70% 72% 75%
001 Proporçãodeconsultas realizadaspelomédicodefamília 95,73 96% 96% 96%
005 Proporçãodeconsultas realizadaspeloenfermeirodefamília 83,59 85% 86% 87%
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Mod9 30
Estratégias
Utilizaçãodoscontactosdoutenteoufamiliarcomosserviçosparaproporconsultadevigilânciaaos
nãoutilizadoresdaUSF;
Informação aos utentes sobre os vários tipos de consultas disponíveis e horário realizado pelo
médico/enfermeirodefamília;
Existência de consulta de agudos diária para atendimento de utentes que, em situação de doença
aguda,solicitamconsultanoprópriodia;
Monitorização e estudo do ficheiro dos utentes não utilizadores, convocando-os para exame
periódicodesaúde;
Monitorizaçãosemestraldosindicadores,introduzindo,senecessário,asmedidascorretoras.
Atividades
Asconstantesdacarteirabásicadeserviços(portaria1368/2007de18/10).
Cargahoraria
Ocálculodacargahoráriaparaestaatividadeéefetuadopelosomatóriodoshoráriosdecadaprofissional.
ServiçosMínimos
Contraceçãodeemergênciaerespetivoensino;
Encaminhamento de utentes cujas Citologias ou Mamografias tenham resultados suspeitos de
malignidade;
ConsultasdeSaúdeMaternano1ºtrimestre,apósas36semanaseemcasodeintercorrências;
OrientaçãoparaIVG;
ConsultadeRevisãoPuerperal;
Realizaçãodediagnósticoprecoceaté6ºdiadevida;
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Mod9 31
VisitaDomiciliáriadeRNatéaos15diasdevida;
Realizaçãoda1ªconsultaaoRNnaprimeirasemanadevida;
Atendimentodedoençasagudas;
AdministraçãodeVacinasnassituaçõesqueojustifiquem;
Renovaçãodereceituáriocrónicoseausênciadomédicodefamíliasuperiora2diasúteis;
Renovação de Certificados de Incapacidade Temporária no período legalmente previsto de 5 dias
úteis;
RealizaçãodocontrolodacoagulaçãonaavaliaçãodoINR.
2.1.2.Eficiência
Acapacidadedeprestarosmelhorescuidadosdesaúdeaomenorcustoseráumdosindicadoresdedesempenho
daatividademédica.Deveráserumapreocupaçãodaequipamédicaprescreverdeformaracional,sempreque
possívelbaseadaemprotocolosdeatuação,visandootimizarosobjetivosterapêuticoseminimizandooscustos.
PopulaçãoAlvo
UtentesinscritosnaUSFAlvesMartins eoutrosdecaráctertemporário.
ObjetivosGerais
Otimizaroscuidadosdesaúde,minimizandooscustos.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
Adespesacommedicamentosprescritos(PVP)sejade135€porutilizador;
AdespesacomMCDTsprescritossejade41,9€porutilizador.
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Mod9 32
Indicadores
ID
IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
070 Despesacommedicamentosprescritos,porutilizador(PVP) 156,76€ 135€ 135€ 135€
071 DespesacomMCDTs.,porutilizador(p.conv.) 40,17€ 41,9€ 41,9€ 41,9€
Estratégias
Distribuição,aosmédicos,doseuperfildeprescriçãodemedicamentoseMCDT’s;
AnáliseediscussãoperiódicadoperfildeprescriçãodaUSF,emmedicamentoseMCDT’s.
Atividades
Divulgar orientações técnicas sobre prescrição de medicamentos e MCDT’s, incluindo relação
custo/benefício;
DivulgareimplementarorientaçõestécnicasparapedidodeMCDTsemgruposespecíficos.
2.2.PROGRAMASDECICLODEVIDA/GRUPOSVULNERÁVEIS
A saúde das pessoas não é constante. Resulta da interação de fatores de ordem genética com os percursos
individuais,desdeagestaçãoatéámorte.
Existemnecessidadesespecíficasnasváriasidadeseemmomentosparticularmenteimportantesque,pelaforma
comodecorrem,influenciamasfasesseguintesdavida.
A vigilância da saúde ao longo do ciclo de vida evidencia a importância da intervenção tão precoce quanto
possível nos fatores de risco, essencial para a prevenção de doenças transmissíveis evitáveis ou de doenças
crónicasesuascomplicações.
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Mod9 33
2.2.1.Vacinação
“Asvacinaspermitemsalvarmaisvidaseprevenirmaiscasosdedoençadoquequalquer tratamentomédico”
(DGS,2006).
OPlanoNacionaldeVacinação,implementadodesde1965,temvindoaseralvodesucessivasatualizações,para
melhor adaptação às necessidades da população, mantendo contudo a sua gratuitidade, universalidade e
consequenteacessibilidade.
O Programa de Vacinação é um programa transversal a todos os programas de saúde propostos pela USF e
obedeceaonovoProgramaNacionaldeVacinação(PNV), recomendadopelaDGS,aprovadopeloDespachon.º
17067/2011eatualizadoa1/6/2015,deacordocomaNormadaDGSnº008/2015de1/06/2015.
Populaçãoalvo
UtentesinscritosnaUSFAlvesMartins.
Objetivosgerais
FomentarocumprimentodoPNVatodososutentesinscritosnaUSF;
Contribuir para diminuir a morbilidade e mortalidade por doenças infeciosas, evitáveis pela
imunização.
ObjetivosEspecíficosConseguirqueaté2017:
94%dascriançasinscritascom2anosdeidadetenhamoPNVatualizado;
98%dascriançasinscritascom7anosdeidadetenhamoPNVatualizado;
95%dosjovensinscritoscom14anosdeidadetenhamoPNVatualizado;
85%dosinscritoscom25anosoumaistenhamavacinaantitetânicaatualizada.
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Mod9 34
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
027 Proporção crianças 2 anos, com PNVcumpridoaté2anos 88,24% 90% 92% 94%
028 Proporção crianças 7 anos, com PNVcumpridoaté7anos 89,13% 98% 98% 98%
029 Proporção jovens 14 anos, com PNVcumpridoaté14anos 92,16% 93% 94% 95%
098 Proporção utentes ≥ 25 anos, comvacinatétano 82,74% 83% 84% 85%
Estratégias
Administraçãodevacinasemtodososcontextosdaprestaçãodecuidadosdeenfermagem;
AvaliaçãodoPNVdapopulaçãoalvo,articulandocomosrestantesprogramas;
Vacinaçãosistemáticadapopulaçãovigiadaemprogramasespecíficos;
ConvocaçãodosutentesemincumprimentodoPNV;
Visitação domiciliária a crianças e jovens até aos 18 anos (após duas convocatórias falhadas) e a
adultosdependentes;
PromoçãodaadesãoaoPNVatravésdeatividadesdeeducaçãoparaasaúde;
RealizaçãodetodososregistosnossuportesinformáticoseBoletimdeVacinas;
Monitorização e avaliação semestral dos indicadores, divulgação pela equipa, e implementação de
medidascorretoras;
Garantiadarededefrio.
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Mod9 35
Atividades
Quem AssistentesTécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutenteVacinaçãooportunista
Onde Consultóriodeenfermagem
Quando NoperíododefuncionamentodaUnidade
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração 3minutosparaAssistentestécnicos30minutosparaconsultadeenfermagem
Utilização ConsultadeenfermagemdeacordocomasnormasdaDGS
Cargahorária
Onúmerodehorasdestinadasàvacinação seráestabelecidodeacordocomasnecessidadesdecada ficheiro,
identificadaspelorespetivoenfermeiro.
Serviçosmínimos
Administraçãodevacinasnassituaçõesqueojustifiquem(deacordocomoRegulamentoInterno).
2.2.2.Saúdedamulher
EsteprogramaenglobaaSaúdeReprodutivaeosRastreiosdosCancrosdoColoUterinoedaMama.
Populaçãoalvo
Utentescomidadecompreendidaentreos15eos69anos,inscritosnaUSFAlvesMartins.
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Mod9 36
2.2.2.1SaúdereprodutivaOconceitodeSaúdeReprodutivapressupõeodireitodecadaindivíduoaserinformadoeateracessoamétodos
deplaneamentofamiliardasuaescolha,quesejamseguros,eficazeseaceitáveise,ainda,aserviçosdesaúde
adequados,quepermitamàsmulheresterumagravidezeumpartoemsegurançaeofereçamaoscasaisas
melhoresoportunidadesdetercriançassaudáveis(DGS,2008).
ASaúdeReprodutivaenglobaoscuidadospré-concecionais,oplaneamentofamiliareasatividadesderastreiodo
CancrodaMamaedoColodoÚtero.
A-Cuidadospré-concecionais
OsCuidadospré-concecionaisconsistemnavigilânciaeaconselhamentodocasalnoperíodoqueantecedea
gestação.Permitemquefatoresquecondicionamnegativamenteagravidezsejamdetetados,eliminadosou
modificadosantesdamesma.Permitemtambémidentificar,apoiarereferenciar,aoscuidadosespecializados,as
situaçõesdeinfertilidadeafimdelhesfavorecerotratamento.
B-Planeamentofamiliar
Esteprogramatemumaimportânciacapitalnoscuidadosqueprestaàmulheremidadefértiletambémaocasal
comoumtodo.Permite informareapoiarocasalnoqueconcerneàcontraceção,reprodução,saúdematerno-
infantileinfertilidade.
Promoveumasexualidadesaudáveleoplaneamentoadequadodafamília,deacordocomaspossibilidadeseo
desejodocasal.
Noâmbitodoplaneamentofamiliarsãotambémrealizadosaprevençãoetratamentodedoençassexualmente
transmissíveis(DST).
PopulaçãoAlvo
Utentesemidadefértil(mulheresatéaos54anosehomenssemlimitedeidade)inscritosnaUSFAlvesMartins.
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Mod9 37
ObjetivosGerais
Promoveravivênciadasexualidadedeformasaudávelesegura;
Regularafecundidadesegundoodesejodocasal;
Prepararparaumamaternidadeepaternidaderesponsáveis;
Promoverasaúdeereduziramorbilidadedamulher;
ReduziraincidênciadeDSTeassuasconsequências; Melhorarasaúdeeobem-estardafamília.
Objetivosespecíficos
Conseguirqueaté2017:
OíndicedeacompanhamentoadequadoemPF,nasMIFseja0,75;
Ataxadeutilizaçãodeconsultasdeenfermagemdeplaneamentofamiliarsejade42%;
Ataxadeutilizaçãodeconsultasmédicasdeplaneamentofamiliarsejade35%.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
267 Índice de acompanhamento adequadoemPF,nasMIF 0,75 0,75 0,75
009 Taxa de utilização de consultas de PF(enf.) 40,20% 41% 42% 42%
010 Taxa de utilização de consultas de PF(méd.) 33,17% 34% 35% 35%
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Mod9 38
Estratégias
DivulgaçãodaconsultadePlaneamentoFamiliarnasconsultasdeMedicinaGeraleFamiliar, Saúde
Materna(SM),SaúdeInfantileemtodasasatividadesdaUSFesemprequeoportuno;
Identificação das mulheres em idade fértil sem consulta de PF há menos de 36 meses e sua
convocação;
Convocaçãosistemáticadasutentesfaltosas;
Realizaçãodetodososregistosnossuportes informáticoseBSR(boletimdesaúdereprodutiva)das
mulheresvigiadasnaUSF;
Informaçãocompleta,isentaecomfundamentocientificosobre:métodoscontracetivos,anatomiae
fisiologiadareprodução,espaçamentoadequadodagravidez,regulaçãodafecundidadeemfunçãoda
idadeeconsequênciasdagravideznãodesejada;
Realização anual de consulta de enfermagem para fornecimento gratuito dos contracetivos
disponíveis;
Aplicação de DIU ou de Implante e acompanhamento clínico, qualquer que seja o método
contracetivoescolhido;
Avaliaçãomensaldoconsumodecontracetivosparaumaeficientegestãodestocks;
Identificaçãoeorientaçãodecasaiscomproblemasdeinfertilidade;
Prevenção,diagnósticoetratamentodasdoençassexualmentetransmissíveis;
UtilizaçãodaconsultadeS.Juvenil(15-18anos)pararealizaçãodeconsultadeP.F.;
Registo sistemático do método de contraceção utilizado ou da não utilização do método - sua
validação;
AvaliaçãoeregistodaPressãoArterialemcadaconsulta;
ArticulaçãocomosCuidadosDiferenciados;
Monitorização semestral dos indicadores, divulgação pela equipa e implementação de medidas
corretoras.
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Mod9 39
Atividades
Quem AssistentesTécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico
Quando
Preferencialmentenohoráriodec.dePFRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaUnidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
Cargahorária
NºUtentesNºConsultasprevistas/
ano
Taxacobertura
NºMinutos/consulta
Totalhoras/semana/profissional
Médicos 3084 3084 32,91% 2048h/ano
69min/semanaa)
Enfermeiros 3084 3084 40,20% 2059h/ano
84min/semanaa)
AssistentesTécnicos 3084 3084 40,20% 5
21h/ano
30min/semanaa)
a) Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos
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Mod9 40
ServiçosMínimos
Referenciação de utentes cujas Citologias ou Mamografias tenham resultados suspeitos de
malignidade;
Consultaparacontraceçãodeemergência.
C-Atividadesderastreio
Navigilânciadasaúdedamulheréfundamentaldesenvolveratividadesderastreioedeteçãoprecocedecancro
damamaedocolodoútero,aolongodasdiferentesfasesdoseuciclodevida,emarticulaçãocomoprograma
de prevenção e deteção precoce das doenças oncológicas, contribuindo, deste modo, para a melhoria dos
resultadosnalutacontraocancro.
RastreiodoCancrodoColodoÚtero
PopulaçãoAlvo
Utentesdosexofeminino,com≥25e≤64anos,inscritasnaUSFAlvesMartins,excluindoasqueforamtratadas
por cancro do colo do útero; realizaram histerectomia; não iniciaram a atividade sexual ou com incapacidade
físicaquedetodoimpossibilitearealizaçãodoexameginecológico.
RastreiodoCancrodaMama
PopulaçãoAlvo
Utentesdosexofeminino,com≥45e≤69anos,excluindoasquerealizarammastectomiaporcancrodamama
ouqueestãoincluídasemprogramasespecíficosdevigilância.
ObjetivosGerais
Diminuiramorbilidadeemortalidadepordoençaoncológica;
Diagnosticarprecocementeadoençaoncológicadeformaamelhoraroprognósticoeaqualidadede
vidadasdoentes.
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Mod9 41
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
78% das mulheres entre os 50 e os 69 anos, tenham pelo menos umamamografia registada nos
últimos2anos;
52%dasmulheresentreos25eos59anos,tenhamcolpocitologiaatualizada.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
044Proporção de mulheres entre [50;70[anos, com mamografia registada nosúltimos2anos
74,98% 78% 78% 78%
045 Proporção de mulheres entre [25;60[anos,comcolpocitologiaactualizada 48,86% 50% 51% 52%
Estratégias
Sensibilizaçãodapopulaçãoparaaimportânciadaparticipaçãonosprogramasderastreiodedoença
oncológica;
Convocaçãodasutentescomcritériospararastreio;
Convocaçãodasutentesfaltosas;
Registodosresultadosdosexamesderastreio,mesmoquenãotenhamsidorealizadosnaUSF;
Articulaçãointerinstitucionalereferenciaçãorápidadesituaçõessuspeitasoudedoençaoncológica
confirmada;
Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãodosresultadospelaequipaeimplementaçãode
medidascorretoras.
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Mod9 42
Atividades
Quem AssistentesTécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico
Quando
Preferencialmentenohoráriodec.dePFRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaUnidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
CargaHorária
NºUtentesNºConsultasprevistas/
ano
Taxacobertura
NºMinutos/consulta
Totalhoras/semana/profissional
Médicos 3334 1112a) 48,71 2026h/ano
37min/semanab)
Enfermeiros 3334 1112a) 48,71 2026h/ano
37min/semanab)
AssistentesTécnicos 3334 1112a) 48,71 5
9h/ano13min/semana
b)a) Calculopara3334mulheres(25/64anos),para1consultade3-3anosb) Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos
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Mod9 43
ServiçosMínimos
Referenciação, aos Cuidados de Saúde Secundários, de utentes cujas Citologias ou Mamografias
tenhamresultadossuspeitosdemalignidade.
2.2.3Saúdematerna
AvigilânciadesaúdedagrávidaéumadasatividadesemCuidadosdeSaúdePrimários.Aequipadesaúdecentra
a sua ação no bem-estar físico, psíquico e social da grávida / casal, mas também na avaliação das suas
capacidades, conhecimentos, experiência de vida e patologias associadas. Durante a gravidez surgem
oportunidadesdeintervençãonafamília,particularmentenoincentivodaadoçãodehábitosecomportamentos
saudáveis. É também uma fase privilegiada para reforçar a relação entre a equipa de saúde e o casal, com o
envolvimento do pai em toda a gravidez e na preparação para o parto, no nascimento da criança e no
acompanhamentoaolongodavida.
A consulta de revisão de puerpério, que é a etapa final da vigilância da mulher no pós-parto, traduz o
encerramentodoprogramadeS.Maternaea(re)entradanoprogramadePlaneamentoFamiliar.
Populaçãoalvo
UtentesgrávidasinscritasevigiadasnaUSFatéaotermodagravidezepuérperas.
ObjetivosGerais
Proporcionaraocasalumagravidezsaudável,dandocumprimentoaoprogramadaDGS;
Contribuirparaareduçãodataxademortalidadeemorbilidadematerna,perinataleinfantil.
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Mod9 44
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
Oíndicedeacompanhamentoadequadoemsaúdematernaseja0,75;
96%dasgrávidastenhamumaconsultamédicadevigilânciano1ºtrimestre;
72%dasgrávidastenham6oumaisconsultasdevigilânciadeenfermagem;
86%daspuérperastenhamumaconsultadomiciliáriadeenfermagem.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
270 Índice de acompanhamento adequadoemsaúdematerna 0,75 0,75 0,75
011 Proporção de grávidas com consultamédicadevigilânciano1ºtrimestre 96,72% 96% 96% 96%
012 Proporção de grávidas com 6 ou maisconsultasdevigilânciadeenfermagem 67,92% 70% 71% 72%
013 Proporçãodepuérperas comdomicíliodeenfermagem 83,05% 84% 85% 86%
Estratégias
RealizaçãodeconsultaàsgrávidasvigiadasnaUSF,deacordocomasOrientaçõesTécnicasdaDGS;
RegistodetodososdadosemsuporteinformáticoeBSG(boletimdesaúdedagrávida);
Convocaçãodasgrávidasfaltosas;
RealizaçãodeVDàsgrávidasfaltosas,quandonãoforpossívelcontactotelefónico;
Referenciação para as consultas de Unidade deMedicina Fetal e Pré-Parto do CHTV, de todas as
grávidasvigiadasnaUSF;
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Mod9 45
Promoçãodasaúdeoraldagrávidaeentregadochequedentista,seoportuno;
ProfilaxiasistemáticadaIso-imunizaçãoRhàs28semanasdegestação,comImunoglobulinaanti-D,às
grávidascomFatorRheTestedeCoombsnegativoserespetivoregistonoBSG;
ReferenciaçãodasgrávidasderiscoaosCuidadosdeSaúdeSecundários;
Realizaçãodevisitadomiciliáriadeenfermagemàsgrávidasderisco;
Marcação de consulta de Revisão do Puerpério e referenciação para a consulta de Planeamento
Familiar;
Visitaçãodomiciliáriadeenfermagemapuérperas,atéao15ºdiaapósoparto;
Monitorização semestral dos indicadores, divulgação à equipa e implementação de medidas
corretoras,senecessário.
Atividades
Quem Assistentestécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodautente
Onde Consultóriodeenfermagememédico/domicíliodautente
Quando
Preferencialmentenohoráriodec.deS.MaternaRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodautente/família
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
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Cargahorária
NºUtentesNºConsultasprevistas/
ano
Taxacobertura
NºMinutos/consulta
Totalhoras/semana/profissional
Médicos 65a) 520b) 75% 2019h/ano
27min/semanab)
Enfermeiros 65a) 520b) 75% 2019h/ano
27min/semanab)
AssistentesTécnicos 65a) 520b) 75% 5
7h/ano9min/semana
b)a) Calculadocombasenonúmerodegravidezesde2014(53)b) Consideradas8consultasporgrávida,42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos
ServiçosMínimos
ConsultasdeSaúdeMaternano1ºtrimestre,apósas36semanaseemcasodeintercorrências;
OrientaçãoparaIVG;
ConsultadeRevisãoPuerperal,seatingidoperíodolimite(42ºdiadepuerpério).
2.2.4.Saúdeinfantilejuvenil
AconsultadevigilânciadaSaúdeInfantileJuvenilobedeceàslinhasorientadorasdoProgramatipodeatuaçãode
Saúde Infantil e Juvenil da DGS e visa, essencialmente, avaliar o desenvolvimento da criança e detetar
precocementequalquerperturbaçãodomesmo.
Em Portugal são os Cuidados de Saúde Primários que assumem, numa primeira linha, a responsabilidade pela
saúdedascriançasejovens,existindoarticulaçãoentrediferentesprofissionaisdesaúdeetambémcomospaise
educadores.
Um dos principais objetivos deste programa é contribuir para que as crianças e jovens sejam um dia adultos
saudáveis, assertivos, responsáveis e intervenientes. Para cumprir esse desiderato, são propostos cuidados
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Mod9 47
preventivos e curativos e desenvolvidas ações educativas que permitam um crescimento e desenvolvimento
harmoniosodascriançasejovens.
PopulaçãoAlvo
Todasascriançasejovens,comidadecompreendidaentreoszeroeos18anosdeidade,inscritosnaUSFAlves
Martins.
ObjetivosGerais
Contribuirparaocrescimentoedesenvolvimentosaudáveldetodasascriançasejovensinscritosna
USF;
IncentivaroAleitamentoMaterno;
Detetarprecocementeereferenciarsituaçõesderisco;
Contribuirparaareduçãodaincidênciadeacidentesnapopulaçãoalvo;
Apoiarafunçãoparental.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
Oíndicedeacompanhamentoadequadoemsaúdeinfantilno1ºanodevidaseja0,85;
AproporçãodeRNcomdiagnósticoprecocerealizadoatéao6ºdiadevidasejade96%;
AproporçãodeRNcomconsultamédicadevigilânciaatéaos28diasdevidasejade82%;
AproporçãodeRNcomvisitadomiciliáriadeenfermagematéao15ºdiadevidasejade90%;
Aproporçãodecrianças,quecompletam6meses,comaleitamentomaternoexclusivoatéaostrês
mesessejade55%;
Aproporçãodecriançascom2anoscomacompanhamentoadequadosejade75%;
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Mod9 48
Aproporçãodecriançascom7anoscomavaliaçãodepesoealturano intervaloentreos5eos7
anossejade82%;
Aproporçãodecriançascom14anoscomavaliaçãodepesoealturanointervaloentreao11eos14
anossejade75%.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
268 Índice de acompanhamento adequadoemsaúdeinfantil1ºano 0,85 0,85 0,85
057 Proporção de RN com TSHPKUrealizadoatéao6ºdiadevida 95,38% 96% 96% 96%
014 ProporçãoRNcomconsultamédicadevigilânciaate28diasdevida 76,92% 79% 80% 82%
015 Proporção de RN com domicílio deenfermagematéao15ºdiadevida 88,71% 90% 90% 90%
062Proporção de crianças 6 meses, comaleitamento materno exclusivo <3meses
50% 55% 55%
060 Proporçãodecriançascom2anos,comacompanhamentoadequado 68,42% 70% 72% 75%
031 Proporção de crianças 7 anos, compesoealtura[5;7[anos 79,35% 80% 81% 82%
032 Proporçãodejovens14anos,compesoealtura[11;14[anos 72,55% 73% 75% 75%
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Mod9 49
Estratégias
CalendarizaçãodasconsultasdeSaúdeInfantil,deacordocomoprogramadeSaúdeInfantileJuvenil
daDGS;
Realizaçãodaconsultaemequipa,MédicoeEnfermeirodeFamília;
Marcaçãoda1ªconsultadeSaúdeInfantildoRNnaprimeirasemanadevida,quandododiagnóstico
precoce;
Identificação do RN, através da notícia de nascimento, em articulação com o programa de SM e
preparaçãoparaopartoerealizaçãodeVD(VisitaDomiciliária)deenfermagemnosprimeiros15dias
devida;
Promoção do aleitamentomaterno com ações de educação para a saúde na SM e na consulta de
aleitamentomaternoe/ouemSOS,atéàamamentaçãoestabilizada;
Deteçãoprecoceereferenciaçãodasituaçãoderiscobiológico,ambientalousocialearticulaçãocom
os vários intervenientes nos cuidados, designadamente, Equipa de Intervenção Precoce e Cuidados
DiferenciadoseEspecializados;
Apoioeestímulodafunçãoparental;
PromoçãodocumprimentodoPNVecuidadosantecipatórios;
Vigilânciaecuidadosintegradosaosadolescentesejovens;
RealizaçãodeVDàscriançasderisco;
Identificação, acompanhamentoe sinalizaçãode situaçõesdenegligênciaoumaus-tratos infantis e
juvenis;
RevisãoeestudosistemáticodoficheiropelaequipaMédico/Enfermeiro;
Monitorização semestral dos indicadores, divulgação à equipa e implementação de medidas
corretoras.
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Mod9 50
Atividades
Quem AssistentesTécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico/Domicíliodoutente
Quando
Preferencialmentenohoráriodec.deSIRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
Cargahoraria
NºUtentesNºConsultasprevistas/
ano
Taxacobertura
NºMinutos/consulta
Totalhoras/semana/profissional
Médicos 1582 1897a) 76,4% 2068h/ano
97min/semanab)
Enfermeiros 1582 2083a) 76,4% 2076h/ano
108min/semanab)
AssistentesTécnicos 1582 2083a) 76,4% 5
27h/ano38min/semana
b)a) NºdeconsultasprevistasparaasdiversasidadesdeacordocomaDGSb) Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirase5AssistentesTécnicos
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ServiçosMínimos
Realizaçãododiagnósticoprecoceaté6ºdiadevida;
VisitaçãoDomiciliáriadoRNatéaos15diasdevida;
Realizaçãoda1ªconsultadevigilânciaatéaos7diasdevida.
2.3.PROGRAMASDASDOENÇASCRÓNICAS/GRUPOSDERISCO
2.3.1.Diabetes
Oaumentodaesperançadevidadeuorigemaumamaiorprevalênciadedoençascrónicas.ADiabeteséuma
destas doenças, sem cura conhecida, e uma das causasmais importantes demorbilidade emortalidade, com
complicaçõesgravesqueincluemproblemascardiovasculares,HTA,insuficiênciarenal,cegueiraeamputação.
OaumentodramáticodaincidênciaeprevalênciadadiabetestipoIIafetatodososgruposetáriosetemlevadoa
umaumentomarcadodestasituaçãoemcriançaseadultosjovens.Mesmoassim,adiabetescontinuaaseruma
doençadeindivíduosmaisvelhos;aprevalênciadediabetespassade12,7%naspessoasentreos40eos59anos
para27%apartirdos60anosatéaos79.Aprevalênciageraléde12,9%,com5,6%nãodiagnosticados(dados
publicadosem2013ereferentesa2012).
Perante esta evidência e com o envelhecimento da população, o peso dos cuidados com a diabetes irá, sem
dúvida,aumentar,tornando-seessencialaosprestadoresdoscuidadosdesaúdeumapreparaçãoadequadapara
responderàsnecessidadesespecíficas.
PopulaçãoAlvoUtentesdiabéticosinscritosnaU.S.F.AlvesMartins.
ObjetivosGerais
Identificarosutentesdiabéticos;
Detetarprecocementeereferenciarsituaçõesderisco;
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Melhoraraqualidadedevidadosdiabéticos;
Promoveroenvolvimentododiabéticoedafamílianocontrolodadoença;
Incentivaroautocontroloeaautovigilância;
Contribuirparaareduçãodaincidênciadascomplicaçõescausadorasdemorbilidadeemortalidadena
populaçãoalvo;
Apoiarodiabéticoeafamília.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
Oíndicedediabéticoscomacompanhamentoadequadoseja0,8;
A proporção de utentes com novo diagnóstico diabetes tipo 2 que iniciam terapêutica com
metforminaemmonoterapiasejade80%;
Aproporçãodeutentes comdiabetes, compelomenosduasavaliaçõesdeHgbA1cnoúltimoano,
desdequeabranjamos2semestres,sejade90%;
AproporçãodeutentescomdiabetescomoultimoregistodeHgbA1cinferiorouiguala8,0%sejade
75%;
Aproporçãodeutentescomdiabetes,compelomenosumexamedospésregistadonoúltimoano
sejade82%.
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Mod9 53
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
271 Índice de acompanhamento adequadoemutentescomDM 0,8 0,8 0,8
275 Proporção novos DM2 em terapêuticacommetforminaemmonoterapia 58,06% 80% 80% 80%
038 Proporção DM com 1 HgbA1c porsemestre 69,76% 90% 90% 90%
039 Proporção DM com ultima HgbA1c ≤8,0% 68,17% 75% 75% 75%
035 Proporção DM com exame pés ultimoano 75,53% 77% 80% 82%
Estratégias
CalendarizaçãodasconsultasdediabetesdeacordocomoProgramaNacionaldePrevençãoeControlo
daDiabetesdaDGS;
Realizaçãodaconsultaemequipa-médico/enfermeirodeFamília;
PrescriçãodoGuiadoDiabético;
Realizaçãodeeducaçãoparaasaúdeaodiabéticoeàfamília;
Implementaçãodeobjetivos individuaisde tratamento:alimentação,exercício físico,autovigilânciae
autocontrolo;
DeteçãoprecoceereferenciaçãodasituaçãoderiscoaosCuidadosDiferenciadoseEspecializados;
Distribuição a todos os diabéticos de dispositivos de medição de glicemia capilar (se previamente
fornecidosàunidade);
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Observação dos pés do diabético e registo de risco de úlcera do pé diabético, de acordo com as
orientaçõesdaDGS;
RevisãoeestudosistemáticodoficheiropelaequipaMédico/Enfermeiro;
Realizaçãoderegistosinformáticos;
Convocaçãodosdiabéticosfaltosos;
Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoàequipaeimplementaçãodemedidascorretoras.
Atividades
Quem Assistentestécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico
Quando
Preferencialmentenohoráriodec.deDiabetesRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaUnidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
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Cargahoraria
NºUtentesNºConsultasprevistas/
ano
Taxacobertura
NºMinutos/consulta
Totalhoras/semana/profissional
Médicos 842 2526a) 81,5 2098h/ano
140min/semanaa)
Enfermeiros 842 2526a) 81,5 2098h/ano
140min/semanaa)
AssistentesTécnicos 842 2526a) 81,5 5
34h/ano49min/semana
a)a)Consideradas3consultasporanoe42semanas,7MédicoseEnfermeirase5AssistentesTécnicos
ServiçosMínimos
Intercorrênciascomequipamentosdeautocontrolo;
EnsinodaInsulinoterapia.
2.3.2Prevençãoecontroledasafeçõescérebro-cardiovascularesehipertensivas
EsteprogramatemporbaseoProgramaNacionalparaasDoençasCérebro-Cardiovasculares(PNDCCV)daDGS.
AdeteçãoeocontroleprecocedaHTA,bemcomoocontroledosfatoresderiscoassociados,nomeadamente,o
consumoexcessivodesal;ostress;otabagismo;oalcoolismo;osedentarismoeaobesidadesãoaprioridadedos
cuidados de saúde primários, de forma a conseguir reduzir a incidência de doença e morte cérebro-
cardiovascular.
PopulaçãoAlvo
UtenteshipertensosinscritosnaU.S.F.AlvesMartins.
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ObjetivosGerais
IdentificarosdoentescomcritériosdeHTA;
Controlarosfatoresderiscoassociados;
Reduziramorbilidadeemortalidadeassociadas;
Melhoraroconhecimentododoentehipertenso,dando-lheainformaçãonecessáriadeformaapoder
gerirmelhoroseuprocessodedoença.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
Aproporçãodeutentescomhipertensãoarterial,comidadeinferiora65anos,compressãoarterial<
150/90mmHgsejade71%;
A proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com
determinaçãoderiscocardiovascularnosúltimos3anos,sejade68%;
Aproporçãodeutentescomhipertensãoarterialcomregistodepressãoarterialemcadasemestreseja
de85%;
Oíndicedeacompanhamentoadequadodeutentescomhipertensãoarterialseja0,75.
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Mod9 57
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
020 Proporção hipertensos <65 anos, comPA<150/90mmHg 58,82% 71% 71% 71%
023 ProporçãohipertensoscomriscoCV (3anos) 54,68% 68% 68% 68%
019 Proporção de hipertensos com PA emcadasemestre 76,16% 85% 85% 85%
272 Índice de acompanhamento adequadodehipertensos 0,75 0,75 0,75
Estratégias
DeteçãoprecocedeHTAefatoresderiscoassociados;
Realizaçãodeconsultaemequipa,deacordocomasorientaçõesdaDGS;
Promoçãodaautovigilânciadatensãoarterialedocumprimentorigorosodemedicaçãoanti-
hipertensiva;
EnsinoaoutenteefamíliasobrecontrolodeHTAefatoresderiscoassociados;
Registodetodasoscuidadosemsuporteinformático;
Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoàequipaeimplementaçãodemedidascorretoras.
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Mod9 58
Atividades
Quem Assistentestécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico
Quando
Preferencialmentenohoráriodac.deHTARespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
CargaHorária
NºUtentesNºConsultasprevistas/
ano
Taxacobertura
NºMinutos/consulta
Totalhoras/semana/profissional
Médicos 1974 3948a) 82% 20154h/ano
220min/semanaa)
Enfermeiros 1974 3948a) 82% 20154h/ano
220min/semanaa)
AssistentesTécnicos 1974 3948a) 82% 5
54h/ano77min/semana
a)a)Consideradas2consultasporano,7MédicoseEnfermeirase5AssistentesTécnicos
ServiçosMínimos
Renovaçãodemedicaçãoprolongada.
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Mod9 59
2.3.3.Vigilânciadaterapêuticaanticoagulanteoral
A terapêutica anticoagulante oral (TAO) é de primordial importância na prevenção de acidentes trombo-
embólicos em doentes com complicações como arritmia por fibrilação auricular - causa importante de AVC
isquémico - portadoresde válvulas cardíacas artificiais, trombo-emboliapulmonar, trombose venosaprofunda,
entreoutras.
Paraotimizaroníveldeanticoagulaçãoestesdoentesnecessitamdedosesvariáveisdemedicação,tornando-se
necessário um controlo contínuo, com periodicidade mensal ou mais frequente em casos de interações
medicamentosasououtrasquenecessitemajustesmaispróximos.
A avaliação frequente do INR tornou-semais fácil e rápida, a nível dos cuidados de saúde primários, com os
coagulómetros.
PopulaçãoAlvo
UtenteshipocoaguladoscomnecessidadedecontrolodoINR.
ObjetivosGerais
IdentificarosdoentescomcritériosdeinclusãonaTAO;
DiminuiramorbimortalidadeporAVCeoutraspatologiascomnecessidadedeTAO.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
45%dosdoenteshipocoaguladossejamvigiadosnaUnidade.
PLANODEACÇÃOUNIDADEDESAÚDEFAMILIARALVESMARTINS-VISEU
Resp.elaboração:EnfªTeresaSantos DocnºUSFAM04/01-23/10/2015
AprovaçãodoCoordenador:Dr.DavidAmorim Prazodarevisão:3Anos
Mod9 60
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
092 Proporção hipocoagulados controladosnaunidade 32,22% 35% 40% 45%
Estratégias
AvaliaçãodoINR;
ImplementaçãoemprotocoloinformáticoTAO;
Educaçãoparaasaúde;
Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoáequipaeimplementaçãodemedidascorretoras.
Atividades
Quem Assistentestécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico
Quando
Preferencialmentenohoráriodac.dehipertensãoRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
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Mod9 61
Cargahorária
AenglobarnaconsultadeHTA.
ServiçosMínimos
AvaliaçãodeINRemSOSeajusteterapêutico.
2.3.4Vigilânciadeutentesdependentes/cuidadosdesaúdenodomicílio
Avigilânciaautentesdependentesrealiza-seatravésdavisitadomiciliária.
Avisitadomiciliáriadefine-secomoaprestaçãodecuidadosdesaúdenolocaldehabitaçãodoutente/família,ou
seja,noseuambientedevida.Nestesentido,constituiomelhormeioparaconhecera famílianoseucontexto
habitacional; relacional; estrutural e redes de apoio, permitindo, para além da recuperação e reabilitação do
doente,aprevençãodadoençaeapromoçãodasaúdeatodaafamília.
OscuidadosdesaúdenodomicílioserãoefetuadosnaáreadeinfluênciadaUSFAlvesMartinsedeverãoincluir
umconjuntodeatividadesdesenvolvidasporumaequipadesaúde,destinadasaosutentesque,pelasuasituação
clínicapermanenteoutransitória,nãopossamdeslocar-seàUSF.
A decisão de prestar cuidados de saúde no domicílio é inteiramente da responsabilidade da equipa de saúde,
tendo em conta a autonomia técnico-científica dos seus elementos. Assim, as visitas domiciliárias deverão ser
realizadasdeacordocomaprogramaçãoestabelecidapelosprofissionaisdesaúde.
Em caso de agudização ou intercorrência não prevista nos doentes dependentes, a solicitação da visita
domiciliáriapoderáserfeitapelodoenteoupelocuidador.
O cumprimento destes serviços e de outros inerentes a este programa dependerá dosmeios de transporte a
disponibilizarpeloACES.
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Mod9 62
PopulaçãoAlvoTodososutentesinscritosnaUSFAlvesMartins,comresidência(habitaçãopermanentedoutente)noconcelho
deViseu,emsituaçãodedependênciafísicaefuncionalqueosimpossibilitedesedeslocaremàUSF,bemcomo
osutentesesporádicos.
Critériosdeprioridade
Doentesemfaseterminal;
Pessoascomdoençascrónicasevolutivase/oudependênciafuncionalgrave,pordoençafísicaou
psíquica,progressivaoupermanente.
ObjetivosGerais
Identificar todos os doentes dependentes e prestar-lhes os cuidados médicos e de enfermagem no
domicílio;
Melhoraraqualidadedoscuidadosdesaúdeaodoentedependente;
Apoiareensinaroscuidadores/famíliasnaprestaçãodecuidadosaodoentedependente;
ArticularcomoutrosserviçosdoACESecomosparceirossociaisparaobterrespostasintegradas.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueem2017:
Ataxadeconsultasmédicasnodomicíliosejade30por1000inscritos;
Ataxadeconsultasdeenfermagemnodomicíliosejade140por1000inscritos.
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Mod9 63
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
003 Taxa de domicílios médicos por 1.000inscritos 16,31% 30% 30% 30%
004 Taxadedomicíliosdeenfermagempor1.000inscritos 97,96% 140% 140% 140%
Estratégias
Promoção de consultas domiciliárias médicas e de enfermagem de cariz preventivo/curativo e
atendimentoàssolicitaçõesdeconsultasdomiciliáriaspelosutentesouporterceiros;
RegistoemsuporteinformáticoeBoletimdeCuidadosdeSaúde,nodomicílio,doscuidadosprestados;
ArticulaçãocomosparceirossociaiseoutrosserviçosdoACES;
ArticulaçãocomosCuidadosdiferenciados,nomeadamentenoqueconcerneaoplaneamentodasaltas;
ReferenciaçãodeutentesàRNCCIemonitorizaçãodonºdeutentesreferenciadosportipologia;
Envolvimentodosfamiliaresououtroscuidadores,noacompanhamentoetratamentododoente;
Promoçãoeeducaçãoparaasaúdedosutentesecuidadores;
Promoçãodoauto-cuidado,deexecuçãodetécnicasedaadesãoaoregimeterapêutico;
Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoàequipa,avaliaçãoeimplementaçãodemedidas
corretoras.
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Mod9 64
Atividades
Quem Assistentestécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidododoenteoufamiliar
Onde Domicíliododoente
Quando Noperíododefuncionamentodaunidade,respeitandoosserviçosmínimos
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração3minutosparaAssistentestécnicos60minutosparaconsultadeenfermagem60minutosparaconsultamédica
Utilização Consultadeenfermagememédicadeacordocomasituaçãoclinica
Avisitadomiciliáriamédicadeverealizar-seaté3diasúteis,apóssolicitação.Nassituaçõesagudas,a
respostaserádadanas48horasseguintes,emdiasúteis.
Avisitadomiciliáriadeenfermagemrealizar-se-áaté3diasúteis,apóssolicitação.Emsituaçõesde
agudizaçãodedoençacrónica,avisitaserárealizadanoprazode48horasúteis.
Cargahoraria
NºConsultasprevistas/
ano
NºMinutos/consulta
Totalhoras/semana/profissional
Médicos 347 6050h/ano
71min/semanaa)
Enfermeiros 1621 60232h/ano
331min/semanaa)
AssistentesTécnicos 1968 5
33h/ano47min/semana
a)
a)Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos
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Mod9 65
ServiçosMínimos
Agravamentodasituaçãoclínicapré-existenteouaparecimentodenovaspatologiasdecarácteragudo;
SituaçõesclínicasqueexijamaVDpelomédicoeouenfermeiro.
2.3.5.Prevençãooncológica
Asdoençasoncológicasrepresentamumaimportantecausademorbilidadeemortalidade,sendoconsideradasa
segunda causa de morte em Portugal. Cabe ao Médico/Enfermeiro de Família, numa atitude preventiva,
aconselhar estilos de vida saudáveis e corrigir eventuais fatores de risco.No âmbitodaprevenção secundária,
deveinformarepromoveraparticipaçãodosseusutentesnosprogramasderastreiooncológico,permitindoum
diagnósticoprecocedadoençae,porconseguinte,umamaiortaxadesucessoterapêuticoemelhorqualidadede
vidadodoente.
CombasenoPlanoOncológicoNacionaledeacordocomarelaçãocusto/eficáciadosprogramasderastreio,as
neoplasiasarastrearsãoocancrodamama,ocancrodocolodoúteroeocancrocolo-rectal.
PopulaçãoAlvo
Rastreiodocancrodamama:mulheresinscritasevigiadasnaUSFcom≥45e≤69anos,excluindoas
que realizarammastectomia por cancro damama ou que estão incluídas em programas específicos e
vigilância.
Rastreio do cancro do colo do útero: mulheres inscritas e vigiadas na USF com ≥ 25 e ≤ 64 anos,
excluindoasqueforamtratadasporcancrodocolodoútero,realizaramhisterectomia,não iniciarama
atividadesexualoucomincapacidadefísicaquedetodoimpossibilitearealizaçãodoexameginecológico.
Rastreio do cancro colo-rectal:utentes inscritos e vigiados naUSF com ≥ 50 e ≤ 74 anos, excluindo
aquelesque foramtratadosporcancrocolo-rectalouqueestão incluídosemprogramasespecíficosde
vigilância.
ObjetivosGerais
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Mod9 66
Diminuiramorbilidadeemortalidadepordoençaoncológica;
Diagnosticarprecocementeadoençaoncológicadeformaamelhoraroprognósticodosdoentes;
Apoiaremelhoraraqualidadedevidadodoenteoncológiconasvárias fasesdadoença (diagnóstico,
tratamento,reabilitação,curaoufaseterminal).
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueem2017:
Aproporçãodemulheresentre[50;70[anoscommamografiaregistadanosúltimosdoisanossejade
78%;
Aproporçãodemulheresentre[25;60[anoscomcolpocitologiarealizadanosúltimostrêsanossejade
52%;
Aproporçãodeutentescomidadeentre[50;75[anoscomrastreiodocancrodocoloneretoefetuado
sejade28%.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
044 Proporçãomulheres[50;70[anos,commamografia(2anos) 74,98% 78% 78% 78%
045 Proporçãomulheres [25;60[ anos, comcolpocitologia(3anos) 48,86% 50% 51% 52%
046 Proporção utentes [50;75[ anos, comrastreioCR 24,12% 26% 27% 28%
Estratégias
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Mod9 67
Divulgação a todos os profissionais de saúde das orientações definidas pelo Plano Oncológico
Nacional;
Sensibilizaçãodapopulaçãoparaa importânciadeparticiparnosprogramasde rastreiodedoença
oncológica;
Convocaçãodosutentescomcritériosderastreio;
Convocaçãodosutentesfaltosos;
Registodosresultadosdosexamesderastreioefetuados;
Articulação interinstitucionale referenciação rápidadesituações suspeitaoudedoençaoncológica
confirmada;
Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãodosresultadospelaequipaeimplementaçãode
medidascorretoras.
Atividades
Quem Assistentestécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico
Quando Noperíododefuncionamentodaunidade
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica
Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS
O rastreio será efetuado no horário de consulta específica, em conjunto com a enfermagem. Serão
considerados,paraesterastreio,osvaloresobtidosatravésdePSOFenascolonoscopiasefetuadaspelos
utentes,noâmbitoderastreioouforadele.
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Mod9 68
ServiçosMínimosReferenciaçãodosutentescomresultadoalterado.
2.4.SITUAÇÕESAGUDAS
Oacolhimentodassituaçõesagudasseráasseguradopelaequipadurantetodooperíododefuncionamentoda
USF,apesardeprivilegiar-seaprogramaçãodasatividades.
SeráprivilegiadooatendimentopeloMédicoouEnfermeirodefamíliadoutentee,naimpossibilidadedestes,por
outroselementosdaequipa,previamentedefinidos.
Para estas situações são disponibilizados dois tipos de consulta médica e de enfermagem, tendo em conta a
disponibilidadedaequipa:aConsultaAberta/AgudoseadeIntersubstituição.
Todososmédicoseenfermeirosdisponibilizarãoperíodosdiários,distribuídosaolongododia,paraatendimento
desituaçõesdecarácteragudodasualistadeutentes,designadosporConsultaAberta/Agudos.
AUSFdisponibilizaperíodosparaatendimentodas situaçõesagudasdeutentescujomédicoouenfermeirode
famíliaseencontreausenteounocasodeexcessodeutentesdeummédico/enfermeiropresente,designados
porConsultadeIntersubstituição.
Atodososutentesserádadaumaresposta,noprópriodia,deacordocomasituaçãoclínica.
ParaaumentaraacessibilidadedosutentesinscritosnaUSFcomdificuldadesemacederàprestaçãodosserviços
no horário normal de funcionamento, existe o prolongamento do horário – Sábado, das 9 às 13 horas. Estes
períodosdestinam-seàrealizaçãodetodootipodeatividadesmédicasedeenfermagemexcetoVD,prevendo-se
cercade50%dasconsultasparaAtividadesProgramadas.
2.5.INTERVENÇÕESTÉCNICASDEENFERMAGEM
Considerandoacomplexidadedassituaçõesdesaúdeeasrespostasnecessáriasàpessoaesuafamília,a“Salade
Tratamento”(oumedidasterapêuticas)éumespaçoqueserevestedeimportânciapelofactodoutentesedirigir
aelanumasituaçãodedependência.Competeaoenfermeiromobilizar conhecimentosehabilidadesmúltiplas
pararesponderemtempoútiledeformaholística.
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Estescuidadosdeenfermagemexigemobservação,identificaçãoecolheitacontínua;sistémicaesistematizadade
dados, com os objetivos de conhecer a situação global da pessoa alvo de cuidados; de prever e detetar
precocementeascomplicaçõesedeassegurarumaintervençãoconcretaeeficiente.
Oenfermeirodesenvolveumimportantetrabalhonaeducaçãoenapromoçãodasaúdeaoutenteefamília,no
tratamento de feridas; administração de medicação e outras medidas terapêuticas/intervenções técnicas de
enfermagem,sendootratamentodeferidasumtrabalhodeextremarelevânciapelo impactoquetemaonível
pessoal,familiar,institucionalenoscustosdoSNS.
ObjetivosGerais
Identificarosutentesquenecessitamdeintervençãotécnicadeenfermagem;
Assegurarcuidadoscurativosedereabilitação,permitindoaoutenteretomarassuasatividadesdevida
diáriaomaisprecocementepossível;
Detetarsituaçõesderiscoerespetivareferenciação;
Incentivaroautocuidado;
Ensinarutenteefamíliasobremedidasdeprevençãodecomplicações;
Apoiaroutenteefamília;
MelhoraroacessodoutenteàUnidade.
ObjetivosEspecíficos
Conseguiraté2017:
Diminuirem0,5%asintervençõesdeenfermagemdotipoexecutar;
Aumentarem5%asintervençõesdeenfermagemdotipoinformar;
Aumentarem5%asintervençõesdeenfermagemdotipoobservar(vigiar/monitorizar).
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Mod9 70
Indicadores
IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
Percentagemdeintervençõesdeenfermagemrealizadasdotipo“executar” 4,9% 4,4% 4,4% 4,4%
Percentagemdeintervençõesdeenfermagemrealizadasdotipo“informar” 42,7% 47,7% 47,7% 47,7%
Percentagemdeintervençõesdeenfermagemrealizadasdotipo“observar” 40,9% 45,9% 45,9% 45,9%
Estratégias
Identificaçãodasnecessidadesdeintervençãotécnicadeenfermagemesuaexecução;
Registo,emsuporteinformático,dasintervençõestécnicasrealizadasaoutente;
Marcaçãodeconsultacomagendamentoprévio;
Utilizaçãodetécnicascorretasemateriaisadequados;
Educaçãoparaasaúdeaoutenteefamília;
VerificaçãodoPNVesuaatualização;
Monitorização semestraldos indicadores,divulgaçãodos resultadospelaequipae implementaçãode
medidascorretoras.
Atividades
Quem AssistentestécnicoseEnfermeiros
Como Marcaçãopró-ativapeloenfermeiroouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagemesalasdetratamento
QuandoPreferencialmentenohorárioestipuladoadequandopontualmenteàdisponibilidadedohoráriodoutente/famíliaNoperíododefuncionamentodaunidade
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Mod9 71
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração Variáveldeacordocomasituação
Utilização ConsultadeenfermagemdeacordocomasnormasdaDGS
CargaHorária
Estabelecidadeacordocomasnecessidadesdecadaficheiro,identificadaspelorespetivoenfermeiro,tendoem
contaanormaparaoCálculodeDotaçõesSegurasdosCuidadosdeEnfermagem,quedetermina15e30minutos,
respetivamente, para o Ato e para a Consulta de Enfermagem (Regulamento Nº 533/2014, Ordem dos
Enfermeiros).
ServiçosMínimos
Atendimentodesituaçõesagudaseinadiáveis;
AdministraçãodeVacinasnassituaçõesqueojustifiquem.
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3.DESENVOLVIMENTODAQUALIDADE
A qualidade representa o produto final de uma rede de trabalho, onde participam diversos prestadores, com
diversosníveisdeformação,masemquetodoselescontribuemparaoresultadofinal.
AequipamultiprofissionaldaUSFAlvesMartinspropõe-sedesenvolvera suaatividadenosentidodamelhoria
contínuadaqualidade,visandoaexcelênciadoscuidadosdesaúdeprestados.
3.1PLANODEACOMPANHAMENTOINTERNO
LinhasdeOrientaçãoComuns
O plano escolhido para 2015 desenvolver-se-á no âmbito da Hipertensão Arterial, com o objetivo de obter
excelêncianoatendimentodosutentescomhipertensão,comvistaàmelhoriadasuasaúdeglobal,prevençãoda
doençacardiovascularenocumprimentodosindicadorespropostos.
Os profissionais da USF, nos diversos níveis de funções, comprometem-se a seguir as Orientações Técnicas e
outrasdaDireçãoGeraldeSaúde,respeitantesaosCuidadosdeSaúdePrimários.
Para satisfação desse compromisso, existirão estratégias de acompanhamento, monitorização, discussão e
correção,nomeadamenteemReuniãoGeralMultidisciplinar.
3.2AVALIAÇÃODASATISFAÇÃO
A criação das USF tem como objetivo a melhoria da prestação de cuidados de saúde, designadamente, na
acessibilidade,naorganizaçãoenaqualidadedoscuidadosprestados.
Pretende-sequeasnecessidadesdosutilizadoresdaUSFAlvesMartinssejamsatisfeitasdeformacélere,eficaze
eficiente,melhorando a organização dos serviços e aumentando a autonomia e consequente responsabilidade
dosprofissionaisqueaconstituem.
Paraidentificarograudesatisfaçãodosutentesedosprofissionaisserãoaplicadosquestionárioselaboradoscom
essafinalidade.
PopulaçãoAlvo
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Mod9 74
UtilizadoreseprofissionaisdaUSF.
ObjetivosGerais
Aumentarograudesatisfaçãodosutilizadorescomoscuidadosprestados;
Aumentarograudesatisfaçãodosprofissionaiscomoseudesempenho.
ObjetivosEspecíficos
Conseguirqueaté2017:
70%dosutilizadoresestejamsatisfeitosoumuitosatisfeitos;
80%dosprofissionaisestejamsatisfeitosoumuitosatisfeitos.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
072 Percentagemdeutilizadores satisfeitosoumuitosatisfeitos 70,3% 70% 70% 70%
Percentagem de profissionaissatisfeitosoumuitosatisfeitos
70% 75% 80%
Estratégias
SolicitaçãoeavaliaçãodassugestõeseopiniõesdosutilizadoresedosprofissionaisdaUSF; Avaliação do grau de satisfação dos utilizadores e dos profissionais, através da aplicação dequestionáriosvalidadosparaoefeito;
Tratamento, análise e discussãodos resultados, comelaboraçãodos respetivos relatórios, incluindo
medidascorretoras;
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Mod9 75
ArticulaçãocomoGabinetedoutente sobreprocedimentosaadotar relativamenteàs reclamações,
sugestõeseelogiosapresentados;
Monitorizaçãodosindicadoresdeacessibilidade;
Monitorizaçãodostemposmédiosdeesperaporconsulta;
Monitorizaçãodotempomédiodeesperaparaconsultaprogramada.
Atividades
Quem ConselhoTécnico
Como Aplicaçãodequestionárioseapresentaçãodosresultados
Onde USF
Quando Aplicaçãodequestionários-1ºeúltimotrimestredoanoApresentaçãodosresultados-finaldoano
Avaliação Efetuadaanualmente
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Mod9 77
4.PLANODEDESENVOLVIMENTOPROFISSIONALEFORMAÇÃOCONTÍNUA
Aformaçãoprofissionalcontínuatraduz-senodesenvolvimentodecompetênciasepotencialidades
indispensáveisaobomdesempenhoprofissional.
Oprogramadeformaçãodizrespeitoàsnecessidadesdeatualizaçãodeconhecimentos,aníveltécnico-científico,
identificadas pelos profissionais e implica a definição de prioridades e adoção de estratégias que permitam
responderàsnecessidadesindividuaiseaosobjetivoscoletivos.
Considerandoasfinalidadesdoprogramaanualdeformação,estedevefomentarainteraçãoentreos
profissionaiseentreosserviços,comvistaàmelhoriadaqualidadedoscuidadosdesaúdeprestados.
Populaçãoalvo
TodososprofissionaisdaUSFAlvesMartins.
LinhasdeOrientaçãoTemporárias
São escolhidas as Normas e Orientações da DGS para monitorização e acompanhamento da qualidade de
execução:
DiabetesMellitus
SaúdeMaterna
HTA
PlaneamentoFamiliar
S.Infantil
Outros
NecessidadesFormativas
Globais
Gestãodeconflitos
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Mod9 78
Trabalhoemequipa
Informáticavsregistos
AssistentesTécnicos
Formaçãoemnovosinstrumentosdegestão:estatísticaecontrolodedados
GestãodeRecursos
AtualizaçãodeCódigoseNormasAdministrativasesuaaplicação
Enfermeiros
TratamentodaDor
Insulinoterapia
PrevençãodaInfeção
CuidadosPaliativos
Médicos
CuidadosPaliativos
DermatologiaemClínicaGeral
RiscoCardiovascular
Depressãoversusnovosantidepressivoseseuusoisoladoouassociado
Novasterapêuticas
Abordagemenovostratamentosnasalteraçõesdiagnosticadasapartirdorastreiodocancrodocolodo
útero.
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Mod9 79
Objetivos
Conseguirqueem2017:
20%dasreuniõessemanaistenhamdiscussãodecasosclínicos;
25%dasreuniõessemanaistenhamaçõesdeformaçãointerna;
80%dasaçõesdeformaçãoexternasejampartilhadas.
Indicadores
IndicadoresMetas
2015 2016 2017
Percentagem de reuniões semanais comdiscussãodecasosclínicos 20% 20% 20%
Percentagem de reuniões semanais comaçõesdeformaçãointerna 25% 25% 25%
Percentagemdeaçõesde formaçãoexternaspartilhadas 80% 80% 80%
Estratégias
Calendarizaçãodasreuniõescomtemposdestinadosaosváriostemas:formação,assuntosinternos.
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Mod9 80
Actividades
Quem AssistentesTécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Apresentaçãodecasoclinico/formaçãooral,resumoououtra
Onde USF
Quando Todooano,excetonosperíodoslongosdeférias(Julho,AgostoeSetembro),duranteareuniãomensal
Avaliação Anual
Duração 15a30minutos
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Mod9 81
5.COLABORAÇÃOEMPROJETOSDEINVESTIGAÇÃOCIENTÍFICA
ParticipaçãonoProjetoPhenRisk-Fenomaseminflamaçãocrónica-umaabordagemintegrativa,emcolaboração
comoInstitutodeCiênciasdaSaúdedaUniversidadeCatólica.
OPhenRiskpropõecomoobjetivofinalaplicaroconhecimentogeradonodesenvolvimentodeumaferramenta
para avaliação de risco em CI, o InflamRisk, que possa ser usada por investigadores e clínicos para gerar
informação de suporte a políticas de saúde. O grupo liderado pela PI desenvolve estratégias in silico e
experimentaisparaesclarecimentodaCI.
Participam no PhenRisk a U.Coimbra e o Biocant, utentes da Clinica Dentária-UCP, ACES Viseu e Porto e um
hospital(Porto).
Com este projeto, será realizada, pela primeira vez, uma avaliação integral de múltiplas componentes de 3
doençasdaCI,constituindoumaoportunidadedeformaçãodejovensmestresedoutoresemáreasdevanguarda
dabioinformáticaedavalidaçãoexperimentaldemarcadores.
Constituiparaosclínicosumaoportunidadedecolaborare/ourealizarinvestigação.
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Mod9 83
6.PROGRAMASDACARTEIRAADICIONALEALARGAMENTODEHORÁRIO
Atravésdacarteiraadicionalealargamentodehorário,aUSFpretendepromoveraglobalidadeeacessibilidade
doscuidados.
6.1.ALARGAMENTODEHORÁRIO
Paraaumentaraacessibilidadeaosutenteseevitarorecursoaoutrasinstituiçõesdesaúde,designadamente,ao
serviçodeurgênciahospitalar,propõe-seoalargamentodohorárioaosSábados,das09hàs13h.
Desta forma será dada resposta aos utentes com horários laborais pouco compatíveis com a oferta normal,
possibilitando-lhe o acesso a consulta programada do própriomédico e enfermeiro de família. Dar-se-á ainda
respostaasituaçõesagudasquevenhamasurgirnaqueleperíodo.
Populaçãoalvo
UtentesInscritosnaUSFAlvesMartins.
Objetivos
Conseguirqueaté2017:
50%dasconsultasefetuadasemhorárioalargadosejamprogramadaspelaequipa.
Indicadores
IndicadoresMetas
2015 2016 2017
Nºdeconsultascontratualizadas/mês 54 54 54
Percentagemdeconsultasprogramadasemhorárioalargado 50% 50% 50%
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Atividades
Quem AssistentesTécnicos,EnfermeiroseMédicos
Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente
Onde Consultóriodeenfermagememédico
Quando Durantetodooano
Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos
Duração5minutosparaAssistentestécnicos15ou20minutosparaconsultaprogramadadeenfermagem15ou20minutosparaconsultamédica,consoanteotipodeconsulta
Utilização Consultadeenfermagememédicadeacordocomasituaçãoclinica,excetuandodomicílios
6.2.PREPARAÇÃOPARAOPARTO
Afamíliaconstituiabasedetodaasociedade.Por isso,apromoçãodascompetênciasadequadasdeveserum
dosobjetivosdosprofissionaisdesaúde,emtodooseuciclodevida.
Agravidezeopartodespertamnafamíliasentimentosambivalentes,porumladofelicidade,pelachegadadeum
novomembro,mas por outro,medo. Este advém, da insegurança no desempenhodo novo papel, da falta de
informação sobre anatomia e da fisiologia da gravidez e do parto, da experiência negativa vivenciada
anteriormenteourelatadanaterceirapessoa,entreoutros.
Na preparação para o parto, pelo método psicoprofilático, os profissionais de Enfermagem ajudam a mulher
grávidaeoseucompanheiroaparticiparemativamentenonascimentodacriança,condicionandopositivamente
ofortalecerdeumaligaçãoafetivacomoseufilho.
Este método fornece informação/formação sobre o desenvolvimento da gravidez, sobre os mecanismos de
trabalhodeparto,sobreosmétodosdeadaptaçãoecontrolenasvárias fasesdetrabalhodeparto,esobreos
cuidadosaorecém-nascido.
Osbenefíciossãoinúmerosemuitoimportantes,taiscomo:aumentaaautoconfiançadamulher/casal;diminuio
usodeanalgesiaedeanestesia;permiteumamelhoroxigenaçãodofeto;diminuioriscodedepressãopós-parto;
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diminui o risco de parto por cesariana e diminui a necessidade de reanimação do recém-nascido. Por isso, a
preparaçãoparaopartofoiconsagradanaleicomoumdireitodamulhergrávida/casal(Leinº142/99de31de
Agosto,Artigo7º,alínead-4ªalteraçãoàLeinº4/84,de5deabril).
Os indicadores de saúde revelam que há necessidade de canalizar esforços, demodo amelhorar os cuidados
prestados,principalmentenaáreadasaúdeMaterno-Infantil.Umdessesindicadoreséabaixataxadeincidência
dealeitamentomaternoatéaostrêsmesesdevida,eaaltataxadepartosporcesariana.
PopulaçãoAlvo
Grávidas/Casalcom28semanasdegestação,inscritasnaUSF,edeoutrasunidadesdoACESD.Lafões.
ObjetivosGerais
Contribuirparaadiminuiçãodepartosporcesariana;
Aumentaraincidênciaeduraçãodoaleitamentomaterno;
Contribuirparaqueocasalexperiencieaparentalidadedeummodogratificante.
ObjetivosEspecíficos
Contribuirparaquehajaumarespiraçãoadequadaduranteacontraçãouterina;
Incentivaragrávidaaaumentarotónusdealgunsmúsculosespecíficos;
Justificarasvantagensdoaleitamentomaternoparaamãeeparaorecém-nascido;
Aumentarosconhecimentosteórico-práticossobrealeitamentomaterno;
Aumentaraconfiançadocasal,nassuascompetências;
Estimularoesclarecimentodedúvidas;
Incentivaracomunicaçãointra-uterina;
Aumentaraacessibilidadeaoscuidadosdesaúde.
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Indicadores
IndicadoresMetas
2015 2016 2017
Tempo médio de espera para umaconsulta <7dias <7dias <7dias
Taxa de grávidas referenciadas para aconsultapelaUSF 91% 91% 91%
Taxadesatisfaçãodosutilizadores 80% 80% 80%
Estratégias
InformaçãosobrecuidadosaoRN;
Informaçãoeexecuçãodetiposderespiração;
Informaçãoeexecuçãodeexercíciosfísicos;
Informaçãosobresinaisdealerta;
Informaçãosobreamamentação;
Informaçãoeexecuçãodeexercíciosdeconcentraçãoerelaxamento.
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Atividades
Quem EnfermeiraTeresaCoimbra,especialistaemS.MaternaeObstetrícia
Como Marcaçãoapedidodautente/casal
Onde Salapartilhadadepreparaçãoparaoparto-4ºpiso-edifícioSMAS
Quando Duassessõesporsemana,durantetodooano
Avaliação Anual
Duração Duashorasporsessão
Utilização Sessãodeensino
Cargahoraria
4h/semana,comremuneraçãocorrespondente.
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7.EDUCAÇÃOPARAASAUDE
AeducaçãoparaaSaúdepermitecapacitaroutenteefamíliaparamelhorarasuasaúdeeaumentarocontrolo
sobreamesmaesobreosfatoresqueadeterminam,nomeadamentecomportamentais,promovendoaadoção
deestilosdevidasaudáveis.
7.1.TABAGISMO
O consumo do tabaco representa um fator relevante para a diminuição da esperança de vida e aumento da
mortalidade.
Tomaradecisãoparadeixardefumaré,porvezes,difícileopapeldaequipadesaúdepodeseressencial.Esta
devesabercomomotivarofumadoretentarperceberqualaabordagemideal.Apersonalizaçãoéessencialeos
argumentosdevemseralterados,consoanteosexo,aidadeeaexistênciaounãodepatologias.
Conhecendo-se atualmente toda a problemática do fumo do tabaco no que diz respeito à prevalência de um
grandenúmerodedoenças, torna-sequaseobrigatório identificaronúmerode fumadoresnumadeterminada
população,comafinalidadededesencadearprogramasespecíficosdeeducaçãoparaasaúde.
PopulaçãoAlvo
Utentescomhistóriapessoaldetabagismo,inscritosnaUSFAlvesMartins.
ObjetivosGerais
Monitorizaroprogramadesaúdejuveniledeadultos-Parâmetro“Registodehábitostabágicos”;
Contribuirparaareduçãodoconsumotabágico;
Preveniroaparecimentodascomplicaçõesdaintoxicaçãotabágica.
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Objetivosespecíficos
Conseguirqueaté2017:
Aproporçãodeutentes,comidadeigualousuperiora14anos,comquantificaçãodoshábitos
tabágicosnosúltimos3anossejade70%.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
047 Proporção inscritos ≥ 14 anos, comregistohábitostabágicos 62,66% 70% 70% 70%
Estratégias
Identificaçãodosutentescomhistóriadetabagismocrónicoativoesuacodificação;
Informaçãodoutentefumadorsobremalefíciosdoconsumotabágico.
Cargahorária
Aenglobaremconsultaprogramada.
7.2.MEDICAÇÃOCRÓNICACOMBENZODIAZEPINASNOSIDOSOS
EstudosrecentesdãocontadaassociaçãodousodasBenzodiazepinascomadiminuiçãodaperceção,sedação
diurna, quedas, fraturas do colo, ataxia e outras perturbaçõesmotoras. As semi-vidas das BZD aumentam 50-
150%apartirdos60-70anoseháaumentodasensibilidade tecidularaestascoma idade.Devemsersempre
usadasporperíodoscurtosecommetadedadosedoadultomaisjovemeahipotensãoortostáticaedepressão
doSNCpodemsercontraindicaçõesaoseuuso.
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Torna-seassimimportanteacautelaroseuuso,umavezqueéreconhecidooabusodousoeatéadependência
destesfármacos,pelosidosos.
ObjetivosGerais
Monitorizaroprogramadesaúdemental-“Prescriçãodeansiolíticos,sedativosehipnóticosem
idosos“;
Promovereacionarmecanismosquepermitamacorreçãodecasosemquepossaexistirdependência
ouhabituaçãodestaclassedefármacos.
ObjetivosEspecíficos
Conseguiraté2017:
Queaproporçãodeutentescomidadesuperiorouiguala65anos,semprescriçãoansiolíticos,
sedativosehipnóticos,notriénioemcurso,sejade68%.
Indicadores
ID IndicadoresHistórico Metas
2014 2015 2016 2017
056 Proporção idosos, sem ansiolíticos /sedativos/hipnóticos 66,11% 68% 68% 68%
Estratégias
Distribuição,aosmédicos,doseuperfildeprescriçãodeansiolíticos,sedativosehipnóticos;
AnaliseediscussãoperiódicadoperfildeprescriçãodaUSFdeansiolíticos,sedativosehipnóticose
adoçãodemedidascorretoras.
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Cargahorária
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8.SISTEMADEQUALIDADEEMONITORIZAÇÃO
O Manual de Procedimentos da USF Alves Martins define os padrões de qualidade do atendimento e da
prestaçãodecuidadoseasregrasdasuamonitorização,demodoaotimizarosserviçosdesaúdeesatisfazeras
expectativasdecadautilizador.
O Manual da Qualidade é um instrumento de trabalho, destinado a todos os profissionais da USF que
estabelecem contacto com o utente, onde estão descritos procedimentos e normas de boas práticas,
proporcionandomaiorequidadenoacessoaoserviço, informaçãouniforme,clara,corretaetransparente.Tem
como objetivo descrever as tarefas que os profissionais da USF têm de executar no acolhimento e
encaminhamento do utente/doente, bem como uniformizar os procedimentos destes profissionais, sabendo
exatamenteoquefazer,comofazerecomquemeios.
OManualdeQualidade,elaboradoportodaaequipa,éaprovadoeassumidocomoumimportantedocumento
detrabalho.
A avaliação interna da satisfação dos profissionais e das áreas de disponibilidade, acessibilidade, qualidade,
eficiência e efetividade dos cuidados prestados será feita pelo coordenador e conselho técnico.No entanto, a
efetivaçãodestaserádependentedeterexistidoumaavaliaçãoexternaounão.
A avaliação externa competirá à entidade superiormente definida e em condições semelhantes às aplicadas a
outrasUnidadesdoSNS.
NaautoavaliaçãodaUSFseráutilizada,comoinstrumentodetrabalho,aGrelhadeAcompanhamentodoModelo
A.
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9.RELAÇÃOCOMOSSERVIÇOSEATIVIDADESDOACESDÃO-LAFÕES
A USF presta cuidados de saúde a uma determinada população, é dotada de autonomia de gestão técnica,
assistencialefuncional.
A articulação com as unidades funcionais doACES e outras instituições é imprescindível e devidamente definida em
manualdearticulaçãocomoACES.Esteestabeleceasregrasderelacionamentomútuoetemcomoobjetivodefinir
omodocomoosserviçosdependentesdoACEScomplementamaaçãodaUSF.
AColaboraçãodeprofissionaisdaUSFematividadesnoutrosServiçosnãodeveinterferircomasnecessidadesdaUSF,
sendoretribuídadeacordocomastabelasdetrabalhoextraordinário.
OACESdeveprovidenciarosserviçosdesegurançaevigilância,motoristaeviatura,esterilização,aprovisionamento,
telefonista, limpeza e recolha de lixo, de forma adequada, tendo em conta o horário de funcionamento e espaço
ocupadopelaUSF.
O apoio à consulta e ao funcionamento daUSF será prestado pelos assistentes operacionais, pertencentes ao
ACES,destacadosparaaUSFdemaneiraaqueaUnidadedisponhasempre,duranteoseufuncionamento,deum
elemento. Terá como funções proceder à preparação domaterial para lavagemou esterilização, reposição do
material,eventualmanutençãodahigienedasinstalaçõeseauxilionoatendimentotelefónico.
Aenergia,águaeapoioinformáticoserãodaresponsabilidadedoACES.
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