Abstract

Adolescence is a time of enormous physical and psychological change for young women. The menstrual cycle is one of them, it involves the coordination of many events by the hypothalamic pituitary, ovarian axis and is readily inuenced by physiological, pathological and psychological changes occurring during the reproductive lifespan.Sex steroid and gonadotropin levels changed exponentially in the year approaching menarche. FSH levels peaked at menarche and then progressively declined thereafter. Estradiol output increased rapidly in the year approaching menarche and then plateaued thereafter. The frequency of menstrual bleeding increased rapidly and plateaued at 1 yr postmenarche. Here were gonna discuss about perimenarche, when it happen and what caused.

Key words : menstrual, menarche, perimenarche , women.

Abstrak

Masa remaja adalah masa dimana terjadinya perubahan fisik dan psikologis yang besar bagi seorang wanita. Terjadinya siklus menstruasi adalah salah satunya, terjadinya menstruasi melibatkan kerjasama dari beberapa bagian tubuh yaitu hipotalamus pituitari, letak ovarium, dan mudah dipengaruhi terhadap perubahan fisiologis, patologis dan psikologis seiring dengan berjalannya masa reproduktif kehidupan. Steroid organ seks dan tingkat gonadotropin berubah secara cepat pada tahun mendekati menarche. Tingkat FSH memuncak saat menarche dan akan menurun secara progressif setelahnya. Estradiol yang dihasilkan meningkat pesat dan tubuh akan menerima pada 1 tahun saat post-menarche. Bahasan selanjutnya tentang perimenarche, bagaimana bisa terjadinya dan apa saja penyebabnya.

Kata kunci : menstruasi, menarche, perimenarche, perempuan.

1

 BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama masa hidupnya.

Gangguan ini dapat berupa kelainan siklus atau perdarahan. Masalah ini dihadapi oleh

wanita usia remaja, reproduksi dan klimakterik.

Perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid disebut perdarahan bukan haid.

Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid, atau 2 jenis perdarahan

ini menjadi satu; yang pertama dinamakan metroragia, yang kedua menometroragia.

Perdarahan ini dapat disebabkan oleh kelainan organik pada alat genital atau kelainan

fungsional. Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik

(kelainan pada serviks, uterus, tuba fallopii dan ovarium) dinamakan perdarahan

disfungsional.

Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan

menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan

masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit

untuk perdarahan disfungsional berumur di atas 40 tahun, dan 3 % di bawah 20 tahun.

Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa

pubertas, akan tetapi keadaan ini dapat sembuh sendiri, sehingga jarang diperlukan

perawatan di rumah sakit.

Pembagian endometrium jenis nonsekresi dan sekresi penting artinya, karena

dengan demikian dapat dibedakan perdarahan yang anovulatoar dari yang ovulatoar.

Klasifikasi ini mempunyai nilai klinis karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini

mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-

faktor neuromuscular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya belum

seberapa dimengerti, sedangkan perdarahan anovulatoar biasanya dianggap berasal pada

gangguan endokrin.

2

Pembagian endometrium dalam endometrium jenis nonsekresi dan endometrium

jenis sekresi penting artinya, karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan yang

anovulatoar dari yang ovulatoar. Klasifikasi ini mempunyai nilai klinis karena kedua

jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan

memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar

gangguan dianggap berasal dari factor-faktor neuromuscular, vasomotorik, atau

hematologik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedangkan perdarahan

anovulatoar biasanya dianggap berasal pada gangguan endokrin.

I.2. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah:

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui tentang Perdarahan Perimenarche

2. Tujuan khusus

a. Untuk mengetahui siklus menstruasi Normal

b. Untuk mengetahui definisi Perdarahan Perimenarche

c. Untuk mengetahui gejala klinis Perdarahan Perimenarche

d. Untuk mengetahui diagnosis Perdarahan Perimenarche

e. Untuk mengetahui penatalaksanaan Perdarahan Perimenarche

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Siklus Mentsruasi

Menstruasi (haid) adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus disertai

pelepasan (deskuamasi) endometrium. Menstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar

progesteron dari endometrium yang kaya estrogen. Siklus menstruasi yang

menimbulkan ovulasi disebabkan interaksi kompleks antara berbagai organ. Disfungsi

pada tingkat manapun dapat mengganggu ovulasi dan siklus menstruasi. Siklus

menstruasi normal terjadi setiap 21-35 hari dan berlangsung sekitar 3-7 hari. Pada saat

menstruasi, jumlah darah yang hilang diperkirakan 35-80 ml, biasanya berjumlah

banyak hingga hari kedua dan selanjutnya berkurang sampai menstruasi berakhir.

Pada tiap siklus dikenal tiga masa utama, yaitu:

1. Masa haid selama dua sampai delapan hari. Pada waktu ini endometrium dilepas

sedangkan pengeluaran hormon-hormon ovarium minimum.

2. Masa proliferasi sampai hari keempat belas. Pada waktu ini endometrium tumbuh

kembali, disebut juga proliferasi. Antara hari kedua belas dan keempat belas dapat

terjadi pelepasan ovum dari ovarium yang disebut ovulasi.

3. Masa sekresi. Pada masa ini korpus rubrum menjadi korpus luteum yang

mengeluarkan progesteron. Dibawah pengaruh progesterone ini, kelenjar

endometrium yang berlekuk-lekuk mengeluarkan sekret yang mengandung glikogen

dan lemak. Pada akhir masa ini stroma endometrium berubah kea rah sel-sel

desidua, terutama yang di sekitar pembuluh arteri. Keadaan ini memudahkan adanya

nidasi.

Siklus haid normal terbagi menjadi dua fase dan satu saat, yaitu fase folikuler, saat

ovulasi dan fase luteal. Perubahan-perubahan kadar hormone sepanjang siklus haid

disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormone steroid dan

gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negatif terhadap FSH, sedangkan

terhadap LH menyebabkan umpan balik negatif jika kadarnya rendah dan umpan balik

positif jika kadarnya tinggi.

Selama fase folikuler dari siklus ovarium normal (berkaitan dengan fase proliferatif

dari siklus endometrium), kadar estrogen meningkat awalnya perlahan-lahan kemudian

4

lebih cepat karena folikel ovarium yang dominan muncul, tumbuh dan matang. Sebagai

respon terhadap estrogen tersebut, lapisan fungsional dari endometrium tumbuh

kembali, setelah luruh selama menstruasi sebelumnya. Setelah ovulasi, korpus luteum

yang berasal dari folikel ovulatorik terus menghasilkan estrogen, namun saat ini dan

yang lebih penting juga progesteron. Selama fase luteal dari siklus ovarium (berkaitan

dengan fase sekretorik dari siklus endometrium), kadar estrogen dan progesteron

meningkat bersamaan saat korpus luteum tumbuh menjadi matang. Sebagai respon

terhadap kerja kombinasi dari estrogen dan progesteron, endometrium berubah dan

diatur untuk datangnya serta implantasi dari hasil konsepsi yang diharapkan. Jika

kehamilan dan peningkatan cepat dari kadar gonadotropin korionik manusia (hCG)

tidak menstimulasi dan menyelamatkannya, korpus luteum mengalami regresi spontan

dalam bentuk kematian sel yang telah diprogram sebelumnya. Begitu terjadi hal

tersebut, kadar estrogen dan progesteron turun secara konstan, akhirnya menarik

dukungan fungsional untuk endometrium. Menstruasi dimulai, menandai akhir dari satu

siklus endometrium dan dimulainya siklus lain.

II.2. Definisi

5

Menarche adalah haid yang pertama kali datang. Sedangkan perimenarche adalah

usia sejak terjadinya menarche selama masa reproduksi, yang berlangsung ± 3 – 5

tahun, yang ditandai dengan siklus yang tidak teratur yaitu lama dan jumlah perdarahan.

II.3. Etiopatogenesis

Termasuk dalam perdarahan uterus disfungsi. Yaitu salah satu penyebab terbesar

terjadinya Perdarahan Uterus Disfungsional atau PUD. 95 – 98 % terjadi saat siklus

anovulatorik.

Siklus ovulasi

Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun

bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar

hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.

Ovulasi abnormal (PUD ovulatori) terjadi pada 15 – 20 % pasien PUD dan mereka

memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya

intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering

memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien PUD

sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, PUD ovulatori sulit untuk diobati secara

medis.

Siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa

reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen

berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim

(endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga

(kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya

perdarahan uterus karena dinding uterus yang rapuh.

Anovulasi kronik adalah penyebab perimenarche pada PUD yang paling sering.

Keadaan anovulasi kronik akibat stimulasi estrogen terhadap endometrium terus

menerus yang menimbulkan pelepasan irreguler dan perdarahan. Anovulasi sering

terjadi pada gadis perimenarche. Stimulasi estrogen yang lama dapat menimbulkan

pertumbuhan endometrium yang melebihi suplai darahnya dan terjadi perkembangan

kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium yang tidak sinkron. Setiap

6

kegagalan produksi progesteron juga dapat mempengaruhi kelenjar, stroma, dan

pembuluh darah endometrium. Kegagalan produksi progesteron disebabkan berbagai

etiologi endokrin seperti penyakit tiroid, hiperprolaktinemia, dan tumor ovarium yang

menghasilkan hormon, penyakit Cushing, dan yang paling penting adalah sindroma

ovarium polikistik atau sindroma Stein – Leventhal.

II.4. Gejala Klinis

Perdarahan uterus yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian

tersering pada masa peri-menarche atau masa pre-menopause.

Pada siklus ovulasi

Perdarahan perimenarche merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional

dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan

diagnosis perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan

yang lama dan tidak teratur sehingga siklus haid tidal lagi dikenali maka kadang-kadang

bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa

perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa ada sebab organik, maka harus

dipikirkan sebagai etiologi :

1. korpus luteum persistens : dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang bersamaan

dengan ovarium membesar. Dapat menyebabkan pelepasan endometrium tidak

teratur.

2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia

atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh

gangguan LH releasing faktor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial

dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya

didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

3. Apopleksia uteri: pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh

darah dalam uterus

4. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam

mekanisme pembekuan darah.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

7

Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding uterus di satu bagian baru

sembuh diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan uterus

berkepanjangan.

Pada tipe ini berhubungan dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang

pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum

mengalami atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru. Endometrium

dibawah pengaruh estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula

proliferatif dapat terjadi endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini diperoleh

pada saat kerokan dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar.

Biasanya perdarahan disfungsional ini terjadi pada masa pubertas dan masa

pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah menarche, perdarahan tidak normal

disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus, dengan

akibat bahwa produksi Releasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada

wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu

berjalan lancar.

Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan

bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar.

Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan

perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya

tumor ganas.

II.5. Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam

pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya

penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas

pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan.

Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan

berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen )

lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan

interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan

bersifat anovulatori.

8

Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi tiroid, dan kadar HCG, FSH, LH,

Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan

jika ada tampilan yang mengarah kesana.

2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi.

Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak

teratur atau wanita muda (< 40 tahun) yang gagal berespon terhadap pengobatan

harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus

genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan

kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus

abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi,

histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi

abnormalitas endometrium.

3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji

coba terapeutik.

II.6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan perdarahan perimenarche secara umum perlu memperhatikan

faktor-faktor berikut:

a. Umur, status pernikahan, fertilitas

Hal ini dihubungkan dengan perbedaan penanganan pada tingkatan perimenarche,

reproduksi dan perimenopause. Penanganan juga seringkali berbeda antara penderita

yang telah dan belum menikah atau yang tidak dan yang ingin anak.

b. Berat, jenis dan lama perdarahan.

Keadaan ini akan mempengaruhi keputusan pengambilan tindakan mendesak atau

tidak.

c. Kelainan dasar dan prognosisnya.

Pengobatan kausal dan tindakan yang lebih radikal sejak awal telah dipikirkan jika

dasar kelainan dan prognosis telah diketahui sejak dini.

Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan perdarahan perimenarche adalah:

1. Memperbaiki keadaan umum

2. Menghentikan perdarahan

9

3. Mengembalikan fungsi hormon reproduksi

Yang meliputi: pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan

siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi

persyaratan untuk pemicuan ovulasi.

4. Menghilangkan ancaman keganasan

Pada perimenarche yang menyebabkan perdarahan uterus disfungsional langkah

pertama yang harus dikerjakan adalah memperbaiki keadaan umum, termasuk

pengatasan anemia. Langkah kedua adalah menghentikan perdarahan, baik secara

hormonal maupun operatif. Setelah keadaan akut teratasi, sebagai langkah ketiga,

dilakukan upaya pengembalian fungsi normal siklus haid dengan cara mengembalikan

keseimbangan fungsi hormon reproduksi.

Untuk ini dapat dilakukan pengobatan hormonal selama 3 siklus berturut-turut.

Bilamana upaya ini gagal, maka diperlukan tindakan untuk meniadakan patologi yang

ada guna mencegah berulangnya perdarahan uterus disfungsional.

Secara singkat langkah-langkah tersebut dapat diuraikan sebagai berikut:

1. Perbaikan keadaan umum

Pada perdarahan yang banyak sering ditemukan keadaan umum yang buruk, pada

keadaan perdarahan uterus disfungsional akut anemia yang terjadi harus segera

diatasi dengan transfusi darah. Pada perdarahan uterus disfungsional kronis keadaan

anemia ringan seringkali dapat diatasi dengan diberikan sediaan besi, sedangkan

anemia berat membutuhkan transfusi darah.

2. Penghentian perdarahan baik secara hormonal maupun operatif.

3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi.

Usaha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan

siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi

persyaratan untuk pemicuan ovulasi.

Umumnya pada usia perimenarche jarang terjadi ovulasi ( siklus anovulatorik),

sehingga tanpa pengobatan pun ovulasi akan terjadi pada sendirinya. Apabila

perdarahan perimenarche tersebut tidak menggagu, pengobatan tidak perlu dilakukan.

Terapi di berikan apabila :

10

- Gangguan terjadi selama ≥ 6 bulan,

- Dalam 2 tahun setelah terjadinya menarche belum di temukan siklus haid yang

ber ovulasi

II.7. Prognosis

Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit (patofisiologi)

Penegakan diagnosis yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan

angka kesembuhan hingga 90 %.

Pada wanita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati

dengan hasil baik.

11

BAB III

KESIMPULAN

Perdarahan perimenarche adalah perdarahan yang terjadi saat menarche,yang di

tandai dengan siklus yang tidak beraturan, karena gangguan fungsi mekanisme

pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium), tanpa kelainan

organ. Perdarahan ini juga didefinisikan sebagai menstruasi yang banyak dan / atau

tidak teratur tanpa adanya patologi pelvik yang diketahui, kehamilan atau gangguan

perdarahan umum, perdarahan ini adalah etiologi terjadina perdarahan uterus

disfungsional.

Tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan perdarahan akut, episode

perdarahan dimasa datang, dan mencegah dampak anovulasi yang serius pada jangka

panjang yaitu kanker endometrium. Pengobatan utama adalah terapi medis meskipun

intervensi bedah dibutuhkan pada sebagian kasus. Jika perdarahan berat, dan / atau

berulang, atau pengobatan medis gagal, maka diperlukan evaluasi ulang.

Perimenarche disebabkan oleh immaturitas hipothalamus dan pituitary, dan siklus

menstruasi mungkin anovulatorik. Pada gadis remaja, penyakit organik jarang terjadi

dan siklus menstruasi biasanya membaik secara spontan. Itulah sebabnya mengapa

ditatalaksana secara konservatif dan hanya di lakukan apabila ada gangguan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjdo; 223 - 228

2. Rayburn WF, Carey CJ. 2008. Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Widya Medika ;

302 – 312

3. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran

Bandung. 2010. Ginekologi : Edisi 2. Bandung : Elstar Offset ; 31 – 45

4. Schuiling KD, Likis FE. 2013. Women’s Gynecologic Health : Second Edition.

Burlington: Jones & Bartlett Learning; 615 – 618

5. Legro SR, at all. Rapid Maturation of Reproductive Axis during Perimenarche

Independent of Body Composition. The Journal of Clinical Endocrinology &

Metabolism. 2014. The Endocrine Society. U.S.A ; 1021-1025

6. Behera, Millie. A., Thomas, M. P., 2010. Dysfuctional Uterine Bleeding. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/257007 [Accessed 30 desember 2013]

7. Estephan, Amir., Amir, Richard., 2010. Dysfunctional Uterine Bleeding. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/795587 [Accessed 02 januari 2014]

13