Pares Craneanos.Neuroanatomia

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Omar Alejandro Ordóñez Portilla 9º Medicina Universidad del Cauca

PARES CRANEANOS. CONSIDERACIONES GENERALES. Hay 12 pares de nervios craneales que provienen del encéfalo y abandonan el cráneo por los agujeros de conjugación de la base craneal, para distribuirse principalmente en la cabeza y el cuello, a excepción del décimo par, que lleva su inervación hasta el colon transverso. Los nervios craneales (PC) son:

- N. olfatorio (PC I). - N. Óptico (PC II). - N. Oculomotor o Motor Ocular Común (PC III). - N. Patético o Troclear (PC IV). - N. Trigémino (PC V). - N. Abducens o Motor Ocular Externo (PC VI). - N. Facial (PC VII). - N. Auditivo o Vestíbulococlear (PC VIII). - N. Glosofaríngeo (PC IX). - N. Vago o Neumogástrico (PC X). - N. Espinal o Accesorio (PC XI). - N. Hipogloso (PC XII).

Los primeros dos pares, Olfatorio y Óptico, se originan en el cerebro, los demás en el tallo cerebral. Algunos de los pares contienen fibras aferentes, otros eferentes y otros, una mezcla de ellas. Las fibras aferentes se originan en neuronas periféricas que tienen una prolongación central que hace sinapsis con un núcleo sensitivo de relevo, mientras que las fibras eferentes se originan en uno de los núcleos del tallo cerebral y se dirigen hacia la periferia. Componentes de los nervios craneales:

- Aferente somático general (ASG). - Aferente somático especial (ASE). - Aferente visceral general (AVG). - Aferente visceral especial (AVE). - Eferente somático general (ESG). - Eferente Visceral general (EVG). - Eferente Visceral especial (EVE).

Somático se refiere a la cabeza, músculos axiales, de las extremidades y de la pared corporal; Visceral a las vísceras, sea glándula o músculo liso; Aferente a la dirección centrípeta del impulso nervioso, sensibilidad; Eferente a la dirección centrífuga del impulso nervioso, motor; General a amplias áreas de distribución en la cabeza y el cuerpo con funciones no especializadas y compartidas con otra regiones; Especial a funciones sensitivas especializadas como lo son el olfato, gusto, visión, audición, equilibrio y motoras para los músculos originados de los arcos branquiales. GANGLIOS Ganglios sensitivos Equivalentes a los ganglios espinales, contienen los somas de neuronas de primer orden. Son:

- Ganglio trigeminal o de Gasser: ASG, se localiza en la porción anterior y superior de la porción petrosa del hueso temporal, de este ganglio se desprenden las tres ramas del nervio trigémino (PC V).

- Ganglio geniculado del nervio facial: su componente AVE

(sentido del gusto) proviene de los dos tercios anteriores de la lengua y su componente ASG (dolor, temperatura y tacto) proviene de la piel del conducto auditivo externo y el pabellón auricular.

- Ganglio vestibular: ASE para el sentido del equilibrio, se situa

en el fondo del conducto auditivo interno, contiene los somas de las neuronas bipolares de primer orden, que conectan a las células vestibulares ciliadas con los núcleos vestibulares del tronco cerebral.

- Ganglio coclear o espiral: ASE, situado en seguida del órgano de

Corti, constituye la neurona de primer orden que conecta las células ciliadas (receptoras de la audición) con las células de los núcleos cocleares dorsales y ventrales del tallo cerebral, las neuronas de segundo orden.

- Ganglios superior e inferior del nervio glosofaríngeo: AVE y

AVG, se ubican contiguos al foramen yugular y contienen los cuerpos celulares para el componente sensitivo, gusto y sensibilidad general del tercio posterior de la lengua.

- Ganglio nodoso del vago: AVE para el gusto del tercio posterior

de la lengua. Ubicado en el agujero yugular, constituye la primera neurona de esta vía y comunica con el Núcleo del Tracto Solitario.

Ganglios parasimpáticos (EVG) son el sitio de sinapsis entre las fibras preganglionares del sistema parasimpático con sus neuronas postganglionares: - Ganglio ciliar: es un ganglio parasimpático del nervio

oculomotor ubicado cerca al vértice de la órbita, recibe las fibras preganglionares del núcleo de Edinger – Westphal. De aquí salen fibras posganglionares que terminan inervando al músculo esfínter de la pupila (miosis) y el músculo ciliar (acomodación).

- Ganglio ptérigopalatino o esfenopalatino y submandibular del

nervio facial: el primero se encarga de recibir fibras preganglionares del Núcleo Lacrimal para llegar hasta la glándula lacrimal y la mucosa nasal, donde promueve las secreciones. El segundo recibe fibras preganglionares desde el Núcleo Salival Superior, que hacen sinapsis en este punto desde donde salen fibras posganglionares para inervar las glándulas salivares submandibular y sublingual.

- Ganglio ótico del nervio glosofaríngeo: recibe fibras

preganglionares desde el Núcleo Salival Inferior. Desde este



punto, salen las fibras posganglionares que se encargan de inervar la glándula salival parótida.

- Ganglios del nervio vago: se localizan dentro o cerca de los

órganos, reciben fibras pre ganglionares desde el Núcleo Motor Dorsal del Vago, que hacen sinapsis en este punto para inervar estructuras del sistema cardiopulmonar y digestivo hasta el ángulo esplénico del colon.

NÚCLEOS DE LOS NERVIOS CRANEALES Núcleos Sensitivos Pueden ser aferentes somáticos o viscerales. La prolongación central de los nervios craneales son los axones de neuronas de ganglios ya mencionados (primera neurona). El axón de estas neuronas entra al encéfalo y hace sinapsis con las neuronas de los núcleos sensitivos (segunda neurona). Los axones de estas últimas neuronas cruzan la línea media y ascienden para hacer sinapsis con núcleos del tálamo (tercera neurona), desde donde emergen axones que llevan la información hasta la corteza cerebral. Dividiendo los núcleos basándose en el componente que tienen se los puede clasificar de la siguiente manera - Aferente Somático Especial: incluye el Núcleos Vestibulares

(lateral, superior, medial e inferior) y los Núcleos Cocleares (dorsal y ventral), que reciben información acerca del equilibrio y la audición, respectivamente, a través del octavo par.

- Aferente Somática General: incluye el Núcleo Mesencefálico del Trigémino, que recibe información desde la mandíbula, relacionada con la intensidad de la mordida (presión) y la posición de la misma (propiocepción). El Núcleo Sensitivo Principal del Trigémino recibe las sensaciones relacionadas con el tacto y el Núcleo Trigéminoespinal, que percibe las sensaciones de dolor y temperatura. En estos núcleos terminan fibras, aparte de las fibras del nervio trigémino, las de los pares craneales VII y X.

- Aferente Visceral Especial y General: consta del Núcleo del Tracto Solitario, que incluye aferencias gustativas (AVE) y viscerales (AVG) de los territorios inervados por los pares VII, IX y X.

Núcleos Motores Núcleos Somáticos Motores y Branquiomotores. Sus neuronas constituyen las neuronas motoras inferiores de esa vía y sus axones inervan músculo estriado. Componente Eferente Somático General: incluye el Núcleo Motor del Tercer Par, que inerva a los músculos extrínsecos del ojo, con excepción del Músculo Oblicuo Superior y el Músculo recto Lateral; el Núcleo del Cuarto Par, que inerva el Músculo Oblicuo Superior;

el Núcleo del Sexto Par, que inerva el Músculo Recto Lateral y el Núcleo del Hipogloso, recibe información de ambos hemisferios cerebrales para inervar a los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, aunque las fibras que llegan hasta el músculo geniogloso sólo reciben fibras córtico-nucleares de la corteza cerebral del lado opuesto. Componente eferente visceral especial: incluye el Núcleo Motor del Trigémino, que inerva a los músculos de la masticación, músculo milohioideo, vientre anterior del músculo digástrico, músculo tensor del velo del paladar y músculo tensor del tímpano; el Núcleo Motor del Facial, que inerva los músculos de la expresión facial y el Núcleo ambiguo, que involucra los pares IX, X y XI. Por medio del IX inerva al músculo estilofaríngeo; por medio del X inerva a los músculos intrínsecos de la laringe; por medio del XI inerva los músculos del paladar blando, excepto el músculo tensor del velo del paladar (V). Las fibras que van desde la corteza cerebral, neuronas motoras superiores, hasta los núcleos motores de los pares craneales, las fibras corticonucleares, descienden a través de la corona radiada y la rodilla de la cápsula interna, siguen por el pedúnculo cerebral medial a las fibras corticoespinales y terminan haciendo sinapsis con las neuronas motoras inferiores que conforman los núcleos de los nervios craneales en el tronco encefálico ya sea directamente o a través de interneuronas. La mayoría de las fibras cortico nucleares cruzan la línea media antes de hacer sinapsis con los núcleos motores. Varios de estos núcleos presentan conexiones bilaterales. Núcleos Motores Viscerales Generales Columna eferente visceral general EVG: formada por los núcleos que contienen las neuronas preganglionares del sistema parasimpático craneal (los pares craneales no tienen componente simpático). Incluye a los siguientes: el Núcleo Accesorio del Nervio Oculomotor, de Edinger- Westphal, que se encarga de darle inervación al los músculos esfínter de la pupila y ciliar; el Núcleo Salivatorio Superior, que, a través del nervio facial lleva el componente parasimpático a las glándulas salivares menores y las glándulas salivares mayores submaxilar y sublingual; el Núcleo Lacrimal envía información parasimpática hacia la glándula lacrimal y la mucosa nasal, también a través del nervio facial; el Núcleo Salivatorio Inferior envía información parasimpática, a través del nervio glosofaríngeo para inervar a la glándula salivar parótida; finalmente, el Núcleo Motor Dorsal del Vago, siendo el núcleo parasimpático del décimo par, inerva a estructuras del sistema respiratorio, como bronquios y bronquiolos, al sistema cardiovascular y al tracto digestivo hasta el ángulo esplénico del colon. Todos estos núcleos reciben fibras aferentes desde centros superiores y, debido a que cumplen con funciones viscerales y regulatorias, gran parte de esas aferencias proceden del hipotálamo.

NERVIO OLFATORIO La primera neurona de la vía olfatoria se encuentra en el neuro epitelio olfatorio en la mucosa de la porción superior de las fosas nasales, la concha superior. Las células receptoras olfatorias se

encuentran dispersas entre células de sostén. Son neuronas bipolares con pequeños cilios llamados folículos olfatorios, los cuales reaccionan ante los agentes químicos ambientales que



producen olores y estimulan la mucosa. La mucosa olfatoria está cubierta constantemente de moco y, debido a que las células receptoras olfatorias son de tipo epitelial, se recambian cada 30 días aproximadamente. Las células olfatorias proyectan axones amielínicos que atraviesan la Lámina cribosa del hueso Etmoides e ingresan en el bulbo olfatorio, donde hacen sinapsis con dendritas de las segundas neuronas, las células mitrales y células en penacho en lo que se llama glomérulo sináptico1. Además, el bulbo olfatorio recibe axones del bulbo contralateral a través del tracto olfatorio, una banda de sustancia blanca que parte desde el bulbo olfatorio, siguiendo el surco olfatorio. Está formado por los axones de las células mitrales y en penacho, y por algunas fibras del bulbo olfatorio contralateral. Al llegar a la sustancia perforada anterior, el tracto o cintilla olfatoria se divide en las estrías olfatorias medial y lateral; la estría lateral lleva los axones hacia las áreas periamigdaloides y prepiriformes ubicadas en el uncus, que constituyen el área olfatoria primaria; la estría olfatoria medial lleva los axones que cruzan al bulbo contralateral a través de la comisura blanca anterior así como los axones que terminan en la circunvolución subcallosa (área del placer) y núcleos septales. El área entorrinal, ubicada en la circunvolución del parahipocampo (área 28), se denomina corteza olfatoria secundaria. Ambas áreas se encargan de la interpretación de las sensaciones olfatorias. Cabe recalcar que la vía olfatoria, a diferencia de otras vías sensitivas, sólo consta de dos neuronas y no hace sinapsis en el tálamo. La vía olfatoria tiene conexiones con el sistema límbico, por lo que ciertos olores nos despiertan emociones particulares y condicionan algunas de nuestras conductas. Así, los olores pueden evocar reflejos autonómicos como la salivación y la secreción de jugos gastrointestinales, por ejemplo cuando olemos una comida que nos gusta. En cuanto a la descripción de los olores, esta sólo puede hacerse de manera subjetiva, ya que no se han descrito olores básicos comparables u olores primarios. EXAMEN CLÍNICO No es necesario realizarlo de manera rutinaria. Es pertinente efectuarlo cuando existe fractura de la lámina cribosa del etmoides, hipertensión endocraneana, meningitis o trastornos del comportamiento sugestivos de alteraciones en la base del lóbulo frontal o en estructuras adyacentes a la misma. Estas alteraciones pueden producir una lesión del fascículo olfatorio. En la práctica clínica la prueba se limita a determinar si el paciente percibe los olores de sustancias conocidas: jabón, cigarro, café, chocolate, esencia de limón, vainilla, (olfatometría cualitativa). Deben evitarse sustancias irritantes como el mentol, la pimienta y el alcanfor ya que estimulan los receptores nociceptivos del V

nervio craneal. Cada fosa nasal se examina por separado pidiéndole al paciente que ocluya una de sus fosas nasales, mientras se comprueba que la otra esté permeable. Luego, con la boca y los ojos del paciente cerrados, se sitúa la sustancia olorosa frente a la fosa nasal abierta y se pide al paciente que inhale fuertemente por la nariz; primero se le pregunta si huele algo y luego se le insta a que identifique el olor. Actualmente, existen olfatómetros que identifican la actividad cerebral al momento que el paciente siente un olor, determinando el grado de pérdida del sentido del. ALTERACIONES Las alteraciones relacionadas con la vía olfatoria son las siguientes: Anosmia: pérdida total de la percepción de los olores, generalmente ocurre por daño en la totalidad de la mucosa olfatoria, consecuencia de exposición prolongada a un caustico o un químico irritante, o por daño en la vía, consecuencia, por ejemplo, de una fractura de la lámina cribosa. Hiposmia: es una pérdida parcial del sentido del olfato. Sus causas pueden ser las mismas que en la anterior de manera parcial. La pérdida progresiva del olfato se ha relacionado recientemente con enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer. Hiperosmia: aumento en el olfato, puede ocurrir en el embarazo, hipertiroidismo, psicosis, como un aura epiléptica, en insuficiencia cortico-suprarrenal, entre otras. Disosmia/Parosmia: es la perversión subjetiva de los olores que se perciben, consecuencia de alteraciones en el epitelio olfatorio, como secuelas de una enfermedad intranasal, por ejemplo o resultado de alteraciones en las áreas olfatorias en el lóbulo temporal. Fantosmia: forma de disosmia en la que se perciben olores que no están presentes, muchas veces son manifestaciones de crisis epilépticas del lóbulo temporal. Cacosmia: es una forma de disosmia en la que se perciben todos los olores como desagradables. Agnosia olfativa: es la incapacidad para clasificar o constatar un olor verbalmente. El paciente no es capaz de identificar un olor conocido. Resulta de una alteración de la corteza olfatoria secundaria, que es la encargada del “aprendizaje olfativo” mediante la relación de olores conocidos con nuevas experiencias odoríferas.

NERVIO ÓPTICO Técnicamente hablando serían 4 las neuronas relacionadas con la conducción de los impulsos visuales hacia la corteza visual. Recordemos que las demás vías sensitivas usan tres neuronas hasta llegar a la corteza cerebral, donde se realizará la interpretación y se volverán conscientes los impulsos sensitivos que recibimos.

1) Conos y bastones: son las neuronas especializadas de la retina encargadas de percibir los estímulos lumínicos y transducirlos a un impulso nervioso. Los conos son células especializadas en distinguir los colores y los detalles finos; son menos sensibles a la luz (necesitan más luz para activarse) por lo que son más activos durante el día; los bastones son mucho más sensibles a la luz, por



lo que nos sirven para ver de noche, no sirven para distinguir colores. Los bastones nos sirven para la llamada visión de penumbra. 2) Neuronas bipolares, que son las que hacen sinapsis con los conos y bastones de la retina, reciben el impulso nervioso y lo llevan hasta las células ganglionares. 3) Células ganglionares, cuyos axones son el origen real del nervio óptico, llegan hasta el tálamo para hacer sinapsis con la última neurona de la vía. 4) Neuronas del cuerpo geniculado lateral, que envían sus axones, vía las radiaciones ópticas, y terminan haciendo sinapsis con las neuronas de la corteza visual primaria del mismo lado. Los axones que conforman el nervio óptico se originan en la capa ganglionar de la retina. Desde allí, estos axones convergen en el disco óptico o papila óptica, ubicada a 2 - 4 mm medial al centro de la retina. La mielinización del nervio óptico está dada por oligodendrocitos debido a que, embriológicamente, la retina deriva como una evaginación del encéfalo. El nervio óptico deja la cavidad orbitaria a través del canal óptico para unirse con el nervio contralateral y conformar el quiasma óptico. El quiasma óptico se encuentra a nivel de la silla turca, en el piso del tercer ventrículo. Rostralmente se continúa con los nervios ópticos y caudalmente, con las cintillas ópticas. El quiasma óptico es el punto donde las fibras de la hemirretina nasal de cada ojo (incluyendo la hemimácula nasal) cruzan la línea media para continuar su recorrido por la cintilla óptica del lado opuesto del que se originaron, a diferencia de las fibras de la hemirretina y hemimácula temporales, que continúan por la cintilla óptica del mismo lado. Cada tracto óptico rodea los pedúnculos cerebrales para terminar en el cuerpo geniculado lateral, una eminencia pequeña y ovalada localizada en el pulvinar del tálamo. Cada cuerpo geniculado lateral consta de 6 capas neuronales, siendo la 1 y 2 las capas magnocelulares y de la 3 a la 6, las capas parvocelulares. Además, ubicada entre cada una de estas 6 capas, se encuentran las capas koniocelulares; las capas parvocelulares son las encargadas de recibir información relacionada con el color, los contornos y los detalles finos, mientras que la magnocelular, es la encargada de percibir la profundidad y el movimiento. El cuerpo geniculado lateral tiene una configuración retinotópica (regiones precisas del cuerpo geniculado reciben fibras de regiones precisas de la retina, similar a la organización de los homúnculos motor y sensitivo). No es una simple estación de relevo de la vía visual, sino que aquí se regula la transmisión de estímulos visuales, mediante el mecanismo de compuerta, hacia la corteza visual; función asociada con la atención visual. Los axones de las neuronas del cuerpo geniculado lateral conforman la radiación óptica, la cual atraviesa la porción retro lenticular de la cápsula interna para continuar a lo largo de la cara lateral del ventrículo lateral hasta terminar en la lámina IV de la corteza visual primaria (área 17) que ocupa los labios superior e inferior de la cisura calcarina. La mitad superior de la radiación óptica conduce impulsos de las hemirretinas superiores, y la mitad inferior de la radiación óptica las hemirretinas inferiores. Las fibras

que conducen información de la retina periférica describen una trayectoria en arco, irrumpiendo en la sustancia blanca del lóbulo temporal antes de cursar en dirección posterior (asa de Meyer). En la corteza visual primaria, las proyecciones de cada hemirretina superior terminan en el labio superior de la cisura calcarina, mientras que las de cada hemirretina inferior lo hacen en el labio inferior. En tanto, la mácula lútea (área de mayor agudeza visual) está representada en el tercio posterior del área 17, mientras la periferia de la retina está representada en los 2/3 anteriores. La corteza visual de asociación (áreas 18 y 19) recibe aferencias de la corteza visual primaria y es la responsable del reconocimiento de los objetos mediante la relación entre sus características como textura, color, forma, tamaño, etc. Una pequeña proporción de fibras del tracto óptico pasan directamente al área pretectal y al colículo superior del mesencéfalo donde se realizan conexiones que median los reflejos visuales: El colículo superior participa en la orientación de la cabeza y los ojos hacia un estímulo visual (reflejo espinovisual), mientras el área pretectal se relaciona con la respuesta al reflejo fotomotor y el reflejo consensual. Otros axones a nivel del quiasma óptico pasan directamente a los núcleos supra quiasmáticos del hipotálamo, que median los efectos de la luz sobre el sistema endocrino y los ritmos circadianos. EXAMEN CLÍNICO Normalmente comprende el examen de la agudeza visual, de la visión cromática, la campimetría y la oftalmoscopia. Agudeza visual La agudeza visual lejana se examina con la cartilla de Snellen. Debe examinarse cada ojo por separado, cubriendo el otro con un oclusor, teniendo en cuenta que ambos ojos deben estar abiertos. La tabla consiste en una serie de letras de tamaño decreciente colocadas a una distancia de 6 m del paciente. Se hace que el paciente lea cada línea de la cartilla hasta que no sea capaz de distinguir los detalles. El examinador debe determinar la línea más pequeña del impreso en la que se distinguen más de la mitad de las figuras. Por ejemplo, si el paciente puede leer la línea de 20/25, significa que el paciente necesita estar a 20 metros para distinguir algo que una persona normal detalla a 25 metros. Si usa lentes correctores, también debe examinarse la agudeza visual con éstos. Cuando el paciente es analfabeto, se emplean una serie de letras E de tamaños correspondientes a los tipos de prueba de Snellen, en los cuales el paciente debe distinguir si la abertura se dirige hacia abajo, arriba, a la derecha y a la izquierda. La visión de cerca se explora con la cartilla de Jaeger. El texto se coloca a una distancia de 30 cm. La visión de cerca se expresa por J, seguida del número de impresión más pequeño que puede leer. Visión de los colores Se utilizan las láminas seudo isocromáticas de Ishihara. En estas láminas hay figuras hechas de puntos de los colores primarios impresos sobre un fondo de puntos semejantes en confusión de colores, haciéndolas indistinguibles para una persona con defecto en la visión cromática. Campo visual Los defectos en el campo visual se establecen mediante exámenes con aparatos especiales, pero puede hacerse una extrapolación de



una comparación con los campos visuales del examinador, por confrontación. La campimetría por confrontación es la técnica más sencilla, flexible y rápida. El paciente y el examinador se ponen frente a frente a una distancia de 60 cm. Cubriéndose uno el ojo izquierdo y el otro el ojo derecho, el examinador pide al paciente que mire directo al ojo descubierto del examinador. Cada ojo se examina individualmente. Luego se llama la atención del paciente con un objeto o una luz que se aproxima, a una distancia intermedia entre ambas personas, desde la periferia hasta el centro del campo visual. Con este mecanismo se exploran los cuatro cuadrantes visuales. El paciente debe responder cuándo nota el movimiento, el objeto o la luz, luego, cuándo distingue los detalles. El escotoma central (véase más adelante) se identifica haciendo que el paciente fije la vista en la nariz del examinador, sobre la cual se coloca un distintivo, luego se coloca el distintivo en la periferia y se le pide al paciente que lo compare en cuanto a su color, claridad y detalles. La hemianopsia se puede revelar con la prueba de la división de la toalla: el médico se sienta frente al enfermo y con las manos estira una toalla (u otra tela de no más de unos 80 cm). Luego se le pide que fije la vista en un punto y que con el índice divida la toalla por la mitad. En el lado de la hemianopsia, la parte de la toalla será mayor. Oftalmoscopia directa para explorar el fondo de ojo Algunas alteraciones intracraneales y algunas complicaciones de enfermedades orgánicas se pueden evidenciar en el examen de fondo de ojo; pero para fines prácticos no se profundizará en este aspecto. ALTERACIONES Alteraciones de la agudeza visual Emetropía: es la condición normal, cuando la luz se focaliza en la retina, cuando la persona tiene su sistema de acomodación en reposo. Ametropia: cuando la luz entra al sistema óptico y se focaliza en uno o varios planos diferentes al plano de la retina. Estos se denominan errores de refracción. Las alteraciones de la agudeza visual son: - Miopía: se presenta cuando la luz que entra al ojo se enfoca de manera incorrecta y ocasiona dificultad para ver los objetos distantes. La miopía ocurre cuando la longitud física del ojo es mayor a la longitud óptica. Esto hace que para los ojos sea más difícil enfocar la luz directamente sobre la retina haciendo que las imágenes distantes se vean borrosas. La miopía se corrige usando lentes bicóncavos [figura x] - Hipermetropía: en este padecimiento la imagen se enfoca por detrás de la retina, lo que causa dificultad para ver objetos cercanos. Puede ser causada por una longitud antero posterior

menor del globo ocular o por un poder de enfoque es débil. La hipermetropía se corrige con lentes biconvexos. [figura x] - Astigmatismo: es un padecimiento de etiología desconocida en el que la curvatura de la córnea no es normal, causando que la luz se enfoque en varios puntos fuera de la retina. Con frecuencia, el astigmatismo ocurre junto con miopía o hipermetropía y para corregirlo se utilizan lentes tóricas2 o se puede considerar una cirugía refractiva. - Presbicia: enfermedad debida a la pérdida de elasticidad del cristalino, consecuencia de la avanzada edad, por lo que a la persona se le dificulta enfocar imágenes cercanas. Normalmente, el cristalino necesita cambiar su longitud para enfocarse en objetos más pequeños u objetos que se acerquen o se alejen, esta capacidad es la que se pierde en la presbicia. Alteraciones de la visión cromática Daltonismo: es una dificultad para distinguir el rojo y el verde, aunque hay casos en que también es difícil diferenciar otros colores. Distintas formas de daltonismo son: - Daltonismo monocromático: sólo distingue uno de los tres pigmentos de los conos: verde, rojo o azul. - Protanopia: es la carencia de sensibilidad al rojo. - Deuteranopia: carencia de sensibilidad al verde. - Tritanopia: carencia de sensibilidad al azul. Cromatopsia: es una patología en la que el paciente percíbelos objetos con una coloración que no existe para las personas sanas. Distintas variedades se han descrito:

- Cloropsia, en la que se perciben los objetos con un tono verdoso.

- Eritropsia, en la que se ven los objetos coloreados de rojo, generalmente tras hemorragias oculares.

- Cianopsia, en la que se ven los objetos coloreados de azul, generalmente tras intoxicaciones con alcohol.

- Xantopsia o visión amarilla, como consecuencia de intoxicación digitálica.

Acromatopsia o monocromatismo: es una rara enfermedad de posible origen genético que afecta los conos por lo que imposibilita la percepción de los colores, sólo se perciben los objetos en blanco y negro (escala de grises). Alteraciones de los campos visuales [figura x] Este tipo de alteraciones puede ocurrir por una lesión en cualquier punto de la vía visual, ya sea en la retina, en los nervios, en el quiasma, radiaciones ópticas o en el área visual primaria. Dichas lesiones se clasifican de la siguiente manera: - 1. Escotoma central: se define como una zona de ceguera en el centro del campo visual de uno o ambos ojos. Puede ser debido a una lesión de la retina, del nervio óptico, de las áreas visuales, incluso, se puede presentar durante ataques de migraña. - 2. Visión en túnel: ocurre por la ausencia de visión periférica con conservación de la visión central. Puede ser por lesión de los 2/3

http://es.wikipedia.org/wiki/Retina

http://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_%C3%B3ptico

http://es.wikipedia.org/wiki/Migra%C3%B1a



anteriores de ambas áreas visuales primarias. Si la lesión es unilateral, se afectará el campo visual contralateral. - 3. Anopsias: es la ceguera total de uno de los dos ojos, consecuencia de la sección completa de uno de los nervios ópticos. - 4. Hemianopsias: cuando afectan la mitad del campo visual, sea superior, inferior nasal o temporal, de uno o ambos ojos, pueden ser homónimas (cuando afecta el campo visual derecho o izquierdo en ambos ojos) o heterónimas (cuando afectan ambos campos temporales o nasales). Las hemianopsias homónimas ocurren por lesión detrás del quiasma óptico. Las hemianopsias heterónimas ocurren por lesiones en el quiasma óptico. - Hemianopsia nasal derecha o izquierda: cuando la lesión ocurre

cuando se afecta la hemirretina temporal derecha o izquierda, respectivamente o el extremo lateral derecho o izquierdo respectivamente del quiasma óptico.

- Hemianopsia temporal derecha o izquierda: cuando la lesión

ocurre en la hemirretina nasal derecha o izquierda, respectivamente o mitad nasal derecha o izquierda del nervio óptico derecho o izquierdo respectivamente.

- Hemianopsia homónima derecha o izquierda: por lesión de la

cintilla, radiación óptica o área visual primaria (contralateral) izquierda o derecha, respectivamente.

- Hemianopsia heterónima binasal: por lesión muy poco

frecuente de ambas regiones laterales del quiasma óptico, sin seccionarlo por completo.

- Hemianopsia heterónima bitemporal: por sección completa en

sentido anteroposterior del quiasma óptico. - 5. Cuadrantanopsias: cuando afectan uno de los cuatro cuadrantes de los campos visuales en cualquiera de los dos ojos o en ambos, pueden ser superior nasal o temporal, derecha o izquierda, dependiendo del ojo afectado; inferior nasal o temporal, izquierda o derecha, dependiendo del ojo afectado. Por ejemplo, si el paciente pierde la vista del cuadrante superior derecho del ojo izquierdo, la lesión se llamaría: cuadrantanopsia nasal superior izquierda. Generalmente se afectan ambos ojos y la manifestación ocurre por lesión de uno de los labios de la cisura calcarina. Estos controlan los cuadrantes visuales opuestos. Entonces, la cisura calcarina derecha controla los campos visuales izquierdos de ambos ojos y la cisura izquierda controla los campos visuales derechos. También, los labios superiores de las cisuras calcarinas controlan la visión de los campos visuales inferiores y los labios inferiores controlan los campos visuales superiores. Si conjugamos estas representaciones podremos entender perfectamente la manifestación de la lesión de uno de los labios de la cisura calcarina. Por ejemplo, por lesión del labio inferior de la cisura calcarina izquierda, se pierde la visión del cuadrante superior derecho de ambos ojos (cuadrantanopsia superior derecha bilateral). Para que se pierda un cuadrante visual en sólo un ojo se debe lesionar la retina responsable de la visión de ese cuadrante o parte del nervio óptico que lleva la información de dicha porción retiniana; una lesión por detrás del quiasma óptico (cintillas, tálamo, radiaciones ópticas, corteza visual, etc) causa

alteraciones visuales homónimas en los campos visuales de ambos ojos. REFLEJOS QUE INVOLUCRAN AL NERVIO ÓPTICO Reflejos fotomotor directo y consensual. Si se hace brillar una luz hacia un ojo normalmente se contraen ambas pupilas. La contracción de la pupila sobre la cual se hace brillar la luz se denomina reflejo fotomotor directo; la contracción de la pupila opuesta aun cuando no caiga ninguna luz sobre ella se denomina reflejo fotomotor consensual. Los impulsos aferentes viajan a través del nervio óptico, el quiasma óptico y la cintilla óptica. Aquí un número pequeño de fibras abandonan la cintilla óptica y hacen sinapsis sobre células nerviosas en el núcleo pretectal, que se ubica próximo al colículo superior del mesencéfalo. Los impulsos son llevados desde cada núcleo pretectal hasta ambos núcleos de Edinger- Westphal (reflejo consensual), donde hacen sinapsis y, vía PC III (neurona preganglionar), llegan hasta el ganglio ciliar. De aquí salen las fibras posganglionares a través de los nervios ciliares cortos hasta el músculo constrictor de la pupila. Las fibras que atraviesan el plano mediano lo hacen cerca del acueducto cerebral en la comisura posterior. [figura x] Reflejo de acomodación. Cuando los ojos se dirigen de un objeto distante a un objeto cercano, la contracción de los rectos mediales produce la convergencia de los ejes oculares; el cristalino se engrosa para aumentar su poder de refracción mediante contracción del músculo ciliar y las pupilas se contraen para limitar las ondas de luz a la parte central más gruesa del cristalino. Los impulsos aferentes viajan por la vía visual hasta la corteza visual. Esta última está conectada con el campo ocular de la corteza frontal. Desde aquí descienden fibras corticales a través de la cápsula interna hasta los núcleos motores del PC III, que inervan los músculos rectos mediales, algunas de las fibras corticales hacen sinapsis con ambos núcleos de Edinger- Westphal. Por último, las fibras posganglionares a través de los nervios ciliares cortos llegan también hasta el músculo ciliar y el músculo esfínter de la pupila del iris (miosis y engrosamiento del cristalino, respectivamente). Reflejos corporales visuales. Los movimientos de seguimiento automático de los ojos y la cabeza cuando se lee, el movimiento automático de los ojos, la cabeza y el cuello hacia la fuente del estímulo visual y el cierre protector de los ojos e incluso la elevación del brazo como gesto de protección son acciones reflejas. Los impulsos visuales siguen la vía hasta los colículos superiores, de donde parten los tractos tectoespinal y tectobulbar (tectonuclear), hasta las neuronas de las astas grises anteriores de la médula espinal y los núcleos motores de los nervios craneanos, respectivamente, donde se origina la vía eferente del reflejo. Reflejo cilio espinal La pupila se dilata cuando la piel es estimulada en forma dolorosa. Se cree que las fibras sensitivas aferentes tienen conexiones con las neuronas simpáticas preganglionares en las astas grises laterales del primero y el segundo segmentos torácicos de la médula espinal. Estas fibras llegan, a través de los ramos comunicantes blancos, a la cadena simpática, ascienden hasta el ganglio simpático cervical



superior, donde hace sinapsis y las fibras posganglionares siguen a través del plexo carotideo interno y los nervios ciliares largos hacia

el músculo del iris (dilatador de la pupila).

PARES OCULOMOTORES NERVIOS OCULOMOTOR, PATÉTICO Y ABDUCENS NERVIO OCULOMOTOR Es un nervio exclusivamente eferente cuyo origen principal se encuentra en los núcleos motor principal y el núcleo parasimpático accesorio (de Edinger-Westphal). Estos se encuentran en el borde anterolateral de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo. Núcleo motor principal Se ubica en la porción anterior de la sustancia gris periacueductal a nivel del colículo superior. Estas neuronas proporcionan la inervación para todos los músculos extraoculares, excepto el oblicuo superior (inervado por el IV par) y el recto lateral (inervado por el VI par). Una vez que las fibras dejan del núcleo, se dirigen anteriormente y atraviesan el núcleo rojo para emerger en la fosa interpeduncular. El núcleo oculomotor principal recibe las siguientes aferencias: 1) de ambos hemisferios cerebrales a través de las fibras corticonucleares. 2) de los colículos superiores a través de fibras tectobulbares, las cuales llevan información de la corteza visual. 3) del fascículo longitudinal medial, el cual interconecta el núcleo oculomotor con los núcleos del IV, VI, núcleos vestibulares y espinal del nervio accesorio. Estas conexiones son muy importantes en la coordinación de los movimientos oculares y seguimiento de los objetos en el espacio. Núcleo parasimpático accesorio (de Edinger-Westphal) Se ubica posterior al núcleo oculomotor principal. Está compuesto de neuronas parasimpáticas preganglionares cuyos axones se unen a las fibras del núcleo oculomotor principal en su camino hacia la órbita. Sus fibras hacen sinapsis con las neuronas del ganglio ciliar, desde donde emergen las fibras posganglionares que conforman los nervios ciliares cortos que inervan al músculo constrictor de la pupila (miosis) y al pequeño músculo de los cuerpos ciliares (acomodación). Este núcleo recibe dos importantes aferencias: 1) fibras corticonucleares: reflejo de acomodación. 2) fibras desde el núcleo pretectal: reflejos fotomotor y consensual. El nervio oculomotor emerge en la fosa interpeduncular y sigue adelante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego se introduce al seno cavernoso, en cuya pared lateral se divide en ramas: superior e inferior, las cuales entran a la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria superior. Inerva a: 1) músculos extrínsecos del ojo: elevador del párpado superior, recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. El músculo elevador del párpado superior tiene algunas fibras musculares lisas que son inervadas por el ganglio simpático cervical superior. 2) músculos intrínsecos del ojo, a través de los nervios ciliares cortos: músculo constrictor de la pupila (miosis) y músculos ciliares (acomodación). NERVIO TROCLEAR Es un nervio exclusivamente motor que se originan en el núcleo motor del nervio troclear, que se se ubica en la porción anterior de

la sustancia gris periacueductal a nivel del colículo inferior. Una vez que las fibras dejan el núcleo, se dirigen hacia atrás rodeando el velo medular superior (origen aparente) hasta emerger en la superficie posterior del mesencéfalo. Este núcleo recibe: 1) Aferencias de los hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. 2) Aferencias de los colículos superiores mediante fibras tectobulbares, que llevan información de la corteza visual. 3) fibras del fascículo longitudinal medial, el cual lo interconecta con los núcleos del III, VI y núcleos vestibulares. Esta comunicación internuclear se relaciona con la coordinación de los movimientos oculares. El nervio troclear tiene dos características particulares: 1) es el único par craneal que emerge en la cara posterior del tallo cerebral. 2) justo al dejar el tronco encefálico, se decusa con el nervio contralateral y sale por el lado opuesto al de su origen aparente, rodea al mesencéfalo por su cara lateral, corre paralelo al borde libre de la tienda del cerebelo hasta su entrada en el seno cavernoso. El IV par se sitúa entre las arterias, cerebral posterior y cerebelosa superior. Entra a la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria superior, para inervar el músculo oblicuo superior, que dirige al ojo en dirección inferolateral. NERVIO ABDUCENS Este nervio está compuesto sólo de fibras motoras que se originan en el núcleo motor del nervio abducens, que se localiza profundo al piso del cuarto ventrículo, formando ahí, junto con axones del núcleo motor del nervio facial, la eminencia teres. Este núcleo recibe aferencias de: 1) los hemisferios cerebrales mediante fibras cortico-nucleares. 2) de los colículos superiores mediante fibras tectobulbares, las cuales llevan información de la corteza visual. 3) fibras del fascículo longitudinal medial, lo interconecta con los núcleos del III, IV y núcleos vestibulares para la coordinación de los movimientos oculares. Las fibras del nervio abducens emergen en el surco bulbo-protuberancial, sigue un trayecto hacia delante, pasa a través del seno cavernoso, inferior y lateralmente a la arteria carótida interna, para penetrar a la órbita a través de la fisura orbitaria superior e inervar al músculo recto lateral, que, permite la abducción del ojo. EXAMEN CLÍNICO Y ALTERACIONES El PC III inerva todos los músculos extraoculares excepto el oblicuo superior y el recto lateral. También inerva el músculo elevador del párpado superior y el músculo esfínter de la pupila y el músculo ciliar: En una lesión completa del nervio oculomotor, el ojo no puede moverse hacia arriba, hacia abajo ni hacia adentro. En reposo, los ojos miran lateralmente (estrabismo externo) y hacia abajo debido a la actividad del recto lateral y del oblicuo superior. El paciente ve doble (diplopía). Hay caída del párpado superior (ptosis palpebral) debido a parálisis del elevador del párpado superior. La pupila está ampliamente dilatada (midriasis) y es



arrefléxica a causa de la parálisis del esfínter de la pupila. La acomodación del ojo también está paralizada. Las lesiones incompletas del nervio oculomotor son frecuentes. La oftalmoplegía interna es una alteración en la que hay pérdida selectiva de la inervación autónoma del esfínter de la pupila y el músculo ciliar. Al contrario, la oftalmoplegía externa es el trastorno en el que se respetan los músculos intraoculares. Una posible explicación para el compromiso autónomo y el respeto de las fibras restantes es que las fibras autónomas tienen una ubicación superficial dentro del nervio oculomotor y es probable que se afecten primero por la compresión. En la neuropatía diabética, por ejemplo, las fibras autónomas no están afectadas mientras que las motoras somáticas sí. Los aneurismas a nivel de las arterias cerebelosas superiores o cerebrales posteriores pueden comprometer este nervio. Se debe tener en cuenta el síndrome de Benedict, en el cual hay compromiso del nervio ipsilateral mas ataxia y temblor de intención contralateral, debida a una lesión fascicular a nivel del núcleo rojo. El PC IV inerva d músculo oblicuo superior, que rota el ojo hacia abajo y lateralmente. En las lesiones del nervio troclear el paciente refiere diplopía al mirar por debajo del plano horizontal, debido a que el ojo con el músculo paralizado tiene dificultad para mirar inferolateralmente y tiende a girarse hacia adentro al mirar hacia

abajo. Las alteraciones pueden deberse a traumatismos de cráneo, trombosis del seno cavernoso, aneurisma de la arteria carótida interna y lesiones vasculares de la parte dorsal del mesencéfalo. El PC VI inerva el músculo recto lateral que rota el ojo hacia afuera, por lo que una lesión del mismo produce estrabismo interno, en el que el paciente no puede llevar el ojo hacia afuera y predomina la acción del músculo recto interno. También hay diplopía. Su lesión puede ser debida a trauma de cráneo, trombosis del seno cavernoso o aneurisma de la arteria carótida interna y lesiones vasculares de la protuberancia. El examen clínico de estos pares craneales es bastante sencillo, una forma de hacerlo es pidiéndole al paciente que siga un estímulo, por ejemplo una luz, con la vista y se detallan las alteraciones del movimiento de los globos oculares, sean plejias o paresias y la dirección de movimiento en la que se presentan. Pupila de Argyll Robertson: condición patológica en la que hay abolición del reflejo fotomotor directo y consensual con conservación del reflejo de acomodación. Esta manifestación se da por lesión del área pretectal, sitio en el que los impulsos visuales hacen sinapsis en interneuronas que conectan a ambos núcleos pretectales con ambos núcleos de Edinger Westphal para que la vía eferente de los reflejos luminosos continúe.

NERVIO TRIGÉMINO Es el nervio craneal más grande y contiene fibras motoras y sensitivas. Proporciona la inervación somatosensorial de la cara y la inervación motora de los músculos de la masticación (derivados del primer arco faríngeo). El nervio trigémino tiene cuatro grupos nucleares [figura x]: 1) núcleo sensitivo principal 2) núcleo trigémino espinal 3) núcleo mesencefálico 4) núcleo motor. Núcleo mesencefálico Es el más superior, y es único. Recibe sensibilidad propioceptiva que incluye presión y cinestesia de los dientes, periodonto, paladar blando y cápsulas articulares, así como impulsos receptores de estiramiento de los músculos masticatorios. Se relaciona con mecanismos que controlan la intensidad de la mordida. Sus eferencias son hacia: cerebelo, tálamo, núcleos motores del tronco y formación reticular. La mayoría de los somas de las neuronas de este núcleo se concentran en la mitad superior del puente, pero pueden encontrarse hasta el nivel del colículo superior.

Núcleo sensitivo principal Se ubica lateralmente al núcleo motor e inferior al núcleo mesencefálico, en la porción posterior del puente. Es un núcleo que se especializa en la percepción del tacto de la porción anterior de la cabeza, especialmente el tacto epicrítico y algo de tacto protopático, a través de las tres ramas del nervio trigémino.

Núcleo trigémino espinal Es la continuación inferior de los dos anteriores. Se ubica a lo largo de todo el bulbo raquídeo hasta mezclarse con la sustancia gelatinosa de los dos primeros segmentos cervicales de la médula

espinal. Este gran núcleo está organizado somatotópicamente por lo que una alteración ubicada en una zona específica de la cabeza, permite ubicar el sitio de la lesión en el tallo encefálico. Se divide en 3 porciones: - Oral: Recibe sensibilidad táctil de las mucosas. - Interpolar: Se ubica rostral al obex y recibe dolor dental. - Caudal: Se extiende desde la decusación de las pirámides hasta

C2 o C3, donde se confunde con la sustancia gelatinosa. Recibe dolor y temperatura de la piel de la cara ipsilateral.

En general, este núcleo recibe dolor, temperatura y tacto de la piel, mucosas y periostio de la hemicara ipsilateral; pero se especializa en la percepción del dolor y temperatura de esas regiones. Núcleo motor (masticatorio) EVE, se encuentra en el tegmento lateral del puente, medialmente al núcleo sensitivo principal. Se ubica en el tegmento pontino. Inerva los músculos derivados del 1º arco branquial, los músculos de la masticación (masetero, pterigoideo lateral y medial; temporal), tensor del tímpano, tensor del velo del paladar, milohioíodeo y vientre anterior del músculo digástrico. Recibe fibras corticonucleares y aferencias desde los núcleos sensitivos del trigémino. COMPONENTE SENSITIVO Las sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presión de las mucosas y de la piel de los 2/3 anteriores de la cara son conducidas por axones cuyos somas se encuentran en el ganglio trigeminal o semilunar (primera neurona). Estos axones entran al tallo



encefálico en el nivel medio de la protuberancia para hacer sinapsis con la segunda neurona de la vía, conformada por los núcleos sensitivos trigeminales. La mitad de las fibras se divide en ramas ascendentes y descendentes, mientras el resto asciende o desciende sin dividirse. Las ramas ascendentes llevan información de tacto hacia el núcleo sensitivo principal y de presión y propiocepción (intensidad de la mordida) hasta el núcleo mesencefálico, en tanto las fibras descendentes llevan información térmica y dolorosa al núcleo trigémino espinal. En cuanto a la organización de las fibras de este tracto: las fibras de la división oftálmica se localizan ventralmente, las fibras de la división maxilar, intermedias y las fibras de la división mandibular se localizan dorsalmente. Las subdivisiones del núcleo trigémino-espinal reciben aferencias específicas, como se mencionó unos párrafos atrás. La información proveniente de los músculos de la masticación (propiocepción) es transmitida a neuronas del núcleo mesencefálico, las cuales se conectan con motoneuronas inferiores del núcleo motor del trigémino para completar el sustrato anatómico del reflejo mandibular. Los axones de las neuronas de los núcleos: sensitivo principal, espinal y mesencefálico, cruzan la línea media y ascienden conformando el lemnisco trigeminal hasta hacer sinapsis con las neuronas del núcleo ventral posteromedial del tálamo, desde donde parte la tercera neurona de esta vía sensitiva hasta la circunvolución post central de la corteza cerebral (áreas 3, 1 y 2). COMPONENTE MOTOR Formado por los axones de las motoneuronas de núcleo motor del trigémino, que viajan a través de la división mandibular de este nervio. Este núcleo proporciona inervación a los músculos mencionados atrás; también recibe aferencias de: 1) ambos hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. 2) la formación reticular (tono basal del núcleo y coordinación de reflejos). 3) Núcleo rojo (coordinación motriz). 4) el téctum. 5) del núcleo mesencefálico (intensidad de la mordida), con el que constituye un arco reflejo para los músculos de la masticación. El nervio trigémino emerge por la cara antero lateral de la protuberancia, cerca del pedúnculo cerebeloso medio, compuesto por una pequeña raíz motora y una gran raíz sensitiva. El nervio prosigue hasta salir de la fosa craneal posterior y descansar sobre la superficie antero superior de la porción petrosa del hueso temporal en la fosa craneal media. En este punto del trayecto, se forma el ganglio trigeminal o de Gasser, que estpa envuelto en la caverna trigeminal o de Meckel. Desde el borde anterior del ganglio emergen las tres divisiones del nervio trigémino: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). El nervio oftálmico entra a la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria superior; contiene sólo fibras sensitivas que se encargan de proporcionar sensibilidad general al globo ocular (córnea y esclera), a la mucosa de la cavidad orbitaria, a la piel de la mitad de la frente de cada lado a través de sus divisiones, los nervios supraorbitario (más lateral, emerge por el agujero supraorbitario) y supratroclear (medial al anterior). También da inervación a la piel del dorso de la nariz (a través del nervio dorsal de la nariz) y al seno paranasal frontal [Figura x].

El nervio maxilar deja el cráneo por el agujero redondo mayor y, al igual que el anterior, sólo contiene fibras sensitivas. Este nervio se encarga de proporcionarle sensibilidad general a la piel de los pómulos, de la nariz (exceptuando dorso nasal), párpados inferiores y la región inferior a estos, las alas nasales, la base de la nariz y el labio superior. Además de la piel, el nervio maxilar le da inervación sensitiva general a los dientes superiores (a través de los nervios alveolares superiores), a la mucosa nasal, el paladar, el techo de la faringe y los senos maxilar etmoidal, esfenoidal y maxilar [Figura x]. El nervio mandibular deja el cráneo por el agujero oval y contiene fibras motoras y sensitivas. La raíz motora del nervio trigémino se une a la rama mandibular cuando esta ha dejado el ganglio de Gasser; dicho componente motor se encarga de inervar los músculos mencionados en la sección de los núcleos del trigémino. La porción sensitiva de este nervio se encarga de brindar sensibilidad general a la piel por delante del pabellón auricular, la piel de la región anterior de la fosa supra temporal y la piel del mentón y la mandíbula, exceptuando el ángulo mandibular (C2) [Figura x]. Además inerva a los dos tercios anteriores de la lengua y la mucosa del piso de la boca, así como a las glándulas salivares submaxilares y sublingual. En resumen, cada división de este nervio inerva una zona específica de la cara, con pequeñas áreas de sobre posición de los dermatomas. El componente sensitivo comprende la cara, órbitas, mucosa nasal, senos paranasales, cavidad oral, dientes y la mayor parte de la duramadre craneana, excepto la región por debajo de la tienda del cerebelo. La raíz motora se distribuye principalmente a los músculos de la masticación, además los ya mencionados. EXAMEN CLÍNICO Y ALTERACIONES Para el examen del nervio trigémino se debe tener en cuenta su componente motor y sensitivo. Para evaluar el componente sensitivo se lo hace con elementos que estimulen el tacto leve, el dolor y la temperatura, para evaluar cada núcleo sensitivo que se especializa en cada una de estas formas de sensibilidad. Con un punzón se examina el dolor (núcleo trigémino espinal) en cada uno de los dermatomas del nervio, con una escobilla o con una mota de algodón, se examina el tacto (núcleo sensitivo principal) y con una pieza de metal a temperatura ambiente o ligeramente fría, se examina la percepción de la temperatura (núcleo trigémino espinal). El componente motor del nervio se examina observando el tono de los músculos masetero y temporal de ambos lados de la cara y observando su fuerza de mordida palpándolos por encima de la piel con los dedos, al pedirle al paciente que “aprete los dientes”. Con el nervio trigémino hay tres reflejos que común-mente se realizan en la práctica clínica, el reflejo mentoniano, el reflejo corneal y el reflejo oculo-cardiaco. Ambos se los detalla a continuación: - Reflejo mentoniano: para desencadenarlo, se debe percutir, con el martillo de reflejos, el mentón, en dirección caudal, como



intentando abrir la boca con este golpe; la respuesta a esta percusión es el ascenso parcial de la mandíbula. La vía aferente del reflejo comienza en los receptores de estiramiento de los músculos de la masticación que, vía el nervio mandibular llegan hasta el núcleo mesencefálico del trigémino, que a través de una interneurona hace sinapsis con el núcleo motor del trigémino, donde comienza la vía eferente a través de la rama motora del nervio mandibular, que llega nuevamente a los músculos de la masticación Es un reflejo trigémino - trigeminal. [Figura x] - Reflejo corneal: se desencadena con la estimulación de la córnea con una fina hebra de algodón; genera como repuesta el cierre violento de ambos y, generalmente, también la retirada de la cabeza, a manera de defensa. La vía aferente del reflejo está mediada por el nervio nasociliar, rama del nervio oftálmico (V1), que recoge la sensibilidad de la córnea y la conjuntiva para llevarla hasta el núcleo trigémino espinal, quien hace sinapsis con una interneurona que lo conecta con el núcleo motor del facial, donde inicia la vía eferente a través del nervio facial. Es un reflejo trigémino - facial. Debido a que este es un reflejo consensual, según el sitio de la estimulación y la respuesta obtenida, se puede diferenciar si la lesión afecta la vía aferente o eferente y la lateralidad de la misma. Se debe tener en cuenta que si un paciente usa lentes de contacto,

este reflejo se puede ver disminuido o abolido en su totalidad. [Figura x] - Reflejo óculo-cardiaco: se desencadena al frotar los ojos, con los párpados cerrados; trae como respuesta la disminución de la frecuencia cardiaca. Aunque no es un reflejo que se explore en el examen clínico de rutina y su conocimiento es de importancia sólo para especialidades como la cirugía oftalmológica, por ejemplo, nos interesa saber sus vías. La vía aferente la constituye el nervio oftálmico que, como en este caso lleva información de tacto y presión, llega hasta el núcleo sensorial principal del trigémino, que hace sinapsis con una interneurona que lo conecta con los núcleos ambiguo y motor dorsal del vago (el primero es el principal efector cardiaco) que, vía el nervio vago (vía eferente, parasimpática) llegan hasta el nodo sinusal del corazón, en el que alteran el potencial de reposo y autoexcitación, con la consecuente disminución de la frecuencia cardiaca. Es un reflejo trigémino – vagal.

Neuralgia del trigémino Es un dolor de tipo neuropático, muy intenso y de etiología hasta ahora desconocida, que se siente en las regiones inervadas por las fibras sensitivas del nervio trigémino, principalmente en las zonas correspondientes al nervio maxilar y mandibular. En algunos casos esta enfermedad puede tratarse con antiepilépticos, algunos antidepresivos y relajantes musculares; aunque en algunos pacientes el dolor puede volverse insoportable.

NERVIO FACIAL El nervio facial está compuesto por fibras motoras y sensitivas que se originan en tres grupos nucleares: 1) núcleo motor principal 2) núcleos para simpáticos: salival superior y lacrimal 3) núcleos sensitivos: del fascículo solitario y trigémino espinal. Núcleo motor principal EVE, se localiza en la profundidad de la formación reticular de la región inferior del puente, a la altura de los agujeros de Luschka, muy cerca de los colículos Teres. [Figura x]. Recibe aferencias de los hemisferios cerebrales mediante fibras córtico-nucleares, con la siguiente particularidad: la porción del núcleo que inerva el tercio superior de la cara (principalmente músculo frontal) recibe fibras de ambos hemisferios, en cambio, la porción del núcleo que inerva la parte inferior de la cara recibe fibras sólo del hemisferio contralateral. En este hecho anatómico nos vamos a basar para comprender las diferencias clínicas entre una parálisis facial de origen central y una de origen periférico; además, la conexión con la corteza motora, explica el control voluntario que existe sobre los músculos faciales. Además del control voluntario, también se conoce la existencia de vías involuntarias que controlan los músculos faciales en sus cambios miméticos o emocionales reflejos, aunque se desconoce su origen y recorrido. Este núcleo proporciona la inervación a los músculos de la expresión facial, los músculos auriculares, el músculo estapedio, el vientre posterior del músculo digástrico, y el músculo estilohioídeo.

Núcleos parasimpáticos EVG se ubican posteriores y laterales al núcleo motor principal y son: 1) Núcleo salival superior, que es un núcleo parasimpático compuesto por neuronas pre ganglionares cuyos axones se unen al nervio facial e ingresan al conducto auditivo interno y se desprenden del séptimo par para unirse a la cuerda del tímpano, que, luego de originarse en la cavidad timpánica, termina uniéndose al nervio lingual, a través el cual, esa información pre ganglionar parasimpática llega hasta el ganglio submandibular. Desde ahí, emergen los axones de las neuronas posganglionares que se dirigen a inervar para inervar a todas las glándulas salivares menores y a las glándulas mayores submaxilar y sublingual. Este núcleo recibe aferencias de:

1) Hipotálamo mediante vías autonómicas descendentes (respuesta de salivación ante el olor o visión de una comida agradable o ante la sensación de hambre).

2) Núcleo del fascículo solitario, de tipo gustativas (respuesta de salivación ante, por ejemplo, un sabor ácido).

2) Núcleo lacrimal (lacrimo-muco-nasal), ubicado delante del anterior [Figura x] y está compuesto de neuronas pre ganglionares que dirigen sus axones, a través del nervio petroso superficial mayor, hacia el ganglio ptérigo palatino, desde donde sale la



neurona postganglionar para inervar a la glándula lacrimal y las glándulas mucosas de la cavidad nasal y la faringe [Figura x]. El núcleo lacrimal recibe aferencias de: 1) Hipotálamo, que median respuestas emocionales (llorar ante la tristeza o rabia, por ejemplo). 2) Núcleos sensitivos del nervio trigémino, que median reflejos de lacrimación secundarios a irritación conjuntival o corneal. COMPONENTE SENSITIVO Puede ser sensibilidad general como sensibilidad especial. La sensibilidad especial, componente AVE, corresponde a la porción superior del NÚCLEO DEL FASCÍCULO SOLITARIO, también denominada núcleo gustativo, que además de las aferencias del nervio facial, recibe las aferencias de los pares IX y X. Este nervio también proporciona sensibilidad general (ASG) al dorso de la oreja y al conducto auditivo externo a través de ramas que se originan en su recorrido intrapetroso; la información recogida por estas ramas recorre el nervio facial de manera centrípeta hasta llegar al NÚCLEO TRIGÉMINO ESPINAL de ahí, a través del lemnisco trigeminal (fibras decusadas) y del lemnisco trigeminal dorsal (fibras ipsilaterales) ascienden al núcleo ventral posteromedial del tálamo y de ahí hasta la corteza sensitiva. Las sensaciones gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua son recogidas por las proyecciones distales de los axones de las células seudo monopolares del ganglio geniculado (nervio facial). Estas sensaciones son conducidas por el nervio lingual, luego atraviesan la cuerda del tímpano para unirse a la raíz motora del nervio facial hasta llegar al ganglio geniculado (primera neurona) sin hacer sinapsis. La proyección central de los axones de estas neuronas penetra al tronco encefálico y conforma el fascículo solitario, que se dirige hacia arriba y un poco lateralmente hasta llegar y hacer sinapsis con la porción rostral del núcleo del tracto solitario (segunda neurona). Los axones que salen de este núcleo cruzan la línea media y ascienden hasta hacer sinapsis con el núcleo ventral posteromedial del tálamo contralateral (tercera neurona) y en algunos núcleos hipotalámicos. Los axones de las neuronas talámicas ascienden por el brazo posterior de la cápsula interna y por la corona radiada hasta sinaptar con las neuronas del área gustativa de la corteza cerebral en el pliegue de paso. RECORRIDO DEL NERVIO FACIAL Este nervio tiene una raíz sensitiva y otra motora. La raíz motora se dirige posterior medialmente hasta quedar medial al núcleo abducens, al que rodean por su cara posterior, formando así la rodilla (genu) del nervio facial: eminencia teres, viste desde el cuarto ventrículo. Luego, estas fibras se dirigen anterior y lateralmente, pasan entre el núcleo facial y el núcleo espinal del trigémino y emergen en el surco bulbo protuberancial, por encima de la oliva. La raíz sensitiva (nervio intermedio) está formada por los axones de las neuronas del ganglio geniculado. Además, contiene las fibras parasimpáticas preganglionares provenientes de los núcleos parasimpáticos del facial (núcleo salival superior y lacrimal). Luego de emerger en el surco bulboprotuberancial, ambas raíces se dirigen lateralmente en la fosa craneal posterior, junto al VIII par, y

entran al meato auditivo interno en la porción petrosa del hueso temporal. En el fondo del meato, penetra al canal facial y se dirige lateralmente por el oído medio hasta encontrar la pared medial de la cavidad timpánica, en donde se expande para formar el ganglio geniculado. Desde aquí el nervio gira hacia atrás sobre el promontorio (en la cóclea) y, en la pared posterior de la cavidad timpánica gira hacia abajo y emerge por el agujero estilo mastoideo. En su recorrido por la cavidad timpánica, el nervio facial da origen a dos ramas importantes ya mencionadas, la cuerda del tímpano y el nervio petroso superficial mayor. La primera se une al nervio lingual (rama del nervio mandibular) para llevar su componente EVG y AVE a los sitios mencionados párrafos atrás y la segunda, que llega hasta el ganglio ptérigopalatino para llevar su componente EVG a las glándulas mencionadas párrafos atrás. Luego de emerger por el agujero estilomastoideo, el nervio facial penetra la glándula parótida, que no inerva, y se divide en sus cinco ramas: auricular posterior, temporal, cigomática, bucal, mandibu lar y cervical, que inervan los músculos de la mímica facial, desde el vientre occipital del músculo occipitofrontal hasta el músculo platisma. Resumiendo, el nervio facial proporciona inervación EVE, a través del núcleo motor, a los músculos de la expresión facial, los músculos auriculares, el músculo estapedio, el vientre posterior del digástrico, y el músculo estilohioideo; inervación EVG, a través del núcleo salival superior, a las glándulas salivales submandibular y sublingual y, a través del núcleo lacrimo-muco-nasal, a las glándulas lacrimales, palatinas y nasales; inervación AVE, gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, a través del núcleo del fascículo solitario; inervación ASG del dorso de la oreja y el conducto auditivo externo, a través del núcleo trigémino espinal. ALTERACIONES Parálisis facial El inicio de la vía nerviosa responsable de la motilidad facial, se inicia a nivel de la corteza cerebral y finaliza en las placas motoras de los músculos de la expresión facial. Las lesiones producidas en algún punto de este trayecto provocarán la parálisis facial, por eso, para un correcto diagnóstico etiológico y topográfico es indispensable conocer el recorrido y las relaciones anatómicas del VII par craneal. Como se describió anteriormente la particularidad de las fibras corticonucleares que llegan al núcleo motor del nervio facial hace que una parálisis facial por lesión periférica (núcleo o nervio) tenga manifestaciones clínicas distintas a una parálisis facial central (antes del núcleo motor), respecto a los músculos de la expresión facial. Además de la función motora, las demás funciones del nervio facial (parasimpática secretora y gustativa) se alteran dependiendo del nivel de la lesión. Las lesiones periféricas del nervio facial producen parálisis de los músculos faciales de un lado completo de la cara, acompañada de alteraciones de la secreción lagrimal y salival, y de la sensibilidad gustativa, dependiendo del trayecto lesionado del nervio. Las lesiones superiores al ganglio geniculado provocan además parálisis de todas las funciones del nervio facial.



Las lesiones en el ganglio geniculado afectan las funciones parasimpática y gustativa; pero las lesiones inferiores al mismo tienen manifestaciones particulares dependiendo de su ubicación. En la lesión del nervio petroso superficial mayor, se alteran las funciones a cargo del núcleo lacrimo-muco-nasal, cuyos axones viajan a través de ese nervio. En la lesión entre el ganglio geniculado y en el punto de unión del nervio con la cuerda del tímpano se produce un cuadro en el que hay afección de las funciones a cargo del núcleo motor, del núcleo salival superior y del núcleo del fascículo solitario, que a ese nivel viajan juntas. En las lesiones de la cuerda del tímpano se produce afección de las funciones a cargo de los núcleos salival superior y del fascículo solitario. Existe hiperacusia, si la lesión involucra a la rama colateral para el músculo del estribo. Las lesiones en el agujero estilomastoideo o inferiores al mismo (en la glándula parótida, por ejemplo) provocan sólo parálisis de los músculos faciales. Si se lesiona una de las ramas del nervio en la cara, se producirá parálisis de los músculos inervados específicamente por esa rama. La parálisis facial debida a lesión central se diferencia de las parálisis periféricas por la presencia de síntomas de afectación de otras estructuras del sistema nervioso central, además de la preservación de los músculos frontal y orbicular de los párpados, que poseen una inervación cortical bilateral, y por una discrepancia notable entre la afectación de los movimientos faciales volitivos (sufren mayor afectación) y emocionales. EXAMEN CLÍNICO El nervio facial se encarga de múltiples funciones y, por ser también un nervio con varios componentes neurológicos (aferente somático general y visceral especial, así como eferente visceral general y somático especial) su examen se divide en varias partes. Función motora - Inspección de la cara: durante el reposo se puede advertir la asimetría de la cara, pero la mejor manera es pedirle al paciente que ejecute los movimientos siguientes: elevar las cejas, fruncir la frente, cerrar los ojos, sonreír, hablar, enseñar, los dientes, inflar las mejillas, silbar. Siempre se procurará estimular y observar una sonrisa espontánea. En el paciente inconsciente se puede observar que en el lado de la hemiplejía, el ala nasal no participa en la respiración y que la mejilla se infla durante la espiración y se retrae en la inspiración (signo del fumador de pipa). - Función de los párpados: se pide al paciente que, a ojos cerrados cierre los ojos con fuerza y se intenta elevar su párpado superior

para determinar si el grado de resistencia que ofrece es igual en ambos lados. En caso de que el paciente sufriera una paresia severa, le sería imposible incluso, poder cerrar el párpado y, se observaría, luego de que el paciente intente ocluir los párpados, como el afectado se desplaza hacia arriba (signo de Bell). - Función del músculo orbicular de la boca: se pide al paciente que insufle las mejillas y se presiona sobre ellas para determinar la resistencia y observar si el aire se escapa por el ángulo bucal. -Signo de Chevostek: determina hipersensibilidad del nervio facial. Al percutir con el martillo de reflejos por delante del meato acústico externo y a 1,5-2 cm por debajo del arco cigomático, se produce la contracción de la musculatura mímica ipsilateral, cierto cierre del orbicular de los párpados y movimientos de la comisura bucal y las alas nasales. Función refleja Comprende la búsqueda del reflejo cocleopalpebral y el reflejo corneal. - Reflejo cócleo-palpebral: ante un sonido súbito y fuerte se activan los músculos orbiculares de los párpados y estos se ocluyen. Este reflejo tiene como vía aferente el nervio auditivo, más exactamente su componente coclear, que percibe la sensación acústica y la lleva hasta los núcleos cocleares, que, a través de una interneurona, se conectan con el núcleo motor del nervio facial, que sale del cráneo, para inervar el músculo orbicular de los párpados. - Reflejo corneal: ante la estimulación táctil de la córnea, se ocluyen los párpados. La vía aferente de este reflejo la constituye l nervio trigémino, a través de su rama oftálmica, la cual le proporciona sensibilidad general a la órbita y todas sus estructuras. Esta vía llega hasta el tallo cerebral y al núcleo trigémino espinal, que a través de una interneurona, está conectado con el núcleo motor del facial. Este último, a través del nervio facial constituye la vía eferente que termina en el músculo orbicular de los párpados. Función sensorial Consiste en determinar la existencia del sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Se usan soluciones acuosas débiles de azúcar, sal, limón y quinina. Con la lengua fuera, se aplica la solución de prueba en el borde de cada lado mediante un gotero. Hay que evitar que la sustancia se derrame en el tercio posterior de la lengua y el paciente debe enjuagarse la boca después de cada aplicación. Para eliminar la olfacción, el paciente debe ocluir su nariz. Además, no debe hablar durante el examen. Al final se le pide al paciente que diga que sabor percibe.

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR O AUDITIVO Este nervio posee dos porciones: el nervio vestibular y el nervio coclear. Su función es llevar información sensitiva desde el oído, más exactamente desde el oído interno hacia el sistema nervioso central.

El nervio vestibulococlear emerge del tronco encefálico en el surco bulboprotuberancial, lateralmente y superior a la pirámide del bulbo raquídeo. De aquí se dirige lateralmente por la fosa craneal posterior hasta entrar al meato acústico interno junto al VII par y la



arteria laberíntica. Sus fibras se distribuyen en diversas regiones del oído interno, los canales semicirculares, utrículo, sáculo y el órgano de Corti. NERVIO VESTIBULAR El nervio vestibular conduce información propio-ceptiva desde el utrículo y sáculo relacionada con la posición de la cabeza (equilibrio estático). También conduce información desde los canales semicirculares relacionada con los movimientos de la cabeza (equilibrio dinámico). Está compuesto por los axones de neuronas bipolares cuyos somas se encuentran en el ganglio vestibular del oído interno. Estos axones penetran al tronco encefálico en el ángulo en la zona inmediatamente superior a las pirámides en el bulbo raquídeo, lateralmente al nervio facial. Una vez dentro del tallo cerebral, las fibras de la porción vestibular del nervio vestibulococlear, llegan al complejo nuclear vestibular y luego de hacer sinapsis ahí, se dividen en fibras ascendentes cortas, y fibras descendentes largas. Un pequeño número de fibras que llegan hasta el cerebelo por medio del pedúnculo cerebeloso inferior, sin hacer sinapsis en los núcleos vestibulares. Complejo nuclear vestibular Se sitúa bajo el piso del cuarto ventrículo, y está compuesto de cuatro grupos nucleares: 1) núcleo vestibular lateral 2) núcleo vestibular superior 3) núcleo vestibular medial 4) núcleo vestibular inferior. Los núcleos vestibulares reciben aferencias del utrículo, sáculo y canales semicirculares a través del nervio vestibular. En general, las fibras que surgen de las crestas ampulares (provistas de células ciliadas especializadas en transformar la fuerza mecánica del movimiento de la cabeza en un impulso nervioso) terminan en los núcleos medial y superior; las fibras originadas de las máculas del utrículo y sáculo terminan principalmente en los núcleos lateral, inferior y medial. Los núcleos vestibulares además reciben aferencias del flóculo y núcleos fastigios del cerebelo (zonas relacionadas con el equilibrio) a través del pedúnculo cerebeloso inferior. Las eferencias de los núcleos vestibulares se proyectan: 1) Al nódulo, flóculo y língula del cerebelo (zonas relacionadas con el equilibrio) ipsilateral a través del pedúnculo cerebeloso inferior. 2) A la médula espinal por los tractos vestíbulo-espinales, lateral y medial. Las fibras terminan haciendo sinapsis en el asta anterior, selectivamente con motoneuronas de los músculos extensores. A través de este tracto, el oído interno y el cerebelo se encargan de facilitar la actividad de los músculos extensores e inhibir a los flexores, relacionándose así con la mantención del tono muscular y las posturas antigravitatorias (por ejemplo, la posición erecta). 3) A los núcleos del III, IV, VI y accesorio del espinal a través del fascículo longitudinal medial. Estas conexiones permiten coordinar

los movimientos de la cabeza y de los ojos para mantener la fijación visual de un objeto. 4) A la corteza cerebral del giro post central, cerca de la cisura lateral (área vestibular), mediante un relevo en el núcleo ventral posterolateral del tálamo. Se cree que de esta manera, la corteza cerebral regule de manera consciente la orientación del individuo en el espacio. NERVIO COCLEAR El nervio coclear es un nervio exteroceptivo (capaz de recoger estímulos “lejanos”) relacionado con la audición. Está formado por axones de neuronas bipolares cuyos somas se encuentran en el ganglio espiral de la cóclea. Luego de que este ganglio de origen a sus fibras centrales y se forme dicho nervio, este penetra al tallo cerebral por encima de la pirámide del bulbo, en la misma zona que la rama auditiva, lateral al VII par. Una vez en el puente, un grupo de fibras entra al núcleo coclear posterior y otro al núcleo coclear anterior. Estos núcleos se ubican cerca de la superficie del pedúnculo cerebeloso inferior. Estos núcleos, en última instancia, reciben aferencias desde el órgano de Corti a través del nervio coclear. Desde estos núcleos salen las segundas neuronas de la vía auditiva que terminan haciendo sinapsis con las neuronas del núcleo posterior del cuerpo trapezoide y núcleo olivar superior de ambos lados del tallo cerebral. Las neuronas de estos dos últimos núcleos constituyen las terceras neuronas o neuronas de tercer orden. Los axones de estos núcleos ascienden por la protuberancia y mesencéfalo formando el llamado lemnisco lateral. En el mesencéfalo, el lemnisco lateral termina en el colículo inferior y en el cuerpo geniculado medial del tálamo. Los axones que emergen de este último ascienden y forman la radiación acústica de la cápsula interna hasta, finalmente llegar al lóbulo temporal y hacer sinapsis con la corteza auditiva primaria (áreas 41 y 42) en los giros transversos de Heschl de la porción superior del giro temporal superior. Desde esta corteza auditiva primaria, salen unas conexiones que la comunican con la corteza auditiva secundaria, externa a la anterior, que se encarga del reconocimiento e interpretación de sonidos con base en experiencias pasadas. Cabe aclarar que ambas cortezas auditivas reciben información desde ambos órganos de Corti, pero con predominio del órgano de Corti contralateral. Antiguamente se creía que el nervio auditivo era exclusivamente aferente, pero se ha descubierto que desde la corteza cerebral auditiva y desde los núcleos de la vía auditiva se generan una serie de fibras con disposición eferente, las vías auditivas descendentes. Estas vías son bilaterales y, mientras descienden, hacen sinapsis en diferentes niveles de la vía auditiva y con las células ciliadas del órgano de Corti. Se cree que estas fibras participen en mecanismos de regulación tipo “feedback” negativo por medio del cual se module la percepción de los estímulos auditivos, al igual que podrían tener un rol en la facilitación de algunas señales e inhibición de otras, a fin de concentrar la audición.



EXAMEN CLÍNICO Rama coclear En el paciente aquejado de pérdida auditiva o acúfenos (alucinaciones auditivas) se debe realizar una determinación de la agudeza auditiva. Primero se realiza un acumetría simple, en la que se le indica al paciente que tape uno de sus oídos, y sin mirar la cara de la persona que habla, desde diferentes distancias, en voz normal y en voz susurrada, se le repiten palabras –preferiblemente una lista de palabras monosílabas fonéticamente equilibradas; p. ej., pez, tez, fez– y números alternándolos al azar. Se debe determinar a qué distancia oye las palabras. Para una evaluación más precisa se usa un reloj de pulsera o mecánico, que se coloca fuera del intervalo de audición de un oído, mientras el otro está cerrado, y así se acerca hasta la distancia en que es capaz de oír el tictac. El examinador también se aplica este proceder para comparar ambas distancias y detectar anormalidades. En presencia de hipoacusia o acusia se utiliza el diapasón (acumetría instrumental), para determinar si este síntoma ocurre por un trastorno neurosensorial o de la conducción. Maniobras para evaluar la audición: – Prueba de Rinne. Permite comparar la conducción aérea (CA) con la ósea (CO). Primero se coloca la base del diapasón vibrando suavemente en la apófisis mastoides hasta que el paciente no logre escuchar el sonido. Entonces, rápidamente, se coloca el diapasón a 2-3 cm del canal auditivo con sus ramas paralelas hacia el oído. Hay que precisar hasta cuándo el sujeto puede oírlo por esta vía. Normalmente, la percepción del sonido se prolonga más en la CA que en la CO. En las enfermedades del aparato de conducción hay disminución o desaparición de la CA, mientras que la CO se conserva. – Prueba de Weber. Se coloca la base del diapasón vibrando sobre la parte superior de la cabeza del paciente, en medio de su cráneo. Luego, se le pregunta si escucha el sonido en el oído derecho, en el izquierdo, o en el centro de la cabeza. Normalmente, el sonido debe percibirse en con igual magnitud en ambos oídos. A veces, el paciente normal percibe el sonido

vagamente y se ha de presionar más firmemente el mango del diapasón en la cabeza. Si el paciente no responde, se coloca el diapasón en la frente, en el entrecejo o en los incisivos superiores. Para mayor veracidad de la prueba, el paciente debe bloquear los canales auditivos externos presionando simultáneamente con sus índices ambos orificios. Si el sonido se percibe con mayor intensidad al lado de la sordera unilateral, la pérdida auditiva es conductiva; si se refiere al otro lado de la sordera unilateral, la pérdida es neurosensorial, más grave. En caso de no disponerse de un diapasón, la prueba de Rinne puede hacerse con un reloj de pulsera. Aquí también se compara el tiempo durante el que se percibe el tictac al aplicar el reloj sobre la apófisis mastoides y frente a la oreja. Rama vestibular Se examina cuando el paciente tiene historia de vértigo, o trastornos en el equilibrio, mediante: 1. Prueba de Romberg: con el paciente erguido, con los pies juntos, ojos cerrados y, preferiblemente con los brazos extendidos; se observa si hay oscilación en su cuerpo o en sus extremidades superiores o pérdida del equilibrio; si los hay, se dice que es un Romberg positivo y que existe compromiso vestibular. 3. Prueba de ojos de muñeca: basada en el reflejo vestíbulo-ocular, en el que, cuando la cabeza se mueve hacia un lado u otro, los ojos lo hacen en dirección contraria, con igual magnitud y rapidez con que lo hace la cabeza; todo esto con el fin de lograr mantener enfocada la mirada durante los cambios de posición de la cabeza. Entonces, cerciorándose primero de que el paciente no tenga ninguna lesión que le impida o dificulte los movimientos cervicales, se toma su cabeza y se la gira a lado y lado; si los ojos no se dirigen en dirección contraria, es una prueba positiva e indica compromiso vestibular 4. Maniobra calórica o de Bárány: Consiste en la irrigación, en posición bipedestación e hiperextensión cervical, de agua fría/tibia en el conducto auditivo externo. La respuesta esperada es la aparición de nistagmos horizontal, con fase rápida hacia el lado contralateral a la irrigación en caso de frío, o ipsilateral a ella en caso de agua tibia. De esta manera evaluamos la indemnidad del sistema vestibular. Si sucede lo contrario, aparición de nistagmos ipsilateral en caso de irrigación con frio, por ejemplo, se dice que es una prueba de Bárány positiva y existe compromiso vestibular.

NERVIO GLOSOFARINGEO Compuesto por fibras motoras y sensitivas que se originan en tres grupos nucleares: 1) núcleo ambiguo 2) el núcleo salival inferior 3) el núcleo del fascículo solitario. NÚCLEO AMBIGUO Se encuentra en la profundidad de la formación reticular del bulbo raquídeo, siendo su extremo superior el que más está implicado con el nervio glosofaríngeo. Este núcleo recibe conexiones de ambos hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. El núcleo ambiguo proporciona la inervación a músculos faríngeos y palatinos de la deglución (plexo faríngeo, junto al nervio vago) y al músculo estilofaríngeo.

NÚCLEO SALIVAL INFERIOR Corresponde el núcleo para-simpático del nervio en cuestión; recibe aferencias de: 1) Hipotálamo, mediante las vías autonómicas descendentes 2) Sistema olfatorio a través de la formación reticular 3) Núcleo del tracto solitario, luego de que a este llegue

información gustativa del tercio posterior de la lengua. Está compuesto de neuronas preganglionares, que se dirigen a alcanzar el ganglio ótico a través de la rama timpánica del nervio glosofaríngeo, el plexo timpánico y el nervio petroso menor. Las fibras posganglionares proporcionan la inervación a la glándula parótida.



NÚCLEO DEL TRACTO SOLITARIO Las fibras gustativas del glosofaríngeo se originan en neuronas seudo-unipolares cuyo soma está en el ganglio inferior del glosofaríngeo. Los axones de estas neuronas penetran el tallo cerebral, forman parte del fascículo solitario y terminan haciendo sinapsis con la segunda neurona gustativa en la mitad rostral del núcleo del tracto solitario. Las fibras que allí se originan cruzan la línea media y ascienden para llegar hasta el núcleo ventral posteromedial del tálamo contralateral y con algunos núcleos hipotalámicos. Los axones de estas neuronas en este núcleo talámico ascienden vía cápsula interna, corona radiada hasta finalmente llegar a hacer sinapsis en la corteza gustativa en el pliegue de paso. NÚCLEO TRIGÉMINO ESPINAL Las fibras sensoriales generales del nervio glosofaríngeo proporcionan la inervación a parte del conducto auditivo externo y la faringe (plexo faríngeo). Las neuronas desde las que parten estas fibras tienen su soma en el ganglio superior del glosofaríngeo. Los axones de estas neuronas seudo-unipolares penetran al tallo cerebral y descienden hasta hacer sinapsis con las neuronas del núcleo espinal del trigémino.

* Reflejo del seno carotideo: las fibras del nervio glosofaríngeo que inervan al seno carotideo (baro-receptor) y al cuerpo o glomus carotideo (quimiorreceptor de la concentración arterial de CO2 y O2)

http://anatomiaunam.blogspot.com, UNAM Dr.Manuel Arteaga Martinez. se originan en

neuronas cuyo soma está en el ganglio inferior del glosofaríngeo y también forman parte del IX par. Una vez en el tallo cerebral, estas fibras terminan en el núcleo del fascículo solitario, las cuales, a través de una interneurona, se conectan con el núcleo motor dorsal del vago, del cual salen las fibras eferentes hacia el corazón y las grandes arterias. RECORRIDO El nervio glosofaríngeo abandona el tallo cerebral al nivel del surco post olivar, ubicado en la cara anterior lateral de él. Avanza lateralmente en la fosa craneal posterior y abandona el cráneo por el agujero yugular, con el que están íntimamente relacionados los ganglios superior e inferior del glosofaríngeo. En su recorrido extra craneal, este nervio desciende por el cuello junto a la vena yugular interna y a la arteria carótida interna hasta encontrarse con el borde posterior del músculo estilofaríngeo, al cual inerva. Luego sigue entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe para dar ramas sensitivas a la mucosa faríngea y al tercio posterior de la lengua.

NERVIO VAGO El nervio vago tiene diversidad de componentes y conexiones muy similares a las de su “compañero” el nervio glosofaríngeo. Es un nervio con múltiples componentes: eferente visceral especial (músculos faríngeos y otros), eferente visceral general (es el mayor parasimpático del cuerpo), aferente visceral general (sensibilidad general del tercio posterior de la lengua y gran parte del paladar blando y faringe), aferente visceral especial (gusto del tercio posterior de la lengua). Las fibras de este gran nervio se originan en tres grupos nucleares: 1) el núcleo ambiguo 2) el núcleo motor dorsal del vago y 3) el núcleo del fascículo solitario. NÚCLEO AMBIGUO Se ubica en la profundidad de la formación reticular del bulbo raquídeo. Este núcleo recibe conexiones de ambos hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. Sus fibras eferentes proporcionan la inervación al paladar blando, a los músculos constrictores de la faringe y a los músculos intrínsecos de la laringe. NÚCLEO MOTOR DORSAL DEL VAGO Se ubica bajo el piso de la mitad inferior del cuarto ventrículo posterolateral al núcleo hipogloso. Este núcleo recibe aferencias del hipotálamo a través de las vías autonómicas descendentes y del núcleo del tracto solitario relacionadas con el reflejo del seno carotideo. Los axones que se originan en este núcleo constituyen las fibras parasimpáticas preganglionares del vago que se distribuyen en los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal del tórax y abdomen (musculatura lisa bronquial,

corazón, tracto gastro-intestinal desde el esófago hasta los dos tercios proximal del colon transverso. NÚCLEO DEL FASCÍCULO SOLITARIO Recibe las fibras gustativas de las neuronas pseudo-unipolares del ganglio inferior del vago. Los axones de estas neuronas penetran al tronco encefálico y descienden formando parte del tracto solitario hasta sinaptar con la segunda neurona gustatoria en la mitad rostral del núcleo del tracto solitario. Las fibras que ahí se originan cruzan la línea media y ascienden para hacer sinapsis con el núcleo ventral posteromedial del tálamo contralateral y con algunos núcleos hipotalámicos. Los axones de estas neuronas talámicas ascienden por la cápsula interna y corona radiada para hacer sinapsis con la corteza gustativa en el pliegue de paso. Además, el vago contiene fibras aferentes viscerales generales que inervan al sistema respiratorio (laringe, tráquea, pulmones), sistema cardiovascular (senos y cuerpos carotideos y aórticos), tracto gastrointestinal (desde el esófago a los 2/3 proximales del colon transverso) y duramadre de la fosa posterior. Estas fibras aferentes viscerales generales se originan en neuronas cuyo soma se encuentra en el ganglio inferior del vago; sus axones terminan en la mitad inferior del núcleo del tracto solitario. Al igual que el IX par, el vago contiene fibras somato-sensoriales que provienen de la caja timpánica y del conducto auditivo externo. Estas fibras se originan en neuronas que tienen su soma en el ganglio superior del vago y cuyo axón penetra al tronco encefálico para formar parte del tracto espinal del trigémino, el cual termina haciendo sinapsis con las neuronas del núcleo trigémino-espinal.

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EXAMEN CLÍNICO Nervio glosofaríngeo (IX) y vago (X) Estos nervios se examinan juntos porque ambos inervan estructuras estrechamente relacionadas. El estudio incluye: Prueba de los movimientos de las cuerdas vocales. Se valora el carácter y la calidad de la voz, anormalidades en la articulación, dificultades en la respiración o en la tos. La ronquera que no se explica por inflamación faríngea o laríngea aguda o la presencia disartria sugieren afectación del vago. Inspección de los movimientos del paladar blando y la úvula. Primero se observa la posición de estas estructuras en reposo (detectar si hay asimetría o desviación). Luego se le dice al paciente

que diga ‘A’ con la boca abierta, para observar el movimiento hacia arriba del paladar blando y el velo del paladar y la úvula. Reflejo del velo del paladar. Con un baja lenguas se toca la mucosa del paladar blando y se produce el movimiento hacia arriba del paladar blando y la úvula. Reflejo faríngeo. Con un bajalenguas se intenta estimular la faringe o la base posterior de la lengua y se produce la contracción de la faringe acompañada de un movimiento de náusea. Gusto en el tercio posterior de la lengua: debido a la presencia del reflejo anterior, técnicamente es muy difícil de realizar; pero de lograr hacerse, la técnica de examen es igual que cuando se examinan los 2/3 anteriores (nervio facial).

NERVIO ACCESORIO O ESPINAL El nervio accesorio es un nervio motor que consta de una raíz craneal y una raíz espinal. RAÍZ CRANEAL Formada por los axones de neuronas de la porción inferior del núcleo ambiguo. Este núcleo recibe conexiones de ambos hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. Los axones de estas neuronas dejan el bulbo raquídeo entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior (surco post olivar, origen aparente del nervio accesorio), junto a la raíz espinal (formando el nervio que vemos), y se dirigen lateralmente por la fosa craneal posterior donde se unen a la raíz espinal para abandonar juntas el cráneo a través del agujero yugular (llamado también agujero rasgado posterior). Luego, ambas raíces se separan y la raíz craneal se incorpora al nervio vago para distribuirse en su ramo laríngeo recurrente para inervar los músculos de la laringe, excepto el músculo cricotiroideo. RAÍZ ESPINAL Está formada por los axones de neuronas del núcleo espinal del asta anterior de la médula espinal desde el primero hasta el quinto segmentos cervicales. Los axones de las neuronas del núcleo espinal dejan la médula espinal entre las raíces anterior y posterior de los primeros seis nervios espinales cervicales. Estas fibras forman un tronco nervioso que asciende por el canal medular hasta penetrar al cráneo por el foramen magno (agujero magno), desde donde se dirigen lateralmente para unirse a la raíz craneal y atravesar juntas el agujero yugular. Luego de atravesar este agujero, a una corta distancia, la raíz espinal se separa de la craneal para dirigirse inferior y lateralmente hasta la superficie profunda del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y se ubica entre este y el músculo trapecio a los cuales inerva. Basados en lo expuesto anteriormente, tenemos que el nervio accesorio: Primero, se llama accesorio porque al aportar parte de sus axones al nervio vago, para formar el nervio laríngeo recurrente, se dice que este nervio es “accesorio del vago”.

Segundo, el nervio es motor para los músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo y para los músculos ECM y trapecio, por lo tanto, afirmamos que este nervio está implicado en los movimientos de elevación de los hombros (músculo trapecio) y de rotación de la cabeza (músculo ECM). Es de aclarar que cada ECM rota la cabeza hacia el lado contrario. EXAMEN CLÍNICO Basados en la función de este nervio hacemos el examen clínico para detectar sus alteraciones. Primero se observa la posición de la cabeza, ya que ésta se altera cuando existe parálisis de los músculos esternocleidomastoideos y de la parte superior de los trapecios. Es preferible que el examinador se sitúe por detrás del paciente para realizar la inspección y la palpación de los ECM y los trapecios, mientras que el paciente se mantiene sentado o de pie. Se debe notar alteraciones en el tamaño y asimetría entre los músculos de un lado del cuello y los del otro, también, la presencia de fasciculaciones es un importante hallazgo. Para palpar mejor la parte esternal del músculo ECM se le pide al paciente que gire la cabeza hacia el lado opuesto y se le aplica resistencia con la otra mano. Luego se determina la fuerza contra resistencia. Se usan varios métodos para determinar la fuerza de los siguientes músculos: Músculo esternocleidomastoideo. Se propone al paciente que desvíe la cabeza hacia el lado y otro; el examinador debe poner resistencia al movimiento con su mano apoyada en las mejillas del paciente, se debe notar la mayor o menor fuerza en el movimiento hacia cualquiera de los dos lados, lo que indicaría hipofunción del nervio accesorio del lado contrario (recordar que cada ECM mueve la cabeza hacia el lado contrario). Otra forma de examinar los dos músculos esternocleidomastoideos de manera simultánea es haciendo que el paciente flexione el cuello contra la resistencia que el examinador le opone al aplicar sus manos en la frente. Músculo trapecio. Para examinarlo, primero debe pedírsele al paciente que eleve los hombros y los mantenga en una posición elevada; el examinador apoya las manos sobre éstos y trata de deprimirlos; con esto se determina el grado de fuerza de estos



músculos y, lo más importante, si uno de los dos es más débil que el otro, lo que podría indicar alteración del nervio espinal de ese lado. Además de la elevación de los hombros, las funciones del músculo trapecio son retracción y algo de depresión de los mismos, por lo

tanto, el resto del examen incluye pedirle al paciente que realice estos movimientos contra la resistencia que el examinador esté ofreciendo. Igualmente, en esta parte del examen también se debe detectar disminución de la fuerza y, más importante, mayor debilidad de uno de los dos músculos, lo que indica alteración nerviosa de ese lado.

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NERVIO HIPOGLOSO

El nervio hipogloso es un nervio motor que inerva los músculos intrínsecos de la lengua (longitudinal superior, longitudinal inferior, transverso de la lengua y vertical), además de los músculos extrínsecos de la lengua geniogloso, hiogloso y estilogloso; al músculo palatogloso, el último músculo extrínseco de la lengua lo inervan el nervio vago por medio del plexo faríngeo. Así, el nervio hipogloso controla los movimientos de la mitad de la lengua del mismo lado (hemilengua ipsilateral). Este nervio es exclusivamente motor y está formado por los axones de las neuronas del núcleo hipogloso, el cual se ubica cercano a la línea media en la mitad inferior del piso del cuarto ventrículo (profundo al trígono del hipogloso del cuarto ventrículo). Este núcleo recibe conexiones desde ambos hemisferios cerebrales mediante fibras cortico nucleares, sin embargo, las fibras que inervan el músculo geniogloso sólo recibe fibras del hemisferio contralateral. Las fibras del nervio hipogloso emergen en el bulbo raquídeo como una serie de raíces en un surco entre la pirámide y la oliva (surco pre olivar). Luego, atraviesa la fosa craneal posterior para abandonar el cráneo a través del canal hipogloso (ubicados cada uno a cada lado del foramen magno). Luego que este nervio deja el cráneo, avanza inferior y anteriormente entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna hasta alcanzar el borde inferior del vientre posterior del músculo digástrico, donde gira hacia delante, cruzando el plano de las arterias carótida interna y externa y que sigue junto a la arteria lingual, para llegar hasta la cara inferior de la lengua. En la superficie lateral del músculo hiogloso, el XII par envía ramas para inervar los músculos de la lengua. Una formación importante que se debe reconocer es la llamada asa del hipogloso (también llamada asa cervical), formada por un aporte del nervio hipogloso que se une con algunas de las fibras del

primer segmento cervical (C1). Esta asa, didácticamente hablando, tiene forma de un columpio que cuelga del nervio hipogloso. EXAMEN CLÍNICO Lo podemos dividir en dos momentos, primero se realizaría una inspección exhaustiva de la lengua, para luego continuar con la palpación de la misma. Inspección de la lengua Se observa en reposo dentro de la cavidad bucal para determinar la presencia de atrofia, fasciculaciones o desviación de la misma. Prueba de los movimientos de la lengua Se pide al paciente que toque con su lengua el techo de la boca, luego que la saque y la movilice en todas las direcciones. Hay que enfatizar que en las lesiones de uno de los nervios hipoglosos (unilaterales), cuando el paciente saca la lengua, ocurre desviación de la misma hacia el lado paralizado. Determinación de la fuerza Se hace mediante oposición a los movimientos de la lengua, sea con el baja lenguas o palpando la mejilla con fuerza a la vez que el paciente presiona la misma con su lengua. Articulación del lenguaje La articulación del lenguaje es una función compleja en la que intervienen varios nervios craneales (V, VII, IX, X y XII). Es más conveniente efectuar su examen específico después de haber valorado individualmente los diversos nervios craneales que intervienen en el habla. La articulación del lenguaje primero se evalúa durante la conversación espontánea, normalmente al inicio de la elaboración de la historia clínica. La anormalidad de esta función se trasluce al practicar frases de prueba o al tratar de repetir con rapidez consonantes linguales y labiales (p. ej., la-la-la-la, me-me-me-me, k-k-k-k).

BIBLIOGRAFÍA - SNELL, Richard S.; Neuroanatomía Clínica, quinta edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. Año 2003. - CARLSON, Neil R. Fundamentos de psicología fisiológica, 3a Edición. Editorial Practice-Hall Hispanoamericana S.A. Juarez, Mexico 1996. Pag 162. - Kandel, E. Schwartz, J. Principios de Neurociencias. Editorial McGrawHill. Año 2004

- P.L. Rodríguez-García, L. Rodríguez-Pupo, D. Rodríguez-

García; TÉCNICAS CLÍNICAS PARA EL EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO. I. ORGANIZACIÓN GENERAL, NERVIOS CRANEALES Y NERVIOS RAQUÍDEOS PERIFÉRICOS. Revista de Neurología, 2004 - BUSTAMANTE, J. 2001. Neuroanatomía Funcional y Clínica. Tercera Edición. Editorial Celsus.



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- http://bvs.sld.cu; REFLEJO OCULOCARDIACO EN LA CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA. - http://www.med.ufro.cl; VÍAS AFERENTES, UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA - http://escuela.med.puc.cl; FISIOLOGÍA DEL OÍDO. - http://www.med.ufro.cl; NERVIO AUDITIVO. - http://www.portalesmedicos.com; VÍA VISUAL.

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