PARES CRANEANOS

Sol cavanagh, 2008.

III-IV-VI

III par

FLM

Edinger Westphal

Elevador del párpado superior

R Inferior R Inferior

Oblicuo menor R.Superior R Superior Oblicuo menor

R Interno R Interno

R.superior/ Inferior/ Oblicuo menorElevador del parpado, esfinter de la pupila

y musculo cliar.

•Atraviesa la sustancia negra, pasa entre las arterias ACS y ACP, cara medial del uncus,•Seno cavernoso. Luego se divide en 2 ramas

Subnucleos:

LateralMedial

IV par

Emerge de la parte posterior de los pedunculos cerebrales- seno cavernoso-hendidura esfenoidal-orbita.

Dorsal

Ventral

Oblicuo mayor

VI par

Emerge por el surco bulbo-protuberancial, seno cavernoso y

orbita.

Recto externo.

• Vía simpática:1era N: Hipotálamo. Pasa por tronco.2da: Médula asta intermediolateral. (C8-T2)3er N: G. cervical superior.• Pasa por el plexo carotídeo-seno cavernoso hasta

el ganglio de Gasser pasan al nervio oftálmico a los nervios ciliares largos para dilatar la pupila.

Aferencia II par.

Luz / Conos y bastones

Fibras pupilares hasta el quiasma

CGL y nucleos pretectales.

Eferencia III par.

Via parasimpática:

N Edinger Westphal. Ganglio ciliar.

Nervios ciliares cortos:

contrictor de la pupila.

Hippus fisiologico- Fotomotor

Consensual: Surge porque el fotomotor se decusa en 2 oportunidades. A nivel del quiasma y a nivel pretectal (N Edinger Westphal)

Acomodación: Rectos internos (Convergencia), contraccion músculo ciliar (acomodacion) y del esfinter pupilar (miosis).

Reflejo pupilo-palpebral: Cierre enérgico de los parpados provoca miosis.

Reflejo cilioespinal: Se pellizca la piel del cuero cabelludo y se dilata la pupila ipsilateral.

Reflejos pupilares normalesReflejos pupilares normales

Alteraciones PupilaresAlteraciones Pupilares

1. Ectopia.

2. Discoria: Causas oculares-congenitas o neurosifilis.

3. Midriasis/Miosis/Anisocoria: -Fisiologica: 15-30% de los pacientes. (0.5mm).Reflejos

pupilares s/p. Ambas se dilatan en la oscuridad.

1. 2. 3.

HornerHorner

1er 2da (pre-G) 3er (post-G)

Tronco Sme Pancoast Patologias de carotida interna.

(Diseccion, seno cavernoso, cefalea de Horton)

- Anhidrosis cervical y facial. (las fibras sudomotoras siguen

la carotida externa)

-

•Ptosis + miosis + enoftalmos.

•Anisocoria (mayor en la oscuridad)

•Fotomotor +

•En niños: Heterocromía del iris.Heterocromía del iris.

•La cocaína no dilata la pupila en el horner. La atropina diferencia la paralisis funcional de la paralitica.

Lo inverso es el sindrome pourfour de petit : Midriasis-retraccion palpebral- exoftalmia.

• Midriasis-Acomodación-Consensual alterado ipsilateral a la lesion.

• La anisocoria disminuye en la oscuridad.

• Las fibras pupilares son superficiales son las primeras en afectarse en caso de

compresión.

III parIII par

Aneurisma /herniación del uncus.

• En la isquemia del nervio hay paresia oculomotora con pupila conservada.

Pupila tónica: Afeccion del ganglio ciliar.

Midriasis unilateral. Fotomotor -. Acomodacion normal.

Es idiopatica. Afecta mujeres de 20-40años. Responde a la pilocapina.

Pupila tonica + hiporreflexia: Sindrome de Adie Holmes.

1) Hippus patológico: Meningitis.Afeccion del III par

2)-Fotomotor lento: NO (Marcus gunn), amliopias DBT Retinopatias. -Fotomotor ausente: Atrofia del NO, paralisis del III. -Fotomotor ausente con acomodación conservada: Argyll Robertson Miosis, irregulares, se dilatan en la oscuridad. Lesión: rostral del mesencefalo o ganglio ciliar.Ej: neurolues, DBT, encefalitis.

AcomodaciónLejos Cerca

3) Ausencia uni-bilateral de reflejo consensual: En el caso de afeccion del reflejo fotomotor bilateral este reflejo se altera. Si la afeccion del fotomotor es unilateral el consensual dependera de la causa. Ej: atrofia II del OD: consensual del derecho s/p. Izquierdo alterado.Ocurre lo contrario con la afeccion del III. Consensual del lado afectado esta tb alterado.

4) Midriasis intermitente: Crisis, migraña, Horton, glaucoma, tumores frontales.

Reflejos pupilares AnormalesReflejos pupilares Anormales

Control supranuclear de la motilidad ocularControl supranuclear de la motilidad ocular

Seguimiento: Seguimiento: RRetina-CGL-cx V1 y temporal protuberancia y cerebeloprotuberancia y cerebelo

• Horizontal: Reflejo oculovestibular. El movimiento inhibe los nucleos vestibulares homolaterales y estimula el VI contralateral.

• Vertical: FLM, interstical de Cajal. Para la elevacion de la mirada se decuza en la comisura posterior mesencefalica. (Ej.Sme Parinaud). La via de descenso ocular no pasa po la comisura posterior.

SacadicosSacadicos (desplazamietno de imágenes mayor a 40 grados por segundo). Pueden ser espontaneos (ej hablar), reflejos (ej: ruido), o voluntarios.

-Tienen un pulso (desplazamiento musculos) y un escalon (mantiene un tono con la posicion de la mirada fija en el objeto) dado por las omnipausa.

-Horizontal: Descarga: FRPP proyecta al VI par y FLM. Escalon: n perihipogloso. Vestibular medial.

-Vertical: Descarga: FLM y N.comisura posterior. Proyectan a los oculomotores. Tuberculo cuadrigemino superior. Escalon: N.intersticial de Cajal.

DPA DPE S.Addie Argyll Robertson

DLC

Horner

Inspección s/p Midriasis

unilateral

Midriasis unilateral

Miosis

bilateral

Miosis

Ptosis

unilateral.

s/p

Consensual s/p s/p s/p s/p

Convergencia s/p s/p s/p s/p

Causas N II Afección

Del III

Denervación

parasimpatica

Neurolues Ya fueron vistas

EjercicioEjercicio

Exploración motilidad Exploración motilidad extrinsecaextrinseca

1. Seguimiento (20cm distancia. Bi-monocular)

2. Sacádicos (Ambos indices)

3. Oculocefálicos (inhibe el conducto semicircular homolateral. Activacion del VI contralateral)

4. Oculovestibulares (GSW menor 8 se irriga el conducto auditivo externo con agua fria. Se estimula el lado homolateral, y la mirada va hacia este lado)

5.5. Estrabismo. Estrabismo. 6.6. Diplopia.Diplopia.

± ± ± ±

5. Estrabismo5. Estrabismo

Hipertropia

Hipotropia

Esotropia Exotropia

LA DIPLOPIA ES BINOCULAR.

Estrabismo: Desviacion de los ejes oculares con la mirada primaria.

Foria: Estrabismo con la mirada binocular que NO corrige con la monocular.

Tropía: Estrabismo con mirada binocular que corrige con la monocular.

6. Diplopia6. Diplopia

• Horizontal-vertical

• Afección recto externo: mayor diplopia la distancia. (R.int s/p)

• La diplopia vertical empeora con la vision cercana. (Oblicuos)

• Prueba lumínica de Hirshberg: Reflexion de la luz en la cornea para ver los ejes. Si estan desalineados buscar Tropia o Foria. Prueba de oclusion alternante (Foria). Ver hacia donde refija. Ej: Si refija nasalmente: exoforia.

La foria no se acompaña de diplopia.

• IV par empeora con inclinacion de la cabeza homolateral a la lesion. (bielchowsky)

Oftalmoplegias internucleares.

CausasCausas EtiologiasEtiologias

Isquemia DBT.Arteritis de la temporal. Migraña.

Aneurisma/

Tumoral

ACP, basilar o carotida intracavernmosa.

Traumatismo

TopografiasTopografias

Tronco Lesion de cualquier tipo

Esp.subaracnoideo Trauma-tumor-aneurisma-meningitis

Seno cavernoso + IV y VI

Orbita + diminucion de la A-V

-Si hay lesion nuclear se afectan el recto superior, elevador del parpado y esfinter pupilar bilateral. (Fibras se cruzan o son mediales).

III

IV

- Rar vez se presenta aislada.

- No puede bajar escaleras.

- Inclina la cabeza hacia el lado sano.

Causas: Generalmente asociado a lesion de otros pares.

CausasCausas EtiologiasEtiologias

Isquemia

Congénita MC diplopia. Por descompensacion de la foria preexistente.

Trauma-aneurisma-tumor.

VI

• El ojo no puede abducirse. Diplopia horizontal. Mejora en la convergencia. Se acentua con la distancia.

CausasCausas

Isquemia (+Frec)

Seno cavernoso

HT endocraneana

Oftalmoplegias.

Unilateral

Bilateral

Aneurisma o fistula de s.cavernoso

Disección carotídea espontánea

Nuclear. Inflamatorio: E.MEncefalitis paraneoplásica Isquémico/hemorragicoInfeccioso: E Wernicke Colagenopatias: Sarcoidosis- Neurobechet

Músculo

Placa N-M

Nervio

Enfermedad de Graves

Botulismo-MiasteniaGravis

LEMS (Ocular)

Miller Fisher-Guillain Barré

Oftalmoplegia Conjugadas

Horizontal

Vertical

Frontal Isquemico Ipsilateral L..SNC.

Irritativo Contralateral

Parietal S.Balint. Apraxia de la mirada

Ataxia optica y restriccon periferica visual.

Sme de Parinaud: fotomotor lento, acomodacion s/p, alteracion de la convergencia/divergencia.

Otras: Wilson, Hungtinton, Whipple, heredoataxias.

Oftalmoplegias desconjugadas

Horizontal

Vertical

Oftalmoplegía internuclear: Lesion del FLM. Deficit aduccion del lado afectado y nistagmus en la abduccion.

Ej: EM.

Sme uno y medio (Afeccion del FLM-FRPP-VI ipsilateral)

Paralisis mirada conjugada hacia la lesion. Deficit del aductor mirada contralateral

Skew desviation: desalineacion vertical de los ojos. Por lesiones de tronco,.

Supranuclear

Movimientos oculares anormales. Tronco-cerebelo- g.base.

Intrusiones sacádicas: Intervienen con la fijación.Ondas cuadradas: Desvian al ojo y mantienen el escalón post-mov y luego tiene un mov de

refijación opuesto. Frecuencia y amplitud variable.Aleteo: Breves e intermitente en la posición 1aria de la mirada.Opsoclonus: Bailoteo ocular. Conjugados-multidireccionales-repetitivos. Ej: lesión omnipausa.

Nistagmus

• Se designa según la fase rápida.• Debe explorarse con y sin re-fijación (con FO).

Alteraciones:• Ocilopsias: sensación subjetiva.• Nistagmus alternante periódico:Nistagmus alternante periódico: en la mirada central.

Horizontal. Cambia de lado cada 1-2min

(lesiones cerebelosas)

Párpado III

VII

Ptosis Retracción

Ocular (qx)

Miopatías Miopatias (T3)

Placa N-M (MG-EL) MG (Signo de Cogan)

Nervio (III-Horner-MF) Reinervación anómala post paralisis III

Supranucleares (tronco-hemisfericas)

Afección comisura posterior

PSP.EP

FIN

IMPORTANTE