Pancreatitis y Embarazo

Vol. XXVIII, Nm. 3 / Jul.-Sep. 2014

pp 159-163

Tema de investigacin

www.medigraphic.org.mx

Pancreatitis y embarazo

Jess Carlos Briones Garduo,* Erika D Garca Ochoa,* Julio Csar Zavala Castillo, Carlos Campos Castillo, Oswaldo I Sandoval Ayala,* Carlos Gabriel Briones Vega,II Manuel Antonio Daz de Len Ponce

* Unidad de Cuidados Intensivos en Ginecologa y Obstetricia. Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga. Director Quirrgico. Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga. Cirujano adscrito a la Unidad 307. II Jefe de Atencin Materno-Fetal. Instituto de Gentica e Infertilidad, Mxico, D.F. Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga, Mxico, D.F. Profesor adjunto del Diplomado de Medicina Crtica en Obstetricia, UNAM.

Fecha de recepcin: 14 de noviembre 2013Fecha de aceptacin: 31 de enero 2014 Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/medicinacritica

RESUMENIntroduccin: La pancreatitis aguda durante el em-barazo oscila entre uno en mil, hasta uno en doce mil nacimientos, la causa ms frecuente es la enfermedad biliar, tambin puede asociarse con la hipertrigliceride-mia o preeclampsia con sndrome microangioptico. En la patognesis se reconocen dos fases: la primera de res-puesta infl amatoria sistmica, debida a la liberacin de mediadores vasoactivos y txicos (primeras dos sema-nas) y una segunda, en que ocurren las complicaciones spticas (tercera semana en adelante). La litiasis biliar y el alcoholismo constituyen de 75 al 95% de las causas de pancreatitis aguda, la falla orgnica mltiple y los criterios de Ranson, tienen una sensibilidad de 88% para predecir un mal pronstico.Objetivo: Presentar la evolucin y los resultados de una serie de casos de pancreatitis y embarazo.Material y mtodos: Serie de casos formada con quince pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados In-tensivos con criterios de ingreso clnicos, bioqumicos y morfolgicos.Resultados: Se document solamente etiologa de ori-gen biliar, fueron tratados con manejo mdico y quirrgi-co mediante colecistectoma laparoscpica un caso con CEPRE, seguimiento de los embarazos hasta su resolu-cin, un caso concluy en aborto incompleto.Discusin: La pancreatitis aguda durante el embarazo es una causa poco frecuente, pero debe considerarse como una complicacin grave con una fi siopatologa compleja.

SUMMARYIntroduction: Acute pancreatitis during pregnancy ranges from one thousand to one in twelve thousand births, the most frequent cause is biliary disease, also associated with hypertriglyceridemia or pre-eclampsia and microangiopathic syndrome. Two phases are recognized in the pathogenesis: systemic infl ammatory response, due to the release of medi-ators vessel active and toxic (fi rst two weeks) and a second, in which occur the septic complications (third week onwards). The gallstones and alcoholism are 75 to 95% of the causes of acute pancreatitis, multiple organic failure and Ransons criteria, have a sensitivity of 88% to predict poor prognosis.Objective: Is to present developments and the results of a series of cases of pancreatitis and pregnancy.Material and methods: Number of cases, with fi fteen pa-tients clinical, biochemical and morphological admitted to intensive care with entry criteria.Results: Has documented the etiology of biliary ori-gin, were treated with medical and surgical manage-ment through laparoscopic cholecystectomy a case with CEPRE, follow-up of pregnancies until its resolution, a case concluded in incomplete abortion.Discussion: Acute pancreatitis during pregnancy is a rare cause, but should be considered a serious complica-tion, with a complex pathophysiology.Findings: Acute pancreatitis can occur in three quarters, associated with biliary disease, 46% required laparoscop-ic cholecystectomy, and the basis of the diagnosis was clinical, biochemical and morphological.


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INTRODUCCIN

La historia y la evolucin de la pancreatitis aguda se remonta al ao de 1578 cuando Albert describe la hemorragia pancretica y el sntoma dolor se-guidos de muerte. La pancreatitis aguda es una patologa que tiene impacto en la salud pblica en virtud de la presentacin de falla orgnica mltiple y/o complicaciones locales como necrosis, absce-sos o pseudoquistes. Segn el INEGI, en 1999 se clasifi c en el lugar nmero veinte como causa de mortalidad en nuestro pas; durante el embarazo es mucho menos frecuente y de menor impacto en la salud materno-fetal. Se estima que asociada con la gestacin tiene un rango muy variable que oscila entre uno en mil, hasta uno en doce mil nacimien-tos, la causa ms frecuente es la enfermedad bi-liar preexistente, o bien, asociada con cambios en la funcin hepatobiliar, como la estasis vesicular y secrecin de bilis con aumento de colesterol y dis-minucin de secrecin de cido quenodesoxiclico. Tambin hay reportes de casos de pancreatitis y embarazo asociados con la hipertrigliceridemia o,

Conclusiones: La pancreatitis aguda se puede presen-tar en los tres trimestres asociada con enfermedad biliar, 46% requiri colecistectoma laparoscpica y la base del diagnstico fue clnica, bioqumica y morfolgica.Palabras clave: Pancreatitis, embarazo.

Key words: Pancreatitis, pregnancy.

inclusive, en pacientes con preeclampsia y sndro-me microangioptico.1-3

Los efectos de la inflamacin del pncreas se conocen desde hace muchos aos; sin embargo, fue hasta las reuniones internacionales en Marsella 1963 y 1965, Cambridge 1983, Marsella 1984, Atlan-ta 1992 y Santorini en 1998 y con base en los crite-rios de Ranson y Balthazar (Cuadros I y II) se deter-min la actual clasifi cacin de la pancreatitis aguda:4

Pancreatitis aguda grave (PAG) con criterios diagnsticos: clnicos, de laboratorio y gabinete.

Necrosis pancretica (NP) con criterios clnicos, de laboratorio y gabinete.

Absceso pancretico (AP) con criterio clnico y de patologa.

La patognesis de la pancreatitis aguda an no se conoce del todo, pero se reconocen dos fases: una fase inicial de respuesta infl amatoria sistmica, debida a la liberacin de mediadores vaso activos y txicos provocados por el proceso necrotizante (pri-meras dos semanas) y una segunda fase, en que

Cuadro I. Datos de laboratorio de Ranson para el diagnstico de pancreatitis grave.

Al ingreso Despus de 48 horas

Edad > 55 aos Cada del hematocrito > 10 puntosLeucocitosis > 16,000/mm3 Aumento del nitrgeno ureico > 5 mg/dL

Glicemia > 200 mg/dL Calcemia < 8 mg/dL

Deshidrogenasa lctica > 350 U/L PaO2 < 60 mmHg

Transaminasa glutmico-oxalactica > 250 U/L Prdida de bases > 4 mmol/LDfi cit de volumen > 6 L

Cuadro II. Criterios de Balthazar para la clasifi cacin de pancreatitis grave.

Grado Datos de gabinete

A Pncreas de aspecto normal

BAgrandamiento focal o difuso del pncreas, incluyndose los lmites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo,la dilatacin del conducto de Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas. No se observa una afeccin periglandular

C Grado B asociado con un aspecto heterogneo de la grasa peripancretica. Implica el compromiso de la mismaD Coleccin lquida aisladaE Dos o ms colecciones lquidas poco defi nidas o la presencia de gas intra o peripancretico

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ocurren las complicaciones spticas (tercera sema-na en adelante). El dao a las clulas acinares y la autodigestin pancretica, como resultado de la liberacin de enzimas lipolticas y proteolticas, la hipertensin del conducto pancretico y, fi nalmente, la necrosis del tejido pancretico explican el con-texto de la pancreatitis aguda.5 La litiasis biliar y el alcoholismo constituyen de 75 al 95% de las causas de pancreatitis aguda en nuestro medio; la litiasis acta mediante un mecanismo de obstruccin y estimulacin continua de la secrecin pancretica. Por otra parte, el alcohol ejerce un dao agregado por lesin directa a la clula acinar.6,7 La falla org-nica mltiple en pacientes con pancreatitis aguda y los criterios de Ranson tienen una sensibilidad de 88% para predecir un mal pronstico en la evolu-cin de esta patologa.8

OBJETIVO

Presentar los datos clnicos, de laboratorio y ga-binete que tienen las pacientes con pancreatitis y embarazo. El tratamiento efectuado en ellas en forma retrospectiva y observacional, atendidas en una Unidad de Cuidados Intensivos de Obstetri-cia (UCIO).

MATERIAL Y MTODOS

Se revisaron los expedientes de quince pacientes con diagnstico de pancreatitis y embarazo que in-gresaron a la UCIO del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga durante tres aos (agosto del 2010 a agosto del 2013).

Se describen los datos clnicos de las pacien-tes: edad, semanas de gestacin del embarazo, estancia hospitalaria, manifestaciones de irritacin

peritoneal, los resultados de la cuenta y determi-nacin de leucocitos, hemoglobina, hematocrito, glucosa, calcio, lipasa y amilasa. Se utiliza la cla-sifi cacin de Balthazar para clasifi carlos por ultra-sonido de hgado y vas biliares o tomografa en caso necesario. El tratamiento efectuado y los re-sultados obsttricos obtenidos en las pacientes y los productos.

RESULTADOS

Se presenta en los tres primeros trimestres del em-barazo, siendo la frecuencia ms alta en el tercer trimestre en pacientes jvenes y las manifestacio-nes clnicas son de dolor en epigastrio con discreto rebote positivo en todos los casos (Cuadro III).

Los datos de laboratorio muestran leucocitosis, hemoglobina y hematocrito sin cambios e hipocal-cemia y aumento importante de enzimas pancreti-cas (Cuadro IV).

El diagnstico se efecta primero por la sospe-cha del clnico, sobre todo en el tercer trimestre, y puede confundirse con gastritis por compresin por el tero gestante o con hepatopata toxmica, por lo que se debe efectuar ultrasonido de hgado y vas biliares y, en caso necesario, de todo el abdomen y en ocasiones hay que confi rmar con tomografa del mismo. En todos los casos exista patologa biliar secundaria a litiasis y uno por suboclusin por ciru-ga biliar previa (Figuras 1 a 3).

En el cuadro V se observa el diagnstico efec-tuado por gabinete y la califi cacin de Balthazar.

El tratamiento efectuado fue mdico y quirrgi-co. Los resultados, evolucin de las pacientes y del producto se observan en el cuadro VI y slo en el caso de obstruccin postciruga biliar se efectu co-langiografa retrgrada endoscpica (CEPRE).

Cuadro III. Datos clnicos de las 15 pacientes.

EdadGestacin (Semanas)

Trimestre del embarazo

Estancia en la UCIO (das)

Manifestaciones de irritacin peritoneal

22.6 5 24.7 9.3 1o 2 (13.3%)2o 6 (40%)3o 7 (46.6%)

8.6 5.5 Dolor en el epigastrio 100%

Cuadro IV. Datos de laboratorio al ingreso de las 15 pacientes.

Leucocitos Hb Ht Calcio Lipasa Amilasa

13.6 4.5 12.3 9.3 34.4 4.3 8.5 0.6 1,135 1,007 1,193 1,156

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Cuadro V. Diagnstico y califi cacin de las 15 pacientes por gabinete.

Diagnstico Califi cacin

Litiasis 15 (100%) Balthazar grado B 3 (20%)Balthazar grado E 12 (80%)

Cuadro VI. Tratamiento efectuado en las 15 pacientes y evolucin de las mismas y del producto.

Tratamiento n %

Evolucin

Madre Producto

Mdico8

(53.3%)Mortalidad 0

(0%)

Abortos 2 (13.3%)Prematuros 3 (20%)Trmino 3 (20%)Continua 7 (46.7%)el embarazo

QuirrgicoColecistectomalaparoscpica

7 (46.7%)

Figura 1.

Ultrasonidos de una paciente con litiasis vesicular y emba-razo de 16 semanas con pan-creatitis grave.

Figura 3. Tomografa de una paciente con pancreatitis y embarazo Balthazar grado E. Embarazo de 18 semanas, dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, ascitis de-rrame pleural bilateral y hepatoesplenomegalia.

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Figura 2. Ultrasonido que muestra obstruccin residual obstructiva postcolecistectoma resuelta con CEPRE en paciente con embarazo y pancreatitis.

DISCUSIN

La pancreatitis en el embarazo se puede presentar en los tres trimestres del mismo. La causa principal es la litiasis biliar en 100% de los casos, el diagns-tico se efecta por laboratorio y gabinete de acuer-do con los criterios de Ranson y Balthazar. El tra-tamiento puede ser mdico o quirrgico con buena evolucin de las pacientes y alta sobrevida de los productos, sobre todo en los dos ltimos trimestres del embarazo en una UCIO.

La causa ms comn de pancreatitis y embara-zo es la enfermedad biliar (67 al 95%), durante el embarazo se incrementan las concentraciones de colesterol y triglicridos con un pico mximo de ele-vacin durante el tercer trimestre, esto favorece la estasis biliar, la secrecin de bilis con altas cantida-

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des de colesterol y la disminucin en la concentra-cin del cido quenodesoxiclico favorecen la for-macin de clculos, tambin durante el embarazo se pueden presentar casos con hiperlipoproteine-mias por dos mecanismos, por desrdenes prima-rios o causas genticas del metabolismo, o bien, por desrdenes secundarios frecuentemente rela-cionados con la dieta y el estilo de vida, otro me-canismo fi siopatolgico lo observamos en pacien-tes con isquemia secundaria a estados de choque, tromboembolismo, o bien, casos de preeclampsia asociados con la microangiopata o vasculopatas. Es importante sealar que durante la gestacin se produce un estado de resistencia a la insulina, secundario al efecto de diversas hormonas como el lactgeno placentario, progesterona, prolactina, cortisol y hormona del crecimiento que disminuyen la sensibilidad a la insulina a nivel muscular, lo cual puede explicar el comportamiento metablico en este grupo de pacientes.9,10

La pancreatitis aguda durante el embarazo es una causa poco frecuente de dolor abdominal y, aunque rara vez puede evolucionar a la forma necrosante, debe considerarse como una compli-cacin grave, de diagnstico difcil cuando no se contempla esta posibilidad, dentro de los factores causales destaca la enfermedad biliar que puede o no ser litisica, con menor frecuencia la hiper-trigliceridemia, el alcoholismo y secundaria a fr-macos, ciruga abdominal, trauma o posterior a la realizacin de una colangiopancreatografa retr-grada endoscpica (CEPRE), hiperparatiroidismo, preeclampsia, vasculitis infecciosa como rubeola y mononucleosis.11,12

CONCLUSIONES

La pancreatitis en el embarazo se puede presentar en los tres trimestres del mismo. La causa principal es la litiasis biliar en 100% de los casos. El diagns-tico se efecta por laboratorio y gabinete de acuer-do con los criterios de Ranson y Balthazar. El tra-

tamiento puede ser mdico o quirrgico con buena evolucin de las pacientes y alta sobrevida de los productos, sobre todo en los dos ltimos trimestres del embarazo en una UCIO.

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Correspondencia:Acad. Dr. Jess Carlos Briones GarduoE-mail: [email protected]

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