CANCER Y EMBARAZODr. Jos Giglio OliveraJefe del Servicio de Oncologa Ginecolgica RAR EsSaludDocente. Facultad de Medicina UNMSMCurso preparatorio al Residentado Mdico 2006-UNMSMCaptulo: GINECO-OBSTETRICIASeparatas N 52 y 53Lima - Per, Febrero 2006

Cncer de Mama y EmbarazoLa mama es un rgano de la reproduccin.Las hormonas influyen en la incidencia y evolucin del cncer.El tratamiento del cncer de mama tiene efectos en la reproduccin y funcin sexual.

Embarazo y Factores Reproductivos en Ca. de MamaMenarquia precoz y menopausia tarda aumentan el riesgo relativo de cncer.

Embarazo despus de los 30 aos aumentan el riesgo relativo de cncer.

Embarazo y Factores HormonalesEdad de primer embarazo antes de los 20 aos disminuye el riesgo de cncer (induce la diferenciacin de tejido mamario normal).Uso de anticonceptivos hormonales por largo tiempo aumenta discretamente el riesgo.Remocin quirrgica de los ovarios disminuye el riesgo.Terapia de reemplazo hormonal (tiempo, dosis y edad) aumenta el riesgo.

Evaluacin de la Mama durante el EmbarazoEl examen prenatal debe incluir las mamas.Cualquier tumor debe ser evaluado por el especialista. La mayora son benignos.Durante el embarazo el peso de la glndula se duplica y el flujo sanguneo aumenta 180 % (efecto del cortisol, insulina, prolactina, estrgenos y progesterona).La telorrea es frecuente, asociado o no a tumor.

Las mamografas se pueden realizar con proteccin abdominal. La densidad mamaria aumentada limita su utilizacin clnica.Ultrasonografa (qustica o slida).Resonancia magntica.Biopsias quirrgicas: Anestesia local.Hemostasia meticulosa.Suspender lactancia (vendaje, aplicacin de hielo, bromocriptina) por riesgo de infeccin y fstula lctea.Generalmente los cnceres durante el embarazo se diagnostican en etapas avanzadas.

TratamientoConsiderar el embarazo, el feto y el estado clnico.Tomar en cuenta las alternativas y discutirlas.Manejo multidisciplinario.Definicin: ca. que se diagnostica durante el embarazo y hasta un ao del postparto.Incidencia total: 1-3000 1-10000

Estadiaje:Radiografa de pulmones (proteccin abdominal)Ultrasonografa abdominal (hgado y suprarrenal)Radiografa de huesos. No se recomienda gamagrafa sea ni fosfatasa alcalina.Resonancia magntica, til para evaluar columna y cerebro.La decisin de terminar el embarazo debe ser individualizada (basado en el deseo de la paciente)

Tratamiento QuirrgicoLa ciruga de conservacin (tumorectoma y radioterapia) no es recomendable por la exposicin de la radiacin al feto.

La mastectoma radical modificada es el procedimiento de eleccin (hemostasia meticulosa).

Radioterapia post mastectomaNmero de ganglios metastsicos.Estudio de anatoma patolgica que demuestra enfermedad microscpica avanzada.Preferible diferirla en el post parto o ltimo trimestre de la gestacin.

QuimioterapiaQuimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante no est contraindicada. Se sugiere no darla en el primer trimestre (organognesis desde la quinta a dcima semana) produce mal formaciones.Evitar los antagonistas del cido flico (metrotexate).Usar soporte: transfusiones, eritropoyetina, antibiticos.Riesgos para el feto durante el segundo y tercer trimestre es mnimo (feto de bajo peso).No se ha registrado metstasis en el feto por ca. de mama.La metstasis en placenta se considera como pronstico.No hay datos estadsticos sobre los efectos futuros en los nios.

Impacto del Embarazo en el Ca. de MamaLa sobrevida es parecida por estados clnicos y edad con las no embarazadas.El diagnstico generalmente se hace en estados ms avanzados.El pronstico en general de las mujeres jvenes en peor que en las mayores.En pre menopasicas el 30% tienen receptores hormonales positivos.

Embarazo despus de Ca. de MamaEl factor determinante es el estudio de receptores hormonales estrognicos y progestgenos.La quimioterapia produce cese de la menstruacin (limita la fertilidad).El embarazo no afecta el riesgo de recurrencia.La tasa de recurrencia es mayor durante los dos primeros aos despus de terminar el tratamiento. Se sugiere esperar dos o ms aos para gestar.

Cncer de Cervix y EmbarazoIncidencia: 1-1200 2200 embarazos.1.6-10.6 por 10 000 embarazos.Definicin: ca. diagnosticado durante el embarazo y hasta seis meses del post parto (arbitrario).Distribucin bimodal: picos: 35 39 aos y 60 64 aos. 30% en edad reproductiva.

Epidemiologa y Factores de RiesgoLima Metropolitana: segunda causa en incidencia despus del ca. de mama.Los factores de riesgo son similares a la no gestante:Nivel bajo de educacin2Multiparidad2 4Inicio precoz RS2 4PVH 2 40ETS2 10Tabaco2 4Anticonceptivos prolongados1.5 2Dieta baja en carotenos y vit. C2 - 3

DiagnsticoProgramas de deteccin de ca. de cuello con papanicolaou detecta anormalidades en el 1.5 2% durante el embarazo.Conocer historia natural de las displasias cervicales.Colposcopa y biopsia dirigida.Inspeccin visual con cido actico 5%.El diagnstico definitivo es histolgico.

Manejo del Pap anormal en el EmbarazoColposcopa y biopsia dirigida:LEI de bajo grado (NIC I. PVH): observacin.LEI de alto grado (NIC II III ca. insitu): manejo de acuerdo a tiempo gestacional.La citologa o histologa sugestiva de invasin: conizacin fraVascularizacin aumentada.Concepto de colposcopa satisfactoria vara con la edad gestacional.

Conizacin en EmbarazoIndicaciones en no gestante:Colposcopa no satisfactoria.LEI de alto grado en curetaje endocervical.Histologa y colposcopa sospechosa de micro invasin.Discrepancias significativas entre citologa e histologa.Sospecha de adenocarcinoma insitu.

Indicaciones en la GestantePresencia histolgica de micro invasin.Persistencia citolgica de carcinoma invasivo.ComplicacionesRiesgo de hemorragia (vascularizacin aumentada).Laceraciones y estenosis cervical.Complicaciones fetales: 20% de aborto en primer trimestre.La mayora de cirujanos practican conizaciones conservadoras (no curativo).Escisin en cua. Escisin electroquirrgica (dificulta el estudio de mrgenes quirrgicos).

Lesiones GlandularesAtipia glandular en el Pap. Es problema diagnstico (fenmeno de Arias Stella).Las anomalas glandulares se localizan en el canal cervical o profundamente en las criptas endocervicales.Evaluacin colposcpica y biopsia.Evitar curetaje endocervical.Citologa repetida altamente sospechosa de invasin: conizacin

Carcinoma Invasivo de Cervix y EmbarazoSntomasSangrado vaginal, depende de la extensin de la enfermedad. 15% son asintomticos.Sangrado post coital.Dolor plvico se asocia a enfermedad avanzada.

Estados Clnicos0carcinoma insituIconfinado al cervixIaidentificacin microscpicaIa1invasin estromal < 3 mm en profundidad y < de 7 mm en extensin.Ia2invasin estromal < 5 mm en profundidad y no > de 7 mm en extensin.Ibconfinado al cervix o pre clnico > de IaIb1lesin < 4 cm Ib2lesin > 4 cm

IIextensin fuera del cervix sin llegar a la pelvis.IIatercio superior de vaginaIIbtercio interno de parametriosIIIextensin a pared plvica y/o tercio inferior de vagina.IIIaextensin tercio inferior de vaginaIIIbextensin parametrial totalIVextensin fuera de plvis, vejiga o recto.IVacompromete mucosa vesical o rectalIVbmetstasis otros rganos

Diagnstico por ImgenesConsiderar estado clnico, edad gestacional y deseo del paciente.Estados Ia y Ib no necesita estudio radiolgico.Estados II > considerar viabilidad fetal para urograma excretor o TAC. La resonancia magntica es la mejor indicacin.

Efectos de la Radiacin10 a 12 semanas: organognesis. Riesgo de malformaciones congnitas con 5 10 cGy.Despus de organognesis la susceptibilidad es menor.En sistema nervioso se desarrolla durante toda la gestacin. Las malformaciones son a este nivel (dosis > 50 cGy).Dosis < 5 cGy el riesgo es mnimo.Exposicin de 1 cGy duplica la incidencia de malignidad en los diez primeros aos del nio.Exposicin fetal > 10 cGy en el primer trimestre debe considerarse terminacin teraputica del embarazo.

TratamientoCarcinoma Micro invasivo y Embarazo (indicacin obsttrica)Parto vaginal (evaluar 4 a 6 semanas).Ia1 conizacin (mrgenes): seguimiento o tratamiento.Ia2 histerectoma radical.CesreaIa1 cesrea: conizacin.Ia2 cesrea histerectoma radical

Ib IVMenos de 12 semanas: tratamiento.13 a 21 semanas (evaluacin multidisciplinaria)Obviar gestacin: tratamiento.Salvar al feto (evaluacin cada 2 semanas):Enfermedad progresiva: tratamiento.No progresiva: madurez fetal. Tratamiento.Mayor de 31 semanas: tratamiento.La sobrevida, las complicaciones tempranas y tardas son semejantes a las no gestantes.

Masas Anexiales Ca. de Ovario y EmbarazoUso rutinario de ultrasonido ha aumentado el diagnstico de tumor anexial.Antes del ultrasonido las tumoraciones se diagnosticaban durante la cesrea o en el post parto.El manejo de estas masas es controversial.La mayora las definen como masas simples o complejas > 5 cm persistentes desde el primer trimestre de la gestacin.La mayora son benignas.La incidencia de neoplasias es igual que la no gestante (teratomas, cistoadenomas serosos, mucinosos) N.M. 2%.Ca. de ovario: 1 cada 18 000 25 000 embarazos.

DiagnsticoLa mayora son asintomticos. Se detecta en la evaluacin prenatal con ultrasonido.Clsico: Durante las cesreas.Complicaciones: quiste a pedculo torcido, ruptura, hemorragia e infeccin.Caractersticas ecogrficas de malignidad:Quistes complejos: masas slidas y qusticas.Bordes irregulares.Tabiques gruesos.Masas slidas con ecos irregulares.Ecodopler: ndice de resistencia < 1 y baja impedancia.Resonancia magntica. Sin riesgo fetal.Marcadores tumorales: ca. 125 (inespecfico)

ManejoQuistes < 5 cm: observacin (cuerpo luteo, quistes teca lutenicos) desaparecen en segundo trimestre.Uso de la ultrasonografa permite evaluar riesgo de malignidad.Quistes simples se pueden manejar con drenaje percutneo o transvaginal guiado por ultrasonido.

Tratamiento QuirrgicoIndicaciones de emergencia: Torcin.Ruptura qustica.Infarto agudo.Riesgo de aborto en el primer trimestre es alto (50%).Ciruga electiva en masas > 6 cm.Tiempo ideal para laparatoma: 16 22 semanas.Uso de tocolticos post ciruga es controversial. Se recomienda indometacina 100mg rectal seguido de 25 mg v.o. cada 6 horas por 24 horas. Monitoreo fetal.Laparatoma despus de 24 semanas. Uso de cortisona 7 das antes del parto (madurez pulmonar)La incisin escogida minimiza manipulacin uterina y tiempo operatorio.

Ciruga laparoscpica: la experiencia es por patologa no ginecolgica (colecistectoma).Ciruga laparoscpica por masas anexiales requiere monitoreo fetal con eco transvaginal y saturacin materna de CO2 y O2.La ciruga por ca. de ovario durante la gestacin es igual que en la no gestante (rara vez se indica histerectoma).

Quimioterapia durante el EmbarazoCarcinomas de tipo epitelial: se usa platinol y paclitaxel. Recientemente carboplatino por mejor tolerancia.Neoplasias de clulas germinales: platino, vincristina, bleomicina.La experiencia mundial es con neoplasias malignas no ginecolgicas (leucemias-linfomas).