COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS 

 EN DIABETES MELLITUS 

Autores: Mª Teofila Vicente-Herrero, Mª Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre, Luisa M. Capdevila García, Mª Jesús Terradillos García y A. Arturo López González.

 

INTRODUCCIÓN

Tanto la Diabetes Mellitus tipo 1 como la tipo 2 pueden presentar a largo plazo una serie de

complicaciones orgánicas que a menudo suponen un gran problema en la vida del diabético.

El mecanismo patogénico no está totalmente claro, pero la mayoría de teorías abogan que la hiperglucemia

per se es la principal responsable, aunque existan otros factores asociados.

La neuropatía es una de las complicaciones microangiopáticas clásicas, derivadas básicamente de la lesión

de vasos, junto con la nefropatía y la retinopatía diabéticas.

Resulta la complicación más frecuente de la diabetes mellitus, estimándose que alrededor del 40% de los

diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el momento del diagnóstico. Su prevalencia

aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente. Se calcula que a los 25 años

del diagnóstico de diabetes el 50% de los diabéticos tienen neuropatía.

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA La afectación del sistema nervioso por la diabetes ocasiona cambios histiopatológicos, bioquímicos,

funcionales y clínicos de diversa índole, de modo que en realidad debería hablarse de neuropatías

diabéticas.

Los tipos de afectación neural más relevantes se resumen en la tabla:

TIPOS DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal

Mononeuropatías (craneales y periférica)

Amiotrofia diabética

Neuropatía autonómica

Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010.

A) Polineuritis diabética La forma clínica más común. Si se aplican criterios electrofisiológicos estrictos, afecta a más del 60% de

los diabéticos de más de 20 años de evolución, tanto DM tipo 1 como DM tipo 2. Se suelen dañar las

fibras nerviosas que conectan con el sistema nervioso central, especialmente las de mayor longitud, es

decir, las de los nervios de los miembros inferiores.

La afectación de las fibras grandes ocasiona deterioro de la sensibilidad propioceptiva, pérdida de reflejos

osteomusculares y atrofia muscular, mientras que el daño de las fibras pequeñas, amielínicas o con escasa

mielina, altera la sensibilidad dolorosa, térmica y autonómica.

Suele ser bilateral, simétrica, distal, de predominio sensorial e instauración lenta y progresiva. El enfermo

refiere hormigueo o sensación de entumecimiento limitados, al principio, a la porción más distal de ambos

pies. Posteriormente puede presentar además de parestesias, calambres, dolor y sensación urente con una

distribución “en calcetín” y, en estadíos más avanzados, pueden aparecer síntomas similares en los

miembros superiores, con distribución “en guante”. Es típico de la polineuritis diabética que los síntomas

empeoran por las noches y mejoran al caminar. El dolor es en ocasiones muy intenso y se acompaña de

hiperestesia, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sábanas o el pijama.

La polineuropatía también puede presentarse con síntomas motores, como debilidad y atrofia muscular,

afectando sobre todo a los músculos anterolaterales de las piernas y a la musculatura intrínseca del pie.

El término polineuropatía debería reservarse para los casos sintomáticos, ya que el hallazgo aislado de

algunos signos (abolición de los reflejos aquíleos, disminución de la sensibilidad vibratoria) es

extremadamente frecuente. No obstante, algunos hallazgos, como la disminución de la sensibilidad

vibratoria, constituyen un importante factor de riesgo para úlceras en los pies, en puntos de presión o

apoyo del pie (mal perforante plantar), aunque no se acompañe de signos clínicos.

Cuando la polineuropatía periférica es muy severa da lugar a los “pies de Charcot”, donde la pérdida de la

sensibilidad dolorosa, térmica, táctil y propioceptiva en ambos pies es prácticamente total, lo que provoca

deformidades en huesos y articulaciones y la aparición de microfracturas indoloras.

Estas fracturas se sueldan de forma irregular ya que al pasar desapercibidas el paciente no deja de caminar

ni modifica el apoyo, lo que causa mayor deformidad en los pies con el consiguiente aumento del riesgo

de úlceras e infecciones en los puntos de presión. La vascularización no solo no está disminuida sino que

por el contrario suele estar aumentada.

Así en la fase aguda de fracturas espontáneas el pie está rojo, caliente y edematoso y al cronificarse se

transforma en un pie abarquillado, con pérdida de los arcos plantares, desplazamientos articulares y

deformidades óseas que a veces incluso dificultan la identificación correcta de los propios huesos del pie.

B) Mononeuritis diabética Como su nombre indica se debe a la afectación de un solo nervio, que puede ser craneal o periférico. Los

afectados con mayor frecuencia son los nervios espinales, pero los de mayor relevancia clínica suelen ser

los pares craneales, especialmente el III. Puede presentarse como:

Afectación de los pares III, IV, VI y VII con una clínica de oftalmoplejía dolorosa con diplopia,

desviación externa del ojo, ptosis y dolor unilateral, con conservación de la motilidad pupilar

intrínseca. Suele revertir de forma espontánea en pocas semanas.

Radiculopatía: dolor agudo de tipo radicular que no sobrepasa la línea media, acompañado de

hiperestesias o disestesias en el dermatoma afectado y empeoramiento nocturno.

Mononeuritis periféricas: mediano, cubital, radial, ciático poplíteo externo, femoro-cutáneo,

intercostales, frénico...

Su pronóstico suele ser bueno y al cabo de varios meses se recuperan, aunque a veces sólo

parcialmente.

C) Amiotrofia diabética Es un cuadro clínico poco frecuente debido a la afectación de las raíces motoras lumbares L2, L3 y L4. Se

caracteriza por debilidad proximal de los músculos de pelvis y muslos, que da lugar a un déficit motor

asimétrico del psoas y el cuádriceps, asociado en ocasiones a dolor muy intenso, atrofia muscular y

fasciculaciones.

Suele afectar a varones con DM tipo 2, mayores de 65 años.

El cuadro se desencadena a veces coincidiendo con mejorías importantes en el control metabólico (como

por ejemplo, después de iniciar el tratamiento con insulina en la DM tipo 2).

Habitualmente se recupera de forma espontánea, a diferencia de las neuropatías autonómica y periférica,

aunque tras un periodo prolongado de tiempo (6 meses a 2 años).

D) Neuropatía diabética autonómica Es una alteración frecuente y su detección puede ser relativamente temprana en el curso de la diabetes

cuando se buscan de manera intencionada sus alteraciones. Da lugar a una clínica muy variada según el

sistema o territorio afectado, pudiendo resumir los síntomas en la siguiente tabla.

Al igual que ocurre con la polineuropatía sensitiva, las anomalías objetivas (denervación autónoma del

corazón, hipotensión postural asintomática, etc.), preceden largo tiempo a las manifestaciones clínicas. No

obstante, la afectación aislada del sistema vegetativo es rara y suele acompañarse de manifestaciones de

neuropatía sensitiva.

CLÍNICA DE LA NEUROPATÍA AUTONÓMICA

SISTEMA SÍNTOMAS

Cardiovascular Hipotensión postural Taquicardia Falta de adaptación de la frecuencia cardiaca al ejercicio

Digestivo Digestiones lentas (gastroparesia) Diarrea/Estreñimiento Disfagia (disfunción esofágica)

Genitourinario Incontinencia urinaria Globo vesical Disfunción eréctil Eyaculación retrograda

Dermatológico Anhidrosis distal y sequedad cutánea Episodios súbitos de hipersudoración

Metabólico Hipoglucemias inadvertidas Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010.

Los signos más comunes son las alteraciones de la sudoración, la disfunción eréctil, la hipotensión

ortostática, la enteropatía diabética, la gastroparesia diabética y la vejiga neurógena.

La hipotensión ortostática ocurre por el fracaso de los barorreceptores controlados por el sistema

vegetativo y en ocasiones puede dar lugar a mareos, debilidad, vértigos e incluso síncope. Otros signos

de afectación cardiovascular son la taquicardia en reposo, la arritmia sinusal y la ausencia del dolor

ante el infarto agudo de miocardio.

La afectación gastrointestinal ocasiona molestias gástricas, de intestino delgado, intestino grueso y de

recto-ano. La gastroparesia diabética es una dilatación átona del estómago que puede ser responsable

de náuseas, vómitos, digestiones pesadas o simplemente mal sabor de boca al levantarse por las

mañanas, aunque a menudo es asintomática. La enteropatía diabética se produce por afección

predominante del plexo de Auerbach y consiste en diarreas líquidas, predominantemente nocturnas,

que pueden acompañarse de incontinencia fecal. La colelitiasis es más frecuente en diabéticos que en

el resto de la población, suponiéndose que este aumento de la incidencia depende de la asociación con

obesidad y la atonía de la vesícula biliar, comprobada en estos pacientes.

Se puede encontrar sintomatología genitourinaria. La vejiga neurógena consiste en la incapacidad de

ésta para emitir estímulos sensoriales a la corteza cerebral, cuando se distiende. En consecuencia, se

producen grandes dilataciones de la vejiga por retención de orina, lo que representa un riesgo adicional

de infección del tracto urinario. La eyaculación retrógrada, se produce como consecuencia de una

disfunción vegetativa del esfínter vesical. La disfunción eréctil ocurre con relativa frecuencia en

diabéticos de larga evolución y parece en relación con factores vasculares y neuropáticos, por afección

simpática del plexo sacro.

Las alteraciones de la sudoración se caracterizan por crisis de diaforesis profusa, en particular después

de comer, que se localiza exclusivamente en la cara y la zona supraumbilical del tronco.

Puede haber además, anormalidades de la pupila, con reacción pupilar lenta en respuesta a la luz,

reducción del diámetro pupilar y ausencia de oscilaciones espontáneas.

Se ha demostrado la existencia de alteraciones funcionales en la capacidad pulmonar total y en los

centros que controlan la respiración automática durante el sueño, habiéndose comprobado, en

diabéticos afectos de otras manifestaciones del sistema nervioso vegetativo, periodos de apnea de hasta

90 segundos. Se ha sugerido, por otra parte, que esta anomalía es la responsable de determinadas

muertes súbitas nocturnas que sobrevienen en diabéticos.

DIAGNÓSTICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA Se debe realizar un despistaje clínico de la existencia de neuropatía a partir de los 5 años del diagnóstico

en caso de diabetes mellitus tipo 1 y en el momento del diagnóstico si se trata de un diabético tipo 2.

Después, la periodicidad será anual.

De los distintos tipos de afectación neural típicos de la DM, polineuropatía sensitivo-motora simétrica

distal, mononeuropatía (craneal y periférica), amiotrofia diabética y neuropatía autonómica, el diagnóstico

de la neuropatía diabética suele hacerse a partir de la aparición de síntomas relacionados con la neuropatía

autonómica.

Es importante realizar una correcta anamnesis, preguntando al diabético por la aparición de dolor,

parestesias o calambres en extremidades inferiores, falta de adaptación visual a la oscuridad, existencia de

mareo al pasar de la posición de decúbito a la de sentado o bipedestación, sensación persistente de

plenitud gástrica, diarreas de predominio nocturno, disfunción eréctil (muy frecuente, pero que solo un

10% de los que la presentan la van a referir si no se le pregunta), pérdida o atenuación de las

manifestaciones adrenérgicas tras hipoglucemia, etc.

Con el cuestionario NSS (Neurophaty Symptom Score) se puede hacer una valoración de síntomas que puede

contribuir al cribado de polineuropatía.

La puntuación máxima es de 9. Resultados: Normal (0-2), signos leves (3-4), signos moderados (5-6), signos

severos (7-9).

CRIBADO DE LA POLINEUROPATÍA

Cansancio, calambres o dolor:1 ¿Qué sensación percibe? Quemazón, adormecimiento u hormigueo: 2

Pantorrillas: 1 ¿Dónde se localiza? Pies: 2

De día y de noche: 1 Por la noche: 2

¿Cuándo se agrava?

Solo presentes durante el día:2 Bipedestación: 1 Deambulación: 2

Maniobras que alivian los síntomas

Sentado o no alivia: 0 Si: 1

¿Los síntomas le despiertan por la noche?

No: 2

Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010

Realizaremos un diagnóstico diferencial excluyendo otras etiologías que puedan causar síntomas

parecidos, generalmente también por neuropatía, como hipotiroidismo, déficits vitamínicos, síndromes

paraneoplásicos, etc.

Se recomienda efectuar anualmente una detallada exploración, en ambos pies:

Examinar visualmente los pies para comprobar higiene, grado de hidratación, coloración,

temperatura, uñas (hipertrofia, infección, discromía), lesiones (hiperqueratosis, hallux, úlceras), presencia

de deformidades (dedos en garra, en martillo), edemas, hábitos de cuidado cotidiano.

Evaluar la sensibilidad táctil (con monofilamento de 10g).

Evaluar la sensibilidad vibratoria (diapasón aplicado sobre el dedo gordo de cada pie).

Explorar la sensibilidad térmica, dolorosa y posicional, así como los reflejos aquíleos y rotulianos.

El cribado se puede realizar con la escala de signos NDS (Neuropathy Disability Store), con una

puntuación máxima de 10 (5 puntos por cada pie):

Resultado: Normal (o-2), signos leves (3-5), signos moderados (6-8), signos graves (9-10).

EXPLORACIÓN DE LA POLINEUROPATÍA

0: Presente

1: Presente con refuerzo

Reflejo Aquíleo

2: Ausente

0: Normal Percepción de vibración con diapasón 1: Reducida

0: Normal Percepción de temperatura en dorso de pie 1: Reducida

0: Normal Percepción de punta roma 1: Reducida Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010

En los casos dudosos o en los que se que requieran confirmación, la prueba de elección es el estudio

electrofisiológico, que debe hacerse en las 4 extremidades estudiando ambos componentes sensorial

(electroneurograma) y motor (electromiograma).

Dado que en la diabetes mellitus la afectación del sistema nervioso autónomo (SNA) es "universal", si

demostramos su alteración a nivel de un determinado órgano o sistema, supondremos su afectación

también en el resto del organismo.

De las numerosas exploraciones propuestas para demostrar una alteración del SNA pueden utilizarse los

siguientes tests de evaluación:

De función simpática: influencia sobre la frecuencia cardiaca de la maniobra de Valsalva,

respiración profunda y ortostatismo.

De función parasimpática: influencia sobre la Tensión Arterial de los cambios de posición:

descensos de presión sistólica > 30 mm. Hg.

El test más sensible para valorar la Neuropatía Autonómica Diabética es la medida de variaciones de

Frecuencia Cardíaca (FC) con la respiración profunda, y el menos sensible pero de más fácil realización es

la valoración de cambios en la FC con el ortostatismo. Normalmente se aplicará en primer lugar el test de

respiración profunda y si éste resulta positivo se aplican los demás. Su positividad implica una afectación

severa de la capacidad funcional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El médico debe excluir cualquier otra causa potencial de neuropatía antes de atribuirla a la diabetes.

Polineuropatía simétrica distal: • Exposición a toxinas, incluyendo el etanol, disolventes orgánicos y metales pesados • Uremia • Hipotiroidismo • Anemia perniciosa • Intoxicación con vitamina B6 • Sífilis • Gammapatía o mieloma • Cáncer • Enfermedades vasculares del colágeno • Porfiria • Neuropatia hereditaria.

Neuropatía focal:

TIPO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neuropatía craneal Presión intracraneal aumentada, aneurisma, tumor Neuropatía truncal Enfermedad cardiopulmonar, enfermedad

degenerativa de las articulaciones, lesiones de disco, enfermedad de Paget

Mononeuropatía múltiple

Trauma, hemorragia, tumor

Neuropatía autonómica:

MANIFESTACIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No percepción de la hipoglucemia

Medicaciones, ignorancia de lo que es la hipoglucemia

Hipotensión ortostática Medicaciones, hipovolemia, panhipopituitarismo, feocromocitoma, síndrome de Shy-Drager

Gastroparesia Medicaciones, cetoacidosis, obstrucción

gástrica o intestinal Constipación Medicaciones, deshidratación, obstrucción

intestinal Diarrea Medicaciones, exceso de sorbitol o de lactosa

en la dieta, patógenos entéricos, proliferación bacteriana, enfermedad intestinal primaria insuficiencia pancreática exocrina

Impotencia Medicaciones, anormalidades hormonales, enfermedades vasculares, enfermedad psicogénica

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO La mejor forma de prevenir la aparición de la polineuropatía diabética es el control glucémico estricto

(HbA1c < 7%). El control intensivo de la hiperglucemia y de otros factores de riesgo cardiovasculares

puede reducir en un 60% la progresión de la neuropatía autonómica.

El tratamiento farmacológico de la neuropatía es recomendable, pues contribuye a mejorar la calidad de

vida. No es posible revertir el daño neural en la gran mayoría de las formas de neuropatía diabética por lo

que el tratamiento suele ser paliativo.

La afección motora suele mejorar de forma espontánea, aunque no hay que descuidar la fisioterapia para

mantener un buen tropismo muscular. El dolor neuropático nocturno suele ser bastante difícil de controlar.

El dolor superficial, percibido generalmente como una quemadura, suele responder bien a la aplicación

tópica de crema de capsaicina.

TRATAMIENTO DE LAS NEUROPATÍAS DIABÉTICAS MÁS

FRECUENTES Polineuropatía Periférica dolorosa

Amitriptilina (Tryptizol®) 25-150 mg/día Gabapentina (Neurontín®) 300-3600 mg/día Pregabalina (Lyrica®) 300-600 mg/día Capsaicina (Capsicin®) 2-4 veces/día, tópico

Hipotensión ortostática Medidas posturales Aporte de sal en dieta Fluodrocortisona (Astonín®)

Diarrea neuropática Loperamida (Fortasec®) Clonidina Antibióticos (si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano)

Disfunción erectil Sildenafilo (Viagra®) 25-100 mg Valdenafilo (Levitra®) 10-20 mg Tadalafilo (Cialis®) 5-20 mg/día

Gastroparesia diabeticorum

Comidas frecuentes y poco abundantes Metoclopramida (Primperán®) Domperidona (Motilium®) Cisaprida

Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010.

Para tratar la polineuropatía dolorosa la ADA (American Diabetes Association) recomienda un tratamiento

escalonado: en el primer escalón están los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina (Tryptizol); la

duloxetina (Cymbalta), inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, también ha mostrado su

utilidad en la polineuropatía dolorosa. En el segundo escalón están los antiepilépticos, como la

gabapentina (Neurontin) o la pregabalina (Lyrica), que pueden administrarse solos o asociados a los

antidepresivos tricíclicos. También se pueden utilizar analgésicos opiáceos como el tramadol (Adolonta) o

la oxicodona. Si el dolor no se puede paliar con estos fármacos, lo más lógico sería remitir al paciente a

una Clínica del Dolor.

Cuando los dolores son musculares, y se acompañan de contracturas y calambres se deben administras

AINEs, tipo ibuprofeno.

Además del tratamiento antiálgico cuando sea necesario, en la polineuropatía periférica avanzada

prácticamente siempre va a ser esencial adoptar medidas ortopédicas adecuadas: plantillas de descarga,

calzado ancho y flexible, etc., muy especialmente en el pie de Charcot.

La metoclopramida y la domperidona mejoran el vaciado gástrico y, en el caso de la enteropatía diabética,

la administración intermitente (una semana al mes) de antibióticos no absorbibles (por ejemplo,

neomicina) puede ser de utilidad, porque el estasis intestinal favorece el sobrecrecimiento bacteriano.

Asimismo, la codeína, la loperamida y los atropínicos pueden aliviar la diarrea, al igual que la pectina,

cuya administración antes de las comidas endentece el tránsito intestinal.

En la disfunción eréctil causada por la neuropatía vegetativa, dado que en estos pacientes la líbido está

conservada, se puede prescribir inyecciones locales de papaverina, fentolamina y alprostadil. Actualmente

el tratamiento con sildenafilo, vardenafilo o tadafilo, cuando no existe contraindicación, logra resultados

en la mayoría de los diabéticos con trastornos de la erección.

La hipotensión ortostática es en ocasiones muy incapacitante, pudiéndose beneficiar del uso de vendas

elásticas en las piernas. En ocasiones, también puede recurrirse a la 9-alfa-fluorohidrocortisona.

BIBLIOGRAFÍA - Catalá Bauset, Miguel; Girbés Borrás Juan (2008). Manual de Educación Diabetológica. Plan de

Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006- 2010. Generalitat Valenciana.

- Vicente Herrero, Mª Teófila, Sánchez Juan Carlos, coord. (2010) La diabetes. Repercusión Clínica,

Laboral y Jurídica de la enfermedad.

- Farreras- Rozman (2006) Medicina Interna. Decimoquinta edición. Ed. Elsevier. Madrid.

- Instituto Químico Biológico, on line, disponible en http://www.iqb.es/