EMBARAZADA CON DIABETES MELLITUS EN

URGENCIAS

LISSETH FERNANDA MARÍN CARRILLO

FELLOW ENDOCRINOLOGÍA

ABRIL 2015

IDF 2013

ESCENARIO

Diabetes gestacional:

87% de los casos de diabetes

durante embarazo.

Diabetes pre-existente:

13% de los casos

DM1: 7.5%

DM2: 5%.

1. J Clin Endocrinol Metab, August 2010, 95(8):3578 –3585

2. Diabetes Care 2010; 33:676. A Healthcare Cost and Utilization Project. Statistical Brief 102. Hospitalizations Related to Diabetes in Pregnancy 2008, Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD. 2010.

3. Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). 2015 Feb.

• Hasta 10-18% de los embarazos en el mundo se complican con diabetes mellitus:

ESCENARIO

CASO CLÍNICO 08.07.2015

Mujer de 17 años, procedente de Cúcuta

Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 desde el 2009 sin

complicaciones micro o macrovasculares, en terapia con bomba de

insulina integrada a monitoreo continuo de glucosa desde agosto de

2013 por alta variabilidad glucémica e historia de hipoglicemia

severas

Embarazo de 28 5/7 semanas, G1P0

Pobre control prenatal (no valoración por Endocrinología durante

embarazo)

Consulta para seguimiento de Diabetes Mellitus

ANTECEDENTES

Patológicos: DM1 (11 años)

Farmacológicos: Insulina lispro en bomba. Cefalexina hace una

semana por IVU.

Quirúrgicos: no refiere

Tóxicos: no refiere

Alérgicos: no refiere

G/O: G1P0, Menarquia: 11 años, FUR: 01/12/2014

Familiares: DM1 en madre.

EXAMEN FÍSICO

Talla: 152 cm Peso: 59.4 kg IMC: 25.7 kg/m2 (Preconcepcional: Peso:52

kg IMC: 22.5 kg/m2)

FC: 70 FR: 16 TA: 110/70 Sat02: 95%

Hidratada

Abdomen con útero grávido, fetocardia +

Normal

PARACLINICOS

28.06.15

Ecografía obstétrica: Embarazo de 28 5/7semanas. Bienestar fetal conservado. Peso fetal

estimado de 1018 gramos (Percentil 57%).

19.05.15

Uroanálisis con glucosuria, sin proteinuria.

T4L: 6.5ug/dl (4.6 - 12) TSH: 1.6 uUI/ml

10.04.15 (18 semanas)

HbA1C: 7.6%

TRAZADO – BOMBA DE INSULINA Y MCG

Promedio de glucometría: 154 +/- 50 mg/dl.

Promedio glucosa intersticial: 156 +/- 55 mg/dl

HbA1c estimada: 7.1%

Glucometrías al día: 5

Gramos de CHOS al día: 160 +/- 26 gramos/día

DTI: 57.8 +/- 7.5 U/día (0.96 U/kg/día)

Distribución Basal: 37% - Bolo: 63%

Bolo manuales: 0 %

Bolo wizard: 100%

Uso de sensor: 6/7 días

Cambio del set de infusión: cada 3 - 4 días

CONFIGURACIÓN

AMBULATORIO (1 DÍA ANTES DE INGRESO A URGENCIAS)

CONCEPTO Y PLAN

Paciente con DM 1

28 5/7 semanas de embarazo

Primigestante con pobre control prenatal

Control metabólico fuera de metas para embarazo

Trazado con predominio de hiperglicemia, con algunos episodios de

hipoglicemia nocturno y en la madrugada.

Se remite a urgencias para hospitalización y manejo conjunto con

Ginecología

VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA

No síntomas de vasoespamo

Movimientos fetales conservados

No sangrado genital o amniorrea

No síntomas urinarios, respiratorios o gastrointestinales

No fiebre

OFTALMOLOGÍA: Sin retinopatía. Agudeza visual: 20/20

PARACLÍNICOS INTRAHOSPITALARIOS

08.07.2015

Perfil biofísico: 8/8

Hemograma Leucos: 8.880 Hb: 11.04 gr/dl plaquetas: 315.700 Creatinina 0.64 mg/dl

Uroanalisis: trazas de proteínas, glucosa: 50 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos.

Bilirrubinas y transaminasas normales. Fosfatasa alcalina: 459 U/L ↑

Gases arteriales: pH: 7.42 HCO3: 22 PCO2: 26 Sat: 96%

09.07.2015 HbA1c: 7.2%

10.07.2015 Ecografía obstétrica de detalle:

Embarazo de 31,4 ss por biometría

Feto único vivo, crecimiento fetal adecuado

Peso estimado fetal: 1586 g +/-237,9 g. ILA: 13.3 cm

11.07.2015: Depuración de creatinina: 78.75 ml/min, Vol urinario: 1220 ml, Proteinuria: 0.07808 gr/24horas

VALORACIÓN POR NUTRICIÓN CLÍNICA

Recordatorio de 24 horas

Sobrepasa requerimiento de carbohidratos complejos

Carbohidratos simples solo en hipoglicemia

Buen aporte de vitaminas, minerales y de proteína de alto valor biológico

PLAN

Educación nutricional

Registro de glucometría pre y 1 hr postprandial, gramos de CHO´s por comidas y dosis de insulina

para cálculo de factores de conteo de CHO´s

Intrahospitalario: Redistribución adecuada de CHO´s complejos, ↓ aporte de CHO´s simples y de

alimentos de alto índice glicémico.

HOSPITALIZACIÓN 08.07 AL 31.07.15

AUTOMONITOREO

Antes de comidas principales, 1 o 2 horas postprandial.

Antes de ir a dormIr y durante el sueño

Metas

Preprandial: ≤95 mg/dL (≤90 mg/dl)

1 hr postprandial ≤130 - 140 mg/dL, 2 hrs ≤ 120 mg/dL.

HbA1C ≤ 7% (ideal ≤ 6.5%)

≤ 6% con el progreso del embarazo. IDEAL

J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

METAS DE CONTROL GLUCÉMICO

Drugs Context 2015 Jul 15;4:212282

24/08/2015 CONSULTA EXTERNA - GINECOLOGÍA ALTO RIESGO

Asintomática

Reporte de perfil biofísico: 8/10

ILA: 23

Peso fetal estimado: 3.096 gr (p75-90)

Seguimiento por Endocrinología 1 – 2 veces por semana

13/09/2015 INGRESO A URGENCIAS

Embarazo de 38.2 semanas

Ingresa a urgencias remitida por Ginecologia de alto riesgo para

inducción de trabajo de parto

Asintomática

Monitoria fetal: reactiva sin desaceleraciones, sin actividad uterina

regular

No cambios cervicales, no estigmas de sangrado, amniorrea o

leucorrea.

PREGUNTA

1. Durante la fase latente del trabajo de parto está recomendado:

A. Continuar la misma tasa de infusión basal

B. Suspender la bomba de insulina e iniciar infusión de insulina cristalina intravenosa

C. Activar basal temporal al 30 – 50%

D. Activar basal temporal al 50 – 70

E. A o C

Rta correcta: E

14/09/2015 CESÁREA

Indicación: detención en la dilatación

Trabajo de parto fase latente: Basal temporal al 50%, ajuste de ratio y

sensibilidad ↓ 50%

Glucosa por sensor: 82 mg/dl --- glucometria capilar: 56 mg/dl →Se

ajusta basal temporal al 30%

Recien nacido femenino vivo Peso: 3990 (mayor al P90) Talla 54 cm.

Grande para la edad gestacional.

Estancia en UCI neonatal por hipoglicemia neonatal asintomática.

Basal temporal

50% Basal temporal 30%

Ratio y Sensibilidad ↓50% la noche anterior

PREGUNTA

2. El objetivo de glucometria durante el trabajo de parto es:

A. Entre 60 y 120 mg/dl

B. Entre 100 y 140 mg/dl

C. Entre 70 y 140 mg/dl

D. Entre 90 y 130 mg/dl

RTA CORRECTA: C

TRABAJO DE PARTO

Hiperglucemia materna previa al parto es un factor de

riesgo mayor para hipoglucemia neonatal y acidemia fetal.

Objetivo de glucosa

70-140 mg/dl (Entre 72 y 126 mg/dl)

J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249 Curr Diab Rep 2012;12:53–59

AJUSTE DE TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Diabetes Technology & Therapeutics 2013;15:328-334

EVOLUCIÓN

Estancia en UCI por preeclampsia con criterios de severidad

Infusión de sulfato de magnesio para 24 horas

Manejo antihipertensivo oral

CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EMBARAZADA

Urgencia médica

Prevalencia: 1–3%. Hasta 22 % !!

++ DM1

+ DM2

Diabetes getacional: raro

Es clave el reconocimiento temprano

Pérdida fetal 10–25% en un único evento de CAD. Hasta 35%!

Desarrollo rápido o CAD euglicémica

PREDISPOSICIÓN EN EL EMBARAZO ?

Ayuno

Deshidratación

↓ ingesta calórica (nauseas, hiperémesis)

↓ capacidad de buffer (alcalosis respiratoria compensatoria del embarazo)

Estrés

↑ producción de antagonistas de la insulina: Lactógeno placentario, prolactina,

cortisol

SI

Embarazo como estado diabetogénico: Resistencia a insulina, ↑ cetogénesis, ↑ lipólisis y AGL.

Journal of Perinatology (2008) 28, 310–312

ETIOLOGÍA DE CAD EN EL EMBARAZO

Causas

Infecciones (viral/bacteriana 30%)

Pobre adherencia farmacológica . Insulinas (30%)

Emesis

Falla en dispositivos tipo bomba de insulina (raro)

Medicamentos concurrentes (esteroides, b

adrenérgicos)

Journal of Perinatology (2008) 28, 310–312

POR QUÉ CAD EUGLICÉMICA??

1. Niveles de glucemia bajos en relación a consumo fetoplacentario

150 gr/día en 3r trimestre

↑ trasporte fetal x ↑ 5 veces del trasportador placentario GLUT-1, incluso en ausencia de hiperglicemia

materna

↓ glicogenolisis y de la producción hepática de glucosa.

Periodos de ayuno

Tasa de metabolismo materno ↑ 300 kcal/día en 3r trimestre

2. Glucosuria con niveles mas bajos de glucemia (↑ 60% TFG)

3. > utilización de glucosa en el cuerpo materno por estímulo de estrógenos y progesterona

4. Hemodilución fisiológica

5. ↓ capacidad buffer

1. Estabilización materna

2. Maximizar la perfusión utero placentaria

ACIDOSIS

HIPERGLICEMIA DESHIDRATACIÓN

SEVERA

ALTERACION DE

ELECTROLITOS

ESTRES FETAL

REVERSIBLE

RIESGOS Y CONSIDERACIONES

1r trimestre -- Malformación fetal

2do y 3r trimestre -- Distres fetal, muerte fetal, trabajo de parto pretérmino

La CAD Puede resolver de forma espontanea con la resuscitación de liquidos

Agentes tocolíticos ?

Agentes β- adrenérgicos *

Indometacina (* compromiso renal)

Nifedipina (*DH, hipovolemia)

Sulfato de magnesio

GRACIAS