NEOPLASICAS, IMUNO E HEMATOLÓGICAS 1.pdf

Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas I

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Apresentao 2

1. O Pensamento Fisiolgico e Fisiopatolgico 3

2. Neoplasias/Oncologia 3Fisiopatologia Oncolgica 3

Oncognese/carcinognese 3

Imunologia tumoral 4

Estadiamento 5

Tratamento 6

Quimioterapia 6

Radioterapia 6Cirurgias 6

3. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico 9Avaliao Fsica 9

Avaliao da capacidade funcional 10

Parmetros Clnicos e Laboratoriais 10

Prescrio do Exerccio Clnico 10

4. Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) 13Fisiopatologia do HIV/AIDS 13

Fases da doena 13

Parmetros clnicos e laboratoriais 14

5. Tratamento Medicamentoso 15

6. Sndrome Lipodistrfica do HIV 16

7. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico 17Avaliao Fsica 17

Prescrio do Exerccio Fsico Clnico 18

Consideraes Finais 20

Referncias Bibliogrficas 21

Sumrio


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Apresentao

Ol! Trago para voc a aula de Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsi-cas, Imunolgicas e Hematolgicas parte 1. Nessa aula, o cncer (CA) e a infeco pelo HIV/AIDS sero explorados mais especificamente, as complicaes associadas fisiopatologia, o tratamento e, em todos esses aspectos, a prescrio do exerccio clnico, o foco de nossos estudos.

Estas doenas (CA e HIV), dentre outras, foram o foco de meus estudos na graduao, especializao, mestrado e doutorado. Assim, tive a oportunidade de me aprofundar do ponto de vista cientfico, analisan-do respostas celulares e funcionais em determinadas intervenes e estratgias teraputicas. Contudo, por atuar diretamente na prescrio do exerccio para este pblico, e pela passagem em grandes centros como o Hospital das Clnicas de So Paulo e o Instituto de Infectologia Emlio Ribas, pude notar diversas particu-laridades que no so pormenorizadas em artigos cientficos, estas que, por apresentarem um novo desafio, impulsionam o profissional a lanar mo de todo seu repertrio de conhecimento e experincia para solucio-nar uma situao particular.

Alm desses aspectos que tornam nossa atuao mais interessante, ressaltamos a relao profissional--paciente. Independentemente do aprofundamento cientfico, o profissional jamais deve esquecer os precei-tos da responsabilidade de acordo com os princpios bioticos e, ainda, deve se dispor a melhor atender seu paciente no importa qual outro aspecto est envolvido.

Grande parte do contedo das aulas composta por estratgias e conhecimento adquirido na aplicao prtica diria, alm da fundamentao cientfica. Portanto, todo contedo aqui descrito tem ligao com sua aplicao prtica, conduta profissional e, tambm, servir como conhecimento estrutural para o seu aperfei-oamento, alm de lhe ofertar autonomia em sua atualizao profissional.

Boa jornada!

Professor Fabio Henrique Ornellas

A interveno profissional aqui citada como o meio que voc utiliza para tratar o seu paciente/cliente/atleta (termo que melhor se enquadrar), seja pelo programa de exerccios fsicos ou qualquer outro.


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1. O Pensamento Fisiolgico e Fisiopatolgico

Vale lembrar a importncia do pensamento fisiolgico e, em nosso caso, o pensamento fisiopatolgico, pois estes nos fazem compreender diversas respostas (positivas ou negativas) de nossas intervenes. Pode--se assim continuar progredindo em caso positivo ou, em caso negativo, sermos capazes de observar qual foi o possvel erro e repar-lo o mais breve possvel.

Fisiopatologia Oncolgica

Inicialmente, alguns termos precisam ser porme-norizados. Ao analisar os sufixos deste termo, vemos neo (que se refere a novo) e plasia (que se refere formao). Entendemos a neoplasia como a forma-o de um novo tecido que se caracteriza por uma proliferao celular anormal, onde se observa altera-es na capacidade de diferenciao celular (benigna ou maligna).

A neoplasia benigna (tumor benigno) trata-se de uma massa tumoral originada, na maioria dos casos, por clulas de lenta proliferao. Essas clulas so confinadas no seu local de origem e no invadem tecidos vizinhos. Nestes casos a cura pode ser obtida pela resseco da massa.

Os tumores benignos raramente podem levar um indivduo a bito. Contudo, do ponto de vista clnico, existem algumas complicaes de grande relevn-cia. Em parte dos casos, a opo de remoo desses tumores atribuda a padres estticos, mas ainda h possibilidade de maiores complicaes associadas a fatores mecnicos, como a compresso de vasos e nervos.

A neoplasia maligna a determinao do cncer (tumor maligno). O termo cncer define doenas ca-racterizadas pelo crescimento celular desordenado com capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos (capacidade destrutiva) e metastatizar-se (em lin-guagem popular, espalhar) para outros rgos e tecidos. A diversidade dos tipos de cncer se refere ao tecido de sua origem e, por conta da grande va-riedade de tipos celulares, uma vasta gama de aco-metimentos com diferentes caractersticas fisiopato-lgicas podem ser observados.

O termo oncologia se refere ao ramo de estudo do cncer, tambm conhecido como cancerologia.

Inicialmente, abordamos alguns termos (neopla-sia, tumor maligno, tumor benigno, cncer e onco-logia) e foi dada uma aclarao sobre algumas ca-ractersticas fisiopatolgicas. Entretanto, nas etapas posteriores estas sero apresentadas de maneira mais detalhada.

Oncognese/carcinognese

A oncognese, ou mesmo, carcinognese (for-mao do cncer) um estado advindo de erros no processo de multiplicao celular, formando uma

2. Neoplasias/Oncologia


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massa tumoral (maligna). Esses erros so atribudos, tambm, a agentes que podem interferir na inte-gridade celular e levar as clulas a sofrer mutaes genticas que provocam alteraes no DNA. Conse-quentemente, as informaes da maquinaria celular sero influenciadas. As alteraes no DNA podem advir de alteraes em genes especficos, como um proto-oncogene (gene normal). Estes genes codifi-cam protenas que auxiliam na taxa de crescimento e na diferenciao celular. Contudo, quando mutado se torna um oncogene responsvel pela formao de clulas cancerosas. Nesse sentido, a maior exposio aos agentes que podem propiciar alteraes no DNA maximizam as chances do surgimento do cncer. Ou-tro aspecto envolvido na carcinognese a mutao na p53. Essa protena supressora de tumor, atua reparando possveis erros no processo mittico (me-canismo de reparo do DNA). Quando ocorrem mu-taes na p53 so observadas ocorrncias de erros mitticos.

preciso esclarecer que o processo de oncognese, tambm, composto pela alterao dos genes advindos de fatores cancergenos (agentes oncoini-ciadores), ao de agentes nas clulas modificadas (agentes oncopromotores) e a multiplicao celular descontrolada (agentes oncoaceleradores).

Vale salientar que, dentre esses agentes, a on-cognese relacionada a diferentes influncias como:

oncognese fsica: componentes fsicos que podem induzir mutaes, como a energia radiante, solar (radiao ultravioleta como os tipos RUV-A e RUV-B) e ionizante (radia-es eletromagnticas);

oncognese qumica, desencadeada atravs de um fator iniciador (como componentes qumicos, processos inflamatrios, horm-nios e fatores de crescimento) que causa dano e mutao celular e, por conseguinte, estimula o crescimento celular das clulas mutadas e a oncognese biolgica, sucedida

da ao de agentes biolgicos como vrus (ex: Papilomavrus humano [HPV], Hepatite B [HBV] e Epstein-Barr [EBV]) e bactrias como H. pylori);

fatores de risco relacionados: hbitos taba-gistas ou fumgenos, obesidade, sedenta-rismo, histrico familiar, agentes biolgicos, fatores perinatais, fatores reprodutivos, h-bitos etlicos, estado socioeconmico, po-luio ambiental, radiao, medicamentos, sdio e aditivos alimentares.

Imunologia tumoral

Vimos que bastante relevante a possibilidade de clulas com potencial para erros mitticos surgirem no organismo. Essa relevncia confirmada pelo fato de milhares dessas clulas se formarem nos seres humanos todos os anos. Contudo, nesses casos con-tamos com a ao do sistema imunolgico (SI).

O SI caracterstico pela interao de um meca-nismo de resposta de alta complexidade. Tal sistema organizado de forma que confere uma defesa bas-tante eficaz, cuja proteo contra agentes invasores possui diversas ferramentas que interagem para ga-rantir maior efetividade de resposta.

Diversos rgos (por exemplo, timo, medula s-sea, linfonodos e bao), molculas e clulas (leucci-tos) interagem para maximizar a capacidade de iden-tificar um agente invasor, processar a informao, e neutraliz-lo a fim de cessar o ataque, para ento elimin-lo. Contudo, preciso que o funcionamento do SI seja adequado a ponto de conferir resposta somente quela molcula que realmente no pr-pria do organismo (antgeno estranho). Para isso, o sistema conta com mecanismos que identificam o que prprio (faz parte do organismo) e o que no prprio (no faz parte do organismo). Os vrus e as bactrias, alm de outros agentes invasores, so exemplos do que no prprio do organismo.


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Conforme fora descrito, o SI desempenha um papel de grande relevncia contra possveis agentes inva-sores. Porm, deve-se esclarecer que tal mecanismo tambm atua em resposta s clulas que apresentam erros mitticos (possveis tumores). Nesse sentido, a interao dessas funes do SI tambm ser importan-te, a fim de identificar e eliminar estas clulas.

Durante a ao do SI contra antgenos tumorais, ressalta-se a funo de algumas clulas especficas, como os Linfcitos auxiliares (CD4+) e os citotxicos (CD8+). Estes ltimos (CD8+) so capazes de reco-nhecer antgenos apresentados em clulas-alvo, e proporcionam um potencial bastante efetivo na imunidade antitumoral. Contudo, embora os linfcitos TCD8+ apresentem tais funes (dentre outras), precisam ser primeiramente ativados pelos linfcitos TCD4+ para exercerem citotoxidade.

Outra clula com efetiva capacidade tumoricida a clula natural killer1 (NK). Esse tipo de clula apresen-ta atividade citotxica e pode reconhecer clulas-alvo por molculas expressas (presentes) na superfcie de clulas tumorais.

Leuccitos so as clulas do sistema imunolgico e, dentre estes, temos os linfcitos (linfcitos T, B e NK) com funes bastante especficas e importantes para manuteno da integridade funcional do organismo.

Estadiamento

O estadiamento o mtodo utilizado para classificar a extenso ou acometimento do tumor. Tal mtodo de suma importncia para se constatar a evoluo da doena (grau de disseminao).

Aps o diagnstico inicial, o estadiamento essencial para determinar a escolha da melhor terapia e es-tabelecer um prognstico. O estadiamento determinado por anamnese, exame fsico, exames laboratoriais e por mtodos de imageamento como a radiografia, tomografia computadorizada ou mesmo a ressonncia magntica. A qualidade e disponibilidade de testes mais precisos proporcionam melhor compreenso do grau de acometimento. A compreenso do estado evolutivo do paciente vai ao encontro de um tratamento mais eficaz, especfico e com maiores chances de sucesso, o que se confirma no caso da possibilidade de trata-mento com intervenes distintas em pacientes com o mesmo tipo de cncer e estadiamentos diferentes.

A evoluo da massa tumoral (tumor maligno) caracterizada por fases diversas. Variveis como a velo-cidade do crescimento tumoral, rgos acometidos, estado clnico do indivduo e fatores ambientais so dire-tamente relacionveis. Nesse sentido, importante ressaltar que indicadores como a graduao histolgica so importantes para todos os profissionais de sade envolvidos, pois estes mtodos fornecem informaes necessrias para nortear a prescrio do exerccio (em nosso caso) e outras intervenes como a quimiote-

1 ou exterminadora natural, na traduo do ingls para o portugus.


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rapia ou radioterapia. A graduao histolgica de-terminada com base na diferenciao citolgica e o nmero de mitoses.

Tratamento

Quimioterapia

A quimioterapia um tratamento sistmico com a utilizao de medicamentos (quimioterpicos) que sero administrados em intervalo de tempo propor-cional necessidade ou possibilidade do paciente, de acordo com o grau de acometimento e estado clnico. Na maioria das vezes, a quimioterapia endovenosa aplicada, mas tambm pode ser administrada por via oral, intramuscular, subcutnea e tpica.

A administrao dos quimioterpicos tem por ob-jetivo, atravs da corrente sangunea, chegar at as clulas tumorais e destru-las, impedindo a progres-so do tumor e possivelmente a ocorrncia de me-tstases. Estes medicamentes detectam (afinidade molecular) clulas tumorais em proliferao e atuam com sua toxicidade. Em sua maioria, esses medica-mentos so ministrados em ciclos repetidos com in-tervalos de duas a quatro semanas, por um perodo de trs a seis meses (ver tabela 1 do contedo digital Classes de Terapia Sistmica e Efeitos Adversos).

Radioterapia

A radioterapia consiste em um tratamento local com objetivo de diminuir o tamanho da massa tu-moral, ou mesmo impedir seu crescimento. Tal tra-tamento consiste da irradiao de feixes de ftons que destroem as clulas tumorais (o que impede a replicao) atravs de danos gerados no DNA. im-portante destacar que as clulas cancerosas so mais sensveis aos efeitos da irradiao que as clulas sau-dveis, o que no significa que as clulas saudveis no possam sofrer danos pela irradiao.

A radioterapia pode ser aplicada ao longo de se-manas, meses, ou mesmo em uma nica sesso, se necessrio. Contudo, em relao prescrio do exerccio fsico, o aspecto mais importante para se atentar, so os efeitos adversos relacionados ao lo-cal da radiao. Nesse sentido, preciso relacionar o efeito adverso para elaborar a escolha de exerccios, bem como a estratgia utilizada (ver Tabela 3 do con-tedo digital Efeitos adversos comuns da radiote-rapia).

Quando a radiao incide na pele (em sua totali-dade) e nas articulaes, possvel que o paciente apresente diminuio da amplitude de movimento pela fibrose da estrutura articular e diminuio da elasticidade da pele. No prximo item prope-se a utilizao do gonimetro (vide os comentrios desse tpico, pois so cabveis na referida situao), assim como as consideraes da prostatectomia referentes incontinncia urinria so relevantes quando o local da irradiao a pelve.

Cirurgias

A cirurgia pode ser radical ou conservadora. A primeira tem como objetivo realizar a resseco de toda massa tumoral e gnglios regionais. No segundo caso, o objetivo diminuir o tamanho do tumor (res-seco parcial da massa tumoral) e preservar a fun-o de um determinado rgo. Esta ltima (cirurgia conservadora) tambm utilizada como tratamento paliativo com possibilidade da adoo de um trata-mento no cirrgico (quimioterapia ou radioterapia).

Grande parte da teraputica com exerccios fsicos tem como objetivo proporcionar melhora do estado clnico do paciente aps os procedimentos cirrgi-cos. Nestes casos, a diminuio das sequelas torna--se evidente desde que a prescrio seja adequada. Descrevo a seguir as intervenes mais comumente relacionadas aos cnceres.

A lobectomia pulmonar (remoo de um lobo do pulmo) um procedimento onde bastante comum


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observar diminuio da capacidade pulmonar e disp-neia. Tais sequelas implicam em estratgias que pro-porcionem maior capacidade respiratria.

De acordo com as sequelas da lobectomia pulmo-nar, comum pensar em ofertar o trabalho aerbio com objetivo de melhora da capacidade respiratria. Contudo, do ponto de vista prtico, o descondiciona-mento fsico pode ser bastante acentuado e impossi-bilitar a oferta desse estmulo, ou seja, um estmulo que caracterize o trabalho aerbio de fato. Tambm, pelos efeitos adversos do tratamento quimioterpico, a realizao da caminhada na esteira pode levar o paciente a vomitar, principalmente aqueles indivduos que nunca andaram na esteira ergomtrica (devido sensao de vertigem). O fato de o paciente vomitar durante sua caminhada o coloca em uma situao de constrangimento, alm do risco de queda por escor-regar na esteira.

Essa problemtica tambm observada na pneu-mectomia (remoo de um pulmo), estado onde o paciente tambm apresenta as mesmas sequelas da lobectomia, porm de forma mais significativa.

Uma estratgia bastante vlida para essas situa-es iniciar a prescrio do exerccio com o treino de fora. Para tanto, o mtodo alternado por seg-mento uma boa possibilidade. Com o treinamento de fora, o paciente ter um ganho relevante de capaci-dade fsica (neuromuscular) que ir poupar o traba-lho cardaco. Assim, aps um determinado perodo, a tentativa do trabalho aerbio pode ser mais segura, eficaz e significativa para o sistema que se pretende gerar ganhos.

Quando o paciente apresentar menos sintomas adversos e se observar melhor nvel de condiciona-mento fsico, pode-se retomar a tentativa do trei-namento aerbio em esteira ergomtrica. Contudo, ainda importante salientar que, por vezes, o pa-ciente no tem possibilidade de realizar um estmulo contnuo (ex.: 10 min.), valendo-se da estratgia de

fracionar, ou seja, ofertar sries (ex.: duas sries de 5 min. na esteira).

A mastectomia (remoo da mama) um dos pro-cedimentos cirrgicos mais comuns relacionados ao cncer. Esta interveno pode resultar em diminuio da amplitude do movimento do brao e dor na pare-de torcica, pelo fato de, no procedimento cirrgi-co, eventualmente haver a necessidade de remover parte do msculo peitoral, alm da disseco dos gnglios axilares (intrnseco ao procedimento), de tal forma que acentua a fibrose associada ao processo cicatricial. Nesse sentido, uma estratgia vlida de-terminar o ngulo ou a amplitude articular do pacien-te, solicitando-o que execute, por exemplo, a flexo de ombro e informar o seu limite articular (ngulo prvio dor). Com a utilizao de um gonimetro, ento, o feito o registro deste ngulo (por exem-plo, 45). Essa uma estratgia bastante eficaz para qualquer acometimento que implique em diminuio na amplitude articular, onde cada articulao em seu ngulo-limite dever ser analisada e estimulada.

A prostatectomia (remoo da prstata) gera in-continncia urinria, assim bastante comum pen-sar em fortalecimento do assoalho plvico, perneo e, tambm, fortalecer os msculos abdominais com consequente ganho de transversos. A experincia prtica, por outro lado, nos leva a uma situao di-versa.

O paciente que passa por essa cirurgia est sujei-to a urinar durante a execuo de um exerccio. Para prevenir maiores constrangimentos, uma possibilida-de levar um short para esse aluno. Por experincia, as bermudas como cales de futebol so boas por serem de fcil ajuste, independentemente do bitipo do paciente. Esta estratgia evita constrangimentos, principalmente se o paciente estiver treinando em academia, e dispensa a solicitao de que algum fa-miliar leve outras roupas para ele.

Ainda com referncia prostatectomia, deve-se levar em conta o local do procedimento cirrgico.


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Evita-se treinar o paciente sentado em acentos como os de bicicletas, sobretudo quando em procedimento recente.


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3. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Parte dos pacientes que se beneficiam da interveno pelo exerccio fsico so aqueles que passaram pela doena e seguem suas vidas como sobreviventes (logicamente, devidamente assistidos dentro de uma determinada periodicidade). A outra parte composta por pacientes que seguem em tratamento e, nesse sentido, um aspecto de grande importncia para a prescrio do exerccio a certeza que esse paciente que lhe procura esteja, de fato, seguindo o seu tratamento. Por mais estranho que possa parecer, existem pacien-tes que negam o tratamento (por exemplo, cirurgia, quimioterapia e radioterapia) e buscam um local para praticar exerccios fsicos. essencial destacar que o paciente somente poder fazer parte de um programa de exerccios fsicos quando estiver em tratamento, visto que, dentre outros motivos, existe uma srie de informaes necessrias para a prescrio do exerccio. Ademais, o profissional conivente com tal irrespon-sabilidade est divergindo de diversos preceitos ticos. Vale lembrar que s trata, quem trata.

A prtica do exerccio fsico proporciona benefcios determinantes para o tratamento do paciente, como o aumento da fora muscular, capacidade cardiovascular, nveis de hemoglobina, controle do peso, atividade das clulas Natural Killer, funo imunolgica e tambm proporciona diminuio da fadiga, nuseas, vmitos e diarreia. Estes ltimos so sintomas que podem determinar o sucesso ou insucesso no tratamento de pa-cientes com diversas doenas.

Avaliao Fsica

A avaliao fsica deve iniciar com um questionrio especfico para a doena. A aplicao de uma anam-nese e um PAR-Q revisado que relaciona o tratamento que o paciente fez (passado), est fazendo (presente) ou far (futuro) tende a contemplar as principais informaes.

Testes de capacidade funcional como tempo de levantar, caminhar, calar o tnis ou sentar apresentam uma boa funcionalidade prtica para a compreenso do estado de acometimento do paciente, bem como para a prescrio do exerccio do paciente. Existem diversos testes disponveis na atualidade, a custo zero. Basta se atentar aplicao deste teste e aplic-lo com uma determinada periodicidade (mensalmente, por exemplo). De acordo com a melhora nas variveis do paciente, sero propostos mais exerccios, sries e sesses de treinamento na semana.

A ergometria deve ser realizada em ambiente hospitalar, tendo em vista que o paciente poder apresentar complicaes. Tal ambiente dever dispor de meios para proceder nestas situaes. Os resultados destes exames devem ser utilizados para analisar a prescrio inicial e o progresso do programa de exerccios fsicos.

Para anlise da composio corporal, os protocolos compostos por determinao a partir da mensurao de dobras cutneas so bastante vlidos, uma vez que a bioimpedncia parece no ser o meio mais ade-quado. H diminuio da quantidade de gua intracelular nesses pacientes, o que, por sua vez, interfere


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na conduo eltrica do mtodo. A bioimpedncia, portanto, pode gerar erros significativos nas anlises, por no ser efetiva.

A avaliao da fora muscular pode ser realizada com a utilizao do hand-grip (dinammetro de pre-enso manual). Tal estratgia tem bastante validade nos momentos pr e ps-quimioterapia e radiote-rapia. Quando aplicado nesses momentos, torna-se possvel compreender a variao de fora qual o paciente est sujeito, em detrimento dos efeitos ad-versos desses tratamentos. A partir da variao de fora possvel determinar o dficit que, tambm, tende a ocorrer nos demais grupos musculares.

Avaliao da capacidade funcional

A avaliao da capacidade funcional um parme-tro de grande importncia, pois a partir destes indica-dores torna-se possvel compreender a evoluo do paciente e nortear a prescrio do exerccio. Dentre os indicadores existem dois bastante utilizados: Es-cala de Zubrod e de Karnofsky (ver tabela 4 do con-tedo digital Avaliao da capacidade funcional).

Parmetros Clnicos e Laboratoriais

Os parmetros clnicos e laboratoriais visam escla-recer o grau de acometimento, bem como a evoluo e o tratamento do paciente. Nesse sentido, existem importantes indicadores para a prescrio do exerc-cio fsico.

A contagem de neutrfilos uma varivel impor-tante para compreender o estado de recuperao entre as sesses de treino, tendo em vista que essas clulas esto envolvidas no processo de reparo mus-cular. Assim, nos casos de neutropenia (diminuio da contagem de neutrfilos) importante aumentar os intervalos (dias/horas) entre as sesses de trei-no e diminuir o risco de infeces. Lembre-se que o exerccio fsico agudo pode gerar um perodo de imu-

nossupresso onde o indivduo est mais suscetvel a infeces. Tais consideraes so, principalmente, vlidas em contagem absoluta


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Toda prescrio deve levar em conta os efeitos adversos dos tratamentos associados, conforme foi apre-sentado anteriormente.

De forma objetiva, as seguintes variveis so apresentadas na prescrio durante e aps o tratamento:

A frequncia semanal do treino de fora e aerbio pode variar de duas a cinco sesses. importante ressaltar que existem situaes onde uma frequncia de duas sesses na semana pode ser uma boa opo, tendo em vista o quadro clnico do paciente.

Tem sido proposta uma intensidade de 40-70% para o treino de fora e 40-80% para o trabalho aerbio. Por vezes, ao considerar o estado do paciente e sua segurana, estmulos de menor inten-sidade podem ser propostos.

O tempo de recuperao entre as sesses pode variar de 48 a 72 horas para o treino de fora, e de 24 a 48 horas ou mais para o treino aerbio. Contudo, ao convergir com a possibilidade de se ajustar a frequncia semanal, o tempo de recuperao tambm poder ser maior, quando necessrio.

A quantidade de exerccios para o estmulo de fora pode ser de dois, trs ou mais, quando neces-srio, e de um ou dois para o estmulo aerbio.

A quantidade de sries poder ser composta por um, dois ou mais no estmulo de fora e de dois ou mais para o aerbio.

A quantidade de repeties poder ser de seis ou mais (at doze) no trabalho de fora. Diminuir a quantidade repeties e aumentar o peso divergiria do objetivo principal da prtica de exerccio para esses pacientes.

No trabalho de fora, o tempo de intervalo entre as sries tende a ser de no mnimo 60 segundos, tendo em vista possveis efeitos colaterais j descritos.

A durao da sesso dever ser de 10 a 20 minutos ou mais (em casos excepcionais) para o treino de fora, e de 20 a 30 minutos para o treino aerbio.

Tanto para o estmulo de fora quanto o aerbio, o aquecimento dever ser maior que 5 minutos, a fim de proporcionar as alteraes fisiolgicas previstas em tal procedimento.

O retorno (parte final) tambm dever ser composto por estmulos (por exemplo, isolamento articu-lar) com durao de no mnimo 5 minutos.

importante destacar que todas essas informaes so apenas alguns norteadores, e no regras rgidas, pois cada um desses aspectos dever ser alterado em funo das caractersticas do paciente.


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4. Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS)

Fisiopatologia do HIV/AIDS

Inicialmente, importante salientar algumas di-ferenas. A infeco pelo HIV a causa para sndro-me (AIDS), ou seja, os danos causados pelo vrus ao organismo do indivduo infectado o levaro para um estado clnico onde se caracterizar a AIDS. Nesse sentido, nem todos os indivduos portadores do vrus HIV apresentam necessariamente AIDS. Quando re-latamos que determinado paciente apresenta AIDS, comeamos a visualizar um quadro clnico que tende a ser mais complexo. Por analogia, quadros clnicos menos complexos caracterizam indivduos no porta-dores da sndrome.

O vrus HIV pode ser caracterizado por dois soro-tipos, o HIV-1 e o HIV-2. O primeiro o sorotipo de maior prevalncia no mundo. Entretanto, o aspecto de maior relevncia que esse vrus tem como alvo principal as clulas com receptor CD4 (molcula ex-pressa na superfcie de algumas clulas). Assim, o vrus atinge notadamente os linfcitos TCD4+ im-portantes clulas do sistema imunolgico (SI), uma vez que influenciam a atividade de resposta de ou-tras clulas. Como consequncia, observa-se um au-mento gradual de infeces oportunistas por agentes como vrus, bactrias e outros micro-organismos. En-tretanto, podem levar muitos anos at que o pacien-te venha manifestar os primeiros sintomas da AIDS (aps a infeco).

Observao: o diagnstico pode ser realizado por testes especficos, geralmente por Elisa (teste imu-noenzimtico), western-blot, imunofluorscencia, ra-dioimunoprecipitao e testes rpidos.

Fases da doena

O paciente infectado pelo HIV pode ser enquadra-do em fases distintas que, por sua vez, norteiam o seu tratamento. Estas fases so marcadas por sinto-mas e um quadro clnico especfico.

A primeira fase ou infeco aguda compreende o perodo entre a infeco e os primeiros meses (zero a doze semanas), a segunda fase (fase assintomtica ou de latncia clnica) compreende em mdia os pri-meiros quinze anos de infeco e, por fim, a terceira fase caracteriza-se pelo perodo que precede a AIDS ou a manifestao da sndrome em seu estado pro-priamente dito.

Vale destacar que podemos encontrar classifica-es (fases da doena) que incluem quatro fases ao invs de trs. Inclui-se uma fase entre a segunda e a terceira. Tal perodo classificado como fase sin-tomtica inicial pois, como o prprio nome indica, o portador comea a apresentar sinais e sintomas rela-cionados AIDS.

Segundo o CDC (Centro de Controle e Preveno de Doenas), para o diagnstico de AIDS preciso que o indivduo tenha, inicialmente, o diagnstico de HIV a partir de um teste confirmatrio para detectar a presena de anticorpos anti-HIV, ou mesmo dois testes de triagem e evidncia de imunodeficincia com diagnstico de, no mnimo, uma doena indica-tiva ou contagem de linfcitos TCD4+ > 350clulas/mm3 (CDC, 2012).


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Parmetros clnicos e laboratoriais

Contagem de Linfcitos TCD4+ e Carga Viral

A contagem das clulas T, mais especificamen-te do subtipo TCD4+, o principal parmetro para prescrio do exerccio. Um indivduo adulto tem em mdia 1200 clulas/mm3. Considerando que estas clulas so de extrema relevncia para a funo do sistema imunolgico, fundamental considerar que indivduos com contagem maior que 500 clulas/mm3 esto em um estgio com baixo risco de doena, contudo, ainda so indivduos com baixa contagem destas clulas; aqueles com contagem entre 200 e 500 clulas/mm3 se caracterizam pela presena de sinais e sintomas mais presentes devido diminuio da resposta imunolgica; indivduos com contagem entre 50 e 200 clulas/mm3 apresentam alto risco para doenas oportunistas; por fim, indivduos com contagem menor que 50 clulas/mm3 encontram-se em um estgio grave, com alto dficit na resposta do sistema imunolgico, com alto risco de surgimento de doenas oportunistas.

A compreenso desses valores de suma impor-tncia para a prescrio do exerccio, pois sabemos que o exerccio fsico pode induzir a um perodo de imunossupresso que tornar o indivduo mais sus-ceptvel s infeces. A modificao nesses valo-res direciona a magnitude do treinamento, ou seja, quanto menor a contagem de clulas TCD4+, menos complexo dever ser o estmulo ofertado (ver o Gr-fico 1 do contedo digital Curso da infeco pelo HIV).

A determinao da carga viral tambm decisiva para o tratamento do paciente, o que tambm v-lido para a prescrio do exerccio fsico. Os exames laboratoriais identificam entre 50 e 500.000 cpias/mL virais. Valores maiores ou menores que esse in-tervalo esto precisamente indetectveis e so apresentados como: > limite mximo ou < limite m-nimo. Nesse sentido, evidente que o ideal que o paciente se mantenha < limite mnimo de deteco.

Uma carga viral abaixo de 10.000 cpias de RNA por ml representa baixo risco de piora da doena. Entre 10.000 e 100.000, a carga viral representa um risco moderado e acima de 100.000 h um alto risco.


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5. Tratamento Medicamentoso

Atualmente existem mais de 35 milhes de pessoas vivendo com HIV em todo o mundo, e pelo menos 26 milhes so elegveis ao tratamento medicamentoso conforme as orientaes para o tratamento antir-retroviral. O incio do tratamento medicamentoso determinado com base no quadro clnico do paciente, especialmente pela contagem de linfcitos TCD4+ (clulas/mm3) e carga viral (vrus circulante).

O tratamento medicamentoso composto por diferentes classes onde cada uma atua em diferentes eta-pas do ciclo de replicao viral. Esse tratamento no totalmente eficiente, pois se assim fosse, poderamos pensar em cura. No entanto, o fato de o tratamento retardar a replicao viral proporciona maior tempo na expectativa de vida do paciente.

Atualmente a terapia antirretroviral combinada (Tarv), ou mesmo terapia antirretroviral de altamente ativa (no ingls: highly active antiretroviral therapy - Haart), um tratamento antirretroviral que se dispe de 5 classes para a determinao do tratamento medicamentoso do paciente, ou seja, um determinado es-quema ser proposto de acordo com o quadro clnico do paciente (geralmente composto por 3 drogas de 2-3 classes).

Classes de medicamentos: inibidores nucleosdeos de transcriptase reversa; inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa; inibidores da protease; inibidores de fuso; inibidores da integrase.

A prescrio do exerccio fsico, devemos frisar, tambm ser baseada nos efeitos colaterais do tratamen-to medicamentoso. Nesse sentido, importante o registro dos medicamentos que o paciente possa estar fazendo uso e, com base nos possveis efeitos, direcionar as capacidades fsicas estimuladas. Na Tabela 8 do contedo digital so listadas as classes de medicamentos e seus principais efeitos colaterais.


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6. Sndrome Lipodistrfica do HIV

A sndrome lipodistrfica do HIV, ou lipodistrofia, caraterizada por uma redistribuio da gordura corpo-ral na qual observa-se perda de gordura subcutnea nos membros e na face, acmulo de gordura (visceral,

principalmente) na regio central (trax, abdome), vascularizao proeminente e acmulo de gordura na regio dorsocervical.

Tais alteraes relacionam-se com alteraes no metabolismo que, por sua vez, direcionam ao diabetes melito por meio da resistncia insulnica, hiperinsulinemia e dislipidemias como a hiperlipidemia, hipercoles-terolemia e hipertrigliceridemia. Como se observa, muitas complicaes associadas infeco pelo HIV cul-minam no surgimento de outras doenas ou complicaes que podem levar o indivduo a bito sem necessa-riamente apresentar maiores complicaes do ponto de vista imunolgico. Tal quadro, por sua vez, reflete a necessidade da adoo de programas de exerccios fsicos, visto os possveis benefcios, tambm, para esses acometimentos (constituintes do presente curso de ps-graduao como as doenas cardiorrespiratrias e metablicas).

A lipodistrofia tem cunho multifatorial (influncia gentica e infeco pelo vrus). Entretanto, um peso medicamentoso fortemente atribudo, uma vez que tal tratamento pode apresentar toxicidade mitocondrial o que, consequentemente, acarretar deficincias na capacidade de betaoxidao das clulas, aumentando os cidos graxos. Este quadro corrobora para o surgimento de outras doenas ou complicaes, como j descrito.

A lipodistrofia no se manifesta obrigatoriamente em todos os indivduos infectados pelo vrus HIV. prevalente em aproximadamente 30-50% dos casos e, ainda, no apresenta a mesma amplitude de sinais caractersticos. Contudo, as alteraes corporais impactam diretamente na autoestima do paciente, e este um dos principais motivos pela busca da prtica de exerccios fsicos com o objetivo de prevenir ou reverter o quadro.


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7. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Pessoas que vivem com HIV so diretamente beneficiadas pela interveno teraputica com exerccios f-sicos (evidentemente, quando prescritos de forma adequada). Tais benefcios so relacionados com a funo fisiolgica de diversos rgos e sistemas que, na maioria dos casos, so afetados pela doena (infeco pelo HIV), pelas infeces oportunistas e complicaes associadas e pelo tratamento medicamentoso.

Dentre essas complicaes, o acentuado catabolismo muscular/ diminuio da reserva proteica, a diminui-o da fora muscular e da capacidade funcional j so justificativas suficientes para o treinamento de fora, uma vez que este pode proporcionar melhora em cada um desses quadros (intrinsecamente relacionados). Tal estratgia corrobora com os estmulos de fora que caracterizam hipertrofia muscular em funo do au-mento da reserva proteica (fora hipertrfica2).

O treinamento aerbio tambm converge com tais preceitos, uma vez que complicaes metablicas so presentes (como descrito anteriormente), basicamente, pela toxicidade mitocondrial causada pelos inibidores de protease. Nesse sentido, o estmulo aerbio bastante pertinente devido aos benefcios na regulao ou na efetivao dos processos metablicos, em parte pelo aumento da quantidade de mitocndrias proporcio-nada por esse estmulo fsico.

Por outro lado, o programa de exerccios fsicos no proporciona melhora clnica caracterstica em todas as ocasies. Nesses casos bastante comum o profissional questionar a validade de sua interveno, com a devida razo.

Nos referidos casos, uma estratgia bastante vlida analisar a evoluo do paciente previamente ao incio da interveno, com o intuito de compreender o impacto do dficit nos resultados dos exames em um determinado perodo tempo (por exemplo, trs a seis meses antes do incio do programa). Assim, caso o

2 Fora hipertrfica a classificao de um tipo de trabalho muscular (fora) caracterizado por estmulo fsico que mais proporciona hipertrofia muscular (miofibrilar ou sarcoplasmtica).


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incio da interveno tenha diminudo esse dficit, sugere-se que est sendo benfico ao retardar a evoluo da doena.

Em nosso contedo digital dispomos uma tabela com uma srie de exames pertinentes ao tratamento do HIV/AIDS, bem como sua periodicidade (Tabela 9). Lembre-se que essas informaes so de grande relevn-cia para a prescrio do programa de treinamento.

Avaliao Fsica

Assim como foi mencionado em relao prescri-o do exerccio fsico clnico para o paciente oncol-gico, a avaliao fsica deve iniciar com um questio-nrio especfico para a doena. A anamnese aplicada juntamente a um PAR-Q revisado relacionando o passado, presente e futuro do tratamento tende a contemplar as principais informaes. Ademais, no caso de pacientes portadores do HIV preciso con-siderar o estado do paciente, ou seja, se este indiv-duo se encontra em recuperao (vem de recupera-o de algum acometimento como pneumonia), se um indivduo estvel (indivduo que no apresenta manifestao de nenhuma complicao ou doena associada) ou mesmo o nvel de atividade fsica. importante destacar que tanto ativos quanto seden-trios podem apresentar perodos de estabilidade ou de acometimentos/recuperao.

Os testes de capacidade funcional como tempo de levantar, caminhar, calar o tnis ou sentar apresen-tam uma boa funcionalidade prtica para a compre-enso do estado de acometimento do paciente, bem como para a prescrio do exerccio.

Os testes cardiorrespiratrios devem considerar o estado do paciente, ou seja, para aqueles indivduos em recuperao preciso se concentrar em testes menos complexos. Nesse sentido, o teste de cami-nhada de seis minutos atende s necessidades de pacientes que se encontram nesse estado. Para os pacientes estveis possvel propor os testes subm-ximos (sedentrios) e mximos (fisicamente ativos).

A composio corporal do paciente infectado pelo vrus pode sofrer alteraes considerveis, principal-mente, por conta da lipodistrofia. Nesse sentido, a utilizao da relao cintura-quadril (RCQ) traz pa-rmetros importantes, tendo em vista as alteraes metablicas que podem levar ao acmulo de gordura visceral.

Paralelamente, a mensurao de dobras cutneas tambm pode ser utilizada para compreender melhor a evoluo do perfil lipodistrfico do paciente. Algu-mas dobras centrais e perifricas podem ser men-suradas (por exemplo, cinco centrais e cinco perif-ricas ou mais). Tal protocolo no existe, porm, do ponto de vista prtico, possvel realizar o registro do somatrio dessas dobras e, aps sua reavaliao, compreender se o paciente vem apresentando dimi-nuio do somatrio de dobras perifricas e aumento da circunferncia da cintura o que sugeriria aumento do perfil lipodistrfico. O permetro da cintura rele-vante, uma vez que o tecido subcutneo no reflete o acmulo de gordura visceral. Mesmo assim, o regis-tro das dobras vlido para informaes referentes composio corporal.

O hand-grip (dinammetro de preenso manual) pode ser utilizado para a avaliao da fora muscu-lar. Tal estratgia tem bastante validade, em especial no ambiente hospitalar. Quando aplicado nesse am-biente, torna-se possvel compreender a variao de fora a que o paciente est sujeito em detrimento de seu quadro clnico (exemplo, internao) sem a necessidade de avaliar a fora muscular de outros


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grupos musculares. Entretanto, os testes de 1RM e repeties tambm so bem aplicveis quando houver possibilidade de execuo.

Para a flexibilidade, os procedimentos dirios e costumeiros como o Banco de Wells (sentar e alcanar), a utilizao do gonimetro e do flexmetro so bastante cabveis.

Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Assim como vimos em relao prescrio do exerccio para pacientes oncolgicos tambm verdade para pacientes portadores do HIV, onde toda prescrio deve levar em conta os efeitos adversos dos tratamentos associados!

Tratando-se objetivamente da prescrio, as seguintes variveis so apresentadas:

A frequncia semanal do treino de fora e aerbio pode variar, em sua maioria, de duas a trs ses-ses, contudo, importante ressaltar que existem situaes onde uma frequncia de cinco sesses na semana pode ser uma boa opo tendo em vista o quadro de um indivduo infectado em bom estado clnico.

A intensidade tem sido proposta em 40-80% para o treino de fora. Prope-se 40-60% quando se objetiva resistncia de fora (resistncia muscular) e 60-80% quando se comea a direcionar est-mulos para fora hipertrfica, e 40-80% para o trabalho aerbio. Por vezes, porm, ao considerar o estado do paciente (com alguma infeco associada, por exemplo) e sua segurana, preciso que estmulos de menor intensidade sejam propostos.

A durao da sesso (treino de fora e aerbio) pode variar de 10 a 60 minutos, contudo, este um intervalo bastante considervel. Nesse sentido, preciso considerar se um paciente que vem de recuperao ou se um sedentrio. Para este ltimo caso, proposto um trabalho de 10 a 30 minutos e, para pacientes ativos e clinicamente estveis, estmulos de 30 minutos ou mais.

O tempo de recuperao entre as sesses pode variar de 24 a 72 horas para o treino de fora. Entretanto, quando o paciente vem de recuperao de alguma doena, ou mesmo em indivduos sedentrios, o tempo de recuperao dever ser maior que 48-72 horas. Conforme a possibilidade de se ajustar a frequncia semanal, obviamente o tempo de recuperao tambm poder ser maior, quando necessrio.

A quantidade de exerccios para o estmulo de fora pode ser de dois ou trs quando em recupe-rao e maior (>3) quando em estado clnico estvel. Para o estmulo aerbio, um, dois ou mais.

A quantidade de sries poder ser composta por um, dois ou mais (geralmente trs) no estmulo de fora. Para a prescrio do treinamento aerbio, existe a possibilidade de ofertar mais sries de menor durao, principalmente, quando o paciente no tem condies fsicas de realizar um traba-


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lho contnuo (como 10 minutos contnuos na esteira). Assim, possvel optar por uma srie de 2 minutos e 30 segundos, por exemplo.

A quantidade de repeties poder ser de oito ou mais (at doze) no trabalho de fora, pois este intervalo de repeties tende a ser o ideal para estimular a hipertrofia muscular. Vale lembrar que estes pacientes tendem a apresentar um acentuado catabolismo muscular.

O tempo de intervalo entre as sries no trabalho de fora tende a ser de no mnimo 60 segundos, visto os possveis efeitos colaterais j descritos. Contudo, possvel propor intervalos de 30 a 60 segundos para os pacientes fisicamente ativos em bom estado clnico.

O aquecimento dever ser mais longo do que 5 minutos, tanto para o estmulo de fora quanto o aerbio, a fim de proporcionar as alteraes fisiolgicas previstas em tal procedimento.

O retorno (parte final) tambm dever ser composto por estmulos (por exemplo, isolamento articu-lar) com durao de, no mnimo, 5 minutos.

importante destacar que todas essas informaes so apenas alguns norteadores, e no regras rgidas, pois cada um desses aspectos dever ser alterado em funo das caractersticas do paciente.


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Consideraes Finais

Caro aluno, ns nos aprofundamos em diversos aspectos da prescrio do exerccio clnico para pacientes oncolgicos e portadores do HIV. Dentre estes, podemos observar uma srie de particularidades que carac-terizam o paciente frente a uma determinada doena e tambm a uma combinao de fatores que podem ser benficos ou malficos.

Conforme a problemtica, individual e fisiopatolgica que caracteriza cada paciente em si, venho ressaltar nessas consideraes que, ao longo dos estudos de nosso curso, importante tomar conscincia da com-preenso do estado de seu paciente e compreend-lo como um ser individual em um estado onde fatores (externos e fisiolgicos) acentuam ainda mais as suas particularidades. Muitas consideraes, estratgias e pesquisas cientficas so desenvolvidas para compreender a influncia da prescrio do exerccio clnico nas diversas fases e acometimentos de cada doena, mas nunca se deve prescindir de um fator determinante para a prescrio ideal o bom senso. Esse ltimo o nortear dentro de diversas situaes, julgando o que cabvel ou no em prol da evoluo e das particularidades dirias de seus pacientes.

evidente que, ao ponderar tais decises baseadas em bom senso, o profissional dever estar apto para tal, isto , deve possuir uma vasta bagagem de aprofundamento tcnico-cientfico, e se atualizar para com-preender novas estratgias que melhor colaborem frente a um determinado quadro.

Bons estudos e sucesso profissional!

Professor Fabio H. Ornellas.


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