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01.10.2017 Jahrestagung DGHO | Roland Goldbrunner | Zentrum für Neurochirurgie

Management von Hirnmetastasenbeim Lungenkarzinom

Roland Goldbrunner

01.10.20172 Jahrestagung DGHO| Roland Goldbrunner| Zentrum für Neurochirurgie

Offenlegungen

• MagForce Advisory Board – Glioblastome

• Bristol Myers Squibb Advisory Board – Glioblastome

• Roche Reisehonorare – Hirnmetastasen (nicht heute!)


Epidemiologie

• Bis zu 40% der Patienten mit soliden Tumoren entwickeln Hirnmetastasen

• Inzidenz 15-20/100.000/Jahr

• weitere Zunahme der Inzidenz zu erwarten

• Primarius: Lunge 50%, Mamma 25%, Melanom 15%

• Lokalisation: supratentoriell 80%, Kleinhirn 15%, Hirnstamm 5%

• NSCLC:

40-64% % der Patienten entwickeln Hirnmetastasen

assoziiert mit OS von 4-9 Monaten

Lassman & DeAngelis, 2003

Peters et al., 2016


Klassifikation – Prognose: RPA

• RPA-Klasse I: mittlere Überlebenszeit

KPS ≥ 70, Primärtumor kontrolliert, Alter < 65 7,1 Monate

singuläre Metastase 13,5

multiple Metastasen 6,0

• RPA-Klasse II:

KPS ≥ 70, Primärtumor nicht kontrolliert oder Alter ≥ 65 4,2

singuläre Metastase 8,1

multiple Metastasen 4,1

• RPA-Klasse III:

KPS < 70 2,3

Rekursive Partitionsanalyse; Gaspar et al., 1997


Grundsätzliches Vorgehen

Therapeutischer Nihilismus:

• Ende der Therapie in vielen Leitlinien

• Ausschlusskriterium in vielen klinischen Studienprotokollen

oder Therapie der Hirnmetastase(n) ?


Leitlinie Bronchial-Ca

• Therapie bei KPS >70

• Je nach Anzahl der Mets und Klinik

– Radiochirurgie

– OP

– Ganzhirnbestrahlung


Therapieoptionen: Was haben wir zu bieten?

Resektion

Brachytherapie

Radiochirurgie

Ganzhirnbestr.

fokale Bestr.

Weller et al.: S2k-Leitlinie Hirnmetastasen 3/2014Kocher et al. (EORTC 2011): J Clin Oncol, 2011

Systemische Thx ?


Diagnostik

Galldiks et al., 2012

Ceccon et al., 2016

• Routine: MRT

• In Zweifelsfällen (z.B. posttherapeutisch) Aminosäure-PET (z.B. FET)


Neurochirurgische Resektion

Aufgabenstellung:

1. Sicheres Auffinden der Metastase(n)

2. Vollständige Resektion

3. Vermeiden neurologischer Defizite


Neurochirurgische Resektion: NBS

Transkranielle Magnetstimulation + Neuronavigation

Weiß et al., 2013, 2015, 2016

Krieg et al., 2012, 2013, 2015


Weiß et al., 2013, 2015, 2016

Krieg et al., 2012, 2013, 2015

Neurochirurgische Resektion: NBS

Transkranielle Magnetstimulation + Neuronavigation


Reicht die Chirurgie ?

Invasionsneigung der Hirnmetastasen:

• Gut abgegrenztes Wachstum nur in 51%

• diffuse Infiltration in 31%

• Vessel Cooption in 18%

• keine Korrelation zur Entität

Berghoff et al., Neuro Oncol, 2013

Kalkanis, Patchell, J Neurooncol, 2010

Muacevic et al., J Neurooncol, 2009

Baumert et al., Int J Radiat Oncol, 2006

Lokalrezidiv nach Resektion in 18-30%

Lokale Nachbestrahlung

Erweiterte Resektion in nicht eloquenten Arealen

ca. 2/3

ca. 1/2


Radiochirurgie

• Einzeitbestrahlung mit letaler Dosis

• Linac, Gamma Knife, Cyber Knife

• 1-5 Metastasen – Abgrenzung zu Ganzhirnbestrahlung

• Hoher Dosisabfall, hohe Präzision

• Max. Größe 2,5 – 3 cm


Was, wenn…

• die Metastase zu groß ist für Radiochirurgie?

• die Metastase chirurgisch nicht mit vertretbarem Risiko erreicht werden

kann?

• die Zeit nicht reicht für eine fraktionierte Bestrahlung?


Brachytherapie

Grundsatz:

• Bis zu 4 cm Durchmesser

• Hochdosisbestrahlung mit steilem

Dosisabfall

Indikation:

• eloquente Lokalisation

• Lokalrezidive (nach SRS / frakt. RT)

• Kombination mit stereot. Biopsie

(z.B. CUP)

Ruge et al., 2011, 2014


Brachytherapie

NSCLC met. 3,4 cm

FU 36 Monate: PR

Ergebnisse:

• OS: median 8.5 Monate (18.1 für RPA 1) *

• Lokale Kontrolle: 94,6 % (aktuarisch nach 1 Jahr) *

• Keine adjuvante fraktionierte RT *

• OP- Morbidität 3.3 %, - Mortalität 0 %*

• Keine ZNS Toxizität (Grad 3 / 4 nach RTOG/EORTC) **

• Vergleichbar Ergebnisse mit SRS (OS, lokale Kontrolle) **

• Geeignet für lokale Rezidive (nach SRS / Fraktionierte RT) ***

Ruge et al., 2011, 2014


Was tun ?

Ganzhirnbestr.


Was tun ?

Radiochirurgie


Was tun ?

Resektion


Was tun ?

Brachytherapie


Was tun ?

Palliativmedizin


Lokale Therapien im interdisziplinären Kontext

Standardsituationen

• singuläre, raumfordernde, resekt. Met. Resektion, lokale Nachbestr.

• singuläre, kleine RF, Histo unklar Resektion ODER

STX Biopsie+ RC

• singuläre, nicht resektable Met. >3 cm Brachytherapie

• 2-5 Mets ohne sign. RF Radiochirurgie

• multiple Mets. ohne sign. RF Ganzhirnbestrahlung

• multiple Mets. mit RF GHB + Resektion


Systemische Therapie ?

• Wenige Daten

• Aktuell nicht in Leitlinien vorhanden

• Kein nennenswerter Einsatz

• Problem: Oberflächenprofile Primärtumor/Hirnmetastasen unterschiedlich,

deshalb oftmals kein Ansprechen der Hirnmetastasen auf personalisierte

Therapie der Systemerkrankung (Timmer et al., 2017)

• Konversionsraten 25 – 37%

• Nur 33 % konstant in allen 3 Rezeptoren

• Ki-67 von 21% auf 60% (Hirnmetastase)


Wo geht die Reise hin ?

• Untersuchung differenzieller Expressionsmuster und

Oberflächenstrukturen Primärtumor – Hirnmetastase

• Schaffung von Evidenz für personalisierte Therapien von Hirnmetastasen

Ansatz Köln:

Therapieansätze bei Hirnmetastasen „emerging field“ des CIO

Gewebegewinnung durch Resektion oder STX Biopsie

Erste Daten für Mamma-Ca (NSCLC erst am Anfang)

Einladung zur Kooperation

• Gewebe erforderlich !

Vielen [email protected]

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