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Manejo del Paciente con Neumonía de la Comunidad Admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos

Dr. Julio Ramirez, Professor of Medicine,

Chief Division of Infectious Diseases, University of Louisville, Louisville, KY, USA

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A. Introducción La neumonía de la comunidad (NAC) es la causa número uno de muerte por causas infecciosas a nivel mundial, y la tercera causa de muerte luego de la enfermedad cardíaca isquémica y la enfermedad cerebrovascular.1 La mortalidad por neumonía disminuyó significativamente con la introducción de la penicilina en 1950s, pero desde ese momento la mortalidad ha permanecido estable ha pesar de la introducción de nuevos antibióticos. Por otro lado, el numero de pacientes que se hospitaliza con diagnostico de NAC continúa aumentando.2 Hoy en día la NAC es la segunda causa de hospitalización en los Estados Unidos.3 El riesgo de morir durante un la hospitalización por NAC es significativamente mayor que por otras causas. En el año 2005, la tasa de mortalidad por neumonía fue de 4,6 pacientes por cada100 altas hospitalarias mientras que la tasa de mortalidad por enfermedad cardíaca fue de 3,7 pacientes por cada 100 altas hospitalarias y mortalidad por cualquier causa de internación fue de 4,2 pacientes por cada 100 altas hospitalarias.4 La mayoría de las muertes por NAC en los pacientes hospitalizados ocurren en los pacientes que se internan en la unidad de cuidados intensivos. En pacientes admitidos en terapia intensiva, la NAC es una de las causas mas comunes de sepsis y sepsis severa. El objetivo de la presente revisión es el de describir la epidemiología, manejo y curso clínico de los pacientes con NAC hospitalizados en terapia intensiva. Esta revisión está basada en: 1) datos obtenidos de estudios realizados en el hospital de la Universidad de Louisville y en el hospital de Veteranos de Louisville, Kentucky, 2) datos obtenidos de la literatura y 3) datos internacionales obtenidos del estudio CAPO (Community-Acquired Pneumonia Organization). CAPO es un estudio internacional, multicéntrico y observacional con 50 países participantes y más de 7.000 pacientes en la base de datos. La página web del estudio es www.caposite.com B. Cuando Hospitalizar al Paciente Diversas reglas han sido publicadas para predecir el riesgo de muerte de los pacientes con NAC durante la evaluación clínica inicial. Estas reglas, que predicen el riesgo de mortalidad del paciente, son comúnmente utilizadas para evaluar la severidad de la NAC y decidir si el paciente puede recibir tratamiento ambulatorio o requiere admisión al hospital. Las reglas más reconocidas son el PSI (por las siglas en inglés Pneumonia Severity Index) y el CURB-65 (por el acrónimo en ingles de confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión arterial [blood preassure] y edad ≥ 65 años).5,6 El CRB-65, derivado del CURB-65, es utilizado mayoritariamente en consultorios, dado que es la única regla que utiliza solo datos clínicos. Unificando el riesgo de mortalidad de estas tres reglas podemos clasificar a los pacientes en pacientes con un riesgo bajo, alto, o muy alto de muerte. De acuerdo al riesgo de

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mortalidad y la severidad de la NAC, el lugar de tratamiento del paciente se puede clasificar como lo indica la tabla 1. Tabla 1: Correlación de las reglas de predicción de mortalidad con las severidad de la NAC y el sitio de tratamiento.

Riesgo de mortalidad Severidad de la NAC Sitio de tratamiento Bajo (0-4%) PSI clase ≤ III

CURB-65 grupos 0/1 CRB-65 grupos 0/1

NAC leve

Ambulatorio

Alto (10-20%) PSI clase IV

CURB-65 grupo 2 CRB-65 grupo 2

NAC moderada

Sala general

Muy alto (> 20%) PSI clase V

CURB-65 grupos 3/4/5 CRB-65 grupos 3/4

NAC severa

Cuidados intensivos

Todas estas reglas de predicción fueron desarrolladas para asistir al médico en la identificación de pacientes que requieren hospitalización o puede ser tratado de forma ambulatoria. Sin embargo, ninguna regla es infalible y el juicio clínico del médico tratante debe prevalecer. Existen diferentes razones por las cuales un paciente con NAC leve y bajo riesgo de mortalidad puede requerir hospitalización, como ser problemas sociales o descompensación de una comorbilidad pre-existente.7,8 Datos del estudio CAPO evaluando el manejo de pacientes hospitalizados con NAC en Argentina, indican que un 23% de los pacientes hospitalizados tuvieron un muy bajo riesgo para mortalidad (riesgo de clase I y II). Las razones más comunes que justificaron la internación de estos pacientes fueron: 1) tratamiento de enfermedades comórbidas o preexistentes en 6% de la población, 2) admisión por razones sociales en 5% de la población, 3) admisión por hipoxemia en 3% de la población, 4) admisión debido a falla del tratamiento ambulatorio en 3 % de la población, 5) náuseas y vómitos en 2% de la población, 6) cuadro clínico de sepsis en 2% de la población. Sólo en un 2% de la población no hubo una razón que justificara la internación.9 El impacto de la edad en estas reglas también ha sido cuestionado, existiendo la posibilidad de una subestimación de la severidad de la NAC en pacientes jóvenes.10 Por lo tanto, si una regla de predicción indica que el paciente puede ser tratado en forma ambulatoria, pero el juicio clínico indica que el paciente debe ser admitido al hospital, el juicio clínico debe prevalecer, y lo mejor será admitir al paciente al hospital.

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C. Cuando Admitir al Paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos De acuerdo a la severidad de la infección y el consecuente riesgo de muerte, la NAC se puede clasificar como leve, moderada o severa, con un riesgo de mortalidad que varía en la literatura entre <1% en los casos más leves hasta casi 60% en casos severos. 5,6 Todas las guías para manejo de la NAC están de acuerdo que el paciente con NAC severa debe ser admitido a cuidados intensivos. El problema es que no hay un consenso general en relación a la definición de NAC severa. Hay consenso en definir a un paciente como NAC severa si el paciente está críticamente enfermo como es el caso del paciente que está en shock y necesita drogas vasopresoras o el paciente que tiene fallo respiratorio y necesita de asistencia respiratoria mecánica. En estos casos, la necesidad de admisión a terapia es clara. En otras ocasiones sin embargo, el paciente puede presentarse sin fallo respiratorio y con signos sutiles que indiquen una NAC severa temprana o que el paciente tiene un alto riesgo para desarrollar NAC severa. Qué criterios usar para definir a estos pacientes como NAC severa varían en distintas publicaciones. Reconocer de manera temprana los pacientes con NAC severa que necesitan ser admitidos a terapia es importante ya que la demora en la admisión a terapia intensiva se asocia con un peor resultado clínico.11,12 Diversas publicaciones han cuestionado la habilidad de reglas como el PSI, CURB-65 o el CRB-65 para identificar a pacientes con NAC severa que necesiten admisión a terapia.13-15 Nuevas reglas han sido publicadas en los últimos años con el objetivo de predecir la necesidad de internación en la unidad de cuidados intensivos y/o de drogas vasopresoras. Cabe mencionar entre las mismas SMART-COP (la base de datos de CAPO fue utilizada para la validación de esta regla), SCAP y las reglas de la ATS/IDSA y la BTS.16-21 Sin embargo, muchas tienen cierto grado de complejidad en su cálculo lo que hace su utilización se vea un tanto limitada. Desde un punto de vista patofisiológico, la NAC severa se puede definir como un paciente con NAC que tiene por lo menos evidencia de un fallo de órgano. Los fallos orgánicos mas comunes en pacientes con NAC son el fallo respiratorio, cardiovascular, neurológico y renal. Al momento de la evaluación inicial en la sala de emergencias, alrededor de un 70% de los pacientes hospitalizados con NAC presentan sepsis, un 30% sepsis severa y un 2% shock séptico.22 D. Etiología de la Neumonía Admitida en la Unidad de Cuidados Intensivos Si bien los organismos que pueden causar NAC severa en un paciente que se admite a cuidados intensivos son múltiples, la mayoría de los pacientes están infectados por un grupo de organismos que se pueden clasificar como etiologías frecuentes o comunes de la NAC en unidad de cuidados intensivos (NAC en UCI). Un grupo de pacientes, debido a factores de riesgo específicos, pueden infectarse con organismos que se los considera menos frecuentemente como etiología de NAC en UCI. Teniendo

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en cuenta estas situaciones, los agentes etiológicos pueden clasificarse como “etiologías frecuentes de NAC en UCI” o “etiologías poco frecuentes de NAC en UCI”. D.1. Etiologías Frecuentes de NAC en UCI Dentro de los agentes etiológicos frecuentes se encuentran ciertas bacterias típicas, bacterias atípicas y virus. Las bacterias típicas pueden ser vistas con la tinción de Gram y se pueden cultivar en medios comunes de cultivo. Comprenden el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, streptococco del grupo A y Moraxella catarrhalis. Resultados del estudio CAPO muestran que S. pneumoniae es la bacteria que se encuentra más frecuentemente asociada con NAC severa (26%), seguido por S. aureus (8% con un 6% siendo S. aureus meticilino resistente) y en tercer lugar H. Influenza (2%). La incidencia de S. pneumoniae multirresistente varía según las regiones, con un 15% en Europa, 13% en América Latina y 16% en Norteamérica.23 Un estudio publicado en el año 2004 reportó una incidencia en Latinoamérica de alrededor del 10%.24 Factores de riesgo incluyen edad <2 años o >65 años, tratamiento con antibióticos ß-lactámicos dentro de los 3 meses previos, a la internación, alcoholismo, comorbilidades, enfermedad y/o tratamiento inmunosupresor y contacto con un niño en guardería.18 Debe tenerse en cuenta que los niveles actuales de resistencia a ß-lactámicos no resultan en falla al tratamiento antibiótico cuando se utiliza tratamiento apropiado (amoxicilina, ceftriaxona o cefotaxime) en pacientes con NAC.18 Si el paciente tiene enfermedad invasiva complicada con meningitis, la resistencia actual puede producir un fallo terapéutico debido a la poca penetración de betalactamicos en el liquido cefaloraquideo. Las bacterias atípicas no son identificadas con tinción de Gram y no se pueden cultivar con los medios comunes de cultivo ya que requieren de técnicas especiales de laboratorio. Este grupo incluye Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Un estudio realizado por nuestro grupo mostró que la incidencia mundial de bacterias atípicas como etiología de NAC es del 22%.25 El virus de influenza y otros virus respiratorios como virus sincicial respiratorio, adenovirus, parainfluenza y metapneumovirus humano son también una etiología frecuente de NAC18. Nuestro grupo recientemente finalizó un estudio de vigilancia en pacientes hospitalizados con NAC severa admitidos a terapia intensiva en 6 hospitales en Kentucky desde Diciembre de 2008 hasta Octubre de 2011. Un total de 468 pacientes fueron analizados detectándose una incidencia de etiología viral del 23% por PCR en tiempo real.26 Esto indica que los virus se deben considerar como una etiología frecuente en el paciente con NAC severa que se admite a terapia intensiva. D.2. Etiologías no Frecuentes de NAC en UCI Existen organismos que comunmente no causan NAC pero que deben ser considerados en situaciones particulares. Algunos de los organismos no frecuentes y los factores de riesgo asociados se encuentran listados en la tabla 2.

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Guías para el manejo de pacientes con neumonía nosocomial publicadas por la ATS/IDSA en 2005 identificó a un grupo especial de pacientes hospitalizados con NAC pero que presentaban ciertos factores de riesgo para organismos multirresistentes con Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR).27 Este tipo de NAC fue reclasificada como neumonía asociada al cuidado de la salud (NACS). Los factores de riesgo que definen a este grupo de pacientes son los siguientes:

A. Hospitalización por ≥ 2 días, en los 90 días previos a la infección actual. B. Residencia en un geriátrico o centro de rehabilitación. C. Tratamiento antibiótico intravenoso reciente, quimioterapia o “cuidado de

heridas” dentro de los 30 días previos a la infección actual. D. Concurrir a una clínica u hospital para hemodiálisis.

Pseudomonas aeruginosa: los factores de riesgo asociados con estos organismos

son el uso crónico de glucocorticoides orales, enfermedad broncopulmonar severa subyacente (por ejemplo bronquiectasias), alcoholismo y tratamiento antibiótico frecuente.18 Pacientes con NACS también se tienen riesgo de infecciones con esta bacteria.

SAMR: Pacientes con NACS. SAMR originado en la comunidad: Afecta principalmente a niños y jóvenes

previamente sanos y sin factores de riesgo conocido. El episodio de neumonía puede estar precedido por síndrome de tipo gripal y el paciente presentarse con hemóptisis.28 También debe sospecharse en un paciente que se presenta con neumonía necrotizante. La presencia del gen que codifica el factor Panton Valentine Leukocidine (PVL) está asociada con la gravedad de esta infección.29

Mycobacterium tuberculosis: diferentes factores de riesgo han sido descriptos en la literatura.18,30,31 Algunos a tener en cuenta son endemia, pérdida de peso, sudoración nocturna, hemóptisis persistente, enfermedad inmunosupresora, cavidad en radiografía de tórax.

Patógenos oportunistas: en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) debe también tenerse en consideración otras etiologías como Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis.

Hay ciertos patógenos no frecuentes que se pueden adquirir cuando el paciente tiene contacto con animales. Los patógenos que pueden causar NAC severa que se asocian con el contacto con animales son los siguientes: Francisella tularensis debe sospecharse ante el contacto con conejos o liebres. Hantavirus debe sospecharse en un paciente con contacto con ratones. Coxiella burnetti (fiebre Q) debe sospecharse ante la exposición con animales de

granja como las cabras, ovejas, o vacas. La exposición puede ocurrir en la ciudad debido a gatas parturientas ya que el organismos se encuentra en altas concentraciones en el tejido placentario.

Rhodococcus equi debe sospecharse en pacientes inmunocomprometidos ante el contacto con caballos o caballerizas, ya que el organismo se concentra en el ambiente donde viven caballos.

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Chlamydophila psittacci debe sospecharse en pacientes ante el contacto con pájaros.

Tabla 2: Etiologías de NAC no frecuentes y factores de riesgo asociados. (NACS: neumonía asociada al cuidado de la salud. SAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente). Organismo Cuando sospecharlo Pseudomonas aeruginosa NACS

Uso crónico de glucocorticoides orales Enfermedad broncopulmonar severa subyacente Alcoholismo Tratamiento antibiótico frecuente

SAMR NACS SAMR originado en la comunidad

Niños y jóvenes previamente sanos, sin factores de riesgo Síndrome de tipo gripal precediendo la neumonía Paciente con hemóptisis Neumonía necrotizante

Acinetobacter spp. Enterobacteriacae spp.

NACS

M. tuberculosis Pérdida de peso Sudoración nocturna Hemóptisis persistente Inmunosupresión Cavidad en radiografía de tórax

Pneumocystis jirovecii Paciente HIV con valor de CD4 < 200 Hipoxia severa Aumento de LDH

Francisella tularensis Contacto con conejos Coxiella burnetti Animales de granja que han dado a luz E. Manejo del Paciente Admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos Con el objetivo de mejorar los resultados clínicos de pacientes con NAC, diferentes sociedades tanto nacionales como internacionales, han desarrollado guías para el manejo de la NAC.18,19,30,32-34 En el paciente admitido a cuidados intensivos, es critico un manejo inicial óptimo del fallo respiratorio, el manejo de cualquier otro fallo orgánico y una terapia antibiótica que cubra las etiologías probables de NAC en UCI. En algunos pacientes, el uso de inmunomoduladores pudiera estar indicado. E.1 Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial En pacientes sin factores epidemiológicos para sospechar una etiología no frecuente, la terapia empírica está dirigida a cubrir principalmente S. pneumoniae

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and Legionella spp. En el caso de pacientes con NAC hospitalizados en cuidados intensivos, las recomendaciones provenientes de las diversas guías sugieren la utilización de terapia de combinación. Los dos regímenes recomendados son la utilización de un antibiótico ß-lactámico combinado un macrólido o con una fluoroquinolona respiratoria. Si el paciente tiene factores de riesgo para organismos no frecuentes, la terapia empírica inicial debe siempre cubrir la posibilidad de los patógenos mas frecuentes y a esta terapia de base se le agrega la cobertura para el patógeno no frecuente. Distintos esquemas de tratamiento antibiótico en base al agente etiológico que se sospecha se muestran el la tabla 3. Tabla 3: Esquemas antibióticos posibles para el tratamiento empírico en base al agente etiológico sospechado Organismo Esquema antibiótico Organismos frecuentes: S. pneumoniae + Legionella spp

1) ß-láctamico + macrólido o 2) ß-láctamico + Fluoroquinolona respiratoria

Más sospecha de Pseudomonas aeruginosa

1) ß-láctamico con cobertura antipseudomona + ciprofloxacina/levofloxacina o 2) ß-láctamico con cobertura antipseudomona + amonoglucósido + macrólido

Más sospecha de SAMR 1) Vancomicina o 2) Linezolide E.2 Tratamiento no Antibiótico de la Neumonía en Cuidados Intensivos Un artículo publicado más de 50 años atrás evidenciaba ya en esa época la similitud en la tasa de mortalidad durante las primeras 72 horas de hospitalización de pacientes con NAC que se trataban con penicilina comparados con los que se trataban sin antibióticos.35 El concepto es que la terapia antibiótica no previene la muerte temprana del paciente con NAC severa que se admite a cuidados intensivos. Hoy entendemos que en lugar de la de la infección, es la respuesta inflamatoria del huésped que es responsable del deterioro clínico del paciente durante los primeros días de internación.36 Como en algunos pacientes una repuesta inflamatoria exagerada está asociada con fallo temprano, en estos pacientes, el uso de drogas inmunomoduladoras podría mejorar los resultados clínicos. Los distintos estudios publicados evaluando la utilidad de agentes inmumoduladores en el tratamiento de la NAC han sido incluidos en dos recientes revisiones.36,37 A continuación se describen brevemente dos de los agentes inmunomoduladores más comúnmente estudiados. Glucocorticoides: la teoría en la utilización de glucocorticoides en el tratamiento

de la NAC recae en su actividad inmunomodulatoria y anti-inflamatoria. Debido a sus diferentes mecanismos de acción, el resultado es la alteración en la función de los leucocitos y la extensa e indiscriminada reducción de la respuesta

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inflamatoria.36 Sin embargo la evidencia no es concluyente con relación a la efectividad de los glucocorticoides como tratamiento adyuvante para disminuir la mortalidad en pacientes hospitalizados con NAC.36,37

Macrólidos: además de su efecto antimicrobiano, los macrólidos poseen un ya conocido efecto modulador de la respuesta inmune. El efecto más distintivo es en los neutrófilos, reduciendo la acumulación, adhesión y apoptosis de estas células. También se ha demostrado la acción de los macrólidos en las células T.38 No se han realizado estudios clínicos randomizados evaluado la actividad inmunomodulatoria de los macrólidos en la NAC, pero estudios de cohorte favorecen la adhesión de un macrólido a un ß-lactámico para el tratamiento de la NAC severa.

F. Curso Clínico del Paciente Admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos La respuesta clínica del paciente con NAC severa en cuidados intensivos durante los primeros 7 días de internación puede clasificarse en 5 respuestas diferentes (figura 1). Luego de la admisión a terapia, el paciente con NAC severa puede tener una mejoría clínica temprana (figura 1, punto 1), definida como mejoría que ocurre durante los primeros 3 días de hospitalización, o una mejoría tardía (figura 1, punto 2), la cual ocurre entre los días 4 a 7 de hospitalización. Por otro lado, el paciente con NAC puede tener un deterioro clínico temprano (figura 1, punto 3), definido como el fallo clínico que ocurre durante los primeros 3 días de hospitalización, o un deterioro clínico tardío (figura 1, punto 4), el cual ocurre entre los días 4 a 7 de hospitalización. Si luego de 7 días de hospitalización el paciente no presenta mejoría pero tampoco deterioro clínico, entonces es definido como falta de mejoría clínica (figura 1, punto 5). Datos del estudio CAPO en pacientes con NAC admitidos en cuidados intensivos muestran que la tasa de mortalidad de los pacientes con NAC admitidos a cuidados intensivos es el 30%. La distribución con relación al curso clínico es la siguiente:

Mejoría clínica temprana: 22% Mejoría clínica tardía: 18% Deterioro clínico temprano: 50% (37% presentó fallo en el día de la admisión

al hospital) Deterioro clínico tardío: 5% Falta de mejoría clínica: 5%

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Figura 1: Curso clínico del paciente hospitalizado con NAC en la Unidad de Cuidados Intensivos durante la primera semana de internación. Existen distintos criterios publicados en la literatura para definir cuando un paciente admitido con NAC se considera que alcanzo la mejoría clínica.18 Los criterios utilizados en el estudio CAPO para definir cuando un paciente alcanzo la mejoría clínica son los siguientes:39 Mejoría o resolución de los síntomas respiratorios. Paciente afebril por al menos 8 horas. Mejoría en el recuento de blancos de al menos 10%. Vía oral adecuada. Este criterio se utiliza para ver si el paciente que mejora

clínicamente es un candidato para pasar los antibióticos de la vía endovenosa a la vía oral.

Estos criterios deben cumplirse en un mismo día y ese día marca el día de la mejora clínica. Si la mejora ocurre durante las primeras 72 horas de admisión a terapia, el paciente se considera que tiene una mejoría clínica temprana. Las mismas reglas que se usan para predecir el riesgo de muerte en el momento de la evaluación inicial del paciente se han investigado para ver si se pueden usar para predecir que paciente tendrá una mejoría clínica, pero el uso de estas reglas para predecir estabilidad clínica es controversial.40,41 Así como no hay un consenso en que criterios usar para definir mejora clínica, tampoco hay un consenso para definir cuando un paciente tiene deterioro clínico o fallo clínico. Los criterios utilizados en el estudio CAPO para definir cuando un paciente se considera un fallo clínico son los siguientes: Deterioro pulmonar agudo con requerimientos de asistencia respiratoria

mecánica invasiva o no invasiva. Deterioro hemodinámico agudo con requerimientos de fluidoterapia o drogas

vasoactivas. Fallecimiento

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G. Manejo Antibiótico del Paciente con Mejoría Clínica En el paciente con mejoría clínica, hay tres áreas de manejo de antibióticos a tener en cuenta: 1) determinar si el paciente es candidato para descalamiento o simplificación del tratamiento antibiótico, 2) determinar si la terapia puede ser pasada a vía oral (terapia switch) y 3) determinar la duración del tratamiento antibiótico. Primero, en el paciente que mejora clínicamente debe evaluarse si la terapia empírica inicial, que por lo general es de amplio espectro, puede simplificarse con un régimen de espectro mas reducido, lo que se define como descalamiento de la terapia antibiótica. Este descalamiento enfocado al tratamiento de un patógeno específico se puede efectuar si la etiología de la NAC es identificada. Disminuir el espectro antibiótico inicial es importante para evitar la colonización con bacterias resistentes y la infección nosocomial. Segundo, debe evaluarse si el paciente es un candidato para el pasaje de los antibióticos de la vía endovenosa a la vía oral, lo que se define como terapia de cambio o terapia “switch”. Esta situación es poco probable en cuidados intensivos ya que si el paciente mejora clínicamente al punto que cumple con los criterios de cambio a la vía oral, cumplirá con los criterios para ser dado de alta de cuidados intensivos. Tercero, en el paciente que mejora, debe evaluarse la duración de la terapia antibiótica. La duración del tratamiento antibiótico debe cumplir con los objetivos de erradicar al patógeno causante de la neumonía y evitar recurrencias, pero tratando de evitar el desarrollo de resistencia debido a la exposición prolongada a estos antibióticos. Distintas guías para el manejo de pacientes con NAC recomiendan entre 5 a 7 días de tratamiento para pacientes con neumonía leve que son admitidos a una sala general. En los pacientes con NAC severa o NAC producida por S. aureus o bacilos Gram negativos, se recomiendan entre 10 a 14 días de duración.18,19 Recientemente, múltiples biomarcadores han tomado interés para asistir con la duración del tratamiento antibiótico. Procalcitonina ha sido utilizada no solo en la determinación inicial de la necesidad de uso de antibióticos pero también la duración de la terapia antibiótica. Recientes publicaciones en el área de cuidados intensivos demuestran la posible utilidad de determinaciones diarias de procalcitonina con la consiguiente reducción del tratamiento antibiótico sin un impacto negativo en los resultados clínicos.42,43 Si bien no hay guías de duración de la terapia en el paciente con NAC severa en cuidados intensivos, pensamos que lo mejor es individualizar la duración de la terapia considerando si la respuesta clínica del paciente fue rápida o no, si el paciente está severamente inmunosuprimido o no y si el organismo causante de la NAC es más resistente a los antibióticos. Teniendo en cuenta estos factores, un paciente con NAC severa en terapia que tiene una respuesta clínica temprana, que no está inmunocomprometido, y está infectado con un neumococo susceptible, puede ser tratado con un máximo de 10 días de antibióticos. Por otro lado, la duración del tratamiento antibiótico se debería prolongar en un paciente que tarda en mejorar o que tiene compromiso inmunológico. Por ejemplo, una NAC severa, en

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un paciente trasplantado de riñón, producida por un SAMR, tendrá que ser tratado por lo menos con una duración de 14 días. H. Manejo del paciente con fallo clínico Aunque no hay criterios objetivos para definir fallo clínico, parecería claro que existen dos patrones de respuesta inapropiada, pudiendo clasificar al fallo clínico también como temprano o tardío. El primer patrón se observa en aquellos pacientes que se admiten con un cuadro de neumonía progresiva con un deterioro que ocurre dentro de las primeras 72 horas de internación. Esta respuesta inicial está en general relacionada con la interacción entre el huésped y el organismo causante de la NAC. Otras causas posibles son cobertura inapropiada del agente causal, infección metastática (empiema, meningitis) o un diagnóstico inicial erróneo (por ejemplo embolismo agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca). El segundo patrón se presenta en aquellos pacientes que desarrollan fallo clínico tardío, más allá de las 72 horas de internación. En estos casos, las probables etiologías del fallo se encuentran más relacionadas con infecciones nosocomiales, exacerbaciones de enfermedades comórbidas, o una complicación no infecciosa (como infarto agudo de miocardio o embolismo agudo de pulmón).18 Según un estudio publicado en los últimos años, la sepsis severa y el deterioro de la función cardíaca son las causas más comunes de fallo.44 Infarto agudo de miocardio es una etiología también recientemente asociada con fallo clínico en pacientes hospitalizados con NAC.45 La tabla 5 ilustra una posible clasificación de fallo clínico.18 Tabla 5: Clasificación de etiologías de fallo clínico Fallo clínico Temprano

Respuesta normal Tratamiento empírico inapropiado Infección metastática Diagnóstico inicial erróneo

Tardío

Tratamiento empírico inapropiado Exacerbaciones de enfermedades comórbidas Complicación no infecciosa Infecciones nosocomiales Fiebre relacionada a medicamentos

El evaluación inicial de un paciente que no responde al tratamiento o con fallo clínico debe estar basado en dos pilares: 1) re-evaluación antibiótica, 2) re-evaluación microbiológica y 2) re-evaluación radiográfica.18

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H.1 Re-evaluación antibiótica El fallo inicial en pacientes con NAC severa que se encuentran recibiendo tratamiento antibiótico se encuentra mayoritariamente relacionado con la severidad de la neumonía al momento de la internación. Con la excepción de la recomendación de tratamiento antibiótico combinado para los pacientes con NAC severa bacterémica debida a S. pneumoniae,46 no existe en la literatura ninguna evidencia que sugiera que prescribir más antibióticos mejora los resultados clínicos.18 Por otro lado, una revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente debe efectuarse en estos casos en la búsqueda de factores de riesgo para organismo poco frecuentes que no hayan sido cubiertos con el tratamiento empírico. H.2 Re-evaluación microbiológica La evaluación de un paciente con fallo resulta mucho más dificultosa si no existe un diagnóstico microbiológico inicial. Cultivos de sangre: los hemocultivos deben ser siempre repetidos. Bacteremia en

presencia de un tratamiento antibiótico supuestamente adecuado debe alertar al médico de la posibilidad de un organismo multirresistente o de un foco infeccioso metastático.18

Cultivos respiratorios: la utilidad de repetir cultivos del tracto respiratorio es aún cuestionada. La interpretación de los resultados de cultivos de esputo o aspirados traqueales debe ser tomada con cautela debido a la posibilidad de colonización temprana de la vía aérea, especialmente si se aíslan bacilos Gram negativos.

Antígenos urinarios para S. pneumoniae y Legionella: ambos permanecen positivos durante varios días luego del inicio del tratamiento antibiótico por lo que debe considerarse su utilización si no fueron realizados inicialmente.

Dado que el fallo puede ser debido a infecciones nosocomiales, dependiendo de la situación individual del paciente con NAC severa, cultivos de sitios como la orina, el abdomen, catéteres intravasculares y la piel deberán ser obtenidos.

H.3 Re-evaluación radiológica La realización de los tests mencionados a continuación debe ser analizada en base a la situación individual del paciente con NAC y fallo clínico. Tomografía axial computada (TAC) de tórax: la realización de este test permitirá

una mejor evaluación y así descartar posibles causas como un embolismo agudo de pulmón o un absceso pulmonar.

Punción pleural: este procedimiento debe efectuarse en el caso de pacientes con derrame pleural, pudiendo así brindar información sobre la etiología del fallo. Un estudio recientemente publicado sugiere la utilidad de la TAC como método de evaluación y medición para la determinación de la necesidad de punción.47

Broncoscopía con lavado bronquioalveolar y biopsia: si se sospecha enfermedad pulmonar no infecciosa, la realización de broncoscopía con toma de tejido puede brindar mas información que los estudios microbiológicos.

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I. Conclusiones La NAC severa es un diagnóstico frecuente en pacientes admitidos a terapia. Pacientes con NAC severa tienen alto riesgo de muerte. La terapia antibiótica empírica inicial debe estar dirigida a cubrir los gérmenes mas frecuentes que causan NAC severa, primordialmente el S. pneumoniae y las distintas especies de Legionella. En todo paciente admitido a terapia con NAC severa se recomienda el uso de terapia combinada con un ß-lactámico más un macrólido o una quinolona, ya que la terapia combinada parece disminuir la mortalidad. Si el paciente tiene factores de riesgo para etiologías no frecuentes de NAC, la cobertura antibiótica básica se debe expandir de acuerdo al patógeno que se sospeche. Si los estudios microbiológicos identifican una etiología y el paciente mejora clínicamente es importante disminuir el espectro antibiótico y continuar con un esquema antibiótico que cubra solo al patógeno identificado. Este manejo se denomina terapia de descalamiento o simplificación del tratamiento antibiótico. Si el paciente empeora clínicamente con la terapia empírica inicial, una re evaluación completa es necesaria. Las causas más comunes de fallo son la progresión de la infección, con desarrollo de sepsis severa o shock séptico, el desarrollo de una complicación de la infección, como por ejemplo un empiema que no fue detectado con la radiografía inicial, y el deterioro de la función cardiaca, debido un nuevo infarto de miocardio o una arritmia cardíaca. Si bien las guías y protocolos para el manejo de NAC son importantes, estos documentos se deben considerar como pautas generales de manejo. Para disminuir la mortalidad en pacientes con NAC se necesita un manejo más individualizado de acuerdo a la patofisiología y curso clínico de cada paciente.

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