Métastases hépatiques résécables
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Stratégies thérapeutiques des métastases hépatiques résécables
des cancers colo-rectaux
A-L PointetJournées de DES, Reims 2012
Introduction:
• Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR 20% de MH synchrones 25% de MH métachrones
• MH: seulement 20% opérables d’emblée
• Chirurgie: seul traitement à visée curative
• Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier d’une résection après traitement complémentaire
• Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
Schématiquement, l’Histoire de la Maladie:
Traitement du Primitif
Apparition de MH Différentes stratégies thérapeutiques…
+/- +/- +/-
CT EmbolisationRF
Chirurgie MH
CT
Principes de la chirurgie des MHCCR:
Résection de la totalité des MH Laisser un volume hépatique suffisant
avec une résection R0
Absence de localisation extra hépatique non résécable
Le nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitant
Taille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie
A propos de la marge R0 :
• Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et d’au moins 5 mm
Pawlik TM et al, Ann Surg 2005
• Taux de récidive R1>>R0
Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme un critère d'exclusion pour la résection des MHCCR
A propos du type d’hépatectomie:
• Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une résection anatomique et une wedge résection
Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006
L’étendue de la résection n’influence pas les résultats
carcinologiques sous réserve d’être R0
Hépatectomie classique Espoir ? downstaging
(≤4 segments , laissant plus de 40 %
de parenchyme résiduel)
Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)
MH non résécables
MHCCR
MH classe IIMH classe I
Nordlinger B et al, Lancet 2008
Chirurgie seule vs
6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4
•
FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)
MHCCR
MH classe I
↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%)↘ 25% du risque de récidive
Mitry E et al, JCO 2008
Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule
• Avantage NS pour la CT adjuvante
• Mais facteur indépendant de bon pronostic…
CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »
Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante
Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%)
Benoist S et al, JCO 2006
Résection hépatique du site initial de la lésion disparue (grade C)
Que faire en cas de disparition en imagerie des MH après CT ?
• Risque de disparition des lésions sous CT risque d’hépatectomie trop large risque de R1
Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)
MH infra-centimétriques
Chirurgie d’emblée Repérage des MH par RF Chirurgie «en 2 temps»
ou CT limitée à 2-3 cures (pose de clips)
( )
petites MH grandes MH
Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009
MH infra-centimétriques
• Si le primitif est symptomatique:
• Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation
?
• L’endoprothèse colique conserve certaines indications
Tilney HS, Surg Endosc 2007
MH synchrones résécables
MH synchrones résécables
• Si le primitif est asymptomatique:• CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts)• Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH
• Chirurgie en 1 temps:• Si MH d’accès facile avec exérèse mineure
Elias D et al, Am J Surg 1995
E-cancer.fr
TNCD
Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF
• Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant suffisant
• But : hypertrophier le foie restant
• Risque : « small for size syndrome » si volume de foie restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si cirrhose
Elias D et al, Surgery 2002
Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:
Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:
Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF
• ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie pathologique)
• ↗ morbidité, mais mortalité identique
• Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans PVE
Elias D et al, Surgery 2002
• Chirurgie en 2 temps
MH bilatérales étendues:
OS à 3 ans = 86%Morbi-mortalité comparable
Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007
RF per-opératoire ou per-cutanée
• 2 principales indications :
– Préparation à la chirurgie en 2 temps
–récidive limitée après hépatectomie
pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires
Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003
• Le plus rapidement possible
• CT d’induction mais pas de standard ! • Durée optimale de 3-4 mois
CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie cibléeChun YS, Lancet Oncol 2009
Protocoles Taux de réponse (%)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX 60-70% grade B
FOLFOX + Cetuximab 60-70% grade CFOLFIRI + Cetuximab 60-70% grade CFOLFOX + Panitumumab 57% grade C
FOLFOX + Bevacizumab 45-80% grade CFOLFIRI + Bevacizumab 40-80% grade C
MH à la limite de la résécabilité:
Quel traitement post-opératoire?
• Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité (total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts)
• Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX postopératoire pendant 6 mois (grade B)
Portier G et al, J Clin Oncol 2006 Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008
Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op + CT systémique LV5FU2
• Uniquement dans les centres expérimentés• En cas de MH exclusives• Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la
résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie radiologique (MH métachrones)
• Accroit la délivrance de la CT aux MH
(artère hépatique > v porte)• Diminue le premier passage hépatique• Nombreuses limites
Power , JCO 2010
Ducreux, JCO 2005
Intérêt d’une CT
d’induction :
downstaging
Adam R et al, Ann Surg 2004
Adam R et al, JCO 2009
Adam R et al, Ann Surg 2004
MHCCR
MH non résécables
RCP:
Conclusion:
• Seul cancer digestif ou la guérison est possible
• Le traitement des MHCCR a changé totalement le pronostic
• But: traitement chirurgical maximal• Multiples RCP
Merci de votre attention