LA CHIRURGIE DIGESTIVE EN CANCEROLOGIEDécision en chirurgie cancérologique est ... 1. Carcinose...
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LA CHIRURGIE DIGESTIVE
EN CANCEROLOGIE
Dr EOUZAN-PIERI
Pr HEYD
Décision en chirurgie cancérologique est
pluridisciplinaire: RCP
Plusieures approches thérapeutiques dans une statégie
réfléchie
Concertation avant tout geste thérapeutique
Le chirurgien ne doit pas être le seul à décider
CLASSIFICATION TNM
Description précise, extension tumorale
Au niveau du site primitif
Au niveau des ganglions
Au niveau des organes à distance
Conditionne le choix du traitement, les chances de
survie directement liées à cette extension
T : EXTENSION TUMORALE
1 à 4 en fonction de l’augmentation de la taille ou de
l’extension au niveau du site primitif
Les symptômes dépendent de la nature et de la localisation
Les formes céphaliques les plus fréquentes
Les formes corpauréo-caudales
CANCER DU
PANCRÉAS
CLINIQUE T
I C Q
Douleur 80% siège épigastrique à irradiation postérieure
Permanente et intense, elle traduit envahissement postérieur : plexus coeliaque et vaisseaux
Asthénie, Amaigrissement 60 à 80%
Ictère cholestatique avec prurit et grosse vésicule : Triade de Courvoisier-Terrier
Autres signes : diarrhée, sténose duodénale, poussée de pancréatite aigue
ATTEINTE CÉPHALIQUE
De diagnostic souvent tardif
Révélée par des douleurs
ATTEINTE DU CORPS ET DE LA QUEUE
Les contres indications à une exérèse à visée curative sont
1. Carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques
2. Envahissement vasculaire
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE SÉLECTION DES MALADES POUVANT BÉNÉFICIER D’UNE
EXÉRÈSE À VISÉE CURATIVE
DUODÉNOPANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE
Gastrectomie distale Extemporanée tranche
pancréatique
Section pancréatique
DUODÉNOPANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE
Greffon
Résection latérale
CANCER DU RECTUM
Bas rectum 0 - 5 cm
Moyen rectum 5 - 10 cm
Haut rectum 10 - 15 cm
DÉFINITION EXÉRÈSE RADICALE
LE MESORECTUM
Exérèse type R0 = marges chirurgicales saines
20% îlots tumoraux
entre 0 et 4 cm Marge latérale Récidive locale
> 1 mm 10%
< 1 mm 78% Quirke 1986
CANCERS T3 DU BAS RECTUM
Principes du traitement néoadjuvant
2 - Augmentation marge latérale
1 - Diminution risque
dissémination endoluminale
3 - Marge distale optimale
Tumeurs rectales
après RT-CT
Fin du mésorectum
N : STATUT GANGLIONNAIRE
En fonction du nombre de ganglions envahis
Nombre de ganglions sur la pièce d’exérèse : critère de
qualité chirurgicale
ANATOMIE DU
COLON DROIT
SECTION
VASCULAIRE
Etendue de la lymphadénectomie
Extension de l’exérèse oesophagienne
CANCER DE L’OESOPHAGE
ANATOMIE LYMPHATIQUES
Canal thoracique
Cervicaux
Hilaires
Sous carinaires
Para-oesophagiens
Para-aortiques
Petite courbure
Gastriques
gauches
Coeliaques
Para-cardiaux
M : MÉTASTASES
Organes à distance
Péritoine (carcinose péritonéale)
Métastases
Conservation de parenchyme fonctionnel environ
30 % de la masse hépatique pour éviter
l’insuffisance hépatique postopératoire
Limitation des pertes sanguines
Respect des marges de sécurité d’au moins 1 cm
RÉSECTIONS HÉPATIQUES
RÈGLES À RESPECTER
Elles sont régies par les principes de la segmentation
hépatique décrite par Couinaud
Hépatectomies mineures < 3 segments
Hépatectomies majeures
RÉSECTIONS ANATOMIQUES
Lobectomie
gauche
Segmectectomie 6 et 7
Sectorectomie latérale droite
Résections multifocales
Lors de la laparotomie :
PATIENTS PRÉSENTANT DES MÉTASTASES
BILOBAIRES
Plusieurs stratégies
Hépatectomie après
chimiothérapie néoadjuvante
Hépatectomie avec résection et
destruction tumorale locale
Hépatectomie en deux temps
Hépatectomie en deux temps
avec embolisation porte
R : RELIQUAT TUMORAL
0 pas de tumeur résiduelle
1 reliquat microscopique
2 macroscopique
Colectomie élargie à l’utérus
Colectomie élargie à la vessie
R est réalisé par le pathologiste avec des données
anatomopathologiques et cliniques
Le chirurgien précise le résidu, les zones d’infiltrations
CONCLUSION
Le chirurgien est responsable de la qualité de son geste
Heald
« Ce que l’on oublie lors de la première opération est
perdu à jamais »