Medicina Fisica y Rehabilitacion Krusen

Krusen

Medicina fisica y rehabilitacion

CUA RTA EDICION

FREDERIC J. KOTTKE, M.D. Proferor Ern6ritn

~~~ -

Depanamento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota

JUSTUS F. LEHMANN, M.D. Proferor Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n Escuela de Medicina, Univenidad de Washington Seattle, Washington

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PRIMERA PARTE

EVALUACI~N DEL PACENTE 1 Walter C. Stalov y Ross M. Hays

MEDDA DE LA NNC16N MUSCULOESQUEL~CA ......................................................... 21 Theodore M. Cole, Daniel T Barry y Jerome S. Tobis

ELECTRODIAGN~STICO ............ 72 David 0. Wiechers y Ernest W.

ISIS IS DE LA MARCHA: DIAON~TICO Y MANEJO ........................................................... 108 Jushls F. Lehmann y Barbara J. de Lateur

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGU ................... 127 Kathryn M. Yorkston y David R. Beukelman

EVALUACX~N Y MANU0 PSICOL~GICO ............................................................................... 154 lo Ann Brwkway y W~lbert E. Fordyee

DIAGNOSTICO PSICOSOCIAL Y SERVICIOS SOCIALES ......................................................... 173 Mary D. Romano

EVALUACI~N Y MANUO OCUPACIONAL ............................................................................ 184 Gary T. Athelstan

EVALUACI~N PRELABORAL ...... 212 Walter C. Stolov y David L. Ho

EPID~~IOLOG~A DE LA DISCAPACIDAD EN RELACI6N CON LA MEDICINA

DE REHABILITACI ................... .. ......................... 222

NE~ROFISIOLOG~A DE LA FUNC16N MOTOR4 .................................................................... 242 Frederic 1. Kottke

ATENCI~N DE LA SALUD. EVALUACI~N FTJNCIONAL DEL PACENTE C R ~ N I C O ...................... 281 Carl V. Granger

DIATERMIA Y TFRAPEUTICA SUPERFICIAL CON CALOR, LASER Y mfo ................................ 295 Justus F. Lehmann y Barbara I, de Lateur

TERAPEUTICA CON R A D I A C ~ ~ N ULTRAVIOLETA 381 Jeffrey R. Basford

15 ELECTROTERAPIA ................................................................................................................ 388 Jeffrey R. Basford

16 ACUPUNTURA EN FISIOTERAPIA ........................................................................................ 414 Mathew H. M. Lee y Sung J. Liao

SEGUNDA PARTE

MASATE ............................. 445 Miland E. Knapp

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA MANTENER LA MOVILIDAD 448 Frederic J. Kottke

EJERCICIO TERAPEL~CO PARA DESARROLLAR LA COORDINACI~N m m O M U S C K A R . . ......... 466 Frederic J. Kattke

....... EJERCICIO TERAPEUTICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA IIESISTENCIA 498 Barbara 1. de Lateur y Justus F. L e h m n

POSICION EN LA CAMA ......................... ... .................................................................... 540 Paul M. Ellwood (h)

..................... TRASLADOS: METODO, EQWPO Y PREPARACION 549 Paul M. Ellwood (h)

PRESCRTPCI~N DE LA SlLLA DE RUEDAS ....................... 568 Catherine W. Britell

........... ................................... ENTRBNAMIENTO PARA LA INDEPENDENCIA RMCIONAL .. 585 Loren R. Leslie

ENTRENAMIENTO EN LAS ACTIVIDADES DOMBS~CAS ................... .. ............................... 593 Loren R. Leslie

ORTOTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR ....................................................................... 603 Leonard F. Bender

ORTOSIS ESPINAL ................................................................................................................ 617 Steven V. Fisher

ORT~TICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 627 Justus F. Lehmann y Barbara 1. de Lateur

PRESCRIPCI~N ESCRITA EN MEDICWA FfSICA Y REHABlLITACI6 674 Gordon M. Martin y Gail L. Gamble

REHABILITACI~N DE PACIBNTES CON ICTUS ESTABLECIDO ................................................... 684 Thomas P. Anderson

REHABILITACION EN LA ARTKITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS ..................... .. .......... 708 Robert L. Swezey

L E S I O ~ S TRAUMATICAS Y CONG~NITAS DE LA MEDULA ESPINAL ................... .. ............. 747 Murray M. Freed

CUIDADOS DESP& DE FRACTURAS 780 Miland E. Knapp

REHABILITACI~N Y MANEJO DE LAS ENFERMEOADES DE LA UNIDAD MOTORA 785 .................... William S. Pease y Ernest W. Johnson

REHABILITAC~~N DE LAS ALTERACIONES EN LA DEGLUCION ............................................ 797 Arthur A. Siebens

ENFERMEDAOES DEGENERATIVAS DEL SSITEEMA NERVIOSO CENTRAL ............................... 8 11 Jerome W. Gersten

MANUO DE LA DISFUNCION NEUROGENICA DE LA VEJIGA Y EL LNTESTINO ...................... 843 Inder Perkash

REHABILITACION DE NmOS CON DARO E N C E F ~ I C O ............................ .. .................... 867 Daniel Halpem

REHABILITAc~~N PARA LA DISFUNCI~N RESPIRATORIA ................................................... 893 H. Frederic Helmhalz (h) y Henry H. Stonnington

TERCERA PARTE

REHABILITAc~~N DEL PACIENTE CON CARDIOPAT~A ...... 911 Thomas E. Kattke. Therese Haney y Margaret M. Doucette

MANEIO DE LAS E~FXEDADES VASCULARES 939 Gary Fell y D. E. Suandness (h)

CIRUG~A RECON~TRUCTIVA DE LAS EXTREMIDADES ................................ .. ............... 946 Jaachim L. Opitz

DIAGNOS~CO Y REHABLLITACI~N DE LOS TRASTDRNOS AUDITNOS .................................. 972 Jerome D. Schein y Maurice H. Miller

EL CALUDO Y sus MODIRCACIONES . 1005 Rita Bistevins

F'REVENCI~N Y REHABILITACI~N DE LAS ULCERAS ISQUEMICAS ................ .. ................ 1015 Michael K o s i a y Frederic J. Kottke

........ REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F~SICA 1027 Theodore M. Cole y Sandra S. Cole

PROTESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 1048 Leonard F. Bender

............ REHABILITACI~N DEL PACENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMDAD W R I O R 1064 Lawrence W Friedmann

REHABILITACION PARA PACENTES CON QUEMADURAS ...................................................... 11 10 Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher

REHABILITAC~N DE PACENTES CON C ~ C E R 1143 Myron M. LaBan

RELACION DE LA W H A B I L I T A C ~ ~ N CON LA INACTWIDAD 1154 Eugen M. Hdar y Kathleen R. Bell

REHABIL~TACI~N DE LOS PACIENTES CON LINFEDEMA 1176 Paul A. Nelson

FISIATR~A EN MEDICINA DEL DEPORTE ............................................................................. 1182 James C. Agre

55 TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD POR NEUROLISI 1196 Essam A. Awad y Dennis Dykstra

56 MANEJO DEL DOLOR CRONIC 1204 Diana D. Cardenas y Kelly I . Egan

57 OSTEOPOROS~ 1211

.................... 58 ~ H A B I L I T A C I ~ N RSIATRICA Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE GERIATRICO 1251 Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis

59 REHABILITACION DE LA LESION ENCEFALICA TRAUMATICA 1259 D. Nathan Cope

60 EVALUACION NEUROPSICOL~~~CA Y ENTRENAMIENTO EN LA LESION ENCEFALICA AGUDA 1294 Jay M. Uomato

61 ACCESIBILIDAD AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD P~SICA .......................... 1315 Alan Howard Welner

~NDICE ANAL~TICO ............................................................................................................ 1333

Definicion. M o s q j ~ es un t h n i n o que se emplea para indicar un grupo de rnanipulacio- nes sisterniticas y cientificas de los leji~los del cuerpo, que se realizan preferentemente con las manos "con el propdsito de actoar sobre el sistema nervioso y muscular y sobre la circula- ci6n general".

Historia

El rnasaje es probablemente el mis ontiguo de todos los remedios. puesto que es instintivo no s61o en el hombre sino tambien en 10s animales inferiores. El registro escrito rnis anli- guo sobre masaje lue realizado hace 3.000 alios por 10s chinos. Los antiguos I~indiles, persas y egipcios e~nplcirron alguna forma de manipula- ci6n y algunos de 10s movimientos ilel masaje para dolores reumiticos. Los griegos consideraron la gilnnasia cotno unit insiitucidn complementaria del desarl-ollo de las personas, tan- to en lo social como en lo politico. Hip6crates escribib importantes trabajos sobre el masqje. por ejemplo, sobre el use de la friccidn dcspues de esguinces y luxaciones y sobre el a m a x - miento en 10s casos de constipaci6n. Hace unos dos siglos se tradujeron al franc& 10s libros chinos sobre el masaje, lo que explico par que la telminologia francesa es tan h-ecuente en los textos sobt-e masaje. Hacin comieozos del siglo XlX, Peter Henry Ling, un inaestro de esgrima de Estocolmo, introdujo un sistema dc movimientos que no habia invenlado pero que siste- matir6. Consistia, primero en ~nasaje (manipit- k i 6 n de los tejidos blandos) y, en se, *undo lugar, en gimnasia 1n6dica (ejercicio de lils wti- culaciones). Durante el uliirno siglo Lucas- Charnpionnikre abogd por el tratamiento de las

flnctul-as mediante In movilizaci61~ lo que incluia el masaje y el ejercicio. Durante 10s nfios 1917 n 1940. James B. Mennell, de Inglnterm. sistematizi, los movimientos del masaje y los aplic6 para el tratamiento de una p n cantidad de afecciones.

Efectos fisiologicos del masaje

Es lamentable que. en el pasado. la mayor parte de las ensefianzas sobre mnsa$ Iiaym estado n cargo de legos que no conocian el senlido x i u a l de la fisiologin: por consigoiente, nruchas de las ;~firniaciones que aparecen en los textos de masaje son inexactas. en especial ell lo que se refiere a sus efectos ~isiol6gicos. Los efectos se pucden clasificar en retlejos y mcclinicos.

Efectos refle,jos. Los efectos reflejos se producen cn la piel por estimulacion de 10s recep- 10res periEricos, que luego transmiten impulsos a tl-uvts de la medula espinal liacia el cere- bra. produciendo sensaciones de placer y de re- 1. . t jx~on. ', " Perifiricamente, estos impulsos producen la relajacidn de los msculos y la dilata- cion o la constriccidn de las artcriolas. Uno ~ l u los m6s importantes e[ecros fisiol6gicos del masaje es la sedaci6n. Esta se logl-e cunndo el masaje se aplica de manera monbtona y repeti- t i n , sin variaciones bruscas en la presinn o sin alteraciones irritantes en el ni6todo de aplicn- cion. Estos efectos placenteros indwen la rela- jaci6n muscular, asi conlo la reducci6n de la tensi6n mental.

Efectos mecanicos. Los efectos mecinicos consisten en I ) medidas pal-a ayudm- al 11ujo ds rctorno de la circulaci6n sanguinea y linfitica, ya queen el masaje se aplica la mayor fuerza

cn direccibn centripeta y 2) niedidi!s clue prcldu- cen movimiento intramuscul;~l--. Est;is lpucden ser efectivas para estil-ar 1;~s adllercncias entrc las fibl-as musculares y para niovilizar las x u - mulaciones de liquido.

El ~nasa,$ tio desarrolla i u c r ~ i ~ I I I L I \ C L I ~ ~ ~ y 110

r l ~hc ser cmpleado conlo un ust i tuto <!el ejct'cicio activn.

Tecnica

La hahilidad para realizar los movimicnlo\ del m:rsa;e n o s e adquicrc con ficilid;~d: requiere ~nuclia prictica y dedicaci6n. El niasa.@ cs m6s un arte que und ciencia. Lln individuo puecle aplcnder a adminimar 1111 tiias+je aceptable en i o m a r6pida y dcspuic dc una pr6ctic;r minima, mientras que otro nunca set5 capnr de dnr un m a s a ~ e aceptable aun despu6s de muchos meres dc esfuerzos constantes. La liabilidad natural es un i~lctol- impormiite: no o h m n - te. al igoal que en m a m:lnifestaciones dei arte. shlo se ~ne,jor;lr-;i con In prirtica.

No estoy de acue~do con 10s intentos dc en- s e j j d~ . '11 . pacic~ite o 11 1x Llmilia a ;dministwr tiiasajei en el liogar. enccplo en circun\t;lncias muy cspecinles. porque estr tipo dc cntrenamiento suele no ser adecuado y el tratamienlo resultante puede p~oduci r con la mistna facilidad efectos nocivos o sntisf~~clorios.

La descripcion de la ti.cnic;l cs dilicil. pero se pueden seiialar oleunos principios:

I . El paciente dcbe e\t;lr rclajado y chmodo. L, '1s . lopas . no deben eslar ajustadns. en especial las que estin prhximns a la zona a tratar. pcro para evitar perturbacioncs y ent'riamienros innc- cesarios. el pacicnte no debe desvcstirse mris de lo que sea preciso.

2. El [el-ilpeuta tambi6li debc estnr relaj;ldo y cCmiodo y se debe colocar en unn posicihn desde la que pueda realizar la totalidad del movimiento sin camliar de posicihn ni ekcluar un ~noviliiiento indebido.

3. Se requiere m6s habilidxl que tilei-za. Si se desea un efecto profundo. no se &be producir dolor ni aprensi6n. U n niilsculo rcl~rjado tie- lie las propiedades fisicxs de UII liquido contenido en una menibrana, y la presion qur se e ~ e r - cc en cualquier porcibn de 61 se tl.ansmitir,i en todas direcciones por igual. Por consiguiene la presion se transmite hacia Ins milsculos mris proi'undos. Por otra parte. un milsculo renso y contraido posec las propiedades de LUI shlido. y no transmile la fuerra de manem uniforme.

4. Un aceite lubricante, polvo o crerna ihcili- tan una buena ticnica. El xe i l e iniincl-;il p e d o resulta adecuado.

Frotaci6n (.Yfflewuge). El masxJc por irota- cihn se realira di.sli~;~r~(io la mano s t r :~vcn~r~~ te sobrc 13 superficie de la piel. La iuerm de la frotacihn se inicia en ~orni:l distal y progresa de mxner;l proxitn;~l para ayudnr al f l u ~ o de la cir- culacihn dc retorno. Las manos se pucden sepa- ral- a! finill dcl ~novin~icnto y V O I ~ S ~ I L I S a a11o)u en el punto dc iniciacihn si el movimienio es ritmico y el contivto y el ;~Iqiamiento se r e d - ran en inrma suave. sin briisquedad. No ohstante. proh;iblemente sca mejor reycs:~r al punto inicial con Ins manoz cn contacto con In pie1 pero sin producir 11112 presihn real o s6lo una muy ligel-a. L .I fro,. x l o n : ' puede \el- superficial o profun-

&I. En 18 superlicinl. In direccihn dc la 1-uerza no es impc~rti~me, ya quc la presihn cs tan leve que inn se 111?1iluce11 efcctos 1iiec6nicos. Eli 1;1 frotaci6n profunda ticne importmcia la direccihn dc la fuerm. dcbido u que li;tbitunlnienlc el objetivo mi5 iniportantc es el de xyodar al f l u ~ o de retorno de In circulaciiin. Por lo tanto. la hlerza de 1:) froracihn debe scr definidnmente centripeta.

Compresi6n (Pitrissnge). L,l compresihn incluye cl aniasamicnto, la presihn y la iriccihn. Se puede describir el irmasaniieiito conlo u n ~iicwitnic~itu en el cual se toman los tejidos b1:lndos entre 10s dedos y se lo? maiiipula de 11ianel-a altemndn. poi. lo clue sc produce on movimiento dent]-o dcl propio muscuio. No sc avanza en ninguna dirccci6n en particular. sino que se renlira para ~iiovilirar 10s liquidos tisula- Ires y crear un t i~ov i~~ i i rn lo intmmusculm pam estil-ar las ndlierencias. La presihn se realiza con pn~~i'iones 1116s grandes de mlisculos. aplz- ,

tando la rona, sea entrc las dos manos o entre una mano y un ob~e to shlido. como la mesa o el llucso. La friccihn consiste en un movimiento circular que se redira colocando una pequefia ~ x ~ r l e dc In mano sobre la zona: esta porci6n de In mano en genel.al es el p u l p r . la eminencia renal- o las yemas de los dedos. El moviniiento se renlizn cn forma circular y es bastilnte r5pi- do, con aumcnto de la presihn.

Percusi6n (TapRterilent). Los movimientos de percusi6n son imnvimientos alternndos que se renli- zan paw provocar esliniulncihn. El golpeteo liabi- tualmente se efectua con el canto extcmo dc la mano o con los dedos i-cl;~jados. liaciendo rebotar I : I ~ ~ ~ i a n o s de manera alternnda en la zotiil en trala- lniento. Tninbi6n se puede liacer con un movimien- to "de larigazo", usando 10s dedos como si fileran I ; I p o ~ i d n flexible del lhtifo. El palmoteo se efec- tli;~ rle nimel-a similar. pcro con la.: palmas de las m;lnos. Si sc illiuecan las manos. el sonido profundo que result;^ pucde ejercer cierto beneficin psico-

l@ico. El golpeo se eketila con un tecnica siiiiilar, con el pufio cerrado. El terapeuta produce vibra- ciones colocando las puntas de 10s dedos en con- tact0 con la piel y ngitando lodo el brazo. Esto transmile al paciente un movimiento de temblor. El valor terapeutico dl: estc t i p de movimiento es dudoso, si bien es apdab le en manos de 1111 experto.

Los movimientos del masaje no se efectilnn en una determinada secuencia sino que se inter- calan, empleando varias ticnicns con prop6si- tos diferentes. Las tPcnicas de compresion se emplenn para movilizar dep6sitos tisulares y estirar adherencias. Pueden ser seguidos por un masaje de li-otacion para climinar los dcposito\ o el liquido de edema. La friction sc emplea para el tratamiento de ronas muy limitadas. en particular n6dulos. como los injdulos fihrositi- cos, y a esto tamhi& le sigue tin masajc por frotacion. Los movitnientos de percusion se emplean en general liacia el final del tratamien- to. En mi opinion. sc lo.; emplea principalmente par st1 efecto psicologico mis que por cualquier beneficio fisico real.

Se han inventado y fahric;tdo numerosos dispositivos mecinicos paw la aplicacihn de los movimientos de masaje. Hay rodillos de diferentes tipos. quc se operan en l'ornia manual o con motores el6ctricos. para simolar los lipos de masajes por amasamietito o frotacion. QuirB 10s aparatos ~?iBs comunes senn 10s que producen vi- braci6n. Estos se adown a la mano o se incorporan a almohadillas de diversos tipos, y tambiin se montan sobre mesas. Aunque pueden producir un efecto placentero, se admite que en general carecen de efectividad terapeutica.

lndicaciones

El rnasaje es iltil para cualquier al'eccibn en la que se requiera el alivio del dolor, la reduc- ci6n del edema o la movilizaci611 de un tejido contracturado. Probablemente la indication m6s importante es el tratamiento de la rumef;~c- ci6n y la induration que con frecuencia siguen al traumatismo (viase el capitulo 33). En ciertos estadios de su recuperacion. las frncturas, ]as luxaciones, las lesiones articulares. los esguinces, las torcedul-as, las contusiones y las lesiones tendinosas o nerviosas se pueden beneficiar con el masaje. Tambien pueden presentar problemas que es posible aliviar por el mnsaje, la artritis, la perinrtritis. la bursitis, la neuritis, la fibrositis, la lurnbalgia y ciertas pardisis coma la hemiplejia, la paraplejia, in cuadriplejia, la pardlisis cerebral y la esclerosis multiple.

A los pacientcs psiconeurblicos, y en ocasiones hash a ayucllos clue padeccn psicosis i e lo\ puede ayudar pol- imcdio del masaje. N o obs- rante. este tratnmiento se dcbe prescribir solo despuis de una cuidadosa evaluacibn de sus etecros psicol6gicos. porque el tratamiento fisico puede intensificlu- bas tendencias psicolbzi- cas nocivnh.

En el pasndo. se ha descripto y xconsejado el masaje abdominal. pero en la nctualidird no se lo emplea demasiado. Tampoco es efec!ivo pn- sa bajar de peso.

El masaje no es on sustituto del ejercicio. No aumentn la l'uerza muscular. La f u e r ~ a del musculo se desarrolla medimte la contl-acci6n acli- vn, prefercntenlente contra una resistencia.

En una oporrunidad url ~nas+jista me dijo que le daba n un paciente alcohblico un masaje equivalente a una caminata dc tles mill;~s. Qui- zh lo fuera, pero 121 caminata la realizaba el ma- sajista con sus tnanos. El paciente descansaba en su cama.

Contraindicaciones

L . . as contraindicaciones mds importantes para

el masaje son las infecciones. debido a la posibilidad de diseminacion de la infection por 10s tejidos y a la ruptura de las barseras clue contie- nen su difusidn: los procesos malipos. polque tambign los tejidos tumorales pueden disemi- narse ~ n i s a116 de sus limites de contenci6n y promover meldstasis o la extensi6n del proceso malipno: y las enfermedades de la pie1 (las que pueden tmnsmitirse a1 masajistn), cuando esti contraindicada la irritacilin o cuando las lesiones se puednn diseminar por contacto. En los individuos dehilitados el masaje se debe aplicar con cuidodo. asi corm en las superficies donde la pie1 ha sufrido daiio par quemaduras o donde es t i adelgazada por otras causas. El masaje puede resultar peligroso en la tromboilebitis. porque los trombos pueden I-omperse y formar imholos.

REFERENCIAS

I . Krusen. F. H.: Physical Medicine. Pl?ilarl~ll,l~ia, W. K. Saunrlrrs Co.. 1941

2 . Mmncll, 1. 0.: Physical Trealment by Movemenl Manipulation ancl Massagr 4lh Ed. P1,ilxlelpl~i.r. Thc Blakiston Co., 1940.

3. Tidy, N. M.: Massage anti K e n d i a l E x e ~ c w s in )Me- dical and Surgical Cmli t iuns, 3rrl Erl. Kaltimori,, William Wood and Co., 1937.

4. Wood, E. C., and Uccker P. I).: Ke,xil's M.*mgc, 3 r d E d Philariclphia, W . B. Saontlrrs Company. 1981

Ejercicio terapeutico 1 8 para mantener Ia movilidad FREDERIC I. K O T T K E

Se puede dcfinir al ejercicio terap6utico como la prescripci6n del movimiento corporal para corregir un deterioro. ~nejorru- la funcia11 musculoesquelitica o man teller un cslado de bicnestar. El ejercicio teraptutico puede val-iar entl-e actividades muy selectas. que est6n restringidas a mhsculos especificos o a partes de- terminadas dcl cuerpo, hasta actividades en& yicas y generaleh que se emplean pi11.a la recuperacion de un paciente convnleciente hasta el minima de sus posibilidades fisicas. La prescl-ipci6n del ejercicio remp6utico varia con cl propdsito para el quc se lo va a utilizar; esto. a su vez. depende dil-ectamenle de la condieion del paciente. Es ehencial que antes de la prescripcion del ejercicio se realice una cvaluacidn m6dicn ndecuada. El ejercicio lel.ap&Iico pres- c r i p t ~ sin una evaluaci6n y supervisi6n mtdica competente puede no sdlo ser inapmpiado sino incluso pe~judicial paw el pr~ciente.

Para que un mC-dico pueda plrscribir y supervisar un plagramn de ejelcicios tewp6ulicos para un paciente. es indispensable que posea conocimientos sobre los aspectos biofisicos y fisiol6gi- cos de 121 hinesiologia y rohre los psincipios bisicos dcl ejercicio te~.upt!utico. Los ejercicios leu- piuticos tienen efectos locdcs y genernles sobre la fisioloyia del organismo. Estah ~-e\pucsk~s ocu- I-ren en particular en los sistcmas ~ n o w u l ~ ~ r , es- quel6tico. nervioso, ci1-culatorio y endocrino. El melabolismo se puede alkl-ar de manern significativa. La prescripcion de un ejelcicio para producir una respuesta detenninada es tan crpccifica como la prescripcibn de un compuesto i;u-mactu- tico y a mcnudo implicn un cornpromiso mayor-. Un pmgrama adecuado de ejercicios terap6uticos requiere que la prcscripcion se modifique :I mcdi- c13 que vnya can1bi;uido el cslado del paciente.

Ehte capilulo incluye los principios del ejercicio terapG~~lico para mnntener la movilidad. x i c o ~ n o inforrnncidn con respecto ;I 10s t i p s genelaleh de cjercicioh emplcados en la prictica ~nedica. Debido a que el progralna dc ejelri- cios p i~ r i~ ciala paciente se desarrolla de acuerdo co11 1;~s necesidades de tstos sobl-e la base de la evaluaciirn rntdica dc la discnpacidad. no he ha intentado p~aporcionar 1111 "recctario" de ejercicios ya quc, pam cudquicr pute del cuerpo. los cjcrcicios se pucden disefiar de diferente manera. hegiln el ol,lclivo deseado y el equipo disponible.

Ejercicios para aumentar o mantener la movilidad de las artic-ulaciones y de los tejidos blandos

Fisiologia del tejido conec-fivo fihroso

Existc una renovacidn constante de los com- ponenres del lejido conectivo, pr-oducida por el despute y el reemplaro. y pol- la reorganiza- ci6n de las conenioncs entre los diversos cornponentes. En el orpmismo el le,iido conectivo es el que proporcion;~ cl enlace entre todah las cilulas y alredcdor clc lodos los 6rgnnoh por dchajo de la epidermis y entre ellos. Las fibras est in c o n s l i ~ u i d ; ~ ~ por rcticulinn y coligeno, que no parecen srr ese~lcialrnenre difcrentes en su ultraestructura microscopica: por fibras elis- licas. que se dii'erencian del coligeno por sus cnractcristic;~~ l'isicas y quimic;~s. as; como por sits ~.cspueht;~s 1iiclab6lici1s. y por fibrina. que es 1111 eleniento temporal-io del tejido coneclivo que ticnc gran importancia en el proceso cle re-

paracion. Ademis. existe una sustancia amorh bisica, que carece de estructura pero que de- sempeiia un importante papel en la uni6n de lo\ elementos estructurales. Pal-ecel-ia que la unibn entre las fibl-as producida por esta sustancia de base puede niodil'ic;irse como resultado dc una tensi6n continua o se puede desarrollar como consecuencia de un contacto prolongado.

Aunque los estudios rnetabhlicos no \inn definido claraniente la velocidad de eliminacihn. alteraci6n o reemplaro del coldgeno cn circunstancias normales. se cuenta con una importante canlidad de informacidn con I-especto n la respuesta rbpida del tejido conectivo fihroso en zonas donde se ha producido 1111 trauniatisni~. En un periodo de cinco dias se observa una abundante cantidad de fibrilIris de colbgeno re- ci6n formadas alrededor de los iihrobli~stos en proliferacidn.'"" Los estudios recientes seiia- Ian que en el tejido conectivo normal un pequeiio porcentaje de cnldgeno se renueva con rapidez, en tanto que las restantes fibras de coligeno presentan unn velocidad de recambio meta- b6lico muy lentn."

La fibrilla de coligeno eh un agrugado de hns- toncillus de tropocoligeno con una disposicidn escalonada, lo que forma las bandas 610 A c;l- racteristicas. El coligeno ~nbs soluble es el de formaci6n mis recientc. Lns uniones quiniicas entre las moliculns pardelas de tropocoligeno k v a n a una insoluhilidad crecicnte y a un XI-

mento en la fuerm de tenidn. Sin enihargo. el Proceso puede ser reversible, y el coligeno soluble puede provenir de la ruptura del col'z a x n o insoluble, asi como de la sintesis de coldgcno.'

Al tejido conectivo en general he lo descl-ibe en relaci6n con la disposition de s w elcnientos fibrosos.

Tejido conectivo organizado. Los te~idoneh y los ligamentoh estin conslitoidos por tejido co~iecrivo organirado compuesto por densos haces de fibras gruesx de coligeno enlre los que se diseniinan columnas de fibrocitos (fig. 18-1). Los liaces de coligeno se disponen en l'orma lineal en el sentido del e.je innyor del tendon o del ligamento. y presentan un aspecto unifornie. Dentro de estos haces densos corren fibl-as dc coligeno. pal.alclas a todo lo largo dcl Iiaz. sin interrupcinn desde la uni6n musculo- lendinosn hasla su uni6n con el hueso. Esta ininterrumpida continuidad de las fibras de co- 16geno a lodo lo larzo de lo\ tcndones y Liga- mentos es la que confiere a 6stos su fran resistencia (fig. 18-21, Las liblns de coligeno son exrr;uelulares inertes. Sin embargo. \on completamente dependientes de las enzimas producidas por el metabolismo de los fihrocitos adyacentes, para el m;lntenimiento y repnracidn de las rupruras causaclns por 121 actividad normal. Cualqoier cosa clue rcduzc;~ el nietabolis- 1110 de Ins fibrocito\. como una disminuci6n ell 1. ,I LII-culacidn. : reduce la capacidad de repara- c i h y perniite el avance del detcsioro. Con la pirdida de la circulacidn local.'sc pl-oduce la ~ i i u e ~ ~ e dc los fibrocitos. scguida par una des- truccidn progresivir de Ins linces de coligeno, clue no se reparan. Esto conduce a un infarto local del tendon y u la :~cicu1nulaci6n de cdcio en los detritos. d a d o lugar a una tipica tendinitis cnlcificanlc. Existen m6s ribrocitor en dis- posici6n columnar en lo\ tendones que en lo\ ligamentos. Estos fibrocitos son estrellados. con procesos que re extienden entre los hiices de 1;~s fihras de coligeno. Pnrece que esta orga- ni~aci611 es una re\pucsta a la tcnsidn pruduci- [la pur In contrxcidn muscular.'"

450 KRUSEN I MEDICINA FlSICA Y KEHABII.II'ACI~N

Fia. 18-2. Microfotoarafia electronics de uncone lon~itudinalt uno transversal de

~~~ ~~~

m(iscu10 hasta eldhueso sininterru~cion, lo que le otorga al tendon su granresis- tencia a la tension. Micrufotografia elec- tronica x 75.000. (Cortesia de William D. Paul.)

CICATRILACI~~ IIEL TENO~N. Buck3 seccion6 el tend6n de Aquiles de una rata y deJ6 que se retraJera sin suturarlo (fi_e. 18-3). E n l a zona que qued6 emre los dos extremos cortodos del tendon re form6 a1 azar u n coigulo de fibrina que se orient6 de manera longitudinal con respecto a1 tendon par accion de la ligera tension ejel-cida sobre e l co igulo por las contracciones repetidah del musculo. Los fibroblastos comen- zaron a crecer dentro del co igulo desde la peri-

feria en el t h i i n o de Ires dins. y las fibras de reticulinn y las de col igeno se formaron en e l curso de cualro dias. Las fibras de col igeno se ol-ientaran p;mleles n Ins de fihrina a l o largo del eje mayor del tend6n. A1 cabo de dos semanas. lo longitud total del tend611 hasta el sitio de la i nse rc i h niuscular apareci6 invadida par fibroblastos.\La reaccion, segun l o indicado por 1;1 p ro l i fe rac ih del col igeno y por la persistencia de 10s fibroblastos en toda la extension del

2 horas 1 3 dias

Coigulo desorientado de fibrina

Fibrina orientada, iibrocitas orientadas, reticulina y coligeno

4 rneses

Coligeno y fibrocitus bien orientados y en coiumnai

Fig. 18-3. Diagrama de la cicatrizacidn del tendon de Aquiles de una rata cuando se lo secciona y no se lo sutura. (De R. C. Buck: Regeneration of tendon. J. Pathol. Bacteriol., 66: 1-18. 1953.)

EJERClClO TFRAPEUTICO P/\R!\ MANTENEK 1.A MOVlLlDAD 451

tend&, dur6 cuatro meses. La reaccion de cica- triraci6n condujo a la restauracion de las fibras lineales de coligeno de un extremo a otro del tend&, except" por in-cgularidades menores de espirales de coligeno a lo largo de la linea de incisi6n. De iste y de otros esrudios se des- prende que un tendon de 2 a 3 mm de di6mctro puede readquirir su resistencia casi normal en cuatro a seis meses. En un tendon tan gmnde como el de Aquiles en el ser lhumano, la re- constitution hasta una resistencia cercana a la normal requeril-a 24 meses. cuando la circula- ci6n es nonnal.

Cuando se desnervo el tihlisculo al mismo tiempo que se seccionaba el tend6n. la fibrin:^ no se organizci en un patr6n longitudinal uniforme, y de la misma mnnera las fibras de co16- geno se orientaron en forma alearoria, en lugar de hacerlo en haces paralelos.

Pareceria que el patron regolar de fibras que se produce en el tcndhn en cicatrizacit~n se debe a la tension que se ejerce sobre el co5gulo de fibrina para que se produzca la organizaci6n lineal, y que el coligeno se organiza sobre esta matriz.'-"

F O R M A C I ~ N DE ADIILKCNCIAS. El aimento de la resistencia en el nuevo tejido conectivo se relaciona con la fomincion y tnaduracion de las fibras de coligeno.'Wespuis de 13 lesion. las fibrillas de coligeno se pueden detectar por microscopia electr6nic;l ya ;II segundo dia. por tCcnicas bioquimicas en el tercer dia y por el microscopio 6ptico leciin uno o dos dias m6s tarde, cuando ya se ha producido el aumento molecular. Hncia el cuarto o quint0 dia se co- mienran a fonhiar las adherencias de coligeno entre un tendon sutul-ado y las estructu~-as que lo rodean. Watson-Jones"' observ6 fibras de coligeno en 10s sitios de fractura dentro de los 5 dias. Un movimiento pasivo delicado dcl ten- d6n suturado iniciado al dia siguiente de la cirugia prevendra las adherencias a las estructuras que lo rodean sin producir una tension significativa sobre la sutu~n~. De este nhodo se puede establecer un movimiento pasivo delicado a Pesar de la intlamaci6n. lo que reducc cn gl-;m medida la fuer7a de iensi6n de lob haces de co- k e n o y la fuerza de retencicin de cualquier sutura. La pirdida en In fuerra tisular debido a la inflamaci6n aalcanza su miximo a los dos o tres dfas. En forma gradual aumentn la resistencia en la tension. de manera que a los 14 dias se ha recuperado la fuerza de la tension para tornarse mayor que en el momenlo en que se realiz6 la sutura. Este niovitniento pasivo delicado previene la fotmacivn de fibras de coligeno que se extiendan del tend6n inflalnado o lox rejidos

que lo ]-odean y que inmovilicen al 1end6n en una cicatriz densa, pero como los fibrocitos in- vasores producen nuevo col5gcno. la fuel-za de tension comienza a aumenlar. Esta reaccion in- llamatoria pelrlura por lo menos dill-ante cuatro meses. El movimiento temprano delicado conserva el movimiento de desliramiento del tendon sin forzarlo y acorta el tiempo de recupcl-a- ciSn funcional. es decir. el requerido para que el tendbn cicatrice y tenga libertad dc moui- miento.'

Tejidu conectivo laxo. El tejido conectivo laxo o areolar se forma entre Ins orpanos y otras estructuras. como las cipsulas articulares, 11 '1s . ' tasuas. . 1 , . ,IS cnpas ., intetmusculares y el tejido subcut6neo. donde 10s inovimientob se producen de inanera repetida. Esto pel-rnilil-5 el movimiento a t ravis de distancias limitadas. la adapracion pol- acortnmiento o f i j ac ih si no exists movimiento, o In elongacih lenra bajo tensiones prolongadas o repetidas.

Histol6gicamente, las mallas de col5gcno y 1, CIS . fibr CIS tetlculares . . corren en todas direcciones sin una organiz~lcion I-egolar, si bien pnrece haber tin aumento en el nilmero de fibras en la d - reccion en que se produce la tens ih mis fuerte y rcpetida. Estas fibras forman una red laxa ficilmente distorsionable pam otorgar flcxibilidad al movimiento. Cuando eslas fibl-as ceden o son reemplazadas, su longilud y movilidnd entre lo? puntos de fijaci6n dependen del movimiento de la park durante el pel-iodo de fonhhaci6n. El le- conocimiento de que el encogimienlo constituye unn rencci5n normal del tejido conectivo en cualquier irea inmovilizada es la base del etnpleo de la leraptutica par:^ el manteliimiento de la movilidad. Cuando hay inflamacion, la fibrosis se produce en forma m 6 ripida. Cnda park afecmdla requicre que se la mueva dentro de la amplit~ld que se deba mantener, con intervalos m6s corros que el riempo ncccsario para el de- p6cilo del col6geno."

Miles de fibras reticulares que e presentan como cadenas simples de fibras de coligeno cst;in unidas a roda la supcrficie cuternn del snl-colema de cada fibra muscular. de manem que la resistencia el lnovirniento es provista no solo a lravis de las adherencias fibroras fuertes en las terniinacione de cada fibra muscul~~r sino tambiin a t~-nvis de la$ fibras rcticul;t~-es h~l- cia el tejido conectivo circundante. Se desconoce la fuerza proporciona~la pol- la contracci6n muscular transmilidn a travis de estas fibras reticulares. pero en la fibrosis intl-am~~scular se encuentra aumentadn en forma significntiva.

Cuando una parte est6 inmovilizadi~. las redes dc coligeno y las reticulares se contraen y

se acorta la distancia entre las inserciones en la red, de nianera que el tejido se vuelve mi5 denso y duro y pierde la flexibilidad dcl tcjido areolar no~inal.

Tejido conectivo denso. En Ins zonas donde no se produce moviniienro, como en los planos fasciales y en las c6psulas de los mlisculos u br- ganos, el coligeno se deposita en fornia de nia- Ilas, liminas o bandas densas. Este tipo de tejido conectivo tarnhiin se depositn en las cicatrices. Si se ~nantiene el movimiento durante el proceso de cicatrizaci6n de una herida. se desnrrolla tejido conectivo del tipo areolar. Si se in- nioviliz:~ lo herida. se forman cicatrices densas y contraidas. En las zonas inmoviliradas por edema tamhi611 se desal-rolla rejido conectivo denso. Esros liaces de coligeno que fornian grupos conipactos no s61o restringen el movimiento si-

'ILloll ci1- no uuc con~orinien Y suorinien la circul. . ' , . pilar, de mancra que la cicatriz se vuelve isqui- mica v se reduce la caoacidad de re~novilira- cion. Para mantener la circulation en una zona del cuerpo es indispensable que el nioviniiento se inicie temprano y que se realice durante el periodo de cicatrizaci6n. de manera que sc forme una red de coligeno areolar en lugar de denso. Exccpto en el caso de una inmoviliz.aci6n necesaria. cuando exisie una tiracrura o una herida abierta que drena, se debe iniciar inniediata- mente despuis de la cirugia o del traumatisnio un niovimiento pasivo delicado o activo, asistido bajo una supervisi6n adecuada, para ;~segurar el dcsan-ollo de un tejido conectivo areolar laxo, en lugar de uno denso. en los sitios en donde se debe mantenel- In movilidad.

La evidencia histol6yica de la fibrosis puede - aparecer en tan solo cuatro dias.'-" En este lapso comienzu a liacerse evidente la I-eslriccibn de movimiento, que se desarrolla a partir de enlonces de manera progresiva. La inmovilizaci6n de una articulaci6n normal dul-anle cuatro semanas provoca la disminuci6n o la pirdida del rnovi- niiento debido a la fonnacion de tcjido conectivo denso. La inmovilizacibn de una articulacibn lesionada durante dos semanas ocasiona una fusion del tejido conectivo fihroso y la pirdida del movimiento de esa articulacion.

A continuacihn se indica el efccto de la limi- t , x ~ o n : - del movimiento sobrc el tejido concctivo restrictive despuis de la lesi6n en el hombro." Si no se inmoviliza cl hombro, la recuperaci6n se produce en 18 dias. Si se lo inniovilizn duranre siere dias, la recupcmci6n demandn 52 dias; si la inmoviliracibn sc mantiene durante 14 dias. la I-ecuoeracibn se produce a los 121 dins. y si el hombro es inmovilizado dul-ante 21 dil15 la I-ecuperaci6n 1xdal-6 100 dias.

Los factorcs que proniueven la formaci6n de fibrosis densa son la in1noviliznci611. el edema. los trauniatismos y las deiiciencias circulato- I-ias. La i~iritoi~iliro~.ihii oerniile aue el deoiisito de coligeno y de reticulina se pwduzca como unn malla densa en lugar de la malla areolar laxa. El erlrrtirt aumenra la tendencia a la fibrosis. Se descimocc si esto se debe n un aimento de las proteinas en el liquido rirular. a una deficiencia metabblicn o a oi!.as causas. Probable- mente, todos estos fictores son imporlnnles en la forniaci6n del edema y de la fibrosis. El rrrt~r~tioIi.sii~u provoca dnfio capilar y aunienla la pirctida de proteinas liacia los tejidos. El fihri- n6geno precipita como una red de fibrina en los espacios tisulares, formando una ~natriz sobre la que se depositan las fibras dc coligcno. La ~lefY(~i?it~.i~ c~ir(~~</<truri~t p:~rccc mniientar la vclocidad del desarrollo de la fibrosis. Coinci- diendo con este fen6meno. la disminucibn progresiva con la edad de la circulaci6n a travis del sistema musculoesquelilico se asocia con un aulnento en la velocidad de la fibrosis. debido a que la restriccion dcl movimiento sc iicsa- rrolla en fornia mis ripida cuando las personas cnvejecen.

El movimiento en las srticulaciones y cn los lejidos blandos se mantiene por el ~iiovimiento normal de la? oarres del cuerno. incluvendo las cipsulas arliculares. los niusculos. los reiidos subcutineos y los liganientos. LI travis de una amolitud de movimiento co~noleto uuc se r e d - za niuchas veces por did. En el transcurso dcl dia. estos ~noviniientos recorren toda esa amplitud. Si por cualquier rar6n se la restringe. se desarrolla r ig ide~ y se limita el arco de mov- niiento.

Es ~ n i s ficil prcvcnir la rigidez pol- niedio de una repetici6n li-ecuentc de una actividad quc corregirla una vez que se ha desarrollado.

La limitaci6n en la arnplitud del movimiento tiene una y a n importancia cuando interfiere con la.; posturas o con las acrividades liabituales. (Para la ani~litud normal de movimiento de Ias diversas articulaciones viase el capitulo 2.) L, ,I I : ~ w d e r uue imoide la oosicih nornial de

pie sin apoyo mosculnr es incapacitante. En la posicibn de pie nornial relajada. la extensibn de 1. .I ~spalda. _ I la cadera y la rodilla se mantiene colocando el centro de gravedad del cuerpo por encima de estos puntos. dc mancra que el peso del cuerpo sostiene las articulaciones extendidas contra los ligamentos li~nitnntes y los ~nilsculos extcnsores cstin reli~jndos.""~' La

actividad muscular sc cmplc;~ ~ n d s para cl c q u - librio o el movimieiito que como hoporte del peso del cuerpo. Estudios electromioprilicos de pacientes duranre una pos i c ih de pie normal revelan que no se produce una conrracci6n activa continua dc los mlisculob de la espalda. de los extensores de la cildcra o dc lo\ cxtcnso- res de la rod ill;^.^^'^ El m;intenimicnto del equilibrio ebr6 a carpo principalmenre de los nilisculos s6leos y de la actividml compensadoia il l -

termitente dc los niusculos tibide? mteriores. Durante In postura dc pic rclajada el ccntro dc gravedad de la cnbera. los brazos y el lronco cae lipelmnente por detl-8h (0.5 ;I 1.0 em) del centro de movimiento del aceribulo. bastunte por delante del centro de movimiento de la rodilla ( 3 a 5 em) y ali-avieha el cenrro del arco tarsal, aproximadamcntc n ~iiitad de ci~mino cntre los puntos de contactu dcl tal6n y dc las ca- bezas de 10s rnetatarsi:lnosl' (fig. 18-41,

Durante la postura tle pie relajada. In cadera y la rodilla estrin completamente exrendidas contra los tcjidos conectivos limitanies. No existe una ex tens ih librc dc 121 cadcra o dc Iil

rodilla 1116s alld de esta pos ic ih tic pic. S61o c\ posible una exrensi6n mayor en la medida en que se puedir esliriir el tejido conecrivo."

Los 1n6todos quc proponen medir la hipsi-ex- tensi6n de la cadera mi s nlli de la postura de pie son e r r h e n s dehido a la evaluaci6n incxac- ta de la orientaci6n del lhueso coxnl.

Si la rieidez i m ~ ~ i d e la extellsirin co~iivlew de - estas arricul;~cioncs que soporran el peso. I IO s r ouede oroducir la oostura d e nie relaiada. ~ u a n d o ' as articu~adiones iio c s h comp~eta- mente cxtendidns los ~nilsculos dchen soportar una pnrte del peso del cuerpo durante la posicibn de pie en repom. Por consipieiite. el 1x1- ciente se cansa mi s riipido y t ime menoi resistencia own estor de nie o i1al-a la aclivid;~d am- bulatoria que una persona quc prcscnta una rnovilidad normal. Ademis. la cont racc ih dc 10s musculos para sostener el cuerpo erguido hace que aumcntc el e \ fwrzo de cotnpre\ i i i~ sobre las supcrficics dc Ins ar t icul ;cione~. lo que provoca on mayor i~ s<> y una m;iyol- po~ih i - lidad de dolor articular.

CADERA. Durante lii p ~ s i c i h de pie relajailn. la cadera se encucntl-a complct;~menle estendi- da. formando un 6ngulo de 160 ;I 175,. cntrc cl eje larpo de la pelvis y el ferno~-" (fis. 18-5). La fuerza de extensi6n mixima puede ajircgar 5" . J este Bngulo. Por consipiente. se debe rc- cordar que no puede ocurrii L I I I ~ I ~ i~npl i tud cle

Fia. 18-4. Durante a ~osc ion de D I ~ relaada nor^

dinal v transversal de la pelvis v el e e londitudinaidel

estcn\ii,n lihrc dc la ciidci.a clue supere la posi- ci6n xlopiada dulantc 1;1 portui;~ normal de pic. La liilwiesie1i~i6n quc paiece producirsc sc dcbc ;I la r ~ ~ c i i i i i liacia adelanle de In 11clvis con WI;I cxic~isibn simultinca dc 1;1 colu~nnn lumhai u con ilciiiin de la cadera onuesrn. Si dulxntc csta " I i i l~crexlens iW la column;^ lumbar he pucde csicndei en loidosis lo sulicicntc como nxln uue la linca dcl ccntm de a-avedad de la cabera. los hl-azos y el rronco c a i y poi detl-6~ del cenrro del acetrihulo. el pxienre puede continu;ir ru posici6n relqii~da dc pie \in nccesidild dc un;! co~ilraccihn muscular paw hohtcner ningiln ~ p c x ~ d e l cuerpo. cxccpto en lo\ tohillos ( b , t m fig, 18-8).

454 KRLlStN 1 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

define por una inea w e ;a d e d e el centro de la ca-

the pelvis to'stable posture. Arch. Phys ' ~ e d . . 37:81- 90. 1956.)

El aclo de camini~r ejerce repetidos esliri~- rnientos sobre los li~nliientos, 135 firscias, lo\ niilsculos y el lqjido conectivo sobse la cars ilc- xora de la cadera. A lnenos que u1in persona cste de pie y caminc con fiecucncia todos los l{i.lr 1. - . .' , .. . '1 I ~ X L I O I ~ ~ior~ihill ilel lejido conectivo fi- liroso es 13 tle i~corlarse y I L I S ~ O I ~ ~ I - s e . lo que provoca un i~ limitacibn progresiva de 1;1 extensibn. A medida clue se accntua la liniitucilin de l;i cxterisib~i de In cader;~. la extensibn del tronco lumbar en general aumcnln como proccso conhlxnsxdor. Debido ir esla cxtenibn cnliipcn-

sadora en el tronco. la limitacili~i del movimiento de la cadern puede dezarrollirrse cn h r - ma insidiosir hasl i~ que de pronlo sc ohserva clue e l ppacientc se para y caminil con una excesiva lordosis lumb;ll- o clue picrde la capacidad para pararse (fig. IX-6). La lordosis cornpensir- toria no supera el imhito de la extensicin normal de la columna lunibar (fig. 18-7). En los nitios. quienes normalmen~c lienen una cxtensilin lunibnr de 80 a 90'. la lordosis compensatoria puede ser de esa milgnitud. El iiiibifo de la ex- rensidn lumhar se encuentra disnrinuido en la edad adulta y los adultos clue desarrollan contracturas en tlciibn de lils caderas no presentan una lordosis lumbar co~iipensatoria tan importantc coma la que se observa en los nitios.'

La posicibn bentada lhnbitual es muy Eicil que prnduzca c o n ~ ~ ~ ~ c t u l - a i en flexicin ile las c ;~- d e w a menos que se lirevengan por medio de ejercicios apropiados de estiriunicnlo. La dificultad en visuaiizar el cambio en la posicibn del hueso coxal recubierto por gruexas capas de tejido bl;rndo Iacilila cl desarrollo de conwilc~o- rils de lob flexores de las cadems liasla un nivel grave antes de que se las ~reconorca.

Durimte la lriarcha. ademiis dc la exrensililr completa de la cadera homolateral. la pelvis se inclina en direccibn anlel-ior y la columm lum- b. '11 . he . extiendc para permitir colocar in picma en posicibn de avance (fig. 18-8). Si la columnn lumbar no se puede extender lo suficiente co~iro para conipensar la inclinacibn lhacia adelanre de la pelvis. el cenlro de p v e d a d del torso se desplaza m i s adclantc con una inclinacibn dc la pelvis. lo quc requeril-6 un mayor tl-ab;~jo muscular para soportar el peso dcl cuerpo. Cu i~~ i to mi s alejado es t i el c e n m dc gr;wedad de la ?:I-

hem. los brazos y el tronco por delante del ace- tihulo. mayor ses5 el t1-aha.jo muscular neccsario palm soporlilr cl torso.

Dado que cl centro de gweclad cac por delante del i~cctihulo clu~xnle l i ~ ~iiarclia. el 11eso puede ser carfado sobre la pi ern;^ de apoyo rblo si los milsculos exrensorcs de la cadesa se en- cucnll-an contraidos. Cuando lo\ en~enso~-c i dc 13 cirtlesa r t i l i debilitados. la piema dc apoyo pucde no scr c a l m dc soporlnr el pcso ilel cuer- I Por medio dc diversos ~nec ;~ni \~r ios coiii- pensatorios es po\ible disminuir la conlidad cle t.ue~zil ~ i i uwu la~ . 11eces;il-ia par;^ \oporlar el cuerpo sobre eslil 11ic1-n;~. Sc pucde acontir el paso. Se pue~le exlcndcr iiiis la columna lumbnr para Innnlener cl centlr, de :raved;ld sohrc el aceti- LXIIU. Sc p e d e f l e s i o ~ i ; ~ ~ I;] r ~~d i l l a I ~ I K I per~iritir clue cI pic se cleslice mi s [lor dcll;ls de la pelvih a cxpencas de unil colill-llccih inih luerle del cuadriccps tcnloral.

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estiramlento prolongado aumentaron la extension de as caderas de95a i j o o e h~c~eron posibe que la paden- te recupeiara el equ~librio sobre sus extremidades nferores.

Cu:~ndn esibte utia con t~nc t~ l ra en Slcxihn de la cadera es necesorio i-ecusrir ;I un11 o 111is dc 10s ~ ~ i e c ; ~ n i s n i ~ i h cc11ii]~e1is~11ori~>s [pal-a perniit ir una marcha esrahlc. Cu;indo e5t.i l ini i lada la extension lumbar y el cundriccps Se~i~orel o lo? extensores d r la cadem. il amhoh. chi in dcbili- tados, 121 c i ~de r ;~ se t o l -~ i i ~ i~iesi:~hle en I:I posicion de avaiicc. Como el peso del cuerpn se lnueve 1i;lcia adel;lntc dcl ncelibuln. In I-odilla se flexiona y colapsa dchido a clue el Gmur no puede cxtenderse m i s a l i ivc l clc la cndcl-a. Los pacientcs con mil conti-actura en l lcx i6n dc la cadera a 11ienudo puedeli pel-niniiecer de pie en forma satisl:utori;~ cumdo la piema del ludo de la contractura se encucntra en p o i c i d n adelantada o en una pmic i l in intcrnicdi;~. pcro no pileden mantener la rot l i l la e i t cnd ida c u m d o la piernil chvi en posicidli adelantada durnntc la marcha (fig. 18-9). En consecuencia. se dirige la a tenc ih lxlcia la rodilla y re pucde acal- co- rno conclusihn que el inayor p r o b l e i i i ~ ~ reside en la debilidad del cundriccps k m o r i o una anormalidad c t ~ la rodi l la cuando. en realidad. e l problcmn lprimario es I;! contractura en Slc- xion de la cadere.

Cuando se dewl-wlla una c o i ~ t r i ~ c t u r ~ ~ en fle- aihn en la cxdcra. I;) b;tnil;i i l iot ibial se tol-na proyesiv:lrneiite m i s tcnsa. lo quc produce una defonnidad en flexibn. abd~~cc ihn y r o t a c i h la- ieml (fig. 18-10), Ehta co~itract i l ra progresiva p ~ ~ e d e producir una obl icuidad p6lvica y una cscoli(lsis ~ c c ~ ~ ~ i c l i ~ t ~ i i ~ .

Cu:ll~clo on peciirnlc dcscansa S O ~ I P u t i i ~ ~ L I -

pel-ficie plali:~ y durn. la estcnsihn dc l;l c;idera l io es r;m gl-aldc coma c u a ~ ~ d o est i dc pic y cs- guide. E l promedio de estensi61i cuando un pacicntc c s i i acoslado en decubiio veiitr;~I o dor- w l wh re un:i supcrficic ilul-;~ ch ile 155'' ( f ig . 18- 1 I). ~niel i t las clue el p r ~ ~ n e d i o dc chlensici~i durante la position de pie relajada es dc 17W'" L;I exlensinn de la cadel-a cualido el p x i c n l e descansa cn la cama v i~ r ia enire 135 a I XP. La ~nay l i r cxtcnsi6n cilnndo c s i i de pic \e dchc 31

111ayor l i i omen i~ i dc torsihn ca1cnsor;l c r c i~do 110r el peso d r l tosso. cuyo ccnlro est i ligera- nieliie por dell-,( de la artic~1laci6n de In cadcl-lr. Los pcientes clue deben permaneccr CII c m ~ n . aun cunndo se cncucntl-ell coloci~i los eil la pohi- ci6n corrccta. dcs;~ l - ro l lx in contl-;ictur;ls pro- !!rcsiva. en i lcs idn de in c;ldi.~-a a nlenos qLIe se

456 KRUSEN I MEDlClNA F ~ S I C A Y R E H A H I L I I ' A C I ~ N

DE = plano de la supedicie superior de 5, DF = plano de la iuperftcie iuperior de L , .

r = dngula de loidosii lumbar.

Fig. 18-7. La ordosis lumbar se m~de corn0 el angulo entre el plano de la superfcie superior del primer segment0 sacro y el plano de a superficie superor de la primera vertebra lumbar.

Ies haga dial-inmente estiramienlos de los llexo- 1.es de la cadera (fig. 18-12).

RODILLA. La rigitlez que produce flexiiin dc las rodillas se desarrolln en l o tendones dc la corvn y en el gastrocnemio. y en la cipsula 110s- terior de la articulaci6n si las rodillas no se esti- ran a su extension niixima rnediante la estancia de pie o la rnarcha diarins. Cunndo on paciente tiene una discapacidad pret ica o dolorosa y habitualmente se sienta o se recuestn con las rod- Ilas flexionadas. se deslrrol lx ripidnmente con- tracturns que conducen ;I la limitation progresiva de la ex tcns ih de Ins rodillas. P;w los pacientcs con artritis o con trastornos neuroIGgi- cos, In colocilci6n de alrnolindas debajo de las rodillas pro\'oca en estas el dcs;~rrollo ripido de contracturas. La fuerza de cornpresion que he debe ejercer solxe la rodilla flenionada durante la marcha es considerablernente superior a la ejcrcida cunndo la rodilla est; extend id^. y, en consccuencia. los pcientes con srtritis en l i~s rodillas tienen muclio menos lolerancia a perma- necer pxrados y a caminar cuando enisten-contl-acturas de flexion que cuando las rodillns se pileden entcnder en forma complela (fig. IX-13).

zos y k l tronco cae frente del acetabulo (De F J Kottke y W G Kubcek Relatonshp of the t i t of the pelvls to stable posture Arch Phys Med 37 81 90 1956)

TOBILLO. Cuando un paciente ).ace en cama sin el apoyo dc u ~ i eslribo, o sc sicnla con la planla dcl pic t'lexionada dul-ante la mayor pxrte del ticmpo. se dcsarrolla una rifidez proglesivn en los ~iiilsculos de la panrorrilla que llegn a sello bastante inrensn c o ~ n o para que la planra del pie no p u e h aadoptar una posici6n perpendicu- j. .II . con . rcspcclo al eje mayor de la lihi;~. En cstas cilrunstnncins el pncienle no puede soportar el peso sohre el talon cu;u~do est6 de pie. Aun antes de alcanzar este grado de ~rigidez. la ren- hion en el ga!,lrocnemio aumenta la presion sobre el iwco longiludin~il del pie y lirs cabwas de los mclalarsianos cuando el pacicnte cmninil. p. . I I ~ ., I oh pacientes que 111-esentan una enfermedad crbnica con dolores o pnresia, la rigidez del triceps sum1 sc a c e n t h por In falra de un estri-

EJERClClO T E R , ~ P ~ U T I C O PARA MANTENER LA MOVII.ILMD 457

Fig. 18-9. La cornbinacion de la rlgidez de las estructuras flexoras de la cadera y la debiildad de 10s rnuscuios extensores de a cadera produce inestabilidad en la cadera y en la rodllia. Durante la posicion de pie relajada el muslo zquierdo esta fiexionado hacia adelante porque la tension de 10s liqamentos flexores y de la fascia

. ~ -~~ ~~ ~ ~ ~ ~ - - ~ - ~ ~,~ ~ ~~ ~ ~~ - -- -~ , ~ - - ~~

.. ..- - ~~ ~~

el Centre de wavedad del cueroo de desnace Dor delante del acetabulo. Debido a ladebilidad de ios rnu&uios extensores d> la cadera, &a se colapsaia si no se proporciona un soporte anteror Los intentos para centrar

, posture. Arc'h. Phys Med., 37:1390, 1956.)

'

bo en la coma y por yacer en decubito ventral con la\ plantas de lo\ pies flenionada\.

Ejel-cicios d e inov i l idad para n ian t r i ie i la an ip l i tud d e m o v i m i e ~ ~ t o

Dos veces por dia las wticulacione\ deben recorrer Ires veces su arco complcto de rnovimiento. (Vianse en el capitulo 2 los arcos normales de movimiento). El paciente debc reali- r a r ejercicios de movi l idad en forma nctiva ona vez que se le han enxf iado los proi:edimientos adecuados. L o r cjcrcicios se r e a l i z a r h ~ con

ayuda cnando el pacierite est i d&il o pade7ca dolores.

Cuanto mayol-es scan la inflaniaci6n y el dolor, m i s delicado dcbe scr e l ejercicio. P x a casos irgudos de wt r i t i s reumaloidea. e l mov i - mienlo nasivo se debe efectuar en forma lenta y suave. con el paciente completamente relil.iado. La intlamaci6n articular reuuiere un movimiento 1116s delicado que la rigidez muscular. El te i~~peuta, In enfcrniera o el f h i l i a r deben mover suavemente la pal-re afectada en toda la amplilt id de 511 ~nov i l idad libre. pcro 110 ibrzar c l movimiento o causal- dolor. L a iuticulacibn

Fig. 18-10. Deformdad postural tipca de flexion, a b ~ duccion y rotacion lateral de a cadera debda a pare^ sia v contractura en flexion de la cadera.

se debe mover en ihrmx muy lcnla y dclicirda. p. ,11,1 .. pacienlcs con 1111 cnllrpr0111is0 i l l - t ic~ l l i l l ilgudo es muy aconsqjable contnr con un tcm- peuta experiment;~di). ]para clue des;~rrolle los

moviii i ieiitos pasivos. A inedida que el paciente 11re.jol-a se puede aumenlns la amplitud cn forma lenta. con una progres ih gi-8dual hacia c l ejcrcicio asistido activo, para pnsar luego al ejesci- cio aclivo. E l cmpleo de un ejercicio in;idecu;~- do o el exceso de e,jercicio durunte e l e\lado ncudo ~~uec le i~nimiir 13 i.ec~1i1el.iici611 eii l u m r - de pro~noverla. Cuando en plrscncia dc unn in- flamnci6n no he nrantiene el moviiniento. rhoi- ck~nrenle se desarrollan conti-acturas que puedcn l l c y r ;I her irreversibles.

Sc Ich dcbe ensefix ;I lob lerapeuias. a las en- f e r m e ~ l s o ;I lo\ micnihros cle la fan i l ia cu i~ l - quier procedimiento dc cstiramicnto quc se desee nplicnr. Es esencial que sc realicen cxhmc- nes y \upervisiones irepetidas de los procedi- inienlos para asegurar la obtencibn de lo r inovi- micnlos adecuados. La d i f e ~ n c i a enlre un ejercicio hien supervis;~do y olro quc no l o li;~ sido a. en jieneml. i ~ _ u n I a I:I difcl-cncia cntrc una alenci61i adecuada y una i i~adec~iada.

Cuando el rs t imnicnto dcha ser niucho mis m d x i d o . es posible estirar un milsculo tenso de nranera inlensa. a nienos clue est6 inflamado. P,II-~ nroccsos como la imliomielitis o el sindi-o- me dc Gu i l l a i n -Bad , el e\ l i r i~ni icntc dche 511-

~perar el u~nbra l del dolor. pero no dehc h;lbcr dol i l r residual cumdo se interrompe el estira- micnlo. Si \e ~realiza 1111 rstii-amiento manual. se milnticne dumntc vilrio\ segundoh en el punio de estil-amicnlo i n i i i m o . Eslc l ipo de eslii-8- ~n ie i i t n lo &be realizar tin tcrapcuta con experiencia. que lo e~npleal-5 con precauci6n en 10s cmos dc fillla p ro lon~ i tdn de uso. d r pad i s i s o dc ancstcsia. porque 3 wces hay ortropni-osis y un cs l im~nicnto inicnso podria ocnhionar frac~u-

Fig. 18-11. La extension normal de la cadera en deciiblo ventral o dorsal sobre una superficie pana es de 10 a 20" menor que cuando se esta de pie.

Fig. 18-13. La fuerza de cornpresion. P, ejercida sobre ia rodllla flexionada es una comblnac~on del peso del cuerpo y de la tension ejercida por el cuadriceps. M. Si un paciente que pesa 68 kg camina con una rodilla extendida a 130". la luerza calculada de compre~ sion sobre la rodila es:

P = 472 lb.

I 460 KRClSEN 1 MEIXCINA F ~ S I C A Y ~ < E ~ ~ ~ A R ~ ~ . I ~ ~ ' A c ~ o N

ras. Cuando existen parilisis o hiperestesia, un estiramicnto excesivo muchas veces provoca Iiemorragia en el tejido conectivo lesionado y una cnlcificaci6n y osificaci6n Iietcroiropica posteriol-. En los pacientes cuadl-ipEjicos esto sc observa con mayor fl-ecuencia en los milsculus alrededor de las caderas y en los flexores de los codos.

El estiramiento de Ins articulaciones tensio- nadas dehe ser menos intenho que el de 10s niilsculos. El movimiento dcbe ser lento y delicado. con el paciente cornpletaniente relajado. y sc lo debe detener cerca del punto que produce dolor en la articulaci611, si bien el paciente puede experimental- incomodidad ya desde el estirluniento de los tejidos blandos. Las articu- 1. .' .\clones inflnmadas toleran menos el estil-n- miento intenso que las que no presentan una inflamacion aguda. El te~ido edernatizado es lnis p;~sible de ser desgarrado que el nonnal, lo que producc dolor residual, turnefacci6n y sensacion dolorosa. La inflamaci6n de cualquier arti- culaci6n puede reducir la resistencia tensora de la cipsuln y de 10s lipnmenlos colatereles hasta on 50% de la resistencia tensorn no~mal. '"

Ciertos principios se aplicnn a todas las I& nicas de estiramiento. Los segmentos del cuerpo de cada lado de la articulnci6n deben estnbi- liznrse en forma adecuada de manera clue la maniobra se encuentre bajo cornpleto control. La fuerza se debe aplicar en la direccihn preci- s ; ~ para que produzca te~isihn cn los tejidos conectivos apropiados. U n estilamicnto model-ado prolongado es m i s cfectivo que uno intenso breve: el tejido conectivo presenta la propiednd plistica cle "dcs1izn1-se" en respuesta a una tell- si6n prolon_satl;l. si bien resistil-d una fuerra ins- tantinea rnucho niiryor. El deslizamiento plistico del te,jido concctivo hajo un estiramiento moderado aunienta con el ineremento de 1;1 temperatura del cuerpo liastn el miximo tolera- do de tempcratura, quc est i alrededor de los 43°C para los tejidos con un;r circul, ~ 1 0 1 1 ," normal.'" Por lo tnnto. la termotcrapia que produzca 1111 somento dc la temperatura liasta ccrca de 10s 4YC dul-ante el pcriodo de estiramiento au- menlari la efcclividad dcl Inllnmiento. A una renlpwaura de 20 11 30'C el telido conectivo re- qua-irA alrededor de ires veces mis f u e r ~ ; ~ de lensi6n para efectuar una elonfaciirn espccilica que la nccesaria a 43°C."'

El estil-amienlo se debe mantcncr dentro dc los limiles de tolerancia 111 dolor dcl p.l-' , ilente: durante un estimmiento manual breve. puede pmduci~-ce dolor ~iiientras se aplicil el ehtiril- miento, con on alivio inmediato tali pronto como k t e sc interrumpe: cl estilxmiento prolon-

:ado debe mantcnerse dentro dc los umbl-;~leh de dolor del pnciente para evitar el desgarr;~- miento de los vasos sanguineos. Se dcbe repstir el csiilmniento niis a menudo de lo que requiere el tejido conectivo para "manlenerse" en una posicihn acortada, en forma diaria o aun miis frecuente. La inflamacion sefiala unir dis~ninu- ci6n de la fuerza de tension del tejido conectivo. el cunl debe ser eslirxlo en forma cuidadosa. Para el estiraniento prolongado de Ins articulaciones que no respnndcn bien al estira- lliicnlo manual se emplean procedimientos es- peciaieh (fie. 18-14),

Flexores de la cadera. Al paciente en deciibito ventral se lo sujcla, de niodo que est i c6- niodo. ;I una base almohadillada por mcdio de una corren que pasa a tl-avis de dos sujetadores tipo C colocados a cnda lado de las caderas y cruzando las tuberosidades isquiiticns. Se colocn un c;~bestl-illo dehajo del extrcmo distal clel muslo sostenido por una cuel-da que pasa por polcas elevadns y sostiene un peso que proporciona una tensihn constante. Se ngrcga un peso de csliramiento dc I4 a 23 kg al peso nccesario para con~raequilibrar 1;1 exrremidnd inferior. S6lo se procede :,I estirarniento de una c;lde~.a pol- vez. debido a que no es posible inmovilirar la pelvis de manera adecuxia para estil-:u- simultinennientc anibos flexores de la\ cadel-as. La cadera y In mdilla conlrnl;~tel-;~lcs cstin f lexionadx y In pierna sc apoyil en el asicnto de una silla o en 1111 i111110hi1d6n que renga la d u r n ;ldecuada. Este estil-amienlo se mantienc durante 20 minulos cada dia.'" Para procesos coma la dermatoniiositis. en la cual cxiste una disminucion relativa. si no una ausencia completa. de circulaci6n ;I t~.av& de los tejidos blandos estirados, se Iha encontrado que In reduccibn de la circulaci6n durnnte el estiramiento da lugar a unn disminucion de la elon- gaci6n plisrica de las contracturar. Para pacienles con este lipo de proccso. el alivio dcl esliramien~o durmite un minuto cada cinco minutos permile LIUC se rennucle la circuli1ci61i. Sc dcmostro que la elongaci6n plistica del le- lido conectivo del muslo se produce en furm;~ 1116s ripidil cuando se cmplea un pillr6n dc cs- tiranliento inlrnnitente.

Flexores de la rodilla. Eh posiblc esfirx li15

conlr;lcturns de 1as rodillns colocando ;II pacientc en decubito ventral hobre una superficic lirnie con un almohadhn debajo ile la rodilla y la pierna extendida sin apoyo. Se coloca unil bolsa cle arena de 2.5 n 7 kg dc peso n tlnvPs dcl tal6n dulante 20 minutos (fig. 18-15).

En ibrma ultcrnada he i en ta nl pncienle con la indilla extendida. el 1al6n apoyado a nivcl

Fig. 18-14. Estiramiento por contraequ~libr~o de 10s fiaxores de la cadera. A. Dos suietadores ticlo C se colo~

del asiento y el miislo y la pierna s i l l ;ipoyo. y una cxtemidn p;lla los dedos. Sr si~jeta c l pie ;I se le coloca iina bolsa dc wenil con un lieso de la hol i i dc cjcl-cicio y ilul-ante 20 mini i tos he 5 a 7 kg a trav& dc la mdi l la (111rnnte 20 n l i i i l ~ Cjerce L I I ~ ~ I tc1isi6i1 de 5 ;I 15 tq 211 liiiill de la tOS. h. , 1 1 1 ~ -.. dc ~ x t e n s i d ~ i de 10s cledns (fig. 18-16).

Triceps soral. E l pacicntc x sienla sohrc En ibrma alteiniril;~. para 13 dorsiflexi611 dcl una mesa dc Elg in o hobl-c otro ;rpar;i~o cn el lohillo, el p;lciente se pi l ls a In dislancia de LIII

cual pue& adosarSe ona hora de cjcrcicio con hlazo de ilm pared con los pies \ohre 1111 sopor-

Fig. 18-15. Est~ramlento en decublto ventral para la r o d a con un peso de 2 5 a 7 5 kg aplcado sobre el talon

Fig. 18-16. Estiramiento del tliceps sural sobse una mesa de ejesciclos usando una bola para extenson de 10s dedos del pie. Se aplica un peso de 5 a 15 kg durante 20 lninutos.

Fig. 18-17. Estramento prolongado d e triceps sural empeando una tabla ~nclinada y u n apoyo en cuRa.

Fig. 18-18. Tres posturas de circunducc16n pendente A. Codrnan; 6 . Sperry. en la cual el paciente sostiene un peso de 2.5 kg en la rnano; y C. Chandler. en la que el paciente esta recostado con un peso que pende de sus muiiecas. segljn se muestra. La tecnica Chandler es a rnejor. debido a que esta reacionada con una ma^ yor reajacion muscular alrededor de hornbro. permtiendo de esta manera ia mayor alnpiltud de movlmento para el estiramento del tejido conectivo. Los ires rnetodos son superiores a as posturas vertical ode decubito dorsal, ya que ia traccion ejercida par la fuerza de gravedad impide el pinrarniento de los tejidos blandos suba~ cromiales. (De F. A. Hellebrandt. S. J. Houtr. M. J. Partridge y C. E. Walters: The Chandler table: Analysls of its rationale in the mobilization of the shoulder joint. Phys. Ther. Rev.. 35:545~555. 1955. con autorzacion de la American Physical Therapy Association.)

po especial. En cambio. el p;~ciente se dohla ha- r i a adelnnte a la altura de lax cnder;~s de manen que el cuerpo est i horirontal y los l x n r o ~ wl;lja- dos y pendientes: entonces se realirn la cil-cuw duccion en un ;lrco creciente. cn ambas dircccio- nes, par;) estil-;ll- cualquier tejido conectivo r igi- do i n comprimir la cabcra del humero contra el acromion. Por lo menos es posihle realizar 21.1 del nrco de movimiento clel liomhro. en e%ta posicihn. en la cual el peso dcl bmro p&ndulo evita que la cahcza del Ih~imero presione sobre el acromion.

Hellebi-andt y c o l " cornparan la p o s i c i h dc Cod~ i i an con 1;1 posici611 dc Chandler. en la cual e l pacientc yace en posici6n de deccbito ventral o sobl-c un lado con lo\ brazos colgan- tes a tr~vi.s de un or i l ic io ndecuado en w a mesa de Irat;lmiento y con un peso dc I a 2.5 kg colgando de 12 muficca (f ig. IX-18). La\ me& cioncs electromiogri f icai de la ;~ctividad dc los infisculos dei manguito rotndol- demostr;lro~i una relajaci6n mayor de los ~nusculos alrededor del hombro cuando sc us6 la posicihii de Chandler que c ~ ~ n n d o sc adopt6 la dc Codnian. Otra ventaja de esa pasicion es quc cs ~ i i i s estable y seg im y mis Gc i l de inantenel- para pacientes mayores o con nrtritis.

Codos. Para mov i l i n l - el codo ~ 5 1 0 sc e n - plea 1111 ~ ~ i n v i n i i e n t o x t i v o . porqiie el estil-3-

micnto apl icx io sobre el h ram clc palat~ca largo dcl anlebl-aro n la ar1icul;1ci6n relativamente debil del g ing l i~no producc un sohreesti~.;~mie~i- t o v desearraiii ientc dc l tei ido conectivo. e l - c u d ;~umentn la contractom en lugnr dc aliviar- la. Se ha infortilado que una tension delicada y prolonpada en resoi-te, que permite on inovi - iniento frecuente pero que mantiene la tensihn durank los intervalos de relajamiento. rcsulta e fcc t iw para el eht i ra i~~ienlo dc las contmctums en f lexi i in de los codos. Sc ha ei~contratlo que el enll-i;~rniento con hielo dulnnte 30 a 60 mi - notos di.spu6s del esliramiento d is~ninuyc cual- cluier edema que se produrca corno consecuenci;l dcl cslirnmiclllo.

Dedos. E l cstil-;miie!~ro de los dedos en fle- \ii,i~ y cn cxtcnsihn sin moviliznci6n previ;~ de 10s tqiidos blandos pel-iartici~lares no cs adecuatlo. Las ;irticulacint~eh ~ i ie rncar~~o l 'n l ( I~ i~ ! i c i~s - ticnen un nioviniiento limitado en o m s dircc- ciones. incluvendo la disti-aceion. la r o r a c i h el drslizntnienlo ;~nteroposrerior. e l clesliz;imicnto l a l e ~ l l y la c ~ ~ r v a l o l n lalerai. nsi como la I le- i i i i n y la exteiisi6n. Las ;~rticulaciones inicrli l- I5ngicas son capsces dc todos estos i n w i n ~ i e t ~ - tos, cxcepto la cu lwtura lateral.' La movil idai l genel-al de cslas articulacioneh \c dehe restahlc- cer por una inanipulaci6n de cstiran~ientir dcli- cada ;inles dc que hean pohiblcs una eswnhi6n

I 464 K R u s E N 1 MEDlc lNA ~ i s l c ~ Y REHABII . I I - I \CI~N

o unn Slexi6n cornplctas. Todos los movimiell- tos he realiran suavemente varias veces por dia. El tejido conectivo que rodea Ins aniculaciones de lo\ dedos tiende a gelificarse con rapidez si no hay movimiento. Los dispositivos de enta- blillamiento que sostienen la mano en una posicirin no resultan totalmente efectivo debido a que no proporcionan el movimiento repetitive necesario para rcstaurar In flexibilidad a1 tejido conectivo alrededor de las articulaciones. Las cipsula\ aniculares dc las manos inmouilizadas se vuelvcn con i-apider edematosa y esclerriti- cas. Una manipulacirin efectiva de los dedos es dificil y es conveniente quc In efecti~e un tcrapeuta con expericncia.

Movi~iiiento pasivo c o ~ l t i ~ l u o

Durante muchos aiios sc ha reconocido que la falta de movimiento de las articulaciones y de los tejidos blandos circundantes presenta los electos adversos quc ya se Inn considerado. La ~novilidad nom~al en el lejido conectivo lax0 no se recupc1.a ni se puede mantener mediante un movimienlo no frecuente. Cuando ocurre u n traumatismo o inflamacirin. con dolor o sin CI. es necesario I-ealirar un movimienlo Srecuentc. no traumitico e indoloro para mantcncr y recuperar la flexibilidad de los tejidos coneclivos. Durante muchos alias se han presentado una serie de informes preliminares describiendo los beneficios que se pueden obtencr del elnpleo de dispositivos rnecinicos que proporcionan un movimiento pasivo continuo a la parte lesionn- da. ' Se incrementn la nulrici6n del cartilago de 11 CIS . . articulaciones diartrosicas con aceleracirin de la curaci6n dc los defectos.'"." Mediante el uso profilactico del movimiento pasivo continuo se disminuye la trombosis venosa profunda luego de la cirugia o dc un tmumatismo."' Se evitan las adherencias y Ins contractu~-as.'"""' Cuando el movimiento pasivo cunlinuo se apli- cu de manera preciha, lenta y con la aniplitud y la fuerza adecuadns de manera de no provocar un sobreestiramiento n un traumatismo mecinico, es posible rcstituir la amplitud de movi- mientn.'l

Recientemente. han aparecido en el comercio una vnriedad de dispositivos mecinicos para proporcionar movimiento pasivo continuo a Ins distintas articulaciones (fig. 18-19). Estoh dispositivos pueden ser potencialmente muy benc- ficiosos si se adaptan de manera adecuada y se ;!justan para la amplitud correcta de movirnien- lo. In f ~ ~ e r r ; ~ cxacta y la correcla vclocidad de rotaci6n de cnda unn de las articulaciones quc se rnanejan. Sin embargo. cada aparato esl i li-

,~~ ~ ~

ana velocidad y arnpitud ajustabies. (Cortesia de Ernpi, Inc.. St. Paul. Minnesota.)

mitado por su inflexibilidad. Un kinesirilogo con experiencia debe sel- el cncargado de su ajuste. y cs quien debel-6 celciorarse de que [;I

orientnci6n. la fuerza y la velocidad aplicndas sean I;ls cot-rectns. El ;Ipxato debe ser control;^- do con Srecuencia para n\cgurarhe de que est i hncionando en forma apropind;~. Como la a n - plitud de movimiento de la articul;~cion varia. es neccsario ajusrar el aparato paw atlaplllrlo ai carnbio. Si cstos ~~justes apropiados sc realimn en 10s momentos adecuadoh. entonee5 el movimiento pasivo contin~w deberia producir resultados mejores que los de cudquier otru r6ginie11 de movimicnto intermitente. Sin e m b w p . es necesario tomar ixecauciones polsue un movi- . . mienlo de~nasiado forzado. o una amplitucl ex- ccsiva o insuficiente o una duracirin demasindo prolongada de una ;tctividad podria producil- re- sultados pe~jodiciales.

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Ejercicio tera 6utico I' 1 9 para desarrol ar la coordinacion neuromuscular

FREDERIC I . KOTTKE

El aspecto dcl cjercicio terapeutico mis dificil de comprender es el que se refiere al desa- nollo de la capacidad para regular la multipli- cidad de mlisculos en forma simultinea o en una secuencia, para realimr actividades aparen- temente simples o complejas. Ha habido unn continua polemica con respecto a los mecanismos neurofisiologicos implicados y nl proceso funcional que se emplea para activar uno o milltipleh musculos para el desarrollo de una tami. No se ha llegado a un acuerdo respecto de quC parte de la actividad neuromuscular es voluntaria, que parte est6 bnsada en patrones nut6nomos y cuil es un rewltado puramente heredirnrio, que parte tiem que ser aprendida y. cuando el aprendimje es necesario, cujles pueden ser 10s fundamentos del proceso. Esle capitulo intenta abol-dar estos temas.

Tal como se emplea el tirmino en este capitulo, se define el coi~nol como la capacidad para activar en forma volunt;r~-ia una unidad motora o un pequefio nilmela de unid. .I d eh motoras de un mlisculo individual. sin activar ningiin otro milsculo. El control no tiene capacidad pa- r ,I 1, ,I 1nhibici6n . selectiva de unn xtividad no deseada mientl-as cst;i en proceso de excitaciun cl musculo deseado. Por consiguiente. el control aislado solo sc puede demostrar en un suje- to relajado. cuando cxiste una activaci6n minima de una tl-ayectoria piramidal que produce unn contraccion individud. dibil y lenta. El control implica el conocimiento conscientc y continuo. y una co1rducci6n volitiva de una aclividad. La contraccion iuerte de un m6sculo aislado poede ocurrir en forma i~islada 5610 dcspuis que se ha des;rrrollndo un enprama de

coordinacion que provoque la inhibition de todos los otros niilsculos en el mismo momento en que estan siendo activadas las unidadcs !no- toras del mlisculo que se cantme. La coo!-din<!- c i h es el vroceso aue deriva en la activation de patrones de contraccion de muchas unidades motoms de une cierta cantidad de milsculos con las fuerzns, combinaciones y secuencias apropiada y con una iiihihii.idir similltutieu dp ror1o.s 10s owus ~~ii is~.ir /os para desarrollar la irc- tividad deseada. Estos patrones de actividad polimuscular est6n automatizados, en el sentido de que el componente individual de 10s musculos no se encuentra bajo la conciencia voluntaria o el control mientras se est6 reali- rando la actividad. El desarrollo de patrones autorniticos polimusculares depende del desarrollo a traves del entrenamiento de tr~o?c(~io- I-ios dr oigririims en el sistema extrapiramidal. Los engramas no son inherentes pero pueden ser entrenados hasta la perfeccih solo por la repeticih, cienlos de miles o millones de veces. del esquema col-recto de acluacion muscular. U n engr;lma represents la organization neurologica de un patron p~eprogramado de actividad mi~scular. Una veL que sc ha dcsarrolla- do un engrama. cada vez que se lo excita produce en forma automlitica el mismo patron. En esta actividad aulom6tica producida por un en- grams, no solo se deben excitar en la secuencia correcta y con la intensidad exacta todos los musculos comprometidos sino que todos los rnusculos que no son neccsarios pare csa actividad debcn pennanecer inhibidos si el patron ha de producirse en fonna tZcil con on gasto mini- [no de enerpia. Lns actividades de los musculos

EJERCICIO T E R , ~ P ~ U T I C O IPARA DESARROLLAR 1.A COORDINACI(~N NELIROMUSCLILAR 467

que componen un movimiento bien coordinado son auto~niticas en el sentido de que no se perciben o seleccionan en forma conscientc: s6lo se percibe la realirncihn de la actividad.'* Es- cepto para la actividad muy liviana y no hahi- tual. la mayoria de las actividades mu:,culares se producen como una activaci6n e inhibicinn sincronizadas de un cierto numero de grupos musculares por medio del mecanismo de exci- taci6n de reflejos m6s que por la contracci6n aislada de un motor principal simple. Cuando el qjercicio se produce en contra de la resistencia, siempl-e ocurre una contracci6n dc los si- nergista:, y de los estabilizadores. Cumto mayor es la resistencin. mayor es la distribuci6n de la actividad para producir una cocontraccion en 10s rnusculos mlis distantes, tanto en los ho-

por el engranla ante:, de que alcance las celulas del asta anterior; de otro modo, la respuesta muscular presentar5 incoordinacibn, en lugar de la coordinaci6n precisa. En otras palabras, la capacidad inhibidora del engrama, derivada de 10s componentes inhibidores de Ins reflejos espinales y supraespinales. es la linica base para la limitaci6n de la actividad motorn de aquellos musculos que participan en fonnn activa en cada patl6n motor. Esto hace que el mecanismo neurologico bisico de coordinaci611 sea c o n - pletamente diferente del mecanismo que produce un control muscular individual?

Debido a que es posible, una ver que sc han desarrollado los engl-amas, seleccionar y activar secuencias de patrones prepropmados y en cualquier momento superponer a 10s patrones preprogramado:, una nctividad muscular

entre coordinacion y control. La mayoria de nuestras actividades habituales se inician con cl deseo de que se produzca un patron motor preprogramado autombtico (un patr6n de coordi- naci6n). El patr6n puede ser limitado o extenso, pero se produce tnl coma fuera p r o p m a d o en una prktica previa. Adem6s. un musculo individual se puede activar, es decir. controlnr. dirigiendo 121 atenci6n a las sensaciones producidas hicamente por esa acci6n muscular especifica. Cuando un;~ acci6n muscular se controla en forma voluntaria, cl proceso neuromuscular se produce en forma 1x5s lenta que cuando la accion esti preprogramada. Solo es posible observar una accihn muscular a la vez. La atencion puede trasladarse desde el control de una actividad 21 control de otra s61o a una velocidad de 2 a 3 veces por segundo."""."~ En las

actividades polimusculares rdpidil\ y fucries, todos los componcntes deben estar integ~ldos en una secuencia temporal de respuestas intc- n-elacionadas. la mayoria de las cuales se scali- ran en fonna automitica. El objetivo dcl cntrc- namiento de la coordinaci6n es desxrollar I:i

capacidad para reproducir a voluntad patrones motores poli~nt~sculares automaticos que Sean mlis r6pidos. nris precisos y fucrles que aquellos quc se pueden producir cuando se emplea s61o el control volunwrio de cada mlisculo individual (fig. 19-1 ).

Cuando un musculu lime importancia fundamental en el desarrollo dcl lnovimiento de un:l articulaci6n. se lo I Ima motor principal o agonista. Otros mhsculos que colnboran en ese movimiento se denominan sinergistas. Los musculos que se oponen a1 movimiento sc denominan antagonislns. Los IIIUSCLIIOS de la misma articulacion o de nrticulaciones adyacentes que mantienen la posici6n para perrnitir el movimiento y quc se usan de manera sincronizada con el motor principal reciben el nombrc de estabilizadores. L n educaci6n neuromi~scular. o cl entrenamiento del control, se refiere a la ensefianra del control discreto de un [notor principal de un movimiento que est i hajo la conciencia directa del paciente. El entrenamiento de la coordinacihn se refiere a1 entrenamiento que desarrolla patrones polimusculares auto- miticus preprogramados, o engramas. El "control de la coordinaci6n" es un tCrmino que no se emplea con propiedad y con frecuencia lleva a confusi6n: se lo usa para indicar la iniciacion y la tenninacion voluntaria de un engl-ama de coordinacion. Dado que el control y la courdi- naci6n son mecanismos compleramente distintos realizados por pates diferentes del cerebro. este t6rmino no debe ser empleado.

Cuando un musculo se contrae contra una carga que es muy liviana en relacion con la fuerza voluntaria total de ese mhsculo. es posihle limitar en forma voluntaria st1 aciividad."' A medidti que la c x g a se vuelve mis pesada comienzan n contraerse los sinergistas al igual que el agonisra." Cuando la carpa se toma n u n mis pcsada, los musculos estabilizadores en lxs extrcniidades y lamhien en el tronco :,on los que mantienen la eslabilidad y el equilibria en relaci6n con 1;1 gravedad. Con una calpa todil- via mas pesada. los milsculos antagonistas y los distantes que no descmpeiian m a actividiltl litil sc activan durante el rnovirnien~o."~'."' debido a que la cantidad de actividad excitada en el "pool" internuncial supera la c:lpacidad para una inhibicih selcctiva. La prictica dc actividades coordinadas con precisi6n en su mayor

Desarroio de patrones de coordinaci6n

in~cial 10 100 1000 30,000 100,000 300,000 500,000 l,OW,000 3,000,000 Nurnero de veces de practica correcta

Fia. 19-1. La reaulacion voluntara consciente de las contracciones rnuscuiares v a coordinacion automatica delas actividad<s rnuscuiares presentan tiempos de respuesta completamente diferentes v reauieren un nu-

~ ~ ~~

dracticada. Desoues de alaunk reoeticiones, relativamente oocas 11 0 a 1001, i i tiernoo de r&o&tadisminu-

rrecta

intensidad posihle aumenta la capacidad para una inhihici6n selectiva. y debido a que se in- crenienta la inhihici6n sclectiva. tanibien lo hace la cupacidad palm la cootdinaci6n. L a actividad prolongada provoca la fatiga de cunlquier nilisculo y aumenta la resistencia proportional que unn c a r p constante impone sobre la f u e r ~ a disponihle del motor principal. aumentando por consiguienre la incoordinisi6n con el aumento de la Fatipa.

Resultados cle c o o ~ d i n a c i d ~ i d e 10s engramas clel ~ ~ ~ o v i m i e n t o au io~na t i r ado

El desarrollo cle la coordinaci6n depende de la repet ic ih. Cuando el entrennmiento para la coord inac ih se realiza par primera vez, e l mo- v i~n ien to dehe ser simple y con una velocidad l o hahtante lenta para que la persona pueda manc.iar conscientemenle loilos los coniponentes

(le la actividad. A medida que se repite niuchas veces y en forma col-recta la actividad, he fornia u n engmma. Entonces la act ividad se puede realizar con un esf ierzo mayor sin que se pro- cluzcan errores en la actu;1ci6n. Es posihle aumentar la x l oc i dad dc la actuaci6n. Se reduce la atcncihn consciente requeridn para In a c u u ci6n precisn y la i n h i b i c i h disminuye la distri- hucion de la excitaci6n hacia otras ncuronas fuera del patr6n de nctividad. Finnlmente. e l patron se puede llevar a caho con una escasa per- cepci6n consciente de sus coniponentes individudes y se dice que se triltil de un engramn au- tomlitico o preprogramado:"

N o se deswrolla un alto p d o de coordina- ci6n o d e vclocidad hasta que el pair611 de actividad nlca~irn. por medio dc una pl-ictica repetida. un patl-6n de desarrollo tan bueno que (no requierc tomar conciencia dc todas las f ires de 13 actividnd. Por ejemplo. un pianisla cuando toca el

piano no ncccsila pensar en la contmcci6n de ses con el pl-ophsito de alcanrar uti alto nivel de cada uno de los m6sculos uarticioantez ni t m - coordinacih."' Cuando las vias orouiocentivas poco en la ubicacion individual de cada dedo. porque los sitnholos en una piginn signilican todo un patron de respoeslas y la concicncia cerebral proporciona la iniciacion de un /xrii,iii p w pr.o,q~.iriilodo iiirtor~iii/i:i~d~ sin necesidad de una atencion conscicnle de los componente\ de era actividnd. Dul-ante la xtividad tniolorn. la retroa- limentacion propiocepliva proporciona~ lilnto utl control consciente como uno subcot~scict~le del &xito o fracaso de una ac1uaci6n 1116s que de 13

actividad plccisa de cadn mlisculo. No se kin logrado definir en forma precisa

c6mo el flujo de ilnpulsos nerviosos se liniita a ciertas trayectorins neuronales especificas por repetici6n y c h o la rctsoalimentaci6n scnso- rial de una actividad realizada con precisi611 sc integra pol- repeticibn en patrones auromliricos de actividnd. No obslante. todas Ins actividades musculares que requieren destrem se han d e n rrollndn solo de esta manera."; La ~epeticihn de

'1 lmenta- la actividad con la percepci5n de rerro I ' ci6n sensitiva para regular la octuaci6n constituye la base p:~ra~ el d e ~ x r o l l c dc 13,s li;tbilidrl- des en el lactante y en el nitio. Es el mccanisnm por el cual unn nctitauidn de alta capacitaci6n se perfeccionn en el ndulto. Dc la rnisma mancra, constituye la base para el I-caprendizaje dc la coordinaci6n para el pacientc quc ha padeci- do una lesion en su sistema neurotnusculas.

Lox i~/~i~i/~~,iif~iiti~,s dl, /!I o<~!~iof~;~jii uii!fiin(j!if~o cu/~or.irildi~ son los siguientes:

1. Volici6n: capxidad para iniciar una actividad cuando se lo desea. para manlenesla durante todo el tienipo que se c1uiel-a y para inle- rrumpirla a voluntad. Cunndo nn en_el-ama sc ha constituido. la volici6n puedc cxcitaslo. mante- nerlo e inten-utiipirlo. pero el engrania prosigue seglin estaba programado." Ln volicion se emplea para seleccionar o ~iiodilicas la sccuencia de 10s engramas. por consiguienre pam dcler- minar el ordcn de la asti~acidn.

2. Percepcion: informar si la ;~cutacion se esti des;~rrnllando o no de a~cuetdc con lo deseado. El control primario de la actividad coordinada est5 a cargo dc lo\ estimulos scnsitivos twnstnitidos ;I ira\,es de las via5 propioceptivas y esta actividxd es reforynda por la pelcepci6n visual y ticlil. La propiocepci6n y los centros subcorticales del pncicnte deben tiiantenerse intactos para posihilitar la integracih cnlre los impulses propioceptivos y los itnpulsos molo-

. . se encuentrnli datiadas. es ncccsario sustituir cl conlrol propioceptivo pol- el conlrol visual. pero el grado de coordinaci6n quc he a~lcanzn nuncn ss tan elevado co~iio cuando estin inrac- las Ins vias propioceprivas. El conocimiento conscience de los componentes de las actividades que se desarrollan solo es superficial. El control de In posici6n y dcl tnovimiento para los patsntlcs motores de habilidades es en su tllayol- pnrte aulo111,itico n rravis dc la inrerac- ci6n enrre el cerebclo y lor ganglios basales del cerebro en conjuncihn con la cortem prcccn- tml. La percepci6n se proccsa en el histerna ~nervioso central en fomia mhs lenta que In eje- cuci6n y. en consecuencia. se produce un reco- nocimienro setrospectivo del error y una co- rrccci6n de la eiecucihn siruiente. -

3. Formaci6n del engrama: el desan-ollo dc un patron preprogramado de aclividnd constituye la base para la coorditiacih La consrituci61i de un engranin molor depende del cslableci- micnto de una red intertiuticii~l que program cada patron motor. L;I repelici6n de card;^ p;~- tr6n. muclias vecer con la mayor velocidad y fues7.a que sea11 co~iipatiblcs coti la preci\iilti. da lugas al dcsarrollo de un engl-aml ~iioror ve- loz y vigoroso. La I-epericilin implicn la x t iva- ciun de \ ' ix tierviosi~s hacia las unidades rnoto- rns que deben cotitraersc a1 mismo tiempo que s r encuentran inhihidas todns l;ls otras unidades motoras. Lo iiiiir.a fimiril i~iedioiife 10 <II[I/ .S? /lIli,(/i,ll f /<~siir i~o//~ll~ ~~i1,qr~illI~ls <li i l~li l l~;~ii~f~s (>.s p w /(I w/1i,tic.i611 w/i~iifo~.if~ d? 10 <~f , r i~uc. ih (2.u~(~ru /iu.sfu ~ I I ? .s<> u~~~.sfifiiyo ?/ ci~,qr[~iim Del limitado tilimcro de datos disponibles en eslc momento que provienen de trahajos de inuesti- gacion. pal-eceria que es necesario rcalizx entrc 10.000 a 30.000 rcpcticiones de la ejccuciciti exacta de un patron de activichd para quc se consrituya un engl-atna".'75s (viase fig 19.1). Las unidndes que componen unit actividad coosdinada deben scr e,;ecutndns con precisi61i varios millones de vcccs antes de quc sc illcan- ce el nivci miximo dc de~cmpeilo.~'

Lo i i i l i i /~ i<~i~j~i ? A P/ ci,i~f~.o dc /u i~ fwrd i iw r.i611. El desarrollo de la coordinaci6n deriw en un aumenro en la plrcisi6n del movimienlo y en una mayor economia en el ehfucrzo lnluscu- lar dcbido a clue es mcnor la actividad inlhcu- lar extrinsccar. Esta precisidn del movimiento depende dc la inhibic ih acliva de 10~13s 1 % neuronas motoras que no pat~icipnn en ci movimiento deseado. Lu ii1/1ihi<.i611 de iriiu ~ i i ~ i i , i i i d !lo de.srni/<i i.oiisrirrrw i i r ~ r i porlr cseiir.id (I? lo r ex i~ /u ( , ih~ u1~fo1116fiu1 d<, /(I ~~ooi~~/i i~oi. idiI . Ell

470 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y R E I I A H I L I T A C I ~ N

una de sus conferencins. Karel Bobath empleo csta metifora: "Cadn engrama motor cs una via de excitacidn rodeada por una pared dc inhibicidn". S61o es posible desarrollar ona coo~l inacion precisa en 13 niedida en que una persona pueda entrenar la inhibici5n de loda la actividad no desenda. Si bien la inhibici61i es el centro de la coo~.dinacidn. no pucdc ser entrenada en l b r ~ n a directa. sino clue s6lo se la puede mantener a travks de In ejecucion de unn actividad precisa y mediante el ineremenlo de la intensidad del esfucizo. No existe un sistema que se pueda controlar en forma voluntaria por mcdio del cual sea posible imponer en fonna selectiva la inhibiciirn sobre cualquiera de las cii- lulas del asta anterior. A medid2 que se desarrollan los engramah. 1ambii.n sc desarrolla la capacidad para la inhibiciun. La inhibici6n de una ;utividncl no deseadn es 1116s dificil de entrenar que la iniciacion de una actividad deseada. El entrenamiento de la coordinaciirn deriva en el desarollo progrcsivo dc la inhibicihn selectiva durantc el ineremento del esluerro. Cuando aumenta la capacidad para la inliibicidn. es poible incremental- el esfuerzo volun- brio para producir una actividad motora especifica mas l'uerte y mis ripida. mientras la exci- tacio~i neurond pemianece limitada ;I las vias neuromusculn~-cs dcseadas. La coordinacidn de las contmcciones que presentan mnyor complejidad. rapider. hahilidad y potencia constituye una actividad autoniatizada por el sistelna ex- trapiralnidal mAs que una actividad volunlaria controlada a tl-avCs dc In via corticoespinal.

Entrenamiento para el control de los milsculos individuales

Control consciente de un n ~ k ~ i l o

La vin corticoespinal desde la corteza gamma-4 tiene la capacidad de activnr grupos pc- queiios de motoneuronns de mlisculos indivi- dualcs bajo la vigilancia directa del individuo. Esta constituye la unica via para el control mntor en el sistemn nervioso que no necesitrt otro entrenaniiento clue la toma de concicncia de ILL\ relaciones sensit ivomoto~x Sin embargo. &la es una via limitada a la vigilancia de un musculo o d e un movimiento n la ve7. y la atenci6n no se puede cambinr a una velocidad que supere las 2 a 3 veccs pol- segundo."""" Ademis. se tmta ilnicamente de una via de excitation que carece de capacidad para la inhibici6n. Pa- reciera que esta via controlable es la que emplea el lactante normd para aumentar u oponer respuestas reflejns por medio de la imposicidn

de impulsos nerviohos adicionales paxi facilitar una actividad ~iiuscular y, a tl-avts de este mecanismo lnborioso. desarrollar en fornia gradual la coordinncidn neuromuscular. Es proha- ble que el adulto coordinado nornial sell capaz de modificw la xtividad poli~iiuscular POI- la imposicidn de actividadcs musculares ndicio- nales. c:da una pol- vez. sobre la via cortico~s- pinal.

C i ~ n d o un paciente es incapa~ dc aclivar il l-

c lu ive las combinacioncs muscu1a1-es simple\ para producir una contl-accidn coordinada en forma ci~hcrcnte. sin errore?, es ~iecesario iniciar el e@rcicio terapiiutico para enseiiar la cool-dinaci61i y se debe comenrar ensefiando el control aislado de 10s ~iilisculos individunlrs b;~,jo una vigilancia dirccta.

El l x ~ i e n t e debe aprender a controlar cxla iiiusculo en foniia individual antes de que sea posihle la integracidn de sus acciones en un ell- g r a m de coordinacibn. Kcnny4' y Knapp" desarroll;~ron y describieron las tecnicas clinics\ paxi el entrenamiento del control de los mu.u- los motores prin~arios indivicluales. En el laboratorio, Sirnard y Basmajinn" demostmron que se podia emplcar una ticnicn similar para enseiiar a controlar Ins unidnde rnotoras individuales emplelindo In retl-oalimentacidn electromio- grificn. En 1960. Marinacci y Horance propo- sieron el empleo de la electromiogmfia como on ~necanisrno para proporciona~- una retroalimentacidn especifica para el reentren;miic~ito dcl control muscular precise.-" Desde entonces. numerosos estudios ha11 notificado un aumento satihfactorio en el entl-enamicnto del control dc mlisculos cspecificos sin la activaciirn de los antagonistas mediante retroalimentacih scnsitiva, empleando el electromiografo. controlan- do la actividad de 10s agonistas que deban ser entrenados y de los antagonistas que deban sel- ~n,,i~i*os.'.l.".""*

Se linn notificado resultados satisfactorios. en especial en la inhibici6n de 1;1 actividad de aquellos ~iiusculos que no deben participiu- en el patron niotor. En un periodo alga ~ n i s reciente. ciertos investigadores han sido mas negativos en sus cornunicaciones sobre un cierto nhmero de aspectos: I) los resultados obtenidos no han sido supel-iolss a 10s obtenidos por los mitodoh estindares de reeducacicin muscular cuando los pacientes tienen una buena sensaci6n propioceptiva. 2) Los agonistas se pueden entrenar para que I-espondan. pero esta respuesra solo en un escnso porcentaje sigue siendo tan fuertc como las contracciones del mlisculo ~ior~nal y, por lo tanto, no contribuye de manera adecuada :I 1' .: ' '1s ,~it~v~cIades norniales. 3) 1.0s efectos del en-

- EJERCICIO TERAP~LITICO PARA DESARROLLHR LA COORDIN-\CION NEUROMIJSCULAR 471

trenamiento no persisten cuando Cste se inte- numpe,4'.5"."

Requisites pal-a e l entrenamiento del ronti-ol

El entrenamiento del control dc los miisculos motores pl-irnarios en forma individual es un proceso de educacihn que requiere ona partici- paci6n y concentracihn inlensas. El pacienre debe ser racional, tener edad suficiente para comprender y seguir las instrucciones, y ser capaz de aprender, cooperar y concentrarse en el entrenarniento muscular durante el periodo dcl ejercicio. El individuo debt peniianecer nlertn y emocionalrnente tranquilo. Se le debe perniitir tener periodos frecuentes de descanso. Tan pronto como el pnciente comience a sentirse cansado o decaiga su atenci611, se debe inte- rrumpir la sesihn de entrenamiento.

El ejercicio de entrenamiento se debe realizar en una hahitacibn tranquila para evitxr que el paciente se distraiga. Se lo debe colocar en una posicibn rekjadn, chmoda y segura. Un paciente que se encuenrra inestable o inseguro no puede concentrarse en el control dc la acdvidad de un rnusculo aislado. Si el paciente presenta una dehilidad genesnlizada o problemxs de equilibria, debe estar ncostxlo. Los pacientes con parilisih cerebral pueden no relajarse en forma completa cuando yacen o b r e unil !mesa aka o angosta, o cu:mdo estin sentados en posi- ci6n erguida. Se relajan mucho mejor cuando yacen sobre una colchoncta colocada sobre el piso, y por consiguiente se pucden concentrar sobre la terca dcl cntrenamiento.

Para poder controlw la actividnd moscular el paciente debe tener intac~os los propioceptorcs y 10s teleceprores. Cuando la propiocepcih es normal, se le msefia rnientras se cncuenrr-I se- costado y rclajado poniendo eni'asis cn la pro- piocepcibn. debido a que la sensacion propioceptiva es mis riipida y precisn que otl-as senszl- ciones.' Cuando la propiocepci6n esri dafinda. se debe colocar al pwiente dc tal manera que pueda ohservar la actividad pm-a asi poder con- trolarla. La electromiografia es un relbrzador sensitive fuerte y especilico. por lo que facilita el aprendiza~e. Se la puedc ernplear para aumentar la sensacibn disminuida. sea para relor- zar la actividad del agonista o paw suprimis la actividad no deseada de otros musculos doranre el entrenamiento de control:""' sin emhasgo el procesamiento neurofisioldgico central del control consciente por electromiografia resulta demasiado lento para ser utilirado duranre la qje- cucibn de un engrama de coordinacibn a velocidad normal. Los pacientes clue no disponen de

1111 nieca~iismo para la pelrep~idii de 121 posicihn o de la actividnd muscul;lr no pucden aprender el comrol preciso.

El pacicnte &be disponer de un nrco dc 1110- vimiento librc de dolor en la articulacihn a travis de la cual tl-abaja el milsculo. El sentido de posici6n y de rnovimiento dcriva pr-incipolmc~l- le de lob receptores nrticulares quc son cstimu- lados por el movimiento de esa n~licul;lcihn." Cuando csta scnsaci6n es normal. 1111 ~iiovimiento de alrededor de 10" en unir al-ticulaci6n resulta adecuado para iniciar el monitoreo propioceptivo. En pl-esencia de dolor, se produce la inhibicihn dc la actividml y como consccuencia la incoordinacihn. A d e m k cutlndo hay dolor, el paciente nprcnde a anticiparse a 61 res- tringiendo la actividad antes de que el ~novi- mienlo le provoque dolor. Con ii-ccuencia. cuando el dolor puede producirse en ambos ex- rremos de In amplitud del movirniento. es posible reali7.a~ la educ;uihn neuso~iiuscular cuando exisre un ilrco de ~nnvimiento libre de dolor de unos 30". Esta mayor amplitud le perniite nl re- rapeuta un movimiento adecuado dentro del arco total librc dc dolor en el coal estimulas la reaccihn propioceptiv;l.

Durilnte el entrenamiento debe existir unn dircccihn compere~ire. por p;~rte dc un lerapeuta con experiencia que proposcionc hrdcnes c l a m para una e.jecucihn precisa y que este nlcrta para controlar y conSism;lr que ism se est i desarrollando correctamente. Si se produce cualquier sostituciirn o incoosdinacihn. el ierapeura debe ensefiar al paciente c6mo linlitar la actividad nl agonista descado mediante la reducci6n del esfuel-zo de modo adecuado. Esro puede le- querir que la actividad sea un movimiento x i s - tido con un esfueszo volunlario minima. Ade- mBs. el lerapeura alienta al pxiente para que tl-abt!jc en forma continuada en cl nivel miximo de su capacidad.

T&i?icd pd1.a e l elltreii~niiento rlel control d e imisci~los individunles

V?r i f im~ si cvisre iuru 1 . i ~ dc I I I ~ ~ O I I ~ ~ ~ I I O I I ~

ii!firioi.. Para el musculo con respuesta disnii- nuida. que nose conrrae en fonna voluntari:l. el reflejo de estirsmiento puede ser estimulado por una percusi6n en el tend611 o por un alargamiento y rela,jacibn reperidos para demostrar que la via de la motoneorom inferior est i in- tacla. Una I-enccihn minima con I'recuencia se ohserva ~nejor por la paipacihn del tendhn de inscrci6n. Para iniciar la respuesta suele~i scr mis efectivos los multiples estiramienros cortos y ripidos o la viblxihn producida por un

vibmdor elictl-ico que on estimmiento ilnico. Las vibracioneq a 200 Hz satura~~in la velocidad de descarga de las tenninaciones sensitivas la dc los liosos muscularcs. Tambikn sc pucdc vc- rilicnr la funcihn dc la motoncurona inferior pol- eleclromiografi;~.

\~'!'l'iff('Ur /(I I'/O !/Is /<I l l l ! l / O l l ~ ~ l i ~ ~ J l l < l .Sll/J!,/~if~r I I . I C ~ / ~ I I I ~ I . Pard las enfer~nedadcs de la motoneuronii superior en IBS e ~ ~ a l e s 10s refl~ios de cstil-amiento se producen con facilidacl. el problema es determinar si existe o no unn via cle la niotoneurona huperior pasible de entrena- mienro. Puede ser necesario emplcar una o mds de las tCcnicas dc fiicilitaci6n uara dcmostrar la exislcncia dc una via dc la motoneurona superior sobre la cual se pueda tl-ansmitir un control voluntnrio de In funcion ~ i i o t o r a . ~ ' ~ " . ~ ~ Cuando liis neuronas motoms no se pueden activar s d o voluntariarnente. se emplea la facilitncion para iniciar v aumentar la excitahilidad de la via de la motoneurom superior antes de iniciar el en- trenarnicnto dcl control. Las t6cniciis de facili- I., on : , emplean un exccso dc impulsos ncrvio- sos descle una vin interneoronal ;I otm para reducir Ins resistencias sinipticas y activar Ins motoneuronas que de otra manera no recibirian m a estimulacion por encinia del umbral. Se vuede utilirar tanto la cstimulacibn relleia conio una descalga cerebral masiva sobre multi- plcs vilis inororas pa,a la activacibn de las motoneuronas inactivas.'-l' Este tipo de fiicilita- cibn se puede emplear para deniostrar una via potencial liiicia un milsculo. Se ha postulado clue la activacidn rcpctidii dc ona motoncurona o d e una vin inotora quc posce un u~nbral elevado. de i~lpona innliela clisniinuye ese u~nbl-nl."' Muclios de los eiercicios te~.av@uticos esueciali-

In volici6n rehulta insuliciznte para excitar la contracci6n de on musculu motor prim. '11 - ' 10. 211- tonccs es necesxia la facilitacibn para intentu ;rlcan7;u- este obietivo. Cuanto menor efectiva

tico es necesario, ya que, para el desarrollo del control y luego de engl-amas de coordination. 1. ,I 1: ,r~~lttaci(ln .' . uara activar la contlxcion muscular voluntaria sepuida de 1111 enlrenaniiento prolungado es el unico curso disponiblc para recupel-ar unn fi1nci6n iltil.

R(:fi~rr-x crili~ico de /!I ~.~(ilil!.itiii. La esti- ~nulacibn de la piel que recubre el tend6n de insercibn y el vientre del musculo ;iunienta la sensibilidad del rcl'lcjo de estiramiento a travks del reflejo cutineo gamma y hcilita la contrac- ci6n del mu~culo."-~'." Este estimulo se apli- card inmediatamenre antes. cada vez que se ordene conmer el mtisculo. Para aumenlar la respuesta lnotora pueden ser electives la frotaci6n. la percusibn, el Trio. los irritantcs quimicos o la e shu lac i6n cl6ctl-ica clc la piel que recubre el vientre del milscolo.""

EJ I .Y~~IJ I :O /XIMI 10 ro!i~<i ( I ( , !,o~i(,i<,~~!,io 10 /ir~rr.i!i~i c!JI .~P( .~~I . Se debs instruir ;II 11, l ~ i ~ e ~ i t c ,'

sobre la funcion de cada niusculo, indicando su origen y su inscrcibn, su line2 de tracci6n y la iucihn que produce. Hay que demostfiir la accibn mientl-as el p ~ c i e ~ l t e pel-manece en actitud pasivn. Se instruil-a al pacienle para que picnsc que la traccibn proviene de la insel-cihn y wan- za en la direccibn en quc se acorta el milsculo. para dark el concepto de las sensaciones que se exlxrimcntan cuando el ~nilsculo se conlrae y mueve la parte del cuerpo. Se frotari la piel sohre la i11serci6n en la direcci6n de la tmcci6n ). se dird al paciente que se concentre sobre la sensacicin de movimiento que se produce du- I-antc chtc movimicnto pasivo reformdo en for- 11ii1 se~isitiva.

E I I ~ ~ ( , I ! ~ I I I I ~ ( , I I ~ ~ PIT 10 p(~1.ci~pc~i61i de 10 (~011-

ii?i!.ci!ju El entlrnaniiento del control especifico dc los milsculos individunles consiste bisi- cnmcntc en el entrenamiento de la torna de conciencia de la sensacion vroducida vor la con- tmccilin del mlisculo agonibla, dc manera que se lo oued;~ conlriler indeocndientemente de cualquier otro milsculo. El entrenamiento del

rcsultn la escit;icibn voluntaria. liiiiyor deberi conirol o educacibn neuromuscular comienra scr la facilitacihn. A mcdida uuc la cxcitaci6n con un esherro minimo cunt~n una resistencia voluntaria sea mis elcctiva. se pliede disniinuir el reflejo dc lacilitaci6n. Una vez que sea posible producir unii c01itriicci611 voluntil~.iii deI aponista. sc dcbe retil-ar el reilejo o la ihcilita- ci6n ~ieuri~musculn~- propioceptiva mnsivn ;intes de que p l d a emplcarse el cntrcnamicnto dcl control como base palm el entrcnamiento de In coordin;icibn. La capaciilad para producir actividad en un ~nilsculo por ticnicas de lacilita- ciun no asegul-n necesnriamentc que se pueda volvcr a enlrenar la vi3 ~neuriil Iiasla L I ~ ~iivel de actuacibn iltil. Sin embareo. el enhayo rerap&-

mini~na, quc sc aumcnkl a travis de pequcfios incrcincntos cn la intensidad a nicdida que el pcieiite desnrrolla el control."" Las sensncio- lies especifica\ pl-oducidas pol- la co1itracci61i del ~iiusculo motor principal s6lo se perciben dul-ante un csfi~crro muy pequefio, porque una c o n t ~ ~ c c i b n aislada de on musculo individual s6lo se puede realiznr cuando el milsculo se coiltl-ne contra ilna resistencia que es pequek~ en relaci6n con la iberza total del mi,sculo. No se debe permitil- u n esfucrro tnayol-. ya que pro- vocaria la propnpiici6n de la excitaci6n a otras

E ~ E R C ~ C ~ O T E R A P ~ U T I C O PAUh DESAKKOLLAR LA C O O R D I N A C I ~ N NLUROMLSCULAR 473

motoneuronas y daria lugar a la contraccibn si- rnultrinea de o t n ~ s ~nilsculos. Si se permite clue ocurra esta propagacibn de In excitaci6n. cualesquiera sensaciones mis intensas producidas por las contracciones de los sinergistas y de los antagonistas mas fuertes se percibirin con mayor facilidad que las sensaciones que provicncn del agonista que se contrae debilniente. El paciente aprende a controlnr la actividad motoln fuerte pero incorrectn e ignora las sensaciones que provienen de la actividad menor del agonista. Por lo tanto, no aprende a controlilr el mdsculo motor principal y iste no desarrolla su ptencial de fuerra y ulilidad. Si se permite este tipo de incoordinacibn durante el eJercicio terapkutico, se desarrollal-li 1111 pa~rbn motor que no incluye al agonista paretico. El resultado final es una contraccibn no coordinnda por debajo de su fuerra potencid.

Cuando el milsculo estd debilitado en rela- ci6n con el peso de la parte. ese peso se consli- tuye en una gran resistencia para el ~mlisculo y el esfuerzo para levanlar la parte causa irraditt- ci6n de 10s impulsos e incoordinacibn. Por lo tanto, 10s ejercicios para el control se han de comenzar con una asistencia mixima de mame- ra que el milsculo se contraip contra una resistencia minima. y la resistencia se aunienta s6lo en la medida en clue se desarrolla la capacidad para contraer el agonista sin activar otros mil?- culos.

Secue;zciu /mi-o r l e;iir-c,ilrr!i~i<~~lto <I?/ wiin-(11 neuron~uscirln,-. Pnw el cntrenamiento del cow trol cuando existe una lesibn en una moloneu- rona superior, primero es necesario logl-ar una relajacion de todos los mlisculos que muestl-an una hipertonia refleja. Luego el paciente debe limitar la intensidad del esfuerzo para evitar Una il~adiacion de la excitaci6n dc Ins impulsos mris all5 del agonista. El control especifico dcl agonista o de la unidad de contraccibn que pueda controlarse se entrena por la realizacibn de ese movimiento con un est'uerzo minimo y tanta ayuda como sea necesal-ia peia producir movimiento a traves de un alro dc 20 a 30'! I ) Se instruye al paciente para que piense en el movimiento mientms el te~.apeuta lleva a cabo diclio movimiento en forma pasiva. para que pueda sentir la sensacion que produce. Antes de efec- mar el movimiento, el tel-apcuta dcbc liolnr la Piel por sobre la insercibn del tendbn en la di- recci6n del movimiento, con el paciente en actitud pasiva, para reforrar la \e~~sacibn clel 1110- vlmiento. Aun en este nivel de participacibn durante el c u d se le solicita al ivaciente aue

cuando el paciente trala de participnr. Si esto ocun-e. se le debe indicar cbmo disminuir el esfuerzo para que no se produrca un exceso de impulsos. 2) En la segunda etapa. una vez estimulada la piel sobre el tendbn de insereifin. el lerapeuta realiza el movimiento con una escasn prticipacibn del pacienle, que realiza una con- tracci6n minima dcl motor psincipal. Cuando el paciente es copnr de limitar la actividi~d al milsculo o un~dad de ~movimiento que se est5 entrenando, se le permite aumentar en forma gradual su varticivaci6n v se disniinuve la asistcncia en la ~nedida cn quc se manlenga la precisibn. 3 ) El paciente produce conll-acciones que van numentando en intensidad mientras cl terapeuta continila con la ticnicn de la estimulacibn cut6nea seguida por el movimiento deseado. A medida que la actividad piecisa se desnrrolla en fornia reitcrada. cl pacicntc aprends a controlar ese motor principal sin iniciar olra xtividad. Las repeticiones comienmn a 1xmar el enerama correcto para esa actividad aislndx 41 Cuando el oacicnte desarrollil la caoacidad para producil- una contl-accibn conlrolada mi\ fuerte del movimiento deseido. el tcrapeula &minuye en forma gradual la asistencia hasla quc el pacientc realiza la contrnccibn antiprnvi- tatoriil con-ecla.

El avnnce desde un pilso al siguiente sblo se puede perniitir cuando el primero se puede realirar con exactitud sin sustitucibn ni incoonli- nacibn. Al comienzo del enlrenamienlo. el pilso que sc entrcna se realiza 3 a 5 veces para cad8 mlisculo o movimicnto en cada sesibn de sntre- namiento. dependiendo de la fatig:lbilidad del milsculo. A medida que este adquiere fucrra y resistcncia. se puede ;urnentar el nli~nero dc rc- ~eticiones. uero es necesario permitir uri pequefio descanso despuis de cada 2 o 3 inlentos de contraction nara nermitir on oeriodo de re- . , cuperacibn y x i evitar la fatiga. Durante el cntrenamiento de control. se debe poner 6nfasis en la prevencibn de la sustitucibn. Antes de inrentar el entrenamiento en una coordin~lcib~i mis comple,ja es necesario alcimzar el conlrol dc Ins mlisculos individuales de u n natrbn. El control de lo\ movirniento\ himpleh con la inliibicibn de otms aclividades reprerenta el comienzo de la coordinacii,n.

El ejelricio tel-;lpi.utico p31.3 el e~itrcnalliicllt~ de la coordinaci6n ticnc como obietivo el desa-

474 KRUSEN I MEDlClNA FlSlCA Y REHABILITACION

miento es fortalecer la selection y el etnpleo del mejor mitodo para la realization de cada actividad. Para poder lograrlo. el enirenadol- debe conocer cada uno de los mitodos ;I emplea'. Ebte conocimienlo incluye tanto lus componentes de percepci6n como los motores de la eJecuci6n coordinada. Despues es necesario incorporlv ese mktodo al repertorio del paciente mediante la repetition del patron c~rrecto.".~' p ,rta .. un aprendizake 6ptimo de la coordina-

c i h , se deben f i ~ a r las co~idiciones en las cuales cada patr6n muscular se realiza de manera coherente y satishetoria. Es necesario estnble- eel- un nmbiente de aprendizaje en el cual el paciente pueda concentrarse en la larea y desen- peliar la actividad de mnnela correcta baJo itna percepci6n directa (viase "Entrrnnmiento para el control de 10s milsculos individuales"). Para liacerlo, la actividad se subdivide en (.oi??l~oi~ri?- ies qlie son lo . s r ! f i~~ ien t<~?~?~~i? t~~ .siri?pl~s ~.oi??o /lo- ra s r r ren/ixrios r!? fi~rnio co?-r-el./rr. El fracciu- namiento aumenta la coherencia y la frecuencia de la eJecuci6n correcta y elimina los en-ores. Cuanto m6s conipleja sea la txea a nprender, mayor debe ser la subdivisi6n paw asegurar que cada subtarea se pueda practicar de manera correcta. Cuando un paciente tiene un control tan bajo que no ha podido desarrollar ninguna subunidad simple de coordinacicin, es necesario llegar a una subdivisi6n completa del ~iiovimiento multimuscular y practicar la contraction individual de Ins tnlisculos agonistns. Dul-ante el entl-enamiento. cs iniperalivo mantenel- bajo el esfuerzo mediante la disminucicin de la velocidad y de la resistencia contra in cud debe actuar el pacienie. porque a medida que aumenta el esfiterzo se produce un incremento en la pro- pagaci6n de la excitaci6n para activar las motoneuronas que no forman parte del patr6n de coordinaci6n deseado.

Cuando el pat~dn motor es subdividido hasla las tareas de la unidad motora que se pueden realizar de manera satisfactori;~, se entrena cada tarea practicindola bajo co~itrol voluntario. Se instruye al paciente en la actuacicin deseada. acompahda por la estimulacibn sensitiva y por el niovi~niento paivo. En los primcros estadios del entrenamiento, el paciente puede observw y modificar cada uno de los pasos de la tal-ea. Re- sulta imperative que lo pmctique en fomia lenta. porque no es posible que preste atenci6n a mlis de una unidad funcional a la ver. Al individuo lc demmda tiempo pensar por medio de las sensaciones y de la respuesta muscular parlr cada movimienlo no entrenado. Una actividad no entrcnada requiere un iuii?ii?~o de 500 mseg por observacion y respuesta (viase fig. 19-1).

Cuando se trata de una actividnd exlrnfia o nueva puede demandnr varios segundos pal-a que el paciente procese Ins sensnciones genera- das por las contracciones niuscula~-es y las rela- cione con el movimiento deseado. Al mis~no ticmpo el pacientc debe evilar los esti~nulus sensitivos conflictivos producidos por las contraccioncs de otros milsculos y suprimir es;~ ;lctividad. Se refuerza la conciencia de las sensaciones producidas por ese movirniento deseado. Mienrras el paciente se concentra en las salsa- ciones que produce la actividad, se Ir proporciona toda la asistencia necesaria para reducir el csfuerzo al nivel en el que se mmtiene la p~.ecisivn. La fatiga sobreviene i-8pid:lniente durante los intentos para prestar atenciirn a coll- tracciones precisas o aisladas producidas ba,jo control voluntario. Con la fatiga disminuye la capacidad del pacicnte para conccmrarsr en la actividad que se est6 entrennndo y, como consecuencia. cornienmn a producirse errores. Por consiguiente, el paciente debe tener un breve desc;~nso despuPs de cada 2 o 3 repeticiones pa- KI prevenir la fatiga acumulativa. Si presenta signos de que continiia la fatiga o de una disminucion en el control :I pesar de estos descansos breve\. se debera interru11ipi1- esa nctividnd durnnte es;! sesi6n de tratamiento para evitar 13

prBctica dc un patron equivocado. A medida que el paciente desarl-olla la capa-

cidad para producir una contr:sci6n precisn sin evidencia de contl-accion si~nult inea de otros musculos. se le puede pemiitil- realizar un esfuerzo mayor, siempre conservando la rnistna capacidad para mantener el patron. A cada paso del entreliamiento, el terapeuta debe asegurarhe qite el paciente sea capaz de realizarlo en forma independiente y correcta antes de pasar a una actividad ni6s avanzada.

La repetici6n de una ac1uaci6n comeeta muchas veces lleva :I la formaci6n dc un engram de coordinaci6n en el sistenia nervioso centlxl (fig. 19-21, El engrania que se desarrolla est i deteniiinado por el patron que se ha practicado. Si la prictica es impreciba el engrama ser6 im- ~xeciso. Si duranle la priciica he ha11 cumeiido errores. el engrama que se constituye mostrari en-ores frccuenies. Por lo tanto. es necesario mantenel- la precisi6n en todo moniento. reali- zando la tarea d e m o de la capacidad del pa- cieote para desarrollarla en I'orma correcta. El desempefio de un patron incorrccto o variable no solo retrasa el desarrollo del enpmma correcto sino que tambih comienza a introducir un engraliia incon-ecto, el cual debeld ser "de- saprendido". Se requiere un tienipo m6s prolongado para olvidar un patr6n incorrecto y esL-

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA DES.4KROLLAR LI\ COORDINACION NElJROh4LISClJLAI< 475

tram inclinada

3. 30. , , // C U N ~ ~ u r v a dercendente a arcendente ym

V . V L.1 W I (/

una actuation cbrrecta o que proporcione una cbm'paracion lnmeaiata con una ejecucien correcta. acelera el desarrollo de la coordinacion A mod0 de ejemplo, en el metodo de escritura de Palmer, a practica d e ovalo Cornpact0 y de 10s movimientos verticaes de "en vaiven" proporciona el patron para los componentes de 10s rnovmientos emDleados en la escritura.

blecer uno correcto que el que se necesita para la constituci6n de un patr6n correcto cuando no existe un engranla que interfiera.

La repeticion de una actividad precisa es la linica forma par la cual se constituyen los engramas de coordinaciirn de habilidad. La inves- tigaci6n ha permitido de~nostrar In exihtencia de una relaci6n entre el n h e l - o de repeticiones realizadas y el nivel de hahilidad en el desem- PeAo en un engmma. segiln lo comonicado por Crossman en 1959." El demostr6 clue pa12 de- SWrollar la coordinaci6n manual requerida para una tarea industrial un adulto joven con una destreza normal requeria 3 millones de repeticiones de esa acci6n para alcanz~l. la velocidud Y habilidad maximas (fig. 19-31. En una inves- tigaci6n de otros tipos de actividades repetiti- Vas, se encontr6 que no sc alcanmhn un nivcl alto de cool-dinaci6n hasta que no se las huhie- rarepetid0 un millon de veces o mis.'"

Los pacientes necesitan repetir la contrac- ci6n exacra de cads tmidad de movimicnro 11111-

chos cientoh y hasta miles de veccs cads dill pnru desal-rollar engramas precisos y con una destreza elevada de esa aclivid;ld en un tiempo tan corto conio 3 afios. Sin entbargo, eneramas lnenos ripidos y con habilidad nrenor comien- ran n aparecer mucho miis temprano cunndo se hi111 realizado tnuchas menos repeticiones correctas de un patr6n motor. Los datos de Cross- Inan indican pl-ogresos quc superall la capacidad mbxi~na clel control voluntxio dehpi16s dc 30.000 repeticiones" Rnhbitt coniunic6 on ~~cor tani iento significative en el tiempo de reacci6n d e s p ~ ~ e s de una prictica de 20.000 repeticiones y un mejoramicnto aun mayor despuis de Ins 40.000 repcticiones.'Vor otl-a parte. Prevo, Visser y Vogelaar notificaron clue 10.000 repeticiones de I-eentrenamiento dc 1111

p;~tl-611 motor tie 1111 hrilzo hemipl4jico no 1ne.jo- rnron la actuaci6n 1n8s a116 de lo logrado por el nprendizaje del control volunr;~rio directo." A partil- de estos datos que se dehen adrnitir como limitados. todaviil es posihle concluir que hasta

476 KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ C A Y REHABILTACION

-

an0 aiios anoi Repeticiones de patrones (eicala log1

Fia. 19-3. El desarrollo de una elecucion habil v a u ~

rnuieres normaies iovenes recien ernpleadas. IDe F.

que no se hnyan I-edizado unas 30.000 repeticiones de un patl-6n motor la formacibn de engramas seri escasa o nula, y que el mismo nlimero de repeticiones seri necesario para cada variation de cada patr6n en el repertorio del paciente. Se requieren 1.000 repeticiones diarins de un engrama durante 3 arios para acercarse al millon de repeticiones. Si s61o se efecthan I00 repeticiones cada dia, se necesitarin 30 arios para acumular un rnillbn de repeticiones. En nuestl-as actividades diarias, los patrones dc coordinacion de uso habitual se repiten. o practican, muchos miles de veces pol- dia. Por e,jemplo. por cada 1.600 metros caminados, cada extremidad inferior realiza por lo menos 1.000 paws y cada extrernidad superior presents con cada paso el balmceo reciproco del reflejo espinal largo. Las repeliciones inadecuadas derivan en actuaciones imperfectas. Muchas de nuestras actividades diarias tienen movimientos cornponentes comunes de los hrazos, las pier- nab y el tronco, y la pr$ctica de dichos componenles en una actividad parece trasladarse a

otras actividades. No obstilnle. cualquiera dc 121s unidades de actividad uuc seal esoecificas solo para una determinada tarea deben pr-acti- came en forma especifica para desarrollnr un engranla para esa tarea.

A medida que el paciente desarrolla la capacidad para producir las unidades individuales del engrama de una manel-a fiicil y precisa. 6s- tas se reunen en subtweas. cada una de la? cuales, a su vez, se practica cotno una unidad hasta aue ista tarnhiin se automatizn en un en- grams de ejecuci6n de mayor tamafio. Colno cada m a de las unidadcs de movimiento dci individuo se convierte en u n enwima unitario - a tl-nvis de la prktica. aumenta la velocidad de actuaci6n uara cada una de aouellas unidades. Sin embargo. cuando estas unidades de engramas estin intcrconectadas. al comienzo esta conexi611 puede hacerse por control con\- ciente, y esa velocidad puede no ser superior a la de 3 por segundo. A medida que mejol-n 1;1 prictica del patron interconectado. la interco- nexi6n se convierte en parte del patron del nuevo engrama mis grande. y entonces la velocidad de actuaci6n nutnenta de 4 a 6 por sc- eundo o mds (fig. 19-41, Por consiguiente, con - cada expansion de un engrama o con cualquier camhio que requiem el uso del contl-01 voluntario. la velocidad de ejecuci6n de ese compo- ncnle controlado se debe realizar no lnis ripido dc 2 a 3 por segundo. y unicamente a medida que esn unidad conscicnlenlente controlada se convierte en p a t e del engrarna a travis de la repeticion, la ejecuci6n recobra una velocidad mayor. Con frecuencia no se considera o se ignom la necesidad de disminuir la velocidad de una ejecuci6n con cnda adicion a un patron y la necesidad de la repeticih del pa- t~-6n con precisi6n a esa menor velocidad hastn que comienza a formarse el nuevo engrana m6s complejo: como resultado se cometen errores involuntarios en la actuacidn y el pa- cietite inten-umpe sus progi-esos hacia un nuevo enprama ripido y preciso. Dehido a que Kahat, Knott y Voss, y Brunton y sits seguido- res no consideraron el deterioro de la inhibi- ci6n de los niilsculos que no participahan cn 10s patrones de coordinaci611, no cxaminaron el efecto potencialmcnte perjudicial de la extension de la excitnci6n n muchas rnotoneuro- nas que estahan fuera del patr6n de coordina- ci6n cada ver que se ernpleaban las tknicas de facilitaci6n. Por consiguiente, en sus programas terapiuticos, la ejecuci6n preciha de una acrividad no file un requisito inmediato durante el e,iercicio terapiutico. Se consider6 que si se dcs~~rrol l~tha nlguna actuilci6n. estn podria

- EJERCICIO TERAP~UTlCO P A R A DESARROLLAR LA C O O R D I N A C I ~ N NELIROMUSCULAR 477

Cantidad de veces de practica correcta

A

Fig. 19-4. A. La coordinacian se desarrolla en forrna progresiva practicando unidades pequehas de acllvldad ba~o el control consciente hasta aue se comienza a formar el enarama de cada una de ellas. La velocidad ma-

mentar la velocidad de eiecucion superarid0 la velocdadbue se Duede acanzar baio el contb del sistema pi^

modificarse con cl tiempo hacin la a c t u a c i h deseada, de la rn i s~~ ln inanera que ocul-rc en el desarrollo de la coordinaciirn en cl nifio en crecimiento.

Los engramas de las subriveas. a n~edida que son perfeccionndas pol- la pl$ctica, se relacionan de manera progresiva h;~sla que se puede r ~ ~ l i z n r el patrtrn conlplelo en ibrnu~ precisa con velocidad y fuerza A medida que se desarmllan estos engramas de subtaras, y inis tude los engr:unas completes, la regulaci6n consciente se convicrte en una actividad clue seleccionn las secuencias en las cuales aparecerin estos engranrah. Si 1:1 activi: dad ordenada en pamnes cs tnl que las secuen- clas de 10s engramas npal.ecerin muchas veces, entonces a traves de la phctica la totalidad de la secuenciu se puede constituir en un enprima continuo y actuar en forma nuto~nitica.

L;I intensidad dcl esfuerzo se aumenti~ dumnte la prdctica s6l0 dentro de los limites en los cuales se puede mantener la ejecucion precisn. El aunlcnto de la vclocidad, de la fuerra o de 13 c ~ ~ n p l e j i d a d dc w a actividad increments la inlensidad del esfuerzo que se requiere. Se &he prestar atcnci6n a cada una de e m s carllc- teristicas de In ejecucibn. ciebido ;I que el cs- fuel-zo excesivo siempre conduce a la incoo~rli- nation. Sc l o p rnejorar la ejecucion medimle un uulnento gradual de la fuerza, ve loc ibd y conlplejidad de la ;ictuaci6n dentro de la capn- cidad pan mnntener la precisi6n. La cjucuci6n mejol-a solo cuando se la pr i~c t ic ;~ cerca del punto miximo de la hahilidad. Se dehe alentar el desempefio en el nivel mils alto en el c u d el pacientc puetla tener txi to. Para mantener y perkcciona~- una coordinaci6n rlipida y diestm

Cantidad de veces de practica carrecta B

Fig. 19-4. (Cant.) B. Los engramas desarrollan su mayor veloc~dad de ejecucion a traves de ia practica en el mas alto nivel de eiecucon correcta durante mliiones de veces. Esto requiere la inhibition activa de todos 10s

, - . . - - - - ~~~ ~~~~~ ~~

ta oue todas las uniones han entrado a for& oalte'del <nq;ama. AI principio, cada unlon constituye h a acti-

- -- - - - -. - - -. - . . . . . . . . - . . -. . . . . . .. -. - ~, ~~-~ ~ ~~~~ ~~ ~

racidn ds esta relacion no es menor de 300 a 500 millseaundos. v solamente desoues de una dractica orolon- ~~- - ~- ~-~~~ ~ ~~ ~

aada cada enlace se inteara coma una oarie del enqrariia y eslo lleva a que su velocidad auinente hasta al-

. . . . . . . r.......: -. ~ - ~~.~ ~ ~~~~~ , . nada en a const~tucion de un engrama de gran destreza.

es necesaria una prktica reiterllda cercana al nivel miximo.

Aunque cada prueba de capacidad mixima supere el mixin~o de la ejecucion. In pricticn se debe realirar dentro de los limites en los cuales cada repetici6n. en la medida de lo posible. sea correcta, debido a que los engriunns se desarrollan solo como resultado de m a ejecucilin satib- factoria y no he obtiene ningun beneficio por niedio de ona ejecucirin errdnea. Los lerapeu- tas, por lo tanto, deben tratar de evital- el establecer situaciones dc prictica en las que existen errores en la ejecuci6n. Una e,iecucion satisl'ac- toria tiene un etecto dual. Dcsde el punto de vista fisiol6gico. reftierut la therz;~ del engl-ama y en el aspecto psicologico recompensa al paciente, de manem que este muy bien predis- puesto para continuar con el ~lesnrrollo de la ;c- tividad.

El papei de la repeticidn en la constitucioii de engmmas

Exisle una interesante dicotomia de opini611 en lo que respecta a que las actividades habi- tudes de un nifio normal surgen como resultado cle la herencia gen&licir, pero que los mejores ejecutnntes dc cualquier aclo neuromusculnr se deben entl-cnar a lraves de su prictica duranle aiios antes de que sc alcance el miximo de des- trera. Por lo general pas;mmos por alto el hecho de quc lo\ niiios pequefios practican engramas simples muchas veces por dia durante mucho meses antes de adqoiril- el nivel de coordinn- ci6n necesario para colnenrar n realizar activ- dades mfis complejas. Se requicren muchos nfios de pl-icticu durante el juego para que la coordinaci6n dcl niiio alcance el nivel mis bajo del espectm de coordinacidn que se encuentln

- EJERCfClO TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR LA COORDINAC~ON NEUROMI'SCIILAR 479

I -- Velocidad en aumento del desarrollo con una pr6ctica concentrada

I I I -.. Nivel aumentado de actuaci6n logrado mediante la prdctica

I5 18 2 2 29

Edad

Fia. 19-5. En condiciones normales la coordinacion se desarrolla en forma progresiva a traves de la infancia y

- .. . .. .~ ~~ ~~~-

tivo del nivel de eiecuci6n maxim~ para esaaihvidad. En cada situation, el nivel de coordinacion alcinzado estt determinado mis por ei numero de repeticiones correctas que por el tiempo empleado para realizar la actividad. (De F. J . Kottke, D. Halpern, J. K. M. Easton. A. T. Ozel y C. A. Burrill: Training of coordination. Arch. Phys. Med. Rehabii.. 59:567-572. 1978.)

en adultos norn~ales (fig. 19-5). Muchas actividades son sumamente repetitivas. El acto de caminar, una variedad de fonnas de asir con la mano, alcanzar, hacer equilibria, son todas actividades que ]as personas notmales repiten miles de veces cada dia. Los atletas, 10s musicos, 10s acr6batas y las personas que emplean la destreza digital en sus acupaciones, practican durante aios para perfeccionar sus habilidades. En los ultimos afios se ha encontrado que apn- rentemente el entrenamiento de los nifios en actividades atliticas o musicales puede acortar el tiempo necesario para alcanrar el nivel maxi- m6 de ejecucion; esto no se debe a la madura- ci6n con la edad, sino que es mas bien el logro de millones de repeticiones correctas para perfeccionar 10s engramas necesarios.

Los programas de ejercicio terapiutico para el entrenamiento de la coordinacion deben pro- Porcionar a diario tantas repeticiones como sea Postble para cada actividad, debido a que los engramas no se desarrollan de manera adecuada hasta que se han realirado miles de repeticiones. La tilta de un niirnero suficiente de re-

peticiones ha sido el mayor defecto en ~nuchos de ins progmmas de ejercicio terapt-utico disefiados para el entrenamiento de la coordina- ci6n. En un linico periodo diario corto disefiado para el entrenamiento de la coordinacion. u n nilio o un adulto con hiperretlexia pueden realirar solo unas pocas repeticiones de cada movimiento. En 10s periodos entre las terapias. transcursen mochas horas durante las cuales no se realim unn actividad coordinada. Mis aun. es probable que se permita la realization de actividnd no coordiiinada durante el intervalo entre las terapias, niieutras los terapeutas se concen- tran s61o dumnte el corto periodo que dura la ternpin en In renlizaci6n de una ejecucion co- rrect% Ln falta de comprensilin del mecanismo de formation ds los engmmas de coordinncibn conduce al fracaso en la obtencion de una pldc- tica suficiente pma lograr una constituci6n adecuada de los engramas y a la tolerancin de una actuacicin incorrecta, la cual desarrolla incoor- dinacion. Esta falla en el planeamiento del entrenamiento garantiza que el resultado no seri satisfxtorio.

480 KRUSEN 1 MEDICINA FlSlCA Y IIEHABILITACION

Pnw Iogr~r que el entrenamiento de ulia persona rninusvilida tenga exito. es nccesurio que se organice el eje~cicio lerapiutico dc m;uiera similar a1 de cualquier indi\,iduo cnpncitndo. Los esquenias dc entrennnriento para estos individuos previn miles de ~repeticiones de actividades especificas cada dia. Se establccc el nivel dr la pl-rictica y se controla de manera quc. a lo largo del esquema complem, la actuaci6n sea precisa y exacta. Antes de quc cual~]uier eJecu- tatite pueda llevar a cabo el pntrhn complejo de coordinaci6n, dehe liaberhe desarrollado la capacidad para realimr cada uno de los componentes simples. Luepo dcbe practicarse cada uno de estos componentes simples, o subunidades. hasta que se convierta en u n engram preciso. Los engramas constituidos por las subuni- d. C K L S 1.. se . io~iectitii . POI. media del control a esu menor vclocidad y se practical? liasta que esc enlace fornie parte del cngrania. De csla manera se coneeta11 y encadenan Ins subunidades y las unidades. por medio de la pnictica, consritu- yendo engramas precisos. S61o aliora estamos comenzando a I-econocel- que la habilidad mixima no se logm hasta que un enpr-ania lia sido practicado millones de veces. Por consiguien~e. la tarea en el e~ercicio terapkutico debe con& tir en el estableciniiento de condiciones en las cuales cada dia los pacientes deban ejecutnr m~~cl ias subunidades reproducihles de cada uno de los patrones de cuordinaci6n en los que ten- pan que entrenarse. La priktica se restringe a unidades de ejecucion quc sca posible conirolar de nianera precisa. Esto I-equierc que el entrenamicnto en coordinaci6n se inicie por la fl-rtg- mentnci6n de cada patr6n de coordinaci6ii en unidades y subunidades, o hasta en agonistas primaries individuales cuando no es posible controlar unidades mas complejas sin PI-oducir contracciones simultAneas de cualquier otro mhsculo q ~ l e no deba estar incluido en ese pa- tr6n de coordinaci6n. Cada una de estas actividades pasible de ser eJecutada en fomin precisa se practica cientos de veces cada dia. aumentando la velocidad y la f ~ ~ e r z a liasla illcnnzar el limite n16s alto que sea posible manteniendo la precisi6n. S61o de esta manera pueden 1 ~ s decc- nas de miles, los cientos de tiiiles y liasla Ins millones de repeticiones de cada patr6n llcgar a constituir de manera satisfilctoria un engl-ama util. El andisis de los datos cle Crossman supiere que el progreso en la ejecucion. quc indica el desarrollo de un enprama 1116s hihil, comienm a hacerse evidente s61o despues de unas dece- lias de miles de repcticiones (viase fig. 19-3).

Las publicaciones dc Fay,"' Kabat.4'l y Brunnstrom" sefialan que, en su opini6n. paw

el reenlrennmiento de los ndultos d e s p u ~ s dc nccidcntes cerebrovasculnres y para el entrennmiento de los niiios con parblisis cerebral. sc debe conside~m prioritario el fortalecimiento dc 1, '1s . iontracciones . de los mhsculos agonistas dc la coordinnci6n. Ninguno de csos sistemas tew- peuticos hace hincapii sobre el desarrollo de 1;) inliibicidn de los ~nhsculos oponentcs de manera que los motores principales puedan funcionar ?in oposicion muscular. Para csos sistcmnh se ha concentrado la atcncidn en el aurneltlo dc la cxcitaci6n de los agonistils para cada una cle 1, . . " .I\ .~i t~v~d;tdes por acci6n voluntaria tramitidn por el sistema corticoespinal. Fay"' consider6 que los refle~os espinales y supraespinalch son vias primilivas que se lian vuello obsoletas en los sews Iiumanos actunles y que yacen luel-rl de la viit corlicoespilinl 13ill.il l i t coordinxi61i. Sin embargo. reconoci6 que en prcsencia de una lesion en la motoneurona superior en los sercs humaltos se iniciaban reflejos especificos clue podian her usados para liberx (blocluear) la actividad de otros refle~os. Cumdo ehto se realizaba en forma reitsr;ldn. junto con la inicia- ci6n de patroncs de reflejos motores dcsci~dos. los pcientes podian recobrar de inanera progresiva la capacidad paw producir movimientos ilriles con cierto grndo de coordinacion. De i g ~ ~ a l manem. KabaPJ consider6 que lob reflejoh cspinales son obsoletes y no estiin incluidos en la vi3 ~ior~iial de la coordinilcion motorx peso en )]I-csmicia de una lesi6n en la niotoneuron;~ superior, se encuentran disponibleh pwa facilitar una encitaci6n cerebroespinal debil que podria activar la motoneurona inferior. Mis 3~11. consider6 que la irradiacibn de la excitaci6n de urigen cerebral y de origcn I-eilejo era muy bc- neficiosa para el desarrollo de una nueva via para el control motor si producin contracciones mis fuertes de los agonistas que estaban con- prometidos. Fay. Kabat y Brunnstrom conside- mron que la repeticihn PI-olonpada de patroncs ~iiusculares activados de esta manera podrkl iortaleccr la funci6n de In via cerebroespini voluntarin basta que se recuperarn In coordinacion voluntaria. Sin embargo. ninpuno dc cslos investipadores documento este fenomeno por iiiedio de la publication de una serie de casos.

Si bien se ha puesto muclio Mas i s sobre los mitodoh especificos pnw el reentrenaniienro dc la cool.dinaci6n despues del accidente ccrebro- vasculnr, algunos estudios se lian inostl-ado mAs que cautelosos con rcspccto a hu efectividad. Feldman. Rusk y col.'" compararon un prop]-a- ma de rehabilitaci6n total que incluia el ejercicio tewpeutico para el reentren;lmicnto de la coordinaci6n con un programa simultiinco quc

se efectuaba en otra institution en el cual la terapeutica se limitaba a ejercicios de movilidad p a estahlecer y rnantener una amplitud normal de movimiento y un reentrenamiento en las actividades de la vida diaria (ADL). Encontra- ron que la ejecuci6n a que llegaron los dos gm- pos de pacientes Tue la misma. Stern" ttrati, n un grupo de pacientes despu6s del accidenre cerebrovascular con movilizaci6n y actividades de la vida diaria y a otro grupo le sum6 un entrenamiento de facilitaci6n propioceptiva segun fuera considerado como necesario por cada terapeuta. Stern no observir ninguna mejori;~ como consecuencia de la terapiulica de facilitacion.

En los EE.UU. el rnatrimonio Bobath alrajo al principio niucho la atencion con sus tknicas para producir posturas inhibidoras de reflejos que, segtin se suponin, normalizaban los reflejos hipert6nicos.' Pronto result6 evidenre que no se trataba de camhios prolongadas de hiperreflexia, sino que solo eran temporaries. No ohstante, duranle el periodo de no!-morreflexia que seguia al de las maniobras inhibidoras. los pacientes fueron capaccs dc p~rnicipar en actividades coordinadas progl-esivamente m i s complejas. La SIX. Bobath desarrollh tecnicas verdaderamente excelelires que empleaban la facilitaci6n y la inliibici611 reflejas para el entrenamiento en la postura anligravitatoria y el movimiento desde la posici6n dc dccubito a la de sentado, a la de parado y a la m;lrcha, para nifios con una panilisis cerebral leve n moder;t- da." Si bien no tuvo otrob conrroles que los canlbios que se produjeron en cxia uno de lor nifios, la mejoria en la postura anligravitatoria Y en la ambulacion file impresionante en muchos de 10s niiios. No se ha desarrollado o pro- Puesto ninguna tdcnica que produzca una gran mejoria en la coordinnci6n de las manos.

Factores que n u m e i i t . ~ 12 iiicoo,rIii~acioi~

Existe una varicdad de condiciones clue aumentan la incoordinaci6n. Un esfuerzo inrenso Para producir unn contlncci6n cuss 111 irradia- ci6n de los inipulsos en el sistcnia ner\ 'loso central desde ona via ile unn actividad coordinada a otras motoneuronas. La repeticih constante de una actividad en combinaci6n con el mislno niovimiento extraiio incorporar' d ese movimiento extl-aiio clentro del patron de actividad, lo que producil-6 unn incoordinacibn persistente. Cuando on paciente se siente inseguro 0 teme~.oso, se produce una mayor il-lndinci6n de la excitation dentro del histerna central. con activaciirn de mis neuron;ls moroms que Ins

clue son esencinles para un patron de actividad. Esto deriva en un mayor esfuerzo, menor precision en el lnovilniento e interferencia con el patron de actividad deseado. Si 10s pacientes tienen quc soportar su propio peso coiltril la gravedad, si estin debililados o si deben supc- rar una I-esistencia que es grande en rclaciun con la fuerza de un mlisculo, aumentari la in- coord inac ih La excitacion y las ernociones fuertes incrementan la incoonlinaci6n. El dolor o el aumento de los eslimulos sensitivos que Ilegan al sistema nervioso centnll aume~ilan la irradiation desde una via activada a otl-as ma- toneuronas. La fatign incrernenta in incoordin;t- cion. probableniente dehido a la incapacidad de los centros inhibidores de evitar que 10s impu- sos sc irrndien mis alli de la via de actividad deseacla.

Asi conio la coordinacion se producc por la repeticion. se pierde durante los periodos de inactividad. A los ~nusculos que han estado inactivos o pariticos es necesario volver a en- seiiarles coordinaci6n. Con frecuencia se produce la "nlienaci6n" o la caida de los ~iilisculos pariticos de un patron de nctividad. Solo a Ira- ves del entrenamiento especifico del control y de la coordinacion e m s rnusculos podrin rein- corpor;lrsc como una parte de un patr61i normal de activid;d

Una comparacih de los requisites para cl cntrcnarniento de la coordinacion que ya se lian analirndo con los diversos sistcmas terap6uticos que ze estin empleando en los EE.UU. seiiala que cilda uno de esos sistemas se concentra sobre un bmbito limitado del espectl-o total de Ins necesidades para el entrena~niento de la coorcli- nac ih . Cada consideraci6n sohre procedimientos selectivos especificos del ejercicio lcrap&- tico se ha concentrado sobre problemas selec- ciunados que dehen ser reweltos por el proem- ma terapdotico. Algunos de los mitodos conlo los de Kohat,'" Knott y V ~ s s . ' ~ Rood."" corm los citados por Stockmeyer"' y Brunns i ro~ i~ ye lian concentlxlo en In f,~cilirncion neuromuscu- l a prupiocepliva (PNF) refleja o lnmiva piIra activar e intcnlal- rcforzar el control voluntario. p, , I I J ., estos mdtodos 121 propuesta pareceria ser que como la actividad voluntaria se lorna 1n6s fuerte se producil-6 una desapnricibll de la in- coordinaci6n. La mayor limitaci6n de cada uno cle esms m6todos eb que despuds de que la I'aci- l i t , , l i ~ o n : ' ha desarrollado la activaci6n de 10s milsculos motores principles como una pllrtc cle In nctividncl masiv;~. no cxisten ell csos llldto-

482 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACION

dos procedimientos que se concentren en el desarrollo de la inhibicion de una actividad node- seada. La prictica continuada de la facilitaci6n I-efleja o de la facilitacion neuromuscular propioceptiva masiva refuerza y perpetua la incoor- dinaci6n. En el unico estudio controlado de facilitacion neuromuscular propioceptiva comparado con tratamiento para recuperar la amplitud de movimiento y entrenamiento en actividades de la vida diaria, Stern encontr6 que el incremento en el tiernpo elnpleado cada dia en la facilitacion neuromuscular propioceptiva no deri- v6 en una mejoria funcional mayor que la que se produjo en el grupo de control."' Esto no resulta sorprendenle, debido a que la facilitacion neuro~nuscular propioceptiva aiuneiita la activa- cion diiusa (incoordinaci6n) pero no proporciona entrenamiento de la inhibicion para suprirnir el desborde de la excitaci6n a ~nlisculos que no deben participar en el patron inuscular para que se desal~olle la coordinaci6n adecuada. La h i - ca forma ~nediante la cual se puede desarrollar la inhibicion de una actividad no deseada es por medio de la prictica prolongada de 10s patrones deseados para asi constituir Ins engramas de coordinacibn. En consecuencia, para convertir 10s patmnes inasivos de actividad en una coordinacion util, los sistemas de facilitacion refleja deben ser seguidos por el entrenamiento de la coordinaci6n.

Phelps." quien instituytr uno de Ins primeros programas para el tratamiento de la parilisis cerebral en 10s EE.UU.. file eclCctico en su enfoque para el tratamiento. Muchos componentes de este tratamiento se continuan empleando. Entre otras contribuciones. 61 reconoci6 que un paciente que aprende a relajarse en forma completa presenta menos actividad involuntaria durante la relajaci6n que durante la actividad. Sin embargo, Phelps no diferencio entre una relaja- ci6n general, por un lado, y la inhibicidn de la contracci6n muscular no deseada durante la actividad, por el otro. La relajaci6n general por si sola no entrena la inhibicion durante la actividad.

Phelps observo que la repetici6n de un pa- tr6n de movimiento deseado mejoraba la ejecu- ci6n de ese patron. Enseii6 a sus pacientes a practicar la repetici6n de las actividades desea- das, en iorma diaria, con asistencia o sin ella. acompafiindose por canciones o por "jingles". En realidad estaba usando la repcticion para el desarrollo de engramas. Su insistencia sobre la prrictica continua de bas mismas actividades bisicas indica que tenia conciencia de la necesidad de realizar muchas repeticiones antes de que comience el desarrollo de la coordinacibn.

Temple Fay encontr6 que la organizacion je- rarquica del sistema nervioso impuso al tronco del enceialo y a1 prosenckfalo controles sobre la orga~lizacidn refleja de la d d u l a espinal para producir coordinaci6n.'Weconocib que era esencial el control de 10s retlejos bisicos antes de que se pudiera entrenar una cnordinacibn lnis avanzada. EmpleCI 10s patrones de refle,jos y la repeticih como una iorma para conienzar a modificar 10s reflejos bisicos y se refiri6 a es- to colno la organizacion neuroiisiol6gica del sistema nervioso. Si bien Fay reconocio que la actividad refleja no deseada se debe inhibir en cualquier patron motor, no es t i claro en quk medida se percato de la importancia del entrenamiento de la inhibicion cotno la base para la formaci6n de Ins engramas correctos. Es evidente que s i reconoci6 que la repetici6n prolongada a travCs de patrones era esencial para el desarrollo de los engramas de coordinaci6n."

Karel y Berta Bobath"' destacal-on la necesidad de la inhibici6n de la hipertonia en pncientes con parfilisis cerebral antes de iniciar el entrenamiento y en la necesidad de llevar a cabo un entrenamiento adecuado con el prop6sito de desarrollar 10s patrones correctos de ejecucibn sin irradiacion de la actividad a otros mlisculos. Ellos, a1 igual que Fay, destacaron que el entrenamiento postural progresa desde las actividades mis simples a las mas complejas en una secuencia regular, y a esto lo llamaron secuencia del neurodesarrollo de la terapiutica (fig 19-61. Emplearon la facilitacion de reflejos para reforzar 10s patrones motol-es que les interesaban, en particnlar en las actividades posturales.

Margaret Roodho y sus estudiantes"' han empleado una variedad de mCtodos de facilitacibn de retlejos para excitar o inhibir la actividad motora. Tambikn concentraron su atenci6n mlis en la excitacibn de la iuncion del motor principal que en la inhibicion de Ins rnusculos que producen incoordinacibn.

Kenny" y Knappi' hero11 quienes centraliza- ron nuestra atencion sobrc la incoordinacibn resultante del esfuerzo que causa la irradiacion de la actividad muscular desde 10s lnotores principales hacia otros rnusculos de una manera exa- gerada. Sus conceptos provenian de su experiencia en el tratamiento de la poliomielitis anterior aguda, una eniermedad bastante diferente de la parslisis cerebral. En la poliomielitis. cuando un agonista est i paralizado, el exceso de uso no coordinado de otros mlisculos debido al esiuerzo ejercido para activar a1 ~nlisculo pi- ralizado constituye un hallazgo predominante. A coniienzos de la dCcada de 1940. se presumia que la incoordinaci6n dc la polioinielitis y lade

EJERClClO T E R A P ~ U T I C O PARA DESARROLLAR LA COORDINACION NEUROMUSCULAR 483

todas las demis enfermedades neurol6gicas era especifica de esa enfermedad. Gellhorn?' fue el primer investigador que demostr6 que la in- coordinaci6n de la poliomielitis se debia a1 uso excesivo de los sinergistas, los estabilizadores y 10s antagonistas en el mismo pntr6n tipico que se presentaba en los individuos nornlales con un esfuerzo creciente. Esto file el comienzo de nuestra comprension de que la incoordi- naci6n de nuestra actividad motora se basaba m& en la org;mizacion normal de 10s reflejos del sistema nervioso que en las descargas anormales de las neuronas dafiadas. El fracaso en reconocer que la incoordination no es un fenh- meno especifico peculiar para cada enfermedad sino que tiene un patron cnracteristico en todas las enfermedades ha demorado el desarrollo de nuestra comprension respecto del mecanismo de la incoordinaci6n. Kenny y Knapp demostraron que sirlo cuando se disminuy6 el esfuerzo de manera que no se produjo irradiaci6n de 10s impulsos neuronales a otras vias pudo una persona producir ,una contraction aislada de un motor principal. Estu cs la hose l~nr r t r l r~ztre- nan1ienro del i.olztro/ ( / P 10s I~ I I ; .SL~I I /O.S iildi1.i-

duales.

Hip6tesis de la herenci,i de I,? coo,dr~i ,~ io i i

motora

La hipirtesis que postula que los patrones bB- sicos de coordinacihn son hereditarios, opuesta a lade que son aprendidos a traves del desan-o- Ilo de engramas, merece que se la presente aqui porque es la doctrina ampliamente acepta- da.15.25.48 Muchos de los primeros que estudia- Ion el desarrollo observaron que los patrones bisicos de la postu~n y del movimiento (posi- ci6n de sentado, de pie, en equilibrio. marcha. Carrera, alcanzar, asir) aparecian en una secuencia y tiempo uniformes durante la madul-a- cion y supusieron que esta uniformidad era el resultado de una dotaci6n geneticn. Entonces. como una extensihn lhgicn de este concepto. se infiri6 que cualquier acrividml refleja que inter- firiera con la emewencia de estos plltroncs au- t o m a t i c ~ ~ de coonlinacihn em un irflejo "anor- mal" mas que una inhibicih inadecuada de un reflejo normal. Sc supuso que la coordinaci6n

actividad neuromuscular automitica se desa- mollaba en el niiio normal con la edad, como resultado de la maduracion de las neuronas y de la mielinizaci6n de las vias nerviosas. Se aceptaba que el transcurso de un cierto lapso,

que la p15ctica prolongada de cada actividad, era on requisite esencinl para el desnrrollo de la coordinacicin en aquellns :rctividades co-

mas alto sibre una base mas anaoita a rned~da sue se desarrollan la coordinacion para el equilibro y la capacidad para emplear e inhibir reflejos.

munes a la mayoria de las personas. Se acepth que la falta de fuerza muscular y la inmndurer eran 10s factores limitantes de la coordinacion automitica en los jovenes. Se info~mo que los movimientos masivos de multiples mlisculos precedia al desarrollo de la actividad de los milsculos individudes.'" y de csto se infiri6 quc la coordinnci6n automitica de los mlisculos rni~ltiple\ precedia a1 desarrollo del control de los milsculos individuales. Se dedujo que la coordinaci6n auto mi tic;^ multim~~scular es in- nata y que shlo mi s ti~nle una persona irprende a controlar 10s milsculo\ individuales a travis de la prlictica conscicntc. Este concepto se con- trapone con cl del desarrollo progresivo desde los retlejos hasta el control del milsculo individual y hnstn i n coordinaci6n de los milhculos multiples como resultado de la prictica reitera- da." Parte de la confi~sihn pwde lhaberse originado al equipa~xr la ;~c~ividad rcfle.in masiva con 13s co~ltrilccione\ ~OI~II~LISCLII : I~CS. que son coodin;ldas. La coordinacih fuc coilsidcrada

Fig. 19-7. Prensidn asiendo con fuerza o precision objetos de diversos tamairos. (De J. R. Napier: The pre~ hensle movements of the human hand. J. Bone Joint Surg.. 388:902~913. 1956.)

como causada unicamente por la excitacihn de los niusculos apropiados. y Te le prest6 poca atencihn a la necesidad de inliihir aquellos componentes dr los reflejos que no conlribuian a los pLllrones ~nusculares. Windle"' dcmoslr6 clue en el feto hnsta se desal-rolhban rnovimientos refle~os ~nasivos despuis del desarrollo prc- vio de los reflejos locales. Esta actividad refleja, sea local o genel-al, es liiucho mis rudimen- txia que la actividad rnuscular coordinada en la que estamos interesados. Sin embargo. los lac- tantes y los niiios normales en un medio normal desarrollan patrones motores con tanla facilidad y siguiendo un progr;1111;1 t;m regular que la lie- rencih genitica parece adecuadn paw explicar el desarrollo sin 1i;lcer referencia al inedio o a lo experiencia,~?.~*.z.x Si se nceplaban estos su- puestos. parecin bastante Iogico suponcr lam- bien que. cuando el dnfio cereb~nl detiene la nc- cihn muscular en un nivel b:~Jo, el delerioro de la funci6n se i~npone por la pgnlida de patrones rnotorcs geniticaniente codificados en las neuronas lesio~iadas. mas que co~iio consecuencia de la falta de prictica para desarrollar engramas cle coordinaci6n.

S61o cuando se cambiarun los disefios de los experimentos para seguir a cada pariente y registrar las expericnci;~~ y actividades individua-

les. en lufar de cvnluar las actuaciones de grupos de nifios en edades detenninadas de su desarrollo. sc consider6 que el detenninismo ge- netico no era adecuado como explicaci6n global. Piaget'" fuc el primero que observ6. seguido luego por ot~as."" '"~ que el desmrollo seri;l- do de In ejecuci6n simple a la 1n6s compleja era el resultado de niuclias repeticiones de cnda ac- to. Los esti~nulos del medio que estimulnron la lepcticion de la irclividud acelernron so desarro- Ilo.""~a evitaci6n de la actividad retras6 de manera signilicativn el desarrollo.~'"'

Actividarles de coordination para In mano v la extre~iiicl~ad superior

Prensibn. Las actividndes complejas de npretar y agarrar requieren una coordinaci61i rnultimuscular para cada dedo. Hnbitualmenle se produce un movimicnto ~ in iu l t ineo de la niuiieca. el codo y el Iionibm para llevar la m;!- no liasta el lugnr deseado. La prcnsi6n que se produce con rnxyor frecuencia es la de apretnr. o la c q ~ c i d a d de rctener con precisi6n entre los dedos pulgar. indicc y niedio coiiio si fuer:~ii un su~etador de 3 puntas (fig. 19-7). El 70%, de la activid;~d prenbil se desxr-oll;r como v;~rian- !e\ de esta p o s i c i h L a accihn de aprl-ar coli

EJERC1CIO.l-ERAP~IITICO PARA DESARKOt.LAR LA COORDINACI~)N NEIJKOMLISCLILHR 485

Fig. 19-8. Aunque la mayoria de os movimentos de pienson son varlaciones de la accion de asr con precision ode la de asir con fuerza. cada pos~con constituye un engrama diferente.

fuerza, realizada aproximando los 4 dcdos liacia la eminencia tenar. se emplea en sus diferentes modificaciones p m ~ un 20% de la.; i lcli- vidades. L a aposicihn del polgar al lado f i~d ia l del dedo indicc o hacia In punta de uno de los dedos se cmplea con menor frecucncia. Las modificaciones de estos 3 palroncs biisicos sc produce variando e l ntimcro de dedos al asir con las puntas de los dedos: por abducci6n. aducci6n o rotaci61i de las a~ticulaciones niela- carpofalingicas: variando la posicibn dc contacto de la almohadilla terminal por medio de la magnitud de la flexibn interfalingica. n variando el grado de cierre o el nilmero de dedos que se emplean para asir con fuerza (f ig. 19-8). Cada una de estas variantes de posiciun lequiere el desarrollo de un enerama de coordinaci6n multimuscular a travis de una prict ica prolongada que se renl iru durante la in f inc ia y In oi- aez.

Las actividades de los mil l t iples milsculos que panicipan en la pos1u1.a o en el movimiel l to de un solo dedo superan la capacidad de supervision de la ohservacidn y icgulacion comple- tamelite voluntarias. E l des;wollo de e n p n i ; h preprogram;alos es esencial para tod;~s las ;~ctividades digit;~les, y cuando istos no cxisten. se produce incoordinaci6n aim cu;~ndo sea posible la cOntl.acci6n voluntaria de cada uno de los agonistas. Esto se puecle observx en la rever- si6n reitel-ada dc l ~ s ;~rticulaciones consecuti- vas de los dedos en el pacientc atetoide cu;lndo intenta asir y otros muscuios. diferentcs del agonista que se encuenlra bajo vigilanci;~ dircc-

ta, l o desvian del patl-611 deseado. Como el p;~- ciente vnri;i en forma consecutiva st1 atencidn dc una articulnci6n n otra. I;I asticulaci6n que sc encuentra hajo vifi l l l l icia ilirecta estii bajo con- . . trol, per0 ot12s arlicu~aciones que no est;in vlgl- ladas re desvian dc la posici6n porque no e imponen activacibn aoto~ni i t icn e inhihici6n sobse los rctlcjus dc los ~ni lsculos que l;~\ contro- Ian. Estos misnios patrones quc sc observan cn el paciente ;ltetoide quc cs incapaz d r dearro- Ilar engr,lnia\ sc pueden ohservar en el lactante antes de que se constituyan los engramas. E n los nifios o en los adultos en quienes l;ls demandas de e,jecucibn exceden Ins eneramas que se han desarsollado. c \ n i i s probable clue los errores lengan como resultado la seleccicin dcl en f~1ma incorrecto o u i a inli ibicidn incnniple- 111 dc la ;lctividad reile,in. M i s aun. debido a la falta de unn inl i ibici6n x i e c ~ d a . los estimuloh i n i s fuertes producir in respuestas retkjas motoras 1n.i p o t c ~ i k s que doininasin los reflcjos ~wtducidos por zstitnulor m i s dChile\.

Tal como podria ehperal-sc, los p;ltrones i n i s complejo\ ron lo r m i s dificiles de prozraniar y los que l-equieren el pcriodo de entrenmiento l n i s prolongado. La pre1isi6n entre un dedo de la mxno y c l p u l p tiene dem~rsiados componentes y demasiadas variacioncs para que pile- da ser controlada cle mancl-a satisfactoria pol- 18

voluntad a lrav6s dcl canal i lnico [lei sistcma cor t icoespinal en auscnci;l de engrilmas de cool-dinacibn E l pulgar. dchido u st1 ii iovil idad mhre la articul;lcibn carp~,mcl;lcarpiana. es el dedo 111iis mhvi l y con mucho el m5s di f ic i l de

486 KRUSEN 1 MEDlCiNA F ~ S I C A Y REHABILI'TACI~)N

Linea venical 2-10

2=-- = \

Lines horizontal 3-0

Circulo 3-0 Cruz venical 4-10

Linea oblicua derecha 4-2 Linea oblicua irquierda 4-6

Cuadrado 4-4 Tridngulo 5-3

aprender a coonlinar. Requiere las conlraccio- nes coordinadas de rnultiples milsculos para mantenel- una posicihn o para pasar a otra posicion. Como consecuencia de esto. liasta que se hayan constituido los engramas de coordinacidn del pulgar. este dedo constituye un impc- dimento conlinuo paw el uso de 10s o ~ r o s dedos. Adeliiis, cada uno de lor m o s dedos presenla una movilidad rnetac;trpofalingica en illliltiplcs planos: rotaci6n. abduccihii-aducci<51i y flexiun-extension. Cads uno de estor movimientos en cada arlicolaci6n &be ser regulado por las contracciones apropiadx de los milsculos que eslin a cargo del control y por 1;s inhibicion de todos los otros milsculos para cada una de Ins variaciones posiblcs de In pre~isih~i . LA coordinacion de ~ o d o s estos patrones potenciales rcquiere la formacihn de engramas quc se desarrullan s61o por medio de un~1 pl-hcticn pro- l one&. En especial el pulgur no cntrcnaclo ill-

terfierr dc Inaner8 persis te~~te con cl uso de lox dedos indice y medio. Los nifioh alctoide\ aprendcn a evitur la inlerfcrcncia del pulgnl-

Fig. 19-9. Se requieren rnuchos meses de actividades manuales antes de w e el nino desa-

perar w e u n r ho eiecute cuahdo se'le solcite

~~o ~~- . ~dministratian &d Scorina ~ a n u a l . Chicaao. Follette Publishing Co.. 19c7.1

concentr6ndose para el movimiento prensil en el uxo de los dedos cuarto y quinto, la denomi- n x h ["ension cubital. L n prension cubital no cs ona iprensihn mas l'undainenral o pl-iinitiva, pero si In que puede practicarse con inayor ixito para el desarrollo de un engl-dma. porque 10s patrolies no cst in interrumpidos con~inunrnen~e por los movimientob incontrolados del pulsar.

Shlo desptles de quc se hen ibrmado los engl-nmns hisicos comienzan ;I surgir las funcioncs iltiles de la milno. Cuando se observan 1;1s i~ctividndes en cl individuo normal sin cngl-a- m;~s preprogramados. p. cj.. en el lactante nor- ~iinl. tal como lo h i m White."'se obscrva que la mano se puede movcr de manem refleja pero no en fol-nia coordinadn, durante los primeros 3 a 4 ineses. Dul-ante ese riempo el lncrnnte puede pasarse varios minutos contemplatido su pufio cerrado inmhvil (prohnblemente porquc no ticlie nocihn de chmo iniciar el movimiento dcl brazo). A lox 4 mescs todavia 13 1~1-erisi61i es ex- cars. !. la aclivid;~d de 12 exl~rmidad superior C C I I I S ~ ~ ~ C ~)l-ilicil~i~/~iici~te en ilianotear 1111 ol>.jc~o

que est i dentro del campo visual, con la mano cerrada o abierta. Solo bas1anie despu& de esto y siguiendo una pnlctica diaria dur;uite cl pe- r i o d ~ de vigilia. el nitio des;~rrolla una prensih~i grosera primeso con una miuio y lue; 00 con lab dos. La acci6n controlada de oprimir enlre el pulgar y el indice no coniienz~l a desarrollarsc hasta alrededor de los 8 mescs y el asinliento con 3 dedos requiere u;lrios meses 1116s de pr6c- tica antes de que se pueda observar unn coordinacidn rudimentaria. Aun entonceh estas actividades PI-esentan una programacihn insuficientc para su integracibn en patroncs prensiles. Antes de que el nifio sea capaz de integral- la posicihn del pulgar con el movimiento del brazo y la po- sici6n en el espacio para agarrnr un Mpiz y dibujar una simple linca vertical serin necesxios 2 atios m6s de pricticns dinrias (fig. 19-9) y 30 meses de entrenamiento antes que pueda copiar un triingulo. El proposito d e concenlrar la atencidn en este l a g o periodo necesxio para cl entrenamiento de un nifio normal en el us11 de la mano es demostmr que en cada persona no]-- ma1 el desarrollo de engramas no descansa solo en el aprendizaje cognoscitivo de la taren que se ha de realizar. sino en millo~ies de rcpeticiones antes de que los patroncs rn~~sculares se tomen autom6ticos y bien coordinados.

El componenre voluntario de 13 prensibn normal consiste en la seleccihn de los engra- masque se van n emplcar y en la modificacibn de la actividad por el cnmbio de un en, lama a otro, en relacihn con 111 forma y posicihn del objeto que se eh16 manipulando. La liabilidnd Prensil se desarrolla con lentilud. El lenm dcsa- Toll0 de las liabilidades del dihujo y cle In escritura en los nirios. que se extiende Iia.;tn la edad adulta como tiernpo de entrenamiento requerido por artistas y arquitectos, es una buena indication del prolongado periodo dc priictica necesario antes de que los uatrones multimus-

nipulaci6n muestlxn que estas iiabilidades at[- mentan en forma lineal a ll-avCs dc la juvcnlud Y de la adolescencia y no nlcanzan su m6ximo basta la terce1.a decad:~ de la vidaVv6ase fip. 19-5).

En el paciente con tl-astornos en In coordin;~- cidn, si una actividad compleja colno la de a i l

Con precision no se descomponc hasta cl ~iivcl en el cual cwla subunid;~i controlable puetla Practicarse en forma precisa baJo di~eccihn vo- h a r i a , nunca sc lograrii des;~rroll:lr una huen;~ coordinaci61i. Cuando sc produce unn le~irin en el i s t e ~ n a extrapiramidal. dc manew clue r e \u - ta dificil coordinar la con1~1cci6n hirnulii~ic;~

de otros mlisculos, y la inliibicibn automiticn se desarrolla en form;^ lenta, es esencial proporcionar el medio ambiente y las pricticas de rutina que posibiliten la cjecucihn de los movi- ~nientos rcalirablcs en pntrones correcto\ miles dc veces por din. ;,Chino se pucde Iiacer csto? Es necesario desar~sollar progmnas especificos con secuencias de aclividadcs progresivas pwa que sean practicadah. desde la m6s siniple a Ins progrcsiv;unentc 1116s complejas.

El prirnero de Ins criterios para una ejecucihn reitelnda es que el pacieme est6 dispueslo. o me- ]or nun, que desee llevnrla a cabo. El cfccto re- forzador de un ter;lpeuta, pariente o amigo que participa y observn es, en cierto modo. una n w nera de incrementnr este incenlivo. Sin e m b w go. con fiecuencin el tienipo dixio p im a l e lipo de participation es litnilado. Un segundo mccanismo es el de m a uctividad que proporcione su propia rctroalirncnlacibn compensadol-a. cle manera que el paciente desee practicarla en for- Ilia rcpetida. Se debe poder disponer con fi~cilidad de este tipo de aclividadch coinpcnwlori ;~~ de manera que el pacientc pued;~ tener l a oporlu- nidad de practicarlas en cualquier momento. Los instrumentos musicales. Ins juguetes. las m i q u - nas de escribir. losjuegos y los entretenimientos de ingenio pueden servir como ;~ctividades auto- compen\atorias. En 111 mayoria de e s m fonnss de actividades compensmorios dc quc se dispu- ne en la actu;didad. la participacihn p ~ ~ e d e plr1- ducirse shlo cunndo la prensibn ?st6 bien desa- I-rollada. En el monienro actual. 121 mayor necesi- clad insatisl'echa es la exislcncia ilc 1111 dispositivo mecinico que conccte la\ cnntr:~cciones del aponist;~ o las contl-acciones de l:lr suhunidades siniples de la funci6n muscular coonlinadn, con las unidades de autocompensaci6n. Pal.i~ clue este tipo dc actividadcs rcsullcn litilcs como dis- positives dc entrennmiento itidepcndientes. cs indispensable que el dispositivo re construyn de manera que respond:\ s61n ;I la conlraccih ;~pl-o- piadr~ de la whunidad o unid;~d del engl-amr que se va ;I entrcnar. pero no responda n ningun;~ utra contlncci6n sustitut;~. Es ncccrario dcsarro- Ilar una variedad de tl-ansductoreh cle coneaihn p a n que e n posible inicinr o realirar estas tuli- vidades ;~i~locornpens;~torii~s usmdo lir\ huhuni- d ;~di \ o unicl;~des de engr;~m;~s que se dclxm entrenar. Por cjemplo. puedc scr posihle. por Ille- diode un;l f6rul;l dinimica de In m;lno. himil~n :I la f6ruln flexora din61nicn para li~s arlicul:~cioncs nietacurpof:1l61ifici1s. restringir la ;~clivid;al a un par "mple ile a fon is l ;~-nn t ; i fo~i ih t i~ y L I S ~ I ~ este ~nin in i ie~i to pax conlrolnr 1111 jucgo de video. 1111 ilrgimo cIec~r( in i~o II ntro tipo dc actividad i ~ ~ ~ l ~ ~ c ~ l ~ i i ~ ~ e ~ l ~ ; ~ l ~ ~ r i ~ ~ , clc 1110d<~ qLlC du~ l l l t e 11111-

488 KRUSEN / MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACIVN

Transverso-patr6n Aproximac16n-patr6n extrapiramidal auto- piram~dal controlado matico balistico mediante retroacci6n

chos minutos por din el paciente sienta placer practicando esa unidad de prensi61i. De manera similar hay ferulas adaptadas que puedeti permitir practicar con precisi6n unidades de funci6n de Ins niusculos del pulgar. Como estas subunidades esrBn dominadas por la foniiacion de engramas, h s actividades se deben combinar para activar otrus tipos de transductores, Ins cuales reuuieren la conexi611 de suhunidades mra desarrollar una funci6n mayol- o mas compleja. Para evitar la monotonia y la frustraci6n es necesario variar las actividades, en esuecial cuando la coordinaci6n del paciente noes buena. La parti- cipaci6n en milltiples actividades aumentn la coordinaci6n general y ayuda al riiantenimietito del interis y de la atenci6n.

En cada uno de Ins pasos de la conexiirn de los pequefios engramas para fonnar otros mayores, la actividad se debe realirar m6s lentamente de lo que fue necesario para el pequefio engrania individual, para dar tienipo a la supervision voluntaria de la co~iexiirn (vease fig. 19- 4). Cuando la pr6clica incorpora la conexion en el engrama, nuevamente se puede aumentar la velocidad de ejecuci6n. Cuando la coordinacion del patl-611 de prensi6n se ha desarrollado hasta alcanrnr la fuerza y la velocidad que hacen que la actividad resulte iltil, tsta se puede combinar con el movimiento dcl brazo en ulia amplia variedad de actividades para ahir con precision y para la prension palmar." En todas estas actividades. en cada estadio el paciente debe tener la oportunidad de pnlcticar el patr6n con exactitud coherente. Cada etapa deberi pmcticarse decenas de miles de veces antes de que se pueda apreciar un progreso significativo. Por lo tanto, para mantener el inter& en la x t i - vidad es esencial contar con recompensas pla- nificadas y con I-efuerzos de la ejecuci6n.

En contraste con el infasis hobre la necesidad de un enrrenamiento de PI-ension pn)lonyn- do y progresivo s e g h se ncaba de descrihir. debe sefialarse que muchas de las llaniadas adap- tnciones para la funci6n de la lnano son sustitutos o soportes que iiacen innecesaria la pren- si6n. Si el pacienle usa 11110 de rsloh sustilutos. lo disuadir6 de intentar usar o rnejorar la pren- si6n. aun cuando puede estimulx la ejecuci6n cle moviniientos del bl-azo.

Movi~nientos de traslado del brazo

El hraro y el antebl-aro funcionan corno un;~ gria retr-6ctil clue trnnsporta la mano colno on 6rgano de prension. Los ~iiovimie~ilos del hombro. el codo y la mufieca que ilevan la mano hasta cl sitio de la actividad son nonnalmente mtombticos y no estiin ha.10 unn atenci6n especifica. Estos niovimientos automiticos para nlcanzar, trasladar y colocar en posicibn la extlr- midad superior se desarrollan por medio tie la p~6ctic; l . '~ Duratlle el movimiento coordinado. el movimiento transversal del bmzo es r;lpido. fuerte y est i guiado en tbrmn autom6tica pol- un engrama prepmgmmado (rig. 19-10), No es necesario prestal- demasiada atencihn n cste pa- tr61i autoniiitico. En el acercamiento final. In posicion de la mano se encuentra hajo la percepcidn visual y propioceptiva conscie~ite para ascgurar In exactitud de la posicion y se reali~a m6s lentamente y con menor fuerza. Los p~l- cienleb ateloides que nunca fueron capaces de practicar palrones precisos o los nifios quc todavia no han desarrollado ens]-atnas aulombti- cos presentan movimientos erriticos inipredecl- bles tanto en el movilniento transvers;ll como en el acercaniiento. debido a que no se han de- s;lrrollndo engramas precisos aulomiticos Y a

Engrama pobre y capacidad reducida para

rn

I! U 0 - s

Dirtancia Transverso-patr6n Aproximaci6n-patr6n extrapiramidal piramidal controlado balistico automitico mediante retroacci6n

Fig. 19-11. Los ninos que todavia no han desarrollado engramas de coordinacion o 10s pacientes atetoides que son incapaces de hacerlo, muestran un patr6n erritico de movimiento tanto en la fase transversa como en la fase de a~roximacion dei movimiento de la extremidad superlor.

que las denlandas multimusculares del movimiento transversal y del acercamiento superan la capacidad del sistema corticoespinal de control, de un solo canal, para controlarlos (fig. 19-11).

Mantenirniento del equi l ihio

La coordinacion proporcionn un equilibrio postural y un apoyo antigravitatorio, asi coillo las actividades integradas en la extremidad. Por ejemplo, para la aceion de asir con la lnano las respuestas del motor prilliario proporcionan el movimiento y la position a los dedos y al p u - gar. Los mlisculos sinergistas se contraen con 10s agonistas para ayudar a estas actividades o Para modificarlas. Las contracciones simultli- neas de 10s estabiliradores se producen en 10s mfisculos de la niuiieca, el codo y el hombro. Antes de que se pueda iniciar esta actividad en apariencia primaria. es necesario que se estn- blezca una base estable en relacion con la gravedad por medio de conrracciones adecuadamente coordinadas de los i~uisculos que establecen una postura equilibrada para el cuel-po y la cabeza. Para alterar la posicidn de la mana se requiere un movimiento producido por l a contracci6n de los ~nusculos del hombro y del coda. A medida que el brazo se mueve deben Producirse ajustes posturales para mantener el equilibria. Los efectos de estas contracciones musculares deben ser controlados por una re- troalimentacion sensitiva desde las articulacio- "es. ]as uniones musculotendinosas. la fascia y la piel hasta el sisteml nervioso central. La per-

sona pennanece ajena a la mayoria de los ns- pectos de esta accihn colnpleja a menos que se produzcan errores importantes que requieran una modification del patron. Auti entonces la percepcidn corresponde al logro de la tarea, m& que a las alteraciones de las contracciones de los lnusculos individuales.

En cada nivel de prictica en el desarrollo de un engrama, la capacidad para ejecutarlo en comparacion con un modelo o una posici6n blanco, aumenta la exactitud de la ejecucion y acelera el aprendizaje. Como las subunidades bssicas se entrenan comparando la ejecucion con ese modelo, surge el patrhn motor correcto, que a travks de la priclica se convierte en un engrania. Los engramas desarrollados en forn~a IW~S ripida de esta manera se pueden conibinar proyesivamente en patrones de actuacion cr~da vrz mis complejos. Un modelo permite compar;lciones mis frecuentes y precisas que las quc hahria si no se contara con el, de tal mane- Ira que la actuacion resulta ~ n i s precisa y la repeticihn del patron correcto desarrolla lnis 1-8- pido el en~raina . A manern de ejemplo del uso de una guia para la ejecuci6n. la realization de hvalos compacros o de lineas verticales de "en vaivCn" en el mitodo de escritura de Palmer. provcc cle itn monitor visuespacial de la actividad moto1.a a medida que esta sc va produciendo (vease fig. 19-2). Es posible I-econocer en l o m a in~nediata la. precisi6n de la ejecucion 0

rus errorcs. Despu6s de cada repeticion se pueden renlizar comparaciones. La proximidad espacial y temporal del niodelo a la ejecuciirn proporcionn una oportunidad excelente para la

490 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHARILITACION

Fig. 19-12. En la terapia ocupacional el grabado en cuero requiere la accian de asir con fuerza con la mano dominante y lade asir con precision con la mano no dominante.

compnl.aci6n. A medida que se desarrollan estos coniponentes bisicos de los engramas de coordinaci6n para la escritura, se pueden seleccionar y concatenar para formar todos 10s elementos que componen las letras usadas en la escritura cursiva. Es necesario desarrollar tipos sirnilares de modelos o de objetivos para otras actividades manuales cuando se debe desarrollar rapidamente una coordinacion precisa.

La retroalinientaci61 electromiognifica desde el mlisculo motor prilnario y los sinergistns que deben activarbe, en contraposicihn con 10s anta- gotlistas y otros ~illisculos que interfieren y que se lian de inhibir, proporciona un medio preciso para controlar un pequefio numero de musculos en patrones simples. La revisi6n retrospectiva de ejecuciones complejas por registro televisivo es especialmente valiosa para reconocer los rctlejos indesendos 11 otras contracciones simulti- lieas que deben ser inhibidas si se quiere lograr el patrhn de coordinacion deseado. Sin embargo, cuanto mayor sea la demora entre la ejecu- ci6n y la retroalilnentaci6n. lnenos efectivo rcsulta el monitor." De una ibrma similar. el trarado reiterado de figuras ayuda a desal-rollar la orientaci6n visual-espacial-111an11al asi c o ~ n o la coonlinacion manual. La memoria especial y la orientaci6n dependen, al menos en parte. del establecimiento de engramas motores en el sistema piramidal.?'

Se puede empiear la terapia ocupacional para el desarrollo de grados variables de fuerza y de resistencia al ~nlismo tiempo que se fortalcce la cool-dinacihn. La terapiutica ocupacion;~l I-esul- ta especialmente adecuada para el desarrollo de la destreza de lob dedos y de la mano. Lo., aspectos constructivos de la terapiutica ocupacional ayudan 81 mantenimiento de la atenci611 (fig. 19-12), Tanibiin he puede realizar un entrenarniento similar en un taller preocupacional. Estas actividades deben ser diseiiadas para esti- niular al paciente a trabajar a una velocidxl maxima coherente con la mayor precisi6n. La modificecion de las actividades manuales pot. incorporaci6n de maniobl-as artificiales o clc una resistencia excesiva no s61o desalienta al pnciente en lo que respecta a una participaci6n prolongndn sino qiic adetilis interfiere con el mejoramiento de la coordinacion.

Actividades de coordinacibn para las extremidades inferiores. El enrrenamiento de la a n - bulaci6n comienza con el entrennmiento de lob engramas basicos del equilibrio y de la recupera- ci6n del equilibria. El adiestramiento tempreno &be realizarse practicando las unidades de aquellos patrones que son lo suficientemente simples como para que el paciente pucda realirar cada uno de manera correcta. Puede ser necesario proporcionar una estahilizacihn extemil selectiva en cada etapa del entrcnamiento. de

EJEI<C~CIO~.EKAP~U~I~ICO PARA DESARROLLAR LA COORUlNAClON NEUROMUSCULAR 491

~ ~~~~~

m ento can~rb aoo oe r .P o , oe'tronc? ;.per or A msmo llempo u pacerl? p-eo? OC5a'rO ir .nJ 13- erancacaro:ovarc" 3, a c un r ; ' ~ - u l

manera que se asegure el apoyo antigravitatorio y el paciente se pueda concentrx en la activn- cion voluntaria de 10s patrones motores asignados sin que lo distraigan otras actividades musculares requeridas para mantener el equilibrio. Este entrenamiento se debe iniciar en los lactan- tes que a 10s 6 meses no tienen suficiente coordinacion como para mantener el equilibrio de la cabeza. Con un apoyo adecuado para pmporcio-

seguridad a la posrura del tronco y de las extremidades inferiores, se practican el control y el Wl ib r io del cuello hasta que se vuelven auto- mitkos?" A1 entrenamiento y control del cuello le sigue, en orden de desarrollo, cl entrenamien- to del equilibrio y del movimiento independien- fes del tronco, el entrenamiento de las extremidades supenores para la extension protectora y el apoyo pard el equilibrio del tronco. el equilibria Y el movimiento de la cadera, el equilibrio !',el ,movimiento de la rodilla y la posici6n de Pie sm apoyo.

Fig. 19-14. Una estructura vertical proporciona esta- 3 om POCI.:..I OP50P e :..e o rava e ~r?iro oe l a . *w'a c .P ie p .em? en'rew 30' nr,u c o-? a v'd: c3 e. el-. 3 r o , ;1 cwsc ra i 31) OC' LA. c , 2 'IOI'CO

y la extrerndad superior. A medida que se constituyen 10s engramas de coordnacion en 10s segmentos i.pS' 3'P5 Z i?31,0 q .P 3,003'C 0113. a PSI' -Ll,-IJ CC S?S'en SC D.ECC 380, F'3grr5 $ W ' L r ' L 3J'J L'i':'l-a' -rc p.a.llca u. ccoro?~c c r ce Ixrcc r l r c i a\ caderas y a s rodilias preparatora para una posicion erguida sin apoyo.

Fia. 19-14. Una estructura vertical proporciona esta-

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y la extrerndad superior. A medida que se constitu- ven 10s enqramas de coordnacion en 10s segmentos

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caderas v a s rodilias preparatora para una posicion

par;^ 10s pacicnres con afecciones graves. la posturn erguida inicinl se puede lograr en una mesa inclinable donde el control de la p s i 6 1 1 san~uinea ortostiticu se puede entrenar al mismo tiempo que se inicia el entrenamiento pro- grehivo de los engramas para asegurar el equilibrio antigravitatorio (fig. 19-13), Coma la posicibn estable se desarmlla desde el cuello hacia atuju, se puede transferir al paciente a una estructura que lo mantenga erguido (fig. 19-14) y luego a las barras palnlclas.

El desarrollo de la coordinacibn adecu:~da para proporcionar un equilibrio esrable y la alternancia en el apoyo del peso son los prelu- dios necesarios para la marcha. Los engramas automiticos para el control del movimiento de las a~ticulnciones en cada nivel o el soporte or- topedico para que la actividad mi~scular sea in- necesarin son esenciales antes de qne el paciente pueda aprender a mantener el equilibrio en la posicibn tie pie y practical- la alternancia en cl apoyo del peso preparatoria para la march;^. Es- tos patrones deben practicarse como ejercicios dirigidos antes de intentar la marcha. La capacidnd para caminar con muletas no se desan-o- lla si el paciente intenta caminar en las barras paralelas o con un andador antes de haber desarrollado 1;1 habilidad bisica paw mantener el equilibrio dul-ante la posici6n dc pie. El entrenamiento bisico del equilibrio se inicia mientras el paciente se cncuentra parado sobre am-

492 KRUSEN / MEDlClNA F ~ C A Y R E H A B I L I T A C I ~ N

clan necesa;la para eiequihbr~o y la marcha

bos pies, manteniindose en equilibrio con ayoda de ambas manos; entonces se cambia el peso de un pie al otro y se establece el equilibl-io con el peso apoyado completamente sobre una extremidad inferior mientl-as las manos se emplean s d o para mantener el equilibrio. El entre- nemiento del equilibl-io en las barras paralelas proporciona una estabilidad y una seguridad excelentcs, pero tambien la oportunidad dc un uso inadecuado pot- tirar o empujar llacia adelante o hacia los lados sobre las ban-as, lo que no puede hacerse cuando se emplean muletas o bastones. Los bastones de base amplia proporcionan una buena estabilidad. per0 s61o se pueden usar para empujar hacia abajo (fig. 19-15). Cuando el equilibl-io no se logl-a antes de que se inicie la ambulaci6n. el paciente desarrolla una marcha tambaleante, con caidas, que resulta inestable y fatigosa. Por consiguicnle, la capacidad para mantener el equilibrio a travis de todas las fases de la ambulaci6n debe ser un componente fundamental del ent~mlamiento inicial de la ambulnci6n. A partir de un apoyo comple-

u e n t e to y amplio en las 4 extremidadcs, el p, .' debe practicar el equilibrio sobre una base cada vez mas pequefia hasta que le sea posihle soportar el peso del cuerpo sobre un pie. Inante- niendo el equilibrio con una sola mano. El desplazamiento del peso del cuerpo de un pie al OtrO debe volverse mas fAcil, confinble y ripido a medida que la prktica desarrolla los cngra- mas mOtOres. El desplazamiento del peso del equilibrio al efectuar un paso hacia adelante, un paso hacia atris y al volverse de un lado otro tambien se debe practicar hasta que sea auto. mitico. La practica de ejercicios dirigidos con

2 piernas v 2 muletas mientras aprende a caminar.

durantela marcha Una vez aue se han const~tu~do

una mlisica apropiada proporciona un mecanisrno placentero para controlas el ritmo y la velocidad en la ejecuci6n de los ejercicios. La gimnasia diaria de cambiar de pie, cambiar de mano, cambiar simultineamente de pie y de mano. dar- pains hacia adelante y hacia atnis, doblar y enderezar las rodillir, todo esto va constituyen- do engramas bisicos que est6n coordinados en el patr6n de la marcha.

La marcha requiere que el equilibrio se desplace y se restablezca con cada paso. El manle- nimiento del equilibrio necesita la integracioi~ automitica de las actividades de 10s much05 mlisculos que coordinan el movimiento. no sulu I as ..: '11 t~culaciones de las extremidades sino lam- b i h los del tronco y del cuello, en cada paso. Cuando se amplia la base de apoyo con el uso de dos muletas o de dos bastones de base a n - plia, disminuye la necesidad de un equilibrio preciso. pero deben estar presentes los engla- masque coordinen las 4 extremidadeh y el tronco (fig. 19-15). Los niiios menores de 4 afios aun no han desamollado engramas adecuados para coordinar el movimiento reciproco en lab .I extremidades. necesario cuando se camina cntre barras paralelas o cuando se usan muletas ,o bastones. Ellos aprcnden a mnntenerse en eqU- librio y a caminar mucho mis fkilmente emplea~ldo una barra transversal estnble en un Co- checito para empujar (fig. 19-10), de maneril que s61o necesiten pensar en el movimiento reciproco de las dos extremidades inferiores.

EJERClClO TEK,\P~~JTICO l'4RA DESARROLLAR LA COOKUINACI~)N NEUROMUSCIIL.AR 493

wuiias Despuih de haher desarrollado sus en, para las extremidadcs inl'esiores empujando el cochecito, puede~i cornenzar el entrenamiento del movimiento reciproco de las extremidi~des superiores usando las muletas.

Reentrenamiento de la coordinacibn para la disfuncibn propioceptiva o cerebelosa (ejercicios d e Frenkel) . Los ejercicios de Frenkel son una serie de ejercicius de dil'icultad creciente para ~nejorar el control propioceptivo de las extremidadcs inferiores." Estos ejercicios se inician con movimientos simples. sin que inrervenga la gravedad. y progresan de manera gradual hacia patrones de movimienros mis complicados, utilizando en forma simull6- nea 10s movimientos de la cadera y de la rodilla ejecutados contra In fuerza de gravedad. Resul- tan especialmente utiles cuando exisle un deterioro de la propiocepcihn debido a tl-astornos en el sistema nervioso central. La prictica repetida ayuda a desarrollar la utilidad de cualquier propiocepcihn disponible. Si el paciente no posee una propiocepcihn adecuada para controlar 10s movimientos durante los ejercicios de err- trenarniento. se lo debe colocar en una posicion tal que pueda controlar la actividad por In vi- si6n.

El ejercicio de entrenamiento inicial se realiza bajo la supervision de un terapeuta. y se hace hincapie en 1111 ~i~ovi~ii iento y en una postura lentos y precisos. Para evitar la fntiga, cadn ejercicio se realira no mis de 4 veces por se- si6n. Antes de pasar a patroncs 1115s dificiles es necesario completar en fomia adecunda los primeros ejcrcicios simples. A ~nedida que el paciente adquiere capacidad para el desarrollo de un ejercicio. recibe instrocciones para que lo realice cada 3 a 4 horas.

Ejercicius en posicion de decubito dorsal. El paciente yace en una cama o en un basamen- to con una superficie suave por donde pwde deslizar con facilidld los lalones. Se puede em- Plear una talonera que se deslicr sobre una tabla grande ubicada dekljo de las extremidades inferi~res, para facilital- Ins actividadcs al re&- Cir la fricci6n. Los diferenles movimientos que Se Practicarin se pueden indicar por ~iiedio de lineas pintadas sobre la tabla. Se debe apoyu la cabeza de tal manera que el paciente pueda ob- SeI'Var Sus piernas y sus pies.

1. Flexionar la cadera y la rodilla dc una ex- uemidad, deslizando el t a b a lo I , '11 -g o en con- t a c t ~ con la camti. Volver ;I la position origi- "1. Repetir con la extremidad opuesta.

2. Flexionar como en el ejercicio I . ~ u e g o abducir la cadera flexionada. Volver n la posi-

de flexi6n y luego a la posici6n originid.

3. Flexionar la cadel-a y la rodilla shlo hasta una posicihn intermedia y luego volver a 121 posicion de extension. Agregx ;~bduccihn y ;~duccion.

4. Flexionar un miembro en la cadera y en la rodilla, deteniendose en cualquisr ponto en la tlexihn o en la extension begun se indique.

5. Flexionar ambas extremidades infel-iores en fornia si11iult6nea y en igual rnedida: agregar ~rbduccion. aducci6n y extension.

6. Flexionar arnbas extremidades infcriores de manera simultinea hasta una position intermedia; agregar abduccion y aduccion a la posicion de flexihn internicdia. Extender. Detener- seen el patron segiln se indique.

7. Flexionar una extremidad en la cadera y en la mdilla manteniendo el td6n 5 cm par encima de la cams Volver a la posici6n original.

8. Flexionar como en el ejercicio 7. Llevar el talon para que descanse sobre la rotula opuestx. Sucesivamente agregar patrones dc manern que el talon se pongil en conlncto con el punto me- d iode la cresta tibial, con el tobillo. con ios dedo.; del pie opuesto. con la cama sohre cunl- quiera de los l a d o de la sodilla y con la cania sobrc cualquiera de los ladus de la pierna.

9. Flexionar como en el ejercicio 7 ), luego tocar con el talon sucesivamente la rhtula, la cresta tihial. el tobillo y los dedos del pie. Re- verrir el patr6n.

10. Flexionar como cn el ejercicio 7 y lueso. se$n se ordene. tocar con el talon el punto indicado por el terapeura.

I I. Flexionar In cadcra y la rodilla con el talon 5 cm por encima de In cama. Colocar el ta- Ion sobl-e la rntula opoestn y lentamente desli- zarlo hacia a h i o por la cresta tibia1 hacia el tobillo. lnvertirlo

12. Utilirnr el m1tr6n del eiercicio I I . pero deslizar el talon por deb;lju de In cresta tibia1 o l x m k sobre el tobillo y el pie hasta los dedos. Si el talon alcan7.a los dedos. la rodilla opuestn deb? e s t x flexionada ligcramenle duranre este ejercicio. Detener el patron scgiln se indique.

13. Con los maleolos y las rodillas en oposi- ci6n. tlcxionnr en forma simultinea ambas extremidades con los lalones elevados 5 cm sohrc la cnmn. Volvcr a la posici6n inicial. Detener el patron segun se indiquc.

14. Ejecutar la flexihn y la extensi611 reciprocas de las extremidades inl'eriorcs con Ins ti~lones en contacto con la cama.

15. Ejecutar la Clexion y la extension rcci- procns de las exlremidades infcriores con 10s tnlones elev;ldos 5 cm por elleima del nivel de 11 ., 'I C<lllla.

494 KRUSEN I MEDlClNA FfSlCA Y REHABII . ITACI~N

16. Ejecutar la f l ex ih , la abduccion. la aduc- ci6n y la extensi6n bilaterales simultineas con los talones elevados 5 cm por encima del nivel de la cama.

17. Colocar el ta16n exactamrnte en el lugar que indique el terapeuta con el dedo, sea sobre la cama o sobre la extremidad opuestn.

18. Seguir con la punta del pie el movirnien- to del dedo del terapeuta en cualquier combinacion de niovimientos de la extremidad inferior.

Ejercicios estando sentado 1. Practicar sentado correctamente durantc 2

minutos en una s i b con apoyabraros con la espalda apoyada y los pies totalmente apoyados en el suelo. Repetir en una silla sin apoyabrazos. Repetir sin el apoyo de la espalda.

2. Marcar el tiempo con la cuenta dcl terapeuta elevando solo el tal6n del suelo. Aumen- tar hacia la elevnci6n alternativa de la totalidad del pie y su reposici6n en forma precisa en una posici6n ya rnarcada en el suelo.

3. Marcar dos cruces con tiza en el suelo. Deslizar en forma alternativa el pie sobre la cruz marcada: hacia adelante. hacia atris. a la izquierda y a la derecha.

4. Practicar el levantarse y el sentarse en una silla siguiendo el ritmo pautado por el terapeuta: a) tlexionar las rodillas y llevar los pies por detras del borde frontal del asiento: b) doblar el tronco hacia adelanre sobre los muslos: c) in- corporarse mediante la extension de las ~odillas y las caderas y luego enderezando el tronco: d) doblar el tronco ligeralnente hacia adelante; e) flexionar las caderas y las rodillas para sentarse; f) enderezar el tronco y sentarse nuevamente en la silla.

Ejercicios estalldo de pie I. Caniinar hacia los costados. Es 1n5s rx i l

mantener el equilibria durante el desplaznmiento hacia los costados debido a que el p xlente .' 110

tiene que girar sobre lo dedos de 10s pies o sobre los talones. lo que disminuye su base de sus- tentacibn. El ejercicio se realiza siguiendo un ritmo pautado: a) llevar el peso sobre el pie ir- quierdo; b) colocar el pie derecho 30 crn hx ia 1;1 derecha; c).llevar el peso del cuerpo sobre el pie derecho; d) llevar el pie izquierdo sobre el derecho. Se puede variar la longitud del paso efectuado hacia la izquierda o liacia la derecha.

2. Cantinar hncia adelante entre 2 lincas pn- ralelas separadas par 35 cm. colocando el pie derecho justo por dentro de la linea derechn y el izquierdo justo por dentro dc la linea izquierda. Destacar ];I posicih correcta. Descansnr despuis de 10 pasos.

3. Caminar hacin adelante colocondo cada pie sobre una h~lcllil dibujildi~ en el piso. Las

huellas deben ser paralelas y estar separadas 5 cm de la linea medi;~. Practicar con un cuarto de los pasos. la milad de los pasos, Ires cuartos de los pasos y 10s p a s o completos.

4. Girar. a) Levantar la punta del pie derecho y rotar el pie derecho hacia afuera, girando sobre el tal6n: b) elevar el tal6n izquierdo y girar In piel-na izquierda hacia adentro sobre 10s dedos: c) llevar el pie izquierdo hacia arriba al lado del derecho.

Ejercicios para ensenar relajacion. La ansiedad produce un estado de tensi6n que provoca aimento de la actividad en el sistema nervioso central y afectu a muchos sistemas. El sistema neuromuscular responde por lnedio de una contracci6n niuscular prolongada. ocasionando incomodidad en los mliculos y en las articulaciones, dolor en el cuello y cefalea. Co- mo resultado del dolor producido par una con- k ~ , . ~ c ~ o n . .. - muscular prolongada, tambiin se producen contracciones reflejas secundarias. Se ill- crementan la ansiedad y la tensi6n del paciente. Es posible lograr la reversion de estos efectos secundarios enseliindole al paciente a tornar conciencia de las tensiones ~nusculares y la for- mu de controlarlas e inhibirla~.'~

La relajaci6n se ensefin en una habitation tranquila. en penumbra, con el paciente en una posici6n comoda en la mesa de tratamiento o en In cama. Se debe colocar una pequefia almo- hada debajo de la cabeza y otra debajo de Ins rodillas para la relajacion de la cadera y de la ni~tsculatura de la rodilla. Los pies deben cstar apoyados de manera que puedan relajarse los ~nfisculos de las piernas. Se deben 'aflojar las prendas ajustadas.

El control de la respiration se enseiia por medio del uso de una respiraci6n lenta y pnv longada con una apropiada coordination di;~- fragmitica y abdominal, junto con la respil-a- ci6n intercostal. Se le ensefia al paciente a ex- M a r lentamente por la boca para enfatizar la toma dc conciencia de la velocidad de la respi- raci6n y SLI control. A medida que el paciente va adquiriendo el control de la respiration en la posici6n completamente relajadn. se comienz;l a practicar la respiraci6n adecuada mientras ss- t i sentado o de pie.

La conciencia propioceptiva de la contl-ac- ci6n niusculnr en las extremidades se ensefi;l mientras el paciente ilexiona y extiende cnd;l articulacinn de la extremidad. sintiendo la diferencia enrre la rigidez y In relajaciGn de 10s mlisculos contraidos. Despuis de una con tw- ci6n voluntaria fuerte. se le solicita que se rek- jc y que sicnta la diferencia entre la contrac- ci6n y la relqjacihn. Luego se alternan Ins toll-

tracciones progresivamente m i s d6biles con una inhibition completa de la actividad muscular, de manera que la extremidad quede completamente relajada. A los grupos de mis - culos funcionales de cada articulation se los considera de manera individual en las actividades alternades de tension y relajacion, de ma- "era que el paciente adquiere total conciencin de la actividad muscular en cada region de la extrernidad. El paciente deber ser capaz de percibir la tension del n~lisculo m6s que cualquier tension, pasicion o movimiento de una articulaci6n. Jacobson3" desk~cn que las personas pueden aprender a tomar conciencia propioceptiva de la tension, y luego empleasla en casi cualquier situation para rclajarse de un estado de tensi6n.

El control electromiogrifico por electrodes cutineos o intranwsculares se puede emplear para indicar si se ha producido una relajacibn completa. Este control por monitores proporciona un refuerzo auditivo de la perception de la tensi6n o de la relajaci6n y acelera el aprem dizaje. Otro mitodo que se emplea pare demostrar la diferencia entre la contraccihn parcial y la relajacion es dejar pender el brnro o la pierna, completamente flojos. A lnedida que el paciente adquiere conciencia de las sensaciones asociadas con una contracci6n muscular, se desarrolla la capacidad para iniciar o inhibir esa contracci6n.'h

La secuencia del entrenamiento se nplica a las 4 extremidades. a 10s hombros encociendo

cansar sino tarnbien para mejorar el desenlpc- fio durante las actividades que requieren hnhi- lidad.

Se debe instruir a1 paciente con respecto a la fectibilidad de una relajacion muscular s - lectiva nl mismo ticmpo que se est i pensando o desarrollando una nctividad. No es necesal-io que la mente "se encuentre cornpletamente en blanco" o que la persona abnndone toda uctividad para inhibir la tension muscular. Aun en el periodo inicial del entrenamiento, el paciente pronto obscrvari que 10s mlisculos pueden estar relajados aun cuando la mente se mantenpa activa. Sin embargo, los estimulos o las ideas perturbadoras hacen que la relajn- ci6n sea mas difici l . A pesar d e es to , el paciente puede aprender a rel;ljar 10s lnuscu- 10s para evitar la tension muscular prolongs- da sun durante los periodos de funci6n cere- bml activa.

A travis de una relajacibn controlnda el individuo aprende a relajar los ~nlisculos que no necesita cmplear para una actividad especifica, y por lo tanto a disminuir la energia usada durante la actividad ordinaria. Como resultado. el trabajo le p~oduce menos ialiga. La relajacion selectiva de 10s mljsculos quc no son necesarios durante la actividad permite que la persona evite el dolor causado por unn te11ri61l musculnr prolongada.

REFERENCIAS k

y relajando 10s mlisculos pectorales. a1 pecho tensando y relajando los musculos pectorales, a la espalda arquelindola y relajindola, y a 10s musculos faciales contrayendo y relajando 10s mlisculos que circundan la boca y 10s ojos y 10s que se encuentran en la frente. Para el paciente tensionado, es posible que ins sesiones de entrenamiento deban repetirse lnuchas ve- Ces antes de que desarrolle la conciencia propioceptiva para saber cuilldo los musculos sc han relajado por completo. Se instruye a los Pacientes para que practiquen esta rela1jnci6n en sus casas o en el trabajo cuando se ientan tensionados iiurante el dia, o por la noche a1 acostarse, si tienen dificultad para relajarse antes de dormir. Una vez que el paciente cs CaPaz de inhibir adecuadamente la contraccihn muscular en los diferentes segmentos del cuer- Po mlentras est i acostado, se le ensefia n re- Produck la misma relajacibn cuando es t j sen- tatlo con un apoyo completo en una silla con apO~abrazos y, despuis cuando est' .I sentado &" U" ailla recta. El entrenamiento de la rela- Jaclon results 6til no s61o para relajarse y des-

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Ejercicio terapbutico 2 0 para el desarrollo iie la fuerza y de la resistencia

BARBARA J. DE LATEUR y JUSTUS F. LEHMANN

El ejercicio conipite con el calor como la modalidad teraptutica que se aplica con mayor frecuencia. Al igual que con el calor, casi todas las personas se aplican esta modalidad estt o no prescl-ipta por un medico o realizada bajo la supervision de un terapeuta. Para desplazarse de un lugar a otro se debe eiectuar cierto grado de esfuerzo muscular. Debido a este enipleo universal del ejercicio, prticticamente todos consideran que poseen un cielto grndo de conocirniento, e incluho que son peritos en la materia. Esta familiaridad tiene ventajas y desventajas para quien intente escrihir cientificamente sobre el tema. La ventaja reside en la coniodi- dad e interts con que los lectores se acercan tr

este tenia. La desventaja es el ma1 uso de los t t~minos tknicos en el lenpaje corriente. Un ejemplo de esto seria el empleo comlin de la palabra roito. Los anuncios publicitarios con frecuencia hablan de "tonificar sus musculos". como si el aumenlo dcl tono fuera nlgo que: I) se produce como resultado de on programa de ejercicios: 2) aumenta la firmeza del milsculo n le palpaci6n o increments la definicidn del contorno muscular. y 3) reflejn de alguna manera la fuerza o la resistencia, o anibas, de los milsculos. En realidad el tono muscular es la resistencia (tcnsi6n) desnrrolladn en un musculo como resultado de un estiramiento pasivo. Esta es la definition ttcnica de tono. No puede deter- rninarse por la palpaci6n o par la inspection y tiene poco o nade que ver con la fuelma voluntaria del musculo. Por lo ranto. para podel- em- plear los rtnninos familiares en ibrmn precisa, podrian s e ~ utiles algunas definiciones.

Definiciones

Fuerza: Empuje o traccion. Una fuerra es igual a la masa de un objeto por la aceleraci6n impwtida u ess objeto. F = m x a. La fuerza es un vector de cantidad. lo que significa que tiene tanto dircccidn como magnitud. En el sistema inglts, ona fuerza se puede expresar en libras. En el sistema metro-kilogramo-segundo (MKS). la fuerza se expresa en newtons (N). Un newton es 1st fuerza que produce una niasa de I kg con una acelelncion de 1 ni/seg!. Tam- bitn se emplea el ttrmino Xilol~o~~il, que es la fuerm ejercida por la mass de un kilogmmo sobre la t iem. eh decir In masa de l kg sometida a la aceleracion de in gravedad. o 9.8 1 mlseg'. Por lo tanto un "kilopond" cquivale a 9.81 newton o alrededor de 10 N.

Masa: La cantidad de materia contenidti en un objeto. Esto se expresa como kilogrtlmos en el sistenia MKS y en gl-anios en el centimetro- gramo-segundo (CGS). En el sistema inglis. la masa se expresa en "slug", una unidad que ha caido en desuso, que corresponde a la cantidad de materia contenida en un objeto que e,jerce una fuerra (peso) de 32 libras (14,515 kg) so- b ~ e la tiema. La mass es una cantidad no veclo- !rial: es decir que sdlo tiene magnitud. no direc- ci6n.

Vector: Unn cantidad que tiene magnitud Y direccidn, Val conio una fuerra. una tlecha cuyn longitud repl-esenla la magnitud y cuya direc- ci6n indica la direcci6n de esa cantidad.

Fuerza: La fuerra mixima (en setdidad momento de torsion. v&se definition mis adelan-

7

EJERClClO TERAPEUTICO PARA EL DESARKOI.I.0 DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA 499

te) que puede ser ejercida par un mlisculo. Se subdivide en estitica y dinimica.

Fuerza estatica o isometrica: La fuerra mixima que se puede ejercer conira un objeto in- movil o relativamente innlovil. Se expresa como la contracci6n voluntaria nlixilna 0 MCV. EI tirmino ison~ln-ico se reficre a1 hecho de que la mixima longitud del musculo se mantiene esencialmente constante (si bien se produce una variacibn interna de la longitud dentro del m6scnlo, por ejemplo para absorber la hlta de tension de 10s elementos ekisticos en serie). La funci6n cinesiol6gica de una contrilcci6n isomitrica es la estabilizacion.

Fuerza dinamica: La fuerza dinamica presenta, teoricamente, varias subdivisiones posibles, dado que un mhsculo puede variar en su velocidad de alargamiento o de acortamiento, as< cotno en la cantidad de fuerza (tensi6n) desall-olladn en cualquier punto dado del principio al fin del arco descrito por el segment0 del miembro en movimiento. Para 10s fines pricticos los dtminos que se emplean con mayor frecuenciit son los de fuerza isot6nicu e isocinhrica.

Isot6nico: El tirmino i s o r h i m es, en la ma- yorfa de las circunstancias, una denomination e n h e a , debido a que implica que el momento de torsi6n ejercido par el mlisculo o aun la ten- si6n interna del milsculo permanecen inaltera- das a travts del arco del movimiento de la extremidad. El logro de cualquiera de estas condiciones es raro. Para fines prkticos. en 1 a 1' ~ t e - ratura clinica isot6nico ha sido equiparado con cinCtico o dinzmico y en esas definiciones con frecuencia se lo expt-esa como una repetici6n mixima o 10 repeticiones maximas.

Una repetidon maxima (1 RM): El mayor Peso que el sujeto puede levantar una sola vez a WtvCs de toda la amplitud del movimiento.

Diez repeticiones maximas (10 RM): El mayor peso que el sujeto puede levnntar s61o 10 veces a travks de toda la amplitud del movimiento.

Acortamiento o contraccidn concentrica: Una contraccion muscular en la c u d las do. teminaciones del miisculo se desplazan una tlacia la otra. La funcion cinesiol6gica de este IlPo de contracci6n es la aceleraci6n.

A%amiento o contracciun excentrica: contracci6n muscular en la c u d 121s do>

terminaciones del miisculo divergen: es decir el m6sculo "representan su longitud. La funci6n cinesio16gica de esta contraccion es une acele- ~+clon negativa (shock de absorcion).

Fuerza rotatoria: El componcnte de la ten^ Si6n muscular que produce el movimiento angular akededor de la articulaci60. Es equiva-

Fig. 20-1. Resolucion de la fuerza (F) de un musculo aplicada sobre el tendon en las fuerzas de rotacion if.) v de estabilizacion if,). La fuerza de rotacion a c ~ ili'a 'en angulos rectos c6'n respecto ai brazo de palanca: f, = F sen de alfa: f, = F cos de alfa. (De S. Brunnstrom: Clinical Kinesiology. Zied.. Philadelphia. F. A. Davis. 1966.)

lente al producto de la tension total del mlisculo aplicada al tendon por el seno del inpulo de aplicacion del tendon (fig. 20- 1 ).

Fuerza estabiliaadora: El conrponente de la fuerra total del niusculo que aproxima 10s dos segmentos de la extremidad a la articulaci611. Es equivalente a la tension del rnlisculo aplicada al tendon par el coseno del lingulo de aplica- cibn del tendhn (fig. 20-1).

Torsi611 ( m o m e n t o d e u n a fue rza ) : La efectividad de una fuerza para producir rotacion alrededor de un eje. El momento de torsion es equivalente al producto de m a fuerza par la distancia perpendicular desde el sitio de su aplicaci6n a1 eje (fig. 20-2).

Fueraa isocinhtica: El Inomento mdxirno de torsi611 que se puede ejercer contra un dispositivo preestablecido para limitar la velocidad. Esto se puede definir cotno el mornento miximo de torsion que se produce n u n ; ~ velocidad de contrac-

Fig. 20-2. Dos metodos para calcular el momento de torsion. Torsion es ~ g u a a f , x EC o F x EB. (De S. Brunnstrom: Clincal Kinesiology. 2" ed. Philadelphia. F. A. Davis. 1966.)

500 KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y REIIABILITACION

Intensidad de ejercicios Watts

I I I I 1 I

0 t 2 3 4 5 6

Tiempo (min)

Fig. 20-3. Relacion dei consumo de oxigeno con el ejercicio realizado con diversas intensidades utilizando diferentes grupos de musculos en contracciones concentricas reciprocas. Una vez que se alcanza la maxima caplacion de oxigeno nose produce un aumento adicional en el consumo de oxigeno con un mayor incremen- to en la intensidad del ejercicio (trabajo exlerno). (De R. G. Soule: Physiologicai response to physical exercise. En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neuromuscular Mechanisms for Therapeutic and Conditioning Exercise. Baltimore. University Park Press, 1976, pp. 79-96. Datos de 0. Saitin y P. 0. Astrand: Maximal oxygen uptake in athietes. J. Appl. Physiol.. 23:353-358, 1967.)

ci6n dada, cualquiera que sea el inyu lo en el c u d ocune. o puede definirse como ingulo especit'ico.

Resistencia: L a capacidad para continuar c o ~ i una tarea especifica.

Ejercicio de resistencia: U n ejercicio que i ~np l i ca el uso dinrimico y reciproco de varios grandes grupos de musculos. Un ejercicio clue requiere la capacidad del sislema ca~diovascu- lar-pulmonar pera transportar el oxkeno a estos gruposde musculos.

Fatiga: L a disminuci6n de la capacidad del ~n i l scu lo para producir tension o acortamiento deriva de su actividad previa. L a fatiga presenta componentes de conducta y l'isiolbgicos cuanti- ficables.

Capacidad aerobica maxima: L a velocidad 1i i6xima con que e l orfanismo puede ut i l izar (consumir) oxigcno. El sinibolo pain esto es m 2 m t ~ x . (E l punto sobre un simbolo siempre indica una lasa.) Esto se determinn conlo la tasa de consumo de oxigeno que no muestra ningiln aunlcnm posicrior a pesar del aumen~o del trabajo tnechnico o de la velocidad del ejercicio desarrollado por el sujcto (fig. 20-3).

Trabajo: El trabajo es igunl 31 producto de la l i ~c r za por la distancia a travCs de In c u d sc ejerce dicha fi~erzn. W = F x D. Se l o puede expresar en newton-metros o en "kilopond-metros". E n la literatulx antifun esla i l l t ima forma

se expresaba como kilogramo-metros (kilogrfi- metros). Cuando se cfectira un trabajo se gasta energia: por l o tanto. las unidades de trabztjo se ut i l i ran con frecuenci;~ como unidades de ener- cia. Un newton-met ro = I jou le (J) (v tasc - E I I P I ; ~ ~ mds adelante).

Potencia: L a potencia es la velocidad con que se renlira el trabajo. Es igual :I trabajo dividido por tiempo. Con frecuencia se l o expresa en watts o en "kilopond-~netros/~~ii~i"(hp~ii- hnin). U n watt = I Jiseg = 6,12 kpinimin.

Energia: L a energitr es el producto de la potencia par e l t iempo en que i s t a se gnsta. El propietnrio de m a casa es t i acostumbrado a la unidad de energia de kilowatt-horns. L a encrgia tambi in puede expresarsc como "kilopond-metro" o como joules. U n hpm x 10 J . La unidsd de energia biologics es la cnloria (cd) . Una ca- loria = 4.2 J. y por l o tanto I Kca l (habitu~l l- Inenre elnpleirda para expresar e l contenido de energia de las susmncias alimcnticia.;) = 4.2 KJ.

Consideraciones teoricas

La relacion fuerza-velocidad para el rnilsculo de los mamiferos he rlcscl-ibe nredixnte la 51-

guiente ccuaci6n:

donde V cs la velocidad de acortnmienlo. P,, es el rn8xi1no dc tcnsihn isonietrica, P equivale a ]a c a r p y "a" y "h" son consrantes." Existe Po ContracciOn isometrics una relacion inversa entrc la velocidad de ncor- ta~niento de un ~iiusculo y la tension que es capaz de desan'ollar (fig. 20-4).

rn La fig. 20-4 niueslra una curvn ideal dc velo- N

cidad-fuerra. Las tenhiones mis a h se desa- LL 2

rrollan con contmcciones miximas dul-ante el alargamiento forzndo en Forma externa. Las t~ncinne'i rncnores se desarrollan con contrac Estiramiento -V2 -V, 0 tV, tV? Acortamiento

~~~~

ciones de acortamiento ripidas. La tensi6n dc- sarrollada con una contracci61i isoniet~~ica sc muestra en el punto de inflcxi6n de in curvn. Esto se puede verificar personalmcnle en forma cualitativa, o aproximadnmente cuanlitaliva. reflexionando sobrl: el hecho de que unn pcrso- na puede sostener on peso que no es capaz de levantar y que puede hajar cn forma rapida un peso que no puede sostener. y mucho menos levantar. En la l'ipura 20-5 se ~iiueslra csta rela- . cidn para la fuel-za mdxima de los mlisculos flexores del codo del scr humano a la velocidad de contracci6n. Esta curvn represents el desempefio de varios s11,jetos humnnos cn cualquier momento determinado. De las figuras 20-4 y 20-5 es posible infcrir la relnci6n enrre la foer- za isomitricn est6tica o din6mica. pero no necesariamente se debe llegar a la conclusion de que un progrania de enrrenwniento din,imico mejorari el desempefio de la fuerra estitica o viceversa. Se puede anticipar que la f o r m Se- nerd de estas curvas perrnnncce~.:l constante n Pesar del programa de e~it~pnamienlo. y en consecuencia es posible anticipar cierto p d o de transferencia positiva de un lipo de progl-arna de ejel-cicio a1 tipo de actuaci6n opuesta. oero

,~~ ~~~~~

ter6ridad esa oorcidn de la curva'fue confirmada en forma experimental (vease fig. 20-5). (De S. Brunns- trom: Ci~nical Kinesology, 2" ed. Philadelphia. F. A. nnvis 1966 Tornado de D. Wilkie: The relatlon bet- - - . , . . . ween force andvei'ocity in human muscle. J . Physiol.. 110: 249~280, 1950. y de B. C. Abbott, 6. Blgland y J . M. Ritchie: The physiological cost of negative work. J . Physic.. 117: 380-390. 1952.)

no se puede prcdecir con exacritud y de niancra cuantitntiva c~15l ser6 el grxio de transferencia.

El rl'aba~o de Seliger y col. 113 confinnado csl;l\ rclacione\ (cuadros 20-1 y 20-2)."" Elloi deterniin;llon las l'uerzas voluntnl-ias mAxi~nas psoducidas mhrc una h r r a para levantamiento de peco por suJetos quc varian de la posici61i de pie a 13 de cuclillas con In rodilla en una flexihn inlerlnedia. Se coloch la bilrril sobre una plataforma especial y se la movih lincin ;~n-iba y hacia nhujo a una velocidad constante de 8.5 ni/seg niediantr on motor. Los aurores encon- t~-aron clue a 1111 ringulo de 9W. con un ringulo constante en la velocidad de flexi6n (17"Isey) y

': I Acortamiento Estiiarniento

11090 70 50 30 0 30 50 70 90110

Velocidad % longitud del brazolseg

502 KRUSEN / MEDlClNA F ~ S ~ C A Y REHABILITACION

con un esfuerzo voluntario maximo, 10s musculos ejercieron sobre una carga aproximadamente una fuerza 3 veces lnayor durante las contracciones excentricas que durante las contracciones concintricas. La fuerza muscular ejercida sobre una c a r p durante la contraccion isomktrica mixima en un ingulo de 9 0 en la arti- culaci6n de la rodilla fue lnayor que durante la contraceion concintrica mixima e inferior que durante la contraccion excentrica con el mismo angulo.

Las relaciones fuerza-velocidad para las contracciones concintricas han sido confirmadas por varios autores por medio de pruebas isocini- ticas. Un modelo exponencial negativo caracte- riz6 la declination de la fuerza corno una fun- ci6n del auniento de la velocidad isocinetica del movimiento angu1ar.l" Fugl-Meyer y col. encontraron una relaci6n estrecha entre los rnornentos de torsi611 rnaxirnos isociniticos y los estiticos (cuadl-o 20-3). Sin embargo, corno podria haber- se anticipado por las curvas de fuerza-vclocidad. la estitica mixima fue mucho mayor que los . . ~no~iientos de torsi6n a diferentes velocidades de contracci6n v oodria describirse nor un modelo

> ,

exponencial negativo entre la torsion de flexion plantar mixima y la velocidad isocinetica del movimiento angular (fig. 20-6).

La extensi6n en la que se puede alterar la forma de estas cul-vas de fuerza-velocidad o torsion-velocidad destaca el problema de la especificidad del entrenamiento; este illtitno se analizari mis adelante en detalle.

Fuerza muscular absoluta

Desde hace tiempo se sabe que la fuerza mixima que un mlisculo puede desarrollar esta re- lacionada con el tamaiio del mlisculo, es decir con la superficie fisiolirgica de la secci6n transversal del mlisculo. En un ~nilsculo esta supetii- cie fisiol6gica esta constituida por la seccion transversal combinada de todas sus fibras nius- culares. Algunos mlisculos presentan fibras paralelas largas que se extienden a lo largo del vientre del milsculo y la secci6n transversal fi- siol6gica corresponde a la secci6n transversal del vientre del mlisculo (fig. 20-7). Para calcular la secci6n transversal de un rnilsculo peni- forme se deben realizar multiples secciones perpendiculares a1 eje longitudinal de las fihras musculares hasta que &as incluyan a todas le

-

WERCICIO TERAPEUTICO PARA EL DESARROLLO UE LA FUEK7.A Y UE LA RESISTENCIA 505

Fig. 20-7. DisppsiciCln paraiela de las tibras musculares. La secc16n transversal fisioiogica es equivalente a la secci6n transversal del vientre del musculo. (De S. Brunnslrom: Clinical Kinesiology, 2-d.. Phla- delphia, F. A. Davis, 1966.)

Milner-Brown y col."' encoilttraron una rela- cicin muy sincronizada en Ins levantadores de pesas. El indice de sincronizaci6n refleja la exten- si6n en la cud las unidades rnotoras se descargan demanera sirnultinea (fig. 20-12). Cuando lox niveles de reclutamiento son altos. esta sincronizn- ci6n se produce a1 azar (fig. 20-13). No obstante. una incidencia de descerg~ s i rnui tha supcrior a la normal, es decir, indices elevados dr sincronizacibn, se presentnn en los levantadores de pesas o en 10s conductores de omnibus. cuya ocupncion requiere el ejercicio frecuente de gmndes fuerzas durante periodos breves (fig. 20-14). Los autores encontraron que un prograrna de entrenamiento Para ejercer gran fuerza altera los indices de sin- cronizaci6n en sujetos no enmnados previarnen- te. Se asoci6 un 20% de auniento en la fuerra isomitrica mixima (MVC) con la duplicaciSn dcl indice de sincronizaci6n. Despuis de on periodo de 6 semanas sin ejercicio, el indice de sincroni-

disrninuyci, pero no hasta los niveles del Control. Hasta el presente se desconocc la exten- S'6n con que esto se oroduce con el entrenamien- to estitico o dinimfco prolonpdo para e~ercer Poca fuerza.

Relaciones entre intensidad v re~ktrtxi~i El grado en que la resistencia musculxr sc

relaciona con la fuerzit muscular y la espccifi- cldad de 10s progra~i~ils de e;ercicios disefiados Pafa mejorar una o la otra son ~notivo de pole-

Dentro de ciertos limites. existe una rela- CL6n matemitica entre la fuerza o la intensidad . . de una actividad y la resiste~icia para esa actlvl- dad. La figura 20-15 iqrrici-ckr mucstra la rela-

Fig. 20-8. En el mlisculo penforme. la seccion tram versa1 fisiologica se determina por medio de multiples serrinnes en 5naulo recto con res~ecto a las f~bras. ~

hasta que tod& ellas se encuentren inciuidas. (De S. Brunnstrom: Clinical K~nes~ology. 2- ed.. Phlladelpha. F. A. Davis. 1966.)

ci6n entrc In resistcnci;~, como contrucciones toti~les de la flexion repetida del tercer dedo y la fuerra efectiva de contl-acci6n. L a figura 20- 15 der-echu presenta la relacion entre la resis-

~ ~~ ~~

nmrluce (in recorrido mavor Dor undad de contrac~ EiinpGifuerra menor eri el kxtremo distal del brazo de palanca. Si el tendon se inserta a una distancia mayor del centro del movimiento, el recorrido por unidad de cnntraccirjn seri menor Dero mayor la fuerza .-- -. .. ~ ~~~- ~

en el extremo distal de la palanca. omad ado de A. Steindler: Kinesiology of the Human Body. Spring- field. I . , Charles C. Thomas. Publisher. 1955.)

506 KRUSEN 1 MEDIClNA FIsICA Y REHABIL~TACION

A

Fuerra Fuerza I A B C l

Fuerra

Fig. 20-10. A. aumento de la actividad electromiografica integrada (AEMI) en funci6n de la fuerza de contraccion como un indice de fuerza debido a factores neurales adquirldos durante el entrenamiento. 8, fuerza ad^ quirida debido a la hipertrofia cuando la actlvidad neural se mantiene constante. C. esquema para la evaluacion del porcentaje de las contribuciones de ios factores neurales (FN) versus la hipertrofia muscular (HM) para la ganancia de fuerza a traves dei ejercicio de resistencia progresiva sobre la base de la eficiencia de la actividad eiectrica (EAE). El aumento porcentual de la fuerza (HM) = (B - A)I(C - A ) x 100. El increment0 porcentual de la fuerza (FN) = (C - B)l (C -A) x 100. EIF, energlalfuerza. (Tomado de T. Moritani y H. K. deVries: Neural factors versus hypertrophy in the time course of muscle strength gain. Am. J. Phys. Mad, 58:115-130, 1979.)

tencia (en minutos, hasta llegar a la fatiga) del efectuar una sola vez; ssro podria, por l o tanto. ejercicio ciclico y la producci6n de potencia ex- definir la fuerza de la contracci6n conc&ntrica. terna. E n ambas figuras. la ordenada en el ori- Tambi in en ambas figuras. la resistencia podria gen con la abscisa representa la intensidad del especificarse como el n h i e r o total de contrac- e jerc ic io para e l cual l a rnaniobl-a se puede ciones o 10s minutos hasta l a fatiga. Por consi-

Fig. 20-11. Datos consignados para rnostrar cambios tipicos en el brazo entrenado (A) comparado con el brazo no entrenado (8). Ambos brazos adquirieron fuerza pero solo el brazo entrenado present6 variaciones sig- nificativas en la relacion EIF (hipertrofia). EIF, energialfuerza; AMEI, actividad muscular eiectrica integrada. (De T. Morltanl y H. K. deVries: Neural factors versus hypertrophy in the time course of muscle strength gain. Am. J. Phys. Med., 58:115-130, 1979.)

B.

lndividuo T i ? 0 0 sernanas

1000. + 2 iernanas + 2 iernanas I IEMC mar a B icmana. . 4 semanas 4 iemanas , rr . . IEMC mar a 6 remanis

6 sernanas 6 sernanas s .. IEMC mar a 4 scmrnas

8 semana~ A 1600- 1600.

' semanar * + IEMC mbx a 2 iemana5

- 0 .- I. IEMC mdx a 0 remanas

3 ', ,200. E 1100- a

1 i - 5

i - U u 2 800. W 3 800-

1 - P

400 -

0) 0 10 20 3 0 40 SO b0 70 10 10 30 40 5 0 b O 70

Fuerza (Ibi Fuerra (Ibi

A . lnd~wdua TI ? D 0 semanas 1000.

guiente. la fonna de la curva represents la re- A &encia a cualquier nivel de intensidad. Se debe observar que las curvas presentail una forma muy parecida a pesar del hecho de que el ergo- grama requiere el empleo de un grupo rnuscular y el ergdinetro ciclico requiere el empleo reciproco de varios grandes grupos de mdsculos. La figura 20-16 muestra la relacion entre la intensidad del trabajo, en kilogramos-metros, y la duraci6n del trabajo y con la cantidad de trabajo realizad~.~' La figura 20-17 presenta el tiempo mixitno de mantenimiento como funci6n de la fuerza. Puede observarse que existe una estrecha relaci6n matemitica con respecto a un gran nilmero de observaciones realizadas con varios grupos musculares en sujetos de ambos ~ e x o s . ~ * Esto se puede describir coma una curva hiperbolica que termina en forma asint6tica 10 mseg

al aproxiinarse la ordenada a la abscisa. Tam- biCn se debe destacar que este experimento no ha sido desarrollado por dehajo de un 20% de la fuerza isomktrica mixima. Hill calculo que por debajo del 15% de la fuerza isom6trica mixima es posible mantener una contracci6n iso- --._ mitrica en forma indefinida debido a que lave- . ,

locidad con la cual el sistema circulatorio pue- . .

de dispersar el calor es igual a la velocidad con que se genera el calor, o la upe era.^^ No obstante, este c6lculo no tiene en cuenta la velocidad de consumo y de regeneraci6n del sustrato me- tab6lico.

a icamen- En la figura 20-18 se representa gr'f te la velocidad promedio en millas par hora en funci6n del tiempo, en segundos, de corredores con records mundiales.'" Resulta interesante se- Aalar que aun para un tipo diferente de ejel-cicio se mantiene igual la relacion entre intensidad aguda-resistencia, es decir. tiene una curvu hiperb6lica similar.

Knuttpen especula sobre el significado i'isio- 16gico de las curvas en la figura 20-153' (Sus comentarios podrian tambien aplicarse a las figuras 20-16 y 20-17.) La nrdcnada en el origen con la abscisa, esto es. una repetition inixiina o fuerza, se determina por la superficie de la secci6n transversal fisiol6gica de los musculos participantes. A 10s comentarios del autor se podria agregar que la capacidad de sincroniza- cicin tamhikn puede tener influencia sobre la

'1 scisa o una re- ordenada en el origen con I ' , b . .' peticion rnbxima. Knuttgen at.11-ma que la por- ci6n horizontal de la cur*a est i deterrninada dc manera predominnnte por la capacidad del proceso de liberaci6n de energia anaerobica. La porci6n vertical de la curva estli delermina- da por la capacidad de liberaci6n de cnergia ae- rtibica conlorme al aporte de oxigeno a los

Fio. 20-12. Para determinar el arado de sincron~zacion se-utilizaron resouestas promedio de 500 recorridos ob-

aauia en el primer musculo interoseoborsai de (A) u n

.. - ... ,- ~, ~- ~~~ ~ ~~~ ~~ ~~ ~~

de superficie rectificada promedio. el ciai da una medida de la actividad electrica total en el rnusculo. Obser-

~~ ~ ~

[Area ~unteadai, oero no en el suieto control. ~ s t o se-

cornplela de esta sincro&cion. Los unicos puntos rna~

su~erfic~e (I~neas d~aaonales) Como una rnedda de

508 KRUSEN I MEDlClNA FfSlCA Y REHABIL~TACION

~~ ~ .-. nbral de fuerza). Se observa una liaera tendencia I

--... - 7 levantadores de Desas

Fig. 20-14. Relaciones de sincronizacion calculadas como se indica en la figura 20-13 para un nljmero de unidades motoras de levantadores de pesas y de controles. Se consider0 que un valor superior a 0.2 representaha un grado significatlvo de sincronizacion. Estos valores rara vez se Obsewaron en 10s sujetos controles, pero se 10s enconiro habituaimente en 10s levantadores de pesas. (De H. S. Milner-Brown. R. B. Stein y R. G. Lee: Synchrontzat~on of human motor unlts: Possible roles of exercise and supraspinal reilexes. E. E. G. Clin. N e u ~ rophyslol., 38245-254, 1975.)

50 100 150 300 600 900 1200 1500 newtons watts

I I I I I I I I

5 10 15 2000400060008MMlWOO k p kpm x m i n ~ '

Fuerza Patencia

Fia. 20-15. Panel izauierdo. Relacion de la resistencia icomo total de las contracciones) de la flexion repetida dei tercer dedo con (a fuerza de contraccih efectiva. Panel derecho. Relacion de la resistencia (en minutos

- ~ , , ,~~ ~~ ~ -~ ~ ~~.

ha reoresentado como contracciones totales o como minutos hasta la fatiua v. como estan desianadas la velocidad y el indice de contracciones, la abscisa puede designarse como fuerza (por unidad de repetition) o como potencia (trabajo por unidad de tiempo). (De H. G. Knuttgen: Development of muscular strength and endurance. En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neuromuscular Mechanisms for Therapeutic and Conditioning Exercises. Balt i~ more. University Park Press, 1976. pp. 97-1 18.)

f I

6,000 - - Fig. 20-16. Resistencia e intensidad de trabajo. Ergografo de brazo. Mo- vimientos por minuto representados en funcion de la duracion del trabajo y del total del trabajo realizado. (De H. Monody J. Scherrer: Capacite de travaii statique d'un group muscuiai- ' re synergique cher l'homme. C. R.

Movimientoi por minuto Soc. Biol., 151 :1358-1362, 1957.)

510 KRUSEN I MEDICIN-1 F ~ S I C A Y R E [ - I A B I L I T A C I ~ N

6.008 o l~wn;wi iwcr coii 1:I F ) Zi d en 13 grupoi rnusculares de loi braroi, tronca y piernas

Fuerza desarrollada (k) en iraccioncs de fuerza mdxima IK i

musculos por el sistema circulatorin. La porcion de mayor curvatura se relaciona con una combinaci6n de Ins capacidades aer6bicas y anaer6bicas. Pnrn los niveles de fuerra muy altos, en Ins cuales las contracciones se pueden repetir Iiahta 10 veces. Knuttgen sugiere que la depleci6n de fosfatos ricos en energia en 10s si- lies de actividad contrictil puede ser cl factor limitante. La disociaci611 entre la actividad elect~~oniiogrifica integl-ada y la fuerza en ulia contraceinn isomitrica sostcnida sofiere que no

Fig. 20-17. Resistencia e intensidad de trabalo. Trabaro estatico: tension en fracciones de

458. Tornado de W. Rohmeri: ~rrnittiing von Erholungspausen f u r statische Arbeit des Menschen. Int . Z Angew. Physiol.. 18:123- 164, 1960.)

es ulia fd la de los impulsos nerviosos o de la distribucion de la exciraci6n de la membrana muscular (fig. 20-19).

Infante y col. demostramn i l l i,itro que cuando se bloquea la resfntesis de In adenosina 11-i- fosfaro (ATP) par I-lluoro-2.4 dinitrobeiice~io. el mlisculo sartorio de la ram s61o puede producir 3 contracciones cercanas al mixima cn respuesta a un estimulo elictrico antes de quc se redurca de manera delinitiva la capacidad del m u s c ~ ~ l o para contraerse." Mundale infor-

Fig. 20-18. Intensidad de trabalo versus resistencia para carreras con records rnundiales. iDe E. S I ~

.-..r-...... ~~~ ~~

la fuerza (linea continua) la actividad electrica integrada (linr

m 6 que durante las contracciones isomktricas segu~ldo'~'" (fig. 20.20). La recuperaci6n anae-

Voluntarias mix imas que se produce" en 10s se- rdbica de ATP se produce m i s lentamente qUe

"8 humanos a1 asir con la niano no sc pudo su destrucci6n durante la actividad metabdlica

mntener la tensi6n mixillla durante m i s de un m i x i m a del niusculo, l o que da lugar a una dis-

Fig. 20-20. La tension maxima se puede mamener durante una contraction volun- 'aria m6ximadurante la accion de asir con la durante menos de 1 segundo an^

de que aparezca evidencia de fatiga cua?do se agota la provision de ATP dis- Wnlble. La fatiga (falta de disponibilidad de AT4 aumenta en iorrna proportional a la intensidad de la actividad pero se pue~ de demostrar tras t o minutos de contrac-

intermitentes a1 5% del maximo. (De M. 0. Mundale: The relationship of In- terminent isometric exercise to fatigue oi hand grip. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 51 532.539, 1970.)

-. .

512 KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ C A Y REHABI~.ITAc~oN

Fuentei de energia en relacidn a la duraci6n de la contraccidn

cion relativa de cada sustrato en cualquier momento.

~~ ~ ~ ~~~~~~ ~~ ~~~

cion maxima voluntada sostenidaSdi6 FC: fosfato de creatina. (Tomado de J. Keul, E. Doll y D. Keppler: Energy Metabolism of Human Muscle. Medicine and Sport Vol. 7. Baltimore. University Park Press, 1972.)

minuci6n progresiva de la capacidad contrictil muscular con aumento de la duraci6n de la actividad debido a la reducciirn progresiva del su- ministro de ATP mra alimentar la interacci6n actina-miosinn en los sarc6meros. Keul, Doll y Keppler comunicaron In disponibilidad relativn de sustratos pl-oveedol-es de energia para repo- ner el ATP durante la actividad temprana.?' El ATP almacenndo durante el I-eposo alcanza s6- lo para 1 n 4 segundos de contracci6n. El des- doblamiento dellbsf'ato de creatina puede mantener el ATP a una velocidad de aclividnd relativamente reducida durante alrededor de 20 segundos. Durante este tiempo. el metabolismo glucolitico aulnenra hasta un miximo, quc se produce a unos 40 a 50 segundos y luego comienza a disminuir. El metabolismo oxidativo aumenta lentamente de manera que hacia 10s 90 segundos la contribuciSn m6s importante para la velocidad metab6lica es la oxidacion. Trans- curridos 3 a 4 minuros de ejercicio constante, una persona alcanza el estado de equilibrio me- tabol ic~ o una velocidad constante de consumo de oxigeno. La figura 20-21 presenta las contribuciones relativas de los diversos sustl-atos que proporcionan energia en relacibn con In utiliza- cion total de eneryia durante el metabolismo

miximo en cualquier instante durante los primeros 2 minutos de aclividad. Fstos vnlores fueron calculadou por Keul. Doll y Keppler"' y adaptados por Koltke y Mundalc" de acuerdo con In disn~inuci6n de la intensidad de la tcn- si6n isomitrica voluntaria miximn que se produce dumnte ese periodo. El metabolismo ~ l u - colilico puede reslableccr el ATP a un 30 a 50% dc la velocidad minima del metabolismo musculnr, 111ienl1-as que el metabolislno oxidativo puede producir ATP 5610 a una velocidad del 10 al 20% del metabolismo muscular minimo. Todavh se debe establecer en que medida los diferentes tipos dc ejercicios de entrena- nlienlo producen un cambio en cstas velocida- dcs relativas de la actividad mctabolica. Es necesario destacar que estas contribuciones relali- vns al metabolisrno se aplican a los intentos de loprar una contracci6n isomitrica mixima p sostcnida.

El limits del mecanismo de la fosforilaci6n oxidativa (ciclo de Krebs y sistcma de iranspor- te de electrones) para resintetiznr el ATP determina la vclocidad del ejercicio durante los primeros 5 minutos. despu6s de lo cud In distribu- cihn de oxigeno se convierre en el factor decisi- vo. Knuttgen4' sugiere que el agotamiento del gluc6geno alm;lcenado en ias cilulas musculares es el I'actor limitante ~ n i s probable cuando se trata de mantener las intensidadcs de ejercicios durante periodos extensos ( I a 2 horas). Como la velocidad del consumo de glucosa pol- l, '1 sangre ., es limitado, el agotamiento de gluc6- geno disminuye no s61o la fosforilaci6n yluco- litica sino la disponibilidad del sustrato de hi- dratos de carbono (piruvato) para el ciclo dc Krebs. Se debe observar que la capacidad ael-6- bica del individuo en su totalidad tiene gran im- pollancia para el ejercicio e~.gomitrico, pero i s - ta es escasa o nula para el ejercicio el-gogr'y a ico de los dedos.

Los estudios siguientes arrqjaron nueva luz sobre lus relaciones entre la fuel-ra y la resistencia. En gener;ll se acepta que existe una correla- cion positiva significativa cntre la fuerza din& mica mixima y In polencia dinhniaa absoluta."' Tambiin se dispone de evidencia con respecto a que esto apoya la relacion entre la fuerza estili- ca ~nlixilna y la resistencia estitica absolutn." Estas relaciones se demuestran en las figuras 20- 15 a 20-17. Un ejemplo pucde servir para ilus- trar esta relacion: si una fuerza isot6nica mixima del biceps equivale a 9 kg, el individuo scri capaz (por definicion) de levantar este peso du- Innte una sola repetition. Por el contrario, si una fuerrn isotbnica mixima es dc 18 kg, el individuo set4 cap;iz de realizar la contracci6n para

514 KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

Longitud. Diagramas de tension de la tension total y pasiva

~ ~~ --. mljsculo a diversas ionaitudes desde el estiramiento ma* 11.0 r a m .n aconim erto irooraoo wpresel- ta a s.ma ae a contracc on act . d mas 1 ters on pas vrl ca..saod DO* e cst ram ento .a tnnsan a v u a ~~. . - causada solo por la coii&cion muscular se obtiene

shape oi iength-tension diagram. r \ m . ~ J ? ~ h G i . , 186:127-130, 1956.)

una relaci6n longitud-tension, cuando el mlisculo pasa por diferentes longit~des.~" La relacion clisica de longitud-tension como se presenta en las figuras anteriores, es isomitrica. Por lo tanto, en teoria podria existir toda una familia de curvas de longitud-tension, una para cada velocidad de contracci6n.

Efecto de brazo de palanca

La influencia del factor mecinico del brazo de palanca, derivado de la localizaci6n del ten- do11 y del ingulo de inserci6n. sobre el tnomento de torsi611 cuando la fuerza del mlisculo se mantiene constante varia con el seno del ingulo de insercion La figura 20-23 lnuestra curvas d e brazo de palanca para los flexores del codo. Es- tas no son curvas de torsi611 pero representan los factores mecinicos que contribuyen a la torsi6n.

Mornento de torsion

Como ya se la ha definido, la torsi6n representa la efectividad de una fuerza muscular para producir la rotacion alrededor de una articulation. Constituye el efecto neto de los factores fisiol6gi- cosy mecinicos. Estos factores no tienen un efec- to idCntico sobre todas las articulaciones. En una, el efecto mecinico puede ser m6s i~npo~tante en tanto que en otra, el efecto fisiol6gico de la rela- ci6n longitud-tensi6n tendri mayor impacto sobre

la torsion neta. Las figuras 20-24 a 20-26 presentan varios ejemplos dc curvas de torsi6n isometricas. Para la pronacion y supinacidn del antebrazo y para la flexion y extensi6n del hombro, predo- mina el factor tisiol6gico de la relaci6n longitud- tensibn, con el desarrollo de una mayor tensi6n para las mayores longitudes. Para la flexion del codo, existe una interaction entre los dos factores, €1 fisiologico y el mecinico. El ingulo de in- sercidn del biceps y del mlisculo braquial anterior (factor mecinico) a 90" es muy favorable. Conti- nlia siendo favorable a 100-120". pero este factor esti eclipsado por el factor fisiologico de una longitud muscular muy corta.

El dinamometro Cybex I1 (viase la descrip- ci6n en Eqaipo) permite la medici6n de las curvas de torsion a trav6s de la amplitud de movimiento y a varias velocidades de contraccion. La figura 20-27 muestra ejemplos de estas mediciones sobre el cuadriceps derecho y sobre 10s mdsculos de los tendones de la corva del autos, en la mixima torsi611 posible para cada ingulo entre 10s 90" y 10s 0" de flexion a 3 velocidades de contraccion. El ingulo de la torsion maxima varia con el aumento de la velocidad de contracci6n. Un nuevo equipo, que ya est5 o pronto estari disponible, permite la extensi6n de las mediciones de las curvas de torsion hacia la porci6n excCntrica (alargamiento).

Tipos de f i lms rnusculare~~~

Se conoce la existencia de cierta especializa- ci6n de las fibras musculares por lo menos desde que se ohservo la presencia de "came blan- can y "carne oscura" en las aves. Sobre la base de varias caracteristicas de 10s mlisculos se realizaron diversos intentos para clasificarlos, pero en el ser humano 10s mlisculos constituyen un mosaic0 y no es fjcil diferenciarlos segdn su color. Se ha tratado de clasificarlos por su capacidad oxidativa o glucolitica, pero la capacidad metab6lica de los musculos est i muy influida por el estado de actividad y por el entrenamien- to y, por lo tanto, no constituye una caracteristica estable. La figura 20-28 presenta las curvas de contracci6n-relajaci6n para mdsculos esque- Ikticos de mamiferos de crispaci6n ripida y lenta. A1 mlisculo de crispacion lenta se lo conoce tambiin como tipo I y al ripido como tipo 11. En circunstancias ordinarias. estas fibras son extremadamente estables. Se encuentran bajo el control de los nervios que las inervan. La figura 20-29 presenta un diagrama ilustrativo de la influencia del patron de iner~aci6n.'" '~"'~' Los musculos con inervacion cruzada que original- mente presentaban propiedades de crispacion ripida y baja capacidad oxidativa adoptan ca-

Fig. 20-23. Curvas de brazos de palanca de 10s flexores del codo. Grado 0: codo extendi- "1 do. (De S. Brunnstrom: Clinical Kinesiology. 23 ed., Philadelphia, F. A. Davis, 1966. To- mado de W. Braune y 0. Fischer: Die Rota- tionsmomente der Beuaemuskeln am Elibo- gengelenk des Mendhen. Abhandlungen der Koniglich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschaften, 26243-310, 1890.) El brazo

60 de oalanca es la lonaitud efectiva de la oa- ! la& If . sen0 a. d h d e If es la distan'cia I desde el eje de ia articulacion hasta el sitio de aplicacion del tendon de insercion y a es el angulo de insercion del tendon para ese anaulo articular.

I i I I i i r ? 10- 30' 50' 70' 90' 10" 30'

- 10 Angulo articular

racteristicas de crispacion lenta y un aumento de la capacidad oxidativa, mientras lo inverso ocurre en 10s musculos de crispacion lenta inervados en forma experimental con nervios pro- venientes de ~nlisculos ripidos. Ademis, las alteraciones en el aparato metab6lico e s t h acompaiiadas por cambios correspondientes en la densidad de 10s capilares que rodean las fibras. Se ha demostrado que 10s lnlisculos de crispaci6n ripida y los de crispacion lenta tienen relaciones de fuerza-velocidad propias. La forma general de la curva es la misma, pero existen diferencias cuantitativas con la velocidad de acortamiento, que es mayor para los Inusculos de crispacion ripida que para los de crispaci6n lenta para una mis~na carga relativa. NO obstante, se debe sekalar que las relaciones entre la longitud y la tension de 10s musculos lentos y ripidos son similares cuando la cantidad de fuerza desarrollada se expresa por unidad de superficie de la seccion transver~al.""'~ h a caracteristica metabolica que se rnantiene relativamente estable es la reacci6n con colo- m t e supravital para la adenosina trifosfatasa miofibrilar (APTasa). Cuando se preincuba el

corte de un musculo a pH 9.4 (0, lnds recientemente a pH 10.2) las fibras tipo 11 (crispaci6n dpida) se teiiirin de color oscuro con la colo- raci6n para ATPasa miofibrilar. Despues del empleo de esta tCcnica para la identificaci6n de 10s tipos de fibras, estas fibras musculares pueden ser coloreadas, en secciones seriadas adyacentes, para otras enrimas que reflejen otras capacidades metabolicas. Por ejemplo. la figura 20-30 muestra secciones seriadas adyacentes de un ~nusculo humano. El corte que se presenta a la izquierda fue tefiido para ATPasa miofibrilar. Las fibres que muestran unn tinci6n rnis oscura son las del tipo 11 o de crisprcion ripida; las fibras claras son del tipo I o fibras de crispaci6n lenta. En la seccion adyacente, que aparece sobre la del-echa. se ha empleado unn coloration para la NADH-tetrazoli~~m ~reducta- sa (NADH-TR), que refleja la capacidad aer6- bica de las fibras. Las fibras de crispacion lenta demuestran poseer una capacidad aer6bica alta. Por medio de este tipo de coloraciones como la de NADH-TR, es posible demostrar en biopsias suce~ivas alteraciones cualitativas o sim- pleniente cuantitativns como result;ldo de los

516 KRLISEN 1 MEDICINA FISlCA Y REHARILITAC~ON

.- OD 30' 60' 9 0' 120' - +

Codo extendido Codo flexionado

Fig. 20-24. Curvas de torslon para la flexion y extension del cod0 derecho. derivadas de determinaciones efectuadas en 4 sujetos de sex0 rnasculino. Curva continua: curva de flexion del codo. Curva punteada: extension de codo. (De S. Brunnstrom: Clinical Kinesiology. Zr ed.. Philadelphia, F. A. Davls. 1966. Tomado de A. Bethe y F. Franke: Beitrage zum Problem der willkurlich beweglichen Armprothesen. IV. Die Kraftkurven der indirekten natiirlichen Energequelen Munch. Med. Wochenschr., 66:201-205, 1919.)

propranas de eentrenamiento. Estas ticnicas se Es necesario destacar que las capacidades a m - han empleado en los il lt imos afios para estudiar bicas y plucolilicas. asi corno el contenido de la tipificacion de f i b m y las respuestas de atle- plucogeno del milsculo. varian pero las cm-acte- tas a l entrenainiento para diferentes deportes. risticas de crispaci6n y la t inci6n de ATPasa

- - Pronaci6n cornpleta Supinaci6n cornpleta

Fig. 20-25. Curvas de torsion Dara Dronacion v su~inacion del coda derecho dervadas de determinaciones

EJERClClO TERAPEUTICO PARA EL DESAKROLLO DL LA FUEKLA Y DE LA RESIS-I'ENCIA 517

f > Hiperextension Flexion

miofibrilas se mantienen constnntes. Este tipo la actividad enrimiticn I-eflejil un promedin de de ticnicas h i s~o~u imicas se pueden comple- anibos lipos de f ibrx obtenidas en la biopsia y mentar con t6cnicas pnl-amente quimicas que, no diferencia la\ altel-acioncs que pueden ocu- si bien son ~ n i s cuantitativas. no permiten dife- rrir, en especial en las fibl-ns lnusculares de rcnciar entre 10s t i p s de l'ibrns. La vnriaci6n en crispacih lenta o en las de crispaci6n I-ipida.

va a rnayores velocidades

518 KRUSEN / MCDlClNA FISICA Y REHABILITACION

Tiempa, milisegundos

Tambien se pueden contar porcentajes de fibrils y obsewar en Ins zonas donde solo se encuentran fibras de crispacihn lenta, asi c o r m en la.; de f i b r ~ l s dc crispacion r i p i d a (es decir. las ireas absolucu pi lr ;~ cada una). como tambier1 In relacion cntre las fireas de fibrils de crispa- c i6n lenta y las de crispitcidn I-hpidn antes y despues del entrenamiento. Por ultimo. 10s patrones de reclutamiento de ins fibras ~ n u s c ~ ~ l a - res se pueden estudiar en experimentos puntua- les por medio de hiopsias repetidas durante e l curso de varios tipos de actividades energicns. Se puede seguir, a intervalas a lo largo de la actividad, el patldn del agotamiento de gluchgeno en 10s tipos de fibras.

Ademis de los 2 tipos bisicos de fibl-as m u s ~ culares, esto es. el tipo I oxidativa lenla (SO) 4,

Fig. 20-28. Caracteristicas de crispacion (curvas de contraction-relajacion) de musculos de crispacion lenta (tipo I) y de crispa~ cion rapida (tlpo II), (De C. D. lanuzzo: The cellular composition of human skeletal muscle. En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neurornuscular Mechanisms for Therapeutic and Conditio- ning Exercise. Baltimore, University Park Press, 1976, pp. 31-53.)

~ . i t ipo I1 glucul i l icn r ip ida (FG), la evidencia ~1cumuladi1 sefiala que en 10s seres humanos c ~ i s t e por lo menos on tipo 1116s. es decir. la glucolitica oxidntiva r ip ida (FOG), un subtipo de la tibra tipo 11. El cuadro 20-6 I-esume las propie- dadcs de estos 3 tipos de fibras musculares. A este cuadro se le podria agregar e l nivel de re- clutnmiento. Las fibras oxidativas lentas se encuentran en unidades motoras que tienen un um- bra1 bajo, se reclutan mQs temprano y, par consiguiente, se contraen con mayor frecuencia.

Patrones de reclutamiento de /as unidades motoras y el principio del tanafio

La evidencia acumulada apoya e l principio del tamaiio enunciado por Henneman." Existen variaciones en el ramafio de las unidades moto-

Normal

Oxidation de crispamiento lento Clucolitico de crispamienio rdpido

OCL CCR

Fia. 20-29. Los musculos con inervacion cruzada adootan caracteristicas de crisoaclon v orooiedades meta- ~ ~~

ohca5 q . . ~ oeprnotr oe s . ninac on y se conpon;~n como os 17.5~- 03 oe I oo op .&.n be c D an.,- LO Tnc ce . a, conros I on cl il.man s e ela m.sc P En h C; nr,-llcen [Eo : hewlom..sc. ar Mecrlar 517s 10, ' I.k.al)~-' : 21 0 CUOC!OO 11s ~ X P I C S C Ua: mure ..n .erst, Pd'- r r rss 1 Y / G pp 31-53

EJFRClClO TERAPEIITIC~ PARA EL DESAKKOLLO U E LA FIIEIILA Y DF L.A RESISTENCIA 519

Fig. 20-30. Microfotografia histoquimica que muestra las fibras musculare? de crspacion rapida y de crispa~ cion lenta en el rn~jscuio esweleiico humano. La rnicrofotoarafia de la ~zauierda ha sido coloreada para ATPa~

pacion rapida presentan m a capacidad baja. ( ~ e C. D, lanurro: The cellular composition of human skeletal muscle. En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neuromuscular Mechanisms for Therapeutic and Conditioning Exercise. Ball& more, University Park Press. 1976. pp. 31-53.)

ras y de sus partes conslitutivas, incluyendo el soma de la neurona, asi corno e l numero y la superficie de la secci6n transversal de las fibr-as musculal-es inervadas. Lns unidades 1n6s pequeiias son del t ipo l (oxidativas lenlas), ins cuales tienen un umhral hajo de I-eclutamiento y generan fuerzas rnenores. El principio del la- maiio se sigue inediante electromiografia. E l electromi6prafb o h s e r v w i que Ins unidades

motorah de reclutamiento ink ternpmno lienen potenciales el6ctricos menores (amplitud) que las 1111idades que se reclutiin In& talde. Si bicn con la hiorretroaliinentaci6n se puede varinr e l orden del reclutamiento para unidades de apt-o- xirnndamenle In misma amplitud, no es posihle incnrpolar una unidad de mayor tamafio sin hacerlo pr imero con una relativainente menor. Tamhien se sieue el principio del tamniio per11

Cuadro 20-6. Cnrii(.I~r.irii<.i(ji! dc los fihriis ~~rira.rrl[ir-es e.sqriri4iiros hiicodo efr slis lm)piedoi/es n1~tuh6lico.s ?. ~~re<.ririi~.u.~"'

520 KRUSEN 1 MEDlClNA FiSlCA Y R E H A B I L I I ' A C I ~ N

la generation de fuerza mecinica. La fuerza ge- nerada par cada unidad motora varia de manera lineal con el orden de reclutaniiento, de manel-a que la unidad motora reclutada mas tempt-ano es la que produce la menor fuerza."' Estas unidades de escasa fuerza son las que se reclutan mis temprano, las que descargan en fomia regular y son relntivamente resistentes a la faliga. Con frecuencia se emplea el ttrmino t611ic.o para referirse a estas unidades (vtase el siguiente p'lrrafo). Las unidades del tipo 11, las que se reclutan mis tarde y ejercen mayor fuerza, descargan en forma irregular y en b~otes, y se Fati- fan relativamente ripido, aunque el subtipo de oxidacion glucolitica ripida posee una capacidad aerobica intermedia y se fatiga con menor rapidez, reteniendo una velocidad de contrac- ci6n r8pida.

Maton. estudiando unidades motoras aisladas en el biceps de 15 sujetos norniales. encontl-6 que una unidad morora que no descarga para un detenninado nivel de fuerra estztica descargari durante el trabajo dinimico siguiente y tamhien puede ser reclutada para un nivel mis alto de fuerra estdtica?' Por lo tanto, cualquier actividad de unn unidad niotora deterrninada depend? del nivel de la fuerza externa para cl mantenimiento de las relacioncs previas de fuerza-velocidad. Debido ;I que con las contracciones iso- mttricas se desarrollan niveles niayores de fuerza, se requiere un nivel mas elevado dc fuerza estitica para reclutar una unidnd rnutora que podria ser reclutada con tl-abajo dinimico con la ~nismn fuerza. Por consiguiente, el autor sefiala que las calificaciones de tBnico y ,fii.si(.a caracterizan las crispaciones de las unidades motoras y no implican ninguna diferenciaci6n est;itica o dindmica. En apoyo de este concepto, Desmedl y Godaux encontrmm que dumnte las contracciones bnlisticns (nscenso muy ripido o empinado), Ins unidades de un orden superior. incluyendo el tipo 11. se reclutan con nivcles menorcs de fuerza que durante las contracciones lentas.I7

El tl-abajo dc Moritani y deVries. al que ya nos hemos referido en este capitulo. sugiele que el aumento ripido cle la fuerza clue se observo cn las primeras dos semanas de un program'~ isometrico se debio principalmcntc a Cllctores neurnles, es decir, ;lumento de la acti- vacion de Ins unidades motoras. y que el incremento posterior de In fuerz;~ se clehii, mis a 1;1 liipertrofi;~. En u ~ i estudio erectuado por Liillii y col" he demostr6 quc se puede encontl-ar un pail-6n similar cutl on ejercicio de gran resistcncia ( isothnic;~) empleando una ~nelodologia muy dilerentc. cs decir. mediciones dc I;IS

superficies dc cortes tmnsversales de los muslos par tornogl-afia compurarirada (TC). La fi- gurn 20-3 1 niuestra que la fuerra y la superficie de la secci6n transversal se modifican en la misma direccibn pero que el numento de la superficie de la seccion transversal es mucho 1116s abrupto entre la tercera y la sexta semana.

Fatiga

La fatiga es cualquier tipo de decremento en la aciividad dcbido a una actuaci6n previa. L;I verdadera fatiga no siernpre es ficil de determinar. Se la puede definir desde el punto de vista operative como la incapacidad o la falta de deseo de realizar una rarea asignada, de la manera indicada, en las condiciones especificas de reluerro del efecto, y conocidas por el sujeto, $omo consecuencia de una actividad previa. Esta es, en esencia, una definici6n sobre la tmse de la conducts. Sin embargo. seria aconsejable contar con una definition de un punto h i r e fisiolbpico para la fatiga. En por lo nienos dos circunstancins se dispone de tal punto limite biol6gico definido. Uno es la capacidad '1er6bica niixinia. Segiln la definition. esta es la tasa de consumo de oxigeno (WJ que no aumenta a pesar del incremento de la ejecucio~! del i~-ab;ljo extelno. Asi definido. esre es el Q m a x , que se 1-epl-esenta en la figur;~ 20-3. Esta representacih ideal muestnl que en t o d a las intensidndes de ejercicio inferiores a 250 watts el su,ieto adquiere una nueva veloci- clad de consumo de oxigeno. Sin embargo, cuando el sujeto salta de 250 a 300 watts. no se produce un incremento en 12 vclocidnd de consumo de oxigeno a pesnr del auniento en la intensidad del e,jercicio y en el tlnbajo externo realirndo. Estos 50 watts adicioliales de tnba- jo externo se realizan cn forma anael-obicn. y la ialig;~ ~ipidarnente derivari en la imposibili- d;ld dc continual- trabajando con csa intensidad. Otl-a situnciirn en la c u d sc puede deter- ~iiinnr un buen punto limite fisiolbgico para la fatiga es nquella en la cual cl sujeto eierce ona contlnccion isom6Irica mixima (MVC). en la que se mide la actividad elictrica i n t c g d a del ~iiusculo. En la figura 20-19 sc muestra cl eleclo del Irahajo dinimico intenso sohre la fucrza isometrics mixima y sohre la ~ ~ ~ p e l l ' i c i ~ integl-ada del EMG. El hecho de que la activi- clad electrica inlcgrxda rsr6 rn ( I I ~ P I I T O en el momenlo en que la fuerza mecinica cst i disminuyendo nsegura clue el suieto c s t i efec- tumdo un est~uer7.0 total, pero que a pesar dcl esfuel-zo se est i produciendo fatiga. Existen concomitantes de liltiga en oiras situaciones. pero el punto limite no rcsulla tan claro.

E J E R C ~ C ~ O TERAPEUI-ICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE L.4 RESISTENCIA 521

Newton

160

140

m - - .- D

0 120 m - a, D C ' :o

100 w - x w w n

80 w 3

LL

60

0 T

3 6 Semanas

Fig. 20-31. ProduccMn de fuerza medida por un aparato Cybex I I y aumento de la superficie de la seccion transversal de u n mliscuio caiculado por tomografia computarizada antes y despues de u n entrenamiento de fuerza de 3 v 6 semanas (medias ? DS: s = sianificativo: ns = no sionificativo: + = 0-3 semanas: ++ = 3-6 se- ~~ - , - - - ~ - ~ - ~ ~ ~,

manas; = 0-6 semanas).'(De J. M. ~ul 'h i . H. Hbwald, H. Claassen, k. Flosler; P. Vock y H. Hoppeler: Structu- ral changes in skeletal muscle tissue with heavy resistance exercise. lnt. J. Sports Med.. 7:123-127, 1986.)

Respuesta al entrenamiento

iLos atletas nacen o se hacen?

El observador casual o el aficionado a un de- pone, con mayores detalles el cientifico que se especializa en el estudio del dcsemperio del ser humano en el laboratorio. pueden detectar diferencias importantes en los atletas clue participan en diferentes tipos de deportes. El levanra- dor de pesas es pesado y extrmmadamente fuerte. El corredor de larga distancia t i m e una constitucion liviana, con escasa grasa corporal Y fuerza rclativamente escasa, pero posee la capacidad para continuat corriendo durante muchas horas. Entre el corredor de corta y el de larga distancia existen diferencias definidas pero mis sutiles. Por media de biopsias efectuadas con agujas grandes se determinxon diferencias en la capacidad metabolica local del mlisculo, asi como en el tipo de fibra.? Gollnick tom6 muestrns de musculos de las extremidades superiol-es e inferiores de arletas que palti- cipaban en varios deportes.?' Se estudi6 a un

total de 74 hombres entrenados y no cntrena- dos. Los estudios quimicos cuantitativos que se realizamn incluyeron In succinato deshidrogenasa (SDH) y la fosfofructoqoinasa (PFK), que representan respectivainente la capacidad oxidativa y glucolitica del musculo de donde se tom6 la muestra como un todo, sin diferenciar entl-e 10s tipos de fibras. Lo3 estudios histoqui- micos incluyeron la niiosina adenosina trifosfatasa (ATPasa) para la tipificacih de las fibras. asi como la NADH-TR y la a-glicerolosfato deshidrogenasa p a n In estimaci6n (solo semi- cuantitativa) de las cnpacidades oxidativa y glucolilica relativas (tipo I versus tipo 11). Se estimo la distribution del glucofreno (en cortes serindos) por medio de la reaccion del 6ci- do pery6dico de Schiff (PAS). Se prepararon Fotografias estBndares para poder ernplear la plani~netria para las ireas de fibl-as. Ademis. se determin6 la capacidad aer6bica mixima (W1m6x) de cada sujeto cuando se encontl~ba corriendo sobre una cintn continua o pedaleun- L ~ U en ona bicicleta. Mientras que s6lo se pre-

522 KRUSEN i MEDlC lNA F ~ S I C A Y REHABILITACION

CS

MKS

GK

NP

D M

DS

DF

RP

BA

MH

JR

BL

SH

Coiredor de 95.5 i 3.1 media dis- lallcid

5214.5 f 44U.3 6%12.0 + 329.4

3057.5 i 273.6 3683.0 f 250.11

3234.0 f I8 I.? 15'11.0 i 177.8 4275.0+ 182.1 4-IJS.Ui 169.1

SUhO.5 + 3l4C 6336.5 f 284.2

sentaron difel-encias menores para PKF (capacidad glucoliticaj, se encontraran diferencias importantes en la capacidad oxidativa local del mlisculo (SDHj y en la M3,1nax, La SDH y la W2rn ix de 10s levantadores de pesas no resul- taron superiores a las encontmdas en los hombres no entrenados; en realidad, fueron ligeramente menores. Los atletas con entrenamiento de resistencia presentaron una W2mBx y activi-

dad local de SDH en el lnlisculo mucho mayores que 10s no entrenados o 10s levantadores de pesas. Ofrece un inter& particular el efecto selectivo sobre los lnlisculos elnpleados de manera predominante en el depo~te. Par ejemplo. ell el grupo de ciclistas la actividad de SDH del vasto externo (I 1.0 f 1.0 ymol/g min) fue mucho mayor que en el deltoides (6.1 * 0,2). mientras que en 10s remeros, la aclividad de

SDH en el deltoides (7,9 i 0,6) result6 mucbo mayor que la del vasto externo (5.8 f 0.9). El cuadro 20-7 muestra el tamalio de las fibras, las poblaciones y la contribuci6n a1 area muscular en varios sujetos individuales. Se puede observar que en los atletas no entrenados, los levantadores de pesas y Ins corredores de corta distancia las fibras de crispacion lenta (tipo I) ocupan un porcentaje relativamenle pequerio de la superficie de la fibra muscular (21.9 - 30,0%), mientras que en los atletas entrenados en resistencia, estas fibras ocupan hasta el 84% de la superficie. Este estudio examin6 el estado de 10s atletas en el momento de la prueba y no constituye un experimento del tipo "antes y despuis". Se puede argumentar que eran capaces de competir de manera niis efectiva en un tipo de deporte que en otro y en consecuencia, debido al refuerzo positive, seleccionaron el deporte que les ofrecia mayores posibilidades de ixito. Sin embal-go, existen cienos indicios que setialan que Ins cambios observados en sus mdsculos fueron, por lo menos haste cierto punto, el resultado del entrenamiento, debido a que podria anticiparse genilicamente tin indice mas o menos constante entre las fibras de crispacion lenta y las de crispaci6n ripida en las extremidades superiores e inferiores. [Esto no significa que se pueda esperar el n~is~no indice entre las fibras de crispaci6n lenta y las rapidas en el deltoides y en el vasto lateral; sin embargo, si la relacion entre Ins fibras de crispacion lenta y las rapidas es X en el deltoides e Y en el vasto lateral para un sujeto dado, y en otro sujeto la relacion entre estas mismas fibras en el deltoides es A y es B para el vasto lateral, entonces si el uso diferencial (entrenamiento) no ejerce efecto, se podria esperar que XIY fuera igual a A/B. No obstante, aquellos atletas que usan mas la extreniidad superior o la inferior en un deporte especifico, presentan un aumento de la capacidad metab6lica y un porcentaje mayor de la superficie de fibras de cris- paci6n lenta en los mdsculos usados.

Gollnick tambitn llevd a cab0 un programa de entrenamiento de 5 lneses con estudios de biopsias antes y despues del entrenamiento."' El programa consistio en el pednlco en una bi- cicletn ergomitrica durante I hora par dia durante 4 dias pol- sernana; con un requerimiento de carga de 75.90% de la potencia aerobics mixima. Las biopsias sucesivas mostraron un Incrernento en la relacidn de las ireas de fibras de crispacion lentn con las de crispaci6n ripida de 0.82 a 1.1 l ( p 5 0.01). Aunient6 la capnci- dad oxidativa en ambos tipos de fibras; la capacidad anaer6bica solo se increment6 en las fi-

bras de crispaci6n nipida. Este estudio seriala la posibilidad de un gran aumento de la capacidad metab6lica muscular local, en particular la capacidad oxidativa, con el cntrcnarniento de resistencia, y constituye un importante apoyo para el concepto de un cierto grndo de especificidad del entrenamiento.

En estudios efectuados en sujetos humanos, el nimero de fibras no parece aurnentar. Sin embargo, en un estudio realizado en animales. Gonyea y c ~ l . ? ~ pudieron resecar y separar Ins fibras de todo un misculo enipleando una di- gesti6n con Bcido nitrico y encontraron un aumento pequerio pero significativo en el nlimero de fibras en respuesta a un ejercicio unilateral. El hecho de que hayan encontrado un aumento significativo significa, o bien que los animales habian nacido con un mayor nliniero de fibras en uno de los lados con respecto al otro o bien que se produjo un aumento real en el n h e r o de fibras como respuesta al ejercicio.

Con respecto al problema de si 10s atletas nacen o se hacen, pareceria que el genotipo establece limites bastante amplios, estando determinada la capacidad de desempeso real por la extensi6n y el tipo de entrenamiento.

Estudios adicionales sobre la especificidad del entrenamiento

La cc~pacidad de transferencia es lo opuesto a la esuec~ficidad de entrenamiento. Para cualquiera que deba prescribir programas de ejercicio? tiene oarticular interis conocer en o d medida el entrenamiento adquirido en cierto coniunto de cil-cunstancias se transfiere a la actuacidn en otro coniunto de circunstancias. El axioma de DeLor- me establece que "10s ejercicios de alta potencia (gran fuerza) y baja repeticion desarrollan fuerza; los ejercicios de baja potencia y elevada repeticion desarrollan rehistencia" y que "cada uno de estos tipos de ejercicios es conipletamente diferente v totalmente incavaz de uroducir 10s resultados iogrados por el ot;~".~' E I ~ un caso extrenio, resulta claro que el axioma de DeLornme debe ser correcto. pero existen razones para pensnr que puede existir un espacio intennedio bastante amplio donde. en ciertas condiciones, puede no cuniulirse este axioma. De Lnteur v co-autores utilizaron un programa de transferencia de entrenamiento con una doble variaciirn. oara la evalua- , , cihn de estc axionla con un espectro de intensidad de 40 a 100% del miximo." Hombres adultos j6venes y sanos fueron distribuidos al arar en 4 grupos. 2 de Ins cuales se entrenaron hasta la fa t ip con un peso elevado de 25 kg y Ins otros 2 se entrenaron con un peso relativamente bajo de 12 kg. La tared fue idintica excepto por la canti-

300- -.- Peso bajo que se manriene conitante

250 L Peso baio que

3 cambia a elevado 0 .- -,- Peso elevada que

; 200- cambia a bajo a --- Peso elevado que ? perrnanece constante u

150- 0 .- 2

72

e 5 0 - ---- ........ .----..--- 0

0 ' 2 4 6 8 l b ' I ; ' I b ' 1 ; ' lb 'Pruebas de patencia

Ensayo t- Entrenamienta-I +Pruebas--+

DeLorme"aiiom. Arch. Phys. Med. Fiehabil., 49:245-248. 1968.)

dud de peso empleado. Los sujetos se sentaron sobre sillas de Inadera estindnres. Con un mctld- nomo que marc;~ba 52 veces por minulo. se ex- tendi6 la rodilla a la cuenta de I, se mmtuvo en extensi6n total hasra la cuenta de 6, se la baj6 a In cuenta de 7 y se la volvi6 a levantar a la de I. A los sujetos se les pagd una pequetia soma por cada repetici6n. Cada sesion produjo un puntajc. Par consiguiente, el entrenamiento y la prueha eran exactnmente lou mismoh. Al completar las 15 sesiones, uno de los grupos de entrenamiento con peso elevado cambi6 al entrenamiento con bajo peso. y uno de los grupos de entrenamiento con bajo peso pas6 al entrenamiento con peso elevado, y todos continoaron por 4 scsiones mis. Los lesullados se presentan en la figura 20-32. La transfere~~cia fue completn. Adernis, cumdo se exnminaron los I- grupos en una pl-ueba realizada en la quinta sesiGn. con una prueba de potencia comun (trabajo misirno realizado por unid;~d de tiempo), 10s plomedios de yrupo fueron identicos.

La I m a en el estudio que sc acaba de describir fue idht ica en el aspecto cualitativo: d o vario la mngnitud del peso (y por consiguiente. 1. '1s . ~epeticiones . necesarias para nlcanzar la fatiga). El autor r e~ l i z6 un estudio posterior para evalum- la cantidad de transfwsncia dc entrena- mienro isot6nico a actuaci6n isomitrica y viceversa.'-' Se distribuyeron en forma aleatol-ia j6- vcnes adultos sanos de sexo masculine en 4

grupos, 2 isomitricos y 2 isot6nicos. El peso ndosndo a1 pie fue el rnismo para todos. 23 kg. Lns tareas fueron pul-as, es decir, sin acciones de levantar o bajar para el grupo isornetrico o sin mantenimiento de la rodilla en extensi6n para el grupo isot6nico. Nuevamente los sujetos fuen~n alentados para continuar basta el punto de fatiga muscular I-ecibiendo un pago por segundo de mantenimiento en el caso del grupo iso~nitrico y por repetition para el grupo isoto- nico (fig. 20-331. Al comoletarse las 29 sesio-

L

nes, uno de 10s grupos co11 efitrenan~iento iso- ~metrico pas6 a 121 condiciSn isotonica y un grupo con entrcnamiento isot6nico ci1mbi6 a la condici6n isometrics. y todos pt-osiguieron durank 5 sesiones mis. En contraste con el cstu- dio dcl axioma de DeLorme, se produjo una transferencia de entrenamiento muy escnsa: los su.jetos e.jecutaron mucho mejor la [area en In clue hnbian sido entrenados.

Gollnick y col. emplearon In t icnicn de la biopsia para el estudio de los patrones de arrotamiento de luc6geno en el eiercicio con bkcle ta p?ra in&nsid&les de trab& del 30 a1 150% de ULrnix." Encontraron aue en la el-is- pacion lenta, las fibras con capacidad oxidativa aka eran las primeras en perder glucogeno para todas las cargns poi deb;?jo del 100% de W&x.. pero que nl continuar el trabajo tem- bi6n se agoteba el gluc6geno en las fibres de

E.IERCICI0 TERAPEIITICO PARA EL DESARROI.LO I>E LA FUERLA Y DE 1.A RESISTENCIA 525

a 2 0 1 . . . . . . . . . . . . . . . . .

0 2 4 6 8 10 12 14 16 I8 20 22 24 26 28 30 32 34 Pruebas

Fig. 20-33. Resutados de cornparaciones isoton~cas-isometricas. Los grupos A1 y A2 fueron entrenados en forma isotonica. Los grupos B1 y 62 fueron entrenados en forrna isornetrica. El grupo A1 carnbio a la tarea isornetrica en el dia 30. El grupo 01 carnbio a la tarea isotonica en el dia 30. (De B. J, de Lateur, J. F. Lehmann, J. Stonebridge y C. G. Warren: Isotonic vs. isornetrlc exercises. A double-shift transfer-of-trainng study. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 53:2l2-217, 1972.)

crispaci6n r ipida. Cua~ ido las cargns supenlban la potencia aerobicn mix im;~, ambas fihms per- dian glucogeno. Los autores llegaron a la con- clusidn de que la responsabilidnd primaria co- rrespondio a las fibras de crispaci6n lcnta du- rente e l ejercicio de resistencia submix ima. con reclutamiento de las fibres de el-ispaci6n rapida cuando se liubo agotndo e l gluc6geno de las fibras lentas: durante un desempefio que re- quirio un gasto de encrgia que super6 la potencia serbbica m i x i m a , ambos tipos de f ibras participnron en forma continua en la tal-en.

Gollnick y col. tambien estudiaron los patrones de agohmiento de gluc6geno en los milsculos vastos laterales de hombres sanos que desarrollaron contracciolies isometricas de diversas intensidades relacionadus con sus MVC.?' E n todos los experimentos se observ6 un a,oota- rniento selectivo de gluc6peno. En lugar de o n i ~ reducci6n gradual se produjo una inversi6n de 10s patrolies de agotamienlo por encima y por debajo de la tensi6n critica de 20% dc M V C . Por debajo del 20% se produjo un agotamicnto en Ins fihl-as de crispaci6n lenta: por encima del 20%. el c~gotamiento tuvo l u g i r e n Ias f i bus de crispacion r i p i da . Aun a 10s 10 minuto \ de contracciones isomitsicas por debajo dcl 20% de M V C . l i ~ s libl-ns t i p I1 no presenraron dih- minucion de st1 gluc6geno. Sin e m b q o . otros estudio'? indican que en ulia ergometria cicl i - ca, solo e l 10.20% del M V C se uba en e l peda- lea. Cuando sc continua con este trabqjo hrwa el pllnto de agotamicnto. tamhien se agora el zlucogeno en las fibras dc l ipo 11.

L0s estudios comentados sugiercn en con- Junto quc. pal-a tareas cu;llitalivamentc idPnti-

cab. se pueden obtelier resultados comparable^ a partir del entrennrniento dentro de un espectro del 30 al loo%, de M V C ~i l ientras las tareas se redicen hasla e l punto de fxtiga (pero es mucho mi5 di f ic i l alcanzar la fatipa muscular verdadera con los pesos menores: el :iburrimiento es la razon m6s probable de la interrupci6n de 1. .I ,: d ~ t ~ v ~ d a d ) . ' Pnra tnreas cualirativamente dife- sentes, o para diferencias cuantitativas extremas. 21 ll lejor clltrenallliellto eS [a propia tarea.

Un nuevo dinam6merro ha fruil itado e l estu- clio de la especificidad de la velocidad de contl.. ..'* . ~ c i ~ o n dumnte el entrenamiento, es decir. el grado en el cual es posible alrerar la forma de 1. '15 . iurvas . de fuerzn-velocidad por lnedio dc l enrl-cnamiento selectivo. MoCCroid y Whipple comlx~reron los resultados de 6 hemanas de en- u-enarnie~~to cn una tsrea l r ~ i t ; ~ m6xi1ni1 ( 6 rpm) versus unn tarcn 14pida n i i n i m a (18 rpm)." E l resultitdo se mucstl-a en las figuras 20-34 y 20-35. Esre estudio sugirid que el entrenamien- to a las rpm mas altas puede transferhe a las velocidades mcnores, pero el entrenamicnto a las I P ~ infesiores tienc m a t r i l~ is te ren~ ia esca- s;~ o nula para [;IS velocidade\ mis alrxs. Sin ei i iha~go. dc Lateus y col." cncararon el problema de la motivirci61i sobre un dispositivo isocinetico por ~mcdio del pago a los sujetos por h e m de torsi611 dul-ante e l entl-enamicnto y en las pruebas por cada cont1.acci6n del cuadriccps. Este diugl-iunn de rcl'uerzo est imul5 la prnduccihn d r la ror.si611 rixixima di~rante cl entrennmiento. asi como en las pruebas. Los x ~ i e - tos que se clitrcnaron a 6 I-pni y aq11~1Ios que l o l i ic iero~i con m6s fuerza. dcbido a Ins rclacio- nes fuerz;t-velocidlId. presentwon incrementos

526 KRUSEN 1 MEDICINA F ~ C A Y REHABILITACI~N

Ejercicio iento mdximo

-Antes de la prueba - - Despues de la prueba

Fig. 20-34. Torsiones maximas del cuadriceps en funcion de la veiocidad de contraccion antes (linea continua) y despues (linea cortada) de u n regimen de ejercicio maxim0 a 6 rpm. (De M. T. Moffroid y R. H. Whipple: Specificily of speed of exercise. Phys. Ther.. 50:1692~1700. 1970.)

significativamente mayores en la torsi611 a lo largo de la curva fuerra-velocidad que quienes se entrenaron a 18 rpm. Este resultado supiere que la variable critica en el desarrollo de la fuerza es la fuerza ejercida por el ~nlisculo en el entrenamiento.

Cuando la transferencia del enlrenamiento es escasa o no resulta positiva para una actuacion deseada, la ejecucion de la tarea resulta ineficiente e indeseable. Sin embal-go, es posible que pueda producirse un resultado todavia mbs

indeseable, esto es, una transferencia negativa o una interfel-encia. Un resultado de este tipo fue encontrado por Kennedy y col., quienes asigna- ron al aznr 6 corredores de larga distancia a grupos de control y experimentales cuyo entrenamiento durante la camera solo diferia en que Ins sujetos experimentales usaban muiiequeras. tobilleras y cinturones cargados con pesos. En las mediciones antes y despues del entrenamiento se observo que se i i7r~i-emei~ti eel gasto de energia de una carrera de baja intensidad

Ejercicio rapid0 mdximo

- Antes de la prueba - - Despuei de la prueba

YI 110- P loo -

Fig. 20-35. Torslones maximas del cuadriceps en funcion de la velocidad de contraccion antes (linea continua) y despues (linea cortada) de u n regimen de ejercicio maxim0 a 18 rpm. (De M. T. Moffroid y R. H. Whip- ple: Specificity of speed of exercise. Phys. Ther.. 50:1692-1700, 1970.)

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA 527

Duraci6n del entrenamiento (en semanarl

Fig. 20-36. Variaciones de fuerza en reswuesta a los

namiento be l o semiinas. p e ' R C: Hickson: Interle- rence of strength deveiopment by simultaneously training for strength and endurance. Eur. J. Appl. P h y ~ siol., 45255.263, 1980.)

(9,7 kmjhora a 0% con eliniinaci6n de peso). obsemtindose una inesperada variation hacia un aumento del metabolismo anaer~bico. '~

Hickson realiz6 un estudio programado para determinar c6mo responden 10s individuos a una combinacion de entrenamiento de fuerza y de resistencia en comparaci6n con las adaptaciones producidas sea par la fuerza o por la resistencia entrenadas en forma separada. El entrenamiento de la resistencia a1 que nos referi- mos no es la resistencia aislada de un n~iisculo sin0 un entrenamiento aerobico. El programa de entrenamiento de fuerza (grupo F) consistio en el entrenamiento con pesos en la extremidad Inferior 5 dias por semana durante 10 semanas. El programa de entrenaniiento para resistencia (grupo R) consisti6 en un trabajo de 6 dias por Semana durante 10 semanas en un erg6metro ciclico, o par lo menos 30 minutos de carrera continua (bicicleta y carrera en dias alterna- dos). Los grupos F y R desarrollaron ambos Programas con la misma intensidad, y tuvieron Par 10 lnenos 2 horas de descanso entre los dos Programas. Los resultados se presentan en las

Fig. 20-37. Aumentos en el promedio total del trabaio en bicicleta oor semana, durante 10 semanas de entrenamiento en 10s aruwos de resistencia (R) v de

figuras 20-36 y 20-37. Sob1.e la base de este resultado Hickson sugiere que en los limites superiores del desarrollo de la fuerza, el entrennmiento aerobic0 inhibe o interfiere con mayores aumentos de fuerza3> Se debe ser cauteloso al sacar conclusiones debido n que a los sujetos en el estudio de Hickson se les permiti6 elegir los grupos en lugar de ser asignados al azar. Si la conclusi6n fuera apoyada por nuevos estudios, fundamentaria la opinion de que el entrenamiento debe efectuarse tan cerca de la reali- zaci6n de la tarea como sea posible.

Por consiguiente, se puede decir que para ejercicios cualitativamente idinticos o rnuy similares, existe un alto grado de transferencia de entrenamiento para las tareas que varian entre el 40 y el 100% de la potencia contrlictil del miisculo (y tal vez entre un espectro tan amplio como el 20 al 100%). Esto es verdad siempre y cuando la tarea desarrollada (cualquiera que sea el nivel relative) se lleve a cabo hasta el punto de fatiga, en la forma ya definida opera- tivamente. En contraste, para tareas cualitativa- lnente diferentes, o en el caso de diferencias cuantitativas extrenias, el niejor entrenamiento para una tarea es la tarea rnisma.

Roles relatives del trabajo niecdnicu versus la fatiga Los resultados del estudio del axionla de De-

Lorme demostraron que no existia una diteren- cia en la capacidad final entre 10s grupos que I-ecibieron entrenamiento con peso bajo (alrededor del 40% de MVC) y con peso elevado (alrededor del 85 al 100% de MVC), sienipre y cuando todos los sujetos liayan trabdjado hash el punto de fatiga durante el entrenamiento. Sin

528 KRUSEN i MEDlClNA F~SICA Y REHAR~~.~TACION

Fig. 20-38. La tabla presenta el numero de segundos por ciclo, el numero de ciclos de descanso por ciclo de trabajo y 10s computos verbales para cada pierna en condiciones de reposo y de ausencia de reposo durante la fase 1 y lafase 2. (De 5. J. de Lateur, J. F. Lehmann y R. Glaconi: Mechanical work and fatigue: Their roles in the development on muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319~324. 1976.)

embargo. e l grupo elmenado con bajo peso requir id un trabajo mecinico mucho mayor y m i s tiempo pera alcanzar la fatiga muscular. Eslo sugirio, aunque no se habia programado demos- trarlo, que la fatiga muscular tuvo mayor i n - portancia en el entrenamiento quc l a cantidad de trabnjo meclinico desarrollado. De Lateur y col." real izaron un estudio en Vases con un cambio doble de transferencia de entrenamicnto que file disefiado de manera especit'ica para determinar la importancia relativa c k estos 2 factores. En la fase 1 se mantuvo sin modificar el trabajo meclinico entre el cuadl-iceps derecho y e l izquierdo, pero un Indo, determinado al azar. fue sometido a m a fatiga mayor que e l otro lado. A los sujetos se les pago por el n h e r o de rcpeticiones (de ciclos completes) realizadas por e l lado fnt igxio. L;ls rcpeticiones efectua- dns con e l lado no t'atigado tenian que igualar e l n h e r o de repeticiones realizadas con e l lado fatigado, pero esto se efectu6 con uno o m5s ciclos de reposo. Ambos lados levantaron on p r - so de 20,4 kg. El esquema para la fase I y sus 5 subsccciones se prescnta en In figill-a 20-38. Los resultados sc resumen en la figura 20-39. Se pueden interpreti~r como m a indication dc que el mayor reposo y in menor faliga durante el enlrenamiento da lugar n un desempcfio peor

durante el periodo de prueba. E n la fase TI. con 1111 nuevo grupu de sujetos. se e j e~~ i t a l - on ambos i;ldos hasta In fat iga dul-ante e l entrenamiento. pero en uno de cstos lndos. elegido al mar, se realiz6 un ciclo de reposo entre los ciclos de trabajo y en e l otro lado no hubo on ciclo de reposo entre los ciclos de trabajo (viasc fig. 20-38). Por lo tanto. e l lado con e l ciclo de reposo real iz6 ~mucho ~ n i s trabajo mec in ico que e l lado sin ciclo de reposo en e l proceso de continuar hasta la fatiga bilateral. Los resultados se muestran en la figura 20-40. El lado que realizti m i s trabajo mecin ico actu6 mejor du- nmte e l periodo de prueba, pero no en propor- ci6n con la cantidad de tiempo insumido en el entrenamienlo. Por ejcmplo. el desempefio del grupo I fue 91% mejor que el dcl grupo 2 en el periodo de pruebn. en el c u d ambos lados se ejercitaron hasta la fatiga con on ciclo de descanso entre 10s ciclos de tmb:~jo. pero esto le demi~ndi, un 567% ~ m i s de t ie~npo de entrena- ~niento. La comparacihn entre los grupos 3 y 4 en e l perhdo de pl-uehn. en el cual ambos lados fueron ejercitados hnsta l i~ f a t i p sin on ciclo dc rcposo cntre los ciclos de trahajo, se observh que el grupo 3. entrenado con un ciclo de reposo y que por ende teniu mayor tl-abajo mecin i - co. tuvo una actuacitin 2 1 r/r me,jor quc el grupo

E.IERCICI0 TLRAPI?UI'ICO PARA EL DESARROLLO DE LA Fl IER7A Y DE LA RESISTENCIA 529

Fig. 20-39. Comparaciiin de la ejecucion de eiercicio en 10s dias 31 a 35 Dor cuadri~

.. .. ~

sarrollaron la misma caniidad de trabaio cadi dia durante 10s primeros 30 dias de entrenamiento: NF = cuadriceps no fatigado; F = cuadriceps ejercitado hasta la fati- na iDe 8. J. de Lateur. J . F. Lehmann v R. =-. \ - - - Giaconi: ~ e c h a n c a l work and fatigue: Their roles in the development of muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319-324. 1976.)

4, que fuera entrenado sin un ciclo dc reposo pero cuyo entmamiento insurni6 9 17% 1116s de tiernpo. Luego, se puede decir que si el tiempo y el deseo de consumirlo en el entrenarniento no constituyen un factor limitante, llegar hnsta la fatiga puede resultnr also mi s &lil~f~, per0 continuar hasta la f a t i p sin un ciclo de reposo en rnucho mi s ~ j k ~ r ~ . ' ~

Velocidacl de mejo,amieiito y velocidacl de perdida

~Cu61 es la cantidad dc ejercicio que proporciona un entrenamiento 6ptimo y un nomento m8s ripido en fuerza o en capacidad de trabajo, o en ambos'? Los estodioh que se han comentado sugieren que dentro dc limiter amplios. y siempre que no exista una enfenncdad articular o una tendinitis, cuanto mQs ejercicio se h a g mcjol-es serin los resultados. La figura 20-41 muestl-a que el tielnpo para nlcanzar la nsi1it6tica de la fuerza limitante tile menor con el entrenamiento isomitri- co mQs frecuente y pesado." Dependiendo del estado previo de entrenamiento. Miiller afinlla que, con ejercicio miximo, la velocidnd de incremen- to puede ser del I1'3/r por seniana. La velocidad

p = 037

O N F F

de In pirdida de fuirra, cn ausencia de cualquier contn1cci6n ~nuscular. es del orden del 5 % por dia (tif. 20-42).

MacDougall v col. dan ciertos valoreb diferen- - . tes.JYuefo de 5 a 6 mesex de un cntrenamiento pesado de resistencia. el aumento dc la h~erza al- canr6 un pl-omedio dc 5% por semana: despuis de 5 a 6 semanas de inrnovilizaci6n con un yeio, la fuerra disminuyo en un promedio de 8% par sernana. Estas aparentes discl-epncins entre Mii- ller y MacDougall se pueden compatibiliza~- si sc considera que los grandes aumentos con el entrenamiento y las perdidas con la inmovilirncion se producen tcmprano en el curso del PI-oceso. con una posterior estabilizacion. MQs nun. el ejercicio isom6trico dentro dc un yeso contra la resistencia que proporciona el mismo yeso puede retxdar In velocidad de pkrdida de f i r m .

El tl-abajo de Komi.i3 quc emplea un entrenamiento conch t r i co y excentrico combinado. muestra los cambios de tamnho cn funci6n del ticmpo que se producen en las fibras musculares de crispaci6n ripida y lentn con el entrenamiento y con 13 fr~lta de entrenamiento. Se debe observar que. con 16 mescs de entrenamiento.

530 KRUSEN / MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

I - Enfrenamienlo con i clrlo de repaio Prueba con 1 'do d" repaso

2 -. Entrenamento i n repaso Prueba con 1 cic1o dc repaio

.- Entrenamiento can 1 cirlo de repaso Prucba r8n reporo

4.. . . E"trenrmient0 i n repoi0 vrucba sin reporo

I I I I I I 1 5 10 15 2 0 2 5 3 0 35

Entrenamienta-+ Test + Pruebas

Fig. 20-40. Comparacion de la ejecucion del ejercicio durante el entrenamiento de 10s musculos cuadriceps con periodos de reposo y sin elios, y durante una prueba de doble cambio en 10s dias 31 a 35. Tanto 10s mlisculos que tuvieron reposo como 10s que no lo tuvieron fueron ejercitados todos 10s dias hasta la fatiga. (De 0. J. de Lateur. J. F. Lehmann y R. Giaconi: Mechanical work and fatigue: Their roles in the development of muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319-324, 1976.)

el aulnento mayor en e l tamaiio de las fibras se produjo en la u l t i ~na mitad del proceso de entrenamiento, es decir, durante las ultimas 8 se- mamas. En contraposicicin, las carnbios r ipidos

8 6 4 2 0 Semanas de entrenamiento

Fig. 20-41. Semanas necesarias para alcanzar la fuerza iimitante desde una fuerza inicial relativa del 80%: A, por entrenamiento submaximo (1 contraccion diaria a 65% del maximo durante 1 segundo); B. por entrenamiento estandar (1 contraccion maxima diaria durante 1 segundo); C, por una contraccion maxima diaria durante 6 segundos; D, por multiples contracciones maximas diarias totalizando 30 segundos de duracion (De E. A. Muller: Influence of training and of inactivity on muscle strength. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 51:449-463. 1970.)

se produjeron durante las 8 primeras semanas de falta de entrenarniento, particularmente en las fibras de crispaci6n r ipida.

Programas isom6tricos

Los programas isolnPtricos cortos, como 10s descritos por Hettinger y Miiller?? y por otros,"" tienen como ventaja e l hecho de que se pueden I-ealirar pricticamente en cualquier lugar, no requieren e q u i p ~ especial (p. ej., empleando musculos antagonistas como resistencia), insumen poco tielllpo y son muy efectivos para aumentar la fuerza isometrics. Sin embargo, corno la mayoria de las actividades en la recuperation fisica y en los deportes requiereu algunas contracciones di- nirnicas (algunas de ellas bastante ripidas), 110

seria aconsejable restringir el entrenamiento solo n 10s programs isom6tricos.

Equipo

Aunque los programas de ejercicios se pueden desarrollar sin recurrir a ningun equipo especial, empleando s61o la fuerza de gravedad y la resistencia de 10s propios musculos oponen- les o de los ligarnentos, o de ambos, en la ac-

3 7 14 dias Tiernpa de inrnovilizacidn

Fig. 20-42. Disminuci6n observada de la fuerza del biceps de hombres norrnales por dia. debida a la inmovili- zacion del brazo en un yeso. (De E. A. Mulier: Influence of training and of inactivity on muscle strength. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 51 :449-463. 1970.)

tualidad se dispone de equipos que varian de simples a complejos y de costosos a beratos.

En 1945, DeLorme describi6 una tecnica de ejercicio de resistencia progresiva que emplea ficilmente el principio de la sobrecarga mediante el aumento literal de la c a r p sobre el r n ~ s c u l o . ' ~ (Existen diversas maneras de formular el principio de la sobrecarga, algunas mis restringidas y otras mis amplias. De manera amplia, el principio de la sobrecarfa soh- tiene que el desempefio del musculo no se puede mejorar a nienos que se lo obligue mbs alla de su acrividlld diaria.) La parte distal de la extremidad ~novida por el niusculo o por el grupo

a1 ea con de mlisculos que ha de entrenarse se c .- peso, de diferentes maneras. Un mitodo tipico para el mlisculo cuadriceps implica la aplica- ci6n de la bota pare el cuadriceps. a veces Ila- mada bota de DeLorme. que consiste cn una bota de hien-o (o en una plantilla completa) con und barra transversal, pesas de hierro de varios tamafios, avos y tornillos para sostener lar pesas y comas de cuero. La figura 20-43 muestra una bota de cuadriceps. Al comienro, y des- Pues una vez por semana, se deterniinan las 10 repeticiones miximas ( I 0 R M ) . Por consiguiente, el programa diario consiste en 10 repeticiones (cada repelici6n constituida por unn extension completa de la rodilla del sujeto en Posici6n de sentado) a cada uno de Ins diferentes porcentdjes de Ins 10 RM. Una sesi6n tipica Podria consistir en 10 repeticiones al 50%. 10 a1 75% y I0 al 100%, de lus 10 RM. A niedida

que aumenta la fuerza, se incrementan las I0 RM y en consecuencia tnmbiin se aumenla la carga.

Con frecuencia ocurre que debido ;I las repeticiones previas al 50% y 75% de las 10 RM, el sujeto es incapaz de realizar 10 repeticiones al 100% dc las 10 RM. Por esta razon. Zinovieff y col. descrihieron u n mitodo quc 1x1 rido Ila- mndo ticnica de Oxford." T O ~ O S 10s aspectus son idinticos a la ticnica de DeLorme excepto que, durante la sesi6n dr ejercicio, en lugar de coiiienzar con Ins pesos menore:, y agre,oar peso h. as .t .I . a l cdnrar .. cl 100% de las 10 RM. el su-

Fig. 20-43. Bota para e cuadriceps con barra cruza- day pesas.

532 KKUSEN I MEUlClNA FISICA Y REHARILITACION

jeto comienra al 100% y luego realiza I0 rcpeticiones al 75% y otras I0 a1 50%. De esta mil- nera. el su.ieto estli menos f i t i pdo y es capaz de completar todas las repeticiones prescriptas. Los resultados dcl estudio del trabajo mecinico versus la fatiga sugeririan que la disminucidn de la fatiga es 1116s una desventaja que una ventaja del entrenarniento. pcro aun no se ha realizado el estudio crilico de transferencia de entrenamiento de la t6cnica de Oxford versus la de DeLorme.

Las ticnicas de Oxford y DeLornie son mi - todos muy efectivos de fortalccimiento muscular, pero ambos presentan desventajas reales y potenciales. Una de cllas es que demandan mucho tiempo, por la necesidad de quitar los aros de las barras para aumentar o disrninuir pesos y luego reemplarar los arm )' ajustar los tornillos. El problema del consumo del tiempo era aun peor con las primeras formas de la lecnica de DeLolme. la cual incluia 90 a 100 repeticiones, I 0 repeticiones para el 10% de las 10 R M , 30%. 40% y asi hasta llegar al 100% de las 10 RM." Este consumo de tiempo es muy costoso por el tiempo del terapeuta y del paciente. y se multiplica por el nhmero de grupos m~~sculares estudindos. Olra desventaja potential de estas tPcnicas, aplicadas al paciente sentado que intenta fortalecer el rnlisculo cuadriceps, es que I:I fuerza necesaria para exlender la rodilla en la primera parte de la amplitud de movimiento (es decir, entre 10s 90 y 80" de flexidn) es I-elntiva- mente pequeiia y se torna mayor a medida que la rodilla se aproxima a st1 extensidn total. (Es- to explica por q u i no es correcto denominnr isotdnicqs a la mayoria de los ejercicios dini- micos.) Este es un factor puramente mecinico y bastante diferente desde el ingulo en el cual el muscuk es capn: de ejercer una torsien mixima. En la medida en que el entrenamiento es especifico para el Qngulo de la articulacidn, entonces el cuadriceps recibiri un subentrena- miento en la primera poreion de su amplitud de movimiento.

Se han efectuado varios enfoques sobre el problema del consumo del tienipo y de la uniformidad del entrenamiento. Uno de ellos, empleado por los autores de este capitulo y por otros en los hospitales de la Universidad de Washington, es encontrnr un peso que el paciente sea capaz de 1ev:mtar entre 3 y 5 veccs y luego contar las repeticiones hasta la fatiga. Como las repeticiones son una medicidn con- fiable de 121 ejecuci6n. se deben realizar con un metrdnomo, levantando la pierna careada en un golpe y bajandola suavemente en el siguiente. Despuih de la sesidn en la que el pacienle al-

canza las 30 repeticiones. se aumentn el peso dc manera sustancial, de lnanera que el p- r ~ ~ i e n k -'

vuelve nl espectro de 3 a 5 RM. Por lo tnnto, el peso s61o debe carnbiarhe una vez cada varias sesiones en lug:^ cle varias veces por sesi6n. Una Eorma sencilla de registrar y afianzar el progreso en el desempefio es construyendo un grifico de las repeticiones. Este m6todo ayuda a rcducir de manera considerable el consumo de tiempo. pero no resuelve el problema de 13

especificidad del ri~igulo durante el entrena- mient to.

En cierta medida el uso de manguitos con cierres de Velcro para las pesas de los lobillos y de Ills muiiecas puede ayudar con ambos problemas. Sea que se los emplee con la tecnica de ejel-cicios dc resistencia progresiva de DeLor- me, con la de Oxford o con la de los autores. ahorrarin tiempo debido a la rapidez con quc se colocan y se quitan Pueden nyudar con cl problema del ~ubentrenerniento durante la primera parte del arco del movimiento si el paciente agrega un grupo de repeticiones en nna posi- ci6n diferente del cuerpo. Por ejemplo. para cl segundo grupo de e.iercicios para el cuadriccps. el yaciente puede estar en decilbito dorsal con 1, ., a cddera flexionnda a 90" y llevar el tobillo c a ~ ~ a c l o desde la flexi6n con~pleta de la rodilla hasta su extension completn. Sin embargo, este ejercicio de postura multiple, aumenta el pro- b l e m del insumo del tiempo mientras ayuda con el del angulo de entrenamiento. Ademis. se limitn el peso ~n ix imo del manguito a unos 9 kg.

Otro mPtndo para ahorrar riernpo se puede exlractar del trabaio de Hellebrandt, auien de- mostr6 que es posible mejorer el desempefio ~nuscular aumentando la ~elocirl i~d del entrenamiento (velocidad de contracci6n) mientras se mantiene constante la carga.'" Asi. por ejemplo. se puede seleccionar un peso que el paciente pueda levantar I0 a 20 veces con el metrdnomo ?justado en la posici6n minima (elevar con el primer golpe: bajar lentamente la pierna carfa- da con el golpe siguiente). Por lo hnto. la c a r p (peso) sc mantiene igual. pero cada dia se aumenla en un grado el ajuste del metr6nomo. El paciente realiza repeticiones a esta nueva ~ , r lo - c.i(lurl hasta la fatiga o hasta 20 repeticiones. cualquiera quc se presente pl-imero. El p~ablc- ma clel tiempo no s6lo est i controlado sino que me,jora 1111 poco cada dia. En el conocimiento de los autores, este tipo de programa no estd muy difi~ndido, peso presenta muchos aspectos recrmendahles: el principal inconveniente podria residir en la posible perturbacidn c;u~s;~da por el tic-toc del metr6nomo.

EJEKClClO TERAP~L'TICO PARA EL DESARROLLO DE LA FLERZ.A Y DL LA RLSISTENCII 533

Fig. 20-44. Mesa N-K con un angulo entre la carga y Fig. 20-45. Mesa N-K con un anQUlo entre la carga y ei brazo de palanca tilo a 0". el brazo de palanca fl]o a 45".

La mesa N-K (fig. 20-4J) es illla pieza de equipo que se encucntl-;~ en muclios departa- mentos de fisiotelapin. En ciert;l mcdida pi~cde resolver los problemas de consumo dc ticmpo y los de ingulo. Como no es necesnrio empleas aros. Ins pesas sc pueden agregar y quirar con sapidez. Adem(ls, cambiando el 6ngulo entre el brazo cargndo y el de pdanca (fig. 20-15) se variani el ingulo de la cwga rn6ximn sobrc el lnilsculo. Sin embargo. la c x g a no sel-8 uniforme durante toda la smplitud del movimiento.

Es ~~o.s ih / r mantcner la uniformidad de I L L carga durante lodo el rccorridc del ~iioviniiento Por medio del oso de poleas o lcvas cspcci;1les. Sobre la mesa de Elfin. ce ninnticnc c a i cons- 'ante la carpa sobre el exrelisor (fig. 20-46) o 10s aproximadores (fis. 20-47) de la cadei-a ;I

travis de casi toda la nmplitud del niovimienro. La polea unica fija no otrccc una ventaja tiieci- nica (fuerza), pero corrige el ingulo de la tiac- ci6n. Luego, con unn p l e a ilnica fija. si se emplea un peso dc 3.5 kg. se necesitarti una Suer~il de 4,5 kg para levantarlo o hajurlo en cualquicr Punto de la amplitud.

En esre p i t o se dehe rec~rdilr LILIC la torsi611 que se puede ejeicei ell cualquier punto a tra- v& ilel arco de ~iiovimienro es el eiecto iieto de las rel;uionc\ longitud-tensib11 y de cierros lac- torcs 1iicc6nicos como el ingulo de irplicaciSn del rend611 de insercihn. el cual varkl en forma indepe~ id i en t e . Las Figurns 2 0 - 2 1 a 20-27 muestl-an la variaciSn dz la ror~ion a rlnvis dc In amplitud de ~iiovimiento de varios grupos iii~~scularcs. Como el cSecto dei entrenarniento sobrc un miisculo dcpcndc no stilo de la cniga hino de la relucihn de r s a carga con la posicihn de conrl-ctccih~l volu~itariii ~ i i ix ima del ~iiilsculo. una c a r p r~oir.si~i~irc lendii un sfecto iuiio!~!e en punLos diScre~ite\ dentro del recosrido dei movimicnto. pl-cscntando el efecro menor en el sitio dondc el milsculo cs capn7. d s cjcrcer el mayor momento dc torsihn. Esro complica 1116s nun el probleiiin de la cspccilicid:ld del ingulo.

El Cybex Extremity Tesling Sy\rem (Siste- ma Cybex paw Prucha de la Extremidad) tambien ~iianqja bien estc problcma dc la cspecifi- cidad del 5ngulo. al li~iiitar la velocidild m f u - lar dc conll-acci6n (rp~ii: giadohlsef: iadimes-

534 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACI~N

Fig. 20-46. Ejercicio de de la cadera sobre una Elgn.

extension mesa de

Iseg) a una velocidad preestablecida que no debe sel- superada. 110 importa cuinla fucrra ejer- ra el sujelo contra el brazo de palanca. El disposirivo proporcionn. por lo tanto, una resistencia adaptable que se equipara a la clue el musculo sea cnpaz de producir (grande o pequefia) a lo largo de todo el recorrido del movimiento.

El sistema Nautilus. asi llamado porque de alguna manera su leva especial sc pal-ece a In seccibn tn~nsversal de la criatul-a marina de esz nomhrc, est6 pensado para solucionar el proble- mode la unifor~iiid:~d de carKa o lo largo de toda la amplitud dcl ~novimiento (figs. 20.48 y 20-49). Dehido a In variaci6n del momento de torsifin quc cl musculo puede ejerccr en difk- rentes porciones de 13 amplitud de movimiento. una c x g a constants no proporcional-6 una I'~ler- za un ik~rn~e sobre el musculo y. por lo !allto. c\ de prcsumil- quc n o proveeri una tracci6n uni-

forme. El equipo Nautilus responde a este pro- b l e m La leva especial varia la resistencia para equiparar la curva de torsi6n de cada grupo de musculos. Por consiguiente, se emplea la resistencia variable para proporcionar un entrenamienlo unifornie a travks de la amplilud de movimiento. Debido a que la resistencia se equ ip - ra muy lien con las capxidades dc torsi611 del musculo en un inyolo especifico, subjetiv;~- mente In resistencia aparece unifonne a iravi.5 dc todn la amplitud del movimiento. El programa de entrenaniicnto del Nautilus se dirige en especial a las conu-accioncs conc6ntricas y excentricas lentas y muy poderosas. es decir. exaclamcnte a la derecha y a la izquierda de las isomitricas sobre la curva de fuerza-velocidid El costo de la adquisici6n y el espncio requcri- do iturnentan con la variedad de aparaios Nauti- lus que se dcsccn. En el ln~onlentn en que sees-

Fig. 20-47. Ejercicio de aduccion de la cadera sobre una mesa de Elgin

cribe chle capitulo lo \ ;~p;~l-;ito\ lienen 1111 L I ~ E l "Cybeu Extremity Testing Syhlcm" lam- mas atiiplio en los ilepartamcnlw de atlelismo bien encam otro p~-oble~na. esto es. la cspccii'i- o en lo? pl-ogl-nmns extlahospit;~lal-ios de N m r i c i d x l de l;r velocidad de e~itrenn~niento. Se dijo lus que en los depar~a~ne~ i tos fisiotclapi.utico., con anteriorid;id que 12 fuerm de co11twcci611 de los 1iospil;iles. dcpcndc i lc la Iiipcrtlr>i'i;~ muscular y de lo. file

20-48. La leva de la rniquina Nautilus para a cadera y a espalda, que proporciona una arnpitud de rno- vlmiento de 10s musos alrededor de las caderas de alrededor de 16O0.(La Iotografla es cortesla de Naut~lus.)

del aparato i e usa realizar una presion cornpuesta de a pierna. (La fotografia es cortesia de Nautilus.)

cores newales, como los patrones de ~reclutamiento. Se 11~1 presentado evidencia de que Ins curvas de ihcrza-velocidad se pueden alterx en cicrta mcdida y pol- lo lanto. si la tarea p:lra la cu;d una personti sc es16 cntrcnnndo req~~iere un niovimietito ripido. seria aconse.iable efectuar por lo menos parte del entrenmiento a las ipm mis a h . La llexibilidad de eyte siste~na permile al usuario variar el program de muclias manews. El individuo pucdc. por cjcmplo. inicinr el entl-enamiento a I-pm lentas y gradual- niente aumentar la velocidad sin la perturba- ci6n ocasionada por el metronorno que acompafia a los sistcmas de Hellebrandt y el de los autores. (En el sistema dc los nutores el m e t 6

Ilebmndt el met16nomo es necesario nun en I;I clinica. Para ambos sislemas el mewbnomo seria esencial p a n alcanmr la precisi6n quc se rcquiere en rrab:?jos dc invcstigaci6n.) En contraste con cualquicr otro sislema. el "Cybex Ex- tremity Testiny System" PI-esenta la ventajn de ~~coniodarse en forma automitica a cualquier torsion que puede producir el nilisculo a cualquier velocidad de contl.acci6n. Ade~iilis, el sistema se p ~ ~ e d e ndaptar a los divel-sos gl-andes grupos tnusculares de las ex11-cmidades. Es posible obtener una retroalimentaci61i inmediutn y un registro pcrnianenle de la evoluci6n en un gldiico continuo sobre pnpel.

Se obsel-va que los que proponen los sistcmas Nautilus y Cybex ussn las mismas bases. curv;ls de fucrm-velocidd, para apoyar el e n - plco dc sus rcspcclivos sistemas. esto es, baja vclocidad. Iberra elevadn versus alta velocidad. haja f ~ ~ e r z a de entre~iamiento. En lugw de considel-ar si un histem es superior al otro. seria aconse,jable des lxw 1;1 cspecificidnd del entrenamiento y acerearlo tanto coma Lea posible :I

la tarca que se debc realizar. Se puede disponer de otros sistcmas isocin6-

ticoh entre 10s que se incluycn los sisternas "LI- DO Active and Digital" (Loredan Biomedical. Inc. P.O. Box 1154. Davis, CA 95617): "Kin- Com" (Clinttecx Coi-porntion. P.O. Box 4287. Chattanooga, TN 37405); "Biodex Multi-Joint System" (Biodex Corporation. P.O. Drawer S. Shirley. N Y 11967). y "Mernc" (Universal Subsidiary of Kidde. Inc., P.O. Box 1270, Ce- dar Rapids. IA 52406). Los prin~eros 3 histeni;~~ pcrmitcn contl-acciones excintricas ademis de concentricas.

Equipo ael-obico y discapacidad tisica

Como yn se lin mencionatlo, se ha dcmostrado que la iuerrn y la resistencia muscular local guardan una relaci6n matemitica dentro de un especlro ;lrnplio que s r exticnde entre el 20 y

100% de l a capacidad de contracci6n mix i rna. Sin emb;lrgo, para mejorar la capacidad aer6- bit, '1 ~ n d ~ v t d u a l . . . sc requicrc c l cmplco recipro-

co prolongado en u n n ivel bajo (porci6n izquierda de la curva de la figura 20-16) de multiples grupos musculares. Existen muchns opciones (aerobismo, ciclismo, empleo de erg6- metros ckl icos. etcCtcm) para personas capa- citadas. pero Ins opciones para cstablcccl- un prograinn aer6bico cunntitntivo para personxs con discapacidades fisicas en las extremidades inferiores, como la paraplejia, son mucho 1176s limitadas. Un equip0 u t i l pal-a personas con este t ipo de discap:tcidades cs c l "Monarh Re- hab Trainer" (Mode lo N 8x1) (fig. 20-50). ~ s t e es un verdadero erp6metro. que pel-mite la cuantificaci6n de la intensidad del trabajo (potencia) y de la cantidnd total de traba,io externo realizado y de Ins culorias consumidas. Los programas con este t ipo de equipo pucden tener variaciones amplias. pero para me.io1-ar la capacidad aer6bica se debe seleccionar una intensidad l o suficicntcmcnte baja de manew que e l individuo pueda continuer durante 20 a 30 minutos (menos de 20 minutos el efecto del entrenamiento puede ser insnficiente: 1116s de 30 minutos puede no resultar p r i c t i co debido al aburrimiento y XI insumo de tiempo del paciente y del terapeutn). Se puede aumcnlar la intensidad cuando se realicen proyesos en el entrenamiento.

Este cnpitulo est i parcialmente hasado en la inves t igac ih realizada con el apoyo del Re- search Grant #G00830076 del National Insl i lu- te on Disabi l i ty and Rehabilitation Research. Department of Education. Washington. D.C.. 20202.

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i V : R?lation ot m J l m u m gri l l Wclrglh lo grl i l s l a . I. I . I'lry\ol.. 2:hhi-6/11,

21 Posicion en la cama

PAUL M. ELLWOOD (11.1

La prevcnci6n y el tratamiento de contracturas y filceras por declibito por ~nedio de un programs efectivo respecto de la posici6n en la cama denelide de In existencia de on e u u i ~ o adc- . . cuado, un cuerpo de enfermeria bien entrenado y motivado y de indicaciones midicas apropia- &as.

Prescription de la posicion

La prescripcidn de la posicidn clebe identificar el equipo especificamente necesario para desan-ollar el program de tilanejo de la posi- ci6n, las posiciones que se deben usar, los 1110- viniientos y las posiciones que hay que evitnr y la frecuencia en el cambio de oosicidn. Ade- mlis, es importante recoliocer que el paciente debe asumir cada vez 1x6s remonsabilidades con respecto al proerama de pohici6n. Sie~nprc que estin capacitados, Ins pacientes deben ser quienes hagan recordar al cuerpo de enfermeras cuindo necesitan canibiar de posici61i. conocer d6nde se guarda el equipo postural. colaborar en forma efectiva en el ca~nbio dc posici6n y finelmente nsumir la totalidad de la responsabilidad.

Equipo para lograr la colocaci6n en una postura efectiva en la cama

Cama de altura regulable. Se recomiencla el empleo de ca~nas cuya altura pueda adaptnr- se a posiciones altas (75 cni incluyendo el col- ch6n) y ba.ias (50 cm incluyendo el colchcin). Con la cams en posici6n aka. la atenci6n dc enfer~neria es m8s cdmoda y los ejercicios para la amoliu~d de movimiento se oueden realizu

ma se puede co loc ;~ a una altura ideal para el traslado a la silla de rueda o para la ambul;~- cidn con muletas.

Tablas para la cama. Una tabla de madel-a terciada de 2 em de espesor con un tamnilo igunl al del marco clel elistico se coloca entl-c el elistico y el colcli6n (fig. 21-1). Estas tirbl~r pueden adaptarse a las articulaciones (Gatch) interrumpiendo su continuidad en los sitios dc 1. ,IS . .~~t~culaciones. I . . En la actualidad algunas camas de hospital cuentm con un panel de metx que sustituye al elistico y proporciona un soporte excelente para el colch6n. Tambidn x dispone de tablas preparadas con listones. que tienen la ventaja de st1 flexibilidad.

Colchones. Al clegir un c o l c l i h se dehc considerar la finnem y la durabilid;d Con 10s colchones de espuma de soma se obtiene uli soporle firme y uniform. El colch6n mis firnie disponible es el de espuma de yoma de 10 cm fabricado de un malerial con un indice de compresion de 16 kg ( 3 - l h ) . La espuma cle uretano con el mismo indice de co1npresi6n es- t / a en proceso cle evaluaci6n para problemas de rehabilitaci6n. El npoyo firnie que bt.i~i- d. 1. . . '1n '1s tdblas para la c a m y el colch6n er especialmente valioso p;rl.:l la prevenci6n cle 1;ls contracturas en flexion dc la cadera.

Tablas de apoyo para los pies. Las contrnc- turas del tendon de Aquilr.; re pueden prevcnir por el uso dc una tabla [Is apoyo para los pies. Se ha sugerido. pcro no camprobado. que eslm npoyos para los pies propnrcionan una ibente valiosa de apol-tes sensitivos soble la superficie planlar, de manera que se muntiene el dominio del refleio extensor y se activan Ins redes neuronales que normalmenre se encuentran conl- nrometidns en la oosicidn dc nie. La tabla debs

con mayor eiiciencin. En la posici6n b;?ja la cn- tener 1.25 cm de cspesor y una nltura suficic~its

POSICION EN LI\ CAMA 541

Fig. 21-1. Tabla para la cama de rnadera terciada de 2 cm de espesor.

para mantenet- Ills ropas de cnma f u e n del contacto con 10s dedos del pie. Para evitar las illce- ras por decilbito en la zona posterior dcl cnl- cineo y para f i l~ i l i t i~r la po\icii)ti dc decilbito ventral sin flexion dc la rod ill;^. la tabla se fija 10 cm m i \ a l l i del extremo del colcliiin (f i? . 21-21.

Barandillas laterales cortas. Las bnl-nndi- llas latclnles se emplean para ptrqmt-cio~ial- se- guridad, para moversc cn la cnma, para p a m a la posiciiin de scnlado y para el t ra lado hacia

11 ., <I c,una y f~el- ;~ dc ella (fig. 21-3). La5 barandi- Ilah laterales col-tas que se obtiencn cn el co- tiiercio tienen 85 cm de largo y deben extew d e r x unos 28 cm por encima del nivel del col- ch6n. Paw la mayoria dc los pacientes, la.; barandillas solo x adosan al extrenro de la cabe- celn de la cama Cuando no se 10s necesitn conio proteccihn. solo se adosa ona bawndilln n 1. .. '1 i h x e r a de la c a m sobl-c cl lado mi s fuerte del paciente. que es el lado liacia el cunl realizal-6 sus traslados.

Fig. 21-2. Tabla para el apoyo de los pies.

Fig. 21-3. ra corta.

late

'l 'rapecios pol- enc ima d e la cabcza. Los tl-apecios i-ara vez son nccesal-ios para Vxilitar el ~noviniiento en la cama o para el ejercicic dc la extreniidad superior. Cuando lo\ Ir~slados se cfeclilan sin asistencia no resultan tan illiies comu las barandillas 1;llcraleh cortas. No ohst;lnle. siniplifican la atencihn de los p;icientes muy colpulentos o de aquellos que estin enyesados.

Bastidores d e posicion (Foster, Stryker y otros). Cumdo sc requiere la in~iiovilir.rcicin de la columna vertebral se emplea una cam;l provista de unil lona estirada sobl-e bastidore5 anteriores y posleriores quc se pueden i-otx hobre sus rjes longitudinales. Con lrecuencia se pucden conseguir txblas de apoyo para los pies pa- m eslos bastidores. y cs convenicnte usarlas. La supc~l'icie del angoslo iiiarco n~erlilico clue sosticne la lona puede acolcliarse en forma sillis- l'actnria con espuma de goma de 2.5 ern recu- biertn pol- pl(lstico. La espumal de gonla parn la seccihn del tronco de la unidad p a n decilhito ventral debe ser m6s amplia que el tnarco meti- lico para proteger lo5 hombros cle la presi6n cuando los brazos dcl p;~ciente e s l i l~ dirigidos liacia abiijo para comer o leer. La espuma de goma de la 5ecciCln para la cxtrcmidad inferior en la unidad para decilhito ventral debe ser li- gcmnimite mi s lalga que el marco de la lona pala procegcr la parle frontal de los tobillos del pxienlc. Las pieras de espuma de goma de la seccihn para decilbilo dorsal deben recubrir la lona para protegel- 1;1 rona sacra del pxcientc cuando se eniplee la chata. Se dispone de apo-

y a b ~ m s para colocar en posici6n las chlreiiii- dades supel-ioros del paciente cuitdriplejic~x

Bastidores rotatorios con propulsibn e l k - trica. Se pueden cmpleilr baslidores con prw pulsii,n electrica que i-otan sobre \us ejes men(>- res como sustitutos de los bastidores con lona ) de Ins c m a s verticales. Perniiten una posici611 mds c6mod;l y lo5 cambios de posicion pucden ser eiectundos por ci paciente o por un rolii micmbro del equipo de alenci61i poi- medio de un conlrol remoto. Sin e m b d100. -, SLI eosto c h

elevado y debido a su complejidad cstili nific expuestos a fillas mecinicas.

Camas verticales. Se considera que Ins c : ~ mas que perrniten llcvar a1 pacientr a unn poci- ci6n \,crtical. sea por medio dc un co~ i~ ro l e1i.c- trico u mani~rl. contl-ibuyen a In reduccihn dc I:I osteoporosis y de 10s cilculos renalcs. al mnnte- nimiento del tono vascular (lo que evita la liipo- lensi6n postural). a 12 preservacihn del bucn cslado anilnico y a la variaci6n de lo\ npoyos dcI pcso, d iv imdo la prcsi6n en otrah zoi~;rs. L:i lii- polensi6n postur;d caus;~da~ por la acumulnciiin dc sangre 211 las ve~ias esplic~iicas y cn las de la'. extrcmidades inferiores se previene en pxle pol el enipleo de vendn~~es de Esculteto o envolvii.w do las piernas con vendas eldsticas de I5 cni. 1.3

persona encargnda de la i1lenci6n del pncienlc debe controlar su presihn sanguinea a inter\,alo\ frecuemes. Ningun pacientc debe perm:unecer sin atencihn rnientms se encuentra en posicidn vertical. Muclios pacientes no puedcn alcanmr la posici6n vcrlical la primela vez que sc los co-

+ ga\editd = cunllitclums t o ilchiiin ili. m V C ~ I I V . ~ ~ , n ~ i s ~ n h r w ~upel-i~,rc\ 21) 1igi.r.k ; i b

I ) ca t lc~a d w c h I ~ C I lpi)\ici(iii de fig. 21 - l i l Fumw ilc 1.i wpcificli ' Co11figo~~i6n dci rohilln y rlcl pic + ,rn U n c i l~nihu p w i ~ C I 11.ocdn1~1 y l i th l i~ tic , l p ~ > t ,

clc lit cwemidiiil vcdxl = ro1:tc1611 l h e w tie Ik ewemi-

loca en una c:um vertical. Una rutina que resui- ta ctil es la de comenmr durantc 30 minutos n 30". Cuando ehto sc tolew bien. aument :~~ entre 5 a 10". Unn ver que el paciente alcanza los 8 0 se eliminan en fol-ma progresiva los vendajes.

Pequenos accesorios de posicion. La mayoria de los pacienkes cuadriplijicos nccesital-rin 2 cilindros para el trocintcr. 2 para los hombros. 3 para las manos, 2 almohndas pequefias. 6 al- mohadas grandes. tiras de lona de 15 cm de ancho, y si se presenta espasticidail en abduccih de la extremidad inferior. una tira de lonil de I5 cm de ancho fo r r~da con cuero suave. La apli- caci6n de estos accesorios se describe 1n6s adelante en este capitulo.

El programa postural

Las instrucciones respecto de la posici6n y los esquemas de carnhio de position e basan en las necesidades individuales de los pacientes: sin embargo, es posible hacer ciertas generalizacio- nes acerca de la mayori:~ de las discapacid:~dcs que estan asociadas con debilidad muscular o deformidad de las a~ticulnciones. En algunas instituciones que atienden a u ~ i gran numero de disca- Pacitados cr6nicos, se ha considerado apropiado establecer un grupo de procedimientos posturales Para casos de hemiplejia, cuadl-iplcjia y pnmple- Jla. Por consiguiente. la orden del medico puede especificar variaciones de los procedimientos Postumles de rutina, posturas que se deben evitar Y m a s que hay que mantener inmovilizadas. Las Posturas se prescriben para superar ciertas fuerzas naturales y patologicas, para proporcionar una "*dad de posiciones :~niculares para el mantenimiento del recorrido del movimiento a~ticular y Para Colocar la extremidad en una posici6n mas funciond (cuadm 2 1-1 ).

Extremidades inferiores. Los pies he c o b can con la superficie plantar apoyada con Fir- mcra contra la tnbla de apoyo. Se evita el contacto con la parte posterior del la1611 ubicindolo en el espacio formado por bloques ile 10 ern de espesor colocados entre el colch6n y la tnbla de apoyo para los pies. Las piernas se colocan en una posici6n neutra con Ins puntas de los pies orientadas h;icia el techo (fig. 21-41. Esta posi- ci6n se nrantiene medi;urk cl apoyo de los pies contra el soporte y con on rollo de tela ubicado debajo dcl trocdnter nrayol- (cilindro del No- cinterj.

La rodilln y las caderas se colocan en exlen- si6n (fig. 21-51, Tal vez el elemento ~mis critico del prograrna postural p:~ra la extrcmidad infcrior sea la prevenci6n de las contmcturas en flexi6n de la cadel-a y de la rodilla. Las con- tractusas en tlexi61r de la cadera cunndo existe una debilidad de Ins extremidndes inferiores son los principales impedimentos pal-a la urn- bulacion en 10s paciente con hemiplejia y paraplejia y en las arnputaciones por arriba de la rodilla. La estabilidad de las articulacioncs de la rodilla y de la cadera en la Ease de equilibria de pie requicre una extension completn, de manera quc las fuerzas de gravedad se ejerzan contra 10s li_pamentos y contra la configuraci6n normal de la articul;~cion, en lugar de ~~t i l izar la fuerza niuscular.

Extremidades superiores. Las enfernreras deben tomar precauciones para buscar m a posicion denlro del arco de movimiento que no provoque dolor ni ofrezca resistencia. Sin embargo, la espasticidad debe difcrencinrsc de otras formas de resistencia al movimiento articular.

\.- Fig. 21-6. Puesta en posicion de a s extremidades superiores, posicion 1

..--' Fig. 21-7. Puesta en posic~on de las extremldades superores posicion 2

Fig. 21-8. Puesta en posicion de ias extremidades superiores. posicion 3

KKLISE\I 1 MEDICINA F ~ S I C A Y KEHARIL.ITAC~~)N

Fig. 21-9. Puesta en posicion de a muneca y de la mano, posici6r 1

Fig. 21-10. Cilindro de mano para ser usado en la puesta en posicion de la muReca y de la mano.

Fig. 21-11. Ferua para la palma de la mano para ser empleada en la puesta en posicion de la muiieca y la mana, posicion 2.

grnr una astrodesis dc las articulnciunes del pulgar y dc las arliculncioncs inierfirliingicas para loniiar

La posicion de c1eciiOito i ~ t e ra l

Los pacientes licmiplejicos se encuentran niis comodos cuando yacen sobre el lado no ;~lccl;~do. Los par;iplijicos y los cuadript+os dcben ser colocados sobre cualquiera de los lados. cuando lo puedan tolerar. La pierna que est i por encima se ubica en un;~ posicion flexionada en la cadcra y en la rodilla. Por medio cle almoliadas se evita el contacto con la pierna clue estB por clebajo. El brazo iiiterno (inferior) se coloca en rotacivn latcral y extension parcial. El bsaro cxtcrno (superior) se mnntiene alejado del t6rilx del paciente (fig. 21-12),

L,I posicron de der~;bito ventral

Cuando el estado pulmonar. cardieco y es- quel6tico lo pcrmite. se indica la position cle

dcciibito ventral. Muclios pacicntes no la tolc- ran bien al principio. Es niuy vcntpjosa para cl manteniniicnlo de la extension complct;~ de las caderas y p a n aliviar la presi6n sobre ias emi- nellcias oseas posteriores que con tanta l'recuencia son los sitios donde se proclucen las lilcesas par decubito. Esta posicion taiiihi6n presenta sus puntos vulnerables. como la pie1 que recubre el estern6n. las crestu iliacay. I:! r6tula y el dorso del pie. Estas ireas dcben ser inspeccionaclas con frecuencia. Cumdo la pl-c- sibn provoca isquemia focal se puede usar rs- puns de goma por encima y por debajo dc 10s puntos de contacto. Las l'ibras simericas o l a hadana rambien resultan adecu;ldas p;m pn~tc- zer las eminencia oseas. No se deben eniplei~s dispositivos pequefios en forma de am, puesto quc inhiben la circulaci6n en las ireas isqu6- micas.

La posici6n dc declibiro ventral (fig. 2 1 - 13) es si~iipleniente una postura con una burnil i d - n c a c i h con las cnrle~ls y 13s rodillas extcndi- das. No se debe pennitir que las punras de 10s

Fig. 21-12. Postura de deciibito lateral

pies esten en conlacto con la tabla de apoyo. Se pueden elevar ligel-amente los pies colocando un cilindl-o para el t1-0~61iter debiljc de la paric anterior del tobillo.

El braro se coloca en ligel-a nbducciiin. con el codo cxtendido y la muiieca extendidn y supinada. La ilexicin de los dedos y la exten- si6n de la muiieca se logran por medio de un cilindro para m a n o 1.0s cilindros palm hom- bras se colocan n lo li~lpo p r debajo dc cada hombro.

Frecuencia del cambio cle posicion

El cambio de posiciiin dsl pacientc c;vln 2 110-

us constituye en penernl una rulina s;llisfi~ctori~~ para seguir Iiasta que se detrrminc la senribili- dad de la piel y 1:1 tolerancia ;I las posicioncs. Puede ser nccesnrio disminoir el tiempo ile per- manencia cn cie~-li~r posiciones. o se pucde encontrar quc es pmihlc prolo~i,.ar 1;1 pcrmane~icia en otras :I 2 1iol.a~ y medin o 3 Iiorxs. En generill es mcjor destinar 10s periodos dc posici6n mis

Fig. 21-13. Decljbito ventral

prolong;tda para las horas nocturnas, disminuyendo dc esta manera la frecuencia de los movimientos durante la noche, lo que perniite quc el paciente duerma de manera 1116s salisfactoria. Durante el diu seri necesario elecluar un numero mayor de cambios de pos i c ih para colocar al pcienle en las posturas necesarias para realirar sus actividades diarias. Se estimular:l al equipo dc cnfermeras para que establezca on esquema definido de manera que el paciente se encuenlre en la postura adecuadn pare el desempeiio de sus actividades (par ejemplo. en decubiro dorsal p;l- r~ ,I a t~s~oterapia). ..:

El medico debe controlar con frecuencia In piel de las zonas vulnerables para asegurarse de quc no he est6n produciendo ulceras por declibito y para enfiltirar fl-elite al equipo la importancia de un esquema de ca~ilbios de pasicion adecuado. El ineremento de actividades pam las que se usan diversos dispositivos debe alertar sobre la posibilidad de nuevas &as de ulcera- ci6n isqu6mica. Se debe vipilal- con atencion la aparicion de isquemia en la piel de la rolia de lxs tuberodades isquiiiticas en el paciente que

pasa gran pnrte de st1 tielnpo en ona silla de ruedas.

REFERENCIAS

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Traslados: metodo, 2 2 equip0 y preparaci6n

PAUL M. ELLWOOD (h . )

Un trahlado es on pati611 de ~novi~nientos por el cual el paciente se inueve cle ima superficie a otra. E ~ t e capitulo se limila a la discusi6n de 10s traslados lincia 13 silla de ruedin y desdc ella. debido ;I quc son los tipns dc tl-nslados mas temprilnos y los m6s comuncs para el paciente con discapacidocl neuroiii~~scular. Lo5 in- gredients~ para 1111 tl-aslirdo 5egu1-o y eficiente son una combinaci6n de capacidade\ risicas y de percepcinn. un cquipo i~propi;ido y ICcnicas que se adaplen a ];IS capacidadcs dcl pacientc. Para todos los ti-aslados se requieren superficies f i rn~es y estables pw-a que el pi~ciente he mueva hacia ellas y desde ellah. Tambidn es necesario clue el pacienle pohea 1;1 c;~pacidad de aprender Iiahilidirdcs molol-as.

Traslados asistidos

En este capitulo no rnostra~rmos Ias l6cni- cas de traslados asistidos. Sin embargo. dul.ante las primeras etapas del aprendizaje puede ser necesaria la ayuda de otra persona co~ l lo apoyo fisico o como refuerzo de la cnscfianza, 0 de manera permanente en los pacientes con discapacidacles m6s grave\ . En un traslado asistido. se ernplean l;rs mismas licnicas gene- Uks , con la nyuda neceswia para compensnr las incapacidadcs dcl pacicntc. El apoyo quc PrOporciona sobi-c la cintul-a un c i n t o ~ ~ k para traslado asegul-;~ un buen asimiento del paciente sin restringir el enipleo de sus brazos ([.is. 22-1).

Traslados de pie

Necesidades fisicas. Pam el iraslado de pie sin asistellcia s r I-equiere poseer un hucn cquilibrio sentado sin hipotensi6n postural: la capa-

cidud p a n mantencr la cadera y la rodilla en t~na posiic6n de extensilin por medio de la coll- tfiicci6n moscular voluntaria. de sopones lur- g o s p a ~ ~ l a s piernas o de espaslicidird extensora: depresoreh y aductores de liombros relaliva- Insilts luertes asi como flcxorcs y cxtcnsorcs de codo. y prcfcrcntcmcntc el funcionamiento dc I;! mufieca y de la mano de un laclo.

Preparaciun del paciente pa ra los traslados cle pie. La\ actividadeh iltileh p a n preparin los tmslnclos de pie 5011: senlarse sobre el b o d e cle la cam2 sin realimr un isaslado: use dial-io de la cama vertical scguido pqr una permanen- cia dc pic cn ins barras paralelas y la adquisi- ci6n dc liahilidad en el bloqueo de la rodilla: c.iercicio\ propra~ni~dos pal-n ibrtalecer lox extensores de la cadera y de 13 rodilla. lo\ depre- $01-es y aductores del hombro y 10s extensom clel codo y de la mufieca del iado noniial. y Ira- b;!io sobrr colchoncl;~\ y actividades cn la cama p a x mejol-ar la capacidad pass el giro. el equilibrio y el dcsplammicnto del peso.

Ensenanza de 10s traslados. El proceso de cnscfian~a del paciente para que realice un traslado con nsiste~lcia \e inicia tan pronto como 6s- te es capaz de mirnlener el equilibrio cn la posi- ci6n senl;~dn. A los pacientes se les dehe ensefiar cn sccucncias cortns y d e h e h clominal- cada (paso antes de proseguir con el siguiente. Aun lo pacicntes sin lengunje verbal pueden aprender el tl-asludo por repetition y demoslracion. Los defectos visualrs percep~ivo-mo~ores pocdcn impedir el aprendizqjc motor.

Tecnica. La m;tyorin de los tl-aslados se rca- l imn hacia el lado normal o 1116s fuerte. sea cu;d fucrc la causn de In discapacidxl. En cslc tcxto empleilmos como ejelnplo a un pacicnlc hemipl6jico. pero los principios que se establc- cen pueden aplicarse a cunlquier paciente qile

Fig. 22-1. Ernpleando u n cinturOn cola- cad0 alrededor de la clntura de la pa^ clente la enferrnera a ayuda en el trasla~ do a la posicion de pie.

pueda lograr una posicion de pie estable durante el curso del traslado.

Traslado de la carna a la silla de ruedas

Equipo. El etpipo necesario incluye una cama estable de aproxi~i~adamente la misma altura que la silla de ruedas (una barandilla corta adosado a la cabecera de la c u m es optativa) y una silla de ruedas con frenos y estribos moviles. Para el paciente hemipl6;ico se debe quitar el estriho del lado normal.

Disposicion. Se coloca la silla de ruedas sobre el kdo normal del paciente: se la ubica ligeramente inclineda hacia Ins pies de la cama pa- ]-a el traslado desde la calm (fig. 22-2) y hacia la cabecel-n para el lraslado haci;~ la cama. El estriho adyacente a la c a m qe quita o se lo dey- plara hacia un lado.

Pasaje a la posicion de sentado. La p IILICII- .' te inicia la secuencia yaciendo en el centro de In clmm. Con su mano normal toma su braro comprometido a la altura de la mulieca y coloca el antebrazo cruzado sobre su abdomen (fie. ~- 22-71.

Luego coloca su pie no~mal deba~o dc la 1.0- dilla de su piema comprometida y deslira 511

pic hacia abx~o hasta el tobillo. Luego ilexiona

parcialmcnte y eleva su piema afectada con su pie y pierna nonnales. Manteniendo la mism:~ posicion de soporte del pie. se toma cle la bil- randilla con so mano normal y, girando la5 piernas sobre so lado norm;tl. se vuelve sohre su costado (fig. 22-4).

Luego. a ~medida que mueve sus piemah sobre el borde de la cama, se aferra a la barandilla lateral. ejerce tr;scibn sobre ella y se balancea liasta alcanzar la posici6n sentada (fig. 22-5) . p, .II,I ., realizal- este movimiento se hace un l ~ s o completo de la gravedad y del impulso. r e d - zando estos movimientos en un solo tiempo. Luego la paciente descruza sus pies y los apoyn con firmera sobre el suelo para mantener el equilibrio.

Pasaje a la posicinn d e pie y f inalizacih~ del traslado. Desde su posici6n de sentada cn el borde de la carna, la paciente bloquca los fir- nos a embos lados de la silla de roedas. iijnndo primero el freno posterior. Inclinnndo el lronco hacia adelante y al mismo tiempo empuja~ido hacia abajo con su mano y pie normalcs. se mueve hacia ndelante liacia el borde de la cnma. Luego flexiona su rodilla normal m:ls dc 9O" y mueve su pie nonnal ligeramcnte dell$\ del pie comprometido, de manera que quede lihre para girar. Asiindose de la bal-andilla (o del ~nedio del apoydxazos mis alejado de la sill:l

Fig. 22-2. Poscon de la s a de ruedas para el traslado desde la cama a la poscon de p e

de ruedas si el equilibrio no es bueno) la paciente se encuentm ahora en una posicilin adecuada para incolporarse (fig. 22-61,

Mueve su ironco liilcia adelante. se impulsa con el brazo normal y cargando la mayor partc

cle su peso sobre la pierna normal alcanza la posicion de pie (fig. 22-7).

Mueve su mano hacia la mitad del brazo m& ;~lc.i;~do de la sill;^ dr rucdas y gira soble SLIS pies, coloc6ndose en pos i c ih de sen-

22-3. La paciente mueve el brazo comprometdo preparandose para llegar a la posicion de sentada

Fig. 22-4. Mueve ei pie y la pierna afectados, se toma de la barandla lateral y gira sobre su lado normal

Fig. 22-5. Se balancea hasta la posicion de sentada.

Fig. 22-6. Sujetandose de la barandllla lateral ia paciente se prepara para ponerse de pie

tarse (fig. 22-8). DespuCs de sentarse en la das de la cama. Finalmente. colocn los cslri- silla, se acomoda en esta posicion, destruba bos en posic ih y elevando su piel-nn afectnda 10s frenos, levanta st1 pie cornprometido del con la mano normal coloca el pie sobre el piso con el pie normal y separa In sille de rue- ertribo.

Fig. 22-7. La paciente alcanza la posician de pie.

Fig. 22-8. Sujetandose del braro mas aejado de a silla de ruedas, gira y se prepara para sentarse.

Traslado de oie dr I,? si l la d e w e d z cera de la cama (I?... 22-9). Debpuis de trahar

Nuevalnente el tra\l;ido he ienlizn liacia 21 I:i- do normal. La \ i l ia de l-i~edas etifrenta lii cabe-

. los irenos y sacal- c l pic iil'ectado del estribo. l a paciente desplam el cstl-ibo liacia im lado. In- clin.indose I i x i a adelante y einpuja i~do hacia abqio. sc mueve haciii adelante en direccidn ol

Fig. 22-9. Posicion de la silla de ruedas para el traslado de la s a a la cama con la posicion de pe.

Fig. 22-10. El asiento elevado de un ~nodoro adosado a1 ariefacto normal facila el traslado.

b o d e dc 1;1 silla ilc ruedah li;lsta quc sus pies se encuentren dehajo de ella y el pie nornml ubicado lisel-anleiitr detl-6b del pie afectado. Apo- yandox sob1-e el b12zo de la i l l a de rueilas (o sohre la barandilia lalerali. mueve el ironco hacia adelante y soporiirnilo su l ~cso sobrc I;I picr- na y e l brazo normilles. llega a I;I posicidn de pie. Unn vez de pie y erguida. mueve su inano hacia la b i r~ ind i l la lateral y gira sobre sub pie\. co loc i~~dose en la posici6n de w i la rse sobre la carna. Ya senti& sobl-e el b o d e de la carnil, aleja la sills dc ruedas dc modo quc pucdn ha- lancear sus piernas para suhirlas n la c a m y acosvarse.

Traslado d e p i e clescle la sil la d e r i i e d ~ s a1 inodoro

U n rcquisito indispensable par8 quc e l paciente pueda trosl:idnrse sin ;ryud;l al inodnro es que sea c q n z de ilianejar st1 rop&

Equipu. Preferentemenle se debe colocnr un asienlo de inodoio a 50 c m dcl piso. Los x i e n - 10s elcvados quc sc pucdcn adosnr dc mancra segura sobrc la t am del inodorn sc IJLITLICI~ curl- seguir en las compaiiias clue \umini\triul accesorios a 10s lhospilale\ (fig. 7 2 10). 1.a coloca- ci61i de ona b x w d i l l a de s o d n 211 general de- Pende dc la posiciSn del inodoro en relacidn con Ins parcdes laicralcs dcl bifio. L;I harandi- Ila debe e w l - dcl mismo i i d o quc las cxlrcmi- dades nul-males del pacietlte cuando 6sk be ell- cuen1l.o senlado rli el inodnro. Se 13 cnloc:~ sohre la pared en UII in,nulo de 45,' con la parre inferior ~ i e i n harm s i lux ia a 5 cni dctxis del

cr ?>-I 1 I. L a 1011- horde antel-iol- del inodoro (fi,. gltud de la b x r a pucilc variar cntrc 30 y YO em. Si Por alguna wzdn 1;1 harandill i l nu sc pucilc

Fig. 22.11. Ubicaclon del soporte para iraslados en Bngulo de 45O a lado del nodoro.

coincar en In pared al lado dei inodoro, se pus- de coloca~- una baranda en 5ngulo reclo su.iela al suelo y a la p x e d (rig. 22-12). Esla baranda &be extendersc 15 c m por delnnlc del b o d e anlerior tlcl iniitluro.

Dispusicion. La silla se coloca ell Bgulo con c l 1;ldo iiormal del paciente ildyncente al inodoro.

P roced im ien to de t ras lado. Dcsputs de irbegurar 10s frenos y s:uar el pie del estriho. 21

pacienlc desplaza el estribo llacia un lado (en c s ~ c mornento se pueden aflojar la.; ropas). Eln- pu.iando sobre el bmzo de la silla de ruedas con

Fig. 22-12. Ubicaclon del soporte en angulo de 90° a ado de nodoro.

Fig. 22-13. La paciente ha trabado 10s frenos de su silla de ruedas. aparta os estribos y se desplaza hacia el borde de la silla.

su hraro normal sc dcslira hacia xlelante cn la s i l k se inclinn hacia ndclantc (fig. 22-13). so- portando la mayor p;lrre de su peso sobre l;~ pierna noniial, y se levanta de la silla. La Ilia- yor parte de st1 capacidad de elevacilin proven- dr:l de la pierna normal. Una vez p;~rada. emplea In hnrandilla para manlener e l equilibrio y girn sobre sus pies hasta quc sc cncucntl-8 para- da frente nl inudoro (f ig. 22-14), Baja sus r o w s y se sienta en el inodoro. p. . .' dr,r t~~rslailarse desde el inodoro u la d l a de

ruednh I-evierte el procedimiento.

La entnda y salida de la baiiera puede resu- tar uno de 10s procedimientos mbs peligrosos para e l paciente por l o que siempre se l o debe supervisar. A diferencia de la mayoria de los deni is traslndos que sc deben realirar hacia c l lado normal del paciente. e l tmslado a la bnfiel-a puede ser efectundo hacia cualquiera de los la- doh, el que a1 paciente le resulte m5s i;icil.

D i s p o s i c i h . A I lado de la haiiera se debe colocar u!ia sil la de madera firti le y o t n dentro dc clla. Estas se e~np lean hasta que pacientc nclquiere suficiente luerza y conf ianra en su capacidxi para trasladarsc a un banquito de 25 o de 15 cni de altura colocado dentro de la ba- ficra o al piso de la bafiera. L;ls patns de la sil la

colocada dentro de la barisla deben acortarss dc tal manelm clue los nsienros de irmhas sillax tengan la misl i ia altura que e l horde dc la b;l- fiel-a. Reptones de fonia colocados en las pa- tas de las silla prolegen la bafiel-a e impidell ~ L I

deslizamiento. Una manguera de e~i juague sc ndosa 31 g r i h . Adcmis de la a lhmbr i l la i le h;~- fio sc cmplcan cintns de seguridad auio;dIiesi- vas. La al fo~i ibr i l la de bafio recuhrc la supel-li- c is rugrosa de la cinla. l o quc impide que h e

ileslice. Tecnica de traslado. Empuj;undo lincia ahti-

jo sobre el asiento de la silla con su mano normal y sobre el suelo con u pierna normal. la paciente se mueve hacia el horde dc la silla y sobre e l borde de la bafiera. Entonces. con XII

mano normal tonla su pierna afectada y la introduce en la bafiera (fig. 22- 15).

Nuevamente empujnndo con u b ram y picr- na normalcs liaciu ahajo y empleando la baranda adosada n la pared como punto dc apoyo sr cleslim sobre la silla colocada cn la bafiel-;I (fig. 22-16), Entonces llevir su picmn nol-mnl clcnlro de la baiiera.

Traslados en posicion de sentado

Existen 3 tipos bisicos de traslados cn posi- ci6n de senmdo: un tmslado de desliramisnto lateral que requiere el empleo de onn t;~hla CIL.

Fig. 22-14. Se apoya sabre el brazo de su sl- l a de ruedas y se sujeta del soporte sobre la pared para sostenerse mientras gira y se sienta.

22-15. La paciente coioca su pie cornpro metido dentro de la bariera.

Fig. 22-16. Utilizando corno apoyo el soporte en a pared. se desliza hacia la s~lla dentro de la banera. Luego mueve su plerna normal dentio de la banera.

1 deslizaniienlo coma puente para cuhrir e l espacio entre las 2 superficiss: un ti-aslado por desli- zatiiiento untcroposlerior y un trnslado lateral sin tabla de dcslizaniiento.

E n los traslados en posicihn de senrado que se describen en esta secci6n se emplean colno cjcmplo pacientes pnraplejicos. Lns thnicas de traslado se apl icm sin modificaciones a pncicn- tes con otras discapacidades en las extrernidades interiores (p, ej., amputados dobles). Cuan- do se presenta debilidad de la cxtreniidad superior, puede ser necesaria la ayuda de otra pcrso- na para realizar e l traslado. El tipo de traslado empleado depende de la capacidad del pnciente y de la situaci6n especifica.

Preparacicin del paciente para trasladus en posiciun de sentado. Las siguienles actividades tienen importancia en la PI-eparaci6n para 10s traslados por deslizamiento y balanceo: cmpleo diario de la cama vertical, hastn alcanzar la capacided de niantenerse a 80" sin hipotensihn postural: entrcnaniiento para alcanzar unu posi-

I c i6n de sentado sobre e l borde de la cama sin

I efecluar un traslado (c l entrenamienlo en e l I traslado se in ic in cuando el pacientc puede

mantcner el equilibrio ez; v ( ~ i c i 6 n de sentado); ejercicios progresi.i i~? ,ie resistencia preparados para fortalewr- los depresores y aductol-es dc l hombro. Ilexores y extensores del codo y extensores y tlexores de la mufieca; trabajo inten-

so en la colchonetn en la posicii in de sentxio prolongada para niejolnr la capacidad para sirar y mantener e l equilibrio y para elevnr las caderas. v cstiramicnlo dc 10s icndoncs dc la cadcra.

trahado del codo

Traslado de la cama a la silla de I-uedas: fraslado lateral emplearido m a tabla de desliz,iniie~ito

Requerimientos fisicus. Se necesita conlai con un buen equilibrio en posicihn de senrado ) hl-azos con fuel-za suficientc paw c h a r la.; cadel-as de la cama (dcpresores y aductorcs i lel codo y extensores de la mufiecn fuertes). Estc traslado rarn vez se log1-;I sin ayuda cunndo existen lesiones por encima de la sipt imu virtc- bra cervical. M u y pocos cuadripl<jicos que prc- senlan lesiones en los sefmentos correspoii- dientcs a la quinta y sexta ccrvical y cuyob 16 ceps son d6bilcs. son capaces de controlar lo. codos en hiperextensi6n l o suficienternentc bien corno parn lograr un traslado en una rubln de deslizamiento sin asistencia.

Equipo. Se necesita una cam:) estable de 11113 altura aproximada a la del asiento de la d l a de rucdas; una silla de ruedas equip;lda con frenos. estribos dcslizables y quc se pueda~i hcpari~r

Fig. 22-17. Posicion de a silla de ruedas y de a tabla de desliza~ mienlo para un traslado por desll~ zamiento lateral.

inual w e lor auowbrazos, Y una tabla de desli- - . . zamiento.

Disoosicinn. Se coloca la silla dc ruedns cer- ~. ca de la cnmn enfrentiuido la cahecel-a o los pies de la cam3 en un pequefio Jngulo. Aqui tambiin se aplica el principio del rraslado sobre el lado mi s i'uerte. Se quiln el apoyabrazoh del lado cercano a la cama y se lo cuclga en cl rcspaldo de la silla. Despues que el paciente se ha sentado. se coloca la rabla de deslizamiento entre la silla y 111 cama (fig. 22-17),

Logro de la posicion cle sentado. Los para- plijicos durante las primeras etapas del enlrenamiento y algu~ios cuadriplijicos alcanran la po- sicioneh sentada de lma 111811C~8 siiiiilar i~ l o ~ he- miplijicos: es decir, despuis que el paciente rueda sobre un lado. se lleva la pierna por s i mismo o con ayuda hobre el costado de la cama. Pam los pacientes m6s avanrados. en particular aquellos con buen equilibria en la posici61i hen- tdda y tendones de 10s milsculos isquiotibi;lleh flojos, se pilede emplear el procedimiento siguiente para llegar a una posici6n sentada.

El paciente eleva su cabeza y la inclina liucia adelante, luego coloca las manos sobre la c a m a 10s lados de sus cadcras. con las palmas liacia abajo y los hombros flexionadus. Al ht~cer prc- si6n hacia abajo sobre sus antebl-azos lev;~nta 1% hombros y en forma gradual deslira los antebrazos hacia atris (fig 22- 18).

Transmite el peso de su cuerpo sobre el ante- bra20 derecho y tlexiona su cabeza hacia In de- m h a mientras en fornia ripida endereza el co- d~ izquierdo (fig. 22- 19).

Para alcanzar la posici6n sent:lda cr~uicin. debe hacer .'caminar '. sus manos liacia adelan-

le. h ma a la \,cr, Iiasta quc SII trn~ico c111cdc ill- clinado liacia adelante. Dehc rnantcner In cabc- ~a y lo\ hombros lige~nmente ndelnntados p a n guardar el equilibria y nn caer liacin a t r k ( 2 2 - 20).

Ahora realiza movimientos latel~lles y ante- ropostcriorcs cmplcando sus c x t r e m i d ~ l i ~ < < L S SLI- pcriores para lincer presi6n contra la cama y a\: elevar las cadern5 de esta. ~iiovii!ndose en la di- recci6n deseadn mientras sus cmlel-nh estin le- vantadas. Emplea sus pufios mih que lar p;ll- lnas de las manos para agregar nltul-a.

Traslado a la silla. El p:uientc llega a la po- sici6n sentada sobre el costado de la cama moviendo sus piernas con Ins manos. Se desplwa hncia el b o d e de la cania. colocJndose de till

manew que sus rodillas se encuenrren alqjadah de la silla de ruedas y sus cadera5 en direcciirl~ a esta (fig. 22-21). A medida que gira debe ir +justando sub pies con Ins manos p x a colocarlos dirccamente debajjo de ella.

Sc inclina sobre su m t e b r a ~ o derecho levantando su nalg;~ irquierda de la c a m lo suficie~i- re comn paw coloc;~r uno dc l i ~ s terminales de la tabla de desliramiento clebajo de ella (rig. 22-22), Dos de Ins ingulos de la tabla dcbcn cbtirr npoyados sobre el asiento dc la silla de ruecia\. de lo contrcu.io la tnhla se puecle desli- rar o quebral-.

Usando sus cxtrcmiclades supel-ioi-es para mantcncr el cquilihrio y para lo5 movimiento\. con cuidado se desplaza en fornia laleral a lo I;~rgo de la tabla de deslimmienlo liacia la silla de ruedas (fig. 22-23). Luegc se inclina sobrc su antebmzo izquierdo par;l levimtar las nalgas dc la labla y rctirar la tabla de desliramiento.

560 KRllSEN / MEDICINA F~SICA Y REHAEIILI'IACI(~~.~)N

'\

Fig. 22-18.

Fig. 22-19. Fig. 22-20.

Fig. 22-19. La paclente endereza sus codos. uno despues del otro

Luego vuelve n colocnr el ;~poyabrazos en la silla de suedas y desplaza lor eslribos ;I su posi- ci6n. DespuPs de colocnr su pic i ~ q u i c r d o sobre el eslribo. destmba los freiios y se aleja de la cama Para terminal- coloca el estribo ilerecho en SLI I L I ~ S y el pic sobre el. Una vez que el pacicnte sc ha Iiahiiuado al LISO de la tabla de dcs- lirnmiento. p ~ ~ e d e ses c;ip;v de aprencler :I t r ; ~ ladarhe sin ella. El ~ i i ov i~ i i i e i i i o snlonces dcbc- r ia realizaslo c o ~ i s u h rx~re~i i idncles superioscs para empujar 1as c a d e m 3 travis tlc d is t i~ i ic i i~s cort;ls en lugas dc dcsliml-las.

Requisitos fisicos. Este trasl;do reqoicsc q l ~ c los lendones de los isquiotihiales se encuentl.cn mir libres y uno cmitidxcl dc fucrm ligeraiiieote mayur. en c\pcci;d en los exletisores del codo y un mcjor c q ~ ~ i l i b r i o clue ]para el traslirdo laleral.

E c p i l ~ o . Se necesira una caliia clue p u e h ch- tar i1i i i i6vi l y F!jii a una altul-a n p r o x i ~ ~ i a d a i ~ l e ~ l l t i:d n lade la silla dc rucdns.

Disposici611. hills de suedas se ircna y hc 10 COIOC~ con el l r c~ i te del ; i \ i e~~ lo d i rcc lamc~~ lc contl-a la cama v los estsiboh cIcs~l;lzados a lo\

los l io~i ihros ligeralnentc incl i~iado\ hacia aile- I;~ntc 1 x 1 s ~ III~III~W~ el cquilibrio y evilar la c:ii- d, .I 11, .KI,I . . m i i s . IVli~cvc SLIS piernas liacia el c < w

lado de la c;lma alqj(lnc1ola~ de la silk1 de s~~ci I ;n 4 nio\'icndc1 m a dc\pu& de la oti-a con su.; nix- I l l l S .

E~ i i l x~ . j Jndow con lo \ pufios. e l paciaitc \c desplazi~ de lado y liacia au6s. nioviendo c;irl:l lpier~i;~ y codcm cn lorma alrernada p m acerear sub cader;is a la silla dc ruedas (Cis. 12-25).

Cuanck, sc cilcucntra cerca dcl horde dc I:I cnln;l. sc cx l icn~le 11;sia ;~t~.;ls. coloca sils manm

Fig. 22-21. Fig. 22-23.

Fig

Fig. 22-21. La paciente mueve sus piernas hacia el borde de a carna con ayuda de sus brazos y se desliza hacia el borde coocendose en poscon para el traslado por deslizarniento a ia silla de ruedas.

Fig. 22-22. Apoyindose sobre su antebrazo cooca un extrerno de a tabia bajo su cuerpo.

Fig. 22-23. Se desplaza por la tabla de destzarniento hasta la silla de ruedas.

sobre la parte media dc lo \ apoyabrwos de la sills de i-uedas y se levanla suavemenre lincia at& hasta deposital-se en la hills (fig. 22-26), En esta etapa de l a maniobi-;I es esenciul la fuerra de 10s extensores del codo.

Aleja la hills dc i n calnn lhasta que stilo sus talones se encuentrcn apoyaclos sobrc c l horde de la cama. Coloca 10s frenos; luepo. cmplzan- do 10s apoyabrnms como soporre. se inclina a cads lado p x ~ volver los estribos n su lugnr

(fig. 22-27) ). con cuidado colocn sus pies sohrc cllos. vigilando que clueden en la posicicin col-recta. Para rcgresar a In cama. sc invicrtc el proccditnicnlo.

T~;isl,idos .I/ ii?ocIoro en posici611 de senlado

Equipo. Se recotnienda q ~ ~ c e l ahiento del inodoro se encuentre ap rox im ;~ l ; ~~ i i en tu 11 i n mislna illtura que el de In silla de ruedns. En on

Fig. 22-24. Posicion de la silla de ruedas para el traslado por deszamineto anteroposterior.

celitro ilc reliabilitacihn donde m u c h pacien- d l a de ruedas en ei cuarto dc buiio. sc purclz tes ncccsitan un inodoro alto. el artefacto se cmplear en su l u p r una simple silla de mallera puedc instnlar a unn altura dc 50 em. Cuilndo el de re\ptildo recto con ruedecilla\ o dehlizado- unico inodoro d i spo~ i ib l c e s t i a 10 c m , se re.;. siempre que cl pacienle cuentc con sul'i- Ic purile ;~closnr 1111 a s i e n t ~ elevado (vense fig. ciente cqililibrio como pam manqjar una silla 22-10), sin el soporte de los apoyahrazo\.

1)isposicion. Dependiendo del cspncio en el Tecnica d e traslado. El paciente lcvanta su5 cuarto dc baiio. el paciente debc colocar la silla pies de 10s eslrihos y los coloca en el suelo. U I I I I de rucdns paralcla o en 6np1lo con respecto al dcspu& dcl otro. y aparta los s t r i hos del !GI- inoduro. Si el cspacio no 1x1-mite el uso de la yecto. Lucgo. mueve 1 ; ~ i l l a hart i~ acercar Y I I \

Flg. 22-25. La Pacente se ernpula con sus puilos para colocarse en posicon para el traslado anteroposterior

Fig. 22-26. Apoyandose en a parte media de 10s braros de la sila de ruedas, el paciente se eieva hasta c o b carse en la silla.

rodillas lo mJs posible al inodoro, ). rnha lob T r i ~ s l ~ ~ d o s 'I /;I lmier'? frenos de la silla de ruedas (fig. 22-28].

Desliza sus cadems linstn clue queda scntado P i r ~ n i i f ( . i ( i n : Cumdo t.1 paciente iin perdido de lado sobre In silla y iiiueve sus piernas dc la scnsihildad nl dolor y ;I la temperatul-:~. es manera que sus rodillas se aleje~i del inodoro nccesario controlar I;I tcmpel-aturil del q u a . (fig. 22-29). Destraba los fierenos y mueve la si- I h tan cerca como sea ~ o s i b l e del inodoro. Luezo vuelve n colocar los t'rcnos (fig. 20-301. Este moviniiento final de la silla dc rucdas cs funda~nenral para Iog~-il~r iui buen tl-aslado: cli- rnina el espacio enrre la silla de rucdas y el asiento del inodoro. por lo tanto reduce la distancia que el pacicntc debc atravesar. En eslc punto, mientrns todavia ticne el apoyo de lo.; braros de la silln de ruedas. el pcienle afloia SUs pantalones e inclinindose de un lado liocia el otro lo.; va deslizando de manera gradual par debajo de sus n a l p hasta la mitad dcl rnus~o.

Luego relisa el npoyabl-n~os de la silla. de manera que quede al ;~lcancc de la mano. C o b ca una mano sobre el li~do opuesto del asiento del inodoro y la otra o b r e el asicnto de la silla de ruedas. Ernplea sus entremid;dcs superiore~ Para elevar sus caderas y ubicarlns sobre el inodoro (fig. 22-31 ). -

h e d e n ser neccsxios vaiios movimicnlos Para conlpletar el tl-aslado. Cuando el proccdi- miento del traslado sc ha coniuletado el ~ac icn -

Fia. 22-28. Fin. 22-29. -

Fig. 22-30.

d

Fig. 22-31

Fig. 22-28. Para el traslado laterai a inodoro el paclente desplaza 10s estribos haca un lado. adelanta la slia hasta que sus rodilias esten cerca de inodoro, y coloca 10s frenos.

Fig. 22-29. El paciente se mueve hasta quedar sentado en forma transversal en la silla de ruedas.

Fig. 22-30. Deslraba 10s frenos y rnueve la slia de ruedas tan cerca corn0 sea posible del inodoro Entonces vueve a colocar 10s frenos.

Fig. 22-31. Quitando el apoyabrazos y colocando una mano sobre el lado opuesto del asiento del inodoro el paciente se eleva y se ubica por si mlsrno sobre el asiento.

Equipo y disposici6n. Vease t ras lx lo a 1;r htfiera en In p ig ina 556.

Tecnica de trasladu. El pacientc se traslada de la sil la de ruedas a una silla comun situada cerca de la bdliern. Luefo endercra lus rodillas y dirige sus pies hncia e l exrremo de la baliera de manera que bus picrims sc moversn hacia adelanre a me did;^ q ~ ~ c va descendiendo hacin la baiiern. Esto es esencinl para lograr un trnslado eficientc y sefuro. E l pacicnte coloca sub manos sobre el asicnto de la sil la y sohre la bill-anda de qmyo. En oct~sioncs se puede usnr el borde de la hafiel-a en lugar de la barandil de apoyo. Mantenicndo su cabeza y la parle superior del cucrpo hacin mlclante. introduce suavemen- 1c su cue]-po en la hafiera (fig. 22-32), La i lc - xihn pi-adual de los codos proporcionn un meior cnlllrol.

Tr,aslarlo o% la rania a la silla rle ruer l~s: traslarlo lateral sentado sin tabla de dcsliramiento

Requisitos fkicos. Estc metodo de irasl;dn sc puedc cmplear s61o paw paraplt5jicos que pi>- \can dcprcsores y abduc tow de homhros c>- cepcion;lllnenle huenos nsi como un huen equ- l ibr io. E l p x i c n t e debc tencr la cilpaciilad de eleval- s i~s nalg;~s de It1 cama y de moversc de la cama a la silla de ruedas en un solo rnovimien- to. Los paraplejicos de seno m;iscuiino quc dcsarrollen extremidatles supel-iores inuy l i ~c r t c \ poeden hasta scr capaces de irasladarse a [life- renres niveles con facilidad.

Disposition. Se colocn la silla dc ruedas en un ingu lo de 45" al Itldo de l;~ canxi. P;II.;I logfill un mayor accrcamicnto de desplamn 10s erlri-

Fig. 22-32. Despues de coocar sus pies en la banera. haciendo us0 del soporte de mano y del asento de la silla, el paciente se deslk za hacia el banquto colocado dentro de la bafiera. \

bos hacia Ins Iatel-ales. Los pacientes muy i'uer- tes puetlen no necesiiar esra 1i1aniobl-a.

TOcnicas rle traslado. El pnciente sc sit6a en posicilin de smtndo sobl-e c l lado de la c;l- ma. Se vuelvc de l no do que sus rodillas se alc- jen de la silla dc rucdas y sus cadel-as e s t h d i - rigidas hacia esta Adapts sus pielmas p x ~ colocar sus pies directemente poi- debajo de ella. Mueve \u m m o linsta la mitad dcl apoyahl-a~o~ mbs alejado. Empujando liacin xhajo con 511s extre~nidades si~periol-es. sc elevn dc la caliia y se balancea en un m l o movimiento hasla 13 si- Ila de ruedns (fig. 22-33). Gil-;~ el tso~ico il medida que dexiendc sobre la silln.

Requisites fisicos. ~ s t c constitilye 1111 tl.ilslil- do avmrado y pucde \el- rcalizndu sin ilylldil s61o pol- pncienies con extremidades supel-iorcs muy fuel-tes.

Tecnicas cle tl-aslado. Existcn vx i os n d o - dos pol- los cuaieq ins p;lciente\ pueden elcc- tuar un tr;blado al au tom6~ i l . 1.11s que eniplean sopoltes largos en las piemas o 10s qlle posecn und espnsticidad suriciente de 10s enlensores o m a piema li~el-te pucden sel- capaces dc re;lli- zar on ir-nslado de pic. p m el cuol cllos sc pii- ran. giran y se sientan sobl-e e l borde del ahie~i- to del automlivil. Si las ventanillas e s t i ~ i lx~ jas la abertura puede hervir de soporte dul-antc el traslado.

ini ivi l . Las piemas del pnciente se pueden co- local- sobre e l nsicnlo del automl iv i l y luego se pucde desl imr hacia adelante dentlrl del ve- Il iculo. Este metodo es exnctnmente el misnro que e l dcscrito para e l traslado antel-oposle-

~ ~

Si la pucrta del auromh\,il se ahre l o su- Fig. 22-33. La paclente se lmpulsa hacia arriba so:

la silla de ruedas se pllede colocar en- bre ,US brazos para eievar las nagas desde a cama fl-elltando en fonna dirccta c l ;~siento dc l a u t o a la silla de ruedas.

Fig. 22-34. PosicOn de la slla de ruedas para el traslado al autornovil

rioi- dcsile la sil la de ruedas a La cama. U n a t~1-

hla dc desliz3mienlo anclia Lrcil ita In maniobra. en particular piIra los anrpulador h i l a t e~m le de las es~rcmidades inl'criorcs que usan ps6tc-is.

La silla de ruedns se debc colocar I b rmmdo un iingulo con el aulomhvil y el pacicnlc pucdc scr c a p u de r c a l i ~ n r un trnslndo poi- halan- cco. con movimicnto l a t e r i (l'ies. 72-34 y 22- 35). O t m ver Cstc es e l inismo procedimienlo clue con li-ecucncia re emplea para los Ilusla- (Ins a 1i1 callla o a I:\ sillo. excepto que el e r l m

c io entre l a si l ln de ruedns y el ;rsiento dc l uu- toniSvil cs ninyor. Si el p;lcienIe no posee \ l l l i - cienlc fucr/a para s;rl\,;lr esla distancia se plle- dc cmplens una tabla de d e ~ l i r n m i e ~ ~ t o cle 70 :I 85 c1i1 dr li irgu. U n rrasladn completamcnlc independicnlc incluye In capacidad pala inti-(7- duci r 1;1 sillir de ruedas en el aulomhvi l dcs- ~pu& clc cfectuado e l iraslado y la dc sircarla anlcr dc s i~ l i r de Psle.

Pala aquclloh pacicnles q w no pueclen rc;rli- mi- un trasladu sin u i a ayuda imporlirnlc. lo, dikrenles elev;~dores I i idr5~1l icos o mcchiico5

Fig. 22-35. El paciente reallza un traslado por balance0 hasta el aslento de su automovll.

Fig. 22-36. Eevador lnecinico para ayudar en 10s traslados. (Cortesia de Ted Hoyer & Company.)

ACRAIIECIMICN~O I < v l ~ , ~ l ~ i l i t , i ~ i ~ ~ . N<,iv Yorlc, ~ b k ( ; r , ~ ~ v ~ t i ~ I l 1 3 , d , 1 ' I 3 , I 9 .

5. I , I . I . : A I l l I I . Am. 1 El autor agl-adecc LII rquipo del Sisler K e m y Nu ,<,, hll: 1 2 7 j 1 L 7 5 , Iq(,o, Institute pol- l a prep l -ac i l in de 12% h~o:~.at.ia\ ) i,. I~LI~I,, I I. )\.: i t r ~ ~ . i l ~ i i i t . i l i < ~ ~ ~ M i d i )y l c J 1 d CII?IM~I (1.

de ruedas

CATHERINE W. BRITELL

El logro de unn independencia 6pt ima dc desplaramienlo constituye u n paso vital en la reliahilitaci6n de un individuo fisicamente dis- capacitado. Para una persona incapnr de alcanrar y mnntener una marcha segura. satis- factol-ia y eficiente. la silla de ruedas adecuada podrtl rcpl-csentar e l medio necesario para ac- ceder n las oportunidadcs sociales. educacio- nales. vocacionales y recrcativas quc forman pw le de un estilo de vidn productive y g lx t i l l - cilllte.

Fia. 23-1. La silla de ruedas aue oerlenecio a Frinkiln Delano Roosvelt, fabricada a hano con una silla de cocina, le proporciono una movilidad importante durante sus actividades cotidianas. (Fotografia coriesia de la FDR Library.)

Hihi6ric;lmcntc la si l la de ~.uedas es t i asoci;d;t con inval ider . E l prcsidente Frank l in U. Rmi~ve l t . uno de las m6s famosos y esito- sos entre 10s usuarios de sillas de I-IICC/~\ del i n u ~ ~ d o . valoriz6 la independencia dc la m w - lid;~d y dispuso de una sil ln tie cocina ad;qxad;i paw quc le p q x x i o n a l - a cierro glado ile csl:~ I l lnc i6n (fig. 2.1-1 1. S in embarfo. se moslr i l relniho :I clue l o fotogl-nfiaran en la si l la dc riledah. teniiendo clue esto pudiel-;~ dar una i n - ~xeh idn de dehi l idad o de incapacidad. E \ l n actirud prev;1leci6 dulxnte uifos y pol- conbi- g ~ ~ i c ~ l l i . \ v lo en ibrma recienre se ha podicic d i \ i m ~ e r dc sillns de ruedas que PI-oporcionc~~ el m i \ i ~ i i o de funcionalidad p;~l-;i s;~tislacer In

Enpuiiadurn

con almohaddn

pequeiia

Fig. 23-2. Componentes tipcos de una silla de ruedas

Proyeccion de una "imagen corporal" sa- ludable, atractiva y vital. Una silla de ruedas forma parte del hdbito de 1111 discapacilado. Por consiguiente, st1 aspccto debe scr tan agradable y atractivo como sea posible.

Disminucion al ~ n i n i ~ n o del costo del eqni- po de corto y largo plazu. Se deben consideras los costos de compra. reparaci6n. ~nanteni- miento y reempla~o y la alternativa mcnos onc- rosa que resultc funcional y estiticamente apropiada, prcstando particular atenci6n a la durabilidad y a los costos de repnraci61i y reemplaza.

La elecci6n de una silla de ruedas estara determinada por el tamafio y el peso del usuario. sU tipo y nivel de actividad y el gl-adc dc discn- Pacidad. La prescripci6n de una silla de ruedns debe estar a cargo ({el e q u i p de rehnbilit;ici61i de una manera interdisciplinal-ia de acuerdo con la co~nplejidad de las necesidadeb del p;l- ciente. El terapeuta fisico o el ocupaciond con frecuencia realirarin la ,nayor parlc de la cva- h i 6 n y de la determinaci6n dc las cspccifica- ciones, con los aportes del ~nidico. la enferme-

el especialista en 1reIiahilitaci6n vocacionnl Y 10s trabajadores sociales. cuando I-esulte aPro~iado. Debido a que el midico es quien debe m m i r la totalidnd de la responsabilidad c k la Prescripcih de la \ill;l dc ruedas. es indis-

pensablc clue conozcn sus funciones y sus aspectos mecdnicos. est6ticos y economicos.

Componentes de la silla cle r~iedas lnanual

En el disefio de Ins modernas sillas de ruedx manuales se ha aprovechado una v;lriedad de adelmtos en el conocimiento mecdnico dc las sillas de ruedas y la disponibilidad dc nucvos mnterinles. Como continuamente sc producen adelantor es importmte que quienes lienen a su carso este tipo de prcscripciones esteii nl corriente de los cambios respecto n nuevos mate- rides y d i sehs . En la fifura 23-2 se iluslran vnl-ios de los componentes dc una silk1 dc ruedas manual tipica. La\ siguientes consideraciones son importantes cuando se elife elitre varias opciones disponibles.

Armazdn y eje

Existen una sx ic dc opciones para las came- teristicas dcl a r m a h i . Su material es en gnln parte rcsponsable de la dulnbilidml y del peso de la silla de ruedas. El peso tiene relntivamente escasn i~nportancia en la eficiencia de pro- pulsi6n (una [liferencia de 2 il 4.5 hf es insigni- ficxnte cua~ido el peso combinado de la silla y

570 KKUSEN I MEDICIN:\ I'ISICA Y RCHARII.II,\CI~)N

Fig. 23-3. Pacas alustables dei ele. La posicion de a rueda trasera se puede rnodificar rnoviendo la placa del eje en direccon vertical u horizontal (A), o rnoviendo una placa de eje iija con ml~ltipies orificios (5).

el usuario supem los 90 h f ) . Sin embargo. una si l la mil\ l iv iana p~ l cdc resultas hignificatiua- mente mhs f i c i l para cargar en un vehiculo. Los armazones plepahles son mfis f ic i les para rrans- portal- y para guardar, en ranro que los rigidos con frecueticia proporcionan mayor estabilidad para los usuarios act ivos Algunos de los nuevos armazones p leph les ticnen un histerna de fi jacihn qlje mqjorn la rigidez y mantiene la alineacihn. Estos son preferibles pala los individuos activos y que se desplazan m i~cho . Gran parre de los nucvos armazones permiten cicna I lexihi l idad para la colocacion de las ruedas tl-a- srras por medic de una p l x a de cje ajostahlc (Sip. 23-3). Esto permite la modificacilin de la sil la de ruedas durante el periodo de rehahilita- ci6n y posihil irn la renlizacion de ajuhte:, que mcjorwhn dc manera significativa la eficiencia de propulsihn para la mayoria de los usuarios que despl iepn gran aclividad.

E l iamafio de la\ ruedas aSecta la altura total. 1. ,I f, . ~ ~ ~ l ~ d a d . ' de rodado. el tl-aslado desde In silla

de ruedas y hacia ella y ademis la inecinica dc empuje de la extl-emidad superior; es hnstantc cstfindar en 1;) mayoria de 135 sillas que se cni- plean para propositos ~cnel-alcs. Las llantas s6- iidas y lisas en general ti-abaian me;or sabre 13s huperficies lisas y rigidas de los espaciw inte- I-iures (como ocurre en las clinicns de recupem- ciSn). en tanto que lab I l an rx ~neumfiticas con liuelln pcrniitil'iin un desplazamiento mis siiavc v faci l i tar in la nianiobra en tcrrclios irrezuIarc\ o sobre superficics liilmcdas o congcladas. El prohlema de on neumfitico desinflndo sc pucdc dismi11ui1- enlplea~ido c61iial-as resistenres a la$ pinchadu~-as o por el agregado de gel de l i tex. que ocupa el lu;ar del aire aunque le a g r e p 1111

IXSO cnn~iderahle.

L3s ruedas de niano pueden variar en ramli lo dcsdc un aro niuy wquefin que se emple;~ en . . . carrcras hasta un aro mu)' grande que se usa p;l- sa otornar el mfiximo de maniohrabi l idxl \' de

i isimicmo ;~grcgindole uiia cuhicrl~l. aumentando e l taniaiio del tuba. canibisndo la formn o agegindole proyecciones XI anillo.

Casi todos los usuarius necesitan trabar para las ruedas (fiy. 23-4). Las manilas se deben colocar en una lugar fl icilmente accesiblc pcro que no interfiera con la propulsi0n de 1st silla de ruedas. Para un usuario l i iuy activo con tin golpe de impulso largo. en ocasiones resulta de gtan ayuda ubicar las tl-iibas sobre la pnrte infe- r ior del ilrmazon (f ig. 23-4&j para preveinir Ic- siones en los pulgares y dedos de la 11l;lno. Aquellas personas con disfuncion en las extremidades superiore pueden requcl-ir de manilas de extensi6n en los frenos (f ig. 24-Cj.

Los suplementoh gl-aduables ( l i f . 23-53 resultan iltiles para los que plesentan dificullildcs para iiyantener Lu ii iclinaci6n, como ocurrc e n Ins ancianos. en los cuadr ip l i j i cos o en Ins usuarios que tienen una debilidad genelnliznda. Estos son simples lrsortcs de resistencia denra- dos que pen i i i~en que la sil la se mueva solo hacia adelante y que pueden sel- acrivado\ de m;l- nera selectiva cuando se subs una cucsta.

Ruedas pecpeiias

Las ruedah pcqueiins se uhicnn liahitualmen- te en la p x t c frontal de la ~ i l l n . E n gcncral. cuando estns rueditas son dur,is y liencn un d i i - metro pequefio permiten Ins mcjores calncterir- ticas de giro (que es l o q ~ l c se necesitn pill-n el bisquetbol y e l tenis). Por otra pnrre, al;i clasc de ruedira sc a taxa cuaiido 5s encuenll-;i sobrc un terreno dcsparrio o hobre el suclo blando. de manera qile ulia ruediiii n c ~ n i i t i c i i 11iis gmnde tiene mayor util idad ill ;lire lihre. E n mucl i i~s sib llas es posible el intcrca~nbio de las rueditas. de modo que el usuario puede elilplear diferentrs tipos para situaciones distintas (f ig. 23-6). L a Colocaci6n de rueditas en la parlc poslcl-ior dc la silla disniinuifii c l radio dc giro. pclo aumcn- tar8 la tendenciil dc In silla ;I ;~punt:~s liacia adc- h e . L a "vibraciirii" de 1;is rueditas en LIII pro- b h a molehto con s~ que rropiezan 10s LISLIO-

rios activoh. Es ruidoso y i ~ f c c l ; ~ 121 siiiividad dcl desplazamiento y el m;intenimicnto de 1;i direc- c i h . Es posible reducirlo cmplc:indo ruedir;is con muescas o au~iicntando la a ~ n o s t i p ~ c i i r n de la mtaci6n dc las rueditnr. Se necesila cwn- tar Con trabas para la\ rueditas cunndu el pa- c,iente requierc una e~ lah i l i dad absoluta dc la S1lla para realirar 10s tl-aslados (emno en el c;l- SO de 10s paraplejicos d tns o cuadripl<iicor). Estas son est5ndar par;l la\ sillas preparad;b ]para Prop6hitos gencr;des. pero en ocasiones he deben ordenar en 1ir11la especilicn.

E n la n~ayor ia de las bills de ruedas plegn- bles lo asientos y respaldos son de t ipo de soh- t in . fabricados con inalerial flexible. Parii un usuario con escaso control muscular. espasticidad o tendencia hacia la d c f o n n i d d cs d i f ic i l l o ~ r a r ona posturn adecuada a menos que se sustituya ppr un irsiento 0 un respilldo s6lidos. o ambos. Esros pueden estnr articulndos para mantener la posihilidad de plegamicnto. si bien ngregm un poco de peso a la hilla. Por ejemplo. si existe una tendencia liacia una mtaci0n interna y ;1ducci0n de Ins extremidndcs inferiores. es necesario un nsicnlo s6l ido o agega r un asiento que propol-cione on apoyo para la pcl- v i y los inuslos que pel-mita corregir 1;i posi- ci6n de 6s1os.

El problema del apoyo de la espnlda ha sido liislbricamente nial conhiderado pol- los diseiia- dores de sillas de ruedns. Pnra distribuir el p e w dc manerii optima iobre la zona de 10s muslos y la isqui i t icn. rcsulta imprescindible contar con on apoyo lumbar ;lpropiado. Sin on apoyo lumbar existe unu tendencia 11 dcsln-rollnr LUW

postura sentada sacra ( f ig 23-7Aj y illcerah sa- clns e isquiales de dccilhito. :~umento de la cifosis y sohreesfucrzo de lo\ musculo\ de la cs- palda y del cucllo. El ngrepdo de un;l supclli- cie n i i s cst;ihle pala senlilrse y dc un apoyo lumbar m6s adecuatlo ( f ig . 2.3-7H) mejora (le manera signilicativo l u postura de sentdo. Ehte cnmhio no i d l o qoita el peso sobre ILLS p r o m - ~iencias ovxs . sino que t m b i i n mriol-;i el cqui- l ibr io del t h x . la caheza p el cuello. lo quc re- clucc e l sobreesfuerzo (lel cuello y dc la porci61i superior de la espnld;~. mcjol-ando la funci611 respiratoria. La alturii del respaldo dchc scr lo suficie~~fe-

niente haja como p w i evitar c l cmpuje de la ey- c ipula y dc lo.; l iombms liacia adelante. pero lo hastantc alto p x ~ proporcionnr el apnyo adc- c i ~ado a la espillda. U n error comiln es c l de Ipsweer un respalclo dcmasiado bajo paxi l o g x 1111 aspcclo "dcport i \~i". Cu;~ndo el respaldo cs dcmiisiailo h x ~ o . produce una pl-esi6n c i c n i v a en i u lhordc superior y sc disnlinuyc la eficiencia i lel transporte dcbido a una mala estabilidad de la cin1ul-a escapular. Uni i rcgla de oro gene- 121 es i p e en los pacientcs con un control nnor- 1ii;11 del lronco pol- cncim:l de 1' S-10 pcro con hucn contr(>l de la cabera. la espi~ldii ilcbc 50-

hrcsillir unos 5 em i iel borile inkl-ior i le la ex;- ~p~ l la .

1-05 pufios para cmpu.ic en e l resp;~ldo \on op l~ t i voh . .41gunoh uwarios ~iref ieren no tener- 10s ~por ~~mnr f l c ' tC t i cns y el dewx (le pso).ec-

572 KRVSEN 1 MEUICINA FISICA Y K ~ ~ ~ A H I L I I A C ~ ~ N

Fig. 23-4. Trabas para las ruedas. Trabas estan- dares oara ruedas 1Ai orooorcionan una solida base fiia Las trabas beiai ( B ) pueden resultar utiles para los ndividuis que desarrolan gran actividad. Las manilas de extens6n (C ) Se pueden agregar en caso de necesidad. (Fotografia por cortesia de Motion Designs. inc.)

tar 11x1 image11 dc independencia. Olroh los en- Apoy,lDr,izos cuentl-an illiles para colgar patluetcs. para lograr

'11'1 mllchos usuarios. los apoyabrazos PC. estabilidad en In ex tens ih o coma ona lorma P .. de que otros oiipu.icn la silla. dcn ayudar en forma signil'icativa en lar ma-

Fig. 23-5. Suplementos graduables. En posicion desenganchada ( A ) el movimiento haca adelante y hacia atras es libre. Cuando estan enganchadas (B ) se impide el movmlento hacla atras.

niobras dr traslado y dcspla~nnliento drl pe- Soy pueden reducir la presion isquiitica al Ile- var el peso de los br;lros y manlener el equilibrio del tronco. Pueden ser mhvilcs o fijos y pueden ser njustables. Para la mayorin de 10s Usuarios con una disfuncihn signil ic;~liva de las extremidades int'eriores los apoyabm 7.0s mhviles facilit;~rbn los traslados. Difcrc~i- fes fabricantes ofrecen distintos gl-upos de opciones de apoyabrazos. En cstos momentos "0 existe una selecci6n cstlindar disponible Para todas las sillas: por lo tanto ser5 ncccsa- "0 que el medico selcccione el que mc.ior se adapte a Ins necesidades del usuario en lo cjue respects a tamafio. fonna. estabilidad. cirpnci- dad de adaptacicin y asprelo. Cunndo se elije el tip0 de apoyabrazo se dcbc cons id era^ si re "ecesita una Eerula. 1111 "sosten para todo el braze", una ortosis bdancencln o la colocacihn de una tabla sobre cl legam. Ademds. sc puede reducir el ancho total de la silla si sc usan aPoYabrazos recubiertos, si 6sta cs la opcih~i aconsejeda pol- el medio en quc sc mueve el USUario.

Sopoi-re pa.] In pienla y el pie

Los soportes para Ins piemas y los esrribos proporcionan protecci6n. una posici6n adecuada y el miximo de equilibria y de sostin para cl peso de las cxtremidades. Los cstribos deben cstar a unn altum apropiada para que el pie se encuentre hien apoyiulo como para mantcncr la circulncihn de la exll-cmidncl inferior, pero no demasiado alto que lleve el peso dc Ins piernas I?. .KM . . m a s . sobre . las tuberosidades isquiiticas y saclx. Cuando exihle una espasticidad sifnifi- cativa yuede requerirse una plarafornin amplia con un sistema dc relencihn para los pies. La5 plntnformx que sirven para proteger los pies pueden ser nccesarias cuando los pies no eslbn dentlo tlel c a m p vihual dcl pncie~~te, o cu;lndo el control de la silla de ruedns es imprcciso. El apoyo paw las panton-illas inra vez sc neccsil;! cuando los pies y los tobillos estdn bicn apoyados: sin e m b a r p , se pueden adowr a l n ~ o l ~ ~ ~ d i - Ilas paw las pmtol-I-illas cuando, cn ihl-ma oca- bional. sea necesnrio elevar 13s piel-nas. Se debe contar con estrihos de5pla~ables. que se puedan

s c l ~ a w . paw i' i~cil itar e l i l-arl~~clo para mucIio\ individuos. Se debe vigilar en ibrma cuidailosa si el usunrio con unn divxpacid;al iuncional ell In il lano est i capacitado p x a mnlle.j;li lo5 Illecn- nismos de liberaci6n dc que dispone cada mo- dclo p;lrlicular de silla.

El tapizado debe scr imper~neable a la\ s t - creciones dcl cucl-po. f i c i l de limpiar c i n e i l c ~ i - siblc. Pam una persolla que pass on tiempo prolongado en una silln de rued;~h. e l color y el :I\- Ipecto g e n e r i tienen una gran importancia. Se debe nlenrw ;il usux io para que elija los c o l o ~ res y ehlilos. ya q11c sc transforma en c;~si on;i prenda dc vcstir y dcbe iigl-adnr a quien dcha usill-la.

, ,-& Cunndo se prescribe una sill2 dc r~ieclax. cs

nccesnrio cspccificar: I ) el anclio dcl a\ icnlm 2) la altul-n del asiento. 31 la prolundidarl dcl mento. 4) la altura del rcspaldo y 5 ) la a l t m i de los apoyabraros (fig. 23-81. Cuando se midc la ; r l t ~~ rn del asiento. es imnor ta~ i le l o m u ell

Fig. 23-6. Rueditas intercambiables. Las rueditas cucntn el cspcsor clel almohad6n co~npr imido. neumaticas de mayor tarnano permtiran un desplaza- Otus mcdid:~s a colisider;ri incluyen c l allcllo miento mas lac1 sobre superflcies blandas o terreno rugose, mientras que las de nailon duro proveeran t(11aI cle la silla. el allo to1;11 dci usunrio seimilo giros mhs rdpidos sobre superf~cies duras y lisas. ell la \ i l ia y la di5l;lncia dcsde el refnzo al piscl. (Fotografia por cortesia de Motion Desgns, lnc) En oca~iones se pocdcn etkculai qjustes 1iicm)-

apoyo lumbar y sacro adecuados (51 mejora la funcion y el aspect0

res en la confipumci61i de la silla paw iiconio- dar al indiyiduo senrado dentm de un e~pacio limitado. Estas incluyen cl cmpleo de apoyabrazos totalmente recubiertos. lo que reduce cn unns 2.5 cm el anclio del nsiento. o un dispositivo que angoste de manera temporaria unit si- Ila plegablc p l a permitir que el usunrio atra- viese el vano de una puerta angosta.

Cuando se prescribe una silla manual, con frecuencia se encuentra que cada i'ahricante ofrece una seric de opciones quc pueden ser especiales. Par consiguiente. la elecci6n del fil-

bricante se debe hncer despuis de establecer dc una manera general, cu6les son las caracteristicas que dehe tencr la silla de ruedas que son mis convenientcs para el paciente. El cosLo dc una silla de ruedas manual con kecucncia depende de cuinto se nleja In prescripci6n de lo estindar y por consiguiente de cuintos accesorios se deben fabricar o pl-epnrar. Por lo ranlo. Wien la prescribe debe estnr seguro de quc u~ia esPecificaci6n no habiti~al mejorani dc ininnera ~ignificativa la utilidad de la silla antes de sus- tanciar la prescripcion.

Disrninuir a1 minirno el gasto de energia en el uso de la silla de ruedas

En general. se considera que el dcscmpefio de una silla de ruedas es inversamente propor-

a la energia necesmia para propulsarla. Entre Ins fktores que lo afectan se encuentran los siguientes.

L. . . ' . 'I les~stencia de rodamientu cst i afectada principalmente por el material de Ias llanr;ls, el d i i~net ro de Ins ruedas, los cojinetes y la ir l i - neaci6n de las rucdas. Cunnto m i \ blandas scan Ins llantas mayor seri la deforniacion y resistencia dc rotxi611 sohre ruedas cn superficie plans. Una mala alineacion dc las ruedas de I " puede quintuplicar la resistencia de rodaniien- to."' El peso de \:I silla de ruedns tiene un;l importancia relativa rcspecto a la resistenca dc rodamiento. dcbido a clue es comparativaniente pecpefio con rcspecto al peso del usuario.

Control de nidniobrab~lidad

En la nicdida que una silla sc tornn mis ficil para controliu- disminuyc cl gasto de energkt ;lsociada. En general. cuanto mis cerca csti el centro de gl-avedad del usuario rcspecto al eje tle las ~ruedas tfi~sera.;. ~iiejol- s e ~ i el conrlol que se logre. Por ejemplo, cuando una perhona esla rodando en una cucsta pel-pendicular a la incli- nncion del tcrrcno. existe una tendencia a que la silla de ruetlns se dirija hacia abajo. El gasto de energia en el manejo del rodado soble unii inclinaci6n de 2" es aproximadnmente el doble que el de su manejo en terl-eno nivelndo. debido a esta tendencia a desplazal-se hacia abajo.' Es posible reducir esto al minilno desplazando los ruedas tfilscros hocia ivielante. directiunente mis debajo dcl usunrio. Esle desplaza~niento de Ins ruedas tl-aselns tambih fxilita los ~i l -os y

del tronco. (Fotogralia por cortesia d e Motion Designs. Inc.)

Iiace posible el desplazarniento del peso para el mantenirniento del equilibrio. Por otrn parte. la estabilidad estitica (resistencia al golpeteo so- b~-e la parte trasera) disminuye cuando la rueda trasera se mueve hacia adelante, lo que debe ser considerado cuando el usuario es de edad avan- rada o tiene un equilibrio deficiente. En este caso se debe intentar el empleo de dispositivos antigolpeteo (fig. 23-9) antes de modificnr el centro de gravedad liacia adelante, debido a que con frecuencia se puede beneficiar mis a1 an- ciano o d individuo con una discapacidad grave con ima disminucion del gasto de energia de rodamiento.

El proceso del rnanejo de un:r silln de ruedas con las extremidades superiol-es es complejo y est i constituido par: I ) colocaci6n de los brazos para lograr la potencia maxima de impulso. 2 ) asirniento del am de propulsion. 3) empuje liacia abajo y idelante a iravis del arco de pro- pu l s ih y 4) suelta del aro de propulsihn. Para reducir al minimo la cncrpia requeridn para el

restablecimiento dc las extremidades despud> del impulso. se debe aumcnlar rnucho la eficiencia dc la propulsi6n. Por ejemplo. movie~i- do el asiento tan solo 2.5 cm hacia adelante y liacia arriba es posible aumentar In eficienci;~ liasta en un 50%. ' Un usuario con hl-azos demasiado largos o demi~siado conos puede necesitar modificaciones adicionalcs para elevar 21

maximo la eficiencia dinimica de la exrl-cmi- dad.

En general, la energia necesaria paw alcanrar 1;1 movilid:~d ser5 I:I que determine la vulm cidnd del desplazarniento, el imbiro de usuario dentro de su elitorno y In acccsibilidad de las diferentes parteb del niedio pm-a el usuario. Pol. ejemplo. la propulsi6n de una silla dc rued;ls ~ ior~nal sobl-e superficieh planas y duras requic- l r un g a t o de energia de 0.46 kcal/kg k m . " El agregado de altonibras en In supert'icie duplica el consumo de energia por dist;mcia recorrida.! El recorrido de ula lampa estindar (7.5 cm dc elevation cada metro) requizre 8 a 10 veces la energia ernpleada para desplazarsr en una 5LI- perficie plnna y lisa."' Si bien e m s requel-1- mientos pueden estin dcntro de las posibilid;l- des de un pal-aplijico jovcn y s;lno. es posible

Fig. 23-10. Se dspone de siiias de ruedas de prapuls~on electrica actlvadas rnediante correa de transrnision (A) o manejo direct0 (6).

que se encuentren fitera del alcance de ona persona de edad avanzada o de una que presenta deformidades. debilidad o espasticidnd en sus extremidades superiores. Por consiguiente. es importante que el midico efectue una cuidadw sa historia de la movilidad. Si el paciente tiene algun tipo dc limitaciones en los requerimientos de energia (es decir, evitar rampas, pisos al- fombrados o distancias largas). se debe elevar a1 miximo la eficiencia de propulsibn de la si- Ila de ruedas andirando estas factores. y si esta continua siendo on problems, ser i necesario considerar algiln tipo de movilidad con apoyo mec6nico.

Sillas de ruedas con propulsion electrica

"li~r una Para un individuo que no pwde lo, eficiencia de energia para movilizarse en una silla de ruedas manual, habitualmente es necesmia una silla con propulsihn extema. La movilidad propolsada puede ser el delerminante mis importante pa12 la autoeslima y para aumentar de manera significativa la actividad social, la capecidad de aprendiraje y el potencial de rehabilitaci6n tanto en nifios conlo en adul- ~OS."." La prescripcihn de las sillas de ruedas a Propulsi6n tiene los mismos objetivoh gcnerales que para las sillas manoales; sin embargo.

cornponentes se deben considerar desde Otr0 enfoque. Entre los componentes de una si-

de ruedas automatizada se incluyen los clue Sedescriben a continuacibn.

Las bases de potencia de la5 sillas de ruedas son en general de dos tipos: las que tienen motores de impulsihn directa y 4 pequetias ruedas neumiticas (fig 23-IDA) y las que se impulsan por sistema articulado por cort.eas de transtnisihn y una :ran llanta dc goma trasera y pequetias rueditas neumiticas frontales (fif. 23-IOB). Las bases de potencia directa son en general m8s durables y mas aptas para transilar por terreno irregular mientras que las bascs guiadas por correas de transmisi6n con kcuencia alcanzan mayores velocidades y proveen mayor estabilidad, lo que en ocasiones es muy importante para aquellos con discapacidadcs mayores. Un elemento que esti clisponible para cualqoiera de los dos t i p s y que puede prestar una ayuda importante a1 usuario con un control limitado o de respuestn lenta, es un "keno alto sesgado". qite frerena la silla cuandc no se recibe ninguna sefial de cornando. Los prin- cipatles fabricantes de estas bases de potencia pro- ueen excelentes productos de soporte y una completa seleccihn tle otros componentes: en consccuencia. la selecci6n cle la base de potencia se puede realizar en funcibn del u o plancado y de las preferencias del usual-io.

Maito i imie~i to inclependiente de la postura, apoyo dei tronco y rlr /as extremidades

Con Crccuencia, un individuo que necesittr una silla de ruedas electrica tambiin necesitarh

578 KRUSEN I MEDlClNA F~SICA Y K F H A B I L I T A C I ~ N

ciertas consideraciones especialcs en lo quc respecta al asiento, el apoyo de la espalda y 10s miembros y la dinamica postural. En gcncrnl las indicaciones sobre el sosten que debe brindar el asiento y el respilldo para e m s individuos son escasas. El agregado de un asiento s6- lido perlnitird el menejo de la espasticidad y de 13 posicirin de las extrcmid;tdes asi como de un nivel adecuado, una bnse estable para 1111 alrno- had611 apropiado, colno se colnenla m8s adelante en este capitulo. Un respaldo s6lido PI-opor- cionari un apoyo lumbar apropiado asi como el manejo de la estabilidad del tronco con una res- 1ricci6n minima en el movimiento. En genelal, es mejor lograr el apoyo dcl tronco con almohadillas tor6cicas laterales que por sujecion a la s i lk por correas debido a que al contar con una tnayor libertad de movimientos le permite el desplaramiento del peso y ademis no se imponen restricciones a la i-cspiracion. La persona que necesita de una silla de ruedas elictrica con frecuencia prcsenta algunas liniitaciones en la capacidad pnra I-ealizar un alivio adecuado de la presiun. Este individuo rara ver puede efectuar en la silla un movimiento estdndar de elevaci6n con 10s brazos y por consiguiente debe dcspla- zar el peso inclin6ndose hacia adelante o hacia el costado para cambiar la presi6n >ohre el irea de asiento. Cuando In estabilidad o el control del tronco son inadecuados para realizar eFta maniobm, se necesita un asiento rcclinable. Es- te puede ser impul~ado en fornin manual o el& trica. El sistema 1iiec6nico otorgn un mayor grado de independencia: sin embargo. su costa es clevado y requiere un importnnte mantenimiento y repmci6n. Cuando se necesita unn si- 113 de rucdas reclinable, t i ~ r n b i i ~ ~ sc debe tener presente la necesidad del apoyo pal-a la cabeza. 10s brazos y las piernas para la posici6n reclina- d a y para la posici6n scntada.

Debido a 111 rotaci6n de la pelvis alrededor del fimur cuando se pasa de la posici6n supina a la senrada. se produce un alargalniemo relati- vo del aspccto posterior del cuerpo en la posi- ci6n de sentado. Esto puede provocal- un significativo esfuerzo sobre las superficies de asien- to y de la espnlda cunndo se cambia entre estas 2 posiciones. El resultado de este esfuerro constante es la mala posici6n del usuario cuando llcga a 13 postura dc sentxto y tan1bii.n una tendencia mucho mayor hacia el deterioro de la piel.

Existcn divcrsas Inanems pnra disniinuir estc esfucrzo: dcslizando el asiento. dcsliznr el respaldo o m;~n~ener el asiento y el rcspaldo a 9O" en fonna pernianenle con el sistcma de "incli- naci6n hacia atrbs". Este sistema propolriona la

mejor protection contra el esfuerro constante: sin cmhalgo. resulta inestahle para individuos de gran ramaiio, aumenta en forma significativ;~ la altura del ususario scntxlo y no resultn adccuado para aquellos que en ocasiones deh;~n cn- derezar su cuerpo (p. ej.. para cvacuar la veji- gal. Recientemcnte se ha desnrroll;~do un sistema dc reclinaci6n mecinico equipado con rc- sortes que pennite una inclinaci6n a dngulo dc 9@ o acostado y que parcce promisorio para mejorar la funci6n disminuycndo el mini~iio el esfuerzo.

Se lecdn de controle5 prjn~,?,ios y secundarios dptirnos

El <.o~lrrol priniurio dc un;l silla de ruedas, es decir la direcci6n. In vclocidad y la detenci6n. puedc presentme de unn dc estas 3 formas: c o n t n ~ l proporcional, control pol medio de lnliltiples interruptores o un harrido secuencial con un interruptor unico. El control proporcional con frecuencia emplca una pnlan- ca de colnando y ofrece el metodo dc control m6s rdpido. eficicnte y PI-eciso. La palanca de comando se puede manejar con la mano. el pie, la barbilla o cualquicr otra parte del cue[-- po que se pueda mover dc manera indepcn- diente en cuatro direcciones y quc mantenga una posici6n en el espncio. La palanca dr colnando se puede asegurar a la silla dc iuc- das o al cuerpo del usuario. Cuando se elnplec una palmca de comando, un lugar de control menos axial (alejado del ccntro del cuerpo) proporcionari un mejor control sobre te- meno irregular. Una disposition de los inte- I-I-uplores. ya sea lln inlel.ruptol- de " I - ~ ~ L I E I "

o una x r i e de intel-ruptorcs de "cliupar y so- plw". pueden contlolar en f h ~ ~ a ;alecuada una silla de rucdas en muclias disposiciones: sin embargo, estc mPtodo har6 que todm las operaciones seen mucho m5s lentas. El sistelna de bwrido, si hien cs Ail para controles sccon- darios, rara vez resultn de utilidad p a ~ n el contl-ol del movimiento de ona sills de ruedns. dado quc el tiempo necesario para el barrido es demasiado prolongado conlo para proveel un control seguro. excepto paw l a vclocidti- des lentas m i s extremas. Ya se puede disponel dc la lecnologin para los controles clue actuan por medio de la voz y sc cspcra que se los pile- [la aplicar de manem efectiva para el control de la silla de ruedas en on futuro cerc;lno. Dependiendo del usuario, el control por medio de la voz te1id14 i~proxili?i~di~~lletlte I;I rnis11l;l eficiencia que una disposicilin de inicriuil- tOlCS.

Los wii irnles scc~~i i id~r i ios incluyen e l inte- Irruptor de enccndido y apagatlo. la seleccihn de I;I maniobra y la scleccihn dc otras modali- dades controlablcs que puedcn incluir controles de 1-eclinnmiento. sefiales de llnmada o inter,: aseb . . con . disposilivos dc cornunicaci6n, sis-

teliias de conlrol n~nhicntnl o cornputadoras personilles. Esto dcbc estar especificnmcnte ajustado a necesidadcs y capacidades del paciente asi como prcvcnir necesidades futuras. En general, estos controles dcbcn ser tan simples. discl-etos y poco coslosos coma sea posible: al mismo lienipo el usuario puede benefi- ciarse con una c;~pacidad de expansihn a medida quc adquiet-a expel-iencia en el manejo de los dispositivos. Cunndo se prescribe m a silla de ruedas con un sisrem;~ dc base de control. resulta indispensable quc el fisiotewpeuta y el terapeuta ocupacional. el foniatra, los f;tmilia- res del paciente y el rn&lico, y si fuera ncccsario el ingeniero en rehubilitacihn. el psichlogo, el asistcnte hociul y el maestro. trabajen en contacto estrecho para ascgul-ar que se est i prescribiendo el sistcma 6ptimo. Si el equipo de rehab i l i t i ~ i6n que t ime a su c q o al paciente no cs t i familiarizado o no ticnc cxpc- riencia con 10s sistemas de control de alta coniplejidad. con i'recuencia sc just i f ica el gasto de obtener los scrvicius dc un terapeuta ocupacioni~l o dc un ingeniel-o en rehahilitacion que posca expel-iencia especifica sobre estos sislemas.

El transpot-re de una sills impulsada por electricidad planlea un;l scrie de problemah. Estas sillas son niuy pesadas y en general no se pliegan con facilidnd: en consecuencia, habitualmentc cs necesnrio transportarlas en una camioneta u hmnibus equipado con un elevador de sill;ls. E n algunas cil-cunsk~ncins el usuario puede ser tmnsfcrido a un asiento de una camioneta y la silla parcinlmente des- montada. y guardadn en 1;) parte trasera del vehiculo: sin e m h a r p . e s ~ o no es posihlc a menos que quicn lo nyuda posea una h c r ~ a Y destrem p c o cotnunes y ;~dcm.is demanda much0 tiempo. El accesn id espircio exterior tamhien result;^ cornplicado para e l usuario de una silla impulsada pot- clcctricidad. Mien-

el ayudanlc 11 un miembl-o de la familia Weden con i'acilid;~d liacer subir el cord611 de la acet-n o un solo escal61i :I u t ~ individuo en una silln tnanual. el peso combinado dcl usua- n o Y el de la silla elCctrica impiden tales maniobras. Por con\iguicntc. la tnovilizaci6n en la comunid;d dchc cvalunrsc con cuidado cumdo se prescribe unn sills de ruedus el& hica.

Transportes electricos y dispositivos adosables de propulsion

Existc una serie dc vehiculos el6ctricos de 3 y 4 ruedas que se comercializ;~n par;l mejora~- In movilidqd de individuos dircnp;~cit:~do\ (fig. 23-1 I ). E w s pucden llepar 11 beneficial- a indi- vicluos quc consel-van un bucn control del ironco y de Ins cxtreniidadeh pero cuya movilidnd est; limit;~da como consccucncia de una dis- li1nci611 cardiac;l o pulmonar. artritis o algonil utra condicidn quc comprolnetn el vigor. Estos dispositivos i-al-a ve7 resultan adecuados para una personi~ quc presents u n i ~ disfunci61i neu- roniuscular grave o que requiere unit silla de ruedas de tnuiera permnncnlc. ya q ~ l c pueden scr dificiles de trirnslel-ir a csp;sios interiores. ;I vccch 110 funcionan hien sohre pisos de m a d m y no ofreccn un bucn apoyo para el tronco y las exrremidxlcs. Todo esro limita \II ut i l id i~d ill aumenlo de la tnovilidad al aire libre.

Las unidades adowblcs ( f i f . 23-12) est511 constituidas por un;) batcria cornpaeta y dos motores clue se adosan ill arman511 de la s i l l i ~ de l-ucdas inanual y quc tn?ucve la\ ruedas pol- h-ic- ci6n sobre las rucdas existentes. Este dispositivo casi nunex proporciona una movilidad de- pendicnlc 6ptima. pero sc pitcdc plegal- y filar- d3r en el haul del ;~ulomhvil y tamhien es II~W

elm menos eostc~so (ILK la s i l l i ~ de ritedas tol i~ l - tnente i~npulsada. Dehido a que el suminist~m de energia es l i~ni tndo. su mayor uso cs para aquellos clue no son demasiado acrivos pero que requicrcn ayitd;~ en las inmpns y en el re- n-cno dcsparcjo.

Alniohaclones para las sillas de rueclas y sistemas rle asientos

p ~ C I .. wlcccion;lr el almol1;1d6n y el x iento :~propi i~do\ se deben teller en cucnla lo\ si- guientc\ fxtores:

El alivio y la dislrihicihn clc la prcsi6n es una consideraci6n quc tisiie una importancia fundi- mcnt;~l en individuos que Iwn perdido la x t l h i h i ~ lidad y en los cle edad ;~vat~zada.' i ~ q i cotno en ;~quello\ quc por ruoncs dc discapacidi~d fihica (1 dcf ic ic~~cia< cognnscitiva\ deben pennaneccr

580 KRUSEN 1 MEDlClNA FiSlCA Y RLHABII.ITACION

Fig. 23-11. Transporte electric0 que puede resuitar litil para aquellos con buen control neurornuscular que presentan limitaciones cardiopulmonares u ortopedicas.

sentados inmoviles en la sil ln dul-nnte largos periodos. Por supuesto. ningun tipo de ;~lmohadbn tendl-6 i x i t o en I;\ prevention de las Clceras pol- decuhito sin un sistemn adecuado de desplara-

irregulares. o para aquellos que preseitan un ambito de movilldad limitado.

miento del peso. Cumdo el osunrio no p~~ec la renlira~-lo por s i inismo. ser i necesario recurrir n un silla reclinable o a la ayuda para realirarlo. Con el empleo de los sensores que se encuentrx en c l comcrcio, es posible medir las presiones de sentado d e b t de las tubcrosidades isquifiticas ) del c6ccix. En general. la presiones isquifiticah no dehen supel-ar Ins 50 mm Hg. y las del cbccix deben ser inferiores a 20 mni Hg."." L a supcrficie inferior del m u s k puede tolerar presiones relativamente altas, hasta I 0 0 ~nni Hg. Una form;~ funcional para evnluar l o adecuado de un almo- had611 para lograr el alivio de la presi6n es controlar el mrojecimiento de la piel despuis dc eii- s a y s de sentado sobre e l alrnohadon, comen- rnndo a los 15 minutos y prolongando el tielnpo de pcrmanencia en la pohicibn de sentado a 4 horas en intervalus de 15 minutos. con c l despl;~- zarniento del peso habitual del usuario.'"

El cuadro 23-1 171-esentn una serie de nlmohn- dones disponibles y describe sus caracteristic;i m6s imponanles. Se deben realizar todos los es- fuerros posibles para controlar la pohicibn de 13

columna vertebral y de las cxtrelnidndcs infcl-io- re\ mediante el LISO de 10s elementos de amorti- guaci6n npmpiados. en lufnr de qregnr cinturones o suietadores y separadoles de piemas. En el

- PRESCRIITIO": UE 1.A SlLLA DE RUEDAS 581

!%kellena de gel

redubierta

caso de espisticidod grwe y la defonnidxl deri- discapacidades erpecificas. Es importante tener vada, puede sel- necesxio un sistema de nhiento pl-escnle que cada usual-io es iltiico y quc no modular especial o moldeado pnra el usuario"' existc una prescripci6n "estdndar" de sills de Para proporeionar la posicih adecuada y el alivio ruedas pan1 un tipo particulx dc discilpacidad. de la presi6n para plevcnir una iilayor cleformi- dad. He!nipleji,i

Y w h . Sciittlc Y Chicilg<~. S u \ :~clividiidcs I ;~~wil i ts incloycn prcsunuiw ;ictiviil;tdi.\ dcpwliv;~~. i . i > i l a l u ~ g t ~ ~ s dc imcr6s. lpsaclimr howl it^: en silh dc w d x ~ y ~ I C M I C I . st15 cultiv~s de l'lweb dc ieldul.:l\.

Este ;hombre activo neccsitari una silla liviana y plegnble con un ar111az6n de aluminio que su esposa pueda cargnr ell el haill de SII i r u b movil. E.jes quc sc desconecicn cn k~rrna i.:lpidi~ fi ,~cil~tal-Bn .' ' la tarca dc cnrgar ) gu;l~-dnr la silla pass SLIS f r e c u c ~ i t c ~ viajcs CII :111ton16vil y CI I

;~vihn. Como C.1 impulsa la silla con su brazo y Inano izquierdos. la allui-a del asiento debe sei- lo suficie~iteiiente hl1,ja colno p a n proporeionin ulia huena 1rxci6n sohre el piso sin dcsl i~arsc I ix ia adclnntc en el i~sicnto. Las rucd;~s dchcn tcncr rxyos pal-a rcducir su pcso. Las rucdas tm- sems deben ser neumiticas, con cubic^-ta lisil. L. '15 . ~uedeci tas . frontales dehen her g lmdes y neuniliticas para reducir al mininio 121 ";~dhercn-

a las superficies rugos;~s. Los Crenos dcbcn r s l x ;lltos con una ehtensi6n sohre la derecha. Los aros dc cmpujc pucdcn estnr recuhiertos de pllistico pam mcjorar el asiinienlo. El sespnldo tiene una altul-a estindnr y lo\ apoyahl-azos, clue se puedan quiiar. deben tcner proleclorcs paw 13 veslimenla. El lapizado dcbc ser lavablc. y ile matcrial livixno. Los cstl-ibos. que se puecla~l quitar y dcsplnz~r. dchen proporcionas un hue11 apoyo para el pie dereclio. El alrnohad6n dehe ser liviano. En general basta15 con uno de cspil- ma de 10 em. Si se produce un cspasmo ;due- lor signific;llivo del muslo dcrcchu en la posi- ci6n de scntado ses5 ncccsario el agregado dc un asiento s6lido quc sc pued;~ quitnr y de un allnol1ad611 de espuma perfilada.

La silla dehc scr resistenle y pos consiguienie el asmaz611 seri de titanio o de acero inoxidahle y dehe proporcionas un alto gmdo de rigide7.. La posicihn del eje y de las ruedas frontales dehen poseer una alla capacidad dc :!juslc )I las ruedas grandes con e,ies dc dcsconecci6n ripida proporcionnrin la mayor duracihn y facilidad de transporte. La llnntns deben ser neu~nlitici~s y con huellas y el tipo de lo? nros de empuje de acuerdo con in preferencia del usu;lrio. Las rue- clccitas frontales se deben poder intcrcambias y t r , ' . . ,IMI con hcilidad y la silla debc csiar prov~sta con un juego de ruedas frontales ncumilicas clc g r m 1ani;Go para el uso cotidiano y otso juego

de ruedns m i s pequcfias de nailon pal-;I su\ pr:"licas dc bisquclhol recre;~tivo. Est8 silla nu scr5 adccu;tda para las cal-rel-as de compelenci;t. (El usunrio debeld solicitar una sill;^ cspccific;~- Inenle diseiiada para ehlc prop6sito). El tipo dc freno y los suplenienios gr;duahles dcben xi-

de la prelkrencia del usuario. Los estribos dcbcn pndcrse q u i l x y proporcionar un apoyo adecuado al tal6n. Los npoyabrams dehen XI-

ajustahles )' poder quitarse y el rcspaldo de nl- rum qjl~stable. La tapiceria dchc scr a elecci611 del uhuario. El almolixl6n larnbien dehe quec l ;~~ ;I elccci6n del osuario. dcsincando la irnpoi-I;III- cia dcl mantenimiento de una huc~la poslura ! unil :ldecunda distrihuci611 de la prcsi6n. Cnii frecuencia L I I I : ~ buena elccci6n cs la e s p u ~ n a perfilada con el agregado dc gel o sin iste. l i n npoyo lumbar pucdc rcsultas util pnrn el manre- nimienlo dc la posturn y la reduceion de scr- blccsfucrzo de I;I cintura escnpular.

El mejor medio 1xu.a ~iiovilizarse en el cani- p ~ ~ s s e r i a una base de pokncia con impulso directo dul-l~ble con l'reno automitico y 4 l l i t l l t i ~ ~

semineuniliticas dc tam;Uio mediano. Como no pucdc rcillimr dcsplara~~~ientos de pcso dc ~iln-

- electricidad. El conlnd dc opel-aci61i de la silla de ruedns dehe scr una palanca d r com;lnclo dc upcraciGn m;lnuaI que actue como un control dc la supcrficic de sepnracilin del mcdio. Llna labla especial sobre el regazo sosticne su :lrah;~- clol-a )' co~npulado~.a porlitil. la quc le rcsdla i~idispensnhle pal-a pscparse pal-:\ su cnriel;~ dc leyes. Puede neccsilar on almolladhn neumilico atelpado p ~ r a alivio de la psesi611: sin e m h a r p . puede lograr mayor estabilidad y mcjnr p w - cihn con un altnohad6n tie cspuma perfilado con un agregi~do de gel.

dc lo\ i i~ tur l -u~i~orv~ p:il-:~ju:octc~ mccinicos cun S I I ~

manos ). ust i t,-:ih:i,ixndo cn su ;~~~to; i l in iu~ i l :~c ih~ i . Disfrolii cuando \it m:iilrc lo cmnuia mienIra\ o o r ~ ;I

Para ehte ii i i io. la col<rcacihn en urla p s i - c i6n apropiada ser5 la c l a w p x a conrrolirr el rono y l lcvar a un m5simo su indepcndcn- cia. Esto dcbe colnenmr con e l agrcgado i lc un ahiento moldeado de inanew quc posea 13

forma d z l pnciente. que puecla ncomod;lrse dentro dc unii sil la dc ruecli~h-cocliecito. en el asietito del automhvil o en el armaxdn dc una sil la alta. A medidn que adquicra capilcidad para mnne,;ar lo \ controles. pueclc e h l x prepit- rado I n r a una base (le polencia prouihta con dispositivus para aumcntar la c ~ ~ i i ~ ~ i i c i i c i h ~ i y contl-ol/curnputi~clcilii p r i ~ la in te~- i i~se con e l medio.

sus smigos paw 13s cmiidas en UI C O I ~ C ~ I I ~ de la CO- munided y pmtioip;ilcn reuniones i l c ;~niig;,\ pnl;~ hacer colvh;is. tornm\ du hl-idcv v L.n SII c l~ ib ilc 1:)-

Conclusion

nes ~ii&licns. mecinicni. 1p\icol6fica\ y i le re- IiabilitaciSn Llna silla i lc r u c d i ~ ~ adecuada nuede c juccr una ~xoi~111da diicrcnciii en In calidad de vii la pnla unn perhonn r l isci~paci l i~d;~ cuanilo se I I ; ~ l o p d o lor t ictore\ h.isicns i lc mpnrtc. ~ i iov i l i dad ) ;~p;~i ie~ic ia zenernl.

llalc\.

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Entrenamiento 2 4 para 1 . la independencia . tunclonal LOREN R. LESLIE

L. ,I ~ t e c t i v i d d . ' de cualquicr progr;rma de in- tervcnci6n m e d i a se determilin por sus resulla- dos terapiuticos. Siernpre que sea posible se deben elnplear criterios cunntitativos para la evaluaci6n de los I-esulrados. Ejemplos de mediciones de resultatlos de re11;rbililacicin son los camhios en la fuerza y la resistencia tniuscular: grados del nrco de movimiento y nivele:, de independencia de In funci6ii fisica referidos a actividades de aulocuidado o actividades de la v i - &a diaria. Estc capitulo presenla una puesta al dia dc los principios b6sico:, implicados en el logro de la independencia de un paciente dih- minuido pa12 la realiraci6n de ;quellas aclividades de la vida diirria. nsi como algunos de lo\ sistemas emplcados palm la inedici6n de los resultados de rehabilitacinn en las actividndes cotidianas.

L , . . : . CIS ,litlvtdade> quc se deben I-ealizar p;lm

lograr una indepcndencin frlncional se pueden clasificar como actividades de ~movilidad. h i - giene. alimcntaci6n. veslido y conlrnl de 111 vejiga y dcl intestino. Las activid;ldes de I:\ movilidad incluyen la posici6n en la calna. los tray- lados. In niovi l idnd eti la sil la de ruedas y la ambulnci611. La m;lyori;l de lo? p r o y a m s p;lm el entrenamiento de p:~cieiite\ coli disc;rlx~cid:~- des fisicas en el l o y o de la indcpcndenci;i ell activid;ldes de la vida diaria son ;~daptncione\ del trabajo or ig inal de George G. Deaver y Mary Eleanor B r o w n en e l Inst i tute l o r the Cripple and Disabled. de la ciudad cle N e w York.'

Cualquicr x t i v i d a d que debn realirarse s t mal i ra descomponiindola en >us componenlcs miis simples y los ejercicios o tcrapCulicx quc se seleccionan aumcntarin In capacidad dc los Paciente para realirar cada uno de los c~~ i i 11x - nentes del movimiento liasta ~ j ue ~iuedirii reali-

z. .II . 1. ,I . actividad completa." Adcmis. ~nuchas

de las aclividades de la vida dial-ia se pueden realizar con una variedad de dispositi\'os dc ayuda y as i~ tenc ia .~~ ' Con frecuencia e\ necesil- r io que los pacientcs empleen dispositivos de apoyo y ayud:r 31 principio de ru progl-a~m de rchabilitacion: no obstante. cuando hat1 d e x - rrollado cierta tlexibilidad. ti lerro y resistenciir puede requcrirse menos equipo.

A c t i v i c l a d e s de movilidad

Movil idacl en l a cama. E l pacicnte discilpi~- citndo debc recibir enlrennnicnto para cambial- de posiic6n en la cnma. gil-ar en aliib:is dircc- cioiies. sentarse erguido en la pocisidn scntada larpa y curla y alcanzai- lo \ ob,jrlos colocado\ sobre una mesa al lado de la cirwa. Para facilitar la inovilidad en la cama. i s l a debc tener 111111

tabla de madera terciada dc 2 ci11 de espesor deb;;jo de 1111 coIch61i l i r lnc y p l i l i i a Ui ia tablir a los pies de la cania debe hobresnlir 10 crii del horde inferior dcl colcli6n y In c a l m debe lencr una hirl.anda dc la m i t x l dc SLI l a p para pro- ~porcionar 1irotccci6n cn~itl-;i la\ c:ridah ) ulia niilnijir p i r l i ~ firw y posiciones.

Lox ~ x ~ i c i i l c s con sulicicnte l u c r ~ ; ~ cn los bl-ams pucdcli ser capaces de eiiipr~jnr para cr- f ~ ~ i r s c hasla 1;r posici6n de rentado. U n i ~ l p c c i o dc barsa sohrc la cnhezn per~ni te a I 0 5 pacientes ll. XLI ... tli1cci61i liasta la posici61i dc seiitirdo y

ll-asladarse Ixlst;~ una silla de r l~cdas colocada ;rl I;~do de la cama (fig. 24-1 ).

Mov i l i dad en silla de rueclas. L a movi l idxd en la silla de rucdas incluye los lraslados lhacin 1. ,I sills : y desde ella. el iiianejo dc 6sla y la tole- lancia a pcrmaneccr sentado. La capacidad p:~- ra, t~.;l:,l;ld;rrse requiere una i i~c rza adecuadn pa- i-;~ la elevnciirn y el de\pl;l~amiciito del p e w del

Fig. 24-1. Traslado desde la cama a la silla de ruedas para un paclente parape~ico que emplea una balra traneclo de 1 20 m La barra laraa faclta el traslado lateral para cualquer pacente que posea una fuelza ackptable en las extrem~dades superiores

es~enhidn dcl coilo. el asimicnro con la mano. la cx~cnsidt i lie 1;1 c a c l c ~ ~ y la ehtensidn dc la

c11er:;a ]pcr~iiitc el t i ~ o v i ~ ~ ~ i c ~ i ~ o dc 1111 lpacic~~tc cle g r a ~ l l;~ii i;~fiu y i l isn i i~ i l lyc e l richgo de q i ~ c el a y u h ~ i l c ]J;ICI~KX LII~:I ksi611 c ~ i lx ehp;~I(la

Fig. 24-2. Secuenca d e traslado independiente de una pacente hemlplelca de una s a de ruedas a la carna. La pacente se acerca a a carna, traba a siila y desliza ei estribo fuera del trayecto. Se adelanta hacla el borde del asiento de la s l la y aslendose del apoyabrazos. se inclina haca adelante y se ernpuja hasta erguirse. Una vez que se encuentra de pie se toma de la barandilla lateral de a carna. gira sobre sus pies y de deja caer sentada sobre ia cama (De A Handbook of Rehabltatve Nursing Techniques n Hemipiegia. Minneapolis. Kenny Rehablitation Institute. 1964.)

po quc el pacicnte [iueila permnnecer se~ltnilo sin evidcncia dc l w i h en la picl .

Ambu lac i~ in . E l entre1i:micntc en 12 ambu- 1. .' ' x l o n eh un k111;1 que xe ti-ata a l o largo dc lodo cstc rcxto: no ohsunre. se dchc con hide^-;lr n

pacicnic p05ei1 "I capx idnd de un tlnslnilo in- i l e l ~ e ~ i ~ l i c n i s de 1;1 pnsici6n de scnraJo a la di: ]pie. y I:, de c~iipleal- con i;~cilid;~d ayudar ~;IIX

I;I ;~n~hul:lcii ln con10 nlulc1;ls. hartoncs 11 ;~rlc- , . ~I ' IC IS .

E l g m I o d t inclependenciir l i ~ n c i o ~ i ; ~ l deter- niinn 121 e s t c~ i s i ( i ~ i dc 121 c l ' i ~ i c ~ i c i i ~ i ~ n ~ h u l ~ f o r i a rcquerida ranto en In cotnplejidad como en la

incluil- la capacidad para subir cscalcras, !-am- pas, asi como la de caniinar sobre superficies o nlateriales il-regulares. El entrenamiento para cnminirr en ima variedad de condiciones ani- bientales y para el uso de rransporle pljblico y privado constituye una parte integral del logl-o de una indcpendcncia funcional en In movilidad.

Vestirse

Se debe evaluar la capacidad de los pacientes para ponmse y quitarx las prendas liabituales dc ropa. La mayoria de las operaciones para vestirse se pueden realirar e~npleando ticnicns con unn sola mano. si bien las limitaciones en el Jmbito del nioviniienro pueden dificultar pa- a x los brazos por las mangas o deslimr ropas de disefio eslindar sobrc los pies. La dcficien- ci . .I ~n . la coordinaci6n de la mano y los dedos puede interfet-ir en actividades como el aboto- nado. hacer Ia7os, anudar 11 otros rnovimientos pequefios. En In actualidad, enwe las adaptaciones ~ W I ni6todos de cierre la 1116s fhcil es 13

sustituci6n por Velcro para todns las prendas, incluso los zapatos. De otro no do. el uso de accesorios auxilial-es como nbrocliadol-es. dispositivos provisros con lal-pos m a y o r para alcanzar y calzmlores muclx~r vecea permiten que 10s pi[- cientes se vistan en forma independiente. Con frecuencia. adaptaciones menorcs en cl discfio dc la ropa. como cl cambio de lugar de los bo- tones, los g:lnclios o las cremallerxs o la sustitu- ci6n por elistico o Velcro en los cierl-es ll~cilita In operaci61l de vestirhe." Recienremente, se dispone en el comercio de ropas disefiadas en Ibnna especial para disci~pacitados.

Higiene

L . ' . . ' '1s ,~ct~vtdades liabituales de hifiene como lavarse. cepillarse los dientes. d . f e~tal-se o ma- quillarse, peinx el cabello y el uso dc un pa- fiuelo pucdcn rcqucrir el cmpleo de un equipo adaptado de manera clue el pacienre pueda sostener. co~itrolar o nlcnnza~- lob ulen\ilios. Las limitaciones del movimiento del b l x o o del asi- mienro pueden interferir con el desenipefio de estas actividades. Si el asimiento no cs apropiado pcro es posiblc controlal- el brazo. un disposilivo par8 soslener cste tipo de articulos, como un cepillo de die~ites. un peine o la aleitadon. p r o p o ~ i o n a independencia. Este disposirivo puedc val-inr desde un simple rnanfuito hasta una firula elaborada o una ortosis mcchnica (fig. 24-31, Si los musculos dcl humhro o los del codo esrin debililados o fdtos de coordina-

c i h , un auxiliar deltoides contrabalanceado au- ~nenta enormemente la esfera del movimiento ljlil de la exrl-emidad superior (fig. 24-41, El equipo inororizado, como las afeitadoras o ce- pillos de dientes eli.ctl-icos, tambien facilitan In autoatenci6n del paciente con impedimentos graves. Baiiarse en una bafiera o ducli;~ requicre la capacidad del traslado. Un taburetc dentro de la baiiera o ducha puede fhcilitar 10s traslaclo\ independientes y se debcn colocar alfombros antideslirantes o adhesives sobre el fondo para mayor aepuridad.

Control del intestino y de la vejiga

El establecimiento de la continencia del iii-

tesrino y de la vejign es necesario para prevenir 111 irrit:lcibn sacra y perineal. El control urin;nio se puedc logl-ar por un catiter pemianente: no obstante. debido a 10s mljltiples pcligros impli- citos en un cateterismo prolongado es prclcri- ble logmr un estado sin catiter." El enipleo dc un drenaje por catiter-cond6n o on cateterimo intermitente puede formal- parte del entiena- miento en la autoatenci6n del paciente. El entrenamiento de la vejiga se describe en dctdle en el capitulo 38.

El control del intcslino es en ciertn ~iiedich ,,,.'. '1s y . e l :I de m;lne,jar que el de la vejiga. Si este

control no se puede restituir. el rnanejo del in- tcstino dcbc prevenir la inconlinencia fecal. In diarrca. la impacci6n y la irregulari~lad.~' El funcionamie~ito 6ptimo se establece al desarrw 1 1 ; ~ Iiibitos inlertinalcs regulal-es. El reilejo gastroc6lico puede permitir nl pacienle intenfar una evacuaci6n del intestino en un inodoro o UII

sillico. Este reflejo se produce unoa 20 a 40 minutos despues de la comida. El mismo pcriodu posprandial se &be emplcar cadn dia si el c- quenia de acitividades del paciente lo permite. Se debe proporcion;lr un tiempo adecuado sin estl-Cs cmocional de manera que el p~rciuntc pueda relqjal-se. ocul-!-a la peristi~lsis p pro pix la y pueda evacuar el intestino.

Se puede urnr ol1.a cstimulaci6n del pcristnl- t ia~no dcl colon. La cstimulaci6n del rcllejo a~iorrecral por medio de una dilataci6n su:~vc del esfinter anal co~ i un dedo enguantado o poi medio dc un supositol-io de glicel-ina es u n IlJe- dio d tc t ivo para iniciar la defccaci6n. Se dcbe e v i l . al . 1 . ,I 1111taci6n '.: del rccto por supositurios il-ritilntes. cirrdrticos o cnemas. Habitualmentc los laxantes de volumen conlo el Colace o Se- nokot seriin suficientes para mantener la consis- tcncia dc las heces y la pel-isralais intcn~innl. Sc dche cmplcar el procedimiento cfcctivo 11""

ixovocluel1; lmenor iwitnci6n.

Fig. 24-3. A, manguito con un bois~llo para sostener el Inango de un ceplo de djentes. B, fhruia para la fle- Xi00 del dedo actvada por la extenson de a rnuneca para sostener una afeitadora u otro equip0 necesario pa^ ra las actividades diarias de autoatencian. C, ferula Robln~Aid con garfio adosado a la rnano para las activida~ des de prensibn. El garfo se cierra por bandas east~cas y se abre por a abducclo~i del brazo opuesto.

L m p:~cicnler con dixap;icidncl lisicn lpuc- i l ~ n 1111 \el- capaces de nlinientarie ile i l i i~ t~er~i ailrcuxlil debido a In p6rdid;l de 12 c;lp;lcid;id de ;isimiento. del iimhito ilel movimicnto o de la coonlinacihn. Pucdc scr ncccswio dispunel- ile uli ;~rtcCaclo p;lm sujctnr el cucliillo. 1;1 cub clinra o l;i tala. Lo\ otensilios adptadm pucde~i scr iltilcs (fig. 21-5). Cu;~iido se eilcilenti-;l linii- tad;^ I:I niovilidxl o la cool-dinaci6n dc l t i i ex- treniid;ider ~ilperiores puede her ncccwrio re-

Fig. 24-4. Una asistencia deltaidea contrabaancea- da permite la flexion, abducci6n y aducc~on dei h o m ~ bro con una fuerza muscular minima.

cu r r i r a d i5posi t ivos como un a l imentador Warm Spring5 (fig. 24.6). un aliiiicntador osci- laiite o una orlosis halancenda para c l mlebra- 7.0.

Es necesnrio scr prccn\,ido cuilndo se coloca la co~n idu en el pl;llo u en 1;1 superficie de al i- mcnt;~cid~i. en rhpccial si exisle u11i1 deficiencia del c;lmpo visual. La dif icultad en la deglu- ci61i requir re un ;~ selecci6n aplr)pi;id;~ de 121

consistencia de la comidn. LA aspimcidl i clc sustancias l i q~ i i das p w d e pre\entilr\e en pa- c i c n l e ~ con paresi;~ hulhar. L a e v ; ~ l u a c i h de

los niecanismos dc d c g l ~ ~ c i i h dchc iormar IXIF

tc dc un;l sv;iluacidn de [;IS actividndes dc l;i v i h diaria.

La i nges t i h oril l de su5tancia\ que no w;in :~lirnentos. como medic;lmcnlos. forma p;ir~c i le l enlrennmiento p;~l-a la indcpcndcncin iu i i - cional. Los programas dc ; i~~to incdicacih~i cn 1;) s;11;1 dc rch;ihilitoci6n he diripeli h;ici;i l a 1.1~11-

petencia del paciente para que he adn~inistre lo\ , i III~&XX . , 1prescl.ipt05.

Estimacion cle la irehabilitacicin en las activiclades de la vida diaria

Puesto que el coidado dc s i mismo y la eii- c icnc i i~ en e l desempefio de las actividades dc la vic1;i diaria representan Ins resultailos dcI ~proccso dc reliabilitncidn y ademis ss puec1c11 cuantificar. con irccuenci;~ he emplean \ i \ l i . -

111;1\ de evaluaci6n dcl aotocuidi~do como i11~1i- c ;~do~ch de la electividad de la reh;lhilii;lciill~ !

A Fig. 24-5. Utensiios para comer adapta-

d: r, I dos para pacientes con deficiencias en SU

capacidad de asmiento o alcance.

c ionn le ]pill.il d ~ c ~ ~ ~ i i e i i l i i r l i ~ ckc l i v id i id clc lii rell;~bilitncihn en el conirol dc los scrvicim dc atencihn de la salud.

Sin emhasgo. cs impor ra~~re ~seconoccs L ~ L I ~ la rehabilitacihn paw la auioatencidn y la i~icle- pendencia limcional es m i s quc un e$l-cicio ill- trainstilucionnI o un;i haic para la documcnta- cidn dc la cfeciivid;id dcl projisam;l dc rcliahili- taci6n. El resoltndo final i lel entrenamieiiro para la independencia funcional es t i repl-esent:ldo por el empleo dc csic conocin~iento !. la\ t h - cas por los p;lcienicr en S L I liogarcr. o dondc habitcn luego i lc 1i;ihcr sido dndos clc dta. El entsennniicntc~ en ];is activii1;idc~ i lc la vida diaria dehe ser psict ic,~ para 511 LISO coridiano de modo que sea aceptxlo pol- los pacienres y poi. sus farniliarcr. I'or ejemplo. el r ie l i~po quc l-e- quiercn los pacientcs para vcsiirxc o ;~linienl;irse puedc rcs~ilt;lr ciccsivo. l o quc llcva ;I quc miembros de la faniil ia o inreglantch del cuerpc de atencihn lo ayuden p a n :reelerill- el psocem De ser posible. e m s problemi~r se deben deier- minar antes que el paciente sea dado de altn del p rog ram dc cntrcn;irnientc) l ~ i ~ r i i 111 l-chiihiliiii- ci6n. Sc dchc rccurrir a lines de scmana i lc ensayo en el liogar o ell la\ instalacimieh de los centlas de rehabiliiaci611 como 1111 ii iedio lpill-it

ayudar u l;is firniilias en el iipl-endimje de 1;1 sii- pe rv i s i h de las actiuidades dc autocuid;ulo dcl pacientc y para ayudas a cstahlcccr el nivcl dc expericncia neceserio p x ~ desempeiiarse en el ambiente (lel liog;i~-. La aiencidn de la d u d en el hogal- o I;IS visiia\ a centroh de iitenci611. y;i sea antes o dehpucs dcl altn t a n i b i h so11 iitiles para conlrolar la cficicncia dcl ;i~itocuidado y pare alcntar al paciente y a su ihmil ia IXII.:I i l l- canzar un nivel de independencia funcional 6p- t h o .

Fig. 24-6. A, una ortoss para el equilibria de antebrazo montada sobre el braro de una silla aue Der- mte que el paciente sustituya a depres~on del hbrn~ bro por la flexion de este y el giro de la mano hacia a boca durante a alirnentac~on. Esta ortosis ayuda al funcionarniento de 10s flexores. aductores y ab- ductores debles del hombro y de 10s flexores debi- e s del codo B, una ortosis oscilante para el anie- brazo ayuda en la elevacion de la rnano durante la alirnentaci6n.

P~1hl i~h~rs, ' l~15n. 5. Sdkllclp Drviw5 tul Rrl~.~ l~ i l i i . i i i~ ,~~: IV.111 11. Ntmv I i i s I i , I i > i u ~ i c i .

York Univcr i t y~Kc l l cv~~~~ Mr<l i<.~l Ci,,Icv h i t l i t k Art I,. I 'hyi Mrcl., -17:4Oh~41 1, I'lhli. of Physical Mcclm~c ax l<c l~a l~ i l i l c~ l i c~~~ Kldwq~~cc I ? hlc,d S.: !\ I h w ~ I 11,1i11i11g I~O~I,IIII ib J r ~ l ~ d ~ i l i l , ~ ~ [A, Wl>7. C ~ . IHrwm ( . C ~ ? I L I W P ~ d i ~ d w ~ , l%5. tic111 ,L,I,!CT !\!I 11. lM7)~\. M d 37:2li1~2 1 3 , I<li1>.

6. Coldsmilh. 5.: Dt4gning iu llw I ~ ~ . ~ I ~ l ~ i l , 211~1 I !. 13miw~. I. (;., IHrmw?, I I., ,m<l l\'wk, l ~ l . A.: k~w~-gb

592 KRUSEN 1 MEDICINA FiSlCA Y REHARII.ITACI<)N

c x l w ~ ~ c l e d by lpatients on thi. lbutlpa~, .mnrI 11,. Schueni~,f i , l i . A , Ai,<lcregfi, L., U r r g s t r i , ~ ~ ~ . bedside comnmcle. I.A.M.A., 111:144.3-1447, 1950. D., Fimi la. M . , i t e i n k i e , N., and U l r i c l ~

14. Mahoney, F. I., ancl Barthel, i). W.: Fux l i ona l P.: N u m e t i c a l s r o l i n g o i s r l f -care st. i lui evalnatiun: Barthel indcx . McI. Stat? M e i l I . . ( j i p.~ l lcn ls . Arch. Phys. M C ~ . , 4 6 : 6 i i ~ 1 - ( ~ ~ 1 i . 14:6165. l%5. 1965.

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Entrenamiento 2 5 en las actividades

LOREN R. LESLIE

Es probable que las actividtldes domesticas constituyan la ocupacih~i m6s an t ipa en In historia. En 1954 se consider6 que 13 Federal Re- habilitation Law incluia 21 las amas de casa. Aun antes, en 1943. se incluycron los progril- mas de rehnbilitaci6n federales en la Social Sc- curity Law. y en 1946 las tarens domesticas fueron declaradas unil ocupaci5n por la Voca- tional Rehabilitation Adniinistration.'

Entre los discapacit;ldos las amas de cara constituyen el prupo 1116s amplio. U n releva- miento' sefial6 que existinn 1 .X75.000 11iuje1-cs con artritis, 4.000.000 con enfermedndes car- diovasculares y 175.000 con una tuberculosis activa o contmlada. 650.000 mujeres con hem- plejia y 800.000 con discapacidades ortopedicas. Este illtirno grupo cubre la g;un;l entrc la tetraplejia a I;I ocreoa~witis de la cadera. El nilmero total de disniinuid:ls fisicas supem los 10.000.000.

Las mujel-es discnpacitadas no son las ilnicas que se pueden heneficinr con el entrenamiento en las actividades domesticas. Hombres que padecen discapacidades fisicas con frccuencio deben hacel-se cargo de Ins actividades domisticas para perniitir que otros miemhros de In familia trabajen fucsa dcl hogar (rig. 2 5 1 ). 1.0s hombres y niujeres con enfel-mcdadcs cl6nicas Con frecuencia se ven rele&os a m a condi- c,ih de completa dependencia: nunca se ha vc- nficado su potencial para unn nctuaci6n inde- Pendiente a traves del entrenamiento. Los nifios Y 1% personas jhvcnes con discapacidades son par cierto candidates p a n cl enlrenarnienro. La adquisici6n de habilidades domesticx puede cOntribuir al desnrrollo de la conrianz;~ en ri mismo y de la iniciativa.

Serfs dificil cnlcular las consecuenci;ls cco- n6micas de la discapacidad domicrica tenicndo

en cuenta In diversidad de tarcas que realiza un amn de casa. El manejo de la casa no s5lo ejerce un inipacro sobre las tareas domesticas sino sobre el bienestar emocional del individuo y su unidad familiar: por consiguiente el psoceso de reliabilitncihn dcbe disigisse a algo m6s que al desan-ollo de Ills habilid:ldes laborales.

L . . : '15 ,~it~vid:ides dorni.sticas. rcalizi~das ya

sen por liombres, par mujeres o por nifios. contribuyen nl bienestar de la fimilia y ;I su pro- ductividail, y al nivel econ6mico. Los tarens domesticas son en si mismas un compuesro de tarens fisicns. de funciones idministrativas y de una atrn6sfel-a espiritunl y emocional quc en conjunto sostienen n la fiunilia o a 10s individuos reunidos y fonienrn su desal-rollo. El i m - bito dc xtividadch rclacionadns con Ins rareas clomesticas incluyc Ins siguienle!,:

1 . Atencihn personal. 2. Alimentaci5n dc la fmnilia. 7. Compl-as. 4. Vestimenta de In filmilia. 5 . Cuidado y m:uitenimiento dc la casa. 6. Relaciones fnmilinres. 7. Educaciirn y recreaciirn. X. Pal-ticipaciirn cmnunililsi;~.

Organization de un PI-ogrania cle entrenamiento

El entrenamiento se puedc considem como un servicio de la cornunidad. como parte de un servicio hospitalario o. siempre quc sea posible. como una conibinacion de ambos.'

En la mayoria de las comunidades existell muchas instituciones y servicios quc tienen inter& en l x actividadcs domesticas. Cuando be planifica el programa. sc debe considcl-ar a 1;1

Fig. 25-1. En ocasiones 10s hombres necesitan un entrenamiento en tareas domesticas. 1Connecticuf Socetv for Crippled ~hlldken and Adults ) ID~I 'U S Department of Health. ducat ion and Welfare, Vocational Rehabilitation A d m nistration: Rehabilitation of the P h v i - callv Handicao~ed In ~bmemak~na Act, vities. 1963.)

E l cquipo incluyc a todo el penonal proI>- sional clc un dcpartnlnento de ~iieclicitia Ksic:i )

reli;hil i~aciun. Las personas miis compronieci- clas son el m6dico (dc prcfelrncia on fisioter;~- pcut;~), quc es quien dirige el cntretiamicnlo: el asistentc social. quc inlorm;t n la filmilia \obrc las nccesidadeh particulirles del paciente y 11ia11- licnc la 1elaci6n con el mk l i co . ev;llila las posi- hilidndes dc cfecluar adaptaciolics en el h o p y col;rbol-a en la adquisicidn o en 1;1 obtenciiili dc auxili;lres 1) nrrefl~clos especialcs: el Cisiulci;l- p e u k qoe ayudn cn In evnluitci6ti de la capc i - h d del pacientc para las actividxles de la idii i l iaria y plnnilica un progl-;lrna deslinado ;I inan- wner la ;iplilud tisica. y el tcl.apcut;i ocupaci<l~ n:ll. clue ticne a 511 c;lrgo la inhtr~1uci411 en i.1 111i111c.io del Iiogar y en c l UXI dc 10s ; I ~ ~ ~ I ~ I C I , J ~ aclaptadorcs. Con tiiuclia frccuclici;~ 1;1 cvaluil- ciutl rca1 dc1 Ilogilr l;l reilIi/.il 1111 l i s i o t c ~ l p c u l ~ l 0

un lclapcula o c ~ t p i l c i o ~ i i ~ l que colahora c o ~ i el asistcnle social. Cu;llldo c l pacicntc es ciiclltc dc ulla el1lid;ld extel~ilil. la coonlinaci6n del [pro- gmma dc rehnhililnci6n la &be dir isir l ln c i w sejero en reliabilitacihn. Ilna incnrpor;~cii,ii ~ I c gmn otilidnd en el equipo es la del ascwr do- m&lico o el eciinotiio. quien cs t i cnlrcniido el1 milchns ~ l e I;IS ircas de [;IS t:~rc;~s dom6sticar Y cuy:~ hirhilidad muchas vccch es subc\tinl:iil;l pnr los otros mielnhros dcl ec l~~ ipo ile r e l i d i l i -

tacion. Los tareas de los miembros dcl cquipo deben complcmcntarse entrc sf.

Contenido de la evaluation

El objetivo del entrenamiento en l:ls lareas dom6sticas es el restahlecimiento eficaz dcl p;l- ciente en su lugar de tl.nb;~jo. el hogar. La cva- luacion debe anticipar problemas o dilicultades que el paciente pod16 encontwr en su hopor. Las actividades dom6sticas incluycn la consi- deraci6n de las siguientes.'

Ambito d e alcance. Sc debe considcrar el alcance nxiximo necesnrio, tanto en direcci611 vertical como horizontal. La prescripci6n de aparetos para alcnncc, la ubicaci6n del cquipo y la disposiciirn de I;IS superficies de trabajo dependen de a t a s inediciones (f ig\ . 75-2 y 25-3). Lns condiciones que lirnilan cl Amhito de alcance son aquellas quc rcquicren que el

trabajo c realice estando \enlado. como la pa- I-;lplrjia. y las que tienen graves limitaciones sobl-e la tnovilid;ld cotno la artrilis reumatoidca invalidante.

Desplazamiento cle un lugar a otro. U n ama dc cabs pilede cnmin;lr liasta 25 hln dul-nnte on dia de irab;!jo. Los pacientes cardhcos. aquellos quc cslin confinados a sillas de rucdas y quienes usan h;~\lones. mulctas o soportes dc p i e r n ~ l ~ obviamenrc se encuentr;~n limitados.

'ILlellteS con Actividades manuales. Los p, .' deficicncias para el uso dc 121 mnno o el bmzo debido a dcbilidad. incoordinaci9n o amputa- c i h poedcn sul'rir limitaciones. Este es el yrupo que rcquiere lodo el iligcnio que pucda ma- t r x cl tcrapcuta ocupacional.

tiasto de energia. Los p;~cientes con cnfer- medadch c;lrdiorrespiratori;~s habitunlmcnte encontra~in que &te es cl principal factor lilni- lanle. Tender la cuma. planchar o lavar requicrc

Fig. 25-3. De[-..n r-r of. OL 4, a;.rz,.j ce a r-llc, I cr z ~ v ~ t Dc 7 A H.AK , rc A M . I 1 -7 Icr TI^ 1 nC Ink. Dsabeo ~ I O ~ ~ L , I Rerao .LIOT Mo~.o(jli.m V ? eo h c n \of< T-2 VSII-.L 11 P.l,s r2 Nec . I r LT h a o tat 0.) v : l n -1 r r ~ ~ , N i c ~ ; ~ c i i ~ . j . i3

596 KRUSEN I MEDICINA F ~ S I C , ~ Y REHABILITACI(~~\

el misnic g;tsto de energia que pintar In casa. realiznr trabajos de ebanisteria o de enduido. 1 a 4.5 cal/min. Passmore y Dumin5 describen el gasto de energia correspondiente a las actividades domesticas rnds comunes.

Seguridad. La falta de coordinacibn, dc sensibilidad y de orientation espacial pueden resultar peligrosas cu;mdo se manejan objetos ca- lientes o afilndos. Tamhien se debe considerar el peligro de una cakla por vertigo, pirdida de conciencia, aincope o epilepsia. Dentro de este grupo es donde debe considerarse la elimina- ci6n completta dc algunas tareas dorntsticas.

Comunicacion. El contacto con el nwndo exterior a travis del telifono o directamente a travCs de actividades colno ir de comprab. resulta dificil para pacientes con dificultades de lenguaje. El pacienle afisico es un ejernplo de este prohlema.

Casi todos los centros de rehabilitaci6n y de rnedicinn fkica y 10s servicios de rehabilitacibn en hospitales generales cuentnn con una cocina para entrenamiento. Ademis. con frecuencia los cuartos de bafio. los dormitorios y las salas de estar forman parte del equipo esiindar. En estas dependencias se pueden evaluar Ins hahilidades dc lox pacientes en las accividades de limpieza, preparacibn de las comidas, servicio de mesa. tareas de lavado, costura, tareas domesticas pesadah. cornpras, cuidado de los niiios y tareas espcciales y se pueden elaborar planes para ad;~ptnciones en el hog;~r. Una pnrte esencial dcl progranin de entrenamiento son los formularies Fn los cuales se llcva un registro meticuloso. Este es el unico modo que puede realizar una evaluacibn exacta de los progresos o de 10s cambios en las ticnicas. No se pueden excluir del progrnmn la evaluaci6n de las actividadcs de la vida diarin. como el tmlado de la cuma a la silla de ruedas. caminar, trepar. via- jar, vestirse, ali~nentarse y las actividades san - tarias. El entrena~niento en estas ireas debe ser conconiilantc con el entrena~niento en las tal-eas domisticas.

Todos los ~nienibros del cquipo de rehabilila- cibn tl-atnn de ayudar al mia de casa para que se ayude a si misma. El principal ohjetivo ter;l- piutico es el de la si~nplificucion del trabajo. un proceso cientifico para mejomr el mitodo de trabajo y dc ndaptacion de las t'acilidndes iiieci- nicas para que se !justen a las capacidades fi- siolbgicas del trabajndor. Podelnos agregar otras dos: meioria de la ada~taci6n fisica. lo

Principios de simplificaci6n del trabajo o economia del movimiento

La simplificxci6n del trnbajo constititye kt preocupacibn principal p;m el entrenamieiito en 13s tilreiis dolnisticas.'

I . Siempre que la condieion lo permii;~. cuando esti trabaj;~ndo elnplee anibits nii~nos CI I

movitnientos simttricos y opucstos. 2. Arregle las ireas de ~r ;~b;~jo de tnodo que

se encuentrc dentro del alcance norm;tl. D i h -

p o n y los clenxntos neccsarios en semicirculo. 3. Deslice. no levantc o transporte. Emplec

un:~ mesa con ruedas c ~ n d o he lnucva de una superficie de tlubatjo a otl-a.

4. Use lugares de 11-ahajo fijos. T e n p un l u - gar especial para renlizar c;lda trabajo, de modo que los elementos y el equipo puedan estar preparados para su uso inmediato.

5. Emplee el nlenor nilmero dc clclncntos de trahajo posible. Seleccione el equipo que pueda ser usado para mis de on tipo de traba.jo: eliini- ne los movimientos innecesarios.

6. Evite los tl-ahajos en qve haya que sostener. Los utensilios deben estnr apoyados en fkr- ma firme y asegurados pol- xntosas o pol- abra- mderas. Eslo deiald las manos libres Darn IKI- bajar.

7. Deje quc trabaje la gravedad. Como ejemplos estrin cl conducto para In ropa a lavar, el dc la basura y comedero de hw-inas pol- gravedad.

8. Ubicaci6n adelantadn de los utensilios. Gu&rdelos de manera que se encuentren en posicion para ser asidos y enipleados en forma in- rnediata. Por cjetnplo, cuelgue la tam y las cil- charas de nledidas por separado dentro del campo visual.

9. Colocar 10s controles e interruptores dc lo\ aparatos de manera que se pucdan alcanzar coo facilidad. Los artefactos de uso dom&tico h e

deben selcccionar sobre la base de la fi~cilid;~d de su operaci6n.

10. Trahaje sentado sie~npre quc sen posihle. Emplee u ~ ~ a silla cunioda y adapte l a altura del lugar de tmb:!jo 11 la de la silla o e~nplee u n ILI- hurete o silla rcgulable.

I I. Enlplec una altura cnl-recta de su 1u:ar de trabajo. La altuln &be ser la corrrctn para el ama dc casa y para la tarea. No cxisten ;r l t l l i i I \

estindar. Mol.anl9efinla que las dimemiones ndecuada? de un cspacio para clue tl-abajen [personas de tamaiio normal oueden variar de ma-

qne implica aumcnto de la capacidad pass el nera apreciable desde la mcjor que se pueda ha- trabdjo, y mejoria de la motivnci6n psicolbgicn llar paril acomodar rrahajadol-es de todos los !;I- dc mtlnera que se alienta al paciente para que mafios y que en un chp;sio para tubajar. una actile con eficacia. modificncibn de Ian bblo 1 .?5 em puedc repre-

sentar una difel-encia impo~-tanle para facilitar una opel-acibn y proporcionar comodidad a LIIXI

proporci6n imporl;lnte de imbajadores. 12. Las buenas condiciones son importantes.

buen;~ iluminncibn y vcnlilaci6n. ropa c6moda y teniper;nura amhiente.

Las normas para la simplificaci6n del trabajo no son suficienles. El pacientc debe aprendcr a manejarse a si ~ i i i s~no y ;I sus ncccsidacles anres que pueda atendcr las inreas domi.stica\ y a su farnilia. Debe volversc eficiente en el desempefio de las actividades de 12 vida diaria.' Debe colnenrln ;I pensw como un ingenieso industrial. ;,Su fucrza es adecuada para ciertas lil- reas'? i.Cui1 cs su necesidnd dc periodos de descanso'? ;,Cu6l es cl mejor niomento del dia para la realizaci6n de ciertos wabzijos? i,Algunos trabajos se deben planear sobre una base diaria. una base semanal o hasta una inensual?,iEn qu6 cantidad se debe plepal-ar la comida? Estas y muchas otras preguntas son las que el ama de casa trata de responder a medida que adquiere mayor habilidad en el desempefio de sus tareas.

Dispositivos auxiliares y selection y adaptacion del equipo domestico

Se debe encnrar la realizaci6n dc las tareas sin auxiliares especialcs. Si se decide que el ama de casa debe continoar con ciertas aclividades para las que es neccsaria. entonces se pueden renlimr planes para la adaptacibn de cienos dispositivos o auxiliares. No seria aconsejable planear apal-atos si el amn de casa no va a desernpeliar las actividndes para las que lian sido disekados.

Antes de planificar la co~istruccion dc un dispositivo, se debe investigar si se encucnlra disponible en el comercio. Con il-ecuencia se pueden compral- n un costo inferior al que su- pondria cons~ruirlos. Las consideraciones bisicas para la seleccih de dispositivos son las siguientes:"

I . Usar los utensilios ordinarios siempre que puedan manejarse. Algunas amas de casa se muestran reticentes para empleal- utensilios disefiados para los niinusvilidos.

2. Es m i s probable quc Ins anias de casa usen disposilivos auxiliares cuando participan en la selecci6n.

3. Seleccione utcnsilios siniples y antes de Su adquisici6n o fitbric;ui6n considere las com- Plicaciones irnplicadns en conservarlos separa-

mantenerlos linipios y encontrar 1111 lugar Para guardarlos.

4. Si es posible se debe considerar al disposi- de ayuda como tenipol-ario. Cambial-lo a

liiedida quc el ama dc c a n adquiela nucvx lia- bil idde\ .

Los dispmilivos dc aulonyuda o auxiliares para el ;ma de caw cc cmplc;~n para estabilizer y sostcncr ob,jetos (figs. 25-4 y 25-5) o para aumentar el alc;lncc y la movilid;~d (fig. 25-6). Ademis. para un pacicnlc con una hnci6n li- milada de la enrrcmidad superior pucden resul- 1111. iltiles dispositivos quc sc m;~nci;ln con ona s o h mano y los de control rcmoto (fig. 25-7).

Ln selecci6n de las artciactos ;~decuxios tamhidn pucde resultar ck g u n ;lyuda para el ania de c a n . Sc dcben tomar precaucioncs para que todos los apnralos y artefactos se puednn abrir y posean controles que se piledan alcanrar y operar con filcilidad. Tambidn es importantc que cstos aparatos estdn colocados en forma convenienlc. Klinger"' discute lob disefios de los pequefios utensilios domdsticos y su empleo. En general. se puede decir que para el ama de casa con limitaciones. el equipo con abcrtom frontal es niejor que el que posec ilbcr- t u n superior y que son mejores hi puertns con bisagras laterales. Un apalnto. coillo un refrige- radol-, no se debe ;~dqui~-ir linsta que resulten C ~ . ,nas . . cu,des . I son las nece\idades del a m de

cma. Las conlpafiias dc gas y de electricidad pueden proporcionar consejos de gran utilidad.

Remodelacion y nueva disposicion de las instalaciones en el hogar

En los ultirnos afios se le ha dado gran irn- portancia al remodelado y rcdisposicih de las instalaciones del hogar, en parlicular Ins coci- nas. Este trabaio ha puesto dnfasis en Ins necesidades de espacio para maniobrar una silla dc ruedas, paw los alcances horizontales y verticales de un ama de c a n , para altul-as c6niodas de t r ab~ jo , pnl-a los espacios despyjados necesarios en Ins superficies de trabajo y para el orde- namiento de diversos centros como el del s u m - dero, cl de la cocinn, el de la prepnr;1ci6n. Se desar~-ollaron cuidndosnmente 3 disposiciones bAsicas de la cocina. en U. en L y en col-redor. Cada uno presenta vcnlajas y desventajas. Cu61 de ellas es mejor para un ania de casa particular depende de su discapacidad. Sin embargo. la disposici6n del refrigerador. la cocinn y el \II- midero dehen confurmar un triingulo de trabajo. La mayoria de los viajes se realizan desde el sumidcro al refrigerador y luego a la cocina.

El centro de irabajo debe tener un lugar dcfi- nitivo y fijo para todos los i~r~efictos. ute~isilios y niaterinles. Este equipo se debe colocar de manera que perniita una secuencia de niovimientos. Los ejemplos incluyen el aI~n:lcenamienlo en el

F,g. 25-4. ..(I :;..J C I ~ J L- :u ILL . , n o I :: a ';.I+; or 3; A ' pdp;~., . A Md-I-r ..I zrsi, 31 Co . ' ;..I D? .. 5 I ~ p ~ r f l r ( 131 r1C:l 'C' 1 :>L<V 2 0 4, J I?,? .?C.?IOP? HWl3P la '?? A l l r 5"?'?1 26 .(

I . n I I 2 , 3 , r - f l 0 1 1 q A . ' i , 19 ,

I e l im i i de ro de los u lcn\ i l iw quc tienen un llso ]primwin con agua. toda la linen dc uhcnsilios colgmres. excepto sartenes y tapits de olla. En el hrc;~ dc amplitud se &hen colocar Ins utcnsilios que sc usan en ibr~ii i~ primaria con el cnlor. incluso Ins tnp;~s lodes ellos.

Una entensihn lhgica de la planificaci6n de 1. . 1 ,I L ~ L I I ~ C I es el diselio de una casa adccusda pa- I.J el discnpacitado. Es evidente que en este ca-

Fig. 25-5. Soporte de vasija para succion. (De N. Steinke y P. Erickson: Homernakng Aids for the D i ~ sabled. Minneapolis. Kenny Rehabilitation lnst~tute. 1963.)

co las li~ii itaciones son de indole econhmica. ,A p e s x de estns dificulrndes se realizaron di\,cr- ~ o s enfoques para nlber:ar a 10s discapacifadi~\. Lo\ diselios de casas pilt.i~ d isc i~paci t i~do\ i p c nscesilan silla dc ruedas Iim sido comcntoi lo~ en extenso en dos co~nu~~ ic ;~c iones del Textins a i d Obsel-vatin11 Instirule en Hellerup. D i w marca.'"" y en en una puhlicaci5n recielitc dc L u r i d

En una confcrcncia dc la lntcrnationnl So- ciety 171- Relinhililation of the Disabled. se ex- presxnn 111s siguientes criterios:"

I. La cuss dehe pelmirirle al individuu. sc;l cual I'uel-e ru dircapacidad, despla~;~rse con I:I mayor comudidxl y el menor cs fuc r~o .

2. La pel- son;^ disc;~pncilada ha dc podcr lmli- /ar l o d m las instalacioncs. no shlo la cocilin.

3 , La cam dchc tener Ills ni6nimils f ac i l i k - des de comunicacihn con el i nu~ ido exterior.

4. LII casa ha de p o x c r un sislem;~ dc c o k , . : ' .v im adccu;ldo. 5 . Cada cusa en I;I casa dcbc cstal- lp~a~icd: l

1x1~1 CIUC O~I-~LCII el i i i i ~ y ~ r servicio y ~. ,~c i l id i l~~ de ~ i i a~ i t e~ i i t i i i c~ i t o .

(3. 1.~1 casn dehe podel- utili7arse sea cual l'ui'- re el tipo dc i~ icquc idad. Nunca se In dcbc I$- l i i l icar palx un il l i ico tipo de discapncid;al.

Fig. 25-6. Mesa rodante. La paciente cue- oa su bastan de la baranda de ia mesa v &nplea la lnesa como apoyo para desplG rarse de un ugar a otro. (Cortesia de Kenny Rehabll~lation Institute.)

I. 1.o~ corrcilorcs )' ~pasillot dehen tcncr pol- lo meno\ 90 em de ai~cho.

2. El vano dc l;i\ p ~ c ~ - t ; ~ h dchc teller UII 11ri11i- ino i lc SO c111 de ;inclio Ip ra el 1 x 1 ~ dc LII~;I \ i l l t i dc ~ucd;i\ pronicil io r> :ilynnn \ill;i mn lo r im i l x la\ que pueclcn ic~iel- 75 c111 d r aiiclio.

3. Sc rccomieiid;~ que I;! incl in;~ci i in i lc l;is r;impa\ no supel-e 1111 X.3V (I u i i :~ clc\,:~cih~i de 30 cm cn 3.5 in.

4. l.115 ioin;ly i lc corsicntc en la 1p:rrzil deben c\t:ir a ino iiienos dc 10 cm ilcsiie el piso.

25-7. Unidad para el control de medio. Aspirando a soplando Par la boquilla el paclente activa este dispositivo, que controla aparatos, iuces y auxillares de mmunicac6n Dor control rernoto.

600 KRLISEN 1 MEDICIN,\ FlSlCA Y I<EHABILITI\CI~)N 7 5 . La altu~.a 6ptima de la lncsa para sacar la-

blas es de 60 em. Si se necesita lugar para in rodilla para acomodar una silla de rocdtls. la i~ltu- ra debe ser de 75 em y para rrnhaiar estando de pie de 80 a 94 em.

6. La altol-a del \urnidern debc ser de 57 a 91 em.

7. La nltura del inodoro debe variar enn-e 38 y 58 em.

8. Se reqoiere una zona de l,40 m' para aco- niod;lr una silla dc ruedas en un cuarto de baiio.

La publicacilin dc Laul-ie" describe con mayor detalle las especificaciones que tamhien incluyer~ referencias sohre otros ~nntcrialcs, adnp- taciones, tecnicas y planes de remodelaci6n.

Cuidado de 10s n i i ios

El cuid;ido de los nifios presenta un pmblema particular para el ama dc casa discapacilada. Pa- ra ella es importante desarrollar un sentido de disciplina y de responsabilidad en sin hijos. Vestir a un nifiu pequeiio puedc resultar especialmente dificil para una madre discapacitada. May y col.~reali7aron alguna sugerencias luuy pricticas respecro a las ropas de los niiios en edxl preescolar que facilitan niucho In t m a de vestirlos.

En ocasiones puede ocul-rir que un anla de c11- sn discnpaciladn ten@ nifios dis~ninuidos. En es- 10s casos es muy importante deswrollar habitos de trabajo adecuados y un sentido de orgullo por el cumplimiento de la tarea. Esto constituye una fornu excelentc para alentar la independencia.

Tudos los nifios. sean o no discapacitados, se desempcfian mejor bajo normas y reglamenta- ciones e.st:rblecidas. Lo\ problemas discjplin;~- rios surgen con mayor frecuencia cuando no existen normas o cuando el niiio carece de I-es- ponsabilidades. Wall': sefiala que cl deseo de ser util e independiente con frecuencia alcanza su mayor expresicin cunndo el niiio time 4 6 0 s . En lugar de h;cer al niio inis dependiente, la madre le dehc dur la oportunidad de convertirse en 1111

miembro que coopera con la familia. Una madre que enseiia a sus hijos te~nprano a

ser independientes, sean o no discaplcilados, fa- nara tiempo para sus propias necesidades, necesidades para el reposo, para su enriquccimiento cultural y para el desarrollo de otras tarcas que no estin relacionadas con la atcnci6n del nifio.

Nut r ic ion y ejercicio

Durante su entrenaniienro en el hospital o en el centro de rchabilitacih, el ama de casa dis- capacirada debe aprelider los principios de una

alimentaci6n snna. Esto reviste import;lncia no s6lo para ella sirlo tnmbiCn para su fnmilia. Puesto que los alimentos semiprcparxlos, en\'a- sados. congelados y deshidl-atadw pueden rc- sultar una fonna dc simplificacicin. es indispcn- sable q i ~ c aprenda a incorpo~xrlos en u n n dic~ii b~llanceada. El dietista del ho\pird desempeii;~ x p i u n papel mu)' importante.

Sin embargo, lo 1n6s probable cn clue el a m cle cnsa paderca mis por una sob]-calimcntnci6n que ~ i w demutricilin. Dtbido a que la di\cap;i- cidad pucdc limitar de mnncn marcuda la opor- tunidacl dcl a m de cnsa para desarrollar tareas que requier;~n un eslurrzo fkico inlenso y plo- longado. tendl-ii tendencia a comer 1118s de lo que necesita. El rcsulrado es In obesidad. 1;1 quc a su vez aurnental-6 el costo del trabajo." No obstantc, un paciente ocasional. clue est i in@ riendo gl-andes dosis de rnedic;lcidn. o varios medica~nentos. puede p~-esent;~l- pcrco o esc:ls(l apetito. El objetivo en estas circ~~nstancias es controlar la medicaci6n y alentar los Iiibitos de una alimentxi6n sana.

La recomendacicin de periodoh diarios de ejercicios cnrdiol-respiratoric)~ y musculases puede nparecer contradictoria desputs de haher destacndo la simplification y la eficicncia dcl trabajo. Por el contl-ario, periodos cortw de e,iercicios de intensidad reletivamente gl-adu:~l constituyen la base de la aptitud lisicu y au- mentaran la capacidad del am1 de casa para realizar un trahajo illil. Tambien se liecesita al- guns actividud diferente de las tareas dornisti- cas especificas para mantcner la tlexibilidad y al imbito 6ptimo de rnovilniento de las articulaciones. Un progralila de ejercicios puede eslar co~~traindicildo en el caso de un paciente toll

enfennedad cardiopulmonar grave.

Psicologia de la discapacidad y relaciones familiares

El ama de casa discupacitiidn presentn [emu- I-es y ansiedades que las personas sanas perci- hen s61o en formn lnuy leve. Debe aprendcr a aceptar la diferencia en su apariencia y finalmente ajustar su vida a un hecho hiisico. la discapacidad cs perliianenle y los deseos m6s pro- t'undos no la van a hacer desaparecer. Estli pel- tul-bada por dudns respecto a sus capacidmles. st1 papel como esposa y pare,$ sexual y pol. 13 forma en que van a responder sus hijos frente la alteracicin tie su apariencia. Litman." en 1"'

estudio realizado sobre 100 pllcientes clue cSf"- ban bajo tratamienro en centros de reliabilif;l- ci6n, ha destacnclo la importancia del apoyo fil- miliar en el pl-oceso de rehabilitaci6n.

Si quelemos ayudar a que el arna de cnsa logre una reinstalacihn s;~iisractorin en su casa. la familia debe dentarla pitl.il clue tome p a t e activa en el entrennmiento. Las visitas frecuentes de 10s miembros de lo frimilia a1 hospital ayudan al paciente, pero tambi6n les permite observar el trabajo dc Cste, descubrir quC cs lo qus puede hacer y aprender las ticnicas del tratamienlo quc se deberin seguir en el hogar.'" Los miembros del equipo de rehabilitaci6n cleben aprender a esoerar, a ser uacientes v a comorender aue la

en~crmeria u otros scrvicios terap6uticos pres- criptos pol- un mCdico y suministrados por u~ i a cntidad nprobada para la ntenci6n a domicilio. Esto no incluye I;is tirreils dom6sticas. LOS beneficios de atencibn de la salud en el hogar que brindn Medicaid difieren de 10s proporcion;rdos por Medicare en que la eli~ibilidad de las personas auturizadas para asistencia publictr y Suple- mental Security Income (SSI) no se rel, C I L I O ~ ~ ~ .' con las necesidadeq de atenci6n especialimda. Los servicios de Medicaid oueden incluir servi-

adaptacion dcl paciente es un proceso diniimico. ciob de atenci6n dc la salud en el liognr. equipo en constante c a m b i o 7 m6dico v disuositivos. Un nueuo titulo XX nro- ... ~ ~~~~

Los relatos de los intentos y tl-ibulaciones de las amas de casa discapacitaclas demuestl-an la existencia de ciertos factores comunes en Ins re- habilitaciones satisfactorias: coraje, determina- cidn de triunfm apoyo f~tmiliar. capacidad para cambiar habitos v ticnicas de trabaio v emoleo a , . inteligente de las instalaciones disponihles.

El exito en un proceso de rehabilitaci6n queda dernostrado nor medio de las ualabras de un ama de casa discapacitadn:

Me siento contenta y agadccida de poder realirar mis tareas dom&ticas. Me gusra cocinal- y I a v x y planchar. Me colllnueve ver lo quc soy cdpaz de hacer, ver mi ropa blancu y bien planchada. vcl- a mi familia bien vestida y observar cn los ojos y escu- char 10s comentarios de , m i marido y dc mi hijo mientras disfioi,m su comida."

Atencion en el hogar y servicio dombtico

Estos temas tienen cierta relaci6n con el entrenamiento en tarcas domibticas. por lo cual merecen que se los defina. La atencidn en el 110-

gar consiste en la provisi6n de la atcnci6n dc la salud y de los serviciob de apoyo pnm la persona enferma o discapacitada en su domicilio. Puede Proporcionarse dentro de una diversidad de patrones o una organiracihn y scrvicios que cu- bran la gallla desde on servicio dc e n k r m e ~ l s bajo la direcci61i de un midico hats un progla- ma con una administraci6n central y que. a tla- "6s de planes coordinados. evaluaci6n y procedimientos de seguimiento. suminisire bajo di- recci6n midica servicios mbdicos, dc enferme- "a, sociales y otros relacionados. en cl domici- lip de pacientes selecciox~dos. La conccci6n Id- glca entre el ama de casir y el hospital seria la dc UD servicio de extensi611 hospitalari;l. Bajo los tltulOs XVIIl y XIX de la Social Security Act (Medicare y Medicaid), se incluyeron las visitas de atenci6n en el clomicilio en un program federal de seguro de la salud. Los bcnericios del Medicare se limitlrn nl cuidado especiali~ado de

, , L~ ~ ~

mulgado en 1974 exipe a los estados que pro- porcionen servicios de apoyo a la salud paw cumplir con las necesidades de los nifios. los ancianos. los retardados mentales. los ciegos, los clue padecen pcrturbaciones mentales y los dis- caoacitados fisicos. Estos servicius incluven a los que estin relacionados con el inanejo y el mantenimiento del hogar."

Los servicios dom6sticos son servicios que se ohecen a Familias afectadas por muerle. enfermedad o accidentc. Un trabajador domi.stico de acoerdo con este marco de refe~nmcia es un amn de casa y cocinera entrenada que tiene liabilidad para el manejo de los nifios. Estos servicios los proporcionan muchas entidades del bienestar y la f ami l i a . l q~3 ayuda para la atencihn de la salud se agregd a los servicios do- ~nisticos. Su fi1nci6n es la de ayudar n rneiorar el nivel de indepedencia del paciente al nyudar- le a cumulir Ias intrucciones emitidas nor el fisioterapeuta, el tel-apeotn profesionnl. el medico u otro supervisor. El nutricionistn o el dictis- ta puede brindar servicios de yran utilidad a1 ser consultados por 10s miernbros de las ngen- cia de atencibn de la salud a domicilio. los miembros de on cornit6 de ayuda proresional y programas de ensetianza para la atencihn de la salud n domicilio. Estos sel-vicios pueden ser extremadaniente iltiles para individuos cuya disc. a p x ~ d a d , .' es tan grave que nunca lograt511 un funcionamicnto indcpcndicnk.

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602 KRUSEN I MEDlClNA Fk lCA Y REHABILITACION

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Ortotica 2 6 de la extremidad superior LEONARD F. BENDER

Anatomia funcional

La unidad forrnada por el hornbro-codo-rnufieca-mano es un producto extraordinario del desarrollo evolutivo que se rue rnodificnndo a medida que el ser humano adopt6 la posicion erecta y carnino sobre sus cxtrernidades posteriores. Las extremidadcs delanteras desarrollaron la capacidad de prensi6n y la rnovilidad necesaria para coloc;~r la mano en un infinito numero de posiciones.

La cintura escapular est i constituida por 7 articulaciones: cosrovertebral. costoesternal. esternoclavicular. escapulocostal. acrorniocla- vicular, suprahumeral y glenolrumeral.' El movimiento sincronirado de estas articulaciones proporciona una gran rnovilidad pero s61o una estabilidad esencial minima. Habitualrnente se Conoce a la articulation glenohumeral conro la articulacibn del hombro. en contraste con el W p o de articulaciones que constitoyen la cin- bra escapular. Los rnovinrientos de la articula- ci6n glenohtmeral estin controlados por 2 gru- POs de rnlisculos: I) n~lisculos grandes que se onginan en el t6rax y se insertan sobre el hu- mere m& el deltoides y 2) milsculos 1n6s pc- puefios que provienen de la escipula y que se Insenan a travis del pufio rotatorio de la cabera humera1 y el cuello. La acci6n cornbinadn de !OS musculos rotatorios cosros (supraespinoso. 'nfraespinoso, redondo menor y suhescnpular) tracciona la cabeza del htiniero hacia la fosa &noidea donde la rija. deprime y rota la cabe- Za del hlirnero y. acoplado con el milsculo deltoides, colabora en la nbducci6n del bmzo pol- media de una cupla de fuerza de rotaci6n.' Los "tatorios cortos reciben su inervacion princi- pa!mente de las raices nerviosas cervicales qu'ta y sexta a travis de los nervios que se ra-

mifican desde el tronco superior y de los cordones posterior y lateral del plexo braquial; son respetados en la mnyoria de las lesiones de In midula espinal cervical pero aparecen cornpro- lnetidos en grado variable en las lesiones del plexo braquial.

El codo. el antebrazo y la rnutieca se mueven en fornra combinada para producir el acortamiento o alargarniento del sistema de apoyo de la mano y la rotaci6n de la mano a 1 8 0 desde la pronacion total hasta la supinacibn extrerna. Al igual que una articulilcion universal, estas alticulaciones en conjunto con la cintura escapular proporcionan la posici6n exacta y extendida de la mano. Los milsculos flexores del codo est6n inervados principalmente por las raices nerviosas cervicales quinta y sexta a travis del nervio rnusculocutineo del bl-aro: los ex- tensoses estin inervados por Ias I-aices nervio- .;as cervicales sexta y siptima en el nervio radial.

El antebrazo s~kjeta la mnyoria de los milsculos clue flexionan, extienden y rotnn la mufieca y tambiin proporcionan la potencia de la pren- si6n y la extensi6n nretacarpofalingica, mientras que en la mano se localiran los milsxlos r e~ponsh les de muchas de las funciones deli- cadas de lo dedos. Los musculos inlrinscco~

CIS rrilces ~ner- de !;I mano eslan inervados por I. - . ' viosw del octavo cervical y el primcro torki- co. niientras que los milsculos del antehraro reciben inervxi6n de todas (as raices ncrviosas del plexo bmquial.

Los milsculos individuales del p u l p r y del dedo metiique (quinto dedo) hacen que estos 2 dedos posean una nrovilidad ilnica y iitil. Con frecuencia. el primero. el segundo y el tercer dedo se emplean como una pinza de 3 puntas para el asimiento de objetos pequeiios. Napier

604 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACI~)N

ha descrito a esta posici6n como "asimiento de precisibn".? Se lo puede lograr par medio de una presi6n lateral o palmar o con las puntas de los dedos. El "asimiento de fuerm o potencia" implica sostener un objeto entre 10s dedos fle- xionados y el pulgar en oposici6n. La misma herramienta puede ser manejada como asimien- to de precisi6n o de potencia: es la naturaleza de la tarea. no la forma de la herramienta la que detetmina qui posici6n se emplea. Esta difel-encia se debe considerar en forma cuidadosa cuando se prescribe una ortosis o se recomienda una intervenciirn quinirgica.

Fuerzas

Los aparatos ortosicos aplican fuerzas sobt-e la extrelnidad a la que soportan. Por lo tanto, es importante tener en cuenta y tratar de entender culil es el papel de la fuerza en la producci6n del movimiento y de las actividades que se desea desarrollar.

Se puede describir una fuerza de acuerdo con su magnitud. direcci6n y punto de ap l i~ac i6n .~ Todo movimiento es una rotacion. una trasla- ci6n o una combination de ambos. La rotacion es un movimiento angular y la traslacion es un movimiento sin rnodificaci6n en la orientation angular. La torsi6n es la fuerza de uxa tendencia rotatoria. La efectividad de una fuerza para causar movimiento articular depende de su punto de aplicacion, o sea la distancia desde el eJe de rotaci6n. y de su magnitud. Si se mueve el origen de la insercion de un musculo a una ubicaci6n diferente se puede disminuir o aumentar su efectividad.

Las palancas se pueden emplear para aumentar las fuerzas y en el sistelna musculoesquelC- tico es posible encontrar e~emplos de todo tipo de palancas. Cuando se aplica una fuerza a tra- v is de una ortosis, se debcn emplear los principios del brnzo de palanca y de fuerra para lograr resultados 6ptimos.

Propositos de las ortosis

Las ortosis se emplean para: I) ayudar. 2) re- sistir, 3) alinear y 4) simular la funci6n de una parte del cuel-po. Las ortosis que ayudan al movimiento en general incorporan un mitodo por el cual se almacena energia, que luego se libera en el momento deseado; se pueden emplear resortes. bandas de gomn, pas comprimido y electricidad. Tambien pueden transferir pntencia muscular de un uso habitual a uno nuevo, como ocurre en la ortosis balanceada del antebrazo o en la atticulada flexora de la mano.

En oci~siones, es necesario i-educir los movimicnlos del cue~po; las ortosis pucden boportar en forma rigida una fractura &en o una rona inestable o debilitada. La onosis puede restringir o rc- sistir los rnovimientos al apregilrle friccion al movimiento alticular ortirtico o ulilizando topes.

La alineaci6n de lss ;irticulacione\ lesionadas por la artritis o de una curvatura anonnal de l a columna vertebral se puede lograr por medio de o~losis; estos dispositivos pueden I-educir o po- siblemente prevenir una deformidad.

Ciertos procedimientos quirur~icos tambien pueden lograr I-esultados sirnilares a los producidos pol- las ortosis: en ciertns circunstancia~ se puede usar un dispositivo ort6tico para sinlit- lar el resultado de una propuesta quirilrgica.

Clasificacion de las ortosis

La terminologia confusa para describir soportes. f h l a s , calibradores. dispositivos y auxiliares ha incluido eponimos, frases descripti- vas y tCrminos no estandarizados. En 1971. la American Orthotic and Prosthetic Association urgi6 al Committee on Prosthetic-Orthotic Edu- cation de la National Academy of Sciences para que desarrollara una nomenclatura estandariza- da. Hacia mediados de 1972. se desarroll6 y puso en vigencia una nueva ter~ninologia;~ cn ella todos los dispositivos exoesqueleticos se denominan ortosis y se decriben: I) par la arri- culacion a la que circundan. 2) abreviando cl nornbre de cada articulaci6n a una letra Y 3 ) usando combinaciones de simbolos para indical el control deseado de la funcion desienada. "

Las ortosis pueden estar fabricadas de un metal delgado, plistico moldeable poi- calor. espuma de poliuretano. resinas epoxi o yeso. Cuanto mlis corto sea el periodo propuesto p8rn el uso de un dispositivo, menor seri la necesidad de una construcci6n duradera. Por lo tnnlo. si uno desea descansar u m articulaci6n infix- mada durante unos pocos dias. es bastxnte pru- bable quc el midico o el teritpeuta pueda fabl-1- car 111111 ortosis xlecuada de yeso o de plislico moldeable por calor. Pero cuando sc pi-evL: el uso del dispositivo durante un periodo prolo:- gado resultara mis barato emplear metal. plistico o resinas epoxi y la construcci6n del dcspo- sitivo deber8 estar a cargo de un ortotista.

Tipos de ortosis

Una folma conveniente para describir Ins ortosis es dividirlas en dispositivos para rnantcnl- lniento de posiciones estiticas y para mant~ne' la funci6n

DlSPOSlTlVOS ESTATICOS PARA E L HOMBKO

La fCrula en aeroplano es un ejemplo clisico de un aparato ortbsico para el mantenilnielllo en position que se aplica al hornbro. Soslicne el hombro en una abducci6n de unos 9 0 y no permite el movimiento glenohumeral. Se la sostiene cotma la pared del torax por medio de tiras o vendas el2sticas y se construye de metal y yeso. Se la cre6 considerando que era la mejor rnaneril de nlenejar la lesion perinalal del plexo braquial; en la actualidad no se la recomienda para este proposito porque puede contribuir a1 cabalgamiento elevado de In cintura escapular que con frecuencia se presenta en la parilisis de E h h Sin embargo, es la ortosis de eleccibn pnra las quernaduras de axila.

DlSPOSlTlVOS ESTATICOS PARA E L C O D 0

El empleo principal de las ortosis para mantener en posici6n al codo es para sostener ali- neada la articulacion lesionada e inestable. Por el agregado de bandas o torniquetes, se puede ejercer fuerza para lograr en forma suave el aumento deseado en el ambito de lnovimiento o para prevenir una contractura previsible des- put% de quemaduras en la region del codo.

DlSPOSlTlVOS ESTATICOS PARA LA MURECA

En la muiieca, Las or~osis estaticas se emplean habituallnente con el proposito de lograr la inmovilizaci6n. En el caso de unn neurapra- xia del nervio radial con un buen pronostico para una recupercion rapida, puede ser suficiente una fCrula de yeso corto o breve que sos- h g a la mano en uoa dorsiflexi6n de 15" en la muiieca y que ilnpida el lnovimiento de ism. Si Se prevC un periodo de recuperacion prolongado, sena mas apl-opiado el empleo de una ortosls funcional.

En la artritis l-eumatoidea, se puede aplicar Una ortosis de plistico o de metal en la superfi- Cie Volar del antebsazo y de la mufieca, la que se mantiene en posicion por 3 tiras sobre las apoii-

estiloidea del radio y del cubito, los nietacar- Pianos y el antebrazo media.' Cuando se aplica

forma correcta, este dispositivo puede ayudar aprevenir o corregir la subluxacidn volar de los hues~s carpianos sobre la desviacion radial o cubital de la mano a la altura de la mufieca.

Fig. 26-1. Se puede ernplear una ortosis espiral para la rnufieca con un suietador Drovisto con un resarte

Una ortosis en espiral tamhien estabiliza la muifeca al rodearla con una tira 1net6licn o pl5stica desde la palma hasta el antebrazo medio con 1 112 vueltas (fig. 26-11,

ORTOSIS ESTATICAS PARA LA M A N 0

El diseiio de las ortosis estaticas para la mano varia mucho segun su proposito. Pueden ser empleadas para inmovilizar articulaciones de los dedos o para aumentar la funcion sosteniendo 10s dedos en una posici6n mas favorable.

Las quemaduras en el dorso de la ~ n a n o se inmovilizan en forma adecuada sosteniendo 10s dedos sobre una plataforma con las articulaciones interfalangicas extendidas, las metacarpo- falangicas totalmente flexionadas, el pulgar en abduction y la muiieca en ligera dorsif le~ion.~

Cuando las articulaciones nletacarpofal&ngicas presenten una infla~nacidn aguda. como ocurre en la artritis reumatoidea, estas articulaciones se deben sostelier en una position neutral con una plataforma volar que se extienda haste el pliegue flexor de la articulacion interfdingica proximal. La forma mas f k i l yare lograr este apoyo es par medio de fCrulas de plistico mol- deables por calor que se extiendan hasta la mufieca o a travks de ella sobre la superficie volar y posean un labio sobre el borde cubital lo bastante elevado como para preveliir la desviacion cubital de los dedos y una banda dorsal justo de- lrds de la cabeza de los metacarpiano para reducir la subluxaci6n volar de las falanges.

Cuando se consideran las diierentes rnmeras de anmentar la funci6n en una mano debil o parcialmente paralizada, parecen existir dos clases basicas de ortosis que pueden utilizarse; la ortosis simple para mano y algun tipo de ortosis flexol-a articulada.

606 KRUSEN I MEDlClNA FISICA Y REHABILITACION

Fig. 26-2. Una ortosis simple o basica para la rnano fabricada con acero y sostenida por una banda Plas~ tisol. Se fija una arnplia barra en C para sostener el pulgar en abduccion.

La ortosis simple para mano es on dispositivo constituido por una banda de metal o de plistico que col-re ya sen sobre el dorso de la mano desde la memhrma del pulgar hasta la superficie volar del cuarto mctaca~piano o vo- larmente desde la superficie dorsal del segur~do metacarpiano a traves de la palma hasla la superficie dorsal del cuarto metacarpiano (fig. 26-2). Cada ortosis se sostiene sobre la meno por una bnnda alrededor de la superficie volm- de la mulieca, que ademis impidc su deslizamiento. Una pequeiia barra girdtoria protruye entre el primero y el segundo metacar-pi;lno para impcdir que la ortosis se desplace en forma proximal. Si esta barra se agranda Iiasta formar uxa letra C. se la puede emplear para sostener el pulgar en abduccion desde la palma de la mano. Una extension de la ortosis bhica sobre el primer metacarpiano sostendrli el pulgar en

war oara aumentar la extenston de las art~culacio~i~ interfdangicas por rnedio de 10s mlisculos exteoso~ res largos de ios dedos.

Fig. 26-4. Ortosis estaticas de los dedos. Lade la iz~ uuierda Wide la flexion fiia de la articulation inter fa^

~~ ~ ~

buede verse en una deformidid en "cuello ae cisne'.

una posicion de oposici6n. Si el pulgar presenta una nlovilidad excesiva, se lo puede sostener en un par de anillos con una barrn que los conecln a una simple ortosis para mano. Una barra i'ija- da en forma dorsal sobrr las l'dangei. proximales prevendri la hipel-extension de las articulaciones metacarpof:&gicas, si bicn esta bnrra "lumbrical" ~ e n n i t i r i uue los extensorcs l a r w de los dedos de la mano actilen en In extcnsi611 de las articulaciones interfalingicas (fig. 26-31.

Otws unidades que se pueden agregar a una ortosis simple para la mano emplean resorter 0

partes moviles que serin consideradas bajo cl titulo de Ortosis fi111~~io~ia1e.s.

Las ortosis estiticas para los dedos p~~eden estabilizar en forma individual las articul;lciones interfalingicas o combinaciones dc arlicu- laciones inlerl'alingicas. Estan habitualniente construidas de acero inoxidable en f o r m de anillos completos o p;rrciales que se manlicllel~ unidos por medio de harms angostas de 111e1;11. Tambien pueden ser espirales similares a 105

que se emplean a travis de la muiieca. Se pitede prevcnir la hiperextensih de una articulaci~~l in t c rh l in~ ic ;~ inesl~rble y es posible ertnbiliml- In con uno de cstos dispositivos (fig. 26-4).

Ortosis iuncio~isles

En lugar de innmovilizar uwa nrticuliuihn o (1' restringir su movimienm colno ocurre con 01-tosis estiticas, una ortosis [uncional rne,iOrJ Is' funci6n por nledio del empleo de palancas. Po- leas. articulaciones moviles y dispositivos P""' el almacenamiento de energia esterna conlo re-

sortes, bandas de gonia, baterias y lanques de gas comprimido.

ORTOSIS FUNCIONAL DEL HOMBRO

Aun no se comprobado la utiiidad de una ortosis funcional para mejorer las acciones del homhro. Entre las dicadas de 1950 y 1970" de crearon y perfeccionaron diversas ortosis que se apoyahan sobre la cresta iliacn. provistas de elevadores que se extendinn hasta la axila o en forma lateral aliedcdoi del hombro. Eran sistemas exocsqueleticos relativamente complejos y se 10s ha descal-tado debido a que iesuliaban molestos y dificiles dc adaptar y solo propor- cionaban una funcion adicional limitada.

ORTOSIS FUNCiONALES DEL C O D 0

Se puede construii unn ortosis funcional para casos de debilidad o inestabilidad del codo. El aparato hnbitual posce un cierto tipo de articula- ci6n giratorin alincada con cl eje de la a~iicula- ci6n del codo y estabilidad proporcionada por manguitos colocados por encima y debajo del codo. Se pueden emplear bandas de goma, resortes o eas cornnrimido oara avudar en la fle- -. ~~, xi6n o la extensi6n: en general, la extension \e puede lograr a traves del la traccion dc la gravedad y s61o la flexion necesita scr auxiliadn. Cuando la fuerzn del musculo flexor del codo es menor que la antigravitatoria y se emplea una tlexi6n asistida del codo, la oitosis dehe incorporar tambiin un mecanismo de traha en el codo para mantener una posici6n funcional prictica para soporiar c a r p . La flexion asistida del codo tambien se puede lograr poi niedio de un cable de Bowden, en cual presenta el soportc del cable unido a un manguito alrededor del brazo mientras el cable se exticnde a travts de iste desde un arn& en figura de ocho alrededor de 10s hombros liasta la porci6n de la ortosis que se encuentra debajo dcl codo. La tciisi611 del cable flexionar& el codo y "11 mecanismo de traha en el codo, que se maneja por clevacion dc In esc6- Pula, permitiri una selecci6n de varias posiciones estables del codo. Sc puede emplear un tubo Perforado de espuma de poliuretano para pro- Porcionar una estabilidad moderadn. permitir Una flexi6n activil y ofiecer asistencia a In extension del codo. La espuma comprimida busca Rtomr a su Cor111a original: por consifuiente la flexi6n del codo comprime la espuma. la cual regress a su perfil recto cua~ido se la libera. Para facilitar la acci6n dr ponQselo y quit' xhelo. el !"bo eSt& abierto. tiene 1111 cien-e lateral y osa su- Jetadores de Velcro (fir. 26-5).

Fig. 26-5. Ortosis de "polyform" para auxlliar en a extension del codo.

ORTOSIS BALANCEADA DEL ANTEBKAZO

Tal vez el dispositivo nibs Jtil pim colaborar en el fimcionamiento del codo y del hombro en presencia de una debilidad profhda en la ex- trcmidatl superior sea la ortosis balanceada del antebi-am. Esta re puede montar sobre una silla de ruedas, sobre una mesa o superficie de tril- halo o en ocasiones en un cintur6n colocado a - rededor del individuo a nivel de la cresta iliaca. Esti constiroido por una deprcsion en 121 que dcscansa la p u l e proximal del antebrero; un sistema de giro y de conexi6n por dcbajo de la depresi6n que puede ser ajusrado y [welijado ile manera que el pacicnte pueda apiendcr a producii movimientos en el codo y en menor extension en el hombro, con pequefios movimientos del tronco o de In cintura cscapular (fig. 26-61,

La ortosis funcional de la niuficca se utiliza en pocas ocasiones sin una ortosis plia la mano. Cuando es necesario asistir solo en la extension dc In muficca. se puede 1ieali7ar me-

608 KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABlLlTAClON

Fig. 26-6. Una ortosis balanceada para el antebrazo rnontada sobre una silla de ruedas. El antebrazo d e paciente descansa en una depresibn. El punto de giro de la depresion y la posici6n de 10s 2 brazos rnovibles se deben aiustar en forrna cuidadosa para lourar el ambito rnaximo de la colocacibn de la rnano en u n paciente con una'debilidad proximal grave.

diante una depresion volar de plistico o de metal sobre el antebrazo sujeto con cintas de Vel- cro alrededor del dorso del antebrazo. Se deben sujetar a la pieza del antebrazo y a la barra palmar articulaciones giratorias en los lados de la mulieca. Se pueden ajustar bandas de resorte o de goma unidas a 10s elevadores dorsales cortos en cualquierade 10s lados de la articulaci6n para proporcionar ayuda a la extension de la mufieca.

Se ha desarrollado una serie de dispositivos conocidos como firulas articuladas flexoras de la mano dirigidas por la rnulieca, que se descri- birin en la secci6n Orlosis f ir~~cionules puro lo mano debido a aue emolean la ootencia flexora de la mulieca para proporcionar funciones a los dedos, en especial de prension.

Fig. 26-7. A tope para la aoreaado ur - - , ~ - ~~ ET aixiliar del Dulaar le oerrnite u n el resorte ay puede girar dedo.

-, ~ ~ ~. .. ,~ ~ * , ~ ~ a aduccion actlva

udarsen la abduccibn. El pulgar tambien a traves de la palma hacia el quinto

ORTOSIS FUNCIONALES PARA LA MAN0

Las ortosis funcionales para mano sc pueden construir empleando como base una ortosis simple para la mano y agregando uno o mis dispositivos auxiliares especiales.

Un pulgar giratorio consiste en un sujetador de rnedio anillo alrededor de la falange proximal del pulgar cuyo brazo gira desde un punto cercano a la cabeza del segundo metacaqiano para permitir que el pulgar se balancee denlro de un arco fijo hacia la oposicion, desde la extens ih a la abduccion. El bl-azo de rotacidn rigido se puede reemplazar por un resorte de alambre y entonces el pulsar no solo puede girar sino que tamhiin puede llegar a la ahdoc- ci6n en forma voluntaria (fig. 26-7).

Un auxiliar del primer inter6seo dorsal tam- biCn se adosa eel-ca de la cabeta del segundo memarpiano y emplea un resorte de alambre Y un anillo de plAstico para traccionar al dedo indice en abduccion: el anillo dr plislico be pue de colocar sobre la falange proximal o In media.

Un auxiliar para la extension de la articula- ci6n interfalingica del pulgar es similar a Un

auxiliar para el primer inter6seo dorsal pero Se une cerca de la cabeza del primer metncarpial1o y ejerce su tracci6n sobre la falange distal del pulgar.

Un auxiliar para la extension intcrfalingic" en ausencia de los musculos intrinsecos de la mano y 10s extensores largos de 10s dedos se puede lograr montando un dispositivo en fonna de "banjo" sobre la ortosis de la mano y haciendo tracci61 sobre las falanges distales por me-

Fig. 26-8. Una ortosis de rnuneca-man0 con auxiliares para la extension de a rnuneca y la extension rnetacar- pofalangica. El auxiliar para la extension de la rnufieca posee bandas de gorna dorsales respecto ai eje de rnovimiento de la rnuneca: el auxiliar para la extension rnetacar~ofalanaica esta constituido por resortes espirala- dos que sostienen una barra "IurnbricaY en ubicacion volar. Esta ortosis esta disenada para casos de paralisis del newio radial.

dio de anillos de pldstico adosados a handas de goma que estin unidas a la barra transversal del "banjo". Lamentablemente, el dispositivo es inc6modo y la fuerza de ayuda no puede ser constante debido a que la tensi6n de la banda de goma aumenta con el estiramiento.

El auxiliar para la extension metacarpofala~i- gica ya no requiere el empleo del "banjo". Se puede lograr par medio de una barra similar en contorno a una barra lumbrical pero colocada sobre la superficie volar de las falanges proximales con resortes de espirales rigidos que sostienen cada uno de los extremos de la barra a la ortosis de la mano. Los resortes se deben colocar de modo tal que empujen l as Pelanges proximales hacia su extensi6n en la articulaci6n metacarpofalingica y para permitir un dmbito completo de la tlexi6n del dedo (fig. 26-8).

La ortosis para In mano con diversos accesorios que se acaba de describir, trabaja bien en cases aislados y de debilidad leve a moderada 0 de funcionamiento anormel de la mano. No obstante, cuando se trata de una parilisis o debilidad extensa o grave, puede ser conveniente emplear una ortosis construida de acuerdo con el principio de la tlexi6n articulada de la mano. Este principio s61o permite el movimie~llo me- tacarpofal$ngico, estabiliza las articulaciones interfalingicas de los dcdos segundo y tercero Y las articulaciones interfalingicns y metacar- PofalAngicas del pulps , creando una pinza de 3

puntas para la prension y puede emplear varias fuentes 3oxilia1es de potencia. Una mano con articulaciones metacarpofalingicas inestables. como las que se ven en la artritis reumatoidea, puede necesitar solo la alineaci6n proporciona- dil por una ortosis para flexion articulada de la mano que dirige los dedos. Se emplean 10s musculos intactos para flexionar y extender las articulaciones metacarpofalingicas y la ortosis guia los dedos en la tri~yectoria deseada del movimiento.

En casos de lesiones en la m&dula espinal en las que no queda inervado ninyuno de los musculos compron~etidos en la flexi6n o extensi6n de los dedos pero que permanece intacto el musculo radial externo, se puede usar una orto- xis articuhda flexora de la mano. Este dispositivo tiene un paralelogramo de barras de metal que transforma la extensi6n y la flexion de la mufieca en flexi6n y extensi6n dcl dedo. Por lo general, la barra superior del pal-alelogramo tiene una longitud ajustable de modo que la pren- si6n se puede lograr en varias posiciones diferentes de flexion o extensi6n de la mufieca. En lugar de ser una ortosis de mano es una ortosis mnno-mufieca con un purio o una depresi6n sobre el antebrazo (fig. 26.9).

Se ha desarrollado una variation de la 01-tosis articulada de mano manejada desde la mufieca. Consta de una cubierta dorsal moldeada en una pieza pera las 3 falanges de los dedos segundo y tercero que se adosa adaptindola por un cord6n a un purio sobre la mufieca (fig. 26-10). Una ortosis de mano con un tope para el polgar sostiene al p u l p en una posici6n es-

610 KRUSEN / MEDICINA FISICA Y R E H A B I L I T A C ~ ~ N

Fio. 26-9. Una ortosis mllrieca~rnano flexora articulada diriaida por la rnurieca w e opera por medio de la ener-

. . . . - . . . . . -. . . . . . . . . . . . -. . - - - ~ ~ - - ~ ~~ ~0~ ~ ~

ubicada en la murieca tiene u n larao aiustable, de manera oue es Dosble loarar la ~rensidn en diferente;DosiL " . clones de la rnuheca

table. Nuevamente, la extension de la mufieca produce la flexi6n del dedo. El dispositivo es menos voluminoso y alga menos estable que la ortosis articulada de mano manejada desde la muiieca con el paalelogramo de barras, pero se lo emplea principaln~ente como dispositivo de prueba y de eotrenamiento.

Otra nueva variaci6n de la ortosis articulada flexora de la mano dirigida pot la mufieca es el Key Grip o Lateral Pinch Orthosis. En este dispositivo, desarrollado por el Burke Rehabilita- tion Center, une ortosis dirigida por la muiieca sostiene el dedo indice estabilizado en las articulaciones ~netacarpofalingica e interfal6ngica en una posicion de flexi6n parcial y luego trac-

Fig. 26-10. Una ortosis muheca-mano de 3 Diezas esmas simple, mas liviana y menos costosa que una ortosis muAecam7ano iiexora ariiculada dirigida por la murieca y proporciona una funcion similar.

ciona el pulgar hacia la flexi6n por medio dc un cable de Bowden unido a la mufieca en posi- ci6n volar y a un tope de plistico del pulyr . Esto crea un un tipo de asimiento por presto11 lateral, que resulta mis satisfactorio para algunas personas con parilisis grave de la mano.

Cuando estan paralizados 10s mhsculos de la mano y del antebrazo, se puede utilizar own ortosis articulada flexora de la mano manejada par un cable o motor. Un cable de Bowden se puede unir a un amis en forma de ocho. similar al que se emplea para manejar el dispositivo terminal de una pr6tesis de la extremidad superior. La abduccion escapular o la ilexinn hurne- ral accionerin la ortosis. Para proporcionar prensi6n durante un periodo prolongado sin unn tension constante sohre el cable de control. se debe incluir un dis~ositivo de cierre o un resou- te que ayude a la prensi6n y un control dc alivio de la tension. El desarrollo de motorcs el&- tricos pequeiios h i m posible la apertura y el cierre elictrico de las ortosis erticuladas flexo- rds para la mano. Se puede emplear el contl-01 mioelt?ctrico, pero el estado actual de la tecno- logid aun deja mucho que desear. Todavia se encuenlran en su etapa de desarrollo los eke- trodos implantables para el control de volta~es en 10s que se pueda confiar. Los electrodes dc superficie no son uniformes o confiables. varian de un dia al otro; es dificil ubicarlos diana- mente en forma exncta y la variaci6n en la in- pedancia de la epidermis requiere que se a.&ste

la ganancia de amplification. En lugar del control mioel6ctrico, se pueden emplear diferentes disefios de inten-uptores de encendido-apagado; en general es dificil colocarlos en una posici6n donde puedan ser utilizados durante largos periodos. Con frecuencia estos inten-uptores estin colocados en la s i lk de ruedas y se operan por el movimiento de la cabeza o el movimienlo escapular; resulta dificil de mantener esta relacion correcta entre la persona y el interruptor.

VARILLAS BUCALES

Se han desarrollado algunos dispositivos constituidos por un tubo o varilla de metal liviano pero resistente, que se adosa a una pieza bucal y que es capaz de sostener un instrumen- to simple como un lipiz, una lapicera o un pin- cel. La varilla en general tiene 30 cm de largo y permite que la persona vea lo que est i dibujan- do o pintanto (fig. 26-1 1). La costruccion de la pieza bucal debe her realizada en fonna cuidadosa por un odontologo, de manera que se tome una impresi6n exacta de los dientcs y las encias y que la pieza bucal posea el mismo contorno. Si se emplean medios nnillos simples o piezas plnnas lo mas probable es que se produzcan lesiones en los dientes.

Sisternas para el control del medio

Se dispone de una diversidad de dispositivos elktricos para controlar la.selecci6n de una va- nedad de salidas de uno o muchos mecanismus posibles de entrada. Fueron desarrollados para permitir que las personas que no puednn usar Sus extremidades o posean un uso limitado de ellas, puedan encender o desconectar un peque- 80 n6mero de aparatos elktricos que sea posible conectar en una caja de control. En uno de estos dispositivos se pueden manejar 10 apara- tOS elCctricos diferentes. La persona discapacitada puede seleccionnr uno o varios mecanis- mas; un interruptor de chupar-soplar, un inte- mptor de pelanca, un interruptor oscilante manual y un interruptor de presi6n. Se puede seleccionar e instalar al sistema de control el tipo de interruptor que resulte mas adecuado para el usuario. Una pequcfia caja provista de luces de barrid0 que se mueven del nombrc de un objeto

de otro a una velocidad controlable, se colo- Ca en una posicidn donde pueda ser observada Par la persona discapacitada. Cada actuation del mecanismo de control ordena a1 mecanismo de barrido que inicie la busqueda o que lo de-

en el punto deseado. Cuando se detiene en el Punto elegido, un modo difel-ente de ope-

raciirn del control enciende el artefact0 conec- (ado a ese circuito particular, que puede ser una radio, un control elictrico de una puerta, un control elicrrico para la cortina de una ventana, una lampara, un aparato de television o un tel6- fono. Por medio de este sistenia de control del lnedio es posible manejar cualquier dispositivo pequeiio que se puedn operar c o ~ i electricidad (fig. 26-12), En el caso de un aparato de television, existe una posici6n separada en In caja de b allldo .: para el cambio de canales una vez que se ha encendido el aparato. El telefono necesitn de un dispositivo especial para marcar el numero de llamada que funcione en forma electr6ni- ca y emplea un microfono-receptor que no requiere el uso de las mnnos. Se puede disponer de sistemas poco costosos para el control del medio que no requieren que el d,ispositivo a activar esri conectado al control. Este puede operar hasta I6 dispositivos diferentes enviando seiiales electr6nicas a m6dulos siluados en cualquier lugar de la casa. Los mbdulos estiin conectados a tomas de con-iente en la pared; los dispositivos se conectan a los mtidulos.

Evaluacion para m a ortosis

Anilisis de la discapacidad

~ Q u e es lo que necesita saber cl medico sobre el paciente para prescribir una ortosis para el miembro superior? En primer lugar, la histo-

612 KKUSEN / MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABII,ITAC~~)N

Interruptor de encendido

I SALIDA

ria del problema actual e informaci6n sobre cualquiel- otra afecci6n que pudiera interferir con la capacidad del paciente para usar unn ortosis confor~rian la informuci6n bbsica. La evn- 1". ,~clon : I del detel-ioro de la extremidml superior incluye una valoracion exacta de:

I. Arco de ~novi~niento de todas l a articulaciones en la extl-emidad

2. Fuerza muscular 3. Sensibilidad 4. Idolreidad de la cubiertn epidhnica 5. Dolor 6. Necesidades ocupacionales y de esparci-

miento

Desde un punto de vista general. es impor- tame tratar de estimar la tolerancia del paciente para los dispositivos y el gl-ado de movildad. Algu~ras pcrso~~ab si~nplenlente no tienen la pa-

ciencia y le motivation para usar disposilivos complicados. como una ortosis co11 control mioel6ctrico o con energia provista por un 1110- tor; para estas personas seria m6s apropiado 1111

dispositivo simple para lograr una funci6n inis limitadn. Las personas que se movilizan en silla de ruedas puedcn necesitar una ortosis de mmo diferente de aquellas quc ambulan. porque ticnen que impulsar la silla de ruedas y la ortosls no debe interfel-ir en st1 movilidad.

Prescripcidn de ortosis

Es nccesario que se establezcan 10s requrli- mientos del paciente y que sc delinee en tbnna cuidadosa el prop6sito del dispositivo. El artefacto que se sugiera debe ser c6modo. esl6tica- mente apropiado, satisfacer una necesidad re;d y ser relalivamenle poco costoso y liviano. Lo" divcrsos dispositivos descritos se encuentrall

Fig. 26-13. Ortosis de muneca~mano prefabrcadas en un dmbito de rnedidas que Incorpora un con0 anatomico para mano.

disponibles. ya sea como equipos prefi~bric~idos o fabricados dircctamente por un ortotista. Se puede disponer de on irnhiro conipleto de mcdidas tanto colno pieras aislndas o conio dispositivos parcidmente ensamblados. para muchos tipos de ortosis para la mano y la mufieca. El empleo de estm equipoh con I'I-ecuencia ahoil-l~ tiempo. esfuerzo y dinero (fig. 2 6 I -3).

Condiciones recl~~e~.idas por las ortosis

Las condicioncs especificas clue con mnyor frecuencia requiercn la prescripcibn cle m a ortosis incluycn i:ls lesione\ de ];IS nwron:ls lllnlol2s inferiores. a cualquier nivel desdc la rail nervio- sa espinal-1i;lsta las iamificaciones terminales dc un nervio periftl-ico: las h i o n e \ de las neuionas motoras superiorcs. en particular l a dr la m6du- la espinal y la cortcza cel-ehlal: lirs queiiiaduin y la ;~rtritis. Las ortosih para estns diferentcs condiciones dilierer muclio. pero todes se k h a n en 10s pl-incipios de prnvisi6r dc inmovilidad. alineaci6n o ayi~da o ~rcsistcncia en 1;1 luncidn.

Las ortosih disponihlcs 110 son aclecuadns para Prestar ayudn en cnsos dc inrcrrupcibn complela del pleno braqoial. ya sen poi- avulsion de t o d ~ ~ s las rakes motor;^\ y mwxi ;~ l e \ dcl plexo o poi la separation de la tolalidnd del plcko. como en ocasiones se ve en los nccidcnle\ molociclisticos

o en Iieridi1s de bala. La iiusencia dc potencin motors en cl hombro. el codo. la mufieca y la inaim requiere m a ortosis tan compleja. con energin provista pol- un motor y controlada pol- computa- ilora. que no resulta pricticn: este t i p de dispositivo cst: rodavia en su elapn espel-imentnl." En 13

actoalidnd he mnncja la parblisis dcl pleno bl-;l- quid superior (de Erb) sin Erulas." si bien es probable que todavid existan i~lfunos que acon\rje~l 121 ortosis en acmplano para smtener el b m ~ o en

l i ~ ~ u ~ i externn. abduccibn y rot. .' El nirjor tlntamicnto parit l a lcsiones del ner-

vio cubital en el antchrazo distal cs m a ortosis dc mtlno con barra "lumbrical". Esto permite la extensibn iie las articul;~ciones intcrC;d:ln~ic;ii nsi como las rnetacarpol;lli11gici1'1. por los miisculos estcnsures Inrfos de 10s dedos de In mano. p .II.I .. ,iu~iientar . la prensibn. sc puede u y e s l r un ;wnilinr para el primer interhseo dorsal. Las lcsioncs del nervio cubital pol- encima del codu crew iin dcxquilibrio dc l a il-acci6n f1eol-a dc la mufiecn. pcro rnln Ye/. rcquieie~i una eaten- si6n ile la ortosis de la mano a In muiiec;l.

Las Iesiones dcl nervio nicdi;~nu a 1;1 altoia dc l;i mufieca crean una perdida dc la ahduccibn y opnsicidn activ;~ clcl pulpr: i.st;~s puecleri irat21r- se con una oilosis de mano con auxilixr de re- soite fii-nlorio para el pul@i. P~lcslo qtle i l i l l

lunciona el aducloi clel pulpl-. n o ye ;~conse.i:l emplear un pul!p girntoric con iln iopc l i jo Las lesionec del iiervio mediano por cncima dcl codo crean on problcma heriu ;d p;rialimr la flexibn. la ;ibduccibn y la oposici6n del polfar as1

614 KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y REHABILIT~CION

coma la flexi6n radial de la muiieca y la flexi6n de todos 10s dedos, con excepci6n de los inervados por la porci6n cubital del musculo flexor prolundo de los dedos. Se pierde la precision dr la prension; la potencia de la prensidn se presenta debilitada en forma significativa. Se puede utilizar una ortosis articulada flexora de la mano dirigida por la muiieca, pero el paciente puede preferir no usar ninglin dispositivo, debido a que todavia es posible la prensidn lateral por medio de los musculos inervados por el nervio cubital.

Las lesiones en el nervio radial por encima del codo producen parilisis de 10s extensores de la muiieca, el pulgar y 10s dedos de la mano. El dispositivo menos molesto y mis funcional es une onosis muiieca-mano con articulaciones para el giro lateral de la muiieca, un auxiliar para la dor- siflexi6n de la muiieca. una "harra lumbrical vo-

~~ ~

lar" para ayudar en la extensi6n metacarpofalingica y un estabilirador interfalingico del pulgar."

Las Iesiones simultineas de 2 o mis nervios perifkricos o las lesiones parciales de uno o mas nervios requieren una evaluacidn cuidadosa de la pirdida funcional para poder prescrihir el dispositivo adecuado.

Lesiones de la neuro~ia motora superio~

La seccion transversal de la midula espinal cervical con parilisis par debajo del nivel de la lesion crea un tipo de prescindencia midtoma. La extremidad superior es t j inervada par Las raices cervicnles cuarta y octava y la primera toricica; puesto que los misculos interdseos, lum- bricales y los ~nusculos tenar e hipotensr estin inervados principalmente por las raices octava cervical y primera toricica, quedarin paralizados en una lesi6n que prescinde desde la skptima cervical hacia arriba. En este caso es posible mejorar la funci6n por lnedio de una ortosis de mano con una "ban.a lumbrical" y im tope para el pulgar, pero la mayoria de las personas con este tipo de lesidn a veces prefieren no usar ningiln dispositivo. Las personas que carecen de la sexta raiz cervical se benefician con algun lipo de ortosis articulada flexora de la mano dirigida desde la muiieca. Es posible utilizar cualesquiera de las descritas con anterioridad. Con frecuencia se desarrollari una tenodesis espontinea flexora de los dedos si no se realiza una fisioterapia apropiada para sobreestirar los flexores largos de los dedos: entonces las funciones en esla persona serin pricticamente las rnismas con un dispositivo o sin 61.

La prescindencia a nivel de la quinta raiz cervical deja paralirados los mlisculos del antebrazo y de la lnano adernis de la pkrdida de la ex-

tensi6n del hombro y del debilitamiento de la flexion del codo. Es posible obtener una funcion limitada por medio de una banda palmar con un sujetador, el cual puede sostener muchos utensilios pequeiios o elementos para escribir. Una ortosis espiral de la muiieca puede estabilizar la mufieca y asi mejorar el funcionamiento de los dispositivos sostenidos por una banda palmar. Esta ortosis tambikn puede adaptarse para sostener utensilios y dispositivos. Una ortosis artico- lada flexora de la mano dirigida por un cable o por un motor puede proporcionar prensidn y estabilidad a la mufieca. Puesto que las personas con este nivel de lesi6n en la medula espinal en general tienen una silla de ruedas electrica, y ; ~ disponen de una fuente de electricidad, por lo que un dispositivo movido por un motor parece razonahlemente prktico.

Las lesiones de la midula espinal cervical limitadas a C4 y superiores dejan paralirado el brazo, el antebrazo y la mano, y solo permanece una funci6n dkbil del homhro. Con frecuencia, una ortosis balanceada del antebrazo puede proporcionar la ubicacih de la mano y aquellos dispositivos que se usan a nivel de C5 pro- porcionarin el funcionamiento de la mano.

La persona discapacitada puede disponer de sistemas de control del medio provistos de una variedad de controles que le permiten el ~nanejo de una serie de ilparatos electricos y que actilan en la interfase entre la persona discapacitada y su medio. Pueden ser de gran utilidad en las lesiones cervicales altas de la rnkdula espinal.

Los dispositivos que se sostienen con la boca. ya sea entre 10s dientes o entre las encias, sc pueden emplear para manejar aparatos como miquinas de escribir el6ctricas. interruptores de control y sistemas de control del rnedio; tambiin pueden ser empleados para escrihir y dibujar.

El daiio cerebral derivado de una hemipnre- sia con frecuencia esta acompaiiado por un edema distal y una mano espistica en puiio. Un cono anatomico para mano moldeado en plistico puede resultar util; tambien se dispone de on cono para mano-muiieca (fig. 26-14). Para reducir el edema de la mano, el antebram se puede colocar sobre un plano inclinado de un blu- que perfilado de espuma de poliuretano.

Cuando las quemaduras lesionan el espesor total de la piel, se puede esperar que se ploduz- can contracturas. Es posible disminuil- al mini- !no las deformaciones que derivan medianle el empleo temprano en el curso del trntamiento de ortosis estiticas o funcionales.

El mejor tratarniento pnra las quenladuras en la axila es sosteniendo el brazo en abduccilin, especialmente despues de un injerto. Se debe ajustar una ortosis de metal o de plistico almo- hadillado que sea posiblc estcrilizar, pnra niantener el brazo en posici6n de abducci6n maxima. La ortosis puede ser necesaria durante 4 semanas o mis.

Cuando la quemadura se localird en la fosa antecubital, es posible dislninuir al minimo la contractura inhahilitante en flexion del codo si se emplea una depresion metAlica almohadillada que sostenga el codo en extension hasta que la pie1 haya cicalrizado.

Las quemadur;is en las manos con frecuencia comprometen el dorso, debido a que se las emplea para proteger el rostro. La deformidad que deriva, la hiperextensi6n de las articulaciones rnetacarpot'alAngicas y la flexion de las articulaciones interfalingicas se puede cotrarrestar con una ortosis para mano-inutieca estitica volar que sostenga la mufieca en una dorsitlexi6n de 10 grados, ias articulaciones inetacarpoh- Iingicas en flexi6n completa y las interfalingicas extendidas.'? Luego. puede ser necesario para mejorar el movimiento recurrir a una orlosis de mano con una banda de yoma nuxiliar para la flexion metacal-pofalingica y la exten- si6n inte~ditkingica. Si la quemadura ocurre en la palma de la inano ser6 necesal-in una onosis dorsal estitica durantc por lo menos 4 semanas.

Cuando la arlritis reumntoidca cornpromete las articulacioncs dc la mano y In motieca. es posible recurrir a vnl-ias orto~is . De acucrdo con la teoria de Smith y col.." In tracci6n dcl flexor superficial de los dedos de la mano y de lo.: Icn- dones profundos en la articulacion metacarpofalingica es el mayor responsable clc la d e t b r ~ n - dad de subluxacihn volar y de la desviacicin y la dislocacilin cubitnl en las articulaciones ~iieta- Calpofal8ngicas. Sohre la base de esta teoria. se ha instituido la inmovilimci6n de Ins nrticulaciones metacxpofalinyicas dcl segundo al quin- to dedo cuando csns articulaciones presentnn ill-

flamacilin y tumcfacci6n aguda y sc disefi6 una onosis de plistico moldeable por cnlor que se extiende hasta las ;~rticul;lciones interf;~lingicas Proximales de esos dedos, sohre In superficie velar y que cruza la mufieca hasta la niitad dcl antebrazo. Esta onosis debe perfilarsc con cuidado para que provca el apoyo en la basc de la\ falanges proximnlcs y para cre;ir una fuerza dc resistencia en la dilecci6n dorsal que qjerra pre- ~ i 6 n hacia abajo sobre la c ~ ~ b e z a de los metacnr-

Fig. 26-14. A y B son ortosis de mano prefabricadas con cono anatomico para el mantenimiento de ia posicion de a mano.

pianos con una fiija almoliadillada de Dacron. De manera similar. una banda sobre Ins apofisis estiloideas con presi6n desde la ortosis contra los huesos carpianos desde In region volar redu- cil$ la tendencia n la subluxnci6n volar en esta ;~rticulacibn. Al impedir la desviaci6n cubitnl de la lnano a la altura de la mufieca y la del quinto dedo de la mano sc rcduciri la tendencia a una dislocacih cuhital (fig. 2h-15).

Cuando ci compromiso agudo sc reduce a In ~nufieca, la ortosis volar s61o inecesita cxlender- se hasta la cabeza de los me tacq i anos en lugar de liacerlo hasta la ;lrticulaci6n illterfaliingi- ca proxinial. Pal-a estos casos se perfila con cuidado una ortosis esritica de muiieca-mirno para reducir 13 tendenciil a la subluxaci6n vol;lr dc 10s huesos del c a r p sobre el radio.

Si el compromiso q u d o afecta s6lo 21 las articulaciones intertdingicas proximales y se dc- sanr~llan las dcforniidades en '.bouton~riere" o en "cucllo dc cisnc". es pohible inmovilirar 1;1

616 KRUSEN / MEDlClNA F ~ C A Y REHABILITACION

Fia. 26-15. Ortosis olastica de rnutieca-mano oara suuso en artritis reumatoidea. Perfilada en forma cui-

ca. Ha sido diseriada bars reauclr (as fuerzas defor- rnadoras que contribuyen a la desviacion cubital y a la subluxation volar en la rnuileca y los dedos.

articulation empleando una ortosis articular in- terfalsngica estitica.

En los casos en que desaparece la afecci6n aguda de las articul&iones de la tnuiieca y dc los dedos el-o los lieamentos colaterales de l a - articulaciones aparecen estirados o deteriora- dos, es posihle proporcionar una alineaci6n para el movilniento de los dedos empleando una f6rula articulada flexora de la malio para dirigir a los dedos. A lguna personas pueden PI-efel-ir no empleiu- ortosis en este estadio de la enfermedad.

Entrenamiento clel paciente para utilizar una ortosis

Los dispositivos m6s simples para manten- miento de posicicin y las f ' h l a s funcionales requieren lnuy poco o ningiln entrenamiento para su ~plicaci6n y para quitarlos. No ohstante. puede ser necesaria una modificacinn de las tecnicas de realirncion de las actividadcs dc la vida cotidiana que debe ser el'ectuada por el terapeuta m6s idbneo en esta i rea . Las ortosis tnis coniplicsdas emplean energia externa y la ortosis balanceada para el ;uitebrazo requiere horas de cuidadoso @ate y entrenamiento para elevat- al miximo su rendimiento.

Aceptacion de la ortosis por el paciente

Es esencial que la ortosis sea c6moda. eslC.tica, complement;lri;l y bamta i~ s i conio f'ficil para poner y quitar y para reparar. L3 c011sideri1ci61i y cliscusi6n con el paciente y con el ortotista antes dc la prescripcibn puede aliorrar mucho tiempo y esherzo. El paciente dehe tener los ~misnlos objetivos y cxpcct;ltivas por la ortosis que el medico y el ortotista. Una comunicacihn efectiw

entre todos ellos redundara en la niejor soluciijtl ort6tica a1 especificar criterios aceptahles para alcanrar sits objetivos comunes.

Cuando 1111 paciente valora niis el aspecto que la funcion. puede rccharar una ortosis desagl-a- dable pero funcional. Una orlosis complicad;~ puede superar la tolerancia del paciente. Si cl dispositivo no se puede quitar con facilidad. puede quedar relegado en on caj6n. Cuando mejol-a la funcion deseada por el paciente o disnii- nuye el dolor. en general iste la usarfi siguicndo lab instrucciones. Sin embargo. cuando el dispositivo dificulta la funcion y produce dolor o incomodidad. puede ser desechado. Cuando los pacientes con artritis reumatoidea comprendcn la necesidad de proteger las nrticulaciones, cllos tamhien usariin los dispositivos y pronto d c m - hririn que sc encuentran mis c61iiodos. Los dispositivos extreni:~damente complicados con c o ~ ~ - troles mioelictricos se dehcn prescrihir con pre- caoci6n y deben proporcionar un aumento de la funci6n sin excesivos orohlemas ticnicos. So11 los que presentan mayores pobihilidadcs dc re- cliazo porquc la ~iiejoria ds la li~ncion pltedc scr solo marginal

REFERENCIAS

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2 7 Ortosis espinal

STEVEN V. FISHER

Como ocul-re con cualquier tipo de prescrip ci6n adecuada. una ortosis espinal no se puede prescribir con propiedad sin una col-I-ectn comprensihn de la anatomia, kinesiologia, biomecinica y fisiopatologia dcl trastorno a tratar.

El mkdico encargado de la prescripci6n debe poseer el conociniiento relacionado con los efectos posiiivos y negatives de la ortosis espinal para un proceso paiol6gico determinado.

CI lzar una eva- En ocasiones, results dificil re, 1. luacion exacta de la fisiopatologia y de la deficiencia biomecinica de la colurnna ve~tebral, lo que lleva a que la prescription adecuada de un dispositivo ortbtico se convierta en un problema analitico. Esth fuera del Bmbito de este tex- to efectuar un tn~tamiento detallado de la anatomia, la kinesiologia y las condiciones palol6- gicas de la columna vcrlebral que llevc al lector a convertirbe en on experto en la prescripcidn de ortosis espinal. Se revisarin los principios bisicos del las fkrulas espinales y sc dis- cutirdn algut~as de las ortosis espinales mis comunes. Para mayores dctalles se rcmite al lector a otras f i~en tes . '~~ No se consideranin las ferulas para escoliosis.

La firula espinal be emplea p ~ r a disminuir el dolor, como pmteccion contra ona lesihn ultc- nor, para auxiliar a mlisculos dehiles y para evitar o para nyudnr a corregir una deformdad.' Estos objetivos re loyran por medio cle efectos biomecinicos de: I ) soporte del tronco, 2) control del movimiento y 3) realineaci6n es- ~ i n a l . ~ Cuando se trabaja con In columna cervical, un efecto biomecanico adicional es el traslado parcial del peso de la cabera a1 tronco cuando el paciente se encuentra en posicihn erguida.

Tambiin se debe considel.ar el efecto n e p - tivo de las 01-tosis espinales. Como consecuencia del empleo de la orthtica espinal se puede producil- alrofia y debilidad muscular al redu- cirse la cantidad de actividad muscular necesaria pnln mantencr el soporte del tronco. Es posible evitar en forma parcial este problem por medio de un programa de ejercicio isomt- tl-ico. El control del movimiento de una ortosis puede promover contlncturas en la zona inmo- vilimda. Se ha documentado una dependencia psicol6gica de unu oriosis' y on aulnento en el xasto de energia cuando se anibula con una or- - . tosis espinal.'

Ralston encontro uue cuando los individuos caminaban a una velocidad comoda mientrss eran inmovilirados por una cubierta plistica posterior, se producia un aumenio del 10% en el consumo de oxiyeno. Debe considerarse este factor cuando se trate de un paciente debilitado. Puesto que es necesaria la rotaci6n axial entre la pelvis y 10s hornbros durante la ambulacion. no s61o se produce un numento en el consumo de energia a~nbulatoria. i n o que puede haber un incremenlo del ~novimiento en los segmentos rostra1 y caudal no restringidos IXX la ortosis.'

La nome~lclatura para las ortosis espinales es confusa. Con frecuencia se cmplean ep6ni- mos para estas ortosis y la nomenclaulra es- landw-iradn que se da a los dispositivos ort6ti- cos no presenta suficientes detalles. Por consiguiente, se lnuestra on esquema de cada una de las o~tos is que se comenlan. Los disposilivos ort6ticos se han agrupado de ncuel-do con el nivel de la columna vertebr;~l en el cual se aplican: se presentan los tipos generales mlis comunes. Para ulla discusi6n mas profunda

618 KRUSEN I MEDICINA F~SICA Y REI IABILI~~ACION

Fig. 27-1. Fig. 27-2. Fig. 27-3.

Fig. 27-1. Collar bland0 de espuma.

Fig. 27-2. Collar firme de Plastizote (Philadelphia).

Fig. 27-3. Collar rigido de polietileno con soportes mandibuiar y occipital.

sobre otras ortosis espinales se cuenta con bi- el paciente aflojarli el dispositivo o lo rechaz- bliogrnfin detallada." 1-6. Se ha demostredo que ajustando un disposi-

tivo ortdtico cervical dentro del dmbito de la Ortosis cervicales (CO) presion capilar no se disminuye la efectividad

de la ortosis si se lo compar;i con la forma hab- Consideraciones generales tual de ajuste.'

La columna cervical proporciona el mayor 61nbito de movimiento de toda la columna vei- tebral en su extension, direcci6n y variedad de movimiento.('Los disposilivos ortbticos cervicales se cmplean con frecuencia para el tratamiento de trastornos en el cuello. yn sea por causas traumiticas o no traumiticas. Estas ortosis se utilizan para proporcionar apoyo y pro- tecci6n asi como para limitar el 6mbito de movimiento. En general, los dispositivos ort6ticos cervicales son lnds efectivos para limitar la fle- xi6n y la extensi6n. Incluso con las ortosis cer- viceles 1n6s efectivas solo es posible limitar la inclination lateral en un 50% del ~novimiento normal y la rolaci6n n un 20% de la normal. El movimienlo cn el plnno sogital se puede restringir mejor, si bien los inforilles sobre los efecros obtenidos con los dispositivos ol-t6ticos varian hastante seglin las diversas bibliografias.""

Si bien el dispositivo ortotico dehe ad;ipt;lrse de manera PI-ecisa, no debe quedar tan ajustado que la prcsibn ejercidn sobre el paciente supere una preai6n cnpilar de 20 a 30 rnm Hg. Cuando esto ocurre el paciente experiments dolor is- qu6mico. En este caso intentari cambiar de posrura en la ortosis para estar m6s comodo. Sin embargo, cuando la ortosis es muy l?juskld;l

Tipos de ortosis

COLLARES

Las ortosis cervicales tienen varios tipos de diselios bisicos. El primero que se considerar6 es el collar fabricado de espuma, que puede her un malerial Plastizote firme o un polielileno mds rigido. Las espumas verian en grosor y iir- meza. Los collares rizidos (polietileno) puedcn teller pmyeccioncs mandibular u occipital para proporcionar on soporte adicional. Los collares se colocan en formn circular drededor del cuello. L n L - f a . cctividad de los collares es limitada.

Los collnres cervicalcs blandos restrinjicn cl movimiento mds a travis de una retl-oacci6n sensorial y como u n recordatorio para limiriil cl movirniento de la cabeza y del cuello que a travis de una restricci6n mecinica real (fig. 27- 1 ).' U n collar cervical tnis firme fabricado de un material Plastizote con soportes mtcriui y posterior de plistico rigido (collar Philadel- phia) limita el movimiento cervical anteroposterior h a m un 30% del normal (fig. 27-21.'' Este soporte permite un 43% de la rotacilin nor- nlal y 67% dc la inclination lateral.' El collar

Fig. 27-4. Fig. 27-5. Fig. 27-6

Fig. 27-4. Odosis ajustabe de 4 tutores (collar de Thomas).

Fig. 27-5. Ortosis inrnovilizadora esterno-ocdpitaibmandibuiar (SOMI).

Fig. 26-6. Ortosis regulabie de 2 tutores con soportes msndibuiar y occipital

mis firme de polietileno con una pieza mandibular y occipital presenta una efectividad sinii- lar en la limitaci6n del movimiento anteroposterior del c i~e l lo .~ Sin embargo. este collar puede resultar bastante inc6modo porque se apoya sobre las claviculas (fig. 27-3).

SOPORTES R ~ G I D O S

Un tipo mis ripido de ortosis fabl-icada con Sostenes ~netiilicos se puede clasificar como un Utefacto "in~novilizador". El dispositivo orrirri- Code 4 tutores (fig. 27-4) consta de una pieza Para la barbilla y la regibn occipilal conectada Por 4 tutores a una placa torbcica esternal y POsterio~.~ Los 4 rutores se justan an con facilidad. Se ha informado qoe la ortosis permite entre un 5%X a un 21%' del movimienro sagital normal, un 27%' de la rotnci6n normal y un 46% de la inclinaci6n lateral normal.:

El SOMl (inmovilizador esrerno-occipital- mandibular) (fig. 27-5) es otro tipo de artefacto lnmovilirador. Este soportc time una barra de metal que come en posicih anterior para soste- "erla pieza para la barbilla y 2 varillas rigidas de metal en posici6n postel-ior para sostener la

Occipital. El dispositivo se coloca con la- cllldad con el paciente en postura supina cuan-

do se trata de unn lesion en la medula espinal y requicl-e muy poco lnovimiento par parte dcl paciente en el proceso de su colocacibn y a.ius- te por el ortotista. La ortosis er comodn y muy liviana. Se ha informado que el SOMI pcrniite on 1 3 W a un 27%' del movimiento sagital normal, 34% de rotaci6n y 66% de inclinaci6n lateral.' Ambos disposilivos son bastante efectivos en la limitncibn del imbito dcl movimiento cervical.

Existen otros t i p s de artefactos "inmoviliza- dorcs". por ejemplo el de 2 tutores (fig. 27-6). y cs probable que sean tan efecrivos como el de 4 tutores o el SOMl ya rnencionados. pero proporcionan menor esrabilidad lateral. Johnson y col.' desarrollaron una terula cervicotol-;icica (CTO) de 4 tutorcs que se prolongan hacia el tronco y quc parece ser mds efectiva que el SO- MI o el dc 4 tutores en la limitaci6n del movimiento cn el plano sagital. La firula 5-21 de Je- wett (fig. 27-7) es un CTO de 2 tutores que se prolonga hasta bien abajo en el t6rax, con ban- (,. . ., .

.IS ~ ~ g t d n s de mcud desde una almoliadilla es- ternnl que cruzan lor hombros y descicndcn por la espalda hasta unn band2 torilcica inferior. Esta firula presenta mayores dit'icultades al or- rotista para su colocacion al pacientc en posicibn supina. Un "Peterson" es un dispositivo

620 KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y R E ~ ~ A R ~ I . ~ ~ A C I ~ ~ ~

Fig. 27-7. Ortosis cervical Jewett J-21 con extension toracica.

similar nl ccl-vico~oricico de 2 tutores (CTO) pero con soportcs mandibular y occipital de niayor tamafio y con una banda en la rrente (fig. 27-8). No existe certera de que el sopol-te

Fig. 27-8. Ortosis cervical de Peterson con extension toricica.

Fig. 27-9. Ortosis cervical moldeada tipo "Minerva".

adicional que of]-ece. en compal-acibn con el SOMI. prant ice su prescripci6n. en especial considerando la dificultnd de SLI a j ~ ~ s t c y los problemas de presibn sobre la piel en el pacieo- te con lesion supinn en In mkdula espinal.

Otro tipo de disposilivo ort61ico cervic;d que podria clasificnrse conio moldeado par;l el usual-io. de contacto total. es la ortosis barbilk- occipital-toricico-estel-nal del tipo Minerva (fig. 27-9). Esta ortosis, cumdo se fabrica en forma adecuada. aparenta controlar mss los movimientos lateral y rotalorio que la 01-tohis tipo "inmovilimdol-a". No se ha publicado nin- sun estudio formal sobre su efectividad. A1 igual que cualquier ortosis. la tecnica de 1bbl-i- cacion para este dispositivo es fundamental para SLI 6xik en la limitation del 5mbito del 1110- vimiento cervical. Cuando se requiera on co11- trol mayor de la columna cervical. mss qile aiustnr unn ortosis hasta limites insooortabluh 10 que se necesita es un chaleco fabricado de plil- lico o de ~olietileno con un halo adosado X I cia-

neo (iis. i7-10) . Johmon y col. han inronii;~do sobre l a cfecfl-

vidad del chaleco con halo en individuos no'- m d e y encmitraron que casi no penmile realizar movimiento en toda la colu~nna cervical: 110 obslante, a on deteminndo nivel vertebral. 1" colunnu vertebral parece "serpentear" toll 13

flexi6n en un nivel y con ex~ensibn en el s!- guiente. Este tipo especial de movimienlo inti!- ca que ni siquiere el halo elilnina todo el 1110vl-

niiento de la columns vertebral. Ellos su@*

un ajuste intinio de la poreion anterior del h;l- lo?

Koch y Nickel estudiaron pacientes cundri- plejicos en clialecos con M u y encontraron una reduccion del 3 1 C/; del prumedio total del movimiento sagital normal. lo quc los llevh a la conclusion de que se liabia suhestimado cl movimiento absoluto total en el chaleco con lialo. Consideraron que no se logrn un soporte suficiente desde el esternon y el torax y sugirieron un moldeado exacto v aiuste del chaleco al . .. cuerpo."

Muchos de los nuevos dispositivos con lialo que se encuentran en el mercado poncn menos enfasis en el chaleco y mi s en la fijacion sobre una placa estelnal y sobre una colocndn en unn linea media tordcica posterior. eliminando el clas~co chaleco. Si estas nucvas ortosis con halo realmente inmovilimn tan bicn al paciente como se ha documentado en varios casos individuales. enronces presentan una venta.ia s i y - ficativa para 13 rehabilitaci6n de cuadriple.jicos debido a su mcnor peso. la posibilidad de r e d - zar un imhi to completo del movimiento del brazo y la de efectuar un cxamcn complcto dc la piel insensible.

Las fuerrns sobre el chiileco con lialo. eva- luadas por calibradores de deforniaci6n sugieren que la distorsihn del chaleco se produce por cambios en la posicihn del cuerpo y con el e n - puje directo del bnjo abdomen. los braros y los hombros con el ~novimiento dcl cuerpo. El cambia en el diseiio del chaleco puede llegar a mejorar muclio la eSeclividnd del dispositivo con halo en la limitacihn del Amhilo del movimiento cervicnl.14

Ortosis toracol~~mbosacra

Las ortosis lumbosscra y ~oracolumhosacl-a se prescriben con mayor frecuencin clue Ix ortosis cervicales. y para cada t i p exisre un nil- mere mayor de vnriaciones. Estc capirulo se Concentrari en los dispositivos ort6ticos quc sc Prescriben con m i \ frecue~icia" y en los tipos de disefio y de maleri;des m;ls rep~rsentativo\.

El trabajo de Norton y Brow11 Sue el primerc Y Continlia siendo uno de 10s aniculos m;ls im- Portantes que se ocupa de la cficacia de Ias l'6- 'Ulas pare la espalda. A l p n o s de sus liallazgo? w i n relacionados con esta dixusihn. Las orlo- Sis varien mucho en su cfectividad pnra conlrolar 10s niveles intervel-tebli~lcs lumbnres hajos Es Probable quc esta vari;lbilidad de la electivi-

Fig. 27-10. Ortoss cervical Ipo halo unida a un chaleco de polietileno.

clad ort6tica a t e relacio~ixla con un patr6n de flesi6n lumbar individual.

Todos 10s di\positivo\ espinules emplean una presihn de 3 puntos y la eficacia de calla uno dc cllos cn In producci6n de fuel'zns de contlol varia de manera considcr;lblc. Lus dis- positives ortoticos que estin bien asey_urados al toras anteriol-. peio ftjos de manera inndecuada ;I la pelvis. producen una concentraci6n de i ' u e r~as en la regi6n lumbar y torncolumbnr cuando cl t6rax se Slexiona. Esto deia n los see- menros lumbosacros desprovistos de soporte. lo q ~ e se observ6 en especial en las S6rulss cun\lruid~~s s e g h el iipo Taylor. Por el conira- rio. la Krula cn respaldo de silla que ticlie sostenes cortos. tiende n sepnrame mucho menos del cuerpo. De esta manera. la luerra de sosten uli-ecida por el dispositivo orthtico se mantiene cn la m n a lumbos;ul-a.'"

Eli iealidnd ininy_unn tZrula producc una vcr- dxlel-a inmovilizncihn: s6lo rienden n Iimitar el movimiento interespinoso. No existe un disposilivo orthtico que pueda conrrolar en forma complcta el movimicnlo Iumbosacru \afit;d o axial ."" Poi- consiguienle. p a n quc un dispositivo ortlitico resultc efectivo dehc proporcionxr una presion loc;lli7adn sobre Ias prominenciar 6seas de una magnirud ml clue ocnsione una incomodidad \uficienre como paw recol-ilarlc a1 usuario clue debe cambial- o m;lntcner la posi- c i h en el npal.alo.

622 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y R E H A B I L I T A C I ~ N

Morris y col.lx informaron que el aumento de la presi6n abdominal disminuye In fuerza neta aplicada a la columna vertebral cuando se intenta levantar un peso desde el piso. Consi- deraron que una de las funciones m i s importantes del soporte lumbar, incluyendo los cor- s i s y las firulas rigidas, era la compresi6n abdominal. Por consiguiente, el incremento de la presion abdominal resultante crea un cilindro semirrigido alrededor de la columna vertebral capaz de aliviar parte de las tensiones impues- tas sobre la misma columna vertebral.") Sin embargo, m i s recientemente Nachemson y col. observaron que ninguna ortosis lumbosa- era aumenta de manera significativa la presi6n in t ragi~t r ica . '~ La presi6n intrabdominal au- nlentara en forma significativa s610 con el cierre de la glotis durante la actividad muscular. El soporte lumbosacro, cuando se lo ajusta dentro de la capacidad de tolerancia del paciente, disminuye la presion intradiscos en la columna lumbar en un 30Gh." En un trabajo posterior. Nachemson demostro que cuando se usaba una ortosis lumbosacra se producia una reduccion en los valores de la presi6n en los discos intervertebrales del orden de los 213 de los ejercicios y un aumento de la presion en el 113 re~tante.~"

Durante el descanso, tanto la firula en respaldo de silla como el c o r d lumbosacro dismi- nuian o no afectaban la actividad elictrica de los musculos de la espalda en la mayoria de los s u ~ e t o s . ' ~ No obstante, Nachemson no encontro tendencias consistentes en la actividad mioelic- trim cuando 4 voluntarios normales realizaron 6 tareas mientras usaban ortosis lumbosacras. La actividad mioelictrice del erector de la espina dorsal en ocasiones se redujo en 113 mientras que en (mas twmbiin se increment6 en esa proportion."' De la ~n i sma manera, Lantz y Schultz tamhiin encontraron variaciones incon- sistentes en la actividad eltctrica en voluntarios normales que usaban ortosis espinaleh. Se pen- so que parte del incremento de la actividad se debia a la actividad muscular antagonica. Se cree, pero no se ha confirmado en forma experimental, que los pacientes con dolores lurnba- res que usan una ortosis diariamente se relejan dentro del sopolre y tal vez rcducen la activided de los musculos antagonistas." Cuando los su- .jetas caminqn a una velocidad c6moda. ningun soporte tienc efecto sobre la actividad elictrica muscular." Sin embargo, si los sujetos que usan una firula en ~respaldo de silla caminan con paso ripido, la actividad muscular numentn en comparaci6n con la de esos lnilsculos cuando no usa soporte Se consideh que la mayor

actividad elictrica registrada en sujetos que caminan en forma ripida mientras usan ferula en respaldo de silla retleja el aumento del ejercicio muscular de 10s musculos de la espalda en u n intento de superar la inmoviliracion que prodil- ce la firula." Las personas con dolores lumbares con frecuencia no caminan ripido y el significado de esta actividad elCctrica no ha sido aclarado.

Pareceria que la efectividad de una ortosis es el resultado de una combinaci6n de soporte del tronco asi como de una restriccih del movimiento general e intersegmentario. El control del movimiento creado por los dispositivos or- t6ticos podria muy bien estar determinado m2s par 10s estimulos dolorosos a individuos que usan la ortosis, al recordarles que deben corregir la postura, que por un real sistema de apoyo sobre 3 puntos. La realineacion espinal sel-is una tarea muy dificil para que la realice un soporte extemo en forma pasiva; parece necesaria una realineacion muscular activa con el aparato ort6tico.

Tipos de ortosis

Estos dispositivos se pueden clasificar como corses, firulas rigidas, ftrulas de hiperexten- si6n y chalecos. Todas las ortosis espinales con excepcion de las de hiperextensih proveen soporte abdominal. La capacidad de estos dispositivos para restringir el movimiento no se ha medido en forma tan detallada como para las ortosis cervicales, de modo que la evaluacino de su efectividad es mis subjetiva.

El soporte lumbosacro que se prescribe con mayor frecuencia cs el c o r d lumbosacro: sc indica en el 44% de los casos." En generd. el corst se fabrica de lona con varillas de acero rigidas en la espalda. Se lo ajusra por cinlas c o b cadas en el costado o en la espalda. Un corse es un articolo que se encuentra en existencia y clue puede ser adaptado sin dificultad por un corse- tero. Puedc scr lumbosacro (LS) o loracoli1111- bosacro (TLS). Las varillas de acero pueden Ser rigidas o semirrigidas. Fidler '* y LanVz' ell- contraron que el corsi reduce de manei-21 siglll- ficativa el ~novimiento espinal hasta en 213 No obstante, el acero brinda poco sosrin y produce estimulos dolorosos cuendo el paciente se all* ya sobre Ins vnrillas, en especial sohre 121s laterales. Por consiguiente, no s61o brind8 a l p 'Ie mporte sino que recuerda nl pnciente que 1n:l". tenga la postura correcta.

Fig. 27-12. Ortosis lumbosacra en respaldo de silla Flg. 27-11. Ortosis lurnbosacra en respaldo de silla con acordonado lateral del delantal abdominal. con un delantal abdominal adosado cerrado por cintas de Velcro.

Ortosis lumbosacras (LSO). La ferula en respaldo de silln es la m6s conocida de las firulas figidas." Consiste en 2 sostenes paraespina- les y 2 en la linea media axilar (fiz. 27-1 1). Puede tener un corse anterior o delantal frontal con ajuste por cordones laterales y esta disefia- da para controlar la flexion-extension y el mo- h i e n t o lateral (fig. 27- 12).

Otra ortosis lumbosacrn que se prescribe con frecuencia es la firula para la espalda de Wi- lliams, que se emplea principalmente para con- tmlar la extensi6n y la lordosis y para dar un Cleflo control lateral (fig. 27-13), Es una ortosis Ypecializada en el sentido que permite una fle- xlon libre pero lirnita la extension y ernplea una acci6n de palanca y un apoyo abdominal Para reducir la lordosis lumbar.

Ortosis toracolulnbosacra (TLO). Existen 2 t i ~ 0 s principales de ortosis toracolurnbosncra. La m8s cornfin es la ortosis de Taylor, que se C o n s t ~ y e para reducir la tlexion y la extension (f!& 27-14). No obstante, como ya se ha inen- elonado, este tipo de ortosis no es efectiva para linitar el rnovimiento de la colurnna lumbar." E'aPWato de Taylor lilnita el movimiento tori-

Fig. 27-13. Wilharns.

Ortosis iurnbosacra de hipert

624 KRUSEN I MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABILITACI~)N

I'

Fig. 27-14. El aparato toracolumbosacro de Taylor se prescribe con demasiada frecuencia y en general no resulta efectivo.

cico solo cuando las tiras axilarcs se ajustan hasta el punlo de ocasionar incomodidad. Por lo tallto cui~ndo el paciente afloja las til-as debido a la incomodidad. la ortosis de+ de ser eiec- tiua. Por esta rar6n esta ortosis aparece como unn clecci6n inadecuada para la inmovilizacinn toracolumbosiicl-11. La f6rula en respaldo de silla con una almoliadilla en cuerno dc vaca o esternal adosada (fig. 27-15), que transmile la prr- si6n a trav6s dcl estern6n y las costillas directamcnte a la columna ver~ebral. propolrion;~ ~ l n a rnejor inmovilirnciirn lu~nbosacra y tol-hcica que una firula que transmite In f u c r ~ a a tl-avts de la cintura pectoral. la que es t i unida ul ejc espinal shlo por musculos y por las articulaciones estemoclaviculares.

Los chalecos moldemlos sc fabrican dc yeso o de un tem1opl6stico para formar el contorno clel cuerpo (fig. 27-16). Cuando se los klbricn en f o r m apropiada. son del tipo dc dispositivo orthtico de contacto total. Por consiguiente. la distribucidn de la presi6n eb m6s unilbrmr y se puede logriu un mayor sopol-te. F i d l e P y Lantz" verificnron los resultados espel-ados: el TLSO moldeado contiene el movimiento cspinal melor que el cots6 y que la ferula en respaldo de s i b . Unn espiga unida al TLSO molde;~. do. t l~l como se esperaba. mejorh la contenciSn del movimiento presumihlemenIc por una in-

Fig. 27-15. Ortosis en respaldo con almoliadilla esternal que transmite el soporte oseo a la columna toracica.

lnovilizacihn parcial de In pelvis. Estos clmle- cos se emplean con frecuencia para pacienter con l ixturas espinales o escoliosis para perm- tir una moviliraci6n temprana y rehabilitation. Tambien pueden ser valiobos en met6sli1sis en vertebras. para proporcionar soporte y contn11 del dolor. El ingreso y egreso dei chaleco moldeado es m8s dificil que con 10s i111-o\ tipos ds ortosis.

La ortosis de hipercxlensiirn se diferenci2 de los otros dispositivo dcbido 3 que no p o e e u n delantal abdominal y no proporcion;~ sopolre abdominal: su funcion es proporcionar on 1110-

menro de extel~sibn (fis. 27- 17). Lsrn Eri11:i dc hiperextensi6n aplica los 3 puntos de prcsi6o sobre el estel-n6n y el hipogastrio en la pnrte ;In-

terior, y sobre la columna lumbar. en la po.;lerior. Se la emplea p a n pcrmitir la postusil e" guidn, en especial para impedir la flcxi611 des- pu6s de una fractura de compresihn dc 1111 C W r -

po vertebral. No obstante. no se la recolni~ndn pnra manq~ar fi-acluras compresiv;ls en pacientes de edad avanzada con osteoporosis. debido a q w p u d e n imponcr iuerzas de hiperexfen- sihn exccsivas sobre las "61-tebras lumbilres "'- feriores. la\ cuales pueden inducir f l -acl~~la ' posteriores o exacerbas un tl-astorno ~ 1 e ~ e i l c ~ ~ ~ - vo artritico.

Fig. 27-16. Cuando el chaleco moldeado se adapta en forma adecuada, proporciona un soporte de con~ tacto total.

Se debe destecw- que los dispositivos orthticos mlis que i nn iov i l i za r so lo l i m i t a n en forma parcial la columns vertebral. Las ortosis espinales se deben consiclerar como dis- positives temporal-ios. A l inislno t iempo que se prescribe un dispositivo ortotico, es liece- sario programar un t rntamiento de rehabi- l i taci6n para intentar l iberar n l pacienle de la necesidad del uso de dispositivos en e l lu- turo.

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Fig. 27-17. La ortosis de hioerextension restrinae la

cvalu~tion o i motion J I K lol-ccs across the neck. Spine, i:lIlJL107, 1'178.

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Ortotica 2 8 de la extrernidad inferior

. , para cl pirienle.' Ademis, cn Ins i l l l imm lien- pos Iian dcspcrlado grnn inkres lo\ mlclnnlos en ferulns clcctrofisinlhh' r ~ ~ i ~ ~ .

Fig. 28-1. Puno cuadrilatero riyido para ortosis de soporte de peso isquiatico. (Do J. F. Lohmann. C. G. Warren, R. J, de 1-ateur, B. C. Simons y G. Kirkpa- trick: Blorriechar~ical evaluation of axial oadirla in is^ chial weight bearirl braces of varous designs Arch. Pliys. Med. Flehabi?, 5;:i31-337, 1970.)

sis. Sc dchc provccr dc un inininlo dc I cln en entrcnonlicolo c o ~ ~ l b r n ~ c ;I: I:! cw11pcnsnci611 dcl l i~ l ( i~~, ~~ iec l i do ell la ~ (1s - I . La <11-1(1sis con IIIXI rocl i l l i~ rn~bacl :~ \, 111181

ILI~~I li i~di i l . Y CII oci lsio~ics I ~ I I C ~ C S C ~ L:OIIVC- I~IISC dc c?;~loc l~;~ r~roduce e l 100% dcl s o ~ x ~ r l c niclltc una ~ n n g ~ ~ i l u d 111ayor. dcl pcso a LKIVCS (LC la orlosis

CARGA AXIAL. - PLACA DC FULKLA - lENSOll

Fig. 28-2. Caryas axiaes desamlladas en a placa de fuerza y en los tutcres de una f6rua con tobilo liio. rodilia fiia. cubierta cuadrilalera y base uscilaloria durantr las 5 fases posturales. (De J. F. Lehnianri. C. F Wa- rren. R. J . de ILateur, B. C. Simons y G. Kirkpalrick: Bionlechanical evalliation of axial loading in ~sciiia wolght bearing braces of various designs. Arch. Pllys. Mcd. Rchabil., 51:331 337, 1970.)

CARCA AXIAL - PLACA DE FUEKZA -- TENSOR

of various designs. Arch. ~ h y s Med. Rehabil., 51:331337. 1970 ) -

~~ ~~

cibn del tobillo con doble tope y p i x a piintar que se extiende tiasla el Bira de a cahrza nlutatarsarla.

632 KkLJSCN 1 MCDICINA FISlCA Y II~IIAHIL.I'I'I\C'I(~N

TIEMI'O On-icg)

TENSOK I'TR CABLE TOBILLO

Soporle co~to 10" Conipmsaririn dcl ta16n, 318 pulgadx

Fig. 28-6. Soporte del tendon rotuliano (STR), adiculacion del tobiio con cable, cubierta coda en una IexiOn de lo", suplernento del talon de 1 cm. Curvas superiores fuerza de placa, curvas inferores fuerzas de li!rula. (De J. F. Lelirnann, C. G. Warren. D. R. Pemberton, B. C. Simons y B. J. de Lateur: Load bearing function of patellar tendon bearing braces of various designs. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 52:367-370, 1971 .)

Fig. 28-7. Ferula de soporte del lendon rotuliano, con cerro rigido, cubierta corta en una flexion de 1 0'., tobilo f i b a 7', suplemento del talon de 1 cm. Curvas superiores fuerza de placa, curvas inleriores fuerzas de fbrua. (De J. F. Lelimann. C. G. Warren. D. R. Pemberton. B. C. Silnons y B. J. de Lateur: Load bearing functon of patellar tendon bearing braces of various designs. Arch. Ptiys. Med. Rehabil., 52367~370, 1971 .)

FLIEKZA AXlAl PLACA D C FUERZA-TENSOK

l i b

125 m A

< N \no 5 2

'lb

5"

75

"0 160 300 450 6"" 750 33" > O W i?OO ,350 I

TIEMPO h i e $

TENSOR PTB CARGA MAXIMA

Sopurle corlo, '1 0" Tnhillo fijado, en 7' Cornpcn~1ci6n del ral6n, I pulg

Flg. 28-8. Ferula de soparte del tendon rotllliano ut~lzada con entrenanliento. cubierta corta a lo", tobillo fijo a 7', flexi6n. suplemento del talon de 2,5 cm. Curvas superiores, tuerza de placa: curvas nferlores, fuerzas de fbrula. (De J. F. Lellmann, C. G. Warren, D. R. Prmberton. B. C. Simons y B. J, de Lateur: Load bearing func tion of patellar tendon bcaring braces ol varous designs. Arch Pliys. Med. Rehabi.. 52367 370, 1971.)

l'urr/,;~s, UII;! ; ~ p l i c ; ~ d ~ ~ 4 ~n~ic~i ihl-(I piir c11ci111a dc 1 ; ~ sriililln y rill-a pol- dcbiijo dc is la. 1.;1 iucr- f i t col-rccloln sc p ~ c i l c ;~plicar p < ~ r mrd io de un;~ ; ~ l n ~ o l i ; ~ d i l l ; ~ dc p~-esi<ir~ suhl-r el I;1110 inlcrno, pen? es I I I ~ ~ ~ S si sc ;~gscgn una cuhicl-la dc pltis- lice quc sc adnplc y q ~ ~ c sc cx l i c~ id ;~ (lcsdc aha- ,it? llilsta i ~ i l l i c i l i i ~ t i ~ ~ l i c ~ ~ f c 13111. CIIC~III~I dcl ~ i i v c l dc la ~sudill;~ ( c x l c ~ ~ s i i m SLI~>~.;I~<>I~II~ILI~-). L'I p s i - ci611 &:I II~IISIO sc ~ ~ u c d c co111roIar 11ic,j(1r si se ~ u s l i l u y e ~ ~ las bandas csl,i~~d;~l- dc lws II~I IS~~IS

o r a I I V ~ ~ I I I s i c ( I - 9 . " ' L a cuhicsl;l dc pl isl ico. i lw i l l ;~ y i l e h i ~ ~ o dc la r o d - II;I. sc dchc 1'ahric;lr co i l 1111 v c ~ ~ d i ~ j r (Ic. yeso cxacto quc sc prcpasa cr~;ln(lo la cx i rc l~ i idad sc ciicucnts;~ en la pmsicihn i l p l i l ~ ~ i l . (ILI~III~O la or- I w i s p m n i i r 121 l ' l c x i h y cxlc11si6n l ih lp d r la rotlillil, cs i11ipol-li111k a l i~ lc i l r el cii lI lr0 dc SOl~l- ci611 dcl cjc dc la il;sl~la tan rx ; l c lmcntc coino sea posihlc, p;ll.a que euincida con I;I uhic;1ci6n dcl eje ;111;11611iico 11s la l-oclill;~. L k olro IIIO(~(I,

la l'ucrz;~ gciwl-;aln por c l ~ r ~ ~ w i l i l i c l l l o schl ivo dc In ortosis y dcl m i c ~ ~ ~ h s o p ~ ~ c c l c ;~gravar la Ic- siilrl dc I;! ;1rlicul;rsi611 ali-ctah y 11;1cer quc 4 uso dc la oslosis sc vuclv;~ i ~ ~ c ~ i m o d o . ('orno las ;~rticrllacioncs (lc r w i l l a dc cje ilnico sc uli l izan

3. Si csla IIILIY IYI;(I, la h;lnd;~ dc la pmntorrilla percclrXi cli la p a t ~ k ~ r r i l l a ?

Eli 1;1 ev;1luaci6n dc orlosis e m l u l ~ r c s si~cl- plcb y dchlcs 1i;1r:1 p~cicci lcs con artriIis rei1111:1- 111idct1 y d c f o r ~ ~ ~ i d a d en vx lgo dc la ~-r i i l i l l ;~ . S t i ~ i l h y cd.'" ohscrvaroc~ quc:

1. El cnlpleo cle on 11rtor i l l l ieu c s l i l i~nilatic) ;I lxoccsos quc r c q u c r i ; ~ ~ ~ una l uc rm CO~I.CCIUI.II de X a '1 kg. 2. [.as orlohis e m t ~ o r si111pIc (I d d i l c [XI

diati usnrsc slilo si 1;t concract~c~x cc~ Slcxi611 cl i . la rodilla era cncxwr rlc IS :I 2W E t i c r i ~ i t r ; ~ r c~~ clue dc 111s 50 ~iac ia i tcs ccllonccs cris;ry:~d~rs. 38 us;lron SIIS orlosih c w i 6xito dulac~lc 7 n 4X mi.- SCS.

t?~r :~ c(7rrcgir el valgo. sc ;tdos~\ LIII disco ;II- ~ i i o l i t ~ c l i l l x l ~ ~ s o l m ?I 1x10 ic~l tmic dc la r,r<liIla ;! la S C ~ L I I ~ q ~ ~ c mirr~leni;~ I;I alincaci6n dc la irxli Ila. F.n la urlosis dc i1110r ~11ie[1, rs lo sc t11ii6 a IIII~ hx-:I i ~ ~ t c r ~ i ; ~ quc a SLI v w cslah;~ u l~ ida ;I[ lul l i r I;llcr;ll complctri. En la orlosis c011 LLIl~rrcs hilatesalcs, sc ados,i dirccl;~~i icntc al 1111or ic11i.r-

Fig. 28-9. FBrulas con soportn estslldar interno do rodila (der.) y cubierta pretibiana (izy.).

guicc~lc: I. Incal izas la protii incnci;~ rise:! r ~ ~ G x i ~ i i ; ~ dcl

c611dilu Icni11r;11 i ~ i t c r ~ ~ n 2. 131>11,j11r UII~I I i l ic ;~ l i r ~ r i ~ o ~ i t ; ~ l en el t ~ i v c l

mcdio dc 121 r61ul~1 y sulidividirlc en 3 parccs. 3. E l c jc sc l o c a l i ~ a en la unic i l~ &I iercio

111cciio y ?I poslcrin~- (f ig, 28-10), Pam conlrcilnr l i l ;~lincncirin dcl cjc dc 1;1 vo-

r l i l l i ~ con 1;1 orlohis complcl;~ w d r h a ~ ohscrvar los siguier~lrs punlos:

I. Cuandii cl p;~cienlc sc sic tit;^. IIO dcbc haher rnovimiccllo rclnlivo cnlre 1;1 orIrisis y 1;t cx- Irc~iiiclad.

2. Si e l cjc dc 121 urlosis csr i dcc~l;lhiado allo. 1;) handa inlcr ior dcl 111us1ci sr 11undir:l cn Cstc.

Fig. 28-10. 1 rodilla.

del

cayc~~clo ~1~~1r ; ih (I? l a ;1ilic111;1ri611 clr la rod ill^^. lo quc crcv 1111 ~IIO~:IIIU el? I'I?xi(i~i: 1iiic1111.a~ que durun~c i:r F ~ S C de CI!IJ~LI.JC Ihi~ri:~ ilrrihi e l a j~~stc ( I c l ~ > l ~ i l l o r c d ~ ~ r c rl I~ILIIII~~II~O [IC cSlt'11- sidn CII l a r,xliI l:~. I!II c i r ~ ~ l a s c i r?~~~~! . I i~ur i :~s puede scr actu~\cj;~hlc ~ ~ ~ ~ i l i l r el I< I~c el? dorsit ' l~- x i h , po-(I p ;~ r ;~ r l l o el p a c i c ~ ~ k ilcl>c ~XIWCI- 1111

Control vt1l11111;11irr s~~ l i c i cn r c pnm c.vil;lr c l rce troccso dc 1;1 r m i l l ; ~ . 1.0s cl?l;~llc.: l i i ~ ~ n ~ c ? i ~ i i c o s se discu~en cn la scccirin (lc orl<>\is ic,hill[i-pic Pam pal-6lisis y p;~rrsi;rs.

Con f rcc l l r l l r i ;~ t.1 ?1~1111 r ~ ~ r l ~ ~ ~ v : l l u l l sc lr i l l i l Con LIIIII orlosis clc r ~ ~ ~ l i l l : ~ - l ~ ~ l ~ i l l ~ ~ . ~ ~ i c 11ia111c- niendo 181 pns i c i f i ~~ de, la rodilla CII I i g r m I'k xi6n. La C A ~ ~ I I ; I lpostcrior y I,,!, l i g a ~ ~ l c ~ ~ c o v dc c ~ ~ l k ! l i c i h IIIIC~LYI ;I,~LISI;IIX 10 I h t : ~ n t c ~ O I I I ~

Para quc rl p a c i c ~ ~ l c IIO IUII:::~ oc~(.?sidi~(l (Ic IIW

'a orlosis PII I'or111a pwnarncl!lc. I%m lt~):rar la P?sici6n apropi:~da {IC I:I ro<~lil la la L I ~ I I I ~ wpc - "Ordel nluslo dclw cs~ :~ r lo h:~sl;~nlc p lnf r~nda y 'a h d a incrl-ior rcIativ:itnclilc s~~l,rri.ici;~l. Asi. de aCucrdo c,m ncllrlc~t.~' sc coloc:~ In roil ill;^ en Posicihn l l ~~x i , r n ;~~ la . i:s pm ih l c I l;iqlico ~ r i g ~ d o CII

lugar dc hallelas i lc IIIUS~O, ~~III~IICIII~~ILICIO CIUI

Un"~hiert;~ (li. ~,l;islico poslc.~-icir drlx:jo dl. la 'Odilla en l u g r dc IIII;I h i ~ ~ ~ t l i ~ CII l i ~ ~>;IIII(II~I~II~I.~~ La ~tl.ia &! la re)cli l l~~ C \ IIIIZI orIo?is rc!I;lliv;~-

menle corla c111c sc cx i i c~ ldc dchdc I;! JUIU i n me* i~t~ l l lcn~c x r i l x ~ l a ~roclil l;~ :I I;I i~i~i~wli ; l I :k

Fig. 28-11. Vista anteror (A) e interna (8) de orlosis gcnucentricas de rodla. (De H. Fostcr y J. M~lant: Tllo genucentric knce orthosis -a (new concept. Ortl~ot. Prosthet., 333.44, 1979.)

Fla. 28-12. Articulation Becker de tobi

clentro dc 1;1 ~~IIIIII:I del c i ~ l ~ i ~ d o I l i~s la dcbajo dc la zonn dc la cahcm mcl;rl;~rsi:in:~. L)isr~iris tales como el del cstribo hc ld i i lo con cn~ idcs ~I:IIKIS o los cslritxrs quc uhic;~n calibratlorcs r c d ~ i n ~ l t ~ s par# uoirsc a 10s IuIoreh, p~r111ilr11 l a scparacii)~~ de ios tutorcs dcl cstriho pcro ol'rcct.~~ drsvcnt;~- jas imporl;~n~cs. En el cstriho llctidi(lo, 111s iulrr- res se pucdcr~ d r s l i m ~ - en forma inailvcrlida dcbido a suciedi~d 0 cv r ros i i r ~~ cn 10s c;lnalcs y puedcn scr d i fk i lcs dc quilur. Iris c;ilihrodri~-cs redondos clrninan la a~.ticulaciut~ dcl ioh i l lo y par lo tanto el cjc del r i~ovimicnto coirrcidc con el ernpeinc l l l l l s quc con el trjr ;ln;Ilhmico dcl tobillo. De esta mancm r r ~ u l t ; ~ incvi l i~hle rI pislri- neo dc la C h l a contra c l n~icorbro; Cs~c cs u11 Problcnla inellor ~ I I el casrl dc los niiios, i lehidu a h distanci;~ c o r ~ c l i ~ r c el cn~p r i rw y rl tohillo. L t &rticulnci6n convcncional dc Lohilln p e ~ n ~ i l e e l r nov in~ i cn~~ i en un solo p l a ~ ~ o . cs dccir, ilorsi- flexi6n (1 flexirin lll;~nt;lr. E l ll;~m;~rlo tobillo libre no lirnita CII lorma signil7c;rtiv;t el m r w - mienlo en ulla II otra d i rccc iu l~ y para prrver~i l- el pie pindult, x dchr agrcgar Iln tope ]1a1-:1 la fiexi611 plantar (I pr,slerirw (I'ip. 28-12). En c l Canal se inscrta LIIM c l i ~ v i j i ~ dc LLCC~II q11c d r s ~ cB"Sa contra el rehordr poslcrior dcl cstribo, d ~ - teniendo I;I nc,xi611 ~ I X I ~ . OII ! r ~ i n i I l ~ i h.10 csttl-

el h g l o 01 c l quc cslo sc p r o h e r . I l n cesorl~ inscrlndo clcnlro dcl III~SIII~ ca~~;d lali i-

conll.an-c~l;ll-:I en p;~rtc la i l r x i 6n l,lanln~.; Se denominn n y u r ~ ; ~ cn I;! rlrv;~i.i i)~~, UIKI w i - Culaci6n de ir ihi l lo con doblc tope ngrcg:~ IIII~I

co~~slruccii,n similar c o ~ ~ ~ I I lopc dc dors i f l r - xi611 11 I l c x i h ;rr~leriw (fig. 28-12) quc, para scr to t ; l l~nc~~tc v lc t i v ;~ . csld por I0 gencl-;~l co~nb i - d n c ~ i n un;l placa p l a ~ ~ k ~ r dc accro o un estriho con rehorde largri qrlc sc cxt ic l~dc llasla In cabe- La dc 111s niclalsrsii~nos. L r ~ s ~ ~ ~ t o r c s cst611 tolls-

l i t l~ idos pol- UII;I Iharu ilc ;>ern, ir~oxidahlc o, pa- r ;~ ;~l iger;~~- rl peso, dc aluminir~. 1.1lcgo he co- ncclan c r ~ 1;1 partc supcrior a una bundu rigidn : ~ l ~ ~ ~ o l ~ ; ~ ~ l i l l a i l i ~ ut>ici~d;! r n la lpmitorrilla. clue PI-exct:~ 1111 cicrrc l ' r (~~ i la l I h l i i ~~ lo .

1.3 hnc i6n hiomccinicn dc In orlosis r s l h d;~r dc dr~hlc l u l w es 1;1 s ig~~ icn tc :

I. Esli~bilid;al ~nictli<il;~~er;~l: cuando sc adosa ;I u n ca lmdo f i r n ~ c , c s h ortosis proporc ion;~ u n ; ~ csl;ihilida(l ~ n c d i o l a t c ~ a l s;~lisVaclori;r; 1111

obhk~nlc, 6slc no r s c l c;lso dc los paciel~tcs con un;r cspasticidxl signif ici~l iva, cornr~ ;~q l~c i l os ~ O I I alnqllc ccrcbrowhcular c111c ~ i c t i < l r ~ ~ ;I invrr - t i r el ~'ii,. 1 1 1 csl;ls sitl l;~ciol~cs, sc pucdc aprcgur rlna l i ra en T ~ r n i k i :I la p;i~-lc exterior i lc l calz:l- c l r i q11ccu1lbl-a el ~n;il&llo liller:ll y he cii i i l illl-e- ,liyh,r del i l l tor intcrlm. Cuando cs16 sujctm el I I I ~ ~ ) I O l>~ le rx I r s et i ip~~,j ;~do l h x i a la partc i l l - Icrlla, ILI ~ L I G ctlrrige I;I 1i~1sicii)n V;II-G ( i l lvcr- sidn). 1.a p s i c i i ) ~ ~ v;~lgo, cuu ido c,xislc UII~

tc~lilr.r~ci;~ a la cvcrsinn, sc pucdc col -~rg i r adw S:IIIC~I la 1ir;i CII 'I' p;ir;~ c t ~ l v i r rl 111;116olr1 inlcr- 110 ;~pre t i~ rdc~ l ,~ alrcilctliir dcl tulor lalcr;rl (fig.

ITD DTD - DDD -.

NORMAL

BLOQUEO PERONEO

OTP CON TOPE POSTERIOR EN FLEXION PLANTAR A 5"

OTP CON TOPE POSTERIOR EN DORSIFLEXIdN A 5"

0 10 20 3 0 4 0 50 60 70 % DEL ClCLO DE LA MARCHA

FASES

r r ~ i e n l r ; ~ ~ quc el ajusle clcl tope anlcrios en .5" tlc dosrsillexi611 solo repone c11 l'orni;~ pnrciul los pac"i11ctros c~ns ider ; rd r i s c o m u ~ ~ o s ~ n a l c s . (:uandu st. emplca un i-csork conlo tope cn la dorsif lcxi~in, nu r e s u h l o suficicnIrmcrrlc l'ucr- le couro para soportar el rnollrenlu crcudo CII i.1 tobi l lo y en cosecuenci;~ la l ~ i - u l ; ~ no cs ci1pi17, dc ;~yudar en el cmpuje liacia nsrib;~."' C o m k r c l topcdc dursil lcxi6n sc ;~,jusl;l &m;~si;~do hu- cia la flexion pl;~nlnl-, crc;u~do 1111 11io1iien10 dc extcnsi6n cx;~gzrodo cn !;I rodill;l, pocdc dcsa- r~ r l l i l r s c IUI gc1111 ~r .corv;~ lur~~.

El Lopc dc dossiflcxii,n, cumhin;liIo COII la placa pli~ntar, ticnc un el'rclo prol'unclu sobrc 1;1 csli~hilid;al tle l i~ mdil la. EII In pal-glisis gastroc- ~~c~nio-si,leo, la rudilla c s l i solnctida a 1111 1110- mcnto mayor dc f lcx i6n. 1 0 que scquicrc 1111 consi<le~-able c l c l o ~ n u s c ~ ~ l i ~ r para cvilar q l ~ c sc doblz. Eslc mu~ncn lo dc l'Icxi611 sc ~(Ic(Ic IICVOI. ;I In normnlid;~d ajr~st;uido c l fop? ell 10s 5" dc I l e x i h pl;rnt;~r y s r plleilr t i~eiof i~s aunquc 11o 1111rrn;lli~ar cul l e l ;!justc ;I 5" dc clorsiflcxi(in. Adan i s . !;I linen dc ILI~I-~;I dc rcncciiin &I s11~~-

Fig. 28-17. Mornento de palanca de a fuerza verlical en reacibn con el tob~iio en funci6n del tiemoo. Las curvas rewrosentan .. - ~

el promedo de 6 cnsayos en un mlsmo su jato. OTP, oriosis t o b o pin. (De J. i;. L e h ~ mann, 5. M. Condon; 6. J. de Late~ir y J. C. Smith. Ankle-lout orthoses: Effect on aait .. ~

abnormalities in libial nerve paralysis. ~;cli. phys. Med. Rehabil.. 66:212-218. 1985.)

&--A Normal - OTP tope anterior flexior plantar cn 9'

A-- A Normal - Bloqueotibial - OTP tope anterior flexidn plantar en 5"

Fig. 28-18. Momento total del tobillo en funci6n del tiernpo. Las curvas represen- Ian el Droniedio de 6 ensavos en un mi% rno sujeto. OTP, ortosis tobillo-pie. (De J. F. Lehmann, S. M. Condon; 0. J. de La- tour y J. C. Smith: Ankle-foot orihoses: C f ~ fect on aalt abnormalities in tiblal nerve paralysis. Arch. Ptlys. Med. F7ehabi.l 66:212-218. 1985.)

pcrmilc el camhii i clc cd / ;~d i~ y si se agrcga un l opwa~ tc r i o r de la dorsiflcxion, el c l cmcnk~ in- scrtado scrv i r i i~ c ~ m n un cquivalente de la pl;~- ca pliull;~r pnri~ el enlpujc liacia urriha. Estc disclio podria uli l iz;~rsc COIIIU u m ortosis p;m I;! elevaci6n dc los dcdos, pcro c l pncienle que In usil n u ilchc icncl- d c ~ m l s i x l : ~ espasticidatl quc cimcluzc;~ al pie s nna posicihn c q ~ ~ i r ~ o v a m .

Or los is de Teufc l ( l ig. 28-24).'.'1'2 Esta (11-- Im is sc cncucntra disponihlc m c l ccirl~encio en d i h ' W l r s l i l m i ~ h s . Como pucdc ohscrvnrsc 1101' SII i~par ie~ic ia, prqxxciu11a LIII~I cstabilidail ~ l l cd io ln~cra l lilnitada. Es cfcctiva para l x r i en - Its quc neresilan una c ;~~~ l i dad de fuetm rnoilc- I& para el dcspcguc dc Ios dc i l i~s dcl pic, pcro ~rolx)rr ion;t poca csrabilidad adicionol ;I la 1-11- d i l l i l thrat l le la i l l l i ru ;~ p;mk dc I:! k ~ s e dc In IXlSLUl-a dc los pies. Es bnskmtc rigida para re- sislir 1;1 f lcxihn plantw cuando sc la tcnsiona cn

P - OTP dorsiflexion

o--a OTP llexion plantar

Fig. 28-19. Posiciari media del miernbro inferior derecho en el rnomento del irnpacto de talon izquierdo. Los lrazos llenos renresenlarl el nromed~o de 6 ensa~ yos en un rnismo s&o. Los circulos correspondon a ias rnarcas colocadas sobre el trocBriter mayor, cl epicondilo lateral, la cabera del perone, el mal6olo laterai v la cabeza del auiiito metalarsiano. O F or- tosistdbilk-pie. (De J. F: Lehmann, S. M. Condon; B. J. de Lateur y J. C. Smllli: Ankle~foot ortlioses: Effect on gait abnormalities in tibia1 nerve paralyss. Arch. Phys. Mod. Rehabil.. 68912.218, 1985.)

A--A Normal

l,npncfo - OTP tope anterior flexion del tnliirl I piantar cn 5"

OTP tope allterior dorsiflexior on 5"

Fig. 28-20. Momento total de la radib a en funcibn del tiempo. Las curvas reuresentall PI nromedic de 6 en<% - ,~ ~ .. -

yds en un rnisrno synto. OTP, ortosis tobillo-pie. (De J. F. Lehmann. S M. Condon: B. J. dc Lateur y J. C. Smilh: Ankie-foot ortlioses: Effect on m i l abnorlnalities in tihial nerve r r n ~ hlysis. Arch. Phys. id. ~e11ad;i:. 66:212~218. 1985.)

aplic;~~-, c s h or lmih sirlo prriprirciiina ~III~I [ L I C Z ~

tnodcf i~di~ dc i l c cpcg~~c dc 10s dcdos dcl ]pic y LIII;I cskhi l idad i ~ ~ c i l i o l ; ~ t c f i ~ l no signilicaliv:~. lo quc li;~cc q11c ssc c o l ; ~ l ~ w ~ I I I i~rili(l;~il cn LII I~

cl111-sil'lexih~~ ~rrdx i rn;~ ~IIIII c11 i ~ i i s c ~ ~ r i i l dc ICII- sirin, ~ p w lo l u ~ i l o no col~ll-ibuyc con III~~I rs l i ~h i - lid:~rl ;~diciorial para 111 rot l i l l ;~ (fig. 28-28).

Ortosis tlc rcsor lc tle i~cew.'"." E s h orkisis s6lo proporc im;~ u11;1 ayuila 111odclada n In cla?- licidnd dc 10s dorsiflcxol-c\ dcl pic pal-a el dcs- p c p ~ c dc los clcdos. En la m i s ~ n ; ~ j~roptwi.i<i~i rc- s isk In & i~-s i l l cx id i~ crl el c111pujc hacia arrib;~. pc l r~ lu f~~ct.;.;~ no cs I11 hask~nlc ilrlcns;~ c i ~ n o para producir una S~I I I [ I~~IC~~I I s ign i f i c i~ l i v ;~ drl e ~ r ~ p ~ ~ j e h i~c ia al-siha. I lch idu ;I que l i c r~n i l c ulla I l c x i h p lu~l lor ell el i ~ n p i ~ c k i dcI I, .I I ' 011 con cs- v;ls:l l-csi\lc~lci;~, c l IIIOIII~II~~ dc flcxirin r n la r(1dilla se reduce al minima 1.a cs[ahilid;~rl mc- dirilaicrul dcl lol>il lo es I i ~ r ~ i l ~ ~ h y ell I;I ; I C [ L I ~ -

lkld sc llsall con l i w u c ~ l c i a ol-losis dc 1pl:lstico cll l u p r dc eslc l ip0 de rlrlmis.

28-23. Oltosis con un tutor irnco y tope posle~ flexi6n ~Iantar.

Fig. 28-22. Reduction del moniento de flexiori de la rodilla durante el impacto dcl talon por corte del t a ~ Ian. (De J. F. Lelimann: The biomectianics of ankle foot orthosrs: Prescription and design. Amli. Phys. Mcd. Rol~abil., 60:200~207. 1979.)

Fig. 28-24. OrtoSiS de Teufel.

Fig. 28-25. Ortoss de Seattle (De J. F. Lehrrlarln: The biomechanics of ankle loot orthoses: Prescrip~ tion and design. Arch Phys. Med. Rehabii.. 6 0 2 0 0 ~ 207, 1979.)

dc un lope ~ I I la arliculaci611 dcl lob i l lo para c l ilrspcguc dc 10s dcdm implic;~ qoc 111s dwsi l le- xlircs dcl pic 110 ~ l l ~ l c i ~ ~ t l r ~ ~ l iC r~ l.or111a11 p:lrlc t lc l g1.11110 c~icilrj iado dc la i~ ivcrs inn y cvrl-sib, la III:I~<~(;I (I? 105 1~1cic11lt.s IIO rh1A11 c;~[x~cil;~dos ~XKI i l w r csl;l orlosis con st1 l ihc rk~d ;rdicion;~l p;lr;~ cvrr l i r . c irrvcrlir., dcbido a quc rlcccsilan UII;I t .s l ;~ l~ i l i~ Ia~l ~ i ~ c d i n l ~ ~ l c r a l CII c l lnlill~i.

En l i ~ l igl" i~ 28-16 hi,lo st. ~ I - C S C I I ~ ~ I I o CO- I l rwla l l ;~lgunas dc las ~wlosis ~ l ispo~i ih lcs. pcro cstc g r l ~ p o r c l i ~ l i v a ~ ~ ~ ~ ~ ~ t c p e q ~ ~ c i l o 11111chlra l a irrlpurl;lnci;~ (lc 111 cnmprcnsilin y el cmplco dc 10s pri~ici l>ios lxkicos dc /:I Ihi~ulrw;i~~ic: l c11i111- do sc prcscrihcn ol-tosis. Esla conlprcnsid~i IIU

sli lo pcrl i i i tc rlna m y o r il idivii lualid;ld c ~ r 1;1 p r csc r i p r i h d r I;IS o~-Imsih silio q w c l i ~ i l i ~ l ; ~ la ~~cccsid;~d <lc I;I ~ i ~ m o r i m c i i i ~ ~ dc I;IS i11,Iicacio ncs y contl-airdic. ~LIOIICS. .'

Adc11i;is dc los p r i nc i p i~s dc 1;1 liinmcc5nica Y" u~ l i cn t ;~dos . o lm ct111sidcl.;~i611 i ~ l ~ p o ~ - m l r cn 1st p1.cscripci6n dchc scr ct11111ccr si cl disclio dc 1:1 ol-losis :lrlnicnla o no I;! c:lpaciilad i~lr lbu- 1, dlurla . y si d is rn in~~yc c l g;lslri dc cncrgia. ('(I- 1111~ he ]1rcscIll~l ell el c l l r l ~ l r ~ l %I. la :lllllll,l;l- c i h l ilcnli[rlCjic;~ cs lenla y p w colrsiguic~llc IIO

cslh di.~l~asiado ir~c~-rnrcn~;~cl i , c l consulno dc c ~ i c r g i i ~ , lpcro la r , h c i c ~ l c i ~ ~ . 111c<li~I;1 ~ I I ~;IIoI-;:Is

Fig. 28-26. Pnquefia coeccidr de diseiios orioticos recientes:

1. Tobillo solido do pljstico. 2. Teufel. 3. Texas lrlstitute of Reliabilitation Research (Fm

grn). 4. Institute ot Reliabitatiori Medicine Spiral. 5. Rancho Los Amioas. - 6. Seattc. 7. Veterans Adminrstration Prostctlcs Ccnlcr

ShoeGIasp. R. Army Medical Brancll Research Laboralory Posterior bar^ 9. Banda latcral silnpie VAPC.

10. University of California Biomechanics Laboratory Dual Axis.

11. Urliversity of New York. 12. AMBRL, tutor doble.

IXW m c ~ r o u1111i11ilh 1ior hi logl i lmo dc 1pcs0 c w poral, cs nruy i~obrc . L l l ~a c,~~npnl- ;~c i< i~~ e1111.r 10s inll ivid~l(1s n1irm;l~cs y p;lciclllcs l1rlnipl<jicoS q11c c r ~ ~ n i ~ r x i sil l ortosis, COII o r ~ ~ ~ s i s (lr ,SCXII~ y el111 1r11:l l lr losis dc l o h i l l ~ i - ~ > i ~ ~ rci~i ~ l , ~ l ~ l c 111tor r o l l tol3cs dc claviji l alltcrior y p,~slcrior y [pl:lc:l III:I~II;I~ IIIOSIR~ l o s ig t~ icn~c :

I. E l mcmir CLIIISIIIIIO dt. oxigrr lo si: I I ~ S C ~ V ( ;

ell sI1,jctos ~ror~ l l ;~ les 11;ll.a cu;dcluicr lip, clc vclw cid:ld dc ;~mlx lac i ( in y c l III:~ a l ~ o CII l icll l ipl<j. u l s tllle ~ l I l ~ ~ l l ~ . l h a l l sin una (11-lmis. ( '~~ i lnd i l 1;' ;~ l r lhu l :c ih sc rcilli?,ci COII <rr(,rsis. sc rc th jo consulno d r oxigcrlo pcro i~illl (lle c o l l \ i d ~ l i l h l ~ - l i icnlc mtis all11 y c c l dc los sujclns I~<~~III;IIC~.

2. N C I sv ~~hscrv i , d i lcr r l lc i ;~ r n cl rc,l~stllll(? ox igc l lo a d is l i~ i las vc loc i~ l ; l~ lcs ell l,;~~.iclllcs 'quc IISII~I;III l i ~ o ~ . t o i s d~ Sca~tlc o la (Ic tohi l lo~ pic c w d d d c ILIIOI-.

Fig. 28-27. Patrones empeados oara 10s

ceso de rnoldcado a vacia. (Ue c.' F i ~ Ilauer: A new ankle~foot orthosis with a moldable carbon composite insort. O~tl iot. Prosttlet., 35:13~16, 1901 .)

'APC que sin resw

l ios i r i dl, wwg i i i I'ilm ili ii!.viiilririiim/ I ' d i , r i h l

N r qwiiiiim (n~lwit,j k w l l ~ ~ ~ i n l i ~ ~ ; / swl X 10 ' l ~ l i , ~ - ~ -- -

15 llcmipl6jicos 411 0,0448 1 .lib 15 llemipl~jicoi, sin i6iol:i ,I 11 OSlh? I ,4L!$ 15 I-lcmipltiiroi curl ihlic ,I oj 0.1167 1.171.

<I<: ~~lfislicu 15 I Imi~~lCi iws w n I 'hh 4 ~ 1 ll.llh7 1.37:l:

i lc ill(.lill

Fig. 28-29. Consumo de oxicleno a diferentes voloci~

~ ~ .~~ ~ ~~~ ~,~~~~ ~~~~~~~

bles de hetal, tones anterior v uoster~or v urla Dlaca

Dcsp~16s dc la adapl;lcidll cIcI 11;1cicllle, 1'1

m;is impnrtmtc cs c l c c l ~ ~ i ~ r CI c01itrn1 dc li i 11110-

i s I 1 1 l l c 1 i s ; ~ l i ~ l , ~ c c I;IS S1111ciollC~ IX~ILI~SI:IS. ESIC ~ p r o e e < l i m i ~ ~ ~ I ~ ) i lc COI~I I 'O~ \c I ~ I I C ~ C cliviilir CII varias p;lrlcs:

L;I ;ld;lpl;~cii,n simplc dc 1;1 or tmis sc dchc rc l l l i / i l r c l l llllil sil~:lci, 'm e ~ l ; i l i c i ~ . NO ~ C I ~ C I ~ cx is l i r Ionas clc prcsidn I, s~ lpcr l i c i cs dl~l1[lc IXIN~;I l i rni lucir ; ~ b ~ . ; ~ s i o ~ l c . Colr 1:1 iwIosi5 dc 1ncl;ll dc duhlc lulor. I;IS ir,n;ls comllllcs dc IVL'. I M c t i ~ i ~ illcl11yc11 L ~ I roc^ d i ~ l 11crvio pcr011L'~ cll~1ll'lll ]111S11 1llr~clc~clclr dcl c~lc, l l l l ~lcrnllr,l ll<lr h hnnda dc In p;lnlorrill;~ y clof l~lc 105 lulorcs 1". C:III ICIA III;II~~~IOS. A1 p c i c n ~ e COII LIII:I l ~ r l ~ l s l s dc ]1lislicl1 sc lo dchc 111nnci:lr dc la 1iiih1ll:l ""'-

new q11c a 1111 i ~ ~ n p ~ ~ l ~ l d ~ COII LIII ~I~~CIIIO p~-ulC,si- el1 I IW~O. A l principio. sc ncrcsitn~i controlcs l'sccucnlcs pal-a < lc lcc ln~ zmms dc psesiirn: el cnr(!iecill~ii~nlo dchr i l ~ ~ p ~ r r c c c r (lcspu12s dc un periodo cork,. Sc dchc lna~lcjar la intolcrancin de la piel n~ri l ianlc rln i l~crrmcntn g d u a l dcl

pr<)vista dc rln c icrw suave ~ I I I:I [i;~t.lc ;~~rlt.rior. l'L1;1 IY,IIILI;I clclic i r anq~~cn r al isqui~111 c l i otlos 4 ~III. l!11 ge11w11, ~miI>i@~i sc LISLI I I I ~ ~ Iia~icla ~ I I I;I pwrc i ~ l f c r i o r dcl 1nus1<1 cc~n 1111 C ~ C ~ I - C I ' ronl i~l hl;~ncki. I l na varictlad dc d ivcrsw disposilivo.r pr~cdcn ~ x q ~ i ~ - c i i i n ; ~ r cslahilidad a la rodilla. El1 la ligura 28-31 sc I~IU~S~I-;III 6 dc I;IS vcrsioncs mds cornu~lcs:~'

l i n ocasioncs sc c l~ ip lcn u t ~ b;l~tda pclvi:~~ra cul l Ins orlosis d r rodi l la- tobi l lo . ' " L a Lx~t~cIa ~ x l v i a n a wnhislc en III~II hi lr ldi~ rigidil CIC ~ I C C ~ O .

~ ~ l ~ ~ i ~ i l ~ ~ ~ ~ l i l l ~ ~ c l i ~ , ~ L I C sc LIS;I cti liosicic'i~~ p ~ s ~ c r i o r y l:1lcr81l, y LIUC sc ;~rIapta cnlrc el Irc)ci111cr III:I~

yor y 1;1 crcsl;~ ili;~ca. SC Ilsa un cicrrc bla~lclo rro111~11. IAI LXIII&I pcIvi;m;l sc co11cr1;1 a 10s ILIIW

Fig. 28-30. Traba suiza o dc snguro, traba en dccve o anlo y do rodilla lihre.

Fig. 28-31. Seis cor~fguraciones orloticas comuncs. (De J. F. Lehmann y C. ti. Warren: Reslrainina forces in various desiqns of knee ankie orlllosls: Their placement and effect on anatolnical knee joint. A~cl i . Phys M d Rchabil., 57'430~437, 1976.)

FI 28 32 Fuerza total necosaria para estabizar la rodilla en cl niisrlio pacientc smpieando 6 ortosis. (De J. ~.Yehma& y C . G. Warren: Restraining forces n various designs of knee ankle orthosis: Their placement and effect on anatomical knee joint. Arcii. Phys Med. Rehabil., 57:430-431, 1976.)

2. ILLS fuc~-z;ls sc d c l m clistribuir s d ~ r c l;ts zonas dc tolcruicia de 10s k j i d m

3. Sc dcbcn cvitnr icnsiolics [xt~voca(l:ls por e111pu.je quc pucdcn tornai laxus 111s l i ga~~ len t r~h de la rodilla.

4. El co~tsunio [lc energi:~ ncccs;trio para 1i1 ainhulacihn dcbc ~llanicncrhc ~ I I UII t i ivcl minima.

5 . La ortosis &he I';lcilil;~r SLI i~ igrcso y cgru- SO y lus actividmlcs dc i r ; ~s l ; ~ I~ r .

Cuando sc ~ n i i l i c r o l ~ las I I ~ e m i ~ s erltrc l a I h - da supcrior del muslo y c l tiruslo. tio sc ilc(ecl;~- ron d i f esc l i c i ; ~~ cl l l re 10s distit i los d isc~ ios al aplicar la l ' ue~m chlali i l ir, i~dor;~ dc 1;) rodilia?

.28-33. Comp?racidn de la fuerza total de estabiliraci6rl necesaria con la rodilla rnnnlenida lo mis ex ten^ di% Posible y flexionada a 12". (De J, F. Leh~nann y C G. Warren: Rcstiaining forces in various designs of [Oiee ankle orthosis: Their placement and effect on anatomical knee joint. Arch. Phys. Med Rehabil., 57:430 937, 1976.1

1prcsi611, cs dccil- el k n d h rotul i ;~no y la 111115- crtlalul-a [ X I I c ~ i c i ~ l i ; ~ dc l a ~ j t ~ ~ l i l . I,;ls ~ i r i l s silll: p l ? .~ ,sdo ,sc p t c d c t ~ c t~ i p I~ ; t r u i n scg111~i<ld sl so11 lo s u f i c i r n t c ~ ~ w ~ ~ r 111rg~s LYIII~ 1p;lm clislri- Iiuir las luer/,os mhrc ulla \~tpcrf icic :l~tlpliil Y CII cs j~rc i i l l si sc q ~ l i c a n solxr, /<mas ~ o l r r ~ ~ l l l ~ ~ UUINI lu ckl l~wil611 rn tu l i a~~o ,

Las I'ucrrxs neces:~rias para COIIIIKI~~CSI~I CI Irronlcnlo clr I ' l r x i h di: la rodillo 1"". I8 ;Iplii';l- ci6n 111. l irns i lc cut;~hilizacihrt son lhdilfic;t- r l l i~ l l lc s ig l l i l ' i c :~ l i v~~~, Se 111i<Ii,\ el <11ili10 lk W 1~1s lbc17as y sc c l i c t~n l r l i clue crt;lh;~ cnl'.C Ins 100 a 170 ncwkills dutvntc [;I i ~ ~ i ~ h u l i ~ ~ i t i ~ t ililul' pl6jic;l cnlplcando un;t m;trclla por Id;tnccL 1'nl.a c l cdiculo dz la pl-c~icin sc i.011sicIcr6 ~'11,"

zona dc conl;lclir v;lri;~hlc cnlrc c l ( r , j i i l i~ Y ];I' 17s. I lc l ie~id icndo dcl ~IIICIIII dc I:I zon;l cle irlle~ ~-;~ccii,~i c ~ l l r r In bands y l<,h i c j i h s . rl d e n de ~ ~ u g r ~ i ~ r t c l dc C S I ; ~ ~ p l - cs iwc~ [LC d r I 0 11~wf"" por em? <I sea 750 11,111 Hg. En LIII:I 0r10'1S llial a j ~~s l ; ~ i l ; ~ , el isquioll dcl p ;~c iml<~ pllcilc ;l~"l'!'- sr si~hrc c l boj.iic jpo,sIcrior. (Ic I;I hi~~l i l i i S I ~ I ) ~ " ~ ~ '

Fig. 28-35. Posibie distr~bucibn de la prcsion calculada suponendo una superiicie de contacta variable sobre sl borde superior de la banda superlor del muslo. (De J. F. Lehmhnn y C. G. Warren: Restraining forces in v a ~ rious designs af knee ankie orthosis: Ther placerncnt and eflect or1 ar~atolnlca kneo joint. Arcti. Phys. Med. Rehabil., 57:430-437. 1976)

Fig. 28-36. Ernipujo anatornico de a rodilla qile muestra a inleraccion do la fuerza entre ei fhmur y In tibia. Los valores positivos indcan el einpujc hacia adelante sobro la tibia: los valores negatives senalan que el fe lnur empuja haca atras sobre la libia. (De J. F. Lehrnann y C. G. Warren: Restrainlr~g forces in various drsigrls of knee ankle orthosis: Their placement and ellrrct on anatomical knee joint. Arch. Phys Mcd. Reliabil.. 57:430~437. 1976.)

dad minima d r enlp~,ie p w i l i v o sc i l -a~~sni i lc Ir:lv& i lc 1;) rralilla t luronk c l i lnp i~cto dcl ldnl i . ~produc ic~ ld t~ LIII;I dislribuci411 i~nit'ornle c ~ ~ t r c el cnipu,jc positivo y c l ncg;\livu ( l ig. 28.401

Sc Iian rrnl iz:~do csl'~~cr,,~i\ I,al.;l r rduci r 1;) c ~ l r g l s lhrc I;IS tlrlcisis c l i ~ ~ ~ i ~ ~ i u ~ d o 10s co111l~~~- 11cnleh c s l r ~ ~ c l i ~ s a l c h i ~ i ~ ~ c c c s a r i n s , 10 q11e 1i)S

convirtin cn clcmcnlr>s in& I ' i ~ ~ ~ c i ~ m n l ~ ~ s y l'il~i- lil(i h11 i11gre.so y egrt:,vo I,;, nrlosih ilr Cfillg- Sco11.~' l'i I? disc~ind;~ ell k ~ r ~ n a chpccil'ii';l p;lr" ,.. c ~ l l l l p ~ i r cslc propiisilo cn p;lcicnles I x l 12~ l l ~1 - ctis. M a urlosih e l i~n ina I:) I,:III,~;I i~if.l.im tlel 111~1slu y I;IS Ii111ic11is de h IX\I~I,~II~II~I. ~ i i : i n~ ie [~c cicrrc di: scguro suizo s11 1;1 rod ill;^ y ;i]ilil.il wa l'ucrz;i cstabiliz;~dor;~ c11 1;1 rnd i l l ;~ 1x11 111cdi" dc LIIIZI l p i c~ , i ~ p rc l ih ia r~ i~ ; i ~ i ~ ~ r i o r rigiclil q t ~ c li~~ellc scr ~ ~ r l i c u l ~ i t h i y l r L l l ~ i d ; ~ en posici611 (I i ~ h s i l ~ ~ ' ~ en l o r ~ n a pcrll1aliclilc a 10s I ~ I ~ O I - ~ S . A l i w a l ~IL jc en los r l iscl im crinvcncitinale~, \c LIS;I Ll1l:l ~11~,1- c l l l ~ l c i ~ l l <I? kh i l l l ! c011 Ill1 klpc 'lold<: dc c k W 1 l i rw i sk i de una p1ilc~1 pIi111ti1r cn la L I ~ lily!"- lars iani~. Cu;~nrlo sc cv;~luri c s ~ u o r t w i i ( I 'g.

mo 100 0 100 200 , I -200 -100 0 0 0 zoo

Fig. 28-37. E m m e en el miembro v ortosls duranlr elempuje liacia airiba, la fuerza e&biiradora esta debajo de la rodilla. (Be ,I. F. Lehrnarlri y C. G. W a ~ rren: Restraining forces in various designs of knec ankle orthosis: Their placcmcnt and effect or) aria to^ mica1 knee joint. Arch. Phys. Med. Rehabil.. .57:430- 437, 1976.)

, . . rron: Rnstrairiirig for& in various designs of knee ankle orthosis: Tlheir placement and effect on anatomical knee joinl. Arch Phys. Med. Rehab., 57:430~ 437. 1976.)

Fig. 28-40. Distlibucion del empuje en el mienibro y la ortosis durante el impact0 del talbn con la fucrzil estabiiizadora por erlci~na de la rodilla. (De J. F, Lci1- lnann y C. G. Warren: Restrain~rlg forces In various des~gns uf knee ankle orthosis: Their placement and effect on anato~nical knee joint. Arch. Phys. Med. R t i ~ habil.. 57:430-437, 1976.)

c luyc~ ldo cl cicrrc dc scgun), cnlrc la l~al i ( l ;~ w - pcrior dcl rnllhlo y el cslriho. la urlosis sc d c l w mci dt. ~~IIIIICIX signilicariv;~ h;rjo crrncliciwcs de cwga ci11npal;lblcs ;I Ias mcdidas ~ I I 121 ;u~il!ol:l- ci61i paraplCjica. P w It, I;IIIIO, It1 u r t o s i dc O x i g - S w l l w t i 1111 cicrrc s u i m ~ W I 11~1iar Iii rwl i l la y m a cuhicrkl prcfibi;ln;~ an~cr ior rigikt dchc proporcio~i i l r unil rigidcz r s l r ~ ~ c l ~ ~ n ~ l xlc- ~ ~ t a d a .

I .a calmcidod 11211" utia n ~ t ~ b u l a c i h iwicionill. cit es[ii.ci;tl [para 1~ ptcicntcs ~,;~mpl<jiccrs. ilc- ~ i cndc hndanicnt; l l~r icn~c dz la c;tnlidid dr ow- gcllo consumid~l .~" Colt litla orLosih dc smhli;l- lohi l l (~-pie. I;r i i l i ~ g ~ ~ i l ~ ~ d d c ~ 6C>llS111110 dc i.~icr:fi~ d t ~ n ~ t i t c la a m b u l s c i h dcpcndc c r ~ f i l r l~ i i i 1pl.i- mari;~ dc la infll lcncia dzl i l is r i i i l (lc la ll-;~ycclO- ria d r l ccnln, [It. gr;ivccl,iil. L;ts b or~osih colt- vcnriutl;llcs (vinsc iig. 28.3 1 ) c i ~m l~ ;~~ . l c t l rol l L.1 <liscfio ( ? r a i g - S c o ~ ~ 1;) ;~r~ic~t]; tci , 'm dcl 1ol1il l~l cu l l ropr i lc clavi, j ;~ ch,hlr q ~ t c sc cntlilc:l el1 comhin;~ci l in ccjti 1 1 1 i i 1 p l i lc:~ p l i rnf i~r rigidit dc i~rrrc, L ~ U C sc cxL i~ ,~~dc I i ;~s f i~ la c i t h c ~ i ~ (Ic lllcl;ll;lrhi;lllos, l o i l l lc p r l ~ p ~ ~ r c i ~ ~ l l n l ln ctl3pYc I[, IILIJ :. i l r r i h sinil~l:tdo. 01ro d i s u i ~ l i i ~ I ~ i l ~ t i l ( 11I1.

liza una ; ~ r l i c ~ ~ l ; ~ e i i i n s i~~l l , lc con l ln lupc W t c - r ior ~ l c i l c x i h pluitar para lp roprc io~ i iu el clcs. pcguc dc 10s ilcdos ~LII-~IIIIZ [:I O\C CIC hi~l i i l lC~"~ pcro lpcrmile LIIIII dwsi l~lcxi611 l ibrr. ( ' ~~ i l l l d i l Urr

~x ic icr t le p;~r;ipli:jiro quc u w un;t 111;1sclla I""' Iial:~ncco colt i n ~ i l r t ; ~ s sc i ~ l p ~ y ; ~ s<h11- ~IlilS ~d'.

Fig. 28-41. Fuerza estabilizadora tolal comparada con otras 6 corifiguraciones. (De J. F. Letlrrlarln: Lower r n b orthotics En Hedford, J. B. [Ed.]: Orthotics Etcetera, 2" Ed. Baltimore, Wilialns & Wilkins Co., 1980. pag. 320.)

Purrrnl,~ir dr p m t n r ~

Fig. 28-42. Empujc anatbmico d r la rodilla coniparado con otras 6 conf~guraciones.

cia I-cal en cl il;lh+;ci mcciuicu oi l re p~c ie~ i l cs auc IIS:II~ cstos 2 discilo'i dc ortosis sc mcdc dc-

' l iqx, ,,mwrior tic iohillo - -.-. -

I ~ m r w I m ,Id cr~m<~rn,~ ,I? 0 I<wi i i . r i i l~ I R~i.r i i r i i l r , .i -- ~ ~ -A

Kcpoau I mill 0.42 I 11.44 1 Am11\1l;~ci6n 30 11) 2.14 1 2,41 I I Z C ] X N ~ n ~ i n I y ~ r i n :! 1.56 I 1.58 I Rclx,au min 3 y tmin 1 3.3 1 1.M I (~'cmsumo toVal i lc (I , ' 7.111 1 7.45 1

Cquiv: i lc~w c; t l0r ic~ IUI;~~, 36.V ct!l 37.25 till

<hscrv;~rcm d i l i c r c ~ ~ c i ; ~ ~ i ~ i l l r c 1 8 1 tirlosis cs1 i11~Ix y el discfiu dc Cmig-Scoll ell las acliviil;lilcr (Ir t r i~s lx io . Adc~ii;i.;, r l c < l ~ ~ i l i l i r i n c ~ i la pmsic ih~ clc pic, ~-c,s~i l ld idG111ic~~. y ; ~ LIW cs1~1s 2 1ip1\ dc orknis IIO ~prcsc~iian ' l i lucncias dcxlc la i ~ r l i e ~ i - 1. CILIOII :' dc1 lobi l lo 1raci;i irbqjo.

I.;I ncccsid;~d dc iln;l l i;~nd;~ pclviall;~ cs algo d i s c ~ ~ ~ i l ~ l c , Si t > i ~ v ~ ~ O I I l ' r e c ~ ~ e ~ w i : ~ se CIII~IW pa KI la cs lah l i z ;~c i~ in i lc l;~s caderas uila hancl;~ ~pclviana discil;rd;~ con WI;I i1i~iculi1ci61i dl' r i l d i , ~ KI ~ L I ? sc pucdn cerr;lr. lo \ p ; ~ c i c ~ ~ l c s p ~ i c d c ~ ~ IIIIIII~CIIC~ 1111 I ~ K Y ~ q u i l i l x i , ) c ~ r i ~ ~ i i l o c i i i p l c : ~ ~ ~ LIII;I III;I~C~I;I por h;~l;~~~cex~ hi11 c,hk lip dc, LMII~I. Con las l l l d c l ~ l s [ lor dcl~l i l tc, la7 fllcr7,ils 1Ic vcd;ld ~ I I I ~ ~ , ; ~ I I [;IS c;ldcms CII e h l e ~ i s i t i ~ ~ II;II;I ~prorn~fiir c~n1~ i l i t l ;a l y 1 ; ~ liil)crcxlcnsidn sc LYIII- l rula p o l i ~ l c d i u dc l i g a ~ l c ~ ~ l m cxtci~rada~rrci~lc rcsistci~lcs. I.ucgo dcl h;~l;~nccn cnmp lc l i ~ . el p i ~ c i ~ ~ l e se esl;ibiliz:~ c a i I;!\ ~t~ult : l ;~s p i ~ r dalriis dcl cucrpo. Si el ironcc (1cI p ;alcnlc .. sc c i lcucn~ 11.3 i~ rcpc i~do. la linca dc h lwza dcl ccl l l ro dc g m v a t x l cac d r l r i s dc ];is arliculacir~ne\ (lc 1;1 ci~1c1.a elr 1111;1 supcrficic de sos1Gn uh i c ;~ l i ~ c ~ i - 11-c las picrn;~s y las ~nu lc l ;~~ . Las i.adcl;~h sc cic- rran nucvalllcntc por e l molncnto dc cxtcnsidi~ crc;~do ~III- la l inc;~ de iucr/a q ~ ~ c car dell-;is i lcl qjc dc I'lcxi611 y c x l c ~ i s i i k dc lir c ;~~Icr :~. I)e cslil III;III~~;I, 10s p x i c ~ ~ t c s ~ i ~ ~ c d c ~ i ;IIIII>UI;I~ dc 11ri111e- r ;~ cfcctivo sin 1;1 niolcstin c;rr~s;rda pol- una 1x111- da pclvi;~n;~.

[.;I l i l c l n l ~ ~ r i ~ sugicrc cp~c 1111il c x c ~ ~ r s i h luiii- bar cxccsiva sc reduce por i ~ ~ c d i u dcl e ~ ~ r p l c i ~ ilc Ilna I h n h lpclvi;~n;l, quc control;^ el lhnl:~~lccn hacia ;1del;1111c de l i ~ s piern;ls, ~ I I cspecii~l ell casos dc cspnsl icidul irrcgulur. I?IIX coi l~pn~ha r csla irip61chis sc dcsarrolld L I I ~ c xpc r i ~ l~cn lu cn el q ~ i c sc ;1plic6 un clccl~r)gonii,mcl~-11 en I:I cS- ~x l lda de p;~cienles por;~pICjicas [,;I~;I w :~ lu ;~r 1 ~ 1 cxcursid~i m i x i n i ; ~ dc la c~iluii i i i; l lun~bar (i~lrilll. l c c l ciclo co~nplcto dc la nlnrclia."' 1.0s ~-eslllr;l- d m dci i ins l~- ;~r~i i i LILIC ~ i i i c ~ i l ~ - i l s 121s c;~dclils sc ~II~WII;I~WI 111go I imi l ;~dm 1 ~ 1 r It1 l ~ ; ~ i i d ~ ~ pcIvi:l- ~I;I, la c x c ~ ~ l - s i ~ ; ~ ~ l ~ ~ i r i l x ~ l - ;ILIIII~,III(; I'O~III~ sig; nific;~liv;r cu;rndo la co lu~nn ;~ lu111ba1- c o ~ l l p c l l \ ~ ~ p r la Ixl la dc ~nov i l idod dc 1;ls caderas. El clll- plco rlc 1;) hailda pclvi i ln;~ prndr!io LIIM n:~il lc- c i h s igni f ie ;~~iv;~ dc,l pro111cxIic dc la l o ~ i g i l ~ l ( ~ dcl ~ p : ~ ~ ~ n ~ i i p l c l o y i ln ;~urncnto r n la : I I I I ~ ? I ~ I ~ ~ ~

cle It1 ll-:ly~cl,lri;l &,I Ct!1IllK, dc gl-;lv?<lild (cll;l~l1;~ 28-51, Sin la lhu1id;1 pclvian;l el p ; l c i c~~ lc c;ll"(- ~raba con un;l airrplilud nrclror dc I;, 11-;1yccl(lrl;l dcl ccnlrc dc gl-avrd;~d (cuadrc LX-5) y I;! l11~lV1-

I i h d ell h s ~ d c r a s It: p e r ~ ~ ~ i l i < ; 811 p;~cic~llc sc- p;~~trsc dcl sucl<i COII 111;~ycir f;~ciIid;rd d u ~ 1 1 ~ ~ 1 ~

do la cirlosis incluyc una bnnda pclviai~a. 'I'airr- bib sc colnprob6 quc con cste dispositivo los ticmpm de ingrcso y egreso erm rn& pro lor^- gados que con otros. Sc cstnhlccih clue el cqu - librio en la posicihn de pie ~ncjoraba nlgo cunndo c l pacicntc prcscntahn cicrl;~ espaslicid;d. No obskmle, 1 ~ ~ 1 ~ 1 s I u ~ pacienles c x i ~ m i n i ~ ~ l ~ r s aprendicron a supcmr sus dificull;~des inici;llc\ cuando e~irpleam~r orlosis sin bandns pclvi;lnns y cligicron ortosis pcrmanellles sin esla h;oid;~, aun c u a n d ~ resulwir m6s clcctivo el co111ro del halancco hacia ndclonlc de, 1;1 p ierm cou 1;1 ban& pclviana. ['or consijiuicntc. cn la mayoria de los casos de palxpleji;~, 1:~s hnrid;~s pel- vianas probilblen~enle scm inncccsurins, s i lhicn pueden rcsulvar ulilcs en algul~oh ~ ~ s o s cspecia- les dc cspa~t ic idad.~~

En resumcn. 10s siguicnks pl-irtcipicrs himrre- chicos se :~plican ;I\ disciio y la aduptucihn lie todas I;IS orkisis dc nidill;~-lobillo-pic:

1. 1.n cstabilidnd mcdiolatc~nl dcl lohillo y e l tlespeguc dc Ios dcdos dcl pic dul-;mlz I:I Pasc tle hi~l;rncco sc p r o p ~ r r c i ~ n a ilc l i t inisma i i i i~n~ l . i~ quc el, In ortosib ilc [obi- Ilo-pic. Adcmis, la cstahilidaii dc la n l d - Ila sr prwce dulmle la I':w dc [ ic~slun~ de los pies y 1;) dcl impuclo ild Lnlhn.

2. Para rcducir la ~xisibili i lntl dc hcrzas cx- cesiv;~s n l ~ l i c n d ; ~ ~ cn l a I-iwlil la, ya sea pol- bandos r1 p w lil-as, st. debe cnnsi~lefi~r lo siguicn~c: a. L a orlosis sc ilcbe discfiar y oplicnr con

la roil ill;^ cxtcndid;~ par;l rcducir e l mrl- tneril~i de l ' l rxihr~ ell &l;l.

b. Cualcl~~icr tipo dc l i w eslahililadora sc dcbe aplicar ccrca dcl ccntro dc l a 1-11- ([ill. I~,II,I . .. i c d ~ ~ c i i - . la ~LI~I/,II ~~evcsarix

patil conlr;~l-rcsl;~r un m o ~ ~ ~ i r l ~ l o dc flc- xibn dc la rodilla.

c. Las tirah o band;~s csl;lhiliz;~d<,r:~s dc I:I rorlilla dchcn d i s l ~ - i h ~ i r 111 I'ucr/;l ncccsaria sohrt: unil supcrficic ilmplia y adc~lris idcral~lc, colno Ias dcl icndhn roluli:~no y 1;1 s u p ~ - ; ~ r n ~ l u l i i ~ ~ ~ i ~ .

Fig. 28-43. Disrilo dns:.mollado por Lnhnois Para mayor inlorrnacibn v6anse las citas bibliograficas 5 / y 58. Fig. 28-44. El !ParaWalker (Fotografia corlesla de

ORLAU Pubisiiing, utili~ada con ~11torzac i6 i~)

Fig. 28-45. Ortosis pala a niarclia con ~nov~miento allernativo. (rotografia cortesia dc Durr Fillauar Me. dical, Ini:., 1~111zada con auto~izacioti.)

1.npl6,jii.o~ y cllsay;~d;~s H a g ~ ~ a r s x w . ~ " ' ~ ~ " '1'11- hm inll;~hlcs colocatlos c11 I;I lxlrlc l ro~~ l ; r l y puh- I ~ ~ r i c ~ r propwcion;~~i la ~-igidc/ ~U;III~<I sc 10s II~I'ILI dc 11i;111cra ;~propi;1,1;1. A1 ~lcs i~~l ' larsc ~pcr111iIc11 111

t'lcxi611 cn la c;alcr;l y las rodillas pam sc~rlal-sc. 1~ vcrs16n l a r p dc la urlmis cuhrc lab c i~dcr i~s y 11118 1ior~ici11 CICI 1ro11co. I:.;ILI o r l o i s ~ ~ w ~ ~ r f i l i c ; ! t i w c ; I ~ ~ ~ ~ X ~ I I I ~ I ~ ~ ~ I I I I ~ I I ~ ~ la III~SIII~I l u ~ ~ g i h ~ d ~ I I C

una 01-lipsis mcl:llic;l csl(lndal- dc doblc lu lor . 01121 1ir21 dc d c v ; ~ c i h i ~ i o s i l > i I i l ~ ~ el despcpr dc libs dctloh dcl [ric dulnnlc la I':lsc ilc l > ;~ l o~~ceu y el IISO dc h01;1s de calia ;llt;l pl-oporciona la csl;l- l h l i h i l ~~ i cd io l~~ l c ! f i ~ l ui el ld~ill~i. L,:I cv;1luxi611 i lc cstas ortosis dc1110s1l-6 ~ U C ?

I . Es 1~1siblc conscguir un ;~ mejor cs l i~h i l i - dad ~ ~ ~ e d i o l ; ~ l c r ; ~ l dcl lol i i l lo y LIII:~ I I I ~ J ~ I ~ s i ~ i i ~ l - 1, CKIOII :. dcl r~iipu,je 11xii1 awilia c ~ ~ r p l c a ~ r d o csla (irmsis UI co1111>inaci~in LIII;I clc lohiIlo..pic

2 5 0 0

2 0 0 0

-. - 5 - 1500 0"

i o o o

5 0 0

0

Fig. 28-46. Consurno de oxlqe 2804 no total durante una arnbula6on

n de 300 m de un paraplellco T i 2 con diferontcs oiiosls Prolncdo

I neumatica, ORT = ortosis rodla tobilio esthndar de doble tutor. (De J. F. Lehmann. J. B. Storie- bridae v 6. J. de Lateur: Pneu~

1 I maiic and standard doublr upright oiihoses: Comparison of their biomeclianicai function in three patients with spinal cord injuries. Arch. Phys. Med. Reha~ bii.. 58:7280. 1977.)

corla5 (A)

lai-ga l'uer;~ la L I L I ~ exigi;~ rl tiicnur cortsuri~o de uxigeno, ;I pcsur dc q t ~ c lu nmpli lud dc la tsn- ycckiria del ccll lro de gravedad era mayor qur la obscrvada con 1;) ortosis cst;inda~- (le ilohlc lu111r. L a d i l z r c ~ ~ c i n lue signil'ic:~!iv:i p r a 1111 ~ l i - vcl tlc p 5 0,05 (fig. 28-46), LA unic;~ cxp1ic;l- c i h ~ es LIIX~ iuejor eslabilizaci6n dc la cadem y dcl tronco producida por la o~-kisis, I0 quc rlcri- va en un ntenur esl 'uer~i i v o l u ~ ~ t i ~ r i o cxigido ;il pacicnlc."'%uun c u n n d ~ sc usc U I I ~ urlosis iirl l- mdtica I a g a sin la clc tobillo-pic, quc pnnluce la ~ i i a y w anipli lud de It-;~yeclori;~ dcl cenlro dc gmvedatl, el cutrsurr~o de nxigcno file dl-1ilic0 ul dc p;~cicnlcs clue usah;u~ I;\ orlosis cst;itldar clc tutor dohlc.

4. La amhul;sidii 1Litcional se cv:~luti Iiacicll- tlo quc 10s ~p~eictiLes c i l ~ i i i t ~ ~ r u i il u i i i ~ vcI~cid i l [ l prcscripla llasw quc IIU p u d i e l x ~ ~ ~lr;rntc~lcr csa vclocidnd. En la f igwa 28-47 sc ~sp rcse t i l ~~ l l 1 % disIm~ci;~s. Con velociil i~des dc a~~rhulaci irn Iw- la. cs dccir mcnurcs dc 70 mlmin. los paciclllc quc u%wo~r ortosis ncumhticas largas r111l 1111"

dc lohillri-pic inhel-lada pudicnin rerorrcr dli 1;111cias nliryores i1 dill-scnlcs vclocid;~des clue 10s clue u s n r o ~ ~ oIms or~<is is . Eslc d r s e ~ i ~ p ~ ~ ~ Cue scguido dc inuy ccrca por el cmplco k lfl rii-losis mel i l ica i - s l i ~ ~ d i ~ r de h h l e lulor. A VC-

Iocitl;i(lcs niayriscs, cr i l mAs prohahlc 11"' 1"" ~ i l i u s i s ilcull~li l icas sc doblalxn lntcr:lln~clite ""] el allmento dcl impaclo del t;lli,n. Eslo a ~ i r l l ~ ~ ~ ~ " en i l ~ r t ~ t a sigt~ific;r~iv;r la i m p l i l ~ t d tlc la lrilYCG' L r i s i i ~ dcl CCIII~O dc gl-avcdad, dis~~rit iuycn' lo I:'

Fia. 28-48. Local~zaciorl relative del eau~oo neuro- mkcular auxiliar en un pacinntr con li&deiia del lado derectlo. (De J. F. iehmann: Lower lifr~b'arttio~ tics. En Rrdlord. J. B. [Ed.]: Ortliaticb C t ~ e k l R . 2" Ed. Ballimare. Williams & Wiikins Co 19130 o io . , .-- , ~ ~ - 320. ~ e ~ r o d u c i d o de Waters y ~ o l . * ~ )

(1 1112 los n l~ l lc l ;~h, POI- mcdio dc la c s l i l ~ l u l n c i h cll'clric;~ dc 10s ~ncl.vi,rs ;~ l r lxn lcs sc loge6 inducir ilna rcsprlcsta si~l<,sgii.il dcI 111ilsrt1I0 ~'IcxoI~.

l i ~ ~ esludios rcal~zados pol- Marsolais y KCI- h ~ l i c , ~ " ' ! ! 3 dc~ I I sujrl<rs c(m lcsioncs ell 1116- dt11;1 cspit~;lI ~ , I I~~ I I I~L I IY I I~ q11c ?I rCgi11icn IIC rJcrcicins y pr l~cbi ls q11c i l l c l ~ ~ y c la c%l i~ in l l i r - c i l in cl?clr ica i u ~ ~ c i o n a l pill-il CI ~ r o g l i ~ t l ~ ; ~ dc ~IIIILIIII~~~(;II II~I~I~II~;II>;III ~ ~ I I I ; I ~ ~ ; I ~ o f i c ~ ~ i p o . OIro i l ldividuo iuv illc;lp:r/. dc I q y r 1111 l l ivel ;I~~WU;IL~I, dc lilcl-za en cl cuadriccph ~X;I lacs t i ~ i ~ ~ ~ l x i , i ~ i c l ?c~ r i c ;~ fu11cior1;11 y la i11iili11lari611. Nrlcvc i nd i v i duw 1ogr;lnIn 1i1 v:~p;lcid:ld p l a piirorsc. 7 i'tlcron capacch dv eal~linae en htir!.;~s ~ p i ~ w l c l ; ~ ~ y 6 dc cmi i t i :~ i ~ l s m d n LIII ;IIKI~ICILI~ r~:- c~~JYuL'O 11 dc r < ~ d ; ~ n i i o ~ ~ l o . L a vclocid;ld dc It1

;11iibt1l;ici6n con 1;1 ayuda dc 1 2 1 c s f i ~ ~ i ~ t l i ~ r i ~ i ~ ~ ? l i c ~ r i c ; ~ I'111ici~111al r1111.c loh i ~ ~ d i \ , i c I ~ ~ o s v x i 6 cnlrc I 2 y 4 X ~II/III~II.

lhakov y col."" ohscrvaron clue t'l ~s i uc r / , ( ~ in- v r ~ ~ l i d o ~ I I 1;1 a lnbulacidl prlr 111cdio dc la csfi- ~ n ~ l l : ~ c i < i ~ i c l k l r i c ; ~ I unc ion i~ l FIIC dcln;lsiado i ~ g o ~ x l o r y c , ~ n s i d w i ~ r o ~ ~ que el e l i~p lcn dc (!stit csti11111laci61i scri;~ ~ ~ 1 1 1 s ~ j a h 1 c s6Io lpi1l.i1 s11.ie1us j6vencs. El i ? ~p;~cicntrs. los v;llorcs de ~WISLI ,

1110 ilc rrxigcl~o rxprc i ; ld~~s en mil i l i t ros lpnr ~ni- lulco duranlc 13 ; I I ~ ~ I I ~ ~ I C ~ ~ ' I I ~ C ~ ~ I I I d r X I ? y I . 3S I . con IIII:~ v c l o c i d i ~ d dc 8.31 y 11.15 I~~IIIIII. ~ -es~~ec l i v ;~~ i i c~ i t c . 1 ~ s cf ic ic~~cias, t ~ ~ c i l i - i h s CII ~ ~ i i l i l i l r m par l k i l o g ; ~ ~ ~ i c dc pcsn cnrp(>- 1 . a 1101' III~INI ~ ~ n i i n : ~ d o . I'LIC~OII 1.51 y I. 65. rcspcctiv;~mcntc. Eslos v;~loscs sc p~~cc lcn rccill- c111;1r y stul (lc ol~c(lcdoc dc X lir;ll/kp ilc pcsu c o r p i ~ r i ~ l [>or III~.I~O vi1111i11acIo. 10 ~L I~ I I cmilr:~sli~ con lo5 valorrs norntnlcs q ~ l c son (lc IIII~IS 0.8 lic;~l/hg do licso corporal por 111c1l-o c : l l~~ i l~ i ldo .~" I~I qur. ic i la la uno lnarcx ia disminuci6n dc Ln vficie~tcia. I>? i1c11rrdu c<111 10s :ILI~OI-~S, 1mhiC11 sc i l rhc considclnr quc cs ~ ~ r ~ h a h l c c111c c s l w p i~c ic t i lcs l i l c ~ ~ n ;~n~Iw l ;~dorcs I I~II~ l i l ~ ~ i l a d o s quc II~~II,;III nrlosis dc r ~ ~ ~ l i l l ; ~ ~ l i ~ l ~ i l l ~ ~ [pic y q11c ~ x o d u j c r a ~ ~ I I IL I~ 110~2 mcrgit l di, :111ilx1li1ci611.

M' .is , t ~ ~ ~ c n t c ~ i ~ c n l i . , .. : Mn~sola ih y l x l ~ v a r d s " ;II~;I~~Y,;II~~II el gilsln dc c~ic~~:i;~ LILII~;IIII~ la ;II~I~II

1, LILIOII : y ~III~;III~C [:I l i o s i~ i , i ~ i clc pic COII la [~s l i - nii~l;~cii,ll clCclric;~ F ~ ~ ~ ~ c i i ~ n i r l y con la orlosih dc r ~ ~ ~ l i l l ~ ~ - l ~ ~ l ~ i l l ~ ~ - ~ ~ i c COII a r l i c ~ l l i ~ c i ~ ~ ~ i e s rigidas LIL. t d ~ i l l u . 1.0s p;lcicnlcs c i l l ~ ~ i ~ ~ i l r ( ~ n eo11 rs l i l i i l l l ;~- ci6n cl6crrica ~111icio11aI ~II?[I~~:III~~I LII~II III;IIK~I~I

<I? I I I ~ V ~ I I I ~ ~ I I ~ ~ ;! l ltm;~livc y :IIKI~ICI~I~ roduifc. ('OII la orlosis i lc r ~ ~ ~ l i l l ~ ~ - l ~ ~ l ~ i l l o - ~ ~ i c sc 11s6 LI!I

li;1tr611 c k 111:1rc1ia COII II:IIUI~~~I, Lil cu;ldrc 2 - .O 111ucs1ra el gahlo dc cncrgia dc i ~ r i ~ l i ~ d i ~ c i t i t l ~ I I

~pi~eicnlch 1111r ( . : ~ t ~ l i ~ i i ~ n COII c ~ t i l ~ i ~ ~ l a c i ( j ~ ~ IICLI~CI- IIIII~CII~~I~. Se clchc olisrrvar quc 1;1 vclocid;l~l clc consunlo r.lc cl icrgi;~ ;~p;lrccc ;IIII~KII~~I~:I. ~ O I I IIII

p r o ~ ~ ~ c ~ l i o dc 0,005 ? 0,005 I h r i ~ l / hg /~~~ i r i sohrc

los valorcs norm;~lcs, seyfi~i lo rccopili~tlo pos Fislicr (cuadro 2X-7).5" 1~ vclocidad de ;~n~bu- l i~c ih i , quc vusii, cn11-c 6.6 y 33.6 m/min, prc- s c d 011;1 seducci6n marc:lda con I.CSIWIU a lii normal. El inel-cmcnlo de erlergiir consumida expres;~da como kcirl x 10-2/kg dc peso corporal/tn cuminado lue GII prometlio dc 8,42 crm esliiir~ilacion cldctricil funcional, con un v : h r minim(, de 2,77 y unr] lrliixirrlo tle 13,40. Eslo represenla un valor rnucho m i s clcvado. es dccir, unn mayw dis1r1inuci611 en cficicncin per;, unn ambulacion par;lpIcjica cokjilndc con tlalos cwnp;u.ahlcs lornailus de I:I l i le r i l iu r~ rcvisada par Fisher. T;ltnI?id~i sc dcbc ohscrvnr quc los sujclos I y 2 ell el cuadro 28-6 fucn~n c;,p;~ces dc rccorrcr distanci:~~ supesiwcs :I los 200 ni a vcl~)cicIadrs de I 8 rn/niin o m6s coli esli~nula- ci6n clCctrica Puncic~nnl, rn ic~~lras quc el sl!jcto

3 no lue c a p u de c m ~ i ~ i a s a m n vclocidi~d dc 18 m/min. Los sujctos I y 2 tamhiin cxr~i~l: lroi l a vrli~cid;ales cor~ip:~r:~hles disl i lr ici;~~ sin limilc cinplca~itlo orlosis dc rod i l l i~ - loh i l l~~-~~ ic~ . Mas- solais y Edwudh lambidn cncontmroli un cirrlo :Illmento cn 1:1 frccucncia c;lrdi;sn cull I:! csli- mulacii,rl elCclrici~ I 'unc i~m~l comp;lt.ailu cotl l a orlosis (b rodilln-lobillo-~?ic~. Esle lrabajo, qur I ' u ~ ~ d a ~ ~ ~ e ~ ~ t a l i ~ r c ~ ~ l e sefiala la lcntit~ld dc l a :II~-

b11laci6n con la cstimulacihn cl ic l r ic ;~ luncional, muesl~.o y e &I;I pttsente el niismo problc- tila quc la oslosis ~r~dilln-lohillo-17ic ell lo que sc reliere a una exigencia mctab6lic;1 al ta y ulla 1, LIJ.L ., c 1" ~ c ~ c ~ i c i i l ' de il1iih~1li1ci61i 211 lils vclucidi~- des clue los pilrapl6,jicos esim copiscs dc ilcsci- rrollnr (fig. 2X-49). No ohslonle, k u ~ ~ b i d n seililin que con la estinrulaci6n cldctric;~ f11ncio11;d se I I S ~ l a mas;! ~i iuscula~- dcl hl-azo y :I~~IIIOS d r 10s

Ambulacion con EFN + Ambulacidn con FLP

-9-

Ambulacion normal .-R-

Velocidad on lnlseg

leg biaces. Arch. Pllys. MT~. Reliabil., 69:243-249, 1988.1

unn rlcmandn mctah6lica cxccsiva con m a clisnrinucidn de la eliciencin, si hien cl I i c c h ~ ~ de que sc cmplcc un grupo tilayor tle mlisculos cn comparacion con la n~nbulacihn cun S h - Ins, puede dc alguna mnncra rncjorar la rcsis- tcncin. A l respeclo mi se disponc dc unit evi- i le~rci i l clal-i~. L a Icntilud" 11c la inarcha con cst imr~laci i rn cldctrica funcionnl no parccc cor~rper i~hlc con la ;~rnhulacihn elin S6ruIits. Nucvnmcntc, no cxistcn dillos suficicnlcs ( ~ ~ r i a ul1a evnluaci611 defi~riliva.

L a ~( imhinnc ihn clc disposilivos orthticos con cs~itnulacihn cltclricu funcional pirr i~ grupos c~-ilicos de ~~rl isculos csr6 en vias de dcss- n -o l l o . " " ' ?%~k i r n~~~~~ iw y col."" cmplcaro~r una or~osis pma murclia ul lcr~ri i l iv:~ dc la l.ousinna Slaw Universily (LSU) con cslitnuli~cihn del milscul(~ cuadricclis con c l mlisculo glhtco con- Ir;rluteral. Pala uno I'lexiSn m6s intensa d r la cadem sc ush un clcctrndo implnnlado cn cl miisculo psonsiliaco. 'l';l~nhii.n sc le;llizaron in- lelilos para dcsiurollnr disposilivos ort6licos con cncrgii~ cxlcrn;~."~

, \~ ,~> l l< , l , l<~ I., I ?:Ell t l ~ , l ' I ' ~ t l . I l l , I I . I , , I I , , l , , I l I I l l . 1'15 LI"'~' I l l , \< , , . l l ~ l l ~ ~ ~ l ~ l~r,,.ll,~~l,, I M ~ , - i l , l i l l lt!. I i ~ l # 1 , . 1 1 1 1 . I . I ii,, 1 , 1 l i ~ r r , 13. I , ~ \ J , I I ~ , , I I , ( ~ . ( ' , , , 1 n I , I . . I I , , Ic ln.~v ~ ~ ~ I I c I ~ ~ ~ ~ ~ 111.11 I~I!:. Arc 11. ~'lw.. h / ~ i . t l . ~ i i , h . d , i l , < I i I I~~I;~~,

~ ~ ~ u i l l i e l i c i - r , r t l ~ ~ , t ~ i i lpinc i i ~ l ~ , ~ 1 , ) I I ~ . ~ ~ I W I H <,I i t , m u ~ r % . Ai l i l . 1 II,~II\, 1 I:.Jil 12, I'!l,i S,,cl,~i?~?Io, A,: A 1~!11ctim,>I l ~ ~ ~ l ~ ~ ~ v ~ l l ~ ~ ~ ~ ~ o ~ ~ ~ ~ <,t,,l i o lil~i,,l l ~ , ~ i l l t ~ i , , . . 1, l i r i l ~ Ioirm \kr ! : , , l W l 5 ' i . 875, I W ? ~ .

,,.. . . IC,I~IWNI, I. r., w,,w,,, c , ti,, m 'I? I L , ~ I , 11. I.: A l ~ i ~ m c d m ~ i r , ~ l w a l ~ ~ , ~ l i ~ ~ ~ ~ ~ ,>I Ihtw & l ~ i I i l y i l l I I I A I . Pllys. M c d l ich,~hiI . , 5 1 :h87 O95, I'J70. M c l l r n ~ ~ ~ ~ . , y . W , , C I I I ~ ~;ICCII~,JIIIII, W.: T l i r . ~ l , l ~ l i < , t l i o r 11i S A C ~ I I to01 l ~ ~ i ~ , ~ ~ i l > l c , ~ 1<1

r ~ r i l ~ u ~ i ~ i . 0 1 1 h o p ~'),NIN,I, AI,I,I I., I T : I 7 40, 195')

Ir.ln ,11111 111 l i l i h u r m,cil 1 3 ~ 1 1 . I ' ~ n r l l ~ c l . k s . , S~ j r !~q ; : l Ill M5, I~JWI. l C w c m , ~ ~ ~ , 1'. I . : l Iv,dt~,~l~,m 01 ~I l p l ~ ~ d c 4 ~ m l ibg l,t,tu,, M , Sc. l ~ l > v > i \ , Lhuvw5iIy 01 W , I ~ , ~ I I $ ! I ~ , , S<~,,lllt:, I <!f>!J. C ' G U K ~ ~ I , Id, I., I~~Mv?, R. I I., l+\c~\~gt~l!>,,,>~\,, ( , ,

I.., ,lnrI Si l l l<~l l) , Li. L: L l l r r l i (11 ~ h l i ( ,11111 iw,il IVI! Ih,,><m c~w ',~wc,<l ,,!> t ~ l , , l i w A I ~ I . l ' l ~y%. M w l . l < 4 ~ l > i l . , '1 I .I+! 77, l ' l m I q g , I;,, 'IIKI I.,I~II,I,, r . rl.. I L I I~ I~W, ,?~ i i g~n& <,II,,V i l l q i in. i l cord I w i i i n lc,v~'l, Arci,. PI, y... ~ M c d l i d~ ,?h i l . , 411 :?4%.!55, I ' I8?>. \I,III(LWL i. 5.: ~ ~ ~ I I ~ X I I I L ~ I I 017 i11m i mil i i j t ~ r w h . C h ! , I ~ ) r t l ~ q . , I l 2 : l 11,5, l c i 7 5 , IPI,I~I,~IHI, I. F., ,111,I W,~m<.!\, ( . (j.: I<wt;linmj: Ion rr i n v . ~ i o u % clrwgn\ o l I h n ~ .!IMP or111<1-1.5: Ih<.il 11111, c1~>m>l , l ~ l i h 1 1 3 1 1 , i m . ~ l , ~ ~ r ~ i ~ ~ i l I~ IXT I . A,, I! Pl iyr. Mrc l , I id>,d, i . i7:-1i11L1i7,

'711. ( ,,\,,l',,, I . : ,\hI;<<~,l <l<!,l,:,,l\ o t ~,l,,511,- l,,,~,~, ~ , r l i w w i , 0111h01,. 1'11xl1(~1., .?il::!4-10, 191.).

1 'J i l l , M . ( I Io I~! : , T . 5,, \ ~ c t ~ ! ! l ~ v ~ v [ I . ,

l i i ~ ~ l ~ ~ r l ~ l ~ ~ lmvr, C'., U ~ ~ i l e y , M . , ,~IcI I-Iiwy, N , : 1'11cwnutir m l x > < i \ : l ' i l<~l \ I d y . Arc I,, l'I1y5, kkc l , I I I I , : 1 ! 117' i .

1hO I?,wM~s,uI, I<. I . , Scdl, I ,. I-I,, M d ; d r i I y , M., ,dm O i i i , , I<.: l h ~ c , ~ u ~ n , ~ l i ~ , , ~ r l h c u s i ~ i u ~ l p ; ~ r ~ l > l q , ~ c /~, l l iw l l i . i l l l ~ r l ~ o n . ~ i r i ra lu ,> l im ,$INI IIIW ~ i l , l ~ o ~ l

112.

Ill.

l i i . ~ I > : ~ n ~ m c , , A,, C r i ~ l ~ t ~ ~ r t l , I. M., O~d<c,li~~x, A,, , ( I N Pimr!y, F,: t f ~ c r g y m p w ~ d r ~ u ~ ~ u t n r ~ l h l d l i ~ m it, ~p , i~~ r> l cy i c~ : I L l I ~ c ~ l ~ (11 l h ~ ; lm) t u x ,>I' l ~ ~ , ~ c ~ i u ~ . lP~trc~~,lvgis> 2 L l 7 I-1111, l W 4 ,

1111. l d w r,, Mizr,hi, I., (.;rcwlx, I]., I 'hrlxr, L., .mcl Najcmvx,, T.: EIWI;~ W ~ I ml ~hys io lo f i i c~~ l w,w

, ,<,.,. !!!I. Wc~tcrs, I<, L,, ,md M i i l ~ r , I..: A &hysi,dogi,~ ~ a l i m

rnrrgy i~xlxmihuri, ilr 'l>,~lirntr with low., r;ticl irr l ~ i ~ l ~ - t h o r ~ ~ c i ~ l p , ~ r , ~ l ~ l ~ g i a os i~~ ! ; SLOII ( . r ~ i ~ ! k t~rc . l~ tk l r , - ioo I o r t h o ~ r s . M,~yo Clir,. P r o . . , 6U:l65 li>t;, 1'105.

W l - l i l ~ l d ~ r , ~ ~ ~ ~ l l , (;., V<>i!;t, L U , , B h n , D., lWr , :~~h,

ULII 1111 es t i~m l im lor w l , d d ~ , ~ i r l h ~ m n ~ ~ t i ~ ~ i ~ . Arb#. I. I&<. M d , 1d~:IllU-I Ug, I W I .

'11. Majilr, 13. E., 51.~11.r~d. I., 2nd Rnsr, L, I<.: lhc + w m ~ l c ~ of w C d k i n ~ usins! I\><, Ihi~) x t t~d ,~nw

I . > , I I , 8 2 , / . Ll ' i . 1?01(~, (;. I<., S-illl~alrlldwtly, M., ,il1cl Slrlll,llc~, I.: A

c l i l l i c r l l r r v i c w 01 1111, m l ~ o t ~ r t r ~ ~ i l ~ , ~ ~ ~ l l n~yclurnol i~~l :ucclr pdl i rn l i . I. B ~ I , , Ioi111 S t ~ ~ l ~ ~ 1141, ~15::;4:!-24~,, I'I!! I.

I I . I<, Stdll,ird, I., ;,I,(/ S r~~dk ,~ r ,m~ l~~~ l l $ M : c'iinr ;~l rv ; l l~~ i l ion of spin,^ I i i i i h pli i ,nt, uWh' IKl, [ :u i<l ,~~iw riill,osis. I)i,v. M d (:R~lti. ~ c r l l n l r

L J : ' W 4 0 , 19111 '17. N,wc A. V,, C ~ K M,>im I?. r.: l h m n i n 01 1~'~iIV

Mi,rrlll, 1. I..: Pw\im.!l , o ! ~ ~ ~ ! ! ~ ~ r i i i ~ i l i ~ ~ ~ . Mcriitt, I. L.: I<nrc,-anldr-tnrrl i l ~ l l , ~ r l i ~ 5 : I <>I>!: I,,!: I>I,~IL,s ,loci ill<,ir I)ICI< l i ( ,I/IIII)C .i l i<un~. I ' I ~ I , M d I<?td~ i l , : St,w A f t l<vv., I :I+t32,l'J137. Snln~nro~r,w, M., I ! r~~~g l .~s , I<, I<in!:, A , .,nil Shuji, +I.: r J w ~ l ~ q m e ~ v oi ,311 l~~~pruvvc l wdl<in,! S ~ ~ I T

h p,lt,1pl<:gir5 wit17 IrS a<lic~n;i~~, K. K , , C<wk, I., W~l l<i<, , W . , m d IUrn~,rily, N. 5. I , : Arl cv.~h.~liuri o i lpnc~m,~lic m t l ~ o w s 117 lI>c~m,>cir IMI,IIIIP~~~~. IPn,~i~l,:gi,~ 2.W1IS 105, IWS. S L ~ n i ~ , U . , A ~ i ~ ~ ~ ~ ~ v i ~ ~ - l ~ ~ ~ ~ ~ ~ z i ~ , It., C i 1 0 5 , N., l i d < o o y , A,, I , I., CIII l<~g i , - gait. Sc.,~nl. I. l < h i ~ i l . M,:<l,, l l ! :75~ 07 1 0 7 Y , A, , , , , , . BI~w~I, Z., Mizr.hi, I., N~jcwm7, .T., ,mrl l ; r , ~qw , Ll,: A< livctlio8, pc~rc~l1l?gi< lp~~Ii<~l,ls by i!ln.Iim71 t . l ~ < l ? i c ~ ~ l ~ l i ~ ~ ~ ~ d ~ ~ l i u c ~ : I r c~ i~ ! i r~g ~ ~ n ~ l l h u ~ n d ~ . u ~ i c a1 I l i . I . I . k ~ l d ~ i l . Mw l . ISLJ~III .I, . I ~ : w ~ I ~ I , 198s. U$.~nricll, U. l<.:Thi, i t d y ,mil r o l r r i l o n ni I I ~ I I ~ I , ~ g i l lby dvlri(. i i l sliiwlrllioll. AII, S~11!:., SL:257~ 263, IWG. Van (~ r i~ l l ~uy i cm, ( . Ad., h d , I. l~'., A I ~ ~ < , M , > , 13. I . , and Nicol, A. C.: R i imr i I h n i i i i d i h r~c l i o i~ ,~ clcc- tr~cal \ t imGlat~o~~. P1od7~ t . (lrll?ol. l!,l., 11:l 5 % l5 f1 , 1'182. l<r<tli, A,, l ' l vw i l< , S., L l , ! ~ i ~ ~ u v s k i , S., m c l A i i ~ r ~ o v i i - l ~ ~ ~ > < , , i c , K . : l<q,iirl, Al,ril l , 1 0 7 ~ , 10 M,~ rch 3 1 , l ! I l , ,uI l<el~,~l>i l i l ,~ l i~,r~ L f w i f ~ v c ~ i ~ ~ , ! C r n t r ~ l , I l n i v w i , ~ i I j~ lb l j ; ln i , l ' , lk \d1<,1~1 , ,I E l ~ ~ k l r ~ ~ l ~ ~ l ~ ~ ~ i k ~ ~ , 6 l i l l l ' l I jtlI>li,m,,, Tr,,,+k,~ >!i, Yu#u5ldv,1. Hull. I'lclstl,ct. l < ? i (111'11 Ill-3'11, It3>22~!-2 44, I w I lUr,~ij, A,, I t!ri<, I<,, m d LLjd, I .: I L5 01 s p ~ r ~ ~ d c o ~ ~ l - in jurr i l p,>lirnl\. l i t i l l . l ~ ' 1 w I l 1 ~ ~ 1 . Kt:?<, Ilil'K I& :37), lq: lns, I W y l l i . I < , I'cnn, It. I . , I I , . 1.: I.owvr vx l rc~n~ly iu~ ic l im,~ l i ~ c u r m l ~ l s i ~11~11 s l i l?w laliorl 1 1 c,twb o i q i t ~ d l curd injury. NCLIIOW,:~~~ l 5 : l 32 1411, l'1134,

Prescr~ cion escrita 29 en me ;1! ~cina fisica y rehabilitacion GORDON M. M A N I N

1.a capacid;~d para foslnular win ~ i r csc~- ipe id~~ colrcisa y al mismo ticmpo completi~ es m a ca- ractcristica qut: drslnci~ ;I los ilsiutsas hicn cn- Irznxlos. I..i~s prcscripcimcs cscritns licrmilcn quc el midico planifiquc. cspccifique y correli~. cionc divcrsas ti.cnic;~s y procedirnirWos en un 1iImgr:lm;l ;~decu;ldo y tralistu, conccbido p a n mciort~s I, dcs;~rrollnr el lu~rcio~ramicntn fisico de Lln ixlcientc. La prcscripcidn pllede ser s in - plc cuando csl5 dcslinada ;I 1111 I~.irlamicnk~ hl-e- v r 11 puzde pr i~[ iorc ion~~s un prograrrla complrjo y vasiahlc dul-onlc UII ~pcriodo ~iro1011gldo p i m un pacicnlc con unn disc;~p;sidad grave y crhnica. En cu;~lquicr coso, la pscscripcih~~ dcbc ser concisa, Icgihlc. cspccilic;~ y pcrson;~lilnda. La idc~neid;~cl dc In prcscripci6n. y en consccucncia dc 1;) tcrap&ulic;~, dependc dc la cxpc- I-icnci~~ y dcl i11ler6s tlcl rnCdico ~ I I cl cnnlpo dc 1;) mcdicina l'isica y la rl!Irabilitnci6n, dc su C;I- pacidad para establcccr rlna h ~ ~ c n ; ~ cwrrunici~- ci6n con los tcrapeul;~~ y de su h;~liilirlad paw ~ii:~rilmei- ;I sus pacic~llcs m~t ivndos c intcrcs;~- (10s C l l coopcKlr.

(:uandc~ sc rcdacta una prcscripcihn ell ltle- dicina Fisic;~ y rcliahililacihn st: delictr considc- I-XI- val-ios d ~ j e l i v w i~~rporlanlcs. La pscscrip- cirin Ir indicu ul icrapcuca cudlcs son Ins ohje- livos lxkicos dcl progs;una dc tr;~lanrienlr~. Rs- I" 1'. - .I r lscnada para ;llllnrnl:ls y esclascccs la co- t l l ~~n ic ;~c ih~ r enlrc cl m6dicr1 y oiros m i c m h r ~ s dcI equip(> dc rcll~1bililaci6n y cvita malc~rlerr- didos ~ L I C podri:~n ;~Kcctar la ;1lenci6n dcl pacicntc. 'I';~n~hil?.n prqiorcin11a LII? rcgistro dcI ISatanlicnlo pscscriplo y ad~~ri t~istrat lo pol- lndu el personal de sel~;~hil i~;lcid~i. EsIw regislsos son muy valiosos 1,anl la ;1rcnci611 Sutusa dcl

pirc&ntc. Pns hllimo, una inlOrl11xi611 c x i ~ c t i ~ y dcl;lll;ld;l airve [lal.;l protcgcr t;lllto ;[I m&lic(r conro ;II tcrapcula cu;l~ido s u r x c ~ ~ pruh lc~n~ls rncdicoleg;~les en ci~sns dc acguro 11 de i11di.111- ~ i i m c i h .

E l m0tlic:o como pc~sona que prescribe

Sc cspesa qllc Ias pel-snnas clue prescrihcn lib siotcrapi;~ y 01soa procetl i~nicnl~~s rlc rcl iabil i l ;~~ cidn Iposcan cicrlns cualicladcs. E l i la nctu;ilidad, ~ I I la mayoria tlc Ins cst;ldos nortc;ln~r~'ic;~- nos, d o un mCdicn 1i;lhilil;ldo purde rcd;~cr;~s csl;ls p~-es~~~- ipc io~ lcs . ( N o ~~I is lanlc, el ~ntr l ico nn sicliiprc ~rcccsila 11;lher tc~rido rln cnllrn:l- ~ r i i e ~ l l o cspccial cn lncdicina dc seliahilil;~cih~i.l En ;llgllnns c s l i ~ d ~ ~ s lm fisiolcn~pcnlas y los l r - s;tprulil.s r~i:up;~cionalcs csldn h;~hililxlos, p s Icy. ~ U K I CV~IILI~S y prcscsibis programas dc III~I-

Ilcsa indcpcndic~~tc dc Ins mi.dicms. Cu;rnilo cs- to ocurrc, cs imporlnnlr qur el n~&l ico c ~ ~ c i ~ r p clu dc la : t I c ~ ~ c i ~ \ ~ i . q t~c ~OIICICC I~ I sii~1;1ci611 d f ~ i i - ca IIK~~IIIL!, 111;111tcnga UII d i i logo ; ~ l i i ~ ~ s l ~ l COll el lCl~il(lCLlt:l.

[I~I;I ev;~Iuxihn ~ I 'C~I IJ ; I~~~ lies LII~ 111Cc1ico c h -

t~lhlccc LIII diagnhslico adccuado dc tl.ilhaic hP ~ 3 d o CII la Ilistoriil dcl lpilcic~itc. 111h l r : ~ l l a ~ g 0 ~ clinicws. I l r a csludim l- i~diulhgic~>s y 10s dillOS de l ;~ Imn~lnr in ('ui111do 10s ~ ~ d i c o s sn~ i cplic- llcs psex"lbell, dcbcn posccr IIII conucinlicrlr,(' L,,' r ~ \ ~ ~ o , ' . dc 10s ~ ~ ' C C I O S f i~ i016~icos. l~ io~~~c( .d l l l - cr~a y psiur l i~gicw !Ic 10s ilxlumicnios lpsrscl-i~ Ins. Dchcn crmoccr I;IS i~~dicacioncs 1 p i 1 ~ r S 1 ~ 1 ~

lrata~liiclilos, asi c o ~ ~ l o sr~s c<,nlr;~indic;~ci(lll~s Y l i~i i i tacin~ica. T;1111hii.n f i e r w ~ ~ I I C c s w ;!I IuW del entren;~lnic~~tr~, Ius npliludcs cspvci;~lcs )' 1"" 1xlsihlcs l i l ~~ i l ac io~ rcs cn 1;) cxpcricnci;~ dc los Icrnpc1lr;ls qllc intcrvicncn.

Consideraciones sobre cl paciente cn la sclccci6n clcl iralan~iirnto

Coma ya sc ha clicl~o, scsulkt cscncinl q ~ l c sc rc;dicc m a ev;lloacihn cuidadoss dcl psoblcma clitlico, pcro cxisli.11 ollrls klcluscs quc 2l'ecl:m el eslado del pcic1111: y que lamhi6n .;c lichen considcs;~~. E l cst;ldo fisico actual, la capacidad mel1l;ll y in scsislcncia l'isic;~ dcl pilcirntr pllc- den llcvar a cxcluis 1111 lt.iltil~nic11l0 ilgI'e~iv0. Las res(riccioncs ell cl lictllpo dc lo\ pacicnlcs. quc p11cdc11 csti~r compsomclidos cn otras cvalu;lciorles in&lic;~s, (1 h s p;~cier~les exlcmos, quc ticncn uhligacioncs lnho~.nlcs cstrictas, pucdcn limitas lo quc dc acucsdo con la scalidad podria prcscrihisse. M ~ ~ c l ~ o s prngrsm:~~ dc segllsos para in :ilcncihn tlc l ;~ si~lud imponen res~ricciunes en la terap6olica y ~ I I el equipo a cmplcar y cstos prohlc~u;~s dcbcn considcmrsc dc rnancra que In prcscsipcihn dcl p;~cicnte tamhiCn sea cvnluudn dcntso dcl conlcxto (lc 10s ol!islivtrs tle iste para ulla adecu:~da calidad de vida. Con el fin dr tratar dc cstahlcccr un program;^ scalista es neces;~sio ev;~luar 1;1 c:~p;~cid;~d del p;~cicnlc para loglnr el nivcl l 'uncimi~l quc dcscn, la dis- ponibilidxl dc sccursos co~no~ritarios y la ems- gia y limitaci(~nes dr 1;1 f;lmilii~.

Elemcntos cscncidcs dc uria buena prescripci6n

En mcdicinn Usica y rcliahilit;icirit~ la pses- cripci6n escsita dcbe constiluisse ell un elemcn- to pennancntc dcl rcgistro medico dcl pacicntc en el hospihl II en el cunsullosio. LIII diagnhsti- Co, ya sea provisosio o rlcfinitivn, collstiruyc wa partc illtcgs;ll dc cualquies evalu:~cibu hi& tricd y sr lo dchc rcgist~ur y comunicar ;II medico remicenle y ;I 10s rnie~rlbros tlel equipu de rehahil i t~~cih~l.

Al comicnzo, un scsumcn dc la histosia i lcl paciente y del cx;tmen Ksico proporci(~nald la informacih~~ pcrtincnlc par;i 10s icrapeuliw y el medico dc rc l renc ia . Dcbido ;I clue con ire- Cuencia nn sc disponc dc Is historia clinics completii en el rnulirnl<r de I;IS sesiunes Ieril- PButicas indivi(lualcs, cs ilcccsasio scgisltur sw ficiente infomlaci611 para pcrmitis que los [era- PeUtas sci~licen una interpsclaci6n exactil y un;k Ptencihn adccltild;~ dcl pacicnlc. Exprcsioncs COmo "vdasc la histosi;~ clinica" o "vdase e l registro" por lo gc~icrnl mrcccn de utilidad para 9rienes esl611 ;~tcndicndu ;il p;lcicnlc. [.us m c d - c'ones dc I;I uniplilod dc movi~nienlo y dc la &ma muscular, qoc se rcgistsan con In plcs- c'ipci6n original, pmpo~-c iona~l 1;1 h ~ s e pi~sa Ovalgar el psogreso (lel p~cienfc.

Es ~mccsasio indivi(h~;ilimr de rnnncr;~ espe- cificn c;~da mna dcl coerpo dcsignuh pasn scr so met id:^ :I irnl;~mienl(~. Ix modalidndes deberr indicnssc pos mctlio cle ;~r~ol;~cinncs cspccialcs scfcsidas n la tCcnica pi~slicular quc sc prescr- he. (:onslitoycn una ;1y11da Ins indic:~cioncs so- hsc 111 I'recuer~ci:~ de los scsioncs tcr;lpC~~ticas dur;uile la k~sc inicial dc la ~ n o d ; ~ l i d ; ~ d La soli- citud para co~~certar tlna feella para LIII~I visil:~ de seguimienlr~ Iurma pwlc rlc cllalquicr pscs- cripciihi. r!l csli~do cle I;I ;~l'eccihr~ que "ski sicn-. do trali~da ell general viu-in dus:~nlc cl curso dcl Iratamicnto y cn consccoc~~cia lanto c l pla11 le- r ~ p i u t i c u colmr In prcscsipci61i exigisin actua- lizncioncs y ~~iodi f icacimcs t'secucnles.

Es nccesario que se scilalcn con elaridad las inslsuccioncs y odvcrtcncias cspccialcs. L a prcscncia tle unn ;111gir1:1 ir~eslahle, de conlosihn 0

d e ~ n c ~ ~ c i : ~ , di. diilhi.tcs o tic u11 t~.i~slnrno cow vulsivo dcbc i~ldicarsc clasanlentc dc nlodo quc el ierapeula pucds adopl;~r las prcca~~cioncs dcl caso. Sc dchc idcnlific:tr de iht-mi~ clilro 1;1 necesidad cle t o n m prccaucio~ies contra cnlcrmc- d. .I( I-. ' 5 ' II~~CCC~OS:IS . y cs pscciso ~ I I C sc sigan pro- ccdin~iemos esli~ndi~siz;~d~~s.

Las instl-uccioncs par cscsilo I p L m el cuitlatlo dcl pacicntc cn su hogar col~sriluycn LIIILI ayuda inlpunanlc, en especial cu;~ndo srilo son posihlcs u n ~ s pocos Ir;~t:mirnlos supervisn~lr~s, y sc las dc,he incluis comu pi~stc dc lu pscscsi~cihti. 1.0s dctiillcs tCc11icos dc Ins instruccio~rcs se CII-

s e i h dus;~nlc varias scsimcs ic~mpe~~ticas. I.;ls i n~ t rucc i~ncs i t ~ i p r c ~ a ~ o cscrili~s que be dan ;I 10s pacientcs s i r v c ~ ~ c o ~ ~ ~ o recordnlosic tlc lo quc sc dchc 1i;iccs. pcso la foma cxacla cn ~ L I C

h i ~ y que tr:~cerlo shlo se puedc nprendcr liacii-n- d d o h i~ io la cstsccha sopcsvisihn dc un inslsuc- tor colnpetclile.

L a lioia dc rcristrn dchc incluir I;ls fccl1;ls dc &

Iral;nnicn!o, 10s ~iombres de Im ~er:~peu~;~s mil- lantes, Ias a~ioti~cioncs dc 10s midicos y dc 10s tcri~pct~tas sobsc 10s adcla~~tos dcl pacicntc y u r ~ ev;lluacihn dr su e s ~ i ~ i l ~ en el rnon~er~tu del nlvu con lus rccomcndaciuncs Sinnlcs. (VC;~nsc los eje~uplc~s ilc prcscripcioncs ;II final dc cslc c;q~ituI(~.)

1'or 10 gcncsi~l I:I ceusa dc un;~ prcscl-ipci6n cquivocndn sc dcbc a tmn evillwcihn incosrcc- la. q u i d con uns selcccihn inapropii~ih clc In? Icsi~pins. 1711 1111 11101nen10 CII q11c sc ilnponc el uso dicicnte dc 10s sccussos p r o la ;~tencihn dc la s;ilud. qr~icn ticnc a su c;~sgo 111 prcscripci6n es el que dehc juslificiir los objclivos Lc,snp&ulicos ~ x m c ~ d q u i e r : ~ de 10s cstnhs tr;it;~dos. Im

prcgunkls quc h;ly quc I'~1r1i11:1;1ssc dc ul;lncl.;l constanlc son si el pucicnlc y la afcccihn q ~ l c lmlccz son pasiblcs o 110 dc trat; lmir~~iu y si r l ~ s a l i ~ m i c ~ i t o l i ;~ pr(ihadc (1 IIO valcr l u pcn;l. Cuando el i~.;~i;~rnienlo sc sclms;~ (por qic~nplo pur el pt-riod~i pos~1pcl;liorio) o, ell ocasillnes, si sc I0 inicia dc~nasi;~dn tcmpl-anc (:lrllrs dc quc sc hays p lnduc id~ 1;1 csl:hiliz;rci~in clinics). lo\ ~ x ~ s i h i l i d i ~ d e s (lc lograr LIII hc~~cl ' ic io 6pti1i io 1~1cdc11 vcrsc col~~]>ro~nclicI;~s.

Es ncccsasio cvital- el itso de prc\cr ipci~i t i~s "en tin, dc cscoprla". co111r1 110s c j c t ~ ~ p l o !;I CIIII-

111eracih1 ilc un ps( ig l . i~~l~i~ dc ~nodaliiladcs y cjcrcicios conro scrki Is prcscripci6n dc 1111 pro-

,lilcnlc g w ~ i i : ~ poliat-licular c<irllplzlu [I;I~:I un 11, . xlt- i l ico cu;~ndo shlo cski nkclada LIIN arlicllli~b &in. ('uanclo sc lo co~rfuntlc con i ln plr)gl.aln;l colnplqjo i~~ncccs:~t-io, el pacicnlr poedc pcsdcr dc v is l ;~ el rilhjclivo [irincip:~l dcl l ~ l l a ~ n i e n l ~ . LAS (5sdcti~s dchen S ~ I - 111 ~~ISINIIC cspcc i f i~ i~s ~OIIIO para seiialas I;r co~~ducta n s c p i r penr IIO

clc~n;~siatlo cs l~- ic lx comu p;u reslsingis I;\ inici;liiv;l d r l lel-;r[~eul;l y la inlclnccihll cnirc 10s micnihros dcl cquipl'i di: rchabilitacihn durmlc cl curso dcl tr;~t;lrnicnlo. El cmplc<i de 111s 6 d c - ncs dc I-ulina cwlsliluyc un uso gsoscsc clcl pri- vilrgic, dc 1;) pscccsipcihn ~ I I 111cdicina fisic;~ y ~ l . l i ah i l i l x i h~~ y r cs~~ l tn 1111 p c ~ . j t ~ i c i ~ i piwa el evil- lundor ;II ig~ la l ~ L I C p i m el p:1ciet11~. 1x1 ~n&lieo nri cshl-5 c ~ r ~ p l c ; ~ r ~ d ~ ~ ;II t11:iximo su hahilidad dc cvalu;lcii,n, dc v n l o ~ l c i h ~ l dc los problcm;~~, dc clcsarrollu dcl propama y p;ll.a la liiqior rrsoln- cihn dcl p~r~h lcn ia a menus clue sc I'os~nule LIII ~IIXI i ~ ~ i l i v i ~ l ~ ~ ; ~ ! i / , ; ~ c l o itilcgral.

I l n u I l l l a I 'rcc~~cnlc en la quc incul-I-c el ~n&I i - co cs la rlc cfcct~t ;~~- on scguimiet~lu 11 i ~ ~ n l r o l c s succsiv~is in;ulzcuad~is 0 ~lenir~sathis. lo q ~ ~ c cn ;1lg1111os w s m pucdc oc;~sio~~ar ulla prolo~igi~. cihn in~~cl:cs;~ria dc.1 iratamicnto. F.1 m&lic<i debe scgrlir dc ccrca el pnigrcso dcl p x i c ~ i l c c in- c~~r l x i~ -a r lo a 1111 pr~~yl.i:tiii~ d~i~~i ic i l i i l t - ic i C L I ~ I I ~ O

I1;lyu ;llcunzrnlo LII~ i l l i v i ~ apropinilo o ;~di l~~i l - i i lo 13 l~abi l idxhdcs 11ccc~i1rii1~. Adc~iiiis, r r s ~ i r l : I ~ ;I

la indcmnizacihn p w lerccrms. el rc in lcgn~ ccsa cu;~r~do se I~:I!:I ilc m a Icsiq)ia rccihida dcsp116s quc cl progrcsc dcl pacicnle sc ha csl;~hilizado y cualldo sc scgisll-;~ llna modl'ic;1ci6lt csc;ls;l cll \lI c\lildo.

I'rescripciones p~i1.n fisioterapia

l l n clc~iicnto cscnci;ll ilc lu prcscripcion tlc scliabilitncin~~ cs l i dado p w una sclacih cons- limle enire el 11iCdico y cl Fisiolcrapcula. I..x 6r- dcncs espccilicas pusu I;] fisio~crapia no sc linli- Ian n unil modalid;~il sino quc colnpscndcn un;l g;Illl;l d r I r o l i l m i e ~ l l ~ ~ s quc inlenl;ln cse;!l- 111111

sctlsarih~i dc cotiiodidxl y dr scgurid:~d 11 111edi <!;I quc sr ;IV:III/,;I ~ I I <-I l p r ~ ~ c c m di: s c l ~ ~ ~ h i l i l ~ ~ - c i~ in . 1.0s nhjclivos prilnal-ios dc cstos clcnlcli- los dc 13 ~pscs~ripcii)~i smi, ~ ( l r supurslu, el ;~ l i - vio ilcl dolrir y 1;1 tccupcraci6r de 1;1 I'uncii511.

scnsacihn i lc c u ~ n d i d ; ~ d y di: s~.gl~rid;id ;I m c ~ l i - il:~ q l ~ c sc ;w;l~ira c ~ i c l 11lnccsn de rc l~ ;~h i l i l a cihn. Iris (i l?je~ivr~s p r i ~ ~ ~ ; ~ ~ - i o s de cslox clc11ic11- l i ~ s dc 1;1 ] p rcwr ipc ih stin. 1x11. s~ rp~~cs lu . CI d i ~ vio dcl dolor y la rccupcracici~i dc 1;1 f~tnci irn.

I'or l o gcl icrel las i r rdc~ ics in ic i ;~ lc \ dc 1;) lprcscri]icih~i cskh dirigichs ;I] ;~ l i v iu dcl dcdor, 1~ r l w i r lcr r~r~~r~~ral . ; i 181 ;ti.i:plucidn dcl pacic~i lc dcl cjcrcicio IrrapCulico quc xgui f i i .

Cnlor. Sc c~nplc; ln t i i ~~c l i os lipos dl- ~ll(,d;lli d;~de\ It.rmic;~h p r a el ;~ l i v io dcl dolor par ~ i i r - d io dc 111 r c l q j ac i h rn~~scul;lr. E\ ~ ~ c c c s x i o i.s-

pccilic;u la l i ~ c ~ i t c dc cnlor o c~np l c ;~ r (como c;~- lor s ~ ~ ~ i c r f i c i ~ ~ l , ~~ l t l . ;~so~ i ido y d i ; ~ l e r ~ ~ ~ i ; ~ ) . 'I'xII- hi& sc dzhe (lescribir 1;1 I<x:;~lizucih~i cspccillcn (lc lu zonn dcl PI-ohlctna. E l 1116dico ticlie quc scr cnulcloso c ~ i lo quc respccti~ o 1;1 PI-cscrip- cihn dc calor cuandu sc iran;l dl- LIII l p i ~ c i w l ~ c11 q11ie11 110 sr 11~1cdc co~ i f iw . g l . i ~vc~ i i c~~ le dchilil3- do o insc~lsihlc. ' l ' i~~i~hiC.~i he tlcbc ICIIC~ ~ p r c s r ~ i l ~ quc cada ~i iodal idnd ticnc su g~-upo dc ~ I - ~ ~ ; I I I - cimies p;~rliculalps ( v k s c c;lp. 1.1).

I,II l i i i I ro1cr ;~pi~~ co t i l i ~ i u ;~ sicndu LIII r c c ~ ~ r s o Ic raph l i co scguro. I'ucilc scr dc util idiid C~I~III- do 12 7,011;l ;I 1r;lt;lI- 1111 KSLIII;~ ; l~c l -~ ih l l - :I OIKIS

I'orlllas de c a h r sisli.lllico o superficial 11 ellall- IIO c s l i inrlic:alo el cjcrcicio asislido o dc ;1po- yo. L a tcmpclxtura dcl s g r ~ ; ~ dcbc indicarsr Ic- nicndo cn curnla la ldrl:~nri:~, la cd:ld y c l gr ;~ AI (le dc l i i l id :~d dcl lpc icwc. IA lircscripcii,~l dchc cspcci l iwr si la l ~ i d ro l imp ia sc licnc ilur ~ ~ f i l i z a r paw cjcrcicios b;~,jo el ;Iglla, ~OIIICI icr- ~ i i o l r ~ ~ p i ; ~ <I pa f i~ I;\ Iiigiene (I? ulia t iwih ;~ l~ icr- Ill, Ill cu:1I rcq11icrc c l LISO dc lc~cllicils C , N l 1;111- ~ L K S I ~ i g i C ~ ~ i c o s y la i ldopcici~i dc Ins l ~ r cc ;~~~c io - 11c.~ ~iccc,s;~ri;~s IJ;I~;I i~ i ipcd i r la d i ,scr i i i~~;~cih~l c k 12 llll'ecci(~11.

Masqje. En la prcscr ipc ih paw el ~n;~s;!jc Ic- l a p 6 ~ 1 ~ i c o clcbc cspccificarsc el t ipo (I lilies d~ m;ls;!jc, como ]>or c,jcniplo golpcleo (I ;un;lsa- ~ ~ ~ i c n l o . 11:)s quc I h i ~ h i l ~ i ~ l ~ l i ~ ~ ~ l c sc co~~ ih i i l i l l l . mawjc par li.iccih11 o III;IS;I~C dcsconl:cslivo. "1 c11a1 S C ~IILXIC i~icl ic;~r 1p;1r:1 7 C l i i i l S cs1xcific;~S. 011'0s lipos dl- III;IS;I;~ III;II~LI;I~ o 10s ~ I i s p o s i l i v ~ ~ ~ ~h i cc~ i~ i i cos 1pi1rn ~ i i ; ~ l ; c ~ i o sc prcscri lxr l cN1 l,rwuc~~ci:l.

I.;Is cspccific;~cioncs dchcn indic;~r si el 1113~

saje lienc ~ l u c ser j ~ r ( ~ ( i ~ ~ l d o ,I s~~[)crl.iciaI. ed:ll1- lc (el ~ i i i s comiin) r) cs l im~~ lan lc . Sc dellc sek - Iilr I:I r i c ~ ~ s i d a d dc cvitar lils ~ I ~ C ~ S ~ O I I C S LJII~~JI'. gicas rccirnlcs o I;IS varicmid;~rles. Es lll-cciso ~ I I C " ecnlllncrcli clc malicln cspccific;~ 1~1s IP;"; Ics ~ L I C dchc~ l rccibil- ~nasajc (10s paeicnlcs Iicn tc l idc~ic i ;~ ;I solicitar 11 los IC~~[~PLII~I' cllle leS

ciill. L,OY qjcrcicials prc l in~inarc\ ~ l c csl ir ; l~nic~i lo

p ~ c c l c ~ r scr ~ ~ c c c h a r i i ~ s y d c b c ~ ~ i l~c lu i rse clr 111

prcscl-ipcicin. En 1;) prcp;~xii,n 1ii1ri1 lil d c i ~ ~ ~ i l x - Iaci611 cim IIILII~I:IS ~ L I C ~ ~ I I irdic:~rse e,jercicic~s prugrcsivc~s dc rcs is lc~ic iu puln 111s milsculus dorsal ancho. triceps y biceps junto con cjcrcicios pwa el cuadl-iccps y 111s cxtcnsc~~-cs y ;lh- d ~ ~ c ~ o r c s <It: la cmlcr;!. lJ;~ra :iIgurrns ~p ;~c iw lcs , ci1111u 11i1r c,,~c~nplu lus p~~r:~plC,jicus, 10s c,,~crci- cios sol^ colchonera. el gatcar, radar, ~ i i ; ~n t c - 11t.1- t.1 rqu i l ihr io en posici61i dc scnl;~dc~, t.Jerci- cios dc ir;~sI~rd,~s c i ( 1 ~ IIILS~ i ~ ~ c l i ~ ~ h l c s w l i r < ~ - ccd in r ic~~ los q ~ l c p u c d c ~ ~ prcccdcr :I lir ~~~ I I I I~JL I -

1. CILNII~. :, Fs 1icxiI)lc l)~-cscriL)ir h r m s lparalcl:~s 1pi1-

r ; ~ <rlorgxr cqui l ihr io y seguriiI;~d a 1l.1 , CICIII~S , '

~ L I C c s h i aprcnd ie~~do ~iicidclcih cs~icci l icos dc ~na rc l~a . La pr ic l i c :~ hobre des~~iveIcs y pcld;r- ilos y 10s 11-asladc~s ;I a11tci1ii6vilcs scin impc~rt;~n lcs IIII~ vc/ q11e se Ira d e a r ~ ~ a d o 18 ~ 3 s l ~ ~ l ~ i l i ~ l ~ ~ d CII la i ~ ~ a r c l ~ a sulirc supcrlicics pl;~nas (v6allsc c11ps 4 y '22).

I:;] l isi i~lcrapcula rcsull;~ de ~ I C I I I i ~ y ~ l d i ~ CLI:III- do sc r c q ~ ~ i c r c llna i ~ d i ~ p l i ~ c i d n del C L ~ I I ~ ~ O . CII

~x l r l i cu l :~ r LIII;I sill;^ dc rucdas. EII 111 prcscrip- c i h d r ilna sill;^ rlc rilcdas cs n r ccs~~ r i o tom;lr CII ~ L I C I I ~ ~ I I I I L I~ I I~ ~ ~ I I I ~ ~ I I I C I I ~ ~ S . ~ L I C ~ I I C ~ L I ~ C I I

10s ~li. jclivcis ~x l r i l SLI LISO. 111 i l l i l ~ r i ~ y CI co111~1io dcl pacicl~lc, h s c;~lx~cidadcs i ~ ~ ~ ~ c i u l ~ a l e s dc las cx l~cmi~lac lcs supcric11-cs c inlcriorcs, 1;1 c;~p;~ci-

CIC IKISI;ICIO y wos ~ ; I V ~ S ( V C W C C I ~ 231. E l icral icu~a y c l pncicnlc dclicn irah;!i;lr cn ;~r mcinia [para logl.ar el ;rnclro y la al1ul.a corrcctirr [IC I;I hill;^ y 0 1 1 m c :~~ -~~c l r~~ i s t i c ;~s ~ L I C ] p r ~ ~ i ~ ~ i l m i LIII~ i~111cicin 611li111;1. CIIIIII~C se o rde~r ;~ 1 2 1 sill:^ dc wcdas 1;1 prchcripci611 licnc quc rcllcjar dc c1l:lncl-a cspcci l ic;~ cct;~s considcfircio~ic.;. RIKI a lgu l im p i ~ c i c l ~ l e s ch ~lrccs;~l~ic, co~~sidc l - ;~ l - 1:1 clccci611 dc una sil lu dc rucd;~\ ~ i r~ l< r r i / a< l ; ~ con cc,~llnrlcs h;isicm o ;~d;lplados dc fo r~r r ;~ cspc- ciill.

F in;~ l~rrc l~ lc , cuanclo cor r~ :s [ i v~~d;~ , 111 prchcril~- ci611 ilehc rcll+r e l papel i ~ ~ ~ c g r a l dc la lisiulc- u p i u cn ~ i r w C~IIIU I;IS dcl m;~ncjo dcl dolor

cr611icc1 p ~ r 111c<Iio dcl LISO u I c c u ; ~ d ~ i lc la IL.W pi;^ dc gr11po y dcl c ~ r ~ r c ~ ~ a ~ ~ r i c n l o dc 111 rcs is~cw ci:~. 1.1 ~rw~~lrcnamicn:r , c;~lrli;~crr ilcspoi.s clc 1111

i11Pwlo i lc ~niiocardiu y el III:IIIC,~~> r~spil.i1101~10, c11 l x ~ l i c u l a r si c l pncicnlc l in csladc~ cli Lcr;lpi;~ i n l c ~ i s i v a F.1 i i r iotcrapcula cst: cn l rc i~;~ ikr en c s l x iil-ei~s dc ;1k11ci611 dc l i t s i~ lud y l i ~ prcscril>- ci6n dchc incluir p r ~ g r ~ l n ~ h I c r a p h i c o s pi~l.i~ ~x~c icn tcs ~ L I C p r c w ~ ~ l c ~ ~ ?,sloqi lr ihlc~~ias.

En l i ~ s u l l i ~ i i c~s aiicls el c;lmpo clc 1;) icfitpia c ~ c u l x ~ c i r ~ ~ i o l SP II:I ~ ! xp i~~ rd idu CII :I~C:III~C y p10- Cul~didad y las posihlcs cc~nmihucioncs dcsilr cstc c a m p son niilltiplcs. C u a ~ ~ d o sc dcsarrolla IIII:I [rrt.scripcii,n lisi;llrica la ICI-apia ocup~~cici- 1ia1 dchc scr cc111si11crxIa CII I i ~ rma ~ l e ~ a l I ; ~ d ; ~ , I ,;I cvaluscibn i~r ic ia l dcl ir~Cdico y el r c s u ~ ~ i c ~ ~ c\ crilcl 1~11cdui scl- los misliios q ~ l c paw la lisiorc- r i ~ p i ~ ~ , ence~i lo i1~1t\ sc d c l w ~ i ~-q!ihl~wr 11i:is ilcl;~. llcs CUII rcspcclc :I ILL ~ ~ c l i v i ~ l ~ ~ d r1111ciw1: lpur sulx~csto. sc incluyc el diagn6slicu. Sc c o ~ ~ h i g ~ a el csl;ali~ lisiccl aclu;~l y el ~ i i v c l d r rcsislclici;~ (IcI ~l i lc iel l te. ju l l l o 1,1111 cll;~lquiel- d r l i c i r l l ~ i ; ! cug l~ i l i va y klclurcs c~noc ima l ch 11 lihiccildfi- cos. D c acrlcrno con In vilalidad dcl pacic~ilc, pucilc c l ~ c l u n ~ ~ s e ilna I-ccc~~iicnclacih rcspcclo :I si el l r :~ l ; l~ i~ ic i~ lo dt~ l ic inici;rrs? :II 1x1~~ (I? \;I C~I-

IIM o ell el d c p a r l a ~ ~ ~ c ~ ~ l i ~ . E l lcr;gm~la oc~lp;lcio~~;rl tratliciolr;~l~r~clIlc I I ~

d r i . c i d i ~ 1111 C I I I .~~LI~ i t ~ n c i c ~ ~ i : ~ I 1iw1 el IICII~I- ~ ~ i c ~ l i I i 1 c c 1 1 1 l ~ ~ c l c ~ i s~,licil;~rsc c v i l l ~ i l ~ ciolics funciol~alcs cspcci;llcs dc Ias cxlrc~riicl;l- deb hulicric~rcs, c v ; ~ l ~ ~ ; ~ r i o n c s dcl scllswio y r w 111:1ciwch w g ~ ~ i l i v a h , El 11ivrI i~i11ci~~11;d dcl ill d iv iduu sc cslahlccc IIIII~S dc i n i c im CI I r i~ l i l - I~~~CIIIO.

El cnl~cn;~~ii.icnlci clcl p;~cicntc 1pw8 111ia illilc- ~ i c ~ ~ d c ~ i c i ; ~ i u ~ ~ c i o ~ ~ a l CII CI ~CS~IIIPCI'I~I dc l i ~ ile lividadcs dc la vida dinri;~ cs 1111 1p;lpel i111c:M IXI~" el lcr;lpcur;l oc l~ lxrc io~la l y sc 111 i l rhc cXl- gil- cri ~ r l l l c l ~ah siluacicmcs. 1.11 h~cl-z;~ 11111101:1.

las l~;~lii l icl;~~lcs CIP c o w d i ~ ~ : ~ c i i i ~ ~ y I;I l>l:~~~if'~c:l- ci6n ;~dc<,llad;~ sc vllclvcn ;I cnscliar dc~ l ln r ilc cslc conlcxl(>. T ;~~n l ) i i -~ i sc p l~c t l c sol ici l :~r llll;l c v ; l l ~ l ; ~ c i ~ i l ~ [XIIKI l i ~ iieccsicl;~d dc LIII c q l l i 1 1 ~ ~ :~cl:~plxlc~ cii111~1 p;~rlc ( 1 ~ 1 lpr i~chc! dc c1ilrC11~~ ~ i i i c ~ i t o dcnl lu clc csla irua.

1~1s le1-;1pc~11;1h ~ ~ c ~ ~ ~ i ; ~ ~ : i c i ~ i ; ~ I c s c lcsc~ i ip r l~~ l l l 1111

l i i~pc l ~iglr i f ical i \vo CII I:I r c l ~ i ~ l ~ i l i ~ a c i ~ i ~ ~ dc,l : d~ l~ -

1c1 cull lcsi011 ccrchral. 1,;1 p rcscr ipc iJ~~ ikii1f.i~~~ p ~ ~ c d c cxigir 1 ; ~ drr lrc/;~\ dc la icl.al)i;~ ~Cull;l- c i w a l CII LIII;I \'a~-irdad dc ~ i ivc lcs. A l e o ~ ~ i i w ~ ~ ~ ~ I n cxpcr icnc in cn ~ c i l i n i ~ ~ l i ~ c i ~ i n coy l i l i v : l Y orie11taciG11 p c d c her x l c c ~ ~ i l d a 1 1 x 1 <-I l~;~cie~l lc

villa :~ lxop i ;~~ l i i 1 x 1 ~ 111s atoh oh i lc ocio dc indiv i - i l r~oh con l i rn i l ;~c~n~ ics li\ ic;~s. ~iicnlalch, c i i im cio~i;~les (1 ~oei:~lcs". 1.05 scrvic,i<>~ i i i c l ~ ~ y c n terapia. cspecilica, educ;~cii,~i par;^ rI ocia y I;I ~qxulrlnid;ril dc p;~rticip;~r en ;~clividadcs I-ct.1-ea- tivils.

1,;) p r e ~ r i p c i h ~ i dche rcl' lcjar 10s olijeli\'ets cspccilicus {>;Ira e l t ln t ;~~ i i i c~ i to . F,n I;IS inslalx. c io~ics dcl hospital el rnidico p w d r i l r i . : i r 1")- 11c1- t n l i s i s ~ I I I;IS I~;~hi l i i l ;~i lcs rccrc:~livas paw LIII;I i o l ; ~ 111a1io l)ill.i~ el l ~ i ~ c i c n ~ c con III~;I l i ~ w i i - plcj ia de prcsc~ltaciirl i rrcicnlc o en dehl~-e,/,:lh tlc coordini~cihn p ;m el que cslii r c c ~ ~ p c r u i d c el sir dc un ;~ exlreniidail supcri(~r. La introiluc- <:i,\n dc ;~c~ iv idx lcx rccreativas ~ I I C 1p11cda1i S?I~

1' . 1. , I . I 'I lL , l~ ' l~ i L , S i C lI1l:l ~pOslci611 de se1ll;l~lo r c ~ l l l - I, '11'1 .' , I~C~I I ; I~ ; I ~ ~ I K I el paeii!111c r c c i h ~ O I I ~ ~ I I ~ I ~ U

;I LIII:I s i l l i ~ dc r111~1its. E l rci111~grc i~ l i ~ C O I I ~ I ~ -

rlad pur;~ c1 disc;~p;~cilnclo rccicntc cms l i l l l ye LIII~ p x l c pririii~r(1iaI c ~ i el l ~ ~ - o c c s < ~ dc rc l i i~ l i i l i t, x ~ n ~ i . ' y I;I p i d r a i111g11lu IILIKI I;IS ~~cl iv id i ldch progrcsiv;~s c ~ i csla Brca dcsci11ihnr5 r n i ln (lc. p n r l a ~ ~ ~ c ~ ~ l i ~ in tcgr ;~ l rlc tcr;~pi;~ rccre;lliv:l. A n~ccl id;~ (111csc dcs;~r~-nll;u~ Icm p r o g m a s dc re- I i a h i l i l a r i h ~ ~ p;~r:r p;lvicnlcs cxlcr~ius. Ills ~lcccsi- di~ilc,s dc 111s pac ic~~ les c ~ i cuanto ;I I;I tcl-;~pi;~ I-I.- crc;Niva sc collslilllil-;in en UII;I !)ilrli. I ' L I I ~ ~ ~ I I ~ ~ ~ I I - ~ la1 <I? I;I p r c s c r i p r i h ~ ~ I~~~;I~IL!IIII~LI l' isiitrica, lii que del-ivn6 cn 1;r c<i~ i r i l i~~;c i i ,~ i dc ;~ctivid;~dcs ~ ~ e c r c ; r ~ i v i ~ ~ espccirici~s dc~ i l r n dc l i ~ cn~i iuni i l i~d.

1.~1 prcscripcii,~i i lc rc l ia l i i l i l ;~c i~ i~ i IIO dchc l i - ~ ~ ~ i t ; ~ r s c a sugcrir ler;qiiw l'isic;~s )' ~cII~;I~~~~II:L- I c s ('011 l ~ - c c ~ ~ t . ~ ~ e i ; ~ cs i icccs;~rio c u ~ ~ s i d c f i r r I,I~;IS ;irc;~s. II I I I~~~~IS dc l i ~ s c~~;i Ics sc disc11Ic11 e11 dclallc c ~ i ulros capitrllos dc cslc tenlo. 1 1 : hrr- mi l cspccifici~. CI I ' is i i~lr ;~ d c l x ~ wr CLIO~IL LIL, i ,v i~ - I~IW l i t ~ i e c e ~ i ~ l i d (Ic rccurrir :I ; ~ ~ ~ i i l i i r r c s dc l i t

~ r r ;~ rc l i ;~ p;m~ la dc;u~~lru lac ih. rquipo 11;1r;1 rji 'r- cicios y sillns d r r ~ ~ c h s y cu; l r~ ih~ corrcspwda rucomcnhr c l cquipo ; I ~ ~ C C L I ~ I ~ U LOS adcl;~~itos l i -c~~ol< ig ic<rs y l;rs q ~ c i i l n c \ i l isponihlcs p ~ r d

c q ~ ~ i p o , en lmrticul;~r c-11 1 0 quc sc rd'icrc ;r si.. llas i lc ~IIUI;IS. I~;III [ ~ o l i ~ c f i ~ c l o CII lus GIli111oh fins y 10% l i s i a l r x d c h c ~ ~ III~III~~IIC~YC ; ~c t l l : ~ I i z - <I,,\ ~ c I I ~ C ~ I O dc C S I I I S IllIcvOS d e s : l r r ~ I I ~ s dc III;III~I~ clc 1indc1~ p r q ~ o r c i o ~ i m ;I S I I ~ ' p , ~ , L I ~ I U S .' el cqu i~x , 1n;is ;rdccuado d i s l ~ o ~ ~ i h l c . ('LI;III~U sc LIIIICIIIIII : ~ l l c r ~ ~ i ~ t i v i ~ s I~OVC~OS; IS o ~1ieci:1les 6s- I;IS sc i lcbrn cspcci l icx i lr~~lni dcl c<intt.alo d r I;IS ncccsid;~di.s in~l ivi i lu; l lvs dcl p c i c n l c . ya q11c l ; l i cII1~"eS'lS dc \CgLlrlls \c Il1LIeSlKlll re- n~lc111cs a cfcctrl;~r rcintcgros cu;~ndo sc t a l a dc Iln cquilin coslosrr sin unn j us l i l i r ; ~c i d~~ rspcci- l ' ica

I . o ~ siguir~i lcs e j c ~ i i p I o ~ dc ~ p r c s c r i p c i ~ ~ ~ c s i l u s l l - ; ~ ~ ~ ulglll l~rs de 10s principios qllc sc Ihmn rlisculido. No sc 10s ilchc co~~sidi:l;~r ~ 0 1 1 1 0 11rrs- c~-ipcio~ics cslfil~dilr o dc rul i~l i : 11i l i~~ i ipoco co- 1110 lpwscr ipc i (~~~rs idcalcs lpwa ~ p i ~ c i c ~ ~ ~ c s e m lo\ ~LI; I~FOS ~nc~~c io~~ ;~ch ,s . Cada prcscl-ipcilin s r dclic i ~ ~ d i v i ~ l d i ~ : ~ r y ILIC~O ~ ~ ~ o < l i f i c ; ~ r :I IIIC~I~~LI q w el cnmhio rlc cs1;~Io i l~diquc la ~~cccsii I ;d ilc vari:~cio~lrs y p r o g ~ c s i h

( . ' ~ i / ~ ~ i i / i / i , ~ ,~,//IV,Y~I~U, /I,II~I/II.IJ d~~ i~w/ io -

i i i Miiuiro> / ~ . ~ , ~ ~ ~ , ~ i / i c ~ ~ ~ c ~ i , ~ ! ! , ' , ~ -. -~ --

Llllmsonidn I l l l i b Ihwnho d~wt110 M. .. ' ~ lb.LJf 5 11) s ~ ~ I ; ~ ~ ~ ~ ~ 1111>~11111~11 C # I 1701111310 CICICCIIO

I i i~ rc ic io 10 . 15 A ~ , ~ i v u y ;a\is!id,> IXW cl l~m>n lm d w c c l ~

l F , ~ l i r m ~ i c ~ ~ l ~ ~ I~NKI<~K\~I>

17.sc;,lc~,;, tic lprLV

I'llli.il ,1,1,11~ 1.1 ~ i i l K i i l

I<~tcdit 1>;1w lhc~n~ l~m~

Cicccicio dc (:udrn;iu C C I ~ IhIsii\ (IC ial.c~iil

Aclivid:~iL:r p i w iuomcnlor lit lilnci6o dc la cxtrcmid:~C \~ t l lc - v i m i?'~"icr,la

Rci.ilui..cidr~ I ~ L ~ ~ N I S J " dul litiic~ p i t r l - l i r~

. ~ ~

Tvi i l i imwml cl i i~r iu hr iui l l : 2 SCIIIIIIIIIS

Instrucciones: Un~ioade cootritste d~arios en el domicilio, tcolpcsalom dcl agua 41.11.C' y 1 X . K para i n i a t i m y liics. H a h di: i ~ m r r s i i i ~ l L VVCI.'. lptn s w w l i i . I ~ o ~ p ~ l i N i ~ r i i LICI ilgw YI.VC, LO mio ow oh. 1 'rqm1>1 dc~~ , i c rc i c im m <I d<,#wieiliw v c ~ i ~ l c r w i ~ ~ zncliv:~ y pwgtc,ivt$,

i f , 1. . I h i , T . i A t t o I'cdrctti, L. W.: O c c i i p ~ t i , , n ~ ~ l I ' h c ~ q y : I ' ia r t ic r Slcilli P l~yhi<~, l T l w c ~ ~ ~ i ~ l ~ . 211~1 Eel. S ~ ~ r i n ~ ; f i ~ ~ l ~ l , ll., C : l d v \ i c ~ r l ' l ~ y s k ~ ~ l I . I~~OIKI~OI~, 51. I.oc!i\, (1. V . M ~ h y C ~ l l m n m , lL j82. C o m ~ m y , I W 5 .

L u g , I, A : t . I i I I 1 t ' ~ f ~ r i t i 1 7 , C . A , ,IIK (~IIII, S. I . : I l ~ ~ ~ , ~ p c m l i c Kc-irr,mlic)~~ swallow in^ D i w r d e r s . h 1 Diego, C < j l l c w I l l P r , ~ g r , m ~ rb5ig1,: P r i ~ ? , ~ l l > l v i ,,nd F'r<,,ecltw~s Press, Inc., l'Jlli. Lnglc!wood C'litt5, Nl, l h m t i r ~ - l M I , IIIC., I'IIM.

Rehabilitacion 3 O de oacientes con ictus

N o obsl;~rltr, en general sc c ~ l l c ~ ~ c r d : ~ e11 ~ I I C el 90% di: la rccuprracihn ~icr~ro ldgicn l i ; ~ ocur~-i- do Ii;~cia c l fi11d dc 10s Ires ~i icscs ~[LIL! h ig~lc l i ;!I inieiu dcl iclrls. coi l cxccpci&l dc algllllo.; iclus dc t i lx, hc i~~orr . ig ico q ~ c p ~ ~ c d c n s?guir 1110s- L~~IIILILI c ic r l ;~ r c~~1pe rac i611 ~ ~ c u r o l ( i g i c ~ ~ lc111;1 d u r ; ~ ~ ~ i c 1111 p c r i ~ d o ~ii;is prdwig;~rl~n.

La IIIC,$I-~I [Ic la l '~i11ci61i dcpe~i( l? 111-1 ~III- bicnlc ,l i>~lde he c[~Ioc;l ;II pacicnlc el111 i r lus cs- lablccidc y i lc l pl';ldr~ dc cntrcn;~nr ic~~lo y i l lol i - vacihn qlic I~II~;I Cslc pi~l.i~ ; I ~ I P I ~ ~ C ~ ;I scr i l ~dc . pendiel~le dc 1111cvo cn \us cu ihdos pc~-s(in;rlch y su ~ n o v i l i h l . 'I 'wlavi;~ no sc ha conlplrhadu ~ L I C el i ~ l i c i ~ ~ r c c i ~ del (I-~II~II~~~CI~IO dc rchih i l i - , i1~11111. : , I~; I~~~CI I~~ I~ I I IC I I~C ~I~~III I : IS de l i ~ s i h i c i ~ s de f i~r i l i l ;~c ic in, l i r lcd;~ tcl lcr i ~ l l ' l t ~ r ~ i c i a s [ i l~ re ulla rccupcr:a.idn 1nnyor dc In fullcihn ~ ivuro lhgicn. Sin c ~ ~ ~ h a l g i ~ . cx is le l~ <111-;1s j ~ ~ s t i l i c a c i w c s para comcnmr 1;1 ri:l~;~hilil;~cidII en I ~ I c l i ~ p i ~ tcrnpw~v,~ CII In cvoluci\5n dcl i c l w csiohlccillo. p. cj., para ~prcvctlir ci lmplicncio~lcs cvi l ;~l>lrs como 1;r dcpri:si<i~i. V;~ric,s r s l u~ l i ~ i s - " " ohre, ~ l c sarrolhi da firctores LI? prcclicciirll [1am dctcrlni- nar qui: p:~cicnlcs so11 l~ucnos r a ~ l i l i k ~ l ~ l s para 121 r c l l ~ ~ l ~ i l i l i l c i ~ ~ ~ i dcl ic11h y c11;~Ics 11u l lcg i l r~ l l l :I kd co1icl11si611 <I? quc IICI ~ ,x is l r n i ~ i g f i ~ i I~:III:I+~I prediclivc cn 1 2 1 cva luacih~i ICIII~~.~III;I dcI ]);I- cienlc c w icluh iluc indiclllc c u i l s c ~ i 1.1 [INI~. n6slico CII cl I ; I ~ ~ c I lpla,,~~. N11 o l i s i ~ r ~ ~ k ~ . ~II~IIIII~S traslornos sucli.11 asocia~.sc cull rch~~ l l ;~dos dch- k ivo lublc~, ' " c o ~ l i o ulra UI I I~I I IC~I~I~ c01ic011ii- tmte ~~~II I I I I~~:I~;I , II;I~U c~iccl'ilico l> i l ;~tw;~l , damencia, i ~ c g l i g c ~ l c i : ~ prr\ islcl l lc. i n c o ~ ~ l i ~ i c n - cia inI?stin;rl y vesic;~l q ~ l c dura i n k ilc rrcs a Cuiltru sr1n:ln;ls. (Icficil pcrccptivos gmscl-oh. pat'ilisih I'l&xicl;~ i jw ~ I I I - ~ I 111;Is dc dos IIIC~CY.

disfasia gri~vc. rcposo crl mn ln prolnn@o. dc- presihn clinic;^ y 1111 ~III~IV:IIU ~)I~~II~~II~;ICIO ~ n t r c 81 ictus y c ~ l i ~ i i c i o dc la r c l r i ~ l~ i l i , : ~c i~ i~~ . L:I~ cii- municacionc.; rccie~l lcs no lian ;tcl;wck~ I;\ il l- fluellcia dc la i da l l ~ I I el p r o ~ ~ ~ i s ~ i c i ~ r l r la rcll;~.. bililuci611 dcl ic i r~s. UII cstudic IIO u m ~ ~ ~ n i c h cli- ferencias i~i i la,no~itcs en I;) dcan~hulacilin y Im "idatlos p c r s ~ m l i ~ c i l ~ r c Ins p;icic~ltcs con ictus an cu;~trn g r ~ ~ p o s clnricis. 1.111 chludio dc W:I- de Y cnl.' i lcsc~~hri i , quv la cdatl livi;~ poca in- flkmh s d ~ r c 1;) ~ ~ ; I v c ~ ; N dcl i k t~~h . 10s dC'iril Observudc,~ a1 principi<l cr I;I c;~p;~cidi~i l i . i~~lcio rial seis nlt.scs i ~ ~ i i h l i~ rdc . N u o l i w ~ ~ t c . e ~ i (111.0

etudio COIIIIIII~C~I~~O (10s i~ i luh dcs11~1i.s. CI 111is m0 a u t o ~ ~ ~ h s u r v ~ ; clue Im ~p ;~c i c~ i l c \ dc cdad Bvm:~da no s h h I C I ~ ~ X I III;I~L)I pVrdidi~ I'LII~C~O-

sine que i1dc111;Ih ~ r o he rccupci -~I I I ~ i ~ n 1lic11 FomO los pnciu11e\ m;is , j ( i v r~ i rs drstlv el p 1 1 1 i )

de visln social y en li:rll~illcn dc i l~ncion;~~nic~,lr> Yn h s ;lclivid;~ilch dc la \,icl;~ <l i ;~r i ;~, I;,, dil ' icil

IICII 1por vilrins i l i i ~ \ . l ' ~ ( ' S i CI IXIC~CIIIC~ ~ ~ h r c v i v i . 22 Incscs II Ink clcyr~16s i lc complclada la rc11;l- Ir i l i l ; ic i~i l l dc l iclus csl;~hlccido cxislc una rc- d ~ ~ c c i l i ~ l dc Ioh costa\." l-lil~l i q x t ~ - r c i ~ l ~ c i m l ~ i i . ~ c, ,~i ioncs , ~ ~ h r c 1;) inclicacia d r 1;1 rcliuhili1aciJ11 dcl iclus cn 1;1s eu:llcs 11o sc CIC~ILI~I~OII distill- cilllles cll lrc el l ip0 dc r c l r ub i l i t i ~c i h plKhkIdi1 en LII~ p q t ~ c i l ~ ~ I ~ o ~ p i t i l l ~ o ~ i i t ~ ~ i i l i ~ r i o ' " y CII oIro hospilal CIJ el CII~II 10s p i ~ c i c ~ ~ l < ~ s ingrcs:~ro~~ a UII

~I-~III wrillr~ d r r c l l i ~ h i l i l a c i ~ i ~ ~ 40 c l i i l ~ ;el1 pr(1- ~rredio) dcspuCs dc l c o n ~ i u l ~ z o dcl iclus.'" I.;I 1 1 1 a y ~ h dc, 10s progr;~~ii;~s dc re11aliiIilaciG11 clcl icll ls sc c w m p l c l ; ~ ~ ~ :111Ich dc I ' i l l i t l i%i~dw 10s 40 dri,,, dcl i l ~ i c i , ~ <lcl I~~IS~I~II~I. A1 l l c v i~ r 21 ~:IIXI cs- ludius s h e el cos1d)cncficio dc l i t r e l ~ i ~ l ~ i l i l : ~ . i.iJ11 dcl i c t w sc Iiil r c c o ~ ~ w i d o < l~ l c 1111 sJ l r~ hc dchcn con,sidcr;~r I<,s her lc f ic . i<~~ l ' i~~ ;~~ i r i c r i )s sirlo I r~dos 10s I~c~~c l ' i c i os , ~<IIII~ [>or qjcrnplo aquc- 110s ~ L I C ~<IIII~IIUY~II a la r i ~ l i c l x l (It! v i h dcl 11~1.

cicnlc (i,uildro 30-2).

c ~ ~ c n t r c ;I miis de ;~lgun:~s I~IIIX i lc I I I ~ I I ~ O cli. LIII cerllro ,k! r c l i a l ~ i l i l x ' i ~ h ~ ~ u ~ ~ p l i u . D c l ~ i h :I

qllc exisle i;lllln \,ari;tci611 cntrc 10s p;lcicnlc\ ~ O I I ictus c s l i ~ h l c ~ i d ~ ~ y :I ~ L I C SLI e v i l l ~ ~ i ~ c i h C-S

tan c(~mplc,i;~, el p;~cicl~li ' elm iclus dchc co~i i .u- rl-ir 11 LIII ce11lr11 dc rcI1~1hili~~tci611 para 1q11c sc IC d i sc~ i c UII ] J~O~K~ I I I ~ I dc r c l i ; ~ l ~ i l i l ~ ~ c i J r ~ i ~ ~ c l i v i - d u i d Dcspr~Cc dc Ii i~hcl. c~rr~sidr l ' ;~~l<r lus aspcc- 10s ]irinci[x~Ics dc:l c ~ ~ l r r ~ ~ i m ~ i e ~ ~ l ~ ~ dc rcI~:~L>il~la cidrl en 1111 cc111ro d c s l i ~ ~ i ~ d o ;I C'C fill. ;I~:III!o,~

dc 10s ~~spccloh kl ~I~CI~:IIII~CII~(I ;I Ii~rg,, ~ I ~ M I , co111o por c.jc111pIi1 1 i 1 I r ~ m p i ; ~ di,l l c ~ i g ~ ~ a j c , sv pt1cdr11 IIcvilr 21 c i ~ l ~ o CII la C O I I ~ L I I I ~ ~ ~ I ~ dcr~~dc vi- "<!<!I 11, 'lLlCll1c. ,'

En g c ~ i u a l ; ~ l g u ~ ~ m p r i ~ ~ r , i l ~ i r ~ s i lc rc l~ah i l i l i~ - ci~'Il l pucdcll i l l l p l c ~ ~ l ~ ~ i k ~ r s c el prillicri> 11 sc,c1111 AI dka pos1criiw ill illicit> ck-I ic l t~s. II;I~III;II- II~CII~C. t m 1)r111ilo c o ~ i i o rl iclus sc 1111 c d i l i - z a h , cu ;~~ ido c l [ ~ i l c i r n l r y ; ~ no ~i lucslra III;I~I!~- [? r ,~grc~ i& i dc 10s del' icil 1 1 ~ ~ 1 r d 6 g i c m c,\ dc- scahlc ir:~slad;~rlo s 1111 s c r v i c i ~ (I sillil de i r + :d i~ lit. ,ILIOII. :' S~CI~I~I-c ~ L I C s:~lihI'ap i1lg1111<1s cri ler iw s c ~ i c i l l ~ n , COIIIO pwr c~,ictnpIo ICIIW LIII 11i\vrl clc umcicnciu cl~lc lc pcrnlila hcgl~ i r ;~lglln;~h iirdi,- 11ch LIC dus 11i1hw o, dc p r c I ' c~ -c~~c i ;~ . d r 1113

Adcnl.is. i,puc<lc el p i~e i c l~ l c rrc,wilar y nplic;ll' 111,y 10 quc ;~prmi l ic i ;lycr? Si cs lm do\ cri lcr im sc c ~ l l n p l c ~ l . cl l lmees 110 ch dcm;~si;~do ~I~IIII~O

]IXI l r i 14x lw ill ~p;~cic~i lc c o ~ i iclus e ~ l : ~ I > l w i h 1p;tra c ~ i I r c ~ i ; ~ ~ ~ ~ i c n l o ~ I I r e l ~ ; ~ l ~ i l i l i ~ c i ~ i ~ i .

A l l ~ l a i ~ i l i c i ~ r la wgit11imciJ11 dc chit- c ; ~ p i l ~ l h sc dceiclil; q w u l i l imr c l ~ I I ~ W ~ I I ~ ; I~~I I ; I~I~I llllr c i ld i~ IIII~I dc l i ~ s (liscipli l i i~c dc r~ l1 i111i l i l : t i~ ih jl:l-

r ;~ el ~ ~ ~ 1 ~ ~ ~ 1 1 1 ~ ~ I U I iclo.\ ~ ,s1 ;1 l~ lc~~ ido IIO ~ K I l:lll

: ~ p o l i i : ~ < l o ~111110 CIIIIIIC:I~ LIII C I I ~ I ~ I I C dc l i ~ ~~ l l i l - h i l i l a e i h dcl ii.1~5 o~.icni;do al p r ~ h l c ~ ~ ~ i i . En lo- gar c k ilcxic:~r ~II~;I h r c c i h ~ (lei capilulo ;I Iil el';)- lu;lcili~l dcI p ;~c ic~ l l<~ vicli lnn dc iclus y o l r :~ :I ho 11;1Imic11lo, sc c l i s c ~ ~ l i r i l a c v a l ~ ~ : ~ c i ( i ~ i y c l lcll:~. 111ic11lo 1i:lra c i t h ]prol>lc-~~i:~ LIIK st^ p r c w ~ k l .

ILL\ 1 ~ 1 ci1111i1 IIII~:IIIIC 11111clio l ic l l l lx) 11or Ic111or :I Iincer plr~grcsar c l iclus si el pacicl~lc c o ~ ~ ~ c ~ ~ z a - ba ;I sc~il;~rsc dc~i i ;~si;~do pro~ito. Sin clirbalpo, la p ~ i c l i c ; ~ di- 11;lccl- ren1:11- ;!I 11. . ~ c ~ c ~ i l e .. CLI~II~IO :IIII~S li;~ 1ir i1I)~lo ~ I I C cslc 11iiIii c s l i~ lso, 1 . ~ 1 II~:I- yoria dc los ; ~ n l o r ~ s c o ~ ~ c ~ ~ c r d n ~ ~ CII quc el pacicntc ln~cdc corncnz;lr :I sc~il:~rsc cn l ; ~ c;~lii;~. c inclusc ell LIII:I h i l l i ~ , ju~lk> ill IC~IIII, ~ N I pr(111Io c ~ ~ i i o el iclus sc Iiu csl:ll>ilimlii. 1.u ~ l i l ' i c ~ ~ l l ; ~ d ha sido ilrayor para d c l c r ~ ~ ~ i ~ l a r c ~ ~ i ~ l d o c l iclus sc ha csl;~liilii.;~ilo (1 sc II;I cslahlcci(l(~. Algllnos nit!dir<,h c r r r l l q w r l esl;~dio de iclus i,sI:~lrili- zudo sc ha alc;~~izmlo cu:~~~clo y ; ~ IIO cxislc cv i . dencia dc progrcsi611 i lc lo \ d i f i c i l ~ icur i t lb f i - ens ~ L I I - ~ I ~ 48 I~~I-;Is..'

L;IS l ~ f i k ' l i ~ ~ ; ~ s Iivi:111:1s dc r r l i a l ~ i l i l ~ ~ c i h ~ ;1[11i- cadas cii LIII;I cuapa lul lplnna ;II pxcicnlc c o ~ i ic tlls cst;rblccido h;rli pucslo dc ma~ i i f i c sm quc 11111cli0\ i ~ \ ~ c c l i ~ \ dcl iclus (111~ i111lc\ \C C O I ~ S I ~ C -

sab1111 p;~rlc <I<: 1:) liislcirix I~;IIII~;II ilc A l e en r ~ - l i d i d II~II sido c w ~ ~ p l i c ; ~ c i o ~ i c s p rcvc~ l ih lcs y cvitablcs. Una i:o~iir~nic;tcii,~i rccicnrc'" i n i l i r ; ~ que I:! i ~ ~ l c r v r ~ ~ c i h I~ I I I~~I I : I dc ~ ~ I I ; I I I ~ I ~ I : I ~ ~ ~ I ~ despuCs i lcl i c l ~ ~ s <I dc 1111 I~L IU~~I~~SI I I~ (Ie el$- nco ticorla la cslndin irt~spitalari:~. Los pac i c~~ l vs que i ~ ig rcs ;~ro~ i ;I 1111 [ p r o g r i ~ ~ i ~ ; ~ dc rcl1:1liilitxi611 35 d k ~ s desl~uis dcl inieicr rrqui~-i i , ror~ c l dohlr de rc l iub i l i l ac ih afuda q ~ l c 10s pacicnlcs q ~ l c ingrcsaro~l anlcs.'"

q w "I~LIII~IS pacicnlrs con i c l l ~s l icnr l i liipi111rw scxia a ~pr i~ ic i~ ) io , y ~ I K sc 1';1lig:111 l:kil y I-<[I~- i l a lnc~ i l i , . EII c o ~ ~ x c u c ~ l c i a . la c \ l i ~ l ~ ~ ~ l i ~ c i , / n ;~mhicnr :~ l dchc proporcionassc i.11 i ~ ~ l c r v ; ~ l o h IirCvtY

I)cpresii~n. Si la privncilin x~ is , r r i ;~ I sr [,I-<,- l o n ~ ; ~ el pacicntc pronlo dcsarrr~lla i lcprcsid~i y dcl i-~-i i~l-c inlcleclual. 1.11cgo ali:~rccr II~I~I ICII- , Icmi ;~ :I :d judie i~r la d rp r rs i<b~ :II da~ii, cncc1;i. l ico CII lugnr clc a 1;1 s i l ~ ~ c i 6 1 1 a~nhicnl;~i. 1 . 8 1 i lc- ~"rsihli sc c o l i ~ c ~ l l ; ~ colr nrnyor clclnllc 111is ;I&- lilllle.

l k t e r i o r o l 'k iro. C'OII lit rrgresi011 i111rIrc- lu:d, la dc lxcs i r i~ l y ILL discapaeida(l l isie:~ el p ; ~ ~ c i rn lc sc vr~clvc c ; l h vcz 111is dcpcnclic~rlc di.1 ~XTSCIII:I~ dc c ~ i l c ~ - ~ i ~ c r i : ~ . 1.a d c p c ~ ~ d c ~ i c i ; ~ s11c1e cc~~ ld t l c i r ill r ~ ~ s ~ ~ ~ ~ l i ~ ~ i i c ~ i l ~ y. par ~ I I ~ L , . i ~ l p - cic111c sc c o ~ ~ v i c r l c ~ I I 1111 p r o h l c ~ ~ ~ i ~ C ~ ~ C ~ C I I I C

I~;IKI IOY c~~ i ( I ; ~c l i i s d r c n i ' c r ~ ~ ~ c r k ~ . C'II;III~~ sc [ w n l ~ i l r q ~ c r I : ~ i s l ; ~ ~ ~ ~ i c n l i ~ , la ;~palia y la dcprc~ si(i11 [pcrsisl:~~i 110 I r ~ ~ ~ i s c ~ ~ r r c 11i11c1io I icl l ipo ;III- fcs dc ~ I I C CCIIII~CIIC~ ;I d ~ ~ s i ~ r r ~ l l i ~ r s ~ 1111 C]LIL.-

h~wnlnrnicnic l'isic<i. Ap;~rcccn ~ i l c c f i ~ s pol- dc- c ~ ~ l i i l ~ ~ , ~ I I p;~rI ickl l ;~r s i t.1 l x ~ c i r n l e l i r r s e ~ ~ l ; ~ cicrlos ilC,l'icil sc~~s i l i vos dcl I x l o :1l2clatlr1 11 r i l i ;~ c l ; ~ i l o bajo 1;) i~i l ' luc~icia ilc IIII~I scd i~ i 611 o a~~ : l l gc \ i : ~ i r n p i r ~ l a ~ ~ l c s . i l ; ~ s l ; ~ q ~ ~ c el p;lcicntc l i i ~ y i ~ ;~prclldii l ir :I i ~ l i l i z ~ r c1 lildo :~ iccI :~do [WII c a ~ ~ l ~ i a r 1;1 posici'in ~ I I la cilnl:l, el c:lnlhii~ Ire c u c ~ i l c ilr [ i i i ~ i c i i , ~ ~ i l c l p;~cicntc dclw ior111:rr p x l c dc los p~~ircc( l i l~~icnl r rs cmvcnci i~n:~lcs dc c n l ' m ~ ~ c r i ; ~ .

q j c c u c i h dc r j c r c i c iw [xlsiv~lh dc 121 n ~ ~ ~ p l i l u d clc movimienlo p ; l u prcvcnir lab contr;lclllras, aun u ~ i ~ r i d o n l g u ~ ~ a s vcccs r s c l l ' isiuIer;~pe~~l;r q u i c ~ ~ l l cv ;~ n c;~ho cslos :;el-cicius. Es dcbcr dcl ~ni ' i l ico i~hserv;~r ~ I I C ~ S I O S cjcrcicioh &can qjc- cul;d<rs h ; ~ l ~ i l ~ ~ : ~ I i ~ ~ i l c y dc forma il iaria p11r el ~ i c l n o ~ ~ n l dc cnl'cr~rrcri;~. Es prccisc desl i~c:~r ~ I I C

cxistc ilna dislincii in elllrc 1,)s cjcrcicios p s i - vcls dc 1;l ; l l l lp i l l ld de 11iovililic11I0 rc i l l i% i ld~s p<>r l p e r s ~ ~ i d dc c ~ ~ l ' c r ~ ~ ~ c r ? a para [p~-cvc~i i r I:IS co~~ l lac l~~r ;~ . ; y los ~?.jcrciciw dc c s l i l - a ~ ~ l i c ~ ~ l o para l :~ i ~ o r r w r i ~ j ~ ~ de I;IS c o ~ ~ l c ~ c ~ l ~ ~ r u : csliis C l l i - IIKIS ~ i o r In i m 1 1 i 1 1 s m rcnlizados por Ficiotcra~ (1cu1;l.s crrlrc~r~ado,s.

Incontinenria vcsic;~l. Ue~pu i ' s rlcl in ic io dcl iclus I:I p rehe~~c i ;~ dc ~IICCIII~~IIC.IIC~~I ~ ~ r i n a r i i ~ re [p~~cdc ilclicr il c m l u s i h . a 1111 Ir;r.;tolnc dc I;! c o ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ i i a c i h o a la p rcsmc i ;~ dc LIII~I v c i i g :~ dislcnrlida y l'licci(l;~ ~ O I I 1111 l ip i~ dc ~ I ~ C O I ~ ~ ~ I I U I I -

cia clue c ~ i ~ n p r d c folco 1701. ~reb;dsa~~~ic i~tu. Si 1:1\ cx l rc~~ i idmlcs ali?cl;ldah sc cncl1enll-a I l i cc i - cli~s y sc obscrva un;l ; ~ l l c r ; ~ c i d ~ ~ d r l ~n ivc l i lc concicncia es razo11;11>lr [~rcsumir quc ha alparc- cido UII;I s i l ~~ i r c i l i n CII la ~ L I C c s l i i ~ ~ d i c i ~ d o CI (lrcn:~jc IXX s(~1cla. Mi.: tilrdc cl clcclc neurd6- gico bobre I;& h~nc ihn \,csic;~l l~uedc c u ~ i ~ h i ; ~ r ;I

del iclus csl:~l)lc~cido. I:II eo~~st.cut.ncia. n u I-c. C ~ I I I ~ ~ ~ I I clue c s k ]~r~hccs~h 11 ~ l c h i l i ~ l ; ~ ~ l 1p11cdc 11,)

ser c l f ic lor ~ n i s disc;~pacil;~~rlc 11:rl-a el p ~ c i c l ~ l c con iclus csl;~hlccido, A l t.valu;~r 1;) c a t cns ih y el g f i~ ( lo clc [p~ril l ihis {I ~ l c l i l i d ;~d , ( I ;IIII~Y,IS a - s ~ \ , el ~ X ~ I I I C I I ~ ~ ~ u s c u l a r III;I~LI;I~ l icnc 1111 valor

gfiin variednil rlc I';~clihrc\. cihnio lxhr c j r t i~ l ' l o c s ~ ~ h ~ i c i i l ; ~ c l , t'alra dc coc1rcli11:1ci611, q ~ r a x i i ~ , re- f l c iw dcsinli ihidi~s, r c l a c i h con I;? gr;rvcdnd y ~XIS~UI-~I. I ' I I~~c [XIS:I~ 1111 1ie111p0 e w ~ s i d ~ l . i ~ I ~ l c antcs dc quc sea posihlc ~l i :s:~rr~~l lur IIIILI aprc- c i a c i h conrplcm i lc l g ~ x l o dc fi1nci611 IIIUIOKI

clue li:~ qucx lad~~ 0 sc ha r c c u p c ~ ~ d ~ ~ . ('on frc- cuet~ci ;~ sc ~ I I C ~ C de~~ros I r ;~ r ~ r i i k fu~reic'm IIICI~O- ra cn 1:1 c x l r c ~ ~ ~ i d a d i~ l t ' e r iw 1115s i l k e ~ i d i l ~LI:III- do c l p;~cicntr sc soslicnc cn posici611 crccla que c u : ~ ~ t ( l ~ ~ st. l o CX~IIII~II~I CII (lccilhiio di~rsal.

1111 ~ i u c v o cs111cIio clc l p i ~ c i c ~ i l ~ ! ~ con i c l ~ l s y p i r i l i i la ~ I I I ~ C I ~ ~ ~ I I I ~ clc la I 'L I I I~~~~I IIIOWKP en comlx11-8cii,n cnn [x~cicnlcs sin c l l ; ~ rcvcli, r111a d i f c re~~c i ;~ SIIIII:IIII~.~I~. s i g ~ r i h l i v a t.11 la rt.so1~1- ci61i clc 'p~.ublcmas, la ncgligc~hciil csp i~c i i~ l . 1 8 1 comunicaci611 y la l i l lrcii jn poslt~ral. Sc nl-rill6 ;I

(vin%c cap. I I ). Sc li;~ nhscl-v;~ilc ,111c el rniplco clc c:~lor y Erio

~ l r c ~ ~ ~ ~ l l ~ ~ cicMo c l ~ l o I r ~ r l p ~ m ~ ~ i o I~;II-;I 1-cd~1ci1~ el yl.ido clc cspi~sl icidi~d en ;11g111i<h ]pai:i~w!cs c011 iclrls. I\ vcccv crlo pcrnrilc 1111 p c r i ~ d u Ixcve CII

el cual el p;~cii.nlc pl~cclc pr:rclic;~r ~hicjor c icr tw c.jcrcicioh o el ~ ~ r c ~ ~ l r < ~ r h : ~ ~ r ~ i t , ~ i l o 11t.~1r<,fisic116gic<1. Eh ~xoh:~blc quc el c n t ' ~ ] u c lncjor pul,licil:~ilo ilc 1. .I i s l i i ~s l i c i i l ; ~d .. sea ;I t r n v C ~ clc los f5r111:tcoh. I(xisle11 v;~~-i;~s cl:~ses [It. firmaerrs quc licncn cli- I ' c r c~~ l cs uil ios i lc ; ~cc iA~ i . Si I>ieli III~LIIIIIS d r

motor;l volunlwia. Esrc palr6n gclrcrd dc rucu- peracihn p w d c dqiar (It. I".o~I-~%II- ell c ~ l ; ~ l < l ~ l i c r h e . Por lo ci~nlo. IIO s i c ~ n l w \r pucdc eo~~siclc- rar quc In cspaslicidad :IIILIII~~:I i:l relor110 clc 1;1 fullcinn rnotora volu~hluri ;~. Para IIII~ cxpl ica- ci6n cxcrlen!c, ;~unquc hl-evc, hohrc la I hsc neurofisinkigic:~ dc 1 8 1 c s l ~as l i c i ~ l i ~~ l . v h s c el c:l- Pitulo 3 en Moxs i i i i i ~ i ' . ~ t'rid~iriir O i i ~ ~ i i l ~ d ,411- I~J 'O~ I~~ I I 10 ,Sf i~ ,~ lc~, R~~l!,,/~;/ir!~rioii?~~ C i c r t i ~ i:sp;~s- tlcidad p u c d ~ her 6 f i l IXIKI t ~ l p i~c i t , ~ l k . ~ I I 11:1rti- ?l:lr pl11.a p111crsc dc pic y calninar. A l Inane- Jar la csl~asticii l;~d cn el ~,;~cicntc con i c r ~ ~ s r l

dc sc!$lir sin c l alllicspusllli,~~icll 1llllc~llls ilhilll-

, , gllsli l l~il l l I<>< cftYl,ls il<lvt~rs,~s dt.1 lhll i lc<,. (.<I- IIIO m s i IIICI~S 111s EI~III~I~O~ u l i l i y x l w lp81ri1 t.1 t roI ;~~ih ic~i ro dc la c~pasl ic i i ln i l l a ~ n b i i ' ~ ~ l i i , ~ ~ c ~ ~ cit.~-ler ct'cclo sirhrc el l i~nc inn ;~mic~ i ln dcl sisrc- 111a ~hcrviom cmlvd , CII p i~r l ick~l :~r so I ) r~ t.1 CS!:I- do clc alcrla, 10s ~,ac ic~i lcs con iclus s u c l c ~ ~ COII- hi i lcr i~r miis i~idcsr;rhlcs cslor ckcros advcrsw, q11e. la r s l x ~ " i c i h l 111;is p r ~ n u ~ i c i i ~ d i ~ . Se rcq~l ic re LIII cs lu~l io clc s c g ~ ~ i ~ i ~ i c ~ i l c ~ tm C l i~ rgo ]> I ; I~> 1 1 x 1 c Ic tcr~~r i~r :~r CLI~IIICI~ pkcic111ch cu111i11fim1 lu- 11ii11ido Ins k i~ -~ i i i ~cos 1pz1rz1 I:) cspahlicid:~~l ~ L I ~ ; I I I ~ ~

I111 lpc~ri,ldO pr l~ l l l l lg~ld<l . E l c~nplct ) di: h l o q l ~ i x ~ l i ~ s di.1 k ~ i o l . " ya sea

1p i1~1 1nr11r6 is i~ dc IIII lrn~icci ~ i c r v i m c ] i~ - i~ ic ip :~ l I, [x'r via ~II~~,IIII~SCIII;I~ ~pi~r:~ i ~ l g ~ ~ l i i ~ s i ~ ~ ~ i d i & s motoras sclcc1ivi1s. II;I sido baslal~lc c l i c w ell 1:1

rc t lucc i i in dc l g1-;1c1c dc csp;~stici i l ;~i l . Eslos i-lkclos IK, son [IC~IIIIII~~WIC~ [>?I-(1 se p11ciie11 re- ~pcl ir ~LI:II~CIO l i ~ e h l ~ i ~ h l i c i d i ~ l v ~ ~ c l v c ;I ~NIIII~III~II-.

D c s l ~ ~ i - s i lc cslos p rocc i l i~ r r i cn l~~s ~~I~IIII<IS ~ p - c i e n l t ~ II;III I C I I ~ L ~ I url:~ co1l ipl icxi611 clc, 111i11c,s- ILK ell el l l luscul~ l l h l ~~q l l <~ ; l ~ l~ , dllrillltc ilns 1, trcs cIk15. El inicio le111prt1110 dc c, jcrcici~~s di:~~-ic~s dc l :~ ;~mpli lu( l dc movimicnto pilra las :rrlicul;~ci~,- ~ rcs clc l i ~ h ~XIITIII~~:I~CS ilili-riorcs y s~~pcr iorcs, ~II I I~US i l u l i ~ ~ l l c 1 8 1 ~ I S C dt. I ~ o s n i l i ~ l i ~ i ~ c i ( i ~ i i1~11di1

1.u kllk dc courdinacibn en 111s pncicnles cor~ ictus cslablccido pucilc asociarse con cspaslici- d;vl o puedc dcherse ;I comprimiso dcl ccrcbclo (I cle 1;1s vius ccrchcli~ws. Para in cvnlui~cihn y el l l . i ~ l a ~ l ~ i ~ ' ~ l l o dc csto i l l t i~ lm, vhsc 1;1 secciG11 sir- brc co~nprnmisi~ dcl I n lnc i~ del enc th l i~ . Para la fiill;~ dr counIi11:1ci61i ;~sociuIa ci111 csp~hlicidad "5, ahc . 1, CI S L ~ L I O ~ , , . . . p~~sll"ior sobrc trat;~rnicnlo.

EII 10s pxicntes con ictus la rlispr;~xi:~ es 1111

Irnrtorno dcl movimicnto vo lu~~lor io cn la cual el individucr no p d e inici:)r 1111 I~~V~III~CIIIO o un;l ;~clividad v i~ lu~~ tn r ios (I pla~~ific;~dos a pcs;~~- cle la prcsencia dc f i~cr r ;~ , scnsihilidad, cwrd i - nacibn y cnmprcnsiih adccu;~di~s. Sc h;~n dcs- milo 111uc1ios lipoh ilc dispraxin c11 10s pacicnlcs crrn iclus, c i ~ ~ n i ~ dispraxia ofill-verbal, apl-axi;~ co~rstruccional, ; ~ p ~ - ; ~ x i n dcl vchlido, apraxi;~ iilc;~lnri;~ y i l isp~-;~xii~ n~o lu f i~ . 1, ;~ ~I ispraxi;~ 11;~- Ilsd;~ r011 mayor hccucncia CII los pacicnlcs con iclus cs la nlotura o ci~~Ctico. Un qjcmplc cu- miln dc dispr;~xi:l m i l f i x l es el dc 1111 lp~ lc ic~ ik clue p ~ ~ c ~ l e l-ealix~r un mov i~ i i i c~ i l o c s p u ~ ~ l i ~ ~ c o con h;~sfanic prccisibn pcri, quc cuando sc le si l l ici l i~ clue realicc cl n~ ismo acli~, de II IO~O quc

'lLlcIItl! c l inovimicntn dche srr pl;~ni'ic:~di~, el p. .' es ~II~;I[KI/ dc inici;~r el in ie~vi~nie~~lo. Llno vcr quc el pucicnlc rccibc cicrra ayuda par;l inichr c l ~ l ~ o v i ~ ~ r i c n t o pucdc continu;~r y ci~rnplelilrlo. ;I menudo con huen:~ ce~i~~-dir~;~cii,r y i lcs l lc~o. Es- le I'eni,meno ficnc unu husc ncuwlbgica dcfini- da. I ~ ~ I ~ L I L I ~ n~ucllas vcccs sc nscmcja ;I un pnl- blcma dc ;~ctitud, ci~npcl-;~ciiin, con~prcnsii,n. c imc ic~~c i :~ n ~~~ol iv;~ci i ,n. l ln i l vcx r ~ c u ~ i u c i d o cl lprohlcma. sc 111 pucdc illamjar con cntrcna-. ~ n i c ~ l l o dc rchabilitaci6n ;~y r~d ;~nd i~ a1 p ; ~ c i r ~ ~ l e ;I

colncnzal- una qjccucibn con~ple,i:~ i l l ~ c i'l ei1111- p1e1a dc 111i111era s;~tisP~~ck~ria. El pro~~bst ico cs huenil pafit hupcrar la l l~ayoria dc 1;1s iiispl-axias si sc rcaliz;~ 1111 c ~ i t r c ~ i i ~ l ~ i i ~ ~ i l o co~~sli lr i le. list0 cs cicrlo i ~ ~ c l u s o pil f i~ I:I disl~l.i~xiil ol.i~l y la dis- p r u i u 11ru1-verbal, quc sc discu~ifiin n15s en la sccci611 sobrc tlxstornos dc 1;) cnm~1nicaci611.

y que sc conlinucn h s l ; ~ hgri lr 1111 ~nivcl 1'1111ciw 11a1 clc ~ ~ c ~ i v i h d . Ih el Ir;11;111iirnlu dcl ictx~s Kottke divide las tCc~~ic;~s ~ i c ~ ~ r o f i s i ~ ~ l h g i c i ~ s ell CLliltrI, ~ I S C S , qIIC dcpclltlc11 dc1 esI;ldu dc 1~111- cicir~ r ~ c u n ~ ~ ~ ~ u s c u l ; ~ r dcl pi~cicnfc: I ) ; ~ c l i v ; ~ c i h dc milsculos clue no r c s p , ~ ~ ~ d e ~ ~ . 2) rcli~l-z;micrl- lo dc rctroal i~nc~i l ;~cih~~, 3 ) inhihicih~i dc mils- culm quc n o licncn tan cngrarna coordinodo y 4) rncjorii~ del rer~di~l~it.nlr, del enfram;t. En 111- gar dc r c c u ~ ~ ~ c n d n r cuulquicln dc 111s r i iuc l~ i~s 16c1iic;1s icr;lpCuticns dctall;~d;ls, Kouhc aconsc ja ul i l imr 1;1'1 Iicnicas ;q,~wpi;ld;ls clue p;lrczc;ln m i s cl'cclivas p;lr:i el CSIII~O tle I'LIIIC~~II 11e~r(1- muscular dcl grupo 111uscular (I cl i i ~ i e ~ ~ i h r o e11 esc pacicntc individ~wl.

Una de 1;1s dificull;~des ~;IIW rl m l l~ l c l , dc cstos m&lodos ncur~~f is iddf icos dc t r ; ~ l ; ~ ~ i i i r r ~ l o de pacicntcs con iclus cs clue d c b e ~ ~ llcv;~rsc ;I cabo en un pcrir~dl, plr,long;~do, con ~nk"Iins re- peticioncs, l in el curlo [icrkldo mi quc x d c Ic- ner lug;~r In rcli;1bilitnci611 dcl ictus d~~l.anlc 1i1 intcrnaci6n cl tirli ipo ha sido insul ' icic~~k pal;, observar un c;unhiu niuy i ~ l i p ~ r t i ~ ~ i t c e11 CI rc11- dimicntu i lcl p ~ ~ c i c l i l c con CSIOS 1n61dos:~" L o ideal r s quc los p a c i c ~ ~ l c s quc 111ucslru11 una hurlla rcspucst;r t cmp~ lnn a C S ~ C CI~I~CIIR-

nlicnlo Irnf;ln I;\ <rl~<rrIur~id;~d dc s e f u i ~ cntrc- 116ndosc dc lorma an~hul;~loria 1""' IIII ~ p c r i r h prolong;~do.

Deficit sensitivos

Conic n vcccs el pacicntc 110 rcficrc dCficil sensilivos, su irnp<,rl;lnci;~ cmiii, ~;IIIS;I dc (lis- Capacidad en el lpi~cicnlc I i~1i1i l i l6 i ico hurlr her pasada por alto pur los prolsionalcs dc I:\ rc- habililaci6n. Esto cs port icr~l ;~r~i ic~i tc cicrto c11 la exlremidsd supel-ior qur liellc hucn;~ ~rccupc- rsci6n clel hncionamicnk~ niokw lpcro qlle IIII eu utilizad;i por el pacicntc dclrido a dC,ficil sc11.. sitivos prrsislcntcs. Sc ;~cus;~ a cslc lp;~cicnrc dc escasa mu l i v ;~c i r i~~ o dc hiprrrr;~rtivid;ld emw ciondl por 110 ulilizar I I ~ S In cx l rc~n id i~ i l su(ii!- ri01. Los tipos dc mod;~lid;~dcs m ~ s i l i v . ,I:. . ' 111vo- lucrados cn rl iclus e\~;~hlcci(lu en wdcn dc im- Portancia dc l i ls ~l iscapnci~lo~lcs 14111, ~ p r o d l l i . ~ ~ ~ son propioccpcici~i. :.c~isit,ilidad i ic l i l . vihra cl6n, dolor y i c r n p c r ; ~ ~ ~ ~ ~ ~ .

En algunos pi~cien\es ~hc~nip~i.iieos qur IXC-

gentall cierlo con~pro~nisu scnsitivu pcro s i l l dfficit sensitive co~i ip~cto dc los iiiicmhros 11i;is

afectados cxislc orla ~ e l ~ d c ~ ~ c i ; ~ ;I ~-eeu~~<rer~- ti,- do8 10s estiniulw conlo ,111Ior. Es prohnhlc q ~ l c esto sea 1n5s pronu~~ciado cn I:IS Ircione\ par- Oiales dcl ttilamo. F.SI;I s i l u ;~c ih~~ h x e di l ic i l 'leva1 a c:~bo cjcrcicim dc la ; ~ n i p l i i ~ ~ l dc niovi- mienlo ~W:I I;\ prcvc11ci611 LIV c(lll~l;lctur,is IJW

la prrnta df? a flecha

caci61i s c ~ ~ s i l i v n dc LIII i11111 0rilc11 dc c o ~ i i l i l ~ i i - dad. Por lo tanto, cr~;lndo cs t i ;~lbclnd;r 1;) pro- p i c i c e p c i i ~ ~ ~ c~~ r t i c ;~ l , cxihlc 1111 pcrir pro1i6s l i~~t1 pr21 r cc r~~ i cvw ILL I'u~icihn u l i l ell It1 c:x~rc~i~id;~<l s~~pcx io r q ~ r c CII I;I c x l r c ~ ~ ~ i d a d i~ i fcr iur . Sin e n - b;lrgo, 10s lcrnpcut;ls r ic~lpaciol laks hill1 dcsc'll- hicr lo clue eriseilar i l l p ;~c ic~i lc n u t i l i f i ~ r el 111~1- nilorco visu;ll dc 1;1 aclividad i lc la inano pr~cclc ; r y d u a conipcns;lr I;! propioccpcihn ; ~ l l r ~ , ~ d ; ~ . 0t1-;IS I'uncioncs co~-lic;~lc\ quc \r p u r c l c ~ ~ cx;r- III~I~;I~ so11 la l e x a l i ~ x i h i y la (liscri111i11;1ci611 dc, cs l imul~is pol- 111cdici de las proclias dc d iscr i~ i i i - naci6n clc do.; puntos, s11prcsi6n scnsiliv;l, cslt- rrognusin y g~.nI'cslesia. L)esp~~@s de d+~r l i c ~ i i - 1x1 11im la rccupclucidn csponki~~ca, c l pacic~itc c o ~ i i c l ~ u que t111da b icn ~ I I csl;~s pruchns dc f r ~ n c i o n ; ~ ~ i i i c ~ i l ~ i c(irrical l icnc 1111 j ~ ~ n i ~ ~ < j i l i c o IIILI~IIU ~ ~ ~ e , i u r p;rl-.r el IISU dc I;I c x ~ r c ~ i i i d ~ ~ ~ l al'cc- Lath en 1;1 rcli;1hilil;rci61i i i cu lx~c iw~a l .

A l p n o s cstudios lli111 d c ~ i i o s t r i ~ d ~ ~ I I C c i r~ - Io \ p;rcicnlcs crm i c h y irlIc1~1ci611 dr I:I sc~isi l>i l i - dud rccupcr;111 p;~r lc i lc 1;1 sc~ is i l c i i ,~~ nllcrad;~, I i a b i l u a l u ~ c ~ ~ ~ c d c n ~ r o i l c l p r i ~ ~ ~ c r o o s c g ~ ~ n < l u lncs." F:I nilmcro dc pacicntcs quc r x p c r i ~ n e ~ ~ - 1~1r1111 recupel-aci611 dc I;! 1'1111cih w i s i t i vu v a i 6 dc tlcucrdc c o ~ i 10s l ipoh dc scns;rci&i akc1;r- dm. E l i gc~ ic r ;~ l la ~ n i t x l ;I I;IS &is ICI-ccw 1p;lr.

Ics d r 10s pacienlrs c x l i c r i ~ n c ~ ~ l ; ~ r o ~ ~ cic,rl;~ 111t.-

cr in l l r~ lu el lud,~ izquicrrlo y vurios k ~ c l w e s in- l c g ~ i l o r c ~ en la cognition y el flncion;lmicntn infclcclu;ll. Sin embargo, ch ctminec p c l l u r que l d i s his [i~rc:ic~iIcs en11 icl l ls l ielien ~ ~ l . c c L ~ ~ l c s o l a ~ n c ~ i ~ c LIII l i d o dc l c u e r ~ ~ o . ALIII cua~ldo la lesion pucdc cstar cn on lado +el cnc6hln. 10s ~ I K I ~ s01>1-c la ru11ci611 c~~~cel ' ; l l ic :~ ;I ~ i i c ~ i u h son l i i l ;~Icr;~lcs, dc 11iodc1 q ~ ~ c i l chc t i~os dccir ILK LI~I I;do C\ "el i l l i s i~ fcc l i~do" y r l ntro "el ~ i i c l ios ;lfcctado", en lugar dc d w i r clue r l [1:1- cicnlc l i m e u n : ~ I i c~~ i ip ;~ rcs i ; i i ~ i l u i c r d i l 0 L I I ~ ~ I

l icniiparcsia dcl-ccli;~. EII ge11e~11 sc reeo~ioce lat~ibii.ti quc e l cocicntc intclcctual csl; I~II-III;I- do 1"" 1111 ~ v o ~ i i c d i o d r C I vc1-txtl. q11i~ rclircsc~i- (;I x h r e I ~ I O I:, r ~ ~ t i c i h i dcl I i c~ t i ih lw ic i ~ i l ~ ~ i c r - do. y el ('I i lc ret~di~ i i icnto, quc rcprcscnt;l princi lx~lnicntc L;I f u n c i h licmisfi2t-ica drrccha. L.ns c f c c ~ m dc las Izsimes I~e~ i i i s I 'Cr ic ;~~ izquicrdils s,~hre I;\ co1ii111iicuc161i sc, IKI~:I~;~II c u ~ i 10s 1~1s- tornos dc la co111~11iicaci6n 1n5s ;ldcl;lnlc en n l c - c;lpitulo.

F.1 ln l iuk i pal-izlal dercc l~o ell casi li~clus la person:^.;, ineluicl;~ la ii iayor pa rk dc los L L I ~ ~ O S .

~ i r i ~ l x i r c i ~ n ; ~ 1;1 capacidail para orf;~nizar ell-. rrcctatlrctitc los cstimulos en crinccplus, 111 qllc sr dcnomina r~ior:fi,siiilc,si,s. I .;I inlcrlcrctlci;~ ell t%t. ~ u n r i i ~ ~ r ; r m i c ~ i l ~ i suck clcnmiinarsc l,?~,s/u~.- 110 p(,i.wpiiw. Sil l ctiibalpo, dcbido ;I I;I amhi- g i icd id i lc cstc t6rminn. I;II c m l u se 10 :~[>l ic:~ ;I

Ins t r ; l s~~~mos c:1rrllri1116lrir~<1s. cs plrihnhlc q ~ t c sea lirel'erililc rclcrirsc a las d i s f o~~c ioncs dcl Idhulo p;~rielal dcrccho t i i i s cspccific;uiic~~!e con tCrminos coma trn.sroi-tio.s i ~ i . \ ~ ~ ~ ~ c , \ l i ~ ~ ~ ~ i ~ ~ I ~ ~ , s y i~ i ,sr ronl r~/ (~r~~,s. I:slos i lns l~ i rn l l s sc obscrvall 111;is ;I ~ i icnudr i en pac ic~~tes cul l ict~t.; comn di- l icu lk~dcs c ~ i la qjccr~cihn dc ;~clividndcs d[! 1;1 v i h d iar i :~ en I;I~ c11;1Ics rslos p:~cic~ik!s ptlrc- cell fenel- wia ilIlcl.;~cih c ~ i ?I a t~ i l ih is c y x ~ c i : ~ l c o r r c c ~ i ~ dc 10s p n ~ b l c ~ n a s quc cncucnlrall. 1111

c,ielnplo c l is ico cs c l pacicnle clue r~~con l i cc Ih- cilmcnlc quc olgo ehl;( l l l i l l eo11 SLI c;llllisil i l l l l l- clue IIO p ~ l c d c r c c m ~ i ~ c c r q u c ~ t ~ i : ~ ~ i i a n g ; ~ esld c ~ l o c a d n ;I! rcvts.

A I F I I I ~ ~ e s l u d i ~ s dc rcIii lhil i l i1ci611 dc p - cic l~ les elm icll ls hall dc~irosll.;~do quc 10s pa cicnlcs el111 daiio IicmislZricu ~ l r r c c l l ~ l qllc [pro- drlcc cslc l ipo de ik l ' i c i l s<)11 111;is lcnlus l laln ; t p r t w l ~ r :~cI iv i&~clcx dc la v ida d i a r i ; ~ q t ~ c ; y i ~ ~ l l o s p c i c n t c r con compnmis t i lhcmisl?l-i- zo i7.q11icrd~r. Si l l r ~ l l t i t ~ r g o . olrcls usludiosl." 1i1ucs1ri111 ~ I I C 1111 cxihlc i i i n g u ~ i i ~ d i k r c t i e i i ~ c ~ i - ~ l -c el c o n ~ p m ~ i i i h o lrcmi$fi:rico i z q u i c r h y dc- rcclio. R r l vc/, cst:~ v:lriaci6n l i ~ c hccund;lri;~ ;I d i~c~-ct ic i ;~h c ~ i el t ~ f i ~ ~ i c r o (I? i ~ ~ d i c i c ~ s 11,) v w t w

la punta de Is flecha

c;lci,in sc~~s i l i va dc i ln ;IIIo o r i l c ~ ~ dc con~plc i i - h d . I'or l o l;u~lo, cuando chl5 ; ~ l c c t x l ; ~ la [pro- p i o c c p c i h cortic;ll, cxislc LII~ p e w [~ ron< i l i cc r [xrd rccuyxmr I;\ li111ci6n l i l i l en la cs l rcn~idnd superior clue en la c x l r c ~ ~ ~ i d ; d i ~ ~ r c r i o r . Sin cmbargo. lo \ Icrapcrl1;ls oc~~p;lcion;~lcs ha11 descu- lbicrlo quc cnscfi;ll- ill p;~cienlr :I u l i l i~ ,u r el !no-. 1ri1o1w v i s w dc l i l ;~clividilt l i lc la III~IIIO ~LICCIC ;~yudnr ;I conlpcuhnr la pri!pioccpcibn ;~llcl-;~d;~. O t ~ x f~~nc ioncs cor1ic;llcs iluc sc 1p1rilr11 rhi l- ~i i inal- son la lwA imc i611 y I;I d i s c r i ~ ~ ~ i n u c i h dc cslimr~lrrs 110r ~ i i c< l i o i lc las pruchns dc discrilni- ~ ~ i l c i i ) ~ ~ dc dus p11111os. suprcs ih sc~is i t iv i~. cslc- rcoginsis y gr;~fcstcsia. D c p ~ & s de dr i ;~r lien- 1x1 p;"':1 I:! recu [~ r r ; ~c i c i ~~ cs[iwl;inca, el p a c i c ~ ~ l c con iclus quc i t ~ ~ d i l hien el l csl;~s prllch;rs i lc r u ~ r c i o ~ ~ ; l ~ n i c ~ i l o corlic;rl t icnc I ln pro l l< is l ic i l mucl iu ~ i i c j i ~ r p;m el LIXI ilr 1;1 r x I r c n ~ i i l i ~ d ;LILY I;ril:r ~ I I I:I r r l ia l ) i l i l ;~c i~ i~ i oc~~~ i ; l c i ~~~ i ; l l .

A~~LIII~IS csludios II~II i l c ~ l r o ~ t ~ i ~ d u q r ~ c cicrlos p~~c icn tcs con i c rw y ;1llcr;lci6n dc I;) w ~ s i h i l i - d;ld r c c q x l m [xlr lr d r 1;1 s w s i ~ c i ~ i n illlcl-ndn, 11;1hilualnicnlc i l cn l ru dc l p r i ~ ~ ~ c l - o o S C ~ ~ I I I ~ D

? mcs." El ililnrcro dc prcicntcs q r ~ c cxpcrlmcn- IXUII r c c u l i c ~ - ; ~ i h dc la l'~111ei611 st ,~~si l iva v:~r i< i dc acucrdo con hls l ip,s i lc scns;lcicin ;lkcla- dos. En gc~ lc la l 111 ~ ~ l i l i r d i t lils tlos ~crccri ls ~p i~ r - Ics ilr Ins ~p i~c ic~ i l cs cxpcr i~ i i c~ i l i~~-OI I c i r r lu 1111.-

inria en los df l ic i t scnsilivos. I.rls p;lcicnlcs hi11 i l6 f ic i l w ~ s i l i v m I L I V ~ C I - ~ ~ I ~III l i c r f ~ ~ l ~ ~ 11111clli~ ~ i i i s corlo dc l i o s ~ i i l ~ 1 l i ~ i ~ c i 6 1 i i11ici;d. Lus clue IIO

l o p i ~ r o n ninguna rccupcwci6n l r~v ic ron rln lit- riiwlo aun mapw dc l i osp i l ; ~ l i zac i~ i~~ q w Iils clue luv ie r~ l l l cicrltl ri.c~lp!l.;rci~i~i. 'llc)d;lvjil cs ~~ICII- l ihlc si el I -~~ I I~~~I I~ I I I~~ I I I , I puude i ly l~dar a lo\ ~xrc i ic~tcs con scnhibil idxl ;~ltcr;ld;~, p c r l ~ no :ni- sc~ i l c , ;I 111c.iur;lr SLI r c c i ~ ~ ~ o c i ~ ~ ~ i r ~ l l o de rslirs s c ~ i s u c i o ~ i c ~ c o ~ i I'incs c l in ic i~s p r ' r l ~ L ~ c o ~ . , '

A~ro.sog~ro.sicr cs 1111 lCr11li110 ac~l i iado p r B:I- hinslii. pcro el significado y 1;1 causa dcl irasl,>r- II~I ~ G I I IIO sr II:III c ~ ~ ~ ~ ~ p r e ~ ~ i l i d u lh i~o~, ~ I I ~L!II~~.;II el LCrmino sc ;rplic;r a LIII LI.IISLO~IIO uhscrv i~d(~ cli algunos pariclllcs con 11c1nip;lrcsi;l o I ic~niplcj io i~ ,qu ic rd i l quc 1111 I-CCOIIOC~II SLIS e x I ~ - c ~ ~ ~ i d ; ~ d c s i/,qr~ierd:ls ~OIIIO l i r i~ l i ias o ~ I I C IIO r c c < ~ ~ i o c c ~ i l;r\ ~Iisc;~p;rcidadcs CII csas cxlrlx,i~l;~ilrs, t.'ricill;~rr- &+i 1). ,I . sc~lalado - qrlc cxistcn trcs mcc;~nis~i i i i \ l ek icos q ~ ~ c h11hyi1cr11 2 I;I i ~ r ~ i ~ s o g ~ l c ~ s i ; ~ : 1) r111

tlcl'cclo en l u niorli~sinlcsis. 2 ) un dcl'cclo di.1 c i r~~cc l f io c u r p u ~ d y 3) LIII;~ l l ~ i l l a ir i l i rpt i~ci i l~i ;I lil cnfcrmcd;~d en ona pcrsr~n;llid;~d quc ante IIU- S;III:I Iirs twl'ew~ed:~des. C u i ~ l q ~ ~ i ~ r i ~ se i~ el dcl'e~c 10, cI Kc1161ncno dc la a ~ ~ o s i ~ g ~ ~ o s i ; ~ i ~ ~ ~ p i d c ilc Illanera significnliva el cnlrcn;~~nicnlo en 1rc11;l- 1iilit;sihn.

Las i c ~ i i r l l r s v;l~cul;lrrs r ~ ~ r ? I : l l i c : ~ \ ~ iucdcl l inlcrl.crir en l u visirin si ocu r r c l~ c ~ i c u x l q ~ ~ i r r ~ x N I ~ I I ~ lalpo dc las vias visualcs, p c ~ n sc [ m - cluccn con mayor l'rccucnuia en el c m ~ [ r r ~ , ~ i ~ i s i l circul:11~1rio d r la x l e r i : ~ wrd1r111 ~nwIi;r y ]lie- IIO~ a 11ic11~1do cn e l ,irc;r dc dislrihuci611 d r It1

t~r lcr ia cerebral postcrior. El cfccro sohrc 1;1 vi- sicin p ~ ~ c d c scr la :~hl ; lc ih complcla. qllc se 1ir-

II\IITI~II;I IICIII~;II~IS~;I (fig, 30.1). (I p ~ ~ c d c her

p m i a l . CUI~ICI cs l iui dil'icil d i s l i l ~ p i r CIII~L' Cs- los dos cli-ctos poco dcspr16s dcl inicio ilcl iclus, es p~- [~h;~hle qllc sea p r c l r i h l r r , > l ~ ~ l i ~ r il C\-

151s lcsioncs COIINI ~ l 6 k i l visu;rlcs ca111pi1112ll.l- cils. E l ~x l l r61l dc colll lNu~nisir p ~ ~ c t l c v;lri;lr d ~ s - clc i ln cu;ll-lo. In m i t x i o ires cuarlas [parlch cle 1111 C~I I I I~O visuill. I ' u t~ lc i ~ l r c w la 11iis111il ri l l l l l- dad clc cnlllpo vihu:ll dc cad;r uiu, q l ~ c cs c l l i ~ ~ ~ ~ dc d i f i c i t 1n5s cu111il11. Eslor d t f i c i l d r l ci1l l l I1~~ visu;ll nrr &+en dcno~ninnrsc dGl'icil ilc p r W 1 - c i h 11i pcrc<!plivi~s. El r<r11ii11<1 p c , r ~ ~ ? p / k ~ ~ he

rc1xii111a COII I;I ~ L I I I ~ ~ ~ I I 11e111is[Crica i lcrcc~l :~. , ,

Con t'rccuc~lci;~ I;ls ;~llcr;~cioncs c : ~ ~ ~ l l l i l l l C ~ ~ ~ - C~IS r10 SOII ~ - r co~~uc id i l s I I ~ i ~ ~ ) l e c i : ~ d i ~ s par CI I)eP st11iu1 ~ I c r d i d ~ i l i l ; ~ c i ~ i ~ i [poco dcspu& dcl i11iU~' dcl ictus. pcro el Iiccho dc l o m r c iw icnc i ; l (Ie cslos dClici1 pcrmil i r ia q w el pcrso~l;~l ;lyll~I""" ;)I [p:~ci<wlc :I cv i l : ~ r IIII:I g1,:111 I 'rus~r:~ciO~l. POr

d u i ~ l ~ ~ i c ~ i l c il ~ i i c d i d i ~ clue c p1.11duc11 1 i 1 ICCLIIIC..

l a c i h i ~icunrl<igi<~;i. Algllnos pac ic~~ lus con d ; ~ i o c~~ccl: l l ico I~IIII-

hiC,l~ lnucstsan una clasc dc c o ~ ~ d u c ~ ; ~ ~CIIUIII~II~I- d ; ~ inilwlsividad. Eslo sc i d ~ s r w ; ~ p r in i . ip ;~ l~~~c~ i - Ic ell [~;teiwlcs qllc c w n i c n z ; ~ ~ ~ Lura ncci6n antcs clc 1mwsar dc III~IIIC~~ CI~IIIPIC~B CII;II ser; I O ~ O

c l nlc:lncc dc I;! ;lccii,n. Pm' qjelrl[r~n. c~mlicll,an ;I sc&!uir I;IS i ~ ~ s l r u c c i ~ ~ ~ l c ~ s :IIIICS dc ~ L I C 6sli1s sc II:I~;I~I c ~ ~ ~ i i ~ ~ l c l u l ~ ~ . Los p~1cic11lcs ~ L I C I~~IICS~KIII

i ~ i i p ~ ~ l s i v i d a d parcccli scr inc;lpaces dc suspcndcr un;i rcspucsla y I h c c ~ - urr j ~ ~ i c i o sohrc LIIII: ;~ l l c~na l i vas y qui: curso (lc a c c i d ~ ~ s c r i a ~ ~ III;IY apro [ i im l~~s . A e t c m ~ co11 LIII~I rcspl~csta 11101ora r ipi t la sil l tolntlrsc l ic ln lm lpi~l.;~ c ~ ~ ~ s i d e l . i ~ r si es ; l ~ ~ r l > ~ ~ i ~ l d ~ l 11 SLIh I . lK t< l~ .

OIIKI c ~ ~ ~ ~ c l c r i s l i r ~ ~ dcl d:111u u ~ c c f ~ l i c o q ~ l e i ~ l l c s ~ c s c sohrc el proccso i lc rchahi l i lac~i i~ i cs la dlcfi1ci61i <lcl . j~ l ic io y dc la pI;111ific;1ci61i y lu ~ " r v i s i h . Eskr se [ w d e cx;inii~inr y de1110~1sar pi .c l . I 111elllc s o l i c i l u ~ i r l ~ ~ :II pacis~l lc quc rc;~licc

10s l ~ l h c r i ~ ~ l ~ ~ s di. I'ortcus, Dcsdc e l ~ I I I ~ I O ilc visla cl inico cstc prohlcn~a ;I 111c11udo sc l i i iu~i - l icsli l c11i111do se ~ ~ I I I I C ~ C ;I 10s I ~ L I C ~ C ~ I ~ C S :I 111 evil I l1; lci~l l dc l ~ l s c x dcl 110g11r ell 111s cl l~l lc5 IllLIPs- l r x csei~su csitcsio o i ~ i c ;~p i~c id i~d jpi1ri1 11li11ii1'1- c;rs o c.jccr~f;~r la prcpar;~ciiri l dc ulia c o ~ ~ ~ i d i ~ . . Ehlos d i s I ' l ~~~c i , r~~cs licnclcn 11 scr III~S n o l w i w in~ l i cd ia l ; rn~c~ l~c dcsp~16s i lc l inicio dcl ie111s y ~~SIII~IILIYCII g f i ~ d u i ~ l ~ ~ i c ~ ~ ~ c ~1111 CI l i c ~ ~ ~ p o . h IIIC-

1111dn 1 % ~ d i ~ l u ~ ~ c i o ~ ~ c s dr~sapi~rccc~i par co~iiple- l u 0 ~ s w ~ r r i v soIi11i1~1ilc e m la I'atiga psmwr i ; ~ - <ILL. (~lllll~l s11cIc11 ri.,sdvcssc dc l l l ~ l l l c ~ l e s ~ l ~ 1 l l t ~ - 11et1, ya sea dc ~CII-II~;I l.ilpid;~ <I ~I-;I~II;I~, li:~ s i d ~ diKci1 c s l ~ ~ d i x 105 prugfi1111;~s dc c ~ i ~ l - c ~ ~ ; ~ ~ i i i c ~ i l ~ ~ I I C p m l r h cw1<1~1cir :I LIIILI IIIC,~O~ rcsnluri~ir l 11

a una rcsoluei611 i n i s idpid;~ dcl p r ~ h l r ~ ~ l i ~ .

mcllas ali'clLfd;~ I X I ~ 'lch;\i<, d r la a(cct;rda pw,r goi;~rl;~ snbru c l burdc dc la c21111;1 y cn~p l c ;~ c l hwzr, in tmls ;~lccl;ldn p i~ l - :~ CIII~III~~I~ Ii:~ci;r i f t r i - bn II;ISM 1;1 ~piwici,'m (lc wnl;ldn. Es~;ls li.cnic:ls cst611 b i a i dcscrilas c il~lhfr,~dils TI] I~II~I 111ii11o- g ~ l f i n s i h c ~ l r o ~ c i ~ i l l l i ~ ~ l l l ~ l s de (.llkYllliTiil pill-il p ~ c i e r ~ l e s c i l l l icll ls ~ 1 l l ~ l ~ i C i l h 1~i i r el l11sli111~~1 Elii.;~hclll l<c1111y.'

A l p COIII~~II ir c ih i locl<>s l c ~ h [ x~c i c~ i l c s c i i ~ i ictus c~l i rh lcc ido c~ la d i l i e u l k l pwx ~ ~ u ~ n r n r r el rq~l i l i l r r i i , ell pusicihn (lc sc111;lh y, 11111 511-.

pocsl,~. e l c i l ~ ~ i l i l ~ r i o i.11 posici<in dc pic. Ehlc p rob l r t i~ ;~ IIO he, r c l i f c i i ~ ~ i i ~ I I ~ C ~ ! S ~ I ~ ~ ~ I I I I ~ I I I ~ c i ~ i el l i cmis l i~ - i c ;~icrt;rdo sino I I I ~ hie11 con I;! 11i'- cesidad d r i ~ ~ r ~ ~ ~ d c r ;I d c s i ~ r ~ - ~ l I ; ~ r IIIICVOS re l ' lc~ jos ~ I I M 111x111c1fcl- el ~ ! q r ~ i I i t ~ ~ i ~ ~ , V.xislrti lrcs tic- tcrminifntcs pri~rcili;~leh pill-a Inil l l lcll~rr c l "111iIi~ brio ~ I I el i t i ~ l i v i d ~ ~ n 1inr1iii11: visi i l t~. p r o l i i ~ ~ c q i - c i h y I'IIII<~~~?II l ; ~ I~? r i ~ r l i c i ~ . hi :c~icl-ill ~ IcL ic~r opcfi~l- CCIIIIU III~II~III~~ ~ I I S (Ic rslos IIW l ~ ~ c l i ~ r c h . S i el p;~cicntc lia pcrt~ial~cciclo dur:1111c 1111 I : I I ~ I tiempo CII la cit111;1, l a l i i p i i t ~ ~ ~ i s i i l ~ ~ I f i u~s i t o r~ :~ deb id;^ nl c i~nr l i io \~ i l~ i l , r de p<islu~-;~ p ~ ~ c ~ l r pl'o- ducir insur ic ic~~c i :~ v i f s c ~ ~ l i ~ r ccr~41fill c,rll vcl-11 gos i~.amitiil-iiis, Inc l r~c l ;~blc~i rc~~lc. las clisl'itllciw nes visucrc..;p:~ci;~lcs y vih11iiiiio1or;rh I~IIII~I~(:II p o d r i e ~ ~ i~~lcr l 'c l - i r uolvc c ~ ~ i ; ~ r ~ l c n i ~ i i i c n t o dcl equilihrio.

01ro i;~cfor cs el .;c~irido dc vsrlicnlid:r~l cn el a c i t l ~ ~ ~ ~ i l i c i I 3 0 ) . Sc l1i111 d c s - rrol l i~do lprurlx~s cq ! c i dcs 1);1l-;t 111rdil- cs1i1 scli- saci611, colno I;\ i ' rwbn dc t l i f s l i~~ fcs y Mal-ccn. Cnsi lod,rs Ins c s l ~ ~ i l i ( ~ s ' " rcvcla11 quc ]poco i lcspu& dcl inicici c ;~ \ i hxli,s liis ptcicntcs llctl l i- plCjicos lriuchlran cicr la i r l l c r i ~ c i ~ j ~ ~ dcl r c ~ i ~ l i - mienw paw clclcrinin;~~. la 1wsici6n vcrl ic;~l d r l bastirn (It: (~rueh;~. Nil tiidcis Ins csludicid' cot^-

Cuerdan ~ I I L~IK 10s p i ~ i , i u ~ ~ c s cmi I i c ~ i i i p l ~ j i i r derecha r c a l i z a ~ ~ I I I C ; ~ c s u lpr11cl1;t qur 10s pa Cientes con I i c ~ i i i p k j i ; ~ i 7q~1 i~ rd i l . 1'111 IOI.ILIII~I 1~1

sentido dc vurlic:~lid;~d, y en ~ i t r t i c u l i ~ r el xl~lido de c q u i l i h r i ~ .;c pncd iv vo lv r r n ;rprcntlcr. ES ~ r o qrlc cs~os 1prohle111i1\ ~pcrsisli~n (IUI:IIII~ Periotlt~s p r o l i ~ n p d i ~ s si c l p x i c n l c ha rcc ih id i~ un ens;lyu i ~ ~ l i u i ~ d o de l e i ~ p ~ ~ ~ i d i z i ~ ; ~ elrl c q u - Iibrio en 1pmicicj11 dc S ~ I I I : I < ~ ~ 111i~~1itr;rs u(iIii.,i~ 10s i ~ n p l s o s v i s ~ ~ i ~ l c ~ , ahi ~UIIIO 10s i111p111ws P r o p i o c c p l i v ~ dc I;, LY I I -~ I~~ I I~ ; IC~ rupcrior IIK-

nos akctada, y h c g o r<~:~[lrcl~di/;cjc dcl c ~ l ~ t i l i - ell p i ~ s i c i h ~ dv pie,.

Fig. 30-2. Ilusfracion dc urla persona con altcracion del sonlidn di: verticalidad.

1;1 i,r1s;1ci6n dc s c j i ~ ~ i r s ic~~c lo 1111 CIIIC~IIIO: sig- t ~ i l i c : ~ q ~ ~ e c l i t~<Ii \vidf~o chf5 a p r c ~ ~ ~ ~ l i c ~ i c l o a COII- vcrlirsc i t lm v c ~ elf L I ~ I I [pcrsoll;~ elf l u y i~ r dc 1111

p:~cicnlc. PWI c l ~i;rcic111c 11~~11iipIC.;iai ( I I r cm- ~:~rL: l icc) exi\!e 1111 1iii11iidn i l c f i ~ l i do i~ uli l i%:~r (vi.;lhc cap. 72). ~IICIUSI) C I I ~ ~ I I ~ ~ I CI ~ p i ~ c i r ~ i t c IIC-

resit. ,I . . ,rsist~nci~r , - (1 dirccciiln. i lc lu<>dct qur u l i l i ZIII~IO rs le ~ i i i s l i i i ~ ~ i r o c c d i ~ ~ ~ i c ~ ~ f ~ ~ el ~ p i ~ c i c ~ i l c

Lcs cun iclus y arribaron a 1;1 c onc lus i h d r quc cadn rlno r c q ~ ~ c r i ~ - i a un c ~ r l r q u e tlil'crcnlc del rnlrrn;~nl irrnu d r I:I ~li irrclia. Ucsp~~Cs de cslu- di;r a 25 pi~cicnics Wal l y ' l '~ t l r lbr~ l l " c o n c l ~ ~ y c - ~OII q ~ ~ c ire cs posiblc idcar un unico progl-am:> dc r c c d ~ ~ c ; ~ c i h para la m;~rch ;~ I~IIVI lndrx lus p x i e ~ ~ l r s con ic l r~s rcsidunl: m i s bie~r, el c~rlrc,.~ ~ i um icn lo pwscr ip lo dcbc i l i r i f i rsc ;I las d d i - cicncias s in fu l ;~~cs dc cada pac i c l~~c .

PILI rl e ~ i l ~ - r ~ i ; ~ ~ ~ ~ i r n l o salisl't~clorio dc la ~ i iw c l ~ : ~ &:I [1;1&111c a m iclos esiablecido oo f i~ io tc - WIXLIL~ b i c ~ ~ e~rtrcnado, nunquc no cs rscnci;~l, puctlc r c s ~ ~ l t ; ~ r dc m ~ ~ c l i n uli l idird. 13 ~p~rc icnl r a l~rrndc p r i ~ ~ r c r o el e q ~ ~ i l i l w i o smsleni&~dohc dc rln;r 1)arl.a 0 rlc 111rc s o p w k establc ~iiicntras csri dc pic. Cuando c l c tp i l ihr io coniienzo a ser con- fieblc el pncicn~c ; r p r r~d r :I desl)lii/,ur lodi i el pc- s~1 suhre 1;i t !x~rc~nid:~d i ~ l l c r i o r n15s afccrxla. Una vcz clue cslu cs i'acliblc el pacicntc p ~ ~ c d r c o ~ ~ i c ~ l z i r n rcalimr c jc rc ie i~s d r i n i ~ r c l ~ i ~ lpirrii~i- dose r n c l lugal- y desplamido el peso dc ruia extrcmidxl inferior ;I In 11ll-a. Cunndo csrc procc- dimicnlu parccc andar bicn, con la c;~dcra, lo ri)- i l i l ln y c l Iobi l lo hien cs~;rhilizados. se pucilc co- n ienmr la dei1mbul;1cii,t1 real en !;I h r r a , con ;xyud;~ (lcl dcsnrnillo dc LIII pa l ro~i rcciprocn iipli- m u dc la ~~rnrc l r ;~. Una vc7. logl-ndc LIII hue11 1x1- tr61i rcc~prncc en I;I IJW~-;I el p;~cicnIc progrcs:~ 11;lsl;l ul i l iz;~r 1111 l ~ i ~ s l & i 11c CLIUI~U PLIIIIRS. NO h c

rccnmicnda unn ~ l ~ u l c l n c ~ r cstc punto porqu~.. cull m a IIIIIICI~, el ~ i i ~ c i c ~ i t e ~ p ~ ~ r d e drs i~rrd l i l r f:l- c i l ~ i i cn l r rl IiAhilo de ;tlri i~rsc dc la c w c ~ n i d a d infer ior i i i i s irl'cctatla, n u colucando el peso cnn~plc lo sobrc ella. lo quc 11x5 dificil la progrc- sion postcrio!. hosta un hasl611. Cu;~ndo c l p - cirnlc anda hicn cu11 1111 bi~sltit i dc CLILIII.~ ~pu~llils y [1:1rccc Iclicr cmnlinnza se pucdc intcnfar ulili- m r 1111 basldn ile LIII solo cxtrcnin. Sin s~i ihargl. el c ~ ~ t r c ~ i m i c ~ ~ t c i c ~ i 1:) ~ i i x c l ~ ; ~ IIO tw;~rii c o m p ~ ~ - k1 Ii;lhla clue el p;~cientc liayu aprcndido ;I v h r - las coli c s c i ~ l c ~ t s y LIIII~~IS. El p c i c ~ i t c c011 C0111- pru~niso dcl licmisfcrio dcrccliu qur II;I prodocl- do cicrta nllrr,sihn viauwspacinl y visuonli1lol:;l p w d e k ! r w ~ I i f i c ~ ~ l l a d p:rr;~ rc,cordar (1116 [pic ~111. l i m r p r i~ncru cualdo hklbc o b;i,i;~ csc;~lcras. Sill ~ n i b i ~ r g o . ;I vrccs cstn p ~ ~ r d r ~ n ~ j u r i ~ ~ x 'ii CI I)*- cienlr 1ie11r 1111 burn ~ I I I I ( ~ ~ ~ I ~ I I I ~ I ~ ~ I ~ ~ ~ ) v c r l ~ l ~ . ~x~c i cn l c P L I C ~ C :~prcnd~r ir sr~pcrar l i ~ s dil'ic~llt;i- dcs cull la:, chcalcras ;I tr;iv& dcl csl'ucrrn Coils. cicntc cnn i l y l ~ d i ~ (Ie indicios VC~IILLIC:,. cl)lll(p l3 p c q r ~ r i ~ : ~ :IYIIL~;I ~ i ~ ~ i c ~ ~ i i o ~ ? c ~ i i c ; ~ : "w r i lw CO~I

Ihuc~i pic, i~hir jc COII el 1111110~~.

m;l i ~ ~ d c p c ~ ~ c l i c n t c , iod;~vi ;~ 11ccesi1;l ul~rcnclcr n arrcglal-hr [;IS vcst imcnlas en posici611 tic pie :IIIIW clc uli l izar el ilroiloro y dcspoi.s de haccrlo.

N o sc dchc supi,nrr quc I;IS i l ~ l ~ j w e s ~1111 ieluh son Ias III& i ~ i l c r ~ s i ~ d i ~ s c11 l i ~ c v i l l ~ ~ i ~ c i i ) ~ ~ y CI

P ~ ~ o b l c r n a s tlc la cxtrcmidntl sul)wior

cuyo ictus II;I afcclatlo lu ; Irkr ia ccrchlal ;Ilile- rior. el piltron dc rclorllo dc 1;1 l i lnci61i 1iiir11rl;l

en c l Inrgc pl;~zo suclc scl- m i s p r u x i n d y 10 illli1110 11111, sc ~ ~ C I I ~ X I es i.1 l i ~ ~ ~ c i ~ ~ ~ ~ a ~ ~ ~ ~ c l l l i ~ dislal dc 111s dcdms. Lo5 pacicll lcs qllc l icllcll IIII;I rc~~11pc~1ei611 c m ~ p l c l a dc la l 'wi<:ih I I IO~)

KI ~ I I l a c s l r c~ i i i ~ l ; ~ ( l S I I ~ ~ I - ~ ~ I - 11i11cs1ra11 el III~~YI/CI clc C\I;I r~~~11pcr t1c i61 i d c ~ i ~ r o clc ILLS diiS p r i ~~~c l - as scll1allnh del iclus, y sic111pr.c c ~ i i .1 IN - ~ i i c r ~i ics." 1.;) i i i;~yori;l dc Ins slljctos Ingm1 1110-

vi111ie111o ;lclivo co111]1Ic1o ell el ~lri111cr 1llt.S. Y l i~r los rccul>crxn lu l'uuci<in liuci;~ el t iwc r~ r . 1111

.. ci&l <lcl lhl.i~/o siilo i 1 1 10s 1 1 . t ~ l p ~ , i ~ ~ ~ c r o s I I ICX~

clue sigllcli al i l l ic i i ) dcl iclus. Si el 1,;1cic1ltc IN'

lia t c ~ i i d o rcc11~xraci611 clc la l'111iei611 IIICIIN~~ j~ol11111;1ri;1 ~ I I 1;) III;IIIU x i s IIIKWS e1csp11Cs &I i ~ ~ i c i o dcl ic111h c l l p ro~~ l i s~ i co 1ptlfi1 c ~ ~ i ~ l q l i c r 1-c- t ~ i r ~ ~ u clc ~'IIIIC~~II i l t i l CII c~ l a III~IIU cs 111;1lo. (';I- rrnII" nhscrv r i ~ ~ i c r i ~ s ? l l l ~ ~ ~ l ~ l era i ~ ~ ~ p r o h i ~ h l c quc el p i ~ c i c ~ ~ l c rccr~pcr;~r;l c1 1150 co~ i ip lc lo d r In cx l rc~n id ;~d supcric~r lii.lI1'- l~I;,jica l<xi~1?11 OIILI~ d i l c r c ~ ~ c i w e n r ~ I;I L.Slrc'-

n~iil;rrl superior y la cxtrcmidad inferior dcl lado ;llrctadw Pam quc la rxl~-rrnid;ld inlcrior rc- sullc 11lil cn la <Ic;IIIII~III;Ic~I~II i,s I IZCCS~I~~O UII

mid;d sirv;~ c o r ~ ~ o pilor ~;II,I sixlcl irr rl p c x ~ . Para quc la cxlrcnlidad supcrinr \ca ~ i l i l licnc que cxistir 1111 r c t o r ~ ~ o casi co~nplclu dc la TLII~- ci6n miltnra vi~lunt;!ria y scnsitiva p;ll-a propnr- ciollar cw~rdi l leci~in fillil y ileslre/,;l de Ios dedos. Sicn~prc cs dil'icil snhcl-, nun cu;~nclo sc co- nozcan cstos rstudios cst;~disticos"" sobrc el retilmu dc 1;r ibnci6n (cundm 30-3), culindr~ cm rnenzar el cnlrcnumicnlo ilc la nlalio 1111 i k m - nanle pala quc sc c o ~ ~ v i e r l i ~ cn d u u ~ i ~ ~ a n l c dcs- ouds dc 1111 i c t ~ ~ s cstahlccidn. En cl tr;~t;unicnto

les cou la cspclxnza dc quc el movinricnlo pueda reti1rn;ll- m:ls I'iicilmcnlc en 1;1 cxtl-cmiilad SII- perior tlo~nin;~nce ill 'ecli~di~. Sin emhi~lpn. sc 11i1 sefiali~du'~ quc cs;~ Tu~~cihn en 1;1 1ii;111i, no dominant~ no afcctada prlcdc scr mrnos cficicnlc e inlrr ior a la capacidxl dc I:! man(, domin;~nlr pirrdticu cu; l~~do funcionn por scpalndo. To ih- via exislel~ gmldes dud;ls acerca dc quc las I h - n i c a ncurofisioli,gic;~s cspcci;1li7.;1das ~ I I C r~ t i l i - zan sinergi;~s y I';lcilil;~cii,n p r o d u ~ c i l ~ ~ LIIM IIIC- ,joria signil'icaliv;l cn 1~1 mulo partticit. Stern y col."' i~ldicaron t~uc Ins tknicas ilc ihcilitacii,~~

cas de aulucuid;~du en el i ~ x i c n t c con iclus.

naci6n no cs lo hust;~nlc largo como I""." IIIW

trar rcsulladus crcctivos. Nucslra i q ) r c s i i ) ~ ~ cs qUe anks dc cvalu;~r cst;ls t6cnic;ls nclln~fisio- l6gicas esprci;~lizados url grupo de p;~ricnlrh deberia expcrirncn~w un p c r k ~ d i ~ proli~ngailo dc entren;~micnm dc forma ambulaloria.

afccladn la icndcnci;~ cs s i c ~ ~ y r c ;I culpnr ;I la sl~bluxacii,~~ dc1 dolor dc lholnhro. Sin cnl- bargo, muchos homhms s11h1ux:dw n o h w dolorosos. L o qur lirnde ;\ 1pas;lrsc p iu ;II~I cs olla Contractt~l;~ dolori~sn dcl i r o~ l~b ro quc t m b i t n se prescnt;~. Colncnrlr ;I iln p;lcicnlc (lc r i l e li- Po un cahrslrillo hi17 i ~ g r e g i l ~ q j ? r ( ~ i ~ i m (It! cd i -

r;1111ie11lu p;Ira ~OI-rrgir I;IS ~~I~IGI~ILIKIS 110 ;di. vi. .IIJ .. el h lw . Si lhicn 1111 sc corinccn cs~mlio\ co~nlx~f i~t ivos, la i ~ l r p r c s i h c l i ~ ~ i c a cs quc la ill- cidcncia ilc conll-;!ctul-;Is do lo ros ;~~ cs rnr~clro tncn~rr Iloy rr~ d h qur hate t l ~ s <I Ires d@c;~d;~s, cua~~clu lus cjcrcicii~s di;~rii,s dc I;I nmpliluii dcl ~ i i o v i ~ l i i c ~ l t o 110 criur tan COIIILIII~S eol~io lo SOH

en la ;~clu;~lidad. L o canlidail dc p;uicnlcs con hcmi~hnrcsi;~ uuc nlucstrilti un;~ dislrofii~ s i n m -

Fig. 30-3. Algunos tipos de cabestriiio para brazo. De iiquierda a derectra: de Bobath. comun para Ilelnlpleji co, de Breuer-Kauper.

Fi 30 4 Principio de Basmajian. A b a p La caida de?homb;o en aiaunos hemioi4licos permlte la sublu- xacion or fuer jde la cavidad glenoidea incliriada hacia agaio ( f leck de rayas). Amriba. El lhombro de ubcacirin normal irnoide ia subluxation ooraue la ca- . . . . . . - ~~ ~~~ ~

b&a del h h e r o r16 puede desplazarse' iateralmerlte fuera de la cavidad glenoidea inclinada hacia arriba (flecha de rayas).

Fig. 30-5. FArula en pallqueque (reposo) para nlano y muneca.

dc u manlcncr la mano y In inuiicca en una p11- s i c i h flcxio~laila andaria bicn utilizando u11a fCrula con ;~hcl-lu~-a dors;ll par;^ la mani, a f in dc mantenel &i;r y la ~nui lcc;~ cn una posi<,ii,~l m r - jor dc luncihn c irnpcclir que la cspaslicidml dc 10s flexorcs domine la i~ost r~ ln dc la in;ulo ( f i ~ . 30-6).

En I;) I~cmip lc i i i ~ ;~purccc cdcnia ~lccl ive dc la rnio~ii, quc ;I vcceh sc c x t i c ~ ~ d e liacia el hra- zo, px'rcolarmcntc cuendo 111 fi1nci6n vrilunta- ria en la rx~rrmid;al superiul- es rsc;~s;~ <I nuln. Exislc 111i;r ;ilcct.acihn dcl mccanismo clc hotn- ba clue ayuda a1 flujo venom y l in l i t i co en c l braro. Cu;~ndo sc comicnzl a acumol;~r crlcm;~ declivt: r s p rc l l - i h l r prop<~rciorlor :!I p ;~c i r~ l l r otro mcrlio dc mnntcncr el micmhro clcvmlo. en lugar dc colocarlo en un cabcstrillo contra el lriran. Sc rccomicnda u t i l i z ;~~ - una pl;lncIia paw el onkhrozo en la silla tie ruedas del so- cienle con el c x l r c m ~ i dc la mnno clcvudo. Mientms el pacicnlc cs t i ncostado In cxtrcnri- dad supel-ior ;~fccl;~da sc pucde elcvar sohw a l - mohiltlones. El ustr tlel c;~hescrillo puede l i l l ~ i - tarsc a 10s momcnkis cn clue el pncicnlc dean bula.

. . pede ser llltly F~~ISI~IIII~C parii CI ~pi~c ic~ l tc COII

"XUS y tamhii-n porquc 10s p~-d'rsionales clue @atan con 61 y con su 1'11nlilia c~~rnprcndc~'i i t i mejor chlno ~x,l~lu~~ical-sc:rs con el p;lcicllIc. To- %% exisle In ;lntipna coslumhrc dr rel.rrirsc a h h s 10s ~V~~SIUI- I IO~ de I;! co~ll l~l l icucir i l i corn0 eesia. La al';~siu sc rd'icrc cspccifkalllcntc a Pr0blernas dcl icl~gll;~c y 110 ;I los plr,hlcm;~s dr

@~ducci6n dr l liahla.

Fig. 30-6. Ferula con abertura dolrial

1.a ahvia p ~ ~ c d c scr clelinid;~ co111o una :~llc- ~r i l~ci t i~ l adquirida dc l a cond~~c ta dcl lcngu;~.jc vcrhal ;I nivcl lingiiislico provocada por daiio c~lcel'ilico dcl Ihc~nisfcl-iu ccrchlnl dorninunlc (hnhitl~almcntc cl iiqrricrdo)."E?~n g c n m l afcc- [:I lodas I;IS ;irt:;~s d r l le~~gu;~,je en cicl-lo g ~ u l o , co1110 la comprcnsihn dcl liahla dc 10s olros, el discurso, la lcctura, la cscrilura y la ar i l~n~t icn . I'C~II p ~ d c ;~lkcl;~r soh-c todo l a cxprcsihn vcr- 1x11 11 p r i ~ i ~ i p a l m ~ ~ ~ l c la ~1)~1qxensi011. E l i h ~ i - INI c!/ksici 110 sc, ;tpIica id I ~ k s I ~ r ~ i c dcl Ic~iguujc ;~soci;~do con ddficil scnsoriales p r i ~ l ~ l r i o s (pol ~,~CIIIPIO, s ~ r c l ~ r i ~ j , i l c l ' i c i e~~c i i~ ~iientid, prohlc- mas p"q~~i:jlricos 0 ; l Icccih ~ i e u r o ~ l ~ u s c ~ ~ l ; ~ r d r l I I I C ~ ~ I I ~ ~ ~ I ~ I O LIC IB pi~lnhnl. La mayorin dc 111s

~pxcic~itcs con ictlrs y Vastornos afisicos dc la co~nunicocii~n i i rn rn dilicullad con las akrcn- cias (cr~niprcnsirin ;iuJitivu y Icc~ur;~) y l i ~ s ek- rcncias (I~obla y csorilura). En general su a l e - ci(51i cs m i s pronu~iciadn en un 5rca tluc cn ulr,~. I'w 111 MIIo, cs i ~ ~ ; ~ p ~ - q > i x l u u ~ i l i x x I-6lu- 10s cspccilic~ls oon l~ l ,(/iisio (lc r~oti ipi~ci i .s~~~i!.. ~ i / i i . s i ~ i <I<, evpwsirjii y u / i i , s i c i 111i~xr<i. L u s LC,~III~- nos quc a vcccs sc utiliran en rcl;rci6n con la ;~Ilcn~cii,n dr I;) rxprcsihr~ verbnl st: dclrr~ni~l;rn dc ;~cucrrlo con la clasii'icacihn c~i ip lcndn. S c h ~ ~ c l l y col." Ilan designado cinco grl~pos. W c p ~ n a ~ i y .Ioncs5" ticncn unn clnsilic;~cii,rl di- Iwcnlc: I) :~l',~si;~ si~ll.jc~icil. 2) al'usia scm6nli- cx, 3 ) jcrgun;~lssia y 4) aklsia global. Las afa- sins t;i~nbiCn pocdco clnsificnrsc dc scucrdo COII !;I loc;~liz,~ciO~~ ;1n111,5111icu (lc ILL l cs ih , cob tnci i l l ls iu <Ic Broca y i ~ f i ~ s i ; ~ dc Werniche. Los lCrlnino!, 11lis rltilizados ]lor ins pal6logos dcl hahla h r ~ner~c i r~n: l l l ~ I I el c ~ ~ ; l d r o 30-4, que mucslln Ins cxaclcristicas de fluidcx, cnpaci- clad dc rcpctici6n y comprcnsihn.

Es diricil clelern~inar c w rq1idt.z cuilcs son 10s ~ i r o h l c ~ i i ~ s cspccilicos dcl puoie~lir en l a afnsia. A vcccs cs ncccsnrio co~~l inunr la cvib- luacihn dul-antr ~niuclias visitas ;~ntcs dr quc cl ~):ll<ilc,go dcl l l ;~h l i~ purd:~ deler~nin;~l- con prcci-

si6n liis lipoh <I? ;tl';~si:~ y ~ K C ~ I I S ~ J ; ~ ;I 10s o t rm n~ ic~~~hsc , i : dcl cquipo i lc re l~ ;~h i l i l ;~c i i i n c i i ~ n n dchcll i ~ ~ l ~ ~ ~ l i l r cmwi ic ;~ rsc COII CI ~ : I ~ ~ C I I I C . Ell ulr c q ~ ~ i l x i de I-cliilhilil;~ciim 1;1 ~ ~ i i ~ y o r i a dc sus ntl-os n ~ i r ~ t ~ l ~ r o s CII realidad puc i l c~ i cstar 11;;- c i w d i ~ ~ i i i s 1crapii1 d?l 11;1bl;1 quc el [KII~ICI~CI i lel ililbla, peso cstc l i l l i r n i ~ sirve c ~ l t l l ~ l expel-lo en cstc tcl-rcno. lms III~-IO,~IS ulili/.adob pucdc~i vari;~r de 1m111cl-a col~sidcrnblc a mc(lida quc ~progrcsi~ c l proccso dc rch;~hi l i l ;~ci i i~r y q r ~ c el p ~ c i c ~ r t c mllcstra ;~lgon;~ mrjori ;~.

C m i ~ i ~ la c ;~ teg~ r i r , ; ~c i~ i r <lcl I ipu dc aiahi;~ 110

cs Fdcil y l lcvu Licnlpo, cs d i f ic i l q ~ ~ c el pnlcilil- go dcl 11;lbla chtablc?,ca i-;ipi~l;imerw el promis- l ico dc r c c r ~ p c ~ ~ c i d n dc 1i1 limcii,n dcl lc~~gu;;jc, ;I ~ i i c ~ i i ~ s quc el I I ;~~~C! I~IC l c n p ~III~I al'asi;~ g l i ~ lm l ~I.;IVC. Si CI ~ ) i l c i c~~ I c sc c l i ls i l ic i~ dc i l c~~e rdo COII

111~ glll,lOS dc SC~IICII cI gl-Llp(l CI1 <~ I (JI1C 51. 111

coloquc t icnc j c r i ~ n l u i ; ~ prm~i,slico y 1.1 pcor ~p'oll"IsliI.~r r s 1lill.il CI ~ ~ L I I X I cillco. CS lleeil-. el s i ~ ~ d s w i c dc ahsia irrcvcl-~i l i lc, quc 1;1 1 i M - clo casi co l r~p lc l ;~ i lc lo\ 11;hilid;alcs i lc l Ic11g0i1- jc. En pacie~lles col i ; l l l s i ; ~ grave los 1princip;llcs Ihrr lcf irk~s ICIII~~~IIIOS dc l i t lcr;~pia dc.1 II;II~;I ,WII

111s cui~lmloc dc sost611 hrindadoh p<)r 'I lx~l i i lo.. go d d lhabls.'\ l.;i mayilri;; (le lhs p;~ldlogm dcl I~;IIII;I e i i ~ i c ~ ~ c r d ; ~ ~ ~ r n ~ I I C 1prohihlc111~111c la re- cuperiwi~in csponl l i~~ci i du i'st;~ no c i~ncluya I I ; ~ ti1 i lcsp~~Cs i lc lob 1 1 ~ s pr imcrw mescs. T ln~ lscu- rr ido cslc licmpo, cua l~do e l lpucicnlc ~I~C~IIIL~I

un;l lllchcta t.11 \;I l l l c i ~ ~ s i ~ l i 'ullciolln~ con 1;) icl-a pi:! clcl Ihi~hl;~ y yx 110 progrcs;~ (ILIKIIII~ dos o Ires R;II;III;IS, 1;1 Icr;lpia sc p c d c s l ~ \ p c ~ ~ d c r dwantc un l ic~npir ( I l i ~ ~ ~ i l : ~ s s c a i~lgunns t i~l-c;~? LIUC w p ~ r d i ~ n l-calirar ell ul Iroglr con wn scgu i~ t i i cnk i p c r i k l i c o Sin c ~ i i l ~ i ~ r s o . ~ I I la 11181- yor ~ x ~ r t c ilr 10s ci lhi~s luh [ i :~c ic~l lch ~ i i u c s l l - a ~ ~ ~ x i ~ g r e s u WII 1;1 i r r ; ~p i ; ~ dcl 11;lhla y cs Fartiblc que sig;ui lu tcmpia dc I'WIII;L t ~ ~ i i l > ~ ~ l i l l i ~ r i ; ~ ~ ~ ~ (l'ig. 10.7). Esto puctlc c o ~ i t i n l ~ i ~ ~ ~ L I I - ~ I I ~ C 1111 [pel-iodo ~".olong;~dn. de 12 ;I 1-4 incscs. Es i l ~ ~ ~ o r l n n l c i ~ ~ c l u i r la ev i~ l i~ i~c i i ,~ i [>or UII pi116log0 i lc l l ii~l~li~ lpiira 10s l p i ~ c i c ~ ~ t c h CWI i r t 1 1 ~ csf;~hlccido quc 1prcsclll;ln 1111 tr;lstilrnc rlc I;) r o ~ ~ l ~ ~ n i c : l c i h ~ .

('OII 10,s r~cucdo@w. 10s (isicdugoh y 10,s l i11-

giiislas 11-nhaj i~~~do juntos en c l c s t ~ ~ d i i , i lc 1;1 idilaia dcbcn pl.odncirsc hcnclicioh pr;iclicw cn el t ~ ~ t n r n i c n l c (It. los p~c i c l l l c s ilPisicos. COI~IO

el drs:~rrollo (lc l i a ~ c ~ h dc prucbilr pass ;ll;rsi;~s I~;lsmlas ~ I I tcoriah y 1111 IIIICVO CIIIOLILIC dcl 1 1 ~

ta111ic11Io dc las ;af;~sii~s. 01i;i ILWV;I o r g : ~ ~ ~ i x ~ ci6n nacion;;l, la As~, r i ;~c i~ in Nacimnl dc A ~ I - i x . f1111d;~lu cn 1087. he Ira consl i t r~ ido ~;II-a nyudnr cul l las ncccsid;~dcs dc I;~tgo p1;1/,1, ilc las prrson;lr ;~l;isicas y sus I;l~nili i~s.

N o ti~das las akcciones dcI lcng~~;!jc ell el ik- luh sc dehcn i~ cimpromiso dc i r ~ s cspcc i f i c ;~~ i l c l l iahln ell e l I l c ~ ~ ~ i s f c r i o izquicrdo. P ~ ~ c ~ l e cxistir un lcngunjc coniuso rclaciotl;do ~ O I I l111a

rcdl1cci6n gencs;~l i / .ah en el I ' ~ ~ n c i ~ i ~ ~ a ~ ~ l i c n l c ~ cogriilivo. 111 pacicnlc crnl al.l.cci611 dcl I i cn~ i+ I w i o dcrcc l~o puede tcncs cornpromiso d r l ICII. g~la,jc (ell partic111;lr dc l;~ Irc1~1fi1) drt>ido i t Ir:w Iorni)s vih~~oesp;lci:lleh y v is~~on~ol i isch. A l c l i P 1tr;lr. c;ilculos ;~rilrnfiLicos cscsilrr )I ;,I lccr cl 1x1. c ic~t tc I1;1lli1 dificult;~cl 11;1sa s c p i r l a l i ~ ~ e : ~ :I IWI.

vds dc 1;) p5gins y para h;!i:~s d r LIII~I lillc;l il la s igu ic~~ le . El pi~i<.<I,)go dcl 11i1hla p ~ ~ c d c ~-Y; I IL I~~~ si c l ~plcicnlc cs c a p u di: Inanteller 1111 l ihrc d~ 11o1i1s y si, nlln cu;rnilo pucda l ~ e r ~:II;IIXIS 11

~ ~ r ; ~ c i o n c s s ~ w l l i ~ h q w csl;h OI I I ~ I SCII~I IillW I10 puedc l w r U l l ~1;'Is~lrO e111cro y cu1ltrol:ll- 10s

i\jm [para leerlo CII la \ecucnci;~ ;~dccu;~d;~ iu~ l l~ ( ' [~xlfi l dc rc r~ i i i i~ :~ r SII sigl~iSic;;cIo I l t c I i l s ~ ~ pNil (-5-

t i ) & lrxh!orIlos cxi,skn ;II~IIIIOS ;~s[icek~h <lc lit k. li lpii~ del 1iahl;r quc pucdc~ l scl- illilch. cii l l ln 110'

cjcl l lplo u t i l i ~ i ~ r una linca K ~ ; I (lch;cjo tli.1 illill-

gel1 i n ] u i c r i l ~ ~ dc l a 1xigi11;1 ~i el ~1;1cic11lc lk1Ic di l ' icu l~;~d pm h;~cer q11c Im oj11s he dcsli~',cl~ Ilucv;llncnlc liacin i lh i~ jo y iltfiih l ie11 l i i~c i i l 1 : ~ I/. quicrda. Adcmis, si ;\I 1i;lcicnlc le r r i u l t ; ~ iliK!ll scgilir ~ ~ t i a hi1Ii1 line;^ pol- IO&I l i t l x i g i ~ i : ~ N'

pl i~-r ;~h. o vcccs plrct~c ilyuclar 1111 troa1 LIC 1iil11:'

q11c sc~i i l lc ulla sola line;!. l o q ~ ~ c rch l r i~~gc 18

sihil id;~d a 111i:l I:IIC;I 11<1r vc/.

Flg. 30-7. Puntajos globales dei Perf1 de Comunicacion Funcional (basados on puntajes prorned~os por gru pas). (Inciuida con autorizacinn de Sarrlo y Levila en STROKE. 10:633-670, 1 Y / Y , con autorizacon de la Aso-

'

ciaci6n A~rlericana de Cardiologia. Inc.)

Respuesla ernocional y aspectos de la personalitlati en el ic l i~s establecido

r l l ~ l l \ l l l , l ' l ' A l O N U A l l N ' 1 l . s 1 I S A l l 705

Afecci6n ckl tl-onco d r l cnc6lalo

. . te c o ~ i t i c ~ ~ c ~l-;~ckrs ascc~ ld r~~ t cs y dcscc~i( lc~i lcs Y nilcleos dc nrrvios cra~icalc.;. El claiio dc chta

no tcnian cmplco en e l ; n o ~ l l c ~ ~ l o dc l s cg l~ i - lllirllkl. t'lX 10 l~llllll, sc I1a ~ i r i ~ l ~ ; l d o qLlc c,s crrh 11cu ILI i i~ i l igua ~1cli111d s ~ g 6 1 1 IZI cual la ~iiayorCa clc 1uh plcicl l tcs ~1111 iclus srm d~~ l l ; lh i :~do v iy i~ is

(1 estbn de l i ias iad(~ nkc ludms c o m o p:m rmw nar n sus cmpleos. Sc dcbc cons iden~r l a lc ins t i - tnc ihn de l a i-chabil i tncihn p n ~ f c s i o n o l pal71 todos uquc l l os pac icn les c o n ic tus cstnhl t .c ido quc estiin por d e h j o dc l a edad dc jubil i1ci6n. si c l l o cs I'lictiblc.

, . . . ,

11. I i a m a j i m ~ , I . V., el 4 , : S l (o l<r t r c~ t lm? l? I : Cwn~>ar iv t~> or i~ i t~gra lcd l ~ c l ~ ~ ~ ~ ~ i o r ~ ~ l - ~ , l ~ y ~ i , ~ , ~ l t lxr- .i~>y v c r w l r , ~ ( l i l i i m ~ ~ l ~ y s i < r ~ l tlwr~tlpy p rog rmn Arcll. I'lrys. Mrd. Ilctiribil., hR:267-27L, lcJliZ

12. h n ~ i i , i o , I. V., AIKI G ~ w I , ~ ~ , C, A, : TI?P t n a ~ y I l i ddw f x c 5 o i blrukr: A I,,II ior artinn. Ar ih . Phys. M e l . l<<,llairil., l> I i : l 1% l W 7 .

14. I i l , I - , I I . : P I in lhcmil~legi,i: I. I L I C I ~ ; ~ ~ V ~ I ~ coi v m t i c ~ l .mci lwr i ,<mt~~~, A~CI,. I+S. Mccl. l<cl~,~i-ri., 1 l:I%L7, l ' J l l l l .

14. B+rnon, R. W., i.1 al.: Shclt~ldcr pain in lhemi~ilc- g ( d S l a l i ~ l i ~ d l wI,1tim15lu(~ wil l ! rive v d r i ~ ~ l ~ l ~ ~ ~ . Arch l'l1y5. M v d R<&i~il., 67:514, ic~l!1,.

1.5, k y , ( i . I,,, (,I ,>I.: S r w a r ~ ~ r ~ c l i w i ~ ~ l : i ~ i \lrcki, w - i v r s A . Phys M d IUi~h,~hil., 62:%1W?flR,

2 5 . H C ~ w ~ i ~ , ~ ~ i ~ : w v a t ' m ~ ~ ~ w i c z , I . : lhifer,~<lr<r iu \ i f ~ r l , l ~ t ~ ~ n r u u s m,,lor i ~ ~ n < l i o ~ , i . A.M.A. A I C ~ . Nr~w,>l. I'>yc%atr., I l l : l 73 - l 8 l , iLl!19.

X. I l c v p s , S. H., ,mI. A I C ~ ~ . I3h),s. M w Rh ,~ I~ i l . , l ~ 7 : i l c b l i l , i WI,

L7. t - Iwn l i~h , I I. I.: R ~ ~ ~ l ~ ~ ~ l ~ i l i l ~ ~ l i o ~ ~ d s w ~ ~ l i u w i n ~ : ,,I. 1c.r slcdw. A l~n. O t d l<l~i!lc~i. l.r!ryf~gu., <12: V;7, , c , , , , ,:,Lr ,.

%I!. 1770, I<. L., r l ~ r l A<l~linc), F.: I k q ) ~ ~ 1 1 0 1 1 5 11110117110-

s i \ ir l,igl, ri4< l h ~ i ! ~ l c , ~ ; ~ c p ! I iw l \ : C l c ~ l w i w I,), I I l l y . A . I'l~yb. Med, I<d,di l . , 117:7'1'J, I~I!I>.

29. Kollkr, i. I.: Nv~r,~lhycinlofi i i thcrq~y lor itrilhe. I i I ikhl, 5.: Strd<c ad 11s R r l ~ , ~ l ~ i l i t ~ ~ l i o ~ ~ . tVow I I , w c , ~ I , C<mli., E l i zc~ l x l l ~ I ic ihl, I1J7~5.

i l l . l r v , I<. I I., dlld l < l ~ ~ ~ ~ , d ~ i r o , I.: I),lint~il ihoulclcr I !

I h ~ i ~ > l ~ , g i c ,p ,~ t icn t~ A slhdy c ~ i l iw W ~ I ~ C W , , p l , ~ ~ n c r w Arch Phy5 M d Ki~h.d~il., ~ $ 7 ~ 8 1 11, l'~Ill1,.

~ i l . I . ~ ~ I I , I ~ I ~ , I , I-., vt <(I . : S t rdc , r ~ ~ i ~ , ~ l ~ i i i t , ~ l i ~ ~ ~ ~ : I I i t . Arc11 P i l y ~ . Mclrl. K~ lh l> i i . , 5 I i lU3 MO, 1975.

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i 4 Lo~cl, I. I , . , ric,(l l i , ~ l l , K.: N c ' ~ i r ~ ~ ~ l c ~ ~ c ~ r l , r r rvi& < dliw! wtw- t ~ a c l ~ l i m ~ ~ l Ipr,ug#,iw for ~ l r o l c ~ h ~ % i l i c Arr I?. I'llyr. Mcd. I K c ~ I ~ ~ ~ b i l , , 117:Iltl, l c J l l l ~ .

3 5 M , ~ l d < , 0,: Is r l ~ ~ s l i c I ~ J c ~ I ~ ) ! ~ ~ ~ ~ ~ l ~ , ~ i ~ ~ ~ i i ~ , ~ l ~ ~ ~ l III

y"tlib! Arcih Phys. M r i , K , , l d l . , lcJ:245 >.ti,, 19511.

54. W,ik, l j . T., rl ,>I.: 51rtlke: l l w i i l i luckc ot qfi~

Rehabilitation 3 I en la artritis y trastornos

L h d c el p w l o dc v is l :~ dc 13 cnlcr i~rcdni l n n l s c u l ~ ~ c s q ~ ~ c l i l i ~ el cli lrico dcbc dclcr11iin;lr ~ r i i r ieso .si I;! ;tsLiculacidi~ csl:i tw lmcn lc :il>cl;~. <la. LLI l ~ i ~ ~ e r s c , ~ ~ s i b i l i ~ l ; ~ d e i t ~ e ~ ~ r ~ f t : ~ - e ~ ~ ~ . i ~ ~ l ;I \;I

pi~lpaciii,i ;~lscdcclw de I;! :~r l i ru Iuc i i ,~~ us su11i:l- 11ic1iIr i ~ ~ i I i e : ~ l i v : ~ dc 1111 prcic,chu i~ r t f i~ ; r r t i c~~ l ;~ r . 1<1i /;I ~~s l r op :~ l i : ~ e l ~ ~ g c i ~ c r i ~ f i v a s6lo UII~I el(: I;),\ supcrlieics arlicul;lrcs pucdc ses h loros;~, peril I s I I I 11:1ssii11 ~ ~ I ~ I I I I I ~ ~ I I . I.:I ~rrslr icci l i l l k I n i w i ~ i i i c ~ ~ l o arliculnr. 1;) luii ic- ):( , : '

~ LLIIII~, c l r~ilxjr y cl C;IIOS ,sc~i;~l:~ii uiia ci~l'cs- 111cdad int ' l ;~~i i ;~tor i ;~ i ~ i ~ : i ~ i c ~ i l ~ r . f:iili1i1ccs cl c l in icr~ &he dcleln~l i~~:ls si cski i~ fcc l i~ i la i l l i s di: t111ii ; ~ r t i ~ ~ i i l : ~ c i h . hi c h k e,tise>, ~IICV;II~I~,III~, I:I (p i r lp i~c ih c~ i idadmi l dc r ~ d m 10s 1111s~cl1cs ilr- l ic~~l;~rc.; si~l l(~m.' l l icm pucdr psi,porcioirar cvi- i lc~ici ;~s de III~S il? IIII~ ~ ~ s l i c ~ ~ l : ~ c i d i ~ ;~l'ccl;~~l;i !' c c m l ~ ~ c i s ;I ILI ca lcgork c l i t~g~~ds t ic ;~ lpol i i~r l ic~~l; lr ;q>n>pi;da.

En c l clladrc 31-1 se ilcscrihcn las lp.illci@ii. les c [ ~ ~ ~ s i c l e ~ ~ ~ , i o ~ i < ~ s d i ; ~g~~~ i s l i c t~h q ~ ~ c dcI)c11 l c ~ 11crsv el1 ~ u e ~ i l ; ~ l'rc11I~ il III~~I i~str i l is 111011ilil~~l- c ~ i k i r w r ~ l x l ~ - r n . E~I mi;^ ;~rlri!is III~I~I(I;~~I~CII~;~~

1;1 dccisirin mis i r l ~ l ~w l ; l n l c n l,~mas consislc c l e l z r l l ~ i n ; ~ ~ si cuislc unn infcccirin. L:II come- cucnci;l, cs csciicial la ;~spi~-;~cihn dc liqil idi) 51-

r iov i i~ l : iric111~0 ,si cx ih lw~ dudiis m h x hi . e llil iihlcnido Ikluitk, si~rc~vi:ll, sc dchc 11;lccr Iln cl1I- l i v c~ dc SI~W~I 0 s;~ngre, dc I;I ;I~II;;~ :~sp i~ ldcX l ;~ 1% c l cuadro 3 1-2 sc indiean v;lrios ili:lgllristl- cos ~ I I C sc O L I C ~ C I ~ &sc;~~I;~s coi l L~II i ~ l ~ i l i s i s [IcI liquic1~1 sinwi;r l . 011 sccuc i~k~ dc lcucociril5 elc- v; l i l t~ en liquido s i l~ovia l con l ln porccnl;!ic "I1" cIc ~>ol i lnorhirr lcic; lrcs sugicrc illl'cccidll; ol' a~ i i l i s i s lp;ri-;l c r i ,s l :~ l i~.~ u ~ i I i / ~ ~ ~ i d o 11i / l ~ o ~ ~ l ~ ~ ~ ~ i l l i l WII I~II f i l ~so c~~ i i pc~ i s ;~c~c i r snjc c h i i ~ v ; ~ l ~ > i ' ~ ~ l ' ~ ~

Si el l r ah lo r~~o cs p o l i x ~ i r t ~ l ; ~ r , las cu11drf i1- c io~ics di;lgnlislic;~s son r n ~ ~ c l i o nxis ;~r i~ l i l i ; l i . c l cu:ld~-c 3 1-3 se ~ne l l e i o~ l : ~n 11111clias dc i.\;ls

c~~lisidcl.;lcil~llc.: y sc las c i l f i ~c l c r i ~a alln I I I ~ s , ~ , ~ ~ LKL~IOSIIOS i ~ i l ' l i l t ~ ~ i l l c ~ i ~ ~ s sit i~i l ;~ses ;I la 31.11111'. rcum;~toiilca. traslwnos dcgcncr;~livos. Y I"'" ~ ~ I S I I W 11 ie~;11~6I ic~~s a g u h y i .r<\~~ici lh. Ell c1 CLI;ICI~<I .3 1.4 sc ~~C~CIII;LII IXS d i h ~ i ~ i l i ~ s c < ~ ~ i ~ i ~ i ~ - ~xcioncs diagnlistica.; q ~ ~ c sc p t ~ c d c ~ ~ (IiicerIIIr lia1-1ir dcl lahor;11(1rio P;II c l cu;dro ~4 1-5 hc dCs~ cril icli 10s i~ lc l i c im quc ch pmi l i lc d> Ic~ lc r Cml c'

C

111111\1111.11'~l'lt~~ PN I,>\ ARTRITIS Y .I.RA\;.IOI<NOS RELAC.ICINAL)OS 711

flcxi6n ile I;IS ;~rficul;lcir~ncs inlcrl;~l:ingic;~s pro- xi111i1Irs ~IITI del q u i ~ ~ l u k d o mi p;~rlicul;~r niclilc c~imuncs. 1~ i lcxihn l i ~ n i k d a dc !;IS : ~ r l i ~ culaciolics i ~ l t c r f d i ~ i g i r ; ~ ~ d is t~ l lcs (1FD) ;I 4C ~ I - ; I ~ w li:~ll;~d;~s c ~ i ~ i i i i l l ip lcs ; i~~l ic~~l ;~v i imes o cri : l I ' i c d ; l c i ~ ~ l i ~ s ~i l i1tIr ic; ls s l l c ~ t ~ l l c l l l l s l i l ~ ~ i r LIII:~

va r i ac i h~~ co11g611it:~. 011a :u~ic~11;1ci611 INJ ~ i o r ~ ma1 sc dchr flcxionar 11i;is ;IIIA dc Im 00 gr;ldrn 1i;lsla ;q~roxirnadan~cnk 1 10 :I 120 gl.;lilos. i/ii,i .si i /~/ i i .w~~i411 IJIMI ,ii~/i~~ii/,wi,jii /wqii~,iki ,sc, k - /w /~ i poi. /<I .s~,ii.su~~i,iii t i i i /IOJ.I/<, ( ~ ~ i i ~ ~ i ~ ~ ~ ( ~ i ~ ; , ~ t i - (.(I. 11i;is i111c ~ x i r LII~" l i r n d i d m indcnla~l;~ ( co~ l l i - gur;1ci611 en I~:IIIoII~I;I) ell 10s l i~ ; '~rgc~irs : ~ r l i c u I ~ ~ - rcs ;~dyoccnlcs. la i i i i~yor ia IIC 10s P:~(.~CIIICS III:I~

yores dc 50 ;lilo\ ticlicli rc\trici.i6n dc 111 r o t ; ~ c i h i ~ i t c r ~ i a dc : ~ ~ i i l x ~ s c;~dcr~ls. Si 1:) 1-es11-irci011 dc I;! ~ ~ ~ o v i l i t l ; ~ t l <It, 111s : ~ r I i c ~ ~ l ; ~ c i ~ m c s ilc la c:~cIcm c< asimdrica ,I si lodes 10s pl:~no\ dc 11iovi1nicn1i.l ~ s t i 1 1 rcstrinpido, y so11 clolorosm h e drhc sor pcclial- con l i~ -mr /a I:I al'rcciim dc csl;~ ;~r l ic i~ l ; l - c i < i ~ ~ . I'uetle \cr nnly dil ' icil cvnluar 1:1\ rcslric- cioncs dc la ~novi l idnd arl ic l~lar c ~ i p~.csc~ic i ;~ clc dolor i~i lcnso, y no sc dcbc prcs l~mir un;~ cum Iracluro cuando r l esp;lsnlc ~ r~uscu l ; i r rcf lr , j i ) ~ i ~ l c d c cstt~r rcs l r ingic~i~ l i l el mov in i iw to arlicu- lar. E l dolor li1111biC11 t 1 1 I c ~ l;i r c s p ~ ~ w ! ; ~ r ~ i <-I cx ln icn r n ~ ~ s c d ~ ~ r . El i ~ p r c s c ~ i c i ~ ~ de :II~I~O~;II~,I \;I

:1rIie111:1cih MY her c d w ; ~ d ; ~ y ; I I )O)~~;I 1prt1 ~ i i i ~ i i ~ i i i ~ t t r el d i ~ l o r y Iucgo he deli? ~Y:II~I~II:II,

i soniCtr ic ;~~l lc~r~c el ~ri l ihculo ~ I I cncslihn. S i \c loman p~-cca~~cioncs paw cvil; l l c l dolirr si. 01,- lcll l lrf i llI1;l ~espl1esI;l '~ l l~ l r l l l ; l l~ ' 81 111s c x i l l l c l l c ~ 111a11uaIcs r c ~ ~ l i m l o s LIC csla ~CI~III~. a IIICIIOS CILIC

exist;^ r111a r~ i fcrmct l ;~ i l ilcr~rnp;itica 11 iiiiop.ilic;~ vcrd;~dera 11 ~LI~ILIEI I~~LISCLII~IICII~~II~S;I, '

Corisirleracioncs cl i~gn6sticas y t e l - a p b u t i c a s cn las i r l rop i t ias

Asi comn cicrlos i . l c ~ l l i ~ ~ l o s dc dist i~itas ar- I~,I~;II~LIs IIYIIL~;III ;I c ; ~ ~ ~ c l c r i m r l ; ~ s dcsdc c l I~IIII-

714 KKUSEN I MEUlClNA I'ISICA Y ~<IIIIAI~II.I'I'A(~'I~)N

Fig. 31-1. Ferua estabilizadora de plastic0 para ros- tringr el lnovimiento de las articulaclones carpometa- caroana v rnetacaroofalanoica del oulnar. Esta f h l a ,~ ~ ~ , ~ ~~ ~~~

nermite la flexibn (nierfal&uica cbmSeta. El borde

111ie11lu d r l c ~ ~ ~ ~ i l x ~ r l i ~ i i i c ~ i t o t i l ~ i n f c ~ ~ i o r a l y pro- l i i c ~ l c i 6 n i c ~ i i p n ~ ~ ; ~ dc t~slei,filos CII 1~1s honks f ibial interno y i ' c~~~ol-n l o p ~ ~ c s i ~ s . ' ! IAS pcrs<~- nils cnn ~ l c h r ~ i i i d ; ~ d c s cn F~IILI varus isasladm I;! in i~yc~t . parle d r sus l 'ur~zas dc apoyo dc ]peso ;I! c ~ ~ n ~ l x ~ r l i r n i c ~ i l o i l l l c r~ io y csl511 [~redisl)ucsli~\ a 1;1 arrrosis cn csn rug i i )~~ , par ~ p o s i c i d ~ i LI

i ~quc l l i ~s qur l i rnen una ; ~ n g ~ ~ l a c i d n cn valgo i lc 1 n , l~ l~cu l i~c i i 'm . : ilc l i ~ rudill:~, quc chl in p ~ ~ c I i s - - ~ ~ I C S I ~ S "11 ilril-q)illia lihioScrniw.aI CX~C~IIU.

E l i~mlarnirnlc dc I;! mtrosis dc la rodi l ln i l l - cluyc Ias III~SIII~IS c o ~ ~ s i i l e r i ~ c i w i ~ ~ i;~~~iii lcnli)gicas y de corl icos~croidcs loculcs ya r lcsrr i t i~s ~xwa la c;~dcra, ;xi como las r cco~ l r c~~d i~c ioncs cle cvilirr I:I lcnhiirr~ de :~puyc dc peso. En totlos 111s IKISI~~IIOS i~rlicuI:lrcs, ~ I I I ~ O cs [mr l i c~~ l i ~ r . . ~ncn t c obvio cn la rodilla, aparecc una ;1lrofi;1 du l i~ II~LIS~LI~~II I I I -~I r c l i ~ c i ~ ~ i n d n co1110 c(~nsc- , cucncia (lc 181 r c t h ~ c c i h en el uso ;~c l ivo dc la a r t i c ~ ~ l a c i d ~ ~ al'eekdn. El rdnrla111ic1ili1 dcl ~LI:I- driccps y l i t i~ is l r r~ccidn sohrc tiicc;iiiic;r cor[11)- r;lI ~;II,;I r v i t ; ~ ~ - I;! l r ~ i s i ( h i ~ ~ ~ ~ c c c s t ~ r i a CIC la rodi l la L I L I ~ p~tcdc i~p?~rccer id I r v i ~ ~ i l i ~ r s c dc s i lhs o clc im ilmdoro dc~nnsin<lc~ h;\,jos scm elcliicnlos (.I. J V L ~ . . c i i c l l r i ~ r a ~ ~ ~ i c ~ i l o cxitoso. E l r c i o r ~ : ~ -

~ l i i c n l o iso1112lric0 dc l i ~ IIIIISCII~~~LIM dc1 ~ L I ~ I -

d r<cc ,p~ sc dchc i ~ ~ i e i : ~ ~ - con L I I ~ rCgi1iic11 quc consisla ell scis scg~~nclos dc r c i o r m ~ ~ i ~ ~ ~ l o ~ c I

Fig. 31-2. Ejercicio isomCtrico de conlrarrcsistencla do1 cuadriceps vs. 10s muscuos gluleos e isquiol:bialec contralaterales utilizando tuna banda elastica o un cinturbn enlarados sobre 10s tohillos. (Tomadit rie Swozcy, R. L.: Arth~itis: Ratlonnl Therapy in ReliabilItation. Filadell~a, W. B. Saunders Company. 1970.)

dc Ins artri~plaslins pro16sic;1s dc 1;1 erticl~l;widn MTF, pcro cstc proccdimic~ilil puedc srr promisorio 11i1 h6li1 ]J;II-11 lngrar U I I ~ ~iic,iori;~ casn16- lica )' el alivio &:I c l i , l i r sine ti1111bi<,11 para ~ i i c - jor;~r 111 fi111cid11 dc scp;11.;1ci6n dc 10.; dcdos du- r;mk la dc;1mbulnci611.

Si I i ; ~ s l ; ~ el :~clvenimicnln rccicl~lc di: In c i r~ l - giu r c c o ~ ~ s l r ~ ~ c l i v o la ;~rlrtrsis li;~ sido la lrijaslra dc 1;1 rer~malolugia, cnlmccs lirs l~- ;~sln~-~ios dc los iqj idin hl;~~idns l1i111 siilc~ 10s li111:r1;111os. Ljis prohuhlc qllc 10s si~~lirmas ~n~~si.ulocsquclC~ici,s atribuiblcs al rcu~iial is~ii ir c l d 1c.jido blnndo cx- p l i q u c ~ ~ l a pran 11iayorP~1 ilc 10s IK I~I~I I~ IS rcw ~iia~olirgiccrs. Ihh ~ I I C I o ~ " i ~ l o ~ n a s ;I 111c11i1di) son lcvcs y sc IICW[I~;III cmiin li;~rIc dc lil CVOIII- ci6n nalux l dc 10s licclios. y ]~ucsln q11c inll-

chin dc 111s problc111;rs hi111 a u ~ r ~ l i ~ i l i l : l h y In juslific;1ci611 cle 1;1 inlcrvci~cici~r quir i l lgic;~ eh casi ilula. li;~ exislielo rcl;~liv;~rncntc poco ills. r6s en dcfi~rir la ~~alu!'alc;r;l (li: eslos p r d ~ l c ~ n i r y en i l c s ; ~ r ~ r ~ l l ; ~ r c ~ i f o ~ l u c s r ;~ci i~n;~lcs para 511

trolumicnl~~. 'I':II vc/ rl muyor i ~ i c o ~ ~ v c ~ ~ i c ~ i l c ~ I I

la cvaluacihi clli i l~lilos;~ dc cslils 1r;lstornos sca la Lllta dc 1h:rlln~goh "ilhjclivos". etunc 1;1 em- f i r ~ i x ~ c i i r ~ i ~rx l io l i ig ic;~ o pc~r I ~ ~ h o ~ ~ l n r i , ~ (It, LII~

diagndslico. IIII i~c;~simcs sc i lcscubrc~~ dcpi,sitos dc c;llcio en lcn~lo~ics y huls;ls y xc lo\ pucde corrclncio~iar o II~I con el l r i ~ \ ( i m ~ i ) clinic(> en cucslii,~~. I.os clinicos i l c b c ~ ~ u l i l i ~ u r SIIS III~I- nosy su c < l n o c i ~ ~ ~ i u l l i ~ LIC i ~ ~ i i ~ t n ~ i l i i r y h i~~cs i (~h i - gia pura localif i~r lu I'IIC~IIIC ilcl h i l i l o ~ ~ i i ~ dcI lp- cienle. Si In h;lccn, dchc~i prcsu~i i i~ ' 1n5s c i m - cimienlo tlcl q l ~ c p l ~ c d c ~ i COI~~'~~III:I~ p i ~ r i ~ <:sI:I- bleccr el diug~ii,stici,: p i v cjcniplo, l c l dillor dc hombro se dchc o u ~ i u ic~idini l ih dcl ~ i i ; ~ n p ~ i t o mtadnr. a wn;l tendinitis bicipil;d. ;I un:~ hursilis subicn~mi;~l. ;I un;l rni;llgi;~ cervical rclcri(l;r. ;I

Un:l cnps~llilis 11iillcsiv;l idir~p(l!ic;~ o a 11113 ilrlri. t k verd;~dcrn'? El c i~n~ ic in i i c~ i l o y l;ls manos dcl exan~in;~do~-, y 1;1 M t a dc c v i d c ~ i c i ~ ~ dc ;~piryu PIPI o t r i ~ IKIS~~I~IIO~. lpcrniitc~i Ii:~ccr LIII < l i i~$- ndslico. p w c jcn i l> l r~ . ~ c n d i n i l i s b i r i p i l a l . LQuiin p l ~ c t ~ c rcr '~~tar~ i~ ' !

Existcn. en ekct11. ;algi~nos tl.i~stor~ios ~ I I C SF

observnn c w I'rccuc~~ci:~ y par;^ 10s quc cs p G i hie csli~hlcccr diag~idsl ic~ls d e f i ~ ~ i l i v i ~ s <I lprc- SUlltivos d~ rei11l1irlis1110 clc Icjidos l h l u ~ ~ d ~ ~ s . " Ell gencrel sc p ~ ~ c d c i lcci~kql~c cl II.(I/~~II~~PIIIU L/L'

'm f~~~.~fOl~,l,,,\ i/P/ /?,i(/~, /h,il,/O ~lc~~c1lclcr(l dc su U ~ c c l ; d y tic, su crutiicicl;~d. IAIS 1~1Ia1iiic11-

C0nsislir:ln dc i i imc r i~ variilblc CII CI L I ~ O (Ie aP~~cacioncs ilc (i.io en l w proccsns ;~g~~clos. en COmpresi~s c;llicnlcs ell los Ipn>ci:rc~ I I I~ I~ c r h

vado 1111 i1icrel1lc111~1 &!I tlcplisilu i1111orh illllil- c c l ~ ~ l i l r u111 ahu~~i lanlcs mnslociluh, p l q ~ ~ c t ; ~ s ).

n ~ i u l ' i l n ~ t ~ c ~ i t o s in11-acelulnrcs g i p n l e , ~ . ' ~ L.:r\ ;L I~OII I~~~IS r l c c l r ~ ~ ~ ~ i i i ~ g f i i f i c i ~ s liui sidu i ~ i c o ~ ~ s - I;lntcs, puo var iu~obbcrv:~~iorcs him iiolado po- ~ c ~ ~ c i ; ~ l c s dc LIII~LM I~~OIIXI 11110s y dc cnr1i1 d~ r u c i h cu:rndii sc illserlu tin c l cc tmd i~ dc ;lgl!i;~ cn el pun111 g;rlillo. N o cxistcn cv idc~ic ins dc descargils COIISIHIIICS dc unid idcs III(IICI~~IS II~

r v i d c n c i ; ~ ~ dc cspasmu r r ~ u s c ~ ~ l u r pcr sc pol- el-i- k r i o b c I c c l ~ - o ~ i ~ i ~ ~ g r i i ( . i c i ~ s . " ~ ~ ~ Una COIIILIII~C~I-

cihn r e c i r ~ ~ l i * indica LIII ~ f i ~ s t o r ~ i c dr Ins I~I~L~OIICS

clel sucfio n u r ~ r ~ a l dc o n h dcl l ;~ en lus p ~LICII- - '

~ c s con sindromc dc l ihn~s i l i s ci111 r cducc ih dc los sintomas c o n ~ o cc~~isccwnci ; i dcl Ir ;~lo~i i icn- ti1 ci111 c l o r ~ l r ~ ~ ~ i i : v ~ i ~ ~ h ~ ul i l imdo ~;II-:I i~ l< Iuc i~ . 1151-

I r ~ ~ n c s dc S L I C ~ ~ O ~ ~ n r ~ i i i ~ l . ~ l i~ i COIISCCLICIIC~~I.

ilcsdc c l p ~ ~ n t o de v i s h clinicu, LIII s j ~ i d~ -n~ i i e l i - blositicu puzde ;111;1rcccr c t m o I~~ISIO~II~> pri~i i i~. I - i~ , l i t 1 V C / r ~ l i l c i 011~do en11 UII ~ r i l s ~ i ~ r n u LICI ~IIC~~II. y c o ~ i i o trastor1111 secu~id:~rio r c l a c i o ~ i i ~ d i ~ ci111 ~I ibt i !~t :~s a~- ln )p ;~ l~ ;~s i n l ' l a ~ ~ ~ i ~ l o r i : ~ ~ y gmel-;!. tivss Vncales o gcncl-ulcs. E l rccmocirn ie~i lo i lc l s i l ~ d r u ~ l i c l i h ros i t i co p r i ~ i i a r i o es i ~ n p c ~ r t a ~ r l c ~ i o rquc ~ n l ~ c h o s rlc eslos jwcic~i lcs. ~ I I C csliin lcllsos. ~ ~ r c o u l p ~ l d ~ r ' ; y ~ l n r l i ~~ l l a r l l l ~ :~ i l e Irlllen,- sos m e la l i i~sihi l ic lad dc cslar des;~rroIInndo u n i ~ c~i l 'crmcd;~d ar l r i t ic ;~ gri lvr. sc h c ~ l c f i c i a ~ i ~ i i u c l ~ o cuando sc l i ~ s i~- ;~rn lu i l im ;ucrc;~ dc qur cslo no cs c m w t o . 17~10s p i~c ic~ i tcs SOII SLISCCI).

tihlcs ;\I l'liu y u l;ls curl.icnlcs dc airc. I,* l'atiga y la fc~is idn ~rerv ios:~ ;igravor sus s i ~ ~ k m ~ n s . Sc Ics clcbc irdvcrlir qut. no sc cxpol ip ln ;I cslos Icnsioncs, p r ro :\I niismo l icnlpo h;ly ~ L I C ~ c n i l - I;~~-les quc c I ~ i l ~ i c o [~~ l i g l l ) cs el ~IIII~~CI~~II ~CIII-

[iiirurio dcl dolor y el m;~lesli~r y 11o 1111 1proIilc- ma ;lrlicular disc;~p;~ciletllc progrcsivo. Es PI-rci,w cvil;~r ];IS i c ~ ~ s i o l ~ c s mcc:l~~icirs ilc-

I i id i~v :I III~:I ~ i i c c i ~ ~ i c a corpw;~l i ~ i ; ~p r i ~p i ; d ;~ clw r;~nlc las activid:~dcs 11 dul-anlc l;ls ocupacioncs scdcntari;~~. I li ly que sugcrir ;I 10s l i ;~cicn~cs quc tr;ltcn dc cunscg~~ i r UII colchon l i rmc qur cr1l11- ~ I L I C I ~ III~LI tabla d c k i o i lc l c o l c l i ~ i ~ i y q ~ l c o l i l c~ i - gall asicnlo.; c i lumin;~ciim ;~plr~pi;~dos. : ~s i cnmrr 10s :llltcn~os rcqlleritkls pulil k c r o lnirxl- lelrvi-. sihn. St. d;ln i ~ ~ s l r u c c i u n c ~ solirc r j c l r i ~ : i i ~ s ilc ca- l c t i l i ~ ~ t i i c ~ ~ l o y c ~ ~ ~ i ~ l i c i i i ~ i ~ ~ ~ i ~ i ~ ~ ~ l o lpua 11~11rte11rr la ~ ~ ~ o t i l i d ; ~ d co rp~~ r ;~ l y i.1 e ~ ~ n d i c i o ~ r ; ~ ~ n i c ~ i l ~ i , dc mildo clue I;IS ;~c~ividadcs dcs:~c~~slun~hl;~Il;~s 110

~ ~ r w i p i l c n i cns io~~cs librosilicah. CIUIII~II~I 111i sill- IIIIIIXS ~ C I S ~ S ~ C I I Ins 17~11ik15 ga t i l h 111c;1Ics ~~pocdc~i 1r:lt;lrsc en11 liiah;{je c<ln liiclo. :lcrosnl dc l ' l u~ l r - 1iiel:llio y t h i i c u s clc cslirnlnicnlo. 111;1s;1jc WII

: ~ ~ ? i ~ ~ s m i c t ~ l u . calc?r, c s ~ i ~ i i u l x i f i ~ ~ ckkwic ;~ y 111-

I lasonido loc;~lcs y ;~de tn ; i iu~alg(.iicos Icvch. c1111io x p i r i ~ l : ~ <I : ~ c c I ; ~ ~ i ~ i ~ ~ o f c ~ ~ i i . ' " ~ ~ ' ~ ~ ' ~ ( ~ ~ 1 l'rc cucnci;~ Ins i l l y ccc i o~ i c locales di. l i r loca i~~a ;I)

&I ;I una ;rrtividad dch;~cmlu~nhr;Id;~ i t dcm;lsi:t- /(I i i r i ~ ~ ~ i / i O ~ ~ d CI~III~, pri11w1(1 /w i i , i . i i /~~~/ ~ I I 111gilr do cxlt!llll;lnlc en cslr1lclul:l~ 11," oIra ~p;lrtc l l o l dc ix;lcclh;lr Ioh rics&!os dc silitolnas ell 1111 ri.- males 11 corlru rt,sull;~do rlc LIII~I i tcliviOi~d i i i i t l pi111c11 dc rc:l'<)r/,;~~iii~:~~tc~ LIIIC p d ~ - i ; ~ c m i d ~ ~ c i r fi rolcradn ~ I I cslrucl11r;lu ;111ormalch. L o \ i.jcln- n;~ l l l ic~ l tc al agr;lv;lll~icnto dcl pr<,l,lrmn ilrficll- p l w lipicas so11 la l i ~ ~ r s i l i s lr~;11it6rc;1 a x ~ c i x ~ l a I:II- y ;I la 11Mida dcl ~ ~ l < w i ~ i i i r ~ i I u ~3 I;I l '1111cih con 11rln1pali.l dc 1;) codcra o I;\ hursilih anscrina 'I'uiibi61i l i ;~y q i ~ c III~IIC~IIII;II- ~ L I C lax i ~ ~ ) ~ c c r i c ~ - ell ascici;lci~in ~ ~ I I I ;111rosic dc la rodillil. 1.11s dc IICS I ~ c i ~ l c s di. C ~ ~ I - ~ ~ C O S ~ C ~ O ~ ~ C S i.11 105 I C I ~ ~ O I I C S

,jcri112;1 sin<) q11c d<dx f l ~ l i r Iihrc~111cn1c liacia ILL va i t~a I w d i ~ i m : ~ 1 1 r l r s l x~c io tic I:I I h l h ; ~ d ~ ~ r m ~ r la i nyccc ih . E l use cxcrsivo dc ~ I I i cn i k i~ i do^ fi:1<1<1 ~ ~ ~ n i l ~ i l i t i ~ r l o [>or el ;~li\, i<) d r l 1111lor Iogr:~. CIU cot1 III~:I il~)flcccii)~i dc c(1rlicoslcroidC4 lp l i~de ~ w c i l i ~ l x ~ ~ c r ;I 1;1 rupluln tcndi~~e~s;~. Sc ilr,tw ins- 1rui1- ;II ~ p c i c ~ i l c para qtlc w i l e c l IISU cxccsiv,~ clc I;IA c \ I l - ~ ~ c l ~ ~ r i ~ h t c ~ ~ d i ~ i o w h l ~ t c g ( ~ dc [;I,\ ill ycccio~ics IIIIKIIIIC 1111 pcriodo dc (.IIIII~(I scniil- I l i l S .

Exihlcn w r i as z1111us ilr hols;~s w r o s ; ~ ~ ale- ~ n i i s cli. la hols;~ srtbncri~mial. q11c ~ i w r c w r scr ~ l~ l~ lcLl l ; l l l ; l~ , I .it IW/,S,/ ~~~~~<~l~~lli,~<lli,l ~pllcdc cllc- ~ i i ; l t i~ , i l rw c01111) ca~ t l s r c~~enc i i ~ dc ilrlri l is r1,11111:1- lc~ide;~, ;I ~ i i w ~ ~ c l o c011 1 2 1 f<~~-n~; lc i ( !~ i ~~mri:d:l dc ~llidul<,h suhcul5nco*, y ca1ihii;n w purrlr. rdc- 11iali~:~r sin ck~lor i111rtiso en p i~c ic~ i l cs ~<III g o l x ('u;~nrlo 110 exisla II~II~UII;I c x ~ ~ l i c a r i l i t ~ LI~~CII;I- c1:1 [Y,I~;I 1;1 1111~1cfi1ccii)ti i lc I:[ hdsa ~ICCIR~I~LUII~~ 11d1ri CIIIC ; ~sp i rw l i ~ y c f c c l ~ ~ ~ ~ r 1111 ;111:ilih1s dcl 1:- ~11tidu s i ~ i o v i ~ ~ l . Nrcdcdor dc la d c r ; ~ . Iiay (10s holhas conhl;lulclllcnlc prcscnlcc: la /)irI.rti l i n - UIIII?IC(I ( /c / IIII;S<,II/O ~/IIIcw IIIV,~~~, q11c sc ~ l l ~ i -

CII p i r d c h i ~ , i ~ ~ de l a i ~ r s c r c i h ~ dcl g l ~ i l w ~nici l io c ~ i <-I ti11guIo superior dcl t r oc i~ i l c r III:IY~I,, y la Iw/,s~I ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ( I I I I ~ ~ I ~ ~ ~ ~ I dd ,s/~h, I I I~W, cpc, sc hi. C;I 1x11 dcha,jc dc l 111ilsi.ul11 1.11 r1 lhwilc ilil'c- t.oexlcrn<i &.I inrc in lcr nlnyur e c r u ilc 1;1 itlscl- cidn i lc l gl i l lco m;ly(rl- en la filscia lala. I s lah I h I s i ~ s he irriIt111 ctl ~ l u ~ c i a c i < i t ~ con Ic~ is im ics t l~ce;i l~ic:~s ;dl-cdcdor dc la arlicuI:lc~i<i~i r o x u k - ~nurnl ~ccuod;wi;~s n nrlri l is dc la i.;alcra, iliwi.. l p i ~ i c i ; ~ ~ LYI I~ I 1011gil11d dc I;IS lpicr11~1i ; ls<xixIxh colr ~~III I I - ; I~I~I~;IS dc l i ~ s 111ilcul~,\ quc sc l'i;an

Fig. 31-3. Est~ralri~ento as~stido activo de los cornponentes rotatorios exterms dc la cadera y a lascla lumbosacra. (Tomada de Swcrey. R. L.: Arthritis: R a ~ tor la i Therapy in Rehabi l i tator i Fiadel f ia, W B , Sal~ndW:, Company, 1978)

LC) l i i [ ~ e ~ - r ~ ~ ~ ~ v i l i ~ l ~ ~ ~ l <It, I;! ; ~ r l i c ~ ~ l ; ~ c i f i ~ i g l t v~o- hutncr;~l p ~ ~ c t l e p r c i l i s p ~ i ~ ~ c r l a a lcnsimcs clue 1iace11 nruy comiln la rc~i i l ini t is y la brwsiris ~ I I

estn r c g i h arlicul;~r. Excc l~ l u en ; ~ q ~ ~ c l l o s cnsm en 10s cu;~Iec I;I ;~spir;~c:i(h <I(: 1 8 1 Ihols;~ SIIII:KT~I- n i i o d c l l ~ i i d ~ l rcvcln l i i l ~ ~ i d o s i~wv ia l y cl-islalus de hidroxiap;~rit;~ dc mlc io. rc ;~ ln~cnt r no cxictc ninguna lorma dc d i \ l i l l g l ~ i~ - CIII~C hursilis cuh;~- cromi;ll. Icndi~ i i l is dcl ~ i i i ~ l i g ~ ~ i l o r ~ l i ~ i l ~ l r y 1~11- dinil is hicil i i lal. L 3 c i ~ l c i f i c i ~ c i i l ~ l CII el t c ~ ~ d f i ~ ~ del l n n n g ~ ~ i l o rot;ldnr p l~c i l c sugcrir 1;1 prcscnci;~ ik un;l lmd i r~ i l i s , perc~ IICI p ru t~ l i :~ ~ I I C;IIIS;I ell \;I sinlomalologia dcl l i o~ t ih ro deI ~x lc ic~ l l c . E l el i- nico pustlc pnlpar 1;1 c5ps11la nnlc~.ior de 1;1 ;urti- culacirin g l c n ~ ~ h n m c r ; ~ l ,joslo pi11 l'uc~-;l dc 1;1 apdfisih coraro idc i , y 10s II ; I I I I I /~o~ clc IIII;I

acenluacihn dc la 11ipcrsc11sihilid;al ~ I I c s k ~ ~11- na sugicrcn cnkr~nccl ;~d in t r ;~ar t i i :~~ lw ~ICIIO~III- mer;~l. P01- l a ~ i i i s ~ m lp~n~ch;~. la pa Ip ;~c i f i ~~ sohrc la n r t i c~~ l ;~c ic i~ l : ~ c r ~ ) r n i o c l ; ~ v i c ~ ~ I i ~ r p ~ ~ c d c loe;~lizar LIII d i a g ~ ~ ~ k t i c c ~ I I c,sa LOII;I. ELI la I I I~YW

partc dc los c;~cos con 1;1 p;llp;1ci6n sc dchc {lis- t inguir s o I ; ~ ~ i i c ~ ~ c c111rc l ? r ~ d i ~ i i l i s h i c i [ ~ i l ; ~ l y tcndini~is clcl ni;lnguiIo ro~a(1or. ('on el Ihra/o en p o s i c i h ~ ;III~I~I~~;I el tc1~ l611 1)icipild ~XIS;I

por dcl;lntc sohrc cl 1iil1nc1-o y lo liipcl-scnsihilidad hc;d ;I 1;) p ; l lp :~c i ( i~~ CII tlsl:l ZOII~I. 11111. se opo~ic 21 la Iiipcrsc~lsihilicl;ld whrc c l luhCrculo mayor. cs la base Il;rbitu;~l p m disting:~ir cclos dos lrastnln(ls. I l n signri dc Ycrg;lwn pm i l i vu -dolor <It l1~1111rci ~ p r o d u c i h 11nr I;\ s ~ ~ p i r i : ~ c i f i ~ ~ Y rotacii,n c x l c r l ~ a c11 ruptrso di.1 m ~ l c l ~ r a / . c m i cn l r x c l h z o sc in ;~ l~t icnc ;~dl lc id i l y f i jo ;I 10 largo dcl tl-oncw y w g a 1111 l ' i r l~ lc i~puytr ill diagnhs~ieo ilc !u~ i i l i n l !~s lhicipi~;~l.'" I:II la 1,r:ic- hi sc ~11 i I im la p a l p ~ c i h ~J;I~;I lratar dc loct~ l i - t a r c l asicnlo ~ l c l c;lrnhi(l p;~lnlOgicr~ y lucgn UllO se gukk c I < ~ ~ i c ; u ~ ~ t , ~ i l c [ lor I,> l i ;~ l l ;~~ lo . Si s? sospecha kn( l in i l is dcl ~ n a ~ l g u i l o rolarlor o 11.11-

dinitis I~ ic ip i la I hc i~ t i l i z ;~n ~ncdid;ls incalcs. quc dependenin i ic la g r w c d ; ~ ~ d c ~ ~ ~ o I > I L ~ ; I . 1ii1ri1 aliviar c l ddor . y sc cvi la 1;1 lc l ls i i r~ l dc la Lolls

afect;~ria. EII gc~~cl-a l i.1 llso ilr di ;~ lcrn i i ;~ y 111- ~ a ~ o n i c l n (I otr;~s ~ i ~ ~ ~ c l ; ~ l i ( l ; ~ d ~ s 110 t,s LIII cl'ccli- VO Conio I;IS inyrcciur~es IOC:IICS (Ie c~r l i cos lc - r o i de~ IXI~LI d11c11cr L I I ~ ~ r i u i i h c l i s ~ n i n ~ ~ c i h d d

Fia. 31-4. Eiercicio oendllar acllvo de l10111hro asistb dovor uravddad vaia aumcntar la amulitud do lnovi~

11s: Rational ~ l i o r a ' p ~ in ~ehabilitation: Filadollia. W. R. Saundcrs Company, 1918.)

Fig. 31-5. Ejercicios de movllidad del Iiolmbro util i~ zando una vara uara wrooorcionar asl8tencia activa de la extreniidad iupeiior bpuesta. (Tomada de Swe- zey, R. L.: Arthrilis: Rational Therapy in Reliabiiita~ lion. Fiadefia. W. 0. Saunders Company, 1978.)

dolor sc cxaccrbc y el problcma dcl lii,mh~-ri sc ~ x o l i i n g ~ ~ c en lug;lr dc ~ i ic , j r i~ ,~~-.

ISpicondi l i t is externa e i n l e u l a (codos dc "lenisla" y tle "golfisla"). La cpicondilit is cs un csguincc dc 1;rs inscrcioncs lcndi~~irsnh dc lms cxlcnsi11-cs dc 10s d d n y d r 1;1 ~nuficca (cpiciin- di l i t is cxlcrnu) (I dc sus Ilcxiiscs (epicondilitis

Fig. 31-6. Ejorcicio de resistencia de abducclbn y ro- tacibrl externa bilateral isomdtlca de ho~rlbro utilizar~~ do un cinlurorl alrededor de Ins muRrr:as. (Tornada de Sworey, R. L.: Artlrritis: Rational Therapy 111 Relia bilitation. Filadelfia, W. B. Saunders Company. 1978.)

' l ' r a~~s iaov i l i s pcronc;,. I .;I Irni~.;ini~viti.; i111c ;dccl;~ cs l in IC.II~OIII!S ~~I~IIILIO ~;IS:III 111n di.lr:is i lc l 1n;1l6olo cx tc r~ io suclc oh.;cr\v:~rrc clr :~mcia riiill ci)l l l l l r i lh l r ; ~ s l ~ ~ r ~ i i ~ s dcl pic, p r i ~ i c i p ~ l ~ i i c ~ i - Ie pic ~IIIII~I I I I ~ I I I I C ~ ~ I ~ ~ I (I cspi~sl icidi~d dcl ]pic scc~~~ i i l i ~ l . i a a I~S~OIIC\ ilc 111 I I ~ ~ ~ I , ~ ~ U ~ O I I ; I supe- r i o r r i m frccucnci;~ si. ohscrva I i ipcrsc~~sib i l i - ilxl ;I I;I l1;1lp;~i6n. lumci;~rcihn y c i~ lor . Sc i ~ t i - Iim ci)rrccciiir clc 10s I ' ; IV~W~S p r c c l i ~ p i ~ ~ i c n ~ ~ s , l i ic lo 11 calor, a~i;dgCsicix, ag~itcs ~ ~ ~ i l i i ~ i l ' l ; ~ ~ i i ~ ~ t o - r i i ~ s no cclcroiilcs c i nyccc io~r i .~ Iircalcs, scgG11 111 gr;~vcil;~il y I;I ptmislcnci;~ i lc l ~pri) I~lcr i i ;~.

N c u r i n t i ~ ~ t i ~ o ~ ~ e u r n l g i a clr Morton. Si hicmi l i i ~ hc IKI~;I ilc IIII;I l c~rd i~ l i t i h i) LIIILI h ~ ~ r h i l i s [pro [ I ~ ; I I I I ~ I ~ ~ ~ cIic11;1&. ), ~ i i sii l~~ic!r;~ i lc 111ia w l r i l i ~ , (:I i l o l i ~ r CII 13 Ihils~, ~ I c 1oh (Iedos dcl pi?. q w p ~ ~ c i l c v r ardic~rle y L x ~ h l ~ ~ ~ i l c ~ l i s c ; ~ l ) ~ ~ c i l ; ~ ~ ~ l c . sc c m - lundc Imn ;I mcnllilo coli 1111 l f i ~ s l o r ~ ~ o i l r l r i l i c ~ o lc l . ,I< : IOIIIIL~~I ( 1 1 1 ~ c'. i ~ l ~ ~ - i q ~ i i ~ i l i ~ ci111siilc1-;11 ~ I C ~ I I ~ lii

~ ~ c i ~ r a l y i ; ~ dc M o r l i m l,;~ u ~ i i i i n , l c ~ 105 1 i ~ n i o 5 lpl;~~nt;~rc\ I i~ tcra l y ~ i i cd ia l i lc l pic ~ I I la r cg i i h III;IIII;I~ i? h u p r i ~ ) ~ ; ~ c ~ ~ i l c ;I\ l i ~ ; ~ ~ i i c n t n i ~ i l c r n ~ c t ; ~ - k r h i t ~ t i i ~ c~ i l r c I;N c;111?m <l is ! i~ l r \ CICI l e r c i ~ o y cr~arlo. il colr 1111~101 ~ C C L I ~ I I C ~ ~ I dcI SC~LIIIII~I y I c r c c ~ ~ ) , ~ i ic l ;~t ;~rs i ;~~ins c d o r ; ~ ;\I lncrvio cnproh:~- do (I,;I~;I vc/, WI II~II~~II~IIIK 1re;11) en [pc l igu dc m i ~ ] ) r e s i i i ~ i l i i l r Y:I~;IIOS ;~. iusI ;~do~ c ) I:ICOS :I+ lad' Esto c \ p ; r r t i c l ~ l a r ~ ~ r i , ~ ~ I i ~ cicr lo ~ I I el )pic I i c i ~ m c n z i ~ n i l o ;I cns;~nch;~rsr con l;r ciI;lil ;lv;lll~;lll;l 11 i Y 1 10s lr;lsl,~rlli~s ;lsiKi;lili)s c1,n l ' u r ~ ~ ~ a c i i ; ~ ~ ile c i l c ~ ~ ~ : ~ . El cliagn&sLicc sc sospr- c l i ; ~ 1"" la lp;1llx1ci611 i lc 1;1 Iiipcrsc~rsilriliilad ex-

~ i i c &,I 1u1icl lwsi,~no. c l :III~~I[I:IIII~~I~I~ dcl 11e,r- v i o c u l i n c o i cmor ;~ l r x l c r n l l y olros i l f r i l l x - ~nicnfns. sc c w l c ~ i ~ ; ~ cncl c q ~ i t u l o 4.

(;;~ngliont.s. Rclncio~i;~d;ls con drgr11t:r; l~~i~in Ic l~di~ iosa. csl;~s 11l;rs;ls quislieils clllc c m ~ l i c ~ ~ c ~ i moca p ~ ~ c d r n ap;lrri'cr cn disli~ll;ls locaimcio- nch. p r i n c i l x ~ l n ~ c ~ i l c alrcdctlor dc 1;1 rnl l i lcc;~ y <:on 11ic110r ~ ~ C ~ L I C I I C ~ ; ~ c11 10s d c h s . wl i rc CI (lor.. so dcl pic y ;~lrcdcdor dcl i d i l l o I n s gm~;lio~ics 1111cdc1i i~hoci i~~-se COII imil l c ~ l ~ s i ~ i o v i t i ~ I ~ c ~ l i z i l - <la 11 scr tlsilllom;ilicos y prcscn1:lrsc h i ~ l ~ p l e ~ ~ ~ e l l - Lc colnu w a III:IS~I 11i11y firl i ic qur hc ~ i iucve COII

el ~ i ~ o v i m i c n l i ~ dcl le11d011 y quc e vcccs dcsap;~- rccr CII c ier l i~s liosicioncs dc 1;1 rnuRcc;~ (1 la ma- IIO. u d o ~ia':~ vdvur il i~lxlrcccr CLIBII~O sc ci111i- hi;^ 1 i 1 po"ci611. Si los m i rge~ l cs dcl j i r c s u ~ ~ k gangli6n sohre I:I supcrficic tlorsill dc I;\ ~ n ~ ~ i l c c a no cs l in b i w dclinidos hi l in q ~ ~ c ticndcn ;I hw rlxrsc si: dcbc collsidcl2r scl-ialn?lllr llllil I e l l o ~ i - 11uvilis rc lac io~i ;~d;~ crm UII proccso s is lC,~~~icu, ~psi~icip;dn~rrlle ;lrllilis rcu~naloidca y sus ir;~stor- IIW r t ~ l : ~ c i o ~ i ; h s . Es C l i l c\,it;~r Ias x l i v i d x l m l c n s i o ~ ~ a ~ ~ l c h o los ~~ iov i~ i i i cn l r rs crl los c;lros 1111- lorows: las ~ ~ I ~ L I I ~ I ~ 1:1111tii6ri ;xyi~cIa~i, Los g a - gl iwws 11uede11 ceder C~POIII;~IIC~II~ICI~~~ Y c ~ ~ i ~ ~ i d o son ; rs in l~ l ln i l i c~ Is c m i ~ i l l l l c i l r~c j~ l i r r r~ l 1r;llil- ~ i l i c l l l o Lob ~ I I C son do lo r~sos SIICICII respo~~der ;I l;ls inycccioncs locales de c r ~ r l i c ~ ~ s l c r u i d c ~ En ~ I ~ ~ U I I O S CIISOS IIIIC~C rcq~~cr i rsc cscisi611 LILI~~UI- gic;~, lpcrc cx isk u11i1 tc~ idc~ ic i :~ ;I la r c c ~ ~ r r c ~ i c i ~ ~ dc la lcsio~ics Iocgo dc WI;I c i r112h i i p ;~ r c~~ l c - Illcnic satisl'aclol-i;~. I"

( .~o~ i t r i~ r tu l 'a dt. I h p o y l l ~ c n . T,st;~ conlr;lclufil ct~nsihlc CII 1111 ~11gros;11llie1iIo I I O ~ U ~ I I ~ (1010roso d r l . ,I 1. ,~sc i~ l ,. . lpal~ii:~r, ~ L I C s11c.1e or ig i~~arhc el1 It! re-

g i h clue wvis l r I;( ~ ~ ~ ( i c r l ' i c i c pallri;~r rlc 1;1 tcrcc- I-it 11 I;\ VII:I~~LI a r l i c ~ ~ l : ~ c i f i ~ i ~ i i c t ~ ~ c : ~ r ~ i ~ ~ ~ ; ~ l ~ ~ ~ g i c ; ~ . 1ln;l p w l i ~ ~ ~ r a c i c i ~ i progrcsiv;~ de eslr I+II Ias cis1 1~1a ' l c c o n h c i r a u11;1 ewllr;lclul.;l gf idual dc lodr~s 10s dedm Ixlci ;~ I;[ 1itd111i1.'~ La k ~ s c i ; ~ lphn Ixr c h ;II~XILKI;I clc IIIO~CI si111ilxr c.11 ;II~LIIIUS G - soh.1' Estc proccso sc oliccrv;~ con I ' rcc~~cnci i l ~ I I

:1sociaci611 e111i l:~s ~,I~[I;I\ 1;1riIiu dcl s ~ ~ ~ d r o ~ n c I ~~ I I~ I~~~~~- I I I ; I I I ~~ .~ " Sc, lpucdc i ~ ~ l c ~ ~ t ; ~ r l i r cvc~ i i r la l i r ~ ~ g r c s i h dc la c o ~ ~ ~ f i ~ c l w i ~ cw i +rcici<jh cli:~. rioh dc cstir;lnlicnfo ~ i i c~ac ;~r [ ,o l~ l i i~ ig ic ,~ ,I COI,I- w c i f i ~ i dc l?rul;~s. N o cxihlc 1ii1ig611 Ira1;1111i<-!iti1 c b l : ~ t d ~ ~ c i d ~ ~ 11;m d c ~ c ~ i c r el proccsi>, licro la li l ic- r w i t i ~ i q ~ ~ i r i r g i c a clcl lc,iiclo clue [ ~ r o d ~ ~ c c \:I C~III- Iraclilra ~pualc rcsi;~hlccc~- la I'r~ncicin Las rccidi- va\ l~osq~~ i~- f i rg i r :~b son e o ~ i i u ~ ~ c s .

v. .'.I L I I I C I ? ~ ~ <I nu c s W akc ladas d c l 1<1110. L a i m p

s ih i l i d ;~d i l c p~.cdcc i r 111 w o l u c i h dc 121 c ~ i l k r -

1e1ici;11 lpwa ]prnd~~cir ~ 1 1 i i 1 r c l i ~~upa l i a irrcvcrhi- hlc. I I I I I~~ I~ c l i ~ l i cos l i ;~n rccIi;rzado su LISO."' AUII :IS;. ILI l i i ~ l r ~ i x i c l ~ i ~ ~ ~ ~ ~ { ~ ~ i ~ ~ ~ ~ , (ILK 1;11iiI~i61i rc!- q ~ l i c r r clv, ;I cl lalr l l lllcscs pa'a ~Csl;lh~rccr Iln c l c l o . s i ~ w <lcscrnlxil;~ndo UII p;~pcl cn el 1ri1- l u ~ i i ~ m l o I:! : ~ r l r i l i s ~ ~ u ~ i i ~ ~ t o i d c ; ~ . LA SIII~IS~I- 1. ~LIIILI, , . u t i I i / t~da ~lcsdc 11i1ci. IIILICIIO Iir1ii1~11 ell c l tr:~tarnicnto dc la c ~ ~ ~ c n n c h d (lc C'nhn. re- c i c ~ ~ l e m r n l c sc li;~ ;1scg11r;rdo 1111 P,IPCI c11 ilsil- c i ;~ [ ! i< i~~ c o ~ l el clrc> c m ~ o k i r~ i i ;~cn [~:IKI It1 rc.111i- s i h dc I;I arlri l is r e~~~~ i i ~ l o i~ l t : : ~ . ' , ' EII la ac111aIi- dx l . (Ins kir11i;lcos i n ~ ~ r u ~ ~ ~ i s u p r c ~ s ~ i r c s . el illt,lo- Irex:~lu y I;, :lzati<rprin;~ sc Ihm i1prob;rdo l p i r l i l SLI

uso en I:I urcrilis rcwi>:~t~~idca.'"'" Amhos accll- teS ~1;lll dc~lll l lh~K1~~11 SLI ~ ~ 1 ~ 1 i l ~ ~ d : l l ~ [l;lW ~ ~ l p ~ l l l l ~ ~ la c ~ ~ l c r ~ i i c d i ~ i l : t i c n c ~ i III~ a ~ ~ ~ p l i c i cspcelro dc ekc lus col;~lcr;rlcs, dc los crl ;~lrs el i n i s i ~ l a r IIILIII~ cs la api~riei<in di, c ; ~ ~ - c i ~ i ~ i ~ i i ; ~ en l p i ~ < h -

tes tr;rt;relos co11 a~a l i op r i nu? r;I II-;II;IIII~L-IIIC

miis 1x1-oico, l a ir~1clii1ci611 l i ~ ~ r ~ i i c l c i ~ IOILII. IIO

ha t l e ~ ~ ~ w l ~ - ; ~ d o mr 1n2s c l i c u qllc rl tral3111ie11- to ~ ~ ~ c ~ l i c ~ r ~ ~ ~ c ~ i l ~ ~ s ~ ~ . ~ " '

Eli ocasio~~ch SL. r e q ~ ~ i c r c I ~ ~ l a n i i c ~ i l c his1A111- co con c r ~ r t i c ~ s l c ~ r ~ i i i c s [para supri l~r ir 10s sinl<)- m w cn p;~eii-nli:s con ;~r l r i l is r c ~ ~ m ; ~ t o i d c n dc otro I I I ~ ~ O i ~ i c ~ i ~ ~ l r o l : ~ l i l c . I.;I dt~sis dc plpdnisw na dchc ii imtcncrhc por clcharjo dc 111s 7.5 lnp pmr rixlucir n i ln min imo (pcro por cicr lo 110

cvilnr) 111s c~mhcco r~~c i ;~s dcsas11-iiws dc 1;1 ell- fermcdacl dc ( : ~ ~ s l i i ~ i g i a~ r~g<~ i i i . ; ~ . " ' L.;I inysc- ci6n Ioc;~l dc corlicor~croielcs cn 1;rs i~ r~ ic l l l i l e io - 11% y I;IS vainas lcnilinos;~s ;~fcctadns co~~s l i l u yc un t r x h ~ ~ i i e ~ i l o i ~ ~ ~ x i l k ~ r i ~ ~ ~ p < i r I u i l c FII el ~iiwlc,jo &I. ' . " 'I ,111r111s rei111it11oidea y hlls Irirs1~1r11w liela c i o n i ~ d o s . ~ Son cficacch Itrs i ~~yccc ioncs do a l r e d c h ile 20 ;I 30 mg dc ~prrt l~i iscxr;~ ii SLI

equivalcurc en Ins gr;r~ideh orticulaciiincs y las inyecciol~cs ell h s pcqucn;~h i~ r t i c r~ l : l c iw~cs d r dosis quc w r i x dcsdc 2.5 III~ 1 x 1 ~ L I I ~ ~ ar~ ic l i - laci6n intcrl;~lh~gica II;I~I;I 10 ;I 15 ing para IIII~I

arliculnciO~~ i n l e r c ~ r p i : ~ ~ i ; ~ (.I ell la I I I ~ ~ ~ C ~ I y 1 il 10 mg paw iln;r i n y c c c i h ~ I I 111 v ; ~ i ~ i ; ~ l c l ~ d i l ~ o - sa,u.12 5, . i ~ c c ~ ~ i ~ x c c l r i c s ~ o dc r up~u rn icndl-

nOsa y d c s l r ~ ~ c c i l i ~ ~ : ~ ~ - l i c ~ ~ l ; ~ r P(II i~ iyc~ :c in~ ics 1.c- Petidas o 11511 cxccsivo dc ;I~I~L.II~;IC~OII~.F rec ic~i - telnelllc inyccradas: sil l en~bargo, sc dclx. s q x - Oar cl riesgu dcl proccsn r c~~m;~ to i dco clch~rucli "0 Vcrs~~s su 111~i0rii1 y s~~prehi( i l i 1po1 Im corti- costeroidcs cwtl-;r \;IS prol i ic i l i~dcs i~ r l i i , r r i~ les de daiio o r l i cu lx y I c~ id i~ l oso dc los corlici,sk Toides locdcs per 5 ~ . " ~ ~ ~ E I ~ ?SIC 1110111~1lto r e muY dil'icil d c l c r n i i ~ i i ~ r a111 lprccisicir~ c h : ~ c l i ~ - mente quli hcncficio sc ob1ii.11~ ~ I I MI c a s ~ d a ~ do. La recolr~end;~cii,n l i i ~ l ? i t ~ ~ i ~ l dc in 1115s dc b ~ s c11:1tru i ~~y rco ionch 110r ;1rlir111;1cih p m '% POr cierto evilaria c u a l q ~ ~ i c r p r o h l c ~ ~ ~ : ~ gril-

sill emh;lrgo. re posihlc quo sc r cqu i c ra~~ ill-

I<cformnicnto. Conro e l ~nov i ln icn fo ;~rt icu- I . . . '11 ~ ~ ! p ~ l ! i I i ) : y f c ~ i s i i ~ ~ i ; ~ ~ i l c ;lgrav;~l.ii LIII;; ;!!-Irop;l- [?,I i r ~ l ' I i ~ ~ r ~ ; ~ l ~ ~ r i ; ! , es escrrci;~I quc c s l m 111iivi- ~ i i i c ~ i l i i s sc ~ i i ~ ~ ~ i t c ~ i g ; ~ ~ i ell LIII III~II~IIIC~ ~II~-;III~C <:I c jcrc i r io lclapdulico. Lksdc c l pl lnfn i lc visl ;~ dcl r c h m i i i c ~ i l i ~ (ic la ~ i i ~ ~ h c u l ; ~ l ~ ~ r x iluc ;~r I iv i i LIII;! ; ~ r l i cu l ac i d~ i x l r i l i c a ;rI'ccli~(la (LIII~ 1~1rca cscncial si cxislc 1;1 hcl-za sul'icic~rlc colno pal-;! q ~ ~ c l l a ;rrriculacidn rcnlicc SIIS l;rl-c;ls l u n c i ~ m ~ l - Ics cscnci;dcs dc Swrn;~ suave y c o d i n n d ; ~ ) , lo \ ~ i c r c i c i o s iIchc11 ~ i royce~arsc paw rcI'or7ilr csos ~~r i l scu los dc LIII;I I'unna q11c rciluzc;~ ;I IIII 111inirno 1;) irrifscirin y el r lo lo~- ;~rlicul;~~-rs. Si bc ~ I - ~ I V U C ~ clolw 1;1\ conlr;~ccic~r~ts ~r~r~scol;rrcs fnr- /;l<l;ls sc1.611 i ~ i l i i h i ~ l as y cs pmsihlc quc IIO sc Ii l- grc el c s l i ~ r ~ ~ ~ l u r c q ~ ~ c ~ i d u para el r c f o r r ;m~ i t~~~ l i l l l l ~ l s c l l l ~ l r , ~ 4

Eh neces;~ri<r qlle I:! IIILI\~U~;IIII~.~I rclacion;d~ cull una nrl icul i~cihn wlr i t ica rcalicc h s aclividadcs de ~rlanrminricnro din51nic;ls n chliticas hrevch c s e ~ i c i a l ~ s pilri! I~IS I'LIIIC~~III~S I);lhicilS. c ~ ~ l l l ~ l l e v~ l l l l ~ l r 1111;1 lll/il i lc 16, lcv~l l l t~ l rse dc L l l l ; ~

sil lu (I sc~ ik~rsc CII ella, ~;IIII~II;I~ a m v 6 s dc Irabitari611 y vcsfirrc. Sc t r i ~ t ; ~ ~'~~S~C~IIIICIIIC dc I ' ~ ~ r i c i ~ i ~ i c s ~~;II,I " I c v ~ I I ~ ~ ~ ~ c v ~ s " ;!socit~d;!s COIL

I _ , I , ! ~ t ~ v ~ i l a d .:. dc 181s f i lms ~iiusculorcs ilc l ipo 11 (glucolilicas, allncwbias) q ~ ~ c cs c q x ~ / , 'lc 17'0-

i l r ~ c i r ci)nl~-;lccioncs 111-cvcs. Swmil;!s y c ~ l l f l - ; ~ ri.sislt.~~ci;~." Esl;ls lihras se I.C~'II~W;III dc I~ IT~C- r c ~ ~ ~ , i a Ix i r mci l io dc c ~ ~ ~ i l r t ; c c i i ~ ~ ~ c s is<i1116W~~~ls~ Eski cs ;~lbrtun;ldo p o r q ~ ~ c sc p ~ ~ c d c roloc:lr I" ;~rticul;~ci<in ;~rtrit ica alcclada en I:I I~O~II I IE~ IlN- 110s ~ ~ I I I ~ ~ I X I (II;III~III<IIII~CIII~ CII el cspcclr0 me- clim~rlicular. COII todos Ias cams ilc I;! ~51)"~'~" ;rrtirr!lar r n csf i r ; r~nic~~to rninini<i) y lucgo idi-

isu11161ric;11i1~1iIc LIII;I COI I I I .~ IC~~~I I 1 l i i ix i1l l~ Y I h v c . " 1.0s principios hikici ls i lc 10s cjcrciclos

111cntc" co l i t r i ~ IJIXI r c s i s t c~ i c i : ~ I ~ O C O COIII~I~~I-

cieme" (vi.arhr figs. 3 I -? y 3 1-71. El rCgi~iicri (Ic c.jcrcicioh i so~ i i? l r i c<~s 1111rdr

ayuclar ;I proporcionar ~ l l o v i ~ l i i i ? ~ l o s i w i c i i ~ ~ ~ : ~ les cool-ilinad(~s il l i lcs pl-ntcgicndo I:IY i i ~ . l i c ~ ~ l i ~ - c i m t s de la lcllsil'lll ~1llvYrsil clllrillllr el [ll~l+!ril lna dc cjjel-cicios. A l ccdcr It1 c~i lcrnic, l ;~d ; i l l - cular pucdcn incorpor;lrsc ;rclivid:~clcs y c.jcrci cios i s o l h i c m en el progri l l i i i~ tel.ilpC111i~0 ;110-

., ., quinil), ml se ha clt .mosl~.ad~~ quc el ,:jr.i.ri<iii is111611ico ? isnci~i?!icw tc11g1 i11firi11 vi1111r q m - gedo espccifico c11 i t 1 i ralan~icnlo clc 1:1 a r~ rq i i i - tta i ~ i f l a~ i i a t n r i a At111 ;IS(. ~ ~ I ; I I I ~ O r l cslaclo gc- neval tlel p:~cienlc I~I~,~UI-;I, c011 i ~ - e c ~ ~ c n c i ; ~ sc, c.x- presa c l dcsctl i lc rculizur cjclcir i i>s fisieor plir- bales n i i s a l l i dc los i~ ic lu idos ~ I I I;IS aclivii la- dcs d ia r iw y cn c l cond ic io~ i ; l~ i i i c~ i lo ;lcrobio. L a nu l i ~c i i , ~~ y I;IS ;lclividodcs ;~cu;ilic;is suclcn ser los c jc rc ic i i~u ~ i i i s ; t lmp iu i lm 1pi1ri1 C\ICIS

prop6silos porquc la ilolncifin y la ca l idw {lcl ague reduccn o un min imo la tcnsi6n ; \ r t i cu lx El cicl is~i io, la IIIW~II~. el yoga y el I~,I~;I;II ciui PWI pucdc,~i ~i iodi i icarse clc t i i ~ i c r a :I~~IIII~;I<~;I B h s f i ~ ~ c s clcl ; ~ c ~ > ~ ~ c l i c i o ~ l ; ~ ~ i i i c ~ i l o ~ I K I ~,\ ' i l i l r 1:) exaccrh;~cihn dc 111s pnlhlcm;ls i ~ r l i c ~ ~ l i ~ r c h C I ~

~ U C ~ I O S C U S O S . ~ ~

1Sstit.amieuln. Los p l - i~ lc ip iw hisicos clc cv i - par 1. ' '

LI ~ r r l t x i n n ;~ r t i c r~ l ; ~ r con el n l o v i ~ r i i c ~ i l ~ r re- Petido n Ias wxio11ch ~ c ~ ~ s i o ~ i ; i ~ i l c s sc ;11>Iici11i ;I

10s ejcrcicins (Ic cs l i ra~ i i i v~ i lo lo 111isli1u 11111. :I

10s dc vci'orz;~n~icnlo.X' EII gc~lcl-al la ~~alu l - ;~ lc /n del cjcrcicio cicpcn<lcrfi i ic I;I ; I ~ K I C ~ ; I ( I~ I 11rw CeSo a r l i c ~ ~ l i ~ r . CLI:III~U la ~III'I~II:I~~<'III :1rlic111:11. es grave y el h I w cs i n l c ~ l s t ~ c l ~~L, i i . l i v~~ i lc l tratamiento consislc ~ I I rct l l~c i r :I 1111 i i i ( ~ i i ~ i i o la " l W 1 ~ p t rd id ;~ dcl ~ i i i ~ v i ~ ~ i i c ~ ~ l l ~ :II-I~CIII~II. A IIIC,..

*id3 quc I~I, g l . i ~ v < ~ i ~ i ~ c \;I i~ i i I an iac i< \~~ d i s ~ ~ i i ~ nuYe el d? l c t i v i ~ si: co~ lv ic r l c CII el rcs1i1hlci.i- mlell10 <I<* la ~ i i nv i l i i i ; ~d i lc 1;) : ~ r I ~ c ~ ~ l ; ~ c i h i 11 l a

Fig. 31-7. Ejcrclcio isonldrico para reforriir el biceps braquia bilateral utilirando resslr!lcia de m a pelota playera. (Tomada de Swezcy, R. L.: Artliritis Ralio- r r i i 'Therapy in Rehnbtntion Fiadcfia W. B. Saur dnrs Company. 1978.)

hicl l l~lrc qllc I;ls sll[x!rlicieh i l r l icu~arcs n l l cs1i.n d c x ~ ~ i ~ h i ; ~ h daiii~das ,I , l c s ~ ~ r ~ i ~ ~ i i r : ~ ~ l ; ~ s . !<I &rci-

Flg. 31-8. FBrula esiabilizadora (funcional) est&tica de rnunoca. Se tmia de ma fBrula plastica terrnolabil moi- deada. Se extiende distalmonte nor arriba de surco oalmar distal hasla el tercio Droxinlal del antebrazo. Existe

eri Ins cu;~lcs la nlovilid:vl dcl l iornbm y la mil-

ficce a I~ I~ I I I I ~~O li11nhi61i csrlin afcckldus. S r <It.-

y la n~uiieca. parlicul:irrucnIc dc la moiicca, re- m i c r r n ciclricios de la nmr>lifud d r ~ ~ m v i m i r n t o

arr i lwlo ;I n i n g l ~ l ~ a soluci61i co~np lck~mc~i rc sa- l isf;~ck,~-i;~ dc los ~~roblc~l las."""

s i re rc;lliz;l ;lnlcs dc quc li:~y;~n ncu~-ridc cam- lnios d c s ~ r ~ ~ c ~ i v o s gl.;lves."" " i ' l , " ' E 11 i l c l ~ ~ e l l ~ s ~ x ~ c i c ~ ~ l c s ~ O I I pdrdida pro~iunciadn dcl c;lrLilngc i ~ r t i c ~ ~ l i ~ r y c i ~ ~ i i b i o s dcstr11clivos COII sinovitis do lmrh ;~ ;lcliva no contlr~lad;l sc rcqueririi una ~whks i s ~naw r cc~~ i [ ' l am ~~r l icu l i~r . ! ' N o obsl;rrr- tc. cs prcciso dcslac;~r quc cn aqucllos pocicn- lcs cn los cu;~lcs l a cnfcrmcilad sc pucdc con- I r du r hien con i;il-n~;~cos ;~nli~-rcunxilici,\ el aspcclo r i~c l io lhgic(~ solo 110 (lchc d i c l i ~ r la rlcci- siiin dcl ll-;~tamicnto quirlirgico.

UII~I c o ~ ~ ~ p l i c : ~ c i h n dc lil i~r t r i t is ~ a ~ ~ i i a t ~ i d c a y dc la varia~i lc con nlicclacibn de la I-odill;~ es l a r ~ ~ p t l l r a d r 1111 qlliste puplileo q ~ l c sc pucdc Ibnrl;~r c m ~ o t m cxlensihn posterior dc In ;rrli- c u l x i i i n dc lu rndilltl cri presewi ;~ de ;l~-lnlp;~lia

~ d i a y 10s csludios con I K M ~iucclcn dc1erl;rr . dcrr:lnrcs postcriores y 1;) nrtrografh pucdc do- cumenl;lr r~11~1ul.n s inovi ;~ l . " " " " Un;l i1ivccci6n IOC;II dc cc~rlicuslernidrs 211 1:1 n d i l l a suck pnl - ducir una d isn i in~~c i i in i.lipid;l dc la rc~icci611 i l l - fl;lmntori;r en In panrorrilla y debc ser seguida [IW LIIIII il Ires diils de e l ev i~c i h~ i y c n ~ i i p r c s ; ~ ~ cx l ic~i lcs 1i;ira rc ih~c i r \:I l u ~ t ~ e ~ ~ ~ r c i h n y la irl-il:~. cihl l de la picrlia.

'I 'ohillo y pirrtc posteriur dcl pic. El lobi l lo t i ; ~ h i l u ; ~ l ~ ~ ~ c n l r c s l i nlrcladi l en la 21-tritis I-ell- ~ n a l o i d c n y cn la c ~ ~ f c r r n c t l ; ~ d vilrianle. C o ~ i c;mlbios d s s ~ r ~ ~ c t i v o s en 1;1 supel-licic a r l i cu lu o sin cllos cs conifin qrlc cxiytan problcmns im- ~)orl;~nles de la de;1n1buloci6n. St. dehc inlcnlar- nliviat. las l'ucrzus i lc ;xpnyo de peso con muletas o un bah1611. La lenhi611 SO~I-c ?,I pie p~mlniil- mcnlc diclir, d ~ ~ r ; ~ n t c la m;~rchn pucdc nliviarsc c ~ i p w c cnn el 11\11 de UII I;I~o de Sach y on;l suela osci la~i lc, y en 10s cums m;is graves cslir 1iiodificaci6n dcl zapalo sc puede I'ijar a LIII;I or- l o i s I~II-~I q m y o d r IFSO por dch;ijo dc la rodi- 1 1 8 1 1x1rfl :~ l iv i ;u p;~rci;~lrner~le algo de la c;lrga subl-c 1;1 ;1rliculaci611 dcl l ~ l n i l l ~ ~ . " IJna orlosis rcc icntcmcntc dcs;lrrollada dc lob i l lo -p ;~r lc pos l r r io r d r l p i r p;~rccc ser un;l ; ~ l t c ~ n s t i v a ~ilil! IAS i~iy~!cci imcs l w : ~ l t ~ s d r cwl icnslero- dcs suclc~r scr b c ~ ~ c f i r i o s ; ~ ~ .

R, -, .II.I vc7 sc u l i l im la sinovcctolnia cn lo.; cnsos rrfri lrloriuh ell 10s quc ailn ni l lian wur r ido c ;~~ i ih ios dcslruct ivos gr;lvcs. y el p q x l dc l rccmplazo total dc l o b i l k cski purarldo accpt;~-. c i h i solwe 1;1 21-11-rxlcsis cn los plnhlemas rn i n i - cos graves k l lol,illo."" 1.a r rc~,~ncnhci i , I I i lc cirugia dc lohi l lo dchc Iinccrsc cun prcc;~ucihn p<1I'ILle CS l l l l ly ~ r c e l ~ c l l f c qllc c s l k l :lI'l!cI~d~<s 1 . A _ : ~1111r11l;1ciorirs del l d ~ i l l o y ILLS ~ ~ r l i c ~ ~ l i l c i o -

11cs k~rsalcs p rox i~ i~ ;~ lch . Eslilh illtimas pueden

IC~IO~CS so11 t r i r c c i ~ ~ i ~ r ~ l o s ~ l i s l i l l ~ ~ r ~ i i l c 1iw COII- l~lcllll-;1s clc 10s < l tY l ,~~ ,

l i l crllplco (lc 1111 c i t l ~ i ~ d ~ con III~~I cirilil rigidti parit p r u p ~ r c i ~ ~ ~ ~ ; ~ r cst;tl~ili~l;~cl, IIII;I ;IIIII~II~~~II;I III~~;I~;I~s~~II~;I ] i ; rr i r ;~I iviar I:] lc i is i (h ~ l c l :rpoyo d r prso wl>re la? r i r i icuI ;~c i~~~tcs ~ ~ ~ c l ~ i t : r r s o f ; ~ l i ~ ~ - gicrrh mi 1111 a11c11o ~ ~ ~ I c c u i r d n I~;IKI dr ; ;~~~ ?S~T,IC~~I

a 10s dcdos ,scp;i~.i~rlos h;~ci;r ;~di+i~lrrr y ;~liwr;r. )r un;r p1'111idida1l ; ~ d i c ~ t ; ~ r l i ~ (pn~l 'u~rdidad icxir:~) dc la c;i,i;r de lo\ ~ l c < h ~ s p a u ;rconloclar I;IS d c l w ~ r i : ~c i o~ i cs 11:1cia xriLxr dc I;rs ~ t r l i cu l ; r c i ~n~c~ IlT ~ L I L ~ ~ I I ; ~ y t l h r ;I ~ i i i ~ i i ~ ~ i i m r c l ~ ~ I I I ~ cIt~r:~t~k 1;) i l c ; ~ ~ i i h ~ ~ l ; ~ c i r i ~ i . LAY s~~cl;rs tlchc~r scr acolcl~ad;ts y es rilil I I ~ I SIICI~I IIC er~y~ i . II oird~~lirdir: sin CII-

11;1rgo. LIII:I sucl;~ dcin;r.;i;~cln hlanda pwd i , cr r :~r i ~ ~ c s l : ~ b i l i d ; ~ c l lpnr dclh;~,io d c l p i c d u r i t ~ ~ ~ c la c l c ~ ~ ~ i i l ~ ~ ~ l ~ ~ c i ~ i ~ r . Sr O L ~ C I I colocw I~arrah 11ie1+ 1;1rsi;111as ~ l c l I L I ~ ~ I C X ~ ~ ~ I I U dcl !pic y rc;rlimr 11) ~ i ~ i s ~ i w COIL IIII~I ~ r l ~ i i d i ~ ~ d i l l ~ ~ ~r~cl;~l;rr?i;~~i;r. Tic II~II la vc~r la j :~ rlc IXI ;111?1.;1r c l \~>IIIIII~II cIL,I 1x10 i n t c ~ n c del r ; r l / , : r~ l~r c ~ i cl ~ L I C cslai.il conrcnido el [pic. 1x1" ~ p r c s ~ ~ ~ l u ~ r la dcrvcniqin dc q1111 CI pwic l r lc 1~11cclc ~ r o p c m ~ suhrr del lxlos l igcrl~q i l c l p a v i ~ n c n i ~ ~ . E r r ,yrllcr;ll el pic r~ ,u r~~ ;~~o i i l c r r l i c ~ i d r ;I h111'1.ir 11r11ii;lci~h dcbido ;11 c s t i ~ r ~ i i i r ~ l l ~ l clc 10s I i g u i ~ c ~ ~ l o h ~~~rs;r Ics y SIII~;I~I~.~I~;II~IIC~S I;I~ xos. E n co~isccnc~icia. 1111 l ~ u e ~ r c a l / i ~ I o ilc so- l ~ p ~ ~ ~ r i c cs e , ~ c ~ i c i ; ~ l p r a ~ n i ~ i i ~ n t x ~ r r cs1;th ~II~,I-/IIS

drI'ur~~~;rrrlcs. y dchc contar con rln;l l i l i ~ ~ ~ i i l l i t inr~ldcnda pal-a irrnnlcncr cl pit. dc I;II ~ i r c ~ d r ~ r lw L,l JILO , .. I o ~ i g i l ~ ~ d i ~ i i ~ l I~CI~II;IIIC~C;I cs i i~hlc CII SLI

(nxk ic in imis ~OIII<I&I. 1 ~ 1 . s i r~ lc r~ los p;tr;l c c m - gir c l ; ~ r co l o ~ ~ g i l ~ ~ d i ~ r a l dcpr i~ i i i dn sue l i : ~~ uc;r- sionar dolor cull la dc ;~mhu lac ib~~ y tro i~xislcl l pruch;~s dc quc 1~1igir11 exile. ('IILIII~O l'rne:~s;lll 111s i ~ i l r l ~ l o , ~ pir :~ ;~livi;tr c l dolor par ~ni~dicl ~k cor~.cccilin i lc 10s zaparos y el i ~ - a i a ~ ~ ~ i c ~ ~ l o 1dr- nr;lcrllbgico. o cuir~ido c l p;rcirnli: rcc l~ox;~ pol' c;luc;ls csl6licas 10s /,;~[xrlos <lisc~i;alos [par11 ~ 1 - mlxl;lr y .sr)hlcllcr c l pic arlrilico. st- ;lc~rlisc$l cl 1~11;111iic11to q ~ ~ i r i l r g i c i ~ , S c 1p11cdc c ~ ~ ~ ~ h i ~ l c f i l r rc\i.ccibn dc l;rs c;~hcz;~s d r lc,s ~ i i c l a l o r s i ; ~ ~ 0 1 , . ,I& 1 , ~ d ~ s (Ir las l , ~ I x r g c ~ 1 p x 1 p r ~ ~ p t ~ r c i o ~ ~ ~ l l ~ ex-

~~ICI I IC :~ l i v i o (IcI h10r ~OIIIO COI~SCCIILYIC~~I k la iiiarclra h ~ ~ r c i o ~ l i r l y dc rmil rIecci,it lllii V i r -

r i i~dir ~ c I c i ~ l / i ~ ~ l o lpir l i r CI p ; ~ c i c ~ ~ ~ e . I ' l ' i ~ i I : ~ v ~ i l 1111 ehl: clafir 1;) [~osici<iir rcl;~livir tic 1115 i11il~I;~ll- 1c,, p r o ~ C , ~ i c o ~ CII l i t l ~ r i ~ ~ ~ e r ; ~ ; ~ r ~ i c u l ; ~ ~ ~ i ~ i ~ i MW Y ell i ~ l l - a s irrlicul;rcii~ncs d r l a111rpiC.'

no, y un;; lprogrcsihn variantc dc l a p ro l i fcm cu~rsliluyc~r c l h~~d;uncnlo dc I;I len~pio de w- ci6n hsei~ clue c<induee a h s i h cnlrc 10s cucr- Iiahilit;~cihn. 1.a colocnci61i de orlosis nara nrc-

;~h;~,ju con ilexioncs parci;~lcs dc In rodillx"' 1.a rotucii,n tlc la colunlna dorsal sc rcnlila nlejnr con cl p;lcierlfc monkdo a iio~-cq$d;~s sohw i m t

sill;^, lorciindosc prioicm ~;II-;I 1111 lildu y l q o parit el olro. Est;~ maniobr;~ sc rcalim como mi- n i m ~ una v c ~ al ilia p;1r;1 ~ n ; ~ ~ ~ l c n i m i t ~ n l ~ ~ . y ilos 11 trcs veces por d h dul-anlc 1;) lahe I e ~ ~ ~ p r i l ~ i i l de la cnfcrmcd;ld, cuando sc descl~hrc cvidcncia dc pirdida dc ~novilid;ld. Si 10s p;cicntcs con cs- pondililis n~rquil~)s:~nlc sc mantienen b;!ii) ~ ~ I i s c r - vacidn sc pucdc evnluar cn c;~d;l drcu In ~lccc+ clad dc cuntinuar con 10s e,iercicius y c l rdgimcn dc cjcrcicios sc reduce a lo cscr~cinl. E l prog~-esrl pucdc rnrtlirsc pnr !;I capacidad del pircicnlc PI- GI t o c u cl piso, por mediciunes dc cxp;lnsion ~uricica. por mcdicimes tlc !;I distailcia occipw cio-pwcd dur;~nle In posici61i dc pie, y [)or 181

pmetxr de Scliohcr, unn incdici611 dc la longilud inlcrcspinosa vcrtc lx l l lu~nhosac~.a durantc la fiexion lrlmhal-.

En ;yuellos pacicnlcs CII quicncs IIII~I dchr - rnid;rd y un dolor inccsantes no respnnde~~ il los xgcnles oiltiinfl;~rnat<~ri<,s no cslcluidcs sc dc lx considcl-ar el LISO de i.adiulcl-api;~: sin cn~hargo. 1. CIS . wn~plicucioncs . 1n1-tlias dc Icucenli;~ micloi- de :agudn luego dc mdin1cr;lpia ilclicn sopesarsc ;I! co~lsidcrw eslx mod;rlidad. Se pucdc ~rcnlimr unn ostco lu~n i i~ vcrlchud para cnrrcgir 111 11li- 1ic;ci611 cspinnl cu;ordo In delmnidad grave en f l c x i h no ha sido cvitahle o yu ha ocurrido. El b.. & a x dc la opcrocidn I n i d dc cadcl-a cn [ x -

cicnlcs con espondililis anquilosanlc se pucdc s i ~ l w r purn I - C C L I ~ C ~ X la 1110viliiIi1d il cxpe~~srls dc la inestabilidad por el procct l i~nicnfo de C;ilrllcstone, qur consistc ell la arnpul;~cii,n tle 1. .I L.I?~L.I .. 1 , . y cl cucllo del ~CI~~ I I I - . ~ "~

I.as urlicolncionc? pel-iI'61-iclts ulwladas c o ~ i mayor frccucncia iber;~ tlcl csq~~slcto ;~xi;d snn las rodill;~s y h s lohillos. 'l'ambicn p~~e i len rcsull;~r i lkc~ndos h s pcqucfias arriculi~cioncs dc Ins manos y 10s pies, asi con10 lils IIILI~ICC~S y 10s codos, per(, pur lo pcncral la sinovilis clue sc pnxluce ilsiiu nic~ius 1;1s nrticul;si~rr~es pcri- i61-i<,;rs (ILK l;m arliculacioncs :~xi:llcs y cspinn- Ics y CII la m y o r parlc cle 10s cnsos cs iiicnos dcsrrl~ctiv;l que I:I quc sc ohscrva cn la ;~rlr'ilis rcu~ii;~l i~idc:l. '~' ' El lrala~~iicnto de 1;1 a l l ~ c i l i n dc 1 . .IS ~ ~ ~ l ~ c u l ; ~ c i o ~ r c s .: 1pcrif6rici1~ desdc c1 PLIIIIO dc viskr Eisiilrico cs esenci;rlnicnlc el ilc la artuilis rclmalr~ide;~. Ilcsdc c l p u ~ ~ t o dc visl;~ I:II-III;ICO- Ihgico el i ~x la l i i i c~ lm local con eiwticoslcroidcs y los agenlcs antiinfl;lm:~l~>rios 110 cstcroidcs so11 Ins finicm ;lgellles dkclivos cn cslc 11-aslw no: 10s liirmucos dcl lipo dc lm ;~nli[)irlil(Iic~s, la 11-pcniciln~ni~ia y los cnmpur~los iuricos, ~ r o csl~in iridic:rtl~s :runqrlr cn 1;1 i~clunlid;~d sc ch15 evaluanilo I;\ sr~lt'a\al;tzi~in.

El sin(ln~nic dc ltcilcr cs olro 1r;lstornc en el cual el ;1nligc1111 l l L A 827 ;~pnl-ccr en el YO% dc 10s 'I'a:nbidn cs un;! uiI'cr~iicdad qllc lipica~ncntc cc prcscnl:~ en Iionlbres jovc~~c i , y qllc sc c;~~-oclc~-iz;l lxw tlrlrilis, cn jicncu~l ;lsirnC- Ir ic;~ y dc manew ca~xctcrislic;l el1 I;IS ;~rticul;~- ~.ioncs quc sosticncn pew, ro~\ j l~nt iv i l i s 11 irilis y una r~rctril is inespecil'icu."' Co~r muclia frccuencia se ilsnvi:l con hnlnnitis. Ilna eslun~;~lilis indolotn, dinrrca y tlna psnriahis pustulnsit ugu- W'' C'clra dc 1111 tcrrio ilc 10s pacic~iles dcsa- rrollan cx~c le r i s t i c~ rs dc cspolrtlilitis ;~nq l~ i lo - sank El ;111:llisis dcl liquido sinovial ~ ip ic ;~r r rc~~- 1c rcvcln 1111 el11llpl~l11~lltll elevild,~.'?~

Los pacicntcs sc mo~lq in i con ngc~~lch antiill- i ' lan~ i~ tor iw r~ i , cslcroidcs, aunqllc In I-cspocsla huzk scr i~icomplcln. Los :ltaqucs lier~den 11 c r ;uloliniil:~dos y duran dc do\ ;I cuutro ~llcscs co11 un indice dc I-evurrcncia dc l 15% par ;11ii1."' En olgu~ios pacientcs el ~ f c s o r r ( ~ l l ~ ilc un;r psoriasis gi.rrcraliz;ld;l p v e , cspo~iili l i- lis nnquiIos;rntc, dc d i~ lor pcrsislcnlc CII la p:lrlc postcriol- d r l pic y el l:ili,n 0 de con~p l i c CILIOIICS .' si\lCrrricas pllcdc producir consi(lc~.ahle disckl- p;~cihd.l' ' E l tnllamicnto l ihi i lr ico c.: el q i ~ c sc describe cn I:IS scccio~les l3pi11idili~ix ~r i iq~ i i la - .soi~f? y A r / r i / i , ~ r(, i i i i~~~/oi</~,<~.

En !:I 111:1yor j l i~ r lc ds los C~ISOS la ;~rlr i t is [wri: isic:~ cs indifercncialrlc de I;I ;lr[rilis rcu- m:lloidcn, cxccpto cn cunrllo ;I quc 11i1 sc prc- hcntan laclor reurll;~loiilco ili ~~i,dulos."" Les Icsimcs cul~iticas suclc~l prcccdc~- a 1;1 ;wlrilis. y [;IS cx~1ccrh;lciollcs y rcmisi<~ncs dl. la arll-ilk psouiisica sc corrclnciw~;r poco ~ O I I la evolu- ci611 dc l;ts icsi<mrs c~~ l~ i r~cas . " " La OWSCI~C~~I

clc arl l ige~io. II1.A B27 sc col-I-claciw;~ nlily hicn tun el dcsarrollo dc h s ~r l ;~ t~ i lks t ;~c i~~~leS cs1~ondilitic;ls cn Iin p;lcicntcs con psirriasis. h c ;IIII~~CII~K 1-11 A B 13 y B 17 sc I ~ I I asuci;~- &I c011 [pncicnlcs I i L A Ii7-7-ncg;niv~,s con )?so- ,.,. ‘I~IS . . y i~r l r i t is ~pcrifdric;~,"~' I.;IS c i ~ ~ ~ c t c ~ - i s I i ~ : l ~

d is t in t iv ;~~ dc I;I ;lrl~-itis psoriisic;~ i~icluycll sc- r~mq!;~Iivid~~d. cwipru11rim dc I;IS ; ~ r l i c ~ ~ I l l c i ~ ~ - lies inlcl- ial l i~~gicns dist;llcs, p~.irliicl-acid~l 1"- r i&lic;~ y In ;1soci;lci611 de i lsun~s CII I:li LIW forrn~~cif in de deprcsioncs u qucr;~tosis dcbili- lalilt., l in i~cas i~~nch (co~uo s~~ccilt? 1;11nhi6n cI1 1.1 s ind~-ull~c dc Kcitcr) la nl-luilis puedc ;1frCl;lr ~ ~ r c d o ~ i i i n ; ~ n t c ~ i i e ~ i ~ c 1111 ilctlo, lo q11e pm'v""' , 111i;l d ;~cl i l i l is i~ l i ' l iu i i ;~ lur i i~ c o ~ i ~III'I;IITI:I~~~'~~ c,m~i(lcl.;~hlc dcl lejido lrl;~ndo ~upuy;lccnlc. ' I ~ l c ~ ~ u ~ r ~ i ~ ~ ; ~ t l o ilcili l en "s;~lcliiclia". Pucdi' "Pi-

Existcu varias c1il>rr11rd;1clc5 rcu~ni l icas qllc en a l g ~ ~ l i o s c;~so.; hc nsc~~ lc jnn I:II~IO 21111~ S< ~ L I C

IICI c? posihlr d i l c ! r c ~ i c i ~ r I a cul l s c g ~ ~ r i h l . AI- ~LI I IM dc cs l~ ls I r i l ~ l o r t ~ ~ h ell OC~IS~OIICS p c d c l ~ ;lsclnci;lrsc l;lnlu a la nrlri l is r c~~ l~ l r ; ~ l~ , i ~ l ca en srls ~ ~ ~ ; ~ ~ ~ i l c ! s l a c i ~ ~ l i c s ;~rticul;wcs q ~ l c sc a p l i w l li-r- ~ni i t i~ ih e m l o ~ w / ~ ~ ~ I I I ~ I ~ m 1 x d i 1 o .S;II~I.OI~~,V

c/<, . ~ i i / ! ~ ~ i ~ ~ o . s i ~ ~ i ~ j ~ ~ . A 11ic~lid81 q w se ~ i i ~ ~ l l i ~ ~ l i c a n I<is r d i ~ i ; ~ ~ n i c l ~ l o s ell las obhcrvncioncs ~IIIIIIIII~

higims. ; I I I ; I IOI~~~I~J~I~( I~~~~C;IY y c l k c ; ~ s 10s cri- Icrios 1x1~1 csluhlccer d i l r c l ~ c i ; ~ h cntrc 1;1s dis- tinl;~s cntid;dcs i l~cluidas cli csla scccihrl l i e n dell ;I aumcnlar y d isn~inui r ~ I I SLI cup;ci~lncl PI-

1 " ' ) ,I < ~ h l l ~ i & u ~ r Ims i ras l<~rn~ is cspccificos dc III~I- I I ~ W s ~ ~ f i c i c ~ ~ l c cotii<i 1111ra e r~~p rc r~dc r wia c s l w Icgia rcrq16~1tica p ~ k l i c a p ~ ~ r a LIII UISO & I ~ o . ' ~ ! I:II lupus erilemalnsc s i s l h i c o (LES) l i c l ~ c 111~1

c l i i ~s c v i d c ~ ~ c i i ~ s de LIII lri1~10r1111 i ~ ~ ~ t n i t i ~ i ~ l ~ ~ l c q11c aI'c,c[a casi iudns I:IS c s ~ r u c ~ u r ; ~ ~ lisularch y orgitiic;ls cn v;~rios ~ n o ~ l r c ~ l l u h en c l is l i l i l~~s il l- divicluc~s. V;lrias i:ll-m;ur~s clltrc 10s quc sc il l- c1~1yc11 ILL liicIrillx/,iria. la ~~rc~c;~i r~;~~i i ic i ;~, la isii- ~ni;~zitI;~, la c l o r p r u ~ ~ ~ a ~ i ~ i ; ~ y 10s i ~ ~ i l i c o r ~ v ~ ~ l s i - v;~lilc\, h;~n sidn ;lsociatlos cinl 1111 S~IICII-OIIIC ~ i i co . 11m1 01 I;! I I I ~ I ~ O ~ IJ~II-lc dc 10s C ~ I S ~ Y el all- t i g c ~ ~ o i ~ ~ c i I x l o r con l i r i~ ia ~ i e t ~ d ~ ~ dcscur~oci - <In.1" T;lnto en e l i.al611 N Z H - N Z W co l i i t ~ en 10s scl-rs I~urn;~n(ih 1;) c v i dc l~c i ; ~ dc (In agcnlc ctiolcigico v i r ~ l l ilr 11r1 i r i ~ s l ~ n ~ o l i l p i c ~ r s 11i11y I'ucrlc, pcro 110 sc 112 c s k ~ h l c c i d ~ LIIIII ~IIII~II vi- ~-a l .~ ' ! ' ' ' IJn complc jo c;~r;~clcrislico dc D N A l i i l i c l i c~ l i da l e IgCi ;hlni-DNA cs c l sc l lo dc l LES y h c cxprcsa en In pruch;~ de cClu1;h L,E. Eh p ~ i h o h l c qrlc I;\ i n t c l xc i hn dc cslos comple- ,i,lh eo11 rl colr lp~el i icnlo cxpliquc 13 c l l ~c r l l l c - d;al renal grave y i11ucl1;ts de las otr;~s 1n;lnifcs- 1, : ,ic.loncs dc chlc l l - a s l ~ i r ~ i ~ . C!;~si l d o s 10s pa.. cicnlcs ci ln 1.F.S t icnc~r l i l u l ~ ~ s iliiporL;mlcs dc ;lnlicuerprh ;~ l~ l inuc lc ;~ rcs . y en parl icular dc m ~ l i c ~ ~ c r p w i111liLl)NA y ; I I I I ~ - S I ~ ~ . ~ ' ~ , ~ ' , ~ ~ ~ Es co- III~~II l h l l a r una l i i ~ o c . ~ ~ ~ i i ~ i I c ~ ~ ~ ~ i ~ l t : r ~ ~ i ; ~ en e l LES. snhrc rodo en lo\ p ;~c i c~~ l cs cul l 11cSri1is ;~c l iv ;~. ~III;I clelicicnc~;l Iicrcditari;~ dcl co1111~ls- l l lc l l l l l ((3 Ye l l ~ l ~ l s ~ l c i ~ l d ~ ~ con Ims I~]J<Is l is l l l~ l - rcs I H t A 10 y HLA 1X en un h i ~ i d r ~ ~ ~ i ~ c lul)ico l ipico i.11 drls i;lmili;~s."' C'on l i c c u c ~ ~ c i a sc oh- scrv;~ l i i l ~ c r g ; ~ ~ ~ ~ ~ ~ r : ~ g I c ~ h ~ ~ I i ~ i l i i ~ y S' I ~ I I C ~ C aso- c i a cul l LIII;I p r ~ ~ c l x ~ scrnl~5gic;1 t> i ,~ lOgic;~~r~c~~l t ! Ixlsolxisi l iv;~ (RFI') para sifi l is. Los ;~~ i l i cucr - I ~ I S : ~ ~ ~ ~ i c i ~ l - d i ~ l i ~ i ~ i i l ~ sc i ~ s o c i i ~ l ~ con HFIJ y LIII

a u ~ n c ~ ~ l < i i lc 1;1 i n c i& r~c ia dc p & r d i d i ~ 1kl11l. Irolnbosis y I ~ O I I I ~ O C ~ L C I I ? ~ ~ ~ ~ ; I . " ~ ~ '-I

El rn;lnc.jc ~i idi l ico dcl Ir l lxh \i\ll;lnit:o dcpcn tlcr,i ilc 1;) i ~ i ~ ~ r ~ l . i ~ l r / , ; ~ y la gri~vcd;~d d r 10': ~ i ro l i lc-

cimlsis. l'cn6mcno ilc Raynaud, I~ip~miol i l id;~d cmll igica. csclcrod;lclil i;~ y icl;rngicc1asias. c o ~ n p l i c ; ~ c i i ~ ~ i c s que sc pucdcr~ obsci-var cn cualiluier cnso dmlo dc ESP."" 1.0s p:~cientes con CREST a lnenudo prcscr~~;~n i ~ ~ i l i e ~ ~ c ~ q x ) ~ a n t i c e ~ ~ l r o ~ ~ ~ c ~ ~ o . " ' ~

Un signn clinico ul i l para c l di;lgiihsticu dr csc l r r~~ i le r~n in cs la incapacidad para l o m ~ ~ r 1111

l'licguc culinco sobrc el i lors i~ dc las l.;~langch 111cdi;ls. Esre signo, cuando sc l~a l l a b i l ; ~ t c ~ ~ l - mcntc en u us en cia dc lrau~rratismo prcvic 1, rd r - I~ : I ge~rcvalizad~~, es muy sugeslivi~ dc fijuci611 culancopcri6stic;1 sccund;~ria ;I csclcrodcr~nia. La biopsia cut:lnro suck scr ul i l solamcnfc c ~ i ; ~ q ~ ~ r l l o s eases cn 10s cunlcs cl di;lgni,sliw i.\

obvio y Licndc a scr cquivwa cuando el clinico licne la mayor iieccsidid ile una c o ~ ~ l ' i r ~ i ~ a c i " ~ ~ nnato11il1p~lol~igici1~ ('on l'rccuc~lcia el 1;lIwr;llrl- riu nu es 61i1, aunque l~obirui~lmcnle se obscrv;w ;~nticucrpos ;u~linuclcnrcs ~ O I I UII;I f luorcscc~~ci;~ cspiculndn o nucled;~r.'" El Saclor reunratoidcn pocdr esl:~r prrscnlc erl 1111 25% dc 10s c;IsII.\."I'

I-l;~t!e IXXO. sc ha ddcmostl-ado q ~ ~ e l i w ;1111icucr- O ~ S anlicc1ltl6111cro y MI ;1111icwxpo prccipiln~itr Scl 70 ticncn valor di;rg~ihslico clr in

E l 1r;lt;micntn medico cs dc snslin con cl e~llplcn dc corlicostcroidcs en 10s pacicnlcs rim miositis asocinda. E l Iral;li~~icnlo SisiiIrico consistc cn ejercicios y l'trul;~s I I ~ ~ I L I ~ ; I S 1pi1ri1 111.c- vcnir lils conuxcturas y ~;II.;I manlrncr 111 imovi- liclad y la l'uerm. No exisle ~ ~ i ~ i p u i i a cvidr~iciu dc quc las contl.aclul;ls dcSormnn~cs p ~ x v r s sc puednn supefilr con n1g~111a 1nctlid;l Siski~ric;~. y en lu cxpcricncia ilc cstc ;1u1or, cxccplu ril aqucllos pacicntcs en krs cualcs 181 klsc cdcri~a- loss dc I;! csclemdemin ha ccdidu dc;;~ndo rc- laliv;~mcnlc pocus secuclas, los rcsull;vlos dc 10s cjcrcicios t~gresivos y d r 1;1\ fi'rul;~.~ 11;1n . d o clcs;~lc~it;~dorcs. E l Senhienu dc K a y ~ i a ~ ~ i l se trata c s l i ~ ~ ~ u l n ~ l d u el uso dc guanlcs. r.vil;lnd<~ 1:1

cxpwicirin ul Srh) y co11 un;l iminllci,~s;l higicllc cullillca. Sc ila coml~nicado quc algunoa p;lcicrl- Ics rcspn~idcn ;II conlrd dc la ~c~~rpvf i~tul- ;~ CLIIB- ~ i c : ~ 1x11. ICvfiicas dc l~io1-r~lrci i1l i1i~c1i l~1ci~5ri ." '

IA [polit~iiositis p~~cclc acnnpp;~fi;~r ;\I ISS. 121

ESI'. 1;l poliartcritis n 1;1 e~~l\.rtrictl;~d 1iiin1;l dcl Icjidn concclivn y puedc upnrecl,r r n ;wci;lcihl

l is c011 ~ l c o p l ~ ~ s i ; ~ (I cnnio LIII p r~ccso i ~ l i o p ; ~ l i ~ ' ~ l ~ C'l~n~ido la rna~~chn nrul;~da (hrli,~llr~pct) cemct* rislica ;ap;lrccc ;~lrcdedirr dc 10s o;os y sc IV- Selll;lll ichirmes cr i le~l lu l~~sas iIcsca~irilliv;lS 5"'

hrr I;IS \upcrlicics c x ~ c ~ ~ s o f i ~ s dc lus ~~udil luS Y snhrc e l li,rax V,II ;asnri;~cih~ u111 d d ~ i l i i l : ~ ~ ~ (k

~ i i ~ i , ~ c ~ t I o s ~ ~ I - ~ X ~ I I I ~ C , ~ (>or 10 gc i~cr;~l ~ 1 ~ ~ -

Eslc Irilslcjrno, quc st, asc~l i<~. i ;~ muc l io ;iI I.F.S. a 1;1 ESP y ;I I:! lni i~si i is. sc 11a car;~clrri;.a- do cl inic; l~nc~rlc ~ x i r la ~ i r e w i c i ; ~ (lc d ~ ~ k i s mlry l u n ~ c l ~ c l o h con c;rmbios csclclr)diir~i~ic~,s, kn6- III~IIO dc RII~II;IU~, l i i l ) c r g a l ~ ~ ~ ~ ~ i ~ g l o h ~ ~ l i ~ ~ c ~ i i i i ~ y 1;1 ~"cscncia dc l i lulos clcv;~dns dc E N A (~111 ;III- l i p ~ o nuclc:~r cx l ln ih lc srr~s ih lc a la RNAa- , SY) . ' ~ . ' . ~ " c l!,slos [pacic~rles p~ar l o ge11e~11 ~iixii- t ' i cs l ;~~~ eo11 I~I~INII- l ' ~ - c c ~ ~ c ~ i e i ; ~ c ~ ~ l t w ~ ~ c h < l re11;iI c rhn i c ;~ o dul SNC', \ evens ]JcI'l> cn chcnciu I N I L ~ ~ I I prcscn1;lr c u a l q ~ ~ i c r : ~ y l ~ ~ d ; h I&s c;lr;lclc- rislicas scrdirsic;ls y c l i ~ ~ i c a s dcl 1.W. I;! ESP I) I l i ~ ~ ~ i i t i s . " ' L;I ~i i ios i i is y I;IS a r l l n l g i ; ~ ~ pucden conr~'ol;~rsc con e o r l i c ~ s I c r n i d ~ ~ y CI ~ r i l l i ~ m i i W o cs c s c ~ i c i ; ~ l ~ ~ ~ c ~ ~ I c el (IcI III~LI~, la cs- c l c r o d e r ~ ~ ~ i : ~ II l ;~ i n i ~ s i t i s . Y C ~ G I I 10s S~II~OIII~IS

quc sc ~ a i i ~ n i l j c s t c ~ i . ~ '

li.xistc11 RI~LIIIOS lraslur~lus c;I~-i~ctcrisfic~s ~ISO-

ci;ld,rs con ; i l lcr;lcio~lcs ; l ~ ~ l r i i ~ l ~ l l ~ l l l r s quc ;ldc- ~ r r i s dc las c~ i l i ~ l ; ~dcs p r cv i a~~ l iw l c ~ I c s e r i l : ~ ~ sc pnrileli asr~cinr CWI l r h i o ~ ~ c s nccro t i~a~ l l cs en IOY vahos s;~ngl~ i~ icos q ~ ~ c v ; ~ r h r (lcsdc I;IS vi;~rulas l i a~ ta l i ~s g~-;~ndcs ;~rte~.i ic. LOS I~~ IS IO~ I IOS pucdcli mnnifs\\arsc dc l'urm;~ divcrsa eo1n11 cr~~pciunes cul;inc;~\ Iral~siI,ari;~s i. i ~ lc luycn rn l 'cr~~~cd;~i lcs 11rullisisl6mic;1s cnl;~slnik';ls q11t' xl"ta11 lircral- n ~ u r l c la>dix 10s tcjidos corpr~ l - ;~ lcs .?V~~s m;m- fcst ;~c io~~cs ; ~ r l i c ~ ~ l ; ~ r r h co~ is i i t l l yc l~ u11 :lco111[~- k ~ n l r cnniiln ds ~ ~ i ~ ~ c l i o s d r cs lm I r ; ~s to~ .~~~ i s . y la arlrilis r s lipic;~rnenW rlolorr>s;r p m i 11" 1xngrc4- ";I 11, d c s ~ r ~ ~ c l i v ; ~ . ~ ~ ~ l l ;~cc 1pic<1 sc Iia dcscrilc la ;asoci;~ci&~ dc lhcp;~lilis B y m a v:rsculilis par i l l - rnum~,conipl~jos ~ l u c puctlc scr 1r;ansitori;r o cr6- ~~ic;~. l- l ! 1 i 1 cli;~pi,stiro sc cslahlccc IILW I'i<~pii" II I I I~~LI~; I~ ,I ~ ~ ~ s l i c ~ ~ l ; ~ ~ ' , y r n 10s p ~ c i c ~ ~ l c x con vnscl~lit is ~ l c glnndcs v o s t n II~;I :~ngingr;rfi;r cr - I~;I<;I l ~ w d c ~ l ~ ~ ~ l i o s l r i ~ r l c s i o ~ ~ c s x ~ c u r i s ~ ~ i < l i c m ;~rtc~-ialcs cn 105 v:~sos mcscnli-ricos y r c~~a l cs . ' :

E l t r a t a ~ ~ ~ i u ~ t o 11i?dic,1 c~msislc en c(~l-t ic~mIc- roi~lc~s, y/o 1e1-;1pi11 ~ I ~ I ~ ~ I I I ~ ~ s L I ~ ~ ~ ~ s I I ~ ~ I . 1.3 f isiaf~-;~ s v ~ i C O I I V ~ I ~ U ~ ~ I 1 ) ~ IKIIW ;~,pacicrircs COII 1113'- c i l ncun)lhgico rcbidual. ~ i i ~ o h i t i s y complic:~- cioncs I ~ o s ~ ; I I I , ~ ~ ; I .

Eslc Ir;lstorno afccla :I 1);wieiilcs ~ I I C [>or l o cn~n i l n hen p:~sodo los 50 aiios dc ctl;~d y sc oh-

Sc~~clopota (conclroralci~~osis). La scudogt~h consislc r n un ;~laqur similar ;I la gota q r~c ;I~;I- recc en ~ p ~ ~ c i ~ w l e s C~III c ~ ~ r ~ ~ l r o e i ~ l c i r ~ ~ ~ s i s 1-xlioI6- gicamclllc cv i dc~~ l i : o ;~lgullas vcccs inilc1ccI;l- b l e , i ~ ~ ~ 4 " , ye rl.. ,I~.I . dc 1111 tmstorno caractcriz;~do pnr el dep6hilll d r crihlalcs dihidralados dc piro- ft)sl';ltn cd l c im cn 10s c;~rl i l :~gos ;~r l icu lurcs.~" ' E s l w cristalcs ho~r b i r rc I " r ingc~~ lu dC,b i l~nc~~ lc posilivos y suclcn scr ro~nhoi~dcs o con fnrm:~ dc agu,i;~ C U ; I I I ~ ~ se U~IWI-V:I~I t,r~ c l I k y i t l u ~ i t lw i ;11 bajc luz p ~ ~ l ~ ~ r i z n d ~ ~ . ' ~ " ' Le cx l r~1si611 dc c s l m cl-islalcs dcl c;wtilngo atlyaccntc prccipita la re\- pucsta inllamaloria. I.ns radii~y;ll'i;~s du 1;1s m w fieem, 111s rmlillas y I;IS shl'isis 1111cdcn r w c I ; ~ r calcilicncio~lcs sdirc el carlilago Il-i;l~~golar, 10s meniscos y L;I cinfisis, r c spcc t i v ;~~ i i c~ i i c , ' ~~ " " I,;I condr i~c;~ lc i~~osis y 1;1 scudopol;~ pwdcn ;~soci;w st? con l i i ~ ~ c r ~ i ; ~ r ~ ~ l ~ r ~ ~ i ~ l i s ~ i i ~ ~ . l i c ~ ~ i o c r ~ ~ ~ i i ~ ~ l o s i s y c n l r ~ ~ l c d a d di. W i l so l~ y ta111bii.n sc p l ~ c t l v l ~ 01,- sctvar comn un ir;lstolnc I,~mili;~r.'~" ('011 m;lyor frecurrlci;~ u r II:II:I tle 1111 1ri1slo1.110 dc wipe11 id inpd ico y , c ~ i c o ~ ~ l r ~ ~ s t e COII la gota, p ~ ~ c ~ l c apareccr CII asoci;~cion con i l i v c r s ; ~ ~ afcccio~lch reumalnl6fic;1s, q l ~ c incluycn i l r l ~~ i l i s rcum;~lrri dea, pol;^, ;irIrc~sis y ; ~ r I i c ~ ~ l ; ~ c i o ~ i c s dc ( : ' l ~ i ~ r c o , ~ ~ " Los nk~qucs af l~dos p ~ ~ c d c ~ ! rcspo~~dcr n las il l- ycccioncs loc;~lcs rlc cort icoslcroidrs o ;I Ins ~ ~ g c ~ i t c s ; ~ n l i i ~ ~ l ~ l ; ~ ~ ~ ~ ; ~ l c ~ r i ~ ~ s IIO rs1e1-oiilrs. 1.a COII- droculci~~ohis 1p11cdc ! i iui l>sI;~rsc LYIII~II 1111~1 w tritis lakxli: cr611ica qoi: 11 IIICIILI~U ~ I ~ O I I I ~ X I ~ ~ ~ I il

una artrosis p v c . E l Il.;~l;~micnlc dc m;lnlcni- mierrlo 1111rdr requerir I;I ;I<IIII~II~YI~;IC~C~;I d r ~ g e ~ i l c ~ ; ~ ~ i l i i ~ i l ' I ~ ~ ~ i ~ ~ ~ l ~ ~ r i ~ ~ s IIU cslcruidcs cci lor11111 continua y c l l ~ s o clc colc l r ic i~ l ;~ p d c her illil peril supriniir Ins ;Ilaqucs I-ccurrcnlch en algunr~\ . . I ' r a m . L!I I r : ~ l i ~ ~ l i i ~ , ~ l l o dc r c l ~ i ~ l ~ i l i l i ~ c i ~ i I I C\ sill- lomi l ico y rlc smsli.11.

A r t r o p a t i a ~ r c u r o p b t i c a ( a r t i r u l a c i h tle Cl~arcot) . 1.0s ~p;~cicntc.; con pi'lrlid;~ clc 1;) inr r - " :, a~11it1 xnh i l i v ;~ 0 h r~~h i t~ i I i ( l ; ~d ;~l$sici~, Ii11ici1- lnenle cn ;~\c~ciacilin ct111 1;lhcs ilors;ll. cli;~bclcs mcll i t r~h o si r i~~gwrr ic l i ;~ . p l~c t l c~ r dc \a r r~~ l la r LIII

Iraslornil dc Ixs ; ~ r l i c u l ; ~ c i ~ ~ n c quc sc ~;II-aclcl-i- Z,a [lor IIII;I Ii11li1 ~ . c l a i va tlc d0111r ~ I I ~OIIIII;IKI- ci61i c o ~ el glnilo i lc i ~ ~ ~ ~ i c l a c c i l i ~ ~ c i11llai11aci611 qllc sc obscrvir. Llliir i ~ r t i c ~ ~ l i ~ c i i ) ~ i (Ic Cl i i~rcol CII

rdras ocasiunch pl lcdc prr r r l l l ; l rs? c<rll io 1111

PrOceso i n l ' l i ~ ~ ~ i a ~ k ~ y f i i p i < l ~ ~ ~ i i c ~ i l c d c s l r ~ ~ c l i v ~ ~ c mis I~~~~;IIII~III~ VC)IIIO LIII;I ; ~ r l i c ~ ~ l ; ~ c i h i1~1i1- lelltc. rcl;1li\~;11nr~n1c i ~ i d u l o ~ w . I I I L I ~ IIIIIIC~;IC~:I. Crep ik~n~t~ c ~ I I ~ s I : I ~ I ~ ~ . ~ $ ~ ' lh IL I~ r ~ ~ d i c ~ g f i ~ l k ~ s , sc observ;u~ cucrpos YLI~II~IS. dcst 'wci61i dcl c;lr~i- k g 0 y ~ ~ p ; l K l ~ i 6 1 1 i1.rcg111ar w ~ i gr;111~1es OSILYIL

10s y. tlr liechi,. oslccil'ilo.: I~.;IVIII~.;I<~O~.'"' I IIICL,

le llxslorno sc confunda i,icilmellle con 1;1 a r l r i~ tis rcu~iiilk~idea. Los h;~ll;~zgns dcl liquid<) sin<,- vial tro son i11fl;111i;itorios. Si hic11 cs~a ~I I~~~ I I IC -

d;ld p~tcdc apnrccer colllo [In r;lsgo hrninantc fanrilior lipitdo a1 scxu rn:wdirw, 10 l ipicu cs quc se nsocie c w UII;I c~ i l ' c r~ i icd i~d sisI6111ica sulry;iccnlc, pr incip~l lmc~~le carc,inonl;~s pr~lnlo- narcs pri~~rarios."'."" Otros traslomos quc sc han nsoci;~do con ~~sleoarlropir l i ;~ I~ ipc r l r~ i ' i c ;~ incluyer~ eni'ern~edi~d l i u lm~~nnr supunlda cr611i ca, rndoc;~rdilis baclcriar~a s~lb;rgcld;l, cirrosi i biliar, colitis ulccrosa, cnicl-itis rcg ior~ i~ l y car- diopatkl c01ig6,1i11ii. L;I err;r~Iic;ici61i dc la c~ i rc r - rned;ld suhy;~ccnlc pucdc producir la ret11isi611 dc la ~ ~ s l c w ~ r l r ~ p ~ L h pulmonsr ;lsoci;da.""

Aclcnl6s dcl tratamicnlu de I;! r n l z r ~ r ~ e d ; ~ d suhy~~ccnlc, peril el :tlivio sinlnmilico sc ulil i- ZIII m;~lg6sicr1s. ;lgcnics ; ~ r ~ l i i l ~ f l a ~ ~ r a ~ o r i o s 110

cslcroidcs y. CII i~lgunos casos, <lmis rnndel-nd;~~ clc corticostcroidcs. E l l ra lor~~ ien lo fisi;ilrico I;lmhi&~ es s i r~ lon~: i l i c~~.

Artr i t is inl'rcciosa. La artritis sdptica (pucilc ~1roducir clisli~llns infcccioncs hlclcl-ianas v l i p -

, ci6n dc Gram y cullivo. cs la clnvc pal-;) c s k blcccr e l diag116stico.'~' A l g u n ~ s dc icrs n i - croorga~iisml~s c~~mur les ell 1;) ;lrlrilis sCp1ic;l ilguda incluyi:n cslrcpl(~cocl~s, cslnl'ilococns. go~?oc~~cos, Hw~i~op/ i i /~ i .s ii!/'Iiii~ii:~ic y P.s~~~ir/,i. i i r i ~~ i~ rs . ' " El illtimo micrnn~~,;~nismrr se h w v a s d m Ioclu en p i~c i cn l c~ ~ l r o ~ ! ; ~ ~ l i ~ l ~ ~ s ,I quc ti? rlcn inmunnsuprcsirin dc cu;llquicr olln caus;~ y p ~ ~ c d c 111-oducir ulla arrritis iagtldi~ 1, i~ id< l l r~ i Ic . L, ,IS . ' ~nfcccioncs cr<inic;~s i nc luye~~ iuherc~~losis.

hrucelosis, c ~ ~ c c i d i ~ ~ i d o ~ ~ i i w s i s y rllras i11lccci11- 11ch ~~lieSlic;rs y tnis ~-cc ic~ l lc~ l lc~ l lc la cnlcilnc- dad dc L ~ I I I ~ pruvoci~d;~ pol- Ilna cspilo<lt~ctil. f l o ~ , i ~ c / i ~ i /~i i i~,q/I,~i:foi~i.~~~ 1.a i d e ~ ~ l i l ' i e : ~ c i h dt!l ~ i i i c r o o r g ; ~ r ~ i s r t ~ ~ ~ y la r ~ i p i h ~ ~ ~ i l i l ~ i ~ ~ l i c ~ ~ l c ~ ~ ~ ~ ~ ~ i ~ ~ sisLCliiica son cscnci;tlcs ~ I X conlrolar 1;1 i l lkc- cii,~r."~ Los antibi6ticos dchcn aco~iip;~fi;lrsc d ~ ! ;~spir;simcs dial-ias, o d m vrces ill clia si cs IW-

l&ariu. pi1fi1 alivi;~r ILL ~ l i s l c ~ ~ s i h y c,li111in;lr I<)- h s 10s dclrilos y lodo cl n~arc r i i ~ l i l ~ l ? c c i o ~ ~ I po ih l c en I;ls inll-ccioncs ;~gudas.'V~'r~;lll i l<~ cs- 111 IIU he p u t ~ l c Iograr V W I I ~ ~ O la i~ i l ' ccc : i~ i~~ csW 11li11 c ( ~ n l r c ~ l i ~ ~ l i ~ p~lcdc CSIX i11dicx10 cl drillli!lC q~~iri lrgico, lo quc cs ~ x ~ r r i a ~ l ; w ~ ~ i c ~ i ~ e cicrto ell c;~so dc compro~~i isc dc 1;1 ;~rlicul:~eici~i dc I:l c;l- I I I I n i s " I I I I I I I I 1 g 1 1 C

ct11ocn11 l'6rulns cn la arlicul;~ciuncs y 1;1 1110\'I. li7. ALI~II sc i ~ ~ i c i i l iiln pr011l0 c<11ii<1 W ~ I l n I ~ r X ~ ~ ~

111" el dnli~r. F,I cnlp1t.o cle l ~ i c l o ( I dc colnlJrcSa" h i . 'IS p r r ,~ , , ~w!ri11;1r . PI <lolor &I L N v I I ~ ~ r ~ d ' ~ ~ ~ clos c11 la klsc ~~III~I~-;III;I. y ;I poslcrir>ii 1;1.: L"'1l1- ~,rcs;lc c;llicnIcs 11 1;1 inmclmi611 dr I;! c x r ~ r l l l i ~ l " ~ ~

;~i'ecl~~d;i c11 1111 1;11iqw 11 lm~ i c r :~ ~puct1c11 scr G l i - les ~ ~ I S I I r~si;~I>l~:ccr It] ~ ~ ~ c w i I i ~ l ; i d I.A c o l i ~ c ; ~ c i h dc KCr~ilas dchc rc;ililarsc dc i lwni ;~ lli! c o n s w var la funci611, y In i'Csula ilcbc relirarsc ulla 11 dils vcccs ;II dia par;! r c i ~ l i ~ i ~ w c j c r c i c i ~ ~ asistidos SII~IK!~ ~IL! 1 8 1 : ~ ~ i i l ~ l i l u d &!I r11~wir11ic1110 d ~ - ra~ i l c 121s Llscs ;~gl~das y con niayilr I'rccucnci;~ cu;~ndo los si~ltonl:~s c c d c ~ ~ . Es l r i r jor i l i fcr i r lo\ c j r ~~c i c i os ;iclivos m i s cni-~-ficr~s y el ;qxryi> dc peso hsisla quc lor signus ilc i~ilkci,icin sc II;I~;III conlrolailo bas la~~ lc y cslCi~ chl;~bili/ados y 111s cultivos ya no sc;in positives.

A lgur~os virus [ W ~ ~ I I p r o d ~ ~ c i r II~I;I ;irIrilis no dchlrucliva Ir: ln~i lor ia.~"" L A ~ i ~ ~ i c i l c xce~ i - ci611 i.s la virucla y cn chlc i r io~rrc~r lo parcri.ria qrlr csta cnl'crmc~laC ha sidn c~-r;~~lic;~d;i."'~'

1.~1s Irasli~rnns I-cumalolirgicos mcncinnsdns aqu i (y 01r<>s ll\ll1l<~r,~s,~s lTdsl0s11,ls que S,Ill T,I- ros 11 i l~signilic;u~lcs cn sus c k c l ~ \11hrc las ;~r t i cu l x - i o~ i cs ) cv idcntcmcntc col ls t i luycn u n gsu]~n muy diversir de cnlrrn~cd;i(le\ qllc c ~ i un CX~~CIIIO I)!IC~CII il\(lcii~svc con u m i p l i r l ~ ~ ~ o ~ l e s .' letales (I c l cs l r~~cc i i ,~~ nrlicul;~r glnvc y d isc: lp cidatl v cn c l otro con ;~s t r :~ l l~ i i~s i ~ i s i ~ ~ i i l i ~ : ~ ~ l t i l \ . c;~si s u h l i ~ i ~ i ~ ~ : ~ l c s , A d c ~ n i s , cu;ilquicr cnk rmc dad urlsil ic;~ csnccilica en 1111 i ~ i< l i v i < I i ~o ~lii<l<,. o

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Lesiones traumaticas 3 2 y congenitas de la mCdula espinal

MLJKRAY M. FIZTED

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~ p w i c ~ ~ l c s pxapl<iicob en liospil;~lcs i ~ ~ i l i l i ~ r < ~ s y ~ L I C Im ~CSIIII;I~~IS c~11isli1~1<:111 1111 I r i h ~ ~ t u ;I 18

c o r n l i e ~ c ~ ~ c i ; ~ p r o l ' c s i o ~ ~ i ~ l dc los r ~ ~ h l i c o s dc l cji-I-cilu i l~ l lnn lc In g~~crl;l.' Eli 1058. Lln csludio dc la Velc,~ l t is A c l ~ ~ i i ~ i i s l ~ - ; ~ l i ~ ~ ~ ~ rcvel;I-

cicnlcs c m ~ lcsilin ~ ~ i c i l u l ; ~ r quc sob'cvivic~r)n al ~ n i ~ ~ i q i i ~ i ~ i ~ ~ i e d i i ~ l ~ y il lils c011iplic~ ~ l i l O l l ? h . 1et11- ~KIII;I~I)O~CIIC~~I~CS cti l ir>spil;~lci ~ l i i l i lnrcs y q ~ l c 11i;is I;~l-dc, cnlrc 11)4h y 1955. lucrutr 1~1ti1dos 1"" su [ ) i r ~ . : ~ ~ l ~ i i i ~ o c ~ ~ : ~ , l r i p l q i i ~ ~ I l . i lwi i i l ic i~.

(;cislcr y col.. id c & l ~ ~ d i ; ~ r ;t 1510 ~ I ; I C ~ ~ I I ~ C S

con lcsibn nirr lul ;~r cn (';~i~;~,lii. u i l r c 1073 y IOXO. rcgislrar<rr~ 1'1-I 11111crtcs. Las princi lx~lcs e;~us;rs dc ti l l lcilc l 'uc l r~t~ c;~rdiov;~.;cul;~rcs. rrna- lcs. rcspiralorias. por suicidiu y i~cuplijsii.:~~. r-11 c o ~ n p w ~ c i ~ i n con su csu~diir d r Ic)73. la 11iork- lidad l l i ~ h j i ~ d i s ~ ~ ~ i ~ ~ k ~ i d o y la ~ x ~ ~ e c l i ~ l i v a d r v i h sc l1;lIii;r prolmgado. Sc p i o i l ~ ~ ~ i ~ una I-educcibrl p r o ~ ~ u t ~ c i x l ; ~ CII I;IY 1iir1cr1e.s drlicl:~,s ;I ~ ~ c l ' r o p a l i t 1 y [In aumcmo prw~ur~ciac lo ~ I I III~ dccchob dc l id~ !s ;I s~~ i c i< l i o , l i c ~ ~ ; ~ l o ] x ~ l k ~ 1, ~ k l r ( ~ l i ~ i l i s ~ i i ~ ~ . "

A incdida clue la i l ~ c i i l c ~ i c i ; ~ dc c o ~ r ~ l ~ l i r : ~ i i c r - IKS dcl trirclo 11ri11;1wic I~~SIII~IILI~;I con 10s IIIC~I- dos cab vr?, I I I ~ S l ~ t ~ r V r c i i < ~ ~ i ~ l i l o s dc III;III~~O VC-

hici~l, y COII IIEI ;tsislc~~ria r i p i d ; ~ y ; ~ ~ l r c c t ; ~ k ~ , ~ ~ ~ la Iotrgcvidad polcnci;~l dcl i nd i v~duo c<m Ic- s i h 1iicd111;1r sc :11irosi111;1l;i :I I;I 11or11iaI.

1.~1 lcsi<5n I I I ~ L I ~ ; I ~ s r lprml~~ec ei111 III;I~W Src- cucncia ctl los gr l~pos clarictr iiiiis j6ve1ics: LII~

XO% de 10s im iv iduos ;~lkeladirs so11 1111:110r115 i lc 45 ;~~ ios . L.1 c<l:ld p r u ~ ~ c d i o i.5 25 ailoh. In

111cdin 29.7, y la ccliid 111;is c<iti i i ln Icl ;~i lo\, 1'1 50% dc I;IS lrsioncs i rcu~-t -c~~ i.11 el grulio dc 15- 3 ;t,i<,s clc e1I;rd (fit?, 32.1). E l 54'k 'I', kl,, ll,T MIII:IS COII I c s i h ~ i ~ c d u l x p r c s c ~ i t i ~ ~ ~ c ~ ~ i ~ ~ l r i p l i j i i l y el X X so11 dc C R O ~ i i i ~ s c ~ ~ l i ~ i ~ . "

E n itn c s l ~ ~ h u ~-c;~ l i / , ;~do i l u r w l c 10, ;1ii115

l ' l6l l ;I 1067 <,!I S t ~ i m . (;ellrig y M i c l i x l i s 21rri- Ii;lriln ;I la cmclusi611 i lc q i l r 1 2 1 i i icidcnci;~ ;IIIIKI~

c,ra iclc I 5 par I .OOO.Oilll dc 11, . I ~ ~ ~ ; I ~ I I ~ S . I C'CIII 1111

i ~ i c r e ~ i i c ~ i k ;II~LI;I~ del l,7r$,.1' I l t i a c s ~ i t ~ ~ ; r c i i h c i ~ ~ ~ o d i c ~ ~ s r dc 1907 l'uc dc 17 a 15 pur ~ i i i l l < i ~ ~ . " I+n 190') Y ~ L I I I ~ cslitri6 q l ~ c el nilmcro dc 11crsi'- 1ii15 ~ I I C cxlrri11icnt;khan Icsi011 111rdul;1r ~ I I l i r s F,slados i l ~ ~ i d ~ r s v ;~ r i ;~ l i ;~ cnlrc 3500 y 10.l100 INN ;~i,o. 111121 i n c i d c ~ ~ c i a di. c~ r l r c 20 y 50 lpor 111iIlh1 dc, l ~ i ~ b i l ; ~ t i l c s , ~ ' O w c ~ i s y SII;I~III~I~ ~ C S - c i~br icron wn;l incii lcnci;~ <It, 12.3 1 1 ~ ~ ' 111illli11 C l i

NLICV~I 111gl;11err;1 CII 1970 y ]ircdi.ic,ri~t~ w i I I IC~C-

1111mo LII~LI~I~ I i i ~ s l : ~ 15.0 pafii 1080 y 17.1 p r a l 9 l l l . U m w ~ i d i o 1tn;t incidcnci;~ di, 20 2 1 30 INN ~ i i i l l h n ilc I i a h i ~ a ~ ~ l c s 11ur i ~ i i o c11 el gr~111o dc 14-50 ;~i~d' It1 i ' cnuc N;wiot~aI dc ~ . s l ; ~ d i ~ l i ~ C:IS i lc Lcs imcs Mcilulo~.cs (SCII, en unj, c i m l " ~ 1iicaci611 dc IOXO, dcscrihc LIIM i t ~ c i d w c i : ~ i111~1ill dc .32 e;~sos ~ O I - 111iIlci11. c x c l u y c ~ ~ d i ~ 111s C IL~L '

111wrc1i < l c ~ i ~ r < ~ cle lax 24 110r;ts dc l i t l c ~ k ; ~ ~ . ''I

Y~ILIII~ obscrv6 qLIc dc 111s ~ l ~ ~ t - ~ l s i l l l ~ l i l ~ L l l l ~ ' ~ ~ f , ~ LOO milloncs dc l iah i l ;~~~ lcs dc 1~1s Ilul:~dos Ul1'- d m c t ~ l1)Wl st, ~ S I ~ I ~ I ~ I ~ X I clue la l ~ o b l x i < ~ ~ l ~1111

lcsiciti 1iic11~1l:~r co t~s l i l u i l ~ a l~ rdcdor dc 50il Por 1u i Ih1 o L I I ~ mi11 dc IIIO.O(IO c ~ i csc I I ~o I I~c~~~~ I . , ~ ' Sh;Irm;ln y Owens rs l in l ; l r~ ln llllii lprcv;l~L'll~"i~ iIe 4h.700 1.11 1970 y p rcd i , i s ro~~ 75.?0(1 11;lr"

l9XO y l l l X ,~O i l ~ I K I 100il.'4 El i el g i t ~ l i c r~21~1,1'

c k 14-50 aims 1 2 1 ~ i r c v ; ~ l c ~ ~ c i ; ~ I'LW dc I(>\ 170r

11on par;^ Ilaw;li en 1'171. i lc I L I por n ~ i l l h ~ ~ 1x1- r:i N ~ v ; I ~ ; I CII 1070. dc 110 lpnr 11iil l61i lp:~ra Mwinc y dc 121 pol- ~ n i l l i , ~ ~ II;N:I M;ISS;I~~IIIS~IIY cn 1972.""'

E l rhludio ~ L I ~ / < I dc Gcl ir ig y Micl1;rclis rcvc- 16 quc ~~1 30% dc l a l c h ~ c s 11i?[li11;11~rs U ~ L I ~ I - ~ I

en I;IS rulas y ~ I I el lrLtl'ico, el 35T en cl ll.i~lx~jc, y el 2 W ~ I I cl 110p1r y ~ILIKIII~ I8 ]pl.iiclica clc d c ~ ~ o r ~ e s . El es l i~dio dc Ncv;~cl;t <lcmostr6 qrlc on 52'# r c s u l l ; ~ l ~ ilc :~cuidc i~ lcs IIIIII,IIIOV~~~YI~- c ~ : CII M t r i l ~c c l 1wrcc11lajc lilt dcl 51.(,'%.1' micntl-;IS qllc cn 1l;lwai lilt dcl 21 % . " V I l r ca- tudio c ; ~ r ~ : ~ ~ l i r ~ ~ s r d? 17.17 c;~soh en 1067-1068 revel6 clue c l 37%: sc i lch i ;~ ;I ; lcci<lc~l lrs ;III~O- ~iiovil isticos, LIII 37% ;I accidu~lcs i ~~ i l uh l r i i ~ l cs y 1111 7%, ;11 hucco.'" E l N;~l ional SC'T St;~lislic;il Cemcr ciu11uniu5 CII 1086 ~ I C el 47.7(1 sc dc- hiu. ,i . ,u i r lcn lcs . . au t~~~ i i ov i l i s l i cos , cl 20.X'% ;I caidnr y el 0,5% ;I accidcntcs dc L IL I~~O. EII el Nnliim;~l RKII Iw KIW dc v i n l c ~ i c i ; ~ (Iicrichh con ~I~ITI:IS <I? I'IIc::~ y :I~III;IS I~~:IIIGI~) cxpl ic ;~ roll 1111 l 4 , ( 1% '~~

Por d s l i ~ ~ i c i i , ~ ~ , la 1,al;lpkjia cs 1;1 pardisis i lc ]as cxtrcn~id;~i lcs infcriorrs y i lc lodo el l r o~ l co ti II~I p;~rlc dc GI, ('U;III~IO 1;111ihih1 c a l i i ;1I'cc1;1-

Fia. 32-2. Uerlnatomas de nervios esoir~ales. (l'ornada dc Tedeschi, C. G.. Eckerl, h. G. j Tedesclii, L. G.: A Study in Trauma and Env,.. ronmental Hazards. Filadnlfia. W. B. Saundcls Company. 1977, pkig 78.)

nu ic in nl;lglli:lica rwicntc~rrcnlc dchi~rro l l i~di~h a r r q i c ~ ~ itlayor clarid;~d srihrc [;IS indic;li.iri~lc 1p1fi1 I;! C ~ I - I I ~ ~ ~ I .

p. -. CIICI LIIICI c w ~ p ~ . c ~ ~ s i ~ i ~ i 111is c l w ~ dc 10s s i g

INIS y sinlrm~as r c s u l k ~ ~ ~ l c s dc l d;~iio n icr ld ;~r cs ~ x r l i ~ ~ c ~ ~ l c dcscribir c l c\qocm;l dc dihlriI111ciOll scgl1ic1lI;1ri;l. 1.2s rcgiol les supcrf icialc\ dcl cucrlio i r ~ e r v i ~ d i ~ s 1~1 r ~ ~ i c c s scllsitivas ( i l i~rs;~- lcs) (lc LIII S~ ,~ I I IC I I~U 111cd~1Iar ;I travi.5 dc IoS ~ l c r v i os cspillalcr sc denriminan dcrl~iol imxls. Esllis r l c r ~ i i ~ ~ l l ~ ~ i ) ; ~ h II~II sib ~ l c l c r ~ i i i ~ ~ ; ~ d r ~ s ~p(lr t%lod im clirl icos y i l r l c u ~ ~ t i ~ r ~ l ; ~ d o s (fig.. .33-2). 'l'alllbii.11 sc ha rcgihlfi~clo 1;1 incrvaciirtl dc 1115

111~5cLlI~lr \~r l l l l l l l ; l~ l ls ; 12 111;1y<,ria (I? I,>, g r l l l l l ~ ~ i i usc~ ! I ; ~ rw csI;ir~ i ~ ~ c r v ; ~ , l w lpor dos t i 1i i ; is heti- 1ilc11l<1\ ~ i l c i l t ~ l ~ c s . 1:<111lo sc observa en c l cilil- drc 32-1, p. ~11.1 ., c r i ~ i i ~ ~ r c ~ i d c ~ ~ . I I IC,~~,~ I;IS ~ ~ ~ ~ l l ~ ~ l i c ; l c i ~ ~ l l ~ ~

(I? la I ~ G I I III?~II~:I~ )' su lprri116s~icu, la clcsc~'~l~- cirill dc in ;l!m'cii,ll \C bas1 cn c l l i ivcl 1.1111ci0lli~l clc In pCrilidn cnsi l iv l lmr l~ l l~. ;~ m k L I I I ~ ui I" I('-. c;rlizacihn ;~n ;~ ld~n ic ;~ dc I;! lcsicin vcrtclml. 1'"' I,> l;llll,l, -1111 11ivcI c,llllpli.,l,l ],or dcll;l;,, LIC C5" CII l'ls

Tobill,,

Pic

V e j i p

I... I(~cII~I.~v~I,II: : d . a r I I I . I I \~I . I .~~ ..-..t I . - I . I ~II,I\IIII..\ II;LII,1 - 1 .1.1111.<1.1.1

C4 L1ii~lingrn;i. rxlcnswrs y ~lerurc,s mcdiurcrvic;dcs ( ' 5 tucr,,;~ lr:luci;il it': l k x l c ~ lhr illovi~lricnlm clcl IIO$III>IO y

de lit I'lcxih~ 1 1 ~ 1 U I I ~

Ch I'oesza oor~nal de torlos 10s movmicntos del IhomIm y i lc 1;) l lcxi0n clvl axlq cricosidn clc lit o~ofiwa. qnc pcrmilc indirrliimenk l a prmhilin groseln con 10s ,IC,IC~S ,lc I$, ,,,a,,<>

C7 ExIwsi6~> drl cwk~ I'lcxih y vxlcr~sicir~ dc lm c l ch clc la 1113110 ,r1 R~.. dmr . , y in:im,s C I I ~ I I ~ ~ I C I ~ ~ I ~ ~ ~ . ~ ~ ~ i m m l l i h s

'1'6 knlcnsurrs dzi lronco superior. milaculos mtercostaies S I I ~ I . ~ ~ , ~ ~ C S

T I Twior lub nitiaculosdrl 16r;lr.cl ;ahdo~~u~ y r l dono LA FIcxici81 cadc~~, C X I C ~ S ~ ~ ~ I dc ru<lilla 1.5 Rwrm lp:wri?al clc l o h s l h ~nwi~t!icnlo\ ck 16, c : ~ d c n

con f l e r h ~ nolmal, tucrza paccial dc la Flcxidn i lc r,dilli\. lller,,it lpiivciitl ~ c I ~nwvi!~irolo dc l i lhi l l~ y I~IC

Importnncia Cuncional dcl nivcl clc la lcsicin medular

Si b icn sc pucden n~cncionar los p~ inc i p i os genrr;lles paw c l mnnqic de paricntcs con Ic- si i~ncs mcdulitres. cI oroyrilma cs~~cc i f i c< i ~ i r l . i ~ . - 1111 p x i c c l c i ~ td i v i du i t l dcbc ~ t i ud i l i cn~ -sc dc ;~cucnlo con c l nivcl lcsionsl. C u m t o m i s beio

Icsionttdos en cslos nivclcs y cntrc cllos (cuadro 32-2: figs. 32-3 n 32- 1 I ) . E l c i~ni ic imicnt( i dc 10s li ivclcs cril icns pusibililtr l i ~ predicci6n dt. la ~ L I I I C ~ ~ L I ('iltid CII ; i u s~nc i i ~ dc c~n~p l i c i l c io l i cs c11 la pcrsonn con lcsi6n mcilul;~r bicn cntrcnada y bier1 ~ r~u l i vnda (cu;ldni 32-3).

. , ciJn ceI3lica para 1cvanl;r y dcsccndcr In mallo. 1111 ~iiiindadicnccs ptlcdc scr illil p:m escrihir a ~niqoina, discar el LclC,lii~to y cambi;lr dc pi girt:^.

El mi-todo m i s pr ic t i co p r o rccmplazilt. 1;1 I 'unc ih per did;^ rms i s l e en ul i l iznr cl c o n ~ r u ~ l c u ~ ~ t A l i c o ilc "sorhcr y s ~ i p l ; ~ " paw l i ~ operoci6o dc la silla de rlledas y latribiC,t~ p i ~ t . ~ rcclili;~rl;~. Eslc 111&1~it1(1 ti~riihicli cs apropii~do para In o~c l . i~ - cihn dc IIII~I u r ~ i d i ~ d de c~ir11roI imhicnl i l l ( I T L l ) pa1.a inaltcj;~r el icl6lon0, lu radio. 181 iclcvisii,n y un rrlxniluctor dc cassctlcs, ca~nbi;~r dc p i g i l i i ~ y cerrar I:I purr la crm llave. Para ;~qr~cl las pcrso~las colt i~tsul icict i le lilet'za ve~t l i l ;~k i r i :~ cm1~1 pill.;^

manciar e l coltll-ol ~~cut t~; i t icu EL. CSL$II d ~ s i ~ r r u - llitndu inlcrn~ptorcs dc prcsion y I i u~ t~cd i~c l l i l i- )~.lalcs. Ell el ibluru sr prm<isl ica qtlc m i d i t r i ~ ~ hicn los ~~~ccan isn tos uc~ ivadm pol- la vu/,."'

El pacicltlc c o ~ i 1111 SC~IIICIIIO CS I'ur~cii~tti l l~le p~teclc ~ t l i l i 7 . x los ~nl isc~t los tlsltuidcs y hiccps ],a-

ra rcalizw la\ ;clividadrs dc I;, v id ;~ diari;~. 1.a i l ~ ~ bilidad parcial continuil de cstw ~nusculris 11llrclc rcqocrir c l llso clc LIIM wlosis ccluiliht.a~li~ pura ml- lehr:~m cwno apoyo dcl codo y el I~onrbro, cspc- c idmcna en 1t1s primcrns clapils dcl progril~na dc rchnbililacihn. Sc puctlc n l i l imr un:l suh[wlisiO~~ cim c;ll~cstrillo pol- cltcitrla dc 1;1 c;~hcz;l como 111c- dida ~".evYi si pi~rccc CIIIC 110 sc rcqt~cr i~.k~i orkisis pcn~ta~tul lcs: el px ien lc ~leccsil;~ on s~~sl i lukr p;lk ra In m o s c u l n l u ~ ~ IIO lunci~ i~ ianlc d r I:! r i ~ i ~ ~ i i i y 18

moiiec;l. Sc ulilizn 1111 a p y u fi jo dc 1 i 1 mlliicc;~ y 10s tledos. v l u c m otro individuo aolica disnosili-

eXfenSOiS CG, extensores radiales de la muAeca C6; eiboi extension C7, extensicin del codo C7; fingcr exl0nsor5 C7, extensores del dedo C7; intrinsic han muscles C8. T I , rnhsculos intrinsecos de la rnano C8. D l ; braclliorad~aiis C6, braqulrradial C6.

A Sensi bilidad

-

motora

~ e n s i bilidad

flexors

motora Fig. 32-4. Eioctos do la lesion con respeto del quillto lllvel cervical.

\

Shoulder 1 rotators and abductors C5. CG

Finger sxtensors C7

C'

Sensi bilidad motora Fig. 32-5. Effctos de la lesion con rcspeto del soxto nvcl cervical.

refleja

flexors

lnlr in~lc hand muscles CB, T1

motora Fig. 32-6. Efrctos de a Icsibn coll respeto de l septinlo r lwc ccrvlcal

Sensi bilidad

normal arm and

motora

L Fig. 32-7. Electos dc la osion con lospcto dcl plmer i v r l toracico.

Sensi bi lidad

Knee extensors L4

I

Toe extmsors L5

motora Fig. 32-8. rfectos rlr a lesbn con lospeto d r saxto rlivel IorAcico.

A

_,,

Cornpietely normal a m and hand T I

motora duod6cimo nivel toriicico.

normal aim and

Accessory mimcies 01 respiration T6

extensors L4

motora Fig. 32-10. Efectas de la lesion con rcspcto del cuarto nivel imbar.

A

normal arm ant:

U w r back exlensow I G

motora Fig. 32-11. Ffectos dn la s i 6 n con rrspnto d e quinlo nvnl lurnbar.

L

Nivcl D 12

11 q"1.d 1. . 1.1 .I \,I 11111!.. I 1 ..I I .. ..I.. I , . {)I ..- Ill.'.. .1 I.. , I . I I0 .I!... I.! ., .,., lll.l;l~l.l ;1,11,,,1,

161er prnlunentc ti111ibii.11 sirvc c<,rrr11 estiniulo dc cslc scl'lcjo. Bur\ y Comarr dcslac;ui quc 1;1 1nicci611 co~r~icnzu co~rru un rcflcjo pirl-anicr~~e cspinal cn el lnctar~lc y el niiio y q~ rc los scg- 111enlos SXI-<is dc l a IIIC~ILII;~ constiluycn c l unico ncxo para I;\ I rm~smis in~ l dc i~npulsos h;rci;r las cstsuct~~l-as h l a r ~ c ~ i y rlcsdc cll;rs."' Dcspuis ev(~luciona liacia 1111 p r ~ e c s ~ v~ lun l i r r i o y l a activit1;rd espin;~l dcl 111Jsc~rlo liso y esll-i;~dc se i~llcgl-;~ con 1;) iuncihn cnccfi l ic;~ dc mod0 quc los scgnlenlos sacrns, 11l. i~ I~rrdc cn la vi- dil, u i n s l i t ~ ~ y c n los silius 1~;ll-a "1;1 irar~smisihn y lu ~ l i~ t lu lac ihn" dc los impulsos alucnles y efere~~les elllrc Ias pirrles supcrioms dcl \isle- ma ncsvioso ccrillal y 10s dt:~~wnina(los 6lpa- 110s h1:111cu

La vcjig;~ reile;;~ de moloncurorra superior. funciorra sin sonrlii cui~ndo exisle rcciprocidad

1.0s Ires principdrs rrrol~~rcs dc I;\ rcspisa- cihn sun e l diafragr~rn incrvudo desde C2 a ('4, lus mfisculos intcrcostnlcs i~ lcrvados tlcscle D 2 a 0 1 2 y 10s rnusculos ahdomiriales dcsdc Llh a 1.1. E l individuo con ru;~lriplcji;r ticnc solu~ncritc cmscrvaci611 dcl diul:s;~grn;~. Scgiin Rclporsky, cslc lipo de rcspiraci611 cs adccuado en rcposo ~ C K I rci luiue II~I g3s10 C I I C I ~ ~ ~ ~ U

nnor~ii i~lrrrcnk grandc cuando sc neeesilm volu~ire~res ctissienlcs grmdcs para salisl'accr l i l s (lcm;rnd;rs ~ l ~ c ~ ; ~ h h l i c i ~ s : lu~ncn~;~di~s. l ' I'ur 10 I;irll<,, l a insuficicncia rcspiratoria ;~gud;t y crir- ~ ~ i c a ohscsvircl;~ en los pacier~les cu;alripl<jicos surge de dus fucnles: I:I incficicncia que rcsul- l a dc la incstnbilidnd dc l i rs i~~sercioncs inlcr- cns~ i~ les dcl d iafragn~a y el Lsahaju respil-;I-

estos dos o cua~ido los sel le j~~s miccionillcs so11 aborlados antes dc c o ~ ~ ~ p l c l a r lu cvi~cuacihn vcsical.

EII la vc.jigu dc III~~IW~~LI~OII~I i~ i fcr ior cxistc una falta dc f u ~ ~ c i h n r.cflc.iir del delrusw i~r ina- sio y rl individr~o oriria por csl'uc~;.~ ;~bduminal e116rgico (v6;rse 1;rmhiCn cap. 38).

Debidu a 1;1 Iullil tle desanr~llo dc un disl~usi-, tivo ircolcclos cxlerni~ pura rilojeres con v c j i p ncurog&rica l a prcvcnciur~ dc 1 ; ~ ir~corilirrrnci;~ en eslus ~ i i u je~ws rcq~ricrc cspcci;rl ;~ lcnci&~. Mesritt, L ie y O p i l x r 11;rrr pruha(lo rln progralna por el cual dos lcrcios dc la\ p;rcirnlcs p ~ ~ d i c - roll rci l i~cir cl volumcn sesicluirl n mcnlis de 150 ml y logt.;rs I;! conlinencia social. E l psogwmir incluyn c;rlclcrismo i~r lern~i lcnlc, scstriccihn del ingrcso dc l i q ~ ~ i d o s II;ISL~ 1000 ;I 1200 nil par did ruis sorhos con In ~ircdicacihn, c l ilgre- gado dc agcnlcs riei~r-u;rliv~is cr~irnilo sc j u ~ g d apropii~do 5obl-i. 1;r hasc ilc l o evaluocihn r~soili- n81nici1 y lCcnicas dc e s l i r ~ i ~ r l x i d ~ i (C'scdi-. Val- Vdlva, golpecitm).'?

Talbrrl sei i i~la q l ~ c grall p;rrlc LIL: 1;1 r l x ~ l ; ~ in- l 'm1 i ;~ i611 q r~e lia " i ~~v ;~ ( l i ( k i la socicd;~d y h1i81l- 1ncl1lc la p r o l c s i h n~Cdic;l sohrc lus p: lciu~lcs cori lesilirl n ~ c i l u l w y SII inl[x?lcncia no i lcr iv ;~ dc I'ue~iccs ~ ~ ~ i ' d i c ; ~ s s i l ~ i dc LIII;I Sucntc li lcro- r i ~ " . ~ ' ESI~ ~II~III~, /::I ~IICIII~, do lmly ('IIUI~W Icy. cncnln I:I lrislrxia dc rln p;~r;~[ill:jico de la Pr imcr;~ G l ~ c r r n Mundi;d qur I). II. Lawrcncc iur,gnIxt i ~ ~ ~ p o t e ~ ~ t e . (.'WIIO SCI~;II;I 'Tallx)t, 11. H. Lnwl-cncc, IIIK ~I-;I 1111 IIOCILI y ~ i i ~ v ~ l i s l i ~ IIO~LIII~C, no el-a lisiGlog<i. . . I ~ - e i s c l i ~ i i ; ~ n ~ ~ afirm;l que clchc~no\ rcconoccl- quc el i i ~ i c i o dc unn di\capacidad lisica IIO r l i - III~II~ los s c ~ ~ l i ~ r ~ i e ~ i l m scxualcs m& quc 10 quc succdc con c l 1i;111ibrc o 1;1 hed, qr1c cxislco i n w c l ~ w lipcis dil'r,rcntcs dc ilcliis scxualcs d ispm~i- hlcs p r ; ~ /;I s;~tisla~,ci<in y q l ~ c urw (lisc;~p;~cid;d p l cdc inlerlrl-ir s o l u ~ ~ ~ c l l t c cn cierlo n~ in ic ro dc clkis y quc l u sexualidad dcl in<livi<luo diSc;~pa- r i~:rdo sc dcbc ~~;I~LI;II- ~ I I ~ i r ~ i ~ i ~ r o dc SII J~;I~I-~)III

p;1rIir111;1r dc reIi1ci611 COII 10s o ~ I - o s , ' ~ I L I ~ eh- 1'11crzm lel-ap<~llicos dchcn i ~ ~ c l u i r ;I la p~wcja i lel i r l J i v idu l~ disc;~p;~cilodc~ ya clue alnbos dc- l>cll ;1prc111Ics llllcv,L5 ~ I~ l l r < l I l ch d r c~Illclucl;l,l" Holim;rnn ngreg;\ quc c1 pacicnlc dcsc:~ ilcs;ll-ro- I lar ;~c l i ludcs para scr l ihre dc parlicipas en cu;r lq~~icr co~~duc ta sexual iirglinicamcnlc lpo\i- lhlc y psicol i ,gicar~~e~i~e accpl;~hlc para $1 y SLI

parci;~."' ( ' de sc 1xeguri1;1 sohrc el ho~iihll: pn- 1-npl6jicc ii cu;driplCjico con 1runsccci6n com- pleln y lucgo continila: "SLI pc~ l c pllcdc i~dquir i r ulla crcccinn; 511s pc/,ollcs puctlcn q~ledill. Cree- tos. Sus n ~ i l s c u l ~ s 1311edcn ~ l csa r r~ r l l ; ~~~e \p~ : s r~~os : su presitin urlcrial. su p ~ ~ l s o y su laspir;1ci6n I X I ~ ~ ~ I I ~ L I ~ I ~ I I I ; I ~ . La ~ i i c l clc SLI cscr(>lii p w d c volvcrsc tcnsa. I'ucrlc dcsnrlull;~r ruhirr c ~ ~ l ; i ~ i c c ~ . 1~.;1 cn~ is i i rn I, cyuculaci(in cs puci, I i ;~l~itunl". I'w 111 lallki. ''cl p;icicnle r o n icsihn mcd r~ l ; ~~ - cs cups,: de p ' r , ~cn t x !:I ~ i i ;~yor i ;~ dc ];IS isrspllr\l;b scxunlcs &I I ~ o ~ ~ i h r c sin disc;~pacicl:~cl"." 'l'a111- hi611 se hi111 sugcriilo r c s p ~ ~ e s l ; ~ ~ corrcsl~onilicn- Ies cn In n l u jw con lc\i<in l l i cdu la~ . I"

El aclo scxu;~l err el I i o ~ i ~ b r c ~011sisle 511 crce- c i h , cynculncilin y olp;~s~i io. La erwcid l l poc- dz scr iliducida ])or Ilno dc ckrs c s l i ~ ~ ~ u l o s . ccn- Ilul (1 s o ~ ~ ~ c \ t i s i c o y ~: ic l i l local, y dcpcndc dc 1;1 iutegl-id;~(l dc I<rs scg~~~cnto . ; s;lcrw scgundo. tcrce~w y cu;lrl,i para la inc~v ;~r ic i~ l ~p;lrasiliip;lti- ca y, cn muclm mcniir gl.adii. dc l ( ~ a scgnicnlos D l I ;I L l para la i t w v a c i h si11ip5tic;1.~' ILI lii- percmia r s t.1 ~scsulu~~do, a O w & LIE la vust id i l ;~~ tuci6n y lu pc r~~~eab i l i d ;~d dt: 10s c o r l o c i ~ r t ~ i l w artcriovc~losos. dc I;! :~cliviclad dc I;! incrv;rcii.\n S;IC~II Irarls~nilido :I 11.avCs i lc I;, cola d r c:rIiull(! y 111s 1x1-vios pclvi ;~~ios (ncrvi c1igr.li1c.x).

I-I cl~il)nl;~n) cuir~plic:~dn 1"". ~x~r"pl ' j ia csl5 m;ii L ~ I I I ~ I I ~ / ; I ~ O quc cn c i r i . ~ ~ ~ ~ s l ~ ~ w i i ~ nom~i~ lcs 11111. UI ~r;iu\nnriwno propi;mrnlc diclur. lo s i ~ t w i h n pub- II';IIIIK~~~C;I ~IIII~C~II~;II;I dc I:) I~;IC~VIIIC y lpur Iu idcc- citmcs cr&iicas y l a :mnrmi;t CII 10s c t ~ l h : m z m luc,go ilc una l c a i h mcdul;tr.'"

I!n l x o l ~ l c ~ n a frccucntc y cr)n\lrlni;!ntc hallado clr pacicnlcs COII lcsi6n ~nctlulxr. s o l w ln(ln rn ; ~ l t ~ c l l o s con cu~dr ip le j ia , cs la i~lcnp:~cid;id lx1r81 lulrr;~l- 1;) (posici611 crccl;~ d r h i d ~ ~ ;I I i ipu lc~~. si611 o r i os l~ l i c ;~ . Est;~ sil11;1ci61i sc r ;~ r ;~c Ic r im nor ~ x i u w m . m;wos r inchno sillcuoc. I?II:I l a rr~;~yoria cs dc ~ i a l u l - a l c ~ i ~ ler l~pwar i ;~ y pasa con ~x r i ndos clrcicntcs cn la p o s i c i h ercct;~. T'a1.a

, . mcc;inico U'LII-;ii;~colbgicr,. Con la privaci<in dc

~ i i i cos cn respucsta al o~lcntumienlo <I ill cnl'ri;l- ~ i i ic l i lo . En Ins px icn tcs con lesi611 i l~cdular sc

produce11 esc;~loli-ioh soli~rncnlc r n 10s IIIGSCLI- los i~icsvados por c n c i ~ l ~ o dcl nivcl 1csion;il."' Mi l lcr comcnl;l sthrc In prcac~icia dc Icrmul-re- guIxii51i r u d i r ~ i c ~ ~ l ~ ~ r i a a 11ivc1 ~ i i c d u l ; ~ ~ ~ . ~ ~

Si hicn cI n lcc ; r~~ is~ i i i~ nu se c ~ ~ ~ o c c p<1r co111- plcki, la pwsnna c11n lesihn mcdular prcscnl;~ ilificullad par;^ ;rd;rli~ussc a los cxtscmm dc ielrl- per:~lur;r at~ihicnkll y, cuanto m& ;IIIo stx el 11i- vcl. mayor scfi i la d i f ic~ l lod. "~

I-IIPCIZCAI CFMIA

de ~OIIVLI~S~III~C? y (I? l ~ r ~ ~ ~ ~ l - l . i ~ g i i ~ ccrcbri~l ~ 0 1 1

~IILIC~I~." Sh l -e !;I Ihsc d r la ;~clivid:al rcl'lci;~. )!;I sc;~

viscerov:~scular r l \om;~tnv;~scul;~r, el sinill-(IIIIC se p r u d ~ ~ c c dcI2ido :I IIII:I a l lc~mci i i~ i dc la ;kctivi- dad s c g ~ i i c ~ ~ l ; r ~ i a vnsc~~l ;~ l - r e s ~ ~ l l i ~ ~ i l c d?I ili1ilo n i r d u l a ~ pol- c n c i ~ n ; ~ dc la\ ci'c,l-c.~~ci;~s csp l i c~ i i ~11s. es dccir. p w enc i~ i i ; ~ dc 10s li ivclcs C I I ~ ~ C

D4 y LX1. Yuung conicliul qur krs h i \ l r ~ ~ ~ a s ;111- 16nnnios (s impi t ico y p ~ r a s i ~ n p i l i c o x ~ c r o ) sr 1iim11e11c11 hi11 ci1111r(>1 ilc lo? cctitros ~~~LII;ILI~IP res supcriorcs. l'or 10 I~IIIU, lob I I I ~ ~ ; I I ~ I S I ~ ~ ~ ? KC--

i'lejos Eu l i c i i n~a~~ ell LIII:I ':i;~raliu rc i lc i ;~ sin I-cs.~ tr iccimcs con consccucnci ;~~ dchasll-usas paw el pecicme".'"

Lus inlpulsos al'crc~ilcs p r w c ~ ~ i e ~ ~ l c s dcl sil in agrcsor ingrcs;~~i cn la susl:l~icia gl-i\ ~po%Icrior. donde p l ~ r d r n iniciar rcflcjos scgnrc~~l;~rios r. tamhiCn. ; ~ s c d c r ell I;! ~~ l i . du l ; ~ 1pi11-;1 h i~ccr 51-

napsis c o ~ ~ II~LI~~IIUIS en I;IS C~I~III~III:IS i ~ ~ l e ~ n i ~ c - diol;~tcl.;~lcs dc 18 n l idula dorsal, inici;~nclo rc- flejos v : ~ s ~ ~ c ~ ~ ~ ~ s l r i c l ~ r ~ - c s ;~~~ lon( in~ icos . " ' " EII la persun;l sill ~ l i scu l inc i~ l i~ i l I'ihic;~ los impulsns inhibitorios i lc los c c ~ ~ l r o s ccrchrnlcs ~ ~ ~ l i c r i o r e s regulan 111s l-cllcjos dc v; rsoco~~\ l r icc ih. El i c l individuo c<m l r s i i i ~ ~ i ~ ~ c d u l a r dc nivcl ;~ l to los impulsus i ~ ~ l i i h i l ~ r i o s ~ l c s c c ~ ~ i l c ~ ~ l c s es l ; l~~ h l ~ queados ;I ~ ~ i v c l dc la 1rsiii11 ~ ~ ~ c d u l n l - , l o L~IIC

per t l~ i le q11c 10s rcl lcjos auIon6mico\ sc dcs- co~ i l ro lc~ i . I.:\ h i i cx~ respwhl;~ :I I;I clrv;1ci611 sin control dc 1;1 prcsi6n arlcrial cs 1;1 hr i~dicardi;~ iniciada por 10s b;~rorrcccp~re, \ ell I:I aol-lit y ~~1 seno c;~rol idcu y iiic[linda ;I il-;~vCs dc ccnlros YIIsoIIIoL~IrC I~ l l l l l : l r~s .

Producido por c s l i ~ ~ ~ u l m nocivos cn h s partes corpo~-;dcs lpor dclx[jo dcl nivcl Icsional, el reflejo ocurrc c w inayul- li-ccucnci;~ ~ I I l-cspucs- td B la d i s l c n s i ~ i ~ i dc l i ~ v r j i g ; ~ y e l i ~ ~ l c s l i n o . Rossicr y col. ind ium qoc clurantc c l i ~ a l i : ~ j o dr parlo en p;ricntcs con nivclcs lcsionalcs Iol-ici- COS o ccrvici~les :~llms, I:I\ m a n i l ~ s l a c i w c s dc disrei'lcxia au101i61iiica 11o d<&v c<ml'undi~-st. con p r e t d ; ~ ~ i ~ p ~ i t ~ . ~ ~

Tamhi in sc li;~ imp l icx ln ;I lo.; ci lculos vcsi- Wks, 1i1 in l i ccc i~ i~ i dcl Irachl ~ ~ l - i ~ ~ i x i c y lils i i lcc- raS par dccilbito." t(luunclo ninfuno i lc 10s lros- tornos n~cncinn;~dos cs 1;1 cnllsa, sc i l rhc husca colno e s l i n i h la 1p1-rscnci;~ dc ma w i i ~ i ~ ~ i c c t a ~ da en on dcdo dcl pic ~ I I C crr/ci l I ~ x i a ;~c l rn l r i~.

d i s r e k x i a ~ I L I ~ ~ I I ~ ~ I I I ~ ~ ; I II;I siclo hie11 dcic,~~. in en tad;^ ell pacicnlcs con Icsi611 1 1 1 c d h i lc i~ i - "el alto dul-;~~llc I:! cislmcopia." IBws y ('mnal-I 1ndicn11 quc i n disrcllcxiu i m ~ o ~ i i , ~ i ~ i c ; ~ pucdc a!-

M i c Ihsca ilna i r ~ c ~ i t c 110 1'2cil111cnlc d c t ~ c l i ~ l ~ l c dc l i ~ di l ' icu l l i~d. el ~ I o r l i i c l r i ~ ~ o dc ~ , I~ I - [>~~I I I ; I~ .~ I~ ; I i T1 iow i11c I pucdc srr d r SI-;III ;I~LIL~LI. <'II~IINICI la eliniin:1ci611 d ~ , l c s l i ~ ~ i u l o II<~- c ivo 110 ct111ducc ;I lil rcsoluciiln dc lit ~lisrcl' lc- xis, sc dchc u l i l im r p r i ~ ~ ~ c x u el lr;11:1111ie1iln con 1iiIri111 dc : ~ n ~ i l < > (1 ~i i l rngl iccr i~ i ;~. Si Il icn <>I 1rt1- I>IIII~~II~O ~1111 g ~ ~ i ~ ~ i c ' l i d i ~ ~ : ~ ( l s~ i i r l i n ) Iia proh;~do hcl- ~ i t i l , la h i p o l c ~ ~ s i h ~ ~ ~ l - l ~ ~ s l : i l i c i ~ c o ~ ~ c o ~ ~ i i I ; ~ n t c 11uede co~ihlituil- 1111 pro1iIc111~1. ELI ~ L I X I ilc clue 10s ~ i i vc lcs <I? p r r s i h ~ ;~l- lc~-i ;~l sc c l cvc~ i [ lor e n i h l a i lc I hO ni l i i I l g dc sistirlic;~ y / r ~ IXI 111111 l l g dc dii1st6lica, 1p1cdc cshr i~ id icml ;~ la f e w pi:\ i~~ l r i~v tmmsa cnri clorliiclrato dc l ~ i d ~ ~ l ; ~ / i ~ i a (Ap rcw l i nc ) < I c : ~ l ~ ~ s i l a l o d r i~- i~i ict;~f. in ( A r b - '

I I ~ I ~ ) . Eli s i l ~ i ~ c i ~ ~ i c s ( I c \ c \ ~ i c r i ~ d : ~ e.; posildc wn\idcl-;~l- l a ancstcsia c s p i ~ ~ a l 11 111s I~~O~I ICLI \ dc llCrvi<rr pcril'61-icos !plldclldo? o sacl'us).

l < a ~ ~ ~ o s . Freed y MwrL de~~~ i r s l r ; ~n in 1i1 li;~sc XI, !:I s11cloraci611 lcvc, y Ira~isi!oria, la piloe- I '~~CIOI I . la lri;~ldad. Ins cscalofrios y a vcccs lil i,clhlca clue o i w l - e ~ ~ en el ~ i i ~ ~ ~ i i c ~ i t n dc la CVR-

ct1;1ci61i vcsic;d ~ I I ILLS pcrho~i;~s con ks i f in ~ i i ~

llular dc nivcl ; ~ l t o y cvac l~ac iO~~ vchical rcl'lqjr ;~ccplfllilc?' Si hicn el cx;lmcn fisico, inc luyc~l- do la l~rcs i i in ;~rtcriol. 110 levr l f i l i;~llazgm annr- ~ i i ;~ lcs , los csluilios i ~ r u d i n i ~ ~ i i c o s con n~c~ I i c i < t - Ileq w~lcruni lantcs d r I:\ p m i 6 n arkr ia l y clcc.. tl-oc:~r~li~igl-;l(.ic:~s pusicrun dc n ~ ; ~ ~ i i f i c s t o m a c i~ i i la ~ I I 1;1 1.1-ccuc~icia c;~lr l i ;~c:~. IIII:I c l cv i~c i t i ~ i cn 1;1 lprcsii,n arterial dcsdc 1 15 c 12/70 + I I ;I 173 t 20 /101 i 15 cn e l l l c ~ ~ a d o pier) ! p <O.OOI I. Eli 1111 n ~ i ~ n e r o p e i p c ~ i n sc ohscrvi) 1111

;alarg;lnrii.~~lo dcl in tcrv;~ l~ i l'li. I l n el p;~cirnle 1~;1~1pICjicii 1;1 ficcuclici;~ cal-diac;~ sc c lcv<i dv 7 1 ;I 82: I;I prr,sii,n al-tcrial crcci6 dcsrli. I 3 l i 14/77 i 10 liasl:~ 1.31 t 241114 i 4 (p = 0.05). E s t m i ~ ~ ~ t o r c s C ~ ~ I I ~ I I I ~ I I ~ I I ~ ;I cqle ~'CII~,III~II~

di.ri-(:/ic.~icr i i i i r i i i i i i i r i i~ir s i i i ~ ~ ~ l i i i i i ~ r .

ve,jiga ncurogh~ica no plcserlln cslc mcc;u~isi~~o IlSOLCCtOL'.

1.a persona con una Icsihn mcdul;~~- lamhiin es propensu u la inl'ecci6n hactcri;uia r r ~ ~ i ~ l . ya quc la obslrucci6n dcl tlujri 11rin;lrio Iiacc clue el r i- iion sca m(ls susceptihlc u la i11Cecci6n; la disfuncihn de la vcjiga ncurogdnic;i c~inducc a i~rl'ec- c i h vcsical, la quc ;I su vet. produce inlcccihu renal. La discmin;sii,n de la inlixcihn cn un nri- rnc~r] irnporlanle tic 10s u~sos, sc vc fiivnrecida pot. la 1wcsuncia de rcflr!jo vcsicm~~-elcral debido ;I LIII co~npromiso dc la p< i rc iS~~ inlrnmural de los ur6tcrcs y del orificio uscLcr~d quc es suficicnte pnra inlerl'eris cn la l~u~cic in normal. N11 ohs lx- tc, en auscncia de rcFIu;o, lils hxleriss lp11cdc11 alcanzar c l r i R h pnr lo viil i~sccndcnlc.

La esli~his ur in i~s i i~ FOVUI-ece la plccipitacihn ~ l e salcs quc ocu io~ lan la fosmacihn dc cJlcu- 10s. Los ci lculos cn 1nh pxientcs cnn Icsi611 ~ l ~ c t l u l ; ~ r consisten principalmcnte en CosCatos y carhonnt~is de ci~lcio. mag~icsio y amonin. Adc- mhs, lu prcscncia dc infcccihn y de cuelpos cx- lmilos en la vrjiga eslablcce la c t a p dc ibr~rla- ci6n dc ciilculos eri 6sta y cl rili611. y con mcnor Irccuencii~ i?n la pri,slata y las vcsiculas sei11ini1- Ics. La prcseucia dc cilculus lionhikn fi~vorccc la i1ifecci6n.

1.a incidenci;~ tlc cdc~ i los dcl tracto urinal-in h : ~ sido clcl 22.5 ill 68.7% liasl;~ dcspuks dc la Scgu~lcla Ciuerra M u n d i ~ l l . ~ ~ L..a mctlida mis iul- portantc para cl isni i~~uir la calculosis, la prrvcn- r idn dc 1 2 1 ir~li-cci6n. sc 1x1 logrado por la am- pl ia accplacihl~ dcl catctcrismo inlerrnitcntc. G ~ ~ l l i ~ l a ~ i l l y Fsalikcl dcrnustnlt'on una incideil- cia gloh;ll dcl 0,43% cn 476 pacierites tmt;~dns cull cirlelwismo in tc~- l~~ i le i l tc q i ~ c ingrcharori a un ccnlrc p ; ~ lcsioncs mcdul;~rch denlro dc 10s 14 dias dc la I c ~ i h . ~ "

Las ulccras p11r dcc6bi1o o ulccracioncs is- q ~ ~ h i c n s ccmsliluycn LIIIU dc 10s prohlernns principulcs quc c111i.cnla c11alq11ie1- ~ ~ ; ~ r i e n r c quc sc nrai~ticnc en una soh pusici6n. yn sca senlado o acost;~dri, durarltc pcrkidos p~olonf iados.~~ L. . ,' .kh ~l lei ls III$S i l l ~ ~ l i l d a s sol1 c1 sacso, Ims 11.0- c~nlcscs dc la cadera, 111s rmlos isquihric~~s y los malColos y talones. Exihlcn silicis coil rclati- varnenle p o w 1r.jitlo inlcrpuesto cnfrc In picl y lus pro~~iincncias hseas. Por lo t;rnl<i las perso- IIX WG l c s i h ~ ~ IIIC~IIIILIV, que no p ~ c i l c t ~ ~ i iov i l i - zarhe o rol;lr con frecucncia y quc carcccn dc scnsacihn tle pscsi6n. es16n cspccialmcnte pre- ~l is[~lcsttas a la ulccsacihn pwque carcccn dc przccpcih dr la presicin y lxin(uc: la circ~~lacii lr l rlc las Jsc~~s dcsncrvudns cs i~ratlccl~ada.

Munro cscrihii, que la tcndcncia ul dcsnrroll~r dc ~ilcc~-as sc biihi~lin en la i11lersupci611 d r 1us x c o s rel'lcjos wt611oi11os ~ I I C c n ~ l ~ r d : ~ h a ~ l It1 circulacii,il dc la picl: en con:wuer1ci;1. 1111 is.u~. rria ninguna rcspuesla ;I la prcsidn ell la SWIII~ prcitcclor;~ r i o r n ~ t i l . ~ ~ M i s tarde Kosiah dcnioh-

Dndo qoc Ins prcsioocs lhiilr~rsl.ilic;~s cn lil? callil;,~ rcs son h;!iss y iiehirlc a quc i.1 uusc dul I'lu,jir ocurrc ioclusu cn presc~lcia dr. prrsi6n :wtcl-ial pusilivn paw ce lrigicu qoc sc pucd;~ pl-i:srnl;tr U O ; ~ isrpcn~ia l isl~l i~r complctn c~mndn sr i~p l i r i~n p~.csiolics dcl ucdc~~ dc I;, prcsidn c;~pil;ll-.""

heron pwducidos por un;t prcsi i ,~~ de 50 Inrn Hg durantc una hwa ell ;~nim;rles crin ulla ; I r k ri:~ l 'c i~~oral Iigatla, pcro 11~1 ocurrieroi~ ciili prc- s i h dc 100 mm ffg durantc dos lior;~s en cl ani- n ~ a l ~ l o r n ~ a l .

E111rc las complicaciwies ;I It15 quc cski ex- ])ucsk~ la pcrsma con lcsihn mcdular sc e l l -

cuerilnl la Isomhosis ve~losa pro fund;^. Stcill- hcrg"' se~iala que m i s dc 100 ;16m dcsl~wis dc quc Vischow poslulnr;~ quc "Ires Llcloscs produccn la lnirnhosis vcnosx UII cunbin CII l a ve- locitl;~d rlcl i l u j c i sa~rgoinco, camhicis en lax pi!- rcdcs dc los vasos y iln c;onhiu en 1 ; ~ m ~ g ~ i l a h l - lidad sanguinca", se wnocc poco cl p;~pcl pee- eiso clc rocla uno dc chlos h c ~ o r c s . A d c d s . "no cxislc i~ i~ iguna cvidcncia clam cn cslc 1110-

l l l c ~ ~ t o accvca dc quc el repaso prulong~ltlo c;~mil ~ x i r si sdo, sin olsw ~ortoscs cti~itrihu- yenlcs. ~prc(lispo~~ga ;II dcx~srollo clc i r o ~ i l b l ~ s l ~ vc110~1i'.

Si L ~ ~ I I Gul Im;~r~n y otsos opi11;11~o!1 illlc 1,. ,tilor 1115s in~pnr ln~ i l c cs la chtnhis dcl f 14~ l

sanguincci,"' " ' la t l c m o s ~ s ; ~ c i h ~ ~ p1ir parlc dc Wesslcr clc quc p a s x uclio l ~ w a s anlcs dc qll" 11 ,I smgrr ., ;~lr:~pxl;r cntrc r l ~ lig;idul-;is dc vC"" de perro coagu~c de ros~n;~ cornplrlil i11dic6 qLlr

bicu cs inSrccuctlle, esk~ dchc c~msidcr:irse en individuos quc rcquicscn un;l "tns cuidruplc". h l i t 111;111iolm, 11tili7xl~1 ~ I K I ayud;!r a clini i~iar sccsecioncs cn rl p;~cicnlc c~~;~dsiplCjico o p;~r;~- pICjico cou nivel nllm produce un ; ~ w i i c ~ ~ t o sil- hilo en l;~ lprcsi611 i ~ ~ t f i ~ k i ~ k i c i ~ emlo 111i;l ~ii;~-

niohsa de V;~ls;~lvi~. Estc incrcn~c~l lo en 1;) [ire- s i h CII la vcnu c;lv;r irll't.~-iw prnd~~cc clistc11si6n (lc la vcna cava, y pos 10 lu1110 lpuedc lihcl-;~r cl l i l l ru e i ~ i i p ~ ~ l s a r l o di.;tallnr~ltc.

pI?IceSO. Sc Ih uccpt:~do q l ~ e 1;1 liil-m;lci611 l~elcsothpi-

ca ilc l~ucso dcspods dc 111li1 Icsi61i IIICCIUI~~ re- q ~ ~ i c s e m a ;~rnplitud dc mnvirr~icnlo pasiva ag,.csivu\u~, !NU [1i1ri1 IJ I -~VCI I~~ la nnq~~ilosis clue l i -

nlita seriaulcnlc Ias aclividndcs dc la vid;~ diaria: el rcposo puedc ilumerr1;~s moclin l i ~ s linlita- c:iur!ex i lel ~ i i n v i ~ ~ ~ i c ~ ~ k i asticular. Se IICI pro- ~LICSLII el ctidrw~arn (difoshlo) dis6dico par;! el

E l dolor inllnlahlc ~ p c r s i ~ l c ~ i l c c<~nsl i l l lyc 1111

~prohlcnia cli [In nfilncro l in i ih i lo dc i~ rd iv idu ix con Irsifin 1iicd~11:11-. ( hoddy sugic~-c c111c el do- Itlr c ~ x ~ i c r i ~ i i ~ ! ~ i l ; ~ ~ l ~ ~ liar ddx.ic~ del 11ivt,1 dc l t ~ l r - hi611 III~CILIIX p ~ ~ r x l c scr IKIIISIII~I~CI~I a 1~1vCs &I sistcrna ncrvinso si1iip5tico."

KI-ucgcr rrri,~ q ~ ~ r 1.11 1:1 III:I~(I~ pi lr l r d r 10s cases el clolr~r x o r i g i ndu en l c ~ i n ~ i c s rlcl c m - I c ~ i i d o intl.;~rspi~rul. y ; ~ sra c l i i.;iiccs i l ~w ios i l s inl;lcl:~h (I parci:~lnicnlc inl ; lc lx (1 en In (OI-II~~I- ci i in l ie 1111 I ~ L ~ I I ~ L ~ ~ I I 01 i.i~i<u s ~ c c i o ~ ~ i ~ d i ~ s . e11 L,I II~!I~~~,II 11roxi111;~l dc 121 ~I ICCILI I~ sc ,cc i~~~~ac l ;~ o cti l : ~ / m a i r m i s i c i ~ ~ i i ~ l i ~ i ~ i i ~ d i ; ~ l i ~ ~ i ~ c ~ i t ~ - 1por ell- C~III;I d r I:I l r s i h ~ I I V:I,S<,S ilr l r s i i , ~ ~ I I I ~ ~ L I ~ : I ~

sin Irnnscccii,~i.'!~' [ { I dolor cs 1112s c o ~ i i ~ i ~ i 1nis i t i tcnw i.11 It15 Icsio~ics dc la 11ii.dula ht;ja y l a COI~I dc C~IIXIIIO.

0Irc1 I ipo clc h l w ' II~I sido ro~ul :~dw COIIIO dolor v i s c c ~ ~ l y s i g ~ ~ c ;I la i l iskvsidn pol- eneltias o ;I 1;1 i l islcnsi61i v c s i d " ' Estc 11r;llcstar cs ilc n:~ l lw;~lcm ahdrminal. [III;I :11ioni;1Ir:1 v i s c c ~ - i e t i ~ i i i ~ I;I ~ i l c c r : ~ lpCptic:~ o 111 c~>lcxisl i l ih 1;i111hiGn p u i ~ l c producir 1111 ~ ~ ~ a l c s l ; ~ r a h d o ~ i i i ~ ~ n l no loca- l i ~ , x i o v:~gn.

Ih lh roo l \ d r s l ; ~ ~ : ~ qur la.; i~~ lc~mupc i i~nes ncu- rocluir i l rgicu clcsc~iipcfi;~~i 1111 I ~ O ~ C I CII cicrlos rsl;liIo\ ilc d d u r i~ i i ra l i~h lc CII pacicl~trs con lcsihn mcdul;lr pcro quc pnsccn dcsvcnl;!j;~s. UI- mir IX I~ c i c m p l l ~ 111 i ~ i i l i r i ~ v i h i t i i l i c l i ~ ~ l dcl rl 't.clo l u ~ c l i c i c ~ s o i ~ ~ ~ i ~ e d i i ~ l i ~ , cl'ecl~is col:~Ic~.~~Ics i11dc sc;~hlcs y el rc l (~rno clcl d o h 3 nic~iudo s6lo cli 111rsr< y h ; ~ l ) i l u ; ~ l ~ ~ ~ c n l r dc ~ i i : ~yo r intcnsid;~il.""

l i l l r ~ ~ ~ i s p ~ r l c <It, 10s p r o d u c t r ~ d r I;I cligrstich~ ;I Ira\,& dcl i ~ ~ l c h l i ~ i o gcncra~ 1111:1 ; ~ c c i ~ i ~ i [peris- l i l .I 11c.1 . q ~ ~ c sc o r i ~ i ~ r a CII los 1,lcx,1s auli,~io~iios I t I I I I i ~ ~ c s t i ~ i ~ l . Sc s;~hr ~ I I C 111s indivi- ~ L I O S ~ ~ ~ ~ ~ ~ I r i ~ ~ l C ~ i i ~ ~ c ~ ~ p resco l :~~~ 1111 (ndicc clc\':~- do i lc i n u i i l c ~ ~ c i ; ~ i lc i l lccr ;~ pCpLic;~ q ~ ~ c b icn 1111rdc scr dcl tipo dc cstrts. M i l l r l . s c k ~ l : ~ { lur i,slc I'CI~(~II~CIIO LII~CI-OSO ~ p ~ ~ c d r delx:rsc il LI~I~I

; ~ c r i h ~ v;~gal sin o p < n i c i c i ~ i ~ c111iio L.I ilci3 y L E I l i ipcrniot i l ida~l," '

El s i ~ ~ d r o ~ i i c dc In ;~rtcri;~ mrscnlCrica hope- rior cs una complic;sih~~ que ;Ip;lrece cti el pu- cienle c11n lesi i ,~~ mcdular dc nivcl ;dlo y quc, si hicn cs i n l r ccuc~~ te , l icnc r n ~ ~ c l i n importancia I N I . I ~ I L, '1 n c l ~ ~ s i h ~ i de I;! l r r c c ~ n p(1rci611 del

duodcn(~ por la arlel-ix rncscnlCric~l sqicrior en su curso dcscc~idcnk sc pmduce por tracci611 hohre, esla arlcria ell ~ I I ~ncscntcrio o por cualquicr dcspla7-amicnlu liaci:~ i~hi~,;o del inlesli~io dulg:~~lo. Esla ohslr11cci611 (luodcnul genera el comicnzo lhrusco dc vi,~nitos pcrsistcntcs dc gra~idcs cantidailcs dc liqoido. El ahd(~~i i rn su- ~ x r i o r cst5 dislcndid[~ y lirnpdnico. Sc rcco- I I I ~ ~ I I C ~ ~ I I ~ liedi id its e ~ ~ ~ s e r v i ~ d ~ l . i ~ s , quc i ~ ~ c l u y c ~ i la cvilacihn dc la postum en dccubito dorsal dcsp~ds dc las cornid;~~. el (lcspla~nmicnlo manual li;si;~ an-iha de I;\\ viscerus ;~l~(lominulcs y e l s o s l i ~ i ndecuado dc In pared abdo~ l~ ina l ; cu;~ndc~ c s t ; ~ ~r~cdidas co~~sc rvado lx prcvcnti- v;ns no son bcncficios;ls sc h;su nccrsnri:~ 1;) co- rrecci611 cluirurgic:~."'

EII el CII~I~IT) 32.4 sc niucstru la dislrihuci6n ~ i ( w gradw ilc F ~ l n k c l dc 9647 p;~cicntcs c o n w nic;ldos por el Ccntro National dc F,sladislicas dc ks ioncs M r d ~ ~ l ; ~ r c s ~ I I ;I~I-LI[>;I I I I~~I~~O~ [)or ~ i i v c l 11c11rol6gicc cn el rnotncnlo dcl alta dc I;IS lases dc asisluicia 1116dica/dc rchabilil;~ci(in inici;~lcs."' Ik lor p~cicntes q ~ ~ c ingrcs;l~-wl ctrn 1111

grad11 A de I 'ra~~hel, el 93.3% IIO lprcsc~llaha ~ ~ ~ o d i l i c a c i o n c s cn el I~~ I I I I~ I I~O dcl nllx: i lc l 6.7% rcsta~itc L I I ~ 20% p:1s6 ;11 ~KICIO R , 1111 33% a1 ~I-;I~(I C y : ~ l > r < ~ x i ~ i i ; ~ ~ i ; ~ r ~ ~ e ~ ~ t u 1111 25% ;)I g ~ ~ d o 0; ningulio hc recupcri,. Ik 10s pi~cicnlcs quc ingl-csnro~i con LIII pli1~10 tl el 62,7% 110 111oslr6 motl i f ici~ci~~ncs. Dcl 37.3% I-csl;~nlr un 10% hu- l'ri.5 una rcgrcsih el grudo A, 1111 33% sc COII- v i r t ih cn C y mils dcl 50% sc t r i ~ ~ i s C ~ ~ r ~ ~ i i ) CII

gr;~do D: c l 0,7%, sr reculierri. I h i r c Ioh q i ~ c prcsuilahan un grndo (I al i~ngrcso, cl 46,4'% IIO

hulri6 niodikacioncs en el molnrnto dcl :~lt;~. Dcl S3.6%, rcsk~nlc 21 2% rrgresh ;II g~-ado A y el O,X% ill g ~ r d o 13, 11iic11lr;ls q l ~ c el 95.0%) ~ilc-. j w d hasla el grildc O y el I,h% sc rce~~peru. L)c los px"icntcs con gr;ndo D dc Frankel ;II ingrcsc el ')3,X%, no c x p r r i m c ~ ~ l h r~~od i l ' i c ;~c i~ r~~c \ : dcl h,2% resl;mlc cl X,7'%:, el h.7'b y el I9,2%, re- g rcsa~m a 10s grados A, tl y C, rcspcctiva~nc~i- tc, micntras qllc cl hS.X%> sc I-cc~~pcl-6

I l i lunno y cul. Ileg;inrrl ;I lo c o l ~ c l u h i h dc quc In fucrm inicinl dcI lhiccps cs LIII indie;ldu~~ conliable dc la rccuperaci6n cx1ensol.a dc la muiicca y q ~ ~ c I;! rnayol-ia, si no lodes. lus pil- cimles cor~ r~iveles nwroli,gicas CS rrt:upclil- I~ I I LII~ ~ i i v c l 11101or COII~PICLO. Ade111;Ls. US 1110- bablc quc csto hc ilcba a la liipcr1roCi;l ~ O I - so- hrct~nh;!jo y ;I la rcincrv;~cihn 1x1-iEric;~ d r l lni'r- vio dentn~ clel ~nusrulo ~ r ~ i i s qur ;I irc~~pcscihl l dcl nivcl ludi~ular.""~'"

En lab Ichio~lcs inconlplcr;~~ dc 1;) rnotoir~lro- na s ~ ~ p r r i o r el ~-elwno du 1;1 hncidn puedc toll-

linu;~r du~1111e I ;I 1.5 :~Ros. tliicnlriis quc cll 1~ l c s i ~ ~ ~ i c s LIC la I I IO~ I I I~U~OI I~ i~~l'c,rior I>I d ~ ~ ~ m c i k p~~cclc scr dc v;~rios ;~Rns. Sin embargo, 1;1 rccu- p c ~ c i 6 n cs p~n~gresiv;~ ~IUI,IIII~ cs~( i \ i111crv;ll~l~ con 1111 g r i~ i l o i ~ i v c r h i ~ ~ n e ~ i I c l ~ r ~ i l i i ~ r ~ i ~ i ~ i i ~ l $11 ticlllpu. No cxislc ninglln;~ r c c u p i ~ c i 6 n lbrllSC;l al final dc csloh inlcrv;~los y cs nccch;lk wl;l- r,lrselo d 11. <I( ,' 1r111c.

Iiim v w pore1 d w b ~ r I)OII;II~ M~III~C ~ I I I;! d<- c e h dc 1910 CII su u ~ ~ i d a d ~ I I el 1hsli111 C i l y I l osp i l i ~ l . M5s tirrtlc C h t l ~ r l a ~ r n cn Inglatcrr;~. Wciss cn P~~~III~;I, (:licsliirc r n A~~s l~ .a l i ; ~ , M i - c l i x l i s y I<<lssicr CII Suim, 1 3 ~ y 'I'IIIIIoI ell 18

V c t c r a ~ ~ s A d ~ ~ ~ i r ~ i s l l - a l i ~ m dc 10s Eslados L l n - dos, Grcgg cn Trl;tnd;\, Mci l icckr cn Alcm;~ni;i y Young y Vrccd en Ins Csladms L I ~ ~ i d o s ~ " ' ~OII~'~~II~:I~OII ~ I W IIII 1 1 h e r o in ipor ta~~ lc clc cs tos pacicl~rcs 110 si,lo podialr sobrcvivir sino l a ~ n b i d ~ i rclorn;~r ;I l ln cst ido vi lal p ~ i ~ d u c l i v c y

con~plic;~cioncs qo r ponrn en peligro la vii l;~. asi COIIIO p i ~ l i ~ < : o ~ ~ ~ p l i c i ~ ( . i < ~ ~ i f l CIIYII cv i l i~c i l i n poilria r l i s l ~ ~ i ~ ~ u i r la cshdia hml~ilal;rria y rcducir a 1111 ~ n r i ~ ~ i ~ i i o CI I l . i ~ ~ ~ ~ i i i ~ I i s ~ ~ i o ~ ) s i c o l ~ j g i c ~ .

Dcsli~~C.; dcl ;11t;1 Iimpil;ll;wi;~ comicwa Irxla mil v i h d r cuiclad~~h, I.A,S c~ti , iel iv~~s ccu11i1111os inc luyw el p c r l c c c i o n a ~ ~ ~ i c ~ ~ l o dc 1ah gu~ : l ~~c ias l'isici~s ya logratlas. el innnlc~i i lnicnto dc 18 c;~- pncidatl y 111 ;~l;~pt;sii,n l i ~ ~ ~ c i m ; ~ l r s ;II~;II~/;ILI;IS y I;I i d c ~ l l i h c ; l c i ~ l ~ de ~ l r ~ ~ ~ l ~ ~ ! ~ l l ~ l s ~ l ~ l l c l l c i ~ l h (1

ya < l c s ; ~ r r ~ l l ; ~ l ~ s . E s k ~ i l s i s l c~~c ia i l ~ c l u y c LIIM

reevalu;~cih r c g ~ ~ l i ~ r i ~ ~ ~ ~ b ~ ~ l a t o r i ; ~ . xi cmii(i CS-

con lcsi611 ~rici lular. cuwndo .;ca posihlc, scr5 dada dc ;III;I P~IKI d i r i g i ~nc ;I SLI d ~ ~ ~ ~ i c i l i o . CI clue i l e h r ~ l sul'rir ;~l lcr;~cioncs lisicas. L n I i m Iia 1s11dri quc F a ~ ~ ~ i l i a r i f i ~ r s c COII lils ~~cccxicl i i - dcs loralcs dcl i l~ i l i v iduo y sc orgnizar;i la cs colarid;~<l. c l ~ - c c n l r c ~ ~ ; i n ~ i c ~ ~ I o y 111 u I i i c :~c id~ i p r o l c s i ~ ~ ~ i ; ~ l ,

yor LICI 8%. ~~IIS~III~II~IIII~CI~I~ dc 10s e ~ r r c d ~ r c s 1 x 1 ~ p u u ~ i l i r la ~~ ia~ r i ~~h rn I ) i l i i l a i l rle 1;1s sill;is i lc ~ I I ~ ~ ; I S . cmistr11cci61i tlc h f i m ~IIIIlicos C~IIIIO ~ I I <,I dmiiicil io 1 p w 1 1icr111itir la ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ i ~ ~ l ) r i ~ l > i l i ~ l ~ ~ ~ l CII la s i l l i ~ y i:l l r : ~ h d o ilcsdr 1. ,I v l l n , ' Ihi~cia e l i ~ ~ o d o r o y el r cg res~ y la i1~1ilpli1- uihn dc i r l& l r~nos pilhlicm. i n ~ c r r ~ ~ p t w c s ilc luz. t:~pmcs, ~ I I ~ H I C ~ S [I;I~;I op<!li~r ~ ~ s c ~ ~ ~ ~ s o r c h y [,ic;~- porlcs quc usl i .~~ a l i t allula dc la pc r so~~n sc~ i l u l ; ~ CII la silla tlc r d ; ~ s . ILa ;1tklmci1511 dc I;I tc11111c- KII~IEI ;~n~hicnl ;~ l 1;11nhi&1 es i ~ ~ q ~ w l a n l c en vihl;~ tic 1 8 1 i ~ i l d c r n ~ ~ c i ~ ~ dc 1 2 1 1icrw11~1 COII l c s i ~ h III~.

ilul;lr a los cx l rc~~ros dc ca lw y ir io. La ilccchibi- lidxd dcl ;Iscensor cn Ins cdif ici(n C S C O ~ ~ I K S dc v;~rii,s pisus pcrn~ilil-;l que crlos i l~dividuos ;~sis- 1;1n n ullo inslrucci011 regular en c l i l sc~ con 1 1 s

collrlxliicro\.

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2.1. O i l i ~ r l ~ r ~ l ~ l ~ , I. L , M.ill~cws, i;. I., Irvin, I . I . , ,11111 Cv,mnjirl,lIinr, I ~ . I . : A r,!vitv o i , ~ l m t ~ , l IWI,,

((1. I i h t l ~ o ~ l ~ , I . M., Sil~,>ljo, I., ,,IN lhcdy, I .: I J I I W ~ I L U C c ~ l l m , l o r l h y \ i , ,d ly , l ~ d d d I L v ~ ~ I ~ ? , I I ~ ~ I ~ , d r c l l ~ , ~ ~ ~ I I ~ C I 11~11ni17f: ~ n v l l ~ o c l ~ . M d ( lhn. N c ~ l I l ~

O i h ! , lcl.5~i GL~II~II~~MI, I~,, m~ r r , ~ k l , H.: ~ r l ~ ~ , V ~ ~ I L I C , i h ~ ~ t ! ~ i l l m c , ~ l I x ~ l ~ r i m t i ~ m i17 tlw wr ly I T L ~ I ~ ~ C I I I V ~ I ~ d l r , ~ u m l i c prr ,~~Iq; i r , a ~ l~gi.i, .1:b I , I L J M Muilru, L 1 : (:m, 111 111~ I m d iolowlng i p n l l rmrl i r ~ j~~ r i cs , N, h ~ l , I, Mvcl., 233:3W, 'l'140. I<osid<, M. : 1'1iolngy o i drruhitus olcc~s. A i c l ~ . Phyh. Mwl. ReI,A>il., 42:lc1, 1 % I<miak, M . : An vticit ivc n~ellwG u i I I I C V C ~ ~ ~ ~ I ~

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Seed I . K~~ l , cd~ l l . Mvd, 'i:Il>U, 1'173, Aw,~il, 1.. A : Plmnol hlnrk f n ~ i n n i ~ o l nt hip f l r - o r I I l l s i l y . A I . Phyb Mi ' i l .

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.Dilunn,i, I. I-., S twcr , S. I., iknxl , M. M., ,11111 Ahn. I. I I.. A u l ~ n u r i i m 01 lmcllur IVCIIVCI.V 01

in ju ly inlai,.tgi,lrlrnl w i l t it iu r~wl r l t ion In 11111 d i ~ v d q ~ ~ ~ r u l ui othcr r s o l w i i I I ~ I I I c,lri3 5 y i ~

I u n b . A I I ~ . Mcd, 27:l, 1117i1. 143. ltrvc<l, M . M.: l n v sP inc~ l ( ' m 0 111ju,y i~cu,lw,

S ~ c ~ ~ p ? U.U.M.t:., 1 : I I,, I ' IM I . I , I . A : A W I ( r I . Nrw YIIII(,

Kdnrlciw I Iwlbc, 1'172.

Cuidados despuCs 3 3 de fracturas

11ii11x pr org111ifi1ci611 mi I11g;tr <Ic i1l>swci6n, con I;\ lproduccinn I'in;ll dc ic j ido cic;~lriz;il l i - I l rmo. Eslc plr~vcso cs similar n 1;1 o~-y;~~ii/:it.icin y p r i n i g ~ ~ c ;I] 11iis111u l i c ~ i i p o q w t4l;1, 111 clue c1111d~1cr ;I la p rducc i61 i dc LIII c n l h f i l l row ~ I I

r l proccso i lc c ic ;~ l r iz ;~c i i in ~ i s c i ~ 11orni;11. Ils [ircI'criL~lc q ~ ~ c c l 1c.jiiIc l'iliriw sc d c s ; ~ r ~ ~ ~ ~ l l c ell- 11.c 111s call-rlllclh lisi,o\, y;l qilc &I;I i.s la prililc- IKI ~I:I~:I (Ic l'i.i:ici61i dc la S ~ ; I C I ~ I ~ ~ I . Si l l c ~ ~ i l ~ a r p . 11i1 cs dcsc;lblc ( lur I;i f i l ~ r~ i s i s ocul.r;l r n IIII~SCLI- 10s o cntrc cslrucluras sdlicl;~s COIIIO I C I I ~ ~ ~ I I .

c5psula ;~rlicular, l ~ ~ l c s o y c;q?;~u I'ucrlcs ilc Lis- c i x d t ~ d o q w c,st;~s 1p11-1rx IINIII~I~II~~III~ mi ni6vilcs y 1;) l'ihn,sir l imi ln c l ~ i i o v i r n i c ~ ~ l o .

" E l VI/?I~I~I r,s / ~ ~ ~ , ~ c I ~ I I ~ ~ I I / ~ " , d icr W ; ~ l m i - J ~ l - 1 1 ~ 5 . ' [ ' o~ i io el lc j ido i'ilirosc p~-mlucidc c1i11-c 10s rx l r~ !~ i ios k m s y ~~IIII-CI ( 1 ~ ~ 10s l v j i h s t~I i111i l l~~ sc d~~s: l~ lo l l : l cx:l~l;llllclllL! X I 111i,s1110 li<!lll~Xl. L'S

obvio llue IIU sc pucdc csprr;ll- qur el IIIIC~CI ci- c;lllice xnlcs dc i ~ l t i ~ r el d i ~ i ~ o dcl I ~ j i i l c hl:i~ld~l. I%slcll d m oL?,jclivw :\I 11;1rc~er alllagii~licos 1IllC sc dcbcn d ? l c ~ ~ c r s i ~ i i ~ ~ l l i ~ ~ c n ~ i i c ~ i ~ c . Ih prilnrr l u p ~ r . In cxlrc~i ioh ~iucos d c h u ~ ~ i~~:lnlcwi.sc ill- nl0viles y ell cu11st;inlc allosicilill Ililslil CIUC OClI- r r ~ l la e i r ;~ l r i~, ;~c i i i l l , I<II scg1111cIt1 l6r1ii1110, kl? k - .iidos L?lmlm drIic11 III~IIII~II~~W en i i i w i ~ ~ i i c ~ l ~ , ~ l ]para p r r v r ~ i i r la fibrosis y cl u r~~s igu icn lc 1ii1lv1- III~CII~II 1i111ilxIo y d i ~ l ~ m ~ s ~ ~ . Si l l c ~ i i l ~ w p ~ Inq oh j c l i vo no swi r w l ~ i i c ~ i l c l;ln ;~n lagr i~ l i c t l~ 1110 podl-i;~ parcc~cr. ,yi~ qilc la l?rrs i i i~ l l i c l l d ~ il ~p ru~ r~ovc r 111 cicalrir;~cihn 6sr;l la ;icliviil;lll ;in-

i i i c~ i la ILL c i r c t ~ l a c i h VII ch;~ lp~r~c , y elk). ; ~d~ , f l l ; ~s~ ayuda ;I 1;1 cicn~l-iz;~cihn i,hc;~. Eli e l IIIOIIICI~(~I dC

I;\ r c d ~ ~ c c i c i ~ ~ cs ncccsario ascgl1r;irsc ik clilc cl i1p1ii110 L(UC ~ ~ ~ i i i ~ r i c ~ i c l;~ i11111ovilidi10 dr 101. C b ~

I rc~i ios (5sros cslt. d i s p ~ ~ c s h ~ dc ~ iur i lo In1 iiq,Po- dcr ol?lcncr I;! :~clivid;~d ~i i ; ix ini ;~ dc I I ~ lcjlil1jS Ihlandm cm1ic11~31ido i ~ i ~ i i c d i i ~ ~ i l ~ ~ ~ c ~ i l e d c ~ ~ ) ~ ~ ~ ~ IIC rcducid;~ la f l ~c l u r ;~ .

m6tndc lpfiiclicu p a n u r i l i m CII ILLS ~'~~'IIII'IIs ~ l t , l t I ex t r c~~~ id ;~d i ~ ~ l l t r i o r CLI~III~O el I~:IC~CIIIC sc liil..

cn c;lmn. EII csl;~s ~~~CIIIIS~:IIIC~;IS l a ~ I C V ~ I - ci611 se p u d c lnprar ~ O I I baslimlc i ;~ci l id;~d fin ]a ext~-cl l i idi~<l supcrinr, sin clnbalpo, 121 c l w - ci6n no s~lc lc scr priiclic;~ pwql lc 1;r ilrallo d c h ~ ria e s l x ;~rr iba CII una 1pmicid11 11"'. oici111i1 dcl QOdo y 1.1 c ~ d c ~ por c l l c i ~ ~ l ; ~ dcl I i o ~ i ~ I ~ r o , F,II I;I> h7~Iuras [Ic I:\ c x l r ~ ~ n i i I ; ~ ~ l \ ~ l l x r i u r el lpxcicr~l? POr 10 ~OIIIUII 110 eb1;i ~ . e ~ ~ r i ~ ~ g i d i ~ ;I la C~IIII~I. dc mode quc 00 d i s l m l c n ~ m ill. rs lc mi:lo<lo. 1<1 Us0 de LIII eahc\lrill,r no \c co~~siclcra i.li.v:lciini QOR~uc I;I 11ii11ic1 y t,l m t c l m x CII LIII ca l~cs l r i l l~ ! Se e n c u c n t r ; ~ ~ ~ pur <lcl~;r io dc l 11<1rnhr11 ['or l a longitml del h f i ~ m

! F is iotewpia. si 1iing1111o C I ~ C,SIUS ~ i i h k n @S facliblc o cl'ccliv<l el 11-;~lamicnrc he dchc % k a r [ax l o q i ~ c lr;~hitualmc~itc sc dcsign;~ r w E

c;~lor, ~iiasnjc y moviinicnli~ csc ;~p~~ loh~~mc l i~ l . 2 . El ncl-vier ciscunllcjo pllcdc Icsiilnai-sc [lor

~ p s ~ i i i , i dc In cnhcza I i l~~ncl-nl cuondu sc <lcslir;~ en In nxiln. Sus fihlils I I I ~ , ~ O ~ I S i ~ i c r v a l ~ lo., milsculos dclloiiles y vcdondi~ 111s11or sol;~~iicnle, m icmrx q l ~ c 31 d i s l r i b ~ c i h sc~isilivil r s en 1111

i r c ; ~ vul-inhlc 11cro pcill~cfia c t ~ c : ~ y l i g c l i ~ ~ ~ i c ~ ~ l c pi" dclris dc I;) inscreid~i i lcl ilclli~ides, El iI;~iin dcl ncvvir~ ;I n ~ e ~ ~ i ~ i l u ni l sc rcco~iocc pi~rquc 10s sinli,n~;~s cskin cn~~~asc;~l.i~dos p i r un vend;!jc dc VCIIX~LI 0 LIII ~p i l . i ~ to s i ~ i ~ i l i ~ s d~ c o ~ ~ I c ~ i c i i ) ~ ~ . La sxtraccii i~i dcl vc~~d:l,jc 1116s 11 lllclloa un mcs dcsp~12uevcla qw el f~ i~cic l i tc no (p~lcclc ; I ~ ~ I I - cir cl Ihr;~/,o. Enlo~~ccs sc pscscrihe lisiiilcsupia. La vcrdadcra i i i i t ~ ~ r i ~ l c / i ~ de l i ~ Icsihi ~ L I C ~ C SCI.

iilcntific;~il;l s i~ i ip l t~~ i lcn lc c s ~ i l ~ ~ ~ ~ l a n d a cl mlis- culu dellirides con ulla corricntc tclani/. i~~~le. Si I:I cllrricnlc 1clalliz;lnlc prilducr e o n i r i ~ c c i d ~ ~ ~~~uscu las . el ~ ic rv io esl i inl;~clo. Si cl niilsculo 110 I - ~ S J J O I I ~ ~ ;I I11 c ( ~ s r i c ~ ~ l c I c la~ i im l i l c , ~IUII

CLI:III~O st: 1i11cdi1 prcsc111;11. C~CI-IO ~ i ~ o v i ~ i i i c ~ i l o volunlilrio, ha o c ~ ~ r r i i l i ~ d i~ i i o dcl 11crvii) y cI

Rehabilitacion 34 y manejo de las enfermedades de la unidad motora

Principios gcnerales tlel rnancjo

pcctiva y 2) asislcncia cxpeclanle. L.il ilsislcnci;~ ori1snectiva incluvr l ixl;~s aul~cl las tncdidas ullc

de una sill;^ dcbc incluis un asicl~lo firmc, upo- yo lwnl);~r, :~poyos i;l~ct-;~lcs y un apoyo ac1ccui1- do del hrxm (fig. 34-21!). I:JI gwr1-;11 I;IS tii;11;1s

alincacioncs sc pucdr~ l prcvcnir con el c;~liihio de posic ih, el cstil-;~micnto sclcctivo y la co1~1- c d c i h dc oslosis. Si I;ls t~~n las alincacioncs son fijas o progresin idpidamcntc sc poedrn cu~-~-c- gir o dcsacclcrar por lncdio clc proccdimicnlos quiriirgicms o, en oc;lsioncs, mcdiantc cslilx- miento mccinico con yews seriados y nrtosis dinilnicas. Ell la rodilln 10s ycsos cn cuil;t esldn conlmindicados. ya quc puctlcll producir suhlu- xdciones libiales o 1'1xclul-a~ fcmornlcs s u p m condilens. La ohscrvacidti (~ontir lw cuidadosa. en particular duratltc 10s brolcs dc crccimicr~to, es esencial para idcntificar dcfonnidadcs icni- pratu1s.

Debilidad. La dchilidad. si hien cst: [)resen- le en tod;ls las cnfcrll~cdadcs dc 18 u l ~ i ~ l a d 1110-

tom, varia en su prescnt;lcihn y en s11 cfccto yo- brc la i rhah i l i l i ~c ih . 1.;1 del>ilidild prux i r~~a l in- lerficre sobre la lnarcll;~, Ius irnslados y el niovimiento groscro. micnlras quc la dcbilidxd

\ disval interfirre t.11 las hahilidades mntol-;ls f.i- nas. L a fisinlcrupia pucdc c o ~ i i c ~ ~ m c1)n i i c n -

! cas kincsiologicas y d r biorrclr~1;~lit1ic11L;1ci1ili y puede progl-mar 1i:lsta lor cjcrcicios dc csliln- miento en iilgunos c:~sos. Los rjrl-cicios progrr- sivos de I-csiskncia puctlcli scr nocivos hi produccn l'atiga:"" sill c ~ ~ r b i ~ r g o , e l cjcrcicio dc baja inlensidad purtlc scr hcncficioso pal-;t cl mantenimicntn dc lit lirerzo.'.' p:tr:l 1;1 recupe- nci6n dc is la ell algunos pncicnlcs con I'LIC~XI grade cuatl-o o lnqior" y para la apitud ctrrdio- P~lrnonar.'"

Ventilaci6n. C~I I unn suf ic ie~ic i i~ vcnlilitlo- Fig. 34-2. A. La silla lharnaca ancha prornueve la de l la dccrecicntc cxistc ncccsidid dc asislcllcia B, La posicid,l aprop,ada incuye un

mec6nic;1. Los ;~uxili;~res vrntil;~torios cxtlato- to firrnr y una altura correcta para a s hrazos.

Fio. 34-3. LJsu domicillario de un disaosit~vo de ore- si61 positiva intorniltente en url caso rriuy avantado dc distrofia dc Duchenne. (Obsbrvrse a rnascarilla para compensar la dahilidad de 10s mi~scuos la cia^ I&.)

~.;icicos ;~lv,rpi:~cl;~~~icnlc prcscriplw p ~ l c d c ~ ~ cl i- 111ilii1r la ~ icccs ic l~d dc l ~ ~ q ~ ~ c o s t ~ ~ ~ i i ~ ~ y dc i1]1(1- yo vcntil;~torio con volumcn i~l l l . ;~l~~aq~lr; l I (I'ig. :34-:3). h s 1pri111rl- siglloh ), s i~ l l~ i l l l ; ls lk ~ l i l i m xi21 i n c l u y r ~ ~ i ~ i s o ~ i ~ ~ i i o , c l i s ~ ~ c i l 1101 la IIOC~IC.

so11111oli.11cia diurna y pc.;;~dll;is." A n icdi ( l ;~ (111c cs l~ is signo.; ;I~;II-C~~II I;I CO~;I/,;I < I ?IIV<~IIIICI ~ ~ l : l s ~ i c ; ~ (fig. 34-41 : I I I I I I ~ I ~ ~ ~ I ~ el i n l c r c i ~ ~ ~ i h i o gascos,) en 13 ~pos i c i t i ~~ di: dcc i lb i t~~ . " EII h s ill- l i n ~ i ~ s c l i~p ;~ \ dc la cnll:rmc~l;~d dc 1;) ~~n id ; l d m w IOKI la ]ircsi(in l x ~ s i l i v ; ~ oral. 1.1 ~ l r t ~ l ~ n ~ c i ~ ~ l ~ ~ r ~ i ~ i 0 Ims rrspil-;~clwch <I? corwit sc I ~ U C ~ C I I u l i l i f i l r L~LI~;IIIIC todo el cl;;~: i.hluh ; ~ ~ ; I ~ ~ I L I S o l i t i c ~ i c ~ i c ~ i c r g k ~ dc la h t c r i ; ~ (Ic I;I sills (Ic ~ruc(l;~s. I~'<K;I~ v ~ e h sr ~rcquirrc LIII;I l r ; ~ ~ ~ o e ~ ~ s l o ~ ~ i i ; ~ lp<,ro i111cdc scr ~ i l i l s i I;! r~sc<~l ios is cs gl-nvc o 11;1l-a i ~ y ~ ~ d i l r ;I

c0111ro1;1r la i~spir;1ci611.~.' C;~p:~cicl:~cl ti111cion:11. I.;I l ~ ~ c l u c c i ~ i ~ ~ dc 111,

s c r u c l ; ~ ~ inolol-;ls y sc~is i l ivas cspccilicas i.11

fillli.icicl col i l l~l ic; l~l : l y ~ p r i ~ l i c i l CS It1 cxY1~i i l (lc la l ' i s i o l c ~ ~ p i i ~ . EsItl c;lplcidtlc~ ;I ~ l l c ~ l t l d i l c5I.i 11i;is I i ~ i ~ i t x l a l p r I;I i ~ i l c i ~ g c ~ i c i ; ~ y I;I 1iiuliv;1ci611 q w lpor I;IS ;dkr,~eiwich K s i c ; ~ ~ rc;~lcx. I t s 11rrc- s;~ritr i ~ l c c ~ ~ t i ~ r 111 [ p i l r i i c ip i~c i i l~ l CII i ~ c l i v i d i i ~ l ~ i . cduci~l ivah rcgularcs. S r pr;lcric;l I ln clitrclia ~ i ~ i c ~ i l o f ~ ~ ~ i c i o ~ i ; ~ l 1p;1l-;1 I ~ ~ I I I I ~ ~ ~ ~ I I . vcslido, ; ~ l i - I I I C I I ~ ; I ~ ~ ~ I I y UI~,IS ; ~ ~ ~ l i v i ~ l ~ ~ ~ l c s ilc la v i h (Iiari;~ si cs i~propiad,i 1 x 1 ~ c l d~s t~ r r i ~ l l c ) . Lch cl is~~osi l i - v o ~ ; ~ ~ ~ x i l i ; ~ r c \ (fig. 34-5). el cnlrcn;~micnlc i l l +

l i lut ivo y In\ p r o c r d i ~ ~ ~ i r ~ l l o s quirilrgicos d r e ~ livoh. 11. c . . I n ~ ~ i s l > r c ~ i c i ; ~ t c~ i< l i ~ i ox l , 1iIicracic1- I I C ~ y ;~rlrodi.his. rcprcscntan li-cnicsh dc i ~ i i ~ ~ i c j ~ (111~- x! ~ ~ I I ~ ~ I I :111Iicar (I? l o r ~ i i ; ~ c ~ ~ i l c ~ ~ i o s ; ~ ]~;IKI

~ILIIII~II~~II- 111 (Il~lci,jll. Se d c l x c ~ m s i ~ l ~ r i l r \:I il l l l i- c ip: lc i~ in i lc la progcsi611 dc la c ~ ~ f c r ~ ~ ~ c d n i l ~ L I ~ I I I ~ O sc p l i ~ ~ i i f i c a ~ i l i ~ s ~ ' I I~ I I~~IS I ~ C C C S ~ ~ : I C ~ C ~

f ~ ~ ~ i c i ~ ~ ~ i ; ~ l c h y h s ;~d ;~p l ; ~c i i ~~~ rh .

Fig. 34-4. El respirador'di. srrvoltl~ril pldstica (ir~~prrrnrable) utiliza presion extraloracica negallvil

~ l h . 34.5. Ortosis baianceada para antebrazo. to^

riores. En la extrernidad superior 111s prorrado- res del ;intchra~(~ y 10s rlexores de la muReca y 10s dedos con frecuencin constituycn mnas dc contractura. La dchilidad aparece pritnero en el glu~co mayor, luego en los musculos ahdonii- nales, los dor~iflexnres del pic, 10s llcnorcs d t l cucllo y h s pccloralcs inferioses y finalmente en el cuadriceps y el deltoides.

Las defo~midades quc I-csullan dc la contractura muscular ahirnktrica de una banda iliotibinl (tensor de la fascia lava) son cscoliosis (Lipo I , de acuerdo cnn la cltisiCicaci6n de Bennett), inclinacion pelviana. subluxncidn de la cadera Qpuesta, contractura en l lcxih . dcCorrnidad en mtaciiln inlcrr~a y contractura en abduccidn de

l a cadera, abduccinn y tousion enterlial dc la libia y defortnidad en LursiOn del pie.

El colapso de la colutnn;l vertebral I-equicrc pna atencion cuidndosa dc In posici6n y el apo-

!Yo.lu El sos~Cn en extension de la columna Ion- I bar (fig. 34-9) ayuda a inmovilii.ar las caras ar- iti~ulares (fig. 34-10) 1c) quc otorga estabilidad , cuando se acopla con un nsiento a niuel. 1.0s @.jcrcicios para estirar Ios exlensores de la co-

I h n a cunlraidos horr contraproducentzs, y a que lo mejor e \ que las colutnnas dc c s ~ o s ni- l & ~ esLCn contraidas cn ligern hiperextrnsi6n. ( Los ejercicioc de reiorzamiento cat-ecen dc :valor comprohadr, y Ins in~prcsiorres clit~icas Wgieren qut pncdcn producir acelerncion de l a debilidad.u7 El entrenamiento funcional cs litil huando el pacicnk p u n dc la deambulacihn in- #dependien~e a la deamhul;rcidn asistida y l~tcgu &la deamhulacidn cn silla de ruedns.

Fig. 34-6. Posicion de pie caracteristica de la d~strofia de Duchenne: aurnento de la lordosis. aurnento de la base de sustentacion y el pie en equtno.

Fig. 34-7. Estiramtento de 10s rnuscuios squotibiales en u n paciente con distrofia muscular de Duchenne.

790 KKl!SEN 1 MEDICINA FISICA Y IREHI\BILIT;ZC~~)N

Fig. 34-8. Banda iliotibial: examen para determinar contractura en aduccidn con cadera completarnente exte dida.

El uso dc ortosis y de auxiliarcs de la deam- bulaciirtl debe ser nlinirno, dado que i.sh cs una enferlnedad gcneralizada en la que el individuo funciona con su rn6ximo gasto energttico. Go- wers'" scfiala que las defornlidades son la causa principal para la p6rdidn lemprana dc la dean- bulaciirn en la distroiia muscular. Se dehc lu- char especialmente contra las contr;tcturas en flcxiirn de caderas y rodillas para rnuntcner la

Fig. 34-9. Se coloca un apoyo lumbar para mantener la extension de la columna lumbar.

dcnmhul;~cion. Si el paciente sufre rarias caid, al dia las ollnsis largas para Ins piemns pled< PI-olonpar la dea1nhulaci6n limilnda dumntc v, rios aiiw.

A medida quc se pierde la capacidad vcnlil loria se hace necesario introducir auxiliares. L respiraciiln con presivn positiva inlcrmilen por bnca se pueclc iniciar en una etnpa tempr; na como un eiercicio dc enpansih torioica m6s tarde u~i i izarse ;~dern,i's para mejorar 1 vcnlilaciirn n ~ c t u r n a . ~ . ~ L a ventilaciir~i con pri sion negativa tatnhikn se tolcra hicn por la n( che." L a respiracih glosofa~~ingen es urla th niza u t i l durnnte e l d ia y en las cmerger c i a s , ~ . x ? ' I rnanejo agresivo de la insuficienci ventilatoria puede agrcgat- m i s de 10 afios a I expectativa dc vida del pacic~~[r.~-':

Manejo quirurgicu. L;I liher;rciOn quirurg ca sclccliva de 1;1 contrcture inuscular que ff siste el tratanticnlo conservador pued~m prolor gar y facilitar las capacidxies funcionales." E ltnperativa unn rapida convalecencia, es deci practicar !;I dearnbulaci6n posope~-atoria inme diata en ycsos largos para piernas despuis dc 1 cit-ugia para las cntreniidadcs inferiores Y ut(! zar chnqueras de pl ist ict~ dcsp~ks de la ~ u W

espini~l para hci l i tor la adquisicinn inmcdiat dc In posicion de senlado.'" I,as tncdidas del Pa ciente dehen tolnarse en c l preolxl-atorio rnodo que i s le pucda ser transfcrido direct2 Inente dcl ycso ;I u m ortosis. . ,

Para la ineslahilidnd temptma en inverslol clcl pic se prlede indicar el tr;~splante del tcndO' del tibia1 poslerior n I;\ cilra dot-soexterlla dC pic.'Wtra soluciorl cs el oso dc una ortosJs lo hillo-pic. Si la deformidact es imilaleral

Fig. 34-10. La extension de la columna lumbar (izquierda) estabiiza a s caras articulares

' nto de un lado y no dcl o m puede oca- ohlicuidad pelvialla. El al;~rgamiento del

la pirdida de csuhilidad de la rodilla,

es bastante ilril pal-a prulongar la

a correcciirn quirilrgicn de la defrmnidad ro en un pncicnte que no ca-

a se efccllia en gran medida por mzones acilitnr Ins aplicaci(~ncs del

el pasado la correccion quirurgicu dc la midad espinnl con su r iogo quirurgico y rnovilizacibn prolongada producia mol-hi- y mortalidad excesivas. La rncjoria en las

In acclcracion de la defor- casos permitir quc el nine nscrvc la funcibn respira-

que se podria haber perdido por In ~lislor- de la pal-ed tordcica. El grado de restric- torAcica debido a escoliosis ie puerie me-

dir coniparnndo el gl-iido dc neurriopatin restric- tiva (capucidxl vilal) con la debilidad ohscrvu- da en otro sitio. Unn cnpncidad vital de 20 rnl poi- kg o mayor zc conride~x un riesgo acepra- ble. 'Tamhiin hay que cnnciderar la rnioclrrdio- patia del nifio; sin cmhxgo, sc conoce muy poco st~hrc el valor dc Ins mediciones de la fi-ac- cioi~ de eyecci6n cardiaca en la dislrolla inus- culal- de Duchcnnc.

Maneju gcncral. En la di~tlofia muscult~r de Duchenne, quc ticnc un p~trcin de herencia au- ~(~srimico recezivo ligado n l cromosoma X, cs necesario aconsejar n 111s padres? Aproximada- mente un lcrcic dc los cnsos representan nuevas niutaciones del gen." 1.a localizncih del g m es conocida. y el cxanieri de selection ge- nttico p ~ r a fetor femcninos y masculines por- Isdoses estA prnximo. Exislc una nsociacibn de- tinida cnlrc el rel~lrdo inentnl y l a distrolia n~iiscular en fenei~lugias especificas," y se ds- hen ;ilhergar cxpcc~iilivas lralistas sobre Ins ha- hilidadcs intelectuales de los pacicntcs i ~ l c l a - doc par cstn enfer~ncdad. Se aliurla a 10s pii- ~lrcs dc Ios pacienlss para que se iworen c11 la lisla de 13 Asociacion de Distrofias Musculares cle modr~ quc st1 pcribdico ios lnnntenga al tan- lode los illti~nos hechos. Este cmldc~u con iua li~ente conliahlc dc infmniaci6n a menudo lor disuiidc dcl k e r c a d o de mkdicos" y de 10s viajes fruwanres pn~m "cur;~s milagrosas" impul- sados por iunigos y ramilii~res hien intcnciona- doh.

(.as actiludcs empiticas y el consejo irmcu puetleii disminuir los ternores y las hustracio- ne? que xmiincvitahlcs. Un medico experi- rncntato en el trataniiento fisico rlehc clccruar

conrroles periddicos seglin necesidad, por lo gcncl-al una v c ~ cada Ires o cuatlri mcscr Se recomiencla la asistencia a 1111 colegio regu- l~ll-.

Esta enfer~nedad ofrece UII espectro tan em- plio de pr~sentaciones y tasas de wpervivenci;~ que [ray quc lcncr mucl~o cuidild~ para cvilar cons~derarla una enfermedad de supervivencia c o r k La cdml dc cornicnni. la presentacihn f;l- miliar y la progresion cle 10s sintornas pueder~ scr compatibles con una supervivencia prolon- gads.'"

Fisiuterapia. El sello del mane,jo es el man- lcnirnicnlo dc la movilidad y la flcxihilidad. Sc debe prestar gran atencion a1 potencial para la c(intractu~-a muscular en los mliscnlos de dos articulaciones. Las onosis desempcilm cicrlo papel, pero por lo general tienen lugar m6s tw de. Exislc una clcvada probabilidnd p ; w el dcsarrollo cle escoliosis y hay qoe tener li~ucho cuidado p x a identiticar las curvas, l;r contl-actura asirnitrica y los precursores dc la esculio- sis en el monienro niis remprano posible. Los pacienlcs con cstas curvas paraliticas rcspon- den poco a los corses de Milwaukee y andan mucho mcjor cn cul-sds de polipl-opileno de do.; valvas. Esti indicada la atencion cuidadosa de la posicihn de sentado y el cnmhio de posicihn. al i g ~ ~ a l quc en el ni5o cun distrolia dc Uu- chenne.

l'ratamirnto m6dico. Se justifica la rnivna gran atencih a la n~ediciru prevenliva qur en las cnridades previas. Los pacienres con esros sindrornes Larnbikn eslan suniclidos a 10s plri- hlemas de la adolescencia. ya que estos niios II

n~cnudo manlicncn la tnovilidari y encoenrran las mismas crisis que sus co~npailcros. 'l'odos dehen ser instruidos sobre sex~~alidad 1n11nana y, adernks, dcbcn recibir C O I I S ~ J O gcnCIico. Ello evitari los males entendidos y obviari ciertn tensihn.

Tratalnicnto quirurgico. Estos niiios sitelen bcnclicial-se con la cil-ugia espinal. La e v a l u - ci6n prequirurgica de la runcihrr rcspiraloria permire anticipar 10s problemas pulmonares. Los pacicnlcs con m a capacidad vital de 40% o mayor rara vzz requieren traqueoslo~nia Suele scl- ncccsaria la fijacion interna y la fusion ol sacro. La rnoviliraci6n posoperaloria ripida sc l o p con nn corsi de pnlipropileno de dos valvas.

h'lanejo general. Se justifica el senticlo cornun y un optirnisrnc cuidadoso en el nifio mayor y !;I frase clave es anticipar p a n prevenir.

Esclerosis lateral amiotrcifica Wisioterapia. Las niedidas tempCuticn, de.

be11 anlicipar la progrcsihn. [.as ortosis de p1& tico moldeado livianas para tiihillo-pie y/o ios hastones yon iltiles para la deambulaci611 pi-". longada y segura. pacicnte mmbiCn &he aprender cdmo caer sin peligro. Sc prescribe" cambio dc posicihn y cjcrcicios terapeutieor p x a prc\~enir las deformidadcs y m;lnlrner la capacidad funcional, asi como pwa racilitar los cuiclados de cnfcrn~cria.

Tratamiento mcdico. Cuando existen sin~o- rrus hulharcs y un PI-onhstico de con1inuaci6~ durmts ral-ins meses urn gnslrostomin y une traqucoslomia pucdcn ayudar. 4 menudo se re- rpiere un disposirivo dc aspiracidn pitra u t i l i m en el doniicilio. Si exisre 1111 pron6stico dc com plam la inycccihn in11-amuscul;~r de nzostigmi- na (Prostiginin) (1 ml de urra dilucih~ 1:1000) 3 0 minutos antes de comer puede facilirar por un tiernpo la deglucibn Sin crnhal-go. Ins farci- culaciones .;e inre1xificar5n.

Es posible quc sc I-cquicra asistcnci~l vcnlila- rorin mec6nica en 10s estatlios mis avanr~~dos. La dccisihn pard utili7ar apoyo ventiltttoriu mecinico dsbe ser tornada pur cl pacieute. El rcrna de In venrilaciirn asistida deb? discurirse tan pninlo cornc rl esnmcn mucstl-c cu~nprnlniso imporranre de la capacidml vital. De e5la forma cs posihlc cvital- una decisi6n dc cmergcllcla contraria a los deseos del paciente. El 111snc.i0 en el Iingar es muy facrible incluso en las etapas Icnnin~lcs con conocimicu~o de la ihmilia. Es importante mantener una actitud optilllist= en c1 11-ato con el paciente y su imilia.

Enfermedad transitoria: sindrorne dc Guillain-Barre (polineuropatia desrnielinizante inflamatoria aguda)

L a dehilid;ld suele ser I-eucrsible en un perf* do dc dos rrlcscs a dos aiios. Si el comicnro eZ o f d o habitualmenre la recupcracihn es 111i5 r6- pida Cn inicio insidioso puede pt-cdecir,Una recuperacidn rerardada, t;~l v w cn un pcrlod(~ de un alio o mayol-, y algunus pacientes nLIIlU1 re- cuperarl la l u ~ r ~ a colnpletil. 1.a ohservaciljll de un bloqueo de la conduccihn (neuroapraxla) en las pruchas dc c(induccik net-viosa 5~1giere que la dcbilidnd no se relaciona con depeneracly,* axonal y sc dcbc tnmar corno "11 sign0 proms- tico favorable. La rscuperacibn de 13 alnplitud de la rerpnest;~ evocada muzcular sz coflclaci* na bicu curl la rccupcracihn de la f~lnci611 Inus-

clllar.' Loi ejercicios de rclhrxa~nielilO Y I" ?- 1ivid;dcs ;~got;don~s pueden ilgravnr lo

debill-

o pn~ducir uria recaicla. Las contractur;i.; se ienen y corrigm por cl cambio dc posicihn

I estiramic~ito icnipra~io. El dolor, a menudo vc, se maneja como ie dewrihi6 antes.

Los nusilia~-es teniporarior dc la deainbula- 6n incluycri klpoyo en dorsiflcxibn. ferulas

orarias dc rodilla y !Inn ortnsis plistica l i - de tohilk-pic. La dc;onbulacion ie inicia

,piscina teraphica o en las hwras ~;II-alc- y prosigue cnn nrulctas pnu brazos, niuletas antchrams, bastones y luego con un anxiliar asional solamente a inedida quc rclonla la erza. 1.0s auxiliarcs lcniporatios cle la extre- 'dad superior incluyen el npoyo ~nlivil para azo. f6rnlns de mnno v olros di:,~ositivuh de

LRS ulcem\ por presibr constiL~~ycn conipli- ciones PI-cvc~iihlcs I'I-ecuentes en este traslor- , en especial si el pnciente est i conectaib) a respiradnl-. 1.a insulicicncia vcnlilaloria de- recihir LIII apoyo i~~ec in ico teniprano. En In

rmedad a p d a de la unidnd niolnra quc a la ventilacihn la u:,islcncia rnecinica pol. nerd debs iniciarse cumdo In capacidad comienz;r a caer y sc dcbc cmplear en to-

10s eases cumdo 6sta alcanza un 50%

nferrneclades esti t icas

literaturn esti pl;ig;~da de descripcioncs cx- tcs del mancjc corrccto de e ~ t a enti-

. , .'6" La prevenci6n es por medio de 111 \,a- a.Salk (virus destn~ido con li)nii;ilini) y la ua-

Sabin (virus v iv t ) a~cnuado); esta illtima se con mayor frecumcia en lactontes y niKm din. Se obse~vmi rarns ci~s(is de polioriiie- aciunada con la vacuna de virus rivo en

l a m que carecen de in~nunidad coniplcla.

mayoria de los pncientes sc hiui csli~hili- scis m c s c dcspuG:, del iriicio dc Li polio-

itis paraliticn. Entonces suelc scr po\ihlc tuar una csli~nacinn clara de la prohiihle ca-

idad funcionnl y de las fuentes potenciales for~nirk~d. La colunina dcl nilio c ~ i crcci- 0 debe scr conlrolada radiologicamenre al

Url i l ver a1 alio y con mayor fi-ccucncia te 10s periodns dc crcci~nierito ~ipiclo. Los 0s nccesilan observaci6n peri6diea para daptacinn ortntica y para 121 rie1ecci6ti de osible p6rdida funcional dehiila ;I tl-:ih;!jo

Existen varias rcglus gcncl-alcs dc la fisiolc- mpia. El ejercicio actiro debe diferirse hasta q x e l dolor se ;rlivie. y 10s ejercicins \electivns de csliraniicnlo dcbcn cspcrar si cxiste una contractusa importante del grupo niuscuinr. 1.0s elel-cicios prngresivos cnnlril rcsislcncia y el cnlrt.r~a~i~ieiilo Curicional inevi~;hlernents esri- mu1;in pairones su.;tiluti\,os. El dcsarrollo dc ~mroncs suslilulivos suele i~ihibir la :1ctivaci611 de los principale.; niusculos que efectilan el movimientr~; por cjcniplo, el I I I ~ S C L I I O Libial all- w i o r puede caer fuera del patrhn de dorsifle- xi611 (golpe peroneo) si la dewnhulacihn sc inicia ;Ink:, dc q ~ ~ c t.1 rnusculc~ pueda llevar n cnho su accihn. Se debe evitar el reiorrnmiento asi- m6t1-ico pnrquc pucdc agravar o iniciar la escoliosis, El trahajo excesivo puede producir mayor dehilid;~d en grupos niusculal-cs cspccil'i- cos. La conlraclurd ni~~scular se debe conservar si es sim6trica y si se presentn delilidad. pol- e,jemplo, con t~-x tun~ en cxlcnsihn dcl durso ell prcsencia de debilidad grave de lo extensores dorsales.

Las or~osis sc ulili~ari para prevenir la deformidad (p. ej., c o r d de Hoke). para p~r~pnrcio- nnr apoyn (p. cj.. orlosis larga dc picr~la). para psotegcr un grupo ~nuscular debilirado (p. el.. firula oponente) o para aumcntar la lmcihn (p. ci.. apoyc m6vil dcl hrxo) .

Se rccomienda l ; ~ asis~encia ;I un colcgin rcgular sicmprc quc sea posible para los nilios. Suele ser ~iecesilria una reunihn con la m;iestril para discutir lo? camhio\ dc posicihi y la nio- dilIc, ' ti~hn : dc las aclividades. Es esencisl m a actitud franca pero nlenmdora de partc dcl m& dico nsistente, tanto pwa el hier~ert;lr dc los pa- d r a corrio del iiilio. Las preguntac quz efectuan los p~cienlei adultos cn rclacihn con el prori6s- tico sc dchcn responder lionestamente y pres- mido i~liento. Es i m p e ~ u i v a la planiiicacii,ll ocupxional temprana y cs ~~cccsario identificar la\ r~eccsidades emocionales del pacientr y cu- brirlas cn Ins ernpns ;~propindns dc 1 ; ~ rehnhilira- cihn.

Estni rniop~~tias. que en el pasado sc agrupa- ha11 conw hipolonfa congenita henigna, por lo co~iilin no son progresivns." Ai i g u l quc la dih- tl-ofia niusculnr I-cquicre~i una nioviliz;~cihn pompmitoria ripida y atencihn pal-;I cviter la\ contrLlc~u~ns muscularc:,. Dadu su hue11 pron6s- lico sc rleben realirar esfuerzos en61-gicos par3 mantener una huena alineacihn dc la colunina ( l i g 3 3 1 I ) . E:, pusihlc que se pierda la dean- bulaci6n d e s p i ~ k de la f i s i h dchido a la p6rcli-

corse de plBstico previno la perdida d e b

RTHABl1.ITACION Y M.4NFJO DELAS ENPFRMEDADES UF I A UNlDAD MOTORA 795

da de movilidad de la colurnna, pero 10s peli- gros potenciales de la columna que sc colapsa suelen superar cste riesgo.

Se cree que el sindrome de anrogrifosis mlil- .tiple conghita surge por una ausencia de movimicnto fetal.X3' La inmovilizaci6n experimental

,del feto por medio de varias tecnicas ha condu- kid0 a este sindrome de "anquilosis" del tejido h1ando.y "fom1aci6n de mzas" en multiples ar- ,. , . ucuiaciones, cn tanto que las supcrficies articu- ;]ares permnnecieron intactas. Se han comunica-

mnes de herencia autosdmica domi-

idad superior para anticipar problemas en las idades dc la vida diaria. Puede ser necesaria ortosis del rniembro superior para corregir la rmidaad y aumentar la funciinl rnotora.-'.18 ratamiento quirurgico. Como esros nifios

ermedad recurrente

categoria las enfermeda- ad motora que pueden progt-ew,

vasculatura rnu~cular .~ ia se basa en 10s tres principios

debe ekctww con cuidado en casos de proximal. ya que una onosis dc tobillo 0 rigido puede agravar los problemas dc sobl-e las superficies irregulams.

tratamiento midico muchos autores que las dosis elevadas de corticostemi- W e s durante una exacerbaci6n n el 0 agudo de la polimiositis.

Fig. 34-12. Un parapodio estatico sostiene las artlcu- laciones extendidas contra la gravedad para ayudar a mantener la posici6n de pie.

Resumen

El oh,jetivo dcl tratamiento de las enfermedades progresivas de la unidad motora es prolon- gat las capacidades funcionalcs: en las enfermedades estdticas la metn es protcger a1 paciente de la deformidad y aumentar la capacidad funcional, y cn las enfermedades transito- rias el objctivo consiste cn mantener la lleuibi- lidad y facilitar el retorrio dc la funci6n. El manlcnimiento de la tlexibilidad del paciente (especialrncnte de 10s musculos rnultiarticula- res) y las visitas cuidadosas de xguimiento son claves en el tratamiento dc las enfermedades de la unidad motora.

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Rehabilitacion de las alteraciones en la deglucion

ARTHUR A. SIEBENS

La degluciirn se logra por medio de fuerzas y movimientos dentro de la boca, la faringe, la laringe y el esofago que eslin sincronizados con interrupciones en la respiracibn. l.as fuerzas resultan de incremenlos en la tension de Ins mlisculos y Ins movimientos del acortamienlo J' el alargamiento dc Cstos. La sincronizaci6n ies resultadu de la actividad dcl sistema nervio- Bo aferente, efercnle y central; park de esta ac-

idad se halla bajo conlrol volitivo y parte no. ebido a que muchas de las cstructuras de la ca y la faringe se utiliznn para hablar, el co- cimiento de la deglucicin se relaciona estre-

nte con el conocimiento de la comunica-

conceplos genCricos de la rebabilitacidn aplican especificamente a la rehabilitaci6n la deglucidn. Uno de estos conceptos cs la inci6n entre ultrrncidn, discuporidnd y des- raja.' Las alteraciones en la degluciun pue- ser consecueixia de alterilciones en la ea- tura (p. ej.. escisinnes quirGrgicas). en la a (p. ej., debilidad muscular), en el movi- to (p. ej., pirdida de la distensibilidad ti- . en la actividad elcrcnte (p. ej., ancstesia

'a), en la actividad eferenlc (p, ej., enfer- de la motoneurona), en la inkgracibn de la actividad involuntaria (p, ej., acci-

cerebrovascula~- en el tronco del encefa- en el control volitivo (p, ej., apraxia). La icaci6n de cstns dbficit es crucial para el

clmicnto de la basc del sintoma dcl pa- obstante, en muchos casos la altera-

SI bien se conoce. no puede rnodificarse anera significativa. Enlonces el objetivo

dc la rehabilitacihn es reducir el efecto de la alteracion sobre la persona, es decir, reducir la discnpocidud. Esto consiste en restablecer una alimcntacih y und hidrataci6n seguras por boca, tal ver por medio de compensaciones tales como modificaciones en la diela o en el patron de deglucih. Sin embargo, el individuo puede rehusarse a comer en pliblico pot considerar ir~accntables estas comuensaciones exceuto en

imporlancia que tiene comer con amigos y co- legas, el individuo no puedc cumplir sus obli- gaciones sociales y profesionales. En conjunto, la rehabilitation de la deglucidn trata la discapacidad y la dcsventaja mas elicazmente que la alteracihn.

Consideraciones generales

El pasaje dcl alimento y la hehida desde la boca al estomago sucle dividirse en las etapas oral, farfngea y esofiigica (cuadro 35-I).' Pues- to que las estructuras que corresponden a estas tres etapas snn continuas y sobre todo en vista de que las tensiones, 10s movimientos y 10s acontecimientos del sistema nervioso no necesariamente at. aislan por etapa,' estas divisioncs son algo arbitrarias. No obst'mte, hahlando en tirminos gcnerales, la elapa oral se adapla es- pcciticaments a el-car y transporlar una entidad deglutiblc (el bolo), la etapa faringea a impeler el bolo desde la hoca al es6fago sin contamina- cion dc las vias airess (nasofaringe o laringe) y la etapa esol'igica a conducir el bolo desde la faringc hacia el eshfago cervicallll a tl-avPs dcl torax, y hacia el est6mago. El tlu.jo del bolo du-

798 KKlISEN / MEDICINA rlSlc.4 Y RFHABILITAC~ON

Cuadro 35-1. Accinne.~ dqlutorios: nrlircdos i.elcvanres y us i ~ ~ e r i ~ ~ c i o n e s

Caiiloploao Riugloao 'Tensor del vclo dcl piiladirr Elwador del w l o dcl paladar E E ~ ~ ~ O E ~ S U

rante todo su pasajc es aboral solamente; el flujo retrhglado es 'mormal. La depuracion del pasaje es con~pleta y ripida; las coleccioncs residuales prolongarlas en la boca. la faringe o el esdfago son anonnales.

Es informativo comparar cnda etapa con un anilogo 1nec5nico. En el caw de 10s sdlidos la cavidad oral es una cirnara mezcladora en la cual las particulas agregadas a travks de los labios son reducidas en tamafio y variaciun por las acciones de pulverizaci6n y cortadura de 10s dientes, todo el tiempo hutidas con un liquido saliva1 por la lengua. Las mezcladorah de ce- rnento son cumparaciones ruunables . Dado que las funciones lingual. n~asticatoria y de 1%- ciado se hnllan mdas hajo control voluntario. esta erapa cs singulannente sensible a las anomalias cognitivas y conductuales.

La etap'a firringea es facilmente comparablc con una bomba con una vilvuln para tlujo uni-

dircccional (fig. 35-1). La c o m p r c d n es una funci6n principalmente de la filerza y el movk- miento de la lengun y de 10s constrictores de l'aringe (figs. 35-2 a 35-5). El mecanismo de valvula requiere el cierre dc 10s lahios (orbicular de los labios), el cierre lingual contra el Pa- ladar para prcvenir el flujo I-elr6grado. el Clem nasofaringeo por el velu. el &,-re tl-aqueal Par cambios laringeos complejos \; el rnecarlislno valvular dc escape a travis de una uni6n farln- gocsofigica trausitoriarnenre abierla (fig: 33-6). Esta etapa es relativamente involur~tarla Y se complzla con rapidez (0.5 segundos). Se frat* de una etapa critica en la cual la vida puede verse amcnarada por el nrecanismo valvularia- ringeo andmalo. La etapa Earingea habitualmente se considera como u n reflejo pol.que '' prngrcsiou es involuntaria.

La etapa esofigicaa5 comienra con la abe*u- m del esdrago y tennine con el pas@ del

Fig. 35-1. Valvulas relevantes para el flujo unidirectional durante la deglucibn: a) labios, b) lengua. c) veio del paladar, d) cuerdas vocaies. e) musculo cricofaringeo. f) esfinter" cardiai.

Tensor del vela ds paladar

Gancho. i -Vlentre posterior de m. digastrim

M. esrliohioides

- M, constrcmr medo Tendon del digastrico

M. milohiodeo -.- Membrana tirohioidea

M, esisrnocleidoh

M. Crlcotirddsa

Fig. 35-3. MUSCU~OS y estructuras relevantes para la deglucion, vista lateral

a travis de la union csofagogAstrica. La con- tracci6n secuencial de las fibras rnusculares esofjgicas contribuye a la propulsi611 del bolo, sobre todo en posicih de decubito o invertida. En condiciones nom~ales una unica acci6n pe- ristdltica u onda primaria vacia por complero el eshhgo.

Proteccicin de la via a6rea

La faringe es una via lanto para el alimento como para el aire. La prevencirin de la contami- naci6n de la laringe, la triquea y 10s bronquios por productos alimentarios en estas condiciones se logra por fuerzas. movimientos y aconlcci-

mientos del sistcma nervioso nolablemenfe or- questados. A continuacihn sc presentan algunas de bas consideraciones relevantes para estas acciones esenciales.

El tlujo aireo a travi-s de la faringe debe ser intcnunipido en el instante del flujo del bolo. Si no fuera as<; 10s gradientcs de presirin que producen el flujo de airc a travCs de la faringe, la laringe y el Arbol traqueohrr,nquial durante la inspiraci6n6 pprducirian tarnbik el t l u j o del alimento. La c~)nsecuencia sei-ia la aspiration 0

la peneWaci6n laringen por productos alirncnfa- rios durarite la inspiration.

En condiciones normales tres ac~mtecimjen- tos protcgen a la via a k a de esa conrarnlna-

Fig. 35-5. Demostracion de las estructuras en la parie anterior de la faringe, vista posterior. Se han secctona- do ios musculos cOnStrictores faringeos y el esofago adyacente y cada iado se ha retirado hacla afuera. Dsl lado derecho, se ha separado la mucosa de la pared farlngea para demostrar la rnusculatura, mierrtras que de[ lado izquierdo la mucosa se rnantiene intacta.

Fig. 35-4. Musculos y estructuras faringeas relevantes para a deglucion, vista posterior.

Fig. 35-6. Representation de pasos seleccionados en la deglucion de un bolo liquid0 radioopacificado durante la radioscopia.

lzquierda arriba. El bolo se mantiene en la boca. El cierre de 10s labios (orbicular de 10s labios. VII) y la colocacion del extremo lingual contra el reborde alveolar (geniogloso, XII) impiden el babeo cuando se eleva la presion de la cavidad oral.

Arriba a1 centro. La elevacion de la lengua desde adelante hacia atras exprlme el bolo hacia la farlnge por contraccibn de 10s musculos geniogloso (XII), geniohioideo (CI a 3), hiogloso (XII), digastrico posterior (VII), d - gastric0 anterior (V), estilohioideo (VII) y estilogloso (XII). La nasofaringe se cierra por elevacion del paladar blando (elevador del velo palatino, XI) y contracciones de 10s mlisculos de las paredes posterior y lateral opuestas (constrictor superior de la faringe y palatofaringeo, IX, X).

Derecha arriba. El borde anterior del bolo llena el espacio valecular y la epiglotis comienza a inclinarse !ari!e- noepigl6tic0, IX, X). La laringe se eleva (tirohioideo, C1 a 3) y se cierra la via aerea (musculos laringeos lntrln~ secos, X). Continuan la elevacion de la lengua contra el paladar, el cierre nasofaringeo y la contramion de 10s constrictores superior y medio de la faringe.

Izquierda abajo. El borde anterior del bolo ingresa al esdfago a medida que se relaja el cricofaringeo (IX; X), y la laringe es traccionada hacia arriba y adelante (tirohioideo. C1 a 3, y mlisculos de suspensi6n del hlolde?). La lengua sigue cerrando la cavidad oral, el velo palatino sigue cerrando la nasofaringe y la laringe cOntlnua cerrando la via a6rea. El bolo es impulsado en direcci6n aboral por las contracciones secuenclales de los constrictores de la faringe (superior, medio e inferior, IX, X).

Abajo a1 centro. El rest0 del bolo atraviesa la faringe e ingresa al esofago por continuacion y progresi~n de las contramiones musculares que mpulsan el bolo y cierran la boca, la nasofaringe y la via aerea.

Derecha abajo. El sistema vuelve al equilibrio de re oso a medida que 10s musculos se relalan y alargan El cierre faringoesofigico es restablecido al reanudarse contracci6n cr~cofaringea (IX. X). El bolo es lmpuisado a traves del tbrax por el peristaltlsmo esofagico (X). El flujo abreo a travbs de la boca, la nariz y a iarnge se reanuda cuando se rompen 10s clerres oral, nasofaringeo y laringeo.

ci6n: l a intermpcicin respiratnria, e l cierre Parin- culos inlercostales y e l diafsagma no so10 cslan geo y el desplazamiento de la laringe. L a inte- inhibidos sino que adembs permanecen en Urd

r rupci6n del f lu jo aereo ocurre ya sea quc c l posici6n "mantenida" por u n acontecimlent0 cierrc laringco cstC completo o no. Adem&, es del sistema nervioso central. El f lu jo a h 0 cesa independiente del tnomento en e l ciclo respira- en ere puntn, indcpcndientemente de w e la I?- torio en el cual va a cacr la deg luc ih . Los m6s- ringe est6 sellada o abierta y a despechn del "-

REHABILITACI~N IIF LAS ALTERACIONES EN LA DEGLUCION 803

vel de inspiraci6n o espiraci6n. Como las mus- culaturas faringea y laringea so11 de tipo estriado y los tiempos de contracciiln muscular son cortos, 10s movimientos de cierre laringco son rapidos y la interrupcidn de la respiraci6n es correspondicntemente breve (menos de 0.5 segundos). Sin embargo, a ritmbs ventilatorios ripidos, como en el caso de la disnea, la inte- rrupciirn del llujo atreo en interis de la dcglucibn puede agregar una limitaci6n importante al logro de los requerimientos vcnlilaturios.

La inclinacidn de la epiglotis es uno de 10s moviniientos mis espectaculares asociados con la degluci6n. El ingulo descrito por la epiglotis al moverse desde su posicirin de reposo hasta su posici6n inclinada se aproxima a 135 grados (vtase fig. 35-6). El movimiento hacia arriba y adelante de la laringe ocurre dc i.nrma sincr6ni- ca con la inclinaci6n epigl6tica. lo que promue- ve el revestimiento del vestibule laringeo logrado par la base de la lengua y la epiglotis inclinada. Aunque parezca sorprendente, la prr- sencia de la epiglotis propiamcntc dicha no es esencial para la deglucidn libre de aspiraci6n;

I su exbresis quinirgica cs compatible con la salud respiratoria.

I El vestibulo laringeo (viase fig. 35-2) es el espacio en la laringe por encima de la glotis (la abertura entrc la? cuerdas vocales). Esti limitado por arriba por la epiglotis, lateralmente por 10s plicgues aritenoepigl6ticos y por debajo y por detrhs por las cuerdas vocales verdaderas y falsas y 10s cartilages arilenuides. Ida oblitera- ci6n de estc espacio vestibular o supraglhtico (vease fig. 35-61 es un componente del cierre laringeo normal. Su logro a tiempo requiere no s61o la inclinaci6n de la epiglotis sino t ambih una disminucih en las dimcnsiones transversa y anteroposterior del vestibulo producida por la contraction de 10s mlisculos intrinsecos de la

nge. La aposicidn de las cuerdas vocales es ronica con esta for1naci6n de pliegues dcl

tihulo lnringeo. La penelraciiln de productos entarios en el espacio supraglirtico se con- ra au6mala pero es probable que normal- te ocurra hasta cierto grado con la saliva u

liquidos. El plegamiento del vestibulo hacia at& 10s contaminantes en la via taria independientemente del flujo a i . ~ ~

a orio o de la tos en muchos casos de pe- aci6n supraglatica, lo que prolegc eficaz- te a la via a h a suhglotica incluso si 10s

ismos supragl6ticos estin altcrados. esumen, la proteccidn de la via akrea du- a degluci6n ejemplifica la redundancia

ogica en favor de la preservaci6n de una 1611 vital. La combinaci6n de intermpcion

del flujo airen, desplazaniiento laringeo y cierre laringeo aumenta la probabilidad dcl fracaso de unn degluci6n segura. Por lo tanto, debe presumirse una alteration sustancial cuando se visuali7-a la penetraci6n de la glotis durante la deglucibn.

Se desconoce el grado de penetraci6n laringea que tiene lugar en condiciones normales. Tampoco se sahe qui grado de conlaminacibn de la via atrea por el contenido alimentario es cornpatiblc con la salud broncopulmonar. No obstante. se sabc quc el pH del contaminante7 es la variable critica; la acidcz. qne excede el pH 2,4 es Inuy destructiva para el tejido pulmonar. Si bien la acci6n ciliar y la tos son sistemas de recuperaci6n utiles para las fallas en la protection de la via aerea, la tos no es confia- ble en muchos pacientes con disfagia cuyo estado neurol6gico impide la sensibilidad a Ins afcrentes de la tos (penctraci6n laringea silenciosa) o la capacidad para toser de forma voluntaria, p. ej., coma, parilisis de los mhsculos laringeos o respiratorios y apraxia.

Abertura del segmento faringoesofigico

La cyeccirin del contenido faringeo en el es6fago (fig. 35-7) duranre la contracci6n faringea requiere que una abcrtura en el esrifago ofrezca menos resistencia que las aherturas en la laringe, la nasofaringe y la b o a . No obstante, la fumacidn de la abertura en el es6fago debe ser un acontecimiento transitorio, porque si la luz estuviera continuamente permeable se sacrificarian dos funciones importantes: en primer lugar, la prevcncirin del reflujo desdc el es6fago hacia la faringe y, en segundo thn ino , la prevenci6n de que el es6fago se llcne de aire. Ambas funciones dcrivan de 10s grandes gradientes dc presion entre el esnfago cervical. a presidn atmosf6rica. y el es6fago torAcicu, que csl i expuesto a presioncs pleurales." Du- rante las maniobras de Valsalva contra la glotis ccrrada, momentos en los cuales las presiones intratoracicas pueden exceder la presi6n arterial sistolica, los gradientes favorecen la rcgur- gitaciirn. Durante la respiracihn normal, como las presiones plcurales son subatmoskicas, los gradientes favorecen la acrofagia. Estos f e n 6 menos indescahles son prevenidos por la actividad tdnica (vkase fig. 35-7) del mlisculo cri- c o f a r i n g c o , h n m ~ s c u l o semicircular que clampea el esofago proximal contra la superficie posterior del cartilago cricoides (vkanse figs. 35-3 y 35-41, Los registros de la actividad dc cste mhsculo (vkase fig. 35-7)0-'(' son unicos

entre 10s de 10s nilinculo!, de la faringe. Estos 1-e-egistms muestran actividad continua cxcepto durante la deglucion, momenta en el cual los potenciales ccsan de rnanera tmnsitoria, s61o para reanudarse despues riel panajc del bolo. La actividad de este mlisculo cuniple una funcihn impottanlc de "conipuerra" de la via alimentaria.

La relajacihn del musculo cricofaringco por si sola no puede liacer quc sc cxpanda la luz esofigica. Se ha11 poslulado diversos mecanis- tnos para cxplicar esta expansihn: I ) la coris- tricci6n faringea puede scr suliciente para sepa- mr las paredes Saringoesof6gicas relajarias Ibr- zmdo el bolo a travCs de la luz, una explicacion que encuenrra anilugos en la abe~tura del cuc- Ilo ute~inc por la cabeza fetal o en la abertura de la vdlvula aortica por la sangre durance la eyeccion ventricular. La velocidad inipartida al bolo por la contraccidn faringed puede ser suficiente para proyectdr el bolo en el esdfago, sn- hl-e todo en cl caso de 10s liquidos." 2) La faringe tiene una fotma algo alunelada ya que las fibras niuscularcs que forman sus paredcs posterior y lalerales estin 01-ientadas oblicuamente hacia arriba y afucra de cada lado de on raft. medio (viase fig. 35-4). Es concehiblc que las contracciones de estos mlisculos, asociadas con el acortatnienlu de 10s otros elevadoves de la laringe (rdase fig. 35-3), p~oduzcan iraccion de la faringe infe~inr y dcl esorago superior sobrc cl holo, deglutiindolo de ese modo.? 3) El moviniiento de la laringc hacia arriba y adelante es un movitnicnto deglutorio conspicuo (viasc fig. 35-61, Este movimiento puedc cnsanchar la distancia entre Ian paredes posterior y anterior dc la via alinientaria. Esta explicacihn requiere

quc la pared posterior se encuentrc rclaliva- mente fija a los tejidos paravertebrales de la colunina cervical y a la pared anterior al cartflago cricoides (\,Case fig. 35-2). Si se la acepta. el movimiento dc la laririge hacia arriba y adclan- lc sinlultarieamente protege la via ildrca. comr~ se describi6 antes, y ayuda a1 vaciamientri Ca- rinpcti al ensanchar la via alimentaria relajada.li Estas tres explicacioncs propuestas para expandit- la luz de la v h alimentaria en la utiion ral-ingoesofigica no son lnutuamenlc cxcluyen- tes. Es razonahle pcnsar que cada una dc ellas cnntrihuye al ingreso del alimento dcsde la faringe.

Una vez ingresado en el esdfago el holo alra- viesa el t6rax hacia el est6magri. Lua papcler de la gravedad, del pcrislaltisrno esofigico y de la prrlpulsidn (salida a cl~ocm) por la i'uerza de contraction faringea varian dc acuerdo con la posici6n corpr~ral, la consistencia del bolo, su vdumen y otros factores. Como ya se ha dicho. la prevention dcl tlujo relrdgrado dcl contenid0 gistrico dcido hacia la faringe cs ulii~ funcion esofigica imponwte.

Rchabilitacion de la altcracicin de la etapa oral

La alteraci6n de la ctapa oral sc delecta fdci!- rnente porquc Lodas las estrucluras son acces!- bles a la visualizacinn dirccta. Ademds, la part1- cipacidri de eslas calnlcturas en cl liabla Y S"

exaliicn por 10s protocolos esfablecidos PC'" el andlisis de movimienlos que no pcrtecen habla y la arliculaci6n penniten uri c o ~ r o c i m ~ e ~ ' , ~ de la al teracih en tCrrninos de Cucrza, moVL- miento. coordinacidn, praxia y cognici6n."

ejercicios tnotores oralcs incluyen ejel-cicios activos y pasivos para la lengua y 10s l a b i ~ s , devtinados a incremcnta la fuerza, la amplitud, la velucidad y la precision." Si bien el objctivo primario de cstrrs e.jercicios es u11 mejor rnanejo del bolo, es probable quc Iambih prrrprircionen mejwias en la a~iiculaciirn. Sin embargo, clcbi- do que el control ncrviosti y Iris sinei-gismos de masticaci6n y transporte oral diriercn dc 10s de la articulacicin. las implicaciones del e~npleo de la rehabilitacion de la degluciun cn la etapa oral para ctrrregir los prohlernas en Is rr~ecitnica del liabla no estarl clar-as.

La sinlourea puede ser reducida por mcdiri rie apenles bloqucantes pnrasimp5ticos como la L propmtelina. La producci6n diaria de valiva es de aproximaddmente 1.5 lirros. La logisticu dc so disposicion por babco o dcglucibn se esti~na apreciando qrle este volumen es co~npnri~hlc con el volurncn diariu de orin.?. La saliva i11,u- ficiente y la desecacih oral. a vcccs asociad;~s con el sindrome de Sjogren, pueden coolpcn- sarse con saliva arlificial.

Si la etapn farinpea es ndecuada la ptnlidn del bolo alimcntario pol- falla del ciel-1-e de lob labios, flexion cervical parolbgiua ri ciloris toricica sc puede cornpenuar colocando al pacicn- teen tuna posici6n lal ~ L K el piso rie la boca drr- ne hacia la faringe. La retenci611 dc aliment11 (i'acci6n de ai-dilla") que sesulm de la anestesia oral o la parilisis facial p ~ ~ c d c col-repine ense-

, iiindolc a1 paciente metodos de depuracihn onll o evitando 10s alirncn~ris quc requieren un pro- cesa~niento extellso en la etapa oral. La rctencion de alimcnto prouoca&r por brcdicinesia o

' afecciirn cognitiva se pucdc disminuir con el uso de liquidos y geles. La colocaci6n dcl bolo sobre el dorso de In lcngua con una cuchara o pajita le evita al paciente la necesidxl del truns- porte oral anrcrior. Si se presume que la res- pucstn faringea involunlaria cs ndecuada, es concebible que la etapa oral pueda ser sallcada selectivanienle. Sc ha prtipuestri el modelo de ah~nentacion del lactante. es decir la succihn,'" pnra los pacicntes cuya alteracion de la etapa 01'31 coenitiva o rnecinica sc nrcsta n In vresen-

ciados cork la deglucibn constituyeir m a cvidencia inequivoca de al~cl-acihn. so ausencia la- nrenlablcmente no indica clue la dcylucihn sea segura. De hechu. las infecciones broncopul- monarcs recidivantes, nris clue la tos o la asfixia, son sinlomas comunes de preserltaciirn del puciente con una alteracidn dc la deglucih. En auserrcia de sensibilidad faringea (ner\'ios laringeos soperiorcs, ramas riel nervio craneel X), la penetracion de la laringc ucurre dul-ante la inspiraci6n (aspiration) o en cualquier mu- Inento del ciclo respiralorio, aunque el momen- to menos probuhle es durante la espiracihn, d:~- do que el flujo a&eo bar[-c cl alimento contami- nanlc de la via airea. Las senzaciuncs dc lagri- meo, sofocacii,n y pinico normalmente asocia- <Ins con penetraci61l de la gloLis no se hallan en muchos pacientes con disfapia. .4derrris, ni el interrogatorio n~ds cuidadoso ni el examen fisico o ncul-ol6gico mis exac[o dcterminnn con- fiablemente quc no ha ocurrido contaminacihn de lo via d r e a dz forrna rqular. Un estudiol' co~npari, In asnciaci6n entre penetracion Iarin- sea qLle file visuali~ada radiosc6pica1nente en pacicntes disf6gicos y I ) la auscn~.ia dc rctlejo naoseoso. 2) uni~ cualidad Iihmedo-disfonica de la voz y 3 ) la ausencia de [(is. La cualidad hu- rnedo-disliinica de la voz despuis de la deglu- ci6n se descuhri6 con mayor fr-ecuencia que los olrui lialln7gos fisicos. No obs~anlc. incluso esa cualidad n1i Cue detect;ida en todos los pacientes. Nueve de o ~ c pacicntes no tosinn cuan~lrr cl alimento ingresaba en su laringc (pc- netr;~cion silenciosa dc la h i n g e ) .

Fluoroscopia para rehabilitacinn de la deglucion. E s m obsc~waciones asombrosas ha11 crinducido a1 empleo de la fluomscopia (viase fig. 35-73, registmda en una pelicula (cincrra- dioscopia) o ell uxa vidcocinta (videon. a d' iosco- pix), el nniilisis de rutirla dc la d ~ g l u c i r i n . ~ Lo que es nxk imprinwne para el c a m p de la rchabilitacion es que esle exanen nor permite planificar una rehabiliraci6n de la deglucih~l eficnz"' al visualimr Ins consecuencias de Ins inlcrvenciones seleccionadas. Dos distinciones i~nvortantcs cnlm 10s estudios de rehabilitacion m, t a c i h Ziiccta del bolo alimeniario en la krinrc. y 1;s t r q o s tmdicio~lales dc bxio snn: I ) la si . inulacihn dc In alimentncion nor~nal en la sala

Rehabilitation de la alteration de radioscopia y 2) el hecho de dar p~ioridad a de la ~ t a n a f a r i n w a In idcntificacion de circunstancias compatibles

r- -- '0--. con urla degluci6n scgula ademis de la docu- 1 La alirncntnci611 oral sin contaminacior~ e x rnentacibn de la ~atoloeia deelutoria. De acuer- -. cesiva de la via ahca por el aliment0 es el ob- do con cslo, el pkiente se sienta c6modamenle h1ivo primario de la rehabilitacion dc la dcglu- y es examinado por el persanal con el cual ha icidn. Este objctivo rcquie~e que se identifique establccido faililiaridad y confianza. Las vwia- si Ocurre 11 no contaminaciirn de la via a h a . Si bles n15s irnporhnlcs con las que se debe tfitba- bien la tos, la asfixia y el estridor larinpeo aso- jar para pl-oyectar un program dc rchabilita-

ci6n son: I ) la posicion del pacicnle. 2) las variaciones en la flexion y la extensidn ccrvical. 3) las caracteristicas del alimento (bolo), 4) 1.1 modificaciones respiratorias y 5) la depul-acidn de rcsiduos alimentarios. Los siguienles son breves coinentarios sobre cadn urn de estas vn- riablcs.

POSICION. El paciente debe estar cdmodo y tnn tranquilo emocionalmcnle corno sea posiblc. La posicidn de scnlado tiene las siguientes ventajas: pennite libertad para modificar las relaciones de cabeza y cucllo para la deglucidn; es la posiciirn quc con mayor frecuencia se asocia con la ingestidn de alimcnlos; suele ser hp- tima para respirar y loser sin restricciones: y permite un ficil acceso a la hoca de taras, cu- charas y pajitas para ensqos deglutorios; pcrrnite que el efecto rle la gravedad dcscmpefie su papel habitual en las etapas oral. faringea y eso. figica; permite que cl paciente urilice cuulquie- ra de las extrcmidades supel-iorcs y presenta 1111 ficil acccso a 10s tuhos dc uaqueostomiir para aspiracion y otraz maniobras. Si se cuerlla con una silla dc ruedas que se adaple a las dimcnsiones del equipo radioscdpico. la posicion de sentado en esta silla tambiin obvia el problem de traslado en el departamento de radinlogia. Dado que muchos pacientes con disfugia neuro- gtnica plrscntan alteraciones dr: la movilidml, su llcgada ya ubicadrw cn posici6n para el esludio ahorra tiempo. esfuerzo y la posibilidad de accidentcs en el traslado.

La posicidn de scmirreclinado es vcntajosa al menos en din circunstancias: I ) cuando la fija- cihn de la columna ccrvical o torBcica en fle- xi6n o los extcnsores cervicales dkbiles imponen problcmas en la degluciGn equivalentes u los de la posici6n en decubito ventral en la etapa oral y una angulaci6n inusual para la etapa faringed y 2) cuando re rslA examinando si un estado faringeo hipudinimico o no (p. ej., patologia de la motoneurona inferior o miopatia) cs compatible con el pasaje de pequeiii~s bolos liquidos alrcdcdor de la epiglulis y por fuera dc los pliegues aritenocpigl6ticos (v6anse figs. 35-2 y 35-5) en cl esofago sin llenar hasta el borde el vestibulo laringeo. Las posiciones dc decubito dorsal, decubito ventral y dccubito lateral son p i~co habituales para la deglucidn y es improbable que reduzcan la discapacidad deglutoria.

FLEXION Y E X T E N ~ I ~ ~ N CERVICAL. La laringc estA suspendida dcl rnentdn, la base del cr'ineo y la regihn c$ternoclavicular (v6ase fig. 35-3). Las tensiones de los milsculos que componen este sisterna de suspensidn se modifican no solo por la l'uerza de la conlracciirn muscu1a1- sino

tambikn por las posiciones relativas del crbnco, el m e n t h y cl lorax. Esta caracteristica es iacil- lnenlc dernostrable para el lector si traga cuando la columnn ccrvical est i extendida, una posicion que agrega una tensidn pasiva a1 sep- mento ment611-hioidcs-16rax de la suspensii,n. La elevacidn laringea, que contrihuyc a la proteccidn de la via aired y a la abertura de la via alimentaria. se logra contra la menor resislencia cuando cxiste una relajacion en la suspensibn cnlrc lrioides-laringe y 1drux (musculos esterno- tiroideo y esternohioideo). Si los clcvadores la- ringcos (geniohioideo, digislrico, tirohioideo) estin dCbiles o distonicos, la elevacidn l a r i n p y la degluci6n sefura pueden ser auxiliadas con la flexidn cervical. El csludio radioschpico utilizado en rehabilitaci6n deglutoria decide de Inanera rBpida y sencilla si esln rnatliobra es ne- \.csaria o no para una deglucion segura dc lodos ior bolos 0 a~lanlenre de los bolus liquidos. la visuali~acidn de quc la flexidn cervical es clicaz debe ser scguida por sesiones tcrapCuticas de alinicntacicin ideadas para cnsefiar la incor- poraci6n de esta maniobra en la conducl~~ deglutoria. La suficiencia cognitiva compaliblc con cl aprendizaje es escncial para este enlbque de la rehabilitacidn.

C n ~ ~ c r c ~ l s ~ l c ~ s DEL HOLO. La versatilidad de la h i n g e se rctlcja en la varinbilidad de lo que se prcscnla en la mesa. Si hien la etapa o r ~ l m o d i k a lo que se coloca en la boca hacia una consistencia u n i h r n ~ e , aun asi el crpectro de consistencias del bolo pr-esentndo u la fnringe Y ul cs6fago es amplio. Es ra~onable suponer quc Lit alteration limnngea no solo podria alterlrr este espectrc sino que ademis pondria en pcligro toda la capacidad dc deglucion. Prlr lo cmto, e! enfoquc de la rehabilitacidn debe incluir la idcntificaci6n de opcimcs de bolo para una deglucibn segura y la capitalizacii,r de esrus OP- cioner. Un estudio tipic11 proyectado de acuerdo con este ohjetivo podria incluir prcsenlacio- nes de liquidos fluidos radioopacificador, liqu1- dos eapesos, budincs, gcles. puris. p d s de P- pas y alimcnlos que deben ser mas~icador. como hucvos revueltos y hmnburpuesas. 'rodos ellos se pueden prcparar mei-cliindolos con sul- fato de bario.

La disfagia especilica del bolo ie refiere hecho de que la alteraci6n degluloriu se pude definir por la consistencia de lo deglutido sl" Pe- ligro. Por lo tanto, el estudiu de la consislencra del alimcnto es relevank para la disfasia- ESto cs cornpetencia de la ingenieria, de la gia de la rcologia (r./rcon = flulo en Fie?) Y de la caracterizacidn dc 10s nlimenlos en t~rmlnos de viscosidad y elasticidad. Si f ~ ~ r 2 l Posiblc

R E ~ ~ A B ~ L ~ T A C ~ ~ ~ U DE LAS ALTtKACIOYES EN LA DFGLLICION 807

Cuadro 35-2. Cufexori<r.r dc liquidus y s6lido.s puru 1 0 s pwirntes con rii.sfhfiia

A. Fluidor p. ti.. caldn, cafe. jngoa de frura. i f . lrche. gelalina

H. Esnems

; sificar 10s alimcntos y las alleracionei deglutorias por estos critcrios ohjetivos la nutrici6n del pacicnte con alteracihr~ de la degluci6n se s in- plificaria. porque la visualization de algunos bolos de prueba seriu suficiente para identificar reaccioncs deglutorias a un grupo gaande de ali-

'mentos. En el cuadro 35-2 se descrihe una clasi- ficacihn menos cuantificahlc pero util.

Un liquid<^ tluido suele presental- a la faringe allerada su desafiu mis peligroso. ya quc este 'bolo tiene la mayor probahilidad de penetrar en la via aerea. La conversi6n de 10s liquidos a

mas no liquidas con un contenido elcvado q u a y bajas calorias puede scr unn compen- ihn satisfactoria. La conversion de lr~s liqui- s en alternativab deglulorias segurlls puede

tentarse por rnedio del uso de agcntes espe- antes, como arrurru, gclatina, tapioca o alnii- 6n alimental-in modificado (THICK-IT).

ando estos suslilutos liquidos se incorporan la dieta del paciente lo adccuado de la hidra- i6n debe monitorizarse clinicamcnte y mi- ndo la densidad de la orina.

' MODIFICA~:I~NES RESPIRATOKIAS. El flujo de re hacia uno y olnl lado a traves de la I'xinge

laringe tielide a barrer el alimento hacia el 'or de la laringe dumnte la inspiracidn (as- i6n) y hacia afuera durante la espiracihn. onsecuencia. las modificacioncs del flujo

e0 ofrecen enfoqucs pl-icticos p a n la depu- ei6n de la laringe cuando la altc~acion de 13 81uci6n produce penetl-acihn recidivantc. 1.a

laringe puede ser depurada entre 10s trligos si el individuo aprende a tomar aliento antes de tr21- par y a exhalx dcspuis de cada deglucion. Una exhalacihn suave y frccuente para depurar las fauces puede ser suficiente palm mantener una via adrea limpia. Comc parte del estudio deglutorio se p ~ ~ c d e visualizm si csms modificacioncs son efectivas 11 no.

La aspiracidn puede scr tan notoria que se vuelvz esencial ~altear la b o a . la fnringe y la Iaringe por medio dc una traqueostornia. Para algunos pacientes que expcrimentan penetra- ci6n laringea durante la inspiracihn iaspira- ci6n) la ualvulacion del tuho de traqueostomix para permitir la inspiracion por deh4jo de la laringe y la espiracion a travis de la laringe pel-- mite conlinuar la alin~entacihn por la boca. E h -

ta vilvula t a n ~ b i k preserva la fonacihn y la co- municaci6n oral a perar de la traqueostomin.

El cierre co~npleto de la via nkca al alimen- to sc logra por traq~~costomia con un luho que incluya un milnguito inflable. Si bien estos tuhos eliminan el flujo nireo a travks de la laringe, no impiden que el alimento caiga en clla desde la faringe. Puede \wlversc necesnrio el cierre quirulpico dc la laringe por mcdio de una laringectomia, lo que rcpresenta el fracaso final de la compcnsaci6n para la alkracidn deglutoria.

MODI~ICAC'IONES DEGLUTORIAS. [,a ~~ul1111- Iacihn anomala dc liquidos o La relencihn de solidos pol- lo comun se visualiza directarnen~c en la boca y. pnr radioscopia, en la faringe o el eshfago del paciente con disfngia. Las valCcu- las (viasc fig. 35-2) y los rcccsos pirifornles (viare fig. 35-5) son sitios particulanncnte fre- c u e n w dc estos bolos residuales. En un volumen suficienlc los liquidos err 1~1s recesos piri- Cormes pueden ocupar hasta el borde dc 10s pliegues aritenoepiglbticos (fig. 35-51. dando a la voz una cualidad humedo-disfonica o dc gor- goleo y p~-edisponiendo a1 paciente a la pene- t~acihn glhlica durante la inspiracihn. La eli~ni- nacihn de estos residuos puede lograrse lragdn- do mis dc una vez por bolo. Los residuos de shlidos se pueden dcsabjar con tragos intel-ca- lados dc liquidos. La rotnciinl o La inclinaci6n de la colun~na eel-uical puede allcrar lo suficiente Ins relacioneh firingen? como para prcvenir o reducir la acumulaci6n. La eficacia de cstas medidas p ~ ~ c d c ser determinada r6pida- rnente por radioscopia.

Bypass iaringeo

El hypass de la via a h a por tr;~qoeostomia ya se mencion6 brevemente antes. El bypass de

la via alimentaria se lvgra principalmente por la colocaci6n de una souda nasogistricu, orogis- lsica o de un tubo de gastrnslontia.

La posic ih de la terminacibn del tubo debe decidirse luegv de meditarlo bicn y se debe ve- riticar con precisih. Casi todos los pacicnles con una alteracih deglutoria t a ~ n h i h son can- didatos para la rehnhilitacihn de la movilidad, la comunicacion y los cuidados personales. La alimentacihn continua interficre sobre estos ohjctivos al reducii- la libertad de movimicnlo. En contraste la alimentacion por bolo, en la c u d se inslila un bolo dc 250 a 500 ml en el es- thmago, requiere solo algunos minutos, sie~n- pls que el tubo tenga un diirnelro interno sufi- cicntc. El bolo dehe scr entregado en el cst6- mago propiamcnle dicho. La entregn en el es6- fago prcdispone a1 pacienlc a1 reflujo en la faringe. La entrega m8s alla del piloro cs incorn- patible cnn la alimentaci6n por bolo porque la dislensiirn precipitada del intesri~io delgado puede producir v6mitos, diarrea, tranapiraci611, hipotcnsion, dolor y otrvs aconteci~nientos dc- sagradables asociados con el shld~omc de eva- cuaci6n hrusca. En ocasiones cs necesaria la alimentaci6n continua durante las horas dc sueiio para cubl-ir 10s requerimientos caloricos y l iquid~~s del paciente. La dcsventaja de este cnfoque es que el suciio suele requerir el decubi- to, una circunstancia que predispone al pacientc al reflujo gaslroesoC8gico y al reflujo cr~rkl- gofaringen en un rnonlento en que la [airinge es particularrnente vulnerable por la falta de vigilia del sujero. La alimentacion continua es menos peligrosa si la sonda sc cx~iende mis alli dcl piloro porque es rnenos probable el r c f l~~ jo en el esofago.

El control del volumen rcaidual gistrico con una jeringa es una precaution recomendable antes de la instilaci6n del br~ln. Este procedi- micitlo sencillo puedc cstablccer el tiempo que tarda el est6mago en vaciarse. Esta information es util pdra decidir cuinto liempo se debe incli- nar al paciente cn posici6n erecra despuPs de la alimentdci6n o si la evacuacihn csta tan retarda- da y el riesgo de rcllujo es tan grande que trs esencinl el pasaje del tnbo mas alli del piloro hasta el intestine delgado.

La alreraci6n de la deglucion pucde fi~cilitnr el pasdjc de los tubas hacia la via a&ea en vez de hacerlo en la via digestiva, sobre todo cuando istos sc pasan sobre un ulambre guia. I.;{ scnsibilidad fnringea rcducida, el reflejo nuu- seoso ausentc, la penetraciirn laringed silenciosa y la supresitn de la cognici611 favorecen 10s desastres de la instilacion de la alimcntacion pol- tubo en el pul~non. La vcrificacidn confia-

ble de la colocaci611 del rubo por una placa ra- diogr8Cica puede salvar la vida.

No esti clan, si urra sorlda nasogdstrica interfiere o no sobre la deglucicin. Pur una parte es raronable presumir que la agudeza sensorial importante palu la deglucidn esri rcducida par la ac~~modacion porquc la scnsaci6n desograd;~- ble inicial de la sonda desaparece al cabo di. unas pocas horas de su c o l ~ ~ u c i h n . TstnbiCn es razonable pensar quc la sonda impide el pasaje normal de un bolo debido a su trunaiio o a su tendencia a pegarse a los bolos. Pol otra parte, es dificil documenbar por visualizaci6n sadios- c6pica una interferencia clara cn la degluci6n. En cualquier c a m la sonda no dehe ser un hypass faringco pennanente porque es dcaagrada- blc. obstmye las vias nasalcs c introduce In posibilidad de erosivncs esofiticas.

gastlmtomia en dias o semimas en lugar de meses dcspuks del diagn6stico. Si bien la g;rstr~s- tornia endosc6pica con un tubo fino sc practicn de fonna habitt~al,'~ la gnstrvslmnia par medio dc una incisiirn en la pared abdominal bajo anestesia local utilizando una st~nda Foley u "lin~igo"" ofrece la ventilia dc una luz mayor sin costo adicional y sin morbilidad. Estu ulli- ma tmhikn permite a la funilia o a la enfcrrne- ra mayor facilidad para el cambia de sonda. En Las alternati\,as endoscopicn y por n~edio de incision la gastrostornid re dcbe cerrar sola sin cierre quirurgicc c u a ~ ~ d o se retirn el tubo. La rc- cuperacihn de la capacidad para ser alimentado c hidratado por boca puede llegar gradualmente en un pel-indo de meses. Concluir este period0 sencillamente retirando cl lubo y aplicando vendajes hasta quc ocurra el ciel-rc es un punto ilnportanlc que representa el &xito para el pacicnte y para el persc~nal de rehahililacib11.

Lo que debe evitarse

En el individuv con a l tcrac ih cognitivn Y dishgia el hecho dc comer o heber puede Im- plicar riesgos. A menudo se propone de lrlanera cquivocada que lor liquidas pucden ser deglutl- dos sin peligro mientras que otros bolos no. Otra li~rrna de abuso es llenurse la hoca con mayor rapidez quc lo que tarda en vaciarse La sobrecarpa [aringea pucde ocas i~~nar sotoca- cihn. I% posible quc se requiem la climinaclon del contenido oral y la ayuda de la tos par corn- PI-csirin torAcica y abdominal (maniabra de

KEHAHILIT.~CION DF LAS ALI'KRACIOKES EN LA D6CWJClON 809

las habilidades clinicas de nunlerosos espccia- listas de la profesion mbdica y de otras profe- siones ~selacionadas con la salud. El equipo de rehabililaci6n de la dcglucion podria tener muchos miembn~s, tantos que In asistencia oportuna y costo-efectiva sufriria en caso de que cada uno de ellos intervinicra para ay11da1- a todoa 10s adultos y niiios para quicnes esta ir~dicada la rehabilitaci6n deglutoria. Por lo tanto. cs preciso conccntrnr la responsabilidnd entre unos pr~cos invididuos cuyo intcrts y capacidad scan elevados, confiando en la consultn selectiva apropiada en situaciones cn las cuales sc requieren otros conocimientos y cuando son nccesarias las hahilidades quil-61-gicas.

El rnkiico de rchabilitilciirn csti capeitado para dese~npeRar un papcl importank tanto en relacion con niiius como con adultos. Con frecucncia la disfagia aparece en asociacion con otras afeccioncs para las que la rehabilitacion es indispens;~ble. c r ~ ~ n o por ejcmplo lesion cn- Cefilica, parklisis cerebral y accidentc cerebrovascular. En consccuencia, una filosofh rela-

a con la asistencia prolongah, La limits- de objelivos y el reconocimienlo de 12s

icaciones farniliares, sociales y profesiona- onstituyc una parte nccesnrin de la I-ehabi-

aci6n de la degluci6n. Es escncial el conoci- tento mkiico requtrido para enlitir un diag- stico y un pron6stico precisos y pars el uso opiado de las mcdicnciones. La kinesiolo-

el electn1diagn6stico,lD la neurolisiologia 1 enfoque de equipo son caractcristicas dis-

centrarse. Un medio alnbienlc que lo distraipa inlcrterird en el aprendizaje. Ademis. el hecho de hablar o la expresion de enlociones pucde invocar ficilrnente mccanisn~os de la via ali- n~entaria y la via aerea que superan el c01nfr01 voluntario y aumenlan la probahilidad de aspi- I-acion.

Se ha recomendado y practicado mucho cl uso de estimulaci6n de ins fauces para irestable- cer la funci6n lal-ingea.?' Sc utiliza un espejo larimeo cnfriado nara tocar La base del arco aw L,

lerior. Si esta pi-ictica que insulne tiempo favo- lace o no el restablecimiento dc la capacidad deglutoria cs s61o conjel~iral

E l equipo de rehabilitacirin de la degluci6n

La rehabilitncion de la degluciirn requiere posecr conocimicntm sobre alimentos, liquidos. radioscopin, fisiologia, farmacolopia. fonacihn, reologia, anntomia, rcspiraci6n, infer- ti611 y. probablemente, otras disciplinas basicas. Fstos conocimientos cstin incorporarios en

tintivas de la paicia y el intcres fisiiiricos apli- cables directamente a la rehabilitacion de 111s trastornos de la degluci6n.

La espccialidad de patologia del habla y el lenguaie ha adquirido un interis particular en pacienles con trastornos deglulorios.2~-'* 1.as iniciativas dc esta prol'csion se mantienen pare- jas crln su conocimiento especial de l i~s esuuc- tul-;la, mecwismos, dCticit y tralamientos apli- cables a los pacientes con trastornos dc la co- mi~nicacion.".'~ Gran pane de cste conocimicn- to es nplicablc a la comprensi6n y al tratamien- to dc la discapacidad deglulwia. La edcrmera de rehabilivacibn es lundamentnl p a n el exito de un prograrna rie rehabilitacion de la deglucion. porque la alirncntacibn dc los pacien~cs y el rcconocimiento de la dificultad deglutoria caen dcntro de la competersia de esta profe- sihn esencial. El terapcuta ocupacir~nnl contri- buyc con su expcriencia en la rehabililxi6n de la func ih de las extrcmidades superiores. ttcnicas de dirncntaci6n y rcndimiento motor per- ceptivr]. 1.a con~unicaciirn abicrta y el desco de imovar con asiduidad son caracteristicas part- cularmente importantes para los miembros de todos los cquipos de I-chabilitacihn rieglutoria.

RECONOCIMIENTOS

Algunos colcgas y compaiieros harr contri- buido a 10s conceptos que se prcscntan en este capitulo. Entrc ellos sobrcsalen James Bosma. Martin Douner y Haskins Kashima. Dc los miembros dc nuestro grupo de rchahilitacion deglutoria le estoy cspecialmente agradccirio a Patricia Linden. Ann Duchane. Donna Tippetl, Jeflrey Palrner y William Schwarz. Los nota- bles dihujos de Diane Robertson agregan una dimensid11 nrtistica a estc capitulo y sustituyen miles dc palabras. Innumesables pacientcs han sido mentol-es silenciosos. La ndministraci6n del Good Samaritan Hospital, el Departamento de Ali1ncntaci6n y cl Deparlamenio de Kadirl- hgia bajo lii direcci6n dc Perry Amtlld y Carol Rossi h m cooperado mucho en la elabonsi6n de alimenlos radioopacificados y permitiendr~ el acceso abierlr~ a la s d a dc vadiologia. Por ultimo. aprcciamos la paciencia dc Rose Dalton. Susan Graber y Alexandra Rrzomwski por tnl- bajar y volver a Lrahiljar el rnanuscrito durante las horas ahreadas del consultorio.

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Enfermedades 3 6 de enerativas B de sistema nervioso central

.IEROME W. CERSTI

Con el tratamiento m6s satisfactorio de las enfermedades agudas se produjo un desplaza- mieuto progresivo en la atencion hacia las enfermedades crhnicas, especialmente las clasi- ficadas como degenerativas. Las enfermedades degenerativas han sido caracteri~adas por una evolution progrcsiva y una incidencia elevada en 10s grupos de edad avanzada. Definir la dcgeneracihn como deterioro agrega poco a

, nuestro conocimicnlo. El tCrmino abiotrofia, la incapacidad de Ins tejidos para sobrevivir, se ha utilizado a menudo para definir el proceso degenerative. pero mmbiin dice poco con respccto a la etiologia. En la actualidad se sabe que algunas enfcrmcdades categorizadas inicialmente como degenerativas son dc ctio- logia ~ i r a l . " ~ ' La en fe rmedad de Jakob- Creutzfeldt es un ejernplo de esle camhio en la categoriracihn. Esta enfermedad es una ence- falopatia espongilbrme (cerebral y cerebelosa), con atrofia conical y pronunciada pbdida neuronal en la coltem cerebral, Ins ganglios basales, el talamo, el tronco del cnc6falo. la Corteza cerebelosa y la midula espinal. Se presenta una dernencia rkpidamente progresiva

' con anomalias motoras. Sin embargo, la enkr- medad es Lransmisihle y en la actualidad se clasifica entre las enfeimedades por virus lentos. El fisiatra a menudo es responsable del manejo de pacientes con enfermcdadcs degenerativas e intenta mejorar o mantener la capacidad funcional de cslas personas. En la dis- cusion que sigue se examinan las enfermedades mis comunes.

Dernencia

1.a dernencia es un delcrioro de la funcion cogniliva global que produce una disminuci6n en la capacidad del paciente para funcionar en el medio a~nbiente."'.'~"' Con el aumcnlo proporcional en la pohlacihn mayor de 65 afios las demencias se han converlido en un problema gravc dc salud publica con un impacto econh- mico pro fund^.'^ Sc ha estimado que 1.5% a 6% de la poblacion mayor de 65 aiios padcce dernencia grave. El 50% al 75% de las dernen- cias se deben a enfennedad de Allheimer, una demcncia primaria, que se exaniiriar6 luego en detalle. La incidencia de enfelnnedad de Alz- Iheimer es de 1% por afio a los 60 afios, de 2 a 3% poor aiio a los 80 y 4% por afio por encirna de esa edad. En la actualidad la enfermedad de Al~he imer es la cuarta causa de muerte. Las demencias secundarias. que a tnenudo son reversible~, pueden ser remltado dc infados cerebrales multiples, depresioo (seudodemencia), enfermedad metabolica (p. cj., disminucihn de la funcihn tiroidea), infeccion, turnor encef6li- co, traumatismo de c h c o , deficiencias nutri- cionales (p. qj., viramina B , 2 , deficiencia de fo- lato), dificil scnsilivo grave, inroxicacibn por metales pesados, abuso de usvancias (etanol) y rnedicacihn excesiva. Durante la evaluaci6n inicial s e deben descartar estas posibilidadcs.L3.H.1X.2%3?

Se ha observado una distribution bimodal en la edad de comienzo de la enfer~ncdad de Alz- heimer, con un pico por dcbajo de los 65 aiios

812 KRUSEN / MEDlClNA F ~ C A Y K E H A B I L I T A C ~ ~ N

y otro por encima. El primer pico se denomina- ba antes demencia presenil, una distincihn que ya no parecc ulil. 'Uo obstante, se ha sugerido que existe un subgrupo con una forma dc hcrencia autosdmica d n m i n a ~ i l e , ~ ~ especialrnente con inicio por debajo de 10s 50 a5os. Ademis. lor pacienres con enfennedad de Al~hcimcr de comicnzc lcmprano puederi tener m6s proble- inas de lenguaje. mientrns que 10s que presentan una enfennedad de Al~heimer de inicio tar- dio lienen m6s problemas visuo-constructivos. Del 60% al 65% de los pacicntcs s m mujeres.

En Ins pacienles con enfernledad de Alzhei- mer el peso encefAlicn esti disminuido, y sc ohserva atl-ofia macroschpica de las circunvolu- ciones. Los surcos son m6s anchos y existe di- latacidn ventricular.' La degcncraciSn y la p& dida ncunmxl sun generales. aunque son especialmente pronunciadas en las cilulas piramida- Ics del hipoca~npo'~ y 1as grandes c6lulas piramidales de la cortera de asociacidn. La degene- r;rcibn apxece temprano en el nlicleu basal de Mcyncrl y mas tarde en el locus ceruleus. La patologia incluye la presencin de ovillos iicurt~- fihrilares, placas neuriticas y degenwacion gra- nulovacuo1ar."->' Los ovillos neurofibrilares son masas intraneul-onalcs dc filarncnlos citoplas- m6licos. Dos filamentos de 10 nrn esran elitre- teiidos de forlna helicoidal, con un perkxh mcdio de XO nm. Consislcn en una proteina fibrosa a ~ ~ o n n d . La i~bicuitina~ una proteina I-equel-ida para el sistema pmteoliticc dcpendienle del tri- li~slslo de adcnosina (ATP), es un componente del par de filamentos helicoidalcs." Los <~villos ncurofihrilarcs cslan presentes en la corteza cerebral. 1as cilulas piratnid;~les del hipocampo y el nucleo basal de Mcyncrl. Las placas neuriti- cab (placah seniles)"*+o~~ extracelulares y se hallan en la conezo de asociacion fi-ontnl y pa- rietal y en el hipocampo. Son acumulaciones focales de terminaciones nerviosas (axoncs, dendritas) en degcncracibn, macroragos. micro- glia y astrocitos, que rodean un centro de pro- reina amiloide que se tifie con I-ojo Cungo. El amiloide h m b i h sc presenta en algunos vasos cerebrales y nieningeos. La degeneraci61i gra- nulovacuolar consistc en vacuolus citoplasmati- cas que conlienen un grsnulo central y que es- tAn presenres en las ncurunas piramidales del asla dc Ammon del hipocampo. El grado de demencia se ha correlacionado positivlunentc con el nlimen] de placas y ovillos presentes."

El flujo sanguineo cerebral,"^" el consumo de oxigeno, la frecuencia rcspiraloria y el con- Lenido de fosfoquinasa estAn reducidos en las demencias, con uma disminucihn cn el metabolism<~ cerebral que aparece de fornla prematura

con a t~af ia n e u n ~ n a l ~ " ~ ~ y flujo smguinco dis- rninuido de aparicion temprana en la dernencia arteriosclerntica. Se obscrva una corrclacihn posi~iva entre flujo hemisf6rico medio y el grado de demencia en los pacientes con demencia multiinfarto, pen] no sc rcconwc csta col~cla- c i h en la dernencia primaria.

El sisrema de p~oyecci~in colinbgicn; que se origina en la5 c6lulas de la base del enckfaln anterior y que termina en la coneza cerebral ? el hipocampo, sc al'ccta icmprano.".'"os mar- cadores colin&rgicos, como la colina acetil- rmnsferasa y la ucetilcoli~iester-asail mucslrnn disminucioneh tenipranas. constantes y pronun- ~ i a d a s . ~ ' La colina acetiltransferasa, una enzima invol~~crada cn la shlcsis dc acelilcolina, puede disniinuir 80 a 90%) en la corteza cerebral y el hipocampo. Existc una col-rclaci6n importante entre la disminuci6n en la colina acetiltransfi- rasa y el numero de placas y la disminucidn de la mcmwia.'"VOlros carnbios b ioq~~i~nicos incluyen una I-educci6n en el encCfalo de soma- tostatina"" (en la c(~r tcra fi-ontal y temporal. que sc correlaciona con la colina acetiltfilnsfe- rasa dismihuida), factor liberador de corticntro- f i n 'I, r ~ ~ ~ d c ~ ' . ' hornovanil1ico.~-do pi^^ dopamina y noradrenalina; y una reducci6n en el liquido cefalorraquideo de seruloninu, icido homuv'mulnli- co, L i d o ganinia-arninobutirico y k i d o Sh i - droxiindolac&ico.

Los sintomas de la cnCermeclad de Alzheimer son progresivos, con una reduction maynr en In memoria recientc quc cn la memuria inmediata o r e r n ~ t a . ~ ~ La capacidnd del individuo para efectuar absrracciones y calculos dis~uinuye." El juiciu y la orientacibn e s i h alterados. Also mas tarde puede aparecer disfasia, dispraxia Y disgnosia. Es posihle que resullc nfectado cl uprcnclizaje de la discrimination ticlil."' Los sintomas conductuales aparecen tcmprano e incluycn apalia, carnbios en los hibitos laborales. rnodificaciones en Ins relaciones st~ciales y ulla tendencia a vagahundcar. Pucdcn aparecer deli- rios paranoides hasta en un tercin de los pacicntes, depresibn en el 20% (o mix en alpunos eb- ludios) y alucinaciones en 20%. Mbs rarde, se observa trastorno del movimicnlo co~n ni>~ich'* lenta. dificultad en la cjecucion de acrividades de la vida diaria. dispraxia e incontinencia. El pxiente finalmente queda confinado a la y la rnuerie ocurre de 5 a 10 afim despds dcl comienzo de la enfermedad.

La ta~macoterapia especifica para la enfeme- dad de Alzheimer no ha probado leoer may*' valor. Los vasodilatadores y el oxigeno hiperba- rico no producen ninguna nicjoria importante 10s sfntoniar. 1.a dihidrocrgotamina ( ~ y d W 1 ~ ' ~ ) '

ENFER14EDADES DEGENERATIVAS DCL SISTEMA I\EKVIOS(I CENTRAL 813

un inhibidor de la fosfodieslcrasa, en dosis dc 6 La salud dehe mantenerse con el tratamiento a 12 nig diarios, produjo cierto efecto beneficio- adecuarlo de las cnlcrn~cdades asociadas. El so sobre el estado de alcrta. la sociahilidad y la paciente, la familin y el personal dc apoyo (en- niemoria." En un estudio reciente el Mydergine. ferrnera, visiladm-a social) deben participar des- cn una dosis dc 6 mg por dia, mejoro la memo- de el coniienzo del plan terapiulico. En m a ria anterograda pero no omas capacidades cog- claptl lcmprzina los centros de cuidados diurnos noscitivas."' 1.0s precursores de la acetilcoli~ia. pueden ser muv utiles uwa pronorcionar rcsni- . . . corno colir~a y Iccilina, no han mejorado la h n - n! a la falnilia y actividad fisica y'socialiracion c i h cornitiva. Se ha comunicado aue los inhi- a1 uacienle:"l La lcnania dc recreacirin nuede ser " hidorcs dc la colinesteraa, como la fisostigmi- na, mejoran la calidad del aprendizaje en adultos jhvenes normales y alivian la disfuncidn cognitiva producida por la e~copolamina.'~ pcro no ha11 sido significativamente ilriles en la enfermcdad dc Alzheimer. Hasta ahora Ins agonistas muscarinicos no ha11 resultado e fec t ivos .9o ohstmte, esti indicado el ti-atanliento sinton16ti- co que irlcluye el uso de anlideprrsivm (25 n 75 mg por dia de doxepina o desipramina), inedica- cion antipsichtica pal-a 10s pmblcnias graves de conducta ( I a 2 mg de haloperidol pnr dia) y dosis hajas de hen7odiwepina para la a~isiedad y la uquietud (oxazeparn u lcrnucparn. ~ L K son lnc- tabolizados por conj~gaci6n)."~*'

Los principales aspectos de la asistencia son preventives, concebidos para rnanlener al individuo tan activo e independiente como sea fac- tible, ya sea en el hogar o en una institucihn. En el mayor grado posible se debe estimular la aclividad Cisica para conservar la fuer7a. el rango de movimiento y el estado de alerla: cs prc- cisn maitenel- Ins estimulos visuales, auditivos y sociales: se debt mtmlenrr la dicla m un nivel optimo y es necesario aumentar la seguridad.7-%I 30% a1 40°h dc las ncrsonas de edad avanzada sufren caidas cada aiio. En la enkr- mcdad de A17heimer el indice de frncturas por caidas es cle 69 por 1000 caidas por aiim Las caidas pueden deberse a enfermedades asociadas (p. cj.. L I ~ cnnihio agudo en el estado car- d i a c ~ ) a confusion v varabundeo, a rnedicacihn . - excesiva y/o dosificaciones elevadas, a alteraciones de la marcha a del eouilibrio. a dchilidad muscular, a d~f i c i t visud, a deficit visuo- perceplirc] y a ricsgos en cl entol-no del paciente. El iiltimo factor rnencionado i~lcluyc cscasa iluminaci6n; pisos resbaladizos y alfombras sucltas. Eslos peligms amhienlalcs dchcn scr evitados. .4dem&. Pas habitaciones deben man-

una parre importante del progralna de cuidados diurnos. En los niomentos de crisis se debe proporcionar asesoramienlu, quc a mcnudo comprcnde cuestiones relacionadas con la enfermeria en el hogar."

Enfcrmedad de Parltinson

La enrerrncdad dc Parkinson cs la enfennedad degenerativa mis conuin que afecta los ganglios haralcs. Si hicn la enfermedad idiopi- tica (pariilisis agitante) es el tipo mils comun ohservxlo en la actualidad, otras eriologias que pueden aparcccr soil la pwxcclhlilica, la zutc- uioscler6tica; la posan6xica, la traumatica o la mcdicamcntosa (reserpina. fenotiazina, a-me- tildopa, l-n1etil-4-fenil-l,2.3,6-~rlrahidn,piri~li- na [MMP])." Tambibn se han considerado las etiologias infccciosa; gcnktica, inniunolhgica y omhienml." El descubrimiento reciente de que el MPTP: un suhproductr! en la sintesis de una heroina sintbtica. podlia producir LIII hd ro rnc parkinsoniano, ha esti~nulado la investigaci6n de Faclores nmbicnlalcs (p. ej., toxinas lentas) que podrian producir enfermedad de Parkin- so1151.6i.110

Antes de 10 18, casi todos 10s casos conocidos iie enfermedad de Parkinson eran del tipo idiopitico. Dcapu& dc la cpidcmia de encela- litis letirgica (enfermedad de von Economo) acaccida entre 1918 y 1926 el patron se alter6 durante un periodo. Uescle 1920 h a s h 1943 hubo dos picos de inicio de la enfermedad de p, a k ~ n s o n . . ' El primcro era un pcqucAo pico sc- cundario en la rercera dkcada. clue representaha 10s CBSOS pos~ncefaliticos, seguido por un pico mayor en la sexta o septima dkcada. clue representaha el tipo idiopdticn. La incidcncia del lioo oosenceLllitico de enfermedad de Pill--

& .

tener una disposicihn familiar (no cambial- in- kinson ha disminuido y la curva que represen- necesariamente la distribuci6n del mobiliario) ta la edad de comienz" es n u e v a ~ ~ e n t e & n o - y se debcn instalal- harras para asirse y pasama- dal, con cl picu err el gmpo etario mayor. En 110s cuando sea ~lecesario. 10s Estados Unidos, sc documcnltm apronima-

El manejo del pacienle con cnfcrmcdacl de damente 60.000 casos liuevos por aiio. La in - Alzheimer requiere clue se consideren no snlo cidcncia dc la cnrermedad de Parkinson por 10s aspcctos puramente ~nidicos de la enferme- debajo de 10s 50 aiios es de alrededor dc 5 a X dad sino tambikn los ractores psicosociales.'" por 100.000 habilanlcs, y sc eleva a 35 por

814 KRUSEN MFDK'lNA bISl('i\ Y KEHABILITACION

100.000 habitantes entre los 50 y Ins 59 aiios, y a 100 por 100.000 habitantes cntre 10s 60 y los 69 aiios. Mbs del 1% de la poblacidn mayor de 40 afios pnede padecer enfermcdad dc Parkinson, con una prcvalcrrcia de mas de 400.000 peraorras (aproximadamente 180 pel-- sonas por IOO.OOO)."s"H

Los hnllazgos ncuropatolhgicos mas consran- Iez son 10s observados en las cdulas del tl-onco del encifalo que conticncn mclmina: la sustao- cia nigra y el locus ceruleus. Existe ptrdida de c6lulas nerviosns con gliosis ireactiva. cspccial- mente en la susuncia nigra. La degeneration de las neuronas dopaminergicas en la pane coni- pacta de la sustancia nigra, con dcgcneracihn de una via nigroeslriada arnielinica. produce una disminucion de la actividad dopaminCrgica en 10s receptores dopaminCrgicos estriados. En la eniennedad de Parkinson parecen interuenir los receptores D l y D2. Estos camhios catin re- lacionador con bas anorrralias motoras en el parkinsonismo. En la enfenmedad de Parkinson idiopjtica se presentan inclusioncs cosinorilicas (cucrpos dc Lewy).&l Estos cuerpos est' an compuestos por estructuras filamentosas. con un centro denso y filamcntos que emergen radial- mente en la periferia.

La dopamina (DA), un neurolransmisor inhibidor (cs~ahilizador de rne~nbrana),l"e presenta en su mayor concentration en el caudado y el putamen. El 80% del cmtenido dc DA en el en- ckhlo csti localizado en estos dos sitios. En el parkinsonismo existe una disminucilin dcl contcnido dc mclanina de las c6lulas de la sustancia nigra, una reduction selectiva de DA en el caudndo y el putanen y una diaminucihn en el bcido homovarrillico (un catabolito de las nio- noaminas)." En la enfennedad de Parkinson se ohseiva una excrccihn urinaria reducida de DA libre. Cuanto menor es el nivel de DA urinaria libre mayor es el dcficit funcio~ial y mAs graves son la acinesia y la rigider. La mayoria de 10s paciente~ con enfermedad de Parkinson prcscn- van una disminuci6n en la liberacion de DA, que es una deficiencia presiniptica de DA, c011 una reduccihn en los nivclcs dc icido homova- nillico en el liquid0 cefalorraquideo. Los sinro- mas parkinsonianos puedcn rprcscmar un de- scquilibrio cnlrc 10s estimulos dopaminCrgicos inhibitorios y 10s estirnulo? colinirgicos exciva- torios en el ertriado y cs posible quc no apasez- can hasta que se haya perdido como mioi~no un 60% de la KIA del estriado. Estc illelm puede deberse u un uurnento en la actividad de la riro sina hidroxilasa y a la liberacin~i dc DA dc las tcrminacioncs dopaminergicas rernanentes.'" Adembs de la disminucihn en la DA existe una

rcducci6n mayor del 60% en 10s niveles de noradrenalina en el locus ceruleus y la conem ce- rehelosa."'

La inhibiciirn dopamin6.gica puede ser de- niostrada por el efecto de DA aplicadn por ion- toforesix, por mcdio de una micropipela, sobre la actividad eltctrica espontbnea de las cilulas del nlicleo caudado. En 50 a 60% dc cstas cClu- las el rilmo de descaga estb disminuido. Ade- mis, la estilnulacidn electrica de la sustancia nigra disminuyc mucho el rilmo dc dcscarga dc grarl rruruero de neuronas del c a ~ d n d o . ' ~ En la enfermedad de Pwkinson la disminucihn en la inhihicihn se puede relacionar con LIII desequili- brio en la actividad de 10s siste~nas motores alfa y gallll~a, con un aumcnto en la aclividad alfa ). una diaminuci6n en la actividad gamma. Se ha demostrado 1111 aumento en la encitahilidad dcl pool de rnok~ncuronas alfa por medio del examen del reflejo H: pot examen de la relaci6n m6xima Hihl y de la curva de recupcrl~cihn de la rcspucsla H,5.l..Whl7ll La excitabilidad clel pool de motoneuronas alfa est i disminuida lucgo de la administraci6n dc L-dopa." Con microelec- lrodos en las aferentes Ia en seres hunianos, re ha demostrado un aumento de la actividad iusi- tnntnra csuilica en pacienles con parkinsonismo. Si bier1 la hiperactividad del sisrema hsi- motor es una pal-te imp(~rtnnte dc la rigider par- kinsonima, no existe ningun defecto primnrio en este sisrema.

El inicio dcl parkinsonismo idiopitico suele observarse despues de los 50 aiios (con urra mc- dia de 57,l afios en un estudio). Los renomenos rnolorcs sun mi$ evidentes y durante niuchus aiios han atraido la mayor pal-re dc la alen- cihn.'" Estos fen6mcnns motores incIu).cn temblor. r igide~, bradicinesia. trastornos de la Po\- tura y la ~iiarcha y expl-esi6n facial redueid*." El temblor p ~ ~ e d e ser el primer sinroma. si bien 1 : a r ~ g ~ d e z y la bradicinesin tn~nhiin apal-ccen en una fase temprma. La ircc~~cncia del lemh~or es dc Ire> n seis por segundo y se inmifiesta en lab parres distales de la extremirlnd. Se presents en rcpos(1, numenla con la lension cnrociond. cs inhibido a menudo por la iniciaci6n del nlo"i- miento voluntario, y pal vez desapio-ez.ca duru - te el sueilo. El temblor puede ser iniciado cuando el paciente intenta mantenel- la exlrelmdad superior abducida en una posicihn sin apoY0. Probablemenre sea I-esultado de la mayor act]- v a c i h dcl sistcma de motoncuronas d f a . descarga ritmica a travCs del nilcleo ventrolate- lnl del tilama. Pucde ser con secuencta de l a desinhibicihn en u r i retlcjo de asa 1WP que afectn 1;i col-tern, el cslriado y el nficlco vent''- lalcral dcl ~dlamo.~'

La rigidez: un sinliima par-kinsoniano temprano, no sigue el patron rie inervacion recipni- ca y es posihle que cxistan acrividad clCctrica y tono aumentados sirn~~ltinearr~cnte en 10s musculos flent~res y extensorcs. Este isastorno de la i11lrihici6n rcciproca puede deniostrarsc tambien pr~r estirriulacion dc haja intensidad del ncr-vio tihial. En el s~rjeto nol-ma1 10s musculos tihial anterior- y s6leo responden de rnanera si- molttinea solo en un pequcrio oilmero de casos. En la enfermedad dc Parkinson. se observan respucslns sirnultineas en estos dus mlisculos en el 77% de Ins pacientes. La actividxl el&- trica est i prcsente en los ~nilsculos en rcpriso en la enkrnedad de Parkinson y no cs afectada por la velocidad de movimiento. No ohstante. puede cxistir una 1-espuesla refleja cxcesiva nl cstiramiento musculn~-." La ci1mpresi6n y libe- raci6n alternadax pueden producir rigidcz en rueda dcntada, es decir, rigidez quc dqja paso a m a serie dc pequeiiris sacudidas que aparecen cuando el estiramiento pasivo exccde el urnhi-al del reflejo est6tico de estiramiento.

La hradicinesia, iniciacidn lenta y diKcil de los movimientos voluntaries,'" es indeper~dicn- te de la rigidez, aunque las dos ?e iisocian con frecuencia. Se ohserva especialrricnte a1 iniciar Ins actos vriluntnrios y repetitiuos y puede rela- cionarse con un numento de la inhibicibn central de la neiirona gamma a t~mvis del lnicleo ventrolateral del talarno. El movimiento lento resulta principaline~ltc de un dcfecto miitor, aunque no est6 claro el papel del dcspertar ii

del estado dc alerta. El control de la poslura es una lunciirn i n -

portante dc 10s ganglios haaales, y el trastorno postural es frccuente en el park ins on is nu^. [,a postura clisica en la enfermcdad de Parkinaon es dc flexion ceftilica. cifosis toricica. letsac- e i h y ahducci6n de 10s hornbros y flexion de 10s hrazos. Los refll.los posturides son cscasoa y se puede pcrder fiicilmente el cquilibrio. La marcha dcl paciente es lenkl y feshante. con dificultad para inicir:ln y p4rdida de 10s mnvimientos asociaclos. Otros sintomas relacionados con el sistema motor incluyen dehilidad y fatiga ficil: dolor nmscular, quc cn ocasiones puede ser grave; y Ins fenirmenos sccundarios de contractura en flrxibn y disininucibn del Tango de movimimiento.

Es posiblc que exism un Instorno autr~nomi- que puetle incluir salivacih excesiva (ria- ea) y sudoracibn en exceso, piel unruosa, stipaci6n crbnica e Iiipotensiiin postural. Es uente el trastwno del hahla." Es cvidenk

a disminuci6n en la capacidnd vilal y pirdida e intensidnd vocal."' Existe cornpromiso Iarin-

geo. con una disrninucii,n en la vclocidad del n~ovimiento de lob mlisculos labiales y lingua- les: inks tarde aparece una reduccih en la cla- ridad de la articulation. Ti~davia no se ha ncln- rado el efecto preciso de la enl'e~mledad de Par- kinson srihre la funci6n superior del lenguaje. Se ha cornunicado afasia cumo consccuencia de lesimes vasculnres dc Ins ganglios hasules y La cipsula in ter~a . ' "~

Lu desatenci6n visual y la alteracion de la percepci6n visuocspacial son frccuentes en la enfet-mediid de Parkinson."'"' Esta ulti~na se obserw tanto cn rareas visi~ornotorns quc requieren una respucsta molor-a compleja cornc en tareas visuoespaciales quc demandan una respuesta molora minima. 1.a depl-csi6n es cii- nlun en la cnferrncdad de Parkinson iaparecr en LO n 60% dc 10s pacientec),"' al igual quc el deterioru de la funcion inlclect~al. '~ En la Es- cala de Intcligencitr pala Adultris de Wcschler se comunican punpies mucho rncno~-es en rcndimiento clue en arcas verbalcs. especinln~cntc en organizaci6n perccplivn, simbolor dc digi- Ios. div5ia dz hkrques y reunion de ohjetos. Sc puccle prexntar derncncin. denominada dcmen- cia subcortical: cn 30 a 40% de 111s pacientcs con enferineriad de Parkinson. En ailus recientes, se ha prcslado considerahlc atenci6n a l;is diferenciiis entre la demencia de la cnfermedad de Alzheirncr y la enrcrrnedad de Parkinson.

El Lratamienln del parkinsonisrno puedc ser Parrnncolbpico. fisico o quirurgico." L,a base para PI pritlcipal tratamiento farrnacol6gico es la deplccibn dr DA en el estriado en la enfir- mcdad de Purkinsnn y la neccsidnd de rcsiable- cer la Dh a Ins niveles non~ales."'.~" La L)A no at~aviesa la barrera hematocncefAlica. No ohs- tank cl precursor de la 0.2, L-dihidroxiTmilala- nina (L-dopa), sf la hace. sc puede administrar pur hoca y luego es ~xmvertidc a DA en el estriado.Y4 lamenldhlen~ente la L-dopa lamhiCii sc co~ivierlc ;I DA en la perifwin por medio de la acci61l de la dopa decarboxilana. Esta dccar-- hoxilacih perifkrica puedc ser acelcrada por la piridoxina. Los inhibidores dc la dopadecarbo- xilasa (cashidopa) bloqucan la conversion ex- tracerebral de L-dopa a DA y, en consccuencia. las dosis menorcs de L-dopa son cficaces dcsde el punto cle vista lcrapeulicri. La~nentahlerne~?- te, el XI%, dc lor pacicntes con enfernledad dc p. ,ir k ' iriswn . no responden a la ikdopa. Ademfis. se pueden presentar cfectos colnterales molcs- tos (p. cj., hipotensi6n; movimientos descrin- ln~lados dc la lengua, 10s n~irsculos orales o bucales y la mandihula:"" y depresihn)."" efcctos - i l n ~ o f f " ~ . ~ ~ ~ ,nis tar&, una dismi11uci6n en l a eficacia.x'.m~ pIlr lo tanto, pucdr existir un

papcl para 10s alcaloides dcl con~ezuelo del centeno que inliibcn selectivamente la sccrc- ci6n de pr&xtina," como la hromocriptina.6'.b"9 Los alcaloides del cornczuelo del centello pene- tran la barrcra hematoencef8licliea cnn (nayor facilidad que la L-dopa y aclilan directamente sobre los receptores dopnminergicos en el estriado. pn~bahlernente con efectos prcsirrip~icos y postsir~dpticos.'"~' O t r ~ liirmacos que puedcn teller valol- son lus anticolinergicos (trihcxifeni- dilo),:' los antihistaminicos. los bloqueantes be- taadrenergicos para el temblor, y la a~nantadi- na, quc pueden aumentni- la liht.1-aci6n de DA. Se ha obsemado quc el MPTP podia producil- una enfermcdad rriuy semejante a la c n l n n e - dad de Parkinson pero que nu cs idhlica. Para que el MPTP ocasione destl-uccion celular dcbc ser- cct~nvcrlido a MPP- por mcdio dc la accion de la ~nonoaminooxidasa B. Debido a esta se- cuencis dc acontecirnientos se estin ~-cali~audo estudios para detenninar si un inhibidor de la monoaminaoxidas~' (p. ej., Deprenyl) pucdc lcncr un ekcto favorable sohre la cnren~ledad de Parkinson.

El trataniicnlo r~letlicanie~itoso soln no cs sufi- cierrle y se debe combinar con un programa de fisioterapia." Estc programa se proyecta para co~i-cgir la postura defectuora (0 para niantener una buena postma), c~mscrvar o aumentar el rango de mw~imicnm, nlantener la deamhulaciiln y el rarlgo de movimiento de la mimu. y disminuir la disfunci6n del hnbli~.~" Con respecto a la postura. la almci6n se debe central- cn la lendencia a la flexi6n cervical, cifc~sis toracica y flexi6n de cadera y rodillas. La prevention de la conlraclu- ra es un elemento importante cn el rnantenimien- to de una buena poslura. Cuando sea necesmio, el esliramicrrlo de 10s flexores de In cadcra, 10s flexores de la rodilla y 10s llexores plantares del tobillo dehe formar parte del programa. El cnlre- namienlo de la marcha se vcr6 L~vorecido por 10s intentos exitosos para mejorar la postura. La dcambulacion es mas funcional cuarrdo existe base ligeramente ~ n i s ancha, cuando lor pasos son 1n6s largos_ cuarrdo existe m a dorsillcxiirn consciente de los dedos del pic a1 comienzo de la fase de oscilxiiln y cuando se estimuliui sua- vemcnlc los rnovinlientos asociados de las extremidades superiorcs. Con frecuencia In mal-cha mejora al dibujar linens blancns en el recorrido o al colocar pequefios obslicul<~s y solicitas a1 paciente que pasc por cncima de la linen o del ohs- ticulo. El entrenamiento del hahla debe hacer Ilincapie solxe la I-espiraci61r profunda y el refor- zamienh de los musculos respiratorios para aumentar la posibilidad dc scr oido. Se debe prestar atenciun al ritmo y a In articulaci6n. El canto

pucdc scr de mucha utilidsd al rnejoral- Ios aspectos ritmicos del hahla.

En la ac~ualidad no suele utililzarse cil-ugh sobrc las lesiones palidocaps~~lnrcs o lalanio- capstrlares. Sin ernbnrzo. cuar~do el temblor y la I-igidcz st111 graves y no estin bien controlaclos con nredicacion oral, una opci6n aceptable es una talarnotomia estereotaxica ventrolateral. Se comunica que los resnltados dc cslc procedimiento son mejo~-cs en pxientes con sintomas unilnlcrales y en pacientes sin trastomos dcl h;~- bla ni de la ~narcha.""ecienlcrnente se l~an ob- tenilido resultados promisorios en la enfermcdnd dc Parkinson con el trasplantc dc tcjido de 1n6- dula suprarrenal en cl ventriculo lateral en contacto dit-ccto con la cabeza del nucleo cauda- .,o."' Este procedimien~o sc csl6 cvi~luando.

Enicrrnedad de Huntington

La enfi-rmrdad de Huntington es un trdstorno rreurodegenerativo. con tl-ansmisi6n autosomicn dominantc. El sitio del defecto genetier, cs cl c r m ~ o s o n ~ a 4. y se ha locali7ndo un marcador polim6riico de DICA. La prevalencia es de all-c- dedor dc 5 a 10 personas por 100.000, y sxisten unas 15.000 n 25.000 personas con enfirmedad de Huntington. La prevalencia de portadores dcl gcn cs de 1 en 4000 a 1 en 10.000. La edad pronredio de inicio cs dc 41 aiios, con una duracion dc la cnfennedad de 10 a 20 ~ R I I S . Si hicn la enferinedad de Hunting~m sc mracteriza por degeneracihn, alroria y pirdida celular en la CO~ICZI cerebral con gliosis, estos cxnbios son especialmenre pronunciados i n el nucleo caudado y cn lm capas 3, 5 y 6 de la correza cere- b r ~ l . " ' ~ Las estructuras dicnccfalolimhicar, 21 putamen y el globo pilido estth akctad~rs en mcnor grado, y la porci6n reticular de la suslall- cia nigm esri relalivamcr~te resperada. Exisle una intensa gliosis en Ias regioncs dz phiid2 ncuror~al, con acumulecidn dc lipolhcsina L-11

las neul-onas y la glia. Las anomalias morfolo- gicns sc observan principalmcnte en dendritas de neuronas espinosas dc rarnilfio in~ermcdio."'

El rilicleo caudado puede mostr-ar ~Crdida pronunciada de xtividad dc colina aceliltrans- ferasa. F.xistc una disminuciirn dc 10s niarcadu- rcs ncuroquimicos en las ncuronas espino.;as~ que incluye stistancia P, enccfalinas. ac1d.O ~animaminobutirico (GAR?.) y hcido gllltiml- co descarboxilasa. LBS neumias espinosils so" GABA-ergicas, peptidergicas (smtuncia en- cclalina) o amhas cosas. Esthn respetadas las neuronas de nico~inamina adcnina dinucle6tido fosfiW diaforasa. Desde el punto de vistt fu$ cional, existe hiperactividad doparnin6rglca~

CNFERMCDAUES DEGENERATIVAS DEL SISTEM.4 NEKVIOSO CEN'R4L 817

clue se asocia con disrninuci6n dc la inhibici6n por GABA. Segiin sc determina por tomografia por emision dc positroncs, el ctlnsumo de glucosa en el caudado y el pr~tamen eali disminuido en la enfamedad de H u n t i n g t o ~ . ~ ~ ' ~ Esta disminucidn no parece relacionarsc c o ~ deficit cop~ioscitivos. La disminucihn del mctaholis- mo neumnal prccede a i n pirdida mathmica de neutonas, y se obsc~va una reduction del fluju sanguineo ccrebral antcs de quc apirezca arro- fia corlical. En b s sujetos con riesgo de e m - traer la enfernledad de Huntingon el l l ~ ~ j o sam gufneo del caudado es rlomal.

En el su~jeto r~ormnl el refleein 11 c obtienc fkilmente en Ins musculos coadricepc. isquiotihiales y gastrocncmio-s6lco. Es poco frecucn- te ohtener el reflejo en otros sitios. En un estudio de pacientes con enfcrmedad de Hunling- ton el reflcio H se ohruvo en cl musc~~lo tihial anterior en ochn de nucve pacientes y en cinco de ocho su~etos en riesgo. En el misnio estudio, el rctlejo p ~ d o obtencrse solamente en I de 30 sujetos normalcs en el mismo rrrusculo."'<on la estimulacion del nervio mcdiano en la muiicca 10s potenciales evocados sornatosensn~-ides rnuestran una latencia cortical normal pero unn disminucik en la amplitud del componentc N20-P25."" En un estudio de potcnciales auditivos y visuales 13 de 13 pacientes con enlcr- medad de Huntington tuvieron unn latencia P3 (latencia modal a 300 in\cg) nnormal~nentc au- m ~ n t a d a . ~ ~ " E r e ineremento se purdc relacionar con una dcrnora en el procesamiento del estimulo. Los linfocitm de Los pacientes con c ~ i - fermedad de Huntington responden a la presencia dr t j i d o encefilico dc estos pacientes pi-o- duciendo factor inhihitorio dc la migracicin. Se desconoce el significadu de esta 11hservaci611.

La enfc~inedad de Huntington si. ca~acterila por deterioro inteleclual, movimientos coreifor- mes involuntarios y alteration dcl movinrienro voluntario.lM El 611imo d6ficit menuionado incluye alferacilin del ritrr~o y de la velocidad de la actividad motora XI. una niarcha con aun~cnto de la base de susfentacidn y aclividad voluntari;~ lenta. Los sintomas suelen cornentar- despir& de Ins 30 tuios (edad promedin de inicio, 41 afios). al principio con movimicntos bruscos, turpes y en sacudidas. En ncasiones la demencia o el tmstorno del humor (I la personalidad pueden constiruir el primer sfntorna."%os movirnien~iis am~rnmals aumentan con in tension emocio~lal o fisica y desaparcccn duranlc el sueik~. Mjs l ade se desarrullan movirnientos coreiformcs (sacudidas de 10s dcdo? de las memos y las rnuiiecas) y inovimentos dist6nicns proximales. Al final sc nbsei-va palahra armstrada. dernencia y compro-

ruiso motor funcioilal grave; la moerte sobreviene 10 a 20 aAos dcspu& del inicio. Durantc la fase temprana el principal diticit neuropsicol6- gico es el cornpromiso pr<~fundo de la rncmoria con con~ervacibn relatiua de Ins puntajes de (:I. El paciente tiene dificultad para el aprcndizztjc de material nuevo. En etapas postcriores st. ob- s e r a un deficit no fncal, con ~ n a l rendi~nientu en todas las pmebas excepto en la denomi~macirjn de dihuio~.'~ una cwacferfslici~ oue nuede difc-

A .

rcnciar la enfennedad dc Huolington dc la enfenncdad de Alzheimer, en la cual son cornunec I C I S trastomos de la dcnominaci6n y In afasia. Adcrnds dcl d6ficiT de memoria, Ins estudios neuropsicologicos trruesrra~~ Lrastornos en la mcmoria visual, el juicio \.isuoespacial y la integra- cion perceptivo-inotora.u5

Los Pirmacos que pl-oduccn deplcci6n de DA, bloquean 10s t-eceptorca dupamintrgicw o aurnentan la acetilcolin;~, tarnbiin disminuycn el movimiento coreifornie."" Por lo tanto. 10s sir~tomns pucden disminuir con rescrpina, que produce deplecion de O h en el esrriado (a1 der- truir 10s sitios de almacenamiento) y con haloperidol, que hloquea Ins reccptores dopaminer- gicos ( y hloquea la a c c i h de DA). Tarnhi& se puedcn utiliznr deriuados fcnotiazinicos para dis~ninuir Ins movi~nicntos adventicin. La L- dopa, en cambio, aumenta estoc mnvimienlos y se ha utilizndo corno prueba para prcdecir la cxistencia de enfermedad de Huntington. Las pruchas de prediccih~i"~ sin duda dcsempefiarjn un papel cada vez mbs imporlame en el menejo dc las enlermedades de trrmsmisih ger~Llica. En la cnferrnedad de Huntington, se han llera- do a caho estudirls del metaholismo de la plu- cosa en el caudado y de U N h para determinar si es posible ideritifici~r individuos asintnrnbti- c ~ s qus podrian correr el riesgo dc desarrollar sinlomas. Este proccso irrrplica irnportnntes cuectioncs &as y legalcs.

Degeneraci6n del sisterna cerebeloso

I,a clusificaciiln de lus degcncracioncs del sistema cercheloso ha sido di'iicil y confusa."" Se comentan dos de sslos traslornos; la alrulia olivoponlocerebelosa (sindrome de Dijtrinc- T h o ~ n a s ) ' y la ataxia de Fri~dreich (ataxia es- pinocerebclosa hcreditaria de Priedreich).

La iltrofia olivvpontncerebelosa pucdc aparecer hcrencia autoshlica dominante o autosomica recesiva, o incluso de. forma cspor;idi-

818 KRUSEN 1 MODICINA FfSlCA Y REHABILITACI~N

ca. Por lo general comienza dura~ite la quinta dC- cada de vida. El proceso abiotrhfico se asocia con degerieracihn neuronal prematura. posible- mentc debida a dCficit en7,imiticos. La atrofia se ohserva en el cerebelo, la mitad ventral de la protuberancia y 1as olivas inferiores. En el ccre- belo existe pbdida de celulas dc Purkinjc y de c6lulas en las capas molecular y granulosa. Se obsen~a desmielinizaci6n dcl pedunculo cerebeloso medio y de 10s hemisferins cerehelosos, y compromiso de 10s nucleos protuherancialcs y las olivas. En ocasiones existe degeneracion en cl estriado, las coluninas posteriores y las vias espinocereklosas, cspecialmente en casm con haencia autosomica dominante (es mis taro en los tractos conicoespinales). Tambien es posible observar perdida celular en la colurnna de Clar- k e y en 10s nucleos cuneatus, gracilis. hipogloso, facial y trigeminal.

En la atrofia olivopontocerehelosa la ataxia aparece primcro en las extrernidades inferiores, luego en lss supcriores y, finalmenre, en los rnhsculos bulbares pe l tronco. La alteracidn del equilibria y la marcha progresa cnnstantemente y conduce a la incapacidad en 5 a 10 aAos. Tamhit-i se pnede prcsental- demencia, compromiso de Fares craneales (con trastorno del habla, ptosis, atrofia de los rn~isculos f'aciales y disfagia) y signos extrapiramidales (con rigidez muscular, temblor y facies inm6vil). Los trans- misorcs aminoicidos excitalorios aapartato y glutamato, que nomalmcnte estin en aha con- centracih en el cerebclo. se cilcuentran dism- nuidos."lx Se puede observar cieno trastorno en el metabolisrno del piruvato. El retlejo tonico de vihracion cs dkhil en la atrofia olivopont~~cerebelosa, y 10s potencialev evocados (sornato- sensitivos, visuales y auditivos) pueden s r r anormales.""

Ataxia dc Friedreich

La ataxia dc Friedrcich, la mis comhn de las degeneraciones espinocerehelosas, apnrece antes que la atrofia olivopontoccrebeln~a: hahitualmente comienza entre 10s 5 y 15 a i m de edad. En una comunicaci6n, el inicio en los pacientes con herencia autos6mica recesiva sc es- timh en 11,75 ~ o s , mientras que en 10s sujetos con herencia autosomica dominante fue esrima- do en 20,4 atios. 1.a enfermedad es ligeramente m i s frecuente cn hombres que en rnujeres. Existc 1111 compromiso impurtante de la mitad dorsal de la n16dula espinal, con predominio de la atrofia en las columnas dorsales pero tamhi&n en el tracto corticoespinal lateral y en 10s tractos espi~iocerebelusos do[-sal y ventral'.'" Se

observa degeneracion en las grandes fibras sensitivas mielinicas de los nerviob perifericos. El cerebelo est i afectado en cierto grad0 (c~lulas de Purkinje y nucleo dcntado). Existe un grado menor de patologia en la protuberancia, el hul- ho, la columna de Clal-ke, las rakes dorsales y 10s ganglion dl: la raiz dorsal.

La mat-cha atixica suelc ser un sintoma inci- pienre, v la ialta de coordinacihn orocresa desde

y propioceptivo. La palestesia se pie& en una fast. temprana en cl proceso patologico, en tanto que la batiestesia se pierde mas tarde, con d6ficit ocasionales en la discriminacihn de d m puntos y cn la percepcidn del dolor, la temperatura y el tacto. La pohlacidn dc fibras pcqueAas est6 rela- tivanlente conservada, y los u~nbrales termicos son n o n n a l e ~ . ~ " ~ " ~ M5s tarde suelen aparecer movinlientos toqies, temblor de intention, palabra arraslrada y pie cavo. El pie cavo es espe- cialmcnte comhn en pacientes con conlpromiso dcl tracto corticoespinal d u d e la infancia y es consecuencia de hipertonfa leve de los cxtenso- res y f lexom largos del pic y amiotrofia de la rnusculatura intrinseca del pie. Se obscrva ci- ioescoliosis cn mis de 80% de 10s pacientts y diabetes mellitus cn mis del 10%. Los r~.fIejos osteotendinosirs e s t h ausentes, no asi las respuestas plantares extensoras. No son raros los soplos cardiacos ni la cardiomegalia y pucden estar implicados como causa de muerle en ertos pacientes. La amplitud de los potenciales sensitivos (mcdida en la mufieca o el tobillo) se encuenlra muy reducida. La velocidad de conduc- ci6n sensit& en las extremidades est i reducida. con Dredominio distal. Lo\ ootencialcs e\,ocados somatosensitivos y auditivos del lronco del cn- ckfalo rara vez son nonnales.!' Las respucstas evocadas visuales son anormales en el 67% dc los pac icn te~ . "~ Los registros cuantitativos de ~novimientos oculares muestran alteration de la interaction visuovestibular."'

En presencia de atrdia distill en las extreml- dadcs infel-iores las ortosis de tohillo-pic pueden set htiles para prolongar la capacidad de d m - bulacihi. Los pesos pequeiios en las rnuilecas Y 111s tobillos ayudan a disrninuir 10s ~nrwiniicnlos ataxicos. La cdad prornedio de muerte es de a!- redcdor de 27 a h en los pacientes con herencla autos6mica rece5iva y de 40 aAos en Ion que Pre- sentan herencia aut(1s6rnica dominant~.

Esclerosis lateral amiotrofica

Lav' er~fermedades de las motoneuronas c luy i i~ esclerosis lateral amiotrhfica

E\WRMEDADES DECENEKKI'IVAS DEL SLSWM.4 NERVIOSO CENTRAL 819

alrofia muscular progresiva, esclercrsis lateral primaria y piirilisis bulbar progresiva, cada una de ellas con un sitio diferente de compromiso anat6micn primario. En 20 a 25% de 10s pacientes la enfermedad no se ajusta a ninguno de los patrones especificos sugeridos por los diag- n6sticos mencionados antes. La EI.A, la mds comun del grupo, comprende una pkdida degenerativa neuronal selcctiva en la corteza ti-ontal (cilulas de Betz de la cortern motora), los nlicleos de los nervios craneales (except11 en los nCclcos oculomotores) y !as ctlulas del asta anterior en la sustancia gris ventral dc la midula espinal. Ademis, exislc degeneraci6n de los tractos curticoespinales. Las ctlulas nerviosas lifectadas desaparecen y son reemplazadas por tejido cicatvizal (gliosis). N o se presentan anomalias vascularcs ni inflamatorias y no hay acumulacibn de lipofucsina. En la ELA existe una modificacihn progresiva de la placn terminal, con la reinervaci6n colateral tipica dc las neuropatias progresivas e inervacione? multiples de la niisma fibra muscular que demuestran un patrhu miopitico."x-"Ve hnn hallado cambios neurofibrilarcs ( ~ v i l l o s ) " ~ en el cerebro y cl tmnco del enckfalo, sohre todo en pacientes con ELA en Guam. Estos ovillos son raros en el tipo esporridico clisico de ELA.

La etiologia es desconocida pcro Ins factores sugendos han incluido infeccih par virus lentos de las motoneuronas. tonicidad (metales pesados, como plomo [Pb] o mercurio [Hgl, un mecanismo autoinmune") con destrucci6n pur anticuerpos de las motoneuronas; una anomalia bioquimica, un delccto gen6tico. un trastorno endocrino y abiotrofia (envcjccimiento prema- t ~ r o ) . ' ~ ~ Se ha demostrado que el sucro de pacientes con ELA es t6xico para las cilulas dcl asta anterior del ratan"" pwa suprimir la formacihn de ramificaciones terminales en el ra- thn tratado con toxina botulinica. La toxina botulinica induce la ti~rrnacibn de ramilicaciones axonales tem~inales en el ralhn y se ha postulado que se dehe a un factor de crccirnienio. Se propone la hipoteris dc que el suero de pacicntes con ELA contiene anticuerpos que inhiben la liberation de cstc faclor de crecimiento. Otras evidencias de la patogcnia autoinmune 1% proporciona el elevado porcentajc de pacientes con ELA que prcsentan un aumento cn 10s niveles dricos de IgA e IgE y que tienen

, antigen0 la en loz linlbcitos T. Los estudios dc la poblaci6n de indios chamorrus de Guam,

; donde las tasas de mortalidad cran 50 a 100 ve- ! ces la de Estados ilnidos continental, ban i n -

plicado firmemente a la semilla thxica de la fdsa palmcra de sag" (Cyws cij-cindis) en la

etiologh dc la ELA. Sc ha aislado un amino- ricido no proteico, a-N-metilamino-L-alamina (L-BMAA) de esta semilla. Cuando sc administra L-BMAA por via oral a macacos se produce una cnfermedad semejente a la ELA y a la enfermedad dc Parkinson.'?'

Casi todos 10s casns de ELA son esporidi- cos. En 5 a 10% de los pacientes la enfenncdad puede ser familiar, con herencia autosomica recesiva. La incidencia mundial es variahle. aproximiu~dose a 0.75 casos por 100.000 babi- (smtes por afio. En Rochester, Minnesota, la incidencia vari6 entre 1 y 1,7h casos par 100.000 personas por afid2+' Tambiin se ha ohservado una variation te~nponll. con un au~nento dcl 41 C/u en la incidencia en Israel desde 1959 hasta 1074.1'' La prevalcncia es de alrededrx de 4 a 6 cams pur 100.000 habitantcs. La edad promedio de inicio cs 57 ahos, con una tasa de mortalidad del 50% a lus tres aiios del inicio. El 80% de 10s pacienes muercn a los cinco afios y el 90% a lob 10 a f i o ~ . " ~ La duracicin de la enfennedad es nienor en pacientes con conl- p n m i s o bulbar. La tasa de mortalidad es de aproximadamenfe I en 100.000 habitantes por aiio, con un pico etario alrededor dc los 70 aiios. La edad de inicio parece ser mds temprana eo la ELA hereditaria que cn la esporddica. La relncion hombre/mujer varia dcsdc 1.5: 1 hasta 2:1 cn diferentes estudins. mientras que la relaci6n blancosino blancos es de apmnima- damcnle 1,7: 1.

La atrofia, la debilidad, las lasciculaciones y la perilisis son sinlomas cnracterislicos de compromiso de la motoneurona inferior. La atrofia suele ser mis evidente en la mano, ya sea unilateral o bilateralmente. Cuando predo- mina el compromiso de la motoncurona superior se presentan calamhres. dolor muscular, hipertonia, clonus y espasticidad. La debilidad de las exrremidades inleriores suele afectar los dorsillexores antes qoe los llcxores plantares y produce caida del pie. Cuando sc dcbilitan los mlisculos intercostales sc conipromete la rcspi- mci6n y se acumulan secreciunes en los pulmoncs, con un pron6stico fatal. La alteraci6n dcl habla (di~artria) suele apareccr antes que la dificultad para dcglutir. El compromiso de los musculos hulbares provoca dificultades en la degluci6n (debilldad faringen), la masticacion y la 10s. Puede aparecer demencia en la ELA."' La ptrdida de cklulas corticales asociadn con la demericia cs dc grado leve a moderado. La hahilidad emotional u n zintoma ~~~~~~~~~~~~- es frccuente y afect6 al 43%~ de 272 w i e n i e s con ELA en un estudio. En la electr00c~logra- fia suelen detectarse defcclos de los movimien-

820 KRUSEN / MEDlClNA F~SICA Y RFH4RII I T A C I ~ N

10s oculares y es probable que sean de origen supranuclear. Si bien estin ausentes 10s deficit sensitivos clinicos, los estudios polimodales de potenciales evocados han demostrado disfun- c i h de 111s sistemas scns(~rialcs~ con un 59% dc pacientes con potenciales evocados somatosensitivos anonnales, un 12% con potenciales evocados audilivos del lronco del enc&lo anonnales y anomalias menores en los pote~iciales evocados visuales en cl 1296''"

El diagn6stico de ELA es esencialmente clinico, pero 10s estudios electromiogrificos pueden ser Lililc~.~?' Estos estudio~ muestran fibri- laciones, ondas positivas y fasciculaciones. con velocidad de conduccihn ncrviosa normal. El reclutamiento est i alterado. con potenciales de accion de unidad motora grandes, polifisicos y de mayor duraciirn. La reinervacion por ramificaciones colaterales puede producir unidades moloras mis grandcs quc lo normal. Sc han c11- municado anonlalias de la inervaci6n muscular. Puede existir una caida en la respuesta a la estimulacidn repeliliva a urla frecuencia de 2 a 3 por segundo, lo que indicaria que existe algun dcfccto cn la transmisihn ncuromuscular. Sc pueden presentar anomalias en 10s potenciales evocados.

Todavia no es posible tratx el problen~a primario. Se ha utilizado guanidina,'" neostign~i- nn y piridostigmina para aumcntar la fucrra, con cierto beneficio. La amitriptilina o la imi- pramina (50 a 75 mg al acostarse [hsli pueden ser muy iltiles en el control de la labilidad emocional. La amitriptilina y el trihexifenidilo pueden ayudar a cnnlrt~lar la salivacihn cxccsiva. Cuando la espasticidad es suficientemente gra- v e como para afectal- la funcinn se debe prescribir bacloienu. Se ha comunica~io que la inyec- ci6n de hormona liberadora de tirotrofina au- rncnta la funcihn mt~tora. Estc proccso rcq~~icrc nuevos estudios.

Desde la Vase mis tempi-ann de la enfennedad, y durantc cl rnayor tiempo posible, se debe intentar mantener el rango de movimiento normal y evitar la conl~-aclur~~."~" ' Inici. ,I I mcntc esto se logra por ejercicios activos, asistidos cuando sea necesario. Mis tardc, a ~nedida quc la enfermedad progresa. se deben utilizar ejercicios pasivos. Los ejercicios para maitener o aumcnlar la fucrza dcher~ dirigirac a lodos 10s mCsculos requeridos para mantener el mayor nivel funcional del paciente. Los musculos afectados deben ejercitarse con precaution. pues es preciso evitar la fatiga,'?" y 10s periodos de ejercicios deben ser cortos. En este punto son apropiados la natacidn y el ciclismo. Es posiblc quc el ejcrcicio cxccsivo dc l~ milsculos

afectados puetla aulnentar la debilidad. Algu- nos niega~i este punto y hacen que los pacientes ejecuten ejercicios mils en6rgicos.

A medida que la debilidad pmgresa y aparecc el cornpromiso lunci(1na1, los dispositivos auxiliares apropiados pueden perrnitir a1 paciente manejarse adecunda~nente en su domicilio o en la comunidad duranlc un periodo mis prolongado. Estos dispositivos incluyen la f h - la oponcntc la l -p o corta pal-a mano. la ortosir de tobillo-pie para evitilr la caida del pie y el collar cervical hlando" para prevenir la flexi6n excesiva del cuello. Es neccsariu cnxfiarle al paciente tecnicas para simplificar el trabajo y dc csc mwlo cl~nservnr la energia." Puede que se requiem acortar 10s petiodos de ejercicios y I-epetirlos varias veces a1 dia. Los ejercicios en el ranpo de movimiento puedcn rcqucrir un cnfoque mis agresivo. que incluya calor (ultraso- nidu) y csliramicnlo suave pn)lnngado. Cuando la debilidad progresa y la deanibulaci611 se vuelve mis dificil, un baston (palo o cuidruple) puede prolongar el periudo dc poslura crccla. Los dispositivos pueden ayudar al paciente a le- vantarsc dc una silk; y finalmeme seri ncccsaria una silla de ruedas. La estabilidad cervical se puede mantener con un collar mis rigido u una ortosis.

La salivaci6n excesiva puede constituir un prohlcma. Sc ha sugerido como snlucihn la neurectomia transtimpiinica. Hernos hablado antes de la rnedicacion para disminuir las secreciones. Los dispositivos de aspiracidn poedcn ser necesarios para evitar la aspiraci6n y In neu-

se puede manejar con medicacidn (ncostigmi- naj, rnediante la preparacihn dc ali~nelltos quc se puedan deglutir m i s f8cilmente (aliment0 proccrado en una licuadnraj. por miotomid cri- cofaringea o pot esofagostomia jmir ram vez. gastrostomia). Cuando la funci6n respi~nlori! se Atera gravelnente, con una capacidad re?J- ratoria mixima inferior a 30 L por minulo, se dcbc cunsidemr el uso dc dispositivos re~pira- torios auxiliareb (respiracihn con prcsi6n posiliva intcrniitcntc, ventilador tonicico) o uaqueos- totnia.

Es evidence la irnporI;uvzia dc 10s ppelcs $ la cnlcrrnc~-a, el icrapcula ocupacional, el f i w terapeuta, el medico y el patdlogo del hahla en el manejo de lus pnlhlcmas que se acaban de sefialar. El apoyo psicologico cs igualrrlenle,lm- portante. considerando cl progreso lento e me- xorable de 10s sintomas que a menudo durn mucho tiempo. El respetn habitual de las cap*- ciditdcs inlclcclualcs brinda on desafio singular.

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Columna vertebral: 3 7 trastornos y deformidades

Lus Lrask~m~is y las deformid;ides de la colu~nna que p~-oducen dolor y discapacidad tienen muchas y diversas eriologias, pero la mayoria presenla un denominador comun de dolor y alteracidn. El diagnostico, conlo en iudos los problemas musculoesquelCticos, requiere el conocimiento de la anatomia funcional nonnal y de lus sitios tisulares capaces de producir dolor o disfunciirn y habilidad en un examen significativo para determinar la desviacion dc la nor- malidad. Las pruehas confi~~natorias y su inter- pretacion deben relacionarsc espccificaniente con los hallazgos clinicos. Solamente entoncez es posible oblencr un diagncistico especifico y aplicar un uatamiento correcto.

La columna es una bwra tlexible cornpuesta por uniclades fu~lcionales supcrpucstas rnante- nidas en equilibria sobre la base sacra. La posi- ci6n erecla? nimlcnirla en equiliblio con esfuerzo muscular minimo, es posiblenrente h i c a porquc la l i~iea del centro de gravedad cae a lravts de las principales artic~~lacioncs quc so- porkan peso. Estas atraviesan las vCrtebras primera torAcica_ ~(lricica XI1 y lumbar V, pnr delante de las rodillas y a 1ravi.s de las arlicula- ciones de la cadera. En la posici6n de pie con rodillas trabadas el cenlro dc gravcdad cae por delante de todas estas articulaciones (fig. 37-11,

La unidad luncional individual consiste en dos cuerpos vertebrales separados por el disco

' inte~verlcbral destinado a soportar peso, 10s ar- I cos neurales que rodean y prolcgcn lus tejidlis 1 nerviosos, las articulaciones posteriores que 1 gufan 10s movirnientos especificus c impiden

otros moviniientos y las aphfisis ciseas que proporcionan sitios mec5nicos para la insercion de la musculatura (figs. 37-2 y 37-3).

La unidad funcional es la base de la estructura y la funcion de toda la columna El dolor y In discapacidad son resultado de In lesion, in- flamaci611, enferrnedid c infeccihn de lo ele- memos de la unidad funcional.

Los discos inlcrvcrtehrales poseeii una capa extenu de coliigeno (anillo) que nldca un mkleo pulposo gclatinoso central. Las fibras se fi)an e insenan alrededor de la circunferencia de Ins placas tel-minales vertebrales y se entrelazan para pern~itir el mwimicnk~, consen-ar la presion in- rerdiscal y mimtener 10s cuerpos vcrtcbrilles jun- 111s contra Ins fuel-/as que 10s separm. TambiCn limitan la alensi6n de la rotaci6n de una v&tebra sobre su virtebra adyacente inmediala.

Los discos intcrvcrtcbrales estan formados por una serie esterna de liminas anulat-cs que sc lijan circunlcrencialmente desde las placas terminales vertebrales adyaccntes en direccio- ncs que se intersecan. El nhcleo pulposo csli localizado en la cllra intema.

La presion intrinseca del nliclcu scpilra las vertebras y mantiene la tension en las laminas anulares. Ello constit~~yc la porcicin anterior de apoyo de peso de la unidad funcional.

Las a-~iculaciunes p(1steriol.e~ (apbfisis articulares cigoapofisarias) soporlan rblo poco pcsu. Por niedio de su aliiieaci6n permiten la flexion y extension peru rcslringcn la tlexicin late- ml y la rotacion dentro de la unidad (fig. 37-4).

La colurnna vcrlcbral cs el complejo erecto de unidades funcionales superpueslas quc csthn equilibradas sohte el cenrro de gravedad.

La postura erecta se rr~arilicnc por el soporte ligamenlmo y presenta solo contraccinnes uca- sionales del reflejo de enderezamiento. El 6n- gulo del sacra manlicnc cl cq~~ilibrio de la cur-

Fag. 37-1. Posldd lgameriosa estatca Ls f g ~ r a 06 aoo oerecio rn-ewa .n nornore erec-o nc naraob? soore 5 . gamento onq 1.0 na alter or iamo erl soor* s-s ap6f.s s anc.. ales con as roo as ~ r a o a c ~ ~ en IonSon e nc naoo sabrc 05 carwolo? ai:er ores or , muera "amento en Y ' oc Bccon S6o r loo 0 no se puede trabar, per0 el simple tono del gastrocnemio pondrd i n equiiibrio la pierna-que *e nclina hacia adelante 2 a 3 grados. El grupo de gastrocnemio-soleo lleva la pierna hacia atrds sobre el pie que esta fijo en el piso, como se obsetva en la figura de la izquierda. (Tomado de Cailliet; R.: Low Back Pain Syndrome; 2-d. Filadelfia, F. A. Davis Co., 1968, pag. 27.)

va lorddtica cervical y lumbar y de la curva ci- fd t ica lor6c ica superpuestas (f ig. 37-5). L a igualdad en l a I ong i t ud dc las p icrnas y l a oricntacidn de la pelvis determinan la postura erecta de l a columna vertebral.

Dolor lumbar

El l ipo de dolor lumbar que enfrenta principalmente el fisiatra cs de oripcn mccilnico be-

n i g n ~ . El collocimiento de l a anatomia funcional normal, una anamnesis cuidadosa y in ejecucidn de un examen ffsico apropiado ~-evc lm la desv iac ih quc c s l i producicndo e l dolor y la alleracidn.

Siempre se dehe cons id era^- l a posibilidad de cnfemedades orginicas que produccn sintomas lumbares. Estas enfertnedades incluycn entida- dcs como cambios pagetoides. invasi6n melas- tit ica, infection o dolor referido. ~ o s exime*es

( 0 1 llMN.4 VERTEBRAL TKASTORNOS Y UPFORMlDtDES 827

Ligament0 y fuerza

Soporte Desliramiento de peso conductor anterior posterior

Disco

Fig. 37-2. Jn oaa !-PC ona -apoPc on drwr or q..c somrla e peso cons s'c cn 005 %eneoras a0,acenltS 52- params pot t d sco Esla pow 01 esla re'orzaaa por 0s QdmWlOS cng :*a na t s . :i porcol o3sler or colt e- ne as apo's s an c.. ares m L.. 3co11cs 0.r se opoien e w e s en e P anu ?a0 1 ~ 3 Ss r .cslr;m os aa. eras

de label-atorio apropiados ponen de manifiesto eS1os trastomos.

Las causas mecanicas bcnignas se dividen en los tipos estktico (postural) y cinhico (biomecanico defectuoso). Dc las cdusas estdticas la mis prcvalente es la lordosis excesiva (fig. 37-6) en la cual existe un apoyo de peso exagerado sohre las apirfisis aniculares y el cierre foraminal. Al- ternativamentc, las posturas flexionadas diarias prolongadas pueden producir migraciirn posterior del nlicleo, ocasionando dolor lumbar y

i probablelnente radiculopalia ciitica.

I El diagn6stico definitivo depcnde de la : andmnesis y de un examen fisico en el cual b

se reproduzca el dolol-. Los estudios radiolli- gicos pueden revelar dcgcneracion discal y xtritis articular, pero el diagnostico cs c h i - CO.

El tratamiento se dirige a la causa del dolor. Sohre esta base se prescl-ibe flexiirn o cxten- sion. La mccanica corporal sigue siendo obli- gatorin para mejordl- la postura y modificar la posiciones de pie y laboral.

Son anomalia~ estructuralcs de la colurnna que pueden cawar dolor lumbar.

Ap6firis espinora _I

Fig. 37-3. Unidad funcional: vls- ta dorsal. Unldad funcional verte~ bra1 observada desde arriba. (Tomado de Cailliet, R.: Low Back Pain Syndrome, 2"d. Fi la~ delfia. F. A. Davis Co., 1968, pag. 6.)

Espondilolistcsis bras anulares del disco inlcrverlebral, el bloqueo mecinico de la, ap6fisis alticulares posteriorcs y

L a cspondilolistesis, un desplnzwniento hacia un arco neural y 10s pediculos intactos impiden el adelante de la vk~tebra supetior subre la inmedia- desplazamiento hacia adelante de L5 sohre SI . tamente inferior (p, ej.> L4 sob1.e L5 o L5 sobrc Los defectos en cualquiera de esras estructuras Sl), tiene muchas etiologias. Normalrncnlc las fi- pueden permitir el desplamnicnlo.

Vista superior

Vista inferior

Fig. 37-4. Piano de articulaciones posteriores. Las ap6fisis articuIares de la coiurnna lumbar se encueptran en el plano sagital, lo que perrn~ta!~ flexidn hacia adelante y la extension pero restringe el rnovimiento lateral Y rotatorio. Las apdfisis artlc~lares se deslizan una sabre otra pero no soportan peso.

~- ~ -~ . --

COI.UMNA VERTEBRAL: 'I'RASTOKUOS Y DEFOKMlDAOES 829

Fig. 37-5. Apoyo de peso en las apoflsis articulares debido a aumento de la lordosis. A revela el angulo lumbosacro normal en el cual ias superficies de las apofisis articulares no estan anormalmente cornprimidas. B. Debido al aumento del angulo sacro, ias apofisis articulares comienzan a soportar peso y puede aparecer dolor. C muestra la separation de las apofisls artlculares a rnedida que disminuye el angulo sacro.

ESPONDILOLISIS El hallargo dc una lordosis seerncntnria ex- - .. cesiva y. con frecuencia, de una prominencia

En la listesis se puede evidenciar un delecto ilsea palpable del segment0 Iumbosacro son su- en la poreion interarticular, denominado espon- geslivos dc este diagnoatico. El diagnhtico es- dil6lisis (fig. 37-71, Exis~c cierta controversia pecifico se establecc con estudios radiologicos sobre si se trala de un defecm congcnito, una dc frente, perfil y ohlicuos bilaterales de la arti- fractura neonatal o 1111 trastorno adquirido en la culacion lumhosac~-a. vida adulta. El acoerdo es parcial acerca de si La almuacihn de 13 porcicin in~ct-articular la listesis es consecue~xia del dcfecto o su cau- con una soluci61i de continuidad o sin clla a p - sa. La porcion interarticular poedc estar s i n - rece rcmpranilmente en la vida. a los 14 afins plemente alargada sin una solucion de c o n t i en las nifias y a los 16 aiios en los varones, y se nuidad. vuelve sintomatica. Puede existir un desplaza-

Cuando existe una deficiencia en la meckni- rniento gl-adual, pero el inicin del dolor pucdc ca 6sea nolmal que impide el cirallamicnro ex- ser slibito y violento. El compromise neuml6- cesivo, solo Ins fibrxs anu1a1-es del disco pre- gico. que incluye espasmo de los isquiorihiales. vienen la listesis. En la.; personas de edad ocurre corno resultado dc In coolpresihn dc in avanlrada y en los pacientes excesivamente lor- cola dc caballo. doticas la degcneracion discal puede pertnitir El tratamiento consemador llnhitual ~onsis te la listesis, con cambios secundarios en las a ~ 6 - en la rcducci6n de la lordosis clcesiva Para fisis aniculares y el i ~ t m o . dizmindr el ingulo sacro. Ello requiere un Pro-

830 KKUSEN I MEDICINA F~SICA Y K~HABILITACION

Fig. 37-6. Dolor dorsal bajo estatica. La lordosis lumbar aumentada extiende completamente el ligament0 low gitudinal anterior (A). comprime el nucleo (B), el que luego protruye hacia atras (D) y preslona sobre el liga~ mento longitudinal posterior sensibilirado. El arc0 neural se aproxima (E), comprimiendo las apofisis articulares (C) y estrechando los agujeros de conjuncion (E). (Tomado de Cailliet. R.: Low Back Pain Syndrome, 3" ed. Filadelfia. F. A. Davis Co.. 1981, pag. 59.)

grama de ejercicios, rcduccih dc peso y, oca- sionalmente, colocaci6n de una ortosis o de un cors6. Se recotniendan los siguicntcs ejcrcicios:

1. Instl-uccioncs sobre inclinaci6n oelviana. ~ ~ ~

tanto en posici6n de decubito ventl-al c ~ ~ m o erecta, para disminuir la I~~rdosis.

2. Ejercicios de estiramiento lumbar. 3. Ejercicios de reforzamiento isom6trico ab-

dominal. 4. Poslura y actividades diarias funcio~x~les

realizadas con lordosis disminuida. La progl-csi6n grave del dolor y el compromiro

neurol6gico son indicaciones para considerar la intelvenci6n quirurgica. El simple hallugu de un defcck~ en la porcion interarticular no constituye una indication para la cimgia, ya quc muchos pacientes con defeclos hallados en el estudio radio. 16gico carecen de sintomas porque su defcclo se manticne sin peligm por la formacihn de unionei fibrosas. Se deben considerar otras fuenres rie dolor lumbar en presencia de este trastomo.

Dolor lumbar cinetico

La columna vertebral se mueve de forms integrada especifica por la alincaci6n de las ap6-

fisis articularcs, lirnitacioncs ligamentoras p mccanismos neurornusculares. Para pernritir movimientos sin dolor las actividadcs dixias no dehen exccdcr cstas limilaciwes. La columna nornial se articula de la siguientz f o r m coordinada:

I . La columna lurnbar se flexiona y cxtiende en un plano sagital dirigido por cl plano dc las apofisis a~ticularcs. En la llcxi6n hacia ndelante 10s mlisculos sacroespinales se alargan acliva- mente hnstn que se ha alcanzudo uaa flexi611 complela, punto en el cual 10s musculos de.ian de contraerse excCntricamente, probablemen~e por impulsos inhihitol-ius que surgeen de 10s 11- gamentos vertebrales, lo que se ha denominildo punto critico (fig. 37-8).

2. La flexion hacia adelante ocurre en el pun- to de inversi6n de la lordosis lumbar; esta ]]nu- tada por los ligamcnlos supraespinu>us pnr de- Iris y por las fibras posteriores del anilk] fibre- so.

3. La rolaci6n pelviana ocurre alrededor de las articulaciones de la cadera para modifictu el angulo sacro.

4. Los mlisculos erectores de la colu~nlla se alargan excintricamente para desacclerar de

~ - - ~ ~. . ~. -

COLUMNA VERTERRAL: TRASTORXOS Y DEFORLlllhWES 831

forma gradual la tlexion anterior y contraerse de forma suave conccntricarnente para recuperar la postura lord6tica el-ecta.

5. La flexi6n hacia adelante y la reextensidn re conforman fisiolljgicamen~c al ritrno lumbo- pelviano y se deben adherir a la dirccci6n dic- tada por las articulaciones interapofisarias (fig. 37-91.

La violaciljn del patron de movimiento co- mentada antes pucde producir dolor lumbar. c m atrapmiento de raiccs nerviosas sin el, causando dolor local y , finalmentc, radicular.

Como rcsulrado de su alineaciljn, las apofisis articulares de la columna lumhar impidcn el movimiento lateral y rotatorio de la unidad funcional en posicion erecta o hiperextendida, pero en flcxihn las apljfisis articulal-es se separan y de ese n~odn colocan toda la tensihn de 13 torsion rotatoria sohre las fibras anulares. El movirniento rotatorio en la postura ncxionada es un factor importante en la hcrniacion y degeneration discal.

SIT105 Y CAUSA DEL DOLOR

La mayoria de las estructuras anatomicas de las unidades funciol~alss pneden producir dolor. Algunos tejidos son mis scnsihles como sitios nociccptivos y se pueden postu1a1- coma los silios principalcs del dolor local o referido (fig. 37-10).

En la unidad funcional se han sustanciado las siguientes conclusiones:

1. El ligamento longitudinal posterior estd inervado por el nervio rncningeo recurrente posterior y ha sido confirniado clinicamente corno sitio nociceptivo.'

2. El nlicleo pulposo del discn interverIch~-al normalmente es avascular y aneural excepto por el posible dolor que termina en la c a p extema exlrema del anilln.'~4 Se ha ohservado que las inyecciones intradiscalcs de sustmcias irritantes producen dolor lumbar5 cuando ha exis- tido cierta herniaci6n del nucleo en el anillo circundante.

MECANISMOS DEL IJOLOR

Es PI-obahle q ~ ~ c el ma1 acondicinnamiento y la acci6n mecinica defectuosa p rodu~can la mayor parte del dolor cinktico. Los rnhsculos ahdominales dthilcs imponen una gran tensi6n sohre 10s discos y penniten una mayor lordo- ~ i s . ~ ' No se ha conlprohado que la mejoria de la fuerza en los milsculos del dorso sea benefi-

Fin. 37-7. Mecanisrno de esoondilollstesis. La com-

arco. la aobfisis articular o la Parte interarticular. la tensibn de cizallarniento carece de oposicibn, lo que favorece la listesis. (Tornado de Caiiliet. R.: Low Back Pain Syndrome, 3' ed. Filadelfia. F. A . Davis Co.. 1981. pag. 188.)

ciosa excepto cn pacientes que realizan un trabajo excesivamentc extenuante y que se han dehilitado por su ocupacion hahi t~~al por una enfelinedad o l e s i h intercurrcntes.

La flexihn incorrecla, el agacharsc o levantar ohjctos pesildos producen la &ran mayoria dc las lesiones Iurnhares. En posiciljn llexionada Pas aphfisis articulares separan y sitiian toda la torsion rotatoria en las fibras anulares cuando la tlexidn se acompaiia de rotation. Estas fibras rienen una capacidad dc extensih limitach y se romperin, se separarin de la placa terminal y ell filtilna instancia permilirlin que el nuclco pulposo que normalmente cstd cerrado escape hacia el anillo circundante.fl Al inlentar la reex- tensihn a partir de la posicihn tlenionada, si la reextensih de la lordosis lumbar ocurre antes

Fig. 37-8. Desaceleracion y aceleracion muscuares de la columna fiexionada hacia adelante a partir d e soporte liga- mentoso erecto hasta la restriction liga- rnentosa flexionada de forma completa. La contraccibn muscular excentrica y concentrica permite la flexion haca a d e ~ lame y la reextension, (Tomado de Cai- Iliet, R.: Low Back Pain Syndrome: 4" ed. Filadelfia. F. A . Davis Co., 1988. pag. 46.)

de dcsl-otar la pelvis, las apirfisis articulsres se necesariarner~lr sc pl-esentn siempre en esa di- puederi trabar o las fihras andares del disco sc rcccion. desgarran. Puede aparecer dolol- dorsal con ra- 3. Elevaci6n positiva de la piema recta: la diculitis o sin ella (fig. 37-1 1). elevaci6n de la pierna I-ccta puede estar limila-

da dchido a su efecto sobre la rotacidn de la MANIFESTACIONES C L ~ N I C A S pelvis, el espasmo protector de los musculos is-

quiotibiales o el dolor por cslil-a~nientc dcl m - - llna anamnesis cuidadosa pcrrnite obtener el vio ciilico irritadn. El dolor por flexion sirnul-

modo exaclo en que ?e produjo el dolor. La din- tinea del cuello o dorsillcxih de tobillo, mien- tracci6n del paciente por ansiedad; depresinn, tras sc rcalira la prueba, cotrobora que la elcva- enojo y prisa puede producir una funciiln h i o ci6n positiva de la picma recra es un dolor dcl rneciinica deftcluosa. ncrvio, ya que estas posicioncs cstil-an IRS me-

ninges irflamadas. HALLAZGOS CLINICOS 4. Deficit neurolirgico: hallazgm objetivor

corno al~craci6n sensiriva o niotora de una rak- Cuando la lesinn lumbar es pro\,ocada por (ces), o parestesias subjetivas o hipoestesia en

tensiones inecinicah los halla7,gos generalmen- los dcl-mammas. te son:

1. Espasrno de 111s erectol-es de la espina: esle espasmo produce la postura anlilgicn y flexion TRATAMIEN IO I l E l DOLOR LUMBAR limitada. No sc han descrito clararnen~c los AGUDO musculos exactos que participan.

2. Escolir~sis funcional: habitualmcntc ocurre El tratarnierllo dcl dolor lumbar agudo inc'u- del lado contrario dcl dolor radicular pero no yc los sipuientes puntos:

COLllMNA VTRTEBKL: TRASTORUOS Y UEFORMIDAUES 833

Fig. 37-9. Rilmo peiviano lumbar. A rnedida que se nvierte la lordos~s lumbar existe una rotacidn pelviana sin^ cronica simultAnea, carno se observa en LSAl a LSA2.

1. Reposo en posici6n semiflexionada a menos que sc haya deducido corno c a m el concepto de McKcnzie, lesi6n de los ligarnentos posteriores por estiramiento exagerado y desa- gan-o, lo quc produce dolor con la llcxinn: en ese caw est& indicada la extensi6n en decilhito ventral?

2. Medicacidn para el dolor. 3. Explicsr el iralarniento y irariquilizar al

paciente. 4. Aplicaciones locales frecuentes de hiclo

pan dis~ninuir el espasmo muscular doloroso."' Despuks de quc ha cedido el trastomo agudo

se cnsefia c inicia la deambulaci6n gradual se- ealando cuidadosa~nenk in forma de llcxionav- se, inclinarsc y levantar ohjetos. Si 1111 cpisodio agudo ha sido uno en un nurnero dc cpisudios frecuentes o si el dolor sc inilnlicnc en un grado

importanre dehp~ds de un pcriodo de reposo en catna, puede ser util una ortosis para dorso o un corse. La ortnsis I) se dche ajusrar a un tiempo linrifudo erpecificado en ast1ciaci6n con un prngralna gradual de cjercicios c instruccih sobrc la postura y 10s hibitos funcionalcs correctos; 2) debe ayudar por su contorno a pra- ducir una posiuin lumbar antilgica;" 3) dcbe teller un soporte abdominal que se pucda Icvari- In]- y 4) debe ser suficientemenlc larga por de- tris para hacer conticto con el sacro y lirnitar la lunci6n toracolumbilr (fig. 37-12).

Dolor lumbar cronico

La persistencia de un dolor discdpacitante con hallazgos fisicos equivocos pucdc rcqucrir: I j evaluacibn psicol6gica. 2) consideraci6n de

834 KRUSEN 1 MEDICISA FISlCA Y REHABILITACI~Y

Rarna primaria posterior

Nervio recurrente Won L.)

Fig, 37.10. tlervac or ae as races cur l ca es y .maares e ranlo pr rrar o pai lel or sc o oe zn s rar-2s c:ants, m-sc. ar , aric.. ar e ramo pr nar o anter of con "na neruac on s rroai ca pros g.e W S I ~ (IS a l a s ae aermalcma / n olom,3 E nen o rec..fr?n.c rcf .a c pamenlo onp l..o -a posier or , 4 n..ranwrr

la inyecci6n mestesica de esteroides en las articulaciones interapofi~arias~ 3) rizotomia quimi- ca de la divisi6n primaria posterior. 4) estimulacion elictrica transcutinca; 5) biorretroali- mentaci6n para entrenamiento en relajaci6n y 6 ) inyeccibn epidural de esteroides."."

INDICACIONCS PARA LA D E R I V A C I ~ N QUIRURGICA

La indicacihn primaria de la cirugia es el(los) deficit(s) neurologico(s) progresivo(s) a pesar de UII periodo de uatamiento conservadur adccuado. La persistencia del dolor discapacitante despu6s de un programa terap4utico conservador prolongado que le ocasiona a1 paciente pe- nurias econ6micas es una indicaci6n para considerar la cirugia. Esta debe ser precedida por una evaluaci6n psicobgica y fisioldgica del paciente.

La presencia de retencihn urinaria, que indica una vejiga neuroginica. no constituye unn emergencia quir@ica. La retencihn urinaria se debe tratar de forma conservadora y sucle responder bien sin intervenci6n quiriugica.

Para la confir1naci6n radiol6gica de la patologia causal la lumografki ccomputari~ada (TC) y las imigenes por resonancia rnagnttica (IRM) han reemplazado en pane a la mielograKa, per0 algunos cirujanos prefieren a h el metodo m+ antigun. Existe el peligro de producir aracnoidl- tis a trav6s de la mezcla dc sangrc y el coloran- te inyectado. Una cuidadosa evaluacihn clinics y la localizaci6n clcctrwniogrifica son utiks para localizar el nivel preciso del disco.

Discopatfa degenerativa: "osteoartritis"

La deshidratacihn y la fragmentxion del disco in~crvcrlcbral con efectos consiguientes so-

COLUMNA VERTEBRAL: TRASTOR\OS Y DEFORLIIDADES 835

Fig. 37-11. Reextensian correcta e incorrecta de ia flexion. La figura supenor muestra una reextensidn correcla con desrotacion simulthnea de la pelvis y retorno de la lordosis lumbar. La figura inferior muestra el retorno prematuro de la lordosis antes de la desrotacion adecuada de la pelvis. El dolor aparece por esta lordosis excesiva en voladizo. La reextensidn defectuosa hasta la postura erecta se agrava ademb por la rotacion de la columna lumbar. que de ese modo hace que las apofisis articuiares se alineen de forma asimetrica y que so- meta al dlsco a fuerras de torsibn rotativas. (Tornado de Cailliet, R.: Low Back Pain Syndrome, 3' ed. Filadei- fia, F. A. Davis Co.. 1981, pQg 77.)

bre la unidad funcional constituycn la entidad de l a discopatia degenerativa. Con e l tl-anscu- 1 I

rrir de Ins afios e l traumatismo y posiblernente 1 I

la vulnerahilidnd heredcdada deshidrataii gradualmente e l disco, disminuyendo su e k a c i a hidromit icn. Los cuerpos vertehralcs se aproxi- /

man, l o que provoca laxi lud de 10s ligamentos longitudinales. L a presi6n intradiscal fuerza la matriz del disco entre 10s cuerpos y ligarnentos, l o que forma gradualmente el n ido para 10s (1s- tedfitos (fig. 37-13).

L a compresihn anterior dc la unidad funcional produce aproximacidn posterior. estrecha-

Elevador miento de 10s agujeros de conjuncion y aproxi- abdominal maci6n de las articulaciones cigoaposifarias. Debido a l a compresih, la? articulacimes interapofisarias sufren carnbios hipertr6ficos de- generalivos. Todos 10s tejidos capaces de pro- Fig. 37-12. Principio dei corse para la "columna lum: ducir dolor se vuelven m&s vulnerahles, ,, bar plana" El principio de 10s tres puntos del come

muestra las balienas largas con contacto en T I 2 Y el tera l a esrabilidad y f lex ib i l idad de l a unidad punto bajo en el sacra. L~~ ballenas esten aplana- funcional. Estas mndificaciones puedcn mante- das. La posician hacia adelante del corse PreslOna nerse asintomiticas hasta que e l dorso se ~ t i l i z a hacia arriba contra el abdomen Y tamblbn preslona el

de defectuosal? se exponc a fuerzas ex. do's0 contra /as ballenas. (Tomado de Calillet, R.: Law Back Pain Syndrome, 3-d. Filadelfia. F. A. Da-

temas intensas. vis Go.: 1981, pag. 127.)

836 KRUSEN I MFDICINA P ~ S I C A Y REHABILITACION

2 Canal F:-.-,

Fig. 37-13. Espondi6lisis. La fgura superior muestra la unidad funcional normai, la fiaura inferlor muestra la espondil6lisis. Con el estrechimiento discal se forman espolones en las vertebras, que estrechan 10s aauieros de coniuncion v comorimen las aoofisis art& d a r e s ~oarece una arbs dkaeneratva de las a m

Davis Co.. 1981. pag: 181 .)

Canal estrecho

!A eatrechamiento del canal espinal (vtasc fig. 37-13) puedc producir m a cntidad clinica cspccil'ica denominada seudoclnudicnci6n. El paciente afecrado por un canal eslrccho rcfiere dolor en la dislribuci6n de una rair ne~wiosa (In denominada ciAtica) despuis de un periodu dc deambulacilin I) de prrmanecer rnucho tiernpo parado. El inicio del dolor luego de un periodo de marcha, si fuera claudicacidn verdadera (con una base vascular), cederia o desaparece- ria al cesar la marcha. En el canal cslrccho, el pacienlc dcbc scnlarse o asumir una postura flexionada para disminuir la lordosis lumbar.

El dolor cede v el paciente t~uede rennodar la . . ~ll'ar~llil.

La acudoclaudicaci6n despues de perniane- cer de pie mucho tiempo uuede alivilu-se tani- . . hiin con una poslura en lleni6n para disrninuir la lordosis lumbar. Esto se puede logl-ar uga- chindose o sentdndosc.

El manejo conservador es posible por medio de ejercicios con el dorso apoymh) para dism- nuil- la lo~-dusis y/o ~llilizando urra ortosis lumbar. El diagnlistico especifico se efectua clinicamente y se verifica con un csludio radiolbgico, una TC o mielografia. La descompresi6n quirurgica puede ser necesaria cuando la discapacidad pcrsistc a pcsx del manejo conssrvador o cuando aumenta hasra u n nivel inaceptahle.

Dolor cervical

El dolor en el cuello. u originado en 61, constituye la segunda discapacidad musculoesquclC- tica en prcvalcncia quc cnfrenla el fisiatra. La unidad fimcional en la mayoria de Ins f o n n x es idhtica ;rl segmento de columns lumbar, cx- ccpl~) cn quc sc desliza en una direction anteroposterior. La flexi6n separa Ins arcos neul-ales y la extensi6n 10s aproxima. La l l ex ih abre los agujerus de co~!juncion y la extension los cicrra , 1 5 L. ,I ~otacion . ahrc los agujcrns dcl lado desdc dondc ic gira la cabeza y cierra 10s del lado hacia donde se gira."' Este hechn es imporlante palm evaluar la hisloria clirrica y 10s hallazgos fisicos y explica los mecanislnos del dolor cn el cuello y el dolor referido en la dislribucion de las raiccs ncrvioaas cervicales."

El dolor y la discapacidad originados en la colu~nna cervical por lo general poeden atri- buirse a traumatismo o arrriris. El trauruarismo incluye: I) lesirin por hipcrllcxibn-hiperexlen- sihn con ~raurrratisnm de tejidos bla~ndos; 2) postura en la c u d la hiperlol-dosis produce cie- n-e de los agujcros de corrjunciirn. arraparniento rrervioso y compresilin de las ap6fisis articuln- re.;: y 3) tensi6n crhnica. poslural o emotional, cn la cual la unidad y todos s r~s tejidos. espy- cinlmenre los elementos muaculares. estan comprimidos, lo quc ocas io~~a dolor. La artrilir suele ser del tipo degenerative, en Is c u d %

evidencian todos 10s cambios descritos en 1" columna lumbar.

DOLOR CERVlCAl O IIOLOR LLRVICA~ KEFEKILIO

La anarnnesis pone de manificsto si el +lor cs agudo o cr6nico y describe el inecanlsmo

--

COLUMNA VERTEBRAL: TRASI'ORNOS Y UFFORMIDADES 837

Fig. 37-14. Nivel espinal de las curvaturas de la escoliosis. La escoliosls se especifica que existe en ei nivel espinal relacionado con las vertebras cervicales, ce!v~cotoracicas, toraclcas: toracolumbares o lumbares. Pue- de estar afectado mas de u n nivel. (Tomado de Cail~et. R.: Scoliosts: Diagnosis and Management. Fiadeifia. F. A. Davis Co.. 1975. pag. 22.)

considerado como cnusa del dolor; el enamcn fisico rcvcla que tejidos estdn involuct-ados y el gmdo de lesion. La reproducci6n de los sintomas por Ins posiciones y los n~ovimientos de la cabeza y el cuello aclara el mecanisrno y huin- da una indicacihn para un tralinniento que k n - ga senlido. El exanlen muscular de la cxtretni- dad superior desempefia un papel util en el cxa- men ncuroldgico pnm deterniinar el sitio y el grado de alrapamiento rddicular.17

El traslorno ngudo req~ticre rrposo, rclaja- cion de los tejidos y dis~ninocicin de la infl;nna- cibn. El rcposo par reclinncibn es el mcjor mC- todo. Es litil un collar c6rnudo y adaptado pcrc que no imnovilice significativamenlc In columna cervical. Las modalidaden como hielo, ma- sasje. calor, ultriwonirio y manipulation tierien sus indicaciones y son bcneficiosas cuando se aplican cosreclnmente. Las modificaciones clc la poslura y las acli\,idadcs diarias suclen ser oblignrorias. La traccihn cerbical rsencialmentc disminuye la lordosis, ahre los agujeros tle conjuncion y alarga loz ereelores de la espinn (mlisculos rnasivrrs). Tiene valor clinico si se aplica para producir lisera flexion de la colum-

nil cervical. Son de ulilidad 10s ejct-cicios iso- mCtricos para reforzar lor llexores cervicales cortos y lo? entensores cen-icalcs largos. Todas las ot1.a~ modalidxles rncncionadas para el dolor lumbar, asi como Ins ir~dicaciones para Ian intervenciones quinirgicas, se aplican a la co- lutnnn cervical.

En la ;u-rriris reumutoidea existc una inestabilidad allanloaxoidea delinida debida a la dis- 1ninuci6n y la laxitud resultartlc de los tejidos ligamentosos de s o s ~ t n que rodean la ap6fisis udmtoides. La suhluxacihn del atlas sobrc el axis pucde ocurrir por tl-aurnatismn, y el tratamiento de una lesi6n modct-ada puede pmducir asimisnio interlupcidti de la articulaci6n. Corm el conlenido del canal vcrkhral estri constituido por la medula y sus mices, la s~thluxaci6n put- de prod~tcir una cuadl-iplejia de r~ivcl alto. El paciente con urtritis reurnakiiilen debe scr pro- tegido de esta tensihn evitando actividndes especificas y un tratamienlo cxcesivo y e lo dcbe proteger con un collar o una ortosis.

Escoliosis

La csciilinsis e el problcma orlop6dico mi s deformante que cnlwntan los nifios. Es un t ~ s - torno potencialmente progl-esivo que afccla a 10s tiitius durante su fase de crecimiento nctivo.

838 K K U S E N 1 MEUICINA F~SICA Y KEHABIL~TAC~ON

bra inferior con rnavor anaulacion hacia la concavi- oao St? oxe..a , reg st,<? ang. o oc es:as neas q.e se coian La . e n e m apca so ano'a oero no ,. o'esa e l 3 i.cocon Tor-aoo uz Ca ,I R Sco o- ~ ~~~ ~~ ~~~ . . ~ . Fis: Diaanosis and~~ahaaement. ~iladelfLa. F. A. Da- vis Co.,i975, p$g. 29.) '

Los cambios estructurales finales sdlo pucden corregirse quirurgicamente: por lo tanto, se requiere un rcconocimiento temprano y un tratamiento agre~ivo.'"~'

La escoliosis es la formaci6n de una curva lateral no fisiologica a parlir dc la linea media. Dcbido a la alineacidn vertebral, la alineacidn mecAnica de las articulacioncs posteriores y de las sujeciones musculares ligamentosas de la columna vertehral, la fonnxidn de una curva lateral se acornpaiia pradualmentc dc rolacihn sirnulti~lea de 10s cuerpos vertebrales hacia el lado convexo de la curva. Al principih la cut-- vatura es funcional va aue es reversible v de- . . saparecc cn cl dcclibito, pero gradunlmente sufre cambios estructurales. Una escoliosis cs- Lruclurdl es una curva fija que no se corrige con la inclination lateral o en el dcctihito dorsal. La rotacion lumbar es leve en su aspecto cosrn&ico; sin cmbargo, como las costillas se hallan firtnemente fijadas a las vbtebras toricicas? sufrcn dcfonnidades estructurales rota- rorias en la rotacion toracica. La escoliosis

lumbar tiene mayor pi-obabilidad de producir dolor lumbar.

Los sintomas de la escoliosis son urinciual- mcntc los dc aparici6n indeseable. Las secuelas cosm6ticas son imvortantes. va auc la cscolio-

A

sis es miis frecuente en Ins niiias por una relacidn dc 9:l . Olra sccucla que justifica el tratarniento es la prevalencia de co~nplicaciones cardiopulmonares secunda~ias a la deformidad de la caja Loricica, como alleracihn de la capacidad vital. hipertensi6n pulmonar y cor pulmo- nalc. El dolol- se considera la tercera secuela. pero ehiste controversia en relacidn con la incl- denc~a de dolor en esta entidad en comvaracion con la quc cxislc en una poblacilin comparable de pacientes no escolioticos.

La escoliosis se especifica con respecto al sitio de su 6pex en la columna vertehral: una curva cervical tiene su Apex desde C1 a C6: la curva toricica, cntl-c TT2 y T12; la curva lumbar, entre LI y L4, y la c w a toracolumbar, dcsdc T I 2 a LI (fig. 37-14). Las curvas tambit% se desivnan como rima arias o comnensatorins (se- - cundarias). Tambien se denominan mayol-cs u menores, segun su proininencia e importancia. Por estandarizacidn dc la Scoliosis Research Society, en la actualidad todas las curvas se miden par cl nietodo de Cobb (fig. 37-15). Toda- via no se ha estandarizado la mcdicidn dc la rotacidn.

El exanlen temprano sc efectua mejor con el examinador mirando horizontdmenle a lo largo dc la columns del pacievte, que est i parado con las caderas flexionadas a 90 grados y las piernas completamente extendidas. Las c u n m mi- nimas incipienks sc observan con frccuencia solatnente en este tipo de examen (fig. 37-16).

La curva puede progresar hasta completado el cierre epifisario y alcanzado el linal del crc- cimiento. Este punto final se estima obsel-vando las apdfisis de la cresta iliaca (fig. 37-17). Cuando la ap6fisis iliaca ha coronado comple- lamcntc el iliun y se ha fusionado. todo el crecimiento vertebral se considera terminado." Las cul-vas de 50 grados o mayores pueden progresar ir~cluso despues dcl c i c ~ ~ c apofisnrio por la conlpresion discal sohre el lado cdncavn de la CUIVB.

TRATAMIENTO

En uu niim pcquefio con potencial definido para el crecimiento una curvn de 10 a 15 grados re puedc cvaluar a intervnlos de ires lneses con un estudio radioldgico estandarimdo realimdo con cl pacicnte en posicilin de pie. Si se d H U -

COLUMNA VERTERRAI.: 'TKASTOKNOS Y DFFORMlD,41)t5S 839

~ ~ ~~~

minima incipiente que nb se obseiva faciimente cuando el paciente esta en posicion erecta. (Tornado de Cai- Iliet, R.: Scoliosis: Diagnosis and Management. Filadelfia, F. A. Davis Co., 1975, pag. 33.)

hre c l c o m i e n ~ o de la rotation, incluso con una desviacion lateral de tan solo 10 a 15 grados, es t i indicado un cors6 de Milwaukee. Una curva n o equilibrada que se desvia lateralmente hacia e l centro de gravedad cs un sipno pronos- t i co dcslavorable (fig. 37-18), Estas curvns suelen progresar ripidamelite. El principal oh- jet ivo del tratamicnlo es realinear l a c o l u i i ~ ~ i a directamente por encima del sacro (fig. 37- 19).

Una curva dc 20 grados es una indicaci6n para e l uso de una onosis. Es dif ici l util izar una ortosis en m a curva dc 50 grados y se debe considcrar para correcci6n q u i ~ r g i c a y fi jacion interna con una barra de Harrington y l'usi6n. Se ha demoslrado qile las curvas de 50 grados o mayores progresan dcsprrPs del ciern-c apofi- s x i o y predisponcn al pacicnte a complicacio- ncs cardiopulmonares.

Fusionado

Fig. 37-17. Cierre del centro apofisario iliaco. Por la terminacion del crecimiento vertebral, ias ap6fisis lliacas tambibn se consideran fusionadas y el crecimiento espinai terminado. (Tomado de Cailliet. R.: Scoliosis: Diag- nosis and Management. Filadelfia, F. A. Davis Co., 1975, pag. 37.)

840 KRUSEN i MEDICINA F ~ S K A Y KFHABILlTAClON

Fig. 37-18. Curvas eauilibradas v deseaui- libiadas. Con la cabeza d~rectainente 60r encima del sacro, una curva escolidtica se considera eauilibrada". La curvn m,a ce - --- -- observa en la f~aura d e i a derecha est6

COLUMN,\ VERTEBRAL: TRASTORLOS Y DEFOK\llnADES 841

R.: Scoliosis: Diagnosis and Management. ~iiadelfia. F. A, davis Go.; 1975, pag. 83.)

Los ejercicios per se no inipediidn iinu c.ui-- I'unwo qirc csfd pl.0gl.e~ulld0 en i m rnifio en c r ~ ~ ciniienlo pen] ~mantendrin l a flexibil idad y me- jorardn la postura. Lus ni i ios a 10s que se les coloca un col-si de Milwaukee u su cquivalente deben realizar ejercicios mientras util izan l a ur- tosis y mientras no l a usan." El col-si de M i l - waukee, o su cquivnlente, es una ortosis c i ~ l i t i - ca. no estitica. Las almohadillas laterales inipi- den l a prugresihn mayor de las curvas Iatemles p e w i io las corrigcn pasiuamente. Los ejercicios que puoducen a le jamier~~o dc liis nlmohadi- llas se consideran las fuerzas conectoms.

L a banda pelviana st. adapta a la pelvis y dis- m inuyc l a lordosis. El co l la r -bmda c e f l ien aplica fuerzas separadas que alargan la columna, por 111 que disminuye as< las curvas cervical, tosicica y ILII~~~I-. 1,as almol~adillas lateral o posterolateral irnpiden una mayor deformidad rotatoria la~cra l e indican al pacienlc l a direc- c ion de la cual ae debe scp;irav rnientras r e a l i ~ a el ejercicio. En 10s nifios con cil'usis, unn exa- geraci6n de la l lcx ihn dol-sal hacia adelante, yn sea id iopi r ica o por enfermcdad de Sche~~es- mann, es cf icaz un corst! de h l i lwaukcc con e je~r ic ios especificos. LB lriiccihn, especificada por Cutrcl. tiene decididos defensurcs en Furo- pa. Se aplica pail au uso en internaciho. c l h i c u o en el domici l io y se con~plemcnti i con ejercicios (fig. 37-20). En este momento lambiCn se es t i estudiando l a esrimulaci6n electrica fun- c iona l paraespinal, c o n cornunicacioncs de efectos beneficioaus para reducir la escoliosia.

L a dekxcihn temprana de escoliosis o cifosis y e l tratamielrlo cnCrgico con ~nCtodos conscr-

vadores adecuados impiden 10s trastornos cos- n~t.ticos y discapacitarrics inevitahles que suelen npareccr m i s tarde. Son algurros de 111s de- safios que se l e presentan a l fisiatia. DespuCs de una evaluation clinica cuidadosn de los trastornos esp ina le~ discapacitiintes dolorosos y deiumantes, e l tratamiento sc debe basar en e l conocimieulo PI-ccisn de la anatonria funciunal.

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Manejo de la disfuncion 3 8 neurogenica " .. de la vejlga y el intestino

La vejiga

El nianejo de la disfuncion vesical ncurog6- nica es dcmasiado importanlc corno para ser dejado colno tema de una consulta ocasional. El urGlogo debe ser un mielnhro activo del equipo que sigue diariamente al paciente. Por la misma r a h , todo m6dico encargado de la asistencia global de pacienlcs con este trastorno, cudquiera sea su propia especialidad, debe poseer conocimientos accrca de la disfuncih del tracto urinario y sohre los m6lodos disponibles para su tratamienlo de acuerdo con las necesidades d e cada paciente. El perfecciona- miento de la asistencia del paciente en 10s problemas clinicos de la dibfuncih evacuatoria rc- side,'en un mejor conocimiento de la neurofisiologia.y de la farmacologia de la micc ih y en la capacillad para aplicar eslos principios al esludio de la niicciirn (evaluacion urodin6mica) de estos pacientes.

Los componentes pcrifbricos esenciales de la micci6n y la continencia son la musculatura vesical (detrusor), el mecanismo del cucllo vesical, el musculo liso uretral posterior y 10s milsculos estriados pelvianos y periurctrales. Las fibras musculares lisas del cuerpo vesical estin compuestas por trcs capas: las capas longitudinal exlcma e interna y la capa media:quc es la m i s gruesa y que es t i constituida por fibras musculares de distribucih circular. Todas las capas se entrcmezclan y Is pared muscular de

la vejiga sc debe considerme iln continuo de m6sculo liso, el dctrusor vesical (urinario).' Sin embargo, cuando las fibras musculares dcl detrusor urinario convergen en el orificio interiio de la vejiga, tienden a adquirir una oricntaci6n en tres Las fibras circulares medias mas caudales estin engrosadas y prornincntes y forman el cuello vesical vcl-dadero. Este anillo conc6ntrico dc fibras de l'a capa circular media est i complero por delante, mientras quc por de- tris se fusima con el trigono. Esta estructura rue descrita por primern vez por Heiss en 1915,3 pel-o m i s tarde Hutch4 demostr6 que a~iato~iiica y funcionalniente el "anillo del fun- dus" o "anillo de Heiss" se fusiona con el lrigo- no profundo palm fonnar una estructura que de- nomin6 placa basal. Una cantidad considerable de m6sculo liso de la vejiga se extiende en la uretra posterior. El cornponente muscular estriado de la uretra consiste en musculatwa dcl piso pzlviano y extension periul-etral. En 10s hombres el musculo estriado periuretral sc cxtiende entrc cl diafragnia urogenital y el vCrtice dc la prostata. Esto se ilustra en las iiguras 38- 1 y 38-2 (seglin Hutch).

La uretla fcmcnina y I n uretra posterior en el var6n se asemejan esencialmente entre sf excepto por la p ~ s e n c i a de la p16stata en la uretra masculina, que desplaza parcialmente la confi- guracien anatbmica homoginca observada en la ureua kmellina. Recientes esludios histoqui- i micos y con microscopia elcctrdnica muestran una exrcnsi6n de lnilsculo liso circular bien de- rarrollada desde la vejiga a la uretra hasta el ingreso a Ins conductos eyaculatorios en 10s va-

844 KUUSCN 1 MCDICISA F ~ S I C A Y UFHABIL~TACION

Longitudinal tones y una~esten.si6n no tan hicn dcsanollada en Ins mujercs. Adern6s. la distribucih de 1as lihri~s nerviosas simpiticas en el rcvcsti~nicnlo de mdiculo liso cs cscasa en las mujeres en comparaci6n con la region del cuello vesical rnasculino. Este hallazgo proporciona widen- cias am la ncccGidad de una prevencih de In cyaculaci6n retrograda en el homhre.

externo Inervaciun parasimpatica. El musculo detl-usor. urinxio es t j sjcameote inervado por fibras parasilnpiticas quc sc originm en li~s columnas griscs anteriores de 10s segmentos sacros segundo. tercero y cuarto de la midula espinnl. El tercer scgn~crlto ,act0 parece contri- huir ell mayor ruedida a la pared vesical. La l i - gura 38.3 muestra In incrvacii,~~ c k la vejiga. Atraviesa 10s nervios esplicnicos pelvianos para hacer silmpsis en los ganglios vcsicales intra- murales y cutraniurales. Desde estos ganglios las libras posganglionares viajan hasta cl nuis- culo detrnso~- UI-inario. En vista de la localiza-

~ i ~ . 38.1. corte sagi ta i que rnuestra l a relacion l a cihn pcrilGrica (princip~ln~ente en In pwed vc- extension de 10s musculos estriados y planos en ia sical) de 10s cuerpoi celulnrcs posganglional-es uretra posterior rnasculina. (Sequn Hutch.j pnrasimpiticos. el d51o de los nervicii petvia-

orifices, orficias uretkricos. Elad- der neck. cuelo de la vellga- Smooth mu%le, rnlisculo iiso. Slriated muscle, mlisculo estrla~ do. cur section urethra, seccibn cortada de ia uretra. Urelhrai wall, pared uretral.

Fig. 38-3. lnervacidn de la veii-

() Tronco simp5tico

, ~~

~euromuscular disorders of the bladder. En Friedland, G. W., Filly, R.. Gov~s, M. L., Gross. D., Kernpson, R. L., Korobkin. M., Thurber, 0 . D. y Waiter, J.: Uroradlolo~y -An integrated Approach. London. Churchill Livingstone. 1983, pags. 1291- 1316.)

- Erfinter externo

nos prud~lce sobre t ~ d o desccntrali~itcilin miis quc desnervacibn de la vejiga (vejiga aut6no- ma). Los nervios parasimpiticos secretan acc- tilcolina en las terminaciones nen~iosas motoras y, en consccuencia. se denorninan nervios colin6rgicos. Esta inervacibn de la vejiga es tan profusa que casi todas las cilulas rnusculares lisaseslin inervadas individualmenlc por uno o m8s nervios colinergicos. Por lo tmro, indica la imponancia de la inenv~cihn parasimparica que inicia y mantiene la contraccih vesical en la miccihn.

Nervios simpaticos. La inervauicin simpitica se origirra en las ctlulas de la columna gris lateral de la nrCdula espinal desde cl nivel dc TI1 a L2. Cuando 10s nervios simp' a11cos ' son estimulados las ternlinaciones nerviosas prudu- cell noradl-enalir~a-norepinefri~~a; 10s musculos que puseen rcceptoreh alfaadrenirgicos se contraen cuando se psesenta noradrcnalina-norepi- nefrina. Sin embargo, lus musculos que pusccn receptores hetaadren61-gicns se relajan en prcsencia de este neurotrdnsmisor. En los sercs hurnanos la vejigaih tiene un predumi~lio de rc-

ceptorcs alfaadr~drgicos en 10s mlisculo!, del cuello vesical y la uretra proximal y rcceptores betaadren6rgicus en el musculo detrusor urina- I-io de la vejiga. La figura 38-4 muestrn on dia- grumn de la distribucibn de 10s receptores auto- ndmicos de la vcjiga p la uretra. En consecucn- cia, el efeclo de la estimulacibn simp81ica consiste cn contraer el cuello vesical y en relajar el mlisculo detrusor ul-inario. La noradl-cnalina- no1-cpinefrina producida por las termin B L I U ~ C S - '

nerviosas simpilticas aclila tambitn como on inhibidor dc l a acelilcolinil producida por las te~.minaciones nerviosas perasimpilicas. Cuan- do se esrimulan lob nervios simpiticos el mlisculo liso de la pr6statal bas vesiculas senrinales y los conductos eyucularorios se contraen, producicndo la eyuculaci6n. Los rrrirsculos del cuello vesical se contraen si~n~dtineamente. lo que impide que cl.scmcn i~lgresc cn la vejiga. [in tnutorno dc esta funcilin puedc ocas iom esrerilidad.

Esfinter uretral externcr estriado. Existen dos componentes del milscub esfinleriaII0 es- triadu alredcdor de la uretra posleri01. Las fi-

/ CLAVE

Fig. 38-4. Distribution de 10s receptores autonomi- cos de la vejiga y la uretra.

bras dispucslas de manera circular que rodem la uretra membranosa suelen den(~minarse fibras esfinte~ianas externas. y las fibras estriadas alrededor de la uretra prostitica se dcsignan como m(lscu1os periuretralcs (vease fig. 38-1). El esfinter estriado periuretral estd inervado principalmente a travts del nerviu puderrdo, con fibras que se originan en las columnas gri- ses anteriorcs de 10s segmentos sacros segundo y la1 vez tercero y cuano de la mkdula. Las fibras del esfinter estriado (esfinter externo) alrededor de la uretra rnembranosa sc considerarl fibras musculares de contraction lenta y son vi- tales para el manteninliento de la continencia. Tambitn se ha detnostrado histquimicame~de' que el esfinter extemo de la uretra ( tambih de- norninado rabdoesfinter por Gil-VernetX y Win- klerl) recibe triple inervacidn simpitica-para- simpitica-somktica. Este importante estudio hrinda una base morfol6gica a la observaci6n de que la accion dcl csfinter externo estd coor- dinadd nomalmente con el mlisculo liso vesi- ~ a l . ~ - "

Estudios ncuroCarn1acol6gicos recientes indican papeles antag6nicos de las prnstaglandinas (PGE2 y PGF,) en distintos sistemas orginicos, incluida la vejiga.I2-I" La PGE, disminuye la produccidn de noradrcnalina asi cotno la capacidad dc rcspuesta del 6rgano terminal a la noradrenalina y, por lo tanto, es un potente v a n dilarador y un agcnte simpaticolitico. Por o m park, la PGF2 auoieiita la producci6n de noradrenalina cn las tcmiinaciones sintpricas y sucle prduci r vasoconstriction. En relaci6n con la actividad coordinada dc la vejiga, el cuello vesical y la uretra posterior, las prnstaglandinas

pueden desempefiar un papel importante en la mudulaci6n de la actividad de las fibrils s i m p - ticas y parasimpiticas.

lnervacihn central. Los receptores sensitivos que detectan principalmente canihios cn longitud y tensi6n se han hallado tambitn en animales dc laboratorio. Conectan directameore can el tronco del encCfalo en la pmtuherancia donde se localiza el centro dc la nliccirin en el SNC.ls~'.' Se han descubierto distiotas asas de retroalirnen- t a c i h positiva y negativa quc se Cree que son importantes para mantener y luego terrninar la micci6dK Si bien un arco reflejo local que se origina en la vejiga, en cl que intewiene un centro de la micci6n ubicado en el cono sacro, prw duce contracciones vesicales, se sabe'que la coordinaci6n de la rnicci6n esta influida por varios ccnlros supraseg~nentarios."' 1.0s cen tn~r corticales proporcionan un ccmlml volunlario adecuado de la micci6n. inhiben las contracciones desinhibidas y mantienen una capacidad vesical adecuada y una orina residual minima. Por lo tanto, la vcjiga normal y la funcirin de la salida vesical estin mantenidas por ccnlros supra- segmentarios a travts dcl control nervioso autri- nomc y voluntario. En este sistema, la orinn si- g~le acu~nulindose en la vejiga que induce gradualmente una rclroalimentaci6n creciente a traves de Ins nervios aut6nomos. quc manlienen el control a travts dc la conciencia cortical e inician la micci6n por medio del esfuer7.0 voluntario y el sistetna somitico. En conaecuencia; la lnicci6n nolmel us un act0 completalnentc volunwrio secundario a una contracci6n acliva voluntaria de la vejiga. Simultineamente. se produce la conlracci6n de la musculatura abdominal y el diafragma para elevor la prcsi6n intmabdo- minal, que no cs csencial para la miccih normal. Por otra parte, un paciente con una lesi6n de la cola de cahallo y una vejiga arrefltxica (no contrictil) pucde evacuar solamente dcspuis de c h a r la presi6n intraahdominal por comprc- si6n suprapuhica 0 cayendo sobre ella (mimidm de Credt/Valsalva).

Evacuac ih normal

1.as persrmas normales puedeo percibir el momenlo en que la vejiga contenga aproximadnmente 100 ml de orina. La persona normal taln- bitn percibirri un deseo miccional cuando la ye- jiga contiene 300 a 400 ml de orina. A med~da que la vcjiga se llena el esfinter niuscular cstriado permanece contraido: lu contracci6n cstd Jne- diadn por un r c k j o primitive conocido como rc- Ilcjo de nrantenimiento. Sin embargo, las personas nonnales n~ cmtraen sus rcjigas hasta que

MANEJO DE LA D I S F I I N C ~ ~ N NEUROGENICA DE L.4 VEIIOA Y EL INTESTIN0 847

desencadcna~i volunlariamentc el mecanismo miccional. El esfinter uretral primero sc relaja, y luego la vejiga se contrae. Se requieren algunos segundos para illiciar el proceso miccional, du- rruite el cual la persona dche poner voluntaria- mente en funcionamiento el sistcma. Por lo tan- to, si la persona se siente inhibida o molesta (como por ejemnplo cuando el paciente debe orinar frente al m&dico), kldo el proceso pucde ser de inicio lento o simplementc no teller lugar.

La primera accibn que se produce es la supe- r a c i h del reflejo de mantenimiento. El esfh:er esaiado periuretral se relaja. AI rnismo tiempo, el cuello vesical se relajar6; inmediatamente despuis el mlisculo detn~sor urinario de la cupula de la vejiga sc contrae y la miccibn tiene lugar a travis de un cuello vesical complcknente ahierto y la uretra. La ~niccihn normalrnenk continuari liasta quc la vejiga esti vacia, pero se puede dctener voluntarianiente en cualquier punto del proceso. Este proceso extraordinaria- mente hien coordinado requiere una sinergia perfecta entre las inervaci(lnes simpitica, parasimpatica y somitica. Cualquier lcsihn que afecte estos ires nervios c~~nducir i a la disfuncibn.

Los estudios irodinimicos en el scntido am- plio4" del t i m i n o incluyen el ritmo de flujo urinario, la cistometrografia (CMG), el perfil de presi6n uretral y la cistouretmgrafia miccionnl. Tamhiin se utilizan cadaver. m i s pruebas ncu- rolarmacol6gicas con farmacos anlcs y despuis de estos cxtimenes para dcterminar la elicacia de un ageme terapdtico. La mediciSn del flujo urinariu se efect6a solicitando al pacicnte que orine en un inshumento que pueda registrar dc forma sirnult6nea cl tlujo urinario pico y tntn- hien graficamente el patnin miccional. El d u - men total dividido por el tiempo proporciona el ritmo dc flujo por segundo. El flujo pico I-edw cido y el tiempc miccional aumentado podrian deherse a los efeclos ohstructivos dc la uretra prostitica, a disfuncibn vesical neuro,o&ica o a una vcjiga arreflixica sobredistendida. Para resolver si la disminuci6n en el flujo se dehe a factures vesicalcs o uretrales es litil una CMG, junto con electromiografia simultanea del es- f h t e r periurctral y el perfil dc presi6n uretral.4u.al

La CMG nyuda a evaluw- la funci6n vcsical y proporciona infomiaci6n sobre la rclaciSn volumen-presiirn cuando la vcjiga sc llcna gradualmente con agua o dibxido de carbono. Es t i prueba evalila la contractilidad dcl musc~~lo dc-

lrusor arinario. SLI adaptabilidad al volumen y su capacidad para estirarse y la sensaci6n de plenitud del pacicnte, el deseo de orinar y el dolor. La presibn en la vejiga se puede m e d ~ insertando una smda y utilirando un manometro de agua o empleando un sensor de pres ih y un registradw de m6ltiples caliales. Un halon rectal insertado al mismo tiempo puede discrim- nar cntre presibn intrwesical e inlraabdominal. En la figura 38-5 se rnuestra la metodologia.

Nosotros realizamos estos estudios sblu en pacienks cuya orina cs estiril o cuya infection urinaria eslb cuhierta adccuadamente c m un antihiljtico apropiado. Es litil tencr el recto vacio. Se deben vaciar 10s intestines dc 10s pacientes con lcsio~i medular la noche previa a 10s cstudios. Se solicita al pacicnte que orine inmediatamente antes del estudio para cslimw la canridad de orina residual. La CMG se realiza intn)duciendo la sonda en la vejiga y vaciin- dola por c~~mple to . Se introduce didxido de carhono o agua cst6ril (a 37°C) a medida que se registra de forma sirnul~inea la presion vesical. Los pacienles deben informar al mCdico o a la enfcrmera cada vez que noten cualquier sensa- ci6n de plcnitud en la vcjiga y tambiin dchen anunciar cuando sientan deseos de orinar. Luc- go se indica n 10s pacientes que orincn. y durante la iniceinn, se les solicita que dejen de orinar para observar el control voluntario de la vejiga.

El perfil dc presi6n uretral intenta proporcionar un indice de resistencia uretral al volumen vesical, pcrmitir una evaluaciir~i cie la condnen- cia urinaria, posihilitar la dislincibn entre un segrrcntr~ uretral esfinteriano distensible y fi- brStico y conlrihuir con informacidn que pcr- rnita el cateterismo de la disinergia del esfinter del detrusor urinario. Sin embargo, la prcsion intrauretral es l'uncibn del trunafio de la sonda, del tamafio del agujen) a traves del cual se perfunde el liquido, del ritmo de perfusi611 del liquido y de la distensibilidad del segmento es- finteriar~o uretlnl: a los fines de la estandarim cihn, es dificil intcrpretnr funcionalmente el valor de la presion uretral pico tomada con cicrtd sonda a un rilmo de perfusiljn dndo. Se fija al cat6lcr un extractor mccinico para n'accionarlo a rravis de la UI-ctra a un ritmo conocido mientras sc introduce di6xido de carbono o agna. Se rcgistra simult8nearnente la presi6n uretral. Bl la figura 38-6 se mucstra la metodologia.

G a n d o la v c j i p normal se llena con vdb- menes crecicntes de l iq~~ ido la presi6n intravesical suele elevarse 10 a 15 em de agua. L d figura 38-58 muestra una CMG normal y un electmmiograma (EMG) simult5neo del esfin-

Frasco-bomba de agua o maquina de CO,

I

-- B

2W 360 a6a sw Volumen vesical (mlj

Fig. 38-5. A. ~iaqrama esquemitico aue muestra el metodo de reaistro urodinamico del werfil de oresion ure- trd, presion intra<bdominal y EMG delesfinter externo de la uretra.-6. Registro simultaneb de cistometrografia normal y EMG de esfinter externo de la uretra. (A modilicado de Ghista, Perkash y col.: Advances in Bioengineering, 1978, 19-23 y Constantinou, C. E.: Urology Digest, 13-21, marzo de 1977.)

ter externo de la uretra. Cualquicr clcvaci611 su- hira en la pres ik vcsical durante el llenado mis all2 dc los 15 a 10s 20 c n ~ de agua indica ~lna vejiga inestable. La mayoria de las rnujeres incon t inen t~~ m~~esirarl esta inestabilidad sin otra disfuncion vesical neurogCnica asociada. Cual- quier entcnncdd de las vias largas en la meriu- la espir~al conduce n nnmentr~ de Is inestabilidad, que se to]-na manil'iesta corm contraccio- tics \,csicales desinhibidas sobre las cui~lcs cl paciente carece de cnntrnl. Las perbonas normales no mueslran contracciones desinhibidas. Las Icsiones cornpietas por cncirna del c?ntro vesical en el cono conducen a una vejiga retleja (rig. 38-7). Las lesiones en el cone o lus lcsio- lies que afecran la cola dc caballo suelen conducir a una veiiga de motoneuimna inferior . u (arreflexica).

El EMG cslinieriano y la CMG simult6ncns son litil@s para diagnosticar disfi~nciones vesi-

cales neurogenicas complejas corm disincrgin del cslinter del detrusor urinario. Esto sc muestra en la figom 18-8. Obscrvcsc que la acrividad EMG urctral aumenta con cada conrncci6n dcl detrus$i~rinario (rrazado inferior). El cuelln vesical y laurclra suelen abrirse despuis de apl i~ar golpecitos supmpirhicos repetidos.

Interpretaciun dr 10s hallazgos urodinirni- cus. Cuando se solicita a las personas norlnales que retengan la orina, la actividad EM(; de XU

esfintcr cstriado peri~~retral aumenta significativamente. y cua~ido se les pide que evncuen 13

ol-ina, la actividad disrninuye inucho. Par 10

tunlo, las personas normales hubitualmcnte pueden nbolir la actividad EMC; del csfinler cx- tel-no dc la ureua. Una presi6n miccionill sllste- nida en la CMG por erlcima de 50 cln de agua puede producir finalmente r e t l~~ ju vesicourele- I-ZII; ello indica la necesidad de mediceci6n con agenres hloqueantcs alfaadrenergicos 0 fjrma-

MANEJO DE LA D I S F U N C I ~ N NEUKOGENICA DE 1.A VEJIGA Y El. INTESTINO 849

Frasco de agua - Bomba r o .

- Maquina de C02

.Traccionador mecanico c-

Perf11 pic0

Registlador

PPU

Fig. 3&6. Metodologia para el perfil de presion uretral. (Modificado de Constantinou, C. E.: Urology Digest, 13-21, marzo de 1977.)

cos anticolin6rgicos o de una eslinlerotomia. Los efectos beneficiosos de esios firrnacos se PI-ueban fkilmcntc demostrando que la presiirn micciond cca de vnanwa significativa despu6s de la adminislritci6n de agentcs alfaadrenhgi- ctrs (fig. 38-9).

Duranle la CMG las personas normales se sentiran llenas luego de que se han iniroduciclo 100 rnl de gas o agua en la vejiga. Lus individuos normalcs experimentar~n deseos de orinar cuandn la vejiga contcnga 400 a 500 rnl (u6ase fig. 38-5B). En ning6n rnomcnto durante el Ile- nado vesical se dehe elevar la prcsirin vesical por encirna de 15 a 20 em de agua en Ins pcrso- nas normales. Sin embargo, los pacientes con hipci~etlexia orir~arkn espoiitiinea~ner~tc cuando

CMC

Esflnler uretral externo

la vejiga contenga nkededor de 100 a 200 ml de gas o liquido. La l~ipcl~etlexia sin disincl-gia es co~nun en pacientes con lesimes suprapo~iti- nas durante un episodio de cistitis agucka o poco dzspues dc &I en personas pol- otra paste nur- males.

Cuandu se instruye a las personas norlnalcs para que orinen, la actividad elkell-ica cesa primero cn cl esfinter estriado periuretral. Luego la presi6n vesical aumenta y la persona orina. En estc punro Ins presioncs de la vejiga y la uretra se aproximan. En Ins pacicntec con disinerpia dcl esfinter del detrusor urinario, el esfinter periuretral estriado se conlrae durante la miccion cn lugar de relajarse, como sc observa en el EMG2" A su vez, ello genera presiones clevadas

100 cm'

Perfil de la presi6n uretral Cistometrograrna BP 1 10170 BP 100172

Fig. 38-7. Contraction vesical refleja cuando la vejiga se llenaba con 200 rnl. (Tornado de Perkash, I.: Neuromuscular disorders of the bladder. En Friedland, G. W.. Filly, R., Govis, M. L., Gross. D., Kernpspn, R. L.. Korobkin, M.. Thurber. B. D. y Walter, J.: Uroradiology -An Integrated Approach. London. Churchill Livngstone. 1983, pags. 1291-7316.)

Fig. 36-8. La cistometrografia (CMG) y el EMG sirnultaneos del esfinter externo de la uretra rnuestran disinergia del esfinter del detrusor. Las presiones uretrales tomadas ai mismo tiempo rnuestran tambibn presiones elevadas con disinergia esfinteriana. Los golpecitos suprapubicos (Golpecitos S.P.) fueron se uidos por una presidn reducida en la CMG y reduccidn de la actividad esflnteriana en el EMG (cerca del final %el trarado). La eevacion de la P.A. del paclente desde 90185 hasta 190!90 indica disretlexia autondmlca.

cuadamente abetlo La CMG v el EMG slmuitaneos del esflnter externo [U) v del esf~nter anal (A) y la CMG ( I ) muestran disinergia dei esfinter del detrusor urinario.

en la vejiga, el cuello vesical y la uretra. Los cstudios urodinimicos realizados antes de la ad- ministraci6n dc alfabloqueantes y despues, cuando demuestran importantes caidas en el perfil dc prcsi6n uretral y en las prcsioncs miccionales, pueden ayudar a determinar la utilidad terapiutica de estos agcntes en pacicn~cs indivi- d u a l e ~ . ~ '

Tipos d e d i s fu~ iodn neuromuscular de la vejiga

Un pacienlc con una disfunci6n neuromuscular de la vejiga puede tener una vejiga contrictil o una vejiga no contrictil. Se sabe que existen dos tipos principales de vejiga contrictil. La primcra se denomina vejiga desinhibida. En este trastomo, despuks quc la vejiga ha alcanzado cierto volumen, que suele ser infcrior al nonnal, se desencadena el reflejo miccional de modo que el paciente orina y eslli esencialmente incontinente. No ohsrante. el paciente tambien puede orinar de f o m a voluntaria. Es- tos pacicntes pueden evitar la incontinencia orinando antes de que la vcjiga se encuentre lo bastante llena como para desencadenar la respuesta miccional.

El segundo tipo de vejiga contrictil se denomina vejigd retleja (vease fig: 38-7). En este trastorno no exisle contrrll voluntario; la micci6n ocurre a travis del reflejo medular y es completamentc involuntaria. Los vol6me- nes vesicales requeridos para iniciar la mic- ci6n tamhiin son inferiores a 10s normales. Este tipo de vejiga tarnhiCn se ha denominado vcjiga automitica, porque se contrae aulw maticamente cuando ha a lca~vado un volumen dado.

La vejiga no contrictil puede set de tres va- riedades. La primera aparece cuando cxiste una lesion de motoneurona inferior, que afecti Ins rarnas sensitiva y nmlora dcl arco retlejo (fig. 38-10). Estas vejigas esthn cornpletanlente separadas del control cxteriur y, por lo tanto, mi aut6nomas o se autogohiernan. De ahi el nom- hre de este trastorno: vejiga autonoma. La segunda variedad de vejiga no contrActiI es la que aparece en un paciente que presenta una lesirin de motoneurona superior pero que ha desarrollado suhl-edistensidn de la vejign (fig. 38-11). La tercera variedad se debe a m a pirdida de la via sensitiva, ya sea las rakes nerviosas posteriores o la via sensitiva en la midula espinal.

Las vejigas no contrictiles tanbiin se denominan vejigas arretlixicas. Si aun be prcsenta un grado pequeiio de oontractilidad. se denominan vejigas hiponeflexicas.

Causas rornunes de 10s trastornos neuromusculares dr 1.1 vejiga

Los trasturnos neuromusculares dc la vejiga son congknitos o adquiridos. 1.a mielodisplasia es la causa conginita mis cornun.

Las lesiones ad~luiridas pueden afectar cualquier parte del sistema newioso ccntral o peri- fdrico. Los t ras t~~rnos neurol6gicos comuncs que conducen a disfuncih vcsical se mencio- nan en el cuadro 38-1.

Lesiones intracraneales. Las lesiones intracraneales afectm 10s centros corticales o la via supmsegmentaria. Las lesiones mas leves suelen producir una vejiga desinhibida; las lesiones mis avancadas por lo comdn ocasionan una vejiga hiperreflkxica sin disincrgia. Lac causas hsbituales de estos trastornos son las lesioncs vasculares, como accidentes cerebrovasculares, isquemia debida a arteriosclerosib, neoplasias intracraneales y enfcrmcdad de Parkinson.

Lesiones medulares que afectan la via su- prasegmentaria. Las lesiones medulares por encima del cono producirlin una vejiga desinhibida cuando las vias suprasegmentarias se encuentren s61o ligeramcntc afcctadas o una vejiga ncurogenica refleja cuando la lesion ha des- truido todas las vias mcdulares para el centro medular del detrusor urinario. Las lesioncs niis comunes quc at'cclan la medula espinal son tuaumatismo medular, neoplasias, discopatfa inlcrvc~ehral y csclcmsis m6ltiple.

Lesiones de la cola de caballn. Cuando esti afcctada la cola dc caballo la disfuncion vesical resultante suele ser una vcjiga no contrictil. Las causas comunes son el traumatismo y las neoplasias.

Lesiones de las raices nerviosas posteriorcs y de las via5 sensitivas en la medula enpi- nal. Estas lesiones suelen prnducir una vejiga hiporrefl6xica o arreilixica. En gencral la vejiga cs muy grande en cstos casos. La causa nr& con1611 en la actualidad es la diabetes mellitus. Todos los pacientes con diabetes mellitus quc presenlan esta lesi6n tiencn tamhiin neuropatia perifkrica. Los ganglios de las raices dursales pueden estar deslruidos dehido a tabes dorsal. queen la actualidad es rara.

Lesiones de las cPlulas del asta anterior. Estas lesiones conducen tamhiin nl desarrollo de vejigas no contrictiles. Una lesion aislada de las celulas del asla anlcrior por lo penel-a1 se debe a poliomielitis. que hoy en dia es poco ha- hitual.

Efectus medicamentosos adversos. Muchos farmacos diferentes que afectan de modo divcr- so cl sislcrna nerviuso aul6nomo pucden causar

BP 11 0/60 120160 1 10160 Filtraci6n de CO,

P ,. - T

CMG II lntento de evacuar

BP 11 2/70 140180 140180 Falta de evacuaci6n

/ - --

CMG l Intent~ de evacuar

Tras la fentolamina IV UPP II

A UPP l F3

Fig. 38-10. A. La cistouretrografia miccional tipica de una vejiga de rnotoneurona Inferior muestra una vejiga arande con una oared lisa aue oarece estar sumeraida en la aelvis debido a un oisa Delviano lax0 icom~arese . . con ,i f g.ra 38-S, e q n r e i s , i c t r.m~c-e.fona s-per or B. -: c r i G , a c r l ~ i w i , ac ip . . i i oc :I . i n Ic dm o? ' i . t s l f z~ .u c. 5; 113 C C ~ I I ~ C I E P P ~ I r r % p .I? (I,- 3 l,?r'o ,i 11 114 - 1 C 5 . 1 3 --i ca C? or PC'' CL prer on pco ocsac 5' c.11 -asla 30 c r OP x.,l

o prevenir la disfunci6n vesical (cuadro 38-2). Evdl~~acion y tmtarnientu cle la vejiga Los snlidcprcsivos triciclicos, l o i nntihista~nini- cn cl pacicnte con lesion rnedu1a1- cos y la fenitoina pueden producir cvacuaci6n vesical incompleta. En general 10s efectos ad- L a rnicci6r1 inadccuda cn pacientes con k - versos cl inicamcnlr importantes y Ins efectos sion medular puede ser causada por varios h - fmnacol6gicos n o deseados sobre l a f u n c i h [ores, quc incluyen una vejiga arreflexica, d k - m i c c i o n d aparcccn cn pacientes cuyo estado nergia detrusor urinario-esfhter externo de !a ~nicc ionnl )'a bordea l o patologico. wctra, cucllo vesical cicatrix11 t i jo e hipertrofln

CMG que es smultaneacon u n aur;lentode a biesion rectal. lo clue lndica w e se debe a la elevacibn be la ~resion

- ~~~ - -- . ~antroversies in neurouroogy h i v a ~ o r k . ch&hiii ~ivin~sione, 1984.)

prostalica. Tdnbien puede exislir un cxceso de actividad alfaadrt.ni.1-gica demostrable en el cuello vcsical que conduce u disinergia vejiga- cuello vesical y a disreflexia auton6micn.

Evaluacibn ncurologica. Es de uuma impor- Iancia un cnfoque sisreln$tico pasa dcfinir los PI-ohlemas de disfur~cihn vesical durante la reha- bililacirin del paciente con I c s i h medular, ya que el reconocimiento y el trntanliento tcmpra- nos impcdir6n las complicaciones urol6gicas y el daiio renal pcnnanente. El exarnen ntuml6gico debc incluir la eraluaci6n de la sensibilidad pe- rialla1 para deccubrir si no hay afcctdcinn del sacro. La presencia de tono anal, reflejo anal y reflejo hulhocavenloso sola~rrcntc indica un cono y un x c o reflcjc local inracros. Sin embargo, In derecci6n de contracci6n voluntaria del esfhter anal (determinada con un dedo en cl conducto anal) indica on conlrol voluntario intacto y, en presencia dc cuadriplejin, esto implica una lesi6n incomplera de tipo medular central. Los estudios combinadus camo CMG con EMG del e s h t e r exremo de la urerra dehcn ayudar a delerminar la d i s l u n ~ i 6 ~ neurog6nica y ramhiin a descuhrir la presencia de disinergia importante del esfhter

del deuusor urinasio. U m caidu en el perfil de presi6n uretral (alrcdcdor del 20% o inayor) d ~ w p~tCs de la ed1ninistraci6n dc fcntolatnina intrwe- nosa ( 5 a 7 , j mgj define el papel dc los hln- queantes alfa como fenuxihen7atnina para el uso terapkulicu con el fin de inejorar la micci6n (vkanse figs. 38-9 y 38-10H). El examen radidh- gico dchc incluir una urografia intravenosa y una cisrouretrografia miccional iniciales para cvalua1- 111s Lractos superiores y dcscartar reflujo vesicoureteral. Lo.: estudios radiol6gicos miccionales con control radioachpici~ tamhiin son litiles para el diagnhstico de problen~as dcl cuello vesical y disinergia drl cstfnter del derrusor urinario. Se Ira dcscuhierfo que la ecografid 1rans1-cctal co11 apa- sato lineal constituyc uno moddidad no invasiva klil pam el diagn6stico de la obstl-uccion de la salida ve~ical .~ ' Cuando se corrlbina con urodina- mia, proporciona un dii+gnostico preciso de la Pa- togenia dc la disfunci6n mic~ional . '~ Un diag- n6slico de cngmsamicnto d d cuello vesical s d o se pucde wdizar con alguna certeza por medio dc una ccografia transrectal.

Inmediatamenre despuis dc una IcsiSn todos 10s reflejos profundos por dehajo del nivel le-

854 KRUSEN i MEDICIKA FISICA Y REHABILIT~CI~)N

Cuadro 38-1. TI astornos nerrrolri~icos comunrs quc <onduen a d~sfuncr6n ves~cal*

Lesiones suprapontinas Hipercetlenio del detrusor urinario con ousencia de disinergia Maduraci6n relardada del SNC (infancia) del esfinter del detrusor urinario

Persistencia de vejign desinhibida rn& all5 de los 2-3 siror de cdild. Enuxaia rn6s lardc.

Atcrocsclcrosis ccrebral (cdad avanmda) Vejiga desinhibida Esclerosis rnliltiple temprana Vcjiga desinhihidil Neoplnsia encefAlica Vcjiga dcsinhihida Anemia perniciosa Vejiga desinhibida

Lcsimea por dcbajo de la protubcramcia Lesiones mcdulirrcs lucoplasias medulares, primarias o secundarias Sirinpomielia Esclerosis mliltiple manzada Neoplnsias encef;ilicas extensas Tranmalismo mccf6lico rxlenao

Suele aaocinnr con diainrrgia del eaiinlrr del drlruaur Vejiga mfle.iit Vejigil reflejii Vcjiga mfleja Vejiga rcfleja Vejiga ~ t t l e ja Vejiga reflejs

Lesiones del eono medular Imioncs o ncoplasiar dc la cola dc cahallo Mielirrs transversa aguds

Poliomielitis Traurnalisrru rleuplaaias y hcn~ia diacal qus ilfectan nervioa mutorrs pvril la vejigil

Ausenciil de disinergiil del esfinter del detrusor urinario Vzjiga arreflexica (uejiga uuthnrmxa) Vejiga arretl4nica (ucjiga aut6noma) Vcjiga arrctlfrica (vcjipa aat6noma) Vejiga areflbxica (vejiga authnoma)

Vcjiga sncfl6xica (vejiga aul5nwna)

Vejiga anrflGricir (vrjigil i~uthumil) Vejiga amflenicu (vejiga autlinoma)

Vejipa srretlenics (psralitica motors, sensitiva intacta) Vrjigu arretlenica (psralitica motora. sensitiva intactai

Iliabcrcs mellitus V e j i p ilrreflenicir (uejigil pilrillitica senritivu. ilrreflCnicil drbidu a whrcdistcnsihn)

Tabes dorsal Vcjiga wreflCnica (vejiga peralitica sensitiva. arrctlexica debidu a sohredisfcnsi6a)

Sindrorne de Guillain-Bad Vejiga arretlexica

siurial est6n ausenles duranle uri periodo de un dia hasta tres a cuatro semanas; esto suele de- nominarsc fase dr shock. La vcjiga est i arrell6- xica durante este periodo y necesita un drenaje peri6dico o continuo cuidadoso; pruebas dc provocacion como la introduceion de 100 ml de agua fria estiril a 4C no producen octividad vesical refleja (fig. 38-12), La prueba del agua helada es positiva cuando la i1itroducci61i de agua fi-Pa es seguida casi inmediatarnente por el rfipido rechazo del agua y la sonda fuera de la vejiga. Un drenaje vesical adecuado durantc la fase de shock puede impedir que la re j'g I a arre- tlixica desarrolle sohredistensi6n y atonia.

El caleterismo inlermitente, en lugar de dejar una sonda permanente continua para el drenaje de la vejiga, cuando sc utiliza dcsde el inicio

reduce la incidencia de infecci6n y de litiasis." Si se efectua con regularidad, permite la des- compresi6n de la vejiga y ayuda a monitorizar la orina residual. Tambien permite detcctar el rctorno dc la micci6n cspontAnca por parte del paciente y anuncia la recuperation de la fase de shock. Se han recomendado las ticnicas asiptica y "limpia": sin ernbargo, el que escribe prefiere una t6ctiica asiptica en pacientes con lesion medular agudai parliculannente cuando se desea evitar la bacterieniia en los pacientes antes dc la cirugia cspinal o inmediatamente des; pubs y tambiin en pacientes cuyo trastomo esta complicado por tn)mhoernbolismo debido a trornbosis venosa profunda. En los pacienies que PI-esentan lesion medular aguda con tram- bosis venosa profunda la ttc~lica del caleterls-

Cuadro 38-2. Ag~n1e.s que poseen una uccidn furmucoldyicu sobre lu wjigu, principalmmfe o truvPs de la inervai'idn autondmica perifdrica*

-

Agentes colin6rpicw Acedlculina Ncurotl-an~miwr fkiolrigico para lab Aumenta 13 presi6o inlrilvesical y facilitn

contraccioncs vcsicales la miccirin

Muscarinicos Neurot~~snsmisor fiaiolGgicu para la Aumenta lil presirin intravesical y faciliu Betanecol contncciones wsicalcs la irlicci6n Metacolinil

4ntieolin&rgicos Bloqueo dzl trsnarnisur mdligcno cn el Reduce la contl-actilidad verical y puedc receptor pustsiniptico conducir a i-ctcncirin tcrinaria

At~opina La illrupinil hloquca la nccidn musari- Propantelina nica y la n-tubocurarina bluqueil la u-Tubocurarins accirin nicotinica de la acetilculinil.

La nronantelinr bloaueil la acciiin

Eser~cii~lmrnte es un bloqueante neuro nal adrendrgico

Penatiazinas Accirin anticolin6rgica leve Antihistaminicoa

Adrenergicos Respucatil ulfadrenergica Respurstil aimpaticomimtticn (respues Aumentil la presirin dc salida vcsical y we^

Fcnilefrina l a principalmentc a lo* receptoler alL tral Efedrina fudren6rgicos) lminmmi~~s Accirin ~imilar a la estimulaci6n n l f w

Antiadren6rgicos Alfabluqurilntrs Respues~a simpiltici~litica Disminuye Ins presinnch dc s;ilida vesical

Fenonihenzamina y urebd Fentdamina HCI de pramsin

Disminuye la plesi60 uretral

Betabluqueilntes Simpaiiculitico Aumenta In presirin w a r d Propranolol

mo intertnitente no eslt-ril puede conduc~r a coagulacion intravascular d i se~n inada .~~

Tkcnica del cateterisrno intermitente. Se inicia un cateterismo intermitente cada cuatro horas utilizdndo una snnda ta~naiio 12 o 14. La ingesta de liquidos del paciente se restringe hasta alrededol- de 2 L en 24 hnras. Se efectua un monitoreo sobre una hoja especial (cuadn~ 38-3). Se registran ingresos y egresos sincroni- camente con el cateterismo cada dia. El cuadro 38-3 muestra solamente 10s datos pertinentes;

por lo tanto, se ha omitido la inforrnacion de varios dias.

Los intervalos de cateterismo se exlieriderr a seis a oaho horas con miccion esponthea crcciente entre 10s periodos de calrlerisn~o. Se preliere no dejar mis de 300 a 400 ml de liquido residual, ya que puede conducir a sobredis- tension. El cateterismo intermitente sc suspen- de cuando se logra una vcjiga equilibrada. La vejiga se considera equilibrada cuando: 1) el paciente puede evacuar una orina adecuada an-

Arreflexia del detrusor Falta de derea de evacuar orina

Dirtensi6n excesiva

Atonia del detruror Aumento marcado de la capacidad dr la vejiga

(Prueba con agua {ria negativa)

te el reflejo o facilmenre con golpecitos suprapubicos y nianiohra de Valsnlva. 2) la oriria residual es de aproxirnadamenre 100 inl o menos y 3) no existen canibios patol6gicos en el lracto gcnitourinario. El cateterismo inter~nitente prolongado requiere aboliciirn del retlejo delrusor con nnticolinirgic~).; pura lugrar uma presion baja en la vejiga y continencia para obvinv el urn de co~ ido~ i externo-drenaje por sonda y una bolsa dc pierna.

Una vejiga arreflixica puede I-ctcncr una cantidad rcgular dc urina. Por lo tanto, durante el cateterisrno cuando cesn el fluio winario, se aspira suwemente la vejiga a Lravks dc la &onda, dc prefcrcncia con una jeringa de bulbo o con presion supraplibica oplicada mientres In sonda estk toduvia en la vejiga. para vaciar la vejiga de f o r m complera. Despuis de cada cateterismo In vejiga sc irriga con unos 50 ml de solucion fisiolirgica que contenga 120 pglml de neosporina y 60 ~gJ1n1 de polimixina B. La in-i- pc ihn sc conlinlia micnlrils he tracciona la sonda a travks de la uretra. Esto puede sel- pm-ticu- lnrniente util cuando 10s pacicnlcs comienzan con cateterisnro inter~nitente despues de exrrai- da una sonda pernianente. Sc ha comunicado una rcduccidn importante en la incide~icia de infecciones del tracto urinario en pacientes cuya vejiga y uretra sc irrigaron dcspu6r de cada caleterismo, sobre todo en el anibienre liospita- lario.'".'" Se instmye al paciente en el I-cmlrena- rnicnlo vcsical ulilizando la rnaniobra de Cre- dtIValsalva despues de la estimulaci6n dc la I N - gi61i supraplibica (p. cj.. con ponci6n y tirando del vello) entre los catererismos y tambiin antes del coreterismo interrnitcnlc para dcscncade- war la micci6n. Se registra el pH ul-inario despues de cada cateterismo; los va1o1-es de pH pur encima dc 7 pucdcn asociarse de fonna invnria- ble con infeccion debida a microorganismos que degmdan la urca.

La maniobra de Credt (presi611 suprapilhica) soh puede cnnducir a presimcs muy clcvadas

en la vejiga e incluso ocasionar reflujo vesicoureteral. Por lo tanto; se reco~nienda punral- la I-cgi6n suprplibica solo alrededor de dos minu- toc. esperar y punzar nuevnrnenre para logrnr m a evacuacihn adecuada ( v h c lip. 38-8). E l k conduce a la contmccion de la vejiga junto con la relajaci61i del esfitel- UI-erral.

Los residuos altos o bajos lraniitorios pueden destacarse por infe~ci6n.~" Los residuos inferiores a 50 ml sc asocian dc mancra invaria- ble con cierto grado de infeccidn vesical. Los vollirnenes verdaderos de residuos se rhservan dcspuis dc crrridicada la infeccion. Un ejemplo anecd6tico (\,Case cuadro 38-3) es un pnciente parap1t.jico con nivcl en T i inlernadu 21 uilos dcspuis de una lesi6n con infecciones repetida del rracto urinario.'"~ hahia llcvado a cabo una I-csccciirn lransuretral previa de la pr6stara en 1969. En el momento de la inrernacihli la orina residual era dc 20 ml y cl pH urirmio de 7,5; el urocultivo fue positivo (> 10:) para Pi -n~ t ~ u s i-eftgei. i . Unn vez cont~olada la infeccihn la orina rcsidunl fue de 180 rnl una seniana mis tanle. Dos semanas despues del ingreso el urocultivo no niostrb crccirnicnlo y la orina residual fue de 500 ml. Se realizo una esfinteruto- mia rrnnsurerral TI-es semanns despuCs de la i l l -

Icmacibn. En el monlerlto del aka. un lnes desputs del inpeso, la orilia residual era ilil'erior il 100 ml y no se uhscrvaba inkccibn.

Los pacientes con lesiones tnedulares por en- cilna del cono con catctcrismo ililcmiitenre durante 8 a 10 semanas despukc de la lesion suelen mostrar una micci6n espontinca arlecuada si \c prcvicnc la sobredistcr1si6n vesical y no tisnen hipertrofia prostRtica, estenosii de la uretra ni disinergia de lus mlisculus lisos del detru- SOT urinario-cuello vesical o de Ins nilisculos del esfinter del detrusol- 111-inario.

El cateleris~no intermitente prolongado con limitaci6n de la ingesta de liquidos es frustrante para Ion pacicnlcs con lesion medular colnplela e incluso constituye 1111 obsticu1c~ para su reha-

MA\FIO DELA U I S F ~ ~ N C I O N NEUROG~~NICA Ut. L A VEJICA Y El. ItiTESTISO 857

bililacirin total. Por lo tanto, cs irnportanle el reconocimicnln temprano de 10s pacicntes en quienes el cateterismo intel-mitente puede fra- casar: eslos pacientes necesilan una interven- cion urologica cuidadosa para establtccr un estado tcmprano sin s o d a . En consecuencia, sc requieren esludios de miccion, q ~ t c incluyen cistomanometria, EMG del ~nusculo estriado periurelral y cistouretrografia miccional s imu- tft~ieos, para definir 10s problemas disfuncionn- les de la vejiga oeurogCnica. I l n ensayo con bloqueantes alfradren&gicos ylo rclajantes del musculo estriado puede ayudar a mejorar la evacuacihn en algunos pacienlcs cnn disinelgia esfinteriana minima. La eficacia terap6utica de cslos firmacos puede evaluarse repitiendo cl estudio urudinimico.

En la figura 38-13 se observa una ilustra- cibn. La cistomanometria antes de la prueba de fentolamina (control), desputs de esm prueha y lucgo de 16 dias de fenoxiknzamina oral revc- la una mejoria pronunciada de la cvacuncihn. El estudio de control muestra contracciones soslcnidas del detrusor urinario durante mas de 4 minutos hasla vaciar la vejiga, contra 3 minu- 10s despuis de la fentola~nina intr;lvenosi~ (IV); ademis. despues del tratm~iento oral con feno- uihenzamina, las contrilcciones del detruaor urinario fueron menos sostenidas y la fase evacuatoria durh un poco mas de un minulo. El estudio muestra la utilidad dc la prueba de fenlo- lamina en cstos pacientes.

Ihref lexia auton6mica y disiuergia del esfinter del detrnsor urinario. La hiperreflexin o disreflexia aulunhmica constituye un sintorna visceral importante de alarma lrabilualmentc debido a unn vcjiga distcndida u a un rcctu im- pactado.

Un episodio agudo se asocia con cefalea pul- satil, sudoraci6n y brildicardia. Existc un tlu- mento aostenido pcneralizado en el tono sirnpft- tico por debajo del nivel dc la lcsihn, quc cun-

duce a una 11cmodin;imica alterada y a una ele- vacihn en la presihn arterial por I ) elevar la rc- sistencia ilrlc~-iolar. 2) reducir la distenibilidad dc los vasos de capacidad posarteriolarcs y 3) aumenlar directarnente la contl-actilidad rniu- cit-dica. La vasoconstricci6n perifirica pronunciada pnr debajo del nivcl lesional parecr cslm- mediada por not-adrenalina. Despuis de un ata- que de disreflexia aukmhmica exisle un aumenlo prununcindo de dopamina--hidroailasa serica, catecolaminas plasmftticas y mcuaholitos de noradrenalina (cotno nnnnetanefrirra) en la orina." El rtpido dl-enaje de la vcjiga suele ali- vial- el episodio agudo. La instilacion lwal de clorhicln~lc de retracaina al 0.25%. 25 a 50 rnl en pacientes con una sonda suprapilbica o a tra- v is de unn sonda perrnancnte, puede proporcionar anestesia thpica de la lnucosa vesical y reducir los irnpulsos dcsencadenantes de la midula espinal. La evacuacihn suave de ins niasas fecales del recto y la instilacion de pomilda de d ibucai~~a N. F. (Yupercainal) ol 1% pnedcn reducir los itnpulaos que se originan en el recto.

El control de la aclividad simplica difusa por debajo de la lesion medular cs el factor clave en el tratamiento de la disreflexia autonhmica. Poi. lo tanto. para controlar la hipertensi6n que ncon- pnna a la disrcflcxia auton6mica son 6tiles la mcstesia espinal, lo, bloqueantes ganglionarcs. los bloqucantec neuronales adren&gicos, Ins hloqueantes adrenirgicus y los fd~niacor que nctlian directamcnte sohre 10s vasos ~anguineos.'~ La Ci- pula 38-14 ilustra en un diagrarna el principal si- tin de accihn de los f h a c o s hipotcnsores utile.; en la disl-cllcxia autnnhmica. La fennxihenzam- ma, 10 mg, n clorhidraro de pnzosin, 1 mg, Ires o cuatro veces al dia, suele ser suficiente para controlar la disreflexia aguda. Para el control inmcdiato de la hiperten>ihn con disrcflenia, 5 mg de clorhidmto de hidralazina por via intravenosa repetidos despues de cincu minutos han demostrado scr utiles en nuestros pacientes.

I i I

5 min tras la fentolamina Bp 939 a m !

I

..- 2 5 m 50cc A

10/20/76 CMG (16 dias trae la aplicaci6n de 10 mg de fenoxibenraminal

CMG (control] 120 cclmin

I------I mi".- B.P. Y X C BP P.-;A, N.P+.I . ,

E Evacuaci6n !S 74

BP mcc 8.P Presi6n rectal l O I m 6

% w m t CMG (3 min. despues de fentolamina

Evacuacidn +~min.-+

C-ZO G B 90 Evacuaci6n 2

Fig. 38-13. A. Los registros CMG y EMG simulteineos del esfinter externo de la uretra muestran u n nurnero reducido de contracciones vesicales y rnenos disinergia despuhs de la lentolamina. Se obtuvo un resultado similar 16 dias mas tarde (8) con fenoxibenrarnina oral cuando el paciente evacuaba mas adecuadamente en menor tiempo.

Los episodios recidivantes de hiperreflexia auton6mica suelen asociarse con disincrgia del esfinter del detrusor ~r inar io . '~ 'Vor lo tanto, el manejo quilurgico de la disinergia del esfinter del detrusor urinario con esfinterotornia tr'ansu- retral proporcionara un tratamiento definitive del principal problema primariu que pruvoca el estimulo para la hiperreflexia autonomica. El tratamiento medico prolongado con gudnctidina (Ismelin), 10 a 20 mp/dia, proporciona alivio de la hipertensi6n per0 no un control adecuado de la sudoracibu. I'ambi6n conduce a efectos colaterales, coriio hipotension postural, congestion nasal y diarrea, en algunos pacientes.

Los pacientes que muestran hiperreflcxia del dctrusor urinario y tambiCn disincrgia del e s l h ter del detrusor urinario podrian correr el riesgo de desarrollar reflujo vesicoureteral e hidrone- frosis silencio~a.'~ El uso cuidadoso de una do- sificacinn adecuada de anticolincSrgicos, alfa- hloqueantes y resection transuretral temprana del esfinter puede ser muy satisfac~orio para m a rehahililacion apropiada y rlipida del paciente con lesiones completas. Ademis, se ha descuhierto que un alfdhloqucante corno la fe- noxibenzamina es muy util para el tratamiento prolongado de la disreflexia auton61nica.'~ En la figura 3.8-15A se muestran la cistomanome-

Fig. 38-14. Principal sitio de accion de 10s agentes hipotensores utiles en a disrefiexia autonomica. (Reproducido con autorizacion de Schonwald, G.. Fish. A. y Perkash. I.: Anesthesiology, 55:550-558. 1981 .)

tria y el EMG estriado periuretral simultineos: esta figura ilustra la disinergia del esfinter dcl detrusor urinario e hiperreflexia del detrusor urinario en un pacientc tetrapl.4jico. Se observan fuertcs contracciones del dctrusor urinario despues del llenado vesical con 50 ml dc liquido; la presi6n se elev6 hash lh0/100 mm Hg, momento en el cual el paciente r e h i 6 tambien sudoracion y cefalea (disl-eflexia auton6micn). Despuks de la resecci6n transuretral del esfinter y dcl uso de alfabloqueantes se observ6 un alivio pronunciado de la disrcflcxia autonbmica (fig. 38-15B). Uurante el seguimiento por mis de 10 aRos este pacienle ha tenido evacuacio- ncs ficiles y no ha presentado ninguna infeccion sintomt4tica. La cistouretrografia miccional dos arbs y lnedio despuis de in cirugia 1noslr6 un cuello vcsical y una uretra posterior bien abicrtos (fig. 38-15C).

Lesiones d e la cola de caballo. El tratamiento de 10s pacientes con lesiones de la cola de caballo requiere una consideracibn cspecial. Estas personas suelen tener una vejiga atrefle- xica (no contrdctil) y evacuan con manipula- ci6n de Crcdt/Valbalva. Sus lesiones son invn- ~riablemente incompletas o mixtas y tienen el potencial para la recuperaci6n. La evaluacibn

urodinkrnica puede indicar un esfinter urelral externo intacto y, por lo tanto; estos pacientes con lesinnes por encima del cono medular a veces no evacuan a menos que gcneren presiones intravesicales muy clevadas. Esto incluso podria conducir a un reflujo vesicoureteral. Adc- mis, en estos pacientes con dkfio de la inerva- ci6n parasimpAtica y con inewaci6n si~npitica reinervada o intacta (esta incrvaci6n emerge por encima de la cola de caballo [vkase fig. 38- 311, el cuello vesical no se abre bien durante la cvacuaci6n. La actividad simpitica cxcesiva podria demostrase con la prueba de fentolarni- na intravenosa. En estos pacicnles se puede mejorar la evacuaciun coil el uso de alfabloqueantes como clorhidrato de pramsin old, I a 1 mg diarios. o con la incision limitada del cue- Ilo vesical.

S indro~ne medular central. 1,a vejiga ncu- rog6nica dehida a lesiones incornpletar como el sindrome rnedular central" pucdc corregirse en mris del 50% de los pacientes. Es importante separar a Ins pacientes con sindromc niedular central de otros pacicnlcs con retraplejia in- cornpleta. A pcsar de la disfuncibn neurologica grave durantc las primeras scmanas, puede tcner lugar una considerable recuperaci6n de la

del esfinter uretr

BP > 16011 00

0 cm'

A Jaquecd x laoueca xxx

Fig. 38-15. A. Los registros CMG y EMG simutaneos del esfinter externo de la uretra rnuestran disinergl detrusor urinario en un telraplejico C6 alrededor de 4 meses despues de la iesion. 6 . Cistouretrograf!a cional antes (10~2175) y despues (1-21-76) de una esfnterotomia transuretral. C. La cistouretrografl? cional de segumiento unos 18 meses despues moslr6 un cuelo vesical y una uretra posterior bien abl6 (Reproducdo con autorizacion de Perkash. I.: J. Urol.. 131 :778. 1979.)

a del m!c- mlc-

:rlos

funcion vesical_ particularmente porque las fibras vcsicliles son las pet-ifericas en la rnkdula espinal. Bslos pacientes suelen manejarse con cnteterismo intermileme y tratamiento medica- menloso. Es posible producir incunlincncia c m una resection iransu~etral temprana del esfinter y en ct)nsecuencia se requicrc un dispositivo colector exlcrno. La disinergia persistenle clel cslinter del detrusor urinario, la cspasticidad grave y el camhio hidronefrirtico pueden scr indicaciones para la csfin~erotrmia rrnnsuretral desp~~Cs lie un ensayo con alfabloquean~cs: all- ticolinirgicos y rclajantes del mnusculo esquek- tico como baclofeno.

El manejo dc la vejiga neurogenica en lus ~iiujet-es con lesiones rnedularcs (motoneurona superior) cs dificil; sin embargo. lar lcsioncs del cono medular y dc la cola de c2lbnllo (moto- rreunlna inferior) se pueden manejru I'icilmente con la rnar~iobra dc Cred6/Vnlsal\~a. Se inicia un cateterismo intermitenle cadi1 cuatro n seis horas y con la I-cstriccion de los liquiclos hilsta alrededor de 1.5 L por dia cstas pacientes pueden mancjurse con tres cateterismos al dia. En Ins lesiones por cncima del cono medulir con una vejipa hiperreflCxica. para rcducil- la incoii- tinellcia dr esluerro enti-e los cateteris~nus, cs iltil el uso de un a11ticolin6rgico como oxibuti- nina 5 mg una ver o dos veces al dia. La in-ita- hilidad vesical estd aumcntada en presencia de inCcccihn: pol' lo tanto, el tratmicnto de la infeccion es dgr] importance pnra prevenir el t s - cape de orina. Se recomicnda fil-memente la prorilaxis prdongadn para la infecci6n dcl wac- to urinario. Se alienla y entrena n la paciente para quc vacie la vejiga ulili~andu periirdica- mente golpecilos supraplibicos y la maniobra dc Valsalva. El fracaso con cl catctcl'is~no intermitenle hahitualmente conduce a la coloca- cinn prolongada de una sonda permanente. Pueden cstar indicados 10s pmcedimientos ncu- roquirurgicos comu los hloqueos selectivos cle las raiccs sacras y rizolornias pala convertir una vejiga rcflcja (contr&ztil) en una vejiga arrctlixica que. colno sc mcnciono antes, se puede mancjal- ficilmente cou la maniobra de Cred6Walsalva. En la aclualidad se estiin pro- bando los implantes de rafces sacras pala evn- cuacion estimulada en pacientes parapl6jicos con vcjigas contrictiles.

'l'ratamiento de la infeccion en pacientes con lesibn medular. El uso dc antibi6ticos en lo5 pacientes con vejiga ncurog6nica ha sido lcma de numenxas controversias. No exislc ningiln desa- cucrdo sobre la necesidiul dde antibiirticos cuando se ohsa-vm manifestaciones conslitucionales de una infecci6n aguda dcl tracto urinario.

Al comienzo del cateterismt~ intermitentc, cuandu st esti retirando la sonda permanente. administra~nos a nuestros pacientes un antibiir- tico aprnpiado durante 10s tres prin~cros dias para prevenir la diseminacih de la infeccih urcual. Tanto el esludio de Pearmaw" ccomo el nuestr&3? ~ndicaron la ulilidad de la irrigation vesicnl y uretral con a1itibi6ticos Iucgo de cada catelcrismo intennite~xc. Se demostrir una incidencia significntivarnente merror de bacteriuria v lamhien se obviir la necesidad de profilaxis durante el catctcrismo intermilente. Despuis de cada cnteterismo sc instilaron y retiraron alre- declor dc 50 1-1 de soluciirn irrigante de polimixina-neomicina; lucgc se dejaron 15 ml dc csta aolucih en la vejiga y sc uliliraron aproximadamente I5 ml pan irrigar la uretra rnienlras se cstaba retirando el caliler. Sin embargo, en la actualidad no rccomendamos el uso habitual de la in-igacion vesical con sol~tciones que contie- nen ocomicina por la posibilidad de una reac- c i h t6xica. Tudas las infecciones durante el cutctcricmo intennitente fuerorr iraladns con un antibiotic0 aprt~piado.

La medida mas imporlank en la prevention tie la inleccihn sintomitica del traclo urinario e? asegurar un drenaje vcsical adecuado. Aun asi, la incidencia de bacteriuria con drcnaje por media de c o n d h cxtcrno o unn sonda urelral permanente es muy elevada. Estos pacientes presentan colonizaci611 perineal y urctrlll i n - portante. La incontinencia fecal y 10s almohadones sucios donde se sientan uumcntali la incidencia de colonization perineal. Se hace hincapii: S I I~ I -e el lavado perincal rninucioso diario con agua y jabirn y el cambio de condon. Tam- hi611 se recomienda el lavadr~ adecuado de las vestimentas. la ropa de c a m y 10s alrnohado- ncs sucios. Nues~ros estlidios indicaron m a cu- rrelaciirn clcvada entre bac1criu1-ia y bolsas uri- narias contaminada~.~' Por lo tanto. r ec~mcn- darnus el uso de una soluci6n hla~iqueadora al O.O6% para la limpieza del dispositivo dc dl-c- naje. Nuestros esludios indiean que la solucion blanqueadora diluida. 50 rnl en un cuarto dc agua. es el afcnte mis eficaz y costo-efectivo." Sc dejm alrededor de 50 ml de esta s~~luciiln en la bolsa durantc unos cinco minutos y luego se il-I-iga la bolsa con agua corricntc pu-a eliminar la soluciiln por completo con el ohjeto dc prevenir la irritation culinca.

El diagndstico preciso de la infcccilj~l del tracto urinario en un paciente con vejifa neuro- g6nica no se puede lograr cst~~diando solalncn- te los sintomas. La ausencia de siniomas. es decir, fiebrc, cscalofrios, disuria y dolor en el llanco a pesar de una baclcriuria importante

(>lo' colonias por ml) sigue siendo prevalenre en la mayoria dc 10s pacienles con lesiones medulares que utilizan condones externos, sin obs- uuccion de La evacuaci6n. Docurncntamos sintomas s61o en el 3% de 110 pacientes someti- dos a una prueba de localimci6n de Fairley ;I

pcsar dc una baclcriuria signilicadva (> lo5 colonias por d ) . " Por lo tanto, 10s sintomas per se no se con-elacionaron hien con la hacteriuria significativa en pacientes con lesidn rnedular. Ademis, el uso de la tecnica de Fairley, la que se ha comunicado que localiza con precision el sitio de la infeccion en yacientes sin lesi6n medular; en nuestra pohlacihn no dio resultados tan optunos.

La cuaitificaci6n de la piuria ha probado ser util para a y ~ ~ d a r a definir clinican~enle la infec- ci6n del tracto urinario. Tambitn se ha demos- tradn quc la piuria (> I O d lcucocitos por nil dc orina) parece ser un predictor htil de infecci6n del tracto urinario en un grupo de pxienres con lesi6u rnedular que utilizaban dreriaje por sonda con cond6n.' Se sugiere que la piuria refleja una rcspucsta intlamatnria y que puede ayudar a distinguir la verdadera infeccion vesical de la simple contamination o colonizacion.

En resumen, recomendamos tratar la infec- ci6n sintomitica del tracto urinario en pacientes

furxntoina (Macrodantinj. Los pacientes en 10s que se cultivan bacterias que d e g a d a la UI-ea. como Proterrs rnirahilis, reciben trirneloprima- sulfamctoxazol.

Seguimiento. Todos 10s pacientes con lcsi6n mednlar necesitan seguimiento urologico peri6- dico por el resto dc sus vidas. DUI-ante el primer afio desputs del alta se detennin'an 10s niveles de nitrbgeno ureico sanguineo, se efecthan uro- cultivos (y sensibilidadesj y se revisa cl cstado general del paciente. No se justifican 10s cateterismos innecesarios para contnkir la orina residual en una persona que no rnuestra evidencias clinicas dc I-elencihn de orina, infecci6n o litiasis. En pacientes por otra parte aaintumilicos en 10s que se ha estudiado previamente la uro- dinamia, en lugar de la piclografia intmvenosa anual habitual, un radiorrenograma para la fun- ci6n renal, la ccografia y la radiografia simple de abdomen pueden ser suficientes para cl sc- guimiento. Se ha descubierto que la ecografia lineal transrectal es muy Gtil como modalidad no invasiva para el seguimiento con e l f i n de determinar la existencia de orina residual y cualquier obstrucci6n de la salida ~ e s i c a l . ~ ? - ~ '

El intestino

con Cicbrc, cscalolikis y signos aurnentados dc La dcli-cacihn, como la evacuaci6n de orina. disreflexia. El trataniiento tambitn es necesario se encuentra baio coutrol voluntario. La activi- en los pacientes con evidencias de retlujo vesicoureteral, pielonelrilis aguda o epididimoor- quitis. En general los pacientes con infecci6n sintomfitica dcl tracto urinario no cvxuan adccuadamente por medio del drenaje con cond6n extemo, raz6n por la cual se les aplica cateteris- Ino intermitente. La infeccion repetida del trac- to urinario puede requerir esfinterotomia. To- das las inl'ecciones por grarnnegativos con microorganismos que degradat~ la urea se t r a m para prcvcnir la litiasis. La bactenuria asinto- mitica con evidencias de infeccidn tisular de- mnstrada por el numero abundante de leucocilos en la orina (> 10 leucocilos por canlpo de alto poder) tanibiCn se tram con un antibidtico o agcnte quimioterap6utico apropiado. El uso exagerado de anbiti6ticos de amplio espectro para el tratiuniento o con fines supresores conduce a la aparicion de microorganismos resistentes. I,a disponibilidad de quinolonas como la riorfloxaciria o la ciprofloxacina pucdc scr una bendici6n en la asistencia de la infecci6n del tracto urinario en pacientes cor l e s i h medula~-..

Nuestros pacientes con drenaje externo por condon con una vejiga equilibrada y a 10s que no se aplica cateterismo intermilente son trata- dos profilicticamenre con merenamina o nitro-

dad retleja com;enza con el llenado y la distem sion del colon sigmoide y el reclo, cuando 10s impulsos aferentes generados de este modo pasan a la midula sacra cn cl cono. Los impulsos eferentes snrgen de la rnedula espinal y conducen al proceso de evacuaci6n cumdo el sigma- de y el recto se coritraen junlo con una rclaja- cion sin6gica del esfinter anal. DespuCs de la cvacuacidn del conducto anal, el esfi~lter anal y el elevador del auo se contraen y existe relaja- ci6n del lecto y del colon inferior. Este proceso se repite hasta que todo el intestino inferior esli vacio. En condiciones de reposo el esfintel- aria1 cxlemo mueslra aclividad cliclrica cuntinua y contraction t6nica."' Sin embargo, esta acdvidad csti ausentc durante la h s e de shock espinal y despuis de la inyecci6n intralecal de alcohol.&'

Trafanientu durmtr la fase de shock

Las lesiones completas de la niCdula y la cola de caballo n incluso las transecciones incoln- pletas graves ocasionan la pkrdida de la funclon gastrointestinal retleja duriulte la fase de shock. Esta puede durar dos o tres dias. En algunos pacientes se obsema un ileo paralitico (quc suck

afectar tambien el eslhrnago y el colon) durante varios dias y ausencia dc ruidos intestinales. Existe distensi6n abdominal (habitualmente au- sente en las lesiones por dehajo de TlO), que pucde conducir a la regurgitation del alinlento y que pudria interferir cn Ins mnovimientos di* fragmiticos y, de ese modo, producir distres respirntorio en pacientes retrapltjicos. Estos pacientes necesitan un monitoren cuidadoso junto con aspiracibn por tubo gistrico, alimentacion parenteral y recmplazo de liquidor. Exisre una parlilisis venosa difusa durante la fase de shock y, a menos que se mantenga un ba- Imce cuidadoso de 10s liquidos. estos pacientcs pucden desarrollar sohrehidrataci6n y edema de pulm6n. [.as inyecciones intramuscularcs de ncostigmina (Prustigmin). 0,3 a 0,s mg cada cuatro horas."' o las inyecciones subcutineas de betanecol, 2,s mg cada seis horas, puedcn ayudar a reiniciar la actividad intestinal. Otra complicacihn de la afeccion gistrica consiste en he~norragias rnucosas y ulceraci6n por estr& en el est61nago o el duodeno. Esto por lo general sucede denuo de las dos primeras scmanas de la lesibn. Los pacientes con antecedentes dc ulceraci6n gastrica o duodenal son particularmente susceptibles y, pnr lo tanto, a nienudo reciben antiacidos para evitar esta complicaciirn.

El rcentrenanlienlo del h6bito para la eva- c u a c i h intestinal refleja se puede iniciar tan pronto como el pacicnte este fuera del shock, sea capaL de recibir ins~rucciones y pueda tomar alimentos pin hoca. La dieta debe incluir alimentos que produzcan una deposici6n de consistencia normal.

Se debe establrccr un momento cspecifico del dia pam la defecacion, cnmo por ejemplo despues del desayuno o luego de la comida vespertina, para aprovechar el reflejo gasIrcrc6- lico. Hasta el momento en clue el paciente pueda tolerar estar sentado en el asiento del inodo- m Ins cuidados intestinales sc rcalizan en la cama. Sc examina el recto inferior y, si esta lleno, se extraen las heces. Luego se puede inscrtal- un supositorio (glicerina o bisacodilo USP LDulcolax]) para e s t i m u h el peristaltismo en fonna refleja y el rnovimieuto de heces en el intestino inferior o la b6veda rectal. Algunos pacicntes pueden requerir adem6s estirnulacion digital, que se logra insertando el dedo cnguan- tado y lubricado cn cl recto y masajeaudo las paredes de &re con un movimiento ondulante. A veces es neccsai-io repetir la estimulacion di-

gital cada 10 minutes tres o cuatro vcces. La estimulacidn digitdl funciona como el reflejo gast1oc6lico y produce un peristaltismo masivo con evacuation del colon. Muchos pacicntcs pueden mancjarse con estinlulacihn digital so- lalnente y hay que alentarlns para cpc cxperi- menten. OLms reqoiercn la combinaci6n de una dieta con alto contenido en fihras, supositorio y estimulaciiin digital y deben utilizar aplanado- rcs de heces como sulfosuccinato s6dico de dioctilo (Colace [Mead Johnsonl) para evitar que sus heccs se endurezcan demasiado.

Los pacientes quc presentan lcsiones medulares en el cono o que afcctan la cola dc caballo a menudo mancjan su intestino con extraccibn manual diaria o dia por medio. Son lus pacientes que pueden comenzar a h e r movimientos intestinales accidentales cuando wrnienzan a usar un marco para pararse o a caminar en ha- r a s paralelas. El aumento de la frecnencia de la higicne intestinal dc dia por medio a todos los dias, acompakdo por instrucciones sobre el mantenimiento de una deposition firme por medio de la diem, puede eliminar los accidentes.

Si el paciente tolera estar sentado dehc recibir la higiene intestinal en el asiento del inodoro para posibilitar quc la gravedad ayude a la evacuaciirn intestinal. El masaje abdoniinal de derecha a izquierda tambitn puedc facilirar el movimicnto de las lleccs hnsra el tracto inferior. En aquellas ocasiones cn las que no s t evacnm heces con 10s mktodos convcnciona- les, el pacicnte puede prohar con un laxanlc suave y repetir el programa intestinal 8 a 10 horas 1116s Larde.

La actividad muscular es muy importante. El pacienle que puede ponel-se de pie y haccr ejercicios todos 10s dias rara v c ~ estd constipado. En este aspecto, como en muchos o ~ m s , el paciente cuadriplejico tiene cielta desventaja pur- quc su actividad csta relativamente limitada. Se puede cstahlecer aun un buen hBbito intestinal, pero existe una tendencia a la distensi6n mode- ralla c rh ica , 1n6s notahle, tal vez, en la radiografia quc cn el examen iisico. En la invesriga- ci6n de un paciente en quien se sospecha una lesion intraabdominal cs importante no inter- pretarla como un ileo real. Uua vez establecido uu bucn programa de hibitos intestinales lade- fecacion involuntaria es poco habitual mientras las heces sigan siendo de cunaistencia normal.

La diarrea en un ynciente con lesibn lncdular es una experiencia lamentable tanto para el paciente como paw 10s que lo asisten. Se puede asociar con inipactacibn. Es precis0 i n v ~ s t k a r de forma ripida y cnkrgica cstas tendenclas Par

Fig. 38-16. El enema bartado rnuestra u n megacolon en u n paciente cuadr~plej~co

medio de un esamen rectal. Los escibalos tienden n pn~ducir irnpactaciones que requieren ex- traccion manual. La impactacihn (Leal aka en el colon podria acr cnhibida como un abdomen agudo y se puede asociar con disretlexi;~ auto- n61nica, que se nianificsta conlo una eleuacion en la prcsihn arlerial y bradicardia y se neon- pafia de sudoracion y ccfalca.

En pacientes con lesion rnedular a veces es dificil dil'erenciar las lesiones abdorninalcs agudas de la irnpacmci6n fecal. El cxarnen rectal y la pa lpadm del colon pueden revelar i n - pactaci6n. Los pacientes que utilizan anticoli- nirgicos durante pcrii~dos prolongados pueden dcsarrolliir megacolon. El examen pol- medic de un enema bal-itado mucslra un rnegacolon en un pacicnle cuadriplejico (fig. 38-16) en cl cual fue necesario realirar una wlos tomia rralisvcrsa para proporcionu una evacuacih

intestinal adccuada. Por lo tanto, la colosto~nin 11-anaversa puede estar indicada en pacientca con un proglnma intcs~inul dilkil y prolongi- (lo; cvacuaciun intestinal inadecuada, distc~i- >ion abdominal repetida y sinlomas abdominales vagos asociados con un colon distendido y grande. Tambien ?e h;m coniunicado pcrfora- ciones accidentalcs dcl rcclo despues de man- pulacio~~es rectales con ias punras de Ins cnc- mas.*' .i\demis, se inforrnanm pcrl 'w u o t i e s - '

silencinsos del estornago y apendicitis. Lo5 criterios diagnosticos para una cat'istrofe intraabdominal son: I ) un antecedente de e n l w medad brusca desproporcionado con respecto a 10s signos fkicos, 2) disrcllcxia auton6mica ast~ciada. 3) a~unento del tono abdominal o aurnento de la espasticidad gcncl-alimda, 4) ruidos intestinales ausentes y 5 ) honialgia dcbida a irritacion diafragmitica con viscera perfbra- da." J' La piclogral'ia intravenosa urgeme y el cxnmen de sangre y orina proporcionan ayuda adicion;d para descarlar paiologia del tract0 urinario. A veces los dolores radiculares t an -

bien pueden scr causa dc cont'usihn. Puede ser ncccrario el esturlio de la radiografia de L h x , la ecogralia en mod0 B, la punci6n duiomi- nal, la TC e incluso la laparotomin expluwdo- ra para diagnosticar o dcscartar patologfa in- rraabdo~ninal.

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Rehabilitation 3 9 de niiios con daiio

DANIEL HALPERN

1-0s resultados dc la lesion encefilica en Ins niiios ac clnsifican como prenatales, perinatales o posnatales, dc acuerdo con la edad en el momenlo de la El cuadro 39-1 muestra Ins fac- t o m eliol6gicos mzis comunes en cada uno de 10s periodos importantes de la vida de 10s nifios.

En cl perindo prenatal la atetosis, que 30 aiios air& se obscrvaha sohre todo en el hijo de una madre Rh negativa, sc presenta ahora pri- ~narizuneriic como resultado de hipoxia perina- tal moderada prolongada en el neonato madu- to. A mcdida que el proceso anhxico anmenta en gravedad. sobresale mds la espasticidad. 1.a elecci6n de la intervencih cesirea para evilar extracciones vaginales dificiles ha reducido la incidencia de espasticidad anoxica perinat4 y hemiplejia traum~tica. Se estan rcconociendo con frecuencia crcciente sustancias quimicas biolirgicamente activas en el medio ambiente materno como causa de lesion encefzilica fetal. Se ha demostrado que agcntes como el alcohol y el tabaco, al igual que 10s narc6ticos. contribuyen a la incompetencia, el subdesal~ollo y el distris rcspiratorio fetales asi como a anomalias estructurales. Todnvia no se ha definido en que g r d o otros compuestos que alteran el humor afectan el metaholisino fetal. Lon factnres prenatales que producen premature2 se asocian con hemorragia intracraneal y descmpefian un papel imponante en la causalidad de la diplejia espdstica.? El hdjo peso a1 nacer y la prcmatu- rez contin6;m representando importantes factores de riesgo para el dafio encefzilico. La desnu- tricion materna sc ha asociado con subnormali- dad mental, per0 no se ha establecido ninguna relacion clam cnlre ksta y el daiio cncefdlico que origine defectos motnres.

En el perindo perinatals, 10s accidentes del proceso de partu prolapso de cordon; placenta previa, desprendimiento de placenta- siguen siendo causas sohi-esalientes de daiio encefAlicn agudo. Los cambios cn las przicticas obstilricas han disminuido la incidencia de Ihemiplejia traumarica. Las modificaciones en el uso de se- dantes matemos hau reducido el dafio anoxico resultante de la depresidn respiratoria. El desa-

de sistemas solisdcados de cuidados in- tensivos en salas de recien nacidos ha aumentado el numero de lactmtes que sobrevivcn a la prematurcz, al sindrome de distris respiratorio neonatal y a otras anonialhs congknilas y peri- nalalcs."

En el period^^ posnatal las infecciones bacte- rianas n virales, el traumatismo, la asfixia, el ahopmienioh y las heridas dc armas de fuego son causas de daiiu encefjlico infantil. Aprnxi- rnadamentc un millon de niiios por niio sufren lesiones en accidcntes automovilisticns. lh numero importante de ellos padece traumatismo de crineo cnn deficit residuales pcmanente~. ' -~ Muchas lesiones scrian totolmente evitables con el uso de cinturones de scgul-idad apropiados en los asientos de los vehiculos y con medidas prcventivas contra intoxicilcioncs. caidas y otras conductas impulsivas peligrosas de Ins niiios. Un peligro sobre el que recientemente se ha hecho hincapic cs el daiio encefilico dcbido a traumatismo a manos de 10s padres o de otros adultos encargados de cuidar a Ins niiios. En la rehahilitaci6n dc estos niiios sc debe identificar a1 niiio apaleado para tojnar las dccisiones apropiadas cot1 respecto a ubicacion, servicios de apoyo para padres y education que impedi- rin owas lcsiones del nifio y sus hermanos.

868 KKl lStN 1 MEDICINAF~SICAY RETIABILIT/\CION

Cuadro 39-1. Eriologius del dario encefdliro en 10s n i r i o ~

Hemomgia cerebral Tv;lum,ltismo: disroci;~, oh~t6rrico

\I 1 ' . 1 c ~ 1 . 1 , ; .~ . 1 !1111'1. \

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Periilrtrritis nodrw Sinrlromc dc Rcyc

El proposito de la rehabilitaci6n de los nifios con compromiso del sistema nervirxo central consisle en: I ) idenlificar, desarlullar y entrenar hasta el nivel 6ptimo aquellas habilidades dc las quc cl nifio cs capaz y 2) definir las condiciones de manejo bajo las cuales el nifio puede funcional- de forma hplima. Ello rcquicrc una evaluacih. en el nifio, de las capacidades y discapacidades de In funcion motel-a. la co~iducta, la cornunicnci6n rrccepliva y expresiva y la cog- nicidn y , en la comunidad, de los recursos y nc- ccsidadcs dc la farnilia y el h o p , las facilida- des escolares y los recursos residenciales o de descanso.

El nifiu minusv i l idu comu m a persona especial

La intcrvcncihn con el prop6silo dc habilitacion o rehabilitation itnplica el concepto de qoe es posihle modificar la capacidnd de rcspucsla de un nuio con dafio encefilico de forn~a anilo-

ga a la del niiio normal. Existen numerosas evi- dmcinh severas de clue el sislerna nervioso central en desarrollo del niiio con dafio encefalico Licnc el potcncial para ad~luirir nucvas rcspuestas a la estimulacion. Van Hop' ha revisado la hiphtesis que postuln quc In recupel-acihn del dafio encefilico en 10s individuos jovenes es mejor que en 10s ndultos. Si bien existe unn am- plin accplacihn y apoyo eaperirnenml de estc concepto, Van Hof seAala que sigue siendo dis- cutiblc. Al mismo ticrnpo, Grccnuugh y col."' y Yu" cornunican que los individuos con daiio encefilico muestran recuperacidn dc algunas I'unciones por medio de modificaciones a n - bientales y de la experiencia.

Los niiios posccn cslrucluras neuroanathm- cas y procesos neurofisiol6gicos incompletos. Continila cl crccimicnto dc las cslructuras. El nifio expel.irnenta una amplia variedad de episodios de oprendimje. El niRo toda\,ia no ha de- sandlado respuestas aprendidas a gran numcro de experiencias y, por lo tantn, ~.atii abicrro a

enfoques nuevos o difel-elites de situaciones y problemas. sicmpre que exista lejido nenlioso apropiado suficientc. Ademis, el manejo am- hiental para numentar el aprcndizaje es m r i f i - cil de proporciona~- al niAo que al adulto.

Organiracion neurofisiol6gica de la funcion motora

Las nctividadcs motoras cslin organiradas jerdrquicamente en el sistenia nemioso central. Nu obslan~e, ello no signilica quc Ins nivzles mis altos simplemente clomi~ien a 10s ir~fcrio- rcs. Ln medula espinal. el mesencefalo. el cerebelo. los ganglios basales y la curlem eel-chml contl-ihuyen con funciones motoias caracteristicas. Cada nivel proporciona una c~ralidad cspccifica de orgnnizaci6n motora y capacidad de rcspucsla a la aclividad motwa total. 1.a d i~fun- cia11 de cada nivel contribuye con sub prupias cualidades especiales a la anoninlia de funcirin que se observa clinicarnente. Las mmili-stacio- nes clinicas de disfuncion son resultado de dis- torsiones_ dcricicncias y cxccsos dc actividade.; motoras y sensitivomororas y de 10s efectos de la cxpcricncia altermia pard miiriificar el rendimiento funcional. El dafio de 10s ccrlinls o la v i a motoras puede prodncir alteraciirn o percli- da de la runciirn molora por unx park, o perdida de inhibition o modulaciirn cle las nctividadcs dcl sistcma ncrvioso central residual por la otra. El rendirniento censitivo puede verse a l w rado pnr el dailo de l;rs v h s necesarias para la recepci6n. percepcibn, proccsamicnto o cnn- ceprualizacion. Las deficiencias cle estas fun- ciunes inlcrlicrcn Lm el aprendimje motou y la guia de la coordination. El nivel real de I-endi- micnto funcional logrado depende de las opor- tunidacles para la repelicilin de cada actividad rnotol-a hajo percepcibn consciente. Cada actividad muliimuscular en cl rcpcr~orio dc ~OOI-dinacidn debe ser desarrollada par esta plRctica repedtiua. Finnlmente. la nctitud y las enpecra- tivas resultantes de experiencias pasadas deter- niina~i la voluntad del paciente parn panicipar en el proceso de aprendizajc. n~ienlras quc las aciiludes y Ins conductas de Ins ~niembros tle la familia. 10s pares y 10s prolsinnalcs estahlecen el medio social recornpensador o no en el cual debe irahajar el paciente.

La aclividad indcpcndicnlc de la niedula espinal se caracteriza por respuestas irflejas a cs- tiniulos somestisicos. Eslas rcsnucstns se hasan principalmente en los reflejos sensibles a1 esti-

ralliiento del huso lnuscular, niodificados el sisterna motor gamma." En el capitulo 11, gina 242. tomo I. se presenta una discusi& de los reflcjos cspinales y supraespinales.

Clinicamente esros reflejos se manifiestan por aumento del tono muscular o hiperlonia. Las fibras anulocspiraladas la primarias responden al estiramiento ripido con urxr contraccion pnmta y hl-eve: el retlejo miotitico. 1.0s modelos en mimales indican que l a termina- cioncs scnsitivas secundarias muesrtarl ulna descarga prolongada en rcspucsla al alarga- micnu) que produce una contmcci6n perrisicn- te, lo cual aumcnla cu inlensidad con el estiramiento. En consecuencia, el musculo se acor~a progresivamcntc, lo que da otigen a contractu- ray persistentes con acortamienlo hncional dcl miembn). Sc afecta preferenciahem la musculatura flexora. Estas dos rcspucstas tomadas cn conjunto constituyen los patrones tipicos de co~nportarrlienlu dc la e.;l,u.~ti~~ii/uii dinirnica y est i t~ca.

Los cslimulos cuthieos de tacto y dolor pueden influir directarnenie sobre 13 aclividild dc 1, . .' 'is ~c lu la s del asta anterior para ciumentar la lii- penonia i~idependienternelite dc los husos mus- culxe\ y tamhien ;rumentando la actividad del sistema motor gamma, kmto para inti-oduci~- un elemento de distonia coma para incrernsntar la rspuslicid;d dcl huso muscula~-. I n s 6rganos tendinosos dc Golgi inhiben la aclividad cle las Incuronas motol-as alfa y gamma, y disminuyen la renrilin inuscular. Los palroncs I-cflcjos cspinales producidos por 10s reflejor espinal largo. exlensor-kxor cruzado. de empujhn extensor y de Marie-Fox poseen las conexiol~es cscncia- lo pwa perniitir al niilo llevar a cabo In alternancia efectiva requerida pan1 la dcu1iihulaci6n cuadn-upcda. Sin embargo, la m6duln espinal no posee la capacidad para intcgl-ar cstas reflejos en un patron efectivo de dearnbulaci6n porque carece dc rcpulacidn con PI-np6siro para lograr balance, equilibria y progresion. Grillncv3 ha cornunicado un cenrro con capacidad para inicinr la allernanci~l y el ;~poyo en el mese~nc&fil- lo. El balance. la adapt;~bilidad y el proporito requieren conlrol dcsdc un niucl superior.

El bulbo y el mrrencefalo son sitios de centros q ~ ~ c coordinan Ins activiriader letlejas a un nivel superior de organizaci611. Los reflejns cer- viral. lingual y bucal simetricos y nsimitl-icns y los reilejos axiodesrolalurio y laberintico esr6n ~ncdiados en el mesencetilo. mientras que 10s reflejos relacionados con l a succiir~r y la dcglu- cihn tienen centros en niveles hulb;~rer. Por lo tanto. estas acrividades rclleja pucdcn producirsc cn respucsta a la estimulacicin sonicsltsica

870 KRUSEN i MEDlClNA FfSICA Y REHABILITACION

cuando no existe ninguna respuesta a 10s esfi~er- 70s de movimiento voluntario. En consecuencia, Ins pacienles con compromise piramidal y cx~ra- piramidal cerebral puedeo mostrar protrusi6n y retraccihn lingual retleja, mordedura o un retlejo nauseoso hiperactivo per0 no tienen la capacidad para masticar, manipular el aliment0 o deglutir de forma coordinada. El habla 1ambiC.n puede ser disirtrica. Asimismo, estos pacientes mucstran reflejos t6nicos cervicales pern no pueden llevar a cabo un esfuerzo apropiado de alcance si se sujeta la cakza . El niAo con daiio encefilico que manifieslia reflejos osteotcndino- sos hiperactivos y postura flexora persistente generalizada dc las cuatro cxtrcmidadcs con incapacidad para extender el cuello estk demostrando actividad motora retleja originada sobre rodo a nivel niedular. Se puede evide~~ciar cicrlo control supraespinnl volitivo residual en forma de continencia inlestinal y vesical o de movimientos voluntaries estereotipados restringidos que utilizan 10s patroncs rctlejos espinales con pro- p6sitos funcionales limitados.

Actividad mese~icefdlica: actividad rnolorz descerebrada

El sistema vestibular contribuye a la dislonia n rigidez extensora debida a la capacidad de respuesta desinhibida de las cClulas dcl a t a anterior n la actividad de Ins nucleos vestibnlares rnedialcs y a cxageracih de la espasticidad pol- facilitation de 10s husos n~usculares a traviz del nuclen vestibular lateral. 'a E l paciente que muestra emp~lje extensor, una pustura cn opis- totonos y 10s cuatro miembros mantenidos en exlensi6n, rotacirin intcrna y aduccion revela una exageraci6n de Ins reflejos del huso por aclividad retleja vestihular porqne la inhibici6n cerebral y cerebelosa es dericienlc. En la mayoria de 10s pacientes, por lo tanto. la posici6n y aceleraci6n cefklicas n c son elementos que contrihuyan de manera importante a la distonia y la cspasticidad. Se propuso que en estos pacientes existe una falta de la respuesta de las cilulas del asta anterior a la actividad habitual de 10s niicleos veslibularcs. En los pacicntcs que muestran cambios del tono con modificacioncs en la orientaci6n de la cahe7a existe una perdida de la inhibici611 de Ins nucleos vestibu- larcs a Ins camhios posturales. Esta respuesta est i mediada por actividad del vermis cerebeloso. Es cnncebihle que la esrirnulaci6n elCcuica del cerebelo. cuando cs clicaz. active esta inhibicidn.

En Ins pacientes con lesiones en las cuales el control funcional de la actividad motora se en-

cuentra esencialmentc a nivcl del mesencCfalo, la distonia extensora es la postura descerebrada caraclcrislica. La falta lie inhibicibn cerebral de Ins reflejos mediados a travis dcl tnmco del en- cefalo origina una capacidad de respuesta excesiva a 10s eslimulos lictilcs, auditivos, visuales o vestibulares. Como resultado de un sistcma aclivador reticular desinhibido, las respuestas de sobresalto con frecuencia estan cxagcradas, con una hiperrespuesta generalizada a la esti- 1nulaci6n. Por olra park, los pacientes con lesiones en el sistema activador reticular mucs- (ran somnolencia y alteracirin de la capacidad de respuesta.

K F G C I L A C I ~ N CEREBELOSA

El cerebeloli coutribuye con clcmcntos de control y coordinaci6n en tCrminos de fuerza, direcci6n y distancia. El numero de unidades motoras que se contraen en un perhdo de liempo unitario dctcnnina la fuerza o la velocidad. Los mlisculos qne actuan sinergicamcntc dctcr- minm la direccirin; y el tiempo durante el c u d se contrae cada uno de cllos dctermina la distancia. Los conceptos actuales consideran que csle sislcma dc control se efectiviza por actividad preprogramada.16 El prograrna ha sido dc- terminado s travis de la experiencia previa y participa principalmenle en la cjccucion de actividades dpidas, especializadas, volitivas y au- lomalicas cn Pas cuales la retroalimentacidn nn es util debido a la velocidad del movimicnlo.

El cornpi-omiso de la funcion cerebelosa o la interrupcion de las vias cerebclosas que prouic- nen o se dirigen al resto del sistema nervioso central produce dismctria, disinergia y descom- posici6n del movimiento. El temblor intencio- nal aparccc durante los intenros por llevar a cabo movimientos con prop6silo. Tomadas en conjunto. estas anonwlias constituyen el con- plejo sintornklico de la ataxia. El pacientc no puede llevar a cab0 movimientos eficaces, rapidos, precisos, suavcrncntc coordinados o aulo- mdricos, ni nlantener una postura estabilizada.

GANGLICE BASALES

La funcidn de 10s ganglios basales consiste cn participar cn la claboracion de actividades motoras voluntarias por organizaci6n del apoyo presente y anticipado para la actividad continua. Jung y Hasslerl? aluden a estas actividades comn ereismiticas, referidas a1 apoyo postural para la actividad prcsenle y lelecinesia para

REH;~RILITACIO\' DE N N O S CON DAN@ ENCEFALICO 871

actividad anticipada. Kornhuberlh y DeLong y Apostolosl%an dcmostrado que los ganglins basales participan en la generaci6n de movimicnlos trcpadores precisos en los cuales se utiliza la retroalirncnlacihn para el control posi- cional. Estas nctividades son producidas par in- legracihn. modulacihn e inhibicihn dc patrnnes motores reflejos subordinados seleccionados.

Por lo tanto, la alteracion de la funcion cn los ganglios basales produce falta de inhibici6n de los patsones reflejos de la ;rcrividad motora, y cspccialmcnlc allc~-a la cjecuci6n de la aclividad postural automitica. El paciente se presenta con grados variados de aurnentn del tono muscular y movirnientos imprecisos descontro- lados. El aumento del tono muscular se denominn distonia. El movimiento excesivo se dcs- cribe coma corea. El tono y el movimiento au- mentadus pueden considerarse cumo discinesia. Una progresi6n en el espectro clinico de la discinesia se puede considerar como actividad no roluntaria o vulunlaria. El hrrli,smo es un movimiento de batido grosero en el cual totlo el miemhro n un lado dcl cucrpo participa en una actividad riolenta. No existe tono motor persisteute y los mnvitnientos parecen ser espon l inc~~s y nu vulunlarins. Eslc lipo dc movimiento no se observa en nifios con daiio encefilico pern se ve en adultos con daiin del cuerpo de Luys. La COI-EU consiste en rnovimientos de batido o sacudidas de segmentos de las ex- trcmidadcs. Existc un rnovimicnto considcrablc pero un tono muy poco persistente. Es tipico que 10s movimientos no scan voluntarios y suelen observarse en la corea de Sydenharn o de Huntington. Los rnovirnicnros rore;for.nles consisten en rnovimicntos dz halido 11 sacudidas dc los miembras, posturas anormales de la cabeza y niuecas faciales que apal-cccn durantc los intentos por efectuar un movimiento voluntario o actividad generalizada, o en respuesta a la esti- ~nulacidn cmociunal dcbido a una alteracion de la capacidad de inhibicidn. Se caracterizan por movimientos ripidos de amplilud relativamm- te pequefia pew aparici6n frecuente y ausencia dc niveles no mis que mhimos de tono persis- rente aumentado. La rrtctosis consiste en distor- siones de la voluntad. que producen movirnientos a menudo dcscritos curno wnlorsivos_ dc lorsi6n o sirnilares a gusanos. Existe una ten- si6n moderada y los rnovimicnlus sun dc amplitud limitada. Estos niovimientos se inician por el csl'uerzo voluntario o por estirnulaci6n rctleja. Durante el cxamerl se pueden reconuccr patrones de movimiento como cxpresiones parciales o complzjas de reflejos dc nivel inferior que han aparecido dcbido a la inhihici6n inade-

cuada. La disronia consiste en un movimiento cspnntineo de una amplilud muy limitada cun un g r d o elevado de tono persistente durante la actividad voluntaria intentional. La distonia sc caracteri~a por una cocontracci6n intensa de los ~nlisculos antagonislaa. Los pacientes a me- nudu atravieran pol- contorsiones graves y giros que ejercen fuerte acd\,idad mntol-a y que fre- cuentemente afectan muchos nuusculos del n ~ s - tro, la cabeza. el cuclln, el tronco y las cuatro extremidades. La rigidel es el resultado de la cr~cun~raccihn constante de musculos antagonistas. El nlovirrlierlto est i ausenlc o cs rnini- mo. El tono es ran grande que la pane del cuerpo esl$ lija en pusicihn.

CORTEZA MOTORA Y PREMOTORA

La cortem molora y prcmolora dcacrnpcta un papel importante en el inicio y la olganizacion dc actividades motoras especiali7adas cnmple- ias.'" Contribuye a la adaptabilidad. destreza, co~nplejidad y rapidez que se observa en los comportarnientos motores bien aprendidos en on individuo nonnal. Esras caracteristicas de la coordinacihn pucdcn agruparsc en el cnnccplo general de praxia. Un individuo con una deficiencia en las funciones in t epdas de la activ- dad rnotora se considera dispraxico o aprixico.

La dispraxia es la alteracion de la capacidad para cjccutar movimicntos voluntarios complc- jos uprendidos. La dispraxia se puede expresar en difel-entcs niveles de complejidad. La dispraxia cinetica o nlotora represents una altera- ci6n de la capacidad para ejecutar patrones mo- Lores apropiados y sccucncius de actividad muscular. La dispraxia de construcci6n se re- ficrc a la altcracion de la capacidad para cjecu- tar tareas manuales guiadas por inforrnacion visual 11 espacial. La dispraxia ideomoton describe la dificultad para aplicar la aclividad mutora en el contexto funcional apropiado. La dispraxia ideatoria es una altel-acihn de la capacidad para llegar a cabo una actividad rnotora con proposito en un contexto simh6lico apropiado.

El daiio de la corteiia motora y premotora se caracteriza, por lo tanto. par p6rdida de cumpo- ncntcs cspccificns dcl rcpcrtorio. relacionados con la localizaci6n especifica dc la lesi6n y pn~porcionalcs al grado de te,iido cnceffilico afecrado. La cualidad descrila por Hughlings Jackson como "pobreza del muvirniento". 0 es- tcrcutipia, es una caracteristica importante del dafio conical cerebral

Los patrones motores cstereotipados representan una incapacidad para seleccionar grupos

872 KRUSES i MEDICINA FISICA Y REHABILITACI~)N

Cuadru 39-2. Curactci~ist i~~ns cl i i~icris de ILI ultri-ui.iijil moroi-a r r i 10s niiios r.011 i lmio riice- @/;c(J

musculares apropiados para llevar a cab11 la actividad mok~ra y tamhien pam modular o inhi- b i r patrones sinb.gicos gencradus pol- niveles inl'eriores de la lerarquia del sistema 11ervioso central. Un ejempl i~ familiar es la flexion del codo que ocurre durante el inLento de un paciente con hcmiplcjia por abducir el liombro. Otro e,jemplo es el dngulo de flcxihn dc la rodi- Ila manlcnidc rigidamente duraote la deambuln- c i h , que represenla la incapacidad para coordi- nxr la entensidn de cadera sobre la picma quc se para con la cs tcns ih de lsodilla sobre la pierna que oscila.

Clasificaci6n de 10s sintomas motores

El conocimiento del papel dc la 01-gmizacihn jerlirquicu dcl sistema nervioso central y la inte- gracion de la acliviclad motora proporciona La clasificacion de los individuos co11 h i l o c~lce- fdlico sobre la base dc las caracterisricas clinicas. 1.a discapacidad motora asocia& c m disfur~cior~ wnlinua que ocurre en la fase del desnrrollo del crecimienro e n d i l i c o se denomina parilisis ce~ehral. L a clasificacioo actual clc lor trastornob motores en parilisis cerebral se acep- te gcneralmente sobre la bast de lar caractcris- ricas clinicas dc la al tcracih motora de 10s niiios con daAo encefilico (cuadro 39.2).

Evaluacicin del niho con disfunci6n encef6l ica

La evaluaci6n fisiitrica del nino con disfuncion enccfdlica dche incluir una evaluncion de las capacidades del nifio pare rcspondcr a lo\ estimulosi~ n la instruccibn. De igual manern es necesario diferer~cirir cnlrc la capacidad para responde el- y la voluntad de hacerlo. ' I ' a ~ ~ ~ b i t n sc debe d is l ing~~i r cnlre la falta de respuesta porque la capacidad rnotora est6 alteradu y 1;1 hltn de respueski pwque se presenran rnis defectos sistAniicos generalei y conductualcs. El cuadrm

39-3 muestra 10s elemenlos n considerar en cualquicr cvaluacinn de Ins capacidndcs dc un nifio.

L n evaluaciir~i de la actividad ~ n o k ~ r ; ~ de un nifio corr IesiOn cncefilica debe corresporidcr n los conceptos bisicos de 11rgani7,acion niotora quc han sido seRalados antes. Lns nlo~.iniienrm~ i- Im /~osfur.n qur e l ind i~> id i fo pirrr lr l og r r~ r u ~ i x r i r i i y r ~ ~ el r ~ c p r ~ w i ~ ri~utor, q ~ i c p r ~ ~ p o ~ ~ c i i ~ . 1111 iriru host 11rn-u l u prcsrrip< ih ilr im ln~ogio- N l t l L ~ Y f~ i~ t i~e i~a~ l ie t i l ! ~ . Lil cal-acteri~ticil e~ellcial dcl repel-twin motor es i p e describe las actividades motoras del ni i io y de cnda uno de 10s micmhros componente~ err l6rminns funciona- le\. El programa tcl-ap6utico \e basa en cstr i~ni l is is y n que se correlaciona con la\ especta- livar dcl desal-rollo.

La secuencia i~o rmn l ilel decerrollo motor pl-oporciona una guiit general pare In ailquiri- c i h cle n ~ ~ c v m patlrines de movimie~lto y postura para los nifios con sistcmw normales de control r i ioto~-. E\ ecencial url conocimicnto nci~bado del desarrollo motel- normal para hacer una evalu;rci6n precisi~. Gesell y h~natruda.",' I l l i ~ ~ g w o r l l ~ ~ ' y LIILVI-~~?' proporcionim sevisio- ne5 excelentes de estc lcma. La malu;~cinn de l i ~ hnc ibn motora en on nifio debe i r~c lu i r la liistoriil de la edad dc ;~dquisicinn de las pautas clavcs de la funci6n. La Ihistoria dcl desm-rollo motor tnmbi6n propnrciona una tCcnica de he- I r c c i h [para alertas al examinador ace!-ca de la cxistc~~cia clc un problems. Sin embirrgo. no \i. debr considelw LIII rcndcrc I-igiilo por el clue dchrn pasar rodos 10s n i b s sin i w ~ c r cn cu~mca la naturale~a y 1;) locali7aci6n del tlastorno en cl si\tema nervioso cenlrnl. La cvaluaci6n del repertoriu motor identificali las capaciddeb y drf icimciiw rnotoras en ti:~inino\ compatiblch con cl diagnhrico neusofisiol6gico.

Se Ila g c ~ ~ e r i d o una crmsider;~hle conl'urinn por la forma en clue se ha ~ ~ l i l i ~ a d u la cualua- c i h del desarn~llc funcional en el examen y In pl;inificacirin del sr~t~enamicnto motor. 1.a capacidad 1n01o1-a de un niAo normal es rerultado de Ins cambios biolbgicos que ocurren junto con la cxposicion experime~~ral, Por lo lo~rrn. es impo~lante cl isl ing~~ir entle deficit en el lofro de In\ acrividades motoras q ~ ~ c son conrccuencin de la lcsihn 0 disfunci6n de ertructulas cspcci- licils delitro clel sistcma ncl-vioso ccnlral que cunlrolan tipos especificoa de actividacl mnlora y la falta de desarrollo dc cstas actividudes po l 11 C+ , ,+usenci;r . de experiencii~s nzcesarii~s p;o-a establecer las conexiones neuronales aprnpiadas a rravis de un proceso de aprc~~di~a je-desa l~d lo- Corno cjcmplo extremo. serin inapropiado considerar a 1111 paciente htrnipl6jico adulto cnn re-

~ o h a o altenlci6n de la a&cm auditiv:a I rer . lc i6n de Is peccspctm del dolor

tardo del desarrollo porque la extretnidad supe- rial- est i tlerionada en el codo, In mutieca y los dedos y el pulgar se encuentra aducido. aun cuando esta postura se asemeje a la de un re- ciCn nacido. Un nirio quc ha sukido una lcsidn encefrilica adquirida y muesrra el mistno patron tamhiin dehe ser reciinocido cn~nii un indiui- duo cuyo sisten~a de control motor central est i creando esras posturas. Confunde alga mis el niilo que, como resulkdo de m a leston de la via cerebelosa, presenta ataxia y no se pone de pie. La falta dc cq~tilibrio en la posiciun dc pic es resultado d s la ataxia y uo de la incapacidad para desarrnllar la cool-ditincii,n tniotnra para el equilibria y la dearnbulacion par la "dernora en el desarrollo."

La secuencia cwiluti\,a cn un nifm con duiio dcl sistema nervioso central y disfunci6n puede diferir dc la quc prcscnta cl inifio con un sistcma nervioso central intacto. Cotno ejemplo. no se dcbc esperar que los nibs con heniiparesia aprendan a gatear antes rle que aprendan a ponerse de pie y caminar. Es mucho mris dificil asumir la posicion de gateo debido a la exwc- midad suuetior paralizada, la quc no uuede ser

pueden descubris que es mas ficil la deambulacion sobre sus pies despues que han logrado la cuordinaciljn necesaria para el equilibrio, yn que la espasticidad extensors de la extretnidad inCcrior a y ~ d a a proporcionar apoyo. Scria un euor itnpedir que estos nifios caminen o inten- la]- enlrcnarlns pl-imerc para que gareen porque no han seguido el patr611 "normal" dc gako antes de la marcha.

El reperloriu molor dc un nil511 re evalila oh- servando su postura y sus tnovi~nieotos cuando ucurrcli cspontineamente, en respuesta a instrucciones verbales o no verbales. en respuesta a la colocaci6n en disrintns posiciones y en res- putsla a las aplicaciiincs dc cslimulucihn so- mest&ica.

El esrudio de la neurofisiologia ~ n i s lecientz, ahi c o ~ n u la <!bscrvaci6n clinica, indican quc existen tres aspectos de organimcidn dcl movimicnto voluntario qite requierctl evaluaci6n con el urou6sito de disefiar un programa de en-

874 KRUSEN I MEDICINA FfSICA Y R E I I A B I L I T A C I ~ ~

plenientaria en el area prenlutora lionla1 y, en c i e~ io grado. la corteza prefrontal. contribuyen a la organization motora a lo largo dc cstas lineas cuando estin involucrados los elernentos dcl pmpilsilc y del significado funcional de un movimiento. Los ganglios basales LanrbiCn dc- senipefian un papel importante pero menos definido.

Movimiento especifico versus movimiento estereotipado. Al ohservar la actividad voluntaria se debe evaluar en qu6 grado 10s indiri- duos demuestran liberrad n rigidez de asociacion con 10s movirr~ienlos no dcscados, es decir. esrereotipificaci6n. Por ejeniplo, uo nilio con hemiplcjb puede tener dificultad para flexionar el codo sin abducir el hornbro, o viceversa. El nifio puede tener dificultad para extender la cadera sin aducciirn y roLaci6n intcrna excesivas. [.a capacidad para llevar a cabo on rriovin~ierno individual especifico y pl-eciso a voluntad es un indicador importante de la espc- cilicidad dc control y de la anlplirud del poten- cia1 motor para ese individuo. Cuanlo maynl- es la cstereotipificacii,~~ de la funcion, menores son las posibilidadcs dc adquirir coordinacion morora gruesa o fina y velocidad. El niiio <lor- rnal, por supucst(~, rigue una secuencia evoluti- va a este respecto, que progresa dcsdc un alcan- cc con prension palmar y la cara cubital de la niano hacia abajo hacia la supcrficie de trabajo a 10s seis meses, hasta la pronaci6n de la rrlano con prens ih palmar a los ocho nieses y finalmente prensi6n radial con pinza y prension dc 10s dedos a los nueve a diez meses. El niiio he- niipl6jico o cuadripltjico con disconin de prona- dores muesrra estereotipias con control especifico limilado y sin maduracih precoz. Los rnovimientos individuales separados de Ius dcdos dc la mano para efectuar lnanipulaciones complejas no se adquieren a veccs hash los 11-es a cuatro aAos de edad. Esta especificidad se desarrolla a travts dc la priclica pol- el aprendizaje pal-a inhibir 10s componentes no deseados dc lus palrunes estereotipados.

coordinacion consciente versus automatica. Sc dchc observar tambitn en qut grado cada movimiento se lleva a cabo por planificaci6n volitiva cnnsciente o por engl-anias autorniticos. Los engrarnas aulumiticos son el resultado de un aprendizaje bien establecido y reflcjan la capacidad para ejecutar actividad motora a un nivel experimentado que no requiem la atenciiln dirccta dcl individuo una vez que se pone en practica. Si el sistema ncrvioso central nunca ha desarrollado la capacidad para llevar a cab0 una actividad molora cxpcrimenlada a un nivel automitico, corno sucede en muchos pacienles ale-

Loidcs, cntonces isfa s o h se puede ilevar a cabo bajo una atenci6ri direcva. Este modo de control necesariamente es m6s lento y el numero de actividades que sc pucdcn monitorizar en cualquier momento es limitado. La prictica col-recta pnllungada cs esencial para desarrollar niecanismos autoniiticos. Con un cntrenamiento continuo, es posible lograr la adquisicion de auk- maticidad si crisrc el su.rrr.aro rstructuial pa~.u rsros mohie i t tos . Por lo tanto, itna cvaluaci6n dcl gradu dc logm de este autoniatismo con movimientos o posturas similnrcs pucde brindar al exa~ninador una idea del grado en que es posible un entrenamicnlu dcl automatismo en una secuencia de liabilidad propuesla. Comu i-jemplo, cl mantenimiento de la postura cef'l. a ica se logra nomialrnenle en urla cvdpa temprana, y la fake de automatismo generalrnente constituyc un signo de compromisu grave de esta funcibn. Al inismo tiempo, es posible, aunque poco hahi- lual, cnconuar individuos que tienen la capacidad para ponerse de pie o scntarsc en la pnsrura erectn sin que pnedan mantener la posici6n cefalica, lo que indica quc la faltn de conuol cefilico noes una alteracidn generali~ada dcl cquilibrio sino quc cxistcn elementor especificos relacionados con el control de 10s scgmcntos indivi- dualen del cuerpo.

Adaptacion postural versus principales musculus del movimicnto. El terccr aspcclo del control motor voluntario a evaluar es si la alteracion se encuentra en los componentes del apoyo postural o en el control de 10s principnles rnlisculos del movimicnto. Mientras 10s movimientos individuales ocurren utilizruido grupor niit~cularcs cspccificos o regionales, el esfuerzo puede no ser efectivo porque la aclividad poslural puede ser deficiente. Del misnio modo, la coordinaciirn poslural pucde ser adecuada pen) la actividad precisa voluntaria de esos milsco- 10s puede eslar afcctada cuando el paciente intenta utilizarlos corno principales mi~sculos del movimicn~i). Un ejemplo es la presencia de una buena reacci6n de apoyo cxlcnror cuando se coloca al paciente en posicion de pie, pero existe dificultad para obtencr una huena altelnancia pat-a subir escaleras porque la extensi6n \,olun- taria de la cadcra y la lodilln es inadecunda. Es- ta diferencia ocurre porque 10s mccanisrnos rcflcjos quc se inician en la reacci6n de apoyo no pueden ser apropia~iamenlc inhibidus para pcr- mitii- la altemancia o porque la actividad cxten- sora volitiva espccilica de la cadei-a, que se requiere para la deambulacion o para subil- esca- leras, abn no cxistc en el niiio. Las decisiones para el prograrna de entrenan~iento ofreccn las alLcmalivas de ejercicios palm mejurar Ins as-

REIIABILII'ACION DE NINOS CON IIANO ENCEFALICO 875

pectos deficientcs de la funcinn, sustituci6n de deficiencias o reconocimiento de que la discapacidad es tan grande quc no puede producirse mejoria.

La poslura y el rnantenimiento de la posici6n I-cquieren reaistencia. Los movimientos activos de traslado se deben entrenar por medic de movimientos rcpetitivos que comprendan la accidn de milsculos primarios y sinergistns. El refuerzo scnsitivo mejora cl control molc)r. A meriida que sc identifican las capacidades caracteristicas de la acdvidad motore voluntaria cn cada miemhro, se establecen las prioridadcs para el programa terapiutico.

La actividad invo1unta1-ia es resultado de la actividad rellcja desinhibida dc naturalera s in - plc o compleja. El grado hasta el cual es posible modu1a1- csta actividad retleja constituye un cleniento esencial cn la determinacibn del pro- grmna tcrapiutico. En cl capitulo 11 se comerl- tan 10s reflejos especificos quc sc deben observar. Cuando el individuo normal madura. las actividadcs reflejas de la midula espinal, el bulbo y el meacnc&hlo se integran en la actividad nonnal y aparecen como patrones rcllejos discretos como regla solarnentc durante el ca- f u e r ~ o intenso cuando el reflejo actua coma mecanismo lacilirador. En condiciones norma- Ics estos reflejos no son evidentes. aunque 2s

obvio que signen presentcs d e m o del sistema nervioso cenlral como circuitor 01-ganizados; ya quc aparecen clinicamente cuandir las es- hucturas dc nivel superior dcl sistema nervioa~ cenlral se daiian m b tarde.

Facultativa versus obligatoria. Los retlejos son considerados obligarorios si ocurren de forma ci~nstmte cuaudo ac aplica la estimulacihn apropiada. Sc los considera Eaculiativos si ocurren d&bilmente. dc forma intern~itcnte o in- constante cn respuesta a la cstimulacion o si se los puede inhibir por la actividad volunr a m .' o automalica del individuo. En el programa de rehabilitaciirn se entrena a 10s pacientes para que inhiban el touo u la actividad reflcja excesivos. Poedcn seu de utilidad metlicaciones como diazepam, baclofeno o dantroleno. Cumdo la actividad motora desinhibida es obligatoria. la neurrilisis intramuscular puede ser it11 como medida ten~puraria para evaluar las posibilidades de aprendizaje de la inhibiciun. El alargamiento tendinoso y las transfercncias de tendones son pmccdimientos eficaces pard disminuir la sensibilidad de las terrninaciones sensihles al

estiram~cnto del huso muscular con el fin de reducir la espast~cidad obligato~ia.

CONTROL MOTOR

Es necesario evaluar el conrrol de la precision en cl uso de cada musculn primario del rnovimiento. Los defectos de esta funcirin se denominan dismetria.

Fuerza. La imprecisi6n en la f u e r ~ a que origina distonia o una velocidad no deseada anh- mala del movimiento se rienomina disinergia. La actividad excesiva de la unidad motora origina ima velocidad y fuerza excesivas del movimiento.

Sinergia. Si existe oposicibn dc 10s mliacu- 10s pri~nariirs por cocontraccion de rnusculos anlagonistas se producen movimientos dist6ni- cos. La luerza e s t j contrdada por la ovganiza- cion temporal de las contracciones de las unidades motoras individuales dentro dc un m6s- culo. Por lo Lanto, la alteracihn de la capacidad para sincronizar o dcsincronizar las conuaccio- nes de la unidad motora origina hipotonia, disincrgia o distor~ia. La alteracihn dc la coordirw cion de grupos ninscula~es sinergistas y la inhi- hicion de grupos muscularcs anmgonistas con el moviniiento deseado co~lstituyen otrn ospec- to de la disincl-gia.

Direction. Otro componente dc la coordinacibn molora es el de la direccibn, que rcquiere una contraccibn coordinada dc algunos mbscu- 10s a una velocidad cspecifica durantc un periodo especifico para lograr finalmente la posicihn descada. La capacidad para alcanzar una posi- ci6n cleseada por la via mis eficiente rcquiere la coordinaci6n dc varios musculos en una co- r re lac ih organizada dc fuerza y tiernpo. Un defecto en esta funcibn produce el cuadro clinico de la ataxia.

1.a evilluaci6n de la aclividad motora de un oiiio sc lleva a cabo topogrificarnenle. La respuesta del cuntrol cefhlico en bas posiciones de decuhito dorsal, vcnl~al y de sentado se observa en poaiciones estables y durante 10s carnbioa de postura. Se ohsewan las ~respuestas a la in- clinnci6n y a la tracci6n de las extremidadcs superiurcs y la estrechez de la comelacibn entrc la clcvacion cef&lica y bas pusiciones de La extrcmidad superior y la extremidad inferior. Las caracteristicas de las respuestas ccff~licas a las edades evolutivas criticas se encucnlran bien definidas y la corrclaci6n entre edad y nivel de

876 KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y KEHABILITACION

funcihn hrindari una idea de la gravedad dcl de equino del pie o cualquicr dcliciencia en la

- cucrpo en cada clireccion que re pucda aplicar mientras la cabeza se niantiene derecha. Si la cahcm cat , se debe llevar hava la p~isicihn erecta y hay que ohserval- el licrnpo en que se mantiene derccha cuarrdo se deja de sostener. En la posicion de declibito dorsal cuando se tira de 10s brazos, d a cahcza se mueve con el cuerpo, lo precede o se retarda? Si la cabcza mantiene una relacion lineal con el tronco, Lse tram de una rcspucsla a la inclinaci6n o de una fun- ciirn de la rigidez global'?

En posicihn dc dccubito se obser\mi las posi- ciunea de la cabeza. las exrremidadcs superiores e inferiores. la columna vertebral y la pelvis. Sc presta atencidn a la presencia dc capacidad para girar desde la posician de declibito dorsal a ventral o viceversa espontinea~nente o con ayuda de 10s reflejos cue]-po aobrc cuerpo o cabeza sohl-e cuerpo. Mientras el nifio est5 en posicibn de dec6bito dorsal es util huscar lob reflejos tonicocervicales. ya sean simetricos o asirnetricos, en respuesta al movimicnto ccf5li co. Los reflejos tonicocervicales se ohservan mejor en posici6n de decubito lateral, ya que la cabeza se puede flexionar o extender ain esti- mulor Ins respuestas ucslibulares, que pueden encubrir los reflejos tonicocervicales. Los cambios en el t o m del biceps y el triceps pueden ser 10s indiciidores mis sensibles de reflejos t6- nicos persistentes.

La postura dc scntado se observa en nnn posicion de sentado corta apoyada y eslable, en posici6n de sentado con las piernas cruzadas y en posicicin de sentado larga. Se obsevva el gnl- do en que se puede mantenel- la postura de senrado en forma indrpendiente por 10s movimientos lroncales controlados apropiadamcnlc en las direcciones anterior, posterior y lateral, y el grado en que las extremidades supel-iorcs c inferiores puedeli llevar a cabu reacciones protec- toras dc cxlcnsi6n y reacciones compensatorins de equilibrio.

En posicihn ercclu sc ohserva la postura dc la\ exlrenlidades inferiores, el dorso y la cabeza en respuesta a la posici6n erecta suspendidn y durantc la posici6n de pie. En lo posicihn erccla suspendida la presencia dc cxlcnsi6n excesiva de la cadcra y la rodilla y de entrecruzamiento de las piernas indica una anomalia, como la flexion persistente dc c d e r a y rodilla despues de loa cualro meses de edad. En la posici6n de ayoyo de peso se ohscrva la presencia o la nu- scncia de una reacci6n de apoyo adecuada para mantener el peso corporal. Sc anota la posicion

Ade1n.i.; es importante eslahlecer si la reacciirn de apuyo en las extremidades inferiol-es es refleja o voluntaria. Cuwdo sc prcserlta una reaccihn de apoyo adecuada, iexisten respuestas de equilibrio apropiadas en la cahcza, las cxlremi- dades superiorcs, cl Lronco, las caderas y 10s micmhros inferiores'? Si no se evirlencian rcspuestas de equilihrici; ~ c r pusible obtenerlas por facilitaci6n o a lrav6s de la instrucci6n verhal o no verbal? Si se presentan respucslas de apoyo y equilihrio apmpiadas, se evallia la ejecucion dc la deambulacion con ayuda o sin clla Micn- tras se examina la altcrnancia, se puede prestar ayuda manual para el equilibrio a nivel de la pelvis parn esisrir un glutco mcdiu dkbil. Si es nece~ario pucde brindarse asistencia ndicional para mantener el tronco o el thrax. Los rcqueri- lnientos de la deambulaci6n son: 1) apoyo, 2 ) altcmancia. 3) equilibrio dinimico. 4) coordi- naci6n segmentaria y 5 ) sccuencia de la marcha. Cada uno de estos componentes debe sel- evaluado desde el ponto de vista kinbico y el programa dc cntrenamiento se debe dirigir a rncjorar las deficiencias.

La funcihn de las cxtremidades superiores se puedc dividir en alcance. yrensi6n, manipnla- ciirn, colocacidn y liberacihn. La prension palmar pucdc scr cubital o radial con rotacih del hombro y pronacidn o supination del ankhram o sin ellas. La prcns ih requiere coordinaci61i clc los dedos y del p u l p como una pinm de tres dedos, pinza opuesta dc dos dedos y pinza lateral dc dos dedos.

Se debe efectuar una distincihn en la naturaleza y el gl-ado dc hahilidad de alcance y y e n - sion, en las alteraciones debidas a desconcxion o lesion cerehral y en las aliccciones por retardo svol~~tivo. La prensi6n con retardo evolutivo se considera una prensilin de tipo cubital. tipica del nitio nc)rmd de cinco a seis meses. Entrc los seis y los ocho meses de vida. sc dcsarrolla la prension radial. Sin embargo, la prensihn del nitio que ha sufrido dafio de la colteza motora @s una prensihn excesivanicnlc prorlada coli dehilidad de la supinaciirn.

La persistencia de reflejos dcsinhibidos en general sc considera un signo pron6stico que indica potencial liniitado para cl aprendizaje motor." No ohsimte, cuando existen 11 re puc- rlcn producir movimientos voluntaries, es posible ernpleal.los con111 haac para el establecimiento dc un prograrna de entl-enamiento. Es necesario brindar la atencihn debida sin una ad- hesihn rigida al nivel de l o g o motor spropiado

para la edad cnn el fin de establecer objctivm apropiadm.

Se puedcn utilizar ortosis y dispositivus auxiliarcs para proparcionar apoyo cn la posicirjn funcional si urla capacidad motora inadccu.&,da en un irea espccifica interficrc en el rendimien- to funcional. Por lo tanto, 10s nifios ctln e q n - nistno cotno rcsultado de un musculo tibia1 anterior d&il andarin bien con una ortosis en dorGflexi6n si tienen capacidad para balancear el uonco, apoyar el peso sobre las caderas y las rodillas; y alternar. 'l'amhien se pueden utilizar disporitivos auxiliares como andadores, mulc- t' . ' as ax~lares o de antebrazos o basloncs para ayudar ill cquilihrio y p rop~~rc iona r apoyo. Otras ayudas como apoyo se pueden proporcionar bloqucando la articulacibn del tobillo de una ortosis corta de pierna a RO grados p ~ s a prex~enir la dorsiflexihn cxcesiva en el tobillo y la flexi6n dc la rodilla. En ocasimes se pi~cdc ayudar a un niiio con ortosis larga dc piema pars que aprenda a trabar bas rodillas en extcnsihn cmnn apoyo micntl-as practica alternnncia y equilibrir] del rronco. Las lodillas puedcn ser destrabadas por periodos cortos para permitir la prdctica del control dc lax rodillas micntl-as se presta la ayuda necesaria para el equilibrio. El principio bhsico. c ~ n o en cualipicr situncion de aprendizaje, es prr.wiitur- u~rn toma especifi- cu 0 coda iiifio o~fiwnru oi>lrrilu w n el ni1,~1 dc sirr~plezu c intrnsidud en el ( ,~ fu l el niiio pcr& renei. &.tilo y lirr,yo uunrewrur lu (~onrpi~jidurl, lo veloi.idod y la /ireizo rr i71edLicr (/lie ulr~i~ento lir cu/~rr~~idur/ de w s p ~ e s l a dr21 i~ifio

Algunos niiios con pocas reaccimes de apoyo tiencn hipoactividad general y mucslran una postnra flexit~nada en cackrw. rndillas, hornbros y codos. Su capacidad de respucsta es lenta, a1 i p a l que sus ~novi~nicntos. y prescnlan umhrales de dcspcrtx elevados. Sc los pnede ayudar pn~porcionando un medio niuy eslimu- lante. Las ljrdcnes deben ser cl~was, fuertes y ritmicas. La mlisica ritniica y bnsramc inlcnso a menudo es util para proporcionnr una nctiva- cidn general del sistcma reticular. Al mismo tiempo, sc dehen rnantencr al minimo el I-uido y cl movimicnlo que interfieran en la percep- c i h dc las actividadcs de enrrenamienlo por pane del nifio. El hecho dc que estos ninos Sean hipoactivos nu 10s protege conma la dis- traccion.

Entrenaniiento motor

El manejo 1crap6ulico sc basil en la determination dcl nivel de capacidad funcional repre- sent& en el repertorio motor, en cad8 una dc

las Areas topogr5Sicas, junto con el establecimiento de. prioridades para el entrenamicnto dc las acdvidades frn~cionales requcridas para cuhrir las neccsidades del pacienk A n~cdida que se cuhren las neccaidndes mis bisicas por medio del aprendizaje de mejores liabilidades, se pucden agregar nuevos objctivos a1 progratna. Los modos de inlervcncidn son: I j entrenamiento de una mejor funcihn motora, 2) ayoda de la luncidn por otras personas 0 por nicdio de dispositivos especializados; 3) sustit~1ci6n de la func ih por medi(~ rie dispositivr~s especiales, 4 j liniilacihn de los requerimientos p ~ r un medio anibiente mndificado. 5 ) cntrennmienlo de las funciones sustilutivns para compensar un deficit y 6) modificaci611 dc las anonlalias anatomicas o fisiol6gicas yor medir] de procedimientos quirlirgicos o d e ~ncdicacion.'*

Los proceilimienros de entrcn:lmiento 1110-

tor25 se dchen llevar a caho con una actitud que cstimule el jucgn relajado y cnfatizada por la voz, cl modo, el comportamie~ito y cl enfoque que nliente la panicipaci6n y el goce de la actividacl. Al misnlo ticmpo. se debt. presentas una estructura suficiente para asegurar que la x t i - vidxi a realizar sc discrimina claramente desdc el punlo de vista del niiio. El medio no debe distraer demasia~ln a causa del ruido auditivo o visual. La actividad dche ser placenlcra. atracti- \,a y gratificantc para el n i k El terapeuta dche crcctuar una observaci6n precisil del rendimiento para registrar el progreso y el nifio tamhien debe haccrlo para reconoccr el grado d ~ . kxito que est i lozrando con cada movimiento a cntrenar. La cxpeliencia dc muchos estudios de aprendilaje de la hahilidad rnolo~-a en adultos norinales y en individuos discopicitadus ha rie- n ~ o l r a d n que la pcrcepcidn de la respuesta trio-

torn es importante en el proceso de aprendizajc .2~,?7 La estructuraciljn adecuada de la situ:~. cion dc entrenarnicntc dirigir8 la atcnci6n del nitio a los dctalles de cadn actividad. Cunndo el tono motor excesivr~ es un ele~ncnlo importante que afecta cl control rnotor. se debe ensckr la inhihicidn volunta~-ia de la distonia: relajacihn. Las ttcnicas para inducir relajacibn scgun lar ~recomiendsn . l acob~on , '~ Rood"' o Bobath3l: purdcn emplearsc pal-a que la relajnci6n csti: disponible para el proceso cle aprendizaje.

Los mnvimientos que sc dchen entrenar se seleccionan por evaluaci6n dcl repertorio motor Se irlerltilican las acrividades inadecuadas pan la L'uncihn y se estaldecen las prioridades porn desan-ollar el nivel mas fu~~ciorlal disponible pur inadccuadas que Sean la? respucstas que sc puedan ohtener. Se entrenan c identifican 10s componentes kin6sicus dcl movirniento. La de-

Fig. 39-2. La minimizaclon de las demandas externas ayuda a la concenfracion en la tarea asignada. Una oiioss corta de oierna. u n cabestrillo oara el muslo v una almohad~lia Dara el biooueo de li rodlla

inresis consisre en simplilicar 10s movirnientos hash el rlivcl de 10s componentes que el niiio no purde controlar durante cada s e s i h dc entrennmiento (fig. 39.1). Estos rnovirnientos s r praclican repetidamenre hasta lofrar un control preciso y confiablc. Cuando sc desarrolla un control prcciso de la ejecucidn de cada compo- nenie, 10s cotnponenres indiviiludes se combi- nan r> resinlciizm cn aclividades progresiva- rnerile mis complejas que se aproximan de h r - ma fradual al movimiento ct~mplclo.

Es impuriante para el niRo ver que estos componentes son. de hecho. unidadcs subordinadas utilcs cn el movirriirnto final. En algun(r casos puede ser necesario demostr;i~-lo introdu- ciendo durante una park dc la scsidn de entr-c- namicnto el movimiento sintetizado con ayutla suficiente para reali7nrlo correctamcnle. 1111

m6todo para aislar im componente funcional en unn actividad es proporcionnr ayuda por medic de una ortosis o apoyando otros componenles de modo qiie el niilo puedn concenn-arsc en cl componente motor deseado (rig. 39-21,

El nlovimiento a entrenar debe ser aislxdo en condiciones que famiticen una i~icncidn 6pti- ma. La uclividad rnolora accesoria se permite 8610 cuando el movimiento a entrcnar se realirn ficjlmentc, cn automAlico o est i hien aprendido. El aislamiento de une actividad sc puedc lo- g a r eliminando la neccsidad durante el entre- namicnlo de cualquier movimiento accesorio por medio del cambio de posicidn del paciente.

proporcionando ayoda, manipulaci6n manual, una nfiosis o requiricrdo s61o la ejecucion dc 10s movi~nicntos unicos a aprender (fig. 39-3). El progreso se logra encadenando succsiva- mente 1~ componentes en una resintesis del patr6n prirnario y reintroduciendo gradualmente la actividad motnl-a nccesoria necesaria, dc mod0 de aproximarse a la ulilidad funcional compleja!' (viasc cap. 19).

El cntrenamiento dcl cnntrnl cefdlico se puede iniciar por medio de una s i lk dc ruedas con un apoyo adecuado dcl tronco y ayuda estabilizadora pala la cabeza en la posici6n erecla (figs. 39-4 a 39-6). El pl-oposito de la asistencia pasiva es acostumbrar al niiio a adquirir la postura cefilica correcta durante la mayor park del tiempo mientras cs t i sentado (figs. 39-7 y 39-8). Despnis se introduccn periodos cortos de control cefilico activo en respueala a un soportc ccPilico con goznes y se cronome- tran cuidndosamenlc para determinar la rcsis- tericia (Cig. 39-9)." Con frecucncia se requiere asistencia manual cnmo guia. A medida que aparece la mejoria se pucden inrroducir sislemas recornpensadores d e retroalimentacidn auditiva o visual" (lig. 3YIOi. A medidii que se desarrolla el control cefilico se pueden utilizar esfuerzos en fnrma de inclinacirin y osci- lacihn pal-a estitnular las rcspuestas dinfirnicns y estaticas.

El entrenamierito dc las extremidades supcriores pucde 1-equerir una poslura estabilizada en una silla de rucdas, colocacirin de una Erula o asistcncia lnanual para aislar la p rens ih de 10s dedos del control de la ~nunecil y asistencia para llevnr o alcanzar micntras se praclica la prensibn (fig. 39-1 1). Otra tknica litil para la prictica del cor~lrol de la lnano es colocar a1 paciente en decubito sobre una alfnmbra o una mesa. Todos 10s requerimientos posluralcs para el tronco, la cabeza y el hombro se elinrir~an con un apoyo apropiado. Luego se puede cen- lrdr una atenci6n adecuada en la actividad de la mano (vkase fig. 39-1). Esta aclividad aislada tendri, por supucsk~, un valor limitado en cl conocimiento del nifio a m c n ~ s que tmbikn se rclacione claramente con el objetivo dcl entrenamicnto de una actividad funcional litil.

Se debe idcntificiar el papel de cada compo- nenle motor en el movimiento sintetizado como postural n de traslado. Para ins movimientos posturales el objetivo del entrenamicnto suele ser aumentar la duraci6n y la estabilidad de la actividad motora. Pal-a la actividad de traslado n dc movilizador primario el criterio comprenderia precisiirn y opnrtunidad y . en menor grado, fuer7.a o velocidnd.

Fig. 39-3. La ayuda para rnantener la postura perm te que el paclente se concentre en elercer el esfuerzo rnaxlmo en la actlvidad depresora del hombro

Es preciso obtencr la actividad repetillumcn- te por:

I . Instrucci6n. 2. Llcvar a cabo el rnovimiento repetidamen-

re en el curao de un acto con prt~phsito. Por ejcmplo, para extender el cuello, la orden de mirar hacia arriba o girar la cahem Se puede utililar: "Mira a mami".

3. Propnrcionnr asistencia para el movimien- to con instruccirmes como: "Mover dc csta forma", o "Te ayudar&', o "Me ayudas". Por ejemplo, duranlc el entrena~niento dc deamhulaci6n cuando se enfati~a la altemoncia y el apuyo. se puede prcstar ayuda para el cquilihrio sosteniendo al nifio en los trocinteres para prevenir la pCrdida lateral del eqnilibrio o colocando unx mano sobre la cade~a de pie y la otra dehajo dc la axila del lado del balmceo para sostener contra la cajda dc la pelvis y la pkrdida de cquilibrio. De ese modo, el nifio aprende a k v a r a

pucdc inducir la

ciendo una ~esistcncia conlra l a l'lexihn de cadera ( re fk jo de Bechterev). La extension cefiili- ca se puede logn-ar inclinando al pacicntc hacia adelante o elevando la cabeza y pidiendo a1 pa-

Fig. 39-5. Insertion en silla de ruedas para estabilizacion Dostural. La worcion anterior del almohadon del

\la. Las aimohadlas laterales suDerlores son aiustables

pofcona un sstema de apoyo de pres~on en 3 puntds

ciente qus la mantenga de e x modo. Se puede in t~oduc i r una cstimulaci6n vcstihula~- para lograr l a exterrsi6n protectora de l a extrernidad smer ior hi~ciendo rodw ill n i i io Iiesta el deci lh- IO vcnlral sob^ urla pclola u p ido L a cs l i rn~~ la - cion elictl-ica funcional es una modalidad i l t i l para m~ivimientr is tales c ~ i m o l a en tens ih dc la rrurreca o la tx1ensiSn clel codo. o en la extls- ~n idad inferior para ahduccion de cadera, extcnsihn dc ci~dldera o extension de rodilla." Se han utilizado bandas elisticas alrededor de lo? Inus- 111s pard cstimular la ahduccihn. Sc ha crnplca-

Fig. 39-6. La insertion para silla de ruedas es relatl~ varnente econornica y se puede colocar en I a s i a 0 reiirar cuando sea necesaro para su transport%

Fig. 39-8. Fases de entrenamiento del control cefallco. A. Sin ayuda. el paciente permte que su cabeza caiga y no realiza nngun esfuerzo para mantenerla vertical. 6. Con ayuda pasva. se acostumbra a la posicidn vertical como aceptabe y con el refuerro apropiado la converte en una poscon deseable.

882 KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y RF.HAHII.I~I'A(:I~)N

Fig. 39-9. -4 s.ipchson cela c? con qozres p'o- OIL O W c r f l a %,.oa XI .2 pc'o nr i a a p' nc 03 IW IC 'IC (: 11s IO(.I I + O : onaoc'i COP 12 P O S C O - cefalica correcta

LITACION DF NINOS CON DANO ~ C E F A L I C O 883

do el ccpillado, la aplicaciirn de hiclo u oil-a es- timulaci6n cutanca para facilitar las respuestas de 10s mlisculos ~ubyaccntcs.~%s importante que las lCcnicas de facilitation posibiliten una actividad ckua e idcntificahle. Cuando ocurre as!, el nilio puede participar de manera activa y simultinea, inlcntando repetir la actividad muscular de forma voluntaria y, finalmeole, pucde realizarla sin la facilitaci6n. Si no se obtiene la respuesta deseada, se deben buscar otras t6cni- cas mis eficaces.

Es preciso r e lo r~a r la pardcipacihn con una recompensa que se observe que es efeciiva (fig. 39-12). Al comienzo esto se dehe hacer regularmeme y de inmediato cuando la cjecu- ci6n satisfacc 10s criterios mini~nos. El refuerzo pnra la cooperaci6n es un aspeclo scparado y sc debe llevar a caho de forma independiente. En algunos niitos en Ion cuales la coopera- ci6n es un aspect0 importante, sobre iodo al cornienzo del programa de entrenamiento, se dehe utilizar el refuerzo para cualquicr intento d e coopcraci6n, comenzando con permitir simplemente al entrenador manipnlar a1 niiio. El refuerm para la cooperacion puede ser necesario para alcan~arla y rnantenerla. Sin etn- hargo, la cooperaci6n per se no aumenla el aprendizaje de la actividad motora. El hecho de que la cooperaci6n fomenle la repeticihn es util, pcro la calidad de la repetici6n es t i go- bernada por la aplicacion cuidadosa de refuerzo o recompensa para lograr la ejecucion correcta de la aclividad motora especifica. Por lo tanto, es importante establecer crilerios dcntro de la capacidad del nifio para triunfar y poco a poco aumentar la rigidez dc los estindares a cubrir a medida que se logran.

El refuerzo sirvc tambiCn para dirigir la aten- ci6n al movimiento especifico y a 10s critcrios para la cjecucihn. Al seivir como mecanismo de retroalimentaci611 sensitiva ayuda al desarrollo de la capacidad de automonitoreo. Cuan- do se lleva a cab0 con dcslrcza; In conciencin dc la calidad del movimiento que se desmolla se asocia con la rccompcnsa o el refuerzo. Por lo tanto, una ejecuci6n satisfactoria comicnza a volverse una recompensa pol. si sola a medida que la conciencia del resultado dcl movimiento se convierte en su propio refuerzo.

Con la repeticion y la incorporaci6n de los componentes del movimiento en actividades funcionales, agradables e interesantes en s i mismas cs posible desarrollar el automatismo a medida que el programa prictico se esvablece comu engrama."

El logro de los criterios en una e.iecuci6n motora cs cl resultado de un pmccso de apren-

dimje. La atencion es un elemento importimlc en el aprendizajc dc los movirnientos hibiles. A medida que ocurre el aprendizaje sc d c s a ~ ~ o - Ila el aulomalismo a tmv6s de la repeticion. El automatismo es el resullado dc un program;% motor bicn aprendido." Con el desarrollo del automatismo, a medida que disminuyen las demandas de atencidn consciente. aumenba la capacidad para responder a multiples estimulos compkjos (vkase fig. 39-1 1). El automatismo requierc el dcsarrnllo de sus propios circuitos nerviosos. Si no exislc eslc polcncial. no se de- sorrollari automatismo. No todos 10s individuos con dafio encefilico pueden lograr niveles norniales de actividad motora aulomlilica. El logro de un movimicnto dirigido voluntaria- mente bajo la atencion consciente no siempre se asocia con el desmullo posterior de automa- t i s m ~ , lo que indica que el ncurocircuilo requerido para la actividad motora voluntaria y automitica es diferente.

Para ayudar a1 entrenamiento es posible em- plew t6cnicas facilitadoras tales como contacto superficial. golpecitos, percusi6n muscular, vi- hraci6n de nn miembro cspecilico, cambio de posicion corporal o cefilica, tnovimientos p s i -

884 KKIJSSN 1 MFDICIVA F~SICA Y REIIABILITACI~S

Fig. 39-13. Los problemas especiaies requieren un asienia adaptado. Una sencilla silla en cabesiriia i m ~ pedira el ernpujdn extensorintenso.

vos, inclinacibn y resistencia clkstica o no flc- xible.

La estimulnci6n el6ctrica es una modalidad sumamente eficaz para la f a c i l i t a ~ i 6 n . ~ ~ Su aplicaci611 requiere un refuerzo cuidadoso. Es mejor utilizarla aplicando scries de impulsos de conicntc directa o alterna simultiinea- lnente con esfuerzos voluntaries para contraer. Una inslruccihn como "Ayuda a la milquina" es util con Ins nifios que pueden comprender. La amplitud de la estimulaciirn es16 dctennina- tla para carlu cnntracci6n por el nivel requerido para lograr una contracci6n. Para este proposito, cl tcrapeuta debe tener un re6sta~o de control a niano durante cada contraction. Uti- lizado de este modo, existe refuerzo automkti- co. No es ram quc en una sola sesi6n disminu- ya la arnplitud requerida con la rcpeticion. Ha- cia el final de la sesion se requeriri una esli- mulacion miuinla o ninguna, ya que el movimienlo sc lograri casi enteranlente por el esfuerzo voluntario solo. No obstante, a1 dia siguiente seri necesario repetir el proccdimien- to, ya que la memoria motora prolongada a menudo es deficiente en la dispraxia motora (v6ase cap. 16).

Estas ttcnicas de lacililacihn generan estimulos cutinens, del huso muscular, kin6si- cos o vestibulares. Evocan impulsos reflcjos que convergen en las c i l ~ ~ l a s del a s h anterior junto con impulsos iniciados volunlaria- mente para exceder el umbral excitatorio y producir una respuesta motora. Adcmb, este tipo de est in~ulacihn sensitiva pnede servir tamhien para dirigir la atenci6n al miembro que se entrend y de ese modo mejorar la capacidad del niilo Dara conlrolar la actividad v di- rigirla.

KleinZ6 y Keelej5 han demostrado que du- r a n k la ejecuci6n de una tarea sumamente entrenada el aprcndizaje y el anmento del rendimiento he ron mejores en aquellas circunstancias en las cuales la repetition y la atencion eran mayores. De acuerdo con Klein, tambiCn sc demostro que el conocirniento de Ins criterios de rendimiento aumenta la atencihn y, con ello, mejora el aprcndizaje. En el capitulo 19 sc nfrece u n a explication mks iompleta del entrenanlicnlo de la coordinacion.

Se ha observado que dul-ante la enseilalza tcmprana de una tarea dificil aparece un rono motor muy aumcntado en pacientes con irastor- nos motores (fi:. 39-13). Dc hecho, ocume lo nlisnlo en individuos norniales que aprcndcn una tarea dificil, en parlicular cuando estdn baio cstris. Para el nifio con daio enccfilico esta actividad molnra dcscontrolada se convierte en un problema que interfiere en cl aprendizaje de la ejecucion motora deseada. Se ha in~erprctado que es el resultado de la participacidn "cortical". Sin embargo, 10s estudios neurofisiolhgi- cos han dernoslrado que la corteza motora participa en la iniciacion del movimiento aprendido, pero que una ver iniciado el movimiento, la actividad en las neuronas rclacionadas de la corteza motora de~aparece . '~ Sin embargol de esto no se sigue quc cl apl-endizaje se lleve a cahu mejor por la no participaciirn dc la corteza. Por el conlrario, las neuronas conicales son esenciales oara interactwar con las estrucluras subcorticales con el fin de produck el patrhn dc coordinacion. Se requiere la col-teza para el aprendizajc. y el uabajo de Evarls indica que la participaci6n cortical ticne lugar durante la ioi- ciaci6n de actividades bien aprendidas. I.as neuronas piramidales tienden a estar conlinua- mente activas dnraote un movimiento solo cuando ese movimiento aiin se esr j aprendien- do. El tono au~nentado que aparcce durante el mLrcnamicnto de actividades motoras en niilos con datio encefillico sc dcbc a un anmento de la excitacion o a iuhibicion insnficienlc (fig.

K E H A ~ ~ I I . ~ T A C I ~ ) N DE NIXOS CON D A Y 0 F.NNCF.F~LICO 885

19-14). La excitaci6n cxcesiva puede ser resullado de la persistencia de patrones preexislcn- tes de respuesta, iknicas de enirenamiento ina- pn~piadas o un medio que disirae. Tamhiin puede resultar de los esfuerzos del nilio por agradar o de la exhortacih dcl lcrapcuta o dc 10s p a d m pal-a qne "intente miis duro". La capacidad para inhihir la ilradiacihn cn el sistema ncrvinso se desarrolla con la practica, y el tono aumentado rcprcscnta la irradiacih~l que excede la capacidad de inhibici6n.

Cuando sc propnrciona la estl-uctura en la sesihn terap6otica para reforzar espccifica- mcnlc la inhibicihn del tono excesivo y estimular el movirnento aclivo dcsdc un estado de relajacihn, se produce un aprendizaje nlaxirr~o de las habilidades moloras. Como las actividndes automiticas se ~ u e d e n llevar a cabo sin prestarles atcncihn. cicrtos proframas de enrrenamiento recomiendan la repeticihn dc la aclividad sin atencihn consciente. Algunos estudios del aprendimjc rnolor2%ndican que es- to es conti-aproducente.

Desde un punto de vista pl-icrico, no se ha demostrado que sea posible "eliminar la corteza" dc su participaci6n en el aprendizaje motor para desarrollar una coordinaci6n autonia- tica. Sin emhargo, m i s pertinente es el concepto segun el cual el aprcndizllje lie m a habilidad inotora es mAs rftpido y eficaz cuando 1 ) ex i s~e un clmocimiento de 10s criterios para st1 ejecucion, 2) existe conocimiento dc 10s I-esultados, 3) existe una participaci6n activa de la persona que aprende en el proccsp motor, 4) cuanto mayor es la atencion prestarla a la rcla- ci6n crilerio-rcsullad~~, m i s eficaz es el proceso de aprendizaje, 5 ) existe una rcpcdcihn masiva y 6 ) la actividad esrli lo bastante aislada de los requerirnientos e x ~ c m ~ ~ s como pala permitil- una ejecucihn sarisfactoria (viasc fig. 39.1).

1.1 insttuccion no debe ser comunicada vcr- balnlcntc si el nirio tiene escasa capacidad de lenguaje o si es ioniaduro. Por mcdio del re- fucrro posirivo y de la modelacion pasiva estructural de la aclividad dcl nifio; cs posible estahlecer la comunicacion y estimular el pn~ccso de aprendizajc.

El lnantenitniento de la postura musculncs- qnelilica y la ~novilidad de los niiios con para- h i s cerebral es esencial para el enkenmiento del control y cl desan-ollo de la coordination (fig. 39-15), En el tratamiento, es importante la prevenci6n de la deformidad por medio de ejercicios regulares y cuidadosos en la garna del movirniento, estiramiento, cirugia ortopedica oportuna" y obbsrvaci6n regular y medicion

Fig. 39-14. lncluso 10s ninos con Droblemas leves de

precisa. La neurhlisis intramuscularZi es un procedimiento uril para lofrar la relajaci6n muscular duranle seib mcscs hasta un afio o mlis micntras se espera la cirugia, o para evaluar 10s beneficios runcionalcs que podrian aparecer luego de un procedimiento quirilrgico deslinado a aliviar el tono. 1.a colocaci6n seria- da de yesos es 6til para concgir contracturas rccicntes. 1.a escoliosis se puede tratar o derno- rar su avarice por medic del uso de una ortosis apl-opiada de sosten espinal. La fusion quirurgica r$ida es muy util para prevenir la deformidad esiruchlrd y postural grave.

Se debc prcstar especial atenci6n a las articulaciones de la cadera en prcscncia de espastici- dud simultinea de los musculos aductores y Ilc- xores de la cadera o de los musculos aductores e isquiotibiales. Esta espasticidad pucdc contribuir a la Iuxacihn temprana que puede agravarse con 10s procedimientos ent-rgicos dc cstiramien- lo. La liheracihn temprana de 10s aductores con colocaci6n prolongada de fkrula pol- la noche en ahduccidn a metiudo es eficar para prevenir la luxacihn de lo cadera. Si es factihle, el apoyo de peso en posicion cuadrupeda t a m b i h resulta util.

Funcion cognitiva

La funci6n intelectual requicrc siutesis en la pel-cepcih de 10s es(irnu1os transmitidos a tra- vCs de diferentes sistemas sensoriales. Luego es-

886 KRUSEN I MMEVLCIKA F~SICI\ Y REHABII.ITACI~N

Fig. 39-15. Los problemas dificiles de posicion oca~ sionadas por deformidades dorsales pueden mejorar can una ortosis bien construida de asiento adaptada a las necesidades de cada niiio El clnturon del asiento siempre debe ser fijado al nivel en ei cual ei astento se encuentra con el respaldo de la silla.

tos estimulos son procesados, analizados, relacionados con otra info~macion y , finalmente, sc les asigna un significado para cl que se organiza nlguna respuesla. Por lo tanto, en la evaluation dc la funcion cognitiva en 10s niiios con dailo encefdlico cs importante intentar dclinir estos procesos copnitivos para aprender qu6 sisterrras inteleclualcs estdn intactos y cuiles in te~~umpi- dos. Ciertos ex&ncncs de la funci6n intclcctual prcscntan requeritnientos rclativatnente firmes de rendirnienlo en las filnciones no cogtiitivas corno coniportan~ienlo. capacidad de atencibn; in~pulso o cnergia ulterior y coordinacihn motora. En consecuencia, es preferihle identificar las funcioncs conductuales. las attitudes, la aten- ci6n y las funciones motoras requeridas para la comprensi6n de la tarea y para la ejecuci6n de la respuesta quc se supone que mide la funci6n cognitiva que presurrtarncnte se examina.

El proccsamiento prefere~icial dc la informa- cion linguistics m cl hernisferin izquierdo y dc la inlorrnaci6n visuoespacial en el hemisferia derecho es Lien conocido, al igual que t-l papel importante del cuerpo calloso para tansmitir la

informaci6n cntrc ambos hemislerios. La infor- m a c i h propioceptiva cs procesada en gran parte en la porcihn posterolateral de los Iobulos parie- tales. A medida quc se aprende m& sobrc el encifalo, Ins funciones subordinatias estjn siendo localizadas en cienas 6reas especificas de In corteza.'"Es 6til, cuando cs posible. identificar deficiencias cspecificas, ya quc sc puede orgaoizar un programa reparador que tenga en cuenta su innuencia sohre la capacidad funcional del niiio. Tiene menos valor ser capaz simplemente de identificar a un niiio por un nivel promedio de Cl. El coeticiente intelectual puede ser util, con prop6sitos adrninistrativos, para ubicar a un niiio con dano encefilico en un progatna escolar. Pa- ra organizar un programa educative individuali- zado para un niiio con daiio encefalico cs necesario conocer las caracterisdcas funcionales individuales quc akctan la capacidad dc aprendiraje en un Area educadva especifica.

Las principales ireas sensilivas en las que es- t i mediado el funcionamiento cognitive son las d r c a auditiva, visual y somestesica. Cada una iiene un aspccto nlotor expresivo y aspectos re- ceptivos: verbal, visuomntor y cinest6sico. Puc- de considcra~-se que cada una opcra en tres niveles de ahstracciun vel-sus concretion. El nivel mks co~icreto es el de la rcccpcion sensitiva. p. ej., audiciGn, vision y racto. Un nivcl superior de p~ncesamiento de datus es el de la percepcibn, en el cual re identifican o rcconocen patrones caracterkticos: foncmas, sonidos o sus combina- cimes, formas, arpectos o diseiios o tnovinlien- tos especificos del cuerpo o 10s miembros. Se al- cmza un nivel aun m;is alto de abstracciirn cuando eslas percepciones adqoiercn un significado y comienzan a ser asociadas en11 patroncs. pcrccp- cioncs o conceptos en otnn sentidos. Una palabra se asocia con un cuadro o un objcto; un movimienro significa un cstado emotional o m a instruccihn y se convierte en un gcsto; o uxa sc- ne de figuras estandari7adas sobre un lrozo de papel significa una palabra hahlada, un oh,jeto o accion, una cualidad o una idea. Exislcn niveles a m mis altos de abstrdccihn en fonna de clasifi- cacidn o simbolizacion.

Entre 10s procesos suhordinados que han sido recor~ocidos se encnentran los dc la pcrccpci6n visual: reconocimicnto y distinci6n de figurac y furmas; identification de similitudes y diferencias en orienlaci6n, fornia, tamaiio, secuencia. ordcn y relaciones espaciales y discrimination de una figura cn un fondo. Cada proceso contri- huye de niaoera individual con modificaciones in~portanux a los significados del material presentado visualmentc. Surge la necesidad de d - liples cxirnenes 1301 el hecho de que en la prkctl-

REHABILITAC~~N DE 1 1 N 0 S CO\ DANO ENCEFALICO 887

ca el ixi to en cualquiera de estas baterias dc pmebas y sus subprueha.; esri bajo la influencia de algunos factores adernis dcl que sc cslh cxa- minando nominalmente. En muchos casos estos factores no son dc interis primario en la prueha dc evaluacidn cognitiva real, pero interfieren en la evaluaci6n dc funciones importantes. El problema reside en el hecho de que la mayor partc dc 10s eximenes neuropsicologicos se basan en datos nonnativos, quc prcsuponcn quc lodes los ~iiiios examinados son bjsicamente similares y difieren sulu en su posicihn sobre una distribucion de curva en campana. Los individuos con dfiu cnccfilico. por definici611, no se ajustan a este modelo, ya clue no son vilidas las prcsun- ciones de similitud global. Por medio de una se- lecci6u criteriosa dc mlildplcs procedimientos de examen es posible deducir mucha informacidn concemicnte a la cdpdcidad funcional del nit70 en la situaci6n escolar. Despuis es nccesario formular estas caracteristicas en t6rminos que sean iltiles para que los macslms dcsarrollen un program educative reparador y para que el personal LcrapCulico seleccione 10s mirodos de ensefianza mRs apropiados para las habilidades moloras y perceptivomotoras. El neuropsic6logo clinico puede hacer contribucionc\ esenciales para la coinprensi6n del psocesamiento cognitivo por el nifio con daRo cnccfilico. Es importante reconocer los d6ficit en la identificacidn o rcspucsla a estas variables para establecer un progwma reparador.

Persofialiddd y conduct,?

El ni5o quc ha sufrido dafio encefilico puede tener disrorsiones perceplivas dc incidcntcs y aconlecimientos interpersonales que acarrean 1111111 ... I . I~HI : \ ~ ) I ~ I . I I I ~ . I ~ l?.lr.1 11.1 1r81 .1~,\.1rr ) -

110 (I., I.A I W ~ ~ ~ . I I I ~ I : I ~ \ I ~ , ,II.IJU.~:~. L. J . I ~ I ~ , ,I: estructuras espccificas del encifalo se ha asociado con anomalias de conducla. El lhhulo frontal, anterior a las ireas 6 y 8, recibe contribuciones del nucleo dorsomcdial dcl thlamo, que tt-ansmite impulsos desde el hipot'l a amo. Estas &as cslin concctadas pol- el cingulo y el fasciculo uncinado a la porci6u anterior dcl 16- bulo Lcmporal y a l a s ireas pavietal y de asociacidn occipitales y temporales adyacenlcs. Estas concxioncs haccn posihle la asociacion de 10s volores emocionales con imnpulsos sensitivos o dectivos. A partir de la evidencia expclimcntal se propone que este mccanismo pcrrnite el reconocimiento dc acontccimicntos que tienen un significado e~nocional. '"~ Se piensa que las re- comDensas o castigos esthl ccotrolados por el

cortcm frontal. La atenci6n y las respueslas son organizadds y desencadenadas en el sistema limbico. Por lo lanto, cxisten mecanismos para cenlrar la atencion en el material relcvanlc y significative para la mejoria de la funci6n y la mcmoria con entrenamiento.

En su revision de experimentos en animales Isaacson4' demostr6 que la dcstruccihn de ireas especikas en el sistema limbico origina traslornos de concentraci6n que afcctan la capacidad para responder apropiadamente a situaciones dc resolncion de problcmas. El sistenia lirnbico es- t i compuesto por el ciugnlo, la circunvolucihn del cingulo_ el hipocampo, el nucleo sepal, la amigdala, el nucleo accumbcns y el hipotalxno. El locus ceruleus, el sisrenia reticular mesence- fAlico y los n6cleos tcgmcntalcs mesencefilicos son estructuras estrechamente relacionadas. Las estmcturnq dcl cncifaln anterior, el niicleo sep- td, el hipocampo y las estructuras mcscncifali- cns cslin conectadas por el haz mediano del encifalo anterior. Los dificit funcionales difieren dc acuerdo con la Iocalizacion especifica de la lesi6n dentro de bas cstructuras que componen el sistema limbico. Los estudios de laboratorio" en anirrralcs han demostrado que las lesiones del sisrenia limbico producen las siguicnlcs anomalias dc co~iducta: 1) alteracion de la capacidad para suspender la respuesta a un estimulo, 2) ao- mento del nivel de actividad, 3) disminucion dc la capacidad de atcnci6n. 4) alteracion de la capacidad para analizar problemas de forma sistc- miticd, 5 ) impulsividad, 6) perseverancia y 7) rigidez o resistencia al cambin Aunque la evidencia sigue siendo insuficiente para correlacio- nar una locali~aci61i especifica de Ins lesiones en 10s seres bunlanos con cambios dc conducta, eslas anomalias conductuales se observan con frecnencia en nifios con daiio cnccfilico difuso. Las consideraciones de las alteraciones de la conducta despuis dc lesiones del sistema limbico demuestran que las alteraciones dc l'uncioncs subordinadas cnmo impulsividad o disminucion de la capacidad de atenciirn pucdcn manifestarse por dcficiencia en las funciones cognitivas superiores." La incapacidad para suspcndcr und 1-cs- puesta a un estimulo se puede mulifestar como una respucsla prcmalura a una prcgunla. La falta de observation de que la respuesta es inco~~ecla debido a una conducla impulsiva puede conducir a la conclusi6n de que el niiio carece de la infnrmaci6n cognitiva requerida.

De rnodo similar, la incapacidad para prestar suficiente atcnci6n inrerfel-iri sobre la soluci6n de un problema si &re se prescnta de una forma quc exceda la duraci6n de la alenci6n del -

hipol6lamo y regislrados para la nlemoria en la nifio. La sustancia del problema yuede scr ma-

nejada satisPactoriarnente si el material sc PI-e- senvca de forma m6s sucinta. La capacidad de atencidn csri limitada no solo en rclaci6n con su duraci611 sirlo lamhiin en relacidn con la es- timulucirin fie fondo. Por lo tanto; las pruehas sensibles a la discrinii~iacidn figura-for~clo, ya scan visuales o audiiivas, son utiles c o ~ n o indices de capacidad de atencidn.

1.a perseverancia cs otra fornio de respuesva a la cxpcriencio previa. El niiio rcsponde a ciertos criterios dlldlls anteriormente sin nolar quc 1. .I\ . ~ondiciones . puede~l habcr ca~nbiado o incluso rehusmdn reconocer que las condiciones hall ccambiado. Si exislc dificultad para reconocer las condiciones cambianles. cllo puede ser una mzon para responder incorrectamente a un prohlema y puede conducir a conclusiones in- correctas en rclacihn con la capacidad dcl nitio para comprender y resolver prohlenias. En un grupo dc niiins con problemas en la cscuela. se observo que las siguientes conductas se relaciu- lian dc fonna estrecha con trastnrnns de conducts ohsetvadus cn animales con lesiunes del sislema limbico: respuesvas tangenciales. dis- t,. a u o n , .: * fruslracinn f;icil, dkficit organizativos. dificit visuales, cspaciales I) temporales. limita- ci6n dc In forriiacion de llip6lcsis y respueslas alteradas a indicios internos.

Existen puntos de vista cuntradictorios en la literatura aob~-c si lo? dCficit de alerrcih I-epre- sentan dalio encefilicu (11-ginico. un trastorno afectivo (I entrenamiento previu inadccuado. No obstante. a1 igual que en cnalquier otro ejcrcicio dingnbstico, la asociacihn de m6lriples manifestacioncs conductunles de alicracihn de la capacidad para inhibir apropiadamente las respuesm; una demostracion consvante de La al- teraci6n en difercntcs situaciones y, adernis, s igm~s de &olio encefilico orginico se pueden utilizar como cvidencia para sustentar una base OI-ginica para la conducts. Al mismo tiempo es necesario clirninnr la posibilidad de bases elno- cionales o enperimentidcs. F.11 la prictica no cs raro enct~ntrar elementos de lus Ires factores eriol6gicos operiindo en el niRo con dafio ence- l6lico. Entonces el tratanicnto sc conviene en el problerna dcl manejo de cada uno de lus clc- mentos contribuye~~tcs en proporcidn a su imporlancia en cada nifio.

PKlNClPlOS DEL TKATAMIENTO EN LOS TKASTORNOS CON DEFICIT DE LA ATENCI(~)N

Es prohahle que una situacidn dc entrenamiento estructurado cnnst;mfe en todas las Brcss

sea la t6cnica escncial de trammiento quc sc aplica a 10s dificit de atencih~ dc cualqnier cau- Fil. Esta eslruclum lequiere on establcciliiiento cuidadoso de criterioa para las tareas que irr~pli- call on desarin pero que se encueniran dentro de la capncidxl del nifio. Sc deben reducir lus cstimulos cumpelitivos que produccn distracci611 auditivos, visualcs, sociides y ~notiuacio~iales- husta un nivel niane~able por el niRo. El esrimulo significaliv~l dehe ser claramente discriminable dcl k~ndo. Debe exislir una garantia de Cxilo en las larcas asignadas. Ello se posihilita por medio de m a definici6n clara de la respuesh rcquerida a LIII nivel en el cnal el niiiu tcndri h i to . Esto Le

puede lograr moviendo pasivarnenle al nifio por In respuesm requerida, propurcionnndo on prolo- colo pwa rcsoluciSn de problernas a seguir con refuerzos de indicios censiti\,omotorc scgun bean ncccsarios para aseg~~rar el enito; p. ej.. ti- lizando una seric dc indicios wrbi~lcs pard resolver un rompecaheras en un dihujo cuandu lus habilidadcs vcl-hales son mejores quc I;IS visuales. Se brinda ayuda en circunstancias crilicas en Ias cualts aparece bloqueo durank una tarea fisica o la resolucihn de un problerna. y sc la riis- lninuyc a medida que st. obsava 1111 progreso. Sc proporcionii un csquema de refuerzo cnnsmnte y significotivo para la actividad correcln o salis- facturia. Es necesario controlas la eficacia de la recompensa. ya quc no todos los ~nifios rcspon- den il las nlislllas rscompenrns por igual y puede aparecer sucicdnd, neben existir t6cnicas y programas de refuerzo, mmejo conductual y t h - cas disciplinarias de estructura c~nstanre en todas las disciplinas que cooperan en el tralamicn- lo dcl niiio. Esro debe incluir a la m;lestra del niiio. al terapcula ocupacional, a1 fisiolcrapcuta, al pilr6logo del habla, a la cnfermera, a los padres. al m6dic11, al trahajador social, al psienlogo y a cualqoier otra persona que trabaje con cl niiio. Es nccc~ario que los prucedimientos tempeuti- cos en fisioterapia, ter;lpia ocupacionul, icrxpia dcl lengaaje y en el aula scan homogineos y proporciolicn un medio apropiado para cl nprcn- dimje.

Algunus fil-macos son bencriciosns para L.I niiio con deficit de atencioii de ol-igen orginico. Connors"' ha descrito una escilla de puntaje que cs iltil para algunos nifios con dafio encePilico maniliesto con hiperaclividad. Los crirerios pdra la obscrracihn de los efectos rleben definirse con la niayor precisidn posihle. Se pueden clc- gir una (I mi3 conductas blar~co y lus incidentes se cuentan en una unidad de tiempo. Son prck- riblcs las escalas de puntaje ad hoe cons~ruidas pam cada n i k . Sc identifican las conducrns caracterisricas especificas y se definen los valores

REH .\BILITACION DE NINOS CON DANO EhCEFALICO 889

numdricos y verbales. Las obsemaciones sc pueden central- en uno o dos tcmas clwes que son significativos cn el plan terap6utico para ese niiio.

Los farrnacus litiles han sido dextroanfcta- mina, metilfenidalo, amitriptilina, nortriptilina y trifluperarina. En menor grado, las fenotia- zinas (clorpromazina, promazina, tioridazina) y los rranquilizantes rnenores comr~ hidroxizi- na son utiles durmte periodos limitados. Co- mo es dificil predecir qu6 f imacos serin eficaces en cada niiio. es iltil proseguir con la idea de llevar a cabo una scrie constante y secuencial de ensayos terapeuticos. Sc dehe pro- bar una gania de nivcles de dosificacion para asegural-sc de haber logrado cl mejor efecto con efectos colatcrales minirnos. L'n pequeilo porcentaje de nilios respondcri hien a un far- maco duranlc algunos meses y luego sc adap- tari. Si el niilo es seguidc~ de cercn esto pucdc deteclarse en unn fase ternprana y podria ser litil efectuar un carnhio a otra medicacihn. Es ncccsario educar a 10s padrcs con respecto a la razon del usn de los firmacos. Los criterios precisos de eficacia dchcn ser definidos con- ductualmente en ttrminos mensurahles, p, e;.. n6mero de minutus sin recordatorios en una tarea especifica, n61nero dc distracciones de la tnirada por pel-iodo de cinco mimms, nlimero de respuestas impulsivas o tangenciales pur hora dc clase. Es preciso efectuar distinciones claras entre eslas medidas y la "tolerancia social" o el nivel "tolerable" dc hiperactividad, que son rncdihs muy subjetivas. El uhjetivo del tmtamiento no cs volver al niiio menos activo. sino permitirle centrar au actividad para el mejor aprendimje de las habilidadcs cognitivas y motoras.

Todas las conductas exhibidas por un niRo dehen ser reconocidas como consecuencia natural dc la interaction del niiio con los adultos que lo cuidan y: mi s tarde. con 10s pares quc forman parie de st1 niedio ambicnte. [.as nccio- nes de 10s padres, como las de 10s pruCcsiuna- les, dependen de sus pn~pios antecedentes erno- cionales, cognitivos y de actitud quc transmiten al niAn. La mayoria dc 10s padres han knido poco cnlrenamiento en la crinnza de un niiio en general y riingun entrenaniento en la crianza de un nit70 minusvilido con dulio encef6lico. Sus intentos de apoyo o protecciljn son a menudo inconvenientes para 111s profesionales pero no merecen epitctos como "sobreprotcccion" o "ast'ixia". En el desarrollo dcl programa de tratatniento dcl niAc sc dehe incluir una evalua- ci6n realista de 10s origenes de lox estilos pa- tcmos de maneso.

1V1ANEIO DE LOS FACTORES

La tenaihn emociorral mis comiln que experimenta el niiio cun daiio encefilico durante el tratamicnto es la de eslar rodeado por personal no familiar. La participacilin directa de 10s padres o de otros adnltos de la familia durmte el tratamienlo del nifio con frecucncia es 6til para : . u l m r la transici6n hacia el profesional. Pue-

de ser suliciente que unu dc los padres perma- nezca junto al ninn y npruebe. Algunos nilios andan rnejor si el padrc 111s maneja bajo la di- recci6n del profesional al principio. Luego se pucde permitir la Lransici6n gradual hacia el profesional.

No obstante, no sc puede considerar lograda la rehahilitxidn satisfactoria del niRo hasta que su asistencia o manejo haya retornado a 111s padres 11 tutores. Los padres dchen teller experiencia en las t6cnicas teraptuticas, y el niRo debe comportarse tan bien con ellos como lo hacc con el 1c1-apeuta, la enfermera o el maestro. La labilidad emocior~al que se observa a menudo cn los nifir~s con dailo encefalicu difuso de tipo seudobulbar se puede manejar mantenicndc una atmhsfera placentera y sin ten~iones en el programs educativo o terapeutico. Uentrc del programs terap6utico es cscncial una oportunidad adecueda para la recreation cull cl fin de proporcionar diversihn y actividad funcional cn un medio rumamente inolivanlc de modo que exista la posibilidari de utilizar las habilidades re- ciCn aprendidas. Es preciso identificar 10s prw blemas cmocionales derivadus de las relaciones interpersonales, Ian interacciones t"arniliarcs. las perturbaciones de la aclitud y Ins perspectivas secundarias a la experiencia pasada, y sc deben incluir progranlas terap~uticos para reentrenamiento dz la conducta no descada en el progm- ma global de rehahilitac16n. Es esencial mudili- car las conductas perturbadums de los miembros de la fiunilia y. si bien es dificil, debt Ilevame n caho. El consejo verbal sucle ser menos e i i cn~ que el manejo conductoal en los nifior. Los ado- lescentes y 10s nifius mayores pueden ser pasi- blzs de niediaciirn verbal, cn cuyu casc Csla cs un auxiliar util, pern pocns veces ella consrituye un sopolre del programa trrapi.ulico.

Desde comienros de la dkcada cle 1950 dislintas escuelas de per~san~iento lhan desarrollado enroqucs difcrentcs dcl manejo terapiutico de los nilios con daiio encefilico. Cada una ha afir-

890 KRUSEN I MEDICINA ~ ~ S I C A Y REHABILITACI~N

niado basarse en conceptos neurofisiol6gicos seleccionados de la literatura para apoyar ese pun- to de vista particular. Se ha hecho refercncia a algunos de estos autores en las piginas prece- dentes cuando las ideas desarrolladas coinciden con el enfoque bisico que se presenta aqui. En primer termino este enfoque se basa en conceptos actuales dc la teorfa del aprendizaje. El nifio s61o puede cambiar la conducta por un proceso de aprendizaje. La cantidad y la calidad del aprendizaje estin dctcrminadas por la integridad estructural y fisioldgica de la tolalidad del sistema nervioso cenlral (vdase cap. 18). Por lo tanlo, se requiere una evaluacidn dc la.; funciones especificas del sistema nervioso central quc cxisten en el niiio para sensacihn, participaci6n activa y repeticiones de rendimiento.?~~~s Si las ticnicas de facilitacidn ponen a un nifio en disponibilidad para una actividad al producir una respuesta motora, cntonces puede tener lugar un proceso de aprendiraje, siemprc que existan conexiones voluntarias cerebrales adecuadas.

Se remite a1 leclor a las discusiones de Gi- Ilette,"V~earson y Williams"' y HarrisdX y a Ins actas de la NUSTEP Conferencei"para lab descripcioncs de estos m&todos de tratamiento relacionados con cl entrenamiento de la actividad motora. En otra parte25-" sc otrece una presen- tacidn m i s detallada del manejo dcl cntrenamiento motor basado en los principios del aprendizaje. El trabajo de AyrcSn fue dirigido en principio a los niiios con discapacidades del aprcndiraje, pero se he aplicado a nifios con retardo menlal y motor y tambien discqacidades del desarrollo. Se han cfcctuado algunos intentos para cvalwdr las t h i c a s tera$uticas reco- mendadas por Doman y Delacato.sl Brunns- trom ha descrito la aplicacihn de la actividad refleja para los pacientes herniplejicos adultos, la cual tiene igual aplicahilidad en 10s n i b s con paridisis cerebral."

La evaluacidn de la cficacia de cualquiera dc 10s m6k1dos prnpuestos ha sido notorialnente inadecuada. Se han publicado solo unos pocos esludios y los controles vblidos han sido dificiles de dernostrdr?' 1,a evidencia de un clccto ha sido en su mayor partc anecdotica. Las ideas presentadas han sido sometidas a varios estudins pero padecen una deficiencia similar, ya que cstos estudios tampoco han sido publica- dos. No obstantc, es necesario tratar a 10s niiios.

Resumen

En el estado actual del conocimicnto, el curso mis pmdente y el quc radica en un respeto bisico por cada individuo como posccdor de un va-

lor humano intrinseco, cs utilizas 10s principios establecidos dc apvendizaje y n~ancju conductual junto con un diagn6stico neurofisiologico cuidadoso c(1m(1 base para la ensefianra de nuems habilidades motoras y conductuales en 10s nifios con daiio encef6lico. Se pucdc ju7gar la eficacia de un procedimiento si se define el ohjetivo es- perado con precisi6n en tirminos mensurables y se manticncn registros exactos de 10s logros funcionales. Como critcrios para medir el progreso es posihle utilizar la fuerra dc un movimiento. su rango volunvario, el nhmero de contracciones n repeticiones, la duraci6n de la actividad, la su- peraci6n de la I-esistencia y la dificultad tolera- da. Estos criterios dehen mostrar evidencias de un cambio positivo dentro de un tienlpo razonable. Una mejoria significativa, aun cuando sea pcqueka, debe ser demostrable denuo de los dos lneses de aplicacinu constante del tratamiento una vez que se ha eslablecido una relacion apropiada. Si esto no se observa, incumhe al profesional a cargo identiticar una razdn para cl fracaso. cambiar las condicioncs, modificar el tratamiento o suspenderlo, seglin esl6 indicado. Aun cuando puede obscrvarse cierta mejona en este breve lapso, el entrenamiento de la coordinacidn hasta el riivcl hptimo requiere mcscs o azos. Este periodo prolongado esencial para la formacidn de engramas de coordinaci6n es la base para el fracaso de las terapias de corto pla- zo o intermitcntes. La coordinacidn debe entre- name hasta que se hayan desarrollado 10s cngra- mas aulomiticos y luego se dchc mantener por medio de la priclica frecuente.

Cuando se organiza im programa de entrena- nGento para un nifio con daiio enccfilico es importante observar la capacidad de aprendiraje del niiio. Los mitodos terapiuticos, incluso s~ se ha probado quc son cientificamente vilidos. dcbcn ser co~~stantes en su cfccto sobre la capacidad de atencihn, la mativacidn y la rctcnci6n del nifio, y t ambih dchcn tener un efecto de- mostrablc sohre la actividad motora. Sera preciso elegir, y las elecciones depender'b de las ca- racleristicas motoras, perceplivns y conductua- Len del nifio detcrminadas por la lesidn en el sis- Lema nervioso central. Estc desarrollo de un plan terap6udcu es rerponsabilidad dcl medico encargado de la rehabilitacilin del nifio. I-as eleccioncs especificas tambien eslarin hajo la influencia de la experiencia previa y de la actitud dcl nifio en una situaciiln de aprcndi~aje. Cuando se requicre estructura y disciplina para cl lrahajo escol6stico, la imposici6n dc esta estructura en el entrenamiento motor es igual- mente esencial. Cuando se requicrc un entrenamiento de la capacidad dc atenci6n par2 el

aprendizaje cognitivo, tamhiin se deben incluir el entrenamienlo y el monitoreo dc la atenciirn en el programa de enlrenamiento motor.

Para 10s nirios que no presentan problemas dc atenci6n. energia ~notivacional o inicialiva para emprcnder tareas indepcndientes es bene- ficioso el "camhio de marcha" que proporcionan 10s periodos recrealivos. Sin emhargo, esto no debe confundisse con el mitodo lerapiutico sclcccionado por su capacidad intrinseca pars desarrollar habilidades cognitivas o motoras idenrificadas.

Como no se puede asignar responsabilidad a 10s niilos por sus prnpias actividades, es nccesario incluir a 10s padres o a o m s adultos res- ponsables. Sc dehen considerar las actitudes, Ins objetivos y 10s valorcs familiares. Los rc- cursos ffsicos, emocionales. intelrctuales y fi- nancieros de la familia tienen influencia sohre el grado y la extension de la participacion de que son capaces los padres. Su instrucci6n en 10s principios p las ticnicas de manejo debe ser un proceso continuo en el cual 10s padl-es traba- jcn con el niiio, ambos hajo observation dcl personal profesional y por separado. La ins- truccidn didactics simple sin aplicacion dc las manos es insuficiente para transfel-ir el rendimiento de un nifio mientsns es t j en las manos del terapeuta a un programa domiciliario dirigido por 10s pad]-es. No se puede decir que la rehabilitation ha sidu satisfactoria hasta quc el niiio se cncnentre en un nivel hplintrr de rendimiento en el hogar y en la escuela.

Rcspaldado en parte por Grant #16-P-5hXIO/S- 17 del Servicio Social y de Rehahilitacion. De- parkamento de Salud y Senricios Socialcs, Was- hington, DC, para el Centrc de Investigation y Entrenamientu en Rehabilitacion Medica de la Universidad de Minnesota.

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respiratorla

H. FREIIERIC HELMHOLZ (h.) HENRY 11. STONNINGTON

Trastornos dc la respiraci6n

La respiration es transporte. F.s el proceso de moviliracifnl de oxigeilo desde cl aire hasta los alv6olos pulmonares mediante un movimiento masivo de aire denominado ventilacion y. a su vez, dc elimination de didxido de carhono desde los alv6olos por el mismo movi- ~n ien to masivo. La ventilaci6n manticnc un Eradiente de prcsibn (concentraci6n) entre el gas alveolar y la sangre v tnow dr: modo que 10s gases se intercamhian entre sangre y gas alveolar por difusi6n. El sistema circulator~o proporciona cl transporte de oxigeno en ln los pul- rnones y 10s tejidos.

El esfuerzo. o costo, de la ventilaciun depende de las propicdades elisticas de 10s pulrno- nes, tnrax, diafragma, curnplcjo nhdoininal y mrisculos accesorios y de la resistencia a1 ilujo a trav6s de nihlliplcs vias abeas enrre el exterior y 10s alvt5olos.

Base fi.~iolc5gica de 10s trastornos de la respiracirin

Los traslornos respiratorios, erilonccs, son enfermedades que impiden el transporte ade- .cuado de oxigeno hacia 10s pulrnoncs y de di6- xido de carbono fuers dc cllos (intercamhio). par lo quc conducen a la retencion de di6xido de cal-bono y a una falta de oxfgeno. Eslos lrastornos pueden ser provocados por: I ) dcbilidad o incficiencia muscularcs o rigidez creciente de 10s componentes elisticos o 2) mimento de la resialcncia al ilujo a6reo a trav6s del hbol ira- queobronquial: por ende se clasifican como: I )

r~~.\lriirivo,s 11 2) obsfl~rncti~os. Una tercera calc- goria, lade los traslornos dehidos a un aumento en cl cspcsol- de la membrana de dilusihn alveolar o a una disminuci6n del Area de esa mcmhrana, suele asociarse con un trastorno restrictive; conducc principdmente a baja ten- si6n de oxigeno en saligre arkrial sin retencidn de diGxido dc cal-bono debido a una difuaividad mucho mayor del di6xido de carhono en 10s tejidos corporales.

En la figura 40-1 sc ilustran las relaciones y definiciones de 10s vollimenes pulmonares, y se sugiere el efeclu de In posici6n del final dc cs- piraci6n en relaci6n con la capacidad vital. La posicidn dt: final de espiraciirri es aquella en la cual el retroceso elistico del pulm6n esta equi- librado cxactamente por la tendencia del t6rax a expandirse (punto 0, por ejemplo, en la ligura 40-2). Esre punto dc cquilibrio difiere con la posici6n: en posici6n de dechbito dorsal, el peso del contenido abdominal favorece la espiracibn; en posicion erecta, favorcce la inspiracion. En el individuo d6hil este cambio puede ser utilizado para producir una ventilacion adecuada dc I-eposo (por ejemplo, con La cama oscilante).

Trastornos rcstrictivos

La figura 40-2 muestra las propiedades elisticas del pulm6n y del tnrax (por lo qiie se indica todo el complejo de la caja toracica, diafragma, abdomen y musculoa abdominales relacionados). Nomalmcntc alrededor de 20 cm de prcsibn de agua llenarian el pulmon aislado hasta el tamafio dc la capacidad vital (curva L,

894 KRLSEN 1 LIbUICINA F ~ C A Y REHABILITACION

Fig. 40-1. Se m - e s t m as s a o . s olk5 att 4 c l x c 030 P A mon.1, lola CT re dc 0n30ds ccr .I p f e ~ on h en as l a - ooras rnsp r a m as i o r i a es .as neas ra,aflas nocan as p r e onts req-traas con o'c'cn~c: a slrns o c a w s t7ion3rt, R - 10 .men OR .r?scrvir n50 ~ i i t o ~ a VT . .C m e " co..cr.s RE . vo .mcn nr

~ ~~ ~ ~ - .. . m s m a +SO ralora . R . r o ~ l e - ~s o.a . C\ = :;lp&. r h o . .A . CRF - w v ~ c a a o re- c..a 1 . s ~ ona. C - .lla; n ? I d s o e q.e o norna S , S = nanososlenso t mis r ~ o o ~ . t . o r lo f ra

% vc Normal

75 % VC

Fibrosls pulmonar

25

-20 0 20

fig. 10-2). Por lo tanto, la inspiraci6n completa requiere una presi6n trauspulrnor~ar de csla magnitud. nonnalmente lograda por el mantenimiento de la rnisma pr-csihn por dcbajo de la aunosf6rics en el espacio pleural, es clecir. el espacio que rodea los pulmnncs (curvas N, fig. 40.1). l.as curvas rayadas indican el efecto dc variar la clislcnsihilidad pulmona~- ( v h s e fig. 40-1). Las curvas n~arcadas C son para una distensibilidad aumentada y Ins curvas S y S,, para los pulmones rn6s rigidos clue 11) normal.

Si los pulmones fueran extraidos y se apiica- Ian presionea supcriorcs c infcriorcs a la atmos- Erica dentro de la cavidad remanente, sc obtendria la curva caractel-istica mal-cada "T6raxV (fig. 40-2).

En el individuo paralizado, si se tratara de f o r m similar la combinacihn dc pulmones y 161-ax. se obtendria la curva combinada que rc- laciona volumcn con prcsi6n indicada por "L + C'' (fig. 40-2). Esa cun:a describe las propicda- dcs clislicas del sistelna y el retroceso que se debe superar en la reapiracihn. Para cualquier volumen corriente dado. el Area entre la linea de presi6n cero y la curva de este vnlumen corriente representa trabajo. Si se especifica tam- bi6n el licmpo rcqucrido, se tiene una expre- si6n de potencia. o el ritmo con el quc sc ctcc- lua el trahajo.

En la figura 40-2 el grifico por encimi del nonnal indica el efecto de la defonnidad tordcica al modificar las propiedades elisticas del t6- rax y reducir la capacidad vital. Obsirvcse que la c~rrva del thrax es el elemento limitante; por lo ranto, la presion intratoracica (pleural) nunca cs mucho meuor que la presi6n atmosfkrica, porque el pulmhn clbtico nunca se esrira lo suliciente como para producir urla grari p~-csiiln negaliva.

El grifico por debajo del grilico nomial indica el cfccto de la rigidez aumentada del pul- m6n (perdida de distcnsibilidad) al cambiar las propicdades elisticas del siste~na y reducir la capacidad \,ilal. Ohservese que esre rrastorno conduce a una presi6n rnuy inferior a la prcsihn atmosf~rica en todos 10s volumenes pulmoua- res por el retroceso elaslico aumentado del pul- m6n en ~odos los vollimenes.

Los trastornos restrictivos se caraclcrizan por un aumento del requermientn energetic0 para superar el retroceso elistico del pulrn6n o de las cstructuras toricicas n cualquicr vcntila- ci6n dada. Cualquier enfermedad que vuelva rigidas las conexiones costovertebrales o ester- nocostales o que pmduzca librosis de lus mlisculos respiralorios, abdominales o de la cintnra escapular o de lo? propius pulmones puede

conducir a una dteraci6n rcstrictivn dc la funcirin pulmonar.

El rnismo efecto se produce por la perdida de rnlisculo o la pirdida de nen:ios que activan los musculos de la respiracihn. F.1 grjfico mar- a d o "nonnal" en la figura 40-2 mucsll-a las re- lacinnes que ocurcirian ai la capacidad vital se redujera por una disniinuci6n en 10s v o l h e n e s rle reserva inspiratoria y cspiratoria. La restric- cihn en cstos c a n s seria la incapacidad pata teller la fuerra para soporlar y hacer el trabajo contra el retroceso del sisterna el8slico.

En cualquier pulmtjn. el sistcma de distribu- ~ i i ln a h a se expande cuando el pulmhn se cx- pande y, por lo Lank), cxiste une relacidn enrre el tmafio pulmonar y la resistencia a1 flujo a&- reo ( @ 40-1). Lna de las comcteristicas del asma y del enfisema es un aumento en la resistencia a1 flujo aCreo indicada en la curva mxcada "Enfisema". La curva rayada indica el compor- lamiento en mnchos casps de enfisema cuando se fuerza la espiraciiln. Esle es el fen6meno de atrapnmiento akreo, en el cuai la via a h a dcsa- r r o h und rcsislcncia tnn aka cuando la presion transpulmonar est6 elevada que el llujo airco se deticnc antes dc que la evacuacidn sea complera. Se ha demostrado que 10s knhmcnos obstructivos en el pulm6n enfisematoso son carac- teristican~ente no uniCornics y apt-ecen sobre todo en la espiracidn. El asrna suele producir obslrucci6n mis uniforme, que se evidencia en cieno gndo durante la inspiraciiln.

Una lcsihn obstructiva simple de la triquea, cuando es intratorAcica, pucdc simular enfisema si la tl-iquea afectada se vuelve colapsablc. Este tipo de i c s i h sirve aqui como modelo para el conoci~niento del atraparnicnlo aCrco (fig. &0-4). Cuando el pulm6n se vacia por so propio retroceso elistico, la presihn (intmtoricica) alrcdcdor de la triquea no rigida sigue estando por debajo dc 10s nivclcs atmosfil-icos y la via aired se mnntiene permeable. Si se intenta una espiracihn lrlrzada y la p~esihn intratoricica se eleva por encima de la presion atmosfkrica. la triquea sc colapsa c impidc el cgreso dcl airc rcstante. Se postula la teoria de que multiples vins aereas pequeiias actiian de la miama f o r m en el cnfiscma. Por ubslrucci6n de la via a6rca fuel-u del thras dura~lte la exhalaci611, la presion dentro de las vias aumenta y se impide el colapso. Por ende, es beneficiosa la cspiraciirn a travCs de 10s lahios apretadns o los &I-uiiidos.

La enfermedad obstructiva puede producir una disminuciiln en la tensihn arterial de oxige-

Resistenria ai paso de aire-cmH20-espiraci6n Ipresibn en cm H 2 0 para ploducir un paso en liseg)

Fig. 40-3. Resistencia al flujo aereo en u n pulmnn normal y enfisematoso durante la espiracion. La iinea rayada indica el efecto del esfuerzo aumentado durante la 'eswiracidn forzada".

no y rctencion de didxido de carbono cuando la obstrucci6n es relalivamcnte unifonne, como sucede por ejemplo en las lesiones obstructivas de la traquca. Siu embargo, el enfisema y la mayor parte de

los caws de asma producen caracteristicamente una reducci6n de la Lensidn arterial de oxigeno sin retencion de ditrxido de carbono por la dile- rencia de las curvas de disociaci6n del didxido de carbono y el oxigeno. La figura 40-5 mucs- Ira c6mo se compensa en las areas hiperventiladas la retenci6n de dihxido dc carhono en areas

Espiracibn tranquila

hipovendladas, en tmto que se capta tan poco oxigeno extra en lab areas hiperventiladas que cl contcnido de oxigeno y la tension en sangre ilrterial e s t h por debajo dc lo normal.

Trastornos de la cnpacidi~d ck difirsio~i

La cantidad de oxigeno que atravicsa la membrana alveolar del pulm6n depende directamente de la diferencia entre la presi6n alven- lar de oxigeno y la presion media de oxigeno de La sangre capilar. Depende tambitn del area de

Esplrac16n forzada con reslstencla externa

inento disten'sible de la via a'erea lo conviene en u n mejor modelo de demosiracidn.)

REHABILITACI~N PARA LA D I S F U N C I ~ N RFSPIRAIYIRIA 897

Efecto sobre (0 ) y deb40 IU) del alvblo ventilado en rangre arterial mezclada (U + 0)

/

t /

I

3 20 I

-7- Normal O

I , - , I I

50 I,

1 0 0

Pn, y Pco, (mm ~ g )

Fig. 40-5. E praf co az as c,r.as u t a socacon oc oh gano , n ox ao oe csruarlo ..mas r4es1ra c ofeclo ae i nea oao re at va oe a so -0. aaa oe o or oo oe Laroono zn convasle curl a la la ae n?a oao oe a so "o - oao cd O A urno soore e conlcrl ao oe a sanore ar+r :I m *la - - 0 c a m esla Iormaoa oor a satlare 0-2 " ~ ~~ .- . - ~ ~,~~

perfunde are& pulmonares hipoventiladas (U) e hiperventiladas' (0). '

la membrana que separa aire de sangre; esbi rcducida par una distancia aumentada entre el aire alveolar y la hemoglobina de la sangre (factor de espesor dc mcmbrana). La fibrosis pulmonar en sus distintas formas produce engrosa- niiento de la memhrana y una disminuci6n en la superficie alveolar, lipicamente sin enfermedad obshuctiva.

En condicioncs nonnales el aumento de la captacion de oxigeno por el pulmhn es producido por una disminucion en el contenido de oxigeno de la sangre venosa y un auinento en el flujo sanguineo pulmonar, junto con un incremento en la vcntilacibn. Una barrera para la difusibn puede sex conipensada en cierto grado por una vcntilacibn cieciente, que reduce la concentracion de dioxido de carhono en gas alveolar y aumcnta asi la concenttxi6n dc oxigenu (cs decir, la presi6n). En estos casos el costo del manteninlienlo de una baja pre- si6n alveolar de di6xido de carbono es menor cuando se utiliza una frecuencia respiratoria

(hracterktims diagnosticas de 10s trastornos

Si la capacidad vital. la capacidad vital fur- zada (esfuerzo espiratorin m i x i ~ n o luego de una inspiracih mixima) y el palrbn y el volumen de ventilacibn con esfuerzo respiratorio miximo (la denominada capacidad respiratoria msxima) s r miden con un espir6metro de registro apropiado. se pucde detectar la presencinde enfermedad obstructiva. Si no es ~ o s i b l c descubrir ningin fen6meno obstructive pero se prescnta disnea, se puede utilizsr la magnitud de la capacidad vital coma un indice de posible reduccion del volumcn pulmonar. Se pueden efcctuar mediciones de la capacidad de difw si6n del pulmhn para detectar anomalias en pacientes con estos trastornos. Se reniite a1 lector a Comroe y col.' para Ins detalles de los procedimientos de examen y, cuando se tnanejan ni- Aos, n Polgar y Promadhat.?

Los Lrastornos restrictivos se infiercn cudnd0 rjpida. La respiration profunda requeiiria trala capacidad vital y la capacidad total estin re- baio excesivo Dor la disminuci6n de la disten- ducidas v no se evidencia ninein trastomo obs- - sigilidad. tmctivo. La documentation de estos tra~tornos

898 KRUSrN 1 MEDICINA FISICA Y REHABILIT4CION

requiere exiiinelies especiales que se encuentran mhs alld dsl alcance de esta presentacion.

El cuadro superior muestra Ins hallazgos en 10s trastomt~s obstructivos y rcslricdvos que se pueden obtener rnediante un espirometro de re- gisrro.

Las estirnaciones del tanlafin pulmonar deter- niinadns a partir del examen fisico y de i-adio- gralias dc thrax indicilrhn que la capacidad total es normal o est i aumentada en Ins trastornos obstructivos y rcducida cn 111s trastornos rcstrictivos.

Musculos respiratorios y su control

La ventilaci6n rlormal en reposo se logra por la contraccion del diafragina con actividad suficiente del m6sculo intercostal externo para fijar la caja toriicica. El acortamiento inicial del milscul~~ diali-agna sc asocia cun un cnaancha- rniento hacia afuera de 10s bordes costales infesiores y la eleuacion de la p res ih ahdomind, y enisle m a relajaci6n concomitanle de 10s mlisculos abdominales. La espiracion es producida por la rclajacihn gradual dcl diafragmil y la fuerza es proporcionada principalmente por el rerroceso elistico del pulmhn.

El aumento de la demands de oxigeno y de la producci6n de dioxido de carbono duranre la actividad muscular se acompafia dc un incremento inmediato en la ventilation, debido a impulses nerviosos de Ins musculos activos y las articulaciones directamente. (El aumento debido a la fiebre se acompafia de un aumenro de la vcnlilacihn cumo rcsullado dc la mayor actividad del centro respiratorio cuando la temperatura se eleva.) Los mecanismos secundarios que tambikn pueden aumentar la ventilaci6n son el efecto del auniento de la tension del dinxido de carbono (o caida dcl pH) en sangre arterial sobre el centro respiratorio directnmente y el cf:clo dc una caida en la icnsihn arlcrial dc uxigeno mediado a travks de los quimiorreceptores (cuerpos carotideos y aorticos y temiinaciones rierviosas especializadas sobre la superficie del bulbo que son sensibles a 10s canibios del pH en el li~luido espinal).

El aumenlo de actividad del c e n ~ n ~ rsspirulo- rio increments la profundidad y la frecuencia dc la rcspiracih~i y sc inicia la cspiracih activa (descenso de las costillas por 10s musculos in- tercosfales internas y cr~ntt-aceinn de lo\ muscu- lo5 abdoniiriales). La estin~ulaciirn dcl cerilro respiratorio, si es suficientemnente intensa, produce rcclulamicnlu dc los mlisculus accesorios del cuello, la cintura escapular y el abdomen para ayudar en la inspiration y la espiracion.

La estimulaci6n del centro respiratorio tambien afecta los centros circularorios cercnnos de mode q ~ ~ c 10s incrcmcnlos en la vcnlilacihn sc acompafian de aumentos en el volumen minuto. Adernis, con la respiracinn m i s PI-ofunda. la disminuci6n en la presi6n dentro del ttrrax au- rnenta el gradiente de presi4n entre las venas sist6micas y la auricula dcrccha, tcndicndo asi a aumentar el retorno venoso, que aumenta el volumen minuto del lado derecho y luego del lado izquierdo del cor'uon.

En respuesra o la estimnlacinii de la nariz, la faringc y el i r b d iraqucobronquial sc pnlducm reflejos coordinados, es decir. el estornudo, las niusees y la 10s. respectivamcnte. Estos reflejos comprenden todos 10s musculos de la ventilacion, asi colno el niecanis~no lnringeo para hlo- qucar la via a h a cuando las cucrdas vucalcs falsas cierran la glotis. Una tos o estornudo efectivos requieren una actividad adecuada de lor rnusculo5 abdorninales para elevar la presion contra la glotis cerrada de modo que la libcra- cidn subita produzca la velocidad adecuada en el iirbol traqueobronquial para proporcionar un tlujo turhulenu~. El tlujo laminar no puedc mover los niateriales sobre la pared de la via aerea. Pa- I;? esta funci6n se necesita la acci6n ciliar.

Cuando la polencia de Ins mlisculos abdominales se pierde o es inadecuada la tos efcctiva pucdc scr producida por In quc sc denomina exutlacion. tCrnmino introducido originaria~nente pol- Barach."l uso adecuado del I-eflejo de la lob es cor~ocido por pocos y el procedimiento se descuida en el rratamieiito actual. El rnomcn- to correcu) dc los pcriodos inspiratorio y cspira- torio es esencial, y se puede proporcionar por el COF-FLATOR praducido segun las especificaciones del doctor Barach."

REHABILITACIOX PARA L 4 IDLSFUNCION RESPlRhTORlA 899

Base para ejercicios respiratorios y fisioterapia ioriic-ica

TRASTORNOS RESTRICTIVOS

Cuandn los nervios estin intactos o 10s re- nlanentes dcl sistema neuromuscular estin snb- desarrollados, la debilidad rnuacular sc pucdc mejorar con ejercicios apropiados. Se debe enfatizar que 10s misculos dc la respiracihn no se pucdcn poner en reposo y. por lo tanto. deben ser ejercitados voluntariaincntc dc modo que el aumenro de la ventilaci6n posibilite una mcnor ac~ividad dc 111s mlisculos luego del ejercicio tempeutico. El nlargen entre la aclividad que pn~voca~-6 daim y la que causarh hipertrofia puede ser eslrecho en pacicn~cs con trastomos restrictivos. y se debe actuar con precauci5n cuando las dcmandas aumcntadas se colocan sobre 10s musculos respiratorios.

Las dchinidades toricicas alteran las relaciones entre las inserciones y 1 ~ s urigenes de 10s mlisculos respiratorios y tienden a aplanar el diafragma al aurnentur la dimension anteroposterior del torax. El uso ineficiente del diafragma sc dcrnucstra cuando el paciente tracciona en la parte inferior de la parrilla costnl cnn la inspiracibn. Con frecuencia no se puede obtener ningim aurncnlo cn la cupula en esros pacientes, pero el fenonieno se debe anotw y hay que instituii- ejel-cicios de 10s n~usculos abdominales cuando es posible el benclicio. Cada caso dc deformidad se debe estudiar cuidadosa- mente antes de sefidar un programa de ejercicius. En muchos casos el linico tratamienlo posible es la asislcncia mecinica de In ventila- cinn.

En el trntamienro de cnalqnier enfermedad fibrosante o esclerosanle dc la caja torkcica y la lnusculatura se debe tener en nlente el efecto de la pbdida dc distcnsibilidd. El reblandeci- mienlo de las coutracturas y de las articulaciones rigidas. cuandn es posible, disminuye nota- blemente el trabaio de la resuiracibn.

cos, pero sc puede inrentar un mayor deaarn>llo de los rniisculos respiratorins.

TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS

La enlermcdad obstructiva se acompaiia de fijacibn del ttrrax en una posici6n mks anclia que el nivcl normal do final de espiracion, con un auinento en la capacidad residual finlciunal y en el \,olurnen residual. Este ti-astorno tiende

a pi-oducir un aplanamicnto del diafragma y, dc ese n~odu, a disniinuir la utilidad de este musculo en inspiracibn. En algunos casos 10s musculos ahdnminnles se contram duranlc la inspiration y funciunan contra el esfuerzo inspiratorio dc los mlisculoz inlercostales, cervicales y del hombro. En estos casos se puede prestar ayuda por nledio del rccntrenamiento para asegurar la rcl;ijacibn de 10s musculos abdominales durante la inspii-acihn. El mejor d t o d o es el uso de ejercicios que conwaen los mlisculos abdorninales durilnte la cspil-ocidn.

Colno el trabajo de la respiracihn aumenta ripidamentc cuando la velocidad del aire au- lnenta en la enfermedad nbstructiva. se destaca la siguicnte fhrniula:

V, = (V., - V") f

en la cual V, = ventilacih alveolar (lilros por minulo); V, = v n l u ~ n e ~ ~ corriente (litros), V , = volumen del espacio muerto (lilros) y f = fi-c- cucncia (respii-aciones por minuro). Dado que con cada respiraciirn el cspacio rnuertc se mail- tiene constante, la cantidad de ventilaci6n del apacio rr~uerto aurnsnta culuidn se increments la frecuenci;~. Con cada respiraci6n el volumcn en cxccso dcl cspacio muerto inlialado es la ventilacihn efectiva o alveolar; cuanto mayor cs el v<~luinen corriente, mas pequefia es la fraccion de ver~tilacion dcl cspaciu rnuerto.

Por lo tanto, la ventilacion total minima rcquerida para una ventilacion alveolar dada se alcanza por respiration lenta y pn~funda. I.as vclocidadcs aCveas tambien son menores cuando se alcanza una vcntilacibn alveolar dada por un voiunwn rorricnte rnhsin~o y una,fruut~nciu rilir~inru. Corrro la ohstrucci6n es principalmente espiuatoria, la i n h a l a d n ripida asegura la frecuencia mks haja. Ademhs, hay que teller en mente el fen61nenc dc atraparniento aeveo y se dehc cvitai- la espiracibn forzada ripida excepto n traves de 10s labios apretados o de la glotis palrinlmente cerrada o de las cucrdas vocalcs. Con cslos pl-incipios en tnente se puede idear un progrania raciorlal dc cjwcicii~s respiratnrins que ayudari a cualquier paciente que normalmente utilica rcspiracih ripida y supci-ficial a tl-avis de una boca abierta. El paciente quc ya respira lcnta y profuunda~ncntc y que exhala a travks de 10s labios aprerndos o quc gruiie durante la cspiracih rccibiri rnenos ayuda per0 respoiideri posirivamentc cuando se lo tranqui- lice acerca de que su patron respiratorio es correcto. El cntrenamiento pucde asegurllr una respiracibn m k prvfunda cuando el ejei~cicio produce estimulaci6n de 10s musc~llos espirato-

rios si se enfatiza la inhalaci6n mis profunda y mas ripipida y una cxhalacidn mis lenta a travts de 10s labios apretados.

Hipoventilacion

Cuando 10s trastonios restrictivos (incluida la p6dida de potencia muscular) y los trastomos ubstructivos son de tal gravedad que la ventila- ci6n en repoAo es insuficiente para eliininar el di6xido de carbono metab6lic0, la coneenma- ci6n alveolar de este gas se eleva a medida que se retiene el dioxido de carbon11 hasta que la concentracihn alveolar aunientada permite la eliniinacion de la producci6n metab6lica iiue- vamente, de acuerdo con la siguiente fdrmula:

en la cual Vco, = l i ln~s de CO, exhalados par minuto a temperatura corporal, presi6n ambiente, V, = venlilacihn alveolar (litros por minuto) a temperatura corporal. presi6n ambicntc, saturada, y F,co, = fraccidn de COI en gas alveolar.

La l~ipoventilacihn produce acidosis respiratoria y, cuando el didxido de carbono sc clcva, el oxigeno cae hash niveles graveinente bajos cuando se respira aire. Sin embargo, la cianosis no se pucdc elnplear como indice de una venii- laci6n adecuada por la variahilidad en la cantidad de helnoglobina reducida en 10s lechos capilares superCiciales (visihles). Es posible una grave deficiencia de oxigeno en smgre arterial bin cianosis (por ejemplo, en la vasoconstric- cidn perifkrica o la anemia) y la cianosis aparecc con frecuencia en la insuficiencia cardiaca congestiva cuando la sangre arterial est i snfi- cientemente saturada con oxigcnl~.

La vcndlaci6n asistida es el tratamiento de elecci6n cuando cl paciente es capaz de efec- tual- cieno esfuerzo respiratorio. Se pucde 111- grar aplicando presi6n positiva en la via aPrea durante la inspiraci611 por medio dc una niiqui- na de inspiration respiratoria con presi6n positiva intermitente (IRPPI). Estc dispositivo est i concehido de ral modo que una ]eve presion ncgativa inicia un flulo de gas, que continiia hasta alcanzar una presi611 posiliva prccstahlecida; luego el flujo se detiene y la via atrea da salida hacia afuzra. El esVdbtblccimiento de la presi6n dctcrmina el volu~nen corriente. El pacicnte puede disminuir la frecuencia o acelerarla, de acuerdo con la ventilaciirn requcrida. De ese modo, el propiu mecanisnio de control respiratorio del paciente de ese modn se vuelve efecri- vo una vez mis para regular la ventilacidn alveolar de las necesidades metaholicas.

Cuando toda la actividad respiraluria ha ce- sado, el control lotal de la ventilation se debe elnprender aplicando presi6n positiva en la via aPrea o prcsihn negativa en el cuerpo a intcrva- 10s regulares. Es irnposible con el equipo ac- tualmente disponible ajustar la venlilacihn con tanta precisirin cumo lo Iiace el sistema de control respiratorio del organistno, peto las esrima- ciones cfcctuadas periodicamente de los nivcles de pH y di6xido de carbono en sangre arterial nos penniten conrrolar si es adecuada por la si- gniente relaci6n (ecuacidn de Henderson-Has- selbdcli para el sisterna bicarbonate-di6xido de carbono):

pH = 6,1 + log [HCOrI

0.03 Pmj2

La solucihn indica que 10s valores nomales sc aproximan a los siguicntcs:

25.2 = m M L de contenido total de CO, en sail- &I-c. 25.2 m M L = 56.87 ml/dl o uol %. 0,03 lnM/L/min = coeficienle dc soluhilidsd para CO, a lcmperatura corporal.

En la acidosis respiraloria la Pco, aumenra y el pH disminuye. La compensaci611 renal per- rnitirj UII incrementrr cn el hicarbonato de inodo que su relaci6n con la Pco, aumente nucva- nlente y el Ph rctornc a la nomalidad.

La retention de diirxido dc carbono se puede tolerar durante periodos relativamente prolongados (aunque pruducc narcosis cuando es cxcesiva), pel-o no asi la falta de oxigeno: por lo tanto, el llenado de los pulmones con concen- traciones elevadas de oxigenu prutegcr2 a1 individuo dc la falta de oxigeno en situacioncs de emergencia hasta que sc pucda instiluir el trata- rnicntc definitivo. El oxigeno siempre se dehe administrar primcro. Cuando el pulni6n conric-

ne solo oxigeno, di6xido de carbono y vapor dc agua, nunca aparece cianosis si la circulaci6n estA intacta; pol- lo tanto, una vez administrado el oxigeno, la cianosis no puede ser una indica- cidn dc insuficiencia ventilatoria en ningun yentido.

Cuando se aplica presibn positiva a travCs de la via aerea o cuaido se aplica presidn ncgativa alrededor del cuerpo para expwdir los pulmones, la prcsion intratoricica en relacion con la presion venosa sistkmica est i inevitablemente elcvada y el retorno venoso esti disminuido. El sistema circulatorio normal puede compensar- lo, pero cuando estd obstaculizado por perdida de sangrc u otras anotnalias se produccn dismi- nuciones graves en cl volumen minuto. En lor- mas de trastornos restrictivos dehido a una disminucihn de la distensibilidad de lob pulmones la presidn positiva aplicada cn la via aCrea produce un Lrastol-no circulatorio mucho nienor que la presibn ncgativa alrededor del cuerpo. En o t n ~ s hastornos restrictivos los dos metodos afectan el sistcma civculatorio casi por igual. En la enfermedad ob,lrucdva se puede esperar que la aplicacih de presi6n positiva en la via abea afecte el sistema circulatorio mds que lo quc haria la presi6n negativa alrcdcdor del cuerpo.

En aquellas formas de traslorno restrictive en bas cuales la aiomalia primaria es una barl-e- Ira a la difusidn clel nxigeno desde el gas alveolar hasta la sangre, un simple aumento en la concentraci6n dc oxigeno del gas inhalado pro- porcinnari una compensaci61i adecuada.

Estudiando 10s grjficos de la figura 40- 1 . con la infonnacion adicional de que la distensibilidad pulmonar suele estar dcntn) de los limites normales pcro la curva tor6cica ae pucde mover hacia la izquierda cn la enfermedad obstructiva, se pueden deducir las relaciones me- ch icas que hay quc cspernr en distintas fonnaa de trastornos p~~lmonares. Los Lraslomos circu- latorios que arcclan la funcion pulmonar son aquellos que produce~~ hipcrtensi6n venosa pulmonar (como estenosis mitral o cardiopatia i7-

quierda). Ocasionan una disin1nuci6n de la distensibilidad pulnionar p. cuandc se pvesenta edema pulmonar, una barl-era para la difusifin.

La sincronizacibn adecuada del esfuerzo muscular para producir la ventilacibn se picrde a menudo en pacientes con ncumopatia obstructiva de n ~ o d o q ~ ~ c 10s musculos accesorios, principalmcnte del cuello. se contraen para eleva- eel tdrax mientras 10s milsculos abdorninales se conlraen simultineamente o tiene lugar poca contraccion diafl-agmddca o ninguna. A veces la falta de contracci6n diafragmatica sc dehe a

un aplanamicnto excesivo del diafrag~nia, es decir, perdido de la vcntaja mecjnica. Cuando el aplanamicnlo es grave, sc puede ohservar el hundimiento del bnrtie inferior del torax con la inspiracihn (vCase tarnbih antes el comentario sobre la defonnidad torbica).

Traun~atisnios tordcicos

El caso especial de 10s traurnatismos torici- cos merecc cierta consideracibti. La perdida de inlegridad pulmonar, que produce neumotbrax. es una ernergcncia que debe ser manejada pnr un cirujano toricico, pero la pix-dida de integridad de la caja tordcica conduce a un defecto mecdnico que tiendc a impedir la inspiracion. Por cjcmplo, la presi6n pleural ncgativa desarrollada por conlracci6n diafrapmitica produce quc una parrilla costal no rigida tienda a colap- sarse. lo que impide la expansion pulmonnl-. 1.a fijacion de las coslillas ha sido el tratan~ienlo de eleccih. La presi6n posiliva aplicada en la via atrea durantc la inspiracion tiene nuchas vcnlajas ya que asegura la vcntilacion y enta- hlilla el torax sin niedidas quirlirgicas. Cuando las costillas estan intactas pelm la conrraccibn muscular produce dolor, la inspiracidn esti limitada. Por lo ranlo? In RPPT es el tratamiento de clccci6n en los traurnatismos tnricicos que producen hipovcntilacion Disminuye el dolor ya que aumenta la ventilacibn. En general en estos caws sc prefiere un aparato quc cntregue un volumen establccido con cada respiracih (cl volumen esti preestablccidn) en lugar de instrumentos preestablecidos de presihn. La unica complicacih es una di3minuciou en el retorno venoso y se debe considcrar sie~npre que exista ptrdida dc sangre. Una caida en la p res ih smguinea o un aumcnto en la frecuencia del pulso, o amhos, indican la necesidad de rcemplazo de sangrc.

En el us11 del equipo para apoyo 0 asistencia de la ventilacihn con frecuencia se olvidan cierlos principios. Cualquier sistcma neum8tico utilizado es cfcctivo s6lo si Ins fuercas sc npli- can en el sisrema e16stic0, co~nprendidos 1oa pulmoncs. Cunlquier escape en el sistcma impide esta aplicacion. iJn escape es la causa mtk I'recuente de falla y no debc pcrmilirsc. Los dispositivos concebidos para compensar 10s es- capes no son realistas y conducen a un tratamiento descuidado.

Siempre que se salteen Ins vias nasdes (por el uso de tubos iraqucales, cattteres fxingeos, respirsci6n hucal o traqueostomia), se debe agl-egar suficiente agua a1 gas inhalado para asegurar una humedad relativa de 100% en la

temperatura corporal del paciente. Los gases por debajo de esta tempcralura dcbcn contener agua particulada. En la prlictica es necesario agregar calor a los humidificadores para mantener esta humedad relativa.

A veers sc llama a1 fisioterapeuta para que ayude en el reentrenamicnlu dc Ins individuos quc son desconectados del apoyo venlilatorio despues de recupcrarsc de una parilisis debida a enfirmedad o que e s t h debilirados pnr una enfennedad con111 el 16tanos. Desde la introduc- cibn de las tecnicas de rcnlilacihn mandatoris inlrrmitcnte ha disminuido la incidencia de falla de coordinaci6n de 10s musculos respiratorios despues del apayo ventilatorio pn~lungad~l. La ventilacidn ~ua~ldatotia intermitenre pernlile que el paciente efecrue respiracioncs por si solo rnicnlras lc apnrta un nlilnero determinado de respiraciones produeidits mecinicamente. El rccntrcnaniiento implica enfatizar la contraccion diafragmslica cn la inspil-acid11 con esfuerzo abdominal extra en la espiracihn pain aumentar la forma dc cupula del diafragma.

Observacibn: si el apoyo vcntilatorio ha sido prolongad(l n si el diafragma esta dehilitado por enfe~medad~ hay quc rcconlar que el diafrag~na nn se puede colocar en reposo complctr~ a menos que se rcanude o se proporcione un apoyo ventilatorio. Cualquier mlisculn ganmd fuerza (hiperlrofia) sblo si recibe periodos de reposu 11

periodos de actividad minima despues de sufrir cstrCs. Si no se proporciona un periodo dc rcposo relative, el mlisculn puede daiiarse. Por supuesto, esto puede sucederlc a1 dialragma y it olros musculos.

Fisioterapia toricica

Desde 10s dias de Hipocralcs sc sabc quc si se deja a un paciente en una posicion durante un periodo prolongado, particulannente si estd depriniido pol- enfermedad (en kpocas modcr- nas por las drogas), se dcsan-nllari una neumo- nid. Los pasos reales que conducen al dcsaro- Ilo de neumonia son atelectasia en las posciones declives del pulm6n. relencion dc sccrcciones y crecitnicnlu de hacterias que hahitualmente se- r im eliminadas con bas sccreciones retenidas.

Los ertudios modernos de gases en rangre identifican el primer signo de atelectasia como una disminucion en la presihn parcial arterial de oxigeno sin cambios en la presion parcial arterial de didxido de carbono.

'Todos 111s Lipos de tkcnicas de fisioterapia lo- udcica y terapia rehpiraloria que proporcionan un aumento del esfuerzo inspiratorio por dircccibn y espirometria de incentivn o un aumento del

volumen con-iente por RPPI correctan~enlc ad- ministrada cuando se cumhina~i con cambios de posicihn y actividad siempre que sea posihle, asi como con tos, impcdirin las atelectasias y, por ende, 13 neumonia. que con lanta frecuencia consliluyc una complicaci6n en 10s p ~ L I C ~ L C S .' despues de cirugia o una enremedad grave.

La fisinterapin tordcica es la aplicacihn de metodos fisicos a la asistencia respiratoria de pacientes con enfernledad pulmonar. La galna de tratanicnlos incluye instruction en ejercicios dc relajacion y respiraciirn, cjccucion de drenaje postural. pel-cusibn o golpecitos y vibration y entablillado del thrax 11 del sitio de incisi6n para facilitar la tos. Todas estas licnicas ayutliui a eli- nlinar las sccrecinnes y estdn particulanncnlc in- dicadas en pacientes con cnfcrmedad pulmonar obstructiva cronica que se manifiesla cnmc asma, bronquitis, enfiscma, hronquiectasias y Ti- hnlsis quisrica, despu6s de cirugia mayor de ab- dornerl superior, el thlax y el siscema cardiovascular y en todos 10s pacientcs que dependen de la vcnlilacihn mecinica. Es necesario un psugra- ma de fisioterapia toricica de sost611 para ayudar a los pacienres con enfermedad neun~muscular y reflejo tusigeno o csfuerzo disn~inuiclo ijue no pueden movilizar sus secrecioncs pulmonares. 'l'odos 10s pacientes in~novilirados en cams sc pueden beneficiar con inslrucciones sobre la tos y ejcrcicins resplmtorios. Se ayuda a 111s pacientes quirilrgicos ai ha11 desal~ollado confianza erl el tel-apeuta antes de la operacihn. Despuis de la operaciirn cs dificil obtener la cooperacihn dc un paciente que experimenta dolor y esri recibien- do analgericos. En el paciente agudamcntc ell- fernlo la fisiolerapia iurhcica es un aliado intirno de la tempia de inhalaci6n y dc los cuidados in- tensivos dc cniel-meria. Es esencial 1111 conocimiento operative del equipo de origeno y hum- dificacibn. de 10s respiradores mecanicus, dc los dispositivos de KPPl y dc los tubos endotraqueales y de traqueostomia.

Ejercicios respiraturios. El terapeuta debe instmir a1 paciente en lab licnicas de ejercici(1s rerpiraluriua (fig. 40-6).

Drenaje postural. El usn bptinio del drenqje poilural rcquiere un conocirniento dr la anatomia segmentaria dcl pu ln~bn . "~~ Al final de esta seccihn pueden hallarse referencias a manuales rnis detdlados. Pal-a el paciente con escaso rc- flejo tusigeno y secrecioncs pulmonares dil'usas que csti confinado a la cama, la rotaci6n en dccubito lateral cada huw puede sel- inadccuada palm nimcjar las secreciones. Se p ~ ~ e d e desa~rollar un programa modificado de drenajc postural, que es prdctico incluso en muchos pacicntes con enlcrmcdad el-itica (fig. 40-7).

K E H A B ~ L I T A C ~ ~ N PARA 1.14 DIS~WNCK)N RFSPlRATORlA 903

Fig. 40-6. A. El uso de la posicion en cama y de almohadones como apoyo ayuda a efectuar una relajacion general. Una vez lograda, el terapeuta puede comenrar ias instrucciones sobre control respratorio. B. lnstruc~ cion en respiration diafragmatica. El terapeuta coioca 10s nudillos por debajo da la apbfisis xifodes para administrar una presion de resistencia, lo que produce en el paciente la conciencia de descenso dafragmatlco durante la inspiracion. C. Las manos se colocan firmemente a lo largo de ias costiilas nferiores para aplicar pre- slon. estimuando la expansion basal bilaterai de pulmon. Se apiican tecncas sirnilares para 10s ejercicios res- plratoros locallzados en otras areas de a pared toraclca.

Ot ras maniobras. Adernas dc las maniobras basicas de drenajc postural que se puede ensc- fiar a l paciente, la percusiljn I) 10s golpecitor to- racicos (fig. 40-W.) y la vibraci6n. ya rca manual o mccin ica, son auxiliares necesarios y li l i les para eliminar las secrecione~.

Otras lecnicas utilizadas con frecuencia para ayudar a los pacicntes posquirlirgicus son e l entablillado manual del t6rax o de l a incisil jn abdominal por pa rk dcl terapeuta (fig. 40-YA), que e l pacicntc tosa mientras a b r a ~ a un almno- h a d h (fig. 40-9B) y el i ~ s o de una hotella pant soplar (fig. 40-YC) para que el paciente exhale contra resistencia con e l fin de estirnular el numento dsl volmiien corrieiite. E n los nifios pe-

quefior, pucde ser ut i l adaptar las itcii icas (tig. 40-1 0).

Fkioterapia t o r k i c n de rut ina

En c l paciente ogudatnente enferrno la fisioterapia tor6cica se pucdc ap l i ca c d a dos horac y debe cool-dinarse estrechamente denlro del programa respiratorio global. Para e l trliramien- to de rutina aplicado dos a cuatrn veces dinrids se or&nan l a siguicnle secuencia y proccdl- mienros.

1. Inha lac i6n de nebl ina (20 min). Humi - dif icari l las i~ins a61-eas y ayudar i a l icuar las scci~cciuncs. La niebla puede ser fria para los

Fig. 40-7. A. El paciente debe pasar cierto llempo en posicion declive. La mayoria de los pacientes toieraran 10 a 15 grados de inclinacion cefalica hacia abaio durante u n period0 breve, varlas veces al dia. Esta eosicidn

pacientes feebriles pcn) es preferible calcntarla para en t rep r m i s ngua. Habitualmente el gas portador es aire enriquecido corl oxfgeno. La administraci6n a traves dc una miiscara o en una carpa puedc ser por humidificador o por nebulimdnr. La instrucci6n para ejercicios res- pivatorios y control de la tos sc puede dar al mismo tiempo, si cllo e conveniente para el fisizura.

RPPI (15 min). Estos trataniienll~s son apli- cados por cl personal del depanamento dc (era- pia de inhalaci6n o de erifermcria y producer1 un pcriodo de hipervcntilaci6n levr y un aumento de la cxpansidn pulmonal-. La RPPl tambiin proporciona un medio efectivo para entre- gar agenles hroncodilatadores, descongeslivos y mucoliticos a las vias aCreas y ademds sigue agreg'mdo lhumedad.

3. Fisioterapia toracica (20 min). UcspuCs de adrninistrar niehla y RPPI, cl drenaje postural, comhinado con ribraci6n y percusihn. suelc producir buenns resultados en la eliminaci6n de las secreciones. Las maniobras comple~nenta rias realizadas en este mornento para los pacientes que se cncuentran en respil-adores son estimulaci6n de la tos por aspiracion traqueal directa, hiperinsutlacidn con oxigeno por holra y mascara e instilacidn de soluci6n fisioldgica a rravts de ~ubos endotraqueales y tuhos de TI-a- qucostomia antes de la aspiraci6n.

Derltro de la gnma de la asistencia respiratoria la fisioterapia tor;icica y la terapia por inha- lacidn cumplen papeles complenientarios. La mayoria de 111s pacienter que reciberr hiotera- pia lo]-icica utilizarlin tamhi611 min o rnks piezas del equipo dc oxigeno y probablemenle recibi-

Fig. 40-8. A. Poslc~on para la percusion toraclca o la aplicacion de Qolpecitos. 8. Poscon para la vibraci6n manual o mecanica.

Fig. 40-9. A. Entablillado manual del torax o de la incision abdominal. 6. Mientras to- se, el paciente abraza una almohadaC. Soplar una botelia ayuda a la expans~dn puimonar.

906 KKUSEN I MEDlClNA F ~ S I C A Y R E ~ ~ A B I L I T A ( . ~ ( ~ N

Fig. 40-10. pequehos.

Tecnicas para

]-in ademas lcrapia con RPPI. El fisioterapeuta dehe estar familiari~adc con el funcionamicnto de este equipo, asi como el icrapeuw que realiza terapia por inhalacion debe teller expcriencia en la (&mica de la fisiokmpia torricica.

Tratamiento de las complicaciones respiratorias en 10s traslornos musculoesquel6ticos

Los pacienles con rrastornos obscrvadnr por el fisiatrs a ~ilenudo tiencr con~plicaciones respiratorias. Trastornos conio arlrilis, espondilitis anq~tilosante, distrofia muscular y debilidad, x i como ictus y lesiones rnedularcs, pueden conducir n niala vendlaci6n; retention de sccl-ccio- neb y alclectasias. Estas c~~mplicaciones se en- cuenmn entre lils causas principalcs de morhi- lidad y muerte en pacientes con tr;lstornor mus- culoesquel6licos. Por lo tanlo, es importante pn~porcionar asistencia respiratoria en lod(~s es-

tos Lr~slOrlIos, per0 es particulnrmente impor- ?ante para el paciente cuadriplCjico: tnis ade- lantc sc hrinda informacih mis detallada sobre este tipo de asistcncia.

En alias ~recientes, la espirornetria de inccn- tivo se ha cunvertido en m a medid;] econ6mi- ca y cficaz disponihle para el n16dico y el paciente. Bar~lctt y col." demostraron la inlpor- tancin de Ins ejct-cicios inspiramrim en el 11-a- tamicnk~ y la prevencih de las ntelectasia~. Demostraron que los espir6melrtls dc inccnti- v o inspiratorin eran nun mds eficacss que la RPPI en pacientes conscienlcs y alertas y que las tec~licas n A anliguas, como botellas pal-a soplar quc enipleabari mitodos espiratnrios, podlian, en realidad, agravar las atelectasias. El c sp i rhe t ro de incentive pucdc ayudar a todos 10s tipos dc pacientes. desde ilquellos qLlC

RRHARILIT.~C~ON PARA LA D I S F U N C I ~ N KESPlKATORlA 907

estall dchilitndos y confinados a una cama hasta aquellos con nccidenw ccrcbn~vascular y lesiunes medularcs a distrofia muscular. En todos estos pacientes el colapst~ de 111s ah&- IIIS individualts puede constituir un problerna. A medida que se culnpsan niis alveolos se produce un col-tocircuito derecha-izquicrda significativamente mayor. Ademis, existe una dismirlucihn de in capacidad residual funcional con la cor~siguiente reduceion de la distensibilidad pulmonary un aumentu en el trahajo respiratorio. Esto puede no ser obvio en la uh- scrvaci6n clinica porque el vr~lumen corriente puede mmtcnerse constante a pesar dc la res- lriccinn del volumen residual funcional. El individuo nwinal previene el colapso alveolar con respiraciones prufundas y bostezos ocasionales. Esre mecanismo pucdc no estar presente en algunos dc 111s tl-astornos quc sc acaban de mencionar. Por lo l i m l ~ , el ~ s o regular de estos espii-hnetros mantiene el medio de insuflacibn pulmonar mixinla.

Enistcn niuchos de e m s espirilmetros en el mercado. UII cjcmplo cs el e~pir6metru Voidy- ne ((:liesebrough-Pond's h~corporated, Green- wich. Connecticut) (fig. 4 0 1 I), uu cspirilmetro compacto n~anual que midc el volumen dc airc inspirado hasta un ~niximo de aproximadnmente 4000 ml. De ese mod11 cl ejercicio nikxirno soslcnido en inspiraci6n se puede combinar con la medicidn dcl volumen, y es la visualiza- c i h de la mejoria diaria cn el volumen lo quc proporcima el incentiso al pacicnle. Otras va- ricdades son el espir6mctro Spirocarc (Mariun Labora101-ics incorporated Phal-rnaceutical Di- vision, Kansas City. Missouri) y t l Espirhie- tro dc Incenti\,o Bartlell-Edwards (McGaw Respiratory Therapy, Division of American Hospital Supply Corpuration, Irvine, Califor- nia).

Bellamy y c ~ l . ~ ~ c o ~ n u n i c a r o n una lasa dc mortalidad dcl 40% en el primer i+Ao posterior a la lesihn del pacienlc cuadripl&.jico traumhi- co. Estos autores pudie~on demostra- en la ail- Iopsia que en la gran mayoria dc 111s cnsos la rnuerte se relacionaha con causas pulmonarcs. Existen varios factores LIUC desempetiati un papel en estn complicacihn. La ventilacih espnn- tinea es imposiblc si la lesion se encuentra por encirna del cuarto segmento cervical. Si la lesion es inferior al cuarto segmenro cervical la respiraciirn espontknea es posible y la funcion diafi-agmdlica no se altera pcro, a causa de la falta de ~noviniicnlo de los mdsculos intercos-

Fig. 40-11. Ejempio de espirdmetro de incentivo (Vodyne, fabricado poi Chesebrough~pond's, inc.) que permite medir hasta 4000 mi de aire inspirado. Es u n dispositivo manual que posibilita a visualiza~ cion de ia mejoria diaria en el volumen y proporciona u n medio de efectuar ejercicios maximos sostenidos en insplracion.

tales y '1 tlaccidez inicial de la rnusculatura ab- dominnl, la fur~ciiln respiratoria es arlormal y a ~ r ~ e n u d o aperecden complicnciones respiratorias. Tan pronto c11mo la lloccidez cs reempl;~. zada por espasticidad en los musculos abdomi- nalea t intcrcostales In f11nci6n rcspiratoria del paciente mejora y st. producen menos compli- cacioncs. Esto es particul;umente cierto cuarldo el paciente cs t i en posici61i de scntado. Los ~nuhculos ;~bdominales fl5ccidos protruyen y el diafragma desciende. con el resultado de que la inspirncibn producc I ~ L ~ I I O S movimicntc del diairagma, y con Ins espifi~cibn, no ocorre ningun rebote ahdorninal. En posicibn dc decilhito dorsal el paciente time menos problemas. Las principalcs cornplicacione~ cotno resulta ado de cstos problemas son 1:1 retencibn de secrcciones ). las alclecmsias, hlcMichan y col." describer1 un protocolo cuida~loso clue impide dc rnancra e k a / In aparici6n de ertnr rolnplicacioner. Es- los autores subrayan la importancia de rotar con frecuencia al pucienlc. hacer que el paciente efecli~c cua~rc cjcrcicio de rerpiracinn profunda cada cuatru huras, el uso del espirilmetro de incentivo y la percusion toricica. En prcscncia de retencibn de esputo. la RPPI sc udliza cada cuatro horas. combinada cun aerosuliza- ci6n del broncodilntador. clorhidrato de isoela- rina. Ademis, una vez que existe evidcncia ra- diogrificn de alelectasia lobar, se dehe instituir dc inmcdiato fihrohroncoscopia y lavado bron- quial.

908 KRLSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACI~N

Los pacientes que sufren lesiones en la midula espinal aka caen en dos calegorias: Ins que no se lesionan las motoneuronas anteriol-es del nervio frinicc y 10s que sf lo haccn. Por lo tan- Lo, si el pacierrte tiene una lesion mcdular en C2, C 3 y C4 quedan intactas y no se produce strofia por denervaci6n del diafragrna. Sin embargo, con una lesihn en C3 y C4 es probable que exista dailo irreparable del nervio frinictl. l udos estos pacientes necesitan inicialmente un respirador para mantencrsc vivos. Despues de un periodo se dche considerar el implante de un estimulador del nervio frinico. Obviamcnte no se puede eslimular un nervio d a h d a y Ins unicos pacientes que son candidates probahles son aquellos con lesiones nluy allas a con lesimes incompletas. En consecuencia, para detemlinar si un pacicnte es candidato o no. un estudio preliniinar neccsario es un electromiograma del diafragma. La prescncia de un diafragma dener- vado es una contraindicaci6rr dcfinitiva. Ade- mis, hay que esperav como mininro seis meses antes de considerar esla altcrnativn. Con nnte- rioriddd a ese pcriodo la f laccide~ de la pared toricica pniduce el sindrolne del torax tliccido con el niovimiento del diafragma y el pn~cedi- mienlo fracasa. La pared tor6cicn debc volverse no distensible para dar a1 diaS1-agmzr la posibilidad de proporcionar una respilacihn adecuada cuando sc In estimula.

La lesion incompleta es inle~-esante y cs im- ponanle ~reconocerla. Por la importancia de conocer esta lcsi6n. hay que recurclar que la I-espiracion voluntaria esti controlada por la conem cerebral y que la respiraciiln automatics surge de distintab Areas del tronco del cncifalo. Estas dislintas areas envian tractos a las rnotoneuro- nas espinalcs. Por e m , es posihle daaar sola- mcnte el tracto auto~nit ico y dejal- intacto el tracto voluntario. Si la respi~niciiln depende por mtero del sistema voluntario, se dcsawolla ap- nea del sueiio. Uria situaciiln similar puede ocu- r ~ i r en presencia de infartos del lrtlnco del cnc4 falo y en nifios con el sindrome comcido corno maldicion de Ondine. Este hindlome rcspnnde bicn al marcapaso electrofrenico.

La era mod'erna del marcapaso electr-ofrtnico Sue introducida nor Glenn \ col.'? Estos autores utilizartm un transmisor cxlel-no aceionado por bateria. Este dispositivo traosrnite scrics d e energia de radiofrecuencia modulada por el pulso a und antena en asa. Existen dos recepto- rcs implnntados de forma subcutinen en Ins lados derccho e izquierdo dc la pared t~lricicn an- ternsuperior. Los receptores esliln coneclados a

electrodes hipolaves de plalino que rodcan cada ncrvio frtnico. La antenn se &Inca sobre uno de los rcccptores y solo se utiliza un nervio frinico por vez. No sc cfectua ninglin marcapasn durante las dos semanas posteriores a la instala- ci6n y 1ucg11 se cornienza solo durank peiiodos cortos. De forn~a gradual se entrcnan el sistcrna y Ins musculos y se puedc utilizar dura~ite Las 24 horas, altemkmd11 Ins uervins frenicos derecho c izquierdo. El twr de pulsos para el transmisor se Cija para a p l i y 34 impulsos cu&dra- dos en 1,35 segundos. Esta es la parte inspiwt~i- ria del ciclo. Sigue un periodo de 2,65 segundos sin esti~nulaciiln durante cl cual se pcnnite la espirdci61i. El ciclo rcspiratorio dura cualro segundos? lo que constituyc una frecucncia de 15 respiracionzs por minuto. Es t i regulado dc f o ~ m a tal que comienza la contraccihn diafragmitica con una corricnte minima que crecc gra- dualmciite sobre la partc inspirdciria del ciclo, dando a1 inlisculo una contraccion suave y no un hipo subito.

La venka.ja de este sistcnia sobre el uso constante de un respirdor es que peniiite que el pacienlc sc mueva con rnucha menos dificultad; no obstante, el pacicnte sigue teniendo una tra- q~~cmtornia para ilspiruci6n y cn todo moincntri hay gue conlal- con un equipo apropiado de as- piraci6n. Adernas. cl pacientc debe tener alglin otro tipo de ventilaci6n riisponiblc en caso dc interrupcion del sistema. En la actualidad existen pacientes que han utilizado el sistema duranre muchos afins con pocas con~plicaciones. El nervio frenico no parece ser dafiadu por el eleclrodr~.

Conclusion

Este capitulo ha tl-atado algunos conceptos bisicos de la respiracirin y lo que sucede durante varios traslomos respiratol-ins. Ha tucad(~ el inancjo de algunos dc esos trastomos. Queda claro quc cslc manejo es complicado, pwicu- larrnente en las etapas agudas de 10s trastornos. y realmente I-equiere un mCdico espcciali7,ado cn este canrpo. Este especialista puede ser tin anes~csista o un neumonologo. NII ohstante, existen medidas profil&clicas que todo ~n id ico dcbe conocer sohrc el manzjo de estos pacientes.

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