Manejo de la osteoartrosis: Mesa redonda con … · Mesa redonda con expertos sobre ... examen...

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Una mesa redonda llevada a cabo en Viena, Austria, 25 de septiembre 2013

Manejo de la osteoartrosis:Mesa redonda con expertos sobreel manejo multimodal con nutracéuticos

2 | Manejo multi modal y con nutracéuti cos de la salud arti cular

© 2014 Nutramax LaboratoriesVeterinary Sciences, Inc. y Bioiberica.Todos los derechos reservados.

Brian Beale, DVM, DACVS (Moderador)

Gulf Coast Veterinary SpecialistsHouston, TexasEstados Unidos

David Bennett, BSc, BVetMed, PhD, DVM,

DSAO, FHEA, MRCVS

School of Veterinary MedicineCollege of Medical, Veterinary and Life SciencesUniversidad de GlasgowGlasgow, EscociaReino Unido

Thibaut Cachon, DVM, MsC, DECVS

VetAgro Sup – Ecole Vétérinarie de LyonMarcy-l’ÉtoileFrancia

Sune Jerre, DVM, Cirugía Especializada Sueca

Jennyhill Djurklinik KvidingeSuecia

Michael Kowaleski, DVM, DACVS, DECVS

Cummings School of Veterinary MedicineTufts UniversityNorth Grafton, MassachusettsEstados Unidos

Bruno Peirone, DVM, PhD

Departamento de Patología Animal de la Universidad de TorinoGrugliasco Italia

Martin Unger, DVM, DECVS

Tierärztliche Fachklinik für KleintiereAugsburgAlemania

Traducido del inglés

Manejo multimodal y con nutracéuticos de la salud articular | 3

La osteoartrosis afecta a perros y gatos en mayor medida de lo que habitualmente se había pensado en la profesión veterinaria, y actualmente hay muchas modalidades de tratamiento disponibles para los veterinarios. Conforme emerge la investigación

nutracéutica y los veterinarios adquieren experiencia con estos productos, es evidente que existe un papel complementario para los nutracéuticos en la gestión clínica de la salud de las articulaciones de los animales de compañía.

En septiembre de 2013, un grupo internacional de profesionales clínicos, entre ellos especialistas ortopédicos, se reunieron en Viena, Austria, para comentar sus estrategias terapéuticas y la eficacia y utilidad de un enfoque multimodal hacia los pacientes caninos y felinos con patologías articulares.

Osteoartrosis en perros y gatosDr. Brian Beale: Primero vamos a comentar cómo reconoce usted en sus pacientes los problemas de salud de las articulaciones. ¿La presentación es distinta entre perros y gatos?

Dr. Thibaut Cachon: La mayoría de los dueños de perros vienen porque su perro cojea. Los dueños de gatos vienen porque su gato no está actuando normalmente, está menos activo, menos dispuesto a saltar. Los dueños de gatos no reconocen claramente un problema ortopédico en sus animales. Y, en el caso de los gatos, un examen físico completo –incluido un examen ortopédico y neurológico– es difícil de realizar y de interpretar. Es importante estar tranquilo y ser un poco más paciente con los gatos a fin de poder hacer un buen examen físico.

Dr. David Bennett: La osteoartrosis es común en los gatos, particularmente en los mayores. Los gatos de más de 6 o 7 años de edad pueden empezar a desarrollar osteoartrosis y ésta avanzará. Es diferente que en los perros. En los gatos, la osteoartrosis tiende a generalizarse –casi todas las articulaciones del gato pueden estar afectadas o se verán afectadas con el tiempo–. Sin embargo, raras veces produce cojera en los gatos.

Los cambios en el comportamiento o estilo de vida en casa nos alertan sobre el hecho de que el gato podría tener osteoartrosis. Estos gatos dejan de saltar. No juegan con los propietarios como solían hacerlo ni con los otros gatos de la casa. No cazan ni se asean como solían hacerlo. Tienen problemas para usar su bandeja de arena. Aunque todas estas pistas podrían indicar otros problemas, son altamente sugerentes de una osteoartrosis, que debería estar en la parte superior de la lista de diagnóstico diferencial.

Los propietarios con frecuencia interpretan estos cambios como parte del proceso normal de envejecimiento. Es importante hacer preguntas concretas al dueño relativas al comportamiento del gato. Varios grupos están desarrollando formularios de evaluación del dueño. El formulario que usamos se divide en cuatro dominios conductuales: movilidad, actividad, temperamento y hábitos de aseo.1

Los cambios conductuales en los gatos con osteoartrosis también se observan en los perros. Eso es importante porque en algunas razas de perros pequeños la cojera puede ser menos evidente. Los gatos con osteoartrosis plantean otros desafíos para el diagnóstico. En el caso de los gatos, las articulaciones artríticas a menudo no se ven engrosadas en la misma medida que en los perros, y los gatos no tienen los grandes derrames sinoviales. Las crepitaciones también son infrecuentes en los gatos.

Dr. Sune Jerre: En el caso de los perros, se necesita una zona donde se puedan realizar exámenes de cojera del mismo modo en todas las ocasiones. Siempre hago mis exámenes de cojera al aire libre. A veces permito que los perros hagan algo de su trabajo normal, como atrapar una pelota u otras actividades.

Dr. Martin Unger: Siempre trate de evaluar al paciente en busca de déficits propioceptivos y observe la masa muscular del animal. Después, palpe las articulaciones. La rutina es mucho más difícil en gatos. La mayor parte del tiempo, palpar a un gato simétricamente a ambos lados al mismo tiempo no

La osteoartrosis es común en los gatos, particularmente en gatos mayores. En los gatos, tiende a ser generalizada; casi todas las articulaciones pueden estar afectadas o se verán afectadas con el tiempo.

— Dr. David Bennett

4 | Manejo multimodal y con nutracéuticos de la salud articular

funciona y se mueven de modo totalmente diferente cuando están en el hospital, así que no se les puede evaluar fácilmente. Ahora, más dueños me muestran breves videos en sus teléfonos para demostrar el comportamiento de sus gatos.

El papel de la radiografíaDr. Beale: Un reciente estudio transversal en gatos reveló que la prevalencia de osteoartrosis radiográfica era sorprendentemente alta.2 En gatos asintomáticos del grupo de edad de 0 a 5 años, 80% de los gatos tenían osteoartrosis radiográfica. Y más o menos entre 5 y 10 años de edad, aumentaba al 84%. Para cuando los gatos alcanzaban los 10 años de edad, el porcentaje con osteoartrosis era prácticamente del 100%.2 ¿Está observando evidencias de osteoartrosis en gatos más jóvenes?

Dr. Bennett: Radiográficamente, sí. Pero es raro ver cambios de comportamiento en gatos tan jóvenes. Básicamente cualquier articulación puede resultar

afectada en estos gatos, pero rara vez lo son el carpo, el tarso y las falanges. Las articulaciones más comúnmente afectadas son la cadera, los codos y las rodillas.

Uno de mis alumnos de doctorado está estudiando las características radiográficas de la osteoartrosis en gatos, para ver si existe alguna correlación con el daño al cartílago. Hemos calificado las características radiográficas y la patología gruesa del cartílago en más de 50 gatos cadavéricos. Curiosamente, hay una buena correlación entre las características radiográficas y los cambios en el cartílago. Eso es importante porque es la pérdida de cartílago la que tiene el efecto más grave en la osteoartrosis. Una vez que se pierde el cartílago, es difícil recuperarlo, y una vez que se llega a los huesos, estamos en una fase final. Si el hueso queda expuesto, va a ser sumamente doloroso para el animal.

Dr. Unger: ¿Hay una correlación de peso? Estamos viendo a muchos gatos con sobrepeso que presentan cambios radiográficos en las articulaciones.

Numerosos estudios controlados que se han publicado han mostrado que la Glucosamina y el Condroitín Sulfato pueden inhibir algunos mediadores inflamatorios específicos asociados con la osteoartrosis y proteger contra los daños al cartílago.

En un modelo de inestabilidad de osteoartrosis en conejos alimentados con dietas complementadas con FCHG49® Glucosamina, TRH122® Condroitín Sulfato y ascorbato de manganeso, la combinación de los tres agentes (según se encuentran en el complemento para la salud articular Cosequin®), en comparación con los controles (sin complemento), fue mejor como protección contra el avance de los daños al cartílago.1 No se observaron lesiones graves y sí menos lesiones moderadas en el cartílago del grupo de la combinación (véase las fotomicrografías a la derecha). In vitro, la combinación de Glucosamina y Condroitín Sulfato aumentó de modo sinérgico la producción de Glicosaminoglicano. El estudio mostró los beneficios de utilizar Cosequin respecto al uso de la Glucosamina o del Condroitín Sulfato.

Una mirada a los estudios — Glucosamina y Condroitín Sulfato

A B

Fotomicrografías de secciones histológicas del cóndilo femoral medial (de articulaciones con inestabilidad quirúrgica inducida) de un conejo del grupo de la combinación (A) y el grupo de control (B). La tinción de safranina O ha teñido el Glicosaminoglicano de la matriz del cartílago. Observe la pérdida de la capa de cartílago en el grupo de control (B). (Reimpreso con permiso de Lippiello L, Woodward J, Karpman R, et al. In vivo chondroprotection and metabolic synergy of glucosamine and chondroitin sulfate. [Condroprotección y sinergia metabólica de la glucosamina y sulfato de condroitina in vivo.] Clin Orthop Relat Res 2000;381:229-240.)

Referencias1. Lippiello L, Woodward J, Karpman R, et al. In vivo chondroprotection and metabolic synergy

of glucosamine and chondroitin sulfate. Clin Orthop Relat Res 2000;381:229-240.2. Canapp SO, McLaughlin RM, Hoskinson JJ, et al. Scintigraphic evaluation of dogs with

acute synovitis after treatment with glucosamine hydrochloride and chondroitin sulfate. Am J Vet Res 1999;60(12):1552-1557.

Los resultados de un estudio doble ciego controlado con placebo en perros demostró que el pretratamiento con Cosequin tuvo un efecto protector contra la sinovitis químicamente inducida, así como un remodelado óseo asociado, según se determinó mediante escintigrafía.2 El pretratamiento también redujo la cojera.


Dr. Bennett: Esta población de gatos había sido sacrificada por razones distintas a las enfermedades osteomusculares. No tenían ninguna característica clínica aparente de osteoartrosis. Pero la mayoría de los gatos eran viejos. La mayoría de ellos no tenían sobrepeso. Eso no quiere decir que la obesidad no desempeñara un papel en algún momento de sus vidas. Pero la mayoría de los gatos de este estudio cadavérico que sufrían osteoartrosis avanzada no tenían sobrepeso. En todo caso, estaban bajos de peso, mal alimentados.

En el ámbito clínico, a veces podemos encontrar gatos con articulaciones que parecen normales en las radiografías, pero están adoloridas y muestran otros cambios consistentes con una osteoartrosis. Y hay gatos con graves cambios artríticos en las radiografías que no muestran una articulación adolorida al manipularla. Evaluar el dolor durante el examen físico es, como ya hemos mencionado, difícil en el caso de los gatos. Los gatos se ponen inquietos y no sabemos si están exhibiendo signos de dolor o no.

Dr. Bruno Peirone: Incluso en los perros puede no haber una correlación simple entre la cantidad de osteoartrosis y la cojera clínica. He visto a muchos perros con displasia de cadera y caderas gravemente afectadas en las radiografías, pero que corren bien. Por otro lado, podemos ver un problema menor en las radiografías, pero el perro está mostrando fácilmente signos de dolor.

Dr. Jerre: He visto muchos casos sin signos radiográficos pero la artroscopia de los codos revela problemas, especialmente en perros jóvenes. También veo a un montón de perros que han sido examinados cuando tenían 1 año de edad y vuelven con osteoartrosis extendida cuando tienen 5 años de edad.

Dr. Cachon: La radiografía es una prueba específica, pero no es una prueba sensible para la evaluación de las articulaciones.

Avances en terapia conjunta — Un enfoque multimodalDr. Beale: En los dos últimos decenios, hemos aprendido cosas nuevas sobre la gestión de pacientes con problemas de osteoartrosis o de las articulaciones. ¿Qué cambios ha visto en los últimos 15 años en el manejo de estos pequeños animales como pacientes?

Dr. Jerre: Hace 15 o 20 años, aparecieron estudios que analizaban el uso a largo plazo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Entonces se les administraron AINE a muchos perros durante años.

Los nutracéuticos llegaron un poco más adelante. También entraron en el mercado los alimentos especialmente diseñados. Estas tres cosas han cambiado la gestión de perros con osteoartrosis.

Dr. Unger: Los propietarios son mucho más conscientes de los problemas de codos y rodillas, y la artroscopia y la tomografía computada han cambiado nuestra forma de ver esta enfermedad. En el caso de las rodillas, los procedimientos de osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO) y de avance de la tuberosidad tibial (TTA) han cambiado nuestro enfoque. Recuerdo que, al principio, estábamos tratando una rotura completa de ligamento cruzado. Ahora, la mayoría de los casos que vemos son de roturas parciales. Los tratamos temprano; es un enfoque diferente respecto del diagnóstico y el tratamiento. También hemos añadido la fisioterapia a las opciones de tratamiento. Ofrecer un plan general de gestión utilizando diferentes modalidades para nuestros pacientes es un gran cambio.

Dr. Bennett: Creo que el mayor cambio en los últimos 10 o 15 años ha sido el reconocimiento gradual por parte de la profesión veterinaria de que los gatos, efectivamente, desarrollan osteoartrosis. Es común en los gatos... y están sufriendo. Todavía tenemos que educar mucho a los propietarios antes de que el público reconozca que, conforme los gatos envejecen, desarrollan osteoartrosis. Cualquier gato de más de 5 años de edad debe someterse a comprobaciones periódicas por parte de un médico veterinario para detectar la osteoartrosis en una etapa mucho más precoz.

También han llegado al mercado muchos más AINE y nuevos nutracéuticos. Empresas como Nutramax y Bioiberica han hecho una excelente investigación sobre estos compuestos y han demostrado que tienen un papel que desempeñar. Y entendemos mucho más sobre ellos ahora que hace 10 o 15 años. Los ácidos grasos esenciales, ya sea como suplementos o en forma de una dieta especial, han marcado una diferencia. Ahora entendemos cómo los ácidos grasos omega-3 pueden ayudar a reducir la inflamación.

Y además están los numerosos avances quirúrgicos.

Todos mis pacientes con osteoartrosis reciben nutracéuticos, independientemente de su especie, edad o nivel de actividad.

— Dr. Michael Kowaleski


Ahora tenemos implantes articulares. Creo que la implantación de prótesis de cadera ha revolucionado la forma en que tratamos la osteoartrosis en fase final en perros de razas grandes. La fisioterapia y las terapias biológicas también están disponibles, y existe un gran potencial para el uso de células madre en los pacientes con osteoartrosis.

Dr. Beale: También están disponibles modalidades terapéuticas físicas: láser, ondas de choque, terapia ultrasónica y, por supuesto, la pérdida de peso. Ahora se hace énfasis en la pérdida de peso y la mejora de la calificación de la condición corporal.

Uso nutracéutico en pacientes artríticos Dr. Beale: Mi hijastra tiene una golden retriever. Es una gran perra, pero cuando tenía 2 años, le habíamos diagnosticado displasia bilateral de la cadera y ya se había desgarrado ambos ligamentos cruzados. También tenía osteocondritis disecante (OCD) de una rodilla y un tarso. Era muy sensible a los AINE, así que elegimos nutracéuticos (empezando con Cosequin® y cambiando a Dasuquin®) y hemos estado administrandolos a la perra durante unos seis años. Este caso marcó la diferencia.

Dr. Michael Kowaleski: Todos mis pacientes con osteoartrosis reciben nutracéuticos, independientemente de su especie, edad o nivel de actividad. Utilizo una combinación de Glucosamina, Condroitín Sulfato e insaponificables de aguacate y soja (ASU). Veo los casos porque se me remiten, de modo que habitualmente comienzo con los nutracéuticos en la primera visita o inmediatamente

después de la cirugía. Utilizamos nutracéuticos a largo plazo. Pasamos de un nivel de carga a uno de gestión del mantenimiento, siguiendo los lineamientos de la etiqueta.

Dr. Bennett: No se puede esperar una mejora en los pacientes que reciben Glucosamina sino hasta entre cuatro y seis semanas de terapia. Administrarla sólo durante una semana o dos no es suficiente. Con un AINE, a menudo verá un efecto en pocos días. Debe administrar nutracéuticos durante un período mucho más largo antes de empezar a ver una mejoría.

Dr. Beale: ¿Vale la pena usar un nutracéutico en casos graves?

Dr. Peirone: Yo esperaría buenos resultados en los casos de leves a moderados, pero no confiaría en un nutracéutico para una osteoartrosis severa. Las articulaciones gravemente afectadas necesitan más tratamiento.

Dr. Beale: Un estudio en pacientes con osteoartrosis sintomática de rodilla comparó las puntuaciones de Western Ontario y Osteoartrosis de las Universidades McMaster (WOMAC) de los que recibieron un AINE con los que recibieron un nutracéutico. Al analizar al grupo en su conjunto, el grupo de los AINE obtuvo mejores puntuaciones que el grupo del nutracéutico. Pero, sorprendentemente, el análisis individual del grupo basado en las puntuaciones de dolor WOMAC de referencia (ya fuera dolor de leve o moderado a intenso) reveló que el grupo del nutracéutico tenía mejores puntuaciones en el grupo de dolor de moderado a grave.3,4

Dr. Bennett: En los gatos, los nutracéuticos ayudan en casos graves. El estudio cadavérico en gatos muestra una terrible patología de las articulaciones. Es peor de lo que veo en perros. Con frecuencia el cartílago ha desaparecido completamente. Resulta interesante observar que los gatos no sufren tanta inflamación en la membrana sinovial como los perros o las personas. Algunos de los gatos viejos que trato se mejoran simplemente con un nutracéutico.5

Dr. Beale: ¿Contempla un papel para los nutracéuticos en pacientes con poliartritis inmunomediada?

Dr. Bennett: Es una enfermedad muy diferente. Normalmente no utilizaríamos nada más que un tratamiento inmunosupresor para poner la enfermedad bajo control o en remisión en estos pacientes. Pero hay un argumento en favor del uso de nutracéuticos en algunos casos porque la inflamación puede persistir durante semanas. A veces uno no

Ofrecer un plan general de gestión empleando diferentes modalidades para nuestros pacientes con problemas de articulaciones es un gran cambio.

— Dr. Martin Unger

Figura 3. Expresión de TNF-α en células humanas THP-1 activadas por LPS. La combinación de ASU NMX1000, Glucosamina FCHG49 y Condroitín Sulfato TRH122 (ASU+Glu+CS) disminuyó la expresión a un nivel comparable al de los controles no activados (C NA) y fue aproximadamente 50% mejor que la Glucosamina y el Condroitín Sulfato solos (Glu+CS). C=controles activados.5

Figura 2. Producción de PGE2 en condrocitos caninos activados por IL-1ß. La combinación de ASU NMX1000, Glucosamina FCHG49 y Condroitín Sulfato TRH122 (ASU+Glu+CS) disminuyó la producción de PGE2 contra los controles activados (C). C NA = controles no activados.3

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Figura 1. La producción de PGE2 en condrocitos felinos activados por lipopolisacáridos (LPS). La combinación de ASU NMX1000, Glucosamina FCHG49 y Condroitín Sulfato TRH122 (ASU+Glu+CS) disminuyó la producción de PGE2 en aproxima-damente 60% contra los controles activados (C). C NA = controles no activados.2

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Los estudios in vitro han demostrado que la combinación de insaponificables de aguacate y soja (ASU) NMX1000®, Glucosamina FCHG49 y Condroitín Sulfato TRH122, que se encuentran en el suplemento de salud de las articulaciones Dasuquin®, inhibe la expresión o producción de muchos mediadores vinculados a la osteoartrosis (por ejemplo, la cyclooxigenasa-2 [COX-2], la prostaglandina E2 [PGE2], la beta interleukina-1 [IL-1ß], el factor alfa de necrosis tumoral [TNF-α] y el óxido nítrico [NO]). Estos efectos se han observado en distintas especies (felina, canina, equina, humana e incluso células de camélidos) y varias células de la articulación.1-7 Un estudio que utilizó condrocitos equinos demostró que la combinación inhibía la activación del factor nuclear-kappaB, que es un factor importante de la transcripción que regula la respuesta inflamatoria.8

Los resultados (resumidos en las Figuras 1, 2 y 3) ofrecen evidencia de que los ASU NMX1000, la Glucosamina FCHG49 y el Condroitín Sulfato TRH122 juntos afectan múltiples puntos a lo largo de la vía inflamatoria a través de los tejidos de las articulaciones.

Referencias1. Robinson JM, Au AY, Au RY, et al. Modulation of prostaglandin E-2 and aggrecan release in

cytokine activated cartilage explants, in Proceedings. 35º Congreso anual VOS 2008;86. 2. Punke JP, Au RY, Au AY, et al. Modulation of prostaglandin E-2 production in feline articular

chondrocytes propagated in monolayer and dynamic microcarrier culture. Simposio veterina-rio de la ACVS 2007; cartel. Vet Surg 36:E1-E29. doi: 10.1111/j.1532-950X.2007.00312.x

3. Demko JL, Phan PV, Kramer EA, et al. Modulation of prostaglandin E-2 production in IL-1ß activated chondrocytes propagated in microcarrier spinner culture. 53ª Reunión Anual de la Sociedad de Investigación Ortopédica 2007; cartel.

4. Au RY, Grzanna MG, Au AY, et al. Regulation of pro-inflammatory COX-2 expression and prostaglandin E2 production in equine tenocyte culture models, in Proceedings. 35º Congreso anual VOS 2008;63.

5. Au R, Au A, Rashmir-Raven A, et al. Inhibition of pro-inflammatory gene expression in chon-drocytes, monocytes, and fibroblasts by the combination of avocado soybean unsaponifiables, glucosamine, and chondroitin sulfate. FASEB J 2007;21(6):A736.

6. Au RY, Au AY, Cade M, et al. Down-regulation of pro-inflammatory markers in equine chondrocytes and osteoblasts by avocado soybean unsaponifiables, glucosamine, and chondroitin sulfate. Simposio veterinario de la ACVS 2007; cartel. Vet Surg 36:E1–E29. doi: 10.1111/j.1532-950X.2007.00312.x

7. Frondoza CG, Heinecke LF, Grzanna MW, et al. Modulation of cytokine-induced prostaglandin E2 production in cultures of articular chondrocytes obtained from carpal joints of camels (Camelus dromedarius). Am J Vet Res 2011;72(1):51-58.

8. Ownby SL, Heinecke LF, Grzanna MW, et al. Reduction of pro-inflammatory gene expression in activated equine chondrocytes by avocado/soybean unsaponifiables, glucosamine, and chondroitin sulfate combination via inhibition of NF-κB activation, in Proceedings. Simposio veterinario de la ACVS 2010. Vet Surg 39:E26-E62. doi: 10.1111/j.1532-950X.2010.00716.x.

Una ojeada a más investigaciones — Glucosamina, Condroitín Sulfato y ASU

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puede controlarla totalmente y el resultado es una inflamación crónica persistente de grado bajo. Dar a estos animales un nutracéutico puede ser razonable debido a que el proceso inflamatorio daña el cartílago. Podría comentarlo con el propietario, sobre todo si es un caso que no está en remisión y el paciente está recibiendo bajas dosis continuas de esteroides. Quizá sería buena idea administrar un nutracéutico al mismo tiempo.

Dr. Beale: ¿Cómo decide qué nutracéuticos usar?

Dr. Jerre: Sólo quiero usar uno —Dasuquin— porque tiene detrás una buena investigación.

Dr. Kowaleski: Las consideraciones clave al elegir un nutracéutico son los tipos y calidad de los ingredientes activos (especialmente el Condroitín Sulfato, la Glucosamina y los ASU), los estudios de respaldo y la seguridad. Me gusta saber qué ha demostrado la investigación (in vivo e in vitro) en cuanto a los

ingredientes activos. ¿Se ha demostrado un efecto condroprotector de alguno de los ingredientes? Esta información se puede deducir de la literatura.

Por supuesto que no todos los suplementos cumplen las promesas que hacen en la etiqueta, así que aconsejo a los clientes que utilicen una marca de un fabricante que se ha demostrado que contiene lo que dice la etiqueta.

Dr. Unger: Cuando vendemos algo como veterinarios, debemos tener confianza en que el productor mantendrá un determinado estándar. Siempre deberíamos exigir un alto estándar a los productos que vendemos.

Dr. Peirone: También es importante la investigación que demuestre que un producto es seguro.

Dr. Bennett: Yo recomiendo productos que estén disponibles en el Reino Unido por medio de fabricantes de buena reputación. El uso de

Evaluación de la eficacia de Dasuquin®

Darryl L. Millis, dvm, ms, dacvs College of Veterinary MedicineUniversity of TennesseeKnoxville, TennesseeEstados Unidos

Evaluamos la eficacia del Dasuquin® (un complemento nutricional que contiene Glucosamina, Condroitín Sulfato, insaponificables de aguacate y soja, y extracto de té verde) en perros con osteoartrosis de la rodilla.

Ocho perros tipo sabueso con osteoartrosis inducida crónica (> 5 años) de una rodilla recibieron un placebo o Dasuquin durante dos semanas. Después de un período de lavado mínimo de cuatro semanas, los grupos se cambiaron. La evaluación del resultado primario fue la medición de las fuerzas de reacción del suelo (análisis de plataformas de fuerza). También se evaluaron los parámetros clínicos, entre ellos calificaciones de cojera, dolor a la palpación, rango de movimientos cómodos (ROM) de la articulación y la longitud de la zancada.

En general, los perros que recibieron Dasuquin tuvieron mejoras en las fuerzas de reacción del suelo (véase la tabla)

después de dos semanas de administración. Aunque las diferencias no alcanzaron una significación estadística debido a los pequeños números del estudio, la mejora constante con la administración de Dasuquin y el deterioro constante con el placebo sugieren que los perros se beneficiaron con el Dasuquin. Además, los mismos perros habían sido tratados con diversas drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINE) en un estudio anterior, utilizando los mismos protocolos de estudio. La administración de Dasuquin dio lugar a un aumento en la fuerza vertical máxima similar al obtenido con los AINE.

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Fuerza vertical máxima de perros trata-dos para la osteoartrosis de rodilla

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un Condroitín Sulfato de bajo peso molecular es importante, porque se absorbe mejor. Creo que estos productos podrían estar teniendo un efecto positivo, pero todavía no sabemos exactamente cómo funcionan. Sé que el extracto de Glucosamina/Condroitín Sulfato y aguacate con soja tiene un efecto antioxidante. Los niveles de antioxidantes deben aumentarse en una articulación inflamada.

Dr. Kowaleski: Recomiendo una combinación de Glucosamina, Condroitín Sulfato y ASU en todos los casos de osteoartrosis.

Dr. Beale: ¿Cree que puede transferir los descubrimientos de un estudio de un producto determinado a otros productos que también contienen Condroitín Sulfato y Glucosamina?

Dr. Bennett: El efecto arrastre. Algunos fabricantes invierten mucho dinero en investigación y otro fabricante viene y dice: “Sí, nuestro producto es exactamente lo mismo”. Uno tiene que estar absolutamente seguro de que el producto es exactamente el mismo antes de decirlo.

Dr. Beale: Independientemente del producto, céntrese en el valor en lugar del coste. Vea la calidad del producto, cuánta investigación se ha hecho para fundamentar su eficacia. Puede ser más caro, pero ofrece un mejor valor que elegir un producto del que no esté seguro. Si al final no sabe a ciencia cierta lo que contiene un producto, si cumple con las declaraciones del envase o si ha sido realmente testado, puede que no le sea de mucho valor. Todo es cuestión de educación y de hacérselo saber a los clientes.

Si el perro de su madre tuviera displasia de la cadera, ¿usaría un producto veterinario nutracéutico disponible a través de veterinarios con licencia o un producto disponible estrictamente sin receta?

Dr. Bennett: Yo usaría un producto dispensado por un veterinario, por las razones que acabamos de comentar. No existen informes de toxicidad respecto de estos productos, pero unos estudios que evaluaron el contenido de algunos productos revelaron que no contenían lo que se declaraba en la etiqueta.6-8

Dr. Beale: La decisión de utilizar un producto determinado no se basa sólo en el costo. Algunos fabricantes ponen un poco del ingrediente activo en el producto, pero cobran mucho por él. Queremos a un fabricante en el que podamos confiar que tiene buen control de calidad y buenas prácticas de fabricación. Queremos algo que tenga ciencia como respaldo para asegurarnos de que es seguro y eficaz.

Dr. Bennett: En el Reino Unido, el público en general está interesado en productos más naturales, productos herbolarios, en lugar de fármacos. Y muchos de éstos están disponibles en tiendas de salud. Pero no hay ningún control sobre ellos, y no creo que podamos asumir que todos sean seguros. Hay informes de casos de animales que son alimentados con compuestos de hierbas y que tienen problemas de toxicidad. Estos productos pueden reaccionar con algunos de los otros medicamentos que podríamos recetarle a un paciente. Así que vale la pena preguntar a los propietarios acerca de todo lo que les han estado administrando a sus animales.

Ácidos grasos omega-3Dr. Beale: Hoy en día, el Condroitín sulfato y la Glucosamina han estado usándose durante bastante tiempo. Una buena investigación indica ahora que los ASU pueden ayudar a reducir las citoquinas. Los aceites de pescado se están volviendo más comunes. ¿Son los ácidos grasos omega-3 de cadena larga importantes en los pacientes con osteoartrosis?

Dr. Cachon: Hay mucha evidencia que indica que los ácidos grasos omega-3 funcionan. Por ejemplo, los perros con enfermedad renal tienen menos proteinuria con el uso de ácidos grasos omega-3.9 Hay buenos estudios sobre los omega-3 que también muestran una mejoría de la articulación.10,11

Dr. Jerre: Si el animal está recibiendo ácidos grasos omega-3 en una dieta para articulaciones, no lo añado como suplemento. En caso contrario, recomiendo un suplemento de ácidos grasos omega-3.

Los suplementos que yo recomiendo tienen que haber probado ser seguros. Es importante la investigación que demuestre que un producto es seguro.

— Dr. Bruno Peirone


Dr. Unger: Hemos cambiado muchas dietas de animales a dietas para articulaciones porque el alimento contiene ácidos grasos omega-3.

Ácido hialurónicoDr. Beale: El ácido hialurónico (AH) se ha utilizado durante décadas en caballos y personas con osteoartrosis y sinovitis. En el pasado, hemos utilizado el ácido hialurónico como inyectable, ya sea intraarticularmente o por vía intravenosa. Ahora se promueve también como producto oral. ¿Usted utiliza ácido hialurónico?

Dr. Unger: Lo hemos utilizado en algunos casos. En las articulaciones de fase final, inyectado

intraarticularmente. Es costoso y uno tiene que usarlo con regularidad para obtener efectos.

Dr. Peirone: Lo he usado intraarticularmente en casos concretos con infección de las articulaciones. Lo usé después de que la infección había sido tratada, después de que la muestra de líquido sinovial fuera normal.

Dr. Beale: El AH es interesante porque ha existido durante muchos años, pero no ha habido muchos estudios sobre él en animales de compañía, y es difícil de usar de forma rutinaria. Los productos de AH orales son prácticos y menos costosos, pero me preocupa si esta gran molécula puede ser absorbida por vía oral y llegar a la articulación. Sin embargo, algunas investigaciones fundamentan su capacidad de ser absorbida, especialmente cuando se administra con fosfolípidos.12,13 Yo utilizo ocasionalmente el AH en perros, gatos y especies exóticas, tales como grandes ungulados y grandes gatos que tienen osteoartrosis y dolor en las articulaciones. Con frecuencia doy AH en combinación con un corticosteroide de acción prolongada.

Otras terapias para las articulaciones Dr. Beale: Durante los últimos años, hemos utilizado terapia de células madre como coadyuvante en perros, gatos y varias especies exóticas con osteoartrosis en el hombro, codo, cadera y rodillas. Recientemente hemos estado investigando la aportación de células madre en las articulaciones artríticas después de suspenderlas en plasma rico en plaquetas. Ahora estamos recogiendo datos y aleatorizando casos

Omega 3: cuales son realmente eficaces en mantener la salud articular?Cuando se utilizan ácidos grasos omega-3 para la gestión de la salud de las articulaciones, es importante tener en cuenta la dosificación, la estabilidad y la biodisponibilidad. Un artículo de revisión sobre el aceite de pescado en animales de compañía recomendaba dosificar ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) en una cantidad combinada de 230 mg/kg0.75 (peso corporal metabólico) al día hasta el límite superior seguro de NRC de 370 mg/kg0.75/día en perros para osteoartrosis.1 Esta dosis es de dos a tres veces superior a lo que se recomienda para otras afecciones, como la atopia. Así, al elegir un producto específicamente para el apoyo a la salud de las articulaciones, evalúe si proporciona este nivel de EPA y DHA. Puede ser más fácil obtener estos niveles con aceite de pescado concentrado líquido. Por último, la absorción de la forma concreta de EPA y DHA debe haberse demostrado en perros y gatos.

Referencia1. Bauer JE. Timely topics in nutrition — Therapeutic use of fish oil in companion animals. J Am Vet Med Assoc 2011;239(11):1441-1451.

Un enfoque de manual para el tratamiento de la osteoartrosis no funciona. Uno tiene que ajustar el tratamiento a los pacientes y a los propietarios.

— Dr. Thibaut Cachon

Figura 2. Hyal-Joint® DS es de dos a cuatro veces más activo que los ácidos hialurónicos fermentados en la regulación de la síntesis de ácido hialurónico endógeno en las células sinoviales humanas.2

COSEQUIN HA contiene Hyal-Joint DS®, que es ácido hialurónico extraído específicamente formulado para su administración oral. La eficacia de la administración de ácido hialurónico en osteoartrosis de animales pequeños está estrechamente correlacionada con su peso molecular y su método de administración.

La gama de pesos moleculares del ácido hialurónico que hay disponibles en el mercado varía ampliamente y depende en gran medida de la fuente y del proceso de fabricación.

Hay dos grupos principales de ácidos hialurónicos: los extraídos y los fermentados.

El ácido hialurónico extraído se obtiene de la cresta de aves de corral y tiene un peso molecular más bajo (1,2 x 106 Da) que el ácido hialurónico fermentado, que se obtiene mediante la fermentación bacteriana (2 – 4 x 106 Da).

La investigación apoya los beneficios de Hyal-Joint DS® (ácido hialurónico) en COSEQUIN HA para perros

En un estudio en pacientes humanos con osteoartrosis de rodilla que presentaban un dolor persistente y derrames articulares, el resultado clínico se determinó evaluando el curso de la sinovitis en el receso suprapatelar utilizando ecografía de matriz lineal de alta frecuencia. El máximo grosor sinovial y la profundidad del derrame se midieron en mm usando la escala longitudinal (se definió que la sinovitis estaba presente en medidas de ≥4 mm) (datos no mostrados). Se demostró que la administración oral de Hyal-Joint® redujo el derrame articular en comparación con la administración de paracetamol desde el primer mes de tratamiento. La reducción del derrame articular se vio estrechamente asociada a una reducción en el dolor articular.3 Actualmente hay un estudio en marcha con Hyal-Joint® oral post-quirúrgico en perros con rotura del ligamento cruzado anterior operados con la técnica de TTA. Los resultados preliminares hacen pensar en una tendencia positiva en el incremento de ácido hialurónico intraarticular después de la administración del producto.

# P ≤ 0.05 Prueba de Mann-Whitney para controlar la enfermedad


NIVELES DE ESTIMULACIÓN ENDÓGENA DEL ÁCIDO HIALURÓNICO POR SINOVIOCITOS CAUSADOS POR HYAL-JOINT DS CONTRA OTROS ÁCIDOS HIALURÓNICOS

Unidad de Investigación en Reumatología del Hospital Juan Canalejo, La Coruña.

140,000

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Control Hyal-Joint® DS HA Fermentación

Figura 1. Debido a su bajo peso molecular, Hyal-Joint DS® se absorbe bien a nivel intestinal.1 Un estudio de la absorción en ratas demostró que el extracto se absorbió del medio a través de la mucosa intestinal. La absorción fue superior en el duodeno (38%) y posteriormente en el yeyuno (22%) y el íleon (9%).

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Duodeno Yeyuno Íleon

HYAL-JOINT DS SE ABSORBE A NIVEL INTESTINAL, PRINCIPALMENTE EN EL DUODENO, DONDE SE HA OBSERVADO EL MÁS ALTO PORCENTAJE DE ABSORCIÓN

Servicio de Análisis de Fármacos, Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Universitat Autónoma de Barcelona (UAB).

Referencias1. Torrent A, Ruhi R, Martinez C, et al. Anti-inflammatory activity and absorption of a natural rooster comb

extract (Hyal-Joint). Osteoarthritis Cartilage 2010;18(suppl 2):S246-S247. 2. Torrent A, Ruhi R, Theodosakis J, et al. Comparative efficacy of IB0004, extracted Hyaluronic Acid (HA) and

fermented HA on the synthesis of endogenous HA by human synoviocytes. Osteoarthritis Cartilage 2009; 17(suppl 1):S277-S278.

3. Möller I, Martinez-Puig D, Chetrit C. Oral Administration of a natural extract rich in hyaluronic acid for the treatment of knee OA with synovitis: A retrospective cohort study. Clin Nutr Suppl 2009:4(2):171-172.

4. Castillo V, Bendele AM, Li K, et al. Effects of oral administration of Hyal-Joint in 17 day rat developing type II collagen arthritis. Osteoarthritis Cartilage 2010;18(suppl 2):S244-S245.

Figura 3. La administración oral de Hyal-Joint® reduce el dolor en las articulaciones (evaluado mediante la medición de cambio [mm] de la Escala Analógica Visual de Huskisson) en pacientes humanos en comparación con la administración de paracetamol desde el primer mes de tratamiento. La Escala Analógica Visual Huskisson es una herramienta común basada en la respuesta de los pacientes en estudios de resultados de salud y que se utiliza con frecuencia para medir la intensidad del dolor.

Figura 4. Hyal-Joint® DS para manejar osteoartrosis de colágeno tipo II en desarrollo en ratas tiene efectos beneficiosos en los parámetros histopatológicos en los tobillos (datos no mostrados) y en las rodillas.4

Instituto POAL de Reumatología, Barcelona **Los datos son significativos desde el punto cero. *** Los datos son significativos desde el punto cero y son diferentes entre los

grupos de placebo y de tratamiento.

OBJETIVO: VALORAR LA REDUCCIÓN DE DOLOR EMPLEANDO LA ESCALA DE HUSKISSON

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OBJETIVO: VALORAR LOS PARÁMETROS HISTOPATOLÓGICOS DE LA RODILLA DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HYAL-JOINT DS DURANTE 17 DÍAS EN RATAS

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Grupo de control Grupo de Hyal-Joint DS

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##

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InflamaciónPannusDegradación del cartílagoHueso subcondrial afectado


como parte de un estudio clínico para ver si la terapia con células madre muestra un efecto beneficioso en comparación con un placebo. En el presente estudio, estamos evaluando el resultado en pacientes con osteoartrosis del codo. Las células madre no deben utilizarse en articulaciones infectadas o en pacientes con cáncer.

Dr. Jerre: Tuve un caso en el cual el perro de un colega tuvo osteoartrosis en la rodilla después de una cirugía de rotura de ligamento cruzado. Recientemente desarrolló una grave cojera. Estábamos tratándolo con diferentes preparados y usé proteína antagonista del receptor de interleukina-1. Después de un mes, el perro ya no estaba cojo. Incluso la viscosidad del líquido estaba regresando.

Dr. Beale: Se ha sugerido que el metilsulfonilmetano (MSM) es ligeramente antiinflamatorio, tal vez capturando radicales libres.

Dr. Bennett: No he usado MSM solo, pero me gusta el hecho de que se mezcla con algunos de los otros productos, dado que es un antioxidante.

Estrategias de tratamientoDr. Beale: Trato de asimilar todos los factores que afectan al animal (la enfermedad, el medio ambiente, la edad, la especie y el propietario) y adaptar un tratamiento al paciente individual. ¿Cómo aborda el tratamiento de la osteoartrosis para sus pacientes?

Dr. Cachon: Un enfoque de manual no sirve para el tratamiento de la osteoartrosis. Uno tiene que

adaptarse al paciente y a la osteoartrosis. Así que debe ajustar el tratamiento a los animales y a los propietarios. Quizás la parte más difícil es cómo aconsejar al dueño efectivamente. Y esa conversación requiere mucho tiempo. Uno debe pasar mucho tiempo explicando al propietario lo que tiene que hacer, a dónde queremos ir y lo que tenemos que hacer para que el paciente esté mejor. Por supuesto, es más fácil decir: “Bien, le voy a dar algunos medicamentos”, pero la educación es una parte muy importante del tratamiento de la osteoartrosis. Uno tiene que tomarse el tiempo para explicarle todo al propietario y para lograr que éste cumpla con el tratamiento.

Dr. Jerre: Empezamos por determinar la meta del tratamiento. Luego iniciamos los nutracéuticos junto con una dieta de salud para las articulaciones. Yo receto AINE y pido que los pacientes regresen para una revisión en dos o tres semanas. En el caso de los pacientes a los que no les está yendo bien, he usado suero autólogo condicionado. También he empleado proteína antagonista del receptor de la interleukina-1 en codos con enfermedad crónica. Muchos perros mejoran y algunos pueden interrumpir la terapia de AINE.

Dr. Peirone: En el caso de perros jóvenes, trato de entender y solucionar el problema, quizá con cirugía. Después de la cirugía, receto medicamentos para controlar el dolor y utilizo nutracéuticos. En la mayoría de los casos, prescribo fisioterapia después de la cirugía. Es diferente en el caso de los pacientes mayores. A menudo estos perros son muy pesados, de modo que la dieta y la fisioterapia son importantes. También intento iniciar juntos los nutracéuticos y agentes antiinflamatorios para luego suspender el medicamento antiinflamatorio al cabo de dos o tres semanas. Continúo con el nutracéutico durante largo tiempo.

Dr. Bennett: La reducción de peso es importante si un gato tiene sobrepeso. No obstante, muchos gatos mayores no tienen sobrepeso. Igualmente, los gatos a veces no congenian bien con los AINES. Dado que aproximadamente el 20% de los gatos mayores tienen algún grado de enfermedad renal, es motivo de preocupación. Sin embargo, dos recientes estudios retrospectivos analizaron a gatos a los que se administraba un AINE; un estudio evaluó la función renal y el otro la longevidad.14,15 En base a los resultados de estos estudios, creo que si se utiliza un AINE correctamente y se va disminuyendo gradualmente a una dosis baja, se ofrece comida húmeda para aumentar la ingesta de líquidos del gato y se le monitorea con análisis de sangre periódicos, un AINE puede aliviar el dolor y darle al gato una mucho mejor calidad de vida.

Empezamos determinando el objetivo del tratamiento. Luego iniciamos los nutracéuticos junto con una dieta de salud para las articulaciones.

— Dr. Sune Jerre


Siempre administro un nutracéutico junto con los AINE en perros y gatos. Los nutracéuticos que utilizo son los tres principales que hay disponibles en el Reino Unido. Estoy entusiasmado con el Dasuquin, sin embargo, todavía no está disponible en el Reino Unido. Tiene ingredientes que me gustan. El Dasuquin podría convertirse en mi opción número uno porque tiene características que los otros ya no tienen.

Algunos veterinarios no les administran AINE a los gatos, pero sí los tratan con nutracéuticos. Yo creo que al disminuir gradualmente la dosis del AINE, puede llegar a suspenderlo y seguir administrando solamente el nutracéutico. Ése también es el enfoque que utilizamos en los perros: reducir gradualmente la dosis y suspender los AINE, de ser posible.

Dr. Beale: ¿Para qué pacientes recomienda los nutracéuticos?

Dr. Peirone: Yo los uso en pacientes jóvenes cuando hay un problema, incluso si atiendo el problema quirúrgicamente. También recomiendo los nutracéuticos para perros de mayor edad. Siempre los uso en combinación con un AINE. Suspendo los AINE en un paciente envejecido después de tres a cuatro semanas, pero continúo con el nutracéutico. No uso nutracéuticos en perros sanos.

Dr. Unger: Los veterinarios ven perros displásicos en un momento temprano de su vida. Iniciamos un nutracéutico de inmediato y explicamos a los propietarios que incluso si realizamos una cirugía, el perro probablemente requerirá tratamiento de por vida para la enfermedad articular degenerativa. Posiblemente empecemos con una combinación de un nutracéutico y un AINE, o con un nutracéutico solo, dependiendo de cómo avance la enfermedad. En caso contrario, le recomendamos un nutracéutico durante el cuidado postoperatorio y en cualquier caso en el cual esperemos que haya osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa. Creo que es el manejo general en los perros más viejos.

Dr. Bennett: Toda la información que tenemos indica que una vez que comienza la osteoartrosis, es una enfermedad lentamente progresiva. Nutramax y Bioiberica han realizado muchas investigaciones que demuestran que los nutracéuticos tienen un efecto positivo tanto en el laboratorio como para los pacientes clínicos. La gente puede tomar nutracéuticos como preventivo o para mantener la salud de las articulaciones. En los animales, la mayoría de los nutracéuticos se utilizan una vez que la enfermedad ya está presente. Siempre comento esto con los propietarios.

Por ejemplo, en el caso de una amputación, un

gato o un perro aplicarán mayor tensión a sus otras articulaciones. Pueden no tener osteoartrosis por el momento, pero podrían desarrollarla con el estrés adicional de haber perdido una extremidad. Vale la pena plantearse un nutracéutico en tales casos. Otro ejemplo son los perros de agility que vemos en nuestras clínicas de fisioterapia. Hablamos de los nutracéuticos con los propietarios, explicando que podrían ayudar no sólo a las articulaciones de los perros, sino también a sus tejidos conectivos blandos. Quien debe decidir es el propietario.

Dr. Beale: A muchos perros de pruebas de campo y agility que veo en Texas ya se les está administrando un nutracéutico, como el Dasuquin. Creo que las personas en los círculos de criadores han llegado a creer que los nutracéuticos podrían ayudar a proteger las articulaciones de sus perros.

Dr. Cachon: Los nutracéuticos y a veces otras modalidades de tratamiento deben administrarse lo más pronto posible.

Dr. Beale: Algunos estudios en personas sugieren que se necesitan menos AINE si los pacientes están tomando Condroitín Sulfato y Glucosamina. ¿Ve eso en sus pacientes?

Dr. Bennett: Sin duda lo he visto, pero la evidencia es principalmente anecdótica. Un estudio de osteoartrosis en perros mostró que una dieta rica en

Independientemente del producto, céntrese en el valor en lugar del coste. Si al final no sabe a ciencia cierta lo que contiene un producto, si cumple con las declaraciones del envase o si ha sido realmente testado, puede que no le sea de mucho valor.

— Dr. Brian Beale


omega-3 redujo la dosis necesaria de un AINE para administrar la enfermedad.16

ConclusiónSegún la investigación y la impresión clínica, los nutracéuticos pueden desempeñar un papel de apoyo clave en la terapia multimodal de articulaciones para perros y gatos. Tal vez lo más importante es que los veterinarios quieren saber qué hay en los productos que recomiendan y que los productos que recetan a sus pacientes son eficaces, seguros y de una alta calidad.

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16. Fritsch DA, Allen TA, Dodd CE, et al. A multicenter study of the effects of dietary supplementation with fish oil omega-3 fatty acids on carprofen dosage in dogs with osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 2010;236:535-539.

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