LITIASIS COLEDOCIANA

Dra. Ana Pino Dr. Marcelo Viola Malet

Dr. Carlos Varela

LITIASIS BILIAR

IMPORTANCIA DEL TEMA

ALTA PREVALENCIA

* Chile lugar de mayor frecuencia mundial

* EEUU 15% de la población general

* Italia 16% de la población general (Micol estudio multicéntrico)

ELEVADO COSTO SOCIAL

LITIASIS BILIAR EPIDEMIOLOGÍA

*Mayor prevalencia en sexo femenino

*Aumento de frecuencia en forma lineal, con la edad

* incidencia: Chile y EEUU

*Baja incidencia: Este de África

LITIASIS BILIAR

PATOGENIA

*Enfermedad primariamente metabólica

*Por alteración de componentes habituales de la bilis :

* Sales biliares

* Lecitina

* Colesterol

Bilis litógena Estasis

Nucleación

LITIASIS BILIAR

TIPOS DE CÁLCULOS

anomalías metabolismo bilirrubina

Pigmentarios (15%) bilirrubinato de calcio

pigmentos derivados de catabolismo de Hb.

Colesterol (75%) alteración metabolismo sales biliares y

colesterol.

Mixtos (10%) pigmentos biliares y colesterol.

LITIASIS BILIAR FORMACIÓN CÁLCULOS PIGMENTARIOS

Exceso de bilirrubina libre debido a:

Excreción hepática bilirrubina libre.

Deficiencia de factores solubilizadores de bilirrubina libre.

Descomposición bilirrubina en Br. libre por acción bacteriana.

LITIASIS BILIAR

FORMACIÓN CÁLCULOS DE COLESTEROL

Tres etapas:

1. Sobresaturación biliar de colesterol.

2. Precipitación y nucleación de colesterol biliar.

3. Crecimiento y agregación de colesterol.

LITIASIS BILIAR

CRECIMIENTO Y AGREGACION DE CRISTALES DE

COLESTEROL

* Calcio

* Mucina biliar

* Estasis vesicular

Facilitan crecimiento y agregación de microcristales

LITIASIS BILIAR

FACTORES DE RIESGO

EDAD envejecimiento

SEXO femenino

EMBARAZO

ESTEROIDES SEXUALES

OBESIDAD (2-3 veces má frecuente)

DIETA

DROGAS HIPOLIPEMIANTES

RESECCION ILEON DISTAL

ILEITIS

LITIASIS VESICULAR

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

No existe uniformidad

La mayoría de los estudios plantea:

Solo 1-4% de pacientes asintomáticos desarrollará síntomas en el próximo año.

El 70% no presentará síntomas en toda su vida.

(FRIEDMAN 1993)

LITIASIS VESICULAR

Probabilidad de desarrollar síntomas :

GRACE- RONSOHOFF (MICHIGAN-1982)

n-123 t -15 años

5 años -10%

10 años- 15%

15 años- 18%

GREPCO (ROMA -1984)

n-151 t -10 años

2 años -12%

4 años -17%

10 años -26%

LITIASIS VESICULAR

FRENDICK -1993

RONSOHOFF AND GRACE -1993

No se justifica Colecistectomía en pacientes

asintomáticos, salvo excepciones.

LITIASIS VESICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA

ASINTOMÁTICOS

SINTOMÁTICOS HISTORIA DE CÓLICO HEPÁTICO:

Dolor que aparece post ingesta de excito-biliares,

tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho,

con irradiación a dorso, acompañado de naúseas

o vómitos, que cede con antiespasmódicos

Debido a obstrucción transitoria del cístico por un

cálculo

EPISODIO AGUDO- COLECISTITIS AGUDA

LITIASIS COLEDOCIANA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular asocian

litiasis coledociana

El 50% de los pacientes se presentan asintomáticos

Los cuadros sintomáticos pueden ser con signos

orientadores, con episodio de colangitis aguda o debutar

con cuadro de pancreatitis

LITIASIS COLEDOCIANA

La litiasis coledociana puede ser :

Primitiva (30%) se originan en el colédoco

resultado de estasis e infección

generalmente a cálculo único

Secundaria (70%) migrada desde la vesícula biliar

generalmente a cálculos múltiples

Persistente luego de colecistectomía que pasa inadvertido

LITIASIS COLEDOCIANA

PRESENTACIÓN CLÍNICA ASINTOMÁTICOS

SINTOMÁTICOS:

Dolor localizado en epigastrio

Pérdida de selectividad dolorosa

Historia de coluria, hipocolia, fiebre

EPISODIO AGUDO- COLANGITIS AGUDA

LITIASIS BILIAR

EXÁMENES PARACLÍNICOS

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN

Ventajas: bajo costo

fácil realización

elevada sensibilidad

Desventajas: técnico dependiente

LITIASIS BILIAR EXÁMENES PARACLÍNICOS

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN

A NIVEL DE VÍA BILIAR ACCESORIA

• Sensibilidad 98-99% para diagnóstico de litiasis

• Visualiza los cálculos como imagen hiperecogénica

con cono de sombra posterior

• Define tamaño, número, topografía y movilidad de los

cálculos

• Evalúa dimensiones de la vesícula biliar, tamaño y

grosor parietal

LITIASIS BILIAR

EXÁMENES PARACLÍNICOS

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN

A NIVEL DE VÍA BILIAR PRINCIPAL • Signos directos (evidencia de cálculos)

Sensibilidad 70% en sector proximal

30% en sector distal

• Signos indirectos

Dilatación de vía biliar intra-extra hepática (7mm)

LITIASIS BILIAR

EXÁMENES PARACLÍNICOS

FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO

Sistemático?

Si existen signos de compromiso de VBP

Si condiciona la exploración intraoperatoria

Evaluar : * Fosfatasa alcalina

* Colesterol total

* Bilirrubina total y sus fracciones (BD-BI)

LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLECISTECTOMÍA Y EXPLORACIÓN DE VBP

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Único que elimina cálculos y suprime su

formación.

riesgo de complicaciones.

recurrencia dolorosa.

LITIASIS BILIAR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “GOLD STANDARD”.

SIEMPRE QUE CONTEMOS CON MATERIAL ADECUADO Y

EQUIPO ENTRENADO

Hígado

Colon Vesícula biliar

LITIASIS BILIAR

LITIASIS BILIAR

LITIASIS BILIAR

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

VENTAJAS :

Rápida recuperación. Menor convalescencia

Menor dolor postoperatorio

Menor índice de complicaciones parietales

Mejor resultado cosmético

Menor estancia hospitalaria?

Posibilidad de conversión

LITIASIS COLEDOCIANA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TÁCTICA

Colecistectomía

Exploración de vía biliar principal mediante colangiografía

intraoperatoria. Si existen cálculos en su interior se debe

realizar la extracción de los mismos mediante diferentes

métodos: 1,2,3 y 4

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA

1. Extracción vía trans-cística dependiendo de tamaño y número de cálculos y de la anatomía favorable del cístico

LITIASIS BILIAR

LITIASIS BILIAR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA

2. Coledocotomía, extracción de cálculos y coledocostomía

sobre tubo de Kehr. Requiriendo para su realización de un

colédoco dilatado (10mm.) y con paredes gruesas para

evitar la estenosis

Tubo de Kehr Colangiogafía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA

3. Derivación bilio- digestiva mediante colédoco-duodeno anastomosis. Planteable si existe dilatación de vía biliar >20mm., empedrado coledociano, y en pacientes mayores de 60 años

LITIASIS BILIAR

LITIASIS BILIAR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA

4. Frente a un cálculo enclavado que no es posible su

extracción por vía coledociana o transcística se pueden

plantear :

•Papilotomía quirúrgica transduodenal

•Papilotomía endoscópica retrógrada intraoperatoria

Independientemente del procedimiento realizado debe

asegurarse una vía biliar libre y expedita

LITIASIS BILIAR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COMPLICACIONES

Lesiones viscerales : duodeno, colon

Lesión VBP

Hemorragia

Parietales : *hematoma

*infección

*dehiscencia de herida operatoria

LITIASIS BILIAR

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y

PAPILOTOMÍA

Tasa de éxito en extraer cálculos del colédoco es de 90%

Tasa de mortalidad del 1%

Tasa de morbilidad del 6-10%

LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y

PAPILOTOMÍA

INDICACIONES

Pacientes con cálculos de colédoco asociado

a cálculos vesiculares que presentan un alto

riesgo quirúrgico.

Pacientes colecistectomizados

con litiasis coledociana