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Colecistocolangiografía en pacientes con litiasis vesicular sintomática. Ensayo prospectivo, aleatorizado y controladoCholecystocholangiography in patients with symptomatic gallstones. A prospective, randomized, con-trolled trial

Antecedentes: la técnica laparoscópica es la más frecuentemente utilizada para realizar colecistecto-mías. Aunque se recomienda incluir siempre una colangiografía intraoperatoria transcística (CTC), po-cos lo hacen debido a que este procedimiento requiere una mayor experiencia y habilidad técnica. Si la CTC pudiera reemplazarse por un procedimiento técnicamente más sencillo, como la colangiografía transvesicular (CTV), podría aumentar la adherencia a la recomendación. El objetivo de este trabajo fue comparar la calidad de la colangiografía transvesicular con la de la colangiografía transcística. Material y métodos: los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos, CTV y CTC. Se analizó: calidad de la imagen, tasa de éxito, conversión de técnica colangiográfica, tiempo operatorio, tiempo de colan-giografía, tiempo de exposición radioscópica, cantidad de radiación recibida y cantidad de contraste. Los datos fueron analizados mediante prueba de chi-cuadrado y test Mann-Whitney o t de Student. Se consideró significativa una p < 0,05.Resultados: la tasa de éxito de la CTV vs. CTC fue de 91,4% vs. 94,1%. (p > 0,05). En el grupo CTV, esta técnica no pudo realizarse en el 7,1% de los pacientes. La duración del procedimiento colangiográfico fue 5 min 36 s vs. 10 min 58 s (p < 0,0001) para CTV vs. CTC, respectivamente. El tiempo de exposición radioscópica, la cantidad de radiación y la duración total de la cirugía no mostraron diferencia signifi-cativa entre los grupos. La cantidad de contraste utilizado fue 22,5 mL vs. 8,5 mL (p < 0,0001) para CTV vs. CTC, respectivamente.Conclusión: dado que la colangiografía transvesicular mostró calidad de imagen y tasa de éxito com-parables con las de la colangiografía transcística, sin diferencias en el tiempo y cantidad de exposición a la radiación, sugerimos que la técnica transvesicular podría utilizarse como método para evaluar la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica.

Servicio de Cirugía Ge-neral, Hospital Privado

de ComunidadMar del Plata, Argentina

Correspondencia: Cristian M. Ferreyra: cristianmferreyra@

hotmail.com, Miguel A. Statti:

miguelangelstatti@hotmail.com

Rev Argent Cirug 2015;107(4):170-6 Artículo original

Cristian M. Ferreyra, Emiliano Mugianesi A., Luis E. Ricci, Huber Valdivia, Enrique Canepa, Miguel A. Statti

Recibido el27 de marzo de 2015

Aceptado el 26 de agosto de 2015

RESUMEN

ABSTRACT

Background: the laparoscopic technique is most often used for cholecystectomies. Although it is re-commended to always include a transcystic intraoperative cholangiography (CTC), few surgeons com-ply because this procedure requires more experience and technical skill. If the CTC could be replaced by a simpler technique, as transvesicular cholangiography (CTV), adherence to the recommendation could be increased. The aim of this study was to compare the quality of transvesicular cholangiography with regards to transcystic cholangiography.Method: patients were randomized into 2 groups, CTV and CTC. We analyzed: image quality, success rate, conversion of cholangiography technique, operative time, duration of cholangiography, fluoros-copy time, amount of radiation received and amount of contrast injected. Data were analyzed using chi-square and Mann-Whitney Test or Student t test. A p < 0.05 was considered significant. Results: the success rate of CTV vs. CTC was 91.4% vs. 94.1%. (p > 0.05). In the CTV group, this techni-que could not be performed in 7.1% of patients. The duration of the procedure was 5 min 36 s vs. 10 min 58 s (p < 0.0001) for CTV vs. CTC, respectively. Fluoroscopic exposure time, amount of radiation and total duration of surgery showed no significant difference between groups. The amount of con-trast used was 22.5 mL vs. 8.5 mL (p < 0.0001) for CTV vs. CTC, respectively.Conclusion: since image quality and success rate of transvesicularcholangiography were comparable to transcystic cholangiography, with no differences in the duration and amount of radiation, we su-ggest that transvesicular technique could be used as a method to evaluate the bile duct during lapa-roscopic cholecystectomy.

Palabras clave: colangiografía intraoperatoria, colangiografía transcística, colangiografía transvesicular, colecistectomía laparoscópica.

Keywords: intraoperative cholangiography, cholecystocholangiography, transcystic cholangiography, laparoscopic cholecystectomy.

Introducción

El advenimiento de la laparoscopia trajo con-sigo una serie de cambios inherentes a la técnica, que requirió el desarrollo de habilidades y el descubrimien-to de nuevas dificultades. En lo que respecta a la cole-cistectomía laparoscópica, la canulación del cístico para la realización de una colangiografía requiere experien-cia y práctica por parte del cirujano actuante y proba-blemente no sea casualidad que pocos grupos realizan colangiografía intraoperatoria de rutina. Como la co-lecistocolangiografía (CTV) solo precisa de la punción vesicular se podría asumir que realizar una CTV podría ser un método sencillo para tener en cuenta. Los dos métodos solo han sido comparados en un único estudio prospectivo aleatorizado, cuyos resul-tados en lo que respecta a morbilidad, irradiación, cali-dad de imagen y porcentaje de éxito muestran a la CTV en notable desventaja con respecto a la colangiografía transcística (CTC)1. Pequeños estudios no aleatorizados sugieren que la CTV provee inferior calidad de imagen y menor tasa de éxito, especialmente en situaciones de inflamación aguda2,3. Si no existieran diferencias sustanciales en re-lación con la calidad de imagen, tiempo operatorio e identificación de la anatomía biliar comparada con la colangiografía transcística (CTC), esta podría ser una herramienta útil y válida a la hora de practicar una co-langiografía. El objetivo de este trabajo fue comparar la calidad de la colangiografía transvesicular con la de la colangiografía transcística.

Material y métodos

Se trata de un ensayo clínico, comparativo, prospectivo y aleatorizado. Se realizó en el Hospital Privado de Comunidad de la ciudad de Mar del Plata, Argentina (previa aprobación por el comité de ética hospitalaria), en el período comprendido entre julio de 2011 y julio de 2013. Se estimó el tamaño de la muestra para el caso de existir una diferencia entre los métodos mayor del 15% que esta pueda ser identificada. El tamaño reque-rido fue de 63 pacientes en cada rama. Se incluyeron 70 pacientes en la rama CTC y 71 pacientes en la rama correspondiente a CTV, por eventuales pérdidas duran-te el trabajo. Los pacientes fueron ingresados al estudio desde el Departamento de Cirugía Hepatobiliopancreá-tica de Cirugía General, previo consentimiento informa-do requerido específicamente para dicha situación, y una evaluación prequirúrgica. El seguimiento se exten-dió hasta cumplir el mes de operados. Se incluyeron los pacientes programados para colecistectomía laparoscópica, cuya ecografía o clínica o ambas suponían una litiasis vesicular simple;

se excluyeron los pacientes ingresados por urgencia, las embarazadas o los programados con ecografía que mostraron colecistitis aguda, vesícula escleroatrófica, sospecha de cáncer de vesícula, metástasis hepática o peritoneal y aquellos que padecieran alergia al yodo. Al ingreso de cada paciente al quirófano, se seleccionó un sobre opaco, cerrado y numerado, que incluyó una de las dos técnicas en estudio. El total de sobres estuvo contenido en un recipiente destinado para ello, colocados de manera aleatoria, y dicha alea-torización no fue conocida por ningún miembro del equipo de trabajo hasta el momento de la cirugía; por lo tanto, la técnica especificada en ellos fue respetada indefectiblemente. En cuanto a los detalles quirúrgicos, el equipo estuvo conformado por un mínimo de dos cirujanos, uno en formación y un cirujano de planta, además del encargado de registrar los datos. Se utilizó un equipo de radiología en arco C Phillips Flat TV 20.PF5120/28®, el contraste de ioxita-lámico (Telebrix®, Temis Lostaló, Argentina). Las imáge-nes fueron grabadas de forma digital. La torre de laparoscopia fue una KarlStorz HD® con ópticas de 10 mm y de 30°. En lo que respecta a la formalidad de la técni-ca, esta varió según el tipo de colangiografía:Colangiografía transvesicular: una vez identificado el fondo de la vesícula biliar se procedió a su punción con aguja biselada, de 15 cm de largo, diámetro de 2,1 mm con una luz de 1,6 mm y un pabellón de conexión di-recta (Fig. 1). En caso de no visualizar la vesícula por epiplón, intestino grueso o delgado se agregó un trocar para la separación de este. Luego se procedió a la inyec-ción de contraste e inspección radiológica. En caso de resistencia a la inyección de contraste se insistiría hasta alcanzar una presión que hiciera retroceder el émbolo de la jeringa, circunstancia en la cual se decidiría la con-versión de la técnica a CTC. Posteriormente a la obten-ción de la imagen, se aspiró el contenido y se prosiguió con la colecistectomía laparoscópica con la técnica ha-bitual. No se privó a ningún paciente de la posibilidad de diagnóstico radiológico intraoperatorio

Aguja de punción transvesicular

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Colangiografía transcística: se procedió a la disección del triángulo de Calot y a la identificación de sus estruc-turas anatómicas, tanto del conducto cístico como de la arteria cística. Posteriormente se clipó el conducto, se abrió por su cara anterior y fue canulado mediante una pinza tipo Olsen, introductor rígido o introductor transparietal con catéter de 31 a 33 Gauge. Si no se lo-gró canular el cístico en 3 intentos o se juzgó peligroso realizarlo aun en el primer intento, se decidió suspen-der el procedimiento. Definimos como “intento” a una mayor disección hacia distal del cístico, a fin de sor-tear válvulas o pliegues que obstruyan la entrada del catéter; lógicamente eso implica un mayor tiempo de disección y mayor cuidado en ella. Una vez evaluada la imagen radiológica se procedió a la colecistectomía la-paroscópica.

Variables y recopilación de datos

Los datos fueron registrados prospectivamen-te por un colaborador en paralelo al desarrollo de la cirugía. •La calidad de la imagen se evaluó según la capacidad de reconocimiento anatómico de la vía biliar así como la presencia o no de litiasis endoluminal. La realizó el equipo médico en el momento del acto quirúrgico y se tabuló mediante escala de 0 a 6, según fuera recono-cido cada segmento de la vía biliar, adjudicándose el valor de un punto a cada uno de ellos: •Conducto cístico•Conducto colédoco•Porción terminal•Pasaje a duodeno•Hepático común•Conductos intrahepáticos.

La evaluación de la imagen la realizó en un se-gundo tiempo el Servicio de radiología, sin tener cono-cimiento del paciente ni del cirujano actuante. Se con-sideraron adecuados los valores 5 o 6 (Fig. 2).• Tasa de éxito: todos los casos en los que la colangio-grafía arrojó resultados satisfactorios en cuanto a cali-dad de imagen (5 o 6 puntos). • Conversión de técnica: se consideró el número de CTV que tuvieron que requerir la realización de CTC por imposibilidades técnicas para realizar la primera. No se consideró conversión la utilizada en caso de hallazgo o sospecha de litiasis coledociana, a fin de confirmar la presencia y planificar la estrategia de la exploración bi-liar, aunque sí fue consignada.• El tiempo operatorio se definió como el tiempo desde la incisión de la piel hasta su cierre. • Tiempo de la colangiografía: fue el tiempo transcurri-do desde el comienzo de la canalización, vale decir, el momento de la introducción de la aguja de punción en la vesícula para la CTV o el momento de cisticotomía para la CTC, hasta el tiempo de su finalización, al retirar la aguja previo vaciado de la vesícula en la CTV o al reti-rar el catéter del interior del cístico para la CTC.

• El tiempo de radioscopia o de exposición y la cantidad de radiación percibida fueron arrojados por el mismo arco en C.• Cantidad de contraste: se calculó del total puro de este (recordamos que, en nuestra institución, la dilu-ción se realiza por convención al 50%).En cuanto a las complicaciones inmediatas y mediatas se consideraron tanto las relacionadas con el método diagnóstico como las relacionadas con la técnica quirúr-gica, ya sea en el momento del acto quirúrgico (intrao-peratoria) o en el posoperatorio inmediato; también serían consignadas aquellas complicaciones alejadas, dentro de los 7-10 días (alejadas inmediatas) y los 30 días +/- 3 (alejadas mediatas).

Análisis de datos

Se trató de limitar los sesgos realizando una clara selección previa de los pacientes; sin embargo, una vez ingresado el paciente en quirófano y aleatoriza-do era evaluado según la intención de tratar. Las desvia-ciones de protocolo están informadas en el trabajo. Los riesgos para el paciente fueron los inherentes a la colan-giografía, estudio que se realiza de rutina en todo pa-ciente sometido a colecistectomía en nuestro Servicio. Los datos fueron analizados mediante prue-

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ba de chi cuadrado para las variables cualitativas y de Mann-Whitney o t de Student para las cuantitativas.

Resultados

Se aleatorizaron 141 pacientes. Inicialmente en el grupo CTC se enrolaron 70 pacientes, mientras que en el grupo CTV se enrolaron 71 pacientes. Dos (2) pacientes correspondientes al grupo CTC fueron excluidos por presentar un hígado con metástasis y el siguiente por sospecha de cáncer de vesícula. Un (1) paciente del grupo CTV fue excluido por sospecha de cáncer de vesícula. De tal manera, los pacientes que conformaron cada grupo fueron (Fig. 3):• Colangiografía transvesicular (CTV n = 70) • Colangiografía transcística (CTC n = 68).

El grupo CTV está compuesto por 30% de hom-bres (21/70) y 70% de mujeres (48/70) con una media de edad de 57,8 años y una mediana de 60 años; el gru-po CTC está compuesto por 25% de hombres (17/68) y 75% de mujeres (51/68), con una media de 58,2 años y 62 años de mediana (Tabla 1). La tasa de éxito del grupo CTC fue del 94,1%, compuesto por 63 pacientes con puntuación = 6 y 1 pa-ciente con puntuación = 5. El grupo CTV presentó una tasa de éxito del 91,4%, y estuvo compuesto por 59 pacientes con puntuación de 6 y por 5 pacientes con puntuación de 5 (CTC vs. CTV = p > 0,05) (Tabla 2). En el 7,1% (5/70) de los pacientes asignados a CTV, el método colangiográfico no pudo aplicarse (4 fueron vesículas excluidas, en 1 se infiltró la pared vesicular); sin embargo, esto no invalidó la realización de una CTC posterior con imágenes satisfactorias en

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el 80% de los casos. En el 5,8% (4/68) del grupo de CTC no fue posible la realización de la colangiografía (3 por dificultades de canulación del cístico, por ser cortos o anatómicamente no convenientes, y 1 simple-mente obtuvo 4 en puntuación de calidad de imagen, por lo tanto se considera no satisfactoria). Cabe des-tacar que uno de los casos aleatorizados al grupo de CTC era un paciente con múltiples laparotomías con mucha dificultad en la identificación de estructuras por lo que la cirugía fue convertida y se realizó una CTV de seguridad pero luego, al intentar hacer una CTC, esta fue frustra. En cuanto a duración del procedimiento co-langiográfico, el grupo CTC insumió mayor tiempo qui-rúrgico que la CTV: 10 min 58 s en promedio para CTC (rango 2 a 41 minutos) vs. 5 min 36 s para la CTV (rango 1 a 16 minutos), diferencia que resultó estadísticamen-te significativa (P < 0,0001) (Fig. 4). En cuanto al tiempo de exposición radioscópi-ca, la CTV mostró una media de 27,3 s vs. 28,3 s para CTC, mediana 22 s vs. 23 s, respectivamente (p > 0,05).Cantidad de radiación (mGy), media: 4,3 mGy para CTV vs. 4,1 mGy para CTC; mediana 3,08 mGy vs. 2,78 mGy, respectivamente (p > 0,05). La duración total de la cirugía resultó para CTV 1 h 01 min 54 s (rango 0 h 31 min a 2 h 30 min) en pro-medio vs. 1 h 03 min 35 s (rango 0 h 31 min a 2 h 51 min) para CTC. (p > 0,05). Se excluyeron, por razones obvias, aquellos pacientes que tuvieron exploración de la vía biliar. En cuanto a la cantidad de contraste utilizado, CTV media: 22,5 mL p > 0,05 8,5 mL para CTC; con una mediana 20 vs. 7,25, respectivamente. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa a favor de CTC (P < 0,0001) (Fig. 5). Del total de pacientes incluidos, se encontra-ron 8 casos de litiasis coledociana (5,8%), 2 en el grupo de CTV (2,8%) y las 6 restantes corresponden al grupo CTC (8,8%) (prueba de Fisher p > 0,05). En la mitad de ellas, el riesgo de litiasis coledociana estaba aumenta-do, ya que presentaban antecedentes de internación por cólico coledociano, fosfatasa alcalina elevada o vías biliares con calibre > 8 mm por ultrasonografía (Tabla 3). En cuanto a las litiasis coledocianas encontra-das en el grupo CTV, las colangiografías fueron frustras en primera intención y fueron convertidas a CTC (am-bas por exclusión de la vesícula). Uno de los casos se resolvió de manera transcística mediante canastilla y la otra mediante coledocotomía y posterior Kehr. En cuanto a los 6 ca-sos restantes de litiasis coledociana pertenecientes al grupo CTC, 5 fueron extraídas de manera transcística mediante canastilla de Dormia y en 1 caso se realizó exploración transcística mediante canastilla y pinza de Mazariello. Todos los casos fueron resueltos por vía laparoscópica.

CTC, colangiografía transcística; CTV, colangiografía transvesicular.

CTV, colangiografía transvesicular; CTC, colangiografía transcística; Ptes, pacientes.

CTC, colangiografía transcística; CTV, colangiografía transvesicular.

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Morbilidad y mortalidad

Los síntomas más frecuentemente manifesta-dos fueron: omalgia, dolor de herida, náuseas y vómi-tos, en un 39%. Se observó un caso de infiltración de la pared vesicular que impidió la realización de una CTV y se convirtió a CTC. Un paciente del grupo CTC sufrió un edema de glotis en la recuperación de la anestesia, que cedió con medicación. Se registraron 2 casos de celulitis, una a nivel del trocar umbilical y la otra a nivel epigástrico. Se reinternaron 3 pacientes, todos ellos perte-necientes al grupo CTC; las causas fueron las siguientes: • Dolor abdominal intenso a las 48 horas del posopera-

torio (POP), que desapareció mediante tratamiento con analgésicos comunes.• Dolor abdominal a los 8 días del POP, a causa de cole-peritoneo por filtración del cístico; se realizó laparosco-pia, lavado y drenaje.• A los 10 meses del POP, un paciente (quien había te-nido una CTC con una VB de 4 mm) fue internado por colangitis aguda con vía biliar dilatada de 18 mm, con litiasis coledociana por ecografía. Al no lograrse una re-solución endoscópica, se resolvió quirúrgicamente me-diante una derivación biliodigestiva. Los pacientes que completaron los contro-les posoperatorios estipulados en el trabajo fueron 135/138 (97,8%); sin embargo, no se registraron datos perdidos en el seguimiento, ya que 2 pacientes fueron contactados por vía telefónica y uno concurrió espontá-neamente a consulta de manera tardía. No registramos indicio de complicaciones posoperatorias alejadas, a excepción de la ya mencionada. No se halló ningún caso de cáncer de vesícula luego del análisis anatomopatoló-gico, tampoco se registró mortalidad relacionada con el procedimiento en nuestra serie. En el seguimiento alejado (> 30 días) hubo 3 pacientes fallecidos (uno por cáncer de colon, otro pa-ciente por recidiva de cáncer gástrico y un paciente por cáncer de pulmón).

Discusión

Los cambios generados por la era laparoscópi-ca para el abordaje de la litiasis vesicular naturalmente han ocasionado nuevas dificultades. La validez de la co-lecistocolangiografía como una buena alternativa al es-tándar que representa la colangiografía transcística ha sido puesta en duda por múltiples trabajos2-6. Sin em-bargo, existe un solo trabajo prospectivo aleatorizado que valide dichos supuestos1. En lo que respecta a la experiencia en el Hos-pital Privado de Comunidad de Mar del Plata, la colan-giografía transvesicular se utiliza regularmente desde el año 1992 tanto en la vesícula programada como en la de urgencia. La colangiografía no se realiza de rutina en la mayoría de los centros, por carecer de equipos de ra-yos, por dificultad técnica o por no aumentar el tiempo quirúrgico. La CTV representa una opción fácil, rápida, sin necesidad de un gran esfuerzo por parte del cirujano, que de ser válida podría derivar en el aumento del nú-mero de colangiografías en el transcurso de una cole-cistectomía. En nuestro trabajo, ambos métodos presentan calidad de imagen y tasas de éxito muy similares. Di-chos resultados se aplican a un grupo de pacientes se-leccionados portadores de litiasis vesicular sintomática. Las fallas en la técnica de CTV, que alcanzaron el 7,2%, no invalidaron la realización de una CTC poste-rior en ninguno de los casos.

CTC, colangiografía transcística; CTV, colangiografía transvesicular.

FAL, fosfatasa alcalina; M, masculino; F, femenino.

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El tiempo quirúrgico ocupado en la realización de la colangiografía transvesicular fue aproximadamen-te la mitad del tiempo requerido para la realización de una CTC, diferencia que resultó significativa estadísti-camente; sin embargo, estos valores no influyeron en la duración total de la colecistectomía y presentaron medias y medianas muy similares. El mayor tiempo que insume la CTC es directamente proporcional a su com-plejidad y creemos que influye en su falta de generali-zación. En cuanto a las litiasis coledocianas, en su ma-yoría (6) se encontraron en el grupo CTC, las 2 corres-pondientes al grupo de CTV fueron halladas en vesícu-las excluidas y se convirtió la técnica colangiográfica. No existe evidencia en la literatura actual, en el trabajo australiano ni en el nuestro, de que la CTV pueda pro-ducir migración de la litiasis vesicular a la vía biliar. Las complicaciones del método transvesicular, descriptas en el trabajo australiano (alteraciones he-modinámicas en el intraoperatorio o estallido vesicu-lar), no fueron representativas; solo se registró un caso de infiltración de la pared vesicular que frustró la CTV. Entendemos que las diferencias con el trabajo austra-liano tienen sus razones, primero por el hecho de no incluir pacientes con colecistitis aguda, lo que aumenta el éxito del procedimiento y prácticamente anula la po-

sibilidad del estallido vesicular; además, al utilizar una aguja de mejor diseño para la punción que la clásica aguja de Veress, disminuye la complejidad de la pun-ción y por lo tanto la facilita. En nuestro caso, la revisión final de las imá-genes colangiográficas fue realizada por un especialista en diagnóstico por imágenes a fin de evitar sesgos. Sin embargo, debemos reconocer que, como se menciona en el trabajo australiano, el cirujano tiene acceso a me-jores imágenes en el intraoperatorio ya que las imáge-nes digitales grabadas son de menor calidad. Es difícil entender el caso de litiasis residual, a 8 meses de la colecistectomía con colangiografía nor-mal y que además presente tal dilatación y número de cálculos en la vía biliar, pero solo mostramos los resul-tados obtenidos.

Conclusión

Dado que la colangiografía transvesicular mos-tró calidad de imagen y tasa de éxito comparables con las de la colangiografía transcística, sin diferencias en el tiempo y cantidad de exposición a la radiación, su-gerimos que la técnica transvesicular podría utilizarse como método para evaluar la vía biliar durante la cole-cistectomía laparoscópica.

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