LE LONG BICEPS - centenaire.sofcot.net · 5S20 SYMPOSIUM — SFA 2006 Anatomie normale et...

Société Française d’Arthroscopie, Réunion Annuelle 2006 © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés(suppl. au n° 8, Rev. Chir. Orthop. 2007, 93, 5S19-5S53)

LE LONG BICEPS

Symposium(Sous l’égide de la SFA)

Sous la direction de : P. BOILEAU1 et C. MAYNOU

2

, Avec la participation de : J.-C. BALESTRO 3, N. BRASSART 4, P. CLAVERT 5, A. COTTEN,O. GOSSELIN 6, F. LESPAGNOL 7, N. JACQUOT, G. WALCH 8

1 Service de Chirurgie et Traumatologie du Sport, Hôpital de l’Archet II, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06202 Nice.2 35, avenue Becquart, 59130 Lambersart.3 Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, CHU de Nice, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice.4 70, avenue du Bois-de-Cythère, 06000 Nice.5 Service de chirurgie orthopédique, Centre de chirurgie orthopédique et de la main, avenue Baumann, 67400 Illkirch.6 Service d’orthopédie, Hôpital Claude-Bernard, 97, rue Claude-Bernard, 57072 Metz.7 82, avenue Parmentier, 75011 Paris.8 Centre orthopédique Santy, Unité épaule, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon.

Correspondance : P. Boileau, à l’adresse ci-dessus.E-mail : [email protected]

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5S20 SYMPOSIUM — SFA 2006

Anatomie normale et physiologie du LB

PAR P. CLAVERT, J.-F. KEMPF, J.-L. KAHN

ANATOMIE

Le tendon du chef long du biceps (LB) s’insère à la foissur le tubercule supra glénoïdien de la scapula, mais aussisur la portion supérieure du labrum. La répartition desfibres labrales et scapulaire est extrêmement variable,d’une insertion scapulaire unique à une insertion labraleprédominante [Ring (1)]. De même la répartition des fibressur la partie antérieure ou postérieure du labrum varie[Sabatier (2), Cruveilhier (3), Poirier et al. (4), Testut et al.(5), Clavert et al. (6)]. Puis le tendon du LB présente sonsegment intra-articulaire, avant de pénétrer le sillon inter-tuberculaire transformé en gouttière ostéo-fibreuse parl’intervalle des rotateurs, le ligament coracohuméral, leligament transverse et le prolongement au-delà du sillondes fibres du tendon du muscle sub-scapulaire ; le tendondu LB y est stabilisé et guidé. L’orientation, par rapport àl’axe bi-épicondylien, de l’origine du sillon est variable,tout comme sa morphologie, plus ou moins engainantepour le tendon du LB. Progressivement on observe unerétroversion de la gouttière, dessinant un ‘S’ italique[Hernigou et al. (7), Balg et al. (8)].

Les dimensions et la forme du tendon du LB varient enfonction de la portion considérée, il est plus large et plusaplati dans sa portion intra-articulaire, par rapport à sa par-tie dans la gouttière [Pfahler et al. (9), McGough et al.(10)]. Histologiquement, le LB est formé de fibres decollagène synthétisées par des ténocytes, noyées dans unesubstance fondamentale non spécifique. Seule la partiecheminant dans la gouttière est contenue dans une gainesynoviale.

Le LB présente une vascularisation pauvre provenant del’artère centrale qui est une artère terminale [Hermann et al.(11)] ; il est innervé par des fibres sensorielles présentesprincipalement au niveau du pied d’insertion du tendon, etpar des fibres sympathiques sans rapport avec les fibresd’innervation vasculaire [Alpantaki et al. (12)].

Concernant maintenant le complexe labro-bicipital, samorphologie est variable et est classée en 3 types [Ringet al. (13)]. Dans le type 1, le labrum totalement adhérentau rebord glénoïdien ; dans le type 2, le labrum présente unpetit récessus inférieur, son bord libre reste arrondi et saface inférieure majoritairement fixée au rebord glénoïdien.Dans le type 3, qui est la forme méniscale, le labrum estpeu adhérent, avec un récessus inférieur important. C’est laforme dite « mobile ». Dans une étude publiée en 2005[Clavert et al. (6)], nous avons étudié la morphologie ducomplexe labrobicipital et ses variations en fonction del’âge du sujet. Nous avons conclu que de façon significa-tive au-delà de 30 ans, la proportion de formes dites mobi-les augmente. Nous souhaitons donc insister sur le fait

qu’un labrum mobile et faiblement attaché au rebord glé-noïdien n’est pas nécessairement pathologique, ce d’autantque le patient a plus de 30 ans.

Pour en terminer avec l’anatomie, le muscle biceps bra-chial est le muscle le plus variable du corps humain, avecjusque 15 % de variations depuis une agénésie jusqu’à laprésence de 7 chefs [Asvat et al. (14)].

FACTEURS FAVORISANT LE DÉVELOPPEMENT D’UNE PATHOLOGIE DU LB

Facteurs anatomiques

Tout d’abord, le développement d’un biceps en sablier[Boileau et al. (15)] est favorisé par le fait que la portionintra-articulaire est plus large que la portion cheminant dansla gouttière. De plus, comme seule la partie cheminant dansla gouttière est contenue dans une gaine synoviale, lesmicro-traumatismes répétés par le va-et-vient et par la dimi-nution des capacités de synthèse, avec l’âge, de liquidesynovial, favorisent le développement de synovite et deténosynovites. Ceci est également favorisé par la précaritéde la vascularisation, qui va favoriser les mécanismes tissu-laires dégénératifs [Hermann et al. (11)].

Enfin, sa portion cheminant dans la gouttière est mécani-quement fragile car ses capacités d’absorption de contrain-tes sont faibles du fait de l’orientation longitudinale desfibres de collagène, tout comme ses capacités de déforma-tion imposées par la morphologie sinueuse de la gouttièrelors des mouvements de va-et-vient [Heers et al. (16)].

Facteurs liés à l’évolution de l’espèce

Le passage à la position érigée entraîne un aplatissementantéro-postérieur du thorax, ce qui oriente la scapula à45 ° vers l’avant et nécessite une rotation médiale de 45 °de l’avant-bras créant une instabilité antérieure naturelle dutendon du LB. Quelque soit le degré de rotation du membresupérieur, le tendon à tendance à se luxer médialement[Bechtol (17)].

PHYSIOLOGIE DU BICEPS

Alors que la véritable fonction du muscle biceps brachialse situe au coude : puissant supinateur et fléchisseur, sonrôle au niveau de l’épaule reste plus discuté. Classique-ment, il est décrit comme stabilisateur de l’épaule [Rodoskyet al. (18)], abaisseur de la tête humérale [Warner et al.(19), Pagnani et al. (20)] et abducteur [Sakurai et al. (21)].Cependant certains auteurs ont montré que le biceps n’a pasd’activité électromyographique en position d’armé du bras


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[Yamaguchi et al. (22)] et/ou lorsqu’il n’y a pas de mouve-ment du coude associé [Levy et al. (23)].

CONCLUSION

Nous souhaitons insister sur 4 points :1) Le labrum est une structure morphologiquement

variable, et qui avec l’âge peut accroître sa mobilité. De cefait l’incidence des SLAP lésions est probablement sur-estimée, surtout chez les patients de plus de 30 ans.

2) Pour des raisons en rapport avec l’évolution de l’es-pèce, le tendon du biceps à tendance à se subluxer médiale-ment.

3) Le tendon du biceps n’a que peu ou pas de rôle mé-canique au niveau de l’épaule, ce qui n’est pas le cas auniveau du coude.

4) Finalement, le biceps est probablement un vestigedouloureux de l’évolution [Bechtol (17), Kessel et al.(24)].

Références

1. RING P : Contribution à l’étude de la structure fonctionnelledes bourlets marginaux et des ménisques des articulationsdes membres. Archives d’anatomie, d’histologie et d’embry-ologie, 1970, 53, 143-199.

2. SABATIER M : Traité complet d’anatomie, ou description detoutes les parties du corps humain. 3 éd. Paris, Barrois,1791.

3. CRUVEILHIER J : Traité d’anatomie descriptive. 4 éd. Paris,Asselin, 1862.

4. POIRIER P, ChARPY A : Traité d’anatomie humaine. Paris,Masson, 1911.

5. TESTUT L, JACOB O : Traité d’anatomie topographique avecapplications médico-chirurgicales. Paris, Librairie GastonDoin, 1922.

6. CLAVERT P, KEMPF J, WOLFRAM-GABEL R, KAHN J : Arethere induced morphologic variations of the superior glenoidlabrum? About 100 shoulder arthroscopies. Surg RadiolAnat, 2005, 27, 385-388.

7. HERNIGOU P, DUPARC F, HERNIGOU A : Determininghumeral retroversion with computed tomography. J BoneJoint Surg, 2002, 84, 1753-1762.

8. BALG F, BOULIANNE M, BOILEAU P : Bicipital groove orien-tation: considerations for the retroversion of a prosthesis infracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg,2006, 15, 195-198.

9. PFAHLER M, HARAIDA S, SCHULZ C, ANETZBERGER H,REFIOR H, BAUER G et al. : Age-related changes of the gle-

noid labrum in normal shoulder. J Shoulder Elbow Surg,2003, 12, 40-52.

10. MCGOUGH R, DEBSKI R, TASKIRAN E, FU F, WOO S :Mechanical properties of the long head of the biceps tendon.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996, 3, 226-229.

11. HERMANN B, STEINER D : Arterial supply of the human longbiceps tendon. Acta Anat, 1990, 137, 129-131.

12. ALPANTAKI K, MCLAUGHLIN D, KARAGOGEOS D,HADJIPAVLOU A, KONTAKIS G : Sympathetic and sensoryneural elements in the tendon of the long head of the biceps.J Bone Joint Surg, 2005, 87, 1580-1583.

13. RING D, JUPITER JB : Compass hinge fixator for acute andchronic instability of the elbow. Oper Orthop Traumatol,2005, 17, 143-157.

14. ASVAT R, CANDLER P, SARMIENTO E : High incidence ofthe third head of biceps brachii in south african population.J Anat, 1993, 182, 101-104.

15. BOILEAU P, AHRENS PM, HATZIDAKIS AM : Entrapment ofthe long head of the biceps tendon: the hourglass biceps –a cause of pain and locking of the shoulder. J ShoulderElbow Surg, 2004, 13, 249-257.

16. HEERS G, O’DRISCOLL S, HALDER A, ZHAO C, MURA N,BERGLUND L et al. : Gliding properties of the long head ofthe biceps brachii. J Orthop Res, 2003, 21, 162-166.

17. BECHTOL C : Biomechanics of the shoulder. Clin OrthopRelat Res, 1980, 146, 37-41.

18. RODOSKY MW, HARNER CD, FU FH : The role of the longhead of the biceps muscle and superior glenoid labrum inanterior stability of the shoulder. Am J Sports Med, 1994,22, 121-130.

19. WARNER J, MCMAHON P : The role of the long head of thebiceps brachii in superior stability of the glenohumeral joint.J Bone Joint Surg Am, 1995, 77, 366-372.

20. PAGNANI M, DENG X, WARREN R, TORZILLI P, O’BRIEN S :Role of the long head of the biceps brachii in glenohumeralstability: A biomechanical study in cadavera. J ShoulderElbow Surg, 1996, 5, 255-262.

21. SAKURAI G, OZAKI J, TOMITA Y, NISHIMOTO K, TAMAI S :Electomyographic analysis of shoulder joint function of thebiceps brachii muscle during isometric contraction. ClinOrthop Relat Res, 1998, 354, 123-131.

22. YAMAGUCHI K, RIEW K, GALATZ L, SYME J, NEVIASER R :Biceps activity during shoulder motion: an electromyo-graphic analysis. Clin Orthop Relat Res, 1997, 336,122-129.

23. LEVY A, KELLY B, LINTNER S, OSBAHR D, SPEER K : Func-tion of the long head of the biceps at the shoulder: electro-myographic analysis. J Shoulder Elbow Surg, 2001, 10,250-255.

24. KESSEL L, WATSON M : The painful arc syndrome. Clinicalclassification as a guide to management. J Bone Joint Surg,1977, 59, 166-172.



Examen clinique du long biceps pathologique : quels tests, quelle fiabilité ?

PAR F. LESPAGNOL, P. HARDY

Les lésions du long chef du biceps sont très fréquentes enpathologie de l’épaule, soit au niveau de la portion tendi-neuse (intra articulaire ou dans la gouttière inter tubérosi-taire), soit au niveau du complexe labro-bicipital. Larecherche d’une lésion bicipitale fait donc partie intégrantede l’examen clinique du patient consultant pour une patholo-gie de l’épaule. Cependant, les lésions retrouvées au niveaude ces deux sites anatomiques distincts correspondent à descadres nosologiques différents. Il convient donc de distin-guer les lésions « tendineuses », et les lésions du complexelabro-bicipital ou SLAP lésions (superior labrum anteriorand posterior). Ne seront détaillés ici que les signes clini-ques et les tests les plus évocateurs de lésion du biceps ou deSLAP.

PATHOLOGIE TENDINEUSE

Les lésions du long chef du biceps correspondent à unepathologie dégénérative du tendon du long biceps, rarementisolée, touchant principalement une population d’âge mûr.

La douleur du biceps est assez caractéristique avec unelocalisation antérieure, le long de la gouttière, irradiant volon-tiers vers le coude, la main, et les doigts. Lorsque l’ondemande au patient de situer sa douleur avec l’index, le patientindique aisément la gouttière du biceps. Caractéristique moinsconnue, elle peut également irradier en arrière, vers l’angu-laire de l’omoplate. La rupture spontanée du tendon du longchef du biceps entraîne une disparition concomitante de cettedouleur, il s’agit d’une rupture « salvatrice » pour le patient.

FIG. 1. – Examen du biceps. a) Palpation de la gouttière. Potentialisée à 30¯ de rotation externe. b) Speed test. c) Yergason test.Supination contrariée associée à la palpation de la gouttière. d) Upper Cut de Kibler. Flexion contrariée de l’épaule et du coude,associée à une supination contrariée.

a bdc


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Les craquements, les claquements ou les sensationsd’instabilité intra articulaire sont peu spécifiques. Ils peu-vent effectivement être retrouvés dans les ruptures sponta-nées du biceps, notamment lorsqu’il persiste un moignonintra articulaire appendu au tubercule supra glénoïdien.En revanche, ces signes sont rarement retrouvés dans lessub-luxations et les luxations du biceps en raison d’unefibrose précoce limitant la mobilité du tendon. Ces signessont en fait plus fréquemment retrouvés dans d’autrespathologies comme les ruptures de coiffe des rotateurs,l’instabilité gléno-humérale, voire lors des mouvements decircumduction.

Lors de l’examen physique, certains signes cliniquessont pathognomoniques. La rupture spontanée du biceps(ou la ténotomie isolée du tendon du long biceps) entraînela descente du corps musculaire du biceps à la face anté-rieure du bras : c’est le signe de « Popeye ». Ce signe estmieux retrouvé chez les patients maigres, mais il peut êtresensibilisé en flexion contrariée du coude. Cependant, encas de tendon coincé dans la gouttière, ce signe pourra êtreabsent malgré la rupture. Une forme intermédiaire existepouvant correspondre à une luxation du tendon : le musclebiceps est retrouvé détendu par rapport au côté contro-latéral.

Lors de la mesure des mobilités actives et passives, lalimitation douloureuse de la flexion active et passive corres-pond à un biceps en sablier [Boileau et al. (1)]. Il s’agitd’une hypertrophie intra articulaire du tendon qui ne peutplus venir coulisser dans sa gouttière. En flexion, le tendonse plicature et vient se coincer dans l’articulation entraînantune limitation douloureuse de la flexion. Il est important debien différencier cette pathologie d’une capsulite rétractile :dans le biceps en sablier, la rotation externe n’est pas limi-tée. Cette distinction est primordiale car les traitements del’un et de l’autre sont totalement différents.

Quoi qu’il en soit, la tendinopathie isolée du biceps estrare, et il est nécessaire de rechercher d’autres lésions,notamment au niveau de la coiffe des rotateurs.

Différentes manœuvres ont été développées afin de sensi-biliser l’examen clinique du biceps [McFarland (2)]. Nousne reverrons que les plus fréquentes et les mieux documen-tées.

La palpation de la gouttière (fig. 1a) est un bon test,cependant, une rupture de coiffe des rotateurs ou une bur-site sous acromiale peuvent donner des faux positifs. Afinde sensibiliser le test, on le réalise avec 30 ° de rotationexterne afin d’éloigner la gouttière de l’interligne [McFar-land (2)].

Le Speed test [Gilecreest et Albi (3)] et le Yergason test[Yergason (4)] (fig. 1b et 1c) sont classiquement utiliséspour diagnostiquer les lésions du biceps. Cependant, leursensibilité est assez faible [McFarland (2)]. Kibler a déve-loppé deux autres tests : l’upper cut (fig. 1d) et l’horizontaladduction load test. Dans une étude sur les ruptures partiel-les du biceps (non publiée), il retrouvait pour ces deux testsune sensibilité significative respectivement de 78 et 75 %.

SLAP LÉSIONS

Les SLAP lésions correspondent à une pathologied’insertion, traumatique ou micro traumatique, du biceps auniveau de son insertion sur le bourrelet supérieur et sur letubercule supra glénoïdien.

Cette pathologie touche principalement une populationjeune, sportive, pratiquant principalement des sports de lan-cer ou en armé contré. Le membre dominant est le plus sou-vent touché et les douleurs surviennent au cours du lancer,

TABLEAU I. – Résultats des principaux tests dans le cadre desSLAP lésions.

Test Auteur Sensibilité Spécificité

O’Brien Guanche [9] 54 47

O’Brien [11] 100 98,5

Morgan ant [12] 88 42

Morgan post [12] 32 13

Morgan combiné [12]

85 41

Macfarland [14] 47 84

Stetson [13] 67 41

Cranck Guanche [9] 39 67

Stetson [13] 64 67

Liu [15] 91 93

Speed Guanche [9] 9 74

Holtby [10] 32 75

Calis [8] 68,5 55,5

Bennet [7] 90 13,8

Morgan ant [12] 1 (?) 70

Morgan post [12] 85 68

Morgan combiné [12]

59 54

Yergason Guanche [9] 12 96

Holtby [10] 43 79

Calis [8] 37 86,1

Biceps L-T 2 Kim [17] 89,7 96,9

Ant slide T Kibler [16] 78,4 91,5

Mcfarland [14] 8 84

Mimori test Mimori [18] 100 90



ou lors des mouvements de circumduction. Elles sont malsystématisées et parfois associées à des sensations de déran-gement interne.

Depuis la description des SLAP par Andrews et al. (5) etSnyder et al. (6), de nombreux tests ont été développés afinde sensibiliser l’examen clinique de ces lésions [Farland(2)]. Les valeurs diagnostiques des principaux tests sontreprésentées dans le tableau I. Le Speed test et le Yergasontest, classiquement utilisés dans les lésions du biceps, ontégalement été étudiés dans le cadre des SLAP [Bennett (7),Calis et al. (8), Guanche et Jones (9), Holtby et Razmjou(10)], mais leur valeur diagnostique y est très faible, et ilsemble licite de ne plus les utiliser lorsqu’une SLAP lésionest recherchée. Nous ne détaillerons ici que les tests les plusutilisés ou les plus récents (fig. 2).

L’active compression test décrit par O’Brien et al. (11)est un des tests les plus utilisés pour le diagnostic des SLAPlésions. Très fiable pour son auteur [O’Brien et al. (11)], ill’est moins dans d’autres séries de la littérature [Guanche etJones (9), Morgan et al. (12), Stetson (13), McFarland(14)]. Pour Morgan et al. (12), la sensibilité et la spécificitédu test est variable en fonction de l’extension antérieure,postérieure, ou combinée de la SLAP lésion (tableau I).Le Cranck test de Liu et al. (15), l’anterior slide test deKibler (16) ont également des valeurs différentes en fonc-tions des séries de la littératures (tableau I).

Le biceps load test 2 de Kim et al. (17), et le new painprovocation test de Mimori et al. (18) sont très fiables selonleurs auteurs avec des sensibilités et des spécificités respec-tivement de 87 et 97 % pour le biceps load test 2 et 100 et

FIG. 2. – Tests de SLAP. a et b) Active compression test d’O’Brien. À 15 ¯ d’adduction, et à 90 ¯ de flexion, le test est positif si la douleurdiminue en passant de la position pouce en bas à la position pouce en haut. c) Anterior slide test de Kibler. Main sur les crêtes, pouceen arrière, le test est considéré comme positif si l’application d’une pression dans l’axe de l’humérus contre la glène recrée un ou dessymptômes dont se plaint le patient. d) Biceps load test 2 de Kim. À 120 ¯ d’abduction et 90 ¯ de rotation externe, le test est considérécomme positif si une douleur survient lors d’une flexion contrariée du coude rélaisée en supination. e et f) New pain provocation testde Mimori. Le test est considéré comme positif si, à 90 ¯ d’abduction, en rotation externe, le test est douloureux en pronation, ou plusdouloureux qu’en supination. g) Cranck test de Liu. Le test est considéré comme positif si, en abduction maximale, une douleur ou unclaquement survient lors des mouvements de rotations externes et internes.

a b c dgfe


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90 % pour le Mimori test. Cependant, ces deux tests n’ontpas été utilisés à l’heure actuelle dans d’autres séries.

CONCLUSION

Les lésions de la longue portion du biceps se manifestentdonc cliniquement de deux manières principales : la pre-mière concerne les lésions dégénératives de la portion intraarticulaire du tendon, touchant principalement une popula-tion d’âge mûr. La symptomatologie est ici assez riche avecnotamment une douleur caractéristique bien reconnue par lepatient.

Le deuxième type de lésion, traumatique ou micro trau-matique concerne le complexe labro bicipital et est repré-senté par les SLAP lésions. Les sujets jeunes sportifs sontprincipalement concernés. La symptomatologie est icimoins criante, et le nombre de tests développés dans la litté-rature témoigne bien des difficultés pour le clinicien d’enfaire le diagnostic [McFarland (2)], d’autre part la multipli-cation des tests ne permet pas d’affiner le diagnostic[McFarland et al. (14)]. Quelque soit le type de lésion, lesmanœuvres cliniques décrites dans la littérature sont globa-lement peu sensibles et peu spécifiques, et dans bien descas, l’interrogatoire et l’examen clinique ne permettent pasun diagnostic de certitude. Bien souvent, ce sont l’imagerieet surtout l’arthroscopie qui permettent d’affirmer le dia-gnostic et d’adapter la prise en charge thérapeutique.

Références

1. BOILEAU P, ARHENS PM, TROJANI C, COSTES JS, CORDERO B,ROUSSEAU P : Entrapment of the long head of the biceps: the"hourglass biceps". Another cause of pain an locking of theshoulder. Rev Chir Orthop, 2003, 89, 672-682.

2. MCFARLAND E : Examination of the biceps tendon and Supe-rior Labrum Anterior and Posterior (SLAP) Lésions. Exami-nation of the Shoulder: Complete Guide. New York: Thieme,2006.

3. GILECREEST EL, ALBI P : Unusual lesions of muscles andtendons of the shoulder girdle and upper arm. Surg GynecolObstet, 1939, 68, 903-917.

4. YERGASON RM : Supination sign. J Bone Joint Surg, 1931,131, 160.

5. ANDREWS JR, CARSON WG, JR., MCLEOD WD : Glenoidlabrum tears related to the long head of the biceps. Am JSports Med, 1985, 13, 337-341.

6. SNYDER SJ, KARZEL RP, DEL PIZZO W, FERKEL RD,FRIEDMAN MJ : SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy,1990, 6, 274-279.

7. BENNETT WF : Specificity of the Speed’s test: arthroscopictechnique for evaluating the biceps tendon at the level of thebicipital groove. Arthroscopy, 1998, 14, 789-796.

8. CALIS M, AKGUN K, BIRTANE M, KARACAN I, CALIS H,TUZUN F : Diagnostic values of clinical diagnostic tests insubacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis, 2000,59, 44-47.

9. GUANCHE CA, JONES DC : Clinical testing for tears of theglenoid labrum. Arthroscopy, 2003, 19, 517-523.

10. HOLTBY R, RAZMJOU H : Accuracy of the Speed’s andYergason’s tests in detecting biceps pathology and SLAPlesions: comparison with arthroscopic findings. Arthros-copy, 2004, 20, 231-236.

11. O’BRIEN SJ, PAGNANI MJ, FEALY S, MCGLYNN SR,WILSON JB : The active compression test: a new and effec-tive test for diagnosing labral tears and acromioclavicularjoint abnormality. Am J Sports Med, 1998, 26, 610-613.

12. MORGAN CD, BURKHART SS, PALMERI M, GILLESPIE M :Type II SLAP lesions: three subtypes and their relationshipsto superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy,1998, 14, 553-565.

13. STETSON WB TK : Sensitivity of the crank test vs. theO’Brien test in detecting SLAP lesions of the shoulder. In:Spe- ASaES. Day C, (eds). Anaheim, Canada, 1999.

14. MCFARLAND EG, KIM TK, SAVINO RM : Clinical assess-ment of three common tests for superior labral anterior-pos-terior lesions. Am J Sports Med, 2002, 30, 810-815.

15. LIU SH, HENRY MH, NUCCION SL : A prospective evalua-tion of a new physical examination in predicting glenoidlabral tears. Am J Sports Med, 1996, 24, 721-725.

16. KIBLER WB : Specificity and sensitivity of the anterior slidetest in throwing athletes with superior glenoid labral tears.Arthroscopy, 1995, 11, 296-300.

17. KIM SH, HA KI, AHN JH, CHOI HJ : Biceps load test II:A clinical test for SLAP lesions of the shoulder. Arthros-copy, 2001, 17, 160-164.

18. MIMORI K, MUNETA T, NAKAGAWA T, SHINOMIYA K :A new pain provocation test for superior labral tears of theshoulder. Am J Sports Med, 1999, 27, 137-142.



Désinsertions proximales du long biceps (SLAP de type 2) : réinsertion ou ténodèse sous arthroscopie ?

PAR O. GOSSELIN, F. SIRVEAUX, D. MOLÉ, S. PARRATTE, P. BOILEAU

INTRODUCTION

La participation et le rôle du labrum dans l’épaule dou-loureuse est connue de longue date [Perthes (1), Bankart(2), Trillat et al. (3)]. En revanche, la description des SLAPlésions [Andrews et al. (4), Snyder et al. (5), Maffet et al.(6), O’Brien et al. (7)] et l’implication de la partie supé-rieure du complexe labro-bicipital est assez récente. Outreles controverses liées à la reconnaissance de ces lésions et àleur pathogénie, leur traitement reste encore à évaluer, et lalittérature est assez pauvre en séries exposant des résultats àmoyen ou long terme.

Nous présentons ici l’expérience de la Société Françaised’Arthroscopie concernant le traitement arthroscopique desSLAP 2 isolées.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Critères d’inclusion

Nous avons mené une étude rétrospective, multicentri-que.

57 patients ont été inclus provenant de 3 centres spéciali-sés an chirurgie arthroscopique de l’épaule :

— 24 patients de Nice (Pascal Boileau, SébastienParratte) ;

— 22 patients de Nancy (Daniel Molé, OlivierGosselin) ;

— 11 patients de Strasbourg (Jean François Kempf,Philippe Clavert).

Les patients inclus présentaient tous une SLAP lésion detype 2, le traitement a toujours été arthroscopique et le reculminimum était de 2 ans.

Nous avons exclu les autres types de SLAP (1, 3, 4, 5, 6,etc.), les épaules raides ou instables, les autres causesd’épaule douloureuse (conflit glénoïdien postéro-supérieur,rupture de coiffe, etc.) ainsi que les patients ayant des anté-cédents chirurgicaux au niveau de l’épaule concernée.

Une étude statistique a été menée avec un seuil de signi-ficativité p < 0,05.

Patients

Dans notre série la population étudiée était constituéepar :

— 45 hommes (79 %), 12 femmes (21 %).— Âge moyen lors de l’intervention : 36 ans

[16-62 ans].— Coté atteint : droit dans 42 cas (77 %), gauche 15 cas

(23 %), il s’agissait du coté dominant dans 77 % des cas.

— Les patients étaient inactifs dans 17,5 %, travailleurnon manuel dans 14 %, travailleur manuel léger dans24,5 %, travailleur de force dans 44 %.

— Dans 12 cas (21 %), il s’agissait d’une prise encharge au titre d’accident du travail.

— Les patients étaient sportifs dans 68,5 % des cas, avecune pratique en compétition pour 44 % d’entre eux. Lessports pratiqués étaient sans risque dans 14 %, avec contactdans 8 %, avec armé du bras ou contact dans 45,5 %.

Le motif de consultation était la douleur 56 fois sur 57,une perte de force associée dans 7 cas et un autre motif dans3 cas (sensation instabilité, craquement, accrochageépaule). Le début était traumatique dans 52 %, progressifdans 30 % et mixte dans 18 %. Tous les patients avaientbénéficié avant l’intervention d’un traitement médical pro-longé avec un délai entre le début des symptômes et l’inter-vention de 14 mois en moyenne [9-36 mois].

L’examen clinique retrouvait des tests du biceps (palpa-tion de la gouttière, speed test) perturbés dans 50 à72 % des cas. Concernant les tests plus spécifiques au dia-gnostic de SLAP lésion, seul le test d’O’Brien et al. (7)était utilisé en routine (positif dans 23 cas sur 44 soit dans52 %). Les autres tests décrits dans la littérature étaient uti-lisés de manière anecdotique [Liu et al. (8), Kim et al. (9),Guanche et Jones (10)]. Aucun patient ne présentait enpréopératoire de limitation des mobilités passives.

Le score de Constant préopératoire était en moyenne de65,1 [douleur = 5,9 ; activité = 12,5 ; mobilité = 35,1 ;force = 11,6].

Chez tous les patients un bilan d’imagerie préopératoirea été effectué. Il a été réalisé 55 arthroscanner dont 26 ontporté le diagnostic de SLAP (47 %), 6 IRM ou arthro IRMdont 4 ont porté le diagnostic de SLAP (66 %).

Si l’on cherche une corrélation entre l’examen clinique,l’imagerie et les constatations arthroscopiques alors onretrouve :

— un examen clinique positif et une imagerie négativedans 16 % ;

— un examen clinique et une imagerie positive dans 53 % ;— et enfin une clinique et une imagerie négative, donc

une « découverte » arthroscopique dans 31 % ;Ces données clinique et d’imagerie témoignent à notre

sens des difficultés diagnostiques de ces lésions, avec unrisque de surestimation si l’on se base sur les seules don-nées arthroscopiques.

Le traitement arthroscopique

— 33 réinsertions. Cette réinsertion s’est faite avec2 ancres 32 fois sur 33 (1 seule ancre dans le cas restant).Le matériel utilisé pour ces réinsertions : ancres non


LE LONG BICEPS 5S27

résorbables dans 13 cas (39 %), résorbables dans 20 cas(61 %). Les fils utilisés étaient non résorbables dans13 cas (31 %), résorbables dans 20 cas (61 %). Sur unplan technique ces réinsertions ont nécessité la réalisationd’une voie d’abord complémentaire trans-coiffe (voiesupérieure) dans 26 cas.

— 20 ténodèses. Sur un plan technique ces ténodèses ontété réalisées par vis d’interférence dans 17 cas, par ancredans 1 cas, et dans 2 cas par suture directe à la coiffe.

— 4 ténotomies, toutes réalisées chez des patients deplus de 50 ans sans demande fonctionnelle importante(travail sédentaire, retraités) ni demande sportive.

Suites postopératoires immédiates

Dans 56 cas aucune complication per-opératoire notable.Dans un seul cas il a été noté une difficulté technique lorsde la réinsertion ce qui a conduit l’opérateur à ne mettre enplace qu’une seule ancre.

Les suites postopératoires

Dans tous les cas les patients ont bénéficié d’une immo-bilisation par écharpe ou attelle coude au corps pendant 3 à4 semaines. La rééducation a été faite en ambulatoire dans47 cas (82 %) et en centre dans 10 cas (18 %). La mobilisa-tion a été immédiate en passif ou actif aidé dans seulement7 cas (12 %), différée à la 3e semaine dans les autres cas.

9 cas de capsulite ou raideur postopératoires (15,7 %).Pas d’autre complication précoce (pas d’infection ni héma-tome, etc.).

RÉSULTATS

Le recul moyen de la série est de 36 mois [9-92 mois].

Les résultats subjectifs

— 17 très satisfaits (29,8 %)— 21 satisfaits (36,8 %) [ 66,6 % très satis-

faits et satisfaits— 13 déçus (22,8 %)— 6 mécontents (10,6 %) [ 33,4 % déçus ou

mécontentsD’un point de vue objectif, le score de Constant à la révi-

sion est de 81,4 en moyenne [48-100] contre 65,1 en préo-pératoire (p < 0,001). Avec une progression statistiquementsignificative (p < 0,001) de l’item douleur qui passe de 5,9 à11,9 et de l’item Force de 11,6 à 16,6.

Les autres items ont également progressé (activité de12,5 à 16,5 et Mobilité de 35,1 à 36,4) mais de manière nonstatistiquement significative.

Sur un plan professionnel : 36 patients sur les 47 tra-vailleurs actifs (actifs léger, manuel, force) ont repris lemême poste de travail (76 %). 8 patients ont bénéficié d’unreclassement professionnel, 1 patient est toujours en arrêt àla révision et 2 patients sont passés d’actifs à retraités.

Concernant la reprise des activités sportives, il y avait enpréopératoire 39 patients sportifs. Sur ces 39 sportifs seule-ment 46 % ont repris le même sport sans perte de niveau.29 % des sportifs déplorent une perte de niveau et enfin,25 % ont arrêté leur activité sportive en rapport avec leurépaule.

Reprises chirurgicales

5 patients ont fait l’objet d’une reprise chirurgicale.La reprise a été faite en moyenne 15 mois après la premièreintervention [12-24]. Le motif de ces 5 reprises était lié à lapersistance de douleur dans tous les cas. Ces reprises con-cernaient uniquement des patients ayant bénéficié en pre-mière intention d’une réinsertion et qui ont été repris parténodèse isolée dans 4 cas et ténodèse + Bankart arthrosco-pique dans 1 cas.

Analyse des résultats

— pas d’influence concernant l’âge, le sexe, la durée del’évolution, la pratique de sport ou le type d’activité spor-tive (avec ou sans risque), l’activité professionnelle.

— influence négative du caractère accident du travail(p < 0,0001) et d’un début non traumatique ou mixte(p < 0,01).

Résultats en fonction du type de traitement (ténodèse ou réinsertion)

Concernant cette étude, les 4 patients ayant bénéficiéd’une ténotomie ont été exclus. Ils constituent un groupe detrop petite taille pour qu’une étude statistique puisse êtremenée ou comparée avec les autres types de traitement.

Nous avons donc cherché à comparer les résultatsconcernant les patients ayant bénéficié soit d’une ténodèse(20 cas) soit d’une réinsertion (33 cas). Une telle comparai-son est possible car les séries sont appariées concernant :l’âge, le sexe, le coté atteint, les activités professionnellesou sportives, le score de Constant préopératoire et le carac-tère accident du travail.

Il apparaît entre ces deux groupes :— 90 % des patients ayant bénéficié d’une ténodèse

sont satisfaits ou très satisfaits contre 57 % dans le groupedes réinsertions (p < 0,01). Cette différence subjective setraduit également sur le score de Constant à la révision quiest significativement meilleur dans le groupe des ténodèses(85,4 points à la révision dans le groupe des ténodèsescontre 77,6 dans le groupe des réinsertions) (p < 0,01).

— Autre différence significative entre les deux groupes,elle concerne la reprise sportive. Dans le groupe des tén-odèses 64 % des sportifs ont repris au même niveau contreseulement 39 % de reprise au même niveau dans le groupedes réinsertions.

— Nous n’avons pas retrouvé de différence entre lesdeux traitements en terme de force que se soit au niveau duscore de Constant, ou lorsque la force était mesurée enflexion ou en supination.



Résultats en fonction de l’âge et du type de traitement

Comme nous l’avons déjà dit, l’âge n’est pas apparud’une manière globale comme étant un facteur influençantle résultat. Néanmoins, nous avons cherché à savoir si lerésultat suivant le type de traitement était influencé parl’âge. Nous avons séparé la population de la série en deuxgroupes appariés : les patients de moins de 30 ans et ceuxde plus de 30 ans.

Chez les patients de moins de 30 ans, les deux traite-ments (ténodèse ou réinsertion) donnent des résultats iden-tiques sans différences significative. Toutefois, si l’on prenden compte en plus de l’âge et du type de traitement lanotion de reprise sportive alors celle-ci n’est possible quedans 31 % en cas de réinsertion contre 67 % pour les téno-dèse.

Chez les patients de plus de 30 ans, les résultats sontsignificativement meilleurs (p < 0,01) dans le groupe téno-dèse (Constant = 84 points) par rapport au groupe des réin-sertions (Constant = 71 points).

DISCUSSION

Le traitement communément admis pour ces lésions estla réinsertion. Notre étude est à notre connaissance la pre-mière de la littérature proposant comme traitement desSLAP lésions isolées de réaliser une ténodèse du biceps etcomparant les résultats de ces deux types de traitements.

De nombreuses publications concernant différentes tech-niques de réinsertion existent. Il s’agit souvent de « notestechniques » sans véritables résultats ou avec un recul faible[O’Brien et al. (11), Pagnani et al. (12), Wolf et al. (13),Nord et al. (14), Yian et al. (15), Buess et Schneider (16),Wolf et al. (17)].

Si l’on compare nos résultats des réinsertions par rapportà ceux de la littérature [O’Brien et al. (11), Resch et al.(18), Segmuller et al. (19), Warner et al. (20), Samani et al.

(21), Rhee et al. (22), Handelberg et al. (23)], ils sont moinsbons. Nos résultats concernant les réinsertions retrouvent66 % de patient satisfaits alors que ceux de la littératuresont satisfaisants dans 71 à 100 % des cas. En termes dereprise sportive les résultats de nos réinsertions sont égale-ment moins bons que dans la littérature.

Il est toutefois difficile à la lecture de la littérature de tirerdes enseignements clairs. En effet, dans les séries sont fré-quemment mélangés les SLAP lésions associées à deslésions d’instabilité ou de la coiffe et elles sont rarementisolées.

La force de notre étude réside dans son nombre de casimportant face à une pathologie peut fréquente, le caractèreparfaitement homogène de notre série (SLAP 2 isolées sansautre lésion), un recul important, et l’expertise en chirurgiearthroscopique de l’épaule dont sont issues ces observations.

Il s’agit néanmoins d’une étude rétrospective, multicen-trique avec des « effets de centres » possibles.

TABLEAU I. – Résumé des principaux résultats concernant la série globale et entre ces deux traitements (ténodèse ou réinsertion).

Série Globale(57)

Ténodèse(20)

Réinsertion(33)

Résultats subjectifs (satisfait, très satisfait)

66 % 90 % 57 % P < 0,01

Constant : TOTAL FORCE

81,4 Pts ± 5 Pts 85,4 Pts ± 6 Pts 77,6 Pts ± 3,5 Pts P < 0,01NS

Force en FLEXION en SUPINATION

15,6 Kg ± 6,6 Kg 15,1 Kg ± 6,5 Kg 16 Kg ± 7 Kg NS

Reprise sportive au même niveau

46 % 64 % 39 % P < 0,01

Capsulites postop 9/57 = 16 % 3/20 = 15 % 6/33 = 18 % NS

5,911,9 12,516,5

35,1 36,4

11,616,6

65

81,4

0102030405060708090

Douleur Activité Mobilité Force TOTAL

Pré-op Révision P< 0,001

FIG. 1. – Comparaison des scores de Constant préopératoire et àla révision.


LE LONG BICEPS 5S29

CONCLUSION

Notre série montre d’une manière globale 66 % de bonsrésultats (33 % de patients déçus ou mécontents) ce qui estinférieur aux résultats de la littérature. La reprise sportiven’est possible que dans moins de 50 % au même niveau.

La notion d’absence de traumatisme initial est un facteurdéfavorable par rapport à un début clairement traumatique.Le risque de capsulite (ou de raideur) postopératoire estimportant (18 %).

La ténodèse arthroscopique apparaît non plus commeune alternative à la réinsertion mais donne clairement demeilleurs résultats que les réinsertions que ce soit en termede score de Constant mais également concernant les possi-bilités de reprise sportive.

Références

1. PERTHES G : Uber operationen bei habitueller schulterluxa-tion. Deutsche Z Chir, 1906, 85, 199.

2. BANKART ASB : the pathology and treatment of recurrentdislocation of the shoulder joint. Br J Surg, 1938, 26, 23.

3. TRILLAT A, DEJOUR H, ROUILLET J : luxation récidivante del’épaule et lésions du bourrelet glénoïdien. Rev Chir Orthop,1965, 51, 525-544.

4. ANDREWS JR, CARSON WG JR, MCLEOD WD : Glenoidlabrum tear as related to long head of the biceps. Am JSports Med, 1985, 13, 337-341.

5. SNYDER SJ, KARZEL RP, DEL PIZZO W, FERKEL RD, FRIED-MAN MJ : SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy, 1990,6, 274-279.

6. MAFFET MW, GARSTMAN GM, MOSELEY B : Superiorlabrum biceps tendon complex lesions of the shoulder. Am JSports Med, 1995, 23, 93-98.

7. O’BRIEN SJ, PAGNANI MJ, FEALY S, MCGLYNN SR,WILSON JB : The active compression test; a new and effec-tive test for diagnosing labral tears and acromioclavicularjoint abnormality. Am J Sports Med, 1998, 26, 610-613.

8. LIU SH, HENRY MH, NUCCION SL : A prospective evalua-tion of a new physical examination in predicting glenoidlabral tears. Am J Sports Med, 1996, 24, 721-725.

9. KIM CH, HA KI, HAN KY : Biceps Load-test; a clinical testfor superior labrum anterior lesions in shoulders with recur-

rent anterior dislocation. Am J Sports Med, 1999, 27,300-303.

10. GUANCHE CA, JONES DC : Clinical testing for tears of theglenoid labrum. Arthroscopy, 2003, 19, 517-523.

11. O’BRIEN SJ, ALLEN AA, COLEMAN SH, DRAKOS MC : Thetrans-Rotator Cuff approach to SLAp lesions : Technicalaspects for repair and clinical follow-up of 31 patients at aminimum of 2 years. Arthroscopy, 2002, 18, 372-377.

12. PAGNANI MJ, SPEER KP, ALTCHEK DW, WARREN RF,DINES DM : arthroscopic fixation of superior labral lesionsusing a biodegradable implant ; a preliminary report.Arthroscopy, 1995, 11, 194-198.

13. WOLF BR, SELBY RM, DUNN WR, MACGILLIVRAY JD :Lasso repair of SLAP or Bankart lesions ; a new arthro-scopic technique. Arthroscopy, 2004, 20, 125-128.

14. NORD KD, MATERSON JP, MAUCK BM : Superior LabrumAnteroir Posterior (SLAP) repair using the Neviaser portal.Arthroscopy, 2004, 20, 129-133.

15. YIAN E, WANG C, MILLET PJ, WARNER JJP : Arthroscopicrepair of SLAP lesions using a Bioknotless suture anchor.Arthroscopy, 2004, 20, 547-551.

16. BUESS E, SCHNEIDER C : Simplified single portal V-ShapedSLAP repair. Arthroscopy, 2006, 22, 680e1-680e4.

17. WOLF BR, SELBY RM, DUNN WR, MACGILLIVRAY JD :lasso repair of SLAP or Bankart lesions: A new arthroscopictechnique. Arthroscopy, 2004, 20, 125-128.

18. RESCH H, GLOSER K, THOENI H, SPERNER G : Arthroscopicrepair of superior labral detachment lesion (the SLAPlesion). J Shoulder Elbow Surg, 1993, 2, 147-155.

19. SEGMULLER HE, HAYES MG, SAIES AD : Arthroscopicrepair of glenolabral injuries with an absorbable fixationdevice. J shoulder Elbow Surg, 1997, 6, 383-392.

20. WARNER JJP, KANN S, MARKS P : Arthroscopic repair ofcombined Bankart and superior labral detachment anteriorand posterior lesions; technique and preliminary results.Arthroscopy, 1994, 10, 383-391.

21. SAMANI JE, MARSTON SB, BUSS DD : Arthroscopic stabili-zation of type 2 SLAP lesions using an absorbable tack.Arthroscopy, 2001, 17, 19-24.

22. RHEE YG, LEE DH, LIM CT : unstable isolated SLAPlesion: clinical presentation and outcome of arthroscopicfixation. Arthroscopy, 2005, 21, 1099e1-1099e7.

23. HANDELBERG F, WILLEMS S, SHAHABPOUR M, HUSKIN JP,KUTA J : SLAP lesions ; a retrospective multicenter study.Arthroscopy, 1998, 14, 856-862.



Le long biceps peut-il être sain dans les ruptures de la coiffe des rotateurs ?

Épidémiologie et comportement dynamique

PAR N. JACQUOT, P. BOILEAU

INTRODUCTION

La pathologie du tendon de long biceps (TLB) est unecause fréquente de douleurs de l’épaule dans les rupturesde la coiffe des rotateurs (RCR) [Hichcock et Betchol (1),Neviaser (2), Burkhead (3), Pfahler et al. (4)]. Sa rupturespontanée salvatrice en atteste et a conduit à réaliseravec efficacité des ténotomies [Walch et al. (5)] ou téno-dèses [Berlemann et Bayley (6), Gartsman et Hammer-man (7), Boileau et al. (8)] avec ou sans réparation de lacoiffe.

Qu’elle est le type et la fréquence réelle des lésions duTLB dans les RCR ? Le TLB peut-il être sain dans lesRCR ? L’imagerie avec injection permet de diagnostiquerun certain nombre de lésions, mais est-elle suffisante pouridentifier toutes les lésions alors qu’elle ne permet qu’uneanalyse statique du TLB ?

L’objectif de cette étude était triple : 1) Établir une basede données épidémiologiques des lésions du TLB dans lecadre des RCR. 2) Étudier le comportement dynamiquedu TLB dans les RCR. 3) Corréler les données de l’image-rie avec injection aux lésions macroscopiques et dynami-ques du TLB constatées lors de l’arthroscopie.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Il s’agissait d’une étude prospective, continue, multicen-trique (Lille, Lyon, Nancy, Nice, Paris, Strasbourg) menéed’avril 2005 à juin 2006. Les critères d’inclusion étaient :une arthroscopie réalisée pour RCR, qu’elle soit partielleou transfixiante, une description arthroscopique précise duTLB et une imagerie avec injection (arthro-scanner ouarthro-IRM). Le recueil des données se faisait en ligne surle site internet de la SFA. Tous les autres motifs d’arthros-copie, les antécédents chirurgicaux sur l’épaule et les IRMsimples étaient exclus de l’étude. L’examen dynamiquearthroscopique du TLB consistait à rechercher une incapa-cité du tendon à coulisser dans sa gouttière lors de l’abduc-tion passive du bras coude tendu responsable d’uneplicature intra-articulaire du TLB (test du sablier [Boileauet al. (9)]), et une instabilité du TLB dans sa gouttière(à son entrée dans l’articulation) lors des mouvements derotation externe (instabilité médiale) et/ou interne (instabi-lité latérale) bras à 90° d’abduction (test en RE2 et RI2).L’extension de la RCR dans le plan frontal et sagittalétaient déterminé en accord avec la classification de la SFA[Gleyze et al. (10)].

RÉSULTATS

378 patients (378 épaules) ont été inclus, soit 211 fem-mes (56 %) et 167 hommes, âgés en moyenne de 57,9 ans(28 à 83). L’imagerie injectée correspondait à 312 arthro-scanners (83 %) et 66 arthro-IRM. La RCR était partielle(profonde) 61 fois, transfixiante 317 fois. Parmi les RCRtransfixiantes, 15 concernaient le sub-scapularis (SSc) seul,une l’infra-spinatus (ISp) seul et 301 au moins le supra-spi-natus (SSp) (avec une extension postérieure à ISp 52 fois,antérieure au SSc 90 fois et mixte (antérieure et postérieure)31 fois).

Données épidémiologiques

L’arthroscopie statique jugeait le TLB intact 81 fois(21 %) et pathologique 197 fois (79 %) avec : 190 ténosy-novites (51 %), 78 hypertrophies (21 %), 44 délamina-tions (12 %), 28 pré-ruptures (7 %), 69 sub-luxations(18 %), 34 luxations (6 en avant du SSc, 14 dans l’épais-seur du SSc et 14 intra-articulaires en arrière du SSs) enfin9 TLB étaient rompus (2 %). Il n’était pas notéd’influence de l’âge, du sexe ou du coté opéré sur ces don-nées épidémiologiques. A l’inverse, l’extension de la RCRdans le plan frontal ainsi que dans le plan sagittal augmen-taient significativement la fréquence des lésions du TLB(tableaux I et II).

Étude dynamique

82 sabliers (29 %), 78 instabilités en RE2 (26 %) et25 en RI2 (8 %) étaient observées. 44 % des patients pré-sentaient au moins une anomalie dynamique. Le test dusablier était corrélé à une hypertrophie de la portion intra-

TABLEAU I. – Fréquence des lésions du TLB en fonction du stadede rétraction de la rupture dans le plan frontal.

Taille de la RCR dans le plan frontal

Lésion TLB à l’arthroscopie

Rupture partielle (n = 57) 51 %

Rupture transfixiante stade I (n = 104) 70 %

Rupture transfixiante stade II (n = 112) 81 %

Rupture transfixiante stade III (n = 65) 91 %

Rupture transfixiante stade IV (n = 20) 95 %


LE LONG BICEPS 5S31

articulaire du TLB (76 % versus 2 %). Une rupture du SScentrainait une instabilité médiale en RE2 du TLBdans 82 % des cas. Parmi les 81 TLB jugés intacts en sta-tique, 17 % présentaient tout de même une anomaliedynamique. Au total, examens statique et dynamique nelaissaient que 18 % de TLB intact dans les RCR pour82 % d’anomalie.

Corrélation imagerie/arthroscopie

25 % des lésions du TLB ne sont pas diagnostiquées parl’imagerie avec injection (en particuliers les ténosynovites,les délaminations et les pré-ruptures du TLB). A l’inverse ilexiste une bonne corrélation pour déterminer la position duTLB dans sa gouttière à condition de réaliser les tests dyna-miques à l’arthroscopie.

CONCLUSION

Dans les RCR, l’analyse arthroscopique du TLB doitêtre rigoureuse avec réalisation systématique des testsdynamiques en raison de la fréquence des lésions (82 %)(79 % en statique, 44 % en dynamique), de l’insuffisancede l’imagerie avec injection (25 % de faux négatif) et de

l’existence d’anomalies dynamiques sur TLB jugés pour-tant « normaux » en statique (17 %). La réalisation de cestests impose un membre supérieur libre, soit en installantles patients en beach-chair, soit, en cas de décubitus laté-ral, en relâchant la traction du membre.

Références

1. HICHCOCK HH, BETCHOL CO : Painful shoulder: observa-tions on role of tendon of long head of biceps brachii in itscausation. J Bone Joint Surg (Am), 1948, 30, 263-273.

2. NEVIASER RJ : Lesions of the biceps and tendinitis of theshoulder. Orthop Clin North Am, 1980, 11, 343-348.

3. BURKHEAD WZ JR : The biceps tendon. In: Rockwood CAJr, Matsen FA 3rd (eds). The Shoulder. Philadelphia, WBSaunders, 1990, 791-836.

4. PFAHLER M, BRANNER S, REFIOR HJ : The role of the bicip-ital groove in tendopathy of the long biceps tendon. J Shoul-der Elbow Surg, 1999, 8, 419-424.

5. WALCH G, EDWARDS TB, BOULAHIA A, NOVE-JOSSERAND L,NEYTON L, SZABO I : Arthroscopic tenotomy of the long headof the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinical andradiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg,2005, 14, 238-246.

6. BERLEMANN U, BAYLEY I : Tenodesis of the long head ofbiceps brachii in the painful shoulder: improving results inthe long term. J Shoulder Elbow Surg, 1995, 4, 429-435.

7. GARTSMAN GM, HAMMERMAN SM : Arthroscopic bicepstenodesis: operative technique. Arthroscopy, 2000, 16,550-552.

8. BOILEAU P, KRISHNAN SG, COSTE JS, WALCH G : Arthro-scopic biceps tenodesis: a new technique using bioabsorba-ble interference screw fixation. Arthroscopy, 2002, 18,1002-1012.

9. BOILEAU P, AHRENS PM, HATZIDAKIS AM : Entrapment ofthe long head of the biceps tendon: the hourglass biceps, acause of pain and locking of the shoulder. J Shoulder ElbowSurg, 2004, 13, 249-257.

10. GLEYZE P, THOMAZEAU H, FLURIN PH, LAFOSSE L,GAZIELLY DF, ALLARD M : Arthroscopic rotator cuff repair:a multicentric retrospective study of 87 cases with anatomi-cal assessment. Rev Chir Orthop, 2000, 86, 566-574.

TABLEAU II. – Fréquence des lésions du TLB en fonction del’extension de la rupture dans le plan sagittal.

Taille de la RCR dans le plan sagittal

Lésion TLB à l’arthroscopie

SSp 68 %

SSp + partie haute ISp 85 %

SSp + ISp 87 %

SSp + ISp + TM 100 %

SSp + partie haute SSc 87 %

SSp + SSc 92 %

SSp + ISp + SSc 96 %



Étude comparée arthroscopique et histologique du chef long du biceps brachii : à propos de 52 cas

PAR S. NAUDI, O. LERUE, X. CASSAGNAUD, S. ELISE, X. LEROY, C. MAYNOU

INTRODUCTION

La pathologie du tendon du chef long du muscle bicepsbrachii, bien que décrite depuis près de 60 ans [Hithcock etBechtol (1)], est encore mal circonscrite. Elle n’estqu’exceptionnellement isolée et s’accompagne dans la plu-part des cas d’une lésion de la coiffe des rotateurs. Il estdonc difficile de séparer les douleurs liées au tendon dubiceps de celles dues à la lésion de la coiffe des rotateurs, àla bursite sous-acromiodeltoïdienne ou au conflit sous-acro-mial. Devant une épaule douloureuse, le praticien peut parconséquent méconnaître une lésion tendineuse du biceps ouau contraire lui imputer, à tort, la responsabilité de toute lasymptomatologie.

Le traitement chirurgical, qu’il soit arthroscopique ou àciel ouvert, associe souvent au geste de ténotomie ou deténodèse du tendon bicipital, des interventions sur la coiffedes rotateurs, l’acromion, voire l’articulation acromioclavi-culaire. Il est alors difficile de savoir a posteriori lequel deces gestes a permis l’obtention de l’indolence.

Il existe finalement peu de critères fiables pour détermi-ner la responsabilité du biceps brachial dans les douleursd’épaule avec lésion de la coiffe des rotateurs.

Ne pas effectuer de geste sur ce tendon, c’est potentielle-ment s’exposer à une persistance de la plainte douloureuse.Mais à l’inverse effectuer une ténotomie ou une ténodèse defaçon systématique n’est pas dénué de complications [Gillet al. (2)].

En consultation, on peut s’aider de manœuvres diagnos-tiques comme le palm-up test pour incriminer le tendon duchef long du biceps brachii dans la genèse des douleurs.Cependant on sait qu’aucun test diagnostique clinique n’estvraiment spécifique [Walch (3)].

L’arthroscanner ou l’imagerie par résonance magnétiquepeuvent parfois fournir de précieux renseignements avantl’intervention si le biceps est subluxé ou luxé hors de sagouttière mais sont peu informatifs sur la pathologie du ten-don du biceps en dehors de ces cas.

Le praticien peut également avoir recours à une injectionéchoguidée d’analgésiques dans la gaine du tendon poureffectuer un test diagnostique. Toutefois, cette gaine com-munique avec la cavité articulaire glénohumérale, voireavec la bourse sous-acromiodeltoïdienne en cas de rupturetransfixiante de la coiffe des rotateurs. Ce test semble doncpeu spécifique de la pathologie du tendon du biceps.

Au cours de l’arthroscopie, un testing dynamique de laportion intra articulaire du tendon du biceps brachii peutpermettre de mettre en évidence une instabilité ou un ten-don piégé « en sablier », de description plus récente

[Boileau et al. (4)]. Ces éventualités, lorsqu’elles sont ren-contrées, confortent le chirurgien dans la décision del’opportunité d’un geste sur le biceps brachii. Malheureuse-ment on ne retrouve que rarement ces preuves dynamiquesd’une souffrance tendineuse et le praticien arthroscopisteretrouve fréquemment un tendon du biceps stable, dans lecadre d’une épaule douloureuse avec lésion de la coiffe desrotateurs explorée par arthroscopie.

Finalement, le praticien arthroscopiste se retrouve par-fois pendant l’intervention devant un tendon du long bicepsstable, dont ni l’examen clinique ni les examens complé-mentaires n’ont pu spécifiquement prouver la responsabilitédans la symptomatologie douloureuse. C’est alors souventle seul aspect macroscopique du tendon du chef long dubiceps brachii lors de l’arthroscopie qui va décider de l’atti-tude thérapeutique.

Notre étude avait pour but de réaliser un examen anato-mopathologique du tendon du chef long du biceps brachiiprélevé sous arthroscopie pour en comparer les résultats àl’aspect macroscopique arthroscopique peropératoire.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Notre travail était une étude prospective multicentriquesur 52 patients et 52 épaules (31 femmes et 21 hommes)entre mai et décembre 2005. Nous avons effectué chez cespatients un prélèvement du chef long du muscle biceps bra-chii par tenectomie bipolaire lors d’une arthroscopie pourténotomie ou ténodèse de ce tendon. Cette intervention étaitréalisée 39 fois à droite et 13 fois à gauche. L’âge moyendes patients était de 59,5 ans (42-74). L’âge moyen deshommes était de 58,5 ans (42-74) et celui des femmes de60 ans (46-74). Tous les patients avaient bénéficié d’un trai-tement médical préalable qui n’avait pas permis de restau-rer l’indolence. Douze patients présentaient des antécédentsde chirurgie de l’épaule homolatérale, arthroscopique ou àciel ouvert, mais aucun n’avait bénéficié d’une ténotomieou d’une ténodèse.

Le bilan d’imagerie préopératoire consistait en un arth-roscanner de l’épaule. Il permettait de vérifier la présencedu tendon du biceps dans sa gouttière, ou d’en noter lecaractère subluxé, ou luxé.

Le protocole peropératoire prévoyait une explorationpremière du tendon, une description de son aspect macros-copique peropératoire, et un testing de sa stabilité en anté-pulsion, rotation médiale et latérale.

La subluxation était définie par la perte de contact par-tielle et/ou transitoire du tendon avec la gouttière osseuse.


LE LONG BICEPS 5S33

La luxation était définie par la perte de contact complète dutendon avec la gouttière osseuse.

Un aspect de biceps piégé « en sablier » était égalementrecherché. Les lésions éventuelles de la coiffe des rotateurs,ainsi que des articulations glénohumérale et acromioclavi-culaire étaient décrites.

L’arthroscopie était réalisée sous anesthésie générale, lepatient étant installé en position demi assise. L’arthros-cope était introduit par le soft point par voie postérieure, etla voie antérieure sous contrôle intra articulaire, dans letriangle formé par le biceps, la glène et le tendon du subs-capularis.

La ténotomie bipolaire était effectuée au ras de la glèneet à son entrée dans la gouttière bicipitale, à l’aide d’unesonde d’électrocoagulation. Le fragment de tendon étaitensuite récupéré au moyen d’une pince préhensile.

La pièce opératoire était acheminée le jour même en pré-lèvement frais sans adjonction de produit conservateurjusqu’au laboratoire d’anatomopathologie, où elle étaitmesurée et subissait le protocole suivant : les biopsies ten-dineuses après fixation de 12 à 24 h dans le formol à10 % étaient incluses en paraffine puis des coupes de4 microns d’épaisseur étaient réalisées.

Une coloration par l’hematoxyline-éosine-safran étaiteffectuée avant l’observation au microscope par un anato-mopathologiste.

L’examen évaluait la qualité du tissu, la présence defoyers de nécrose et d’infiltration graisseuse, et l’inflamma-tion. Pour qualifier l’inflammation, outre l’aspect congestifdes vaisseaux, on recherchait la présence d’éléments cellu-laires tels que les lymphocytes, plasmocytes et polynucléai-res ; on précisait son caractère aigu ou chronique, sonintensité et la localisation.

De plus, on notait la présence d’un oedème, de signesdystrophiques comme l’imbibition myxoïde, la fibrose, et ladilacération des fibres tendineuses.

L’intervention ne consistait que 6 fois en une ténotomieisolée. Un geste associé de réinsertion de la coiffe des rota-teurs était effectué 40 fois. Une résection de l’articulationacromioclaviculaire pour arthropathie douloureuse étaitréalisée 5 fois, et une acromioplastie 41 fois. Nous avonsdétaillé dans le tableau suivant les gestes réalisés dans lasérie.

RÉSULTATS

Imagerie préopératoire

Sur les clichés d’arthroscanner préopératoire, le bicepsétait présent dans sa gouttière 39 fois (75 %), était subluxé10 fois (19 %) et luxé 3 fois (6 %).

Stabilité

Nous avons comparé la position tomodensitométrique dubiceps aux constatations peropératoires.

Lorsque l’arthroscanner montrait un biceps en place(39 fois), nous retrouvions toujours un biceps dans sa gout-tière mais le testing révélait une instabilité 4 fois (10 %) etun aspect en sablier 2 fois (5 %).

Lorsque l’arthroscanner montrait un biceps subluxé(10 fois), nous retrouvions un biceps dans sa gouttière 9 fois,mais le testing révélait l’instabilité dans 2 de ces cas. Parailleurs le biceps était subluxé 1 fois lors de l’arthroscopie.

Lorsque l’arthroscanner montrait un biceps luxé (3 fois),nous retrouvions toujours un biceps luxé lors de l’arthros-copie.

Histologie

De plus, nous avons comparé l’aspect du biceps surl’arthroscanner à son étude anatomopathologique postopé-ratoire.

Lorsque l’arthroscanner montrait un biceps en place(39 fois), l’étude anatomopathologique décrivait un tendonnormal 4 fois (10 %), et des signes dystrophiques 35 fois(90 %). Des signes inflammatoires associés à l’aspect dys-trophique étaient présents 2 fois.

Lorsque l’arthroscanner montrait un biceps subluxé(10 fois), ou luxé (3 fois), l’étude anatomopathologiquedécrivait toujours des signes dystrophiques.

Exploration arthroscopique

Une lésion de la coiffe des rotateurs a été retrouvée dans48 cas, conduisant à un geste de réinsertion 40 fois.Il s’agissait 17 fois d’une rupture transfixiante isolée dumuscle supraspinatus, 2 fois d’une rupture isolée du musclesubscapularis, et 28 fois d’une lésion associée de plusieurstendons de la coiffe des rotateurs. La rupture de la coiffedes rotateurs intéressait la zone A ou B, exposant le tendondu biceps, 46 fois sur 48 (96 %).

On retrouvait parmi ces cas une chondropathie glénohu-mérale 3 fois et une arthrose acromioclaviculaire 10 fois.

L’aspect macroscopique du biceps était décrit commenormal 12 fois (23 %), inflammatoire 15 fois (29 %), déla-miné 25 fois (48 %).

Le testing peropératoire retrouvait 4 biceps subluxés ouluxés en avant, et 48 en place. Parmi ces derniers, 6 étaientinstables lors de la mobilisation passive de l’épaule (rota-tion médiale, rotation latérale, antépulsion).

Le taux de luxation ou d’instabilité du biceps était doncde 19 % dans notre série.

Nous avons retrouvé 2 biceps piégés « en sablier » lorsde l’antépulsion.

Examen anatomopathologique

Les fragments tendineux mesuraient en moyenne 19 mm(0,8-4,5) de longueur.

Tendon normal

Le tendon prélevé était histologiquement normal dans4 cas, ce qui signifie qu’il ne comportait aucun signe



inflammatoire ou dystrophique. Cette analyse concordaitavec l’aspect macroscopique 3 fois sur 4 (75 %), et le qua-trième fragment avait été décrit comme délaminé (25 %).

Douze fragments avaient été décrits comme normaux parle praticien arthroscopiste. Parmi ceux-là, seuls 3 (17 %)d’entre eux étaient histologiquement normaux, et 9 (83 %)étaient dystrophiques dont 1 présentant des lésions de chon-drocalcinose.

Tendon inflammatoire

Nous avons retrouvé des signes inflammatoires histologi-ques sur 2 prélèvements, associés à des signes dystrophi-ques, définis par la présence de cellules de l’inflammation(polynucléaires, lymphocytes) ou à une prolifération vascu-laire. Ces signes anatomopathologiques correspondaient àla description macroscopique d’aspect inflammatoire lorsde l’arthroscopie dans 1 seul cas.

En revanche, 15 tendons avaient été décrits commeinflammatoires par le praticien arthroscopiste. Quatorzed’entre eux (93 %) ne présentaient aucun signe inflamma-toire anatomopathologique.

Tendon dystrophique

Des signes anatomopathologiques de dystrophie ont étéretrouvés sur 48 fragments.

Ils correspondaient à la description macroscopique dedélamination lors de l’arthroscopie dans 24 cas, avaient étédécrits comme normal 9 fois et inflammatoires 15 fois.En revanche, un seul tendon avait été décrit comme déla-miné par le praticien arthroscopiste mais ne présentaitaucun signe dystrophique anatomopathologique.

Les signes dystrophiques étaient aspécifiques puisqu’ilscorrespondaient dans la plupart des cas à une involutionfibrodysplasique pouvant correspondre, entre autres, à unstade avancé de l’évolution d’une tendinite chronique.

Le signe dystrophique le plus fréquemment retrouvé étaitune imbibition myxoïde du tendon associé à une paucicel-lularité du collagène (27 fois).

On retrouvait dans 4 cas un dépôt de cristauxd’hydroxyapatite au sein du tendon.

Aucune cellule nécrotique ou apoptique n’a été mise enévidence. Nous n’avons pas retrouvé d’infiltration grais-seuse du tendon.

Des foyers de micro calcifications ont été notés 4 fois,toujours en association avec des lésions dégénératives.

DISCUSSION

Nous n’avons pas étudié au cours de ce travail les résul-tats cliniques des interventions réalisées. Ce choix étaitguidé par la complexité des lésions et des gestes associéspendant la même intervention.

En effet dans cette série la ténotomie du biceps brachiiétait le plus souvent associée à une lésion de la coiffe desrotateurs, elle-même hétérogène (supraspinatus, subscapu-

laris, etc.), traitée par des options thérapeutiques différentes(abstention, réinsertion, acromioplastie, etc.) et des techni-ques multiples (tout arthroscopique ou mini-open).

Dans ces conditions, il est difficile d’envisager d’évaluerles résultats des ténotomies du biceps sans se soucier deslésions et des gestes associés.

Le bénéfice clinique de la ténotomie isolée du chef longdu muscle biceps brachii dans les vastes ruptures de lacoiffe des rotateurs a déjà été démontré [Maynou et al. (5)].

Une étude clinique des résultats corrélés à l’examen ana-tomopathologique serait intéressante, à condition que legeste de ténotomie soit isolé, et les lésions associées de lacoiffe des rotateurs comparables.

Enfin, nous avons décidé de n’exclure aucun patient decette série continue, afin d’obtenir un échantillon représen-tatif de la pratique des praticiens. Cet objectif semble atteint,comme le montre par exemple le taux de luxation et d’insta-bilité du biceps, noté à 19 % parmi nos patients, ce qui estcomparable au 16 % rapportés par Thomazeau dans unesérie de 116 ténotomies du biceps [Thomazeau et al. (6)].

Iconographie

Dans notre série la position du chef long du biceps sur lesclichés d’arthroscanner ne préjugeait pas de son aspectmacroscopique ni des lésions histologiques. Toutefois tou-tes les luxations visibles sur le scanner (3 cas) étaient con-firmées par l’arthroscopie. Enfin, lorsque l’interprétationtomodensitométrique concluait à un biceps dans sa gout-tière (39 fois), une instabilité du biceps ou un aspect ensablier était noté 6 fois (15 %).

L’appréciation tomodensitométrique de la position dubiceps dans sa gouttière ne suffit donc pas à présumer de sastabilité, sauf s’il apparaît entièrement luxé. Le testingperopératoire de la stabilité du biceps nous parait indispen-sable lors de l’exploration glénohumérale.

Inflammation

Nous avons retrouvé, sur 52 prélèvements, 2 tendons pré-sentant des signes histologiques d’inflammation active, quise définit par la présence d’une prolifération vasculaire etde cellules de l’inflammation. Cependant cela ne signifiepas que le tendon n’a pas subi de phénomène inflammatoiremais probablement que celui-ci est arrivé au stade deséquelle, caractérisé par une dystrophie fibreuse et œdéma-teuse, non spécifique, très fréquemment retrouvée sur nosprélèvements.

De même l’absence de signe inflammatoire anatomopa-thologique actif n’exclut pas forcément la responsabilité dutendon dans la genèse des douleurs, un tendon dystrophiquepouvant être douloureux sans inflammation locale active.Alpantaki et al. (7) ont montré que le chef long du bicepsbrachii possède une innervation sensitive sympathique etpeut donc être responsable de douleurs lors de contraintesmécaniques.

Les résultats de ce travail ne retrouvent pas de concor-dance entre l’aspect macroscopique et les signes inflamma-


LE LONG BICEPS 5S35

toires anatomopathologiques. Cette concordance aurait eneffet conforté la responsabilité du chef long du biceps bra-chii dans la symptomatologie douloureuse, facilitant doncla décision de ténotomie.

Cependant cette concordance est loin d’avoir été démon-trée puisque sur les 15 tendons décrits comme inflammatoi-

res lors de l’arthroscopie, seuls 2 présentaient des signesanatomopathologiques d’inflammation.

On peut avancer deux hypothèses pour expliquer cettediscordance. La première est que la portion de tendon bici-pital prélevé n’est pas la zone de souffrance tendineuse. Laseconde est que l’aspect macroscopique ne préjuge effecti-vement pas de signes histologiques d’inflammation.

La première explication est étayée par le fait que les pré-lèvements tendineux étaient toujours intra articulaires, puis-que notre technique arthroscopique ne permettait pas deténotomie dans la coulisse bicipitale.

La longueur moyenne des pièces d’exérèse était de19 mm, à partir de l’insertion labrale du tendon. Or si lespraticiens se sont efforcés de prélever des fragments lesplus longs possibles, cette longueur ne permet pas d’étudierla portion de tendon dans la coulisse.

Si l’on considère que c’est précisément cette portion dutendon bicipital qui est la zone de souffrance responsabledes douleurs, alors les fragments prélevés ne l’ont pas étéau bon endroit. Cette constatation nous parait cependantimportante.

En effet dans l’hypothèse que c’est la portion du bicepssitué dans la coulisse qui est la zone de souffrance, alors lepraticien arthroscopiste doit systématiquement explorercette zone par un testing peropératoire du biceps, et non pasdécider de l’indication de ténotomie du biceps sur l’aspectde sa portion intra articulaire.

Le testing commence pour nous par l’exploration de laface profonde du biceps dans sa gouttière en le soulevantau moyen d’un crochet palpeur. Il se poursuit par la

FIG. 1. – Subluxation du biceps.

FIG. 2. – Aspect inflammatoire. FIG. 3. – Aspect délaminé.



recherche d’un biceps piégé en sablier dans sa coulisselors de l’antépulsion du bras, comme le recommandeBoileau et al. (4).

Enfin, il faut rechercher une luxation ou subluxation dutendon lors des mouvements de rotation médiale et latérale.

Ce testing doit cependant être réalisé en l’absence detraction, ce qui exclut les installations en décubitus latéral.

Toutefois, nous exprimons deux réserves à cette premièrehypothèse.

D’une part les signes d’inflammation histologiquedevraient vraisemblablement être retrouvés sur les prélève-ments, situés à faible distance de la zone de conflit.

D’autre part parmi les 52 tendons étudiés, 24 avaient unaspect intra articulaire érodé en regard d’une rupture de lacoiffe des rotateurs en zone A ou B.

Ces tendons ne présentaient cependant pas d’inflamma-tion histologique malgré un conflit intra articulaire visibleen arthroscopie. La zone prélevée était donc dans ces casune zone de souffrance avérée mais ne présentait pas designe inflammatoire actif histologique.

Par ailleurs Neer et al. (8) situent la zone de souffrancede la longue portion du biceps à l’entrée dans la gouttière etrendent le conflit sous acromial responsable de la rupturedans 95 % des cas.

La seconde explication nous paraît donc plausible :il semble que l’aspect macroscopique arthroscopique dutendon bicipital ne préjuge pas des phénomènes inflamma-toires histologiques. Cette constatation nous a conduits àplusieurs réflexions.

D’une part, l’absence de signes inflammatoires anatomo-pathologiques ne signifie pas l’absence de souffrance tendi-neuse, puisque sur nos prélèvements nous avons trèsfréquemment retrouvés des signes dystrophiques.

Ces signes aspécifiques peuvent correspondent à uneséquelle d’inflammation chronique, sans plus aucun signed’inflammation histologique active.

Cela signifie donc que, dans notre série, le recours à uneinfiltration intra articulaire de produits anti-inflammatoiresne pouvait pas être efficace sur le tendon bicipital. En effetces produits requièrent la présence, dans le tissu incriminé,

de cellules de l’inflammation, qui n’ont presque jamais étéretrouvés parmi nos patients.

Il semble en effet que dans la plupart des cas de notresérie, les lésions histologiques étaient trop anciennes pourêtre encore le site d’une inflammation active.

Cette explication correspond à l’anamnèse des patients,qui ne bénéficiaient d’une intervention chirurgicalequ’après l’échec du traitement médical et infiltratif.

D’autre part, l’absence de signe inflammatoire ne signi-fie pas que l’on puisse affranchir totalement la responsabi-lité du tendon du biceps dans les douleurs de nos patients.En effet les signes dystrophiques histologiques correspon-dent à une souffrance chronique du tendon qui peut être res-ponsable de douleurs. Ceux-ci ont été retrouvés 48 fois sur52 (92 %) alors que seuls 4 tendons sur 52 (8 %) avaient unexamen histologique normal.

Nécrose

Nous n’avons retrouvé dans notre série aucun foyernécrotique intra tendineux, ni aucune infiltration graisseuse.

Cette constatation ne rejoint pas les conclusions des tra-vaux histologiques précédemment effectués sur les tendonsde la coiffe des rotateurs [Goutallier et al. (9)]. Dans cetteétude, les auteurs mettaient en évidence un part importantede foyers nécrotiques et d’infiltration graisseuse dans lestendons de la coiffe des rotateurs rompue.

Ces lésions nécrotiques, en fragilisant la structure tendi-neuse, diminuent les qualités mécaniques du tendon et favo-risent sa rupture [Sano et al. (10)].

Elles ont été également retrouvées sur des tendinopathiesde la coiffe non rompues [Sano et al. (11)] ou avec rupturenon transfixiante [Fukuda et al. (12), Fukuda et al. (13)].

On peut donc considérer que ces signes histologiquessont des lésions pré-rupturaires tendineuses.

Or au cours de notre travail, aucun signe nécrotique ouapoptique, pourtant spécifiquement recherché, n’a été misen évidence. Nous n’avons pas non plus retrouvé d’infiltra-tion graisseuse du tendon. Il apparaît donc que le tendon dulong biceps, dans notre série, n’était pas le siège de ceslésions pré-rupturaires.

Son évolution naturelle ne ressemble donc pas à celle destendons de la coiffe des rotateurs, peut-être parce que seslésions proviennent moins d’une dégénérescence liée àl’âge qu’à un phénomène de frottement lié à un conflit,avec l’acromion ou la tête humérale.

On peut donc penser que, dans notre série, l’évolutionnaturelle du tendon du biceps n’allait pas dans un délaicourt vers la rupture spontanée.

CONCLUSION

Les lésions histologiques du tendon du chef long musclebiceps brachii diffèrent fondamentalement de celles de lacoiffe des rotateurs puisqu’elles ne montrent aucunenécrose ni infiltration graisseuse mais une tendinopathie

TABLEAU I. – Récapitulatif des gestes associés à la ténotomie dubiceps.

Nombre Réparation arthroscopique

Réparationmini open

Subscapularis 21 20

Supraspinatus 38 25 6

Infraspinatus 12 4

Acromioplastie 41

Résectionacromioclaviculaire

5


LE LONG BICEPS 5S37

fibrodysplasique aspécifique, associant une imbibitionmyxoïde et une paucicellularité.

Les lésions histologiques des tendinopathies de la coiffedes rotateurs sont essentiellement dégénératives, alors qu’ilsemble que celle du tendon du biceps soit une usure liée auconflit avec l’acromion ou l’humérus.

Par ailleurs, dans notre série, seuls 2 prélèvements pré-sentaient des signes histologiques d’inflammation. Uneinfiltration de produits anti-inflammatoires ne pouvait doncpas être efficace.

Enfin, l’aspect macroscopique lors de l’exploration arth-roscopique ne préjugeait pas des signes inflammatoires his-tologiques.

Références

1. HITCHCOCK HH, BECHTOL CO : Painful shoulder observa-tion on the role of the tendon of the long head of the bicepsbrachii in its causation. J Bone Joint Surg (Am), 1948, 30,263-273.

2. GILL TJ, MCIRVIN E, MAIR SD, HAWKINS RJ : Results ofbiceps tenotomy for treatment of pathology of the long head ofthe biceps brachii. J Shoulder Elbow Surg, 2001, 10, 247-249.

3. WALCH G : La pathologie de la longue portion du biceps,Conférences d’enseignement de la Sofcot, 1993, 45, 57-70.

4. BOILEAU P, AHRENS PM, HATZIDAKIS AM : Entrapment ofthe long head of the biceps tendon: the hourglass biceps –a cause of pain and locking of the shoulder. J ShoulderElbow Surg, 2004, 13, 249-257.

5. MAYNOU C, MEHDI N, CASSAGNAUD X, AUDEBERT S,MESTDAGH H : Clinical results of arthroscopic tenotomy ofthe long head of the biceps brachii in full thickness tears of

the rotator cuff without repair: 40 cases. Rev Chir Orthop,2005, 91, 300-306.

6. THOMAZEAU H, GLEYZE P, FRANK A, LEVIGNE C,WALCH G, DEVALLET P : Arthroscopic debridement of full-thickness tears of the rotator cuff: a retrospective multicenterstudy of 283 cases with 3-year follow-up. Rev Chir Orthop,2000, 86, 136-142.

7. ALPANTAKI K, MCLAUGHLIN D, KARAGOGEOS D,HADJI-PAVLOU A, KONTAKIS G : Sympathetic and sensoryneural elements in the tendon of the long head of the biceps.J Bone Joint Surg (Am), 2005, 87, 1580-1583.

8. NEER CS, BIGLIANI LU, HAWKINS RJ : Rupture of the longhead of the biceps related to subacromial impingement.Orthop Ti-ans, 1977, 1, 111.

9. GOUTALLIER D, POSTEL JM, VAN DRIESSCHE S,VOISIN MC : Histological lesions of supraspinatus tendonsin full thickness tears of the rotator cuff. Rev Chir Orthop,2005, 91, 109-113.

10. SANO H, ISHII H, YEADON A, BACKMAN DS, BRUNET JA,UHTHOFF HK : Degeneration at the insertion weakens thetensile strength of the supraspinatus tendon: a comparativemechanical and histologic study of the bone-tendon com-plex. J Orthop Res, 1997, 15, 719-726.

11. SANO H, ISHII H, TRUDEL G, UHTHOFF HK : Histologic evi-dence of degeneration at the insertion of 3 rotator cuff ten-dons: a comparative study with human cadaveric shoulders.J Shoulder Elbow Surg, 1999, 8, 574-579.

12. FUKUDA H, HAMADA K, NAKAJIMA T, TOMONAGA A :Pathology and pathogenesis of the intratendinous tearing ofthe rotator cuff viewed from en bloc histologic sections. ClinOrthop, 1994, 304, 60-67.

13. FUKUDA H, HAMADA K, YAMANAKA K : Pathology andpathogenesis of bursal-side rotator cuff tears viewed from enbloc histologic sections. Clin Orthop, 1990, 254, 75-80.

Techniques arthroscopiques de ténotomie et ténodèse de la longue portion du biceps

PAR N. BRASSART, C. MAYNOU, P. BOILEAU

INTRODUCTION

La pathologie du biceps, mais aussi de sa poulie sont sou-vent impliquées dans la pathologie de l’épaule avec ou sansrupture de la coiffe des rotateurs [(Becker et Cofield (1),Berlemann et al. (2), Boileau et al. (3), Boileau et al. (4),Checchia et al. (5), Curtis et Snyder (6), Depalma et Callery(7), Gill et al. (8), Levy et al. (9), Murthi et al. (10), Neviaser(11), Post et Benca (12), Sethi et al. (13), Walch et al. (14)].

C’est grâce à l’observation dans les années 80 de régres-sions complètes de douleurs de l’épaule dans les rupturesmassives et irréparables de la coiffe des rotateurs après rup-ture spontanée du chef long du biceps que le docteur

G. Walch eut l’idée de réaliser sur ces patients des ténoto-mies du biceps sous arthroscopie. En chirurgie « open », laténodèse est largement utilisée chez les patients jeunes dansles pathologies du tendon du biceps associées ou non à desruptures de coiffe des rotateurs [Curtis et Snyder (6), Crens-haw et Kilgore (15), Dines et al. (16), Froimson et O (17),Kumar et Satku (18), Wiley et al. (19)]. La chirurgie« open » n’étant qu’un moyen parmi d’autres, naturelle-ment, différentes techniques de ténodèse sous arthroscopiefurent mises au point par différents chirurgiens : sutures,ancres et sutures [Gartsman et Hammerman (20)], vis inter-férentielles [Boileau et al. (4), Klepps et al. (21), Lo etBurkhart (22)].



TECHNIQUE

La ténotomie

Opération simple, rapide à réaliser sous arthroscopie, elleapporte de plus de très bons résultats et doit donc être unetechnique à maîtriser impérativement dans la chirurgie arthro-scopique de l’épaule.

Classiquement, deux points d’entrée sont utilisés pour saréalisation :

— Un postérieur (le soft point) : le point d’entrée dansl’articulation pour l’arthroscope.

— Le deuxième, antérieur, sera réalisé après avoirrepéré grâce à une aiguille le meilleur point d’entrée pourla section proximale du biceps. Il se fait d’ailleurs souventà l’aplomb de ce dernier. Un couteau arthroscopique ou unbistouri électrique sera alors introduit afin de réaliser lasection du pied d’attache du biceps.

Trucs et astuces

Il faut naturellement bien observer la disparition dubiceps dans la gouttière.

En l’absence de rétraction spontanée du biceps (bicepshypertrophique, en sablier) dans sa gouttière, une sectionbipolaire, c’est-à-dire à son insertion proximale et à sonentrée dans sa gouttière devra impérativement être réalisée.La persistence d’un moignon tendineux intra-articulaire debiceps sera sinon responsable d’un échec de la ténotomieavec persistance de douleurs d’épaule et d’une perte de lamobilité passive (élévation antérieure).

Une troisième voie d’abord peut dans ces conditions êtreutile afin de maintenir sous tension une des deux extrémitésdu biceps pendant que l’autre extrémité est sectionnée.

La ténodèse

À ciel ouvert, les techniques de ténodèse sont assez sim-ples et dominées par des techniques de simple suture. Lesméthodes arthroscopiques sont elles, plus nombreuses et enévolution permanente. Afin de pouvoir s’adapter aux tech-niques arthroscopiques, la ténodèse est principalement réa-lisée par sutures simples, ancres ou vis d’interférence.

Le lieu de fixation lui aussi peut varier selon les auteurs : — le biceps peut alors être fixé de manière haute, à l’in-

tervalle des rotateurs [Lo et Burkhart (22), Richards etBurkhart (23)] ;

— sa fixation peut être décalée sur la grosse tubérosité[Checchia et al. (5)], Castagna et al. [24] ;

— ou encore être située dans la gouttière [Romeo et al. 25].

Technique par suture

Elle reprend les mêmes bases que celle de la chirurgie àciel ouvert. La suture ou les sutures sont passée(s) directe-ment entre le tendon du biceps et le ligament huméral trans-verse ou l’intervalle des rotateurs en fonction desdifférentes techniques (fig. 1). C’est une technique rapide,mais malheureusement la tenue de la ténodèse est dépen-

dante de la solidité des tissus environnants. Le risque delâchage de ténodèse est donc souvent important.

Bien entendu la résection de la portion intra-articulairedu biceps est obligatoire.

Technique par ancres et sutures

Reprenant les mêmes principes que la fixation par suturesimple, la fixation par ancres permet de réaliser une fixationplus solide de la ténodèse. La solidité dépend alors surtoutdu matériel utilisé et de son positionnement : dans la gout-tière, sur la grosse tubérosité.

Après avoir placé les ancres (une ou deux), des suturestransfixiant le tendon du chef long du biceps sont réalisées.

FIG. 1. – Fixation par suture.

ab


LE LONG BICEPS 5S39

Les deux brins de chaque suture sont récupérés par la mêmevoie d’abord et un nœud est alors effectué permettant lafixation de la ténodése (fig. 2).

Là encore, la résection de la portion intra-articulaire dutendon du biceps devra être réalisée.

Technique par vis d’interférence

Cette technique a été proposée initialement par Boileau (4)et s’inspire de la chirurgie ligamentaire du genou. La fixa-tion de la ténodèse du biceps est réalisée par une vis d’inter-férence résorbable.

Ce type de technique opératoire est maintenant biencodifié (fig. 3). Elle se réalise sur un patient en positiondemi-assise, le bras à approximativement 30 ° d’élévationantérieure et d’abduction et 10 ° de rotation interne.

Le coude doit être libre de tout mouvement. Il est posé surun appui à ménisque de Trillat et est placé à 90 ° de flexionafin de relâcher l’espace sous-deltoïdien antérieur et la ten-sion du biceps.

Trois voies d’abord sont habituellement utilisées : — postérieure pour l’arthroscope durant la phase intra-

articulaire ;— antérolatérale pour l’arthroscope durant la bursos-

copie antérieure ;— antéromédiale pour les instruments arthroscopiques.

Cette voie d’abord est réalisée durant la phase intra-articu-laire et est créée de dedans en dehors.

Ces deux voies d’abord antérieures sont situées deux tra-vers de doigts au dessous du bord antérieur de l’acromion etsont symétriques par rapport au trajet supposé du biceps(espacées entre elle de deux travers de doigts).

Six étapes sont nécessaires à la réalisation d’une ténodèse arthroscopique du long biceps

1. Ténotomie de la longue portion du biceps : aprèsexploration complète de l’articulation et luxation intra-arti-culaire du biceps afin de visualiser sa portion bicipitale,celui-ci est transfixié à l’aide d’une aiguille. Ce repérage aun double but, à savoir, éviter sa rétraction dans la gouttièreet permettre un meilleur repérage dans l’espace sous deltoï-dien antérieur. La ténotomie à l’aide de ciseaux ou du bis-touri électrique est alors réalisée.

2. Bursectomie antérieure et ouverture de la gouttièrebicipitale : le scope est positionné dans la voie d’abordantérolatérale et les instruments introduis par la voie antéro-médiale. La création de l’espace deltoïdien antérieur estd’abord réalisée par simple dissection au shaver puis leligament huméral transverse est ouvert au bistouri électri-que. Il est parfois nécessaire surtout en cas de synovite des’aider du shaver afin de bien visualiser le tendon du biceps.FIG. 2. – Fixation par ancres.

FIG. 3. – Installation.

ab



3. Extériorisation et préparation du biceps : l’aiguille derepérage initial est retirée, le coude est doucement mis enextension afin de mobiliser le tendon que l’on voit coulisserdans sa gouttière. Sa portion proximale est visualisée et sai-sie fortement par une pince à préhension. Le tendon estalors extériorisé à travers les fibres du deltoïde. Le coudedoit à ce moment être fléchi au maximum afin de faciliterl’extraction à la peau du biceps. Le tendon est extériorisésur une longueur de 5 cm pour pouvoir être suturé à lui-même sur une distance minimale de 25 mm et passé enboucle autour d’un fil tracteur et d’un fils guide pour la visd’interférence. À ce moment, si tendon extériorisé esthypertrophique il doit être régularisé afin que lors du cali-brage (tendon replié sur lui-même) son diamètre ne fasse

pas plus de 9 mm. Normalement, le calibrage est de 8 ou7 mm de diamètre.

4. Forage de la logette humérale : la préparation de lalogette humérale s’effectue après avoir nettoyé la gouttièrebicipitale. Repérage de la logette à la pointe carrée (1 à1,5 cm au-dessous du sommet du trochiter) puis sur unebroche guide réalisation de la logette humérale. Celle-cimesure 25 mm de profondeur pour un diamètre correspon-dant taille pour taille au calibre du tendon doublé.

5. Passage trans-huméral de la broche à chas (fig. 4) :l’humérus est alors transfixié par une broche à chas centréedans la logette grâce à une tarière de diamètre inférieur. Elleest ensuite poussée avec un trajet parallèle au rebord latéralde l’humérus. Le point de sortie doit correspondre au point

FIG. 4. – Fixation par vis d’interférence.

a bc


LE LONG BICEPS 5S41

d’entrée postérieur afin de ne pas risquer de léser le nerfaxillaire (surtout en cas de sortie basse). Les fils tracteurssont alors passés dans le chas de l’aiguille et tirés à traversl’humérus. La pénétration du tendon dans la logette humé-rale se fait sous contrôle arthroscopique.

6. Fixation par la vis d’interférence : en suivant le filguide préalablement mis en place, la vis d’interférence estintroduite. Dés l’amorçage de la fixation, le coude est remisen extension dans le but de ne pas « surtendre » le muscle.

Alternative : le dédoublement du tendon n’est pas systé-matiquement réalisé. Mais dans notre expérience, le vissagesur un tendon simple accentue le nombre de lâchages deténodèse.

La transfixion humérale par une broche à chas afin detirer le tendon dans sa logette n’est pas obligatoire. Des sys-tèmes de maintien du tendon afin de le pousser dans salogette ont été développés et permettent à la fois de le main-tenir et de mettre en place la vis d’interférence.

Pourquoi doubler le tendon sur lui-même ?

La vis d’interférence s’appuie sur la partie doublée dutendon et donc évite d’endommager le tendon lui-même pareffet de cisaillement lors du vissage.

Le fait de doubler le tendon sur 25 mm et de le fixer10 mm en dessous du sommet du trochiter permet de réali-ser un ajustement automatique de la tension et de garder latension physiologique du biceps.

De plus il nous semble que ce doublement permet unemeilleure fixation du tendon par effet « blocage » à l’inté-rieur de la logette humérale.

Ou fixer la ténodèse ?

Dans la littérature, de nombreux emplacements de téno-dèse ont été décrits : dans l’intervalle des rotateurs, au som-met de la grosse tubérosité, sur toute la face supérieure dutrochin et parfois ténodésé au tendon conjoint.

Ces fixations non-anatomiques nous paraissent mauvai-ses car pérennisent les problèmes du tendon du biceps : per-sistance d’un blocage à l’élévation antérieure en cas defixation trop haut dans l’intervalle des rotateurs ou au som-met du trochiter. Hypertension en cas de fixation trop hauteet persistance d’une subluxation en cas de fixation endehors de sa gouttière, source de douleurs.

La position recommandée se situe sur le site anatomiquede passage du tendon long biceps : c’est-à-dire dans sagouttière. Ce qui évite tout phénomène de subluxation et deblocage.

Pourquoi utiliser une vis d’interférence ?

Il s’agit de la méthode de fixation la plus résistante.D’après des récentes études, la fixation par vis d’interfé-rence apporte une résistance à la traction en moyenne de240 Newtons, alors qu’elle est uniquement de 120 N pour lafixation par ancre [Mazzocca et al. (26), Ozalay et al. (27),Richards et Burkhart (28)].

De plus ces techniques par vis d’interférence permettentune reproductibilité aussi bien chirurgicale que des résultatscliniques.

CONCLUSION

La ténodèse arthroscopique est maintenant une techniquefiable et reproductible quel que soit la technique utilisée :sutures simples ancres ou vis d’interférence.

Les techniques par vis d’interférence présentent biomé-caniquement la meilleure fixation.

Nous conseillons quand même deux choix techniques :— la fixation de la ténodèse doit être réalisée dans la

gouttière et ce quelle que soit la méthode de fixation ;— la résection de la portion intra-articulaire est obliga-

toire afin de ne pas créer un biceps en sablier « iatrogéne ».

Références

1. BECKER DA, COFIELD RH : Tenodesis of the long head ofthe biceps brachii for chronic bicipital tendinitis. Long-termresults. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71, 376-381.

2. BERLEMANN U, BAYLEY I : Tenodesis of the long head ofbiceps brachii in the painful shoulder: improving results inthe long term. J Shoulder Elbow Surg, 1995, 4, 429-435.

3. BOILEAU P, AHRENS PM, TROJANI C, COSTE JS, LORDÉRO B,ROUSSEAU P : Entrapment of the long head of the biceps: the"hourglass biceps". Another cause of pain and locking of theshoulder. Rev Chir Orthop, 2003, 89, 672-682.

4. BOILEAU P, KRISHNAN SG, COSTE JS, WALCH G : Arthro-scopic biceps tenodesis: a new technique using bioabsorba-ble interference screw fixation. Arthroscopy, 2002, 18,1002-1012.

5. CHECCHIA SL, DONEUX PS, MIYAZAKI AN, SILVA LA,FREGONEZE M, OSSADA A et al. : Biceps tenodesis associ-ated with arthroscopic repair of rotator cuff tears. J ShoulderElbow Surg, 2005, 14, 138-144.

6. CURTIS AS, SNYDER SJ : Evaluation and treatment of bicepstendon pathology. Orthop Clin North Am, 1993, 24, 33-43.

7. DEPALMA AF, CALLERY GE : Bicipital tenosynovitis. ClinOrthop, 1954, 3, 69-85.

8. GILL TJ, MCIRVIN E, MARI SD, HAWKINS RJ : Results ofbiceps tenotomy for treatment of pathology of the long headof the biceps brachii. J Shoulder Elbow Surg, 2001, 10,247-249.

9. LEVY AS, KELLY BT, LINTNER SA, OSBAHR DC,SPEER KP : Function of the long head of the biceps at theshoulder: electromyographic analysis. J Shoulder ElbowSurg, 2001, 10, 250-255.

10. MURTHI AM, VOSBURGH CL, NEVIASER TJ : The incidenceof pathologic changes of the long head of the biceps tendon.J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9, 382-385.

11. NEVIASER TJ : The role of the biceps tendon in the impinge-ment syndrome. Orthop Clin North Am, 1987, 18, 383-386.



12. POST M, BENCA P : Primary tendinitis of the long head ofthe biceps. Clin Orthop, 1989, 246, 117-125.

13. SETHI N, WRIGHT R, YAMAGUCHI K : Disorders of the longhead of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg, 1999, 8,644-654.

14. WALCH G, NOVÉ-JOSSERAND L, BOILEAU P, LEVIGNE C :Subluxations and dislocations of the tendon of the long headof the biceps. J Shoulder Elbow Surg, 1998, 7, 100-108.

15. CRENSHAW AH, KILGORE WE : Surgical treatment of bicip-ital tenosynovitis. J Bone Joint Surg (Am), 1966, 48,1496-1502.

16. DINES D, WARREN RF, INGLIS AE : Surgical treatment oflesions of the long head of the biceps. Clin Orthop, 1982,164, 165-171.

17. FROIMSON AI, O I : Keyhold tenodesis of biceps origin atthe shoulder. Clin Orthop, 1975, 112, 245-249.

18. KUMAR VP, SATKU K : Tenodesis of the long head of thebiceps brachii for chronic bicipital tendinitis. Long-termresults. J Bone Joint Surg (Am), 1990, 72, 789-790.

19. WILEY WB, MEYERS JF, WEBER SC, PEARSON SE : Arthro-scopic assisted mini-open biceps tenodesis: surgical tech-nique. Arthroscopy, 2004, 20, 444-446.

20. GARTSMAN GM, HAMMERMAN SM : Arthrosopic bicepstenodesis: operative technique. Arthroscopy, 2000, 16,550-552.

21. KLEPPS S, HAZRATI Y, FLATOW E : Arthroscopic biceps ten-odesis. Arthroscopy, 2002, 18, 1040-1045.

22. LO IK, BURKHART SS : Arthroscopic biceps tenodesis usinga bioabsorbable interference screw. Arthroscopy, 2004, 20,85-95.

23. RICHARDS DP, BURKHART SS : Arthroscopic-assisted bicepstenodesis for ruptures of the long head of biceps brachii: Thecobra procedure. Arthroscopy, 2004, 20 (Suppl. 2), 201-207.

24. CASTAGNA A, CONTI M, MOUHSINE E, BUNGARO P, GARO-FALO R : Arthroscopic biceps tendon tenodesis: the anchor-age technical note. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006, 14, 581-585.

25. ROMEO AA, MAZZOCCA AD, TAURO JC : Arthroscopicbiceps tenodesis. Arthroscopy, 2004, 20, 206-213.

26. MAZZOCCA AD, BICOS J, SANTANGELO S, ROMEO AA,ARCIERO RA : The biomechanical evaluation of four fixa-tion techniques for proximal biceps tenodesis. Arthroscopy,2005, 21, 1296-1306.

27. OZALAY M, AKPINAR S, KARAEMINOGULLARI O, BALCIKC, TASCI A, TANDOGAN RN et al. :Mechanical strength offour different biceps tenodesis techniques. Arthroscopy,2005, 21, 992-998.

28. RICHARDS DP, BURKHART SS : A biomechanical analysis oftwo biceps tenodesis fixation techniques. Arthroscopy,2005, 21, 861-866.

Résultats des ténotomies et des ténodèses du long biceps dans les lésions irréparables de la coiffe des rotateurs

PAR J.-C. BALESTRO, N. JACQUOT, C. TROJANI, C. PELEGRI,L. VALÉRIO, S. GONFRIER, C. MAYNOU, P. BOILEAU

INTRODUCTION

Les lésions du tendon long biceps (LB) sont fréquem-ment associées aux ruptures de la coiffe des rotateurs etpeuvent devenir une cause d’impotence fonctionnelle[Mariani et al. (1), Hichcock et al. (2), Becker et al. (3),Dines et al. (4), Murthi et al. (5), Neviaser et al. (6), Walchet al. (7)., Boileau et al. (8), Sethi et al. (9), Berelman et al.(10), Walch et al. (11)]. La résection intra articulaire du LBsemble trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique [Walchet al. (12), Maynou et al. (13), Boileau et al. (14)] des rup-tures irréparables.

Cette étude avait pour buts d’évaluer l’efficacité de laténotomie et de la ténodèse du long biceps dans les rupturesirréparables sans arthrose, d’évaluer la nécessité d’y asso-cier une acromioplastie, de rechercher l’apparition d’uneomarthrose excentrée au dernier recul, de rechercher lesfacteurs prédictifs du résultat fonctionnel, et de comparerles ténotomies et les ténodèses sur des critères esthétiqueset fonctionnels.

MATÉRIELS ET MÉTHODE

Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique, deniveau d’évidence 4, regroupant 5 centres de chirurgie del’épaule (Lyon, Lille, Nancy, Nice, Strasbourg), portant sur330 ruptures irréparables de la coiffe des rotateurs(322 patients) traitées par résection intra-articulaire du LBsous arthroscopie sur une période de 15 ans, de juin 1989 àdécembre 2004.

Les critères d’inclusion étaient une rupture irréparable dela coiffe des rotateurs, un traitement arthroscopique, unrecul supérieur à 5 ans en cas de ténotomie et 2 ans en casde ténodèse du long biceps. L’acromioplastie et l’arthro-plastie acromio-claviculaire étaient acceptées comme gestesassociés. Une rupture était considérée comme irréparable sile tendon du sus-épineux était rétracté à la glène, et/ou sil’infiltration graisseuse du sous-épineux était supérieure ouégale à 3 [Goutallier et al. (15)], et/ou si l’espace acromio-huméral (EAH) était inférieur ou égal à 7 mm sur la radio-


LE LONG BICEPS 5S43

graphie de face en rotation neutre de l’épaule. Les critèresd’exclusion étaient un antécédent chirurgical au niveau del’épaule, une omarthrose ou une nécrose de la tête humé-rale, un geste de réparation tendineuse associé, une capsu-lite rétractile préopératoire, une pathologie neurologique oucervicale intriquée, un rhumatisme articulaire.

Méthode d’évaluation préopératoire

L’évaluation clinique portait sur le score de Constant[Constant et al. (16)], sur les mobilités actives et passives.L’évaluation paraclinique comportait des radiographiesstandards de face (3 rotations) et un profil de Lamy, sur les-quels étaient déterminés l’EAH, et la dégénérescence arti-culaire [Hamada et al. (17)]. Un arthroscanner ou une IRMétait aussi demandés afin d’évaluer les lésions tendineusesselon la classification de Bernageau (18) et celle de Thoma-zeau (19) concernant la rétraction frontale de la rupture dusus-épineux et son extension lésionnelle sagittale, l’infiltra-tion graisseuse de chaque muscle, l’index de dégénéres-cence graisseuse globale (IDG) [Goutallier et al. (14)], latrophicité du petit rond [Walch et al. (12), Boileau et al.(14)], et la position du LB par rapport à la gouttière; centré,subluxé, ou luxé [Walch et al. (11)].

Méthode d’évaluation postopératoire

La révision clinique

L’évaluation subjective comportait le niveau de satisfac-tion, l’évaluation douloureuse selon une échelle visuelleanalogique, une évaluation subjective de la fonction del’épaule sur 100 points, et la recherche de crampes dans lecorps musculaire du biceps brachial. Les patients devaientaussi préciser s’ils recommenceraient l’intervention sinécessaire, et s’ils la recommanderaient à une tierce per-sonne. L’évaluation objective bilatérale et comparativecomportait la recherche d’une amyotrophie des fosses suset sous épineuse et du deltoïde, de points douloureux acro-mioclaviculaire et dans la gouttière bicipitale, des mobilitésactive et passive, de la force de l’épaule à 90 ° d’abductiondans le plan de l’omoplate. Les scores de Constant absolu etpondéré étaient calculés. Un score de Constant pondéréétait considéré comme excellent entre 90 et 100 %, bonentre 80 et 89 %, moyen entre 70 et 79 % et mauvais siinférieur à 70 %. L’examen du biceps comportait la recher-che d’un signe de Popeye, d’un inconfort esthétique lié à cesigne. L’évaluation de la force du biceps en flexion ducoude était précisée grâce à un dynamomètre classique,puis en supination à l’aide d’un dynamomètre de poignet, etce de façon bilatérale.

La révision paraclinique

Un bilan radiographique, identique au bilan pré-opéra-toire, était réalisé avec l’accord du patient. L’EAH étaitmesuré, et le stade d’Hamada et Fukuda déterminé.

Analyse statistique

Les données quantitatives étaient exprimées enmoyennes ± déviation standard. Une analyse descriptiveétait réalisée sur l’ensemble des données, suivie d’une ana-lyse comparative univariée en fonction de plusieurs critèresde groupe. Les tests statistiques utilisés étaient le Chi-2, letest exact de Fischer, ou le test de Wilcoxon selon les effec-tifs analysés. La recherche d’un lien entre deux variablesquantitatives continues était effectuée par régression sim-ple. De même, les comparaisons de moyenne étaient effec-tuées en utilisant une ANOVA ou un test t de Student. Uneanalyse multivariée par régression logistique était effectuéelors de l’analyse comparative entre le groupe ténotomie etle groupe ténodèse sur différentes variables. Les paramètresprésentant une valeur de p < 0,2 en analyse univariée ontété inclus dans le modèle. Pour l’ensemble des analyses,une valeur de p < 0,05 est considérée comme significative.

RÉSULTATS

Résultats préopératoires

Effectifs, recul moyen, épidémiologie.

La série comportait 330 épaules, 8 ont été exclues car réo-pérées avant la date de révision clinique. L’analyse a doncporté sur 322 épaules (316 patients). L’âge lors de l’interven-tion était de 65 ± 7 ans en moyenne (42-85). Il existait uneprédominance féminine (55 %, n = 178). Le côté dominantétait concerné dans 77 % des cas. Cinquante-neuf pour cent(n = 189) des patients étaient retraités, 26,7 % (n = 86)actifs, et 10,6 % (n = 34) inactifs, 1 patient était en invalidité.Pour 12 patients, la catégorie socio-professionnelle n’a puêtre déterminée. Les actifs étaient des travailleurs manuelsdans 71 % (n = 32) des cas, de force une fois sur deux, et29 % (n = 25) étaient sédentaires. Le délai moyen entrel’apparition des symptômes et la chirurgie était de 37 ± 18mois en moyenne (0-360). Un épisode traumatique initiantles symptômes était retrouvé dans 36 % des cas, et des dou-leurs chroniques exacerbées par un traumatisme dans 13 %.Un traitement antalgique avait été tenté pour 66 % despatients, une rééducation pour 41 %, des injections de corti-coïdes pour 72 % avec en moyenne 3,7 injections par patient.

Symptômes

Tout les patients étaient douloureux en préopératoire, ilsévaluaient leur douleur à 7/10 sur l’EVA et considéraient leursépaules comme valant 37 % d’une épaule normale. Dans43 % des cas existait un déficit d’élévation antérieure active.

Résultats radiographiques

L’EAH moyen préopératoire était de 6,9 ± 2,6 mm. Il yavait 57 % de stade Hamada 1(n = 182), 37 % de stade 2(n = 119), et 6 % de stades 3 (n = 19). 287 patients ont eu unarthroscanner (n = 256) ou une IRM (n = 31). Le tendon du



sus-épineux était rétracté à la glène dans 97 % des cas(n = 311). Les ruptures intéressaient le sus-épineux unique-ment dans 3 % des cas, le sus-épineux et le sous-épineuxdans 20 %, le sus-épineux et le sous-scapulaire dans 18 %des cas, et les 3 tendons dans 59 % des cas. L’infiltrationgraisseuse était de stade 3 ou 4 dans 56,2 % (n = 139) des caspour le sus-épineux, 37,5 % (n = 104) pour le sous-épineux,9,2 % (n = 25) pour le sous-scapulaire. Le long biceps étaitsubluxé médialement 38 fois sur 100 (n = 112), luxé enarrière du sous-scapulaire 8 fois (n = 25), luxé dans l’épais-seur du sous-scapulaire 7 fois (n = 23), et luxé en avant dans1 % des cas (n = 3).

Traitement chirurgical effectué

Une ténotomie de la longue portion du biceps était réali-sée dans 68 % (n = 220) des cas (53 % unipolaire,47 % bipolaire); une ténodèse dans 32 % (n = 102). La fixa-tion de la ténodèse était réalisée par une vis d’interférence[Boileau et al. (20)] dans 83 % (n = 85) des cas, par uneancre dans 15 % et par suture dans 2 %. 40 % des patientsont eu une acromioplastie concomitante, et 9 % une arthro-plastie acromio-claviculaire. Macroscopiquement, l’aspectperopératoire du long biceps était inflammatoire dans 45 %des cas, délaminé dans 23 %, en pré-rupture dans 24 %, ethypertrophique dans 8 % [Boileau et al. (21)].

Résultats postopératoires

Complications et réinterventions

Nous avons recensé 18 complications (5,7 %), dont15 algodystrophies, un hématome, une infection superfi-cielle, et une phlébite du membre supérieur, toutes traitéesmédicalement. Au total, l’indication de reprise chirurgicalea été portée chez 20 patients (6 %) dont 13 pour prothèsetotale d’épaule inversée (PTEI) [Grammont et al. (22)]. Lesfacteurs « prédictifs » de la reprise par une PTEI étaient unerupture préopératoire partielle ou complète du sous-scapu-laire (p < 0.009) et un IDG ≥ 2.7 (p < 0.007).

Résultats subjectifs et objectifs

Au recul moyen de 78 ± 33 mois (24-197 mois), 90 %des patients étaient très satisfaits (46 %) ou satisfaits(44 %). L’évaluation subjective de la fonction de l’épauleétait de 69 % en moyenne (n = 137).

Les résultats fonctionnels sont résumés dans le tableau I.Tous les paramètres du score de Constant, douleur, activité,mobilité et force étaient significativement améliorés. Larotation externe était cependant diminuée de 10 ° demoyenne de façon significative. Selon le score de Constantpondéré, 82 % des patients avaient un résultat excellent oubon, et 18 % un résultat moyen ou mauvais.

Facteurs influençant les résultats fonctionnels

— L’extension lésionnelle au petit rond ou au sous-sca-pulaire péjorait les résultats fonctionnels par rapport à uneatteinte isolé du sus-épineux (p < 0.05). (tableau II).

— L’infiltration graisseuse musculaire préopératoire étaitnégativement corrélée au score de Constant au dernierrecul. (fig. 1 et 2).

TABLEAU I. – Résultats fonctionnels objectifs.

Préopératoire Postopératoire p

SCORE DE CONSTANT

Douleur 3.4 2 ± .6 11.6 ± 3.7 < 0.001

Activité 9.8 ± 3.9 15.7 ± 4 < 0.001

Mobilité 29.3 ± 8.5 34 ± 7 < 0.001

Force 5 ± 3.6 6 ± 3.8 < 0.001

Constantabsolu/100

48 ± 13.4 67 ± 14.6 < 0.001

Constant pondéré ( %)

65 ± 18.4 93 ± 20

Elévation antérieure active (°)

137 ± 40 157 ± 26 < 0.001

Rotation externe active (°)

42 ± 20 32 ± 22 < 0.001

Rotation interne active

L3 L1 < 0.001

TABLEAU II. – Résultats fonctionnels en fonction de l’extension lésionnelle sagittale préopératoire.

Sus-épineuxIsolé

N = 42

Rupture complète Sous-épineux

N = 121

Rupture complète Sous-scapulaire

N = 17

Petit rond atrophique

ou absent (clairon+)

Constant Absolu 72,5 ± 10.6 65 ± 15.7 56 ± 19.3 56 ± 14.3

EAA 166° ± 13 156° ± 29 138° ± 41 143° ± 24

RE1a 44° ± 23 25° ± 22 42° ± 17 8° ± 19.6


LE LONG BICEPS 5S45

— Le stade d’Hamada et Fukuda préopératoire : Lespatients présentant un stade 3 d’Hamada et Fukuda en préo-pératoire (acétabulisation de l’auvent acromial) avaient desrésultats fonctionnels inférieurs de 13 points (57 points) auxpatients de stade Hamada 1 (70 points) (p < 0.05)(tableau III).

— L’acromioplastie ne modifiait pas de façon significa-tive le résultat fonctionnel pour l’ensemble de la série(tableau III), ni pour les patients avec un EAH supérieurou égal à 7 mm (tableau IV). Par contre, elle semblaitdélétère chez les patients avec un E.A.H préopératoire

inférieur à 7 mm, puisque le score de Constant absoluchutait de 67 à 61 points, et que l’élévation antérieureactive perdait 16 ° (tableau V). De plus, quelle que soit lapopulation sélectionnée, l’acromioplastie n’améliorait pasle score douleur.

65

72

60

65

70

75

G 0 G 1 G 2 G 3 G 4

Sous-ep.

Sous-scap.

Stade de Goutallier et Bernageau

Score de Constant et infiltration graisseuse musculaire

FIG. 1. – Influence de l’infiltration graisseuse musculaire sur lescore de Constant.

70

66

54

50

60

70

80

Score de Constant et index d'infiltration graisseuse globale

IDG ≤ 2 2 < IDG < 3 IDG > 3

FIG. 2. – Influence de l’infiltration graisseuse musculaire sur lescore de Constant.

TABLEAU III. – Influence de l’acromioplastie sur l’ensemble dela population.

Toute population confondueN = 318

Pas d’acromioplastie

N = 191

AcromioplastieN = 127

P

Constant absolu 69 ± 17.1 66 ± 14.2 0.03

Elevationantérieure active

162° ± 40.1 154° ± 25 0.006

Score Douleur 12.2 ± 3.6 11.3 ± 3.6 Ns

TABLEAU IV. – Influence de l’acromioplastie chez les sujetsavec un EAH²7mm préopératoire.

Population dont EAH preop ≥7mmN = 174


N = 106


P

Constantabsolu

71 ± 13 71 ± 13 Ns

Elevation antérieure active

163° ± 23 162° ± 22 Ns

Score Douleur

12.4 ± 3,7 11.9 ± 2,8 Ns

TABLEAU V. – Influence de l’acromioplastie chez les sujets avecun EAH < 7 préopératoire.

Population dont EAH préop < 7mmN = 143


N = 85


P

Constantabsolu

67 ± 14.3 61 ± 14.2 < 0.05

Elevation antérieure active

162° ± 26 146° ± 25 < 0.05

Score Douleur

11.9 ± 3.6 11.9 ± 3.6 Ns



Résultats radiographiques et facteurs influençant

Dans l’ensemble de la série, l’EAH moyen diminuait de1,8 mm et n’était pas modifié dans 27 % des cas. Au der-nier recul, 26 patients (9 %) étaient cotés stade 4 deHamada et un patient stade 5 (tableau VI).

Le stade de Hamada préopératoire influençait l’appari-tion d’une omarthrose excentrée puisque 1/3 des patients destade 3 (n = 19) développaient une omarthrose excentrée audernier recul, contre 10 % des stades 2 (n = 119) et 5 % desstades 1 (n = 182) (p < 0.0001). De même, une rupture par-tielle ou complète du sous-scapulaire était deux fois plusfréquente chez les patients stade 4 et 5 au dernier recul(70 %) que chez les patients stade 1, 2 ou 3 (35 %).

Comparaison ténotomies / ténodèses

Afin de diminuer les biais d’analyse dus à la techniquechirurgicale, seules les fixations par vis d’interférence [Boi-leau et al. (20)] ont été étudiées. Quatre-vingt-cinq ténodè-ses du long biceps par vis d’interférence ont donc étécomparé à 63 ténotomies provenant du même centre.

Les résultats fonctionnels dans le tableau VIII étaientéquivalents entre ténotomie et ténodèse. Il n’y avait pas dedifférences statistiquement significatives sur la satisfactiondes patients, le score de Constant et les mobilités.

L’incidence du signe de Popeye était nettement diminuéedans la série ténodèses (10 %) par rapport à la série ténoto-mies (31 %) (p < 0.001). Les crampes musculaires dubiceps étaient moins fréquentes dans le groupe ténodèse(12,5 %) que dans le groupe ténotomie (24 %), mais celan’était pas statistiquement significatif. La ténodèse permet-tait une meilleure préservation de la force en flexion ducoude que la ténotomie (-9 % vs -20 %) par rapport au cotécontrolatéral (p = 0,02). La force théorique de flexion ducoude [Maynou et al. (13)] (-15 % versus -26 %, p = 0,02)et la force en supination de l’avant bras (-3 % versus -12 %,p = 0,005) étaient mieux préservées par la ténodèse que parla ténotomie.

DISCUSSION

Notre étude confirme que la résection intra-articulaire dela longue portion du biceps brachial est une option théra-peutique efficace dans les ruptures irréparables de la coiffedes rotateurs sans arthrose puisque sur une population de322 épaules, les 4 items du score de Constant sont nette-ment améliorés, en particulier le score douleur. Ces résul-tats sont en accord avec les données de la littérature [Walchet al. (12), Maynou et al. (13), Boileau et al. (14] ou le gainsur le score de Constant absolu varie de 20 à 22 points. Deplus, ces résultats cliniques sont stables au recul moyen de78 mois, confirmant les résultats de Walch [Walch et al.(12)]. Cependant, la rotation externe active n’est pas amé-liorée après chirurgie, elle est même significativement dimi-nuée en moyenne de 10 °. Les patients présentant un signedu clairon [Walch et al. (23)] en préopératoire ont un résul-tat clinique significativement inférieur au reste de la série,confirmant l’importance du petit rond [Walch et al. (12),Boileau et al. (14)] et indiquant qu’un petit rond atrophiqueest une limite de l’indication d’une ténotomie ou d’uneténodèse isolée du long biceps. L’association d’un transfertdes tendons Grand rond et Grand dorsal à la résection intraarticulaire du long biceps [Boileau et al. (24)] peut être unesolution à ce problème thérapeutique.

Les autres facteurs de mauvais pronostics sont un stade 3de Hamada en préopératoire, une infiltration graisseuseavancée du sous-épineux, un index de dégénérescence grais-seuse global situé entre 3 et 4. Ainsi, un stade 3 de Hamadaen préopératoire, correspondant à une acétabulisation del’auvent acromial, est pour nous une contre indication rela-tive à une ténotomie ou à une ténodèse du long biceps.

TABLEAU VI. – Évolution de la répartition des épaules selonHamada et Fukuda.

Préopératoire Postopératoire

Hamada 1 : 57 % 31 %

Hamada 2 : 37 % 41 %

Hamada 3 : 6 % 18 %

Hamada 4 : 0 % 9 %

Hamada 5 : 0 % 0,3 %

(n = 320) (n = 316)

TABLEAU VIII. – Résultats fonctionnels des ténotomiescomparés à ceux des ténodèses par vis d’interférence.

Ténotomies Ténodèses p

TS+S 92 % 90 % ns

Douleur 11 12.7 ns

Activité 15.4 17.1 ns

Mobilité 32.6 36.5 ns

Force 4.9 6 ns

Constant Absolu 63.8 72.4 ns

Elévation ant. active 154 166 ns

Rotation Externe 30.1 25.4 ns

Rotation Interne 7.2 7.4 ns

TS : Très satisfaits ; S: Satisfaits.


LE LONG BICEPS 5S47

Y’a-t-il un intérêt à l’acromioplastie ?

Dans notre série de rupture irréparable, lorsque l’espaceacromio-huméral est inférieur à 7 mm, l’acromioplastiediminue le score de Constant absolu, ainsi que l’élévationantérieure active et n’améliore pas le score douleur. Lors-que l’espace acromio-huméral est supérieur ou égal à7 mm, l’acromioplastie n’améliore ni les résultats fonction-nels, ni le score douleur. Il semble donc que l’acromioplas-tie soit délétère chez les patients dont l’espace acromio-huméral préopératoire est inférieur à 7 mm. De plus, ainsique l’a décrit Wiley, cette acromioplastie peut être respon-sable de subluxations glénohumérales supérieures etd’épaules pseudo-paralytiques [Wiley et al. (25)]. De lamême façon, Flatow pense qu’il est nécessaire de conserverl’arche coraco-acromiale dans les ruptures irréparables[Flatow et al. (26)].

D’autre part, les résultats des séries de débridement etdécompression sous-acromiale pour des ruptures irrépara-bles sont variables. Ainsi, certaines séries rapportent desrésultats subjectfs et objectifs médiocres avec un score deConstant absolu moyen de 52 points sur 33 ruptures irrépa-rables [Gartsmann (27)]; ou avec 51 % de résultats satisfai-sants sur une série de 42 acromioplasties sur rupturescomplètes de la coiffe des rotateurs[Jaffe et al. (28)], ou62,5 % de patients satisfaits sur une série de 141 rupturestraitées par acromioplastie [Gosselin et al. (29)].À l’inverse, d’autres rapportent des résultats satisfaisantsdans 82 à 83 % [Klinger et al. (30), Rockwood et al. (31)].

Dégradation arthrosique

Au recul de 6,5 ans, l’espace acromio-huméral moyendiminue de 1,8 mm. Vingt-sept pour cent des patients con-servent un espace acromio-huméral identique, mais nousretrouvons aussi une omarthrose excentrée dans près de10 % des cas. En comparant aux données de la littérature,Boileau (16) retrouve une perte de 1,1 mm de moyenne sur66 patients à 36 mois de recul, 1 omarthrose excentrée,9 acétabulisations. Maynou (13) retrouve 2 omarthrosesexcentrées (5 %) et quasiment pas de diminution de l’espaceacromiohuméral sur 40 ténotomies à 30 mois de recul.Walch (12) retrouve un pincement moyen de 1,3 mm, 10 %d’omarthrose excentrée et 2,3 % d’ostéonécrose aseptique.Gosselin (29) ne retrouve pas de diminution significative del’espace acromio-huméral ou d’apparition d’omarthrose à10,7 ans de recul. À l’inverse Kempf (32), dans une série de210 acromioplasties sous arthroscopie retrouve une diminu-tion d’environ 2,5 mm en moyenne de l’espace acromio-huméral à 27 mois de recul. Dans notre série, le développe-ment d’une omarthrose excentrée est corrélé à la présenced’une acétabulisation préopératoire de la tête humérale, ainsiqu’à une rupture partielle ou complète du sous-scapulaire.

Comparaison ténodèse / ténotomie

Nous ne retrouvons pas de différence significative sur lescore de Constant entre la ténotomie et la ténodèse par vis

d’interférence. Ceci est en accord avec les résultats précé-demment retrouvé par Boileau sur une série monocentriquede 68 patients [Boileau et al. (19)]. Par contre, les patientsdu groupe ténodèse présentent 3 fois moins de signe dePopeye que les patients du groupe ténotomie. Ces donnéessont globalement comparables à celles de la littérature.En effet, Kelly (33) retrouve 70 % de signe de popeye dansune série de 54 patients ayant bénéficié d’une ténotomie dulong biceps. Walch (12), dans une série de 307 ténotomies,retrouve une incidence du signe de Popeye de 50 %.Mariani (1) retrouve 29 patients sur 30 se plaignant d’unedéformation du biceps contre 10 pour 26 patients ténodésés.Après étude biomécanique sur cadavre, Wolf (34) retrouveun haut risque de rétraction du biceps lors d’une ténotomiepar rapport à une ténodèse. De plus, nous retrouvons 2 foismoins de crampes musculaires dans le groupe ténodèse quedans le groupe ténotomie mais cette différence n’est passtatistiquement significative. Seul, Osbahr (35) ne retrouvepas de différence entre 80 ténotomies et 80 ténodèses sur lesigne de Popeye, mais il s’agit d’une étude rétrospective parquestionnaire sans examen clinique.

Dans notre étude, la ténodèse permet une meilleure con-servation de la force en flexion et en supination de l’avantbras que la ténotomie. Ceci confirme les résultats de May-nou qui retrouve une perte de force de 40 % après ténoto-mie [Maynou et al. (13)].

CONCLUSION

La résection intra-articulaire du long biceps est une tech-nique efficace dans les lésions irréparables de coiffe desrotateurs. Les résultats sont équivalents en terme de scorede Constant entre ténotomie et ténodèse. Cependant, laténodèse semble diminuer l’incidence du signe de Popeyeet permet une meilleure conservation de la force en flexionet en supination du coude.

L’acromioplastie ne semble pas nécessaire si l’espaceacromio-huméral est conservé en préopératoire, et sembledélétère si cet espace est pincé. La présence d’un signe duclairon préopératoire ou d’un muscle petit rond atrophiqueou absent, semble être une limite de l’indication d’une téno-tomie ou d’une ténodèse isolée. De même, l’acétabulisationpréopératoire de la tête humérale est une limite de l’indica-tion car elle est fortement associée à l’apparition d’uneomarthrose excentrée au dernier recul.

Références

1. MARIANI M, COFIELD R, ASKEW L, LI G, CHAO E : Ruptureof the tendon of the long head of the biceps brachii: Surgicalversus non surgical treatment. Clin Orthop, 1988, 228,233-239.

2. HICHCOCK HH, BECHTOL CO : Painful shoulder: Observa-tions on role of tendon of long head of biceps brachii in itscausation. J Bone Joint Surg (Am), 1948, 30, 263-273.



3. BECKER DA, COFIELD RH : Tenodesis of the long head ofthe biceps brachii for chronic bicipital tendonitis. J BoneJoint Surg (Am), 1989, 71, 376-381.

4. DINES D, WARREN RF, INGLIS AE : Surgical treatment ofbiceps tendon pathology. Clin Orthop, 1982, 164, 165-171.

5. MURTHI AM, VOSBURGH CL, NEVIASER TJ : the incidenceof pathologic changes of the long head of the biceps of thebiceps tendon. J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9, 382-385.

6. NEVIASER RJ : Lesions of the biceps and tendonitis of theshoulder. Orthop Clin North Am, 1980, 11, 343-348.

7. WALCH G, NOVE-JOSSERAND L, BOILEAU P, LEVIGNE C :Subluxations and dislocations of the tendon of the long headof the biceps. J Shoulder Elbow Surg, 1998, 7, 100-108.

8. BOILEAU P, AHRENS PM : The Hourglass Biceps: anothercause of shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg, 2004, 13,249-257.

9. SETHI N, WRIGHT R, YAMAGUSHI K : Disorders of the longhead of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg, 1999, 8,644-654.

10. BERELMAN U, BAYLEY I : Tenodesis of the long head of thebiceps brachii in the painfull shoulder: improving results inthe long term. J Shoulder Elbow Surg, 1995, 4, 429-435.

11. WALCH G, PATTE D, BOILEAU P : Luxation de la longueportion du biceps et rupture de la coiffe des rotateurs. RevChir Orthop, 1990, 76 (Suppl. 2), 95.

12. WALCH G, EDWARDS BE, BOULAHIA A, NOVE-JOSSERAND L,NEYTON L, SZABO I : Arthroscopic tenotomy of the long headof the biceps in the treatment of rotator cuff tears. Clinical andradiographics results of 307 cases. J Should Elbow Surg,2005, 14, 238-246.

13. MAYNOU C, MEHDI N, CASSAGNAUD X, AUDEBERT S,MESTDAGH H : Résultats cliniques de la ténotomie arthro-scopique de la longue portion du biceps dans les rupturesmassives de la coiffe des rotateurs non réparée : 40 cas. RevChir Orthop, 2005, 91, 300-306.

14. BOILEAU P, BAQUE F, VALERIO L, AHRENS P, CHUINARD C,TROJANI C : Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenod-esis improves symptoms in patients with massive irreparablerotator cuff tears. J Bone Joint Surg, 2007, 89, 747-757.

15. GOUTALLIER D, POSTEL J, BERNAGEAU J, LAVAU L,VOISIN MC : Fatty muscle degeneration in cuff ruptures.Clin Orthop, 1994, 304, 78-83.

16. CONSTANT CR, MURLEY AHG : A clinical method of func-tional assessment of the shoulder. Clin orthop, 1987, 214,160-164.

17. HAMADA K, FUKUDA H, MIKASA M, KOBAYASHI Y :Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears.A long term observation. Clin Orthop., 1990, 254, 92-96.

18. BERNAGEAU J : Periarthritis of the shoulder. Radiologicstudy of the rotary cuff. Rev Chir Orthop, 1988, 744,282-287.

19. THOMAZEAU H, GLEIZE P, FRANCK A, WALCH G,DEVALLET P : Arthroscopic debridement of full thicknesstears of the rotator cuff: a retrospective multicenter study of

283 cases with 3 years follow-up. Rev Chir Orthop, 2000,86, 136-142.

20. BOILEAU P, KRISHNAN SG, COSTE JS, WALCH G : Arthro-scopic biceps tenodesis: a new technique using bioabsorba-ble interference screw fixation. Tech shoulder elbow surg,2001, 2, 153-165.

21. BOILEAU P, AHRENS P, KRISHNAN S : Entrapment of thelong head of the biceps: the hourglass biceps. A cause ofpainful and locking of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg,2004, 13, 249-257.

22. GRAMMONT PM, BAULOT E : Delta shoulder prosthesis forrotator cuff rupture. Orthopaedics, 1993, 16, 65-68.

23. WALCH G, BOULAHIA A, CALDERONE S, ROBINSON AHN:The dropping and hornblower’s signs in evaluation of rota-tor-cuff tears. J Bone Joint Surg, 1998, 80, 624-628.

24. BOILEAU P, TROJANI C, CHUINARD : Latissimus dorsi andteres major transfer with reverse total shoulder arthroplastyfor a combined loss of elevation and external rotation: Tech.Shoulder Elbow Surg, 2007, 8, 13-22.

25. WILEY A : Superior humeral dislocation: a complication fol-lowing decompression and debridement for rotator cufftears. Clin Orthop, 1989, 263, 135-141.

26. FLATOW E : Coraco-acromial ligament preservation in rota-tor cuff surgery. J Shoulder Elbow Surg, 1996, 5, S78.

27. GARSTMANN G : Massive, irreparable tears of the rotatorcuff. Results of operative debridement and subacromialdecompression. J Bone Joint Surg. 1997, 79, 715-721.

28. JAFFE M, FRANCK A, BEAUFILS P : L’acromioplastie endo-scopique dans les ruptures complètes la coiffe des rotateurs.Rev Chir Orthop, 1994, 80, 369-378.

29. GOSSELIN O, SIRVEAUX F, ROCHE O, VILLAVUEVA E,MARCHAL C, MOLE D : Long term outcome after arthro-scopic acromioplasty for full thickness tears of the rotatorcuff. J Bone Joint Surg, 2003, 87B, S2-S118.

30. KLINGER HM, STECKEL H, ERNSTBERGER T, BAUMS MH :Arthroscopic debridement of massive rotator cuff tear: nega-tive prognostic factors. Arch Orthop Trauma surg, 2005,125, 261-264.

31. ROCKWOOD CA, WILLIAMS G, BURKHEAD JR : Debride-ment of degenerative irreparable lesions of the rotator cuff.J Bone Joint Surg, 1995, 77, 857-866.

32. KEMPF JF, GLEYZE P, BONNOMET F, WALCH G, MOLE D,FRANCK A et al. : Multicenter study of 210 rotator cuff rup-tures treated with arthroscopic acromioplasty. Acta OrthopBelg, 1995, 61, 23-31.

33. KELLY AM, DRAKOS MC, FEALY S, TAYLOR SA,O’BRIEN SJ : Arhtroscopic release of the long head of thebiceps tendon: functional outcome and clinical results. Am Jsport med, 2005, 33, 208-213.

34. WOLF R, ZHENG N, WEICHEL D : Long head biceps tenot-omy versus tenodesis: A cadaveric biomechanical analysis.Arthroscopy, 2005, 21, 182-185.

35. OSBAHR D, DIAMOND A, SPEER K : The cosmetic appear-ance of the biceps muscle after long head biceps tenotomyversus tenodesis. Arthroscopy, 2002, 18, 483-487.


LE LONG BICEPS 5S49

La pathologie du long biceps : synthèse du symposium SFA 2006

PAR P. BOILEAU et, C. MAYNOU

INTRODUCTION

Notre objectif, en entreprenant ce symposium de laSociété Française d’Arthroscopie concernant la pathologiedu long biceps (LB) au niveau de l’épaule, était de répondreà un certain nombre de questions en se basant sur une syn-thèse de la littérature et en rapportant l’expérience cliniqueet chirurgicale de différents centres.

Six centres ont participé aux différentes études cliniquesprospectives et rétrospectives : Lille (Carlos Maynou,Stéphane Naudi), Nancy (Daniel Molé, Olivier Gosselin),Strasbourg (Jean-François Kempf, Philippe Clavert), Lyon(Gilles Walch, Laurent Nové-Josserand), Paris (PhilippeHardy, Florent Lespagnol) et Nice (Jean Christian Balestro,Nicolas Brassart, Nicolas Jacquot, Pascal Boileau).

LE LONG BICEPS A-T-IL UN RÔLE AU NIVEAU DE L’ÉPAULE ?

Il est maintenant clairement démontré, tant par les étudesbiomécaniques que par les études cliniques, que le tendondu LB n’a pas de rôle abaisseur de la tête humérale. Le rôledu LB dans la stabilisation de l’épaule est modeste, pour nepas dire négligeable ; il en est de même de son rôle dansl’abduction. En fait, le rôle essentiel du LB se passe essen-tiellement au niveau du coude, puisqu’il est fléchisseur ducoude et supinateur de l’avant-bras. Le dogme de la conser-vation à tout prix du LB au niveau de l’épaule a donc vécu.

COMMENT ORIENTER L’EXAMEN CLINIQUE VERS UNE PATHOLOGIE DU LONG BICEPS ?

Il n’existe pas de manœuvre clinique spécifique pourdépister une pathologie du LB. Toutes les manœuvres sonttrès sensibles mais peu ou pas spécifiques (Palm-up test,Test de Gilchreest, Speed test, Yergason test, etc.). C’estpourquoi la localisation de la douleur est encore le meilleurélément d’orientation clinique vers une pathologie du LB etil est important de la faire préciser par le patient, en luidemandant de la désigner avec un doigt. Les douleurs anté-rieures, irradiant vers le coude et même parfois jusqu’aupoignet et aux doigts, sont assez caractéristiques d’unepathologie du LB. Il peut aussi s’agir de douleurs postérieu-res au niveau de l’angulaire de l’omoplate, irradiant demanière ascendante vers le rachis cervical. Il ne faut pas lesconfondre avec des douleurs d’origine cervicale qui elles,sont descendantes, allant vers l’épaule. La reproduction dela douleur lors de la palpation de la gouttière bicipitale estun bon élément d’orientation clinique.

Il ne faut pas oublier d’examiner les patients en positioncouchée, à la recherche d’une discrète perte de l’élévation

passive (20-30 °) qui doit faire évoquer un LB hypertro-phique, piégé et incarcéré dans l’articulation gléno-humé-rale. Cette entité clinique doit être connue et ne doit pasfaire porter, à tort, le diagnostique de raideur ou de capsu-lite rétractile. En effet, il s’agit dans ce cas d’un véritableblocage mécanique de l’épaule pour lequel la rééducationne pourra rien apporter, si ce n’est des douleurs supplé-mentaires pour le patient. La seule solution est chirurgi-cale, consistant à réséquer la portion intra-articulairedu tendon. Enfin, il est également important de savoirqu’un tableau d’épaule pseudoparalytique persistant estsouvent associé à une luxation du LB avec rupture dusous-scapulaire.

Pour les SLAP lésions, il existe de « trop nombreux »tests cliniques qui sont tous très sensibles, mais là encore,aucun n’est spécifique (tests de O’Brien, de Mimori,Slapprehension, etc.). Tous ces tests sont un peu compara-bles à la vitesse de sédimentation, qui est très sensible maisn’est absolument pas spécifique.

QUELLE IMAGERIE DEMANDER POUR OBJECTIVER UNE PATHOLOGIE DU LONG BICEPS ?

L’échographie peut être un bon examen de débrouillagemais elle est peu spécifique, tout comme l’IRM. D’oùl’intérêt de disposer d’une imagerie avec injection de pro-duit de contraste en préopératoire tel qu’un arthro-scannerou un arthro-IRM. Malgré tout, 25 % des lésions du LBne sont pas diagnostiquées par l’imagerie avec injection(en particulier les ténosynovites, les délaminations et lespréruptures du TLB). À l’inverse, il est erroné de penserque l’arthroscopie est l’examen clef pour diagnostiquer unepathologie du LB. L’étude prospective faite à l’occasionde ce symposium, a permis de montrer que la subluxationdu LB est très difficile à objectiver en arthroscopie.

Pour objectiver l’insertion proximale du LB et le labrumsupérieur, l’arthro-IRM est sûrement l’examen qui donneles meilleures images, montrant parfaitement la séparationentre le labrum supérieur et le cartilage. Tout le problèmeest de savoir si cette séparation est pathologique ou si elleest tout simplement physiologique. Là encore, il est faux decroire que l’arthroscopie est l’examen clef pour faire le dia-gnostique de SLAP lésion : il existe une tendance à suresti-mer la pathologie de type désinsertion proximale du LB ouSLAP lésion en arthroscopie. Il existe de nombreuses varia-tions anatomiques (15 % des cas) et il est classique que lelabrum supérieur devienne plus mobile après 30 ans.L’arthro-IRM présente l’avantage de diagnostiquer les kystespériglénoïdiens qui sont habituellement associés à unepathologie du labrum supérieur.



QUEL TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE POUR LES SLAP LÉSIONS DE TYPE II ?

L’expérience des membres du symposium et l’étude de lalittérature confirment que le diagnostic et le traitement arth-roscopique des SLAP lésions ont été pratiqués avec excèsces dernières années. La notion d’absence de traumatismeinitial est un facteur défavorable et le risque de capsulite (oude raideur) postopératoire est important.

Le traitement arthroscopique des SLAP II isolées a étéévalué de manière rétrospective chez 57 patients d’âgemoyen 36 ans [16-62 ans] opérés dans 3 centres (Nice,Nancy et Strasbourg). Il a été réalisé 33 réinsertions,20 ténodèses (par vis interférentielle) et 4 ténotomies. Lespatients ont été revus avec un recul de 36 mois [9-92 mois].Globalement, le résultat est décevant avec 33 % de patientsdéçus ou mécontents et seulement 50 % de reprise sportiveau même niveau. Cette étude confirme que la ténodèse arth-roscopique du LB donne des résultats supérieurs à la réin-sertion en particulier sur le plan subjectif (90 % des patientssatisfaits après ténodèse contre 57 % après réinsertions) etpour la reprise du sport. Surtout, le taux de réopération estimportant en cas de réinsertion (15 %) alors qu’aucuneténodèse n’a été reprise. Fort heureusement, en cas d’échecde réinsertion du LB, il est toujours possible de réaliser uneténodèse arthroscopique avec un bon résultat fonctionnel.La ténodèse du LB sous arthroscopie constitue donc plusqu’une alternative à la réinsertion du labrum supérieur.En cas de SLAP lésion de type II, surtout si le patient estâgé de plus de 30 ans, on préférera d’emblée une ténodèsearthroscopique du LB à une réinsertion.

LE LONG BICEPS PEUT-IL ÊTRE NORMAL EN CAS DE LA LÉSION DE LA COIFFE DES ROTATEURS ?

On peut légitimement se poser la question à la suite de deuxétudes prospectives réalisées dans le cadre de ce symposium.

L’étude histologique prospective faite à Lille a claire-ment montré la fréquence des lésions macroscopiques etmicroscopiques du LB dans les lésions transfixiantes de lacoiffe des rotateurs puisque ce tendon était retrouvé patho-logique dans 92 % des cas.

L’observation arthroscopique statique et dynamique duLB dans les ruptures de la coiffe est riche d’enseignements.Une description arthroscopique précise du LB, statique etdynamique, a été réalisée de manière prospective sur378 épaules présentant une rupture de la coiffe des rotateurs,partielle (61 cas) ou transfixiante (317 cas). L’explorationdynamique dans le plan vertical (en élévation antérieure,coude tendu) recherchait un défaut de glissement ou uneincarcération du tendon dans l’articulation ; c’est le test dusablier. L’exploration dynamique se faisait également dansle plan horizontal, en abduction-rotation interne (ABIR) eten abduction-rotation externe (ABER) : c’est le swingingtest. L’abduction rotation interne recherchait une subluxa-tion latérale du LB (en cas de rupture de la face profonde outransfixiante du supraspinatus) tandis que l’exploration

dynamique en ABER recherchait une subluxation médialedu LB (en cas de clivage ou de rupture du subscapularis).Il ressort de cette étude que plus la taille de la rupture de lacoiffe augmente et plus les chances d’avoir un LB patholo-gique sont grandes avec un taux global de 82 %d’anomalie ; 44 % des patients présentaient au moins uneanomalie dynamique (incarcération ou instabilité). Parmiles 81 LB jugés intacts en statique, 17 % présentaient toutde même une anomalie dynamique. C’est dire l’intérêt deréaliser les arthroscopies en position demi-assise et sanstraction (ou en la détachant) afin d’explorer de manièredynamique le LB en arthroscopie.

QUELS RÉSULTATS FONCTIONNELS ATTENDRE APRÈS TÉNOTOMIE OU TÉNODÈSE DU LONG BICEPS DANS LES LÉSIONS IRRÉPARABLES DE LA COIFFE DE ROTATEURS ?

L’étude clinique rétrospective réalisée dans le cadre dusymposium permet d’apporter là encore des réponses clai-res à cette question. Une ténotomie ou une ténodèse du LBsous arthroscopie pour des lésions irréparables de la coiffedes rotateurs a été réalisée chez 330 patients revus avec unrecul moyen de 78 mois (24-168 mois). Le recul minimumétait de 5 ans pour les ténotomies et de 2 ans pour les téno-dèses. Une acromioplastie associée avait été réalisée en40 % des cas. L’âge moyen des patients lors de l’interven-tion était de 64 ans (39-81 ans).

Globalement, la ténotomie et la ténodèse du LB sont desinterventions efficaces puisque 90 % des patients étaientsatisfaits ou très satisfaits au dernier recul. Le score deConstant est passé de 48 points en préopératoire à 67 pointsà la révision (p < 0,001). Le score douleur est passé de4 points à 11 points à la révision. On déplore seulement 9 %d’évolution arthrosique et 6 % de réopération. Treizepatients (4 %) ont été réopérés pour mise en place d’uneprothèse inversée. Il s’agit de douze femmes et d’un hommequi ont été opérés avec un délai moyen de 5 ans et dontl’âge moyen lors de la réintervention était de 75 ans.

Les facteurs pronostiques retrouvés sont : 1) l’extensiondes lésions tendineuses en avant au subscapularis et enarrière au teres minor ; 2) une infiltration graisseuse muscu-laire ≥ 3 de l’infraspinatus et/ou du subscapularis ; 3) uneomarthose avérée, c’est-à-dire un stade radiologique ≥ 3selon Hamada et Fukuda.

Finalement, cette série est tout à l’honneur de la chirurgiefrançaise : elle confirme le bien-fondé du « débridementdes lésions de la coiffe » des rotateurs proposée par Gossetet Dautry dans les années soixante et de la ténotomie arth-roscopique du LB proposée en 1990 par Gilles Walch.

FAUT-IL FAIRE UNE ACROMIOPLASTIE ASSOCIÉE À LA TÉNOTOMIE/TÉNODÈSE DU LB ?

Il ressort de cette étude rétrospective que l’acromioplas-tie associée n’améliore pas les résultats fonctionnels, mêmelorsqu’il existe un acromion de type III. Est-ce bien


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surprenant ? Non, car le contact os-os n’est pas douloureuxsi le tendon du LB est absent, comme on le sait depuis long-temps grâce à l’observation clinique des patients présentantune « rupture salvatrice du LB » dont l’épaule est indoloreet fonctionnelle malgré des lésions importantes de la coiffedes rotateurs.

TÉNOTOMIE OU TÉNODÈSE ARTHROSCOPIQUE DU LONG BICEPS ?

Notre étude confirme que la ténotomie et la ténodèse duLB donnent les mêmes résultats fonctionnels. Le signe dePopeye (« boule » au niveau du coude) est peu fréquent,puisqu’il est retrouvé seulement dans 1/3 des patients ayanteu une ténotomie du LB. Même lorsque ce signe est pré-sent, il ne semble pas poser de problème esthétique, en par-ticulier chez les patientes de sexe féminin, dont les bras sontparfois « enrobés ». Des douleurs résiduelles au niveau dela gouttière bicipitale peuvent exister aussi bien après téno-tomie qu’après ténodèse.

La perte de force est-elle un problème ? Au niveau del’épaule, non ; mais au niveau du coude, oui ! Notre étudemontre qu’il existe une diminution de la force en flexion ducoude qui est de 20 % après ténotomie et de 9 % après téno-dèse du LB tandis que la diminution de la force en supina-tion est de 12 % après ténotomie et 3 % après ténodèse duLB. Ces différences sont significatives.

Afin de schématiser les indications thérapeutiques dansles lésions irréparables de la coiffe des rotateurs, on peutdire que la ténotomie arthroscopique du LB sera préféréechez les sujets âgés de plus de 60 ans, peu actifs, tandis quela ténodèse sera préférée chez les sujets plus jeunes etactifs. Il existe au moins trois raisons de faire une ténodèsedu LB sous arthroscopie plutôt qu’une ténotomie : 1) pourpréserver l’esthétique chez un sujet maigre ; 2) pour conser-ver la force en flexion et supination du coude chez un sujetactif ; 3) pour éviter les crampes du muscle biceps, en parti-culier chez les travailleurs manuels.

QUELLE TECHNIQUE DE TÉNODÈSE ARTHROSCOPIQUE DU LONG BICEPS CHOISIR ?

Trois techniques arthroscopiques de ténodèse du LB sontpossibles : 1) simples sutures au niveau du ligament humé-ral transverse ou de l’intervalle des rotateurs ; 2) ancresavec sutures au niveau de la gouttière bicipitale ; 3) visinterférentielles après creusement d’une logette osseuse auniveau de la gouttière bicipitale. Toutes les études bioméca-niques confirment la supériorité de cette dernière technique.Malgré tout, un « lâchage » après ténodèses par vis interfé-rentielles est toujours possible : il est retrouvé dans 10 %des cas lorsqu’il est spécifiquement recherché par flexioncontrariée du coude.

Sur le plan technique, il paraît aujourd’hui clair qu’uncertain nombre de gestes ne doivent plus ou pas se fairelorsque l’on réalise une ténodèse du LB :

1) Il ne faut pas laisser la portion intra-articulaire du LB,soit en la laissant attachée à la scapula (Lippman, 1943), soiten laissant le moignon intra-articulaire et en le suturant à lacapsule de l’intervalle des rotateurs (Rodosky, 1983). Ceciaboutit à empêcher le glissement du LB et réalise une in-carcération iatrogénique du tendon dans l’articulation.

2) Il ne faut pas fixer le LB hors de sa gouttière bicipi-tale. La fixation au niveau de la coracoïde (Ghilcreest,1926 ; O’Brien 2005) entraine un effet ascenseur de la têtehumérale tandis que la fixation au niveau du trochiter(Burkhart, 2003) est source de tension tendineuse exces-sive et de conflit antéro-supérieur.

3) Il ne faut surtout pas surtendre le LB lorsqu’on réa-lise un ténodèse. C’est la principale cause de douleurs auniveau de la gouttière bicipitale, faisant accuser à tort lesancres ou les vis interférentielles.

QUELLES SONT LES CONTRE-INDICATIONS À LA TÉNOTOMIE/TÉNODÈSE ARTHROSCOPIQUE DU LONG BICEPS ?

La ténotomie/ténodèse du LB doit être réservée auxpatients présentant une épaule douloureuse avec des lésionsirréparables de la coiffe des rotateurs intéressant le suprapina-tus et/ou l’infraspinatus, sans arthrose avérée, autrement dit,les stades I et II selon Hamada et Fukuda. Il est possible deréaliser cette intervention dans les stades III (acétabulisation)mais dans ce cas, le résultat fonctionnel est un peu moins bon.

Les deux contre-indications formelles à la ténotomie/téno-dèse isolée du LB sont l’épaule pseudoparalytique persistanteet l’arthrose gléno-humérale / sous-acromiale (Hamada IV etV). Dans ces cas, il faut préférer d’emblée une prothèse totaled’épaule inversée. La ténotomie du LB ne permet pas de récu-pérer une élévation active du bras en cas d’épaule pseudo-paralytique. Cependant, il est important de distinguer uneépaule pseudoparalytique (EPP) d’une épaule impotente etdouloureuse (EID). L’épaule pseudoparalytique se caractérisepar 2 signes cliniques : 1) une subluxation antéro-supérieurede la tête humérale, en avant de l’acromion, lors des tentativesd’élévation ou d’abduction du bras ; 2) l’impossibilité demaintenir le bras à 90 ° lorsqu’il est amené dans cette positionpar l’examinateur (Landing test).

Il existe des contre-indications relatives à la ténotomie/ténodèse isolée du LB :

— la rupture du subscapularis : en l’absence d’arthrose,lorsqu’il existe une élévation active conservée, avec unpress belly test positif et une infiltration graisseuse < 2 dusouscapulaire, il est préférable de réaliser une réparationdu subscapularis associée à la ténotomie/ténodèse du LB ;

— l’atrophie ou l’absence de teres minor : en l’absenced’arthrose et en cas d’élévation active conservée, avec unsigne du clairon et du portillon, il est préférable de réaliserun transfert musculo-tendineux du grand dorsal (Gerber)ou du grand dorsal et du grand rond (Boileau) associé à laténotomie/ténodèse du LB.



QUELLE EST L’HISTOIRE NATURELLE DES LÉSIONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS APRÈS TÉNOTOMIE/TÉNODÈSE DU LB ?

L’évolution radiologique avec un recul de 78 mois mon-tre que l’ascension de la tête humérale est minime (1,8 mmen moyenne) après ténotomie/ténodèse du LB. Ceci con-firme donc l’absence de rôle du LB en tant qu’abaisseur dela tête humérale. Cette étude confirme aussi que l’ascensionde la tête humérale est essentiellement liée à l’importancede l’infiltration graisseuse de l’infraspinatus. Avec 78 moisde recul, on note 23 % d’évolution vers l’acétabulisation del’acromion (Hamada Stade III) et 9 % de véritable évolu-tion arthrosique (Hamada stades IV et V).

FINALEMENT, LE TENDON DU LONG BICEPS EST-IL UN AVATAR DE L’ÉVOLUTION HUMAINE ?

La relecture des publications d’anatomie comparée etd’anthropologie, faite à l’occasion de ce symposium, per-met de comprendre la vulnérabilité du tendon du LB auniveau de l’épaule. En fait, sur le plan anatomo-physiologi-que, le LB doit faire face à un triple défi qui est en fait, celuide l’évolution humaine.

Le premier défi se passe dans le plan horizontal. Chez lesinge, les scapulas sont situées dans un plan sagittal et lamarche se fait au moins partiellement en appui intermittentsur les membres supérieurs. Les membres supérieurs sontparfaitement alignés avec les scapulas dans un plan sagittal.Le LB présente un trajet rectiligne, passant au milieu de latête humérale puis glisse dans une coulisse osseuse, parfai-tement centré et stabilisé entre deux tubérosités de taillepratiquement identique. Le passage à la bipédie s’accompa-gne d’un élargissement du thorax et d’une migration posté-rieure des scapulas vers la ligne médiane. À cela s’ajoute unraccourcissement des membres supérieurs qui sont orientésvers la ligne médiane pour permettre un contrôle des mainspar la vue. Ainsi, chez l’homme, les scapulas se retrouvantdans un plan plus frontal en arrière et les bras s’orientantvers la ligne médiane en avant, il se produit une diminutionde la rétroversion humérale associée à une augmentation dela torsion de la gouttière bicipitale. Le LB est ainsi soumis àdes contraintes importantes du fait d’un trajet en« chicane », depuis son insertion sur le tubercule sus-glé-noïdien de la scapula jusque dans son passage dans la gout-tière bicipitale et son insertion au niveau du coude.Le tendon passe entre deux tubérosités dont la taille achangé : la tubérosité postérieure de l’humérus s’est hyper-trophiée (trochiter ou grosse tubérosité) tandis que la tubé-rosité humérale antérieure s’est atrophiée (trochin ou petitetubérosité). La coulisse n’est plus purement osseuse maisest devenue ostéotendineuse : le LB n’est plus en appui aufond d’une gouttière osseuse mais se retrouve en appui per-manent sur le trochin où s’insère le tendon sous scapulaire.Le trochin fait office de poulie pour le LB et il existe ainsi

une tendance permanente à la subluxation médiale du ten-don qui « prend la corde ». Cette position favorise lasubluxation du LB, s’accompagnant alors d’un clivage dutendon supérieur du sous scapulaire. Un effort brutal enrotation externe forcée peut entraîner une luxation du LBen arrière, an avant ou le plus souvent au travers du tendonsous scapulaire, qui « s’ouvre comme un portefeuille ».

À ce défi dans le plan horizontal, s’en ajoute un autredans le plan vertical : du fait de la position humaine érigée,le tendon du LB se retrouve pris entre la tête humérale enbas, et la voûte coraco-acromiale en haut. Le travail avec lesbras à l’horizontal ou au-dessus, en abduction-rotationinterne, favorise le frottement mécanique entre la voûteacromiale et le carrefour tendineux constitué par le supraspi-natus, le subscapularis et le LB au niveau de l’intervalledes rotateurs. Le conflit acromial (conflit externe), cher àCharles Neer, représente donc une source potentielle desouffrance tendineuse pour le LB.

Enfin, il existe un troisième défi pour le LB, qui estphysiologique : le LB glisse passivement dans la gouttièrebicipitale lors de l’élévation du bras ou des rotations. Il doitrésister aux contraintes de frottement mécanique sur la têtehumérale et dans la gouttière bicipitale. Toute déformationde la sphéricité de la tête humérale, qu’elle soit d’originedégénérative (omarthrose) ou traumatique (fracture ouséquelle de fracture), peut perturber ce glissement tendi-neux et entraîner une inflammation de sa gaine synoviale,voire des lésions tendineuses de délamination ou de micro-rupture. De même, tout rétrécissement de la gouttière bici-pitale peut augmenter le phénomène de frottement mécani-que (conflit interne). L’hypertrophie du LB (ou biceps « ensablier ») peut s’associer au rétrécissement de la coulissebicipitale et empêcher le coulissement du tendon qui vas’enflammer, se délaminer et peut se retrouver piégé dansl’articulation gléno-humérale. Toute lésion de la coiffe desrotateurs, s’étendant à la partie antérieure du supraspinatusou la partie haute du subscapularis, va déstabiliser le LB àl’entrée de la gouttière bicipitale et peut être source de dou-leurs et de dysfonctionnement au niveau de l’épaule.

L’ensemble de ces données permet de comprendrel’importance de la pathologie du LB au niveau de l’épauleet le fait que certains considèrent ce tendon comme« l’appendice de l’épaule ».

CONCLUSION

La fréquence des lésions histologiques du LB retrouvéesdans les lésions transfixiantes de la coiffe des rotateurs(92 % des cas) et les perturbations fonctionnelles observéesen arthroscopie dynamique, suggèrent qu’il n’y a pratique-ment pas de LB normal en cas de rupture de la coiffe desrotateurs. C’est dire l’importance de l’exploration arthros-copique dynamique du LB qui doit être faite dans le planvertical (test du sablier) et dans le plan horizontal (swingingtest). La ténotomie et la ténodèse arthroscopique du LB


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sont des interventions « gagnantes », permettant d’assurerl’indolence et de restaurer la fonction dans de nombreuxcas de lésions transfixiantes et irréparables de la coiffe desrotateurs. Ce sont des interventions dénuées de complica-tions et durables, avec un faible taux de réintervention.L’acromioplastie associée n’apporte aucun bénéfice fonc-tionnel. La ténodèse du LB donne les mêmes résultats quela ténotomie mais permet en plus une meilleure conserva-tion de la force en flexion du coude et en supination, tout enpréservant l’esthétique. L’épaule pseudoparalytique persis-

tante et l’arthrose avérée sont des contre-indications formel-les à la ténotomie/ténodèse isolée du LB. L’extension deslésions au sous scapulaire en avant et au teres minor enarrière péjore franchement le résultat fonctionnel et repré-sente une contre-indication relative. Le diagnostic de SLAPlésion est porté par excès. La réinsertion arthroscopique desSLAP lésions est décevante. La ténodèse est une alternativeà la réinsertion du LB dans les SLAP lésions, permettant unmeilleur résultat subjectif et un meilleur taux de reprise dusport.


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