Echo-anatomie du tube digestif - DIU d'échographie et...
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Echo-anatomie du tube digestif
L’échographie dans l’exploration du tube digestif
Dr Sophie AufortRadiologue diagnostique et interventionnelle
Clinique du Parc – Castelnau le [email protected]
DIU national d’échographie 2015-2016
Objectifs
Connaître l’aspect normal de la paroi digestive en échographie
Savoir décliner une « fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie
Objectifs
Aspect de la paroi digestive normale
« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive
Paroi normale
Alternance de 5 couches hyperéchogènes et hypoéchogènes Interface entre la lumière digestive et la muqueuse
Muqueuse
Sous-muqueuse
Musculeuse
Interface entre la musculeuse et la graisse péri-digestive (où se situe la séreuse)
Muqueuse
Ss/muqueuse
Musculeuse
Séreuse
Méthodologie d’exploration du tube digestif Inspiration profonde pour analyser les angles coliques (gauche +++)
MéthodologieUtiliser d’abord la sonde basse fréquence5-MHz curviligne
OBJECTIFS
- Vérifier la position caecaleCaecum pelvien ?Malrotation ?
-Rechercher une anomalie profonde
Abcès ?Adénomégalies profondes ?
MéthodologieUtiliser ensuite la sonde Haute fréquence7-9 MHz linéaire
Compression dosée (Puylaert)
-Ecarte l’air
-Diminue la distance entre la paroi et la sonde
-Méthode palpatoire
Objectifs
Aspect de la paroi digestive normale
Savoir décliner une « Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcération pariétale
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Attention de ne pas méconnaître une anomalie à distancel’examen en US basse fréquence est INDISPENSABLE
avant tout examen haute fréquence
Eléments à étudier (1)
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Epaississement pariétalcritères d’analyse
Mesure de l’épaississement
Longueur
Régularité
Ectasiant ou sténosant ?
Excentration de la lumière
Epaississementcritères d’analyse
Mesure de l’épaississement
Plus de 4 mm pour le grêle et 5 mm pour le côlon
Spalinger et al, Radiology 2000;217: 787Maconi G, et al. Am J Gastroenterol 1996; 91:1604–1609
Epaisseur pariétale et CDAI> 150
Epaississementcritères d’analyse
Mesure de l’épaississement
Long/court Court=> tumoral
long => inflammatoire/ischémique/infectieux
Poussée de RCUH
Epaississementcritères d’analyse
Mesure de l’épaississement
Long/court
Irrégularité- Asymétrie de l’épaississement
=> pathologie tumorale
lumière
Adénocarcinome colique
Sténose sigmoïdienne
Epaississementcritères d’analyse
Mesure de l’épaississement
Long/court
Irrégularité/régularité
Pathologie tumorale irrégulière
Sténose diverticulaire régulière
Epaississementcritères d’analyse
Mesure de l’épaississement
Long/court
Régulier/irrégulier
Excentration de la lumière
Pathologie tumorale
Tumeur neuro-endocrine du grêle
Epaississementcritères d’analyse
Mesure de l’épaississement
Long/court
Régulier/irrégulier
Excentration de la lumière
Ectasiant /sténosant
Ectasiant => lymphômes, métastases
Sténosant=> adénocarcinome, ischémie,
inflammation
Epaississement
Dilatation d’amont
Ectasiant
Mélanome
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation pariétale Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Différenciation pariétale
Atteinte ischémique du tube
Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):909-24, Imaging of ischemic colitis.
Taourel P, Aufort S, Merigeaud S, Doyon FC, Hoquet MD, Delabrousse E
Perte progressive de la différenciation en fonctionde la sévérité d’une atteinte ischémique
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Hypervascularisation tumorale des tumeurs carcinoides
Hyperhémie tumorale en Doppler
Hyperhémie en Doppler et maladie
de Crohn
Hyperhémie et CDAI > 150
mesure semi-quantitative des hypersignaux)
Se = 81 %; Sp = 89 %
Sophie AufortSpalinger et al, Radiology 2000;217: 787
L’Hyperhémie: un signe aspécifiqueRCUH
Iléo-colite infectieuse
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Fissures/ulcérations
Trajet hyperéchogène assez linéaire =
Présence d’air profondément enchassé au sein de la paroi
Dr Jeanne Ramos
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Calibre des anses
calibre anormal quand il est supérieur à 25 mm
Elle doit être analysée conjointement au péristaltisme
Hyperkinésie => entérite
Apéristaltisme => occlusion
Eléments à étudier (2)
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli) Hypertrophie
(=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Sigmoïdite d’origine diverticulaire
Diverticule
Douleurs épigastriques brutales – Bilan biologique normal
Ulcère perforé bouché avec infiltrat du petit épiploon confirmé en gastroscopie – scanner normal
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Sclérolipomatose
Dr Cazals-Hatem Hypertrophie graisseuse péri-digestiveSouvent associé à un aspect rétracté de la musculeuse sur son versant mésentérique
Eléments à étudier
Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Fistule borgne
Dr Cazals Hatem
Fistule grêlo-grêlique(angulation anormale
entre plusieurs segments intestinaux) Fistule grêlo-cutanée
Fistules profondes
Fistule colo-grêlique et colo-vésicale d’origine diverticulaire
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès ganglions
Abcès Pariétaux
mésentérique
Dr Cazals-Hatem
Aspect organisé de l’infiltration péri-
digestive ≠
phlegmon
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
Ganglions
Ganglions
Problème du seuil de taille et de nombre afin de les considérer comme pathologiques …
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglionsAttention de ne pas méconnaître une anomalie à
distancel’examen en US basse fréquence est
INDISPENSABLE avant tout examen haute fréquence
Et enfin la recherche d’anomalies associées …
Recherche de maladies associées
Epaississement des voies biliairesDans une Cholangite sclérosante primitive
Mode B Mode Doppler
Mode contraste
METASTASES
Objectifs
Aspect de la paroi digestive normale
« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive
Cas clinique n°1
Mr B. Sylvain
35 ans
Douleurs intenses de FID depuis 3 semaines
Diarrhées depuis 2 mois (5 à 10 selles / jour)
Maladie de Crohn chez une grand mère paternelle …
Videos b sylvain
Puis scanner
Crohn’sdiseaseFactorsassociatedwithexposureto highlevelsof diagnostic radiation
5,6 5,8
6,97
6
5
4
3
2
1
0Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007
CT scanSBFTStandardUSMRIOthers
Mea
n n
um
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exam
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32 mSv
30
25
20
15
10
5
0Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007
CT scanSBFTStandardOthers
Cu
mu
lati
ve d
ose
(m
Sv) 25 mSv
12 mSv
35
Desmond AN et al. Gut 2008
Take home Messages
Les examens non irradiants (échographie digestive et entéro-IRM) sont à privilégier dans l’exploration des maladies de Crohn
Le transit du grêle est aujourd’hui supplanté par l’entéro-scanner et l’entéro-IRM
Le scanner est réservé aux situations d’urgence
Cas clinique n°2
39 ans
Douleur de fosse iliaque droite sans fièvre
Diarrhée aigue
Troubles anxieux majeurs depuis 4 ans
Adénomégalie
Fan au 3.
Faut-il aller plus loin dans l’exploration ?
Fan au 4.
Endoscopie (à 3 semaines après ATB)
Suite…. Résolution des symptômes sous antibiothérapie
Colites infectieuses chez
l’immunocompétent
La gastro entérite classique
Virale
À germes entéro-invasifs
Salmonellose
Yersiniose
Campylobacter jejuni
De retour de voyage
L’amibiase intestinale
Colites infectieuses chez
l’immunocompétent
Retour de voyage
Atteinte bipolaire
évocatrice: caecum,
sigmoïde
Abcès hépatique
AMIBIASE
Chez l’immunodéprimé
Post-antibiothérapie
Colites à Clostridium difficile
HIV
BK (carrefour iléo-coeacal) CMV (côlon gauche et sigmoïde)
Antibiothérapie large spectre
Pancolite
Épaississement souvent +++
Aspect « accordéon »
Empreintes de pouce
BK
Recrudescence BK +++
Atteinte carrefour iléo-coecal: 80 %
Adénomégalies hypoéchogènes
Atteinte pulmonaire synchrone < 15 %
Mme Se. 56 ans
Lymphome en cours de traitement
CMV
Cas clinique n°3
Mme Th., 52 ans
Douleurs aigues de FIG
Fébricule
Cas clinique n°4
Melle Fau. J, 20 ans
Douleurs brutales de FIG
ATCD = O
Torsion de frange épiploique
Cas clinique n°5
Homme de 75 ans
Douleurs abdominales au décours d’une séance de dialyse (Néphropathie diabétique)
Selles sanglantes
Pas de choc hémodynamique
Gastroscopie normale
Cas clinique n°13
Colites ischémiques
> 50 % des ischémies du tube digestif
2ème cause d’hémorragie digestive basse
Augmentation de l’incidence due à l’augmentation de la durée de vie
Circonstances cliniques
Facteurs de risque cardio-vasculaire Sténose athéromateuse > cause emboligène
Cause hémodynamique Bas débit
Iatrogène (hypotenseurs, dialyse)
Contexte post-chirurgical chirurgies cardiaques +++
Malade jeune Lupus, PAN, course, cocaïne, contraceptifs oraux, hyper-
coagulabilité
2 formes
Modérée muco-sous-muqueuse
Traitement conservateur
Évolution possible vers une sténose
Fulminante transmuraleou « gangréneuse » Taux de mortalité
important
ischémies aiguës et subaiguëspotentiellement résolutives
nécrose ischémiqueirréversible
Topographie
Limites de l’échographie
Absence de spécificité des signes échographiques
Normalité des images à la phase initiale
Pneumatose difficilement vue
Difficulté d’examen de l’angle colique gauche et du rectum
Diagnostic différentiel avec les causes infectieuses, néoplasiques et inflammatoires Place du Doppler
Mais signaux Doppler parfois présents dans ischémies transitoires à la phase de reperfusion
Teefey Radiology 1996
Cas clinique n°6
Homme 52 ans
Douleurs abdominales et rectorragies
Déglobulisation
Constantes hémodynamiques conservées
ATCD: mélanome malin du pied en 2007
Indice de Breslow à 1 cm
Décrivez ces images
Epaississement Supra-
centimétrique Ectasiant Irrégulier court
Tumeurs malignes secondaires du grêle
Le grêle est la localisation la plus fréquente des métastases du TD
Grande surface, richesse en lymphatiques
Deux présentations
Nodules pariétaux sur le bord anti-mésentérique => Invagination
Formes « anévrysmales »
Les tumeurs primitives classiquement rencontrées
Mélanome malin
Carcinome bronchique à petites cellules
Cas clinique n°7
Mr Ga., 57 ans
Syndrome occlusif
ATCD cancer épidermoïde du poumon
Pas d’ATCD de chirurgie abdominale
Que pensez vous de ces images ?
L’échographie peut elle être utile sur d’autres points diagnostiques ?
Recherche de segments digestifs « PLATS »
Quel examen réaliser ?
« Nodule métastatique pan-pariétal de carcinome épidermoïde »
Cas clinique n° 9
Femme C.L, 19 ans
Douleur abdominales modérées mais 10 selles/ j sanglantes
Ventre souple mais sensible long le cadre colique
Anémie microcytraire
Décrivez les anomalies ; Qu’en pensez vous ?
Epaississement longSous-muqueuse +++Bien différenciéPas d’anomalie péri-digestivePas de lésion profondeAtteinte continue
Topographie des MICI
RCUH
Recto-côlon Atteinte rectale isolée 30%
Pancolite 10%
Atteinte continue
MC
De la bouche à l’anus Iléon seul 30%
Côlon seul 20%
Iléo-colique 40%
Duodéno-jéjunal 4%
Atteinte discontinue
Anatomo-pathologieHistologie
RCUH
Atteinte continue
Lésions superficielles
Lésions monomorphes et symétriques
MC
Atteinte discontinue
Intervalle de muqueuse saine
Granulomes tuberculoïdes
Lésions profondes transmurales
Lésions polymorphes et asymétriques
Activité de la RCUH: IRM
Coloscopie
Lésion de colite chronique en poussée aigue ulcérée compatible avec MICI type RCUH en évolution
Cas clinique n°10
Mr Du., 62 ans
« grippe intestinale » un mois auparavant
Inappétence, intolérance alimentaire persistante
Cas clinique n°11
Melle En., 27 ans
Douleurs pelviennes chroniques
Constipation majorée pendant les règles
Diagnostic ?
Faut il réaliser d’autres examens d’imagerie pour le confirmer ?
Endométriose
Épaississement peu vascularisé du tube digestif au dépends du versant
externe de la paroi
Évolution vers la fibrose et la rétraction
Implants de tissu endométriosiqueectopique sur la surface séreuse et au niveau de la musculeuse d’un viscère
Se modifie en fonction du cycle hormonal
Interêt de l’échographie endo-vaginale
Analyse fine de l’atteinte pariétale digestive
En vue de prévoir ou non une stomie transitoire en cas de résection de foyers endométriosiques sur le tube digestif (attéinte superficielle ? Profonde dans la paroi ?)
Endométriose digestivelocalisations digestives
Le tube digestif est la localisation extra génitale la plus fréquente
• 5 à 10 % parmi les femmes en âge de procréer suivies pour endométriose
• Topographie• Rectum et sigmoïde (75 à 90 %) • Iléon (10 %)• Appendice (10 %) • Cæcum (2 %)• Côlon (rare)
Cas clinique n°12
Mr Xi, 44 ans
Troubles digestifs avec constipation d’apparition récente
T3N2
Dr Sophie Aufort
Clinique du Parc
Castelnau le lez