La terapia meccanica nello scompenso

cardiaco

S. Valente,AOU Careggi

1) The lifetime risk of developing HF is 20% for Americans ≥40 years of age2) In the United States, HF incidence has largely remained stable over the past several decades, with >650 000 new HF cases diagnosed annually3) HF incidence increases with age, rising from approximately 20 per 1000 individuals 65 to 69 years of age to >80 per 1000 individuals among those≥85 years of age. 4) Approximately 5.1 million persons in the United States have clinically manifest HF, and the prevalence continues to rise.

Epidemiology

MortalityAlthough survival has improved, the absolute mortality rates for HF remain approximately 50% within 5 years of diagnosis.

Patients hospitalized for HF are at high risk for all-cause rehospitalization, with a 1-month readmission rate of 25%

Hospitalizations

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Stages in the development of HF and recommended therapy by stage.

Yancy C et al. Circulation 2013;128:e240-e327Copyright © American Heart Association

Mechanical Circulatory Support (MCS)

Trapianti di CUORE – Anni 1992-2013*Incluse tutte le combinazioni

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

243229

302

390

348369

337 337

298316 312 317

353 344 345

311326

355

273 278

231 223

* Dati preliminari al 30/9/2013

Andamento Liste di Attesa 2002 -2013*Pazienti iscritti in lista

6789 68166323 6213 6128 6407 6538 6624 6686 6542 6644 6507

1220 1280 1374 1529 1593 1389 1395 1372 1171 1000 973 947

ReneFegato

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 41455

654 642 659702 715

751714 695 711 721 707 682

261 232 256 260 288 266 292 302343

382 360 367

238 204 196 175 208 218 204 214 240 236 205 196

CuorePolmonePancreas

Yancy C et al. Circulation 2013;128:e240-e327

Mechanical Circulatory Support (MCS)

Cardiac support, VAD, MCS

A) Degree of support (partial, total)

B) Implantability (extracorporeal, intracorporeal)

C) Flow (pulsatile, continuous)

D) Support (univentricular, biventricular)

E) Length (short-term: hours-days; medium-term: 2-4 weeks;

long-term > 4 weeks)

Indication for LVAD

Intended use

Therapeutic goal

Device

Bridge to recovery

Temporary support

IABP CancionCentrifugal pump NovacorECMO HeartMateAbiomed

Bridge to bridge

Stabilization to LVAD/BiVAD

AbiomedCentrifugal pumpECMO

Bridge to transplantation

Support to transplantation

HeartMate Abiocor/TAHAxial flow pump Novacor Toratec BiVAD Jarvik 2000

Destination Permanent support

HeartMate LionHeartNovacor Jarvik 2000Abiocor/TAH

Cardiac support, VAD, MCS

HeartMate II® LVAS : FDA approval: indicazione Bridge To Transplant (Aprile 2008)indicazione Destination Therapy (Gennaio 2010)

Sistema di Assistenza Ventricolare Jarvik 2000® Certificazioni: Marchio CE FDA approval: sperimentazione terminata, in attesa di approvazione

Sistema di Assistenza Ventricolare HeartWare®Marchio CE 0086 FDA approval: indicazione Bridge To Transplant (Dicembre 2012), Destination Therapy: in attesa di approvazione

I più nuovi ………

Secondo una survey condotta dal Centro Nazionale Trapianti, gli impianti di VAD effettuati in Italia tra 2010 e 2012 in pazienti adulti è pari a 200

Recentemente è stata fornita una stima teorica del fabbisogno nazionale di LVAD :circa 1500 impianti/anno, pari a 1-1.5% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto.

INTERMACS : The Interagency Registry for Mechanically Assisted

Circulatory Support is a North American registry

DATI NAZIONALI

Device strategy

Evolution of device type

Survival by INTERMACS Level

Survival by Age Groups

European Journal of Heart Failure (2013) 15,1185

INDICAZIONI: SUPPORTI A BREVE PERIODO

• - Pazienti in classe INTERMACS 1• - Pazienti in classe INTERMACS 2

In riferimento all’eziopatogenesi • Miocardite (alta probabilità di recovery)• Patologia ischemica acuta trattata con rivascolarizzazione

miocardica urgente (recupero almeno parziale possibile/probabile)

• Sindrome postcardiotomica (paziente ad alto rischio, alta probabilità di complicanze)

• Paziente sconosciuto (indicazione cosiddetta "BTD")

SUPPORTI MECCANICI A LUNGO PERIODO

Paziente in classe INTERMACS 3

• I pazienti di questo livello INTERMACS sono quelli che allo stato attuale hanno probabilmente il miglior rapporto rischio/beneficio per l'impianto di VAD long-term.

• - I pazienti "de novo" trattati e stabilizzati con short-term VAD, che non hanno mostrato recovery a breve termine, possono essere ricompresi in questo gruppo.

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA

• - inquadramento prognostico: prima dell’impianto di MCS sono raccomandate– Una attenta valutazione di tutte le cause potenzialmente reversibili

di scompenso cardiaco. • Una valutazione dell'idoneità a trapianto

– La valutazione di gravità secondo la classificazione NYHA e il profilo INTERMACS

• La stratificazione prognostica con scores multiparametrici validati, quali ad es. Heart Failure Survival Score (HFSS) (5) e/o Seattle Heart Failure Model (SHFM)

Controindicazioni 1

• Età avanzata (>75 anni)• Insufficienza multi organo irreversibile• Malattie croniche dell’apparato respiratorio con insufficienza

respiratoria severa (FEV1<50%)• Insufficienza epatica severa (espressa dalla riduzione dell’attività

protrombinica spontanea e/o dall’aumento della bilirubina)• Insufficienza renale irreversibile• Problemi maggiori nei test coagulativi o controindicazioni all’uso di

anticoagulanti orali e/o antiaggreganti piastrinici.• Emorragie incontrollate

Controindicazioni 2

• Sindromi infiammatorie o settiche incontrollate• Tumori con metastasi• Accidenti cerebrovascolari recenti.• Denutrizione in stato avanzato• Malattie neurologiche degenerative• Diabete Mellito scarsamente controllato o con danno d’organo• Grave arteriopatia polidistrettuale• Disordini psichiatrici che compromettono la compliance con il

trattamento.• Scarsa compliance psico-ambientale • Aspettativa di vita < di 2 anni

Controindicazioni 3

• - Fattori di rischio di natura chirurgica• Insufficienza valvolare aortica > 2+/4+ • Presenza di una protesi aortica meccanica• Presenza di una protesi mitralica meccanica • Dilatazione e/o presenza di estese calcificazioni aortiche• Presenza di compromissione anatomica o chirurgica

dell’apice ventricolare sinistro

• Fattori di rischio di natura generale

CONCLUSIONI

• Identificare i centri di riferimento secondo il modello Hub e

Spoke con protocolli operativi condivisi

• Registro Nazionale sul modello dei trapianti d’organo.

• Elaborazione di Linee Guida condivise per i vari quadri

clinici

• Consapevolezza delle potenzialità e dei limiti dei sistemi

d’assistenza

• Analisi periodica dei risultati

• Formazione del personale sanitario e non solo degli addetti ai

lavori