Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo? Dott. Gaetano M....
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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo?
Dott. Gaetano M. De Ferrari
Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Disclosures
Membro di Steering Committee Trial Internazionali per Merck, Boston Scientific, BioControl
Lecture fees per Merck
Pregressi grant di ricerca clinica e Coordinatore Italiano Trial per Sanofi-Aventis, Cardiome, BioControl
La Fibrillazione atriale é un Predittore Indipendente nei Pazienti con
Scompenso Cardiaco ?
Sopravvivenza ad 1 Anno: confronto in 390 pz con scompenso grave
0
20
40
60
80
100
sopr
avvi
venz
a %
10 20 30 40 50 (sett)
pz in ritmo sinusalen = 315
pz in fibrillazione atriale
n = 75
52% vs 71% p = 0.0013
Middlekauff Circulation 1991; 84: 40
Stevenson J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458
n = 391 pts
pts in SR, n = 298
0
20
40
60
80
100
Su
rviv
al (
%)
pts in AF, n = 93
120 240 360 480 600 (days)
p = 0.09
720
Heart Failure and Atrial FibrillationImpact on Mortality
Prognostic Significance of AF in Patients With Heart Failure
Anter E, et al. Circulation 2009;119;2516-25
Crijns Eur Heart J 2000; 21: 1238
Impatto sulla Mortalità
pz in ritmo sinusalen = 325
pz in fibrillazione atrialen = 84
47% vs 60%, p = 0.04
1 2 3 4 (anni)0
0
100
80
60
40
20
confronto in 409 pz con scompenso grave
Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000
Follow up= 3.4 yrs
Odds Ratio (95% CI) 1.0 1.0 0.5 0.5 1.5 1.5
p=0,04
AF and mortality
N°= 409
AF= 84
RS= 325
Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000Follow up= 3.4 yrs
Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI) 1.0 1.0 0.5 0.5 1.5 1.5
p=NS
OR corrected for age, EF, AP, NYHA Class and renal function
AF and mortality
Perché la Fibrillazione Atriale Spesso Risulta un Predittore NON
Indipendente ?
Punto di Vista Personale
73 pts Paroxysmal AF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AF CONTROL
Social rolePhysical roleEmotional roleMental healthVitalityGeneral health
Van Der Berg Euro Heart J 2001
P <0.05SF-36
score
Quality of Life Scores
Dati del Registro (3513 pazienti)
CARATTERISTICHE della POPOLAZIONE
Sesso N (%) Maschi 2479 (70.7)
NYHA N (%) I 330 (9.5)
II 1931 (55.6)
III 1004 (28.9)
IV 210 (6.0)
IVCD N (%) No 1949 (60.1)
BBS 1085 (33.4)
BBDx 211 (6.5)
Età (anni) media (SD) range 14-100 67 (13)
N (%) >76 870 (25%)
FE % media (SD) range 6-89 34 (10)
N (%) <41 2558 (77.2)
QRS media (SD) range 60-255 121 (35)
N (%) <120 1744 (52.7)
120-150 847 (25.6)
>150 717 (21.7)
StudyStudy
DIAGNOSI e altre CARATTERISTICHE
c ischemica N (%) 1608 (45.8)
c idiophatica N (%) 909 (25.9)
c ipertensiva N (%) 527 (15.0)
c valvolare N (%) 367 (10.4)
altre N (%) 240 (6.8)
-> di cui combinate N (%) 136 (4.1)
AF / flutter N (%) 752(21)
PM impiantato N (%) 366 (10.4)
Indicazione ad ICD N (%) 64 (1.8%)
No Cons Informato N (%) 45 (1.3)
Dati del Registro (3513 pazienti)
StudyStudy
Sinus Rhythm
AF
0
10
20
30
40
50
60
70
< 25 26-30 31-36 37-44 45 +
51%
68%
35%
54%
27%
52%
14%
38% 43%
18%
Pre
vale
nce
of
NY
HA
III &
IV
LVEF
StudyStudy
Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of LVEF
Sinus Rhythm
AF
0
10
20
30
40
50
60
< 60 60-68 69-76 77 +
22%27% 32%
44%44%
48% 49%56%
Pre
vale
nce
of
NY
HA
III &
IV
AgeStudyStudy
Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of Age
Controllo del Ritmo o della Frequenza nella Popolazione Generale:
Il Padre di Tutti gli Studi:
AFFIRMAFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm ManagementAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
AFFIRMInclusion Criteria
• Atrial fibrillation 6 hrs over past 6 mos Qualifying episode within 12 wks and 6 mos
in duration 1 risk factor for stroke/death
Age 65 HTN DM CHF Prior TIA/CVA/or systemic embolus LA 50 mm LV shortening fraction < 25% LVEF < 40%
AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Rhythm control: 0 80 (4) 175 (9) 257 (12) 314 (18) 352 (24)
Rate control: 0 78 (4) 148 (7) 210 (11) 275 (16) 306 (21)
No of DEATHS number (percent)
AFFIRM: Total Mortality
Years 5432100
15
20
25
30
10
5
Cu
mu
lati
ve M
ort
alit
y (
%)
Rhythm controlRate control
p = 0.08
Total pts: 4060
AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33
Change of Treatment Strategy
uncontrolled symptoms
congestive heart failure
(14.9%)
inability to mantain SR
drug intolerance
(37.5 %)
p<0.0001
Rhythm control
Rate control
543210
0
10
20
30
40
50
Ch
an
ge
(%
)
Time (Years)
Rhythm N: 2033 1627 1427 953 507 152
Rate N: 2027 1781 1652 1188 664 205
AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
0
20
40
60
80
100
BL 2M 4M 1Y 2Y 3Y 4Y 5Y
Rate Rhythm
Time
Rate N: 2027 1942 1934 1852 1726 1229 735 248
Rhythm N: 2033 1950 1933 1851 1718 1241 737 268
% Using Warfarin
At Follow-Up Visit
AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Warfarin Use
RATE CONTROL
RHYTHM CONTROL
p-value
Death 306 (27%) 356 (28%) 0.058
TdP VT 2 (0.2%) 13 (0.8%) 0.004
Sustained VT/VF Arrest 24 (1.7%) 18 (1.2%) 0.355
Bradycardic Cardiac Arrest 2 (0.1%) 13 (0.8%) 0.004
Hospitalization after baseline 1218 (70%) 1375 (78%) <0.001
Ischemic Stroke* 79 (5.7%) 84 (7.3%) 0.680
*78% of RHYTHM CONTROL and 68% of RATE CONTROL pts with ischemic stroke were off warfarin or had PT/INR <2.0
AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
AFFIRM: Adverse Events
The Benefit of Sinus Rhythm inReducing Mortality in the General Population
• Only sinus rhythm and warfarin use associated with improved survival in AFFIRM
Corley SD, et al. Circulation 2004;109:1509-13
Hazard Ratio
SR AFFIRM
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Warfarin use
Digoxin use p=0.0007
AAD use p=0.0005
Heart failure p<0.0001
Stroke/TIA p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
Comma 22 AFFIRM
• Chi é in ritmo sinusale muore di meno.
• Chi assume antiaritmici allo scopo di essere in ritmo sinusale e morire di meno, muore di più.
AFFIRM: Cause-specific Mortality
• Sub-analysis of AFFIRM assessed causes of death within rhythm and rate control groups
Steinberg JS, et al. Circulation 2004;109:1973-80
15,3
17,5
6,4 6,3
1,8 1,7
5,6
8,3
1,5 1,1
02468
1012141618
Inc
ide
nc
e (
%)
Total Cardiac Vascular Non-CV Unclassifiable
Mode of death
Rate control (n=2,027) Rhythm control (n=2,033)p=0.07
p=0.95
p=0.82
p=0.0008
p=0.34
Difference in total deaths driven by pulmonary and
cancer events
AFFIRM: Total Mortality
Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33
Quindi nei Pazienti con Scompenso la Strategia di Rhythm Control
Potrebbe Essere Benefica?
50 pazienti, 48 uomini e 2 donne
età media 57 ± 8 anni
CMD: idiopatica in 32 pz (64%) postischemica in 18 pz
(36%)
classe NYHA media: 2.7 ± 0.5 (moda 3)
durata FA media 31 m (range 1 m - 9 a)
tentativo inefficace di CVE: 100% dei pz
Popolazione
Risultati a Lungo Termine
persistenza RS
69% ad 1 anno
(IC 95%: 53-85%)
Curva di sopravvivenza libera da recidiva di FA
403020100
follow-up (mesi)
pers
iste
nza
RS
(%
)
100
Classe NYHA FE (%)
p < 0,005
p < 0,005
basale
1 mese
6 mesi
12 mesi
Risultati a Lungo TermineMiglioramento funzionale nella popolazione totale
1
2
3
4
10
20
30
40
Classe NYHA FE (%)
p < 0,005
p < 0,005
Risultati a Lungo TermineMiglioramento funzionale nella popolazione in RS
basale
1 mese
6 mesi
12 mesi
1
2
3
4
10
20
30
40
Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial (AF-CHF)
Baseline Characteristics of the Patients - 1
Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77
Baseline Characteristics of the Patients - 2
Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77
Medical Therapy at 12 Months
Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77
Prevalence of Atrial Fibrillation at Each Follow-up Visit and Between Visits
Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77
Kaplan–Meier Estimates of Death from Cardiovascular Causes (Primary Outcome)
Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77
Kaplan–Meier Estimates of Secondary Outcomes
Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77
E se Utilizzassimo un Antiaritmico Meno Tossico dell’Amiodarone ?
Hohnloser SH, et al. Eur Heart J 2010;31:1717-21
ATHENA: Patients in NYHA II/III
E se Utilizzassimo l’Ablazione invece che un Antiaritmico?
Baseline Characteristics of the Patients
Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85
Freedom from Atrial Fibrillation in PatientsUndergoing Pulmonary-Vein Isolation with
or without Antiarrhythmic Drugs
Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85
Composite Primary End Point
Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85
Dubbi Personali
• Un paziente in FA con FC media di 80 b/min e un QRS di 90 ms e’ un buon candidato ad Ablate and Pace?
• La tolleranza da sforzo di un pazienti con ritmo da PM non dipende molto dalla programmazione della funzione RR ?
Possibili Conclusioni
• Alla luce dei dati disponibli la strategia di controllo della frequenza rimane la opzione primaria per la maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco e risposta ventricolare controllata
• La terapia medica ottimale compresa la TAO ha un ruolo importante
• Pazienti “sintomatici per FA” e con risposta ventricolare non controllata sono candidati a strategia di controllo del ritmo farmacologica o ablativa
• Il beneficio del ritmo sinusale potrebbe essere maggiore in pazienti con PLVEF (e pattern restrittivo?)
Hsu L-F, et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83
58 pz, 74% FA permanente, durata FA media 80 mesiEF < 45%, DCM 55% CAD 21%Prospettico/matched
Improvement in LVEF and in LVESD after Ablation in Patients with Congestive Heart Failure
Indipendentemente da:
CARDIOPATIA ASSOCIATA CONTROLLO FC pre presenza di tachimiopatia pre
Hsu L-F, et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83
CHARM: AF Development During the Course of the Study by Treatment Group
OR (95% CI) = 0.81 (0.66 - 1.0)
6.74%
5.55%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Placebo Candesartan
p < .05
%
Ducharme A, et al. Am Heart J 2006;152:86-92
CHARM: AF Development in the 3 Component Trials
Ducharme A, et al. Am Heart J 2006;152:86-92
P heterogenity = 0.57 Odds ratio (95% CI) P value
Alternative 0.686 (0.470-1.002)
Added 0.856 (0.617-1.187)
Preserved 0.894 (0.618-1.295)
2 low EF trials 0.779 (0.608-0.997) .0472
Overall 0.812 (0.662-0.998) .0476
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Odds ratio (95% CI)
Val-HeFT: Predictors of AF Occurrence
Maggioni AP, et al. Am Heart J 2005;149:548-57
Study treatment (valsartan vs placebo)
Age (70 vs <70 years)
Gender (males vs females)
BNP (97 vs 97 pg/mL)
0 0.5 1 1.5 2.52 3
2.28
1.53
1.51
0.63
Hazard ratios for AF occurrence
Improvement in LV Function After AF Ablation
Tondo C, et al. PACE 2006;29:962-70
Murdock DK, et al. J AFIB 2010;2:705-710
60
Circulation 1998; 98: 2574-2579
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5
Even
t (%
)
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5
Even
t (%
)
Rhythm control
Rate controlp = 0.283
Rhythm N: 2033 1895 1746 1259 719 231
Rate N: 2027 1889 1760 1264 722 208
Secondary Endpoint: Death, Disabling Stroke or Anoxic Encephalopathy, Major Bleed, or Cardiac Arrest
Time (Years)
AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
CHF-STAT (Amio vs Plac) Circulation 1998; 98: 2574
0
20
40
60
80
100
Su
rviv
al (
%)
10 20 30 40 50 (wks)
Converted pts
Non converted ptsp = 0.04
n = 16
n = 35
n = 667 pts,
103 (15%) with AF
Heart Failure And Atrial FibrillationImpact on Mortality
ATHENA: Patients in NYHA II/III
Hohnloser SH, et al. Eur Heart J 2010;31:1717-21