La capillaroscopia nell'artrite reumatoide
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FOCUS ON RHEUMATOLOGYUpdate clinico e terapeutico dell’Artrite reumatoide nel 2011
LA CAPILLAROSCOPIA NELL’ARTRITE REUMATOIDE
CENTRO DI MICROANGIOLOGIA E STUDIO DELLE MICROANGIOPATIE NELLE AFFEZIONI SISTEMICHE DIVISIONE DI MEDICINA INTERNA – CATANZARO
Dr Salvatore Mazzuca
CATANZ ARO 19 – Novembre - 2011
Lo studio del microcircolo è di fondamentale importanza in numerose patologie di interesse internistico. Le informazioni di ordine diagnostico e prognostico-evolutivo che si possono ricavare dalla valutazione della morfologia e della funzione delle strutture capillari e pericapillari sono rilevanti nella pratica clinica. La VIDEOCAPILLAROSCOPIA periungueale è la metodica di riferimento per lo studio morfofunzionale in tempo reale e in modo non invasivo del microcircolo.
La capillaroscopia rappresenta una tecnica strumentale non invasiva, innocua e facilmente ripetibile per lo studio delle alterazioni morfo-logiche e funzionali del micro-circolo e per il monitoraggio delle stesse.
La sede di elezione della capillaroscopia è il vallo periungueale poiché facilmente accessibile per l’esecuzione dell’esame; in tale sede l’asse maggiore dei capillari è parallelo alla superficie cutanea e le dita sono frequentemente coinvolte nei processi patologici di molte connettiviti.
RAYNAUD PRIMITIVO
NECROSI ACRALE (SSc)
VASCULITE NECROTIZZANTE (WEGENER) ARTERITE REUMATOIDE
Il costante coinvolgimento del circolo capillare
nelle patologie reumatiche ha fatto sì che in ambito reumatologico
la videocapillaroscopiavenga oggi considerata
una tecnica di grande rilievo, capace di fornire dati di ordine
diagnostico-prognostico ma anche di efficacia terapeutica non ottenibili
con altre tecniche strumentali.
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Disposizione regolare a pettineAnse a forcina rettilinee
Densità dei capillari: 10 - 15 anse/mmLunghezza dell’ansa: 200 - 500
Branca afferente: 8 - 10 di diametroBranca efferente: 10 - 14 di diametro
Flusso ematico continuoFondo trasparente
Donna di anni 100
Microangiopatia ipertensiva
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Riproducibilità
2000 2000 2010 2010
10
PINTAUDI C FADOI XI - TORINO 2006
INGRANDIMENTI
100x visione di insieme
200x panoramica capillare e dettagli
500x ed oltre solo per anomalie dettagliate
CUTE
Zona periungueale delle mani (manicure, smalto, anamnesi, traumi) mucosa labiale, gengivale, congiuntivale, lingua
cute integra (dorso mani-piedi, falange intermedia..)
OLIO DI CEDRO
USO DELLO STATIVO/LUCE/PRESSIONE
AMBIENTE (temperatura, fumo, stagione…)
NO SI
Dott. Salvatore Mazzuca
Disposizione regolare a pettineAnse a forcina rettilinee
Densità dei capillari: 10 - 15 anse/mm
Lunghezza dell’ansa: 200 - 500Branca afferente: 8 - 10 di
diametroBranca efferente: 10 - 14 di
diametroFlusso ematico continuo
Fondo trasparente
Capillaroscopia nel soggetto adulto normale
La capillaroscopia trova indica-zione in tutte le malattie la cui patogenesi riconosce una anomalia anatomia e/o funzionale del microcircolo, che può presentare alterazioni sia di ordine quantita-tivo, sia qualitativo.
Le alterazioni capillaroscopiche che si osservano nelle malattie del tessuto connettivo sono caratte-ristiche e sono costituite da:
♥ tortuosità delle anse♥ ectasie♥ megacapillari♥ rarefazione capillare ♥ neoangiogenesi♥ microemorragie
ATLAS PRATIQUE DECAPILLAROSCOPIE
Vayssairat - Priollet
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Possibilità di esaminare numerosi distretti cutanei e mucosi
Assenza di invasività
Ripetibilità
Costo contenuto rispetto rispetto alla remunerazione SSN
Elevata sensibilità
Valore diagnostico e prognostico:
prevalenza di anomalie: SSc 80%, MTCD 50%,
LES 20%, SS-AR 10%, FRP 1-2%
Capacità di fornire indicazioni diagnostiche anche in patologie iniziali o latenti (correlazione con auto-Ab?)
SCLERODERMA PATTERN EARLY
Elevata variabilità inter individuale del pattern microvascolare
“normale”
Relativa scarsa specificità (eccetto scleroderma pattern)
Difficoltà di visualizzazione in alcuni soggetti per cause
fisiche (es.: soggetti di razza nera)
Necessità di adeguato addestramento dell’operatore e
uniformità di interpretazione (almeno 50-70 esami normali 200?)
(eular.www.diagnosionline.it)
Descrittivo reumatologia (Maricq-Cutolo)
Eventuale classificazione delle anomalie (score 0-3)
Classificazione di LEE
Classificazione di Fagrell-Lundberg
Classificazione di Fagrell semplificata
Classificazione di Balas Pangratis (capillari e cute)
Angiologia
Anomalie capillaroscopiche nelle connettiviti
SScSSc LESLES DMDM MCTDMCTD UCTDUCTD
TortuositàTortuosità ++++++ ++++++ ++++++++ ++++ ++++
EctasieEctasie ++++++++ ++++ ++ ++ ++
MegacapillariMegacapillari ++++++++++ -- -- -- --
RarefazioneRarefazione ++++++ -- -- -- --
NeoangiogenesiNeoangiogenesi ++++ -- ++++++++ ++ ++
MicroemorragieMicroemorragie ++++++ ++++ ++ ++ ++
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* * * * Sclerosi sistemica * * * Dermato/polimiosite * * Lupus eritematoso sistemico * * Connettivite mista * Crioglobulinemia * Fascite eosinofila * Artrite reumatoide * Artrite psoriasica * Fibromialgia
* * * * Sclerosi sistemica * * * Dermato/polimiosite * * Lupus eritematoso sistemico * * Connettivite mista * Crioglobulinemia * Fascite eosinofila * Artrite reumatoide * Artrite psoriasica * Fibromialgia
Patologie reumatiche nel cui sospetto diagnostico è indicata la capillaroscopiaPatologie reumatiche nel cui sospetto
diagnostico è indicata la capillaroscopia
* * * * Quadro diagnostico* * * Quadro pressoché diagnostico* * Quadro molto suggestivo* Quadro compatibile
* * * * Quadro diagnostico* * * Quadro pressoché diagnostico* * Quadro molto suggestivo* Quadro compatibile
STUDIO DI GUERRIERO A CAVALLO - Leonardo da Vinci
Non esiste un quadro capillaro-scopico specifico.
I pazienti possono presentare un quadro capillaroscopico normale o con alterazioni aspecifiche (capillari sottili ed allungati:
Anse Spilungone).
La malattia è associata a fenomeno di Raynaud secondario e l’entità delle alterazioni micro-vascolari può aumentare e si evidenzia la presenza di microemorragie pericapillari e aree confluenti di microemorragie
ANOMMALIE CAPILLAROSCOPICHE
A. R. 60 PAZ
CONTROLLO 55 P
N° ANSE < 9/mm 88% 35% <0,05
LUNGHEZZA ANSE 93% 23% <0,05
ANSE SOTTILI 68% 12% <0,05
AREE AVASCOLARI 20% 11% NS
VISIBILITA’ PVS 100% 32% <0,05
SLUDGE AV 72% 42% NS
ANSE TORTUOSE 46% 38% NS
9 pz (32,2%) hanno presentato esame capillaroscopico normale;
6 pz (21,4%) hanno presentato esame capillaroscopico borderline,
13 pz (46,4%) hanno presentato un quadro capillaroscopico suggestivo per AR, caratterizzato dalla presenza di anse eccessivamente lunghe associate con una rarefazione delle anse,
Riduzione del calibro delle anse, microemorragie, edema,fenomeni di sludge AV, tortuosita’ ed ectasie capillari
REPERTI CAPILLAROSCOPICI IN 28 PZ CON AR
Trasparenza cutanea normale 25 pz (89,2%)
Densità capillare (< 8 anse/mm) 10 pz (35,7%)
Tortuosità 14 pz (50%)
Lunghezza aumentata 16 pz (57,1%)
Calibro ridotto 20 pz (71,4%)
Aree avascolari 8 pz (28,5 %)
Microtrombosi 6 pz (21,4%)
Neoangiogenesi 0 pz (0%)
Microemorragie 14 pz (50%)
Edema 11 pz (39,2%)
Visibilità plesso venoso subpapillare 20 pz (71,4%)
Sludge AV 9 pz (32,1%)
REPERTI CAPILLAROSCOPICI IN 28 PZ CON AR
DOPO 5 GIORNI DI CORTICOSTEROIDI
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ARTERITE REUMATOIDE
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Miglioramento in corso di Iloprost
DOPO ETANERCEPT