Journal Reading

Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapyin HIV-Infected Adults with Tuberculosis

Disusun Oleh:

Syurlia Putri

1102011273

Pembimbing:

dr. H. Rizky Drajat, Sp.P

KEPANITERAAN DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON

OKTOBER 2015

Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapyin HIV-Infected Adults with Tuberculosis

François-Xavier Blanc, M.D., Ph.D., Thim Sok, M.D., Didier Laureillard, M.D., Laurence Borand, Pharm.D., Claire Rekacewicz, M.D., Eric Nerrienet, Ph.D., Yoann Madec, Ph.D., Olivier Marcy, M.D., Sarin Chan, M.D., Narom Prak, M.D., Chindamony Kim, M.D., Khemarin Kim Lak, M.D., Chanroeurn Hak, M.D., Bunnet Dim, M.D., Chhun Im Sin, M.D., Sath Sun, M.D., Bertrand Guillard, M.D., Borann Sar, M.D., Ph.D., Sirenda Vong, M.D., Marcelo Fernandez, M.D., Lawrence Fox, M.D., Ph.D., Jean-François Delfraissy, M.D., Ph.D., and Anne

E. Goldfeld, M.D., for the CAMELIA (ANRS 1295–CIPRA KH001) Study Team

Background

Tuberkulosis merupakan penyebab kematian yang penting pada pasien yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Kurangnya data yang kuat mengenai waktu inisiasi terapi antiretroviral berhubungan dengan mulainya terapi antituberkulosis.

Methods

Menguji hipotesis waktu inisiasi obat ART yang memberikan efek yang signifikan terhadap mortalitas pada penderita dewasa yang sebelumnya belum terpapar obat antiretroviral yang baru terdiagnosis tuberkulosis dan sel-T CD4+ penderita 200 per milimeter kubik atau lebih rendah. Setelah memulai terapi standar, terapi 6 bulan untuk tuberkulosis, pasien secara random dianjurkan untuk memulai terapi stavudin, lamivudin, dan efavirenz yang lebih awal (2 minggu setelah memulai pengobatan tuberkulosis) atau terapi yang dimulai lebih terlambat (8 minggu setelah memulai pengobatan tuberkulosis). Batas akhir primernya adalah kelangsungan hidup penderita.

Hasil

Sebanyak 661 pasien yang terdaftar dan difollowup selama rata-rata 25 bulan. Rata-rata hitung sel T CD4 + adalah 25 per milimeter kubik, dan viral load rata-rata adalah5.64 log10 copies per mililiter. Risiko kematian berkurang secara signifikan dalam kelompokyang menerima ART lebih awal, dengan 59 kematian di antara 332 pasien (18%), dibandingkan dengan90 kematian di antara 329 pasien (27%) pada kelompok ART lebih lambat (rasio hazard, 0,62; 95%confidence interval [CI]; 0,44-0,86; P = 0,006). Risiko TB berhubungan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh secara signifikan meningkat dikelompok ART lebih lambat (rasio hazard, 2,51; 95% CI, 1,78-3,59; P <0,001). Terlepas darikelompok studi, peningkatan rata-rata hitung T-sel CD4 + adalah 114 per milimeter kubik,dan viral load tidak terdeteksi pada minggu 50 di 96,5% dari pasien.

Kesimpulan

Inisiasi obat ART 2 minggu setelah mulainya pengobatan tuberkulosis meningkatkan kelangsungan hidup secara signifikan pada penderita dewasa HIV dengan sel-T CD4+ 200 per milimeter kubik atau kurang.

Pendahuluan

Tuberkulosis merupakan penyebab utama kematian pada orang yang terinfeksi Human Imunodeficiency Virus (HIV), terutama pada sumber daya yang terbatas. Meskipun dengan terapi tuberkulosis yang efektif, angka mortalitas tinggi pada pasien dengan immunosupresi yang berat. Mortalitas pada pasien terinfeksi HIV tercatat sekitar 30% dalam dua bulan pertama pengobatan tuberkulosis bila terapi antiretroviral ditunda. Waktu inisiasi penggunaan obat ART pada pasien dengan tuberkulosis masih belum jelas.

Argumen yang mendukung penundaan pengunaan ART mencakup kekhawatiran tentang efek toksik dari kombinasi obat, peningkatan risiko Immun Reconstruction Inflammatory Syndrome (IRIS), dan ketidakpatuhan terhadap rejimen yang menyebabkan peningkatan beban obat. Sebaliknya, argumen yang mendukung inisiasi yang lebih awal pengobatan ART termasuk pemulihan immunokompetensi yang lebih cepat dibutuhkan untuk menyembuhkan Tuberkulosis dan peningkatan respon imun terhadap patogen tertentu, sehingga mengurangi risiko infeksi opportunistik. Studi mengenai inisiasi terapi antiretroviral di tiga titik pada tuberkulosis (SAPIT) menunjukkan bahwa memulai pengobatan ART selama pengobatan tuberkulosis memberikan manfaat untuk kelangsungan hidup pada pasien dengan sel-T CD4+ dibawah 500 per milimeterkubik. Studi The retrospective Multicenter Cohort of Patients with HIV Infection in the Madrid South-Eastern Metropolitan Crown (COMESEM) menunjukkan kelangsungan hidup pasien jauh meningkat ketika obat ART mulai diberikan 2 bulan setelah pengobatan tuberkulosis dimulai. Berdasarkan data ini, guideline WHO merekomendasikan obat ART mulai sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama setelah terapi tuberkulosis dimulai. Namun tidak ada pedoman yang spesifik mengenai waktu yang tepat dalam periode kritikal ini, kurangnya penelitian evidence-based tentang hal ini.

Untuk menentukan antara inisiasi awal ART (2 minggu setelah memulai pengobatan tuberkulosis) dibandingkan inisiasi yang lebih lambat (8 minggu setelah memulai pengobatan tuberkulosis), dapat menurunkan mortalitas pada pasien dengan imunodefisiensi lanjut, dirancang percobaan Cambodian Early versus Late Introduction of Antiretrovirals (CAMELIA).

Metode

Study design and oversight

CAMELIA merupakan percobaan prospektif, randomized, multicenter dan open-label superiority (tanpa placebo) yang didesain untuk menentukan efek dari inisiasi awal dibandingkan inisiasi lambat pengobatan ART pada mortalitas pada penderita HIV dewasa tanpa paparan obat ART sebelumnya serta memiliki sel-T CD4+ 200 per milimeter kubik atau kurang yang baru terdiagnosis tuberkulosis, yang dibuktikan dengan sampel klinis berupa BTA positif.

Pasien rawat inap dan rawat jalan dikumpulkan antara tanggal 31 Januari 2006 dan 27 Mei 2009 dari lima rumah sakit di Kamboja. Setelah mendapat informed consent tertulis, pasien secara acak menjalani inisiasi ART lebih awal (2 minggu [±4 hari]) atau inisiasi lebih lambat (8 minggu [±4 hari]) setelah dimulainya pengobatan tuberkulosis. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan komputer, per-blok, daftar angka acak dengan rasio 1:1 dan dikelompokkan sesuai lokasi penelitian dan sel-T CD4+ dihitung saat pendaftaran (≤50atau 51 sampai 200 per milimeter kubik). Penelitian dilakukan menurut protokol yang tersedia di NEJM.org. Pihak pembiaya tidak mengambil peran pada rancangan studi, pengumpulan data dan analisis, atau pengambilan keputusan pengumpulan manuskrip untuk publikasi.

Percobaan disetujui oleh dewan pengawas etik pemerintah Kamboja, Institut Penyakit Imun, dan Médecins sans Frontières. Dewan penasihat komunitas dan perwakilan pasien diikutsertakan dalam pelaksanaan dan review percobaan.

Study Intervention

Pasien dievaluasi oleh klinisi setempat pada minggu ke-2,4,8,10,14,18,22,26,34,42, dan 50 setelah inisiasi pengobatan antituberkulosis, juga pada minggu ke-58 dan 78 dan setiap 6 bulan setelahnya setelah selesai pengumpulan data, yaitu 50 minggu setelah pasien terakhir terdaftar (13 Mei 2010). Pengobatan tuberkulosis terdiri atas regimen standar Isoniazid, rifampisin, ethambutol, dan pirazinamide selama 2 bulan pertama, kemudian dilanjutkan pengobatan harian isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan selanjutnya. Kultur mikobakterium dan tes kecurigaan obat secara sistematis dilakukan saat pendaftaran dan ketika ada gagal pengobatan atau tuberkulosis rekuren. Ketika resisten obat terdeteksi, pengobatan tuberkulosis diganti berdasarkan pedoman WHO atau hasil uji kecurigaan obat terhadap obat lini kedua.

Semua pasien menerima konseling berdasarkan regimen pengobatan, juga untuk profilaksis dengan trimetoprim-sulfametoksazol dan flukonazol (jika sel-T CD4+ dibawah 100 per milimeter kubik). Obat ART terdiri dari stavudin, lamivudin, dan efavirenz, berdasarkan pedoman nasional Kamboja. Setelah 1 tahun follow up, diberikan rekomendasi untuk mengganti stavudine ke zidovudine untuk meminimalisir resiko efek toksik mitokondrial dan mengganti efavirenz ke nevirapine untuk mengurangi biaya menurut pedoman nasional Kamboja serta untuk menghindari resiko mempengaruhi janin pada kehamilan.

Study End Points

Titik hasil akhir primer penelitian adalah kelangsungan hidup pasien. Titik hasil akhir sekunder mencakup outcome tuberkulosis, jumlah sel-T CD4+, viral load di bawah ambang deteksi (2.4 log10 [250] copies per milliliter), efek samping obat, dan munculnya tuberkulosis dengan IRIS, yang menandakan memburuknya gejala tuberkulosis setelah inisiasi obat ART pada pasien yang tidak ada bukti menerima infeksi baru, infeksi sebelumnya, atau efek samping terapi antiretroval.

HIV Laboratory Monitoring

Hitung Sel-T CD4+ dan HIV RNA viral load plasma (biosentrik) diukur pada minggu ke-8,26,50, dan 78 serta setiap 6 bulan setelahnya. Sequencing transkriptase, protease atau keduanya dilakukan untuk mendeteksi mutasi resistensi pada semua pasien dengan viral load terdeteksi pada minggu ke-50 dan setelahnya.

Statistical Analysis

Berdasarkan pengamatan empiris dan literatur yang tersedia, mortalitas pada pasien yang memulai lebih lambat (pasien menerima obat ART pada minggu ke8) diharapkan mencapai 35%. Diasumsikan mortalitas akan berkurang hingga 10% pada pasien yang memulai ART lebih awal (Hazard ratio, 1.5), dengan dua sisi tipe I dengan tingat kesalahan 5%, kekuatan 80%, dan penggunaan log-rank tes, terhitung bahwa diperlukan mendaftar 330 pasien di masing-masing dua kelompok perlakuan.

Dewan monitoring data dan keamanan merevies analisis sementara yang tidak diberitahukan kepada tim peneliti. Peraturan untuk menghentikan penelitian diatur batasannya untuk signifikasi, seperti yang dideskripsikan oleh Peto dkk. dan Slutsky dan Lavery. Ada enam pertemuan dewan yang diselenggarakan antara Februari 2006 dan

September 2009, selama itu tidak dilakukan penghentian penelitian. Pada tanggal 7 November 2006, Dewan merekomendasikan semua pasien yang dipantau sampai tanggal terakhir penelitian (50 minggu setelah pendaftaran pasien terakhir) dibandingkan hanya 50 minggu, seperti yang direncanakan awal. Protokol penelitian setelah itu disetujui.

Analisis dibuat berdasarkan prinsip Kemauan untuk mengobati. Karakteristik perbandingan antara kelompok pada pasien dilakukan dengan menggunakan T-test student untuk variabel kontinyu dan tes chi-square atau tes Fisher untuk variabel kategori.

Titik akhir primer, kelangsungan hidup, dijelaskan dengan menggunakan perhitungan Kaplan-Meier dan dibandingkan antar kelompok dengan menggunakan tes Long-rank, seperti dalam protokol. Model proportional hazard Cox digunakan untuk mengidentifikasi faktor terkait dengan peningkatan resiko kematian. Faktor yang terkait dengan kematian dengan P value kurang dari 0.20 dalam analisis univariat dimasukan kedalam model multivariat, dan faktor yang tidak signifikan dihilangkan dengan prosedur seleksi mundur. Asumsi bahaya proporsional diperiksa dengan menggunakan uji pada residu Schoenfeld dan ditemukan valid pada semu faktor yang diperiksa. Hipotesis dua sisi dan tes digunakan pada semua referensi statistik. P value kurang dari 0.05 dianggap untuk menunjukkan signifikasi statistik.

Result

Karakteristik Pasien

Total pasien adalah 661 Orang (236 perempuan) yang terdaftar pada penelitain: 332 orang pada kelompok dengan pengobatan obat ART yang lebih awal dan 329 orang pada kelompok dengan pengobatan obat ART yang lebih lambat. Usia rata-rata pasien terdaftar adalah 35 tahun, dengan BMI rata-rata 16.7 (Berat badan dalam kilogram dibagi dengan tinggi badan dalam meter dikuadrat), T-sel CD4+ rata-rata adalah 25 per milimeter kubik, dan rata-rata viral load adalah 5,64 log10copy per milimeter. Tidak ada perbedaan signifikan antara dua kelompok berdasarkan karakteristik.

Pulasan BTA positif didapatkan dari saluran pernapasan pada 278 orang dari 332 orang pasien (83.7%) pada kelompok dengan pengobatan ART lebih awal dan 278 orang dari 329 orang pasien (84.5%) dari kelompok dengan pengobatan ART yang lebih lambat (P= 0.25). Mycobacterium tuberculosis diidentifikasi dari kultur pada 282 pasien (84.9%) dan 295 pasien (87.9%) pada kelompok awal pengobatan ART dan kelompok lambat pengobatan ART, dan non mycobacterium tuberkulosis diidentifikasi pada 12 pasien (3.6%) dan 4 pasien (1.2%) pada kedua kelompok. Hasil kultur yang negatif terdapat di 38 pasien (11.4%) pada kelompok awal pengobatan ART dan 30 pasien (9.1%) pada kelompok lambat pengobatan ART dan dengan demikian tidak meluluskan identifikasi mycobacterium. Pattern distribusi tuberkulosis resistensi obat disamakan pada kedua kelompok perlakuan.

Follow-up

Rata-rata rentang waktu follow-up (rentang interquartil, 14 sampai 36). Dari 332 partisipan pada kelompok awal ART, 259 pasrtisipan (78%) difollow-up sampai dengan akhir penelitian, 59 partisipan (17.8%) meninggal, 6 partisipan (1.8%) mundur dari penelitian, 2 partisipan (0.6%) dipindahkan ke fasilitas kesehatan lain untuk follow-up, dan 6 partisipan (1.8%) hilang follow up. Dari 329 partisipan kelompok lambat pengobatan ART, 225 orang (68.4%) difollowup sampai akhir penelitian: 90 orang (27.4%) meninggal, 6 orang (1.8%) mundur dari penelitain, 2 orang (0.6%) dipindahkan, dan 6 orang hilang followup. Penyebab kematian utama adalah tuberkulosis di kedua kelompok.

Survival

Pasien pada kelompok awal pengobatan ART secara signifikan mempunya survival rate yang lebih tinggi daripada survival rate kelompok lambat pengobatan ART (P=0.004 dengan log-rank test). Angka kematian adalah 8.28 per 100 orang pertahun (95% confidence interval [CI], 6.42 dari 10.69) pada kelompok awal pengobatan ART dan 13.77 per 100 orang pertahun (95% CI, 11.20 sampai 16.93) pada kelompok lambat pengobatan ART (P=0.002). Pada analisis multivariat, hazard ratio kematian yang disesuaikan pada kelompok awal pengobatan ART, dibandingkan dengan kelompok lambat pengobatan ART, adalah 0.62 (95% CI, 0.44 sampai 0.86; P=0.006). Bahkan ketika pasien yang hilang followup dianggap telah meninggal, tingkat kelangsungan hidup secara signifikan lebih tinggi kelompok awal pengobatan ART (P=0.005).

Pada analisis multivariat, faktor pada penelitian selain inisiasi lambat pengobatan ART yang secara independen dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian adalah umur 40 tahun

atau lebih, BMI kurang dari 16, Skoring Karnofsky dibawah 40 (pada rentang dari 0 sampai 100, semakin tinggi nilai skoring semakin baik), kadar aspartat aminotransferase lebih dari 1.25 kali lipat diatas ambang batas normal, tuberkulosis diseminata, penyakit mycobacteri non tuberkulosis, dan MDR tuberkulosis (contoh: tuberkulosis yang resisten isoniazid dan rifampisin). Ketika 13 orang pasien dengn MDR tuberkulosis atau 16 orang pasien dengan penyakit non tuberkulosis mycobacterial tidak disertakan, hazard ratio kematian yang telah disesuaikan pada kelompok awal pengobatan ART, dibandingkan dengan kelompok lambat pengobatan ART, adalah 0.63 (95% CI, 0.45 sampai 0.88) dan 0.60 (95% CI, 0.43 sampai 0.85). Pada analisis multivariat, hitung sel-T CD4+ 50 per milimeter kubik atau kurang pada awal penelitian tidak dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian, dibandungkan dengan hitung sel T CD4+ 51 sampai 200 per milimeter kubik (P=0.24). untuk menguji apakah efek dari inisiasi lebih awal akan sama pada pasien dengan hitung sel T CD4+ yang lebih rendah dan yang lebih tinggi, dicobakan interaksi antara katergori hitung sel T CD4+ (≤50 per milimeter kubik dengan 51 sampai 200 per milimeter kubik) dan kelompok penelitian; hazard ratio yang berhubungan dengan kelompok awal pengobatan ART tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan hitung sel T CD4+ yang lebih rendah dengan yang lebih tinggi (P=0.49).

Tuberculosis outcome

Durasi rata-rata pengobatan tuberkulosis adalah 26 minggu (rentang interquartile 25.8-26.9) pada kelompok awal pengobatan ART dan 26 minggu (rentang interquartile 25.7-26.4) pada kelompok lambat pengobatan ART (P=0.13). Ketika pengobatan tuberkulosis telah selesai, tidak ada perbedaan signifikan antara dua kelompok berdasarkan outcome tuberkulosis. Tuberkulosis rekuren terlihat pada 22 orang pasien: 8 orang pada kelompok awal pengobatan ART dan 14 orang pada kelompok lambat pengobatan ART (P=0.11).

Virologic response and immune reconstitution

Pengobatan ART dimulai pada 319 dari 332 pasien (96%) pada kelompok lambat pengobatan ART di rata-rata 14 hari setelah onset pengobatan tuberkulosis (rentang interquartile, 14 -15) dan pada 300 dari 329 pasien (91%) kelompok lambat pengobatan ART di rata-rata 56 hari (rentang interquartile, 56-57). Pada minggu ke 50, viral load tidak terdeteksi pada 96.5% pasien, tanpa perbedaan antara dua kelompok studi (P=0.82), dimana rata-rata peningkatan

hitul sel T CD4+ adalah 118 per milimeter kubik (rentang interquartile 67-191) pada kelompok awal pengobatan ART dan 112 per milimeter kubik (rentang interquartile 53-175) pada kelompok lambat pengobatan ART (P=0.22). Pada semua subsequent waktu followup, tidak ada perbedaan antara kelompok pada persentase pasien dengan viral load tidak terdeteksi (masih konsisten diatas 95%) atau dengan median hitung sel T CD4+.

Tuberculosis Associated IRIS

Insidensi IRIS terkait tuberkulosis dalam 50 minggu pertama followup adalah 3.76 kasus per 100 orang per bulan (95% CI, 1.13-2.03) pada kelompok awal pengobatan ART dan 1.53 kasus per 100 orang per bulan (95% CI, 1.13-2.03) pada kelompok lambat pengobatan ART. Sehingga resiko IRIS terkait tuberkulosis secara signifikan meningkat pada kelompok awal pengobatan ART, dengan 110 kasus, sebagai perbandingan dengan 45 kasus pada kelompok lambat pengobatan ART (hazard ratio, 2.51; 95% CI, 1.78 sampai 3.59; P<0.001). setelah inisisasi pengobatan ART, IRIS terkait tuberkulosis terjadi rata-rata 14 hari (interquartile range 10-42) pada kelompok awal pengobatan ART dan 16 hari (interquartile range, 11-39) pada kelompok lambat pengobatan ART (P=0.89). Enam kematian berhubungan dengan IRIS terkait Tuberkulosis, semua pada kelompok awal pengobatan ART.

Adverse events

Insidensi efek samping serius akibat obat adalah 2.93 kasus per 100 orang per bulan (95% CI, 2.58-3.32) pada kelompok awal pengobatan ART dan 3.21 (95% CI, 2.83-3.63) pada kelompok lambat pengobatan ART (P=0.31). Efek toksik hepar tercatat 43% dari semua efek samping serius akibat obat. Drug toxicity adalah penyebab kematian kedua, setelah tuberkulosis, tercatat 5 dan 12 kematian (termasuk 4 dan 6 orang akibat asidosis laktat) pada kelompok awal pengobatan ART dan kelompok pengobatan lambat ART.

Discussion

Hasil dari penelitian CAMELIA menunjukkan inisiasi pengobatan ART 2 minggu setelah dimulainya terapi tuberkulosis secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup diantara pasien dewasa yang terinfeksi HIV baru terdiagnosis tuberkulosis dan hitung sel T CD4+ 200 per milimeter kubik atau kurang., dibandingkan dengan menunda dimulainya pemberian ART 8 minggu. Keuntungan pemberian ART yang lebih awal diobservasi pada pasien dengan hitung sel T CD4+ 50 per milimeter kubik atau kurang, juga pada pasien dengan hitung sel T CD4+ 51 dan 200 per milimeter kubik. Untuk pasien demikian, hasil ini bertentangan dengan

pemberian ART yang lebih awal akibat meningkatnya resiko IRIS. Hal ini khususnya sumberdaya yang terbatas mengakibatkan tuberkulosis menjadi penyebab kematian pasien terinfeksi HIV.

Dua studi lainnya yang mempelajari timing pengobatan ART pada pasien yang terkoinfeksi dengan tuberkulosis oleh Havlir dkk. dan Abdool Karim dkk. Studi tersebut berbeda dengan studi yang kami lakukan kami sehubungan dengan desain mereka dan karakteristik populasi pasien mereka (yaitu,indeks massa tubuh lebih tinggi dan hitung awal sel T CD4+ yang lebih tinggi), yang kemungkinan menjelaskan mortalitas keseluruhan yang lebih rendah pada kedua studi (masing-masing 6,6% dan 7,0%) dibandingkan dengan mortalitas keseluruhan pada studi kami lebih dari 16% pada minggu 50. Kombinasi yang diterakan pada stategi investigasi pada populasi pasien ini digabungkan dengan periode followup yang lebih lama, memaksimalkan kemampuaan untuk mengobservasi perbedaan potensi survival antara penggunaan lebih awal ART dan yang lebih lambat.

Kami memilih pasien terdaftar dengan BTA positif untuk mengkonfirmasi diagnosis tuberkulosis. Mengingat tingginya tingkat immunodeficiency di semua pasien yang terdaftar dan fokus pada deteksi basil tahan asam dalam percobaan, kami percaya bahwa hasil kami akan serupa pada pasien immunocompromised dengan hasil BTA negatif.

Inisiasi ART di awal perjalanan pengobatan tuberkulosis dikaitkan dengan peningkatan kejadian IRIS karena TB, terutama ketika jumlah sel T CD4 + adalah 50 per kubikmilimeter atau lebih rendah. Kami menemukan bahwa meskipun kejadian IRIS meningkat dengan faktor2,5 pada kelompok ART lebih awal, dibandingkan dengan kelompok ART lebih lambat, dan enam kasus yang fatal, survival rate masih lebih tinggi pada kelompok ART lebih awal. Pada sebagian besar kasus IRIS berkembang 2 sampai 3 minggu setelah inisiasi ART, terlepas dari kelompok studi. Dengan demikian, dalam minggu-minggu pertama setelah ART dimulai,dokter harus mengantisipasi kemungkinan terjadinya IRIS, yang mungkin memerlukan manajemen yang agresif. Studi dari mekanisme yang mendasari pengembangan IRIS sedang berlangsung, dengan fokus pada natural killer cells dan sel T.

Dalam CAMELIA, efek ART sangat baik,terlepas dari kelompok perlakuan, sebagai dibuktikan dengan peningkatan rata-rata di T-sel CD4 +count yang melebihi 100 per milimeter kubik danviral load tidak terdeteksi pada minggu ke 50 lebih dari 95% pasien, yang tetap tidak terdeteksi sampai akhir penelitian. Memperlihatkan penelitian pada jaringan klinisi yang dikhususkan untuk memberikan perawatan dan dukungan kepatuhan pasien terhadap pengobatan tentu saja berkontribusi untuk pencapaian ini dengan mempertahankan rendahnya tingkat hilang dari followup.

Tujuan dari memperpendek waktu dalam memulai ART adalah untuk mengurangi waktu yang pasien miliki dengan immunodefisiensi, sebab meningkatnya mortalitas antara pasien dengan Acquired immunodeficiency Syndrom sangat berhubungan dengan lamanya waktu sel T CD4+ dibawah 200 per milimeter kubik, terutama ketika jumlah teteap dibawah 50 per milimeter kubik.

Durasi rata-rata followup adalah 25 bulan, yang memungkinkan kita untuk menilai apakah penurunan angka kematian diamati di kelompok ART lebih awal dipertahankan selama lebih dari 12 bulan sejak awal penelitian. Peningkatan survival rate berasal dari mulai ART lebih dini lalu diamati sampai 3 tahun. Peningkatan survival rate tidak dikaitkan dengan perbedaan antara dua kelompok perlakuan dengan respon virologi atau peningkatan dalam hitungsel T CD4 +. Meskipun peningkatan survival rate kemungkinan berhubungan dengan perbaikan imun yang lebin awal pada kelompok pemakaian ART lebih awal, mekanisme yang mendasari masih dipertimbangkan.

Kesimpulannya, penelitian CAMELIA menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup yang signifikan ketika ART diinisiasikan 2 minggu setelah dimulainya pengobatan tuberkulosis pada pasien terinfeksi HIV dengan hitung sel T CD4+ 200 per milimeter kubik atau kurang.