Journal ReadingManagement of Ascites in Patients with Liver Cirrhosis: Recent Evidence and ControversiesPembimbing: dr. Dasril Nizam,Sp.PD, KGEH, FINASIM

Presentan: Clarissa Tertia2010-071-0009KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT TK.1 BHAYANGKARA RADEN SAID SUKANTOPERIODE 19 JANUARI - 28 MARET 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

SUMBER JURNAL

AbstrakPenyebab terjadi asites pada pasien sirosis dan hipertensi portal adalah akibat dari disfungsi hiperdinamika sirkulasi

Retensi sodium dan air akibat aktivasi simpatetik dan sistem renin-angiotensi-aldosteron

AbstrakAsites -> perkembangan dekompensasi heparKomplikasi lanjut -> peritonitis bakterial spontan, sindrom hepatorenal, hidrothoraks hepatika -> meningkatkan morbiditas dan mortalitasNon-farmakologi, farmakologi, tindakan operasi -> efek terapeutik masih terbatas akibat efek samping seperti parasentesis dalam jumlah besar -> disfungsi sirkulasi

Strategi untuk mencegah dan tatalaksana yang tepat untuk asites dan komplikasi-komplikasi, termasuk membahas literatur-literatur dan studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya

PendahuluanAsites -> kondisi akumulasi cairan abnormal di dalam abdomenAsites -> komplikasi tersering dari sirosis hepar

10% -> pasien sirosis terdapat asites50-70% -> pasien yang baru terdiagnosis sirosis dalam 10 tahun terdapat asites

Asites -> indikasi perkembangan menjadi dekompensasi heparAsites -> meningkatkan mortalitas15% dalam 1 tahun 44% dalam 5 tahun

Progresivitas sirosis -> refraktori asites -> rate survival menurun 50% dalam 1 tahun

indikator prognosis jelek

PatofisiologiSirosis hati -> Peningkatan resitensi intrahepatik-> dengan disrupsi aliran darah intrahepatik , mekanisme:1. Fibrosis sinusoidal & Nodul regeneratif 2. Vasokonstriksi intrahepatikaPelepasan substansi vasodilator splanikus-> NO -> meningkatkan aliran portalHipertensi Portal

Vasodilatasi perifer -> penurunan perfusi ke organ vital -> hipovolemia -> aktivasi sistem simpatetik baroreseptor -> peningkatan curah jantung dan vasokonstriksi -> aktivasi sistem RAA -> retensi sodium dan air.

Tatalaksana AsitesSOB, memperbaiki nafsu makan, mencegah peritonitis bakterial spontan, menurunkan resiko hernia dinding abdomen.Stadium awal -> restriksi intake garam Progresivitas penyakit -> penurunan ekskresi sodium urin -> butuh diuretik untuk ekskresi sodium urin

Kontrol Asites RefraktoriAsites Refraktori -> rekurensi awal yang tidak dapat dicegah dengan terapi medikal.90% pasien sirosis hati akibat alkohol -> dapat di kontrol dengan kombinasi diet dan terapi dengan diuretik.

Large-Volume ParacentesisTransjugular Intrahepatic Portosystemic ShuntFarmakoterapi

Large-Volume Paracentesis (LVP)Efektif & aman -> membuang asites dalam waktu singkat dan cepat mengurangi tegangan asites.Namun, tidak menyembuhkan penyebab -> bukan terapi definitif.

Transjugular Intrahepatic Portosystemic ShuntTIPS -> cabang vena portalis-> cabang vena hepatika -> menurunkan hipertensi portal -> menurunkan pembentukan asitesLebih bagus daripada serial LVPES: ensefalopati -> karena darah mengandung neurotoksin (amonia) yang tidak dapat di proses oleh hepar

FarmakoterapiAlbuminTerlipressin SatavaptanMidodrineNSBB

AlbuminAlbumin -> protein 66-kDa -> 50%-60% protein serumFungsi: mempertahankan tekanan osmotik intravaskular

PCD -> peningkatan renin hingga 50% akibat volume asites yang dibuang >>> dalam waktu yang singkat sehingga terjadi disfungsi sirkulasi -> meningkatkan mortalitasMetode paling efektif dalam mencegah LVP- disfungsi sirkulasi-> adjuvant albumin

EASL -> LVP >5L asites harus diberikan albumin 2011, Bernardi et al -> membandingkan efektivitas albumin dengan volume expander yang lain (dextran, gelatin, hydroxyethyl starch, dan saline hipertonik) dan vasokonstriktor (terlipressin, epinefrin, dan midodrine) -> pemberian albumin dapat mengurangi mortalitas dan morbiditas dibandingkan agent lainnya.

EASL-> 8g albumin/L cairan asites.American Association for the Study of Liver Disease -> 6-8g albumin/L cairan asites.

2011, Alessandria et al -> studi acak untuk membandingkan dosis standar dengan dosis albumin:

35 pasien:4g albumin/L cairan asites35 pasien:8g albumin/L cairan asitesTidak terdapat perbedaan yang signifikan akan terjadinya PCD, hiponatremia, ataupun gagal ginjal

Kesimpulan:Adjuvant albumin ketika LVP -> menurunkan insidensi PCD -> faktor resiko terjadi reakumulasi cairan asites dan gagal ginjal.

TerlipressinTerlipressin -> derivat vasopressin -> vasokonstriksi splanikus dengan mengikat secara selektif pada reseptor vasopressin tipe I yang terdapat pada otot halus pembuluh darah splanikus.Meningkatkan aliran darah renal -> terapi HRS

Terlipressin -> meningkatkan ekskresi sodium dan menurunkan aktivitas plasma renin pada pasien sirosis.Studi 2011 -> evaluasi efek terlipressin pada asites refraktori -> 26 pasien sirosis dengan asites refraktori dikontrol dengan kombinasi albumin dan diuretik -> hasil: kombinasi terlipressin&albumin > kombinasi diuretik&albumin

SatavaptanVaptans -> antagonis selektif pada reseptor vasopressin tipe 2 pada sel prinsipal -> menghambat reabsorpsi air bebas dan meningkatkan konsentrasi serum sodium -> terapi hiponatremia pada pasien sirosis&asites, gagal jantung dan SIADH.

MidodrineMidodrine Hidroklorida -> 1- agonist oral -> disetujui FDA US untuk terapi simptomatik hipotensi ortostatikProdrug yang diabsorpsi dari traktus gastrointestinal dan di metabolisme oleh hepar menjadi metabolit aktif -> desglymidodrine-> meningkatkan sistemik & tekanan darah splanikus -> meningkatkan volume sirkulasi darah dan perfusi renal

1998, Angeli et al -> efek akut dari midodrine pada 25 pasien sirosis dengan asites :6 jam setelah pemberian midodrine -> perbaikan hemodinamik sistemik, perfusi renal dan ekskresi sodium urin, menekan aktivitas sistem RAA

2012, Singh et al, studi acak:efek pemberian midodrine dan terapi standar dalam jangka waktu 3 bulan dengan placebo pada 40 pasien dengan sirosis dan asites refraktori.

Penurunan curah jantung secara signifikan dan penurunan aktivitas plasma renin

Propanolol1981, Lebrec et al: propanolol efektif dalam mencegah perdarahan varises esofagus pada pasien dengan sirosis.

NSBB (propanolol, nadolol) -> efektif pada hipertensi portal dengan menghambat vasodilatasi splanikus dan menurunkan aliran portal dan tekanan portal. NSBB -> penurunan gradien tekanan vena hepatika >20% atau penurunan resiko perdarahan varises & menaikan survival rate NSBB-> menurunkan resiko komplikasi dari hipertensi portal -> asites, SBP, HRS, ensefalopati hepatika

2010, Lebrec et al :penggunaan NSBB -> survival rate rendah pada pasien sirosis dengan asites refraktori.

Kelemahan:Studi Lebrec et al bukan menggunakan kontrol acak.

2011, Lebrec et al:evaluasi hubungan antara - blocker dan PCD -> 10 pasien sirosis dengan asites refraktori

NSBB -> stimulasi lebih banyak terjadinya PCD pada pasien dengan sirosis dan asites refraktori yang di terapi dengan LVP.

Komplikasi AsitesPeritonitis Sekunder BakterialHRSHidrothoraks Hepatik

Peritonitis Sekunder BakterialKultur + bakteri pada cairan asites dengan jumlah sel pmn >250 sel/mm330% pada pasien asites -> angka mortalitas 20% -> perlu profilaksis.Profilaksis antibiotik dalam jangka waktu yang lama -> resisten bakteri -> sehingga profilaksis hanya untuk resiko tinggi.

Profilaksis Primer SBP-> pada pasien yang belum pernah menderita SBPResiko tinggi: pasien sirosis dengan perdarahan gastrointestinal akut400 mg norfloxacin -> 2x/hari selama 7 hari

KI oral -> perdarahan aktif400mg/hari IV ofloxacin Studi di spanyol -> bakteri resisten terhadap quinolon -> IV ceftriaxon

Profilaksis primer jangka panjang Pasien sirosis dengan protein pada cairan asites 1.2mg/dLBUN >25mg/dLSerum sodium 3mg/dL

Profilaksis Sekunder SBPPernah menderita SBP -> rekurensi 70%Norfloxacin -> menurunkan rekurensi dari 68% menjadi 20%Ciprofloxacin, trimethoprim/sulfamethoxazoleProfilaksis sekunder -> sampai asites hilang atau dilakukan transplantasi hati

Tatalaksana SBPAntibiotik empirik -> ASAP!Patogen -> Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumoniae Sefalosporin golongan 3Pilihan alternatif -> Amoxicillin, asam klavulanat, quinolon

Penggunaan antibiotik dengan kategori yang sama dalam terapi akut dan profilaksis -> dihindari -> resistensi >>

Parasentesis setelah terapi tidak wajib -> karena sebagian besar SBP sembuh setelah terapi.

HRSHRS-> bentuk unik dari gagal ginjal akut yang hanya terjadi pada penyakit hati lanjut -> akibat perubahan hemodinamika dan hipoperfusi dari ginjalHRS tipe 1 -> progresivitas secara cepat dari gagal ginjal dengan kenaikan 2x lipat serum kreatinin >2.5mg/dL atau gangguan klirens kreatinin 50% setelah 1 bulan

HRS tipe 2 -> onset lambat dan progresivitas ringan Profilaksis HRS pada pasien dengan SBP -> infus albuminPeran albumin-> volume expander, menghilangkan sitokin dan produk-produk bakteria

Tatalaksana HRS

Kombinasi vasokonstriktor dan albuminStudi -> terlipressin, norepinefrin, midodrine, octreotideTerapi lini 1: terlipressin dan albumin -> secara signifikan memperbaiki fungsi renalHanya transplantasi hati -> memperbaiki survival pasien dengan HRS

Hidrothoraks HepatikDefinisi -> efusi pleura >500mL pada pasien sirosis tanpa penyakit kardiopulmonar.Terjadi sekitar 5% pasien sirosis dengan asites, biasa pada sisi kanan -> 85%

Cairan pleura -> berasal dari migrasi patologis asites melalui transdiafragma -> defek biasa berasal dari ruptur bleb pleuroperitoneal

Ketika bernafas -> tekanan (-) intrathoraks -> gerakan 1 arah dari cairan asites menuju ruang pleura

Tatalaksana Hidrothoraks HepatikRestriksi sodium dan cairan, diuretik, parasentesis abdomen, drainase cairan pleura, pleurodesis kimia dengan atau tanpa CPAP dan TIPS.Sekitar 10% -> tidak respon pada restriksi sodium dan dosis maksimal diuretik -> hidrothoraks refraktori

Insersi chest tube -> tidak direkomendasikan -> komplikasi: perpindahan cairan secara >>, deplesi protein dan elektrolit, kerusakan ginjal akut.Pleurodesis kimia -> suboptimal -> karena cairan akan terbentuk secara cepat dan terjadi perletakan permukaan pleura viseral dan parietal -> perlekatan tidak sempurna -> efusi pleura lokulasi.

CPAP -> menurunkan tekanan negatif pleura -> mencegah pergeseran cairan dari peritoneal ke ruang pleura.

KesimpulanTatalaksana medis terhadap asites dengan restriksi sodium dan diuretik-> rekomendasi , tapi efek terapeutik masih suboptimal.Patofisiologi terbentuknya asites -> dikembangkan cara-cara untuk menghambat siklus asites refraktori