Journal ReadingThe Diagnosis and Treatment of Autoimmune Enchephalitis

ABSTRACT

Ensefalitis autoimun menyebabkan defisit memori subakut dan kognisi, sering diikuti dengan penurunan tingkat kesadaran atau koma. Anamnesis dan pemeriksaan bisa menunjukkan petunjuk awal untuk penyebab autoimun tertentu, seperti neuromyotonia, hyperekplexia, psikosis, dystonia, atau adanya tumor tertentu. Pemeriksaan tambahan dengan MRI dan EEG dapat membantu untuk menyingkirkan penyebab lain, mengelola kejang, dan, jarang, untuk mengidentifikasi temuan karakteristik. Pemeriksaan autoantibodi yang tepat dapat mengkonfirmasi diagnosis spesifik, meskipun hal ini sering dilakukan secara paralel dengan pengecualian menular dan penyebab lainnya. Ensefalitis autoimun dapat dibagi menjadi beberapa kelompok penyakit: orang-orang dengan antibodi patogen terhadap permukaan sel protein, mereka dengan antibodi terhadap protein sinaptik intraseluler, penyakit T-sel yang berhubungan dengan antibodi terhadap antigen intraseluler, dan yang berhubungan dengan gangguan autoimun lainnya. Banyak bentuk ensefalitis autoimun yang paraneoplastic, dan masing-masing menggambarkan risiko yang berbeda untuk berbagai tumor. Skrining tumor dan, jika perlu, pengobatan sangat penting untuk manajemen yang tepat. Sebagian besar bentuk ensefalitis autoimun berpengaruh dengan terapi imun, meskipun pemberian imun yang kuat selama beberapa minggu atau bulan mungkin diperlukan dalam kasus-kasus sulit. Ensefalitis autoimun mungkin kambuh, sehingga perawatan tindak lanjut adalah penting.

PENDAHULUAN

Ensefalitis autoimun merupakan diagnosis klinis yang sulit karena banyak kemiripan dengan encephalitis infeksi. Pasien umumnya memiliki gangguan memori dan kognisi selama beberapa hari atau minggu. Sebuah pendekatan yang luas dapat menghasilkan diagnosis yang tepat. Proses merawat pasien ini membutuhkan evaluasi ulang untuk menentukan tingkatan yang tepat dari terapi kekebalan yang dibutuhkan pada waktu tertentu.

SUBTIPE DAN PATOFISIOLOGI ENCEFALITIS AUTOIMUN

Kelompok pertama meliputi gangguan paraneoplastic klasik terkait dengan antibodi terhadap antigen intraseluler, seperti anti-Hu. Gangguan ini sangat terkait kanker dan

melibatkan respon T-sel target neuron. Prognosis cenderung menjadi buruk karena pembunuhan ireversibel neuronal oleh mekanisme ini. Antibodi dalam gangguan ini berguna sebagai tumor marker. Antibodi sendiri tidak langsung patogen. Kelompok kedua melibatkan autoantibodi untuk epitop ekstraseluler dari saluran ion, reseptor dan protein lainnya, seperti reseptor NMDA. Hubungan kanker bervariasi, dan prognosis yang cenderung jauh lebih baik. Antibodi dalam gangguan ini dianggap langsung patogen, menyebabkan efek reversibel pada fungsi sinap di dalam neuron dengan kematian neuron relative sedikit. Kelompok terakhir termasuk bentuk lain dari ensefalitis autoimun di mana antigen yang ditetapkan kurang jelas, seperti lupus cerebritis atau ADEM. Beberapa penyakit dalam kelompok ini memiliki gejala sistemik diluar dari system saraf.

MENGENALI SINDROM ENSEFALITIS AUTOIMUN

Ensefalitis autoimun dapat bermanifestasi dengan beberapa sindrom,yang dapat mempersulit penyadaran akan penyakit ini.Gambaran klasik dari ensefalitis terdiri dari penurunan kesadaran yang progresif subakut,sering disertai dengan fluktuasi,dan perubahan fungsi kognitif.Memori,khususnya untuk menyimpan ingatan baru,dapat memburuk pada awal perjalanan penyakit.Bisa menimbulkan koma pada pasien.Hal ini bisa berkembang menjadi koma.Dalam banyak kasus ensefalitis autoimun tidak dapat dibedakan dengan viral ensefalitis,mungkin ada beberapa etiologi spesifik autoimun (Table 1).

Tabel 1 : Gambaran pada tipe yipe khusus esefalitis autoimun

Temuan Klinis Penyakit Autoantibodi yang berhubungan

Psikosis

Distonia,Chorea

Hipereksplesia

Status Epilepticus

NMDAR,AMPAR,GABA-B-R

NMDAR,Sydenam chorea,D2R

GlyR

Kebanyakan GABA-B-R dan GABA-A-R tapi NMDAR lebih sering terjadi

Diabetes tipe 1

Fasciobrachial dystonic seizures

Neuromyotonia,KEjang otot,Fasikulasi

Sindrom Mati Rasa / Exaggerated Startle

CNS(Myodonus,Keterkejutan,Delirium) dan hiper-eksitabilitas gastrointestinal

Neuropati kranial

Cerebelitis

CNS,Tuberculosis

GAD65

LGl 1

Caspr2

GAD65,GlyR,Amphipysin(GAD65 sering terjadi pada SPS/kaku tungkai dan GlyR pada PERM dan Ampiphysin pada wanita dengan kanker payudara

DPPX

Ma2,Hu,Miller-Fischer,Bickerstaff

GAD65,PCA-1(Yo),ANNA-1(Hu),DNER(Tr),mGluR1,VGOC

Manifestasi pskiatrik umum terjadi pada onset awal ensefalitis autoimun.Hal ini termasuk psikosis,agresi,perilaku sex menyimpang,serangan panik,perilaku kompulsif, euphoria,ketakutan.Gejala dapat berfluktuasi dengan cepat.Meski manifestasi ini lebih dikenal untuk ensefalitis anti-NMDAR,anti-AMPAR dan anti-GABA-B-R keduanya dapat memiliki

manifestasi pskiatrik yang menonjol(Secara keseluruhan, ensefalitis anti-NMDAR lebih sering terjadi dan harus dicurigai terlebih dahulu,khususnya pada dewasa muda dan anak-anak)

Pergerakan abnormal dapat muncul pada beberapa tipe dari ensefalitis autoimun.Ini termasuk ensefalitis anti-NMDAR,dimana pergerakan abnormal ini dapat terjadi di awal perjalanan penyakit,khususnya pada anak anak yang umunya lebih banyak memiliki gejala motoric dan lebih sedikit gejala pskiatrik dibandingkan orang dewasa.Hal ini dapat meniru dystonia atau chorea,dengan gerakan menggeliat dan postur tungkai abnormal.Pada orang dewasa dengan ensefalitis anti-NMDAR,gerakan wajah menggeliat dan tungkai lebih menonjol pada fase koma.GAD65 dan autoimunitas GlyR dapat timbul pada sindrom mati rasa (Stiff Person Syndrome) atau ensefalomyelitis progresif dengan rigiditas dan myoklonik (PERM).

Ciri mencolok dari PERM dengan antibody GlyR adalah respon kejut berlebihan,menyerupai hipereksplesia herediter,suatu penyakit genetic yang disebabkan oleh mutasi GlyR.Meski ada beberapa derajat overlap,GAD65 lebih diasosikan dengan SPS sementara antobodi GlyR lebih sering terlihat dengan gejala hipereksplesia dan myoklonik,yang menonjol pada PERM.Sydenham Chorea merupakan penyakit autoimun yang disebabkan oleh infeksi streptokokus.

Kejang sering terjadi pada ensefalitis autoimun.Autoantibodi adalah dua reseptor inhibitor di otak,GA-BA-B dan reseptor GABA-A ( titer antibodi tinggi)membawa risiko tinggi dari kejang dan status epilepticus..Kejang dapat bersifat parsial atau berasosiasi pada gangguan kesadaran sementara.

Cerebelitis adalah suatu sindrom dari ataxia,pergerakan tungkai,pergerakan mata,suara atau menelan.Vertigo dan nistagmus lebih sering ditemukan.cerebelitis dapat disebabkan karena infeksi.

Pada beberapa ensefalitis autoimun tertentu dapat menimbulkan manifestasi neuromuscular,khusunya pada acquired neuromyotonia (Isaacs syndrome).Sindrom Isaac disertai spasme otot,kram,dan fasikulasi akibat dari hiper-eksitabilitas nervus peripheral.

Kebanyakan dari penyebab ensefalitis autoiumun adalah paraneoplastik.Deteksi tumor dapat menunjukkan penyebab etiologi penyakit.Contohnya,kemungkinan terjadinya ensefalitis anti-NMDAR lebih tinggi pada wanita dengan teratoma ovarium,dan kemungkinan terjadinya anti-DNER lebih tinggi pada pasien dengan degenerasi serebral dan limfoma Hodgkin,

(suci blm)

PENGECUALIAN PENYEBAB MEDIS LAINNYA

Wernicke encephalitis, disebabkan oleh kekurangan tiamin, kebanyakan ditemukan pada pecandu alkohol tetapi dapat juga mempengaruhi pada pasien bypass lambung atau penyebab lainnya dari insufisiensi nutrisi. Riwayat dari penurunan berat badan yang cepat mulai dari hitungan minggu hingga bulan lebih umum pada kelompok berikutnya, yang tidak mengkonsumsi alkohol sebagai sumber tambahan kalori ( Defisiensi nutrisi Fe komplek setelah operasi lambung tampak dengan beberapa sindrom yang nyata. Dari kaitan terbaik dalam review ini, Wernicke enscephalitis dapat terjadi bersamaan dengan atau setelah nyeri neuropati predominant pada ekstremitas bawah akut). Replesi yang cepat dan mendalam melalui dengan tiamin , sering bersama dengan nutrisi lainnya , mungkin dapat menyelamatkan hidup dan tidak perlu menunggu konfirmasi dari laboratorium mengenai diagnosis ini.

Intoksikasi seperti sindrom neuroleptic ganas dan sindrom serotonin mungkin sering muncul dengan kemiripan dengan encephalitis autoimun. Sebaliknya, pasien dengan ensefalitis anti NMDAR dapat mengembangkan psikosis sebagai gejala awal dan diobati dengan neuroleptik , kemudian nantinya akan menunjukkan katatonia , kekakuan , instabilitas otonom dan perubahan tingkat kesadaran; pola ini dapat keliru dengan sindrom neuroleptik ganas. Oleh karena itu ensefalitis autoimun harus masuk ke dalam diagnosis diferensial dari berbagai kasus yang diduga syndrome neuroleptic ganas ( pasien dengan encephalitis anti - NMDAR mungkin sangat sensitif terhadap antagonis dopamin yang kuat , dan kelompok kami mencoba untuk menghindari menggunakan obat-obat ini).

Limfoma atau meningitis karsinomatosa dapat muncul serupa dengan ensefalitis autoimun. Khususnya , gejala yang memiliki onset subakut dan melibatkan beberapa neuropati cranial. Keduanya mungkin terjadi pada pasien dengan atau tanpa tumor yang diketahui. Sitologi CSF yang beulan , pengetahuan mengenai tumor yang dikenali dan skrining untuk keganasan dapat membantu kea rah pengenalan dari penyebab-penyababnya.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Uji Antibodi

Pengujian autoantibodi sangat penting untuk diagnosis yang tepat terhadap ensefalitis autoimun . Namun, tes ini memiliki kompleksitas yang memerlukan pertimbangan , dan mengambil hasil tes tertentu sebagai bukti konklusif dari ensefalitis autoimun dapat menjadi suatu kesalahan.

Tes commercial untuk autoantibodi terhadap NMDAR, LG11, Caspr2, AMPAR (GluR1, subunit GluR2) dan GABA-B-R tersedia secara luas. Antigen permukaan sel baru seperti GABA-A-R dan DPPX lebih sulit untuk diuji secara klinis. AntigenSinapsis intraseluler GAD65 dan

Amphiphysin, serta antibodi "onconeural" konvensional intraselular tersedia secara luas. Dalam konteks klinis yang tepat, antibodi ini dapat di diagnosa. Tetapi ada kesulitan untuk menginterpretasikan beberapa tes ini.

NMDAR dan tes antibody permukaan sel lainnya paling sensitif dan spesifik dengan CSF. Serum dapat memberikan tingkat positif palsu yang rendah dan tingkat negatif palsu yang lebih tinggi. Permukaan sel patogen atau autoantibodi synaptic merupakan respon IgG. Respon NMDAR IgM DAN IgA telah dilaporkan tidak hanya pada pasien skizofrenia dan penyakit kejiwaan lainnya tetapi juga hingga 10% dari control normal ; Respon IgM dan IgA ini tidak memiliki peran dalam mendiagnosis ensefalitis autoimun. Sebaliknya, respons jenis IgG terkait dengan ensefalitis anti-NMDAR tidak ditemukan pada pasien skizofrenia.

Ketersediaan titer antibodi NMDAR telah menyebabkan beberapa praktisi untuk mencoba menggunakan titer ini untuk memandu pengobatan. Namun, titer ini mempunyai kegunaan yang terbatas karena beberapa alasan: 1) titer secara mutlak memberikan sedikit informasi tentang keparahan suatu penyakit, 2) titer dalam serum tidak berkorelasi dengan status penyakit 3) T iter CSF berkorelasi hanya pada status penyakit dengan pasien yang diberikan perbandingan untuk beberapa sampel. Oleh karena itu, lebih baik untuk fokus pada status klinis pasien dan tidak merubah titer antibodi selama fase awal dari suatu penyakit. Titer CSF NMDAR dapat dibandingkan dengan sampel sebelumnya dalam menilai apakah klinis yang memburuk menunjukkan kekambuhan, tapi ini jarang membantu.

masing-masing Caspr2 dan LGI1 terkait dengan VGKC. Tes antibodi VGKC berdasarkan immunoprecipitation dari kompleks protein yang mengandung VGKC, LGI1, Caspr2 dan protein lainnya. The VGKC RIA dibuat 15 tahun sebelum pengakuan LGI1 atau Caspr2 antibodi, dan pasien dengan antibodi ini dianggap, tidak benar, untuk benar-benar memiliki antibodi terhadap saluran kalium subunit sendiri.

Tes VGKC mungkin masih mendeteksi pasien dengan LGI1 dan kekebalan Caspr2, tetapi hasil titer rendah serum positif memiliki signifikansi klinis tidak pasti. Misalnya, Paterson et al.melaporkan bahwa hanya 4 dari 32 pasien dengan titer rendah VGKC hasil (100-400 pM) benar-benar memiliki gangguan autoimun. Jadi hasil titer serum VGKC rendah tanpa sesuai bukti antibodi LGI1 dan Caspr2, strategis di CSF, tidak harus diambil sebagai bukti definitif ensefalitis autoimun.

antibodi GAD65 memiliki korelasi klinis yang beragam, termasuk SPS, degenerasi serebral, epilepsi, dan diabetes tipe 1. Dalam konteks ensefalitis, terutama dengan epilepsi, respon CSF GAD65 bukti etiologi autoimun. Namun, GAD65 mungkin berdampingan dengan autoantibodi lainnya, seperti GABA-B-R, jadi mungkin atau mungkin tidak mewakili mekanisme patofisiologi yang paling relevan pada beberapa pasien dengan beberapa antibody. Selain itu,

titer rendah GAD65 tanggapan serum mungkin tidak spesifik untuk gangguan neurologis, dan antibodi serum GAD65 memberikan informasi tambahan sedikit pada pasien dengan diketahui diabetes tipe 1. Sebaliknya, saya telah mengamati pasien yang mengembangkan diabetes tipe 1 setelah timbulnya sindrom neurologis mereka dalam konteks antibodi GAD65. Pengujian CSF pasien untuk GAD65 dan panel autoantibodi lainnya mungkin informatif dalam kasus ini.

ensefalopati Hashimoto secara umum didefinisikan sebagai ensefalopati terkait dengan autoantibodi tiroid yang merespon steroid atau terapi kekebalan lainnya. Ini belum menunjukkan bahwa antibodi tiroid dapat secara langsung mempengaruhi otak, dan kelainan pada kadar hormon tiroid umumnya terlalu ringan untuk menjelaskan penyakit otak. Beberapa kasus-kasus ini karena antibodi lainnya, seperti ke NMDAR atau GABA-B-R, namun penyebab sebenarnya dari kebanyakan kasus tidak diketahui. antibodi tiroid karena itu kadang-kadang diuji pada pasien dengan ensefalitis autoimun. Menemukan antibodi tiroid harus segera pencarian hati-hati untuk responsif autoantibodi lainnya ke otak yang akan memberikan penjelasan lebih meyakinkan gejala. Tetapi jika antibodi ini tidak ditemukan terapi kekebalan tubuh harus dipertimbangkan.

Pencitraan

MRI otak pada pasien dengan NMDAR, AMPAR, LGI1, Caspr2, dan antibodi GABA-B mungkin normal atau menunjukkan peningkatan sinyal T2, terutama di lobus temporal medial. Pola ini mirip dengan temuan terlihat pada HSV ensefalitis, di mana 95% dari pasien memiliki kelainan pada MRI, atau penyebab virus lainnya ensefalitis. TBC, Sifilis, atau infeksi lainnya dapat hadir sama. Autoantibodi ke DPPX atau GABA-A mungkin memiliki temuan kurang karakteristik. MRI otak karena itu tidak membedakan antara penyebab infeksi dan autoimun, dan MRI otak normal tidak menyingkirkan penyebab tersebut.

pencitraan otak yang canggih dengan PET atau SPECT telah menunjukkan berbagai bidang hiper- regional atau hypo-metabolisme pada pasien dengan NMDAR, LGI1, Caspr2 atau antibodi lainnya. Studi-studi ini belum mencapai titik di mana bentuk tertentu dari ensefalitis dapat dibedakan dari yang lain, jadi saya tidak umumnya mengandalkan studi ini untuk memerintah di atau menyingkirkan penyebab autoimun dalam praktek saya.

EEG

EEG berguna pada pasien dengan ensefalitis autoimun atau infeksi untuk memasrikan tidak termasuk kejang subklinis, untuk prognosis, dan kadang-kadang untuk menyarankan diagnosis tertentu. Pada pasien dengan HSV ensefalitis, EEG dapat memprediksi prognosis selain membantu menyingkirkan kejang non-kejang; yang normal EEG berkorelasi dengan hasil yang baik independen dari faktor prognostik lainnya.

Kejang dapat terjadi setiap saat selama perjalanan penyakit ensefalitis anti-NMDAR, termasuk pada saat timbul. Delta brush pattern ekstrim dapat diamati pada pasien dengan ensefalitis anti-NMDAR, paling sering pada pasien yang koma. Pola EEG khas ini harus segera dilakukan pengujian untuk antibodi NMDAR. Pasien dengan ensefalitis anti-NMDAR dan bentuk lain dari ensefalitis autoimun juga mungkin telah berlangsung lama dan tidak ada respon dan perilaku abnormal yang bukan karena kejang, sehingga dalam kasus ini pemantauan EEG yang berkepanjangan mungkin akan sangat membantu.

Status epileptikus dapat terjadi dalam beberapa bentuk ensefalitis autoimun. Risiko tertinggi tampaknya pada pasien dengan autoantibodi terhadap reseptor inhibitor otak utama GABA-A dan GABA-B. titer antibody tinggi terhadap salah satu dari antigen tersebut menyampaikan risiko status, yang mungkin tidak ada respon untuk perawatan biasa. Karena kedua antibodi ini jauh lebih jarang daripada autoantibodi lain untuk reseptor NMDA, status epilepticus dalam pengaturan ensefalitis autoimun mungkin terjadi lebih sering dengan antibodi NMDAR keseluruhan.

Antibodi LGI1 berhubungan dengan FBDS, yang mungkin terlihat tiap minggu atau bulan sebelum gejala lainnya. Karakteristik klinis kejang ini khas, yang melibatkan hentakan cepat satu sisi wajah dan / atau ekstremitas atas. Setiap kejang cenderung sepihak tetapi dapat terjadi di kedua sisi. Beberapa peristiwa sederhana parsial dan sangat cepat, tapi kompleks kejang parsial dapat terjadi karena menjadi lebih sering. EEG dapat menunjukkan onset kejang multifokal dan kelainan lainnya.

Dalam pengalaman sang peneliti, kejang pada ensefalitis autoimun berhubungan dengan penyakit aktif (misalnya, tidak mungkin untuk bertahan setelah remisi gejala ensefalitis lainnya autoimun). kejang ini mungkin sangat sulit untuk mengontrol dengan obat anti kejang sampai penyakit autoimun diobati.

Biopsi

biopsi otak umumnya tidak digunakan dalam diagnosis ensefalitis karena beberapa alasan. Infeksi dapat dideteksi oleh PCR, budaya atau metode yang kurang invasif lainnya. Penyebab autoantibody didefinisikan dengan baik biasanya memiliki tes antibodi yang jauh kurang invasif dan lebih definitif. Selain itu, hasil biopsi umumnya tidak definitif untuk etiologi autoimun tertentu. Secara keseluruhan, dampak klinis biopsi dilakukan untuk penderita ensefalitis biasanya rendah, hanya sekitar 8% dari kasus memiliki manfaat yang jelas.

skrining kanker

Gangguan paraneoplastik, secara umum, gangguan autoimun yang dipicu oleh tumor. Dalam banyak kasus, antigen target diungkapkan oleh jaringan tumor, seperti protein HuD pada kanker paru-paru sel kecil dan NMDARs di teratoma ovarium. Pada pasien ini ada kemungkinan bahwa penyajian antigen dalam konteks tumor memicu respons autoimun. Namun, pasien lain tanpa tumor mungkin memiliki sindrom klinis yang identik dan respon imunologi (spesifisitas antibodi, neuropatologi, dll).

Hal ini penting untuk mendeteksi tumor dengan segera karena beberapa alasan. 1) Mengobati tumor yang relevan dianggap membantu untuk mengobati gangguan autoimun. 2) Terapi Tumor dan terapi kekebalan mungkin perlu diberikan secara bersamaan dan secara terkoordinasi. 3) Pengobatan dengan steroid, rituximab, atau siklofosfamid bisa mempersulit diagnosis tumor dalam kasus tumor seperti limfoma.

Dalam kasus "onconeuronal" antibodi terhadap antigen intraseluler seperti Hu, antibodi dapat terjadi lebih sering pada pasien kanker dibandingkan pada pasien dengan penyakit autoimun. Misalnya titer rendah serum tanggapan Hu yang umum pada pasien kanker paru-paru sel kecil tanpa sindrom neurologis anti-Hu. Untuk alasan ini, menemukan antibodi tersebut harus segera di evaluasi hati-hati untuk tumor bahkan jika tidak ada penyakit autoimun yang sesuai. Misalnya, perokok, diabetes lansia dapat diuji (tidak tepat) untuk anti-Hu untuk mengevaluasi progresif lambat serat kecil neuropati. Dalam hal ini, titer serum Hu antibodi yang rendah akan jauh lebih kecil kemungkinannya untuk menjelaskan neuropati dari diabetes, tetapi harus screening tetap cepat untuk kanker paru-paru. Demikian pula, pasien dengan kanker paru-paru yang dikenal dapat berkembang neuropati setelah kemoterapi; menemukan antibodi Hu pada pasien tersebut tidak harus diambil sebagai bukti definitif gangguan paraneoplastic.

permukaan sel / antibodi synaptic umumnya ditemukan dalam cairan spinal hanya pada pasien dengan gangguan neurologis yang terkait dan tidak ditemukan secara kebetulan. Masing-masing antibodi ini memiliki profil risiko kanker yang harus menginformasikan pencarian untuk tumor.

Strategi pengujian tergantung pada autoantibodi spesifik dan / atau sindrom klinis. Di mana ada risiko untuk kanker paru-paru atau tumor padat lainnya, CT scan dan PET / CT mungkin sesuai. Dalam sindrom yang berhubungan dengan teratoma ovarium, evaluasi dengan USG atau MRI panggul. Pada pria muda di mana MA2 didiagnosis atau diduga Ultrasound pada testis penting. pencitraan payudara dengan mammogram atau MRI, pap smear, dan pencitraan panggul mungkin membantu pada wanita dengan anti-Yo. Skrining harus luas pada pasien dengan sindrom berisiko tinggi seperti degenerasi serebral bahkan ketika antibodi tertentu tidak diidentifikasi. Tumor mungkin sangat kecil ketika gejala neurologis dimulai, sehingga skrining biasanya dilakukan pada presentasi awal dan diulang pada interval berikutnya.

Misalnya, seorang wanita muda di diagnosa dengan ensefalitis anti-NMDAR mungkin memiliki MRI panggul, dan penelitian diulang pada 6 bulan, 1 tahun, dan 2 tahun. Seorang pasien dengan antibodi DNER (risiko dari limfoma Hodgkin 90%) mungkin memiliki PET-CT pada diagnosis lalu tindak lanjut ditutup dengan penelitian onkologi dan ulangi mulai 3-4 bulan kemudian.

JENIS SPESIFIK AUTOIMUN ENSEFALITIS

Anti-NMDAR (N- methyl-D-aspartate receptor) ensefalitis memiliki sindrom klinis yang khas sebagian besar pasien. Gejala psikosis dan gangguan memori umumnya temuan awal dengan gerakan abnormal, kejang, dan tingkat depresi kesadaran muncul kemudian. Pasien mungkin mengalami gejala psikotik lagi karena mereka bangun bentuk koma, fenomena analog dengan gejala psikotik terlihat setelah pemulihan dari phencyclidine anestesi (Phencyclidine, juga dikenal sebagai PCP atau "angel dust", adalah antagonis NMDAR dikembangkan sebagai obat bius tapi tidak digunakan karena risiko tinggi psikosis). teratoma ovarium mempengaruhi banyak pasien wanita usia reproduksi, tetapi tumor lain (dan tumor di luar usia reproduksi wanita) jarang terjadi. Respon terhadap terapi imun umumnya baik, terutama jika pengobatan yang lebih efektif digunakan segera. Namun, pengobatan dapat berlangsung berbulan-bulan untuk mencapai efek yang maksimal, dan beberapa pasien memiliki kekurangan terus-menerus, terutama di domain memori dan kognisi. Mekanisme antibodi NMDAR telah dipelajari secara ekstensif: antibodi ini cross-link dan internalisasi target reseptor, depleting NMDARs dari sinapsis. Antibodi yang jelas langsung di patogen; Transfer pasif ke dalam otak tikus yang diproduksi gejala neurologis yang berkorelasi dengan penurunan NMDARs permukaan pada neuron.

Anti-LGI1 (Leucine-rich, glioma-inactivated 1) account ensefalitis untuk sebagian besar kasus ensefalitis yang sebelumnya dikaitkan dengan antibodi VGKC ( tes VGKC , seperti dijelaskan di atas, mendeteksi kebanyakan kasus LGI1 dan juga kebanyakan kasus Caspr2). Mioklonus, hiponatremia, dan Fascio-brakialis kejang distonik yang umum. Dalam beberapa kasus Fascio-brachial kejang distonik mengawali gejala lain dari penyakit beberapa bulan. kejang ini memiliki penampilan yang khas dan merespon dengan baik untuk terapi kekebalan. kegagalan pernapasan dan penyakit kritis kurang umum dengan LGI1 daripada antibodi NMDAR, tapi tentu saja mungkin akan lebih lambat. Usia rata-rata adalah sekitar 60 tahun, secara signifikan lebih tua dari ensefalitis anti-NMDAR. LGI1 adalah protein sinaptik disekresikan yang mengatur reseptor AMPA dan VGKCs pada sinapsis CNS. Antibodi LGI1 telah terbukti mempengaruhi lokalisasi reseptor AMPA pada perkembangan neuron, tapi mekanisme tambahan yang melibatkan lokalisasi saluran kalium juga mungkin. Kanker relatif jarang terjadi

dalam gangguan ini, dan beberapa di antaranya mungkin peristiwa kesempatan dalam kelompok usia yang lebih tua ini.

Anti-Caspr2 (contactin-associated protein-like 2) terkait dengan ensefalitis, Morvan syndrome dan acquired neuromyotonia (Isaacs syndrome). Fenotipe yang paling umum adalah sindrom Morvan, tetapi gejala saraf perifer mungkin mengawali atau mengikuti ensefalitis dari beberapa bulan atau tahun. Ensefalitis cenderung lebih lambat onset daripada ensefalitis anti-NMDAR, dan merespon terapi kekebalan tetapi rentan kambuh dengan taper terapi kekebalan. Beberapa pasien mungkin memiliki thymoma dan subkelompok ini sangat rentan terhadap comorbid myasthenia gravis dan autoimmunities lain yang ditemukan pada pasien thymoma. Usia rata-rata adalah sekitar 60 tahun, secara signifikan lebih tua dari ensefalitis anti-NMDAR. Caspr2 adalah molekul adhesi sel yang mengatur VGKCs di juxtaparanodal dari akson mielin di sistem saraf pusat dan perifer. Tidak diketahui mengapa beberapa pasien mengalami CNS dibandingkan gejala saraf perifer karena antigen adalah sama pada kedua jenis akson.

Anti-AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) receptor ensefalitis mungkin memiliki gejala psikiatri pada presentasi seperti encephalitis anti-NMDAR. reseptor AMPA adalah banyak tipe diekspresikan reseptor ionotropic glutamat digunakan untuk sebagian transmisi rangsang yang cepat di otak. Ada risiko yang signifikan dari tumor paru-paru, payudara, dan timus pada pasien ini. Sebagian besar pasien adalah perempuan dan mereka kebanyakan setengah baya dan lebih tua.

Reseptor ensefalitis anti-GABA-B (γ-Aminobutyric asam B) ditandai dengan kejang parah atau status epilepticus. Hal ini dikarenakan peran sistem reseptor GABA-B di otak terhambat (reseptor GABA-B penting untuk membatasi aktivitas neuron yang berlebihan). Sekitar setengah dari pasien memiliki kanker paru-paru dan pasien kebanyakan orangtua. Antibodi terhadap reseptor GABA-B mungkin adalah jenis kekebalan atau immune yang paling umum yang ditemukan pada pasien dengan kanker paru-paru.

Reseptor ensefalitis Anti-GABA-A (γ-Aminobutyric asam A) dilaporkan terjadi pada anak-anak dan orang dewasa. Pada antibodi titer tinggi ini, utamanya menargetkan penghambatan ionotropic reseptor di otak, asosiasi dengan ensefalitis berat pada status epileptikus atau epilepsia partialis continua. Sejauh ini hanya 1 dari 6 pasien memiliki tumor, limfoma Hodgkin, tetapi asosiasi kanker akan menjadi lebih jelas karena lebih banyak kasus ditemukan.

Anti-mGluR1 (metabotropic glutamat reseptor 1) telah dilaporkan di beberapa jumlah pasien dengan degeneration.59,60 cerebellar paraneoplastic. Ada risiko tinggi limfoma Hodgkin pada pasien ini. Demikian pula, antibodi ke Homer-3, yang menyelenggarakan mGluR1 di sinapsis, telah dilaporkan pada pasien tunggal.

Anti-mGluR5 (metabotropic glutamat reseptor 5) telah dilaporkan pada beberapa pasien dengan sindrom Ophelia, bentukensefalitis yang relatif ringan yang terjadi pada pasien dengan Hodgkin lymphoma. Biasanya pasien menjadi bingung dan sering tampak lupa dalam waktu, seperti yang dijelaskan oleh Carr61 dalam laporan aslinya. Pasien umumnya tidak memiliki macam psikosis, agitasi, kejang, danterlihat ketidak stabilan otonom , misalnya, pada pasien dengan antibodi NMDAR.

Anti-DNER (delta / kedudukan-seperti pertumbuhan epidermal terkait faktor reseptor) menargetkan protein transmembran pada neuron Purkinje dan bergabung dengan degenerasi serebral dan resiko yang sangat tinggi (90%) dari Hodgkin lymphoma. Sebelum definisi yang tepat dari antigen, antibodi ini disebut sebagai "anti-Tr" dan sering diklasifikasikan dengan Pasien disorders. Paraneoplastic konvensional harus hati-hati dan disaring ulang untuk limfoma Hodgkin. Bahkan dengan pengobatan tumor sering ditemukan adanya luka cerebellar permanen.

Anti-GlyR (reseptor Glycine) menargetkan inhibitor utama ionotropic reseptor di Gejala cord. Tulang belakang sesuai menyerupai racun strychnine: peningkatan tonus otot, kejang, dan respon kaget yang patologis berlebihan. antibodi ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan SPS, terutama yang menunjukkan phenotype.4 PERM. Ada beberapa risiko kanker, meskipun kebanyakan pasien tidak memiliki tumor.

Anti-DPPX (dipeptidyl-peptidase-seperti protein-6)berasosiasi dengan sindrom gastrointestinal dan sistem saraf hiper-excitability. Selain itu kehilangan memori, kejang, dan kebingungan, gejala berlebihan mengagetkan, mioklonus, kekakuan dan hiper-refleksia telah dilaporkan. Pasien mungkin mengalami diare berat atau dapat juga mengalami sembelit. Sekelompok kecil pasien ini mungkin memiliki tumor seperti limfoma.Autoantibodi protein sinaptik intraseluler

Anti-GAD65 (asam glutamat dekarboksilase 65kd) menargetkan isoform sinaptik dari enzim yang diperlukan untuk mensintesis GABA. antibodi GAD65 memiliki asosiasi klinis yang beragam, termasuk diabetes tipe 1, ataksia cerebellar dan SPS. Pada pasien dengan gejala neurologis respon antibodi yang kuat di CSF adalah gejala umum. Dalam konteks paraneoplastic (yaitu, ketika terjadi kanker), antibodi GAD65 di kaitkan dengan beragam sindrom termasuk ensefalitis, SPS dan degeneration paraneoplastik cerebellar. Ketika kanker, antibodi GAD65 hadir lebih sering, yang bertujuan untuk autoantibodi ke GABA-A atau GABA- B.

Anti-Amphiphysin menargetkan protein intraseluleryang penting untuk daur ulang sinaptik

vessicles. Antibodi yang sangat sangat terkait dengan SPS pada wanita dengan payudara cancer. SPS lebih sering mempengaruhi daerah leher rahim dan merespon terapi tumor dan / atau terapi kekebalan tubuh.Autoantibodi terhadap antigen intraseluler

Anti-Hu (ANNA-1) adalah tipe pertama antibodi onconeuronal . Pasien dengan anti-Hu paling sering memiliki indra-dominan neuronopathy tetapi atau alternatif juga mungkin memiliki degenerasi serebral, ensefalitis atau keterlibatan encephalomyelitis Multifocal umum. Antibodi menargetkan protein intraseluler. Antibodi ini tidak langsung patogen dan tidak menyebabkan penyakit pada imunisasi aktif atau perpindahan hewan pasif. Studi Patologi menunjukkan CD8-sel T positif infiltrat pada jaringan yang terkena. Asosiasi dengan kanker paru-paru sel kecil sangat kuat (sekitar 86% dalam satu seri) dan hasil sering minim data.

Asosiasi Anti-Ri (ANNA-2) dengan beragam sindrom termasuk degenerasi serebral dan ensefalitis. Kebanyakan pasien memilikikanker paru-paru atau payudara.

ANNA-3 hanya jarang dijelaskan dan fitur klinis multifokal dan memiliki rentang yang sama sebagai anti-Hu.

Anti-Yo (PCA-1) ditemukan pada wanita dengan kanker payudara atau ovarium lebih dari 90% dari permasalahan. Pasien biasanya memiliki degenerasi serebral paraneoplastik. Sekitar setengah dari pasien meninggal dari tumor mereka, dan tumor sering hanya terdeteksi setelah identifikasi kekacauan paraneoplastic Ada beberapa bukti bahwa antibodi dapat masuk neuron, tetapi peneliti lain menganggap mekanisme T-sel yang lebih mungkin.

PCA-2 telah jarang dilaporkan dan dapat mengaitkan dengan ensefalitis atau syndromes cerebellar

Anti-CRMP-5 memiliki asosiasi yang beragam termasuk gangguan kognitif, sindrom serebelar, gerakan abnormal (chorea), dan neuropati kranial. Optik neuritis juga telah dilaporkan.

Anti-MA2 (PMNA-2) ditemukan paling sering pada pria muda dengan tumor sel germinal. gejala neurologis dapat mencakup ensefalitis, degenerasi serebral, atau neuropati. Limbik dan / atau batang otak sindrom mungkin paling umum terjadi.

Treatment Approaches

Pengobatan untuk dicurigai ensefalitis autoimun sering diberikan secara empiris sebelum hasil

tes antibodi spesifik. Ini mungkin termasuk steroid dan / atau IVIG. Jika sel-permukaan / gangguan antibodi sinaptik didiagnosis, pengobatan awal mungkin termasuk IVIG, plasmapheresis, dan / atau steroid. Steroid mungkin bermanfaat dalam berbagai gangguan autoimun tapi berpotensi menciptakan masalah dengan diagnosis gangguan tertentu seperti limfoma SSP. IVIG menawarkan keuntungan penting untuk menjadi tidak mungkin membuat ensefalitis menular. Plasmapheresis juga tidak mungkin, karena secara signifikan memperburuk ensefalitis menjadi menular.

Jika antibodi sinaptik / terdeteksi permukaan sel dan pasien memiliki gejala yang signifikan, terapi lini pertama harus diberikan jika belum pernah mencoba. Secara umum, pengobatan yang tepat, dan eskalasi pengobatan pada pasien yang tetap sakit, terkait dengan hasil yang lebih baik. Meskipun tidak ada uji coba acak pengobatan, protokol telah diusulkan untuk ensefalitis anti-NMDAR, pendekatan ini telah diterapkan untuk penyakit lainnya di permukaan sel / kategori autoantibodi sinaptik. Kelompok kami sering menggunakan solumedrol IV (1 gram setiap hari selama 3-5 hari kemudian lancip selama beberapa minggu) dan IVIg (0,4 g / kg / hari selama 5 hari). Kelompok-kelompok lain telah menganjurkan plasmapheresis bukan IVIg, dan sejauh tidak ada bukti yang meyakinkan superioritas baik untuk pendekatan.

Jika pasien tetap signifikan terganggu setelah terapi lini pertama, pengobatan lini kedua biasanya digunakan. Beberapa kelompok mungkin menunggu 2 minggu atau lebih untuk memungkinkan lini pertama terapi-terapi waktu untuk bekerja, tapi kelompok kami sering berlangsung lebih cepat untuk terapi lini kedua lebih cepat adalah pasien yang sangat sakit, pasien koma misalnya dengan ensefalitis anti-NMDAR. terapi lini kedua termasuk rituximab (sering 375 mg / m2 mingguan selama 4 minggu) atau siklofosfamid (750 mg / m2 IV setiap bulan sampai perbaikan dicatat), atau keduanya. Rituximab adalah antibodi monoklonal menargetkan CD20, sehingga plasmapheresis umumnya tidak harus dilakukan setelah diberikan. Rituximab menghabiskannya CD19 + / CD20 + B-sel, dan tingkat sirkulasi dari sel-sel ini biasanya menjadi tidak terdeteksi selama beberapa bulan setelah pengobatan. Karena profil keamanan yang relatif menguntungkan, rituximab lebih sering digunakan sebagai monoterapi pada anak-anak. Rituximab dianggap umumnya efektif terhadap penyakit neurologis dimana autoantibodi adalah dari subtype. IgG4 Sejak tanggapan IgG4 mendominasi di LGI1 dan Caspr2 ensefalitis ini memberikan dukungan teoretis tambahan untuk menggunakan rituximab pada penyakit mereka. Siklofosfamid memiliki beberapa toksisitas penting, termasuk risiko infertilitas, terutama pada wanita muda yang menerima dosis berulang (risiko kumulatif meningkat, berpotensi hingga 40% setelah 12 dosis). Risiko ini akan dapat dikurangi dengan penggunaan agonis GnRH pada wanita, atau ditangani dengan telur / sperma.

Autoimun ensefalitis PADA ANAK

Anti-NMDAR ensefalitis adalah jauh jenis yang paling umum dari ensefalitis antibodi-mediated pada anak-anak. Distribusi usia jenis lain dari gangguan autoimun sinaptik baik skews (usia rata-rata untuk antibodi LGI1 dan Caspr2 adalah sekitar 60 tahun) jauh lebih tua atau gangguan jauh kurang umum (GABA-A antibodi) atau keduanya. Dalam sebuah studi oleh proyek ensefalitis California, ensefalitis anti-NMDAR lebih umum setiap etiologi virus tunggal.

ensefalitis anti-NMDAR pada anak-anak dapat hadir berbeda dari dewas. Anak-anak lebih cenderung memiliki gerakan abnormal (chorea, inkoordinasi) pada awal perjalanan penyakit dan juga mungkin memiliki gejala motorik atipikal seperti ataksia atau hemiparesis. Anak-anak lebih sering mengalami kejang daripada orang dewasa. Gejala klasik dari psikosis terlihat pada orang dewasa yang kurang umum, tapi regresi perilaku sering dicatat. Pasien mungkin memiliki kesulitan berbicara menonjol. strategi pengobatan serupa pada anak-anak dan orang dewasa, tapi dokter mungkin lebih enggan untuk menggunakan siklofosfamid, lebih mengandalkan rituximab sebagai pengobatan lini kedua (Seperti orang dewasa, strategi pengobatan yang optimal tidak diketahui). Tanggapan terhadap pengobatan serupa pada anak-anak dan orang dewasa, dengan sekitar setengah gagal terapi lini pertama. teratoma ovarium kurang mungkin pada anak perempuan sebelum pubertas, sehingga tumor jarang terjadi pada anak-anak.

KEKAMBUHAN ENSEFALITIS

Pasien dengan ensefalitis dapat pulih sepenuhnya atau sebagian , kemudian terjadi gejala yang memburuk. dengan serangan awal. Pada ensefalitis autoimun sifat kambuhnya sama seperti serangan awal.Pada ensefalitis anti-NMDAR,sifat kekambuhan cenderung lebih ringan dari pada serangan awal dan disertai dengan gejala keresahan. memburuknya memori, perubahan kepribadian, halusinasi atau kejang ( pengalaman saya,kejang yang terjadi pada kasus saya yaitu ensefalitis autoimun dapat membaik dengann mudah bila ditangani perawatan yang tepat, dan kejang biasanya selalu kambuh).

Risiko kambuh pada ensefalitis anti-NMDAR sekitar 12% lebih dihitung dalam dua tahun (namun terus terjadi luar itu) dan presentase meningkat pada pasien yang tidak diobati/menjalankan terapi, pada pasien yang hanya terapi lini pertama presentase tidak setinggi yang tidak terapi, dan terendah pada pasien yang diobati dengan terapi lini kedua.pasien yang kambuh biasanya diobati dengan terapi lini kedua, mungkin setelah terapi lini pertama. Pasien-pasien ini dapat diobati untuk waktu yang cukup lama dengan terapi lini kedua, terutama rituximab, tetapi durasi optimal pengobatan belum ditetapkan. Ensefalitis autoimun jenis lainnya, risiko kekambuhan belumdapat dipastikan.Antibodi LGI1 dan antibodi

Caspr2 dapat menjadi ciri ensefalitis ringan, dibandingkan dengan antibodi NMDAR, Lalu yang kronis atau kambuhan. strategi perlakuan yang sama dapat digunakan dengan antibodi ini.

HSV ensefalitis mungkin jarang menghasilkan anti-NMDAR beberapa minggu kemudian sebagai komplikasi pasca-infeksi Pada pasien CSF serangan awal tidak memiliki antibodi NMDAR dengan PCR positif untuk HSV, tetapi CSF dari serangan kedua sekarang memiliki antibodi NMDAR dengan PCR negatif untuk HSV. Fenomena ini mungkin karena paparan CNS antigen ke sistem kekebalan tubuh di stimulus yang menular kuat. Pasien yang memburuk setelah terinfeksi ensefalitis harus hati-hati dan dievaluasi untuk etiologi infeksi dan autoimun. Demikian pula, pasien yang telah dirawat karena ensefalitis autoimun dapat imunosupresi dan berisiko untuk infeksi beragam. Namun, infeksi SSP oportunistik setelah ensefalitis autoimun mungkin sangat jarang dibandingkan dengan memburuknya penyakit autoimun.

KESIMPULAN

Diagnosis yang tepat dan pengelolaan ensefalitis autoimun membutuhkan pendekatan yang terorganisasi. Evaluasi harus dimulai dengan anamnesis rinci dan pemeriksaan fisik untuk mendeteksi penyebab tertentu. Beragam kemungkinan infeksi harus dipertimbangkan, dan pengujian yang tepat harus dilakukan untuk mendapatkan patogen yang relavan.Pemeriksaan penunjang dengan MRI, EEG, dan pungsi lumbal dapat mendukung diagnosis ensefalitis dan berpotensi membantu mendapatkan penyebab penyakit. Beberapa kelompok tes autoantibodi dapat digunakan untuk mendiagnosa atau menyingkirkan penyebab autoimun tertentu, tetapi tes ini kompleks dan tidak setiap hasil positif bukti yang pasti dari gangguan autoimun. Risiko neoplasma harus selalu dipertimbangkan, selama pengobatan dan tindak lanjut awal, baik dari segi mendiagnosis kanker serius yang diakibatkan tumor tertentu dianulir penyebabnya autoimun. Pengobatan harus bergantung pada patofisiologi gangguan (misalnya, T-cell-mediated atau antibodi dimediasi) dan situasi klinis pasien. Pasien mungkin kambuh dan harus menerima perawatan tindak lanjut yang sesuai dari dokter.