A Prognostic Model for Development ofProfound Shock among Children Presenting

with Dengue Shock Syndrome

Dea Fiesta Jatikusuma G99142103 (I 10)Annisa Nur Hafika G99142108 (I 15)

Pembimbing :dr. Muhammad Riza, Sp. A, M. Kes

JOURNAL READING

Tujuan

• Identifikasi faktor risiko dan mengembangkan model prediksi untuk pengembangan syok yang mendalam dan berulang pada anak-anak yang menderita dengue shock syndrome (DSS)

Metode• Penelitian cohort prospektif• Anak-anak dengan DSS• Paediatric Intensive Care Unit of the Hospital for

Tropical Disease di Ho Chi Minh City, Vietnam• Profound shock : ≥ 2 episode syok berulang

(untuk penderita yang diawali dengan syok dekompensasi), atau ≥ 1 episode syok berulang (untuk penderita yang diawali dengan syok dekompensasi/ hipotensif), dan/atau persyaratan terhadap terapi inotropik

• Perkembangan model prognostik didasarkan pada regresi logistik

Hasil

• Populasi terdiri dari dari 1207 anak dengan 222 anak (18%) berkembang pada “DSS mendalam” dan 433 anak (36%) dengan syok berulang

• Faktor risiko independen untuk kedua poin akhir, termasuk usia yang lebih muda, kenampakan yang muncul pada awal, peningkatan frekuensi denyut nadi, peningkatan suhu tubuh, peningkatan hematokrit, dan status hemodinamik yang memburuk pada anak perempuan

• Model prognosis akhir menunjukkan diskriminasi yang diterima (A UC = 0.69 untuk validasi internal) dan kalibrasi

Kesimpulan

• Beberapa faktor risiko untuk pengembangan syok mendalam atau berulang pada anak-anak dengan DSS telah teridentifikasi

• Grafik nilai yang berasal dari model prognosis diharapkan dapat memperbaiki triage dan manajemen dari anak-anak dengan DSS pada area endemik dengue

Pendahuluan

• Sekitar 40% populasi di dunia berisiko terinfeksi dengue

• Manifestasi klinis yang dapat muncul berawal dari demam yang dapat turun dengan sendirinya sampai pada tingkat keparahan termasuk DSS, yaitu syok hipovolemik akibat kebocoran plasma

Pendahuluan

• Beberapa model prognosis (PRISM, PIM, PELOD) telah dikembangkan untuk menggolongkan anak dengan penyakit yang berat pada Paediatric Intensive Care Unit (PICUs) di dunia barat, dan beberapa analisis menyatakan bahwa PRISM dan PELOD mungkin dapat berguna dalam identifikasi pasien DSS yang berisiko meninggal

• sistem penilaian tersebut membutuhkan data klinis dan laboratoris rinci yang tidak terdapat di sebagian besar negara endemis dengue

Metode dan Alat

• Data dari studi prospektif pada anak dengan DSS di bagian PICU di The Hospital for Tropical Diseases (HTD) di Ho Chi Minh City

• Penelitian ini telah diizinkan oleh komite etnik HTD dan komite etnik Oxford Tropical Research

Metode dan Alat

• anak berusia kurang dari 15 tahun yang berada di PICU HTD dengan DSS dimasukkan ke dalam daftar subyek penelitian

• Peneliti mengumpulkan informasi demografis, sejarah dan hasil pemeriksaan dalam 2 jam dari awal terjadinya syok dan kemudian merekam informasi penggunaan cairan dan temuan klinis harian selama dirawat inap

• diagnosis dengue dikonfirmasi dengan IgM dan IgG dengue menggunakan ELISA dan/atau RT-PCR

Metode dan Alat

• Pada anak dengan syok terkompensasi, pedoman menetapkan rejimen standar berupa larutan Ringer Laktat 25 ml/kgBB selama 2 jam dengan larutan koloid untuk kasus yang lebih berat dengan syok dekompensasi/hipotensif

Metode dan Alat

• Syok berulang pada umumnya diobservasi selama periode kritis hilangnya cairan dengan beberapa pasien menunjukkan > 1 episode dalam rentang waktu 24-48 jam

• Syok berulang dimanajemen dengan infus koloid 10-15 mL/kgBB selama 30-60 menit dan terapi lainnya sesuai gejala klinis yang muncul

• Terapi inotropik direkomendasikan untuk pasien dengan indeks hemodinamik persisten yang tidak stabil walaupun sudah diberikan resusitasi cairan

Temuan Klinis

• “Syok berulang” merupakan kejadian dengan sedikitnya satu episode setelah resusitasi awal

• “DSS mendalam” diartikan sebagai a) kebutuhan ≥ 2 bolus larutan koloid (resusitasi kristaloid untuk syok kompensatif pada ≥ 2 episode syok berulang atau resusitasi koloid untuk syok dekompensatif pada ≥ 1 episode syok berulang) atau b) kebutuhan inotropik sebagai tambahan pada terapi koloid untuk menjaga stabilitas kardiovaskular

• DSS mendalam dipilih sebagai hasil utama yang menarik untuk pengembangan model akhir

• Perbedaan pada resusitasi awal di antara pasien dengan syok kompensatif atau dekompensatif (penggunaan larutan kristaloid dibandingkan dengan larutan koloid) dapat mempengaruhi kemungkinan pengembangan syok berulang selanjutnya

• Semua prediktor yang telah ditentukan dinilai selama 2 jam setelah onset syok muncul dan dipilih berdasarkan pengalaman klinis dan bukti dari literatur yang ada

Analisis Statistik

• Populasi penelitian menyertakan seluruh pasien yang terdaftar antara tahun 2003-2009

• Model logistik multivariabel menyertakan semua prediktor yang telah ditentukan dengan prediktor kontinyu dimodelkan secara linear

Analisis Statistik

• Keseluruhan proses pengembangan model, kecuali untuk penilaian model anggapan, telah divalidasi menggunakan validasi temporal dan validasi internal

• Untuk validasi temporal, model prognosis dikembangkan menggunakan data dari 939 pasien yang terdaftar sebelum tahun 2009 dan tervalidasi pada 268 pasien yang terdaftar selama tahun 2009

• Untuk validasi internal, peneliti mendapatkan kinerja model menggunakan 10 kali pengulangan validasi silang

• Seluruh analisis dengan sepaket software R version 3.1.2

Hasil

• Sebanyak 1216 anak dengan DSS telah mengikuti penelitian observasional selama waktu yang telah ditentukan dan dikonfirmasi memiliki infeksi dengue

• Enam anak dengan informasi penggunaan cairan yang insufisien dan tiga anak dengan perdarahan mayor yang tidak biasa terjadi di awal penyakit dieksklusi dari penelitian

Hasil

• 433 dari 1207 anak (36%) sedikitnya memiliki satu episode syok berulang dan 222 dari 1207 anak (18%) mengalami DSS mendalam

• 54 anak memerlukan terapi inotropik• 17 anak mengalami perdarahan mukosa dan 6

dari kasus tersebut (2 diantaranya menunjukkan gangguan multiorgan) kemudian meninggal

Hasil

• Seluruh kemungkinan prediktor menunjukkan hubungan signifikan dengan kedua temuan pada analisis univariat

• Jenis kelamin perempuan secara signifikan berhubungan dengan peningkatan risiko DSS mendalam (p = 0.04) tetapi tidak dengan risiko syok berulang (p = 0.85)

• Usia yang lebih muda, lamanya sakit saat syok terjadi, peningkatan suhu, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan hematokrit, dan perburukan status hemodinamik pada anak perempuan berhubungan dengan DSS mendalam dan syok berulang pada model logistik multivariabel