JOURNAL READING

The long-term results of lingual mucosal grafts for

repairing long anterior urethral strictures

Disusun untuk Memenuhi Syarat mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Bedah

RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

Diajukan Kepada:

Pembimbing: Mayor CKM dr. Zamroni, Sp.U

Disusun Oleh:

Hudza Rabbani

1410221034

Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN-UPN VETERAN JAKARTA

RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

PERIODE 16 Maret 22 Mei 2015

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN BEDAH

Journal reading dengan judul:

The long-term results of lingual mucosal grafts for

repairing long anterior urethral strictures

Diajukan untuk Memenuhi Syarat mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Bedah

RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

Disusun Oleh:

Hudza Rabbani

1410221034

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda TanganTanggal

Mayor CKM dr. Zamroni., Sp.U ................................. ..............................

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan journal reading ini. Journal reading ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Bedah RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan journal reading ini masih banyak terdapat kekurangan, sehingga penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca. Semoga jurnal reading ini dapat bermanfaat bagi teman-teman dan semua pihak yang berkepentingan bagi pengembangan ilmu kedokteran.

Tidak lupa penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing bagian Ilmu Bedah RSTdr. Soedjono Magelang yang sudah dengan ikhlas dan sabar meluangkan waktunya untuk membimbing dan mengajarkan penulis dalam proses pelaksanaan kepaniteraan klinik ini.

Jakarta, April 2015

Penulis

JOURNAL READING

The long-term results of lingual mucosal grafts for

repairing long anterior urethral strictures

Diambil dari : ARAB JOURNAL OF UROLOGY

[ELSEVIER, 12 September 2014]

Website: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2090598

JUDUL

ABSTRAK : Terdiri dari Objektif, Pasien dan Metode, dan Hasil

Objektif :

Untuk mengevaluasi hasil jangka panjang dari perbaikan striktura uretra anterior yang panjang dengan mukosa lingual yang di graft

Pasien dan Metode

Pada studi kali ini terdiri dari 23 pasien (dengan rata-rata usia 36,4 tahun, darirentang usia 21-62 tahun) yang menggunakan graft dari mukosa lingual untuk menejemen striktura uretra anterior yang panjang, dan dilakukan follow up selama 5 tahun. Rata rata dari panjang striktur yaitu 4,6 cm. The International Prostate Symptom Score dan uroflowmetry dinilai sebelum oprasi , dan pada 3, 6, dan 12 bulan, kemudian pertahun setelahnya. Sebelum oprasi dilakukan uretrogram retrograde dengan menghindari cysto-urethrogram.

Hasil :

Rata-rata dilakukan follow up 66 (60-72) bulan. Penyebab dari striktura akibat trauma sebanyak 9 pasien, instrumen 7 orang, idiopatik 4 orang, uretritis 2 orang, dan post op hipospadia 1 orang. Tindakan pembedahan berhasil pada 20 dari 23 pasien (87%), dan striktura rekuren sebanyak 3 orang sisanya. Tidak ada fistula, sakulasi graft dan, tidak ada komplikasi pada daerah donor.

Kesimpulan :

Dengan follow up jangka panjang, penelitian kami menunjukan durabilitas dari graft mukosa lingual untuk penatalaksanaan striktura uretra anterior yang panjang. Prosedur ini memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, dengan sedikit kompilkasi terjadi selama tahun pertama.

PERKENALAN

Banyak dari pilihan tindakan pembedahan untuk memperbaiki striktura uretra dan pemilihan harus berdasarkan pada lokasi, panjang,dan derajat spongiofibrosis. Striktura bulbar-uretra dengan panjang 2 cm.

Saat ini Buccal Mucosa Graft (BMG) adalah pilihan yang paling populer untuk terapi uretroplasti substitusi,dengan anka keberhasilan yang tinggi. Hal ini juga pernah dilakukan pada hipospadia kompleks. Meskipun penggunaan BMG pada penatalaksanaan striktura pertama kali dilaporkaan oleh Humby pada 1941, keberadaan tindakan ini menyebar setelah dilaporkan Burger et al,dan Dessanti et al pada 1992. Karakteristik dari BMG yaitu epitel tebal, lamina propia yang tipis, dan kaya akan suplai darah. Kelebihan lain dari BMG adalah resisten terhadap infeksi, mudah di panen, tidak ada rambut, dan area donor yang tersembunyi.

Simonato et al pertama kali menggunakan mukosa lingual sebagapei jaringan pengganti untuk uretroplasi, dengan hasil yang baik. Studi dari Lingual Mucosa Graft (LMG) untuk perbaikan striktura uretra dilaporkan hasilnya baik. Penelitian ini berdasarkan dari follow up jangka pendek-menengah. Sepengetahuan peneliti tidak ada studi yang mengevaluasi hasil jangka panjang dari LMG uretroplasti.

Pasien dan Metode

Pada studi kali ini terdiri dari 23 pasien (dengan rata-rata usia 36,4 tahun, dari rentang usia 21-62 tahun) yang menderita striktua uretra anterior yang panjang dan dilakukan perbaikan pada April 2006 dan Oktober 2007,menggunakan teknik LMG. Semua pasien dievaluasi dari riwayat sebelumnya, pemeriksaan klinis, anilsa dan kultur urin, uroflowmetri, uretrografi retrograde dan menghindari cysto-urethrography. Pasien dipisah jika memiliki panjang striktura < 2 cm atau dengan riwayat patologi maupun pembedahan pada mulut. Peneliti menverifikasi bahwa study berdasarkan dariWorld Medical Association Declaraion of Helsinki (1964) dan rekomendasi lebih jauh.

Tindakan perbaikan dilakukan oleh dua tim, tim pertama mengekspose striktura dan yang lainya memanen mukosa lingual untuk graft. Povidone-iodine digunakan pada pasien selama dua hari sebelum operasi dan diteruskan selama enam hari setelah oprasi. Tindakan uretroplasti dilakukan dengan anestesi general dengan intubasi nasotrakeal. Pasien dengan striktura bulbar ditempatkan dengan posisi litotomi.

Memanen Lingual Mucosa Graft (LMG)

Posisi mulut dalam keadaan terbuka dan lidah ditarik keluar dengan klem Babcock, untuk mendapakan permukaan ventrolateral. Sisi yang akan di jadikan graft yaitu dari mukosa bagian ventral ke lateral. Sebelumnya graft ditandai dengan pulpen khusus, dengan hati hati untuk menghindari kecelakaan/injuri pada saat membuka duktus submandibular (Wharton duct) yang berada di bawah lidah dekan dengan frenulum linguae. Peneliti menginduksi graft dengan NaCl, dan 0,01% adrenalin. Peneliti menginsisi graft dengan skalpel dan full-thickness graft diangkat menggunakan gunting. Graft ditaruh dengan hati hati dan memeriksa apakah ada perdarahan atau tidak, kemudian ditutup menggunakan Polyglactin 3-0 dengan jahitan kontinus. Setelah diangkat graft dipisahkan dari jaringan lemak. Jika diperlukan graft diapanen secara bilateral.

Uretrhoplasty

Insisi perineal digunakan pada pasien dengan striktura bulbar dan insisi subcoronal sirkumferensia digunakan pada pasien dengan stirktura penis, dengan degloving penis. Uretroplasti dilakukan menggunakan teknik ventral onlay pada delapan pasien ( lima pasien dengan striktura bulbar proksimal, dua orang dengan obesitas,dan satu orang dengan pos op uretroplasti dorsal) dan dorsal onlay (Barbagli teknik) pada15 sisanya. Pada teknik ventral onlay, striktura uretra dilakukan insisi di bagian ventral, memanjangkan insisinya ke arah distal dan proksimal hingga ke uretra normal. LMG dijahit hingga ke mukosa uretra dengan jahitan kontinus 4/0 ployglactin melalui kateter silikon 16-F. Korpus spongiosum ditutup untuk melindungi dan menyokong LMG graft. Pada teknik Dorsal onlay korpus spongiosum dipotong dari korpora kavernosa dan daerah sekelilingnya. Daerah striktura diinsisi bagian dorsalnya, dengan memanjangkan potongan di proksimal dan distal hingga ke uretra yang sehat. LMG telah diletakan secara luas dan terfiksir ke korpora kavernosa. Peneliti menambahkan beberapa jahitan pada graft dan membuat insisi kecil pada graft untuk menghindari hematom. Kateter silikon 16-F dimasukan dan tepi dari insisi uretra dijahit ke graft dan korpora kavernosa.

Perawatan Pos Op dan Follow Up

Ceftriaxone 1 gram diberikan secara parenteral selama 7 hari, diikuti dengan antibiotik oral hingga kateter dilepas. Pemberian diet cair diperlukan, dan makanan lembut sebelum makanan reguler diperbolehkan. IPSS dan nilai uroflowmetri diperlukan sbelum oprasi, dan pada bulan ke 3, 6, 12,dan setiap tahunnya pos op. Uretrogram retrograde tanpa cysto-urethrogram dilakukan sebelum oprasi, setelah 3, 6,dan secra selektif setelahnya. Hasil sukses didapatkan ketika tanpa striktura pada pemriksaan uretrogram, dan tidak perlu alat bantu.

Untuk analisa statistik nya uji T berpasangan digunakan untuk data parametrik kuantitatif dan analisa deksriptif sederhana seperti angka dan persentase untuk data kualitatif.

Hasil

Penyebab utama dari striktura, lokasi striktura, panjang striktura, pengobatan sebeleumnya, dan presentasi terlampir di tabel 1. Satu orang pasien dilakukan ekstravasasi selamauretrogram perikateter dilakukan selama 3 minggusetelah oprasi, dan hal ini dimenejemen dengan menambahkan beberapa hari dengan menggunakan kateter. Setelah LMG uretroplasti rerata dari aliran maksimum (Qmax) dan IPSS meningkat secara signifikan (P < 0,001). Peningkatan ini stabil pada semuausia dari penelitian selama periode 5 tahun.

Sebanyak 4 pasein (17%) mengalami infeksi pada derah luka dan telah berhasil diatasi dengan penggantian antibiotik berdasarkan uji senstivitas dan kultur dari luka tersebut. Sebanyak 3 pasien (13%) mengalami gangguan yaitu kencing yang menetes, dan telah dilakukan konservasi secara manual dengan kompresi pada uretra. Setelah oprasi, tidak ada psien dengan inkontinensia, atau disfungsi ereksi. Komplikasi dikategorikan bedasarkan sistem modifikasi dari Clavien-Dindo.

Rerata panjang dari LMG adalah 5,6 (4-12) cm, dan lebar 1,5-2 cm. Graft dipanen satu sisi pada 19 pasien (83%) dan dua sisi pada 4 pasien (17%). Tidak ada komplikasi besar yang dilaposrkan dari pendonor, tetapi semua pasien mengalami rasa tidak nyaman di mulut selama 4 hari setelah dilakukan graft. Pasien diperbolehkan minum setelah 24 jam, makanan lembut setelah 72 jam, dan normal diet setelah 1minggu. Pergerakan lidah dan berbicara menjadi sulit pada 2 hari pertama. Sebanyak 9 pasien (39%) mengalami mati rasa pada mulut selama 3 bulan pertama

Rerata follow up selama 66 (60-72) bulan, dan hanya 1 pasien yang lolos dari follow up. Tindakan uretroplasti dinyatakan sukses (pengcualian, tidak ada prosedur seperti dilatasi atau uretromi internal, jika diperlukan, dan Qmax > 12 mL/s) pada 22 dari 23pasien. Uretrogram retrograde menunjukan uretra telah paten dan tidak ada kontraktur atau sakulasi di daerah graft. Striktura yang rekuren terjadi terjadi pada 3 pasien, dan aliran urin mereka menurun (Qmax < 12 mL/s) dan mengalami disuria. Kegegalan sering terjadi di tahun pertama. 1 pasien dengan rekuren dan pos 4x uretromi dengan hasil terdapat spongiofibrosis. Satu pasien yang mana gagal dalam prosedur hilang dan tidak bisa dilakukan follow up, sisanya berhasil di follow up.

Diskusi

Uretroplasi substitusi diindikasi pada striktura yang panjang dan kompleks, dan jenis dari tekik maupun jaringan telah dilakukan untuk memperbaiki uretra. Saat ini BMG adalah tindakan yang terbaik, menurut catatan diatas.

Saat ini LMG juga digunakan untuk memperbaiki uretra, dengan hasil yang bisa dibandingkan dengan BMG. Simonato et al yang melaporkan pertama penggunaan LMG untuk uretroplasti substitusi, mengobati delapan pasien dengan striktura uretra dengan LMG dalam satu tahap Dorsal onlay ureetroplasti, dan dilaporkan suskses dealam rerata follow up selama 18 bulan. Pada 2008 Simonato et al melaporkan seri lain dari LMG uretroplasi dengan 21% rekurensi dalam 17 bulan follow up. LMG uretroplasi telah digunakan oleh Bargagli et al untuk menangani 10 pasien dengan striktua uretra , dan hanya satu pasien yang mengalami rekurensi selama follow up 5 bulan.

Xu et al mengoreksi segmen striktura uretra yang panjang pada bagian anterior pada 25 pasien menggunakan kombinasu BMG dobel, BMG dobel, dan kombinasi LMG dan BMG. Mereka melaporkan kombinasi graft mukosa oral adalah efektif pada segmen striktura uretra yang panjang bagian anterior.

Mukosa lingual dan bukal merupakan struktur yang sama secara embriologi. Mukosa lingual berkarakter mudah di panen, tahan terhadap bakteri, epitel yang tebal, lamina propia yang tipis, dan banyak serat elastin yang banyak pembuluh darah. Karakteristik tersebut membantu dalam imbibisi dan inokulasi.

Mukosa lingual di panen dari permukaan ventrolateral dari lidah, menyediakan graft yang lebar dari 5-8 cm. LMG hanya bisa digunakan untuk striktura uretra dengan panjang < 6 cm, untuk kasus yang lebih jauh dilakukan kombinasi antara BMG dan LMG. Meskipun BMG adalah yang paling populer untuk perbaikan, namun BMG terkait dengan komplikasi pada daerah donor. Bisa terjadi peri-oral paraestesia, kesulitan membuka mulut karena skar, dan Stensens duct injuri.

Walau bagaimanapun Barbagli et al pada study retrospektif, dilaporkan bahwa memanen BMG dengan aman dan resiko kecil. Pemberitahuan mengenai LMG dilaporkan dengan komplikasi minorpada daerah donor. Seperti rasa tidak nyaman dan komplikasinya tidak lama. Asaduzzaman et al pada studi mengevaluasi daerah donor LMG, dilaporkan bahwa komplikasinya minor dan segera akan membaik.

Setelah LMG uretroplasi telah pertama kali di lakukan Simonato et al, hasil yang lebih baik mengenai hasil dan komplikasi ringan bermunculan pada penelitian lain. Kehadiran studi tentang hasil dari LMG melalui follow up jangka panjang, banyak yang mengalami kondisi stabil, pada 3 dari 23 pasien mengalami rekurensi selama 1 tahun pertama. Nilai signifikan (P < 0.001) meningkat seirirng dengan Qmax dan Skor IPSS yang stabil selama 5 tahun follow up pada 20 pasien (87%)

LMG berkaitan dengan morbititas minor pada oral. Kumar et al melaporkan terdapat mati rasa pada lidah sebanyak 6% dari seluruh pasienya dan semua pasien bebas dari nyeri dalam 6 hari setelah oprasi. Rerata dari kesulitan bicara sementara lebih tingggi pada pasien dengan graft bilateral. Xu et al melaporkan komplikasi minor pada daerah minor seperti rasa tidak nyaman pada mulut, kesulitan gerak pada lidah dalam 3 hari pertama setelah panen.

Kesimpulan, dengan follow up jangka panjang, kehadiran dari durabilitas LMG untuk mengatasi striktura uretra anterior yang panjang bisa dikonfirmasi. Prosedur ini menghasilkan angka kesuksesan yang tinggi dengan komplikasi minim selama tahun pertama