Information från Läkemedelsverket - SFBUP · 2017-01-27 · 2 LEDARSIDA • INFORMATION FRÅN...

aa

Information frånLäkemedelsverketÅrgång 27 • nummer 6 • december 2016

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics •

sid 26 Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna– behandlingsrekommendation Depression och olika former av ångestsyndrom är vanliga orsaker till ohälsa och funktions-nedsättning. Denna behandlingsrekommendation har utarbetats efter ett expertmöte arrangerat av Läkemedelsverket och omfattar behandling av dessa tillstånd hos barn och ungdom, vuxna och äldre, samt vid graviditet och amning och vid samtidigt substansmissbruk.

sid 11 Många risker när antibiotika privatimporteras via datorn

I årets operation Pangea beslagtogs ungefär 1 200 tabletter antibiotika, de flesta beställda från Indien efter inköp på internet. När köparna själva ställer diagnos blir vården dålig med risk för felbehandling. Uppföljning och smittspårning riskerar att utebli. Felaktig användning riskerar att bidra till resistensutveckling. Köparen vet inte heller vad tabletterna egentligen innehåller.

sid 23 Förgiftningar av syntetiska cannabinoider

Giftinformationscentralen berättar om spicehösten 2014 när joursamtalen under några veckor plötsligt dominerades av för-giftningar orsakade av syntetiska cannabinoider. Händelserna kring detta tidsbe-gränsade utbrott visar den ständigt aktuella problematiken kring ”nätdrogerna”, vars framfart hittills varit mycket svår att utbudsmässigt reglera och som innebär risker för förödande förgiftningar

sid 4 Insatser för säkrare läkemedels- användning för barn

De läkemedel som finns godkända till barn täcker fortfarande inte barns behov av väldokumenterade, utvärderade och anpassade läkemedel. Internationellt och i Sverige pågår ett flertal insatser för att både öka tillgången på godkända läke-medel och öka kunskapen och säkerhe-ten kring barns läkemedelsanvändning. Läkemedelsverket har nyligen rapporterat insatser inom regeringsuppdrag för barn och läkemedel.

sid 66 Läkemedelsmonografier

Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK 1 mg/ml + 20 mg/ml kutan spray, lösning (oktenidindihydroklorid/ fenoxietanol)Zavicefta (ceftazidim/avibaktam)

sid 72 TLV informerar

www.lakemedelsverket.se

2

LEDARSIDA

• INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 6 : 2016

Foto

graf

: Hel

ena

Moh

lin

Catarina Andersson ForsmanGeneraldirektö[email protected]

Off label-förskrivning – en möjlighet under ansvar

Frågan om off label har länge diskuterats och det är nu dags för Läkemedelsverket att tydliggöra vår syn i frågan. Läkemedelsverkets utgångspunkt är att man i första hand alltid ska använda godkända läkemedel vid en behand-ling. Då har läkemedlet gått igenom en nytta/risk- bedömning och står under regulatorisk uppföljning. Det är min och myndighetens utgångspunkt. Off label- för-skrivning är en möjlighet för en läkare att behandla andra sjukdomstillstånd än det som läkemedlet är regulatoriskt godkänt för.

TillsynsmyndighetLäkemedelsverket är en tillsyns- och tillståndsmyndighet. Säkerhet är ledordet för vårt arbete. Innan vi godkänner ett läkemedel har det genomgått olika prövningar och rigorösa säkerhetskontroller. Men myndighetens ansvar för ett läkemedel slutar inte där. När vi godkänner en ny sub-stans finns vi som myndighet med i hela läkemedlets livscy-kel, där patientsäkerhetsarbetet står i första rummet. En del av det arbetet handlar om säkerhetsuppföljning och då oavsett om läkemedlet ifråga har använts inom eller utan-för godkännandet. Detta är viktigt att komma ihåg när vi pratar om off label-förskrivning och vår roll som tillsyns-myndighet.

Tydlig medicinsk nyttaLäkemedelsverkets ståndpunkt är att off label-förskrivning kan användas i de fall då det inte finns godkända läkemedel, då det finns en tydlig medicinsk nytta och erfarenhet av att behandla med icke godkända alternativ. I slutändan är det alltid den förskrivande läkarens ansvar och beslut. Det handlar om att i varje enskilt fall göra en individuell helhets-bedömning baserat på tillgängliga fakta och information. Du kan läsa mer om detta på sidan 13.

Ny behandlingsrekommendationDepression, ångestsyndrom och tvångssyndrom är tyvärr vanliga besvär hos barn och unga i Sverige. Vilka behandlings-metoder som finns och när de ska användas har länge varit ett omdiskuterat ämne. I februari i år anordnade Läkemedelsverket ett expertmöte för att ta fram en ny behandlingsrekommenda-tion för depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna. Läkemedelsverkets huvudrekommendation är att psykopedagogisk basbehandling alltid ska vara det första steget i behandlingen och att läkemedel ska användas då det är effektivt och har god nytta/risk-balans. Arbetet med den nya behandlingsrekommendationen har skett i samverkan med Socialstyrelsen. Du kan läsa Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendation i det här numret samt på vår webbplats, www.lv.se/depression-angest.

Under hösten har vi startat en kampanj för att få fler att biverkningsrap-portera. För att nå ut med information till allmän-heten har vi bland annat tagit fram två animerade filmer som visas i sjuk-vårdens väntrum. Rap-porteringen är en viktig del i myndighetens sä-kerhetsarbete. Gå gärna in på vår webbplats, www.lakemedelsverket.se eller på YouTube där du kan se våra filmer.

Med en önskan om en God jul och ett Gott nytt år

Information från LäkemedelsverketBox 26, 751 03 UppsalaTelefon 018-17 46 00Telefax 018-54 85 66E-post: [email protected]

Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman

Redaktion: Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll

Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedel i användning

Tryckt version: ISSN 1101-7104 Elektronisk version: ISSN 2002-2441Tryck: Taberg Media AB, 2016

Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.

3

INNEHÅLL

Innehåll

INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 6 : 2016 •

Nyheter och rapporter

Säkrare läkemedelsanvändning för barn – rapport av regeringsuppdrag .......................................................4Läkemedelsverkets nya patient- och konsumentråd ....10Många problem när antibiotika privatimporteras via datorn ......................................................................11Läkemedelsverkets syn på användning av läkemedelutanför det regulatoriska godkännandet ......................13Läkemedelsverket bidrar till FN:s Agenda 2030 ...........14Krav på säkerhetsdetaljer på läkemedelsförpackningar .. 15Läkemedelsverkets nya föreskrift om kliniska läkemedelsprövningar på djur (HSLF-FS 2016:78) .......16Uppdaterade kapitel i Läkemedelsboken .....................17Läkemedelsverkets planerade expertmöten 2017–2018 ..17Läkemedelsverket vill att fler rapporterar biverkningar ....18Föreskrift om förskrivning av vissa livsmedel ändrad ...18Risk för snabb batteriurladdning hos implanterade defibrillatorer .................................................................19Cedax (ceftibuten) försvinner från marknaden – alternativa behandlingsmöjligheter ............................19EMA rekommenderar åtgärder för att garantera en säker användning av Keppra oral lösning .....................20Metformin kan nu användas för att behandla diabetes typ 2 hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion .....21

Frågor till Läkemedelsverket

Frågor till Läkemedelsverket .....................................22

Giftinformationscentralen

Giftinformationscentralen .........................................23

Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna

– Behandlingsrekommendation ................................26– Bakgrundsdokumentation, sammanfattningar ...60

Patofysiologi och farmakologiska mekanismer vid depression – en översikt ...............................................60Behandling av depression hos barn och ungdomar .....60Behandling av tvångssyndrom hos barn och ungdomar ...............................................................61Behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar ...61Depression – bakgrund och behandling .......................62Behandling av ångestsjukdomar ..................................62Behandling av tvångssyndrom .....................................63Behandling av affektiv sjukdom och ångestsyndrom vid samtidig förekomst av substansbrukssyndrom ......63Behandling av depression och ångestsyndrom hos äldre ............................................................................ 64Behandling av depression och ångestsyndrom under graviditet och amning ...................................................64Behandling av depression och ångest vid somatisk samsjuklighet ................................................................65

Läkemedelsmonografier

Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK (oktenidin-dihydroklorid/fenoxietanol) ...........................................66Zavicefta (ceftazidim/avibaktam) .................................67

Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerar

TLV informerar ...............................................................72

Biverkningsblanketter

Biverkningsrapport från sjukvården .............................75Uppgift om biverkningar hos djur .................................77Informationsblad om patientsäkerhet för medicintekniska produkter ...........................................78

Tidigare utgivna nummer

Tidigare utgivna nummer ..............................................80

4

NYHETER OCH R APPORTER

Nyheter och rapporterSöker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat.Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om.


Säkrare läkemedelsanvändning för barn – rapport av regeringsuppdrag

De läkemedel som finns godkända till barn täcker fortfa-rande inte barns behov av väldokumenterade, utvärderade och anpassade läkemedel. Internationellt och i Sverige pågår ett flertal insatser för att både öka tillgången på godkända läkemedel och öka kunskapen och säkerheten kring barns läkemedelsanvändning. Läkemedelsverket har nyligen rapporterat insatser inom regeringsuppdrag för barn och läkemedel.

Läkemedelsverket arbetar sedan 2011 för att göra barns an-vändning av läkemedel säkrare och mer jämlik i det löpande långsiktiga regeringsuppdraget: Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning. Inom regeringsuppdraget har Läkemedelsverket bland annat arbetat med att inventera barns användning av läkemedel och vårdens kunskapsbehov och utifrån identifierade behov tagit fram kunskapsunderlag och arbetat med kunskapsspridning, nätverk och uppfölj-ning. Det senaste årets arbete sammanfattades i en statusrap-port som lämnades till regeringen i slutet av oktober 2016.

BakgrundBarn utgör en femtedel av befolkningen och definieras som individer mellan 0 och 18 år. Barn är växande individer med en fysiologi och läkemedelsomsättning som skiljer sig från vuxnas och kontinuerligt ändrar sig med tilltagande ålder och mognad. Utvecklingen av läkemedel till barn har varit eftersatt och täcker inte barnens behov av utprovade, anpas-sade och godkända läkemedel. Det innebär att barn jämfört med vuxna inte har samma tillgång till läkemedel där man utvärderat effekt och säkerhet för dem. Bristen på anpassade läkemedel för barn innebär ökade säkerhetsrisker vid ordina-tion och hantering av läkemedel (Figur 1). Barn har ibland ett biverkningsmönster som skiljer sig från vuxnas och symtomen kan vara svårare att identifiera eller tolka.

Ordination

Administrering

IordningställandeUppföljning

Ofullständig kunskap om läkemedel till barn

Otillräckligt barnanpassade IT-stöd

Ofta saknas lämplig läkemedelsform och styrka för barn

Otillräcklig uppföljning av läkemedelsanvändning

Barn har svårare att kommunicera

Administrering av läkemedel till barn är svårt

Figur 1. Faktorer av betydelse för barns läkemedelsanvändning.

Läkemedelsverket, enheten Läkemedel i användning

5



Långsiktigt regeringsuppdrag Barn har, liksom vuxna, rätt till väldokumenterade läkeme-del som används på ett ändamålsenligt och säkert sätt. Sedan 2011 har Läkemedelsverket ett regeringsuppdrag att utvid-ga kunskapen om barns läkemedel och deras användning (Figur 2).

Initiativ pågår globalt, inom EU och på nationell nivå för att stimulera utvecklingen av läkemedel för barn. Föränd-ringarna kräver dock tid varför Läkemedelsverket ser reger-ingsuppdraget som ett långsiktigt åtagande för att skapa positiva förändringar i användningen av läkemedel för barn. Tidigare aktiviteter som Läkemedelsverket genomfört inom uppdraget har rapporterats regelbundet – den senaste rap-porteringen var den 31 oktober 2015.

Inom regeringsuppdraget inventerar och prioriterar Lä-kemedelsverket kunskapsbehov i nära samverkan med före-trädare för barnsjukvården. För områden som prioriterats och/eller är associerade med säkerhetsproblem har befintlig kunskap samlats in i form av expertmöten eller kartlägg-ningar, som bearbetats och sammanfattats för att sen publ-iceras som kunskapsunderlag. Målet är ändamålsenlig lä-kemedelsanvändning för barn. Under det senaste året har Läkemedelsverket arbetat inom alla aktivitetsområden som visas i Figur 2) men särskilt fokuserat på att samla befintlig kunskap och sprida den på bästa sätt.

Exempel på insatser under tidigare årKartläggningar: Barns läkemedelsanvändningLäkemedelsverket har bidragit till nationella kartläggningar över barns läkemedelsanvändning via recept, på sjukhus och egenvård. Barn har en omfattande läkemedelsanvändning. En studie baserad på Socialstyrelsens läkemedelsregister vi-sade till exempel att mer än 70 % av alla barn under två år fick minst ett receptbelagt läkemedel årligen. Många av de re-ceptbelagda läkemedel som förskrivs till barn vid vanliga sjukdomar, till exempel antibiotika mot infektioner, är väl-dokumenterade för användning till barn. För andra läkeme-del, framför allt för läkemedel som ges till nyfödda och/eller till allvarligt sjuka barn, är kunskapen fortfarande ofullstän-dig och lämpliga läkemedel för barn saknas ofta. Att läkeme-del som används till barn är otillräckligt dokumenterade behöver inte innebära att kunskap saknas; olika grader av evidens och klinisk erfarenhet finns vanligen.

Kunskapsbehov: Hälso- och sjukvården vet var behoven är störstFör att få kännedom om vilka kunskapsluckor som har störst betydelse för barnsjukvården har Läkemedelsverket anordnat möten med representanter för olika delar av barnsjukvården för att inventera behoven och identifiera kunskapsluckor. Dessa har lett fram till förslag på vilka delar av området ”Barn och läke-medel” som bör prioriteras för till exempel behandlingsrekom-mendationer eller kunskapsdokument, se Tabell I.

Samlad kunskap: Samverkan med hälso- och sjukvården Inom de områden som har prioriterats av barnsjukvården har Läkemedelsverket anordnat expertmöten för att sam-manställa vetenskap och beprövad erfarenhet i form av kunskapsunderlag (se Tabell II). Alla kunskapsunderlag har tagits fram i nära samverkan med representanter för barn-sjukvården och andra experter inom respektive område lik-som med andra myndigheter. Där det varit relevant har re-presentanter för patienter och vårdnadshavare bjudits in. Sammanställda kunskapsunderlag finns tillgängliga på Lä-kemedelsverkets webbplats under fliken Barn och läkemedel lv.se/barn. Tidigare publikationer har uppskattats och finns, förutom hos Läkemedelsverket, tillgängliga bland annat i den nationellt tillgängliga databasen för läkemedel till barn, ePed (www.eped.se) samt länkat till från bland annat Riks-handboken för barnhälsovård, Barnläkarföreningen och aktuella underföreningar.

Tvärprofessionell grupp Årtal

Barn- och ungdomsmedicin 2011

Barn- och ungdomspsykiatri 2012

Barnanestesi och barnintensivvård 2013

Somatisk barnsjukvård 2015

Figur 2. Översiktlig bild över aktivitetsområden inom barnuppdraget.

Tabell I. Inventeringsmöten med barnsjukvård.

Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning

Kunskaps- behov

Patient- säkerhet

Samla befintlig kunskap

Kunskaps- spridning

Uppföljning Nätverk

http://www.lv.se/barn

6 • INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 6 : 2016


Ett urval av det senaste årets insatserSamla befintlig kunskapUtifrån de kunskapsbehov som identifierats av barnsjukvår-den och utifrån möjliga säkerhetsproblem och förväntad nytta har Läkemedelsverket fortsatt samla befintlig kunskap, se Tabell III.

Neuroleptika till barn och ungdomar Neuroleptika har stor betydelse för behandlingen av allvar-liga psykiatriska tillstånd, men biverkningar är vanliga och ibland svåra. Dessa läkemedel rekommenderas främst vid svåra psykiska sjukdomstillstånd som mani och schizofreni. Barn och ungdomar har större risk än vuxna för vissa allvar-liga biverkningar av neuroleptika, som exempelvis snabb viktuppgång och neurologiska biverkningar. I november 2015 genomförde Läkemedelsverket ett expertmöte om be-handling av vissa barnpsykiatriska tillstånd med särskilt fokus på neuroleptika. Mötet planerades och genomfördes i samver-kan med Socialstyrelsen och Svenska föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP). Syftet var att samla kunskapen på området och bidra till en ändamålsenlig läkemedelsan-vändning där patient, sjukvård och myndigheter samverkar.

Experternas rekommendationer utifrån aktuell vetenskap och erfarenhet sammanställdes i en behandlingsrekommenda-tion: Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar, som nås via länken: lv.se/neuroleptikatillbarn.Behandlingsrekommendationen riktar sig till samtliga för-skrivare av neuroleptika till barn och ungdomar och public-erades i juni 2016.

Ett genomgående budskap är vikten av att undvika onödig användning genom en noggrann individuell bedömning av behov och nytta/risk innan läkemedelsbehandling eventu-ellt startas, med tanke på att risken för metabola och neuro-logiska biverkningar är större hos unga. För andra diagnoser än psykoser inkluderar det att andra behandlingsalternativ ska ha provats innan neuroleptika övervägs. En tydlig plan för uppföljning av effekt och biverkningar ska finnas, med tidig kontroll av metabola störningar, till exempel snabb viktupp-gång (se Figur 3 från behandlingsrekommendationen).

Depression, ångest- och tvångssyndrom Depression, ångest- och tvångsyndrom är vanliga besvär hos barn och ungdomar. Besvären kan variera alltifrån enstaka symtom till en uttalad sjukdomsbild. I februari 2016 ge-nomförde Läkemedelsverket ett expertmöte om behandling av depression, ångest- och tvångssyndrom. Mötet planerades och genomfördes i samverkan med Socialstyrelsen och spe-cialistföreningar såsom Svenska föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP).

Behandlingsrekommenationen innehåller rekommenda-tioner för behandling av både barn, ungdomar och vuxna och publiceras under december 2016. Läkemedelsverket har samverkat med Socialstyrelsen och deras parallella uppdrag att ta fram nationella riktlinjer inom området.

Kunskapsdokument/behandlingsrekommendation

Publicering Samverkande myndigheter

Neonatal sepsis 2013 Smittskyddsinstitutet/Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen

Smärtsamma procedurer – behandling av barn i hälso- och sjukvård

2014 Socialstyrelsen

Sömnstörningar hos barn 2015 Socialstyrelsen

Handläggning av RSV-infektioner 2015 Folkhälsomyndigheten

Tabell II. Kunskapsdokument/behandlingsrekommendationer inom regeringsuppdraget 2011–oktober 2015.

Behandlingsrekommendation Expertmöte Publicering Samverkande myndigheter

Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar

2015 juni 2016 Socialstyrelsen

Läkemedelsbehandling vid depression, ångest- och tvångssyndrom hos barn och vuxna

2016 december 2016 Socialstyrelsen

Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn 2016 april/maj 2017 Socialstyrelsen

Långvarig smärta hos barn och vuxna 2016 juni 2017

Tabell III. Genomförda expertmöten och publicerade behandlingsrekommendationer sedan november 2015.

http://www.lv.se/neuroleptikatillbarn

7



Figur 3. Schematisk överblick av barnpsykiatriska sjukdomar/tillstånd och behandlingsåtgärder (figur från behandlingsrekommendationen lv.se/neuroleptikatillbarn).

Säkrare ordination och läkemedelshantering till barnRisken för felanvändning och negativa läkemedelshändelser, till exempel överdosering, underdosering och administre-ringsfel, är större hos barn än hos vuxna. En viktig faktor är bristen på läkemedelsformer som är lämpliga för barn. Det innebär att läkemedel ofta måste manipuleras, det vill säga tabletter måste sönderdelas i små bitar eller lösningar spädas i flera omgångar för att motsvara önskad dos till framför allt yngre barn. Säkerhetsmarginalerna vid feldosering hos barn, framför allt yngre barn, är snävare än för vuxna och utifrån det stora viktspannet kan det vara svårt att avgöra om en dos är rimlig. Läkemedelshantering omfattar de aktiviteter som ingår i patientens läkemedelsprocess, från ordination till administrering av ett läkemedel, och inkluderar både det fysiska handhavandet av läkemedlet och informationsöver-föring, oavsett vem som hanterar läkemedlet. Figur 4 illus-trerar hur ett barn kan se på att få läkemedel.

I maj 2016 genomförde Läkemedelsverket ett expertmöte inom det av barnsjukvården prioriterade området läkemedels-hantering. Mötet planerades och genomfördes i samverkan med Socialstyrelsen, experter från olika specialistföreningar och en patientrepresentant. Behandlingsrekommendationen är tänkt att utgöra ett samlat kunskapsstöd med generella principer, kunskapskrav och praktisk vägledning för ett säkrare förfarande vid ordination och hantering av läkeme-del vid behandling av barn, samt beskriva viktiga patientsä-kerhetsrisker och behovet av proaktiva åtgärder för säkrare

läkemedelshantering. Dokumentet ska kunna användas som utbildningsunderlag för grundutbildning och kompetens-utveckling för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter inom barnsjukvården samt som stöd vid framtagande av lokala rutiner och annat förbättringsarbete vid läkemedelsbehand-ling av barn. Publicering av kunskapsunderlaget planeras till kvartal 2 2017 då vi strävar efter att samordna den med publiceringen av Socialstyrelsens nya förskrift inom området.

Figur 4. Läkemedelsadministrering till barn sett ur ett barns perspektiv.

BEHANDLING MED SGA-NEUROLEPTIKA• Låg startdos, ökas långsamt• Lägsta effektiva måldos, nära den nedre gränsen för rekommenderat dosintervall• Korttidsbehandling med planerad utsättning• Allvarliga tillstånd som bipolär sjukdom, schizofreni, psykos motiverar längre behandling• Utsättning gradvis under veckor till månader, i stabilt läge då andra insatser fungerar

Manisk episod

SchizofreniPsykos

Beteendestörning, aggressivt utagerande

Autism Tics Anorexi

MULTIMODALT BEHANDLINGSPROGRAM• För tillståndet ändamålsenlig annan behandling än neuroleptika• Identifiera och behandla samsjuklighet och tilläggsproblem

UPPFÖLJNING AV BEHANDLING MED SGA-NEUROLEPTIKA• Skriftlig plan för medicinsk uppföljning och genomförande• Alla som är delaktiga i barnets omsorg och vård bidrar till att planen följs• Information och livsstilsråd till patient/närstående för att förebygga och tidigt upptäcka negativa effekter• Kontinuerlig utvärdering av effekt på målsymtom samt biverkningar. Vidta åtgärder tidigt vid negativa effekter• Uppföljning enligt Tabell I. Vikt, midjemått, BMI, glukos, lipidstatus följs kontinuerligt. Klozapin följs även upp enligt Faktaruta 1.• OBS! Vikt följs upp efter 2 veckor på grund av ökad risk för metabol störning• Samma principer gäller för alla barn och ungdomar oavsett vårdorganisation

Otillräcklig effekt?RISK/NYTTA-ANALYS

Emotionellt instabilpersonlighetsstörning

Läkemedelsverket, enheten Läkemedel i användning 2016

Henrik 8 år

www.lv.se/neuroleptikatillbarn



Långvarig smärta hos barn och vuxna Vid inventeringsmötet 2015 prioriterade representanter för barnsjukvården behovet av behandlingsrekommendationer för behandling av långvarig smärta hos barn högt. Läkeme-delsverket hade då redan planer för ett expertmöte om kronisk smärta hos vuxna och det fanns möjligheter till synergism mellan expertgrupperna och samordning av rekommenda-tionerna. I oktober 2016 hölls därför ett gemensamt expert-möte om behandling av långvarig smärta med experter på smärtbehandling både till barn och vuxna, för att ta fram behandlingsrekommendationer för båda grupperna parallellt. Publicering av behandlingsrekommendationen planeras till kvartal 2 2017.

KunskapsspridningNyhetsbrev Sedan februari 2016 publicerar Läkemedelsverket nyhets-brev om barn och läkemedel, lv.se/barnnyheter. I nyhets-brevet kommuniceras Läkemedelsverkets framtagna be-handlingsrekommendationer, säkerhetsmeddelanden eller andra sammanställningar, men även insatser inom området barn och läkemedel från andra myndigheter eller organisa-tioner lyfts fram. Hittills har fyra utskick gjorts, se Figur 5.

Läkemedelsverkets barnsidorPå ”barnsidorna” (lv.se/barn) på Läkemedelsverkets webb-plats publicerar vi löpande information och strävar efter att utveckla och förbättra den tillgängliga informationen. Genom en direktlänk för kontakt via ”barnsidan” hoppas vi öka dialogen med intresserade.

Uppföljning – kartläggningarAnvändning av neuroleptika till barnVid inventeringsmötet med representanter för barnpsykia-trin 2012, lyftes användningen av neuroleptika till barn som ett område med behov av att samla kunskap. För att öka kunskapen om hur användningen till barn och ungdomar ser ut gjorde Läkemedelsverket i samverkan med Socialsty-relsen en kartläggning av hur användningen ser ut i förhål-lande till ålder, diagnoser och annan medicinering.

Användning av neuroleptika bland barn och ungdomar har ökat under perioden 2006–2014 (12). Ökningen ses hos både pojkar och flickor. Under 2014 hade 1 322 pojkar och 881 flickor i åldern 10–17 år minst ett uttag på recept av neuroleptika. Motsvarande för åldersgruppen 5–9 år var

323 pojkar och 88 flickor. Majoriteten av barnen fick kontinu-erlig behandling med minst tre uttag under året. Risperidon var mest förskrivet följt av aripiprazol. Flertalet barn som be-handlas kontinuerligt med neuroleptika använde även andra psykiatriska läkemedel regelbundet. Hos barn och ungdomar med långtidsanvändning av neuroleptika skiljde sig de psykiatriska diagnoserna åt mellan pojkar och flickor (Figur 6).

Framför allt vid förskrivning av neuroleptika till pojkar och flickor i åldersgruppen 10–17 år förekommer psykiatriska diagnoser som inte ingår i de godkända indikationerna enligt produktinformationen.

Socialstyrelsen har rapporterat en högre förskrivning av neuroleptika till barn placerade utanför hemmet jämfört med andra barn.

Barn och läkemedel – fortsatta insatser Exempel på planerade aktiviteter inom uppdraget 2017/2018KunskapsbehovHålla ett gemensamt inventeringsmöte för barnmedicin, barnpsykiatri med representanter för barn och föräldrar, för att få en samlad helhetssyn med patientperspektiv på de kunskapsbehov som finns inom somatisk och psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.

PatientsäkerhetPublicering och uppföljning av behandlingsrekommenda-tionerna för säkrare läkemedelshantering till barn. Öka medvetenheten om risken för negativa läkemedelseffekter hos barn, till exempel genom att presentera och publicera information om läkemedelssäkerhet hos barn.

Samla befintlig kunskapBehandlingsrekommendationerna Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn och Långvarig smärta hos barn och vuxna kommer att publiceras under 2017. Vätske- behandling till barn har lyfts av barnsjukvården som ett område där det finns behov av att samla kunskap. Barn har behov av salt-vätskelösning vid ett flertal vanliga tillstånd, exempelvis vid infektioner i mag-tarmkanalen och i samband med kirurgi. Många barn behandlas utanför specialiserade barnkliniker. Det är känt att rubbningar i salt-vätskebalansen ofta förekommer trots intravenös salt-vätsketillförsel. Experter anser att en mer adekvat behandling skulle minska dessa problem och därför planeras ett expertmöte för att ta fram behandlingsrekommendationer för Vätskebehandling till barn. Andra möjliga områden i behov av samlade kunskaps-underlag är Behandling av vanliga mag-tarmproblem hos barn och Behandling av förhöjt blodtryck/hjärtsvikt hos barn.

Figur 5. Huvudet på nyhetsbrevet Barn och läkemedel.

http://lv.se/barnnyheter

http://www.lv.se/barn

9



KunskapsspridningFör att öka kunskapen och förbättra användningen av läke-medel till barn kommer Läkemedelsverket att fortsätta spridningen av framtagna behandlingsrekommendationer och annan kunskap om barn och läkemedel, bland annat via Läkemedelsverkets nyhetsbrev om barn och läkemedel och samlad barnsida på vår webbplats. Läkemedelsverket kom-mer att genomföra en webbaserad enkätundersökning i syfte att få hälso- och sjukvårdens uppfattning om nyttan med Läkemedelsverkets aktiviteter inom barn- och läkeme-delsområdet, samt möjliga förbättringsbehov. Vi kommer att utvärdera möjligheterna att ta fram ett informations- och utbildningsmaterial riktat direkt till patienter och vårdnads-havare, baserat på behandlingsrekommendationen för Säk-rare ordination och läkemedelshantering till barn.

UppföljningSystematisk uppföljning av läkemedelseffekt och -säkerhet i klinisk användning är särskilt viktigt inom områden där ve-tenskaplig kunskap ännu saknas, vilket ofta är fallet när det inte finns godkända läkemedel för barn. Användning av re-gisterdata för systematisk uppföljning kan då vara en förut-sättning för att få information som kan leda till ökad säkerhet och ändamålsenlig läkemedelsanvändning.

En fördjupad registeruppföljning av barns användning av sömnläkemedel diskuteras i samverkan med Socialstyrelsen. Syftet är att kartlägga användningen av melatonin och andra sömnläkemedel för att via den kunskapen bedöma behov av vidare forskning eller direkta åtgärder för att bidra till mer än-damålsenlig användning av melatonin till barn och ungdomar.

NätverkEftersom det finns särskilda behov av och utmaningar med klinisk läkemedelsforskning för barn, ser Läkemedelsverket att det är viktigt att nätverk för att stödja klinisk läkemedels-forskning för barn får en tydlig plats inom den satsning som görs på klinisk forskning i Sverige.

SlutsatsDe förändringar som pågår på internationell och nationell nivå för att öka kunskapen och förbättra läkemedelsanvänd-ningen hos barn har effekt, men kräver tid och ytterligare åtgärder. Uppdraget ses därför som ett långsiktigt åtagande för ökad jämlikhet och positiv förändring avseende barns läkemedelsanvändning.

Figur 6. Förekomst av olika psykiatriska diagnoser åren 2012–2014 bland barn och ungdomar med kontinuerlig neuroleptikabehandling år 2014 (%).

Pojkar 5–9 år Flickor 5–9 år Pojkar 10–17 år Flickor 10–17 årProcent

70

60

50

40

30

20

10

0

Su

bst

an

sbru

k

Sch

izo

fre

ni

Bip

olä

ra t

illst

ån

d

Dep

ress

ion

Ån

ge

st

Sö

mn

- el

ler

ätst

örn

ing

ar

Pers

on

ligh

etss

törn

ing

ar

Utv

eckl

ing

sstö

rnin

g

Au

tism

spek

tru

m m

. fl.

Ad

hd

Uta

ger

and

e b

etee

nd

estö

rnin

g

Tic

s

10



Läkemedelsverkets nya patient- och konsumentråd

Den genomgående samhällstrenden både i Sverige och internationellt lyfter behovet av delaktighet och ökad samverkan med patienter och konsumenter för att för-bättra läkemedelsanvändningen och folkhälsan. I Sverige ses detta till exempel i den nya patientlagen, i arbetet inom rådet för styrning med kunskap och i den nationella läkemedelsstrategin som nu har med ”patient” som en av tre perspektivgrupper. Myndigheter och landsting efter- frågar i allt högre grad patient- och funktionshinderrö-relsens erfarenheter och kunskaper, även om det i många fall saknas tydliga strategier och rutiner för samverkan.

Läkemedelsverket har beslutat att inrätta ett patient- och konsumentråd som kommer ha sitt första rådsmöte i början av nästa år. Detta råd ska fungera i likhet med Läkemedels-verkets vetenskapliga råd. Fokus ska vara på tvåvägskommu-nikation och inriktas särskilt mot att stärka och utveckla former för samverkan med patienter och konsumenter. In-teraktionerna ska vara till nytta för både Läkemedelsverket och rådsrepresentanterna och deras medlemsorganisationer och nätverk.

Syftet med att inrätta ett patient- och konsumentråd är att Läkemedelsverket ska samverka med patienter och konsu-menter för att:

a) öka Läkemedelsverkets kunskap om deras erfarenheter av och syn på läkemedelsanvändning och sjukdom, för att med detta som utgångspunkt verka för effektivare, säkra- re och mer jämlik läkemedelsanvändning och förbättrad folkhälsab) bidra till en mer riktad och effektiv kommunikation till patienter och konsumenter från Läkemedelsverketc) öka patienters och konsumenters förståelse för Läke- medelsverkets verksamhet.Arbetet med rådet är ett projekt som leds av rådsansvarig

Lena Ring på Läkemedelsverket med stöd av en verksöver-gripande arbetsgrupp. Samverkan kommer till att börja med att gälla mer generella frågor än direkt involvering i pro-duktspecifika aktiviteter (se vänster sida i Figur 1). Inbjud-ningarna till att delta i rådet skickas ut senast i början av nästa år till olika patientorgansationer och företrädare och initialt planeras två rådsmöten per år. Projektet kommer att utvärderas efter två år och erfarenheterna kommer då att ligga till grund för en utformning av Läkemedelsverkets fortsatta samverkan med patienter och konsumenter.

Vid frågor kontakta Lena Ring. Telefon växel: 018-17 46 00, telefon direktnummer: 018-17 48 92E-postadress: [email protected]

Figur 1. Samverkansmodell – patienter/konsumenter kan representera såväl olika organisationer som sig själva i rollen som expert. Viktiga komponenter i samverkan är erfarenhetsutbyte och utbildning. Interaktioner kan ske kring generella frågor eller olika produktspecifika aktiviteter.

11



I årets operation Pangea IX beslagtogs ungefär 1 200 tabletter antibiotika, de flesta beställda från Indien efter inköp på internet. När köparna själva ställer diagnos blir det en dålig vård, smittspårning uteblir och onödig användning riskerar att bidra till resistensutveckling. Köparen vet inte heller vad det egentligen är i tabletterna.

Alla svenska apotekskedjor erbjuder idag försäljning av läke-medel via internet. Apotekens e-handel ökar kraftigt (1). Utöver godkända apotek finns dock många oseriösa aktörer på internet som säljer receptbelagda läkemedel, inklusive antibiotika, utan att följa lagar och regler.

I en enkätundersökning som genomfördes av Folkhäl-somyndigheten under 2016 tog de allra flesta deltagarna avstånd från påståendet att det är bra att kunna köpa anti-biotika via internet, utan att träffa läkare (2). I en SIFO-un-dersökning genomförd på uppdrag av Läkemedelsverket 2014 svarade en av sex tillfrågade att man ”kan tänka sig” att köpa receptbelagd antibiotika via internet utan recept. Väl-digt få uppgav dock att man hade gjort det (3).

Köpprocess som börjar med att kunden väljer läkemedelInom EU säljs läkemedel, inklusive antibiotika, från både apotek som är lagliga och från säljare som inte är det. Det finns webbsidor kopplade till apotek som ser ut att vara lag-liga i Storbritannien, som säljer antibiotika och läkarkonsul-tation ”online”. Läkare inom EES uppges bedöma webbfor-mulär som patienten fyllt i och för patienten är läkarens legitimitet ofta svår eller omöjlig att kontrollera. Köpproces-sen börjar ofta med att kunden klickar på önskad produkt, till exempel ett antibiotikum (Figur1).

Antibiotika i postflödet under operation PangeaLäkemedelsverket har för åttonde året i rad deltagit i opera-tion Pangea, som totalt har genomförts nio gånger, tillsam-mans med Tullverket och Polisen. Syftet med operationen, som är global och samordnas av Interpol, är att motverka handel med olagliga läkemedel och att upplysa om riskerna med att handla läkemedel på fel sätt. En del av operationen är kontroller i postflödet från utlandet.

Varje dag, året runt, kommer 160 000 försändelser till Sve-rige via postterminalen på Arlanda. Tullverket fokuserar på till exempel narkotika, dopningsmedel och vapen. Tillförlit-lig statistik över antibiotika som privatimporteras via nätin-köp finns därför inte. Beslagen under operation Pangea kan ses som en ögonblicksbild. Det handlar om produkter funna efter det att man kontrollerat ett litet antal försändelser under en mycket begränsad tid.

Under den vecka som operationen varade beslagtogs totalt 1 200 tabletter eller kapslar med antibiotika i postflödet på Arlanda, i totalt 16 försändelser. Av dessa bedömdes mer-parten vara inköpta via internet från säljare i Indien. Varje försändelse innehöll mellan 10 och 230 tabletter eller kaps-lar. Merparten kom som lösa blisterkartor utan ytterför-packning. Aktiva substanser i beslagtagen antibiotika under operation Pangea redovisas i Faktaruta 1.

Analyser vid Läkemedelsverkets laboratorium visade kvalitetsproblemMerparten av antibiotikan analyserades av Läkemedelsverkets laboratorium (Figur 2). Analyserna visade att produkterna innehöll de aktiva ämnen som angavs på förpackningarna i korrekt mängd, vilket dock inte säger något om kvaliteten hos ett annat antibiotikum inköpt från osäker källa.

Produkterna hade brister i kvaliteten då tablett var trasig inne i blisterbubbla (Figur 3), kapslar var krossade och blis-terbubblor var öppnade.

Figur 2. Beslagtagen antibiotika.

Många problem när antibiotika privatimporteras via datorn

Figur 1. Exempel på köpprocess via internetapotek i EU

Faktaruta 1. Antibiotika beslagtagen under operation Pangea 2016.

Amoxicillin DoxycyklinAzitromycin MetronidazolKlaritromycin NitrofurantoinCefixim RifaximinCiprofloxacin

Kunden väljer läkemedel/ antibiotika

Kunden fyller i webbformulär med hälsofrågor och betalar

Kunden får hem preparat tillsammans med recept som uppges vara från läkare i EES

Foto: Läkemedelsverket

12


Figur 3. Blisterkarta med trasig tablett.

En produkt som innehöll azitromycin visade sig vid analys innehålla små mängder paracetamol, vilket inte deklarerats på förpackningen. Detta tyder på bristande kvalitet i till-verkningsprocessen, exempelvis bristande rengöring av till-verkningsutrustning mellan olika tillverkningssatser.

Denna gång undersöktes enbart mängd och halt av ingå-ende aktiva ämnen. Andra parametrar med stor betydelse för effekt och säkerhet, som exempelvis föroreningar och upplösning undersöktes inte.

Flera problem med att köpa antibiotika utan recept på internetLäkemedelsverket ser flera olika problem kopplade till att man köper antibiotika på internet utan recept:• Dålig vård. Patienten ställer sin egen diagnos och riske-

rar därmed att få fel behandling och onödiga biverk-ningar. Behandlingen följs aldrig upp.

• Utebliven smittspårning. För sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen är risken stor att smittspårning aldrig genomförs om patienten får läkemedlen utan kontakt med svensk sjukvård. Sjukdomar som klamydia och gonorré riskerar då att spridas vidare.

• Onödig användning av antibiotika kan bidra till resistensutveckling. Statistik över antibiotikaförsäljning på svenska apotek under de senaste åren visar att det skrivs ut allt mindre antibiotika på recept (4). Det är dock vik-tigt att vi hela tiden tillsammans fortsätter att arbeta för att bibehålla en korrekt användning av antibiotika, och då också är medvetna om att antibiotika säljs på fel sätt via internet.

Köper man antibiotika, eller andra läkemedel, från andra källor än godkända apotek har man inte någon garanti för att produkten innehåller det som deklarerats på förpack-ningen eller att den har god kvalitet i övrigt. Det går inte att se på en tablett vad den egentligen innehåller. Det enda sättet att handla läkemedel säkert är att handla på godkända apo-tek. En säker distributionskedja i alla led med full spårbarhet är helt nödvändig för att kunna garantera patienten säkra och effektiva läkemedel med god kvalitet (Figur 4).

Figur 4. Säker distributionskedja för läkemedel.

Industri Grossist Apotek Patient


Foto: Läkemedelsverket

Budskap till din patient• Uppmana alltid din patient att handla re-

ceptbelagda läkemedel från godkända apotek, även när man handlar via internet. Idag erbjuder alla svenska apotekskedjor försäljning av receptfria och receptbe-lagda läkemedel via internet. Godkända apotek i Sverige skyltar med den natio-nella apotekssymbolen, även på sina webbsidor.

• Informera din patient om att alla aktörer som säljer läkemedel på internet i EU måste skylta med en EU-symbol. När man klickar på symbolen så kommer man till ansvarig läkemedelsmyndighet i landet där säljaren är registrerad och kan på så vis kontrollera att försäljningen är laglig.

Apotek med tillstånd av Läkemedelsverket

Referenser1. Sveriges Apoteksförening. Branschrapport 2016. 2016-04-28.

http://www.sverigesapoteksforening.se/wp-content/uploads/Branschrapport-2016.pdf

2. Folkhälsomyndigheten. Antibiotikaanvändning och antibiotikaresis-tens. Attityder och kunskaper hos ett slumpmässigt urval ur Sveriges befolkning mellan 18 och 74 år. 2016-09-07. https://www.folk-halsomyndigheten.se/pagef iles/29928/Allmanhetens-kunska-per-attityder-antibiotika-16110.pdf

3. Läkemedelsverket. Köp av receptbelagda läkemedel från osäkra källor på internet – en enkätundersökning. 2015-06-18. https://lakeme-delsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/rapporter/Rapport_Kop_av_receptbelagda_lakemedel_fran_osakra_kallor_pa_internet_enkatundersokning_plus_bilaga.pdf

4. Folkhälsomyndigheten. Svenskt arbete mot antibiotikaresistens. Verktyg, arbetssätt och erfarenheter. 2014-05-05. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/s/Svenskt-arbete-mot-antibiotikaresistens/

13



Frågan om off label-användning har under lång tid varit ett ämne för diskussion. Nu presenterar Läkemedelsver-ket sin syn i denna fråga.

BakgrundTermen off label-användning definieras enligt Socialstyrel-sens termbank som användning som avviker från den god-kända produktresumén, såsom användning på icke godkänd indikation, avvikande dos eller avvikande administrerings-sätt. Detta dokument fokuserar på användning på icke god-känd indikation (1).

All förskrivning under den så kallade fria förskrivnings-rätten, såsom förskrivning av godkända läkemedel utanför godkänd produktinformation eller av licensläkemedel, sker på den förskrivande läkarens ansvar och ska alltid kunna motiveras utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Läkemedelsverket värnar den fria förskrivningsrättenDen fria förskrivningsrätten, det vill säga rätten att, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, förskriva läkemedel utanför godkänd indikation, är viktig för att möjliggöra för den enskilda förskrivaren att ge adekvat läkemedelsbehand-ling till enskilda patienter, även om behandlingen inte helt uppfyller produktresuméns uppsatta kriterier men förväntas ge medicinsk nytta. Särskilt inom områden med få godkända alternativ kan det finnas behov av att använda den fria för-skrivningsrätten. Vid behandling av barn används till exem-pel ofta läkemedel godkända enbart för behandling av vuxna. Dokumentation för behandling av barn kan saknas eller vara otillräcklig för ett regulatoriskt godkännande, alternativt finns sådan dokumentation men någon ansökan

för godkännande för barn har ej lämnats in av berört företag. I många fall har sjukvården emellertid stor erfarenhet av att behandla med icke godkända alternativ. Den fria förskriv-ningsrätten ger en nödvändig möjlighet att behandla sjuk-domstillstånd och patienter i denna situation.

För läkemedel som inte är godkända i Sverige kan Läke-medelsverket ge tillstånd för försäljning via licens i de fall då godkända läkemedel saknas eller inte kan användas.

Både användning av läkemedel off label och på licens sker på den förskrivande läkarens ansvar och ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet.

• En ansökan om regulatoriskt godkännande av ett läke-medel för en viss indikation innehåller dokumentation som gör det möjligt att värdera läkemedlets nytta och risker. Ett godkännande innebär att det för angivna indikationer finns dokumenterad kvalitets-, effekt- och säkerhetsprofil som stödjer en positiv nytta-riskbalans.

• När det gäller effektdata värderas generellt sådan infor-mation endast för indikationer som företaget söker godkännande för. För säkerhetsfrågor värderas all relevant evidens, oavsett om data genererats före eller efter ett godkännande, vilken part som genererat data och om användningen skett på godkänd indikation eller inte.

• Den regulatoriska godkännandeproceduren är princi-piellt viktig för att på ett långsiktigt och trovärdigt sätt tillförsäkra hälso- och sjukvården läkemedel med väl dokumenterad nytta-riskbalans.

• För godkända läkemedel tillhandahålls faktagranskad produktinformation riktad till förskrivare och patienter.

Godkännandet innebär att systematisk, riktad säkerhets-uppföljning och upprepad bedömning av nytta-riskbalansen görs, framför allt i form av obligatoriska periodiska säkerhets-rapporter och förnyat godkännande. Vid behov kan en mer riktad uppföljning ske. Vid förskrivning av icke godkända läkemedel är dessa möjligheter begränsade. Enbart spontan-rapportering av biverkningar är i allmänhet ett otillräckligt redskap för en strukturerad säkerhetsuppföljning.

Läkemedelsverkets syn på användning av läkemedel utanför det regulatoriska godkännandet

Sammanfattning Godkänt läkemedel med godkänd indikation bör vara för-stahandsval.

Dokumenterad vetenskap och beprövad erfarenhet ska ligga till grund för användning av ett godkänt läkemedel på icke-godkänd indikation, så kallad off label-användning. Behandlingen sker på den förskrivande läkarens ansvar.

Bakomliggande dokumentation granskas inte av Läke-medelsverket vid användning utanför godkänd indikation och den strukturerade uppföljning som verket gör vid ett formellt godkännande saknas.

Omfattande användning utanför det regulatoriska god-kännandet bör ske inom ramen för klinisk forskning för att bidra till vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet.

”När läkemedel med regulatoriskt godkännande för en indikation finns tillgängliga ska dessa användas i första hand”

14


Saknas vetenskap och beprövad erfarenhet bör användning ske i form av kliniska studier och/eller genom att marknads-förande företag utreder om tillgängliga studier är tillräckliga för att ansöka om ett godkännande. Vid mer omfattande användning utanför det regulatoriska godkännandet som kan motiveras av vetenskap och beprövad erfarenhet vill Läkemedelsverket betona vikten av adekvat säkerhetsupp-följning, till exempel via register, och att misstänkta biverk-ningar anmäls. En övergripande nytta-riskvärdering kan Läkemedelsverket göra först i samband med en ansökan om ett regulatoriskt godkännande.

Off label-användning och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationerDet ligger i Läkemedelsverkets uppdrag att förmedla produ-centoberoende information. Grundprincipen – att i första hand godkända behandlingsalternativ ska användas – är giltig även här. Läkemedelsverket kan dock inte bortse ifrån

att användning som avviker från godkänd produktresumé är nödvändig i vissa fall. Utgångspunkten är att Läkemedels-verket i sådana situationer inte ger rekommendationer efter-som en övergripande nytta-riskvärdering saknas. Istället, undantagsvis och när det bedöms lämpligt, beskrivs den kunskap som finns tillgänglig i form av kliniska studier och de externa experternas samlade kliniska erfarenhet.

Referens1. http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=793


I augusti överlämnade Läkemedelsverket sin rapport till regeringen om hur myndigheten kan bidra till genom-förandet av FN:s Agenda 2030 för långsiktigt hållbar ekonomisk, social och miljömässig utveckling. Läkeme-delsverkets verksamhet berör fem av de mål FN satt upp.

Regeringen har genom Finansdepartementet gett ett antal statliga myndigheter, däribland Läkemedelsverket, i upp-drag att bidra med underlag för Sveriges genomförande av FN:s Agenda 2030 för långsiktigt hållbar ekonomisk, social och miljömässig utveckling. I uppdraget ingår att bedöma vilka mål och delmål i agendan som den egna myndighetens verksamhet har störst inverkan på. Både nationell och inter-nationell inverkan ska bedömas.

Sammanfattningsvis berör Läkemedelsverkets verksam-het i huvudsak fem av de mål som anges i Agenda 2030, främst på ett indirekt sätt, det vill säga genom effekter av Läkemedelsverkets myndighetsutövning.• Mål 3. Säkerställa hälsosamma liv och främja välbefin-

nande för alla i alla åldrar.• Mål 5. Uppnå jämställdhet och alla kvinnors och flickors

egenmakt.• Mål 6. Säkerställa tillgången till och en hållbar förvalt-

ning av vatten och sanitet för alla.• Mål 9. Bygga en motståndskraftig infrastruktur, verka

för en inkluderande och hållbar industrialisering samt främja innovation.

• Mål 12. Säkerställa hållbara konsumtionsmönster och produktionsmönster.

Mål 3 relaterar direkt till myndighetens grunduppdrag om att främja folk och djurhälsan. Både mål 6 och mål 12 relaterar till den miljöpåverkan som tillverkning och konsumtion av läkemedel, medicintekniska produkter, kosmetiska produkter och tatueringsfärger bidrar till. Läkemedelsverket ska även främja innovation och livsvetenskaperna inom sitt ansvarsom-råde, vilket berör mål 9. Slutligen har kunskapsmyndigheten Läkemedelsverket även ansvar för att förmedla opartisk infor-mation, något som i kombination med uppdraget att verka för jämställdhetsintegrering ger möjlighet att påverka mål 5.

Eftersom regelverk och dokumentationskrav för läkeme-del, medicintekniska produkter och kosmetiska produkter är harmoniserade inom EU och i vissa delar globalt har Läke-medelsverket under lång tid varit delaktig i en omfattande internationell verksamhet. En stor del av såväl tillståndspro-cessen som tillsynen av läkemedel sker därför gemensamt inom EU. Detta återspeglas i rapporten genom att flera akti-viteter ofta sker främst i internationell samverkan.

Läkemedelsverkets etablerade internationella samverkan skapar möjligheter för myndigheten att bidra till viss hållbar utveckling även utanför Sveriges gränser. Några exempel är arbetet med att förbättra den globala säkerhetsuppföljning-en av läkemedel och medicintekniska produkter, att förhindra att förfalskade läkemedel når konsumentledet, att minska miljöpåverkan genom att införa utsläppsbegränsningar vid tillverkning av läkemedel samt att minska utbredningen av antimikrobiell resistens. Inom alla dessa områden finns dock mer att göra, något som i samtliga fall kräver nationell och internationell samverkan.

Rapporten finns att läsa på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se.

Läkemedelsverket bidrar till FN:s Agenda 2030


15



Krav på säkerhetsdetaljer på läkemedelsförpackningar

Från och med den 9 februari 2019 kommer nya regler om säkerhetsdetaljer på förpackningar med humanläke-medel att börja tillämpas i Sverige. Förpackningar som omfattas av regelverket ska ha en unik identitetsbeteck-ning (så kallad 2D-kod) och en säkerhetsförsegling som visar om förpackningen öppnats.

Syftet med de nya reglerna är att förhindra att förfalskade läkemedel kommer in i den lagliga försörjningskedjan (se Faktaruta 1).

Förpackningar som omfattas av Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 (som kompletterar redan införd lagstiftning om förfalskade läkemedel) ska ha en unik identi-tetsbeteckning i form av en så kallad 2D-kod. Förpackningarna ska också ha identitetsbeteckningen i ett format som är läsbart för det mänskliga ögat.

Den unika identitetsbeteckningen definieras som en ”säkerhetsdetalj som gör det möjligt att kontrollera ett läke-medels äkthet och identifiera en enskild förpackning med läkemedel”.

Den unika identitetsbeteckningen kommer att innehålla• produktkod (som möjliggör identifiering av bland annat

namn, styrka, läkemedelsform, förpackningsstorlek)• serienummer (slumpmässig alfanumerisk sekvens om högst

20 tecken, unik för varje enskild läkemedelsförpackning)• satsnummer• utgångsdatum.

Förordningen innebär även att läkemedelsförpackningar som omfattas av regelverket ska ha en säkerhetsförsegling som gör det möjligt att kontrollera om förpackningen öpp-nats. Säkerhetsförseglingen kan utformas på flera olika sätt, beroende på hur förpackningen ser ut och de val av förslut-ning som företagen gör.

Varje enskild förpackning kommer med hjälp av det unika serienumret att kunna kontrolleras mot en nationell databas som är kopplad till en central europeisk router (en så kallad hubb). Förutom att förpackningarnas äkthet kan kontrolleras mot databasen i distributionsledet så ska de, vid utlämnande till patient, också avaktiveras och därmed lämna systemet.

Alla receptbelagda läkemedel för humant bruk, med vissa undantag, omfattas av det nya regelverket. Kategorier av läke-medel som är undantagna från kravet på säkerhetsdetaljer är

• homeopatika• radionuklidgeneratorer• kit• radionuklidprekursorer• läkemedel för avancerad terapi som innehåller eller

består av vävnader eller celler• medicinska gaser• lösningar för parenteral nutrition med en ATC-kod

som börjar med B05BA• lösningar som påverkar elektrolytbalansen med en

ATC-kod som börjar med B05BB• lösningar som framkallar osmotisk diures med en

ATC-kod som börjar med B05BC• infusionskoncentrat med en ATC-kod som börjar

med B05X• lösningar, spädningsvätskor och spolvätskor med en

ATC-kod som börjar med V07AB• kontrastmedel med en ATC-kod som börjar med

V08• allergitest med en ATC-kod som börjar med V04CL• allergenextrakt med en ATC-kod som börjar med

V01AAÄven vissa receptfria läkemedel omfattas av det nya regel-

verket. I nuläget omfattas endast två receptfria läkemedel av kravet, omeprazol 20 mg och 40 mg enterokapslar, hårda. I framtiden kan andra produkter tillkomma då nya miss-tänkta förfalskningar upptäcks.

Regelverket ska tillämpas i Sverige och i de flesta andra EU-länder från och med den 9 februari 2019. Italien och Grekland kommer att få ytterligare sex år på sig att införa reglerna eftersom de redan har liknande kontrollsystem som först måste avvecklas under ordnade former.

Se även Läkemedelsverkets webbplats:www.lakemedelsverket.se.

Faktaruta 1. Definition av förfalskade läkemedel

Ett förfalskat läkemedel definieras som oriktigt med avse-ende på• dess identitet, inbegripet dess förpackning och märk-

ning, dess namn eller dess sammansättning• dess ursprung, tillverkare, ursprungsland, innehavare

av försäljningstillstånd• dess historia, inbegripet register och handlingar om

använda distributionskanaler.

Produkter som upptäcks ha oavsiktliga tillverkningsfel omfattas inte av definitionen.


16


Tidigare har kliniska läkemedelsprövningar på djur in-kluderats i Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd (LVFS 1996:17) för kliniska läkemedelsprövningar, men från den 1 september 2016 finns det en ny föreskrift som reglerar kliniska läkemedelsprövningar för enbart patientdjur.

Med patientdjur menas ett djur som får prövningsläkemedel eller ingår i en kontrollgrupp i en klinisk läkemedelsprövning, som inte är uppfött för djurförsök eller för att användas i utbild-ning. Föreskriften omfattar inte icke-interventionsstudier.

Förutom en språklig uppdatering har vissa regler förtyd-ligats och andra regler tagits bort eftersom de inte längre bedöms nödvändiga.

Exempel på förändringar eller förtydliganden som har genomförts: • En sponsor ska utses i alla prövningar. Med sponsor avses

den person, det företag, den institution eller organisation som ansvarar för att initiera, organisera eller finansiera en klinisk läkemedelsprövning.

• Istället för prövaren är det nu sponsorn som ansöker om tillstånd för att få genomföra en klinisk läkemedelspröv-ning. Sponsorn och prövaren kan dock vara samma person.

• Kravet på att skicka in tre exemplar av ansökan och pröv-ningsprotokoll till Läkemedelsverket är nu borttaget. För multicenterprövningar räcker det numera med en ansök-ningsblankett.

• Förtydliganden har gjorts med avseende på vilka ändring-ar som kräver ett nytt tillstånd från Läkemedelsverket. Till dessa hör ändringar som kan påverka patientdjurets säker-het, förändra studiens vetenskapliga värde eller är betydel-sefulla av något annat skäl.

• Undantag gäller som tidigare om sponsor eller prövare omedelbart måste vidta ändringar som är att anse som brådskande säkerhetsåtgärder. Sponsor ska dock snarast rapportera dessa till Läkemedelsverket i efterhand.

• Förenklat rapporteringssystem av biverkningar och incidenter:1. Prövare → 2. Sponsor → Läkemedelsverket1) Prövaren ska omedelbart rapportera allvarliga inci-denter eller biverkningar under den kliniska läkeme-delsprövningen till sponsorn. Övriga icke allvarliga händelser ska rapporteras av prövaren till sponsorn i enlighet med vad som anges i prövningsprotokollet.2) Sponsorn ska dokumentera alla biverkningar och inci-denter som prövaren rapporterar. Sponsorn ska dessutom till Läkemedelsverket rapportera de allvarliga biverkningar vars karaktär eller allvarlighetsgrad inte överensstämmer med tidigare uppgifter om prövningsläkemedlet eller eventuella andra läkemedel som ingår i prövningen. Rap-porteringen ska ske senast femton (15) dagar efter det att sponsorn fått kännedom om det inträffade.

• Det tidigare kravet på årlig säkerhetsrapportering till Läkemedelsverket har tagits bort. Avbryts pröv-ningen i förtid ska detta rapporteras inom femton (15) dagar till Läkemedelsverket.

• Vidare ska sponsor inom ett (1) år från det att pröv-ningen avslutats skicka in en sammanfattande rapport till Läkemedelsverket. Denna rapport ska innehålla en utförlig redovisning av prövningen och resultatet samt samtliga incidenter och biverkningar som uppmärksammats.

• Kravet på att sponsor och prövare måste upprätta relevanta handlingar för att registrera den kliniska prövningen har förtydligats och arkiveringstiden har minskats från femton (15) till tio (10) år.

• När det gäller dokumentation om prövningsläke-medlen som ska bifogas ansökan, har en ny inledning och tabell i bilaga 2 infogats, som förtydligar vilka delar som ska ingå i dokumentationen utifrån olika förutsättningar, till exempel om läkemedlet som ska prövas är godkänt för försäljning eller inte.

• Förtydliganden har gjorts med avseende på kraven gällande god tillverkningssed (GMP) vid tillverkning av läkemedel i enlighet med Läkemedelslagen. Där framgår att begreppet tillverkning bland annat innebär framställning, förpackning eller ompackning av läkemedel. Närmare bestämmelser om god tillverk-ningssed finns i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2004:6) om god tillverkningssed för läkemedel. Av föreskriften framgår också vilken dokumentation som ska bifogas ansökan.

• De veterinära prövningsläkemedlen ska nu också märkas med referensnummer för prövningen och kodnummer för patientdjuret. Detta införs i syfte att förbättra spårbarheten. Nytt är också att texten ”Endast för klinisk läkemedelsprövning” (eller lik-nande), blir obligatorisk för alla prövningsläkeme-del. Märkningen ska som huvudregel finnas både på ytterförpackningen och på behållaren. I vilka situa-tioner undantag från huvudreglerna får göras har också förtydligats.

• När det gäller farmakologisk och toxikologisk do-kumentation införs ett uttryckligt krav på att det ska gå att bedöma karenstiden utifrån den toxikologiska dokumentationen. I praktiken har detta också tidi-gare varit nödvändigt.

Beträffande övergångsbestämmelser gäller den gamla före- skriften LVFS 1996:17 för prövningar vars ansökan redan inkommit. Prövningar som redan pågår och ansökningar som redan färdigställts ska alltså inte behöva påverkas av den nya föreskriften.

Mer information finns på www.lakemedelsverket.se, fliken Hälso & sjukvård/Kliniska prövningar.

Läkemedelsverkets nya föreskrift om kliniska läkemedelsprövningar på djur (HSLF-FS 2016:78)



17


Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2016 finns på www.lakemedelsverket.se


Uppdaterade kapitel i Läkemedelsboken

På www.lakemedelsboken.se publiceras uppdaterade kapitel kontinuerligt. I takt med detta blir informatio-nen i den senaste tryckta boken från 2014 inaktuell och vi uppmanar läsarna att i första hand använda sig av webbversionen.

Under hösten har uppdaterade versioner av följande kapitel publicerats:• Epilepsi• Akuta förgiftningar – initial bedömning och behandling• Antikonception och aborter• Sten- och tumörsjukdomar i urinvägarna• Sjukdomar i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm• Receptskrivningsregler• Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna• Trafik, riskfyllt arbete och läkemedel• Hypertoni

LB 2014 var den sista utgåvan som publicerades i tryckt format och vi arbetar nu med att förbättra och vidareutveckla Läkemedelsboken som webbprodukt.

Ämne Ungefärlig tidpunkt

Diabetes typ 2 1–2 februari 2017

Veterinärmöte: Kronisk njursjukdom hos katt 5–6 april 2017

Urinvägsinfektioner 26–27 april 2017

Vätskebehandling Kvartal 4 2017

Osteoporos Kvartal 1 2018

Läkemedelsverkets planerade expertmöten 2017–2018

Läkemedelsbokens logotyp.

18




Läkemedelsverket vill att fler rapporterar biverkningar

Kunskapen om läkemedelsbiverkningar behöver följas upp också efter ett godkännande, det vill säga då läke-medlet finns tillgängligt för patienten, eftersom det kan finnas biverkningar som annars inte uppmärksammas. Läkemedelsverket har under hösten inlett en kampanj för att få allmänheten att rapportera in misstänkta bi-verkningar av läkemedel.

Under 2015 registrerade Läkemedelsverket drygt 8 000 biverk-ningsrapporter för humanläkemedel samt cirka 500 rapporter för veterinärläkemedel.– Rapporteringen ökar, men vi vet att det finns ett stort mörkertal. Genom rapporterna får vi signaler om tidigare okända misstänkta biverkningar liksom även större kunskap om redan kända biverkningar. I rapporteringen från konsu-menter och patienter finns ett särskilt intresse för rapporter avseende receptfria läkemedel, säger Kerstin Jansson, chef för Läkemedelssäkerhet på Läkemedelsverket.

En bra biverkningsrapportering är ett viktigt verktyg i signalspaningen för att fortlöpande bevaka att nyttan med läkemedlet är större än riskerna. Signaler om biverkningar som efter utredningar bekräftats, kan leda till att Läkeme-delsverket och/eller den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA vidtar åtgärder, till exempel• uppdaterar produktinformationen• startar särskilda utredningar om risker• begränsar användningen• omprövar godkännandet.

Biverkningsrapporteringen avser alla läke-medel och inkluderar även naturläkeme-del, växtbaserade läkemedel, vissa utvärtes läkemedel och veterinärläkemedel.

För att nå ut till allmänheten och sprida informationen har bland annat animerade kortfilmer spritts under hösten via sociala medier, i egna kanaler samt visats i sjuk-vårdens väntrum.– Det är enkelt att biverkningsrapportera. Med hjälp av filmerna vill vi visa hur man gör om man vill rapportera att man drab-bats av en misstänkt biverkning. Rappor-teringen är en viktig del av säkerhetsarbetet kring godkända och marknadsförda läkemedel, säger Kerstin Jansson.

Filmerna visas på Läkemedelsverkets webbplats:www.lakemedelsverket.se.

Föreskrift om förskrivning av vissa livsmedel ändrad

Bilaga 1 till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:13) om förskrivning av vissa livsmedel har upp- daterats och trädde i kraft den 30 september 2016. Bilagan listar de livsmedel som läkare kan förskriva till barn under 16 år som har vissa sjukdomar eller diagnoser.

Ändringen innebär att ett antal livsmedel har tagits bort från listan samt att ett antal livsmedel och smakvarianter har lagts till på listan. Den nya versionen har fått numret HSLF-FS 2016:84 och återfinns på www.lakemedelsverket.se.

https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2016/Lakemedelsverket-vill-att-fler-rapporterar-biverkningar/

19



Risk för snabb batteriurladdning hos implanterade defibrillatorer

Företaget St. Jude Medical varnar för att vissa av deras implanterbara defibrillatorer (ICD-enheter) och hjärt-synkroniserande defibrillatorer (CRT-D-enheter) kan förlora batterispänningen tidigare än väntat. Det finns en risk att en defibrillator laddas ur inom en dag till ett par veckor, vilket kan leda till att eventuell defibrillering misslyckas.

De berörda produkterna kommer från serierna Fortify, Fortify Assura, Quadra Assura, Unify, Unify Assura och Unify Quadra som tillverkats före maj 2015.

Läkemedelsverket uppmanar användare av produkterna att följa tillverkarens anvisningar. Eventuella förekommande negativa händelser och tillbud ska rapporteras till tillverka-ren och till Läkemedelsverket.

Av de nästan 400 000 enheter som sålts globalt har hit-tills 841 enheter återlämnats till tillverkaren som en följd av detta problem, vilket innebär en felfrekvens på 0,21 %. Det har skett två dödsfall och tio allvarligare händelser (svim-ningar) som kan ha berott på för tidig batteriurladdning.

Läkemedelsverket har inte fått in några rapporter om döds-fall eller svimningar i Sverige.

St. Jude Medical informerar läkare och patienter om att det är viktigt att ersätta enheten så fort som möjligt om den indikerar att batteriet är på väg att laddas ur. För tidig batte-riurladdning kan identifieras av läkare via fjärrövervakning eller personligt besök hos läkaren, och av patienten via en vibrerande varning.

Företaget rekommenderar inte att produkten byts ut om den inte visar tecken på för tidig batteriladdning. Företaget underrättar läkare om rekommenderad uppföljning av de patienter som berörs.

Tillverkarens säkerhetsmeddelanden till läkare respektive patient med berörda serienummer och mer detaljerad infor-mation finns på www.lakemedelsverket.se, fliken Hälso & sjukvård/Medicinteknisk säkerhetsinformation/Säkerhets-relaterade nyheter från Läkemedelsverket. Där finns även en länk till företagets senaste information om detta.

Cedax (ceftibuten) försvinner från marknaden – alternativa behandlingsmöjligheter

Innehavaren av marknadsföringstillståndet för Cedax (ceftibuten, pulver till oral suspension 36 mg/ml samt kapsel 400 mg) kommer att upphöra med tillverkningen och därmed inte längre tillhandahålla läkemedlet. Med nuvarande beställningsmönster beräknas en bristsitua-tion uppkomma på den svenska marknaden i januari 2017 för pulver till oral suspension och i februari 2017 för kapselberedningen.

Ceftibuten är betydelsefullt då det används i svensk sjukvård som förstahandspreparat vid peroral empirisk behandling av febril urinvägsinfektion (UVI, akut pyelonefrit) hos barn samt vid uppföljande peroral behandling av febril UVI hos gravida kvinnor. Dessutom används ceftibuten i andra hand vid peroral behandling av febril UVI hos kvinnor och män.

Läkemedelsverket har haft en dialog som involverat experter i Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) samt ordföran-den för Programråd Strama i syfte att ta fram information om möjliga alternativ till Cedax för behandling av febril UVI.

Ceftibuten är väl beprövat i Sverige för behandling av fe-bril UVI hos barn och vuxna inklusive gravida kvinnor.

Som förstahandsalternativ föreslås därför andra produkter som innehåller ceftibuten via licensförskrivning av läkeme-del godkänt i annat land.

Som andrahandsalternativ föreslås cefixim också via licens-förskrivning av läkemedel godkänt i annat land. Cefixim är liksom ceftibuten ett antibiotikum tillhörande tredje genera-tionens cefalosporiner och är godkänd i andra EU-länder med bland annat indikationen okomplicerad febril UVI (akut pyelo-nefrit) hos barn och vuxna. Cefixim finns både som oral sus-pension och som kapselberedning och är liksom Cedax klassat i kategori B avseende graviditet.

Förskrivare rekommenderas att vända sig till apotek för att få information om tillgängligheten för produkter inne-hållande ceftibuten eller cefixim.

Amoxicillin-klavulansyra, pivmecillinam och cefadroxil har också diskuterats men har bedömts som mindre lämpliga alternativ till ceftibuten för behandling av febril UVI.

För information om licensförskrivning se Läkemedels- verkets webbplats www.lakemedelsverket.se, fliken Hälso- & sjukvård/Förskrivning/Licens.



EMA rekommenderar åtgärder för att garantera en säker användning av Keppra oral lösning

Flera åtgärder har vidtagits för att säkerställa att rätt doseringsspruta används för att mäta upp Keppra oral lösning och därmed undvika felmedicinering. Åtgärder-na har vidtagits efter en granskning som gjorts av den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, PRAC. Keppra (levetiracetam) är ett läkemedel som används för behandling av epilepsi hos vuxna och barn.

Till barn doseras Keppra efter barnets kroppsvikt och ålder, och oral lösning är den beredningsform som föredras vid an-vändning hos barn under 6 års ålder. Läkemedlet finns som en lösning på 100 mg/ml i antingen en 150- eller 300 ml-flaska, och det medföljer en 1 ml, 3 ml eller 10 ml doseringsspruta.

Fall av oavsiktlig överdosering har rapporterats med leve-tiracetam oral lösning, och majoriteten av dessa inträffade hos barn mellan 6 månader och 11 års ålder. De flesta fallen inträffade när läkemedlet användes med fel doseringsspruta (till exempel en 10 ml-spruta användes i stället för 1 ml-spru-ta, vilket leder till en 10-faldig överdos), eller på grund av att vårdgivaren missförstått hur man korrekt mäter upp dosen. Överdosering av levetiracetam ger oftast inga symtom, men kan orsaka sömnighet, uppvarvning, andningssvårigheter och koma.

För att undvika felmedicinering och risk för överdosering rekommenderas föräldrar och vårdgivare att endast använda doseringssprutan som medföljer förpackningen för att mäta upp rätt dos av Keppra. De olika läkemedelsförpackningarna och etiketterna kommer att märkas upp med olika match-ande färger för att tydligt ange flaskans volym, doserings-sprutans volym och den åldersgrupp på barnet som läke-medlet ska användas för.

Bipacksedeln kommer också att innehålla tydligare instruk-tioner för föräldrar och vårdgivare för att minimera risken att använda en felaktig dos. Föräldrar och vårdgivare upp-manas alltid att kassera doseringssprutan när läkemedels- flaskan är tom.

Information till vårdpersonalYtterförpackningarna och flasketiketterna till Keppra 100 mg/ml oral lösning kommer att märkas med olika match-ande färger för att göra det lättare att särskilja varje kit: blått för 150 ml-flaska med en 1 ml-spruta; grönt för 150 ml-flaska med en 3 ml-spruta; orange för 300 ml-flaska med en 10 ml-spruta.

Hälso- och sjukvårdspersonal ska följa dessa rekommen-dationer:• Läkare ska säkerställa att ett åldersanpassat kit (för-

packning och doseringsspruta) av Keppra förskrivs.• Läkare ska alltid förskriva dosen i milligram med ekvi-

valens i milliliter baserat på patientens korrekta ålder.• Farmaceuter ska se till att ett lämpligt kit (förpackning

och doseringsspruta) av Keppra lämnas ut.• Vid varje förskrivning ska sjukvårdspersonal ge råd till

patient och/eller vårdgivare om hur man mäter upp den ordinerade dosen.

• Vid varje förskrivning ska sjukvårdspersonal påminna patient eller vårdgivare om att de endast ska använda doseringssprutan som finns i läkemedelsförpackningen. När flaskan är tom ska sprutan kasseras.

Läs nyheten på Läkemedelsverkets webbplats: www.lakemedelsverket.se.

Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via [email protected]

21




Den europiska läkemedelsmyndigheten (EMA) konsta-terar att läkemedel som innehåller metformin kan an-vändas till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (GFR [glomerulär filtrationshastighet] = 30–59 ml/minut) för behandling av diabetes mellitus typ 2. Pro-duktinformationen för dessa läkemedel kommer att uppdateras med nya rekommendationer om dosering, övervakning och försiktighetsåtgärder.

EMA har genomfört en granskning av läkemedel som innehåller metformin. Denna granskning inleddes efter att det vetenskapliga stödet för kontraindikation hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion hade blivit ifrågasatt. Produktinformationen har varierat mellan olika länder och produkter inom EU och är inte längre i linje med gällande behandlingsrekommendationer.

Hittills har läkemedel som innehåller metformin inte re-kommenderats till patienter med måttlig till svår nedsättning av njurfunktionen (GFR mindre än 60 ml/minut) eftersom metformin kan ansamlas i kroppen när njurfunktionen för-sämras. Metformin kan öka risken för laktacidos, som är en sällsynt men allvarlig komplikation. Nedsatt njurfunktion är en riskfaktor för laktacidos vid medicinering med metformin.

EMA:s slutsatser baserar sig på genomgång av data från kliniska och epidemiologiska studier samt behandlingsre-kommendationer från specialistföreningar. Den stora patient- gruppen med diabetes typ 2 och måttligt nedsatt njurfunk-tion bedöms kunna ha nytta av metforminbehandling. Tydliga rekommendationer ges om dosering samt om upp-följning före och under behandlingen, i syfte att minimera eventuell ökad risk hos dessa patienter. Kontraindikationen kvarstår för patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR mindre än 30 ml/minut).

De företag som marknadsför läkemedel som innehåller metformin ska noga övervaka och analysera framtida biverk-ningsrapporter av laktacidos. Dessa sammanställs i EMA:s periodiska säkerhetsgranskningar där eventuella föränd-ringar i rapporteringsfrekvensen kommer att följas upp. Produktinformationen för läkemedel som innehåller met-formin uppdateras för att återspegla de nya EU-gemensamma rekommendationerna.

Information till vårdpersonal• EMA har utfört en gransking av läkemedel innehållan-

de metformin och konstaterar att metformin kan an-vändas hos patienter med diabetes typ 2 och måttligt nedsatt njurfunktion (GFR [glomerulär filtrationshas-tighet] = 30–59 ml/minut). Användning hos patienter med GFR < 30 ml/minut är fortfarande kontraindicerat. GFR bör utvärderas innan behandlingen påbörjas och minst en gång årligen därefter.

• Dosen bör reduceras hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion enligt den uppdaterade produktinformatio-nen. Riskfaktorer för laktacidos som bör beaktas före och under behandlingen är listade i produktinformationen.

• Flera kombinationsläkemedel som innehåller metformin är godkända i Europa. Vid användning av dessa läkeme-del hos patienter med nedsatt njurfunktion bör begräns-ningar och effekt av den andra aktiva substansen i kom-binationen beaktas och möjligheten till dosjusteringar övervägas. Alternativet att använda enskilda tabletter istället för kombinationsläkemedel bör övervägas.

• Vissa kombinationsläkemedel rekommenderas fortfaran-de inte till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion eftersom den andra aktiva substansen i kombinationen inte ska användas hos dessa patienter. Till exempel dapagliflozin/metformin (Ebymect, Xigduo) rekom-menderas inte till patienter med GFR < 60 ml/minut; kanagliflozin/metformin (Vokanamet) och empagliflo-zin/metformin (Synjardy) rekommenderas inte till pa-tienter med GFR < 45 ml/minut och behandling bör inte påbörjas hos patienter med GFR < 60 ml/minut.

• EMA:s granskning av läkemedel som innehåller metfor-min leder till en harmonisering av produktinformatio-nerna inom EU med avseende på doseringsanvisningar för patienter med nedsatt njurfunktion och varnings-texter för laktacidos.

• För ytterligare information se Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se.

Metformin kan nu användas för att behandla diabetes typ 2 hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion

22

FR ÅGOR TILL L ÄKEMEDELSVERKET

Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Frågorna på denna sida har besvarats av farmaceut och vid behov kvalitetssäkrats av kliniker inom området. De besvaras framför allt med utgångspunkt från godkänd produktinformation eller andra dokument som Läkemedelsverket och EMA, den europeiska läkemedelsmyndigheten, står bakom. Har du en fråga? Vi nås via e-post [email protected] eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupp- lysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 8.00–20.00.

Frågor till Läkemedelsverket

?


Varför finns det alkohol i läkemedel?

Alkohol/etanol kan användas som hjälpämne i både läkemedel och kosmetika. Många injektions-/infusionslösningar innehåller etanol, men även perorala lösningar kan innehålla mindre mängder. Etanol används i första hand som lösnings-medel för att den aktiva substansen ska lösa sig. Det är också vanligt att etanol fungerar som konserveringsmedel för att förhindra bakterietillväxt. I hudläkemedel kan etanol även ingå för att öka upptaget av läkemedlet genom huden. I innehållsförteckningen för perorala läkemedel är alkohol-mängden oftast uttryckt som mg alkohol/ml alternativt mg alkohol/dos.

Beroende på etanolhalt i läkemedlet kan det finnas var-ningar för användning till barn, gravida och ammande, personer med leversjukdom, alkoholism eller vid aktiviteter som kräver skärpt uppmärksamhet, till exempel bilkörning.

Hur kommer det sig att vårt expeditionsstöd på apoteket föreslår utbyte mellan Daivobet gel med applikator och Daivobet eller Xamiol gel i plastflaska utan app-likator? Det kan ju innebära att patienten inte får de hjälpmedel för administrering som hen behöver.

Läkemedelsverket beslutar på produktnivå vilka läkemedel som är utbytbara och grupperar dessa i utbytesgrupper med sinsemellan utbytbara läkemedel på listan för utbytbara läkemedel. Listan utgör grund för eHälsomyndighetens och TLV:s vidare hantering på förpackningsnivå, eftersom ett läkemedel ofta marknadsförs i olika godkända förpackningar och förpackningsstorlekar. I utbytesgrupper där det inte utses någon specifik förpackning till Periodens vara av TLV, finns utbytestjänsten på förpackningsnivå för expeditions-stöden (tillhandahålls via eHälsomyndigheten). Den system- tjänsten jämför förpackningarnas storlek för att byte ska kunna ske till motsvarande förpackningsstorlek, men stödet skiljer dock inte på eventuella tillbehör i förpackningen.

När det gäller Daivobet 50 mikrogram/g + 0,5 mg/g gel och Xamiol 50 mikrogram/g + 0,5 mg/g gel så ingår dessa

i en utbytesgrupp tillsammans med motsvarande parallell- importerade produkter. Daivobet gel finns förpackat i an-tingen en plastflaska eller i en applikator. Xamiol gel finns i plastflaska. Eftersom förpackningarna Daivobet och Xamiol plastflaska respektive Daivobet applikator kan marknadsföras i samma förpackningsstorlekar (till exempel 60 g) kan expe-ditionsstödet föreslå dem som utbytbara, fast det i detta fall är olika typer av förpackningar som kan skilja vad gäller hur administreringen går till. Det är alltså viktigt att tänka på att apotekskunden får den typ av förpackning som be-hövs för läkemedelsbehandlingen, oavsett vad utbytes-tjänsten i expeditionssystemet anger.

Enligt receptföreskriften (HSLF-FS 2016:34) behöver apotekspersonalen ”så långt det är möjligt förvissa sig om att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt”. Där står också att farmaceuten kan motsätta sig byte om det kan antas att ”utformningen eller handhavandet av läkemedlet leder till försämrad läkemedelsanvändning eller annan risk för patientens hälsa”. Om det visar sig vid den aktuella expe-ditionen att det läkemedel som byte ska ske till inte finns i den typ av förpackning som patienten behöver för sin läke-medelsbehandling, kan farmaceuten motsätta sig föreslaget utbyte med skälet ”Annan typ av förpackning krävs”. Då expedieras förskriven förpackning, inom högkostnadsskyddet. I annat fall, om det inte finns skäl att motsätta sig byte för farmaceuten, har ju också kunden chans att mot eventuell egenkostnad välja den förpackning som föredras. Mer infor-mation om att motsätta sig utbyte finns i Vägledning till 8 kap. 11 § Läkemedelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:34).

Hur skrivs recept till personer som saknar eller inte kan uppge personnummer?

Om personnummer saknas eller inte kan uppges, anges istället födelsedatum på receptet. Avsaknad av personnummer är således inget expeditionshinder, men personnummer behövs för att läkemedelskostnaden, utöver patientens egenavgift, ska kunna debiteras rätt landsting. Recept utan födelsedatum är däremot ogiltiga.


23

GIF TINFORMATIONSCENTR ALEN

GiftinformationscentralenDen svenska Giftinformationscentralen startade 1960 som en av de första i Europa. Sedan 2009 är centralen en själv-ständig enhet inom Läkemedelsverket. GIC:s huvuduppgift är att per telefon informera sjukvård och allmänhet om risker och symtom vid olika typer av akut förgiftning, samt att ge råd om lämplig behandling. Här följer information om aktuella frågeställningar inom vårt område. Vill du rådfråga GIC i samband med ett aktuellt förgiftningsfall kan du nå oss på vårt telefonnummer för sjukvårdspersonal: 08-736 03 84.


Sedan ungefär ett decennium har en marknad för icke-narkotikaklassade rusmedel vuxit fram och blivit väletablerad i stora delar av världen. I akademiska sam-manhang kallas ämnena nya psykoaktiva substanser (NPS). I vardagligt tal kallas de ofta nätdroger eftersom deras intåg varit nära förbundet med framväxten av tillförlitliga betalsystem på internet och handeln i Sverige huvudsakligen sker just över nätet.

Ytterligare vardagliga namn på NPS som förekommer och som fångar viktiga aspekter av fenomenet är designerdroger och RC-droger (research chemicals, forskningskemikalier). Affärsidén är enkel; man säljer och köper droger med effek-ter som liknar kända narkotikasubstansers men som tack vare sin molekylära design inte omfattas av rådande narkotika- lagstiftning. Detta är syftet med designen, att undgå risken för att dömas för narkotikabrott eller undgå upptäckt vid exempelvis urinprovstester i villkorade behandlingspro-gram. De allra flesta av dessa nya psykoaktiva substanser har vidare verkligen ett ursprung som RC-droger, med molekyl-strukturer som hämtats från den offentligt tillgängliga pa-tent- eller vetenskapslitteraturen. Detta är den nya drogmark-nadens ymnighetshorn, som rymmer tusen och åter tusen molekyler med verkan på de receptorer och transportörer i hjärnan som är inblandade i framkallandet av det förändrade medvetande som så hett åstundas i en värld där ”den hung-riga magen ersatts av det hungriga psyket” (1).

Spice = syntetiska cannabinoiderEn drogtyp som fått stor uppmärksamhet i media och som också kvantitativt dominerat den nya drogmarknaden brukar kallas spice, ursprungligen ett produktmärke som med åren blivit ett varumärkesord. Detta är de syntetiska cannabinoi-derna, en strukturellt heterogen och mycket stor grupp molekyler som verkar på särskilda cannabisreceptorer. Dessa receptorer finns i två varianter, CB1 och CB2. CB1-receptorn är talrik i frontalloberna och i det limbiska systemet och är den som medierar drogeffekterna. CB1-receptorn är också mål för Δ9-THC (delta-9-tetrahydrocannabinol), den naturliga cannabinoid som ger upphov till ruseffekterna hos hasch

och marijuana. Många av de syntetiska cannabinoider som nu förekommer på drogmarknaden är framställda inom hjärnforskningen som farmakologiska prober för att kart-lägga utbredningen av det endocannabinoida systemet. De har en helt annan förmåga att binda till och aktivera recep-torn än Δ9-THC. Δ9-THC är en partiell agonist på CB1, med måttlig affinitet för receptorn. Syntetiska cannabinoider är i regel fulla agonister med hög affinitet för receptorn, vilket gör dem flerfalt, ibland tiotals eller till och med hundratals gånger mer potenta än Δ9-THC. Syntetiska cannabinoider kan därför ge upphov till livshotande akuta överdoseringssym-tom som i princip aldrig ses vid användning av cannabis (2,3).

Spice-hösten 2014Under hösten 2014 skedde en dramatisk ökning av antalet kontakter till Giftinformationscentralen rörande förgiftning-ar med syntetiska cannabinoider (se Figur 1). Antalet fall under oktober och november var nästan lika stort som det totala antalet fall under hela 2013. Nästan samtliga kontakter kom från sjukvården och gällde ofta patienter som drabbats av ångest och förvirringstillstånd, men i vissa fall även allvarligare tillstånd som medvetandeförlust och/eller epileptiska kramper liksom i fallbeskrivningen (se sidan 25). Med ett genomsnitt på > 4 fall per dygn under november månad 2014 stod fallen rörande förgiftningar med syntetiska cannabinoider under månadens mera intensiva dagar för 10 % av alla sjukvårdskon-takter till Giftinformationscentralen.

Många av dessa förgiftningsfall orsakades sannolikt, liksom i fallbeskrivningen, av den syntetiska cannabinoiden MDMB- CHMICA. Denna cannabinoid introducerades på nätdrog-handelssajter riktade mot den svenska marknaden och påträffades i tullbeslag i Sverige under hösten 2014 (2). MDMB-CHMICA har sedermera blivit så ökänd i Europa att den som första cannabinoid blivit föremål för en särskild utredning från EMCDDA (Europeiska myndigheten för kontroll av narkotika och narko-tikamissbruk). I rapporten från EMCDDA framgår att MDMB-CHMICA förknippats med 29 dödsfall (varav nio i Sverige) och 71 analytiskt bekräftade allvarliga förgiftningar (varav 10 i Sverige) under 2014–2015 (4). Spice-hösten tog också definitivt slut i anslutning till att MDMB-CHMICA klassades som hälsofarlig vara i januari 2015 (2).

Syntetiska cannabinoider – från forskningsredskap till missbruksdrog

24



Flera förgiftningsepidemier, olika cannabinoiderUtbrottet av förgiftningar relaterade till syntetiska cannabinoi-der i Sverige är bara ett av flera liknande utbrott i världen under samma period. I Ryssland insjuknade drygt 600 personer, varav ett femtontal avled, i samband med intag av syntetiska cannabinoider under hösten 2014 (2). Under våren 2015 tredubblades antalet samtal rörande syntetiska cannabinoider till amerikanska giftinformationscentraler, som på kort tid fick in rapporter om mer än 300 livshotande förgiftningar och femton dödsfall (2). Dessa utbrott av svåra förgiftnings-fall verkar ha orsakats av andra syntetiska cannabinoider än i det svenska utbrottet. I Ryssland misstänks förgiftningarna ha orsakats av MDMB-FUBINACA, medan de amerikanska fallen kopplats till ADB-CHMINACA, AB-CHMINACA och AB-FUBINACA. Dessa molekyler, liksom den ”svenska” MDMB-CHMICA och dess modersubstans MDMB- CHMINACA, finns återgivna i Figur 2. Dessa molekyler tillhör de mest potenta liganderna till CB1-receptorn som någonsin syntetiserats. De är också så lika varandra att ett otränat öga måste anstränga sig för att se skillnad på dem. Detta har sin förklaring i att de alla härstammar från samma källa, ett patent från läkemedelsföretaget Pfizer från 2009. Patentet finns att fritt tillgå på webben och innehåller för- utom molekylerna i Figur 2 också strukturformler för ytter-ligare 723 molekyler med aktivitet på CB1-receptorn (5,6).

Figur 2. Molekylstrukturerna för några av de syntetiska cannabinoider som omfattas av läkemedelsföretaget Pfizers patent från 2009.

21 syntetiska cannabinoider (SC) klassades som hälsofarliga varor av regeringen i augusti 2014, efter att ha utretts av Folkhälsomyndigheten. MDMB-CHMICA klassades med 23 andra syntetiska cannabinoider som hälsofarliga varor i januari 2015.

MDMB-FUBINACA tros ha orsakat utbrottet av allvarliga förgift-ningar i Ryssland 2014, medan AB-CHMINACA, AB-FUBINACA och ADB-CHMINACA var inblandade i flera amerikanska förgift-ningsfall. MDMB-CHMICA, som orsakat flera svenska förgiftnings-fall, är en modifikation av MDMB-CHMINACA som beskrivs i Pfizer-patentet. MDMB-CHMINACA har en affinitet för CB1- receptorn som är cirka 400 gånger högre än Δ9-THC. Hos MD-MB-CHMICA är det centrala heterocykliska ringsystemet bytt från en indazol till en indol. Förändringen har inte gjort molekylen inaktiv, vilket illustrerar att antalet möjliga molekyler med aktivitet på CB1- receptorn som kan fås fram ur Pfizer-patentet förmodligen är mång-dubbelt fler än de 728 som omfattas av patentet (2,6).

Figur 1. Antalet misstänkta förgiftningsfall med syntetiska cannabinoider där sjukvården kontaktat Giftinformations- centralen.

2014 2015

21 SC klassas som hälsofarliga varor

MDMB-CHMICA + 23 SC klas-sas som hälsofarliga varor

140

120

100

80

60

40

20

0

Ant

al fa

ll

jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

2014 2015

21 SC klassas som hälsofarliga varor

MDMB-CHMICA + 23 SC klassas som hälsofarliga varor

140

120

100

80

60

40

20

0

Ant

al fa

ll

jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

25



Den tredje generationens cannabinoiderDetta enda patent innehåller således fler cannabinoider än det totala antalet nya psykoaktiva substanser som upptäckts på den europeiska marknaden under den senaste tioårsperioden. Patentet tydliggör svårigheten att i lagstiftning reglera dessa droger. I Sverige utreds och narkotikaklassas varje substans individuellt. Denna process är tidskrävande och kommer, givet det enorma antalet möjliga droger, att behöva upprepas om och om igen under överskådlig framtid. Processen är förutsägbar och nätdroghandlarna kan i god tid förbereda lanseringen av nästa uppsättning nya psykoaktiva substanser. Detta problem verkar inte heller kunna överkommas med en ”generisk narkotikaklassning” eller ”familjeklassning”. En generisk narkotikaklassning innebär att en patentliknande lagtext i ett svep definierar ett stort antal substanser och narkotikaklassar dem, istället för att (som i patentet) upp-hovsrättsligt skydda dem. En generisk narkotikaklassning av syntetiska cannabinoider har emellertid varit i bruk i bland annat Storbritannien sedan 2009 och också genomgått en omfattande uppdatering 2012. Den huvudsakliga effekten på utbudet verkar dock ha blivit att de syntetiska cannabi-noiderna numera kan indelas i strukturella ”generationer” som dykt upp som svar på den brittiska lagstiftingen (6). Cannabinoiderna från Pfizer-patentet, de farligaste som hittills nått marknaden, omfattas alltså inte av den brittiska familje-klassningen och blir därmed den ”tredje generationen” synte-tiska cannabinoider. Man har därför i Storbritannien nyligen inlett ett arbete att komplettera sin substansspecifika och gene-riska lagstiftning med ytterligare ett angreppssätt, en så kallad ”neurokemisk approach”. Här fokuserar man inte längre på molekylstrukturen utan förbjuder istället alla substanser med en viss förmåga att aktivera CB1-receptorn. Denna approach anses också kunna användas för att reglera narkotikasubstanser som verkar på andra receptorer i CNS, exempelvis µ- och GABA-receptorn, och angrepssättet bör vara av stort intresse för lagstiftare i flera länder (7).

Syntetiska cannabinoider är INTE en sorts cannabisFrågorna till Giftinformationscentralen rörande förgiftningar av syntetiska cannabinoider är idag återigen få, med i genom-

snitt ett par fall i veckan. Vi befarar dock att risken är stor för framtida anhopningar av allvarliga fall om en ny högpotent cannabinoid får samma spridning som MDMB-CHMICA. Förgiftningarna under spice-hösten 2014 fick stor uppmärk-samhet i media och de flesta reportagen betonade de betydligt större farorna med syntetiska cannabinoider jämfört med de naturliga. Det är också vårt viktigaste budskap.

Historikern David Courtwright beskriver i sin bok Vanans makt hur de psykoaktiva drogerna genom historien genom-gående utvecklats mot allt högre styrka och allt större förmåga att orsaka missbruk och skada i takt med teknikens ”så kallade framsteg”. Courtwright ger som exempel utvecklingen från vin till konjak, opium till morfin och kokablad till kokain (8). Det är i förstone frestande att uppfatta de syntetiska cannabi-noiderna som ett modernt exempel på detta historiska feno-men och se dem som en teknisk modifikation av cannabis. Vi anser att detta tankesätt vore ett misstag, som riskerar att underskatta toxiciteten hos många syntetiska cannabinoider. Mera rättvisande vore istället att likna förhållandet mellan cannabis och syntetiska cannabinoider vid förhållandet mellan tobak och insektsbekämpningsmedel med verkan på nikotinreceptorerna.

Referenser1. Robert Abrey, citerad ur Courtwright DT, Vanans Makt: Drogernas his-

toria och den moderna världens födelse. Lund: Historiska Media; 20032. Bäckberg M, Tworek L, Beck O et al. Analytically confirmed intoxi-

cations involving MDMB-CHMICA from the STRIDA project. J Med Tox. Published online 16 September 2016

3. Tait RJ, Caldicott D, Mountain D et al. A systematic review of adver-se events arising from the use of synthetic cannabinoids and their associated treatment. Clin Tox 2016;54:1-13

4. Europeiska myndigheten för kontroll av narkotika och narkotikamiss-bruk (EMCDDA). EMCDDA-Europol Joint report on a new psychoactive substance. Methyl 2-[[1-(cyklohexylmethyl)indole-3-carbonyl]amino]-3,3-dimetylbutanoate (MDMB-CHMICA). 2016 [20161006]: http://www.emcdda.europa.eu/publications/joint-reports/mdmb-chmica

5. Google Patents. Indazole derivatives. WO 2009106980 A2 [20101006]: http://www.google.com/patents/WO2009106980A2?cl=en

6. Brittiska regeringen. Advisory Council on the Misuse of Drugs. “Third generation” synthetic cannabinoids. 27 Nov 2014. [20101006]. https://www.gov.uk/government/publications/third-generation-synthe-tic-cannabinoids

7. Brittiska regeringen. Psychoactive Substances Act 2016, Forensic Strategy. May 2016. [20161006]. https://www.gov.uk/government/publications/circular-0042016-psychoactive-substances-act-2016

8. Courtwright DT, Vanans Makt: Drogernas historia och den moderna världens födelse. Lund: Historiska Media; 2003

FallbeskrivningTre personer med beroendeproblematik som vistades på ett behandlingshem intog tillsammans, förmodligen genom rökning, en drogsubstans som inom någon minut gav upphov till oönskade symtom vilket fick alla tre att söka hjälp hos personalen. Enligt per-sonalen började alla tre kräkas för att omedelbart därefter förlora medvetandet och falla ihop med epileptiska kramper. Kramperna fortgick när den första ambulansen anlände till behandlingshemmet och hävdes inte av diazepam givet rektalt. Två av patienterna hade fortsatta epileptiska kramper under transporten till sjukhus trots upprepade doser bensodiazepiner. En av dem fick intuberas vid ankomst till sjukhus på grund av ihållande kramper. Den tredje patienten utvecklade under transporten till sjukhus svår agitation och förvirring vilket nödvändiggjorde sövning och respiratorbehandling även i detta fall. Samtliga patienter återhämtade sig och kunde skrivas ut inom 24 timmar efter förgiftningstillfället.

Uppgifter lämnade till ambulanspersonalen från personal och medpatienter på behandlingshemmet gjorde gällande att patienterna intagit ”spice”, ”badsalt” och/eller ”krokodil”, slangnamn för missbrukssubstanser som rönt viss uppmärksamhet i massmedia vid den tidpunkten. Uppgifterna kunde dock inte tillskrivas någon större trovärdighet. Inga fakta framkom under patienternas sjukhusvistelse som klargjorde ursprunget till deras dramatiska symtom. Först ett år efter händelsen, när referenssubstansen blivit tillgänglig för labo-ratoriet, kunde den syntetiska cannabinoiden MDMB-CHMICA påträffas i undansparat blod från två av patienterna genom analys med högupplösande masspektrometri. Den tredje patienten saknade helt spår av droger som kunde förklara hans symtom, vilket förmodligen beror på att cannabinoiden MDMB-CHMICA är så potent att blodkoncentrationer som kan ge livshotande symtom ligger nära eller under den nedre gränsen för detektion.



BEHANDLINGSREKOMMENDATION – INNEHÅLLSFÖRTECKNING


Inledning ......................................................................27Behandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och ungdomar ...................27Inledning ........................................................................27Psykopedagogisk basbehandling .................................27Verktyg för diagnostik och uppföljning .........................28Läkemedel — övergripande ..........................................28Depression ....................................................................29Ångestsyndrom .............................................................31Tvångssyndrom .............................................................32Behandling av depression hos vuxna .........................34Bakgrund .......................................................................34Diagnostik .....................................................................34Självmordsrisk...............................................................35Antidepressiva läkemedel .............................................35Andra läkemedel som används vid depression ............38Andra behandlingsformer .............................................39Behandling av egentlig depression ...............................40Depressionsbehandling vid annan psykisk sjukdom ............................................................42Behandling av ångestsyndrom och tvångssyndrom hos vuxna .....................................................................43Bakgrund .......................................................................43Diagnostik .....................................................................43Behandling av ångestsjukdomar och tvångssyndrom .....45

Somatisk samsjuklighet ............................................47Epidemiologi .................................................................47Etiologi ..........................................................................47Prognos .........................................................................47Diagnostik och behandling ...........................................47Kirurgi ............................................................................47Behandling av depression och ångestsyndrom och samtidigt substansbrukssyndrom ....................48Läkemedelsbehandling av depression och ångestsyndrom hos äldre ..........................................49Depression hos äldre ....................................................49Ångestsyndrom hos äldre .............................................50Behandling av depression och ångestsyndrom i samband med graviditet och amning .....................51Bakgrund .......................................................................51Symtom, utredning och differentialdiagnostik ...............51Behandling .....................................................................51Kvalitetsgradering av evidens ...................................56Förkortningar ..............................................................56Bilaga 1: screeningformulär för biverkningar hos barn och ungdomar ...................................................57Deltagarlista .................................................................... 58

Läkemedelsbehandling av depression, ångest- syndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna

Innehållsförteckning

27

BEHANDLINGSREKOMMENDATION


InledningDen 3–4 februari 2016 arrangerade Läkemedelsverket ett expertmöte där läkemedelsbehandling vid depression och ångestsyndrom hos vuxna och barn diskuterades. Vid mötet deltog representanter för berörda medicinska specialiteter samt experter från Läkemedelsverket. Arbetet med behand-lingsrekommendationen har skett i samverkan med Social-styrelsens projektledning för nationella riktlinjer inom mot -svarande områden.

Behandlingsrekommendationen är baserad på bakgrunds - dokument, som innehåller vetenskaplig bakgrund och refe-renser avseende de olika delarna av dessa terapiområden, samt på produktresuméerna för de läkemedel som nämns i dokumentet.

I syfte att ge sjukvården bästa möjliga underlag för beslut om behandling innehåller detta dokument vissa rekommenda-tioner om behandling med läkemedel utanför godkänd indikation. I dessa fall är rekommendationerna baserade på annan information än det regulatoriska godkännandet och är tillkomna genom konsensus i expertgruppen, efter nog-grant övervägande.

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer är främst avsedda som praktiska, i den kliniska vardagen till-lämpbara, kunskapsstöd till förskrivare.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer riktar sig främst till beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, som ett stöd för prioriteringar och resurstilldelning.

Läkemedelsbehandling av depression, ångest-syndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna

Behandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och ungdomar

Huvudbudskap• Psykopedagogisk basbehandling (PB) är alltid det första steget i behandlingen av ångestsyndrom, tvångssyndrom eller

depression hos barn och ungdomar.• PB ska riktas till både barn/ungdom och föräldrar/vårdnadshavare, innehålla både generell och diagnosspecifik infor-

mation och råd, samt utvärderas vad gäller effekt.• Läkemedel ska ibland användas. Läkemedelsbehandling är effektiv med god nytta/risk-balans vid korrekt indikation

utifrån skede i behandlingen samt tillståndets svårighetsgrad.

InledningDepression, ångestsyndrom och tvångssyndrom (OCD) är mycket vanliga besvär hos barn och ungdomar. Besvären kan variera allt ifrån enstaka symtom till en uttalad sjukdoms-bild. Samsjuklighet är mycket vanligt såväl inom gruppen som med adhd, beteendestörningar, autism, ätstörning och somatisk sjukdom. En lång rad påverkande faktorer hos barnet, familjen och den sociala miljön kan belasta och bidra till sjukdomstillståndet eller stödja tillfrisknandet. Detta kräver en bred kartläggning av symtom, funktion och faktorer i livet.

Psykopedagogisk basbehandlingKartläggningen av symtom, funktionspåverkan och påverk-ande faktorer bildar grunden för att genast påbörja psyko-pedagogisk basbehandling (PB) som innefattar:• Allmän information om barnets diagnos och behand-

lingsalternativ.• Skräddarsydd information utifrån kartläggningen av sam-

sjuklighet och vidmakthållande faktorer, för att ge för- ståelse för hur svårigheterna uppstått och underhålls.

• Basala råd för att häva sjukdomstillståndet, främst som att tillgodose barnets/ungdomens behov av adekvat sömn, mat och fysisk aktivitet. Att tillrättalägga eventuell sömnstörning är viktigt för tillfrisknandet.

• Stöd i att hantera stressorer och ångest.• Därefter fokus utifrån sjukdomstillstånd:

○ Vid ångeststörningar och OCD lärs basala tekniker ut för att hantera ångest, stegvis utsätta sig för rädslo- väckande situationer och minska undvikanden.

○ Vid depression stegvis fysisk och social aktivering samt säkerhetsplanering för att hantera risk för självmords- beteende och/eller allvarligt självskadebeteende.

PB ska alltid ske i samråd med patient och närstående/familj. Ibland behöver nätverk som skola och socialtjänst inkluderas. Några tillfällen av PB kan ibland ge patient och närstående tillräckligt stöd för ett fortsatt tillfrisknande. I övriga fall kan PB ses som en grundbehandling som naturligt kan över- gå i specifik psykologisk eller farmakologisk behandling. PB ska alltid utvärderas inom 2–6 veckor beroende på tillståndet. Utvärderingen ger underlag för fortsatt vårdplanering.

PB kan ges av personal som har basal färdighet i samtal med barn, ungdom och föräldrar, samt grundkunskap om aktuellt sjukdomstillstånd. Se Svenska föreningen för barn-

och ungdomspsykiatris (SFBUP:s) riktlinjer och exempelvis deplyftet.se.

Se Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depres-

sion och ångestsyndrom (remissversion, 2016) för mer infor-mation om PB och psykologisk behandling.

www.svenskabupforeningen.se

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-12-6

www.deplyftet.se



Verktyg för diagnostik och uppföljningAnvändning av validerade skattningsskalor vid behandlingsstart och vid uppföljning underlättar och stärker den kliniska bedömningen. De frågeskalor och skattningsinstrument för diagnostik och uppföljning som nämns är vetenskapligt vali-derade och finns översatta till svenska.

Alla behandlingsinsatser inklusive läkemedel bör följas upp i register eller annan strukturerad form. Uppföljnings-data är viktiga både för att kunna bedöma behandlingseffekt hos den enskilde patienten och för att kunna värdera läke-medels nytta och risker över tid. Verksamheter som behand-lar barn och ungdomar med psykiatriska sjukdomstillstånd kan följa basala kvalitetsindikatorer genom nationella kvali-tetsregister, såsom Q-bup.

Exempel på utvärderingsinstrument:• Svårighetsgrad och behandlingseffekt kan övergripande

värderas med Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) och Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I).

• Funktionsnivå kan skattas med Children s Global Assess- ment Scale (C-GAS).

• Biverkningar kan skattas med strukturerat biverknings-formulär, se Bilaga 1.

• För symtomskattning används validerade instrument specifika för tillståndet.

• En så kallad visuell analog skala (VAS) kan skapas unikt för patientens viktigaste symtom, med förankringspunk-ter där besväret saknats respektive varit som kraftigast.

Läkemedel – övergripandeLäkemedel är ibland en del av den multimodala behandlingen. Inom sjukvården sker läkemedelsbehandling av barn och ungdomar vanligen inom specialiserad barn- och ungdoms-psykiatri. I första hand används för indikationen godkänd selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI), när sådan finns. Se Tabell I för översikt.

Läkemedelsbehandling ska utvärderas på fasta tidpunkter utifrån anslagstid. Passiv medicinering utan utvärdering och dostitrering riskerar att ge mindre effekt och mer biverk-ningar. En plan skapas för aktiv uppföljning avseende effekt på målsymtom, längd, vikt och biverkningar.

Dostitrering• Vid depression startar man med fluoxetin 10 mg/dag

under en vecka och kontrollerar biverkningar. Effekt av första måldosen 20 mg utvärderas efter 2–3 veckor. Vid otillräcklig effekt och om biverkningar inte hindrar sker sedan dosökning med 10 mg/dag varannan vecka.

• Vid ångestsyndrom startar man med den lägre dosen av sertralin eller fluvoxamin, det vill säga på 12,5 mg, då den initiala ångeststegringen av SSRI kan vara svårare att tolerera vid ångestsyndrom. Dosen ökas med 1 (till 3) veckors intervall, beroende på biverkningar, upp till första måldos 50–75 mg.

• Vid OCD ökas dosen normalt varje vecka. Första mål-dosen kan läggas något högre, på 75–100 mg sertralin eller fluvoxamin, då det brukar krävas högre doser för respons vid OCD.

Se mer information under respektive diagnos.

BiverkningarUtgångsläget dokumenteras noggrant för att möjliggöra senare utvärdering. Tidig identifiering av eventuella biverk-ningar underlättas av att patient och föräldrar fyller i en

Tabell I. Startdos samt terapeutiskt intervall för olika SSRI.

Läkemedelssubstans Startdos Terapeutiskt intervall Kommentar

Fluoxetin 5–10 mg 10–60 mg Godkänt vid depression från 8 år.

Förstahandsmedel vid depression.

Sertralin 12,5–25 mg 50–200 mg Godkänt vid OCD från 6 år.

Förstahandsmedel vid OCD och ångestsyndrom*.

Andrahandsmedel vid depression.*

Fluvoxamin 12,5–25 mg 50–200 mg Godkänt vid OCD från 8 år.

Förstahandsmedel vid OCD och ångestsyndrom*.

Interagerar med och driver kraftigt upp nivåerna av klomipramin och melatonin.

Escitalopram*§ 5–10 mg 10–20 mg Andrahandsmedel vid depression.*

Dosen får aldrig överskrida 20 mg p.g.a. QT-förlängning.

*Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket.

§Vid godkännandet av escitalopram var Läkemedelsverkets sammanfattande värdering att det kliniska värdet föreföll jämförbart med det av citalopram, se lv.se/monografier.

”Användning av validerade skattningsskalor underlättar och stärker den kliniska bedömningen”

www.psykiatriregister.se/content/q-bup-0

https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografier-varderingar/Monografier-Humanlakemedel/Humanlakemedel-Arkiv/Cipralex-escitalopram/

29INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 6 : 2016 •



biverkningsskattning (se Bilaga 1) som utgångsläge redan vid behandlingsstart och därefter löpande vid uppföljningar. Självskattningen följs upp i samtal.

Biverkningar kan misstolkas som symtom. SSRI kan ge förändrad aktivitetsgrad med ökad risk för till exempel sömn-störning, agitation, ångeststegring och impulsiva handlingar, alternativt ökad passivisering och brist på motivation, så kallad demotivation. Dessa biverkningar är dosrelaterade och åtgärdas med dossänkning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera misstänkta biverkningar till Läke-medelsverket, lv.se/rapportera. Se även avsnittet Antidepressi-

va läkemedel på sidan 35 (Farmakologiska aspekter på sidan 35 och Säkerhetsaspekter på sidan 37) i den del av behand-lingsrekommendationen som rör vuxna.

EffektvärderingLäkemedelsbehandling ska allmänt sett syfta till remission, det vill säga tillfrisknande. Vid bristande behandlingssvar bör man bedöma följsamheten. Om man överväger otill-räckligt intag eller snabb nedbrytning bör aktuell plasma-koncentration omgående kontrolleras.

Byte av SSRIOm ett första SSRI inte ger önskad effekt efter adekvat dostitrering och utvärdering enligt följande avsnitt, kan en - ligt klinisk erfarenhet ett annat SSRI prövas. Vid byte av läke- medel ska halveringstiderna beaktas. Halveringstid för de flesta SSRI är ungefär ett dygn medan fluoxetins aktiva metabolit har en halveringstid på 2–8 veckor. Vid byte från fluoxetin kan behandlingen därför avslutas abrupt medan nästa SSRI trappas upp mot måldos i något reducerad takt. Måldosen bör vara ekvipotent med den tidigare dosen, det vill säga efter exempelvis fluoxetin 30 mg kan man sikta mot sertralin 100 mg eller escitalopram 15 mg. Vid byte till flu-oxetin bör istället det tidigare SSRI finnas kvar i halverad dos någon vecka medan man går in fullt ut med måldosen för fluoxetin.

UtsättningTidpunkt för utsättning planeras efter remission och efter ett skolår med bra funktion. April och maj månad kan vara en lämplig tidpunkt för utsättning då belastningen är mindre under sommaren och det finns tid för återupptagen behand-ling före nästa skolår. Behandlingstiden kan då ibland vara närmare ett år om läkemedlet initialt bedömts effektivt och har god balans mellan nytta och risk. Om denna balans är tveksam bör man överväga en tidigare utsättning.

Utsättningen av fluoxetin vid depression kan inledas med halvering av dosen under en månad och sedan utsättning. Vid behandling med annat SSRI och särskilt vid ångestsyn-drom och OCD ska utsättningen ske mer gradvis under tre månader. Man bör planera för KBT-interventioner under ut- sättningen om lindriga symtom av klinisk valör återkommer.

UppföljningPB är första steget i en behandlingstrappa. Nästa steg tas ut ifrån evidens vid specifik diagnos och med hänsyn till tillståndets svårighetsgrad och samsjuklighet. Varje nytt steg ska utvärderas mot den systematiska dokumentationen av symtom, besvär som kan likna biverkningar av läkemedel och funktionsnedsättning vid utgångsläget. Utvärderingen underlättas av skattningsskalor.

Läkemedelsbehandling ska optimeras. Inom sjukvården ges den vanligen inom specialiserad barn- och ungdomspsy-kiatri. Systematisk utvärdering av effekt och biverkningar samt dostitrering ska ske på fasta tidpunkter. Behandlingen bör bedrivas aktivt tills symtom avklingat och funktions-nivån återtagits.

Målet med behandling ska vara fullt tillfrisknande. Aktiv uppföljning är centralt under hela behandlingen och be-skrivs närmare under övriga avsnitt. Vid utebliven förbätt-ring ska orsaker analyseras och åtgärdas. Byte av behandlare eller läkemedel kan bli aktuellt, liksom riktade insatser mot samsjuklighet, substansbruk eller yttre belastningar.

DepressionKärnan i depression är ett episodiskt förlopp och minst ett kärnsymtom i form av nedstämdhet eller anhedoni. Hos barn och unga kan nedstämdhet också komma till uttryck som irritabilitet. Samsjuklighet vid depression är vanligt och uppemot hälften har två eller flera samtidiga psykiatriska diagnoser. Depression kan vara av mycket olika svårighetsgrad. Den utgör den största orsaken till funktionsnedsättning hos ungdomar och unga vuxna. Debut i unga år innebär sam-mantaget hög risk för återinsjuknanden, för negativa psyko-sociala och medicinska utfall i vuxen ålder och för självmord. Förekomsten är 1 % före pubertet och 5 % hos tonåringar.

Kartläggning och diagnostik vid depression kräver ett brett anslag, då viktiga faktorer för behandlingen är mångfacetterade.

”Aktiv uppföljning är centralt under hela behandlingen”

https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Rapportera-biverkningar/



Faktorer hos barnet är negativ kognitiv stil, långdraget förlopp, uttalade symtom, förekomst av anhedoni, agitation eller sömnstörning, och samsjuklighet inklusive substansbruk. Faktorer i omgivningen är en belastande livssituation och då främst konflikter i familjen, pågående depression hos förälder, problem med att klara skolgången eller mobbning. Kriteri-erna enligt DSM-5 respektive ICD-10 motsvarar de som

gäller för vuxna.

Exempel på utvärderingsinstrument, depression:• Mood and Feelings Questionnaire (MFQ)• Quick Inventory of Depressive Symptomatology in Adole-

scents (QIDS-A)• Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)

Behandling av depressionFör behandlingstrappa, se Figur 1.

Psykologisk behandlingDet finns indirekt stöd för att PB enligt det tidigare avsnittet Psykopedagogisk basbehandling är effektivt och ibland till-räckligt även vid svår depression. Randomiserade kontrol-lerade studier saknas för PB. Kontrollerade studier av läke-medelsbehandling vid depression visar att en hög andel förbättras på placebo. Detta gäller i synnerhet vid diagnostik av lägre kvalitet och vid lägre svårighetsgrad av depression. Studier som visar god effekt av SSRI kännetecknas av att patienterna är väl diagnostiserade och har svårare depression.

Psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell terapi (IPT) har effekt vid lindrig depression. Effektstorleken minskar med ökande svårighets-grad. KBT kan användas som tilläggsbehandling vid partiell respons av PB eller PB i kombination med SSRI på medelsvår depression, eller senare i förloppet med syfte att minska risken för återfall.

Klinisk erfarenhet talar för att starta med PB och vid otillräcklig effekt lägga till SSRI eller välja KBT. Valet mellan KBT och SSRI görs utifrån svårighetsgrad och pati-entens preferens. Det finns ett mycket begränsat stöd för kombinationsbehandling med läkemedel och KBT i den akuta fasen av medelsvår till svår depression. Se även Social-styrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och

ångestsyndrom (remissversion, 2016).

LäkemedelsbehandlingFlera SSRI har effekt vid depression. I första hand används fluoxetin, som är godkänt för behandling av depression från 8 års ålder.

En systematisk Cochrane-översikt publicerad 2012 fann evi-dens för effekt vid depression även av sertralin från 6 års ålder och av escitalopram från 12 års ålder, vilka kan prövas utan-för godkänd indikation om fluoxetin inte ger önskad effekt efter adekvat dostitrering. För citalopram fanns vid denna tidpunkt otillräcklig evidens för effekt hos barn och ungdomar.

Vid partiell respons finns evidens från 12 års ålder för tillägg av KBT eller byte till annat SSRI enligt behandlings-trappan i Figur 1.

För hela gruppen SSRI finns en liten men signifikant ökad risk för suicidalitet och aggressivitet vid depression hos ungdomar. Denna risk ska monitoreras. SSRI ökar då inte risken för självmord och visst stöd finns för att risken kan minska. Se även avsnittet Läkemedel – övergripande.

Dostitrering

Behandlingen startas med fluoxetin 10 mg/dag under första veckan. Biverkningar bör kontrolleras åtminstone per tele-fon efter en vecka. Vid första måldosen 20 mg sker sedan utvärdering av effekt efter 2–3 veckors behandling. Vid otillräcklig effekt och om biverkningar inte hindrar sker sedan dosökning med 10 mg/dag varannan vecka.


Figur 1. Behandlingstrappa vid depression hos barn och ungdomar.

*KBT kan påbörjas då depressionen är så lindrig att KBT är genom- förbar, samt i syfte att minska risken för återfall.

**Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedels-verket.

§Vid godkännandet av escitalopram var Läkemedelsverkets sammanfattande värdering att det kliniska värdet föreföll jämförbart med det av citalopram, se lv.se/monografier.

Lindrig-medelsvår

CGAS > ca 55

Medelsvår-svår

CGAS < ca 50

Psykopedagogisk basbehandling (PB) specifikt inriktad på depression

6-8 veckor

Psykopedagogisk basbehandling (PB) specifikt inriktad på depression

2-4 veckor

Om otillräckligt,lägg till KBT* (i andra hand IPT)

Rekommendationsgrad A

Om otillräckligt,lägg till fluoxetin


Om svar saknas,byt till sertralin** eller escitalopram**§


Vid partiellt SSRI-svar,lägg till KBT*


Om otillräckligt, se Svårbehandlad depression


https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografier-varderingar/Monografier-Humanlakemedel/Humanlakemedel-Arkiv/Cipralex-escitalopram/



Svår depressionElektrokonvulsiv behandling (ECT) kan enligt klinisk erfa-renhet övervägas som första behandling vid svår depression hos tonåringar med melankoli, psykotiska symtom eller kata- toni (Rekommendationsgrad C), se även Svenska Psykiatriska Föreningens nationella riktlinjer för ECT, www.svenskpsy-

kiatri.se.

Svårbehandlad depressionEgentlig depression enligt DSM-5 som inte svarat på två be -handlingsförsök om minst 4–6 veckor med adekvat dostitrerad SSRI enligt ovan, benämns som terapirefraktär eller svårbehandlad (se Faktaruta 1).

ECT kan enligt konsensus i expertgruppen övervägas vid svår depression hos ungdomar som inte svarat på minst två behandlingsförsök med adekvat dostitrering av läkemedel (Rekommendationsgrad C).

Stödet för andra läkemedelsalternativ än SSRI är svagt och extrapolerat från andra diagnoser eller vuxenstudier. Vid svårbehandlade fall kan inom specialistsjukvård följande övervägas, enligt konsensus i expertgruppen:1. Tillägg av mirtazapin till natten, bupropion på morgonen

eller litium, med noggrann observans på interaktioner. Evidensstöd saknas (Rekommendationsgrad D).

2. Byte till serotonin- och noradrenalinåterupptags- hämmare (SNRI). Venlafaxin har svagt evidensstöd hos ungdomar samt ökad risk för biverkningar, med ökad risk för suicidalitet (Rekommendationsgrad B).

Tricykliska antidepressiva (TCA) rekommenderas inte vid depression på grund av större risk för biverkningar än med SSRI samt allvarlig förgiftningsrisk vid överdos. För lamotrigin finns evidens för tonåringar med bipolär sjuk-dom (ej vid egentlig depression).

Se även bakgrundsdokumentet Behandling av depres-

sion hos barn och ungdomar samt SFBUP:s Riktlinje de-

pression, 2014.

Faktaruta 1. Checklista vid svårbehandlad depression.

• Uppfylls diagnoskriterier för egentlig depression enligt DSM-5?

• Bipolär sjukdom enligt DSM-5 utesluten?• Samsjuklighet t.ex. adhd, autismspektrum, ångest-

syndrom, OCD, PTSD?• Alkohol- eller substansbruk?• Somatisk påverkan t.ex. hypotyreos, celiaki, anabola

steroider, p-piller?• Depression hos förälder? Svår föräldrakonflikt?• Andra yttre påverkansfaktorer? Skolproblem? Mobb-

ning?• Ofullständig dostitrering och utvärdering?• Låg plasmakoncentration? Snabb nedbrytning?• Obehandlat samtidigt ångestsyndrom?

ÅngestsyndromÅngeststörningar drabbar cirka 10 % av barn och ungdomar. Samtliga ångestsyndrom kan debutera i yngre åldrar. Krite-rierna enligt DSM-5 respektive ICD-10 motsvarar de som

gäller för vuxna. Hos barn förekommer därutöver diagnos-erna selektiv mutism (SM) och separationsångest (SÅ). Selek- tiv mutism debuterar i förskoleåldern med oförmåga att tala utanför en liten krets där man är trygg. Vid separationsångest har barnet starkt rädsla för att vara ifrån nära anhörig. Barn reagerar oftare än vuxna med irritabelt och utagerande bete-ende vid ångestpåslag och får ofta somatiska symtom. Det är av vikt att kartlägga undvikandebeteenden. Barn och närstå-ende upplever och rapporterar ibland lägre grad av ångest-symtom för att man undviker det som framkallar ångesten. Undvikandet leder ofta till betydande funktionsnedsättning.

Det finns ofta en hög grad av samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd. Många barn och ungdomar med ångest- problematik uppfyller kriterierna för flera ångestdiagnoser. Utan behandling finns ökad risk för långvarigt förlopp samt utveckling av annat ångestsyndrom, depression och substansbrukssyndrom. Långtidsstudier visar att risken för återfall är 50 % trots adekvat behandling när diagnos fastställdes.Exempel på utvärderingsinstrument, ångestsyndrom:• Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders

(SCARED)• Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS)

Behandling av ångestsyndromFör behandlingstrappa, se Figur 2.

Psykologisk behandlingBasalt omhändertagande vid alla ångesttillstånd utgörs av en noggrann kartläggning och därefter 2–4 tillfällen med individanpassad PB. KBT i grupp eller enskilt har god evi-dens för behandling av separationsångest, social ångest och generaliserat ångestsyndrom (eng. Generalized Anxiety Dis- order, GAD) och rekommenderas som förstahandsbehand-ling vid ångesttillstånd av mild till måttlig grad om man inte fått tillräcklig effekt av PB. Coping Cat, Cool Kids, Chilled och Friends är utvärderade program som visat god effekt. Det saknas evidensstöd vid paniksyndrom och selektiv mutism. Se även Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård

vid depression och ångestsyndrom (remissversion, 2016).

LäkemedelsbehandlingDet saknas idag läkemedel med godkänd indikation för be-handling av ångestsyndrom hos barn och unga. I studier där

”Det är av vikt att kartlägga undvikandebeteenden”

www.svenskpsykiatri.se




https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_depression_hos_barn_och_ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_depression_hos_barn_och_ungdomar.pdf



SSRI och KBT jämförts har effekten varit likvärdig. Väl-gjorda studier vid ångestsyndrom ger stöd för måttlig till stor effekt av sertralin från 5 års ålder och fluvoxamin från 6 års ålder. Om KBT ger otillräcklig effekt eller inte kan genom-föras kan i första hand någon av dessa SSRI rekommenderas vid separationsångest, social ångest och/eller GAD. Evidens saknas vid paniksyndrom och selektiv mutism.

Kunskapen om kombinationsbehandling med läkemedel och KBT är begränsad men talar för snabbare respons och bättre effekt på kortare sikt. Vid allvarligare ångesttillstånd bör därför kombinationsbehandling övervägas redan från början.

Dostitrering

Den initiala ångeststegringen av SSRI kan vara svårare att tolerera vid ångestsyndrom. Titreringen kan därför starta lågt, på 12,5 mg sertralin eller fluvoxamin första veckan. Dosen ökas sedan med 1 (till 3) veckors intervall, beroende på biverkningar, upp till första måldos omkring 50 mg. Titreringen kan fortsätta så länge biverkningar inte blir för stora, i syfte att hitta en optimal balans.

Vid otillräcklig effekt efter adekvat dostitrering rekom-menderas byte till annat SSRI enligt behandlingstrappan i Figur 2. Se även avsnittet Läkemedel – övergripande.

Svårbehandlat ångestsyndromÅngestsyndrom enligt DSM-5 som inte svarat på två be-handlingsförsök med adekvat dostitrerad SSRI enligt ovan i kombination med KBT, benämns som terapirefraktärt eller svårbehandlat. I sådana fall kan, enligt konsensus i expertgruppen, inom specialistsjukvård byte till SNRI som venla-faxin och duloxetin övervägas (Rekommendationsgrad A), men dessa är olämpliga förstahandsval då de har lägre effekt- storlek och större risk för allvarliga biverkningar än SSRI.

Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin saknar dokumenterad effekt vid ångestsyndrom och ska inte användas på grund av risk för beroendeutveckling. Även hydroxizin, prometazin och alimemazin har bristfällig dokumentation av nytta/risk vid ångestsyndrom och rekommenderas inte. Sederande produkter som godkänts för tillfällig symtom-behandling kan inte ersätta evidensbaserad behandling av ångesttillstånd.

Se även bakgrundsdokumentet Behandling av ångesttill-

stånd hos barn och ungdomar.

TvångssyndromTvångssyndrom (eng. Obsessive Compulsive Disorder, OCD) kännetecknas av påträngande, oönskade tankar (tvångstankar), exempelvis om smuts/smitta eller katastroftankar, som orsakar hög ångest och obehag. För att lugna och neutralisera oron görs upprepade, ritualiserade handlingar som handtvätt, men- tala ritualer och undvikanden (tvångshandlingar). OCD debuterar ofta i barn- och ungdomsåren och förekommer hos 0,5–2 %. Det inverkar negativt på familj, vänner och skolgång. Långtidsförloppet utan behandling är ofta fluktu-erande och långdraget med uttalad påverkan på funktion och livskvalitet. Psykiatrisk samsjuklighet är hög, upp till 80 % med tics, adhd, autism, depression eller ångestsyndrom. Samsjuklighet kan medföra ytterligare försämrad funktion och livskvalitet och behöver ibland åtgärdas före OCD.

Diagnostisk bedömning ska värdera tvångsbesvär, diffe-rentialdiagnostik och samsjuklighet samt funktionsnivån. Kriterierna enligt DSM-5 respektive ICD-10 motsvarar de

som gäller för vuxna.

Exempel på utvärderingsinstrument, tvångssyndrom:• Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

(CY-BOCS)

Behandling av tvångssyndromFör behandlingstrappa, se Figur 3.

Psykologisk behandlingKBT med exponering och responsprevention (ERP) är första- handsbehandling. Denna inleds med kartläggning och PB som första del. ERP innebär att efter noggrann symtom-kartläggning systematiskt och kontrollerat exponera barnet/ ungdomen för de situationer som utlöser tvångstankarna. Vid exponeringen ska barnet/ungdomen stå ut med den ångest och det obehag detta innebär, och utan att utföra tvångshandlingar eller andra säkerhetsbeteenden för att lindra ångesten. Evidensen är god för måttlig till stor effekt av ERP. Se även Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård

vid depression och ångestsyndrom (remissversion, 2016).

Figur 2. Behandlingstrappa vid separationsångest, social ångest och generaliserat ångestsyndrom (GAD) hos barn och ungdomar.

*Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedels-verket.

Milt-måttligt ångestsyndrom

Svårt ångestsyndrom

Psykopedagogisk basbehandling (PB) specifikt inriktad på ångestsyndromet

2-4 veckor

Psykopedagogisk basbehandling (PB) specifikt inriktad på ångestsyndromet

2-4 veckor

Om otillräckligt,lägg till KBT


Överväg tidigt kombinationen KBT + sertralin* eller fluvoxamin*


Om svar saknas,KBT + byt SSRI


Om otillräckligt, se Svårbehandlat ångestsyndrom

Om otillräckligt,lägg till sertralin* eller fluvoxamin*


Om svar saknas, KBT + byt SSRI


”Samsjuklighet behöver ibland åtgärdas före OCD”


https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_angesttillstand_hos_barn_och_ungdomar.pdf



LäkemedelsbehandlingLäkemedel kan vid OCD i särskilda fall övervägas efter PB och KBT om barnet inte kan medverka i eller inte svarat på KBT, för att lindra kraftig ångest och stärka förutsättning-arna för KBT.

Sertralin är godkänt från 6 år och fluvoxamin från 8 år för behandling av OCD, med god evidens för måttlig effekt. Även fluoxetin har god evidens för måttlig effekt vid OCD och är godkänt för depression från 8 år.

Vid otillräcklig symtomlindring trots adekvat behand-ling med KBT/ERP och adekvat dostitrerad SSRI kan byte till annat av dessa SSRI prövas. Se även avsnittet Läkemedel – övergripande.

Dostitrering

Vid OCD startar man på sertralin eller fluvoxamin 25 mg från 6 års ålder och 50 mg från 13 års ålder. Enligt klinisk

erfarenhet kan man ibland överväga att starta lägre, för mindre barn på sertralin 12,5 mg och från 13 års ålder på 25 mg. Dosen ökas i normalfallet varje vecka. Känslighet för biverkningar kan ibland föranleda något långsammare titrering. Vid OCD kan första måldos på sertralin eller fluvoxamin vara 75–100 mg, då högre doser brukar krävas för respons vid OCD. Titreringen kan fortsätta så länge biverk-ningar inte blir för stora, i syfte att hitta en optimal balans.

Svårbehandlat tvångssyndromTvångssyndrom enligt DSM-5 som inte svarat på två be-handlingsförsök med adekvat dostitrerad SSRI enligt ovan i kombination med KBT, benämns som terapirefraktärt eller svårbehandlat. I sådana fall kan, enligt konsensus i expert-gruppen, inom specialistsjukvård byte från SSRI till klomi-pramin övervägas (Rekommendationsgrad A), eller tillägg av låg dos neuroleptika, i första hand aripiprazol och i andra hand risperidon, till ett SSRI (Rekommendationsgrad C). Tillägg av neuroleptika kräver noggrann observans på inter-aktioner och biverkningar samt uppföljning enligt behand-lingsrekommendationen Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar:lv.se/neuroleptikatillbarn.

Klomipramin har god evidens för effekt vid OCD, men är ett olämpligt förstahandsval på grund av större risk för bi-verkningar än med SSRI samt allvarlig förgiftningsrisk vid överdos. Evidensen för tillägg med neuroleptika är svag och risken för biverkningar är betydande hos barn och ungdom, särskilt aptit- och viktökning med metabol störning. Därut-över finns risker med interaktioner mellan neuroleptika och antidepressiva läkemedel.

Hydroxizin, prometazin och alimemazin har bristfällig dokumentation av nytta/risk vid OCD och rekommenderas inte. Sederande produkter som godkänts för tillfällig sym-tombehandling kan inte ersätta evidensbaserad behandling av OCD.

Vid otillräcklig effekt efter 2–3 månaders provbehand-ling bör läkemedel sättas ut. Se även bakgrundsdokumentet Behandling av tvångssyndrom hos barn och ungdomar.

Figur 3. Behandlingstrappa vid tvångssyndrom (OCD) hos barn och ungdomar.

Tvångssyndrom

Psykopedagogisk basbehandling (PB) specifikt inriktad på tvångssyndromet

KBT med exponering och responsprevention (ERP)


Om otillräckligt, se Svårbehandlat tvångssyndrom

Om otillräckligt,KBT + sertralin eller fluvoxamin


Om svar saknas, KBT + byt SSRI



www.lv.se/neuroleptikatillbarn

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_tvangssyndrom_hos_barn_och_ungdomar.pdf



BakgrundDepression tillhör de stora folksjukdomarna världen över och är en av de ledande orsakerna till ohälsa och funktions-nedsättning. Egentlig depression (unipolär) kännetecknas av en eller flera episoder med sänkt stämningsläge och/eller minskad förmåga till känslomässigt engagemang samt ned-satt funktionsförmåga inklusive nedsatt kognition. Andra vanligt förekommande symtom är känsla av värdelöshet, skuldkänslor, sömnstörningar och psykomotorisk hämning eller agitation. Självmordstankar är vanliga och risken för fullbordat självmord är förhöjd.

Det finns såväl effektiv behandling som möjlighet att före-bygga återinsjuknande. Detta förutsätter adekvat diagnostik och kombinationer av pedagogiska, farmakologiska, psyko-terapeutiska och andra behandlingsinsatser.

Både antidepressiva läkemedel och psykoterapi med spe-ciell inriktning på depression har påvisad effekt. Kombina-tionen av dessa kan i många fall ytterligare förbättra effekten av behandlingen. Vid episoder av svår depression kan elektrokonvulsiv behandling (ECT) vara ett förstahandsalternativ. En behandlingsform som fått ökat vetenskapligt stöd är transkraniell magnetstimulering (TMS). Flera andra be-handlingsformer finns eller är under utveckling men bör endast användas inom ramen för forskning då det vetenskap-liga stödet fortfarande är svagt.

Enligt befolkningsundersökningar drabbas minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män någon gång under sin livstid av en behandlingskrävande depression. Andelen per-soner i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har pågående depression uppskattas till cirka 5–8 %. Då de antidepressiva läkemedlen också används för att förebygga återinsjuknande använder vid varje bestämt tillfälle cirka 10 % av vuxna mellan 20 och 59 år antidepressiva läkemedel – cirka 7 % av männen och cirka 13 % av kvinnorna.

Depression kan också vara en av faserna i en bipolär sjukdom. Bipolär sjukdom förekommer hos 2–3 % av befolk-ningen. För den form av sjukdomen där depressionsepiso-derna växlar med manier (bipolär sjukdom typ I) är preva-lensen cirka 1 %, medan övriga drabbas av depressioner och lindrigare former av mani och hypomani (bipolär sjukdom typ II). Det finns även andra varianter av bipolär sjukdom.

Prognosen för depression varierar. Befolkningsundersök- ningar visar att majoriteten av depressioner går över inom 3–6 månader och att de flesta inte drabbas av flera episoder.

I gruppen finns dock individer med flera riskfaktorer eller allvarliga symtom, vilket medför att depressionsepisoderna kan bli betydligt längre och risken för återfall kan vara be-tydligt högre. Individer med svårare depression återfinns i uppföljningar av kliniska material från psykiatrisk vård, där episoderna tenderar att vara långa och risken för återfall ofta ligger mellan 70 och 90 %. I denna grupp är också risken för självmord starkt förhöjd.

DiagnostikDepression enligt moderna definitioner är en bred diagnos som är oskarpt avgränsad mot sorg-, kris- och stressreaktioner liksom mot andra psykiatriska tillstånd. I DSM-5 är de dia-gnostiska kriterierna för egentlig depression väsentligen oförändrade. Exklusionskriteriet sorg finns dock inte längre. Egentlig depression är beteckningen för ett fullt utvecklat depressivt syndrom och klassificeras beroende på svårighets-graden som lindrig, medelsvår eller svår. Om vanföreställ-ningar och/eller hallucinationer förekommer (mindre van-ligt) betecknas den egentliga depressionen som psykotisk.

De tidigare separata diagnoserna kronisk egentlig de-pression och dystymi har i DSM-5 förenats under den nya beteckningen ihållande depression.

Det är viktigt att skilja mellan unipolära och bipolära tillstånd. Vid unipolär depression har det aldrig förekommit någon manisk eller hypoman episod. En hypoman episod i DSM-5 utgår från samma kriterieuppsättning som en ma-nisk episod, men den duration som krävs är bara fyra på varandra följande dagar och symtomen ska inte ha den svårig- hetsgrad som gör att den klassas som mani – tydlig funk-tionspåverkan, sjukhusvård eller psykotiska drag. Ett annat viktigt kriterium för att undvika överdiagnostik av hypo-mani är att störningen ska vara observerbar för andra, alltså inte enbart vara individens subjektiva upplevelse. För både manisk och hypoman episod krävs att tillståndet inte ska vara utlöst av en substans (läkemedel, droger) eller vara orsakat av en annan medicinsk sjukdom.

I typiska fall karaktäriseras depression av debut efter puber-teten, medianålder vid sjukdomsdebut är 25 år. Depression kan dock debutera i alla åldrar, det vill säga också hos barn och äldre. Depressionssjukdom uppträder vanligen som tydligt av-gränsade episoder men kan vara återkommande. I cirka 20 % av fallen blir dock förloppet ihållande. Mycket långvarig

Behandling av depression hos vuxna

Huvudbudskap• Både antidepressiva läkemedel och psykoterapi med speciell inriktning på depression har påvisad effekt.• Kombinationen antidepressiva läkemedel och psykoterapi med speciell inriktning på depression kan i många fall ytter-

ligare förbättra effekten av behandlingen.• Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en effektiv behandling av depression, särskilt vid episoder av svår depression, och

effekten är snabbt insättande. Dock är återfallsrisken hög efter avslutad behandling och uppföljande läkemedelsbehand-ling behövs.

• De flesta depressioner går över inom 3–6 månader. En komplicerad depressionsepisod varar dock ofta sex månader eller längre.

• Om depressiva symtom återkommer återinsätts tidigare framgångsrik behandling under ytterligare ett par månader.• Majoriteten av dem som insjuknat i en mer komplicerad behandlingskrävande första depression drabbas av ytterligare

episoder och det blir för dessa individer ofta aktuellt med profylaktisk långtidsbehandling.



depression kan enligt DSM-5 antingen vara en egentlig depressionsepisod som gått in i ett ihållande förlopp eller dystymi.

De första episoderna av depression debuterar ofta efter någon form av psykosocial eller medicinsk belastning. Vid återfall tenderar dock episoderna att uppstå utan tydliga ut-lösande yttre faktorer.

Den mest typiska symtombilden för depression karaktäri-seras, förutom av att uppfylla kriterierna för depression en-ligt DSM-5, av symtom på melankoli, främst tydliga psyko-motoriska symtom som motorisk hämning och kroppsliga symtom. Andra varianter av depression finns också, till ex-empel sådana med uttalad ångest, atypiska drag eller årstids-relaterat mönster.

Samsjuklighet med andra tillstånd, såväl somatiska som psykiatriska, är vanligt. Genom en noggrann diagnostik kan depressiva symtom som bättre förklaras av andra tillstånd fångas upp och relevant samsjuklighet upptäckas och be-handlas.

De flesta patienter med depression kan behandlas i primär- vården (se avsnittet Vem utreder och behandlar patienten med depressiva syndrom?).

SjälvmordsriskNedsatt livslust och tankar på döden förekommer vid de flesta depressioner. Självmordstankar är också vanliga, sär-skilt vid djupa eller långdragna former av sjukdomen. De-pression är den enskilt vanligaste orsaken till fullbordat självmord. Bedömning av självmordsrisk ska därför alltid göras. Förekomst av självmordstankar innebär att en depres-sion inte ska betraktas som lindrig och vid uttalade själv-mordstankar (intentioner till och/eller planer för självmord) bör inläggning på sjukhus övervägas. Vid svårare former av depression, när psykossymtom och/eller stark motorisk hämning/agitation föreligger, är självmordsrisken mycket nyckfull och svårbedömd, varför patienten i allmänhet bör läggas in på sjukhus för övervakning och snabb initiering av behandling.

Antidepressiva läkemedelAntidepressiva läkemedel förskrivs i huvudsak vid depressiva syndrom men har också utbredd användning vid flera andra tillstånd som till exempel neuropatisk smärta, ångestsyn-drom, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och narkolepsi. I Sverige har vi för närvarande 20 godkända läkemedelssubstanser samt tillgång till flera antidepressiva läkemedel via licensförskrivning. De läkemedel som används i behandlingen av depression kan utifrån huvudsaklig verk-ningsmekanism delas upp i grupper, se Tabell II.

Förskrivning av icke-selektiva MAO-hämmare (exempel-vis fenelzin och tranylcypromin) kräver licens från Läke-medelsverket och bör skötas av specialist i psykiatri med er-farenhet av dessa läkemedel. Användningen av icke-selektiva MAO-hämmare begränsas av risk för allvarliga läkemedels- interaktioner och krav på dietföreskrifter.

Klinisk effektAntidepressiva läkemedel är ett av förstahandsalternativen vid behandling av medelsvår till svår depression och är också ett alternativ vid lindriga depressiva tillstånd där man be-dömt att det finns anledning till läkemedelsbehandling. Skillnaden i effekt på gruppnivå mellan olika antidepressiva läkemedel är liten. Vid svår depression har SNRI, framför allt venlafaxin, och enligt vissa studier de tricykliska prepa-raten klomipramin och amitriptylin, visat sig mer effektiva än SSRI.

För de senast godkända läkemedlen agomelatin och vortioxetin, är erfarenheten från användning i svensk sjukvård begränsad. Agomelatin, vars verkningsmekanism skiljer sig från de övriga antidepressiva, har en jämförbar effekt i studier men en annan biverkningsprofil. Trots att agomelatin inte har påvisat någon effektmässig fördel kan det vara ett alter-nativ för vissa patienter.

Johannesört (extrakt av Hypericum perforatum) är ett växt- baserat läkemedel godkänt på basis av långvarig och väleta-blerad användning vid lätt nedstämdhet och lindrig oro. Effekt har visats vid kortvariga och lindriga depressioner. För andra, svårare depressiva tillstånd har effekt inte visats (SBU- rapport Behandling av depressionssjukdomar, 2004; TLV- rapport Genomgången av läkemedel mot depression, 2008).

Farmakologiska aspekterPlasmakoncentrationsbestämningBestämning av läkemedelskoncentrationen i plasma och testning av genvarianter för läkemedelsnedbrytande lever-enzymer kan vara av stort värde vid terapisvikt eller vid pro-blem med biverkningar. Första steget är vanligen en plasma-koncentrationsbestämning av det aktuella läkemedlet. För att kunna värdera koncentrationen är det viktigt att provet är taget som dalvärde, det vill säga direkt före intag av en dos. Har behandling med samma dos av läkemedlet pågått minst fyra halveringstider kan man anta att en jämviktskon-centration har uppnåtts. Vid oväntad hög eller låg koncen-tration ska felaktigheter i dosering eller följsamhet till ordina- tionen efterfrågas. En annan anledning till avvikande plasmakoncentration kan vara genetiskt betingade variationer i läke - medelsmetabolismen. Ytterligare en orsak kan vara farmako-kinetisk interaktion med ett annat läkemedel eller med hälso- kostprodukter. Vid fynd av avvikande plasmakoncentrations- värden är det ofta värdefullt att konsultera enhet för klinisk farmakologi.

Visar det sig att den uppmätta koncentrationen är låg trots god följsamhet och höga eller till och med maximala doser finns det utrymme för dosökning. Om läkemedels-doseringen styrs utifrån plasmakoncentrationen är risken för överdosering liten. Det är dock viktigt att informera patient och ansvarig vårdpersonal om dosen överskrider den enligt produktinformationen högsta rekommenderade. Även på receptet ska anges om dosen är högre än vad som anges som högsta rekommenderade dos i produktinformationen. Om det är möjligt kan man istället för att överskrida högsta re-kommenderade dos välja en annan substans med liknande verkningsmekanism men med annan metabolism.

För några få antidepressiva läkemedel i gruppen TCA (klom-ipramin, nortriptylin, amitriptylin) finns det rekommenderade

”Depression kan debutera i alla åldrar”



plasmakoncentrationsintervall som kan ge vägledning för doseringen, men även för många andra anti depressiva läkeme-del kan en enhet för klinisk farmakologi ge vägledning om huruvida det finns utrymme för dosökning eller om koncen-trationen kan anses signalera en hög risk för koncentrations-beroende biverkningar. Det vetenskapliga underlaget för koncentrations-effektsamband för många psykofarmaka är dock bristfälligt. Läkemedelsstudier av antidepressiva har på senare tid som regel inte analyserat koncentrationseffekt- sambandet. Dessutom är effekten av antidepressiva fördröjd, vilket försvårar kopplingen ytterligare.

Genetiska variationer i läkemedelsmetabolismAntidepressiva läkemedel är lipofila substanser som huvud-sakligen elimineras genom metabolism i levern katalyserad av enzymer i cytokrom P450-systemet, särskilt enzymerna CYP2D6, CYP2C19 och CYP3A4. Vissa av dessa uppvisar

polymorfism, det vill säga olika individer har olika enzym-aktivitet. Beroende på genotyp avseende dessa enzymer kan därför läkemedlen uppvisa stora interindividuella variationer i eliminationshastighet och därmed stora skillnader i expo-nering efter en given dos. Antidepressiva läkemedel doseras individuellt med uppföljning av erhållen effekt och eventuella biverkningar.

InteraktionerInterindividuella skillnader i exponering kan även bero på interaktioner med andra läkemedel. Fluoxetin och paroxetin hämmar till exempel CYP2D6 vilket höjer koncentrationen av läkemedel som metaboliseras av detta enzym. Ett annat problem är att vissa läkemedel förorsakar enzyminduktion, med låga serumkoncentrationer av vissa andra läkemedel som följd. Till exempel kan karbamazepin, fenytoin och johannesörtextrakt ge sådan induktion. Det är viktigt för

Tabell II. Grupper av antidepressiva läkemedel.

ATC-grupper utifrån huvudsaklig verkningsmekanism Läkemedelssubstans Förkortning (eng.)

Icke-selektiv monoaminåterupptagshämning Amitriptylin TCA1

(Tri-/tetracykliska antidepressiva) Klomipramin

Maprotilin

Nortriptylin

Selektiv serotoninåterupptagshämning Citalopram SSRI2

Escitalopram

Fluoxetin

Fluvoxamin

Paroxetin

Sertralin

Selektiv hämning av monoaminoxidas typ A Moklobemid MAOI3

Övriga antidepressiva medel

Presynaptisk alfa-2-receptorblockad Mianserin NaSSA4

Mirtazapin

Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämning Duloxetin SNRI5

Venlafaxin

Noradrenalin- och dopaminåterupptagshämning Bupropion

Selektiv noradrenalinåterupptagshämning Reboxetin NRI6

Melatonerg agonism och serotoninantagonism Agomelatin

Serotoninåterupptagshämning och blockad av vissa serotoninreceptorer Vortioxetin

Inte klarlagd Johannesörtextrakt

1Tricyclic antidepressants

2Selective serotonin reuptake inhibitors

3Monoamine oxidase inhibitor

4Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants

5Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors

6Noradrenergic reuptake inhibitors



förskrivare att informera sig om interaktionspotential och vid behov ompröva valet av läkemedel eller justera dosen (möjligen utifrån uppmätta plasmakoncentrationer).

UtsättningsreaktionerVid abrupt utsättning av antidepressiva läkemedel finns risk för uppkomst av utsättningssymtom, såsom yrsel, illamående, sömnrubbningar, huvudvärk eller parestesier som ofta för-värras av rörelser, och synstörningar. Även allmän sjukdoms- känsla och nedstämdhet kan förekomma. Ju kortare sub-stansens och eventuella metaboliters halveringstid är, desto tidigare uppträder utsättningssymtomen. Gradvis dossänk-ning och långsam uttrappning rekommenderas. Merparten av utsättningsreaktionerna upplevs som milda eller måttliga och går som regel tillbaka inom några veckor.

Klinisk erfarenhet visar att patienter som behandlas med antidepressiva redan efter ett par missade doser eller när dosen sänks kraftigt kan uppvisa symtom på en utsättnings-reaktion. Utmärkande för utsättningsreaktioner är att sym-tomen snabbt går över när doseringen återupptas.

Förekomst av utsättningssymtom betyder inte att anti-depressiva medel är beroendeframkallande. Typiska tecken på beroendeutveckling som dosökning, toleransutveckling, ruseffekt eller socialt skadligt fokuserande på medlet före-ligger inte. Beroendeutveckling finns inte beskrivet för de antidepressiva medel som är godkända i Sverige. Endast hos en liten del av alla som behandlas har utsättningssymtomen en betydande svårighetsgrad eller tar lång tid på sig innan de klingar av.

En annan risk vid abrupt utsättning efter en längre tids behandling är återfall i grundsjukdomen. Försök att sätta ut läkemedel bör därför pågå under flera veckor eller månader och måste anpassas till hur patienten reagerar.

SäkerhetsaspekterInför beslut om läkemedelsbehandling är det viktigt att väga nytta och risk mot varandra. Läkemedlens egenskaper för-klarar inte bara den kliniska effekten utan också biverkningar och utsättningsbesvär vid avbrott i behandlingen.

Biverkningsprofilen skiljer sig påtagligt mellan olika grupper av antidepressiva läkemedel och även mellan olika läkemedel inom en grupp. Vissa bieffekter kan användas tera-peutiskt, till exempel sedering vid sömnsvårigheter och aptit - ökning vid aptitlöshet. Toxicitet och interaktionspotential visar också stor variation. Nedan presenteras några viktiga säkerhetsaspekter för antidepressiva läkemedel. För detaljerad information om egenskaper att ta hänsyn till inför insättande eller byte av läkemedel (exempelvis förekomst av aktiva meta -

boliter, halveringstider, kända biverkningar och interaktioner), konsultera alltid aktuell version av respektive läkemedels produktinformation som nås via Läkemedelsfakta på Läke-medelsverkets webbplats, www.lv.se/LMF.

Kontraindikationer och varningarDe antidepressiva läkemedlen kan medföra särskilda risker vid olika former av samsjuklighet. I produktinformationen för respektive läkemedel finns fullständig och aktuell infor-mation om dessa risker.

Psykiska biverkningar – initial klinisk försämringInitialt finns det en risk för klinisk försämring med aktive-ring, oro och sömnproblem innan den stämningshöjande effekten inträder och depressiva tankar avtar. Detta kan öka risken för suicidtankar eller suicidalt beteende. Även andra psykiska upplevelser kan förekomma som inte har att göra med försämring av depressionen utan med läkemedlet, till exempel ”glaskupekänsla” vid medicinering med SSRI. Ini-tiala biverkningar riskerar att påverka patientens behand-lingsmotivation. Patienten och närstående måste informeras noga om läkemedlets effekter och biverkningar och det är särskilt viktigt med tät och noggrann uppföljning tills dess att förbättring sker.

Enstaka individer kan utveckla hypoman eller manisk bild, varvid behandlingen bör omprövas eftersom det då troligen rör sig om en bipolär sjukdom. Vid förskjutning mot mani ska antidepressiva sättas ut.

Kardiovaskulär påverkanFörsiktighet ska iakttas vid förskrivning av TCA till personer med ortostatism, överledningsrubbningar och kardiovasku-lär sjukdom. Vid nyligen genomgången hjärtinfarkt och med- fött långt QT-syndrom är TCA kontraindicerade. Citalo-pram och escitalopram är kontraindicerade vid känd för-längning av QT-intervall eller medfött långt QT-syndrom. För övriga läkemedel i SSRI-gruppen ska försiktighet iakttas vid behandling av patienter med andra riskfaktorer för för-längning av QT-intervallet eller för andra hjärtsjukdomar. Elektrolytrubbningar såsom hypokalemi och hypomagnesemi ökar risken för maligna arytmier. Arytmirisk, förhöjt blod-tryck och ökad hjärtfrekvens föranleder försiktighet med behandling med läkemedel inom gruppen SNRI.

DiabetesAntidepressiva läkemedel kan påverka den glykemiska kon- trollen hos patienter med diabetes. Hyperglykemi, hypo-glykemi och nedsatt glukostolerans har rapporterats, särskilt i början av behandlingen. Doseringen av insulin och/eller orala diabetesmedel kan behöva justeras.

HyponatremiFör de flesta antidepressiva finns i den svenska biverkningsdata- basen rapporter om hyponatremi. Majoriteten av dessa patienter är kvinnor, 65 år eller äldre, och ofta har hypo natremin

”En risk vid abrupt utsättning efter längre tids behandling är återfall i grundsjukdomen”



uppkommit efter några veckors behandling. Symtomen vid mild hyponatremi är ofta vaga och ospecifika, så som trötthet, falltendens och yrsel. Allvarligare eller akuta fall har också rapporterats (se artikeln Hyponatremi och antidepressiva läkemedel i Information från Läkemedelsverket 2015:1). Försiktighet rekommenderas, särskilt vid samtidig behandling med läkemedel som kan orsaka hyponatremi, till exempel tiaziddiuretika.

EpilepsiBehandling med maprotilin och bupropion är kontraindicerad hos patienter med kramper i anamnesen eller med okontrol-lerad epilepsi. Flera andra antidepressiva är kända för att vara kramptröskelsänkande och plasmakoncentrationen av anti-epileptika påverkas av vissa antidepressiva. Vid kramper i anamnesen är det lämpligt att insättning av antidepressiva sker i samråd neurolog.

BlödningsbenägenhetEn ökad blödningstendens, huvudsakligen i form av hud- och slemhinneblödningar, finns rapporterad för antidepres-siva läkemedel med serotonerg effekt såsom TCA, SSRI och SNRI, eftersom serotonin är av betydelse för trombocyt-funktionen. Försiktighet rekommenderas särskilt vid sam-tidig behandling med acetylsalicylsyra (ASA), icke-steroida antiinflamma toriska läkemedel (NSAID) eller andra trombo-cyt hämmande läkemedel samt antikoagulantia.

Samtidig behandling med MAO-hämmareSerotonergt syndrom är ett allvarligt och potentiellt livs-hotande tillstånd som kan uppkomma vid kombination av läkemedel som hämmar serotoninåterupptaget (SSRI, SNRI, TCA, vortioxetin) och MAO-hämmare eller lin-ezolid (ett antibiotikum som är en reversibel, relativt svag icke-selektiv hämmare av MAO). Detta kan även uppkomma om man utan avbrott byter från ett serotonergt medel till en MAO-hämmare eller vice versa. Även isoniazid, som an-vänds vid behandling av tuberkulos, kan hämma MAO och interaktion med läkemedel som hämmar serotoninåterupp-taget kan inte uteslutas. Dock har endast ett fåtal fall av miss-tänkt sådan interaktion beskrivits i litteraturen.

MAO-hämmare i kombination med bupropion är kon-traindicerad.

Patienter som behandlas med icke-selektiva MAO-häm-mare (licenspreparat) måste helt undvika födoämnen inne-hållande tyramin, då intag av tyramin kan leda till hypertensiv kris. Tyramin återfinns ibland i ost, kött, öl och sojasås.

Samtidig behandling med johannesörtJohannesört inducerar läkemedelsmetabolism i levern vilket kan leda till sänkt exponering för vissa andra läkemedel som ges samtidigt. Detta kan leda till utebliven effekt av sådana läkemedel. En ökad enzymaktivitet kan påverka andra läke-medel upp till två veckor efter avslutad behandling med johannesörtextrakt.

ToxicitetIntoxikation med TCA är ett allvarligt tillstånd. Hjärttoxi-citeten vid överdos är uttalad, högst toxicitet har amitrip-tylin. Till skillnad mot TCA har SSRI låg toxicitet vid över-dosering. Både venlafaxin och duloxetin är mer toxiska än SSRI vid överdosering men mindre toxiska än TCA. För bupropion har QT-påverkan rapporterats i samband med intoxikationer.

Det finns begränsad erfarenhet av överdosering av vortioxetin och agomelatin.

Andra läkemedel som används vid depressionAndra generationens antipsykotiska läkemedelVissa läkemedelssubstanser inom gruppen andra generationens antipsykotiska läkemedel (SGA) har i studier visat additiv antidepressiv effekt när de kombineras med anti-depressiva läkemedel. Det gäller främst quetiapin och aripi-prazol. Endast en beredningsform av quetiapin är i Sverige godkänd som tilläggsbehandling vid egentlig depression. Aripiprazol är inte godkänt på denna indikation. Tillägg av quetiapin kan vara ett alternativ vid terapisvikt vid mono-terapi med antidepressiva läkemedel. De viktigaste biverk-ningarna att beakta är då sedering, försämrade metabola parametrar, viktuppgång samt extrapyramidala biverkningar. Användning av SGA kräver noggrant övervägande av risk och nytta samt uppföljning av potentiella biverkningar.

LitiumLitiumsulfat är godkänt för behandling av maniska tillstånd och för profylaktisk behandling mot såväl maniska som de-pressiva recidiv vid bipolära syndrom. Litium är inte godkänt för behandling av egentlig (unipolär) depression, men posi-tiva effekter har visats även vid detta tillstånd. Litium kan ge en tilläggseffekt till antidepressiva vid svårbehandlad de-pression samt har en återfallsförebyggande effekt vid uni-polär depression. En annan viktig effekt av litium är att det i flera studier visats ha en suicidförebyggande effekt vid såväl den bipolära som den unipolära formen av depression.

Litium har kända biverkningar på funktion av sköldkörtel, njurar och bisköldkörtel men kan också ge biverkningar från hud, mag-tarmkanal samt centrala nervsystemet. Litium har ett relativt snävt terapeutiskt intervall och är starkt toxiskt, framför allt nefrotoxiskt, i höga blodkoncentrationer. Litium- behandling kräver regelbunden monitorering av blodkon-centrationer, markörer för sköldkörtel- och njurfunktion samt kalciumbalans. En god kunskap om klinisk uppföljning är förutsättningen för behandling med litium.

TyreoideahormonLiothyronin är inte godkänt för behandling av depression men har ibland använts som tilläggsbehandling vid svår-behandlad depression. Liothyronin är en syntetisk variant av T3 och det enda godkända läkemedlet innehållande T3 i Sverige. Flera mindre studier har visat effekt av T3 som tillägg till antidepressiva läkemedel vid svårbehandlad depression.



Kombinationer av antidepressivaFlera olika kombinationer av antidepressiva läkemedel har provats kliniskt men de flesta kombinationer saknar stöd i forskningsstudier. Visst stöd finns för att addera mirtazapin till andra antidepressiva läkemedel.

Lugnande medel och sömnmedelDe flesta patienter med depression har initiala ångest- och sömnproblem. Vid påtagliga besvär kan ett anxiolytikum och/eller ett hypnotikum ges under en kort period. Benso-diazepiner och andra beroendeframkallande medel bör undvikas. Eventuellt kan i dessa fall behandling med det antidepressiva läkemedlet mirtazapin eller tillägg av quetiapin (som, med undantag från en depotberedningsform, dock endast är godkänt för behandling av schizofreni och av skov av bipolär sjukdom, se avsnittet Andra generationens antipsykotiska läkemedel) övervägas. Dessa medel har sederande effekt men är inte beroendeframkallande. Vanligen försvinner ångest och sömnstörningar i takt med den kliniska förbätt-ringen av depressionen.

Generell information om bensodiazepiner finns i Läke-medelsboken, www.lakemedelsboken.se.

Andra behandlingsformerFör prioritering mellan olika behandlingsformer och för kom-bination av behandlingsformer, se Socialstyrelsens Nationella

riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (remissversion, 2016).

Psykologisk behandlingDet finns evidens för att vissa specifika former av psykologisk behandling som kognitiv beteendeterapi (KBT) och interperso-nell terapi (IPT) är effektiva mot depression av medel-svår grad. Vid lindriga symtom saknas evidens för att specifik psykoterapi är mer effektivt än rådgivning och ospecifikt stöd. Vid svår depres-sion finns viss evidens för effekt av beteende-aktivering (BA). Vid djupa depressioner kan psykoterapi komplettera läkemedels-behandling. Se Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid

depression och ångestsyndrom (remissversion, 2016).

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)ECT är en effektiv behandling, särskilt vid svår depression. Effekten är snabbt insättande. Vid behandling av patienter med långdragna depressioner och när samsjuklighet före-ligger är sannolikheten för ett gott resultat mycket lägre. Sannolikheten för att få fullgod effekt av ECT hos en enskild patient är större än efter insättande av ett antidepressivt läke- medel. ECT ges med narkos och muskelavslappning och är en behandling med låg risk och med mycket få medicinska kontraindikationer. För ytterligare information om behand-lingsmetoden, se Svenska Psykiatriska Föreningens natio-nella riktlinjer för ECT, www.svenskpsykiatri.se.

I samband med ECT är det vanligt med minnesproblem vilka vanligen är övergående inom några veckor. Vissa patienter upplever minnesproblem även på längre sikt (> 6 månader),

främst avseende händelser från det egna livet (autobio-grafiskt minne). Resultaten har varit motsägelsefulla när man med kognitiva minnestestningar undersökt sådana minnesstörningar. Det är därför osäkert om dessa subjektiva minnesproblem beror på patientens depression, ECT:n eller på någon annan faktor.

Återfallsrisken efter avslutad behandling är dock hög och fortsatt antidepressiv läkemedelsbehandling är vanligen nöd- vändig, eventuellt i kombination med litium. Underhålls-behandling med ECT är ett alternativ som ibland används om farmakologisk behandling inte har effekt. Behandlingsfrekven-sen vid underhållsbehandling bör lämpligen individualiseras.

ECT bör övervägas när en fördröjd behandlingseffekt bedöms innebära risk, såsom vid:• svår depression med allvarlig suicidrisk• svår depression med psykomotorisk hämning• svår depressiv sjukdomsbild som domineras av psyko-

tiska symtom.ECT kan med fördel också användas som depressions-

behandling vid:• besvärande biverkningar av läkemedel• depression postpartum.

Transkraniell magnetstimulering (TMS)TMS har i kontrollerade studier visats ha effekt med högre andel som uppnår respons och remission jämfört med sken-behandling. TMS har på nyss nämnda effektparametrar inte kunnat visas ha lika god effekt som ECT men har lindrigare biverkningar.

Fysisk aktivitetFysisk aktivitet har för vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression visat en effekt på depressiva symtom. Den optimala antidepressiva effekten av konditionsträning har visats vid individanpassad fysisk aktivitet i 30 minuter, tre gånger i veckan och med fördel ledarledd/handledd.

LjusbehandlingDen kliniskt vanligaste formen av ljusbehandling i Sverige, ljusrumsbehandling, har ännu inte utvärderats inom ramen för adekvata kontrollerade studier. Däremot finns det flera kontrollerade kliniska studier av vitt ljus där man använt olika typer av ljusboxar som ljuskälla, framför allt vid säsongs- relaterad depression. Studierna är dock av växlande kvalitet och evidensstödet för ljusterapi vilar fortfarande på en tunn och metodologiskt osäker bas.

Experimentella behandlingarEn annan metod med begränsat vetenskapligt stöd men där det vetenskapliga underlaget successivt ökar är behandling med ketamin. Den akuta effekten har dokumenterats i en rad studier men långtidseffekter och risker är fortfarande inte klarlagda.





Bland övriga fysikaliska behandlingar kan nämnas vagus-nervstimulering (VNS) och djup hjärnstimulering (deep brain stimulation, DBS), som dock har ett begränsat vetenskapligt stöd. Dessa metoders eventuella framtida plats i behandlings- arsenalen är oklar.

Behandling av egentlig depressionAlla patienter med depression ska bemötas med förståelse och empati samt ges möjlighet att tala om sin livssituation, sina känslor och upplevelser. Information och psykologiskt stöd är viktigt och om möjligt bör närstående engageras. Vid suicidrisk är det extra viktigt att man har en god dialog med patientens anhöriga eller andra närstående. Det är vik-tigt att tillsammans med patienten, och gärna med medverkan av anhöriga, formulera en tydlig vårdplan som innefattar en beskrivning av problematiken, mål för behandlingen, behandlingens innehåll och hur denna ska utvärderas.

Vem utreder och behandlar patienten med depressiva syndrom?De flesta patienter (cirka 70 %) med depression behandlas i primärvården. Se Diagram D 15:1 i Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedöm-ningar.

Prevalensen av psykisk ohälsa i vid mening (depression, ångest, sömnsvårigheter, stressrelaterad psykisk ohälsa) bland dem som söker vård på vårdcentraler är sannolikt 10–15 %. Prevalensen av symtom inom området psykisk ohälsa är hos denna population 15–25 %. Prevalensen är lägst bland barn, och högst i åldersgruppen > 35 år.

Följande patientgrupper brukar hänvisas till eller be-handlas i samarbete med specialist i psykiatri:• patienter med misstänkt eller verifierat bipolärt syn-

drom• patienter med dramatiskt initialförlopp, psykotiska

symtom eller stor suicidrisk• diagnostiskt oklara fall• svårbehandlade, ”terapirefraktära” patienter, efter väl

genomförda behandlingsförsök med läkemedel och psykologisk behandling

• patienter med intolerabla biverkningar eller bristande behandlingsmotivation

• specialfall (patienter med komplicerade eller allvarliga depressioner under graviditet och postpartum, kompli-cerande substansbrukssyndrom, schizofrena syndrom eller allvarligt personlighetssyndrom).

BehandlingsmålMålet med depressionsbehandling ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär symtomfrihet från depressionssym-tom utan också återvunnen arbetsförmåga och social funk-tion, ett mål som inte helt finns med i måttet remission enligt de gängse depressionsskattningsskalorna. Ett lika viktigt långsiktigt mål är att minska risken för återinsjuknande.

Ibland går det inte att uppnå fullständig symtomfrihet och funktion, trots adekvat utredning och behandling. Studier tyder på att man med en behandlingsstrategi med flera behandlingssteg med olika läkemedel och KBT kan uppnå remission i cirka 70 % av fallen. När remission inte uppnås ska behandlingen inriktas på att ge patienten adekvat stöd för att hantera restsymtom och funktionsnedsättningar. Detta kan vara psykologiska metoder inriktade på acceptans, arbetsterapeutiska metoder för att kompensera för funktions- nedsättningar, omvårdnad och/eller stödinsatser i olika former.

Behandlingsstrategi vid depressionValet av behandlingsalternativ anpassas individuellt beroende på flera faktorer såsom sjukdomens svårighetsgrad, symtom-bild, tidigare behandling (såväl farmakologisk som icke-farma-kologisk) och svar på denna, eventuell samsjuklighet, för-väntad effekt (inkluderat förväntad tid innan effekt uppnås) samt behandlingens biverkningsprofil. Patientönskemål ska vägas in i valet av behandling. Skattningsskalor är bra hjälp-medel i bedömningen och kan ge underlag för systematik i bedömning och uppföljning.

Lindrig depressionVid lindrig depression föreligger en lindrig till måttlig sym-tombild och lindrig funktionssvikt men inga suicidtankar.

Det saknas evidens för att specifik behandling har bättre effekt än psykologiskt stöd vid lättare nedstämdhet. Många av dessa patienter lider inte av egentlig depression utan av de typer av lindriga och självbegränsande former av depression som i befolkningsundersökningar visats vara relativt vanliga. I dessa fall kan man ofta efter samråd med patienten avstå från läkemedelsbehandling eller psykoterapi. Det är viktigt att identifiera eventuella psykosociala, medicinska eller sub-stansbetingade problem som utlöser eller bidrar till sym-tombilden och ge adekvat rådgivning eller initiera andra in-satser. När man i fall av lindrig depression avstår från specifik behandling är det viktigt med uppföljning efter någon eller några veckor för att säkerställa att symtomen förbättras. Om förbättring inte sker ska beslutet om att avvakta med specifik behandling omprövas (Rekommendationsgrad B).

Medelsvår depressionVid medelsvår depression föreligger påtaglig symtombild och måttlig funktionssvikt men oftast ingen påtaglig suicidrisk.

I dessa fall rekommenderas i första hand SSRI och/eller depressionsspecifik psykologisk behandling, företrädesvis KBT eller IPT (Rekommendationsgrad A).

”Information och psykologiskt stöd är viktigt och om möjligt bör närstående engageras”



För patienter som får oacceptabla biverkningar av SSRI kan mirtazapin, bupropion, vortioxetin, moklobemid och agomelatin med sina annorlunda biverkningsprofiler vara alter-nativa val. Det är väsentligt att observera att andra samtidiga sjukdomar och annan läkemedels behandling på grund av eventuella interaktioner kan påverka valet av läkemedel. Indi- vidualisering av läkemedelsvalet kan också ske utifrån de-pressionens karaktär och vilka biverkningar patienten kan för- väntas vara mer eller mindre känslig för. Exempel på detta är att en patient med agitation och sömnbesvär kan behandlas med ett läkemedel som ger viss sedering, medan samma läke-medel bör undvikas om patienten på grund av sin yrkesverk-samhet eller av annat skäl inte tolererar sedering.

Svår depressionVid svår depression där svår funktionssvikt, psykotiska symtom, svår hämning och hög suicidrisk föreligger finns anledning till sjukhusvård/psykiatrisk specialistbedömning. Vid allvarlig risk kan tvångsvård (vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT) och övervakning med ständig till-syn vara nödvändig. ECT blir ofta aktuellt i dessa fall (Rekom- mendationsgrad A). Återfallsrisken efter avslutad behandling med ECT är dock hög och fortsatt behandling med anti-depressiva läkemedel, eventuellt i kombination med litium*, är vanligen nödvändig (Rekommendationsgrad B). Väljer man läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand TCA (amitriptylin, nortriptylin eller klomipramin) eller venlafaxin, framför SSRI (Rekommendationsgrad B). Det finns visst stöd för effekt av beteendeaktivering. Om man väljer att be -handla en psykotisk depression med antidepressiva läke-medel kan denna behandling kompletteras med antipsyk o-tiska läkemedel.

Svårbehandlad depressionHos patienter som inte svarar på två väl genomförda be-handlingsförsök med antidepressiva läkemedel eller psyko-logisk behandling provas vanligen först att optimera läke-medelsbehandlingen, vilket kan ske inom primärvården. För patienter som inte svarar på detta kan andra mer avancerade behandlingar komma att övervägas och dessa behandlingar sker då företrädesvis inom specialiserad psykiatrisk vård.

Optimering av läkemedelsbehandling• Om patienten inte förbättrats efter 3–4 veckors be-

handling med antidepressivt läkemedel bör dosökning till högsta rekommenderade dos övervägas (Rekom-mendationsgrad D).

• Vid utebliven effekt inom 3–4 veckor efter dosökningen bör diagnosen omprövas.

• Kvarstår diagnosen depression kan byte av läkemedel övervägas. Både byte till ett läkemedel med likartad verkningsmekanism och till ett med annan eller bredare verkan tycks fungera (Rekommendationsgrad B), men de senare alternativen kan i svårare fall vara ett säkrare val.

• Uppnås inte effekt efter byte till annat läkemedel bör en plasmakoncentrationsbestämning av det aktuella läke-medlet göras, i första hand för att verifiera att patienten tagit läkemedlet. I vissa fall kan koncentrationen också ge vägledning till dosering (se avsnittet Plasmakoncen-trationsbestämning). Om adekvat plasmakoncentration av läkemedlet kan verifieras bör annan form av behand-ling övervägas.

Svårbehandlad depression med otillräckligt svar på opti merad läkemedelsbehandlingHär redovisas av expertgruppen framförda behandlings-alternativ, vilka kan övervägas när optimerad läkemedels-behandling inte haft tillräcklig effekt eller när effekt av opti-merad läkemedelsbehandling på grund av svår sjukdom inte kan inväntas. Behandlingarna beskrivs mer utförligt i avsnittet Andra behandlingsformer. Behandlingsalternativen redovisas här utan inbördes rangordning och får väljas utifrån en indi-viduell bedömning av mest lämpligt alternativ för den en-skilda patienten.• Om ett antidepressivt läkemedel givits initialt kan till-

läggsbehandling med ett SGA övervägas (Rekommenda- tionsgrad B). Dessa läkemedels biverkningar (främst sedation, viktuppgång och risk för extrapyramidala bi-verkningar) måste beaktas.

• Kombination av antidepressivt läkemedel och depres-sionsspecifik psykoterapi. Om patienten inledningsvis behandlats med psykoterapi som under cirka sex veckor inte visat sig vara effektiv, bör komplettering av den depressionsspecifika psykoterapin med antidepressivt läkemedel övervägas (Rekommendationsgrad B).

• Tillägg av litium* till antidepressivt läkemedel (Rekom- mendationsgrad B) är särskilt lämpligt vid recidiverande depressioner eller för att minska suicidrisk.

• Tillägg av T3* till behandling med antidepressivt läke- medel (Rekommendationsgrad B).

• Tillägg av mirtazapin* till annat antidepressivt läke medel (Rekommendationsgrad B).

• Byte från moderna antidepressiva till TCA eller MAO- hämmare (licenspreparat) (Rekommendationsgrad C).

• ECT (Rekommendationsgrad C). Särskilt när snabb effekt är angeläget, till exempel vid svår depression med allvarlig suicidrisk, vid psykomotorisk hämning eller vid postpartumdepression. Se också avsnittet Elektro-konvulsiv behandling (ECT).

• Tillägg av TMS till läkemedelsbehandling. TMS har jäm- fört med ECT sämre effekt men lindrigare biverkningar (Rekommendationsgrad C).

Det finns andra läkemedelskombinationer som ibland används men dessa saknar i stort sett stöd i studier.

UppföljningUtvärdering av behandlingseffekten med etablerad skattningsskala rekommenderas under behandlingens gång. Det finns ett

* Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket



flertal skalor, både sådana som grundas på intervju med patienten och självskattningsskalor. Exempelvis kan Montgomery Åsbergs depressionsskattningsskala (MADRS) och dess version för egenbedömning, eller PHQ9 användas i rutinsjuk-vården. Patientens funktionsförmåga ska också utvärderas, eftersom vissa patienter uppnår symtomfrihet utan att uppnå full funktion. Funktionsskalor som WHODAS och EQ-5D kan vara användbara.

UnderhållsbehandlingBefolkningsundersökningar visar att majoriteten av depres-sioner går över inom 3–6 månader. En komplicerad depres-sionsepisod varar dock ofta sex månader eller längre. Efter uppnådd symtomfrihet under läkemedelsbehandling är risken för återfall hög om inte behandlingen fortsätter med samma dos av läkemedlet i minst sex månader. Förlängning av be-handlingen till ett år minskar återfallsrisken ytterligare. Efter denna tidsperiod (6–12 månader) trappas läkemedlet ut, förutsatt att fortsatt symtomfrihet föreligger.

Om depressiva symtom återkommer återinsätts läkemedlet i full dos och behandlingen fortsätter ytterligare ett par månader, varefter ett nytt utsättningsförsök görs. Detta under förutsättning att inte skäl för profylaktisk långtidsbehandling föreligger (se avsnittet Återfallsförebyggande behandling).

Även efter framgångsrik ECT bör farmakologisk under-hållsbehandling ges. Detta är en utpräglad specialistuppgift, inte minst i de fall ECT givits på grund av utebliven effekt av läkemedelsbehandling.

RecidivVid begynnande recidiv ska behandling omedelbart åter-upptas, även om patienten endast uppvisar en lindrig depres-sionsbild. Man bör då välja den behandling som patienten tidigare svarat bra på.

Återfallsförebyggande behandlingMajoriteten av de som insjuknat i en mer komplicerad, be-handlingskrävande första depression drabbas av ytterligare episoder. Det blir därför ofta aktuellt med profylaktisk långtidsbehandling. Indikation för långtidsprofylax är att patienten drabbats av två eller flera depressionsepisoder under en femårsperiod. Se även Faktaruta 2.

Faktaruta 2. Riskfaktorer som förstärker indika-tionen för långtidsprofylax.

• Sen debut (> 60 år)• Tidig debut (< 20 år)• Täta recidiv• Snabba insjuknanden• Allvarliga episoder (inklusive suicidrisk)

Vid val av preparat väljs företrädesvis läkemedel som patienten tidigare haft god effekt av och tolererat väl. I första hand används samma doser vid långtidsprofylax som vid akut-behandling. Några generella rekommendationer angående behandlingstidens längd är svåra att ge. Beslutet måste baseras på en individuell bedömning och fattas i samråd med patien-ten. Aktuella studier av sjukdomens naturalförlopp talar för att risken för återfall kvarstår oförändrad under större delen av livet. I vissa fall kan därför behandlingen bli livslång.

Depressionsbehandling vid annan psykisk sjukdomSamsjuklighet är vanligt vid depression och det är viktigt att särskilja de olika tillstånden för att kunna ge optimal be-handling och förutse prognosen. Behandling av depression kan försvåras vid en eller flera samtidigt förekommande psykiska sjukdomar.

Depression vid ångestsyndromVid läkemedelsbehandling av depression och samtidigt ångestsyndrom bör man välja ett antidepressivt läkemedel med dokumenterad effekt på ångestsyndrom, till exempel vissa SSRI, venlafaxin och klomipramin. Läkemedelsbehand- ling av depressionen underlättar ofta den kompletterande icke- farmakologiska behandling som många ångestsyndrom kräver.

Depression vid schizofrena syndromOmkring hälften av alla öppenvårdspatienter med schizofrena syndrom uppger besvär av ångest och depression. Depressiva symtom vid schizofreni kan spegla patientens insikt om sin livssituation, höra till grundsjukdomen eller ha samband med antipsykotisk behandling och behöver således inte alltid föranleda antidepressiv medicinering. Differentialdiagnostiska svårigheter kan förekomma genom att negativa symtom som nedsatt känslomässig kontaktförmåga, fåordighet, trötthet, tillbakadragenhet, apati och obeslutsamhet kan ingå i sjuk-domsbilden vid schizofreni. Diagnostiserat depressivt syn-drom vid schizofrena tillstånd kan på försök behandlas med antidepressiva läkemedel med samtidig bibehållen antipsy-kotisk behandling. Vid antidepressiv behandling under stabil fas av psykosen visar ett antal kontrollerade studier god effekt utan försämring av de psykotiska symtomen. Att byta till ett SGA kan vara en strategi. Det bör noteras att flera antidepressiva läkemedel kan hämma nedbrytningen av vissa antipsykos- läkemedel. Behandling av schizofreni sker företrädesvis inom specialiserad psykiatrisk vård. Se även dokumentet Läkemedels- behandling vid schizofreni, lv.se/schizofreni.

”Förlängning av behandlingen till ett år minskar återfallsrisken ytterligare”

www.lv.se/schizofreni



BakgrundEnligt internationella befolkningsundersökningar beräknas livstidsprevalensen för olika ångestsyndrom till cirka 5 % för paniksyndrom, 13 % för specifika fobier, 12 % för social fobi, 2 % för tvångssyndrom (OCD) och 6 % för generaliserat ångestsyndrom (GAD).

Bland prepubertala barn är ångestsyndromen lika vanliga hos pojkar som hos flickor. Efter puberteten blir dock köns-skillnaderna påtagliga och det är två till tre gånger så många kvinnor som män som insjuknar i ångestsyndrom, medan könsfördelningen är lika mellan könen vid OCD.

För vissa ångestsyndrom har man kunnat visa att symtom och förlopp skiljer sig mellan män och kvinnor. Detta måste man ta hänsyn till då effekten av behandling ska utvärderas. De evidensbaserade behandlingarna har dock visats effektiva vid behandling av såväl kvinnor som män.

Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrest-ningar, i samband med livshändelser eller som ett resultat av somatisk sjukdom. Ångest kan också förekomma utan påvis-bar anledning. Ångestsyndrom innebär att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyn-drom. Insjuknandet sker ofta i unga år och tillståndet kan medföra stort lidande, till och med invaliditet. Man kan ut-trycka ångest på många olika sätt, baserat på olika kulturella referensramar och utbildningsbakgrund. Ångest kan kom-municeras genom till exempel en beskrivning av kroppsliga symtom som hjärtklappning eller trångt i bröstet.

Läkaren bör göra upp en behandlingsplan tillsammans med patienten och eventuellt med närstående. Delaktighet bör eftersträvas, där behandlare/förskrivare ger en tydlig presentation av olika behandlingsalternativ samt risker och biverkningar som finns beskrivna för olika åtgärder. Vissa biverkningar kan medföra risk för påverkan av sexuallivet och/eller bidra till metabolt syndrom (med bland annat vikt- ökning) vilket kan påverka livskvaliteten negativt. Patientens åsikter, uppfattningar och önskemål bör aktivt efterfrågas. Patientens delaktighet i behandlingen innebär även att be-slut utvärderas fortlöpande i dialog. Psykoedukativa insatser i form av information om ångestens art, möjliga orsaker och förlopp är mycket viktiga och har ett terapeutiskt värde i sig. Informationen måste vara tydlig, gärna både muntlig och skriftlig, bör förmedlas med empati och anpassas efter patientens föreställningar och tankar. Den behöver oftast upp-repas vid återbesök då patienter med akut ångest inte sällan har en nedsatt förmåga till uppfattning och inprägling. Läkemedelsbehandling vid ångestsjukdomar utgör alltid bara en del av det totala omhändertagandet.

Patienter med psykisk sjukdom har visat sig ha sämre somatisk hälsa och erhåller bristande somatiskt omhändertagande. Vid vissa ångestsjukdomar används ibland läkemedel som

har en ogynnsam metabol profil (exempelvis äldre anti-depressiva samt i enskilda fall antipsykosläkemedel). Ångest-sjukdomar i sig kan bidra till att patienter isolerar sig, har sämre kost- och motionsvanor, samt själva har svårt att ini-tiera undersökning av och följa upp sina somatiska besvär. Psykiatrin kan ta en mer aktiv roll, dels genom egna uppfölj-ningar av somatisk hälsa (exempelvis metabola prover, vikt, blodtryck), dels genom remittering till somatiska uppfölj-ningar och vid behov utformning av rutiner för fysisk aktivitet på recept.

DiagnostikÅngest förekommer både som normalpsykologiska reaktioner och som symtom vid flertalet psykiska och vid vissa somatiska sjukdomar. I de fall ångestupplevelsen har en tydlig yttre anledning bör man hellre använda ordet rädsla. Vid depression men också vid psykossjukdomar ingår ofta ångest som ett av symtomen, varför differentialdiagnosen här är särskilt viktig.

Det kan ibland vara svårt att avgöra när en ångestupple-velse ska anses motivera behandling. En del patienter som söker för symtom vilka förefaller utlösta av en akut livshän-delse kan visa sig ha ett behandlingskrävande ångestsyn-drom. Varaktigheten, intensiteten och graden av funktions-nedsättning ska vägas in.

Ångesten vid ett ångestsyndrom är så pass svår att den leder till lidande och/eller stora inskränkningar i patientens dagliga liv eller till andra funktionsnedsättningar. Indelning i syndrom baseras på observationer av att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom och inte på kunskap om bakomliggande mekanismer. Det finns inte heller några kända biologiska markörer som kan användas för att ställa diagnosen. Symtomen vid ångestsyndrom kan variera med åldern.

Ångestsyndromen definieras enligt diagnossystemen ICD eller DSM och för närvarande används versionerna ICD-10 respektive DSM-5. De flesta studier som ligger till grund för de aktuella behandlingsrekommendationerna grundar sig på tidigare versioner av diagnossystemen. I DSM-5 har OCD och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) lyfts ut ur ångest- syndromgruppen.

Som komplement till kriteriebaserad strukturerad dia-gnostik används syndromspecifika skattningsskalor för de specifika ångestsyndromen. Syndromspecifika skattnings-skalor ska inte användas för att ”hitta” diagnos utan enbart

Behandling av ångestsyndrom och tvångssyndrom hos vuxna

Huvudbudskap• KBT bör erbjudas som förstahandsalternativ vid ångestsjukdomar och tvångssyndrom.• Det finns effektiv behandling för samtliga specifika ångestsyndrom och tvångssyndrom.• Bensodiazepiner rekommenderas inte och bör enbart i undantagsfall övervägas som korttidsbehandling för ångestsymtom.

”Det kan vara svårt att avgöra när en ångestupplevelse ska anses motivera behandling”



Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2016 finns på www.lakemedelsverket.seSamtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2016 finns på www.lakemedelsverket.se

efter det att en ångestsyndromsdiagnos fastställts. Dessa skattningar utgör ett redskap för att bedöma svårighetsgraden, funktionsnedsättningen samt behandlingseffekten efter olika insatser vid ångestsjukdomar.

För mer information om användning av skattningsskalor vid ångest- och tvångssyndrom hänvisas till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyn-

drom (remissversion, 2016).En del av de patienter som söker inom primärvård med

somatiska och/eller psykiska symtom har både depressions- och ångestsymtom. Studier har visat att de allra flesta patienter kan diagnostiseras med specifika diagnoser vilket har gjort att ospecifika sådana, exempelvis diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” (eng. mixed anxiety-depression), inte bedöms tillföra något eller vara nödvändiga och därmed inte finns i DSM-5. Diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” avser patienter hos vilka man har uteslutit annan specifik ångest- och förstämningsdiagnos och där tillståndet är av lindrig och kortvarig natur (max en månads symtomduration) enligt definitionen i ICD-10.

Det är vanligt med samsjuklighet inom gruppen ångest-sjukdomar, där man kan lida av flera ångestsyndrom sam-tidigt. Sekundära depressioner och skadligt substansbruk kan också förekomma.

Utredning och differentialdiagnostikÅngestsjukdomar är underdiagnostiserade. Mer än 70 % av patienterna med ångestsyndrom handläggs numera helt inom primärvården som således har en viktig uppgift i att upptäcka, diagnostisera och behandla ångesttillstånd, samt vid komplicerade fall samråda med psykiatrin eller beroende- vården. OCD handläggs i högre grad inom specialistpsykia-trin. Vid utredningen bör bland annat somatisk sjukdom, annan psykisk sjukdom och beroendesjukdom uteslutas.

PaniksyndromPaniksyndrom innefattar återkommande panikattacker. En panikattack karakteriseras av flera olika symtom, exempelvis yrsel, svårigheter att andas, hjärtklappning och dödsskräck. Symtomen kommer plötsligt, når snabbt sitt maximum och varar vanligen bara några minuter. Många patienter som

söker hjälp efter en eller flera panikattacker är rädda för att ha drabbats av en allvarlig kroppslig sjukdom. Information är därför en viktig del av behandlingen. Patienten bör få veta att det rör sig om ett välkänt fenomen, att den enskilda attacken är ofarlig om än mycket obehaglig, att liknande attacker kan återkomma och att ett utdraget tillstånd med återkommande attacker kan utvecklas. Panikattackerna kan ge upphov till ängslan för nya attacker (förväntansångest). Agorafobi, ”torgskräck”, är en annan vanlig konsekvens av panikattackerna. För att skatta symtomnivån kan en syn-dromspecifik skattningsskala för paniksyndrom/agorafobi användas. En sådan är PDSS (Panic Disorder Symptom Scale) för bedömarskattning. PDSS-SR (Panic Disorder Symptom Scale – Self Rated) används för självskattning.

Social fobiSocial fobi kännetecknas av en uttalad rädsla för att dra till sig andras uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande. Detta leder ofta till en överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende som kraftigt begränsar möjligheterna att fungera, både i yrkesliv och i samband med andra sociala aktiviteter. I sociala situationer utlöses ofta ångestreaktioner med symtom som rodnad, tremor, hjärtklappning och kon-centrationssvårigheter. Vanliga komplikationer till social fobi är depression och skadligt substansbruk. Social fobi debuterar vanligen i de tidiga tonåren. LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) är en syndromspecifik skattningsskala som används för att skatta symtomnivån och följa behandlingen vid social fobi. Den är inte diagnostisk.

Specifik fobiSpecifik fobi rör en enda typ av situation eller föremål och innebär irrationell rädsla för särskilda företeelser som till exempel flygresor, åsyn av olika djur, blod, injektioner, höjder eller instängda platser. Sådana fobier är de vanligaste ångest-syndromen i befolkningen. Personer med specifika fobier söker sällan vård, trots att problemen i enskilda fall kan bli handikappande. Vid specifika fobier finns olika skattnings-skalor anpassade för respektive fobi.

TvångssyndromTvångssyndrom (eng. Obsessive Compulsive Disorder, OCD) kännetecknas av tvångstankar såsom tankar av farhågetyp (”tänk om jag kör över någon med bilen”), tvångshandling-ar såsom tvätt-, kontrollerings-, räkne- och samlartvång, för- höjd ångest och problemskapande undvikandebeteende. Tillståndet debuterar inte sällan före puberteten. Samtidig

”Mer än 70 % av patienterna med ångestsyndrom handläggs inom primärvården”


http://www.lakemedelsverket.se



depression, annan ångeststörning, autism, Aspergers och Tourettes syndrom är vanligt. OCD är i regel lätta att känna igen men vissa patienter, särskilt unga, skäms för sina sym-tom och döljer dem. Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Com-pulsive Scale) är en syndromspecifik skattningsskala som an -vänds vid OCD för att skatta symtom och mäta förändring över tid och på så sätt följa förloppet. Den är således inte diagnostisk. Skalan finns både som bedömar- och som själv- skattningsskala.

Generaliserat ångestsyndromGeneraliserat ångestsyndrom (eng. Generalized Anxiety Dis-order, GAD) domineras av en malande oro och ängslan med kroppsliga obehag som till exempel muskelspänning, svett-ningar, orolig mage och störd nattsömn. Oron är ofta utan fokus men kan också handla om överdrivna farhågor att drabbas av olyckor och sjukdomar. Patienter med GAD har oftast varit ängsliga sedan tidiga barnår och uppvisar ofta ”metaoro”, vilket betyder oro för att man oroar sig för mycket. Besvären är ofta varaktiga och kan vara livslånga, men symtomintensiteten kan variera i relation till livscykeln och förändringar i den psykosociala situationen. Samsjuklig- het med dystymi, personlighetsstörning, substansbrukssyn-drom och med andra ångestsyndrom är vanligt. GAD-7 är en syndromspecifik skattningsskala som används vid GAD. Den används för att skatta symtom och följa behandlingen. Den kan vara ett stöd i vården men är inte diagnostisk.

Behandling av ångestsjukdomar och tvångssyndromFör mer information om icke-farmakologisk behandling hän- visas till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid de-

pression och ångestsyndrom (remissversion, 2016).

BehandlingsstrategierEn viktig roll för primärvården är att identifiera dessa sjuk-domar och avgöra om behandling är motiverad. Generellt sett bör en tät kontakt med behandlande läkare säkerställas i behandlingens inledningsskede. Ångestsyndrom förekommer ofta samtidigt med depressionstillstånd vilket kan medföra en ökad självmordsrisk. Både patient och anhöriga bör upp-manas att kontakta sjukvården vid tecken på klinisk försäm-ring eller utveckling av suicidtankar/-beteende.

PsykoterapiFör ångestsyndromen finns effektiva psykologiska behand-lingar baserade på KBT, där exponeringsövningar är en viktig del. Evidensen för behandlingseffekt är stark för paniksyndrom, specifika fobier, social fobi samt OCD, lägre för GAD. Psykoterapeutiska insatser vid ångestsyndrom inne-bär manualiserade strukturerade behandlingar där psyko-edukation kring respektive tillstånd samt analys av patientens specifika problembeteenden och undvikanden görs struktu-rerat. Exponeringsövningar utifrån ångesthierarki samt åter- fallsprevention ingår som delkomponenter. Utbildning och

handledning som riktar sig till närstående eller personal (exempelvis boendestödjare) kan bidra till god och bibehållen behandlingseffekt.

Fysisk aktivitetFysisk aktivitet har stöd vid behandling av depressioner. Litteraturen avseende effekt vid ångestsjukdomar är dock fortfarande begränsad. Fördelar torde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där motion kan bidra till bättre hälsa.

LäkemedelsbehandlingFlera olika grupper av läkemedel, framför allt antidepressiva läkemedel, har evidens för effekt vid behandling av ångest- och tvångssyndrom, se avsnittet Antidepressiva läkemedel på sidan 35. Bensodiazepiner rekommenderas inte på grund av dessa substansers beroendeframkallande effekt och risk för toleransutveckling, sammantaget med att annan effektiv behandling finns.

PaniksyndromDessa rekommendationer återger expertgruppens samlade bedömning.

• Kognitiv beteendeterapi rekommenderas i första hand (Rekommendationsgrad A)

• SSRI rekommenderas i andra hand (Rekommen-dationsgrad A)

• Klomipramin rekommenderas i tredje hand (Rekom- mendationsgrad A)

KBT rekommenderas i första hand. KBT vid paniksyndrom/agorafobi innebär psykoedukation, interoceptiv exponering samt exponering för situationer som tidigare undvikits. Över tid ger KBT bättre effekt än antidepressiva läkemedel. Initialt ger dock en kombination av KBT och SSRI bättre effekt än vardera behandlingen för sig.

Vid läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval (Rekom- mendationsgrad A). Klomipramin är ett alternativ (Rekom-mendationsgrad A) men har betydande biverkningar och toxicitet vid överdosering. Bensodiazepinen alprazolam har en dokumenterad effekt men är starkt beroendeframkallande, varför den inte rekommenderas.

Efter sex månaders symtomfrihet med pågående antidepressiv behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. Läkemedelsbehandlingen kan bli flerårig.

”För ångestsyndromen finns effektiva psykologiska behandlingar”




Social fobiDessa rekommendationer återger expertgruppens samlade bedömning.


• SSRI rekommenderas i andra hand (Rekommenda- tionsgrad A)


Det finns starkt stöd för att behandling med läkemedel och KBT har en god och likartad effekt vid social fobi. Kombi-nationsbehandling har inte visats ge ytterligare vinster jäm-fört med vardera behandlingen given för sig. KBT ges ofta i grupp vid social fobi. Internetbehandling har idag gott evi-densstöd. KBT minskar risken för återfall.

Vid läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval (Rekom- mendationsgrad A). Klomipramin är ett alternativ (Rekom-mendationsgrad A) men har svårare biverkningar och är mer toxiskt. Bensodiazepiner har dokumenterad effekt i främst korttidsstudier men rekommenderas inte på grund av sin beroendeframkallande effekt. Specifik social fobi för presta-tionsrelaterade situationer kan vid behov behandlas med selektiv betablockerare (exempelvis metoprolol).

Efter tolv månaders symtomfrihet med pågående anti-depressiv behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. Läkemedelsbehandlingen kan bli flerårig.

Specifika fobier

• Vid specifika fobier rekommenderas kognitiv bete-endeterapi där inslaget av exponering för den situ-ation som utlöser ångestsymtomen är avgörande (Rekommendationsgrad A)

Det finns starkt stöd för en i stor utsträckning bestående effekt av exponering, modellinlärning och deltagande modell- inlärning. I allmänhet uppnås ett mycket bra resultat av en eller flera terapisessioner och resultaten är ofta bestående vid långtidsuppföljningar.

Det finns två mycket små randomiserade kontrollerade studier som visar effekt för escitalopram och paroxetin vid specifik fobi. Bland specifika fobier bör emetofobi uppmärk-sammas särskilt då denna ofta leder till mer omfattande funktionsnedsättning. Symtomen är lätta att förväxla med bland annat OCD då patienter beskriver rädsla för smitta samt kan ha rutiner och ritualer kring tvätt, klädbyten och rengöring för både sig själva och familjen. Det finns även

rädsla för kroppssymtom (illamående) vilket påminner om paniksyndrom, samt en social komponent i rädslan där man fruktar och känner skam att kräkas offentligt. Undvikande kan vara säsongsbundet, där vinterhalvåret med vinterkräksjuka är perioden med mest uttalat undvikande beteenden. Exem-pel på undvikanden kan vara att barnen får vara hemma från förskola eller att allmänna kommunikations medel undviks.

TvångssyndromDessa rekommendationer återger expertgruppens samlade bedömning.


• SSRI rekommenderas i andra hand (Rekommen-dationsgrad A)


• Tilläggsbehandling till SSRI med atypiska anti-psykotika i lågdos*

*Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedels-verket

Det finns starkt stöd för effekt av KBT (exponering med re-sponsprevention) vid OCD.

Vid läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval (Rekom- mendationsgrad A). Klomipramin är ett alternativ (Rekom-mendationsgrad A) men har betydande biverkningar och toxicitet vid överdosering. Vid partiell respons bör doshöj-ning eftersträvas till maximal rekommenderad dos eller, om högsta dosen är uppnådd, tillägg av atypiska neuroleptika. Bensodiazepiner har ingen dokumenterad effekt.

Farmakologisk behandlingstid bör inte understiga ett år vid effekt. Utsättning av läkemedlet bör ske gradvis under flera månader. I flertalet fall är långtidsbehandling indicerad. Majoriteten av patienterna bör remitteras till specialist i psykiatri.

Generaliserat ångestsyndromDessa rekommendationer återger expertgruppens samlade bedömning.

• SSRI rekommenderas i första hand (Rekommenda-tionsgrad A)

• SNRI rekommenderas i andra hand (Rekommenda-tionsgrad A)

• Kognitiv beteendeterapi rekommenderas (Rekom-mendationsgrad B)

Bensodiazepinerna alprazolam, lorazepam och diazepam har dokumenterad effekt främst i korttidsstudier men rekom-menderas inte på grund av sin beroendeframkallande och kognitivt nedsättande effekt samt ökad fallrisk. Denna läke-medelsklass saknar dessutom effekt vid depression, en vanlig samsjuklighet vid GAD.

”Det finns starkt stöd för effekt av KBT vid tvångssyndrom”



Dokumentationen för buspiron är svag varför läkemedlet inte kan rekommenderas.

Atypiska neuroleptika (quetiapin, olanzapin, risperidon) kan användas som monoterapi eller som tilläggsbehandling för att öka behandlingseffekten, men metabola biverkningar bör i så fall särskilt beaktas.

Pregabalin har liten effekt jämfört med placebo, måttligt starkt vetenskapligt underlag och ogynnsam biverknings-profil. Därtill finns risk för beroendeutveckling. Därför rekommenderas pregabalin inte som förstahandsmedel. Pregabalin liksom neuroleptika kan ges som tilläggsbehandling.

Somatisk samsjuklighetEpidemiologiPsykiatrisk samsjuklighet, oftast depressiva symtom och ångestsymtom, förekommer hos 30 % av primärvårdspati-enter och hos 40–50 % av patienter som sjukhusvårdas på somatiska kliniker, men upptäcks i mycket lägre grad än somatiska sjukdomstillstånd. Stroke är ett exempel på soma-tisk sjukdom där depression är vanligt i efterförloppet. Cirka en tredjedel av patienterna drabbas. Frekvensen psykiatriska diagnoser ökar proportionellt mot antalet somatiska sjuk-domar, i synnerhet vid långvariga sjukdomstillstånd.

Inom psykiatrisk vård är det också mycket vanligt att somatiska sjukdomstillstånd förbises eller diagnostiseras sent. Detta kan leda till att patienter riskerar att få en sämre hälsa och att dö i förtid. Se Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar.

EtiologiÅngest, rädsla och oro är en naturlig del av den psykologiska reaktionen på sjukdom och skada. Psykisk vulnerabilitet har stor betydelse för om patienten hanterar sin sjukdom väl eller utvecklar psykiatriska symtom. Hos patienter med samtidig somatisk sjukdom kan depression och/eller ångest vara en effekt av läkemedel eller orsakas direkt av den somatiska sjukdomen. Exempelvis är ångest ett vanligt symtom vid hjärtsjukdom och hypertyreos. En ångestsjukdom kan också uppkomma sekundärt till, eller oberoende men samtidigt

med, somatisk sjukdom, förlossning eller operativa ingrepp. Ångest är en vanlig effekt av många substanser inklusive läke medel, särskilt centralstimulerande sådana.

PrognosUnderdiagnostik och underbehandling av psykiatriska till-stånd hos somatiskt sjuka patienter är mycket vanligt. Depres- sions- respektive ångestsjukdom kan förstärka befintliga symtom av en del somatiska sjukdomar, till exempel astma eller hjärtsjukdom, och den somatiska sjukdomens prognos är ofta sämre vid samtidig ångest eller depression.

Diagnostik och behandlingDiagnostiken av depression vid samtidig kroppslig sjukdom försvåras av överlappning med somatiska symtom. Vikt-förändring, sömnstörning och energilöshet är bland de vanligaste symtomen på somatisk sjukdom och kan också vara läkemedelsbiverkningar. Beträffande behandling av psykiatriska sjukdomstillstånd vid samtidig somatisk sjuk-dom hänvisas till bakgrundsdokumentet Behandling av de-

pression och ångest vid somatisk samsjuklighet.Vid kraftigt illamående och kräkningar, matstrupssjuk-

domar, allvarlig malabsorption och nedsatt medvetande-tillstånd krävs ibland alternativa administrationsvägar för psykofarmaka.

KirurgiFrågan om läkemedel mot psykisk sjukdom ska sättas ut eller inte inför operation är komplicerad och välgjorda studier saknas inom området. I de flesta fall bör medicineringen fortsätta genom den perioperativa perioden, i dialog med ansvarig anestesiolog som kan anpassa läkemedelsbehand-ling och anestesimetod. En europeisk konsensusgrupp re-kommenderade 2006 att litium, MAO-hämmare, TCA och klozapin bör sättas ut inför kirurgi. Behandling med SSRI kan fortsätta hos somatiskt och psykiatriskt stabila patienter med beaktande av risk för utveckling av serotonergt syndrom med perioperativt givna läkemedel som petidin eller fentanyl. Ställningstagandet i alla andra fall måste individualiseras.

”Stroke är ett exempel på somatisk sjukdom där depression är vanligt i efterförloppet”

”Ångest, rädsla och oro är en naturlig del av den psykologiska reaktionen på sjukdom”


https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_depression_och_angest_vid_somatisk_samsjuklighet.pdf




Samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom och psykisk sjukdom är vanligt. Bland personer som söker vård för skadligt bruk och beroende av alkohol beräknas minst en tredjedel också ha annan psykisk ohälsa, framför allt depressions- och ångestsjukdomar. Hos personer med annan beroendesjukdom anses andelen med samsjuklighet vara ännu högre. Omvänt är också skadligt bruk av alkohol och droger samt beroendesjukdom vanligare bland personer med psykisk ohälsa än i befolkningen i övrigt.

Samsjuklighet medför en signifikant ökad risk för svårare och allvarligare förlopp vad gäller ångestsjukdomar och de-pression. Följsamhet till och resultatet av behandling är då sannolikt sämre.

Det kan vara viktigt att kartlägga symtom över tid, för att bedöma om symtomen enbart beror på beroendesjukdomen eller om det också föreligger en egentlig depression och/eller ett ångestsyndrom. Som hjälp kan frågor om förekomst av fysisk och psykisk sjukdom i familjen, debut av symtomen samt förekomst/frånvaro av symtom relaterat till perioder med problematisk konsumtion vara vägledande.

Diagnostiska instrument bör användas för att bekräfta diagnosen (se Socialstyrelsens nationella riktlinjer Vård och stöd vid missbruk och beroende, 2015). Enbart samtal är ofta inte tillräckligt för att klargöra hela problembilden. Markörer i blod och urin kan också vara vägledande, där fosfatidyletanol (PEth) kan vara särskilt användbart vid utredning av skadligt bruk eller beroende av alkohol.

Diagnostiken är viktig av flera skäl. Obehandlad psykisk sjukdom medför ett lidande i sig och stor risk finns för ofull- ständigt tillfrisknande om inte både beroendesjukdomen och depressionen och/eller ångestsjukdomen diagnostiseras.

Det vetenskapliga stödet för behandling med läkemedel för depression hos personer med substansbrukssyndrom är be-gränsat. SSRI har en klar fördel framför tricykliska anti-depressiva läkemedel, då de vanligen tolereras väl och har en låg toxicitet. Att minska substansintaget underlättar följsam- het till insatt behandling och förbättrar behandlingens effekt, men ibland kan behandling av depression och ångestsyn-drom behöva påbörjas för att individen ska klara av att ta emot vård för sin beroendesjukdom. Antidepressiv behand-ling i sig har ingen eller mycket liten direkt effekt på själva beroendet och behandling för beroendet måste därför er-bjudas. Farmakologiskt stöd liksom psykologiskt stöd bör ges för båda tillstånden, och behandlingen bör integreras och samordnas.

Behandling av depression och ångestsyndrom och samtidigt substansbrukssyndrom

Huvudbudskap• Samsjuklighet mellan depression, ångestsjukdomar och substansbrukssyndrom är vanligt och medför en ökad risk för

svårare och allvarligare förlopp i både beroendesjukdomen och den depressiva sjukdomen eller ångestsjukdomen.• Utredning behövs för att klargöra samband och ställa rätt diagnos. Vid ofullständig eller felaktig diagnos finns risk för

utebliven eller dålig behandlingseffekt.• För att uppnå bästa behandlingsresultat bör behandlingen av beroendesjukdom och av depression och/eller ångest-

tillstånd integreras.• Vid behandling av depression och ångest vid samtidig beroendesjukdom bör valet av behandling grunda sig på de

rekommendationer för dessa tillstånd som ges i respektive avsnitt i denna behandlingsrekommendation.

”Samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom och psykisk sjukdom är vanligt”



Läkemedelsbehandling av depression och ångestsyndrom hos äldre

Huvudbudskap• Gruppen ”äldre”, det vill säga personer 65 år och äldre, är heterogen. Här ingår somatiskt friska personer såväl som sköra

multisjuka med ett flertal olika läkemedel.• Depression hos äldre är ett vanligt och allvarligt sjukdomstillstånd som sänker livskvalitet och ökar självmordsrisk. Trots

det är kännedomen om behandlingsstrategier för de äldsta patienterna bristfällig.• Ett grundläggande problem är att vi inte har tillräcklig kunskap om vilka äldre deprimerade patienter som svarar snabbast,

bäst eller inte alls på de olika antidepressiva läkemedlen. Detta gäller inte minst de allra sköraste patienterna.• I brist på vetenskapligt underlag bör samma behandlingsstrategier som för övriga vuxna även tillämpas för den äldre

patienten med hänsyn tagen till samsjuklighet, njurfunktion och övriga läkemedel.• Symtombilden vid depression i hög ålder präglas av hopplöshetskänslor, ångest och oro, samt sömnproblem och viktned-

gång. Hos vuxna, inklusive äldre, har man inte kunnat påvisa tydliga skillnader mellan behandlingseffekt av psykoterapi och läkemedelsbehandling vid lätt till måttlig depression. Däremot tycks läkemedelsbehandling vara mest effektiv vid svårare depression.

• Ålder i sig är ingen kontraindikation för någon depressionsbehandlingsstrategi. För en psykoterapeutisk behandlings-framgång är patientens motivation till förändring och förmåga att minnas vad som sagts det väsentligaste.

• Läkemedel med kort halveringstid är att föredra. För de patienter som tar andra läkemedel är det viktigt att välja ett preparat med så lite interaktionspotential som möjligt. Tät behandlingsuppföljning rekommenderas för att utvärdera effekt och biverkningar (se Faktaruta 3). Detta gäller under hela behandlingstiden.

• Förhöjd plasmakoncentration av antidepressiva läkemedel kan uppstå hos äldre på grund av långsam läkemedelsmetabolism och/eller sänkt njurfunktion och därför kan en dosjustering vara nödvändig. Vid utebliven effekt rekommenderas preparatbyte. Samtidig behandling med olika antidepressiva läkemedel rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar.

• Behandlingstiden bör vara cirka ett år. Behandlingsmålet för depressionsbehandling är symtomfrihet och återgång till tidigare funktionsnivå. För att uppnå detta kan en kombination av farmakologiska, pedagogiska, psykoterapeutiska och anhörigstödjande åtgärder vara nödvändig.

• Kunskapen om ångestsyndrom hos äldre har ökat de senaste decennierna men det saknas evidens för vilka behandlings-strategier som är mest framgångsrika.

• På grund av ökad risk för biverkningar bör bensodiazepiner undvikas som behandling av ångest hos äldre.

Depression hos äldreBakgrundCirka 10–15 % av äldre har depressionssymtom och cirka 5 % har tecken på egentlig depression. Cirka 20–25 % av personer som bor på särskilt boende har symtom på depression. De flesta äldre deprimerade i Sverige idag behandlas i primär-vården. Åldersgruppen över 65 år ökar och beräknas år 2030 utgöra 25 % av befolkningen. Detta innebär att depression kommer att bli ett allt vanligare problem inom sjukvård och omsorg. Äldre utsätts för både fysiologiska och psykologiska belastningar. Social isolering och att uppleva förluster är några påtagliga psykosociala riskfaktorer. Åldrandet innebär sviktande organfunktion och minskad reservkapacitet. Sam-sjuklighet och behandling med flera läkemedel bidrar till risk för interaktioner och biverkningar. Äldre med hjärt-kärl-sjukdom har en hög prevalens av depression. Ju äldre indivi-den är vid debut av depression, desto högre är sannolikheten för ett samband mellan depressionen och en hjärnsjukdom. Om depressionssymtomen är en del av en neurodegenerativ process kan hjärnans förmåga att återhämta sig vid en de-pression vara sänkt.

DiagnostikDepression hos äldre är ett komplext tillstånd. Diagnostiska instrument och DSM-klassifikationssystemet är inte tillfyllest för att identifiera alla aspekter av depressiva syndrom hos äldre.

Symtom som smärta och värk, kognitiv funktionsnedsättning, agitation och ångest kan dominera och överskugga andra depressionssymtom. Man bör inte glömma att depressions- och ångestsymtom också kan vara en följd av somatisk sjuk-dom, läkemedelsbiverkan eller/och alkoholöverkonsumtion. En närståendeanamnes kan vara av värde för att få ett tids-perspektiv på patientens symtomutveckling och eventuella psykosociala belastningsfaktorer. Ångestsymtom förekommer i högre grad som del av depressionssjukdomsbilden hos personer mellan 55 och 85 år jämfört med hos yngre individer. Hos äldre patienter ser man ofta sömnstörning, ångest och depression som en symtomtriad. Återfallsrisken för ny de-pressiv episod verkar vara större för äldre än för yngre.

Behandling av depression hos äldreSom i andra åldersgrupper ska depressionsbehandlingen ske i nära samverkan med patienten och vid behov även anhöriga, och innefatta regelbunden uppföljning. Psykologiska behandlingsmetoder för äldre med depression är bristfälligt stude-rade. Problemlösningsterapi, en enklare form av kognitiv terapi, har visat god effekt på depressionssymtom hos patienter med sviktande hälsa. Ålder i sig är ingen kontraindika-tion för någon depressionsbehandlingsstrategi. För en psykoterapeutisk behandlingsframgång är patientens motivation till förändring och förmåga att minnas vad som sagts det väsentligaste. Läkemedel är en behandlingsform för medelsvår



till svår depression hos vuxna. Ett grundläggande problem är att det saknas tillräcklig kunskap om vilka äldre deprime-rade patienter som svarar snabbast, bäst eller inte alls på de olika antidepressiva läkemedlen. Vid en uppföljningsstudie tre år efter första bedömningen framkom att för dem som initialt svarade på antidepressiv läkemedelsbehandling spelade fortsatt behandling en signifikant roll för tillfrisknandet. Andra undersökningar har visat att läkemedels behandling med antidepressiva minskar risken för självmordstankar, suici-dalt beteende eller suicid hos patienter över 65 år.

Viktiga aspekter vid valet av antidepressiv behandling är att välja en för patienten lämplig beredningsform samt att välja preparat med kort halveringstid för att minska risken för ökande plasmakoncentrationer. När läkemedelsbehandling inleds rekommenderas att följa behandlingseffekten regel-bundet med skattningsinstrument. Målet för behandlingen är symtomfrihet, det vill säga återställt stämningsläge och funktionsförmåga. Man bör inte nöja sig med endast sym-tomreduktion. Vid utebliven effekt av behandling efter cirka sex veckor trots adekvat dostitrering, bör ställning tas till preparatbyte och/eller tillägg av psykoterapi. När läkemedels- behandling avslutas är det av stor vikt att sätta ut behand-lingen gradvis för att undvika utsättningssymtom. Man bör noggrant följa upp patienten för att tidigt fånga eventuellt recidiv.

Det finns studier som visar att för äldre som svarar dåligt på läkemedel och som löper hög risk för läkemedelsbiverk-ningar är ECT ett behandlingsalternativ vid svår egentlig depression med eller utan psykossymtom. ECT kan också ges som underhållsbehandling när läkemedelsbehandling inte är lämpligt. Se Svenska Psykiatriska Föreningens natio-nella riktlinjer för ECT, www.svenskpsykiatri.se.

Ångestsyndrom hos äldreBakgrundÅngestsyndrom är den vanligaste formen av psykisk ohälsa hos äldre och innebär ett stort lidande för individen och för de närstående. Prevalensen bland äldre i allmänhet är cirka 10 % och verkar minska med hög ålder. Vanligast förekom-mande hos äldre är GAD och specifik fobi. Sen debut av PTSD förekommer. Den äldre patienten kan uppfylla krite-rier på flera ångestsyndrom samtidigt. På motsvarande sätt som för depression är ångestsymtom vanligare än ångestsyn-drom. Båda förekommer oftare hos äldre kvinnor än hos äldre män. Andra psykosociala riskfaktorer för ångestsyn-drom är kognitiv svikt, låg inkomst, kronisk ohälsa och svaga copingstrategier. Hjärt-kärlsjukdomar, lungsjukdomar, endo- krina sjukdomar, neurologiska sjukdomar, beroendetillstånd

och läkemedelsbiverkan kan bidra till ångestsymtom. Sam-sjukligheten mellan ångestsyndrom och depressionssyndrom är påtaglig.

DiagnostikTrots att majoriteten av ångestsyndrom debuterar före 65 års ålder finns fall med senare debut. Liksom vid depression hos äldre är diagnostiska instrument och DSM-klassifikations-systemet inte tillfyllest för att identifiera alla aspekter av ångestsyndrom hos äldre. Med tanke på hur vanlig samsjuk-lighet är bör alla äldre patienter med psykiatriska symtom undersökas somatiskt och en genomgång av alla aktuella läkemedel göras.

Behandling av ångestsyndrom hos äldreDet finns sparsamt med läkemedelsstudier rörande äldre med ångestsyndrom. Detta bör dock inte utgöra hinder mot att behandlingsförsök görs som för övriga vuxna. Behand-lingstiden bör vara lika lång som för övriga vuxna, annars finns stor risk för recidiv. Bensodiazepiner bör inte användas då äldre är extra känsliga för biverkningar i form av balans- och koordinationssvårigheter och kognitiv nedsättning. Psykologiska behandlingsmetoder för äldre med ångest är också bristfälligt studerade. Ålder i sig är ingen kontraindikation för någon ångestbehandling. För en psykoterapeutisk behandlingsframgång är patientens motivation till föränd-ring och förmåga att minnas vad som sagts det väsentligaste.

Faktaruta 3. Biverkningar av SSRI som kan vara extra svåra hos äldre.

• Fallrisk och benskörhet ökar risken för frakturer.• Blödningsrisk, speciellt hos patienter som behandlas

med lågdos ASA, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller andra trombocythämmande läkemedel.

• Hyponatremi, kan förvärras ytterligare av samtidig be - handling med diuretika.

• Antikolinerga biverkningar som leder till urinretention eller konfusion.

• Gastrointestinala biverkningar som förstoppning, diarré, kräkning och muntorrhet.

• QT-förlängning och ventrikulär arytmi, främst hos kvinnor med hypokalemi eller som redan har förläng-ning av QT-intervall eller andra hjärtsjukdomar.

”Den äldre patienten kan uppfylla kriterier på flera ångestsyndrom samtidigt”

”Ålder i sig är ingen kontraindikation för någon ångestbehandling”



BakgrundUnder graviditet eller efter förlossningen utvecklar mellan 3 och 6 % av alla kvinnor episoder av egentlig depression. Lindriga depressioner är dubbelt så vanliga. Ångestsyndrom uppges förekomma hos 13 % av gravida eller nyförlösta kvinnor.• Anamnes på tidigare postpartumdepression ökar risken

för att återinsjukna i perinatal depression till 40 %.• Hos kvinnor med anamnes på flera episoder av svår

depression, och där antidepressiva läkemedel sätts ut i samband med graviditet, ökar risken fem gånger att åter drabbas av depression under graviditeten.

• Obehandlad depression kan leda till missbruk av alko-hol och nikotin, bristande anknytning mellan mor och barn, sociala konsekvenser med svårighet att fungera i arbete och nära relationer, samt i svåra fall risk för suicid och även utvidgat suicid.

• Cirka 18 % av samtliga mödradödsfall under graviditet och det första året postpartum är självmord. Den främsta riskfaktorn är tidigare allvarliga suicidförsök.

• Depression under graviditeten är associerad till pre-matur förlossning, låg födelsevikt och preeklampsi.

• Vid samtidig PTSD och depression är risken fyrfaldigt ökad att föda prematurt.

• Perinatala psykiska sjukdomar är associerade med nega-tiv utveckling avseende beteende, samt kognitiva och emotionella symtom hos barnet.

Symtom, utredning och differentialdiagnostikUtredning av depression och ångestsyndrom bör göras på sedvanligt sätt.

Diagnostiken kan dock försvåras då vissa symtom som till exempel sömnstörningar, energiförlust/trötthet, viktförän- dring och aptitstörningar är vanligt förekommande i den perinatala perioden. Depression kan också förstärka somatiska symtom som illamående och bäckensmärta. Omvänt kan somatisk sjukdom som hypotyreos, bäckensmärta och anemi orsaka trötthet, håglöshet och nedstämdhet. Somatisk under- sökning är därför viktig både under graviditet och efter för- lossning.

Aggressiva tankar är vanligt förekommande, framför allt i samband med OCD eller depression. Tankar eller påträng-ande bilder om att skada sitt barn är oftast mycket skräm-mande och nämns sällan spontant. Differentialdiagnostiskt

behöver jag-främmande (egodystona) tvångstankar – där i de flesta fall ingen ökad risk för att barnet ska komma till skada föreligger – skiljas från egosyntona aggressiva tankar som kan förekomma vid depression och psykos.

BehandlingBehandling bör grundas på individuell nytta/risk-analys där risk med behandling för mor och foster/barn behöver vägas mot risk med obehandlad sjukdom. För flödesschema, se Figur 4.

Icke-farmakologisk behandlingPsykologiska behandlingarDet finns inte skäl att avstå från psykoterapi med hänvisning till graviditet, vilket tidigare har varit en uppfattning på vissa håll. Tvärtom kan skäl finnas för att prioritera gravida kvinnor till psykologisk behandling när detta är motiverat.

Psykoterapier är effektiva för lindriga och måttliga de-pressioner samt ångestsyndrom. Vid antenatal och postnatal depression är KBT och IPT att föredra.

ECT under graviditet och postpartumECT har en viktig roll vid behandling av svåra och livs-hotande psykiska sjukdomar främst postpartum, men också under graviditeten där nyttan överväger riskerna. Användning bör ske på strikt indikation och handläggning kräver specifika säkerhetsåtgärder på grund av risken för såväl maternella som fetala komplikationer. Se Svenska Psykiatriska Föreningens nationella riktlinjer för ECT, www.svenskpsykiatri.se.Indikation för ECT (vid depressionssjukdomar):• Postpartumpsykos• Svår depression med melankoli eller psykos• Tillstånd med hög suicidrisk• Katatona symtom

Behandling av depression och ångestsyndrom i samband med graviditet och amning

Huvudbudskap• Ångest- och depressionssjukdomar tillhör de vanligaste komplikationerna under graviditet och postpartumperiod och

kan ha allvarliga konsekvenser för mor, barn och hela familjen.• Under graviditet/amning bör om möjligt väl beprövade läkemedel väljas. Risk med behandling ska vägas mot risk vid

obehandlad sjukdom för mor och foster/barn.• Rekommenderad läkemedelsbehandling för respektive psykiatrisk sjukdom i allmänhet bör ligga till grund för all råd-

givning.• Psykoterapier är effektiva för lindriga och måttliga depressioner samt ångestsyndrom, men kvinnor med måttliga till

svåra perinatala psykiska sjukdomar bör inte undanhållas farmakologisk behandling.

”Det finns inte skäl att avstå från psykoterapi med hänvisning till graviditet”



Farmakologisk behandlingHos gravida kvinnor och postpartum gäller, precis som för övriga grupper, att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation för läkemedelsbehandling. Vid lättare sjukdoms-tillstånd är däremot vinsten med läkemedelsbehandling ofta liten och indikation för behandling lägre relativt sett, eller kanske saknas helt.

Målsättningen med psykofarmakabehandling ska vara att uppnå remission. Behandlingen ska anpassas individuellt, med lägsta möjliga effektiva dos. Det är inte rekommenderat att med hänsyn till graviditeten hålla doseringen så låg att effek-ten blir begränsad.

Vid farmakologisk behandling av gravida kvinnor bör diskussion om amning ske redan före förlossningen (se Faktaruta 4). Läkemedel som i låg utsträckning utsöndras i bröstmjölk bör om möjligt väljas, se avsnitt om amning i aktuell produktinformation för det specifika läkemedlet, www.lv.se/LMF.

Barnet har svårt att eliminera vissa läkemedel. Detta gäller särskilt glukuronidering vid metabolisering av bensodia-zepiner. Lamotrigin och litium går över i bröstmjölken i betydande utsträckning men behandlingsindikation är ofta stark och därför kan amning i vissa fall vara genomförbar.

Faktaruta 4. Nytta/risk-analys för amning under psykofarmakabehandling.

• Helamning rekommenderas och har väldokumenterade hälsoeffekter för mor och barn.

• Om möjligt ska adekvata behandlingsalternativ föredras om modern önskar amma, hellre än att rekommendera nedläggning av amning.

• Om modern har hög risk för återfall ska effektiva läke-medel inte sättas ut för att möjliggöra amning.

• Amningens funktion kan påverkas negativt av psykisk sjukdom vilket kan bidra till skuldkänslor och ökad stress.

• Att prioritera ostörd sömn kan vara viktigt vid vissa psykiska sjukdomar. Särskild rådgivning om eventuell delamning kan behövas.

• Läkemedelsexponering genom bröstmjölk är preparat- beroende och kan kräva utökad observation av barnet.

• Dopaminagonister såsom bromokriptin och kabergolin ska inte användas för nedläggning av amning om kvinnan har ökad risk för psykos.

En sammanfattning av vad som är bra att tänka på vid be-handling med psykofarmaka i samband med graviditet och amning återfinns i Faktaruta 5.

Faktaruta 5. Att tänka på i samband med psyko-farmakabehandling under graviditet och amning.

• Vid insättande av läkemedelsbehandling hos en kvinna i fertil ålder ska möjligheten till en kommande graviditet alltid beaktas.

• Rekommenderad läkemedelsbehandling för respektive psykiatrisk sjukdom bör ligga till grund för all rådgiv-ning. Ett individuellt perspektiv behövs med hänsyn till sjukdomens art och grad samt graviditetsönskan.

• Psykofarmaka kan interagera med hormonell anti-konception. Detta gäller främst lamotrigin, där läke-medelskoncentrationen kan minska vid samtidig be-handling med kombinerade p-piller.

Antidepressiva läkemedelSSRI

SSRI-behandling vid postpartumdepression har god effekt enligt flera behandlingsstudier. Även om det saknas kontrol-lerade studier för SSRI-behandling under graviditet finns det inga skäl att förvänta sig att gravida kvinnor skulle ha annorlunda behandlingsrespons än befolkningen i övrigt. Vid recidiverande svåra depressioner verkar SSRI-behand-ling under graviditeten ha en förebyggande effekt.

Det finns betydande erfarenhet av användning av SSRI under graviditet, framför allt vad gäller sertralin och citalopram. I allmänhet anses risken för missbildningar inte vara ökad. För paroxetin och fluoxetin har dock en liten ökning av risk för hjärt-kärlmissbildningar hos barnet rapporterats. Vid SSRI-exponering under senare delen av graviditeten visar vissa studier en lätt ökad risk för prematuritet (före vecka 37) och låg födelsevikt, men även depression utan farmakologisk behandling ökar risken för dessa komplikationer.

Det finns viss ökad förekomst av neonatala symtom såsom respirationsproblem, hypoglykemi och tecken på neurolo-gisk påverkan. Dessa är i regel snabbt övergående och allvar-liga symtom är mycket sällsynta.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett all-varligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet, som drabbar ett av tusen nyfödda barn i en normalpopulation. SSRI- behandling under senare delen av graviditeten har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga tre av tusen nyfödda. I praktiken är risken på individnivå låg.





”Det finns betydande erfarenhet av användning av SSRI under graviditet”

Det föreligger inte någon ökad risk för vare sig fosterdöd eller dödsfall hos barnet upp till ett års ålder om modern använt SSRI under graviditeten.

Allvarliga sena effekter på barn som exponerats för SSRI intrauterint har inte kunnat påvisas.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA utredde nyligen en signal om ett möjligt samband mellan moderns intag av SSRI under graviditeten och autismspektrumstör-ning hos barnet. Något sådant samband kunde inte bekräftas.

SNRI, alfa-2-antagonister och TCA

Byte till annan läkemedelsgrupp bör övervägas vid otill-räcklig behandlingseffekt av SSRI.

Kunskapsläget är dock något mer osäkert vid behandling med SNRI (venlafaxin och duloxetin) och alfa-2-antagonist (mirtazapin) eftersom antalet exponerade kvinnor är färre.

Data för TCA är begränsade, men nortriptylin har av tradition ansetts som ett säkert preparat under gravditet och rekommenderades tidigare som förstahandsval. Klomipramin kan eventuellt vara förenat med en liten ökad risk för hjärt-missbildningar.

Mest dokumentation finns för venlafaxin och nortriptylin och dessa substanser är därför att föredra.

Övriga antidepressiva

För bupropion och agomelatin är dokumentationen ytterst begränsad. Fallrapporter finns för exponering under graviditet varvid inga alarmerande uppgifter har framkommit. För vortioxetin saknas dokumentation helt och det bör därför inte ges till gravida eller ammande kvinnor.

En sammanfattning av vad som är bra att tänka på vid behandling av depression och ångestsyndrom i samband med graviditet och amning återfinns i Faktaruta 6.

LitiumLitium har enbart indikation som stämningsstabiliserare vid bipolär sjukdom. God effekt har även beskrivits vid svår-behandlad unipolär depression.

De flesta data tyder på att litiumexponering under första trimestern ökar risken för hjärtmissbildningar, men den sta-tistiska osäkerheten är stor. Rapporterad riskökning har varierat mellan 0 och 7 gånger. I samband med förlossningen finns risk för dehydrering, vilket kan medföra höga litium-värden hos både kvinnan och barnet. Komplikationer hos barnet i form av hypotoni, nefrogen diabetes insipidus, hypotyreos och floppy infant-syndrom är korrelerade till höga litiumnivåer. Långtidsuppföljningar av barn som exponerats för litium intrauterint har inte påvisat några avvikelser i motorisk eller kognitiv utveckling. På grund av risk för toxisk påverkan på barnet avråds kvinnor med litiumbehandling i allmänhet från amning. I enstaka fall kan dock amning ske under tät uppföljning genom barnläkare, vilket även inne-fattar regelbunden blodprovstagning på barnet.

Faktaruta 6. Att tänka på vid behandling av depression och ångestsyndrom i samband med graviditet och amning.

• Vid lätt till måttlig antenatal depression samt vid ångest- syndrom är psykologisk behandling, framförallt KBT och IPT, förstahandsval.

• Vid måttlig till svår depression, antenatal depression samt vid komplicerat ångestsyndrom är farmakologisk behandling indicerad, där SSRI är förstahandsval.

• SSRI, med undantag för paroxetin och fluoxetin, under gravditet är förenat med låg risk.

• Vid terapisvikt med SSRI övervägs venlafaxin, mirta-zapin eller TCA, dock med observans på viktökning och blodtryck.

• Var uppmärksam på eventuellt behov av dosökning under senare delen av graviditeten.

• Sänk inte dosen före förlossningen på grund av risk för återinsjuknande, men överväg återgång till pregravid dosering efter förlossning.

• Om kvinnan har risk för postpartumdepression och inte vill medicinera under graviditet övervägs insätt-ning av läkemedel direkt efter förlossning.

• SSRI-medicinering är kompatibelt med amning. Sertra- lin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk.

• Plasmakoncentrationsbestämning före och under graviditet kan vara till hjälp för dosering under graviditet.




En sammanfattning av vad som är bra att tänka på vid litiumbehandling i samband med graviditet och amning återfinns i Faktaruta 7.

Faktaruta 7. Att tänka på vid litiumbehandling i samband med graviditet och amning.

• S-litium bör kontrolleras var fjärde vecka till och med vecka 36, därefter en gång i veckan samt direkt efter förlossning och vid utskrivning från BB. Kontroll av tyre- oideastimulerande hormon (TSH) bör ske frikostigt. Kvinnan ska bedömas med minst månatliga kontroller på psykiatrisk mottagning.

• Ekokardiografi bör utföras på fostret i graviditetsvecka 18–20, med remiss via mödrahälsovården.

• Om komplikationer uppkommer i form av preeklampsi eller polyhydramnios övervägs att sänka litiumdos (risk för litiumintoxikation ökar).

• Undvik dehydrering i samband med förlossning och seponera litium tillfälligt under pågående aktivt för-lossningsarbete.

• Atergå till pregravid litiumdosering direkt efter förloss-ningen, annars finns risk för litiumförgiftning hos kvinnan.

• NSAID (till exempel ibuprofen) som ofta används som smärtlindring på BB medför risk för stigande litium-nivåer och bör därför undvikas. Alternativt bör litium-koncentration följas och dosen vid behov justeras.

• Barn till kvinnor som litiumbehandlas bör noggrant kontrolleras av läkare postpartum. Förlängd vårdtid på BB rekommenderas (3–5 dygn).

AntiepileptikaAntiepileptika som grupp är förknippade med ökad risk för missbildningar. Data skiljer sig påtagligt mellan olika sub-stanser. Valproat har störst risk.

Lamotrigin är den substans inom gruppen antiepileptika som är förknippat med lägst risk för missbildning. Dock är risken för missbildning sannolikt dosberoende och lägsta möjliga effektiva dosering rekommenderas. Serumkoncentra- tionen av lamotrigin varierar påtagligt under graviditetens förlopp och s-koncentrationsbestämningar rekommenderas. Efter förlossningen ökar vanligen serumkoncentrationen och det kan finnas skäl för dossänkning. Serumkoncentration bör kontrolleras 1–2 veckor postpartum.

Barnets förmåga att utsöndra lamotrigin är mycket be-gränsad under de första levnadsmånaderna och det finns risk för höga läkemedelsnivåer i bröstmjölk. Amning brukar inte rekommenderas på grund av risk för toxisk påverkan på barnet. Om amning sker måste barnet regelbundet kontroll-eras med blodprover via barnläkare.

Pregabalin har förknippats med missbildningar i djur-studier och även hos människan har ökad förekomst av missbildningar rapporterats efter exponering under första trimestern. Behandling under graviditet bör därför så långt som möjligt undvikas. Om kvinnan har medicinerat med pregabalin under tidig graviditet finns det dock inte skäl att avbryta graviditeten. Amning avråds eftersom såväl kliniska data som data om övergång till bröstmjölk saknas.



Figur 4. Behandling av depression och ångestsyndrom i samband med graviditet och amning.

• Behandlingsevidens• Aktuell svårighetsgrad• Aterfallsrisk

LågriskpatientPsykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsätt-ning av läkemedel. Vanligen försök till långsam utsättning.

MedelriskpatientÖverväg utsättning av läkemedelsbehandling före graviditet och återinsättning efter första trimestern (graviditetsönskan, oplanerad graviditet, depression/ångest under graviditet).

HögriskpatientKvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök. Vanligen fortsatt behandling.

Behandlingsevaluering

Behövs läkemedelsbehandling för att kontrollera sjukdomen?

• Behandlingseffekt• Risker obehandlad sjukdom mor, foster/barn• Risker läkemedel foster/barn*• Amning

• Fördelar med amning• Övergång av läkemedel i bröstmjölk*• Vid övergång i mjölk: risker för barnet? Behov av

observation, provtagning vid litium och lamotrigin.• Behov av sömnprioritering (avlastning) pga. risk för

försämring av sjukdom; ev. delamning, pump etc

• Alternativ behandling (t.ex. psykoterapi)• Långsam utsättning (graviditetsönskan, oplanerad

graviditet)• Noggrann klinisk uppföljning

Nytta/risk-analys och patientinformation

Ja Nej

LM-behandling – graviditetsönskan

• Överväg byte till säkert läkemedel vid graviditet

LM-behandling – oplanerad graviditet

• Fortsätt med samma behandling• Utsätt dock pregabalin• Överväg utsättning av valproat• Försiktighet: bensodiazepiner, bensodiazepinbesläktade

läkemedel• Ev. byte till prometazin

Depression/ångest under graviditet

• I första hand sertralin vid SSRI-behandling• Försiktighet: paroxetin, fluoxetin

Depression/ångest postpartum

• Försiktighet: fluoxetin vid amning• Stor försiktighet: litium, lamotrigin vid amning• Endast enstaka doser: anxiolytika, sedativa vid amning

Val av läkemedelsbehandling

• Regelbunden uppföljning med observans för behov av dosändring under graviditet och efter förlossning• Serumkoncentration (litium, lamotrigin, ev. SSRI)

• Foster: Riktat ultraljud graviditetsvecka 18–20 vid behandling med litium.• Amning: Observation framför allt vid anxiolytika, sedativa, litium och lamotrigin. Serumkoncentration hos barnet vid litium och

lamotrigin.

Behandlingsuppföljning

Monitorering av foster och barn

* För produktspecifik information om risker vid graviditet och amning var god se www.lakemedelsverket.se/LMF.



Kvalitetsgradering av evidens.

Rekommendationsgrad i denna behandlingsrekommendation är baserad på ett kvalitetsgraderingssystem efter Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Uppdaterad version finns på, www.cebm.net

1a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet1b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie1c ”Allt eller intet” uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller – några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla.2a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet2b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.)2c ”Utfallsstudier” (”outcomes research”)3a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet3b Individuella fall-kontrollstudier4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc.

Gradering av rekommendationerA Baseras på evidensgrad 1a, b eller cB Baserad på evidensgrad 2 och 3C Baserad på evidensgrad 4D Baserad på evidensgrad 5

FörkortningarADHD Attention Deficit Hyperactivity DisorderASA AcetylsalicylsyraBA BeteendeaktiveringC-GAS Children´s Global Assessment ScaleCGI-I Clinical Global Impression-ImprovementCGI-S Clinical Global Impression-SeverityCY-BOCS Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive ScaleDBS Djup hjärnstimulering (eng. Deep Brain Stimulation)DSM-5 Diagnosmanual (eng. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) som ges ut av Amerikanska Psykiatriska Föreningen, APAECT Elektrokonvulsiv behandling (eng. ElectroConvulsive Therapy)ERP Exponering och responspreventionGAD Generaliserat ångestsyndron (eng. Generalized Anxiety Disorder)ICD-10 Diagnosmanual (eng. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) som ges ut av världshälsoorganisationen WHOIPT Interpersonell terapiKBT Kognitiv beteendeterapiLPT Lagen om psykiatrisk tvångsvårdMADRS Montgomery Åsberg Depression Rating ScaleMAOI Monoaminoxidashämmare (eng. Monoamine Oxidase Inhibitor)MFQ Mood and Feelings QuestionnaireNaSSA Noradrenerga och specifikt serotonerga antidepressiva läkemedel (eng. Nor- adrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant)

NRI Selektiva noradrenalinåterupptags - hämmare (eng. Noradrenergic Reuptake Inhibitors)NSAID Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, (eng. Non Steroidal Anti- inflammatory Drugs)OCD Tvångssyndrom (eng. Obsessive Compulsive Disorder)PARS Pediatric Anxiety Rating ScalePB Psykopedagogisk basbehandlingPPHN Persisterande pulmonell hypertension (eng. Persistent Newborn Pulmonary Hypertension)PTSD Posttraumatiskt stressyndrom (eng. Posttraumatic Stress Disorder)QIDS-A Quick Inventory of Depressive Symptomatology in AdolescentsSCARED Screen for Child Anxiety Related Emotional DisordersSFBUP Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatriSGA Andra generationens antipsykotikum (eng. Second Generation Antipsychotics)SNRI Serotonin- och noradrenalinåterupptags- hämmare (eng. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)SSRI Selektiv serotoninåterupptagshämmare (eng. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)TCA Tricykliska antidepressiva (eng. Tricyclic Antidepressants)TMS Transkraniell magnetstimuleringVAS Visuell analog skalaVNS Vagusnervstimulering



Bilaga 1. Screeningformulär för biverkningar hos barn och ungdomar, för bland annat SSRI, neuroleptika och stämningsstabiliserare.

Efter att patient/förälder fyllt i sin del utvärderas de aktuella besvären tillsammans med patient/förälder. Används före behand-lingsstart som baslinje samt som rutin vid uppföljningar. Word- samt PDF-version på www.lv.se/depression-angest.

Sida 2 (2)

Sida 1 (2)



Deltagarlista

Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).

Mats Adler Överläkare, bitr. verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Psykiatri Sydväst 141 86 Stockholm

Julia Barroso Utredare, med. dr Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Marie Bendix Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Psykiatri Sydväst 141 86 Stockholm

Cecilia Björkelund Professor, specialist i allmänmedicin, representant från Svensk förening för allmänmedicin Göteborgs universitet Institutionen för medicin/enheten för allmänmedicin Box 454 405 30 Göteborg

Margareta Blomdahl-Wetterholm Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Psykiatri Sydväst 141 86 Stockholm

Pia Bylund Läkemedelsinformatör, apotekare Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Kerstin Claesson Docent, gruppchef Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Sven V. Eriksson* Överläkare, docent Handens sjukhus Dalarövägen 6 136 46 Handen

Karin Holmgren Melin Specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, representant från Psykiatriska Riksföreningen för Sjuksköterskor Sahlgrenska Universitetssjukhuset BUP Specialmottagning 416 85 Göteborg

Tord Ivarsson Forsker I, docent RBUP Øst og Sør Gullhaugsveien 1-3 0484 Oslo Norge

Håkan Jarbin Chefsöverläkare, med. dr BUP Halland Box 517 301 80 Halmstad

Per-Axel Karlsson Chefsöverläkare, representant från Svenska Rättspsykiatriska Föreningen, SRPF c/o Hanna Edberg Rättspsykiatrivård Stockholm Alfred Nobels Allé 41 141 52 Huddinge

Lars von Knorring** Professor emeritus Uppsala universitet Institutionen för neurovetenskap, Psykiatri Box 593 751 24 Uppsala

Anna Löthman Utredare, överläkare Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Åsa Magnusson Överläkare, representant från Svensk förening för Beroendemedicin EWA mottagningen, BCS Tideliusgatan 26, 118 69 Stockholm






Björn Mårtensson Universitetslektor, överläkare, representant från Svenska psykiatriska föreningen Karolinska Institutet Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykiatri Nordväst (R5) Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm

Anna Nager Med. dr, specialist i allmänmedicin, vetenskaplig sekreterare SFAM Karolinska institutet NVS, H1, Sektionen för allmänmedicin Alfred Nobels Allé 23 141 83 Huddinge

Sam Nordfeldt Utredare Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Lars Oreland Professor emeritus Uppsala universitet Institutionen för Neurovetenskap, Medicinsk farmakologi Box 593 751 24 Uppsala

Diana Radu Djurfeldt Ledningsansvarig överläkare, med. dr Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Psykiatri Sydväst 141 86 Stockholm

Dorota Religa Biträdande överläkare, docent i geriatrik, representant från Svensk Geriatrisk Förening Karolinska Institutet Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle 141 57 Huddinge

Lise-Lotte Risö Bergerlind Medicinsk rådgivare, enhetschef Kunskapscentrum för psykisk hälsa Solhem, plan 10 Ekenäsgatan 15 501 17 Borås

Peter Rosenberg** Utredare, med. dr, gruppchef Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Christian Rück Universitetslektor, överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Institutionen för klinisk neurovetenskap M46 141 86 Stockholm

Carl-Olav Stiller Överläkare, docent Karolinska universitetssjukhuset Solna L7:03, Klinisk farmakologi 171 76 Stockholm

Anne Tham Överläkare, docent Roslagsgatan 14 113 55 Stockholm

Jimmie Trevett Representant från Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Instrumentvägen 10 126 53 Hägersten

Kari Underdal Holm Assistent Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Lena Wallin Specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri Sahlgrenska universitetssjukhuset BUP specialmottagning Lindhultsgatan 23 416 74 Göteborg

Anna Westlind Johnsson Utredare vid Socialstyrelsen Socialstyrelsen Avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården Nationella riktlinjer 106 30 Stockholm

Catharina Winge Westholm Överläkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri BUP, Dr. Silvias barn- och ungdomssjukhus Korttidsvårdsavdelning Slottis Torpagatan 24 416 74 Göteborg

Lars Wahlström** Med. dr, överläkare Stockholms läns sjukvårdsområde Box 17914 118 95 Stockholm

* Deltog ej i efterarbetet** Närvarade ej vid mötet


BAKGRUNDSDOKUMENTATION – SAMMANFAT TNINGAR

Behandling av depression hos barn och ungdomar

Håkan Jarbin

Depression förekommer hos barn och är vanligt bland ung-domar. Det är den viktigaste och vanligaste förklaringen till funktionsnedsättning och självmord. Risken för återinsjuk-nande vid depression är mycket hög.

Depression uppstår i samspelet mellan ärftlig risk och en lång rad faktorer hos individ och familj samt belastningar i miljön. Detta kräver en bred och systematisk diagnostisk utredning och kartläggning av symtom, funktionspåverkan och påverkande faktorer.

Psykopedagogisk basbehandling (PB) bör vara första steget i behandlingen och ges före specifik psykoterapi eller läkeme-delsbehandling. PB innebär att strukturerat genomföra psy-kopedagogiska insatser med fokus på depression. PB fokuserar på att återfå vardagsrutiner, öka aktivitetsnivån, minska skolbe-lastningen och hantera stress i familjen inklusive en eventuell pågående depression hos förälder. Exempelvis behöver behoven av adekvat sömn, mat och fysisk aktivitet tillgodoses.

Strukturerad psykopedagogisk (psykosocial) behandling tillsammans med kognitiv beteendeterapi (KBT) eller inter-personell terapi (IPT) har god effekt vid lindrig depression. KBT kan vara särskilt gynnsamt för att förhindra återinsjuk-nanden och kan kombineras med medicinering, men vid medelsvår till svår depression ges KBT först efter initial förbättring med PB eller läkemedelsbehandling.

Fluoxetin är förstahandsmedel och bör övervägas om PB inte gett effekt efter cirka fyra till åtta veckor vid medelsvår depression eller två veckor vid svår depression. Suicidalitet och aggressivitet ska monitoreras jämte längdtillväxt, biverkningar och symtom.

Sertralin eller escitalopram är andrahandsmedel men inte godkända för behandling av depression hos barn och ungdomar.

Vid svårbehandlad (terapiresistent) depression kan kombinationsbehandling med selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och bupropion, mirtazapin eller litium övervägas, men då med särskilt noggrann uppföljning av effekt och biverkningar då vetenskaplig dokumentation är otillräcklig eller saknas.

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) bör övervägas vid svår depression med påtaglig suicidrisk och där läkemedels-behandling inte gett effekt.

Alla bakgrundsdokument kan läsas i sin helhet på:www.lv.se/depression-angest.

Patofysiologi och farmakologiska mekanismer vid depression – en översikt

Lars Oreland

Efter flera decennier av ringa framsteg i förståelsen av de pato-fysiologiska mekanismerna bakom depression har på senare tid vissa framsteg gjorts, som förhoppningsvis kan komma att öka kunskaperna om denna enormt komplexa fråga.

Läkemedel med delvis nya verkningsmekanismer har lanserats och en viss optimism beträffande en fortsatt ut-veckling även inom detta område är berättigad. Agomelatin är en melatonin M1- och M2-receptoragonist och antagonist för serotonin 5-HT2C-receptorn. Vortioxetin är en serotonin- återupptagshämmare och antagonist för vissa serotoninreceptorer, som 5-HT3, 5-HT7 och 5-HT1D.

Helgenomanalyser (GWAS) har ännu inte identifierat några säkra genvarianter förknippade med förhöjd risk för depression, men analyser av framför allt en variation i promotorn för sero-toninåterupptagsgenen (5-HTT) har, i samverkan med miljön, i flera studier visats påverka risken för att utveckla depression.

Hämning av framför allt icke-synaptiska glutamaterga NMDA-receptorer med ketamin har visats ge en god och snabbt insättande effekt även av behandlingsresistenta fall av depression. Sådana resultat har stärkt hypotesen att en akti-vering av BDNF (Brain Derived Neurotropic Factor)- produktionen i hippocampus, som ett resultat av ökad akti-vering av synaptiska NMDA-receptorer, kan resultera i en antidepressiv effekt. Aktiveringen av BDNF-produktionen kan tänkas öka den omsättning av neuron i hippocampus som är nödvändig för att upprätthålla hjärnans normala plasticitet. Hypotesen får stöd av vissa studier, som visar att den aktuella NMDA-aktiveringen i hippocampus även följer av behandling av depression med monoaminergt verkande antidepressiva läkemedel och med elektrokonvulsiv terapi (ECT). Den av glutamaterg NMDA-receptoraktiveringsbe-roende BDNF- produktionen synes däremot minska i sam-band med stress eller inflammatoriska processer i hjärnan.


Här följer sammanfattningar av alla bakgrundsdokument som ligger till grund för behandlingsrekommendationen. Alla bakgrundsdokument kan läsas i sin helhet på www.lv.se/depression-angest. Texter publicerade under denna rubrik är författarnas enskilda. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

Läkemedelsbehandling av depression, ångest-syndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna – bakgrundsdokumentation


BAKGRUNDSDOKUMENTATION – ABSTR ACTS

Behandling av tvångssyndrom hos barn och ungdomar

Tord Ivarsson, Lena Wallin

Tvångssyndrom (engelska Obsessive Compulsive Disorder, OCD) kännetecknas av tvångshandlingar som avser neutrali-sera de påträngande tvångstankarna och den ångest, känsla av äckel, avsky eller obehag som följer. Undvikande av situationer som väcker tvångstankar och obehag är mycket vanligt.

Etiologin är heterogen, ännu ofullständigt klarlagd och kan ofta inte fastställas i det enskilda fallet, men anses handla om samspel av genetik, miljö, fysiologi och livshändelser. Tvångs-syndrom förekommer hos cirka 0,5–2 % av barn och ungdomar. Obehandlat är tillståndet ofta långdraget och fluktuerande med uttalad påverkan på funktion och livskvalitet. Samsjuk-lighet är vanligt, cirka 80 % med tics, adhd, autism, depres-sion och ångestsyndrom. Dessa associerade tillstånd kan medföra ytterligare påfrestning, bidra till och vidmakthålla tvångssymtomen, försämra behandlingssvar och kan behöva åtgärdas först.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering och re-sponsprevention rekommenderas i första hand vid OCD hos barn och ungdomar och har god evidens och god effekt. Läkemedelsbehandling med selektiva serotoninåterupptags-hämmare (SSRI) har god evidens men måttlig effekt och bör ges först efter att KBT prövats i tillräcklig omfattning och av personal med kompetens för uppgiften, då det kan anses klart att behandlingen inte fungerat adekvat. SSRI ska inte ersätta KBT. SSRI kan behöva ges som tillägg till KBT för att öka förutsättningarna att klara exponeringsbehand-lingen i vissa svåra fall. Byte till SSRI kan också vara indicerat om KBT inte kan genomföras.

Om svåra symtom kvarstår trots adekvat behandling med KBT och SSRI kan tillägg av låg dos atypiska neuroleptika prövas. Denna tilläggsbehandling har ett visst, men otill-räckligt vetenskapligt stöd och effekt och biverkningar ska utvärderas systematiskt.


Behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar

Tord Ivarsson, Catharina Winge Westholm

Ångestsyndrom är vanliga psykiatriska tillstånd i barn- och ungdomsåren och drabbar cirka tio procent av alla barn och ungdomar. Selektiv mutism, separationsångest, social ångest och generaliserat ångestsyndrom har ofta sin debut i barn- och ungdomsåren. Även paniksyndrom förekommer men tillståndet debuterar vanligen först i senare tonåren eller i vuxen ålder. Det finns ofta en hög grad av samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd och många barn och ung-domar med ångestproblematik uppfyller kriterier för mer än en ångestdiagnos samtidigt. Utan behandling finns risk för ett relativt kroniskt förlopp och ökad risk för utveckling av annat ångestsyndrom, depression och substansbrukssyndrom.

Det basala omhändertagandet vid alla ångesttillstånd utgörs av grundlig kartläggning och individanpassad psykopedagogisk basbehandling (PB). Det innefattar även hante-ring av aktuella stressorer och övergår i specifik behandling baserat på ångeststörningens karaktär och svårighetsgrad. Psykoterapeutisk behandling med KBT i grupp eller enskilt har god evidens och rekommenderas efter PB som första-handsbehandling vid ångestsyndrom av mild till måttlig grad.

Det finns i dagsläget inget läkemedel i Sverige som har godkänd indikation för behandling av ångestsyndrom hos barn och ungdomar. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har i flera randomiserade kontrollerade studier visat sig vara en effektiv och säker behandling vid separationsångest, social fobi och/eller generaliserat ångestsyndrom hos barn och ungdomar. SSRI-behandling kan rekommenderas om inte KBT gett tillräcklig effekt eller av annan anledning valts bort. Om inte ett första SSRI-läkemedel ger effekt bör man byta till ett annat SSRI-läkemedel. Kunskapen om kombina-tionsbehandling med läkemedel och KBT är begränsad. Det finns visst forskningsstöd för att kombinationsbehandling är effektivare avseende att få snabb respons och därför bör övervägas redan initialt vid svårare ångesttillstånd. Lång-tidseffekter av behandling är otillräckligt studerade.

All läkemedelsbehandling bör ske under noggrann och strukturerad uppföljning avseende effekt och eventuella bi-verkningar. Speciell observans bör finnas gällande risk för biverkan i form av aktivering. Studier har inte kunnat påvisa någon signifikant ökad risk för suicidala tankar eller hand-lingar på gruppnivå men detta bör ändå följas upp noga för varje enskild individ.


Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se





Depression – bakgrund och behandling

Mats Adler, Lars von Knorring, Lars Oreland

Depressioner är vanliga med en punktprevalens på 5–8 %. Under senare år har de diagnostiska kriterierna vidgats och fler lättare depressioner behandlas. Nya undersökningar tyder på att vissa depressioner har en mer gynnsam prognos än vad som tidigare angetts. Många av symtomen vid depression är vanligt förekommande. Problemet är att avgöra när ett sjukligt, behandlingskrävande tillstånd har utvecklats. Av-gränsning utifrån ett visst antal uppfyllda symtomkriterier har visat sig vara svårt. Det blir därför viktigt att ta hänsyn till grad av lidande och funktionsförlust.

Målet för behandlingen ska alltid vara symtomfrihet och full funktionsförmåga. Det finns dock stöd för att en tredje-del av patienterna inte uppnår detta mål. Personer som be-handlats för affektiv sjukdom har kraftigt förkortad livs-längd. Förutom en överdödlighet i suicid och annan våldsam död finns en överdödlighet i de flesta somatiska sjukdomar. Förutom antidepressiva läkemedel, framförallt SSRI, har kognitiv beteendeterapi (KBT) idag god vetenskaplig doku-mentation. På senare år har internetförmedlad KBT utveck-lats men det vetenskapliga stödet för denna är svagare. Även interpersonell psykoterapi (IPT) är idag en evidensbaserad behandlingsform och antalet utbildade terapeuter ökar suc-cessivt. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) är en väl etablerad behandlingsmetod vid svår depression. Stimuleringstekniken har förbättrats och de kognitiva biverkningarna, framför allt minnesstörningarna, har minimerats. Det finns idag mått-ligt starkt vetenskapligt stöd för transkraniell magnetstimu-lering (TMS). Effekten är sämre än för ECT men biverkning-arna förefaller mindre uttalade. Det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för effekt av fysisk aktivitet. Ljusterapi, ke-tamin, vagusnervstimulering och djup hjärnstimulering får idag ses som experimentella behandlingsmetoder.


Behandling av ångestsjukdomar

Diana Radu Djurfeldt

Ångestsjukdomar är vanliga. Dessa tillstånd debuterar ofta tidigt i livet, tenderar ha ett kroniskt förlopp och är vanligare bland kvinnor . I DSM-5 är grupperingen av ångestsjukdo-mar ändrad. Tvångssyndrom och relaterade sjukdomar samt traumarelaterade sjukdomar har fått varsin egen diagnoskate-gori och lämnar därmed gruppen ”ångestsyndrom”. Det finns effektiv behandling för ångestsjukdomar vilket gör dem till en angelägen sjukdomsgrupp att identifiera, diagnostisera och behandla inom både primär- och specialistvård. Somatisk sjukdom eller läkemedelsbiverkan bör uteslutas innan psykia-trisk behandling sker . Syndromspecifika skattningsskalor är ett värdefullt tillskott i utredningsskedet och vid uppföljning, som mått på behandlingsutfall och utveckling över tid.

Effektiv behandling finns både i form av kognitiv beteen-deterapi (KBT), där exponering för fruktade situationer/symtom är en viktig beståndsdel av terapin, och i form av läkemedelsbehandling (främst selektiva serotoninåterupp-tagshämmare, SSRI) samt en kombination av dessa behand-lingsalternativ. Effekten av KBT har visat sig kvarstå vid långtidsuppföljningar. Behandlingstiden med läkemedel är oftast lång (minst sex månader efter uppnådd effekt) och det finns viss risk för återfall efter det att behandlingen avslutas. Lugnande medicinering rekommenderas ej vid ångestsjuk-domar då de positiva effekterna på kort sikt inte anses kunna motivera riskerna med dessa läkemedel, där beroendeut-veckling, negativ kognitiv påverkan och fallrisk är några av de allvarligaste biverkningarna. Därför rekommenderas inte bensodiazepiner, varken i akutskedet eller som långtids- behandling, utom i undantagsfall. Långtidsbehandling med dessa läkemedel saknar dessutom evidens.

Samsjuklighet vid ångestsjukdomar är vanligt och består ofta av sekundära depressioner, andra ångestsyndrom och/eller substansberoende. Komorbiditet är viktig att diagnos-tisera och behandla, inte minst kan abstinenssymtom te sig som ångestsjukdomar.




Behandling av tvångssyndrom

Christian Rück

Tvångssyndrom är en vanlig, ofta kronisk sjukdom präglad av tvångstankar och tvångshandlingar. Förstahandsbehandling är enligt de flesta riktlinjer kognitiv beteendeterapi där den drabbade får utsätta sig för tvångstanken men utan att utföra den neutraliserande tvångshandlingen. Selektiva serotonin-återupptagshämmare (SSRI) är förstahandsvalet bland läke-medel då effekten är jämförbar med den för klomipramin men biverkningsprofilen är gynnsammare och toxiciteten lägre. Några säkra skillnader i effekt mellan olika SSRI bedöms inte finnas. Ett adekvat behandlingsförsök bör vara minst sex veckor långt på maximal tolerabel dos eftersom effekten kan dröja. Med dostitreringar innebär det i allmänhet att behand-lingen avlutas först efter tre månader utan effekt. Högre doser kan behövas vid tvångssyndrom än vid till exempel depres-sion. Den tilläggsbehandling som har bäst vetenskapligt stöd är tillägg av ett neuroleptikum (till exempel risperidon) i låg dos till pågående SSRI-behandling. Effekten verkar dock vara liten och variera mellan specifika läkemedel; olika metaanalyser har kommit till olika konklusion.

Snabb utsättning av behandlingen medför stor risk för symtomrecidiv varför utsättning görs sakta i nedtrappande dosering. Långtidsstudier saknas men konsensusriktlinjer rekommenderar minst ett års behandling vid erhållen effekt.


Behandling av affektiv sjukdom och ångest- syndrom vid samtidig förekomst av substansbrukssyndrom

Åsa Magnusson

Det är viktigt att samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom och annan psykisk sjukdom som depression och ångest- syndrom diagnostiseras, för att behandlingen ska bli effektiv. Farmakologiskt stöd likaväl som psykologiskt stöd bör ges för båda tillstånden, och behandlingen bör integreras. Att minska substansintaget under- lättar följsamhet till insatt behandling och förbättrar effekten, men ibland kan behand-ling behöva påbörjas för att individen ska klara av att ta emot vård för sin beroendesjukdom. Några specifika rekommen-dationer angående läkemedel för behandling av depression och ångest vid samtidig beroendesjukdom går i nuläget inte att ge, varför valet tillsvidare bör grunda sig på de rekom-mendationer för dessa tillstånd som ges i denna översikt under respektive syndrom, samt även återfinns i Socialstyrel-sens riktlinjer. Antidepressiv farmakologisk behandling i sig har ingen eller mycket liten direkt effekt på själva beroendet. Vid substansbrukssyndrom bör istället läkemedel med effekt på beroendet väljas, i kombination med antidepressiva.



Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade www.lakemedelsverket.se




Behandling av depression och ångest- syndrom hos äldre

Anne Tham

Depression hos äldre är ett allvarligt sjukdomstillstånd som kan leda till minskad livskvalitet och ökad självmordsrisk. Tillståndet kan likna depressionssyndrom hos yngre vuxna men kan också vara svårare att upptäcka på grund av sam-sjuklighet med somatisk sjukdom eller annan psykiatrisk sjukdom, framför allt ångestsyndromen. Trots att depression är vanligt förekommande är kännedom om behandlingsstra-tegier för de sköraste patienterna bristfällig. Återfallsrisken för ett nytt depressivt skov kan vara större för äldre än för yngre vuxna. I en antidepressiv behandlingsstrategi måste hänsyn tas till inverkan av andra läkemedel, somatisk sam-sjuklighet, en ökad känslighet för biverkningar och förändrad läkemedelsmetabolism hos äldre. En för den enskilde patienten lämplig behandlingsform bör eftersträvas. De flesta depri-merade äldre i Sverige behandlas i dag i primärvården och tillgången till en specialiserad äldrepsykiatri är begränsad.

Ångestsyndrom är den mest frekventa formen av psykisk ohälsa hos äldre. Vanligt förekommande är generaliserat ångestsyndrom och specifik fobi. Kunskapen om ångestsyn-drom hos äldre har ökat de senaste decennierna men det finns kunskapsluckor när det gäller behandlingsstrategier. Liksom vid depressionssyndrom är kännedomen om be-handlingsstrategier för de sköraste patienterna mycket bristfällig.


Behandling av depression och ångest- syndrom under graviditet och amning

Marie Bendix, Margareta Blomdahl

Graviditet och föräldraskap är några av livets stora utma-ningar. För kvinnor med känd affektiv sjukdom och/eller ångestsyndrom är det viktigt att kunna ha en öppen dialog med sin behandlande läkare om graviditetsönskemål och så långt det är möjligt planera för en graviditet då kvinnan är psykiskt stabil. Rådgivning avseende livsstilsfaktorer såsom rökning, alkohol, kost och motion är av stor vikt. Ångest- och depressionssjukdomar tillhör de vanligaste komplikationerna under graviditet och postpartumperiod och kan ha allvarliga konsekvenser för mor, barn och hela familjen. Såväl diagnostik som symtomskattning kan försvåras då förekomsten av vissa symtom, till exempel sömnstörningar, energiförlust/trötthet, viktförändring och aptitstörningar, är vanligt förekomman-de i den perinatala perioden. Behandlingsrekommendationer för affektiv sjukdom och/eller ångest- syndrom behöver an-passas för kvinnor som är gravida eller ammar. Behandling bör grundas på individuell risk/nyttoanalys, där risk med behandling behöver vägas mot risk med obehandlad sjuk-dom för mor, foster och barn (1). Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd, desto större indikation för läkemedelsbehandling. Risker/biverkningar kan lättare tolereras om behandlingseffekten är god. Vid lättare sjuk-domstillstånd är vinsten med läkemedelsbehandling däremot ofta liten och indikation för behandling alltså lägre relativt sett eller kanske saknas helt.

Då graviditet vanligen är ett exklusionskriterium för kontrollerade behandlingsstudier är evidensen bristfällig. Även om de mest använda läkemedlen, främst SSRI, anses vara säkra under graviditet finns det en oro för farmakologisk behandling både hos patienter och inom professionen. Psyko- terapier är effektiva för lindriga och måttliga depressioner samt ångestsyndrom, men kvinnor med måttliga till svåra perinatala psykiska sjukdomar kan inte undanhållas farma-kologisk behandling (2).




Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade www.lakemedelsverket.se

Behandling av depression och ångest vid somatisk samsjuklighet

Lars Wahlström

Depression och ångest är mycket vanligt förekommande vid somatisk sjukdom, särskilt långvarig sådan, men samsjuklig-heten blir ofta inte uppmärksammad vare sig i primärvård eller somatisk sjukhusvård. Bristande behandling av depres-sion och ångest leder till onödigt lidande och försämrad prognos för den somatiska sjukdomen, liksom till ökad och inadekvat somatisk sjukvård. Omvänt är somatisk sjukdom betydligt vanligare vid långvariga psykiatriska sjukdomstill-stånd och förknippad med en påtaglig överdödlighet.

Den psykiatriska diagnostiken vid samtidig somatisk sjukdom kräver medvetenhet om normala krisreaktioner, och måste dessutom modifieras eftersom symtom också kan ha sitt ursprung i den somatiska sjukdomen.

Även om kunskapsunderlaget är ofullständigt finns evidens för att behandling med såväl läkemedel som psykoterapi har effekt på depression och ångest vid samtidig somatisk sjukdom, och i en del fall även på den samtidiga somatiska sjukdomen.

Vid psykofarmakologisk behandling måste särskilda överväganden göras med hänsyn till den somatiska sjukdo-mens fysiologi och nedsatt organfunktion, till läkemedlens biverkningsprofil, till interaktion med somatiska läkemedel och den eventuella nödvändigheten av alternativa adminis-trationsvägar.

Hos äldre individer blir ovanstående överväganden sär-skilt aktuella, se bakgrundsdokument Behandling av depres-sion och ångestsyndrom hos äldre.



66

L ÄKEMEDELSMONOGR AFIER – HUMANA

Humanläkemedel

Namn på läkemedelATC-kod: xxxxxxx Läkemedelsform, styrka: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxInnehavare av godkännande för försäljning: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Datum för godkännande: 9 september 2014Godkännandeprocedur: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

En läkemedelsmonografi är Läkemedelsverkets bedömning av effekt och säkerhet samt en övergripande värdering av läkemedlets plats i terapin. Till skillnad från produktresuméer och bipacksedlar, som måste finnas för varje godkänt läkemedel, skrivs inte monografier för alla läkemedel, men för de flesta nya substanser eller nya indikationer. Monografierna finns även att läsa på Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se.


Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK (oktenidindihydroklorid/fenoxietanol)ATC-kod: D08AJ57 Läkemedelsform, styrka: Kutan spray, lösning, 1 mg/ml plus 20 mg/mlInnehavare av godkännande för försäljning: FGK Representative Service GmbH Datum för godkännande: 18 februari 2016Godkännandeprocedur: Decentral procedurMarknadsförs ej vid publiceringstillfället.

Indikation, dosering Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK är avsett för upprepad kortvarig antiseptisk behandling av slemhinnor och närliggande vävnader före diagnostiska ingrepp i anogeni-talområdet, inklusive vagina, vulva och glans penis samt före kateterisering av blåsan.

Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK är också avsett för antiseptisk behandling av små ytliga sår och hud-desinfektion före icke-kirurgiska ingrepp.

Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK ska appliceras på det område som ska behandlas tills området är helt fuktat. Det tar sedan ett par minuter innan läkemedlet har effekt, och därför måste man avvakta med till exempel applicering av sårförband under denna tidsperiod.

Hittills finns bara erfarenhet av kontinuerlig användning av produkten under maximalt 14 dagar. Oktenidindihydroklorid/ Fenoxietanol FGK ska därför bara användas under en be-gränsad behandlingsperiod.

Doseringen av Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK är densamma till barn och vuxna. För mer information, se produktresumén på Läkemedelsverkets webbplats: www.lakemedelsverket.se/LMF/.

Bakgrund Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK innehåller en antiseptisk substans, oktenidindihydroklorid, samt en anti-mikrobiell substans, fenoxietanol. Den senare finns sedan tidigare, medan oktenidindihydroklorid är en ny substans i Sverige. Den farmaceutiska sammansättningen av Oktenidin- dihydroklorid/Fenoxietanol FGK är exakt densamma som i Octenisept, en produkt som varit godkänd i Tyskland sedan 1995. Ansökan om godkännande innehöll inga kliniska studier avseende effekt och säkerhet utan baserades på mer än tio års klinisk användning och publicerade data.

Verkningsmekanism (och farmakodynamik) Oktenidindihydroklorid är en katjonaktiv förening med ytaktiva egenskaper. Substansen påverkar cellväggen och membrankomponenter i den mikrobiella cellen vilket leder till destruktion av cellfunktionen.

Fenoxietanols antimikrobiella verkningsmekanism är base-rad på en ökad permeabilitet för kaliumjoner hos cellmembranet.

Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK uppvisar in vitro-effekt mot:• Grampositiva och Gramnegativa bakterier• Jästsvampar och andra svampar

För mer utförlig beskrivning av mikrobiocida effekter av produkten hänvisas till Produktresumén, sektion 5.1 Farmakodynamiska egenskaper.

Underlag för godkännandet Godkännandet har enbart baserats på publicerade data.

Läkemedelsverkets värdering Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK är ett alternativ till andra antiseptiska produkter inom indika- tionsområdet. Några fördelar för produkten vad gäller effekt och säkerhet har inte visats.

67


HumanläkemedelEn läkemedelsmonografi är Läkemedelsverkets bedömning av effekt och säkerhet samt en övergripande värdering av läkemedlets plats i terapin. Till skillnad från produktresuméer och bipacksedlar, som måste finnas för varje godkänt läkemedel, skrivs inte monografier för alla läkemedel, men för de flesta nya substanser eller nya indikationer. Monografierna finns även att läsa på Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se.


Indikation, dosering Zavicefta är avsett för behandling av följande infektioner hos vuxna:• Komplicerade intraabdominella infektioner• Komplicerade urinvägsinfektioner (komplicerad UVI),

inklusive pyelonefrit• Sjukhusförvärvad pneumoni, inklusive ventilatorassocie-

rad pneumoniZavicefta är även avsett för behandling av infektioner

orsakade av Gramnegativa aeroba organismer hos vuxna patienter med begränsade behandlingsalternativ.

Hänsyn ska tas till officiella riktlinjer för lämplig använd-ning av antibakteriella medel.

Det rekommenderas att Zavicefta bör användas vid be-handling av infektioner som orsakas av aeroba Gramnegativa organismer hos vuxna patienter med begränsade behand-lingsmöjligheter endast efter konsultation med läkare som har tillbörlig erfarenhet av behandling av infektionssjukdo-mar (se Tabell I).

För information om dosering till patienter med nedsatt njurfunktion, se produktresumén.

BakgrundZavicefta är en kombination av ceftazidim, en sedan tidigare godkänd cefalosporin, och avibaktam, en ny betalaktamas-hämmare med det hittills bredaste spektrumet jämfört med andra godkända betalaktamashämmare. Zavicefta har ut-vecklats för behandling av komplicerade intraabdominella infektioner, komplicerade urinvägsinfektioner inklusive pyelonefrit, sjukhusförvärvad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni samt för behandling av infektioner orsakade av Gramnegativa aeroba organismer hos vuxna patienter med begränsade behandlingsalternativ. Det är första gången ett nytt antibiotikum får en patogenspecifik indikation, oberoende av vilket organ eller organsystem som är drabbat, vilket är en möjlighet enligt riktlinjer från 2013 för antibiotikum som anses fylla ett särskilt behov, till exem-pel vid utbredd resistens.

Studier för behandling av barn pågår.

Verksam beståndsdel (och läkemedelsform)Zavicefta innehåller de aktiva substanserna ceftazidimpen-tahydrat och avibaktamnatrium.

Ceftazidimpentahydrat är en tidigare godkänd aktiv substans. Den är kiral och är något löslig i vatten (0,5 %), men lättlöslig (cirka 50 %) i alkaliska och sura lösningar.

Den nya aktiva substansen avibaktamnatrium är en kiral sub-stans som är löslig i vatten.

Läkemedelsformen är ”pulver till koncentrat till infusions- vätska, lösning” och innehåller motsvarande 2 g ceftazidim och 500 mg avibaktam.

Verkningsmekanism (och farmakodynamik) Ceftazidim har baktericid verkan genom att binda till peni-cillinbindande proteiner (PBP), vilket leder till hämning av cellväggssyntesen och bakteriell celldöd. Avibaktam verkar genom att hämma vissa betalaktamaser som annars inhiberar effekten av ceftazidim genom hydrolys. Avibaktam hämmar Ambler klass A- och klass C-betalaktamaser och en del klass D-enzymer, inklusive betalaktamas med utvidgat spektrum (ESBL), KPC- och OXA 48karbapenemaser, och AmpC-enzymer. Avibaktam inhiberar inte klass B-enzymer (metallobetalaktamaser) och kan inte inhibera flertalet klass D-enzymer.

Zavicefta (ceftazidim/avibaktam)ATC-kod: J01DD52Läkemedelsform, styrka: Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning, 2 g/0,5 gInnehavare av godkännande för försäljning: Astra Zeneca ABDatum för godkännande: 24 juni 2016Godkännandeprocedur: Central procedurMarknadsförs inte vid publiceringstillfället.

68



Typ av infektion Dos avceftazidim/ avibaktam

Frekvens Infusionstid Behandlingstid

Komplicerade intraabdominella infektioner2,3

2 g/0,5 g Var 8:e timme 2 timmar 5–14 dagar

Komplicerad UVI, inklusive pyelonefrit3 2 g/0,5 g Var 8:e timme 2 timmar 5 –10 dagar4

Sjukhusförvärvad pneumoni, inklusive ventilatorassocierad pneumoni3

2 g/0,5 g Var 8:e timme 2 timmar 7–14 dagar

Infektioner orsakade av Gramnegativa aeroba organismer hos patienter med begränsade behandlingsalternativ2,3

2 g/0,5 g Var 8:e timme 2 timmar Med hänsyn tagen till infektio-nens svårighetsgrad, patogener och patientens kliniska och bakteriologiska utveckling5

1 CrCl beräknas med Cockcroft-Gaults formel.2 Används i kombination med metronidazol när anaeroba patogener bidrar eller misstänks bidra till den infektiösa processen.3 Ska användas i kombination med ett antibakteriellt medel mot Grampositiva patogener när dessa är kända för att eller misstänks bidra till den infektiösa processen.4 Den sammanlagda behandlingstiden som anges kan inkludera intravenöst Zavicefta följt av lämplig oral behandling.5 Erfarenheten av användning av Zavicefta i mer än 14 dagar är mycket begränsad .

Bakteriella resistensmekanismer som potentiellt kan påverka ceftazidim/avibaktam inkluderar förändrade PBP, minskad membranpermeabilitet för någon av komponenterna, aktiv efflux av endera komponenten och betalaktamasenzymer som inte hämmas av avibaktam och som kan hydrolysera ceftazidim.

Ceftazidims antimikrobiella aktivitet har visat sig bäst korrelera med den procentuella tiden som koncentrationen av fritt läkemedel överstiger den minsta hämmande koncen-trationen för ceftazidim/avibaktam över dosintervallet (% f T > MIC). För avibaktam är korrelationen bäst med den procentuella tiden som koncentrationen av fritt läkemedel överstiger en tröskelkoncentration över dosintervallet (% f T > CT).

Effekt har visats i kliniska studier för behandling av komplicerade intraabdominella infektioner och komplicera-de urinvägsinfektioner mot följande patogener som var känsliga för ceftazidim/avibaktam in vitro: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii och Pseudomonas aeruginosa.

In vitro-data talar för att följande patogener är känsliga för ceftazidim/avibaktam vid avsaknad av förvärvade resistensmekanismer: Citrobacter koseri, Enterobacter aerogenes, Morganella morganii, Proteus vulgaris , Providencia rettgeri och Serratia marcescens.

In vitro-data talar för att ceftazidim/avibaktam saknar eller har otillräcklig effekt mot följande patogener: Staphylo-coccus aureus (meticillinkänsliga och meticillinresistenta), anaeroba bakterier, Enterococcus spp., Stenotrophomonas maltophilia och Acinetobacter spp.

FarmakokinetikKoncentrationen av ceftazidim och avibaktam i lungans epithelial lining fluid (ELF) når cirka 30 % av koncentratio-nen i plasma. Bindningen av ceftazidim och avibaktam till plasmaproteiner är låg. Ceftazidim och avibaktam elimine-ras genom renal utsöndring. Ceftazidim utsöndras via glo-merulär filtration och avibaktam genom en kombination av glomerulär filtration och aktiv tubulär sekretion medierat av transportproteiner. Den terminala halveringstiden för cefta-zidim och avibaktam är cirka 2 timmar. Eftersom utsöndring sker via njurarna måste dosen justeras vid nedsatt njurfunk-tion (kreatininclearance ≤ 50 ml/min), se doseringsavsnittet i produktresumén.

Substanser som hämmar de renala upptagstransport- proteinerna OAT1 eller OAT3, som till exempel probenicid kan öka koncentrationen av avibaktam, varför denna kombina-tion bör undvikas. Kombination med kloramfenikol bör också undvikas på grund av en teoretisk risk för antagonistisk effekt.

EffektGodkännandet av Zavicefta baseras huvudsakligen på fyra pivotala studier, varav två studier för indikationerna komplice-rad intraabdominell infektion (RECLAIM och RECLAIM3), en studie för indikationen komplicerad urinvägsinfektion inklusive pyelonefrit (RECAPTURE) och en studie för in-dikationen intraabdominell infektion och komplicerad urin- vägsinfektion inklusive pyelonefrit, där infektionerna var or-sakade av Gramnegativa bakterier resistenta mot ceftazidim (REPRISE). Därtill utvärderades farmakokinetiska data från en pågående studie för indikationen sjukhusförvärvad pneu-moni inklusive ventilatorassocierad pneumoni (REPROVE).

Tabell I. Rekommenderad intravenös dos för patienter med en beräknad CrCl ≥ ml/min1.

69



Komplicerad intraabdominell infektionRECLAIM och RECLAIM3 var två randomiserade, dubbel- blindade multicenterstudier för jämförelse av ceftazidim/avibaktam 2 g/0,5 g plus metronidazol 500 mg × 3 med meropenem 1 g × 3 med behandlingstid 5–14 dagar för be-handling av patienter på sjukhus med komplicerad intraab-dominell infektion. Totalt randomiserades 1 066 patienter i RECLAIM och 441 patienter i RECLAIM3. RECLAIM var en global studie medan RECLAIM3 genomfördes en-bart i Asien/Oceanien. Primärt effektmått i RECLAIM var klinisk utläkning i analysgrupperna MITT (modified intention- to-treat = alla randomiserade patienter som uppfyllde defini-tionen för komplicerad intraabdominell infektion) och CE (clinically evaluable = kliniskt utvärderbara patienter som, utöver att uppfylla definitionen för komplicerad intraabdo-minell infektion, därtill erhållit en minsta fördefinierad be-handling). Primärt effektmått i RECLAIM3 var klinisk ut-läkning i analysgrupperna CE (clinically evaluable). Syftet i båda studierna var att visa non-inferiority jämfört med komparatorn baserat på en skillnad på högst 12,5 % med 0,025 % ensidig signifikansnivå.

Det var inga betydelsefulla skillnader mellan behand-lingsgrupperna avseende demografiska- eller sjukdomskaraktä-ristika. Medelåldern var cirka 50 år. En övervägande majoritet hade APACHE II-score < 10 och normal njurfunktion eller mild njurfunktionsnedsättning. Kring 40 % hade infektion med ursprung från appendix.

Zavicefta i kombination med metronidazol hade jämför-bar effekt med meropenem i såväl RECLAIM som RECLAIM3 (Tabell II). Klinisk utläkning i RECLAIM- studien var numeriskt lägre hos patienter med nedsatt njur-

funktion, 20/41 (48,8 %) jämfört med 32/43 (74,4 %), vilket skulle kunna vara orsakat av underexponering på grund av snabb förbättring av njurfunktion hos vissa individer. Detta fynd ledde till att den rekommenderade dosen vid nedsatt njurfunktion är högre jämfört med använd dos i RECLAIM- studien.

Komplicerad urinvägsinfektion inklusive pyelonefritRECAPTURE var en randomiserad, dubbelblindad multi-centerstudie för jämförelse av ceftazidim/avibaktam 2 g/0,5 g × 3 med doripenem 500 mg × 3 med behandlings-tid 5–10 dagar för behandling av patienter på sjukhus med komplicerad urinvägsinfektion inklusive pyelonefrit. Byte till ciprofloxacin 500 mg × 2 peroralt var tillåtet efter minst 5 dagars intravenös behandling. Upp till 14 dagars behandling var tillåtet om patienten hade bakteriemi. Totalt randomise-rades 1 033 patienter. Primärt effektmått var mikrobiologisk respons definierat som < 103 CFU/ml i analysgruppen mMITT (microbiological intention-to-treat = alla randomiserade patien-ter som uppfyllde definitionen för komplicerad urinvägsinfek-tion med minst en patogen). Syftet var att visa non-inferiority jämfört med komparatorn baserat på en skillnad på högst 10 % med 0,025 ensidig signifikansnivå.

Patient- och sjukdomskaraktäristika var väl balanserade mellan behandlingsarmarna. Drygt 70 % hade pyelonefrit och knappt 30 % komplicerad UVI utan pyelonefrit. Medel-åldern var 52 år. De flesta hade normal njurfunktion eller mild njurfunktionsnedsättning.

Zavicefta hade minst jämförbar effekt med doripenem (Tabell III).

Tabell II. Klinisk utläkning efter behandling av komplicerad intraabdominell infektion med ceftazidim/avibak-tam + metronidazol eller meropenem i RECLAIM och RECLAIM3.

Studie Analys- population

Ceftazidim/avibaktam + metronidazol (%)

Meropenem (%) % skillnad (95 % KI)

RECLAIM MITT1 429/520 (82,5) 444/523 (84,9) –2,4 (–6,9; 2,1)

RECLAIM CE2 376/410 (91,7) 385/416 (92,5) –0,8 (–4,6; 2,9)

RECLAIM3 CE2 166/177 (93,8) 173/184 (94,0) –0,2 (–5,5; 5,0)

1 MITT, modified intention-to-treat = alla randomiserade patienter som uppfyllde definitionen för komplicerad intraabdominell infektion. 2 CE, clinically evaluable = kliniskt utvärderbara patienter som utöver att uppfylla definitionen för komplicerad intraabdominell infektion därtill erhållit en minsta fördefinierad behandling.

Tabell III. Mikrobiologisk utläkning och kombinerad klinisk och mikrobiologisk utläkning efter behandling av kom-plicerad urinvägsinfektion inklusive pyelonefrit med ceftazidim/avibaktam eller doripenem.

Responsvariabel Ceftazidim/avibaktam (%) Doripenem (%) % skillnad (95 % KI)

Mikrobiologisk utläkning 299/393 (76,1) 291/417 (69,8) 6,3 (0,2; 12,4)

Kombinerad utläkning 275/393 (70,0) 264/417 (63,3) 6,7 (0,2; 13,1)

70


Samtliga läkemedelsmonografier finns publicerade på www.lakemedelsverket.se


Infektioner orsakade av bakterier med Gramnegativ resistensREPRISE var en randomiserad, öppen multicenterstudie för jämförelse av ceftazidim/avibaktam 2 g/0,5 g × 3 (+ metronidazol 500 mg × 3 vid intraabdominell infektion) med bästa tillgängliga terapi (best available therapy, BAT) med behandlingstid 5–21 dagar för behandling av patienter på sjukhus med komplicerad intraabdominell infektion eller urinvägsinfektion orsakad av ceftazidimresistenta Gramne-gativa bakterier. Totalt randomiserades 333 patienter. Primärt effektmått var att visa klinisk och mikrobiologisk respons, det senare definierat som < 104 CFU/ml i analysgruppen mMITT (microbiological intention-to-treat = alla randomiserade patienter som uppfyllde definitionen för komplicerad urin-vägsinfektion eller komplicerad intraabdominell infektion med minst en patogen). Studien var inte dimensionerad för statistisk jämförelse.

Patient- och sjukdomskaraktäristika var väl balanserade mellan behandlingsarmarna. Majoriteten av patienterna hade komplicerad urinvägsinfektion varav knappt hälften hade pyelonefrit. Medelåldern var 63 år. Av dem som rando-miserades till BAT fick nästan samtliga en karbapenem som monoterapi.

Klinisk och mikrobiologisk utläkning var numeriskt minst jämförbar mellan Zavicefta (+/− metronidazol) och bästa tillgängliga terapi (Tabell IV och V).

Sjukhusförvärvad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoniREPROVE är en pågående randomiserad, dubbelblindad multicenterstudie för jämförelse av ceftazidim/avibaktam 2 g/0,5 g × 3 med meropenem 1 g × 3 med behandlingstid 7–14 dagar för behandling av patienter med sjukhusförvär-vad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni. Totalt planeras randomisering av upp till 1 600 patienter.

Eftersom inga data om klinisk effekt ännu är tillgängliga, baseras godkännandet av denna indikation på tidigare er-farenheter av ceftazidim i kombination med farmakokine-tikdata från REPROVE-studien. Dessa data talar för att adekvat exposition uppnås vid behandling av sjukhusförvär-vad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni med den rekommenderade dosen.

Behandling av infektioner orsakade av Gramnegativa aeroba organismer hos vuxna patienter med begränsade behandlingsalternativGodkännande av denna indikation baseras på tidigare er-farenheter av ceftazidim i kombination med mikrobiologiska data, PK/PD-analyser samt kliniska data från studierna på patienter med intraabdominell infektion och urinvägsinfek-tion. Det saknas erfarenheter av behandling med Zavicefta mot infektioner i andra organ.

Tabell IV. Klinisk utläkning efter behandling av komplicerad intraabdominell infektion eller komplicerad urinvägs- infektion med ceftazidim/avibaktam +/- metronidazol eller bästa tillgängliga terapi.

Infektionstyp Ceftazidim/avibaktam +/- metronidazol (%)

Bästa tillgängliga terapi (%)

Intraabdominell infektion 8/10 (80,0) 6/11 (54,5)

Urinvägsinfektion 132/144 (91,7) 129/137 (94,2)

Intraabdominell infektion och urinvägsinfektion 140/154 (90,9) 135/148 (91,2)

Tabell V. Mikrobiologisk utläkning efter behandling av komplicerad intraabdominell infektion eller komplicerad urin-vägsinfektion med ceftazidim/avibaktam +/- metronidazol eller bästa tillgängliga terapi.

Infektionstyp Ceftazidim/avibaktam +/- metronidazol (%)

Bästa tillgängliga terapi (%)

Intraabdominell infektion 8/10 (80,0) 6/11 (54,5)

Urinvägsinfektion 118/144 (81,9) 88/137 (64,2)

Intraabdominell infektion och urinvägsinfektion 126/154 (81,8) 94/148 (63,5)


71




SäkerhetI sex kliniska studier i fas 2 och fas 3 behandlades 1 588 vuxna patienter med Zavicefta. I dessa studier var de vanligaste biverkningarna som förekom hos > 5 % av patienterna illamåen-de, diarré och positivt Coombs test. Illamående och diarré hade oftast lätt till måttlig intensitet. Inga tecken till hemolys noterades hos de patienter som hade positivt Coombs test.

Allvarliga och i vissa fall livshotande överkänslighetsreak-tioner kan förekomma.

Infektion orsakad av Clostridium difficile har rapporte-rats vid behandling med ceftazidim/avibaktam.

Djurstudier med avibaktam har visat reproduktionstoxi-kologiska effekter utan bevis för teratogena effekter. Det är okänt om avibaktam utsöndras i bröstmjölk. Zavicefta ska därför endast användas under graviditet och amning sedan man tagit hänsyn till om den förväntade nyttan uppväger potentiella risker för fostret eller det ammade barnet, se produktresumén.

Underlag för godkännandet Resultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för god-kännandet. Godkännande kan baseras på såväl publicerade som opublicerade data. Avseende studier med publicerade resultat har de utredande myndigheterna vanligen tillgång till en mer omfattande dokumentation än den publikt till-gängliga.

Följande kliniska studier var pivotala vid godkännandet:A phase 3, randomised, multicentre, double-blind,

double-dummy, parallel group, comparative study to deter-mine the efficacy, safety and tolerability of CAZ-AVI plus metronidazole versus meropenem in the treatment of com-plicated intra-abdominal infections (cIAI) in hospitalized adults (RECLAIM, D4280C00001/5).

A Phase III, Randomized, Multicenter, Double-Blind, Double-Dummy, Parallel-Group, Comparative Study to Determine the Efficacy, Safety, and Tolerability of Ceftazidi-me-Avibactam (CAZ-AVI) Plus Metronidazole Versus Mero-penem in the Treatment of Complicated Intra-Abdominal Infections (cIAIs) in Hospitalized Adults (RECLAIM3, D4280C00018).

A Phase III, Randomized, Multicenter, Double-Blind, Double-Dummy, Parallel-Group, Comparative Study to Determine the Efficacy, Safety, and Tolerability of Ceftazi-dime-Avibactam Versus Doripenem Followed by Appropriate Oral Therapy in the Treatment of Complicated Urinary Tract Infections, Including Acute Pyelonephritis, With a Gram-Negative Pathogen in Hospitalized Adults (RECAP-TURE, D4280C00002/4).

An open-label, randomised, multicentre, phase 3 study of CAZ-AVI and best available therapy for the treatment of infections due to ceftazidime-resistant Gram-negative pathogens (REPRISE, D4280C00006).

A phase 3, randomised, multicentre, double-blind, double-dummy, parallel group comparative study to deter-mine the efficacy, safety and tolerability of CAZ-AVI versus meropenem in the treatment of nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia in hospitalised adults (REPROVE, D4281C00001).

LitteraturEn utförlig beskrivning av de data som ligger till grund för godkännandet finns i European Public Assessment Report (EPAR) www.ema.europa.eu.

Läkemedelsverkets värderingZavicefta utgör ett mycket värdefullt tillskott vid specifik resistensproblematik för behandling av vuxna patienter med komplicerad intraabdominell infektion, komplicerad urinvägsinfektion inklusive pyelonefrit, sjukhusförvärvad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni och för behandling av infektioner orsakade av Gramnegativa aeroba organismer hos patienter med begränsade behand-lingsalternativ. Det är första gången ett nytt antibiotikum får en patogenspecifik indikation på grund av att det bedömts fylla ett särskilt behov. Detta då Zavicefta har ett antibakteriellt spektrum med aktivitet mot Enterobacte-riaceae och P. aeruginosa med produktion av ett betydan-de antal betalaktamaser inklusive vissa karbapenemaser. Zavicefta bör förbehållas infektioner som misstänks vara orsakade av eller är känt orsakade av patogener där avibak-tam förväntas kunna återställa effekten av ceftazidim vid förvärvad resistens orsakad av betalaktamasproduktion.

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/004027/human_med_001993.jsp&mid=WC0b01ac058001d124

72

TLV

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketTLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, är den myndighet som beslutar vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska subventioneras av samhället. Besluten fattas av en nämnd som finns inom myndigheten. Nämnden består av en ordförande och tio ledamöter. Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktisk som vetenskaplig, och hälsoekonomisk kompetens. Två av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper.

För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketHelena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm

Kontakt vid frågor: [email protected]


Stivarga ingår inte i högkostnadsskyddet för patienter med metastaserande kolorektalcancerVid behandling av patienter med gastrointestinala stromacells-tumörer, GIST, ingår Stivarga (regorafenib) fortsatt i hög- kostnadsskyddet med begränsningar sedan februari 2016. Skälet till att Stivarga inte subventioneras vid metastaserande kolorektalcancer är att kostnaderna för behandlingen är för höga i relation till hälsovinsterna. Mot bakgrund av Stivargas begränsade effekt bedömer TLV att det pris företaget begär för Stivarga inte är rimligt. Stivarga beviljas därför inte subvention för behandling av patienter med spridd tjock- och ändtarmscancer.

Samtliga subkutana TNF-alfa-hämmare ingår i högkostnadsskyddet med generell subventionTLV har omprövat subventionen av subkutana TNF-alfa- hämmare. Samtliga läkemedel kvarstår i högkostnads- skyddet med generell subvention. Prissänkningar och sido- överenskommelser gäller från och med den 1 oktober 2016. Tidigare subventionsbegränsning för Simponi vid ulcerös kolit har tagits bort till följd av omprövningen. Det beslutet gäller från den 1 oktober 2016. TLV, landstingen och läke-medelsföretagen har haft överläggningar som resulterat i sänkta priser för Cimzia och Simponi och sidoöverenskom-melser om återbäring för Benepali, Cimzia, Enbrel och Humira. Sidoöverenskommelserna innebär att företagen står för en del av läkemedelskostnaderna. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) utvärderade år 2015 effekt och säkerhet vid behandling med TNF- alfa-hämmare. Enligt SBU är det inte visat att det finns signifikanta skillnader i effekt och biverkningar mellan TNF-alfa-hämmare på gruppnivå vid de indikationer som är gemensamma för läkemedlen, som till exempel vid reu-matoid artrit. TLV delar SBU:s bedömning och anser att det därmed har funnits omotiverade prisskillnader mellan

de subkutana TNF-alfa-hämmarna. De tidigare nationella sidoöverenskommelserna om återbäring mellan landstingen och företagen bakom läkemedlen Enbrel och Benepali löper ut i samband med att de nya sidoöverenskommelserna och prissänkningarna börjar gälla.

Zepatier ingår i högkostnadsskyddet med begränsningZepatier (elbasvir/grazoprevir) ingår i högkostnadsskyddet med begränsning till de svårast sjuka, det vill säga de som har mycket skadad lever (fibrosstadium F3 och F4). Zepatier är ett läkemedel som är godkänt för behandling av kronisk hepatit C och används vid behandling av genotyp 1 eller 4. Effekten och säkerheten av Zepatier har utvärderats i åtta kliniska studier. Det finns inga direkt jämförande studier mellan Zepatier och något av de övriga tillgängliga behandlingsalternativen mot hepatit C. TLV bedömer att effekten av Zepatier är jämförbar med effekten hos övriga produkter som rekommenderas för behandling av kronisk hepatit C av genotyp 1 och 4. Eftersom Zepatier och de övriga aktuella behandlingsalternativen bedöms ha jämförbar effekt har TLV bedömt att det är tillräckligt att göra en kostnadsjäm-förelse med jämförelsealternativen inom respektive genotyp. Till det ansökta priset kostar en tolvveckorsbehandling mot hepatit C med Zepatier lika mycket som motsvarande behandling med läkemedlet Viekirax i kombination med Exviera. I genotyp 1 subventioneras Zepatier därför till de svårast sjuka patienterna med fibrosstadium F3 och F4. I genotyp 4 har Viekirax i kombination med ribavirin lägre pris än Zepatier. Zepatier subventioneras därför för de svårast sjuka patienterna med fibrosstadium F3 och F4 en-dast när behandling med Viekirax och ribavirin inte är lämplig. Zepatier ingår även i högkostnadsskyddet för de patienter som genomgått organtransplantation eller som uppvisar andra svåra sjukdomar till följd av hepatit C-infektion eller är indicerade för IVF-behandling.

Beslutet gäller från den 24 september 2016.

73

TLV




Epclusa ingår i högkostnadsskyddet med begränsningEpclusa (sofosbuvir/velpatasvir) ingår i högkostnadsskyddet för de svårast sjuka (fibrosstadier F3 och F4) i genotyp 2 och 3. För de svårast sjuka i genotyp 1 och 4 subventioneras Epclusa när behandling med Viekirax i kombination med Exviera eller Viekirax i kombination med ribavirin inte är lämplig. Epclusa ingår även i högkostnadsskyddet med be-gränsning för patienter med måttlig fibros (F2) i genotyp 2 och 3 i de fall behandling med Sovaldi i kombination med ribavirin inte är lämplig samt för de patienter som genomgått organtransplantation eller uppvisar andra svåra sjukdomar till följd av hepatit C-infektion eller är indicerade för IVF-behandling. Epclusa är godkänt för behandling av kronisk hepatit C och används vid behandling av genotyp 1–6.

Effekten och säkerheten av Epclusa har utvärderats i fyra kliniska studier. I genotyp 2 och 3 har Epclusa visat en bättre effekt än behandlingsalternativet Sovaldi i kombination med ribavirin. TLV bedömer att effekten av Epclusa är jämförbar med effekten hos övriga produkter som rekommenderas för behandling av kronisk hepatit C av genotyp 1–6.


Faslodex ingår i högkostnadsskyddet med begränsningBegränsningen innebär att Faslodex (fulvestrant) subven-tioneras vid behandling av bröstcancer hos postmenopausala kvinnor med östrogenreceptorpositiv lokalt avancerad eller metastaserad bröstcancer vid återfall under eller efter adjuvant antiöstrogenbehandling eller vid sjukdomsprogression under behandling med antiöstrogen. Aromatashämmare (anastrozol, letrozol) bedöms vara relevanta jämförelsealternativ till Faslo-dex. TLV anser att det är rimligt att anta att det finns en positiv effektskillnad mellan Faslodex 500 mg och aromatas- hämmare. TLV bedömer att kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) är acceptabel i förhållande till den mycket höga svårighetsgraden för sjukdomen.


Taltz ingår i högkostnadsskyddet med begränsningBegränsningen innebär att Taltz (ixekizumab) subven-tioneras vid behandling av måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som inte svarat på systemisk behandling såsom ciklo-sporin, metotrexat eller PUVA (psoralen och ultraviolett A), eller när intolerans eller kontraindikationer föreligger mot sådana behandlingar. TLV har valt att jämföra Taltz mot Cosentyx. I underlaget ingår en kostnadsjämförelse och en indirekt jämförelse av Taltz effekt gentemot Cosentyx. TLV bedömer att Taltz förefaller uppvisa jämförbar effekt med effekten hos Cosentyx och enligt kostnadsjämförelsen har Taltz lägre behandlingskostnad. Utredningen visar att

behandling med Taltz är kostnadsbesparande jämfört med behandling med Cosentyx. Cosentyx subventioneras vid indikationen måttlig till svår plackpsoriasis endast hos vuxna som inte svarat på systemisk behandling såsom ciklosporin, metotrexat eller PUVA, eller när intolerans eller kontraindikationer föreligger mot sådana behandlingar.


Lonsurf ingår i högkostnadsskyddetLonsurf (trifluridin/tipiracilhydroklorid) är avsett för be-handling av vuxna patienter med metastaserande kolorektal-cancer som tidigare har behandlats med, eller inte anses vara lämpliga kandidater för, tillgängliga behandlingar inklusive fluoropyrimidin-, oxaliplatin- och irinotekanbaserad kemote-rapi, anti-VEGF-medel och anti-EGFR-medel. Lonsurf visade i huvudstudien, som ligger till grund för godkännandet, en statistiskt säkerställd bättre effekt jämfört med placebo vad gäller total överlevnad. TLV har valt att jämföra kostnad och effekt av Lonsurf med ingen behandling. Jämfört med ingen behandling beräknas kostnaden per kvalitetsjusterat levnads-år vara hög. Med hänsyn tagen till sjukdomens mycket höga svårighetsgrad kan dock en så hög kostnad anses vara rimlig.


Nocdurna frystorkade tabletter 25 µg och 50 µg ingår i högkostnadsskyddet Nocdurna (desmopressin) används vid behandling av nokturi hos vuxna. TLV bedömer att relevant jämförelselaternativ till Nocdurna är Minirin (desmopressin) frystorkad tablett 60 mikrogram. Till skillnad från Minirin som inte rekom-menderas för patienter över 65 år, saknar Nocdurna en högre åldersgräns och kan användas av äldre patientgrup-per. Priset på Nocdurna är detsamma som för Minirin frys-torkade tabletter 60 µg.


Jinarc ingår inte i högkostnadsskyddetJinarc (tolvaptan) används vid behandling av autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD). Jinarc sub-ventioneras inte eftersom osäkerheten avseende effekten av Jinarc är stor och kostnaden för den nytta som läkemedlet tillför ligger över den nivå som normalt accepteras av TLV. Läkemedlets effekt har studerats i den kliniska studien TEMPO 3:4, som pågick under tre år. Resultaten visar att behandling med Jinarc minskar njurvolymen jämfört med ingen behandling. Dock saknas långtidsstudier som visar att effekten av Jinarc kvarstår över tid och att tiden till dialys förskjuts. Det saknas också data som visar effekten hos pati-enter som befinner sig i senare stadier av sjukdomen samt patienter som är äldre än 50 år.

74

TLV



Prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel via e-post och RSS

Du kan prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel från TLV. Gå in på www.tlv.se/nyhetsmejl. I en meny till vänster kan du välja att få beslut eller nyhetsbrev till din e-postadress, eller att prenumerera på nyheter via RSS. Det kostar dig ingenting och du kan självklart avsluta prenumerationen när du vill. Du kan också följa TLV på Twitter, @TLV_nyheter.


Ikervis ingår i högkostnadsskyddetIkervis (ciklosporin) används för att behandla svår keratit hos vuxna patienter med kroniskt torra ögon, som inte har förbättrats trots behandling med tårersättningsmedel. Ögondropparna ska användas när behandling med tår-ersättningsmedel inte är tillräcklig för att förbättra tillståndet. TLV anser att steroider i kombination med tår-ersättningsmedel är det mest relevanta jämförelsealternativet till Ikervis. Steroidbehandling är dock inte lämplig under längre tid på grund av dess biverkningsprofil. Även om det föreligger osäkerheter kring både läkemedlets effekt och kostnad är dessa inte större än att TLV bedömer att de i detta fall kan accepteras.


Enstilar kutant skum ingår i högkostnads-skyddetEnstilar kutant skum (kalcipotriol och betametason) vid behandling av psoriasis vulgaris hos vuxna patienter. Läke-medlet innehåller en kombination av kalcipotriol och beta-metason. Daivobet salva (kalcipotriol och betametason)

ingår sedan tidigare i högkostnadsskyddet och bedöms vara relevant jämförelsealternativ till Enstilar. I kliniska studier har Enstilar visats ha en bättre effekt än Daivobet salva. TLV bedömer att behandling med Enstilar visats ha bättre effekt än Daivobet salva och ger lägre behandlingskostnad jämfört med generiskt utbytbart kalcipotriol/betametason salva.


Utträden ur läkemedelsförmånernaPå TLV:s webbplats publiceras omkring den 10:e varje månad samtliga läkemedel och förbrukningsartiklar som utgår ur förmånerna på företagens begäran: www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/Begarda-uttraden-

ur-lakemedelsformanerna/

BIVERKNINGSBL ANKET TER



INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 6 : 2016 • 77

INFORMATIONSBL AD OM PATIENTSÄKERHET FÖR MEDICINTEKNISK A PRODUK TER


79



aa

B

Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN. Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala

Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: [email protected]

Foto: Shutterstock

Tidigare nummerSupplement: 2016 3: 2016

Tema:Dosering av antibiotika till hund

Tema:Läkemedelsbehandling av gikt

Monografier:Cresemba (isavukonazol)Intuniv (guanfacinhydroklorid)Invicorp (aviptadil och fentolaminmesilat)Praxbind (idarucizumab) Kalydeco (ivakaftor)Orkambi (lumakaftor/ivakaftor)

Information från Läkemedelsverket 2016;27(supplement) Information från Läkemedelsverket 2015;27(3)

5: 2016 2: 2016

Tema:Läkemedelsinformation

Monografier:Briviact (brivaracetam)Episalvan (extrakt från björkbark motsvarande 0,5–1,0 g björkbark) Soolantra (ivermektin) Zurampic (lesinurad) Betahistin 2care4 (betahistindihydroklorid) Vertisan (betahistindihydroklorid)

Tema:Läkemedel vid adhd

Monografier:Mysimba (naltrexon/bupropion)Nucala (mepolizumab)Saxenda (liraglutid)Zontivity (vorapaxar)

Information från Läkemedelsverket 2016;27(5) Information från Läkemedelsverket 2016;27(2)

4: 2016 1: 2016

Tema:Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar

Monografier:Entresto (sakubitril/valsartan)Gardasil 9 (vaccin mot humant papillomvirus [typ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58] [rekombinant, adsorberat])

Tema:Sjukhusförvärvad pneumoni

Monografier:Elvanse Vuxen (lisdexamfetamindimesylat)Eylea (aflibercept) – nya indikationerIKERVIS (ciklosporin)Ilaris (kanakinumab)Zerbaxa (ceftolozan och tazobaktam)Orbactiv (oritavancin)Sivextro (tedizolidfosfat)Xydalba (dalbavancin)

Information från Läkemedelsverket 2016;27(4) Information från Läkemedelsverket 2016;27(1)

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics •

Foto: Shutterstock

Information från Läkemedelsverket - SFBUP · 2017-01-27 · 2 LEDARSIDA • INFORMATION FRÅN...

Documents

Transcript of Information från Läkemedelsverket - SFBUP · 2017-01-27 · 2 LEDARSIDA • INFORMATION FRÅN...