ADHD och missbruk

Kerstin Arnsvik-Malmberg Med.dr Karolinska Institutet Inst för neurovetenskap

Överläkare BUP Skärholmen

Definitioner DSM-manualerna ADHD

DSM I (1952) ADHD finns inte beskrivet)

DSM II (1968)

Hyperkinetic raection of chilhood (or adolscence)

DSM III (1980) Attention Deficit Disorder (ADD)

DSM III-R (1987)

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

DSM IV (1995), DSM IV TR 2000 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

6/9 kriterier för uppmärksamhetsstörning 6/9 kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet kombinerad form både kriterierna för uppmärksamhetsstörning och

hyperaktivitet/impulsivitet ska vara uppfyllda

ADHD i DSM 5 2013 Uppmärksamhetsstörning

6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre

Hyperaktivitet/impulsivitet

6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre

Kombinerad typ både kriterierna för uppmärksamhet (6/9 eller

5/9) och hyperaktivitet/impulsivitet (6/9 eller 5/9) ska vara uppfyllda

Aktuell svårighetsgrad

Lätt Uppfyller kriterier, lätt funktionsnedsättning

Måttlig Symtom och funktionsnedsättning i gränslandet mellan lätt

och svår störning

Svår Flera symtom utöver gräns för diagnos, eller flera av

symtomen är svåra eller att symtomen leder till betydande funktionssvårigheter

ADHD DSM 5 förändringar

Symtomen ska ha noterats före 12 års ålder

Numer kan man ha autismspektrum i kombination med ADHD

5/9 kriterier för 17 år och äldre för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet

ADHD stimulantia

Mest studerad Mest använda Mest effektiva Förstahandsval

Spencer et al JAACAP 1996

Dulcan et al JAACAP 1997 Greenhill et al JACCAP 2002 Greenhill AACAP januari 2014

Rekommendationer ADHD och farmakologisk behandling i Sverige från Läkemedelsverket

Centralstimulantia Metylfenidat i första hand och som finns i olika

beredningsformer (Concerta®, Ritalin modifierad frisättning®, Medikinet modifierad frisättning®, Equasym Depot®, T. Ritalin® och T. Medikinet®).

Lisdexamfetamin (Elvanse®) kan användas om metylfenidat inte har tillräcklig effekt

Atomoxetin (Strattera ®)

The Mechanisms of Action of Stimulants (Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513 Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2006. 67, (suppl 8) 32-37.) .

AMPH Inhibits

AMPH is taken up into cell causing DA release into synapse

AMPH diffuses into vesicle causing DA release into cytoplasm

Presynaptic Neuron

Storage vesicle

DA Transporter Protein

Cytoplasmic DA

AMPH

AMPH

Synapse

AMPH blocks uptake into vesicle

MPH Inhibits

AACAP Ivanov 2013

Am J Psychiatry. 1999;156(9):1440-1443.

METOD

[11C]Raclopride och positron emission tomograpi PET

Användes för att mäta Dopamin D2 receptor nivåer

23 friska män (medelålder =34 år, SD=7) som inte hade något drogmissbruk

Undersöka om det var skillnader om de tyckte om drogen eller inte efter intravenös mph (metyfenidat) 0,5 mg/kg

Resultat

De individer som tyckte om effekten av metylfenidat hade signifikant lägre nivåer av Dopamin D2 receptor (medelvärde =2.72 Bmax/Kd, SD=0.3) än individer som inte tyckte om effekterna (medelvärde=3.16, SD=0.3).

Ju högre nivåer av Dopamin D2 man fann, ju mer upplevde individen obehag metylfenidats effekter.

Prediction of Reinforcing Responses to Psychostimulants in Humans by Brain Dopamine D2 Receptor Levels

Am J Psychiatry. 1999;156(9):1440-1443.

D2 Receptor Levels (Bmax/K d) in 23 Healthy Male Subjects Who Reported the Effects of Methylphenidate as Pleasant, Unpleasant, or Neutrala aBmax/Kd values were lower in subjects who reported the effects of methylphenidate as pleasant than in those who reported them as unpleasant. The horizontal lines represent the means for the Bmax/Kd estimates for the different groups.

Figure Legend:

KONKLUSION

Preliminära resultat visar att nivåerna av Dopamin D2 receptor predikterar svaret på effekten av psykostimulantia hos människor

Att låga nivåer av D2-receptorer kan bidra till missbruk av psykostimulantia genom att den upplevs behaglig

Psychiatric problems associated with subthreshold ADHD and disruptive behavior diagnoses in teenagers.

Syftet var att studera komplexiteten i fenotyperna genom att

studera hur subkliniska diagnoser på ADHD/DBD förhåller sig till andra psykiatriska symptom och riskbeteende för rökning, alkohol och andra droger

Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

Studie grupp

Rekryterades från TCHAD-studien (The Swedish Twin study of CHild and Adolescent Development) En longitudinell studie bestående av 1481 tvillingpar födda i

Sverige maj 1985 – december 1986 Uppföljningar vid fyra tillfällen (8 års ålder till 22 års ålder)

Tvillingar födda Maj 1985 till December 1986 och som bodde i Stockholm

Insamlingsprocedur

271 twin pairs living in Stockholm area

156 (312 individuals) twin pairs accepted a clinical investigation

and assessment

female =177 male= 135 Mean age 16 year (14.5 – 17.10 years) )

115 twin pairs didn’t want to participate (67 families)

or didn’t answer letter or phone (48 families)

Sample of genetic association analyses

female=105 male=92

247 individuals complete data with blood test

female= 142 male=105

Diagnostik av ADHD subtyper, ODD och CD enligt K-SADS-PL sammanställdes på tre sätt:

1. Dimensionell skala; symptomen adderades för diagnoserna

2. Kliniska diagnoser när symptomet var säkert dvs

”Tröskelvärdet”

3. Subkliniska diagnoser när symptomet var säkert och ibland dvs ”Tröskel” och ”Under tröskel” tillsammans

Diagnoser av ADHD och DBD från K-SADS -PL intervjun

Könskillnader i K-SADS-PL screening intervju

Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

Subklinisk ADHD-kombinerad typ och symptom i K-SADS-PL screening intervju

Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

Subklinisk DBD och symptom i K-SADS-PL screening intervju

Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

Subklinisk ADHD/DBD och K-SADS-PL fördjupad intervju om rökning och alkohol

Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

Konklusion

En bred klinisk bedömning med en fördjupad anamnes och

bedömning behövs för ungdomar med preliminär diagnos på ADHD/DBD

Subkliniska diagnoser på ADHD/DBD har ett samband med

Flera andra psykiatriska/psykologiska symptom Rökning och hög konsumtion av alkohol

Childhood signs of ADHD and gender differences in adolscent outcome

Metod The Child and Adolescent Twin Study in Sweden (CATSS)

kohort 1993 -1997 Tvillingar 9 -12 år telefonintervju Uppföljning vid 15 år

Resultat

Höga symtom på ADHD vid 9-12 år var associerat med höga nivåer av hyperaktivitet/impulsivitet vid uppföljning 15 års ålder

Risken att använda droger vid 15 års ålder hos de som hade höga symtom på ADHD vid 12 var signifikant högre hos flickor men inte hos pojkar

Eva Norén-Selinus i in manuscript från hennes avhandling 2015

Uppföljning The Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) Swansson AACAP 2015

• Metod: 579 fall som diagnostiseras med DSM-IV ADHD-kombinerad typ randomiserade till 4 grupper vid baslinjen (åldrar 7.0--9.9 år) Medicinering Beteende behandling Kombination medicinering och beteende behandling Uppföljning i öppenvård

• 289 klasskamrater rekryterat två år senare som jämförelsegrupp (LNCG= Local Normative Control Group)

Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1

Uppföljning MTA studien Swansson AACAP 2015

• 14-månaders randomiserad klinisk prövning av fyra behandlingsstrategier

• Uppföjning 2 -25 år 453 (MTA) och 243 (LNCG) utvärderades i vuxen ålder

(åldrar 19.0--28 år).

Antal som aktivt medicinerade i de olika grupperna

varierade

Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1

Resultat Swansson AACAP 2015

Föräldraskattning symtomen minskade med tiden för ADHD – gruppen men nådde inte den låga nivån som LNCG-gruppen.

Självskattning av symtomen var mycket lägre än föräldraskattning i

ADHD-gruppen. • De två källorna konvergerar inte i vuxen ålder för ADHD symtomen,

vilket kan tyda på underrapportering av symptom av unga vuxna med ADHD.

Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1

Missbruk och kriminalitet MTA Peter Jensen AACAP 2015

Mål att identifiera missbruk Metod:

Uppföljning 183 i MTA ADHD och LNCG j (åldrarna 21--24 år), PÅ tidigare rapporter om :

provat droger och avstått från droger. Avslutade 1-2-timmars semistrukturerade intervju.

Resultat:

Kvalitativa data som ger inblick i att medicinering varken skyddar eller ökar risken för framtida missbruk.

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan kriminalitet i de som ingick i MTA-studien och LNCG.

I MTA-gruppen har 10 st avlidit i suicid, mord, bilolyckor mot en suicid i LNCG-gruppen (det var inte statistiskt signifikant).

Jensen. Why Do Youth Initiate, Persist, Desist, or Abstain From Substance Use/Abuse: Comparing Multimodal Treatment of ADHD and Control Subjects' Reports AACAP 2015.

MTA studien uppföljning Lilly Hechtman AACAP 2015

Mål att jämföra pedagogiska, yrkesmässiga, rättsliga, känslomässiga,

droganvändning, och sexuellt beteende bland unga vuxna 1. med kvarstående ADHD 57 % 2. de som växt ur sina ADHD-symptom 43 % 3. LNCG-gruppen

Lily Hechtman. Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: Multimodal Treatment of ADHD Results , AACAP 2015, Symposium 34.1

Resultat Lilly Hechtman AACAP 2015

De som fortfarande uppfyller diagnos vid 25 års ålder

har sämre förutsättningar än de som inte uppfyller diagnos, angående utbildning, att arbeta och riskfyllt sexuellt beteende. Det mest frekventa mönstret som består är att LNCG klarar

sig bäst, Kvarstående ADHD-symtom klarar sig sämre Den grupp som växt ur sina ADHD-symtom hamnar

däremellan

Ca 10 % använder medicin vid uppföljning

Lily Hechtman. Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: Multimodal Treatment of ADHD Results , AACAP 2015, Symposium 34.1

Funderingar

Att ha ADHD i barn- och ungdomsåren medför svårigheter med studier, arbete i vuxen ålder

Att höga symtom på ADHD i barn- och ungdomsåren innebär en ökad risk i sig för att röka, alkohol och att pröva droger Att risken är större hos flickor för att använda droger

Att använda centralstimulerande medel för ADHD

varken ökar eller skyddar mor framtida missbruk.