Infeccin de vas urinarias

Infeccin de vas urinarias Universidad del Rosario

CONTENIDODefiniciones y clasificacin de la ITUEpidemiologa y etiologaFisiopatologa Diagnstico clnico y de laboratorioManejo proceso agudoIdentificar factores predisponentesSeguimientoImgenes en la evaluacin del tracto urinario

DEFINICIN Es la presencia de bacteriuria significativa acompaada o no de sntomas generales de infeccin, de manifestciones vesicoureteralescomo disuria, polaquiuria, urgencia, retencin urinaria, enuresis, etc , o de afectacin de la funcin renal.Gordillo G., Exeni R., Nefrologa Pediatrica, 2da edicinBACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina por infeccin o contaminacin.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA : Presencia de mas de 100000 colonias de grmen uropatgeno por miccin espontanea, de cualquier crecimiento bacteriano por puncin suprapbica, o de 10000 a 50000 colonias por sonda vesical.

BACTERIURIA RECURRENTE: Reaparicin de bacteriuria significativa posterior a cultivo estril.

Bacteriuria asintomtica o bacteriuria oculta: presencia de ms de 100.000 UFC/ ml de un cultivo monomicrobiano, obtenido en dos muestras sucesivas, en orinas con sedimento normal, sin sintomatologa, en paciente sano.

REINFECCION .Infeccin con grmenes diferentes despus de 2 semanas del tratamiento inicial. (Vs recaida)

PIELONEFRITIS O INFECCION URINARIA ALTA: infeccin del parnquima renal, bacteriuria, con o sin bacteremia, sedimento patolgico y asociado a hipertermia, alteracin del estado general y/o dolor lumbar.

CISTITIS O INFECCION URINARIA BAJA: infeccin de la vejiga y uretra, bacteriuria con sedimento patolgico, sntomas uretrovesicales, generalmente afebril.

Infeccion urinaria complicada?6CLASIFICACINSEGN EL SITIO PIELONEFRITIS:

Afectacin del parnquima renal< 2 aosFiebreDolor abdominal o en fosa lumbar, Vmito, Malestar, DiarreaCompromiso sistmicoCISTITIS:

Afectacin de la vejiga> 2 aosSntomas irritativos bajos (Urgencia, polaquiuria, disuria, orina ftida, dolor suprapbico e incontinencia)Cursa afebrilPIELONEFRITISRepresenta el tipo mas grave de IVU. Produce la mayor morbilidad aguda y tiene el mayor potencial para causar dao irreversible. En nios mayores hay fiebre, dolor o hipersensibilidad en el flanco. En nios menores cuadros de infeccin severa con deterioro del estado general , deshidratacin, vmito.

Inoculacin de bacterias en el parnquima renal.

Activacin del complemento

Quimiotaxis-Opsonizacin-Fagocitosis Liberacin de subperxido

Muerte de Clulas tubulares Formacion de Cicatriz renal.

SEGN LA SEVERIDADCOMPLICADA: Asociada a malformaciones anatmicas o alteraciones funcionales del tracto urinarioNO COMPLICADA

FUNCIONALIVUPRIMERAINFECCIONINFECCION RECURRENTEBACTERIURIA NO RESUELTATodos los cultivos (+)Mismo M.O.PERSISTENCIABACTERIANACultivos (+) y (-)Mismo M.O.REINFECCINCultivos (+) y (-)Diferentes M.O.Pediatric Urinary Tract Infections Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379 400EPIDEMIOLOGIA La enfermedad ms comnNias: 5 - 8 %Nios: 1 - 2 %Primeros 3 meses de vida : 4:1Dsps. se invierte5 aos es 50 veces ms en Recurrencia en nias: 30 50 %Malformaciones obstructivas En nias: 2 %En nios: 10%Reflujo vsico Ureteral: 30 %

12ETIOLOGIA BACILOS GRAM (-)E.coli 80 90%Pseudomonas aeruginosaKlebsiella sppCitrobacter sppEnterobacter cloacaeMorganella morganiiProteus mirabilis 30%Providencia stuartiiSerratia spp

COCO GRAM (-)Neisseria gonorrheaCOCOS GRAM (+)Enterococcus sppStaphylococcus aureus

OTROSCandida sppChlamydia trachomatisAdenovirusQuitar grram +Staphylococcus epidermidisStaphylococcus saprophyticusStreptococcus group DStreptococcus faecalisStreptococcus group B

13FISIOPATOLOGIA RUTAS 15FACTORES DE VIRULENCIA E. Coli: Hemolisinas, confieren la capacidad de hemolizar eritrocitos y favorecer su adherencia. El antgeno k, es un polisacrido capsular le da un potencial patognico Las fimbrias o pilis, apndices proteinceos que favorecen el reconocimiento de ciertos residuos sacardicos presentes en la superficie de clulas uroteliales.

16FACTORES PREDISPONENTESHigiene inadecuada.Habitos urinariosPresencia de oxiuriasisIncontinencia fecal.Circuncisin: Hay mayor riesgo de pielonefritis en los nios no circuncidados que en los circuncidados. Vejiga hiperactivaHipercalciuria

17FACTORES PERINEALES Y URETRALESCaractersticas de la uretra femenina Urtera corta Uretra estrecha Habilidad de las bacterias uropatgenas para el ascenso y la fijacin a las clulas uroepiteliales.

FACTORES DE LA VEJIGAEl vaciamiento frecuente y completo de la vejiga tiene importancia en la prevencin de las infecciones. Miccin disfuncional: Miccin poco frecuente, volumen residual por vaciamiento incompleto,distensin excesiva, suele asociarse a estreimiento, encopresis y RVU.

ESTREIMIENTOHay una correlacin entre IVU y estreimiento por factores mecnicos de compresin de la vejiga y del cuello de la misma por la cercana anatmica.

Mas certeramente es debida la asociacin de estreimiento con miccin disfuncional. Al mejorar los hbitos de defecacin mejoran los de miccin.

RVUPuede variar entre un 25 a 50% de los nios con IVU. Es el factor de mayor riesgo en el huesped en la gnesis de la pielonefritis en la infancia.El riesgo de PNA y formacin de cicatrices se relaciona con la gravedad del reflujo.

FACTORES PROTECTORESOsmolaridad baja en la orinapH < 5,5cidos orgnicosProtena de Tamm-Horsfall (Inhiben la adhesin bacteriana a la pared vesical)IgA Urea Baja Osm. Flujo urinarioVaciamiento vesical repetidoPeristaltismo ureteral

DIAGNOSTICOCLINICO> 24 MESESPolaquiuria y disuriaEvacuacin disfucional, Incontinencia urinaria, Dolor abdominalFiebre, Malestar gral, Vmito, Hematuria, Orina ftida, Orina turbia2 24 MESESFiebreDolor abd. Vmito, HiporexiaLetargia, Irritabilidad, Hematuria, Orina ftida, No quiere beber o tomar el pecho

RECIEN NACIDOS.Suele asociarse distermia, no ganancia de peso, astenia adinamia hiporexia color grisaceo. Si hay malformaciones puede haber sepsis y meningitis .LACTANTES MENORESSuele haber fiebre alta de 39-39.5 grados, vmito, diarrea, astenia adinamia, anorexia y compromiso del estado general. Otros dos signos referidos son el llanto durante la miccin y los cambios en el color y olor de la orina. La referencia de estos dos hallazgos pueden aumentar la probabilidad de IU en un 25%.

24NIOS MAYORES.Fiebre de 38.5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria. Puede asociarse a vulvitis, vaginitis , uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna.

25LABORATORIOS2 24 MESESUroanlisisToma de muestraBolsa recolectoraToma al acechoCateterismo vesicalPuncin suprapbicaUrocultivo> 24 MESESUroanlisisToma de muestraOrina de mitad del chorroCateterismo vesicalUrocultivo26Ms de 5 leucos xc S: 76% E:89%Bact. ++: S: 96% E: 92%UROANLISIS

Leal Quevedo F, Plata Rueda. El pediatra eficiente. Seccin 15: Trastornos del aparato urinario. Editorial Medica Panamericana. Ed. 7. 2012. Pgs 717-29.TOMA DE LA MUESTRA PUNCION

SUPRAPUBICAFORTALEZAS

Mnima tasa de falsos positivos VPP < 1%. VPN 98%.

Puede ser utilizado simultaneamente tanto para PO como para urocultivo.DEBILIDADES

Procedimiento doloroso o invasivo.Taza de complicaciones puede alcanzar un 15%.Frecuencia de fracasos en obtener la muestra entre 15 y 77%.Produce ansiedad y rechazo en padres, pacientes y familiares.

PUNCION SUPRAPUBICAConocer la tcnicaContraindicada en pacientes con coagulopata no corregida o cirugas abdominales previas. Complicaciones: hematoma en el sitio de la aspiracin, hematuria, penetracin de un asa intestinal, o infeccin del trayecto de la aguja.Se considera urocultivo positivo con crecimiento de cualquier nmero bacterias.

28CATETERISMO

TRANS- URETRAL

CTUFORTALEZAS

Puede utilizarse simultaneamente para PO y urocultivo.

El urocultivo nico tendra una sensibilidad del 83% al 95% y especificidad del 89 al 99%. DEBILIDADES

Procedimiento doloroso e invasivo.

Produce mas temor ansiedad y rechazo que la recoleccion.

Puede haber bacteriuria post cateterizacin en 0.5%.CATETERISMO VESICALSensibilidad 95% y especificidad del 99% Es un procedimiento seguro y fiable, difcil puede resultar en pacientes menores de 2 aos, o con fimosis. Debe ser realizado por personal entrenado.Se debe realizar con tcnica de asepsia y antisepsia estricta y se desechara los primeros centmetros de orina de la muestra.

Indicaciones estrictas: Pacientes con nefrostomas, ureterostomasVejigas neurognicasLactantes con compromiso del estado generalPacientes sin control de esfnter en el que la toma del urocultivo fue fallida por bolsaPaciente crtico29BOLSA

RECOLECTORAFORTALEZAS

No invasivo o doloroso.Requiere poco personal y entrenamiento.No costosa si se requiere solo una bolsa.Si el cultivo es positivo no confirma IVU, pero si es negativo descarta la posibilidad de IVU-. VPN alto y VPP bajo.DEBILIDADES

Alta tasa de contaminacin 30 a 85% especialmente en nias y varones no circundados. No idnea para cultivo.Hay que recambiar cada 20 minutos como mnimo. Puede demorar el diagnstico .Dificil desinfeccin en nias y varones no circundados.Dficil asegurar la permanencia hermtica en el perin.

BOLSA RECOLECTORASe deber colocar la bolsa 2 horas despus de la ultima miccincambiar la bolsa cada 20 minutos repitiendo la tcnica de aseo inicial. Se aceptaran 2 intentos fallidos, al tercer intento se tomara por cateterismo vesical en aquellos pacientes que no controlan esfnteres.No utilizar en pacientes con diarrea

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CRITERIOS PARA DIAGNOSTICOGRAM DE ORINA

Se hace en orina sin centrifugar . Alta sensibilidad si se hace por punsion suprapubica. Es positivo cuando hay de una a dos bacterias , as llegando a una sensibilidad del 95% y especificidad del 91% para el diagnstico de IU.

HombresRecuentos bacterianos bajos UROCULTIVO

Leal Quevedo F, Plata Rueda. El pediatra eficiente. Seccin 15: Trastornos del aparato urinario. Editorial Medica Panamericana. Ed. 7. 2012. Pgs 717-29.PRUEBAS ENZIMATICASLa prueba esterasa de leucocitos con tira colorimtrica demuestra la presencia de piuria mediante mtodos histoqumicos que detectan de manera especfica esterasas en los neutrofilos. Tiene una sensibilidad del 80 a 95% para la detecin de piuria.

CRITERIOS DE JODAL.

Determina el nivel de infeccin urinaria. Leucocituria > 25 por campo en H y 50 por campo en Disminucin de la capacidad para concentrar al orina. ( Incidencia de RVU y malformaciones

Si alteracionesDMSA - Cicatrices> 24 MESESITU Confirmada

Solo UR por baja incidencia de RVU y malformaciones

Si alteracionesCistouretrografa miccional

Si alteracionesDMSARVUCicatrices renales demostradas por DMSACreatinina sricaProteinuriaSEGUIMIENTO23% HTA10% Falla renalRVU secundario a obstruccin (Detectado por USR y confirmado por DMSA) correccin quirurgicaRVU primario, manejo quirrgico depender de una evaluacin completa de cada caso, tomando en cuenta el grado de RVU, si es uni o bilateral y el compromiso renal, si existe o no y su progresin, as como tambin la frecuencia de ITUs y la adherencia al tratamiento mdico.49IMGENES EN LA EVALUACION DEL TRACTO URINARIO Ultrasonografa renal y de vas urinariasEocografa doppler vascular renalCistouretrografa miccionalCistogamagrafa isotpicaEstudios de medicina nuclearUretrografa retrgradaRx simple de abdomenUrografa excretoraArteriografa renalTomografa computarizadaUroresonancia magntica nuclear

Rapido no invasivo y de menor costo Dilataciones estables o persistentes, tumores renales, engrosamiento de las paredes de la vejigaEvalua: Parnquima renalUrteresVejigaGua

ULTRASONOGRAFA RENAL Y DE VAS URINARIAS

51Estudio de eleccin para detectar reflujo vesicoureteralCISTOURETROGRAFA MICCIONAL

GRADO I: tercio distal del urter.GRADO II: hasta la pelvis, sin dilatacin.GRADO III: mnima dilatacin del urter y clices.GRADO IV: mayor dilatacin del urter y clices y moderada tortuosidad del urter.GRADO V: gran dilatacin y tortuosidad del urter y clices, prdida de las impresiones de la papila.

Indicada en todo nio o nia en la primera infeccin urinaria independientemente de la edad. Debe realizarse tan pronto como la orina este estril o luego de 4 a 6 semanas despus del evento agudo??. Nuevas evidencias dejan ver que puede hacerse tan pronto el paciente no tenga sntomas y la orina est esteril. Es el patrn de oro para la deteccin de reflujo vesicoureteral.El paciente debe estar tomando la profilaxis antibitica para hacer el procedimiento de manera mas segura.

52Gammagrafa renal DMSAImagen contorno y el parnquima renal, (valoracin cuantitativa de la funcin renal diferencial)Funcin tubular diferencial de cada rin Cambios inflamatorios agudos y cronicos Debe hacerse en todos los pacientes con RVU o hidronefrosis.Cicatrices nicas, focales o multifocales.

ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR53GAMMAGRAFA CON DMSA

RENOGRAMA CON DTPA Tc 99Util para la valoracin funcional porque esta sustancia se elimina por filtracin y permite medir la funcin glomerular total y la de cada rin por separado.Las curvas obtenidas se comparan con otras luego de la administracin de furosemida permitiendo distinguir una hidronefrosis secundaria a obstruccin de una dilatacin funcional.Util para valorar resultados POP por reimplante vesico ureteral.Induccin de contraste hidrosoluble de manera retrgradaEstudio de fstulas, control posquirrgico, traumatismos de la uretra y estenosis uretralesURETROGRAFA RETRGRADA

Observar la columna lumbo-sacraCalcificaciones en tumoresLitiasis renalUrolitiasisRADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

Indicada en RVU con dilatacin ureteral G III o mayor y en uropata obstructiva alta o baja antes de valoracin urolgica.Esta contraindicada en pacientes con IRA o con creatinina mayor de 3 mg/dl.Creatinina srica antesBuena hidratacinAnatoma renal y del tracto urinarioMenor capacidad de deteccin de cicatrices con respecto a la gammagrafa con DMSA (sensibilidad del 80% y especificidad del 92%.)Las imgenes pueden distorcionarse por el gas intestinal y la materia fecal.UROGRAFA EXCRETORA58Indicada cuando se sospecha EAR por ultrasonido renal doppler y por gammagrafa con IECA

ARTERIOGRAFA RENAL

Estudio de masas renales y suprarrenalesConvencionalLimitaciones por movimientos respiratoriosCon contraste

MulticortePequeo tamao y vasos renalesUrotacTOMOGRAFA COMPUTARIZADAFuncin renal diferencialTiempo de trnsito renalCurvas intensidad-tiempoFiltracin glomerular

Alto costo, sedacin y no disponibilidadURORESONANCIA MAGNTICA NUCLEARREMISION A NEFROLOGIA PEDIATRICAPaciente con IVU recurrentePaciente con diagnstico de RVUEvidencia de malformaciones congnitasIncontinencia urinariaHidronefrosisAlteracin en pruebas de funcin renalHallazgo gamagrfico de cicatricesVejiga neurognicaPost operatorios de cirugas urolgicasHipertensin arterialCOMPLICACIONESFALLA RENAL

La causa + frecuente de IRC son las malformaciones congnitas, uropata obstructiva, hipoplasia renal o rin displsico

LA IVU ES UNA ENFERMEDAD FRECUENTE, MIENTRAS QUE LA IRC ES UNA COMPLICACIN POCO HABITUAL.Infeccin urinaria en niosArch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110COMPLICACIONESHIPERTENSION ARTERIAL

Incidencia de HTA como complicacion de la IVU/RVU es del 12,7%

Riesgo es bajoInfeccin urinaria en niosArch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110COMPLICACIONESCOMPlICACION DURANTE EL EMBARAZO

Aumento de bacteriuria en mujeres que tenan antecedente de IVU en la infancia.

Relacin?? Con pre-eclampsia, parto pretermino o peso bajo al nacerInfeccin urinaria en niosArch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110COMPLICACIONESCICATRICES RENALES

Las pielonefritis pueden dejar cicatrices con y sin RVUEl 46% de los nios menores de 5 aos con IVU desarrollan cicatrices y el 61% de los dx fueron tardos. (Internationa Reflux Study in children)Infeccin urinaria en niosArch. Latin.Nefr.Ped.2007, 102-110

Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young ChildrenPediatrics 1999;103;843-852>ITU >RIESGO DE CICATRIZBIBLIOGRAFAGarca Vera C. Infecciones urinarias. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2013; (22):71-80.Leal Quevedo F, Plata Rueda. El pediatra eficiente. Seccin 15: Trastornos del aparato urinario. Editorial Medica Panamericana. Ed. 7. 2012. Pgs 717-29.Salas P, Barrera P, Gonzlez C, Zambrano P. y cols. Actualizacin en el diagnstico y manejo de la Infeccin Urinaria en pediatra. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278Restrepo C, De Castao I, Restrepo JM. Enfoques en Nefrologa Peditrica. ACONEPE. CATORSE. 2010. Pgs. 71-77 y 103-111.Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. BMJ. 25 August 2007; (335): 395Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. NELSON TRATADO DE PEDIATRA. Elsevier Saunders. Ed. 18. Vol. 1. Cap. 538. Pgs. 2223-8

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