HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL SERVICIO DE INFECTOLOGA

GUIAS DE MANEJO PRACTICA CLINICA Titulo: GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTODE LA INFECCION

DE VIAS URINARIAS

Objetivo: Dirigida a mdico de urgencias y hospitalarios para el diagnstico y tratamiento de la infeccin vas urinarias en pacientes que asisten a urgencias. Refiere que estudios diagnsticos realizar, cuando pedir urocultivo y estudiar el gram de orina sin centrifugar, el rendimiento del uroanlisis y las recomendaciones de terapia antibitica y seguimiento para evitar recurrencias. Elaborado Por: Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Internista Infectlogo Jefe Unidad de Infectologa Hospital Universitario Clnica San Rafael. Profesor Asistente Universidad Nacional de Colombia Dr Edgar Sarmiento, Jefe departamento de Medicina Interna Dr. Orlando Rey, Internista. Dra Anglica Luna, Internista. Dr. Juan Carlos Acua. Internista Fecha de Elaboracin: Febrero de 2005 Aprobado por: Fernando Botero Director Cientfico Fecha de aprobacin: Marzo de 2005 Fecha ltima actualizacin: Marzo de 2008 Fecha prxima revisin: Abril de 2010 Fuentes bibliograficas, base de datos primarios y secundarias consultadas La bsqueda se realiz en Pubmed en Marzo de 2008 limitando por los dos ltimos aos de publicacin solo estudios en humanos, en idioma ingls y espaol, se escogi los artculos que se consideraron relevantes. ("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections/classification"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections/complications"[Mesh] OR "Urinary Tract) RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer el uso de una intervencin. GRADO B Condiciones para las cuales hay evidencia a favor que sugiere el uso de una intervencin. GRADO C Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar el uso de una intervencin. GRADO D Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar el uso de una intervencin. GRADO E Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar el uso de una intervencin CALIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA Nivel I Experimento clnico aleatorizado con adecuado control de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o un metaanalisis de calidad, con estudios homogeneos. Nivel II Experimento clnico aleatorizado sin adecuado control de errores, sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanalisis con estudios heterogeneos o que no sean de alta calidad

Nivel III 1. Experimento clnico controlado no aleatorizado 2. Estudios de casos y controles o cohortes 3. Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus)

Nivel IV Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos INTRODUCCION Entre 25 y 35% de las mujeres entre los 20 y 40 aos de edad presentan un episodio de infeccin urinaria. La incidencia puede ser de 1% por dcada de vida, y puede ser 10% en mujeres mayores de 65 aos de edad. Definicin: Se define como le presencia de sntomas urinarios como disuria, polaquiuria, urgencia urinaria tenesmo o cambios en el aspecto macroscpico de la orina como olor ftido o turbidez, dolor lumbar asociados o no a fiebre. Se confirma con el apoyo del laboratorio clnico as: Examen de orina: Recomendacin A I Puede ser recolectada por miccin espontnea, en esta se recoge a la mita de la miccin sin interrumpir el chorro, por puncin suprapubica, este mtodo es empleado en nios y no suele usarse para la muestra en nios mayores de 5 aos o en adultos. Tambin se puede recolectar mediante cateterismo vesical en pacientes que no puedan controlar el chorro de miccin. La muestra de orina debe ser: Representativa del proceso patolgico Suficiente Tomada con tcnica asptica Tomada antes de iniciar el tratamiento antibitico El diagnstico por el parcial de orina se realiza a travs del anlisis, del sedimento y del Gram de orina sin centrifugar. Los componentes que deben ser tenidos en cuenta con su sensibilidad y especificidad son: Tabla 1. Rendimiento diagnstico de las alteraciones del parcial de orina. Prueba Sensibilidad

% Especificidad %

VPP % VPN % LR (+) LR (-)

Leucocituria 50 50 0,5 0,5 1 1 Estereasa leucocitaria

84 73 38 94 3 0,22

Nitritos 52 85 44 92 3,46 0,56

Gram sin centrifugar

96 99,2 97,6 98,7 120 0,04

La presencia de los nitritos es de baja sensibilidad miden la capacidad del microorganismo de reducir los nitratos a nitritos y esta capacidad la tienen especficamente las enterobacterias. Se consideran especficos en condiciones ideales, sin embargo cuando el procesamiento de la orina se demora mas de 2 horas, reflejan el crecimiento de agentes contaminantes. Siempre que se sospeche infeccin urinaria se debe evaluar un Gram de una de una muestra de orina sin centrifugar, el cual muestra una sensibilidad hasta de 90% y se relaciona con crecimiento de mas de 105 unidades formadoras de colonias en el urocultivo. Recomendacin A I. Clasificacin topogrfica Hasta el momento no se cuenta con un medio diagnstico que permita diferenciar exactamente un proceso alto de uno bajo y hasta en 30% de los casos los pacientes con cistitis pueden presentar una pielonefritis silenciosa como resultado de la patognesis, lo contrario tambin es cierto, la pielonefritis puede cursar sin sntomas urinarios bajos hasta en 30% de los casos

Clasificacin de acuerdo a los factores de riesgo identificados en el husped Analizando los factores predisponentes asociados que presente el husped se puede clasificar como complicada o no complicada La infeccin urinaria no complicada se define como la que se presenta en mujeres y hombres jvenes, sexualmente activos que no presentan alteraciones anatmicas, ni funcionales del tracto urinario, que no presenten alteraciones metablicas, ni hormonales, que no estn inmunosuprimidos, que no hayan recibido recientemente tratamiento antibitico ni que tampoco hayan sido manipulados recientemente del tracto urinario. La infeccin urinaria complicada se define como la que se presenta en hombres o mujeres que presenten alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario, tengan enfermedades metablicas o alteraciones hormonales de base (embarazo. postmenopausia), estn inmunosuprimidos o el agente causal no sea usual o sea multirresistente. Clasificacin segn la severidad del proceso infeccioso, Recomendacin B II Bacteriuria asintomtica. Se define como la presencia de bacterias en la orina sea en el parcial de orina o en el urocultivo en un husped que no presenta sntomas urinarios Infeccin urinaria no complicada:

Cistitis aguda en mujeres jvenes Cistitis recurrente Cistitis aguda en hombres jvenes Pielonefritis, leve, moderada o severa Infeccin urinaria Complicada Condiciones asociadas con IVU Complicada Obstruccin Hipertrofia Prosttica Benigna Tumores Urolitiasis Obstruccin Pielocalicial Estenosis Ureteral Rin Poliqustico Divertculo vesical Metablicas Nefrocalcinosis Transplante renal Insuficiencia renal Diabetes Mellitus Inmunosupresin

Funcional Vejiga Neurognica Reflujo Vesicoureteral Cuerpo extrao Cateterismo ureteral Stent Ureteral Tubo de nefrostoma Instrumentacin

De acuerdo al patrn temporal de presentacin puede ser Infeccin urinaria recurrente: Por lo menos 2 infecciones en 6 meses. 3 episodios de infeccin en un ao. Reinfeccin: Evento nuevo causado por una bacteria diferente de la aislada en la infeccin inicial. Persistencia: Aislamiento del mismo germen identificado antes del inicio de tratamiento sin mejora de los sntomas. Recidiva: evento nuevo causado por el mismo germen Etiologa: Tomado del reporte de susceptibilidad de HUCSR de Enero a Diciembre de 2003 Tabla2. Principales grmenes aislados en muestras de orina en el HUCSR en el ao

2005. Microorganismo Nmero de aislamientos (%) Escherichia coli 932 66 Klebsiella pneumoniae ss. pneumonia 76 5 Pseudomonas aeruginosa 70 5 Proteus mirabilis 59 4 Candida albicans 38 3 Enterobacter cloacae 34 2

Tratamiento de la infeccin urinaria no complicada, Recomedacin B II De acuerdo a los perfiles de resistencia (tabla 3) se recomiendan seguir las indicaciones de la tabla 4. Tabla No 3. Porcentaje de resistencia reportado en antibiogramas de microorganismos

aislados en urocultivos. HUCSR 2005.

Grmen n % Ciprofloxacina Cefazolina Amikacina Amp/Sulb E. coli 932 78,2 75 75 97 34 K. pneumoniae 76 6,4 86 42 83 65 P. aeruginosa 70 5,9 61 0 84 0 P. mirabilis 59 4,9 88 89 97 84 E. cloacae 55 4,6 55 0 64 7 Total 1192 100 74,6 65,7 93,8 35,2

Tabla 4. Tratamiento de la infeccin urinaria en el HUCSR. Clasificacin Primera Eleccin 1 Alternativa 2 Alternativa Bacteriuria asintomtica Solo tratar si se tiene un de las siguientes condiciones:

1.inmuosupresin 2. preoperatorio. 3. Embarazo.

Tratar por 7 a 10 das

Norfloxacina 400 mg VO cada 12 horas En mujer embarazada. Cefradrina 500 mg va oral cada 6 horas.

Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas.

Cefradrina 500 mg va oral cada 6 horas. Trimetoprim sulfa 160/800 mg VO cada 12 horas

Infeccin urinaria no complicada que tolera va oral. Tratar por 3 das

Norfloxacina 400 mg VO cada 12 horas

Ciproflocacina 500 mg VO cada 12 horas.

Cefradrina 500 mg va oral cada 6 horas.

Infeccin urinaria no complicada que requiere terapia endovenosa. Tratar por 10 a 14 das

Cefazolina 1 g EV cada 8 horas

Amikacina 1 gr EV cada 24 horas (ajustar a 15 mg/Kg/da en pacientes muy delgados o muy obesos por el peso ideal.

Ciprofloxacina 400 mg EV cada 12 horas

Infeccin de vas urinarias complicada. Se recomienda terapia parenteral. Esta puede ser ambulatoria o hospitalaria. Tratar por 14 a 21 dias

Cefazolina 1 g EV cada 8 horas

Amikacina 1 gr EV cada 24 horas (ajustar a 15 mg/Kg/da en pacientes muy delgados o muy obesos por el peso ideal.

Ciprofloxacina 400 mg EV cada 12 horas

El paciente ser hospitalizado si: Se encuentra severamente comprometido No tolera la va oral o, Su condicin socioeconmica no permite garantizar el tratamiento Presente criterios de infeccin urinaria complicada Evaluar en la primera semana de tratamiento, solo si no hay respuesta adecuada se solicitar nuevo PdeO con Urocultivo y antibiograma. Recomedacin A II Con estos regmenes teraputicos la mayora de las infecciones urinarias no complicadas se curan. Un dato importante que se debe tener presente para eva luar la respuesta al tratamiento es que el 80% de las mujeres que presentan cistitis aguda no complicada se curan de la cistitis y ser mencionado por estas mujeres como un evento nico infeccioso de la va urinaria. Sin embargo, el 20% de las mujeres que se trataron como una cistitis aguda no complicada podrn presentar sntomas urinarios antes de haber pasado 2 semanas de haber finalizado el tratamiento antibitico. Cistitis recurrente. Los antibiticos tiles para el tratamiento de la recurrencia por reinfeccin son: el trimetoprim/sulfametoxazol, la cefalexina y la nitrofurantona. Recomedacin B I En el caso que se defina una recada generalmente se encuentra como agente causal al mismo microorganismo que caus el episodio anterior y por lo tanto el tratamiento antibitico se puede continuar por ms tiempo de 2 a seis semanas, con el mismo antibitico que ya haba recibido la paciente o de acuerdo al resultado del antibiograma con otro antibitico. Para definir el tratamiento de la reinfeccin se debe seguir el resultado del antibiograma en el urocultivo.

Recomedacin A I Cuando se relaciona al coito la terapia debe ser postcoito, si no tiene asociacin con el coito se d tratamiento interdiario o tres veces por semana y si es menos de 2 episodios por ao se debe dar tratamiento de tres das como ya se indic para el manejo de la cistitis aguda. Recomendacin A I A los pacientes con antecedente de DM se deber descartar Pielonefritis Enfisematosa con Radiografa abdominal simple y ecografa renal, nunca usar en este grupo aminoglucsidos. Recomendacin C II Referencias

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