Format Morning Report Fixx

8/15/2019 Format Morning Report Fixx

1/38

16 MARET 2016

LAPORAN JAGAMALAM


2/38

Co-ass Jaga:

Dokter Jaga: dr. Gerard Beny Nana


3/38

Total Pasien

TRAUMA DIAGNOSA

Keterangan

NON-TRAUMA

DIAGNOSA

Keterangan

2. Tn kevin(19thn)

CKR +VertigoPost Trauma

Rawat Ina

1.!".#otmai$a(%1 thn)

In&e'te$woun$ ost!ail avulsiigiti Ie$isetra

Rawat *alan


4/38

NON-TRAUMA


5/38

Ny.H

1 ta!"n


6/38

namnesis

Pasien $atang $engan keluhan luka a$a seluruh kukui,u *ari kaki kanan se*ak 2 minggu -R-/ luka ter,uka

$isertai nanah/ ,asah/ $an ,atasn"a tegas/ asien *uga mengeluh n"eri saat ,er*alan se*ak 0 hari -R-/namun asien $aat ,er*alan sen$iri tana ,antuanorang lain. waln"a 1 ,ulan "ang lalu ter$aat $agingtum,uh a$a kuku i,u *ari kaki kanan asien $an

$igunting oleh asien sen$iri/ setelah itu tim,ul luka$ise,agian kuku $an 1 hari setelahn"a tim,ul,engkak serta n"eri/ asien ,ero,at keklinik $i,erio,at sale(asien lua nama o,atn"a) serta insi$al/


7/38

namun keluhan ti$ak ,erkurang/ ,ahkan lukameluas samai mengenai seluruh ,agian kuku. 2minggu terakhir ini kuku asien terleas/ asien

han"a memakai o,at $ari klinik $an ti$ak a$aeru,ahan/ luka semakin arah.

!"eri $i kaki ,erkurang saat istirahat/ $ansemakin ,ertam,ah ,ila ,er*alan $an ,er$iri

terlalu lama. Pasien ti$ak memeliki keluhanlainn"a.


8/38

Riwa"at en"akit ahulu asien ,elum ernahmengalami keluhan ini se,elumn"a/ asienmemiliki riwa"at hiertensi se*ak % tahun "g

lalu/ minum amlo$iin 1 mg 11 malam hari.Riwa"at ke,iasaaan Pri,a$i asien ,eker*a

se,agai e$agang asar "ang ,iasan"a ,eker*a$engan menggunakan sen$al *eit "ang sering

terkena air $an lalatRiwa"at kesehatan keluarga ti$ak a$a keluhan

"ang sama $engan asien


9/38

Pemeriksaan 3isikKesa$aran 40V%5Kea$aan umum 'omosmentis

Keala !ormo'ehali/ 'e$era keala (6)

7eher K8 ti$ak tera,a mem,esar Thora

I Pergerakan $a$a simetris kanan6kiri

P Vokal 3remitus simetris kanan6kiriP sonor:sonor/ n"eri erkusi (6)

! vesikuler/ rh6:6 / wh6:6


10/38

,$omen

I Perut tamak $atar

ising usus (+) 5:menit

P suel/ $e&ense muskular (6)/ n"eri tekan(+) /n"eri leas (6)

P timani/ !"eri erkusi (6)


11/38

Kulit $an Kelamin warna kulitkeseluruhan kuning ke'oklatan/ ti$akter$aat kelainan

4kstremitas akral hangat/ CRT ;2


12/38

-tatus lokalis

Regio orsum Pe$is etra Pa$a igiti 1Pe$is $etra

7 tamak luka ter,uka a$a $igiti 1 e$is$etra/ sweling (+)/ ukuran = 2 'm/,asah/ us (+)/ ,atas tegas/ tei ti$ak rata

3 !"eri tekan (+)/ hangat

,$uksi/$$uksi a$a *ari > *ari kaki ti$akter,atas


13/38

?orking $iagnosis

In&e'te$ ?oun$ Post !ail vulsi igiti I Pe$is

etra


14/38

Tatalaksana

6 e$ikamentosa

ersihkan luka $engan !a'l

e,ri$ement luka Terai o,at 7an@ 22 mg (21)

To&e$e =1

Pumitor 21


15/38

!on me$ikamentosa6 Rawat *alan

6 Konsul ke$okter $okter sesialis ,e$ahumum senin 21 maret 215

6 #in$ari terkena air

6 Aaga ke,ersihan $iri $an lingkungan

6 Istirahat "ang 'uku


16/38

TRAUMA


17/38

Tn.K

1# ta!"n


18/38

!!4-I-

Pasien $atang $engan keluhan using ,erutar se*ak 2 hari-R-/ setelah mengalami ke'elakaan motor 2 hari "ang lalu.-aat ,erken$ara motor asien ti$ak menggunakan helm/ laluasien mengalami ta,rakan $ari arah ,erlawanan/ a$a saatke*a$ian asien ingsan $an ti$ak tahu se'ara asti,agaimana osisi saat asien ter*atuh. ual (6)/ untahmen"emrot (6)/ lemah searuh ,a$an (6). Pasiense,elumn"a su$ah men$aatkan erawatan $ari R- Tria ia

$an $irawat selama 1 hari / lalu asien meminta ulangsen$iri.


19/38

an Pasien ulang $engan han"a $i,eri o,atara'etamol/ serta keluhan using ,erutarti$ak ,erkurang. an samai $irumah/ using

,erutar ti$ak ,erkurang $an semakin sering.Pasien memutuskan untuk $atang kem,ali ke R-

Tria ia $engan tu*uan $irawat/ namun ruangerawatan R- terse,ut su$ah enuh. 7alu asien

$iru*uk ke R- BKI. Kea$aan Pasien saat $atang keI8 R- BKI $aat ,er*alan sen$iri tana ,antuanorang lain.


20/38

PRIMAR$ SUR%E$


21/38

PRIR -BRV4

A&r'ay ( )*ear

7ook -um,atan (6)

7isten un"i na&as $asar vesikuler/stri$or (6)/ snooring (6)/ gurgling(6)

3eel hem,usan naas terasa hangat $arike$ua lu,ang hi$ung.


22/38

PRIR -BRV4

+reat!&ng ( )*ear

Inseksi Pergerakan $in$ing $a$a simetris ka6 ki/ RR 2: menit.

Palasi Vokal &remitus simetris

Perkusi sonor a$a ke$ua laang aru

uskultasi un"i na&as $asar vesikuler/wheeDing (6)/ rhonki (6)


23/38

PRIR -BRV4

)&r,"*at&n ( T&a/ aa tana- tanay/

T 11:E mm#g!a$i F: menit

-uhu =5/=oC

kral hangatCRT ; 2G


24/38

PRIR -BRV4

D&a&*&ty

8C- 40V%5

Kesa$aran ComosmentisPuil isokor/ ukuran

=mm:=mm

RC7 +:+

RCT7 +:+

Kesan Ce$era Keala Ringan


25/38

PRIR -BRV4

E3"re ( T&a/ tera3at *"/a yang4engan,a4 nya'a.


26/38

SE)ONDAR$ SUR%E$


27/38

P 7 4

H 6

H 6

P H 6

7 H 6

4 H Pas'a ke'elakaan ,ermotor tanggal 10maret 215


28/38

#ea$ to Toe

Ke3a*a !ormose&ali/ uil isokor/ =mm:=mm/ RC7+:+/ RCT7 +:+/ C 6:6/ -I 6:6.

Le!er eviasi trakea (6)/ em,esaran K8 (6).

Tra/ I H *e*as (6)/ laserasi (6)/ ergerakan$in$ing$a$a simetris ka6ki.Pal H kreitasi (6)/ n"eri tekan (6)/ vokal&remitus simetris ka6ki.

Per H sonor $i ke$ua laang aru. H ! vesikuler/ wheeDing 6:6/ rhonki 6:6/A I II reguler/ murmur (6)/ gallo (6).


29/38

#ea$ to Toe

,$omen I H *e*as (6)/ laserasi (6)/ sikatrik(6) erut tamak $atar H B =:menit

Per H timani/ n"eri ketok ( 6 )Pal H suel/ $e&en'e mus'ular (6)/n"eri tekan (6).

8enitalia Ti$ak a$a kelainan.

4kstremitas kral hangat/ CRT ; 2G/ e$ema(6).


30/38

-tatus 7okalis


31/38

Regio Jksiital

Ter$aat vulnusla'eratum

ukuran 0 'm 1/% 'm $enganerawatan luka(he'ting +)


32/38

Regio 3a'ialis6

Ter$aat vulnus ekskoriasi $i regio&rontalis sinistra ukuran =% 'm$engan erawatan luka

• Ter$aat vulnus ekskoriasi $ior,i'ularis o'uli suerior sinistra,erukuran 1 'm 2 'm $engan

erwawatan luka.

• Ter$aat vulnus la'eratum $i regionasal ,erukuran 2/% 'm $enganerawatan luka (he'ting)

• Ter$aat vulnus ekskoriasi $i regionasalis ukuran 1'm/0 'm

• Ter$aat vulnus ekskoriasi regiola,ialis mailaris sinistra ukuran /%1 'm


33/38

Regio Thorax

Terdapat vulnus ekskoriasi di

daerah sternalis dextra ukuran 5cm x 2 cm,

Vulnus ekskoriasi di daerah

sternalis sinistra ukuran 3 cm x 1

cm

Vulnus ekskoriasi didaerah

pectoralis 2 cm x 0,5 cm

Kesan dengan pera!atan luka


34/38

Regio Jris

Ter$aathematoma

la,ia oris.


35/38

Regio Maleolus medial dextra

Terdapat vulnus ekskoriasi di malleolus medial "erukuran 2 cm x 1

cm, 1 cm x 0,5 cm#

Regio Dorsum Pedis dextra

Terdapat vulnus ekskoriasi di daerah digiti $ %roksimal

Terdapat vulnus eksoriasi di daerah digiti 3 &edial

Terdapat vulnus eksoriasi di daerah digiti ' %roksimal


36/38

I8!J-I- K4RA

)eera Ke3a*a R&nganM"*t&3*e %"*n" E//r&a& 3aa(

1.Regio &a'ialis2.Regio thora

=.Regio malleolus me$ial $etra

0.Regio orsum e$is $etra

%"*n" La,erat"4 3aa reg&,,&3&ta*&5 reg& a,&a*& rnta*&5reg& naa*&.


37/38

TR4T4!T

?oun$ toilet

#ea$ u =o

IV3 H I R7Rawat ina

m: Raniti$ine 1 am

Ketorola' 1 am


38/38

!on e$ikamentosa6 #in$ari 7uka ver,an terkena air

6 akan $an inum teratur

6inum o,at se'ara teratur

Format Morning Report Fixx

Documents

Transcript of Format Morning Report Fixx