8/15/2019 Format Morning Report Fixx
1/38
16 MARET 2016
LAPORAN JAGAMALAM
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
2/38
Co-ass Jaga:
Dokter Jaga: dr. Gerard Beny Nana
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
3/38
Total Pasien
TRAUMA DIAGNOSA
Keterangan
NON-TRAUMA
DIAGNOSA
Keterangan
2. Tn kevin(19thn)
CKR +VertigoPost Trauma
Rawat Ina
1.!".#otmai$a(%1 thn)
In&e'te$woun$ ost!ail avulsiigiti Ie$isetra
Rawat *alan
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
4/38
NON-TRAUMA
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
5/38
Ny.H
1 ta!"n
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
6/38
namnesis
Pasien $atang $engan keluhan luka a$a seluruh kukui,u *ari kaki kanan se*ak 2 minggu -R-/ luka ter,uka
$isertai nanah/ ,asah/ $an ,atasn"a tegas/ asien *uga mengeluh n"eri saat ,er*alan se*ak 0 hari -R-/namun asien $aat ,er*alan sen$iri tana ,antuanorang lain. waln"a 1 ,ulan "ang lalu ter$aat $agingtum,uh a$a kuku i,u *ari kaki kanan asien $an
$igunting oleh asien sen$iri/ setelah itu tim,ul luka$ise,agian kuku $an 1 hari setelahn"a tim,ul,engkak serta n"eri/ asien ,ero,at keklinik $i,erio,at sale(asien lua nama o,atn"a) serta insi$al/
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
7/38
namun keluhan ti$ak ,erkurang/ ,ahkan lukameluas samai mengenai seluruh ,agian kuku. 2minggu terakhir ini kuku asien terleas/ asien
han"a memakai o,at $ari klinik $an ti$ak a$aeru,ahan/ luka semakin arah.
!"eri $i kaki ,erkurang saat istirahat/ $ansemakin ,ertam,ah ,ila ,er*alan $an ,er$iri
terlalu lama. Pasien ti$ak memeliki keluhanlainn"a.
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
8/38
Riwa"at en"akit ahulu asien ,elum ernahmengalami keluhan ini se,elumn"a/ asienmemiliki riwa"at hiertensi se*ak % tahun "g
lalu/ minum amlo$iin 1 mg 11 malam hari.Riwa"at ke,iasaaan Pri,a$i asien ,eker*a
se,agai e$agang asar "ang ,iasan"a ,eker*a$engan menggunakan sen$al *eit "ang sering
terkena air $an lalatRiwa"at kesehatan keluarga ti$ak a$a keluhan
"ang sama $engan asien
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
9/38
Pemeriksaan 3isikKesa$aran 40V%5Kea$aan umum 'omosmentis
Keala !ormo'ehali/ 'e$era keala (6)
7eher K8 ti$ak tera,a mem,esar Thora
I Pergerakan $a$a simetris kanan6kiri
P Vokal 3remitus simetris kanan6kiriP sonor:sonor/ n"eri erkusi (6)
! vesikuler/ rh6:6 / wh6:6
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
10/38
,$omen
I Perut tamak $atar
ising usus (+) 5:menit
P suel/ $e&ense muskular (6)/ n"eri tekan(+) /n"eri leas (6)
P timani/ !"eri erkusi (6)
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
11/38
Kulit $an Kelamin warna kulitkeseluruhan kuning ke'oklatan/ ti$akter$aat kelainan
4kstremitas akral hangat/ CRT ;2
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
12/38
-tatus lokalis
Regio orsum Pe$is etra Pa$a igiti 1Pe$is $etra
7 tamak luka ter,uka a$a $igiti 1 e$is$etra/ sweling (+)/ ukuran = 2 'm/,asah/ us (+)/ ,atas tegas/ tei ti$ak rata
3 !"eri tekan (+)/ hangat
,$uksi/$$uksi a$a *ari > *ari kaki ti$akter,atas
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
13/38
?orking $iagnosis
In&e'te$ ?oun$ Post !ail vulsi igiti I Pe$is
etra
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
14/38
Tatalaksana
6 e$ikamentosa
ersihkan luka $engan !a'l
e,ri$ement luka Terai o,at 7an@ 22 mg (21)
To&e$e =1
Pumitor 21
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
15/38
!on me$ikamentosa6 Rawat *alan
6 Konsul ke$okter $okter sesialis ,e$ahumum senin 21 maret 215
6 #in$ari terkena air
6 Aaga ke,ersihan $iri $an lingkungan
6 Istirahat "ang 'uku
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
16/38
TRAUMA
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
17/38
Tn.K
1# ta!"n
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
18/38
!!4-I-
Pasien $atang $engan keluhan using ,erutar se*ak 2 hari-R-/ setelah mengalami ke'elakaan motor 2 hari "ang lalu.-aat ,erken$ara motor asien ti$ak menggunakan helm/ laluasien mengalami ta,rakan $ari arah ,erlawanan/ a$a saatke*a$ian asien ingsan $an ti$ak tahu se'ara asti,agaimana osisi saat asien ter*atuh. ual (6)/ untahmen"emrot (6)/ lemah searuh ,a$an (6). Pasiense,elumn"a su$ah men$aatkan erawatan $ari R- Tria ia
$an $irawat selama 1 hari / lalu asien meminta ulangsen$iri.
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
19/38
an Pasien ulang $engan han"a $i,eri o,atara'etamol/ serta keluhan using ,erutarti$ak ,erkurang. an samai $irumah/ using
,erutar ti$ak ,erkurang $an semakin sering.Pasien memutuskan untuk $atang kem,ali ke R-
Tria ia $engan tu*uan $irawat/ namun ruangerawatan R- terse,ut su$ah enuh. 7alu asien
$iru*uk ke R- BKI. Kea$aan Pasien saat $atang keI8 R- BKI $aat ,er*alan sen$iri tana ,antuanorang lain.
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
20/38
PRIMAR$ SUR%E$
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
21/38
PRIR -BRV4
A&r'ay ( )*ear
7ook -um,atan (6)
7isten un"i na&as $asar vesikuler/stri$or (6)/ snooring (6)/ gurgling(6)
3eel hem,usan naas terasa hangat $arike$ua lu,ang hi$ung.
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
22/38
PRIR -BRV4
+reat!&ng ( )*ear
Inseksi Pergerakan $in$ing $a$a simetris ka6 ki/ RR 2: menit.
Palasi Vokal &remitus simetris
Perkusi sonor a$a ke$ua laang aru
uskultasi un"i na&as $asar vesikuler/wheeDing (6)/ rhonki (6)
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
23/38
PRIR -BRV4
)&r,"*at&n ( T&a/ aa tana- tanay/
T 11:E mm#g!a$i F: menit
-uhu =5/=oC
kral hangatCRT ; 2G
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
24/38
PRIR -BRV4
D&a&*&ty
8C- 40V%5
Kesa$aran ComosmentisPuil isokor/ ukuran
=mm:=mm
RC7 +:+
RCT7 +:+
Kesan Ce$era Keala Ringan
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
25/38
PRIR -BRV4
E3"re ( T&a/ tera3at *"/a yang4engan,a4 nya'a.
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
26/38
SE)ONDAR$ SUR%E$
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
27/38
P 7 4
H 6
H 6
P H 6
7 H 6
4 H Pas'a ke'elakaan ,ermotor tanggal 10maret 215
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
28/38
#ea$ to Toe
Ke3a*a !ormose&ali/ uil isokor/ =mm:=mm/ RC7+:+/ RCT7 +:+/ C 6:6/ -I 6:6.
Le!er eviasi trakea (6)/ em,esaran K8 (6).
Tra/ I H *e*as (6)/ laserasi (6)/ ergerakan$in$ing$a$a simetris ka6ki.Pal H kreitasi (6)/ n"eri tekan (6)/ vokal&remitus simetris ka6ki.
Per H sonor $i ke$ua laang aru. H ! vesikuler/ wheeDing 6:6/ rhonki 6:6/A I II reguler/ murmur (6)/ gallo (6).
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
29/38
#ea$ to Toe
,$omen I H *e*as (6)/ laserasi (6)/ sikatrik(6) erut tamak $atar H B =:menit
Per H timani/ n"eri ketok ( 6 )Pal H suel/ $e&en'e mus'ular (6)/n"eri tekan (6).
8enitalia Ti$ak a$a kelainan.
4kstremitas kral hangat/ CRT ; 2G/ e$ema(6).
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
30/38
-tatus 7okalis
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
31/38
Regio Jksiital
Ter$aat vulnusla'eratum
ukuran 0 'm 1/% 'm $enganerawatan luka(he'ting +)
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
32/38
Regio 3a'ialis6
Ter$aat vulnus ekskoriasi $i regio&rontalis sinistra ukuran =% 'm$engan erawatan luka
• Ter$aat vulnus ekskoriasi $ior,i'ularis o'uli suerior sinistra,erukuran 1 'm 2 'm $engan
erwawatan luka.
• Ter$aat vulnus la'eratum $i regionasal ,erukuran 2/% 'm $enganerawatan luka (he'ting)
• Ter$aat vulnus ekskoriasi $i regionasalis ukuran 1'm/0 'm
• Ter$aat vulnus ekskoriasi regiola,ialis mailaris sinistra ukuran /%1 'm
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
33/38
Regio Thorax
Terdapat vulnus ekskoriasi di
daerah sternalis dextra ukuran 5cm x 2 cm,
Vulnus ekskoriasi di daerah
sternalis sinistra ukuran 3 cm x 1
cm
Vulnus ekskoriasi didaerah
pectoralis 2 cm x 0,5 cm
Kesan dengan pera!atan luka
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
34/38
Regio Jris
Ter$aathematoma
la,ia oris.
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
35/38
Regio Maleolus medial dextra
Terdapat vulnus ekskoriasi di malleolus medial "erukuran 2 cm x 1
cm, 1 cm x 0,5 cm#
Regio Dorsum Pedis dextra
Terdapat vulnus ekskoriasi di daerah digiti $ %roksimal
Terdapat vulnus eksoriasi di daerah digiti 3 &edial
Terdapat vulnus eksoriasi di daerah digiti ' %roksimal
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
36/38
I8!J-I- K4RA
)eera Ke3a*a R&nganM"*t&3*e %"*n" E//r&a& 3aa(
1.Regio &a'ialis2.Regio thora
=.Regio malleolus me$ial $etra
0.Regio orsum e$is $etra
%"*n" La,erat"4 3aa reg&,,&3&ta*&5 reg& a,&a*& rnta*&5reg& naa*&.
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
37/38
TR4T4!T
?oun$ toilet
#ea$ u =o
IV3 H I R7Rawat ina
m: Raniti$ine 1 am
Ketorola' 1 am
8/15/2019 Format Morning Report Fixx
38/38
!on e$ikamentosa6 #in$ari 7uka ver,an terkena air
6 akan $an inum teratur
6inum o,at se'ara teratur