FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
Transcript of FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
1/52
© 2008 UCB, Inc. K4151-0108
DR. Muhammad Yanis Musdja, M.Sc
Stase Emergency
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
2/52
Definisi Epilepsi :
- Gangguan SSP yang ditandai dgterjadinya bangkitan ( seizure, fit, attack, spell ) yang bersifat spontan
( unprovoked ) dan berkala- Kejadian kejang yang terjadi
berulang (kambuhan)
Kejang : manifestasi klinik dari
aktivitas neuron yang berlebihan didalam korteks serebral
Manifestasi klinik kejang sangatbervariasi tergantung dari daerah
otak fungsional yang terlibat 2
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
3/52
Profil EEG pada penderita epilepsi
3
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
4/52
Epidemiologi Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada
kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua
data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada
penderita epilepsy malu/enggan mengakui
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama,
menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi
setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit
cerebrovaskular Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th
4
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
5/52
Dampak penyakit Aspek psikososial (masalah medik, psikologis, sosial, danekonomi
Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan, perlunya
tenaga terlatih yang terampil, fasilitas teknik dantersedianya obat antiepilepsi (OAE)
Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,meningkatnya pengangguran
Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan kepercayaan diri Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan
penderita
5
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
6/52
Prognosis Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang mengalamiepilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akanbisa lepas obat
20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akantergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari
Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasimental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis
jelek Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi
daripada populasi umum
6
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
7/52
Lanjutan prognosis… Penyebab kematian pada epilepsi : Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya berupa
epilepsi misal : tumor otak, stroke Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg ada misal :
pneumonia
Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan sudden
un-expected death
7
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
8/52
tiologi
Epilepsi mungkin disebabkan oleh:
aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yangmempengaruhi otak
gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak
akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia
waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik ,malformasi congenital pada otak, atau infeksi
pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsyidiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril
pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik,karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th),penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
8
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
9/52
PatogenesisKejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara pengaruh
inhibisi dan eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :
Kurangnya transmisi inhibitori Contoh: setelah pemberian antagonis
GABA, atau selama penghentian
pemberian agonis GABA (alkohol,
benzodiazepin)
Meningkatnya aksi eksitatori
meningkatnya aksi glutamat atau
aspartat
9
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
10/52
Central transmitter substances
10
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
11/52
Diagnosis Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang
secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala,diperlukan berbagai alat diagnostik :
EEG
CT-scan
MRI
Lain-lain
A CT or CAT scan (computed tomography)
is a much more sensitive imaging
technique than X-ray, allowing high
definition not only of the bony structures,
but of the soft tissues. 11
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
12/52
Klasifikasi epilepsi Berdasarkan tanda klinikdan data EEG, kejang dibagi
menjadi : kejang umum (generalized
seizure) jika aktivasi terjadi
pd kedua hemisfere otak
secara bersama-sama
kejang parsial/focal jika
dimulai dari daerah tertentu
dari otak
12
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
13/52
Kejang umum terbagi atas:
Tonic-clonic convulsion = grand mal
merupakan bentuk paling banyak terjadi
pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur
bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit
kepala atau tidur Clonic seizure
Tidak ada komponen tonik, terjadi kejang kelojot.
Tonic seizure
Tidak ada komponen klonik, otot – otot menjadi kaku
13
http://www.epilepsy.org.my/generalized.htm
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
14/52
Abscense attacks = petit mal
jenis yang jarang
umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja
penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip,dengan kepala terkulai
kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidakdisadari
Myoclonic seizure biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba, kontraksi ototsebentar, cenderung menyebabkan luka pada wajah dan mulut
Atonic seizure
jarang terjadi pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan otot jatuh, tapi bisa
segera recovered
Petit mal 14
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
15/52
Kejang parsial terbagi menjadi :
Simple partial seizures
pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh
Complex partial seizures
pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah,meringis, dll tanpa kesadaran
Partial Seizure with secunder generalize
Kejang parsial sederhana tonik-klonik, tonik, klonik.
Kejang parsial 15
http://www.epilepsy.org.my/complex.htmhttp://www.epilepsy.org.my/complex.htm
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
16/52
Simple Partial Seizures
16
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
17/52
Complex Partial Seizures
17
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
18/52
asaran
TerapiMengontrol supaya tidak terjadi kejang danmeminimalisasi adverse effect of drug
Mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik
syaraf yang berlebihan melalui perubahan padakanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter
StrategiTerapi
18
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
19/52
Prinsip umum terapi epilepsi: monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse effect ,
meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebihbaik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena interaksi antarobat justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efeksamping dg politerapi
hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi,efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetapselama pengobatan
jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif , jika gagalbaru diberi sedatif atau politerapi
berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapi
Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat mungkindalam jangka waktu pendek
19
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
20/52
mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai
dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien
ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi
perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis
jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan
pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn
politerapi)
lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika
mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat jugakondisi klinis pasien
20
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
21/52
Monitoring kadar obat dalam serum
(TDM = Therapeutic Drug Monitoring ) Tujuan :
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita
Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika obat
menelusuri kemungkinan apabila terjadi kegagalan terapi
Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali perubahan2 ygmungkin dpt menimbulkan kejang/bangkitan atau efek samping
Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan efek toksik
apabila digunakan lebih dari satu macam obatKendala :
Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium
21
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
22/52
Pendekatan monoterapi Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitan tertentu dan
penderita sendiri
Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis kedua harus
diberikan Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan karena akan
menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis totalharian setiap 5 kali waktu paroh obat
Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkan secara konsistenmengingat perlu tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg mendukung serta
kerja sama yg baik antara penderita dan keluarga
22
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
23/52
Tatalaksana terapi Non farmakologi:
Amati faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress,
OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal
tidur, terlambat makan, dll.
Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi
23
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
24/52
24
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
25/52
Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkanmuatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerjareseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat
menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin
menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin
meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg
menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin
25
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
26/52
Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya
Kejang
parsial
Kejang Umum (generalized seizures)
Tonic-clonic Abscense Myoclonic,
atonic
Drug of
choice
Karbamazepin
Fenitoin Valproat
Valproat
KarbamazepinFenitoin
Etosuksimid
Valproat
Valproat
Alternatives Lamotrigin
Gabapentin
Topiramat
Tiagabin
Primidon
Fenobarbital
Lamotrigin
Topiramat
Primidon
Fenobarbital
Clonazepam
Lamotrigin
Klonazepam
Lamotrigin
Topiramat
Felbamat
26
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
27/52
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping
Sembuh ? Ya
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tidak Ya
Turunkan dosisKualitas hidup
optimal ?
Ya Tidak
Lanjutkan
terapi
Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tingkatkan dosis Turunkan dosis Tambah AED 2
Tidak Ya
Sembuh?Hentikan AED1
Tetap gunakan
AED2
Pertimbangkan,
Atasi dg tepat Ya Tidak
lanjutlanjut
ALGORITMA
TATALAKSANA
EPILEPSI
27
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
28/52
lanjutan
Lanjutkan
terapi
Tidak sembuh
Tidak kambuh
Selama > 2 th ?
ya tidak
Hentikan
pengobatan
Kembali ke
Assesment
awal
Efek samping dapat ditoleransi ?
Ya Tidak
Hentikan AED yang tdk efektif, Tambahkan AED2 yang lain
Tingkatkan dosis AED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Sembuh ?
Tidak Ya
Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,
Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
28
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
29/52
Status epileptikus Kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau
kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan
kesadaran di antara dua kejadian tersebut Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan
yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik
permanen maupun kematian
29
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
30/52
Etiologi
Tipe 1(tidak ada lesi struktural)
Infeksi
Infeksi CNS Gangguan metabolik
Turunnya level AED
Alkohol
Idiopatik
Tipe 2( Ada lesi struktural)
Anoksia/hipoksia
Tumor CNS
CVA
Overdose obat
Hemoragi
Trauma
30
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
31/52
Terapi ? Non-farmakologi:
Tanda-tanda vital dipantau
Pelihara ventilasi
Berikan oksigen
Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau metabolik
Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa
Farmakologi : dengan obat-obatan
31
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
32/52
Algoritma tatalaksana pada status epileptikus
32
http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
33/52
33
http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
34/52
Profil obat Karbamazepin (carbamazepin)Dimetabolisme di livercarbamazepin – 10, 11 – epoxide
(metabolit aktif)
Antikonvulsan
Neurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk,pandangan kabur, ataksia
ES jarang : agranulositosis
Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)
34
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
35/52
Fenitoin
Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim,kec metab bervariasi antar individu
Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabilsesudah perub dosisshg perlu dicegah ↑ dosis secara
gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus,ataksia, pergerakan involuntar)
Perlu monitoring kons serum scr ketat ↑ dosis kecilmenghasilkan kadar toksik obat dlm serum
ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaranmuka kasar dan hirsutism
35
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
36/52
Lamotrigin
Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ES<
ES : pandangan kabur, bingung, mengantuk
Reaksi kulit seriusterutama pd anak kecil
36
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
37/52
Fenobarbital
Kmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pdpengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif>
Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scrtiba2 yg dpt memicu status epileptikus.
ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus),mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2
Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salahsatunya adl fenobarbital
37
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
38/52
Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat
Digunakan sbg : “ add-on” drugs pd penderita epilepsi yg tdkmencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain
Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangidaerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita
Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobatinyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg beresponthdp analgesik konvensional
38
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
39/52
Ethosuximide
Hanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik(tanpa efek kehilangan kesadaran)
39
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
40/52
Valproat
Keuntungan : risiko sedatif
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
41/52
Benzodiazepin : Clonazepam
Antikonvulsan poten, efektif pd absences , tonic-clonicseizures & myoclonic seizures
Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada
pemberian oral yg lama
41
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
42/52
Pemberian obat antiepilepsi
pada anak Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi, faktoretiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalamibangkitan, dan obat antiepilepsi
Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital →hiperaktif
Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi mental danpenurunan kemampuan membaca
Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif ringan Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik
42
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
43/52
Efek obat antiepilepsi pada
anak Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi
(asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat
menurunkan densitas tulang pada anak. Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada
anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberiansuplemen utk tulang.
43
P ti b k i
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
44/52
Pertimbangan pemakaian
pada wanita Estrogenmenghambat reseptor GABA, mempotensiasiaktivitas glutaminergik Progesteronefeknya berlawanan dg estrogen dan
mempotensiasi aktivitas reseptor GABA & mengurangi kec
neuronal discharge Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab hepatik
juga pengaruhi hormon dg peningkatan metab hormonsteroid & menginduksi produksi hormon seks terikatglobulin shg menyebabkan penurunan fraksi hormon
steroid yg tak terikat ( unbond ) mengurangi efikasihormon
44
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
45/52
Contoh aplikasi klinisObat2 antiepilepsi gol enzym – inducer misaltopiramat menyebabkan kegagalan oral
kontrasepsi pd wanitashg perlu dosis oralkontrasepsi yg tinggi (≥ 50 μg)
45
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
46/52
Sedang valproat, BZ dan sebag besar antiepilepsi baru yg
non enzyme–
inducer tidak punya efek tsb
Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan kejang
meningkat pd masa menstruasi ( catamenial seizures ) dan
saat ovulasi hal ini berhub dg progesteron withdrawl &
perub rasio estrogen – progesteron, pada kondisi ini lebih
baik dg obat antiepilepsi konvensional
46
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
47/52
Pada kehamilan Akibat epilepsi pd kehamilan :Kejang maternal25 – 30% penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi
47
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
48/52
Kejang maternalakibat efek lgs pd seizures
threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm
serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein
binding, disposisi obat dll pd kehamilan
48
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
49/52
Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi
kongenitalBarbiturat & fenitoin congenital heart malformation ,
orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepinspina bifida (neural tube defect)& hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi :hambatan pertumbuhan, psikomotor, retardasi mental,BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
49
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
50/52
Penghentian pengobatan epilepsi
Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi
Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkatkekambuhan, misalnya :
Epilepsi absence atau petit mal →tingkat kekambuhanrendah
Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik
atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana danparsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebihdari satu jenis
50
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
51/52
Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?
Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utkepilepsi refrakter/kambuhan)
Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagiananterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak,hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksimultilobar pada bayi
Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasiterbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranyaharus tetap minum obat
51
-
8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf
52/52
Terima kasih