Diabetes Melitus Farmakoterapi

DIABETES MELITUS

Click icon to add picture

KELOMPOK 1Titi Sudiati

Viki HestiariniYangie Dwi Marga

Pinanga

What is Diabetes?

Diabetes is a chronic disease that occurs

either when the pancreas does not

produce enough insulin or when the body

cannot effectively use the insulin it produces (http:// www.who.int/

2011)

http://www.who.int/

Berapa org di dunia yg

menderita diabetes?

Prevalensi di Dunia (WHO)

Data prevalensi penderita diabetes pada 191 negara

anggota WHO pada tahun 2000 dan diekstrapolasi ke

tahun 2030

2000 2,18% 171 juta

2030 4,4% 366 juta

Grafik Data Prevalensi Diabetes di Dunia berdasarkan Umur dan

Jenis Kelamin thn 2000

INDONESIA ??

Prevalensi di Indonesia

No. 4 di DuniaThe big Five!!

Tipe Diabetes

IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)

•DM tipe 1

NIDDM (Non-Insulin

Dependent Diabetes Melitus)

•DM tipe 2

DM Gestasional• Intoleransi glukosa

yg timbul selama masa kehamilan

(trisemester kedua)

Pra Diabetes

• Kondisi dimana kadar gula darah berada di antara kadar

normal dan diabetes, lebih tinggi dari pada normal tapi

tidak cukup tinggi untuk dikategorikan sbg DM tipe 2

Tipe Diabetes …


Pulau Langerhans

Kelenjar Pankreas rusak

Destruksi otoimun

Sel ß

Defisiensi sekresi insulin

Gangguan metabolisme

Perlu Terapi Suntik Insulin

NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Melitus)

Genetik, Life style, obesitas,

kurang olahraga, penuaan, dll

Jumlah Insulin Cukup

Sel tidak mampu atau

gagal merespon insulin

Resistensi Insulin

Terapi: Diet, Olahraga,

Penurunan berat badn, hipoglikemik

oral,



Mula muncul Umumnya masa anak2, remaja, walaupun ada beberapa masa dewasa > 40 tahun

Pada usia tua, umumnya > 40 tahun

Keadaan klinis saat diagnosis

Berat Ringan

Kadar insulin darah Rendah, tdk ada Cukup tinggi, normal

Berat Badan Biasanya kurus Gemuk atau normal

Terapi yang disarankan

Terapi insulin. Diet, olahraga

Diet, Olahraga, Hipoglikemik oral

Prevalensi 10 – 20 % terdiagnosis diabetes.

80 – 90 % terdiagnosis diabetes.

Defek atau defisiensi

Penghancuran sel ß mengurangi produksi insulin

Ketidakmampuan sel ß menghasilkan jumlah insulin yang sesuai, resistensi insulin, dll

Perbandingan Perbedaan DM

Diagnosis

Keluhan khas DM:

Poliuria,Polodipsia,Polifagia,

Penurunan BBKeluhan lain:Badan lemah

Uji Labor. Glukosa plasma

puasa. Glukosa plasma

2 jam setelah makan

Terapi ??

PATOFISIOLOGI



Infeksi virus, autoimun, faktor genetik yang dapat menyebabkan kerusakan pankreas atau pembentukan autoantibodi yang merusak sel beta

Insulin tidak disekresi defisiensi insulin hiperglikemia lipolisis dan pemecahan protein untuk memenuhi energi diabetes ketoasidosis

Hiperglikemia yang disebabkan oleh menurunnya sensitivitas insulin atau menurunnya sekresi insulin atau keduanya

PATOFISIOLOGI

DM tipe 2 tetap memproduksi insulin namun terlambat saat sekresi awal dan jumlah total yang tidak mencukupi

Sel reseptor insulin pd tubuh khususnya di otot dan jaringan adipose menunjukkan resistensi terhadap insulin. Pengangkut glukosa (glut-4 glucose transporter) jumlahnya tidak seimbang glukosa tetap dalam darah hiperglikemia

Pada DM tipe 4 penyebabnya lebih karena kebutuhan energi yang meningkat dan level hormon estrogen dan pertumbuhan meningkat menstimulasi pelepasan insulin sekresi insulin berlebih namun kepekaan selular insulin menurun.

Hormon pertumbuhan memiliki efek anti insulin, menstimulasi glukoneogenesis dan memecah jaringan adipose

Peran Insulin

ETIOLOGI

IDDM NIDDM

Imunitas Genetik Faktor lingkungan

seperti virus, obat/ toxin dan makanan, trauma

Obesitas (lifestyle) Usia Hereditas Resistensi leptin Glukotoksisitas Penyakit endokrin :

cushing’s disease hormon glukokortikoid malfungsi kelenjar pituirary anterior

MANIFESTASI KLINIK

Obes dan non-obes Poliuria, polidipsia, polifagia Cepat lelah Kencing di malam hari Kesemutan Rasa baal Penglihatan kabur Abdominal discomfort,

nausea, diare atau konstipasi

Faktor resiko

Faktor genetik Obesitas Pradiabetes Faktor hormon (contoh : hormon

pertumbuhan) Usia > 65 tahun Ras/ etnik Penyakit lain seperti penderita

sindrom ovarium poli-kistik, riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata M, 2009).

KADAR GLUKOSA DALAM DARAH

Kondisi Keadaan Puasa (mg/dL)

Keadaan normal (mg/dL)

Normal < 110 mg/dL

< 140 mg/dL

Prediabetes

IFG110≤x≤ 126 mg/dL

IGT< 126 mg/dL

IFG< 140 mg/ dL

IGT140≤x≤200 mg/dL

Diabetes ≥ 126 mg/ dL

≥ 200 mg/ dL

Ket: IFG → impaired fasting glucose ; IGT → impaired glucose tolerance

KOMPLIKASI DM

Komplikasi akut :1. Ketoasidosis (DMT 1) :

pemecahan asam lemak secara agresif pembentukan badan keton di hati, pH darah turun

2. Hiperosmolar non-asidosis : osmolaritas darah meningkat, poliuria, haus yang hebat, kekurangan potassium parah

3. Efek somogyi, fenomena fajar

Komplikasi kronis :Sistem kardiovaskular :

kerusakan mikro &makrovaskular, afinitas Hb meningkat, hipoksia kronis, hipertensi

Hilang penglihatan: retinopati, buta

Kerusakan ginjal : nefropatiNeuropati (hipoksia kronis

sel saraf)

KOMPLIKASI DM

Hiperglikemia mempersempit pembuluh darah reduksi aliran darah ke beberapa bagian tubuh (gagal jantung, angina, gagal ginjal, retinopati, neuropati, stroke, bisul pada kulit dan infeksi yg menyebabkan luka dan lambat sembuh hiperglikemia menyebabkan sel darah putih tidak bisa efektif melawan infeksi)

Kompleks gula mengendap pada dinding pembuluh darah

Kenaikan asam lemak dalam darah atherosclerosis

TREATMENT

TREATMENTTujuan Penanganan DM → Mengurangi resiko komplikasi penyakit mikrovaskular dan

makrovaskular Memperbaiki gejala Menurunkan mortalitas Meningkatkan kualitas hidup

Pendekatan → Goal setting untuk glikemia, tekanan darah, dan kadar lipid Monitoring secara berkala untuk komplikasi Modifikasi diet dan exercise Pengobatan SMBG (Self-monitored blood glucose) yang tepat Laboratory assessment untuk parameter-parameter diatas

Glycemic Goal Setting & HbAlc

Glycemic control → ↓ komplikasi mikrovaskular dalam DM tipe 1 dan 2.

Pengukuran HbAlc → gold standard untuk mengikuti kontrol glikemik jangka panjang ------- !!! Hemoglobinopati, anemia, dan kerusakan membran sel darah merah (mengganggu interpretasi)

Monitoring

Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) SMBG secara rutin → mencapai konsentrasi

glukosa darah mendekati normal dan menilai hipoglikemia (terutama pada pasien DM tipe 1).

Semakin sering regimen farmakologi → semakin sering membutuhkan SMBG.

Monitoring Komplikasi Pengecekan Mata

DM tipe 2 → Pengujian pembesaran (dilatasi) mata setiap tahun

DM tipe 1 → Pengujian mata awal dalam 3-5 pada tahun pertama dan dilanjutkan tiap tahun setelahnya.

Pengecekan kondisi kaki dan tekanan darah. Tes urin untuk mikroalbumin setiap tahun. Tes untuk lipid abnormalitas setiap tahun.

TERAPI

TerapiNon-farmakologi

Diet

Aktivitas

FarmakologiInsulin

Obat DM oral

TERAPI NON-FARMAKOLOGI

DIET Diet → terapi nutrisi medis Outcome metabolisme yang optimal Mencegah dan menangani komplikasi

DM Tipe 1 Mengatur pemberian insulin dengan diet yang seimbang untuk memperoleh

dan menjaga bobot tubuh yang sehat. Konsumsi makanan yang seimbang dengan karbohidrat yang sedang dan

lemak tidak jenuh yang rendah (< 7% dari total kalori) Pasien memahami hubungan intake karbohidrat dan kontrol glukosa.

DM Tipe 2 Pembatasan kalori → weight loss

AKTIVITAS ↑ aktivitas → bagus untuk pasien DM Aerobik → ↓ faktor resiko kardiovaskular,

kontribusi dalam penurunan dan menjaga berat badan.

Latihan rutin → 150 menit/minggu Latihan terbatas untuk pasien tanpa

kontraindikasi retina → 30 menit 3 kali seminggu.

Pilih aktivitas fisik yang disukai dan disesuaikan dengan kondisi fisik pasien.

TERAPI NON-FARMAKOLOGI

KELAS OBAT INSULIN → DM tipe 1 dan 2 OBAT ANTI DIABETES ORAL → DM tipe 2

TERAPI ARMAKOLOGI

InsulinDikategorikan menjadi : Sumber :• Insulin dari sapi (berbeda 3 asam amino) dan babi (berbeda 1 asam

amino)• Insulin dari hasil teknologi DNA rekombinan (rDNA) menggunakan

Escherchia coli (Eli Lilly, Pfizer, dan Sanofi-Aventis) dan Saccharomyces cerevisiae (Novo Nordisk)

Kekuatan → 100 unit/mL dan 500 unit/mL (US) Onset dan durasi aksi :• Rapid-acting insulin (Humalog, Novolog, Apidra, Exubera)• Short-acting insulin (Humulin R, Novolin R)• Intermediate-acting insulin (Humulin N, Novolin N)• Long-acting insulin (Lantus, Levemir)

Analog insulin → molekul insulin manusia yang dimodifikasi. Faktor penting untuk approval adalah keamanan termasuk rekasi injeksi lokal dan antigenisitas, efikasi dibandingkan terhadap insulin manusia, afinitas ikatan reseptor, dan afinitas insulin-like growth factor 1-receptor.

Insulin

Injeksi subkutan Kinetika bergantung pada onset, puncak, dan durasi

aksi. Efek depot bergantung pada sumber insulin, zat

tambahan dalam sediaan insulin (zink, protamin, dsb), aliran darah per luas area, dan daerah absorpsi.

Regular atau neutral protamine Hagedorn (NPH ) Diinjeksikan pada : abdominal fat, lengan bagian atas,

paha, dan pada daerah pantat. Analog insulin → menahan profil kinetika insulin. Detemir → absorpsi diperpanjang. Waktu paruh dari inejksi IV insulin biasa → 9 menit.

Insulin didegradasi di hati, otot, dan ginjal.

Insulin

Dosis dan Pemberian Dosis insulin bergantung pada individu. DM tipe 1

Kebutuhan rata-rata harian insulin : 0,5-0,6 unit/kg (50% sebagai basal insulin, 50% untuk meal coverage).

Fase honeymoon : 0,1-0,4 unit/kg Kondisi akut atau dengan ketosis atau kondisi resistensi

insulin relatif : dosis ↑ DM tipe 2

Dosis >> dibutuhkan untuk pasien dengan resistensi insulin yang signifikan.

Dosis bervariasi bergantung pada resistensi insulin dan penggunaan bersama dengan insulin sensitisizer oral.

Insulin

Efek Merugikan Hipoglikemia dan weight gain

!!! Hypoglycemia unawareness Lipodystrophy

Lipohypertrophy → karena injeksi di daerah yang sama dan adanya aksi anabolik insulin (↑ massa lemak)

Lipoatrophy → disebabkan antibodi insulin (destruksi lemak pada tempat injeksi)

Penyimpanan Insulin injeksi yang belum terbuka disimpan dalam lemari

es (2,2-7,7oC) sebelum digunakan. Setelah digunakan, kadaluarsa insulin bergantung pada

insulin dan sistem penghantaran.

Insulin

Insulin

Interaksi Obat

Obat Antidiabetes Oral Penanganan untuk diabetes tipe 2 Diklasifikasikan menjadi :

Inhibitor α-glucosidase Biguanida Meglitinida Thiazolidinedione (TZD) Inhibitor DPP-IV (Dipeptidyl peptidase IV) Sulfonilurea

Biguanida dan TZD → insulin sensitisizer (mampu mengurangi resistensi insulin).

Sulfonilurea dan Meglitinida → insulin secretagogeus (meningkatkan pelepasan insulin endogen).

Inhibitor α-glucosidase Acarbose dan Miglitol (US) Mekanisme kerja → inhibitor kompetitif α-glucosidase

dengan menghambat enzim (maltase, isomaltase, sucrase, dan glucoamylase) di dalam usus halus sehingga memperlambat pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks.

Tidak menyebabkan mal absorpsi nutrisi hanya mengurangi peningkatan glukosa darah postprandial.

Farmakokinetik Acarbose → beberapa metabolit acarbose

diabsorpsi sistemik dan diekskresikan melalui ginjal.

Miglitol → sebagian besar diabsorpsi dan diekskresikan melalui ginjal sebagai bentuk utuhnya.

Efikasi Penurunan konsentrasi glukosa postprandial → 40-50 mg/dL,

sedangkan saat puasa relatif tidak berubah (~ 10% penurunan). Efikasi pada kontrol glikemik → sedang (penurunan HbAlc ~ 0,3-1

%). Kandidat terapi → pasien kadar HbAlc dekat target dengan kadar

FPG mendekati normal tetapi kadar postprandial tinggi.

Adverse Effect Efek samping pada saluran cerna → flatulen, kembung, abdominal

discomfort, dan diare. Penyebab → degradasi karbohidrat yang tidak dicerna pada usus

bagian distal oleh mikroflora menghasilkan gas (CO2 dan metan). Jika hipoglikemia terjadi pada pasien setelah beberapa jam

pemberian inhibitor α-glukosidase → diberikan glukosa oral atau susu yang mengandung gula laktosa.

Inhibitor α-glucosidase

Dosis Dosis acarbose dan miglitol → sama Didahului dengan makanan. Dosis awal rendah (25 mg dengan makanan per hari). Dosis selanjutnya meningkat bertahap (selama beberap

bulan) hingga maksimum 50 mg 3 kali sehari untuk pasien < 60 kg atau 100 mg 3 kali sehari untuk pasien > 60 kg.

Kontraindikasi → pasien dengan inflammatory bowel disease atau pasien dengan kreatinin serum > 2 mg/dL.

Komplikasi Mikrovaskular → pengurangan level HbAlc Makrovaskular → resiko pada kardiovaskular menurun secara

signifikan.

Inhibitor α-glucosidase

Biguanida

Metformin → meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan di hati dan periferal (otot).

Mekanisme aksi lebih jelas masih diteliti tetapi efek utama metformin adalah menurunkan produksi glukosa hati melalui aktivasi enzyme AMP-activated protein kinase (AMPK).

Mekanisme aksi minor → gangguan glukoneogenesis ginjal, absorpsi glukosa lambat dari saluran cerna, peningkatan konversi glukosa menjadi laktat oleh enterosit, stimulasi langsung glikolisis dalam jaringan, meningkatkan penghilangan glukosa dari darah, dan mengurangi kadar glukagon plasma.

Farmakokinetik Biovailabilitas oral 50-60%, kelarutan di lemak rendah,

volume distribusi sama dengan cairan tubuh dengan waktu paruh 6 jam.

Tidak dimetabolisme dan tidak berikatan dengan protein plasma.

Dieliminasi oleh sekresi tubular dan filtrasi glomerulus di ginjal.

Efikasi Mengurangi kadar HBAlc 1,5-2%, dan kadar FPG 60-80 mg/dL. Menurunkan trigliserida plasma dan LDL-C 8-15% diikuti

dengan peningkatan HDL-C sedang (2%). Mengurangi kadar plasminogen activator inhibitor-1 dan

menyebabkan pengurangan berat badan (2-3 kg).

Biguanida

DosisImmediate-release metformin 500 mg dua kali sehari dengan makanan yg banyak untuk

mengurangi efek samping pd saluran cerna. Dapat ditingkatkan sebesar 500 mg per minggu atau 2000 mg/hari

hingga tujuan glikemik tercapai. 850 mg sehari dan meningkat setiap 1 hingga 2 minggu dengan

dosis maksimum 850 mg 3 kali sehari (2550 mg/hari). Dosis efektif maksiman → 1500 dan 2000 mg/hari.Extended release metformin Dosis awal 500 mg per hari dengan makanan di malam hari dan

peningkatan dosis 500 mg tiap minggu hingga dosis tunggal malam hari 2000 mg/hari.

Dosis dua-tiga kali sehari → minimalisasi efek samping pd slauran cerna dan meningkatkan kontrol glikemik.

Tablet extended-release 750 mg dapat diberikan mingguan hingga dosis maksimum 2250 mg/hari.

Biguanida

Komplikasi Mikrovaskular → tidak ada perubahan signifikan Makrovaskular → menurunkan resiko mortalitas dan

stroke, mengurangi infark miokardia dan kematian yang disebabkan diabetes (dibandingkan treatment intensif dengan insulin atau sulfonilurea).

Kontraindikasi Pasien dengan gangguan ginjal kreatinin serum 1,4

mg/dL pada wanita dan 1,5 mg/dL pada laki-laki atau lebih besar.

Pasien orang tua dengan kecepatan filtrasi glomerulus < 70 mL/menit.

Biguanida

Adverse Effect Efek samping pada saluran cerna, termasuk abdominal

discomfort, stomach upset, dan diare. Anoreksia dan berasa penuh pada lambung → loss weight Lactic asidosis (jarang terjadi). Adanya penyakit yang dapat

meingkatkan produksi atau menghambat pengeluaran asam laktat akan maningkatkan resiko lactic asidosis.

Interaksi Obat Pemberian bersama dengan simetidin akan menyebabkan

konsentrasi metformin dalam serum lebih tinggi karena terjadi kompetisi pada sekresi renal tubular → lactic asidosis.

Interaksi yang sama juga dapat terjadi dengan obat-obat kationik, seperti prokainamid, digoxin, kinidin, trimethoprim, dan vankomisin.

Biguanida

Glitinida (Short-Acting Insulin Secretagogues)

Termasuk ke dalam golongan insulin secretagogue Contoh : repaglinida (turunan asam benzoat) dan

nateglinida (turunan asam amino fenilalanin)

Stimulasi insulin dari sel- β pankreas (seperti sulfonilurea).

Memerlukan keberadaan glukosa agar dapat menstimulasi sekresi insulin.

Adverse effect → hipoglikemia dan weight gain Nateglinide dan repaglinide diberikan ~30 menit sebelum

makan. Dosis awal repaglinide 0,5 mg (pasien dengan HbAlc <

8%), dosis meningkat setiap minggu hingga dosis total maksimum harian 16 mg.

Dosis Nateglinide 120 mg sebelum makan. Peringatan untuk pasien gangguan hati ! Interaksi obat dengan repaglinide dapat terjadi untuk

obat yang bekerja sebagai inducer atau inhibitor CYP3A4, seperti gemfibrozil (↑ waktu paruh repaglinide)

Glitinida (Short-Acting Insulin Secretagogues)

Thiazolidinediones Biasa disebut TZD atau glitazon. TZD yang disetujui untuk treatment DM tipe 2

→ Pioglitazon dan Rosiglitazon

MK TZD berikatan dengan peroxisome

proliferator-activated receptor- γ (PPAR- γ) yang banyak terlokalisasi pada sel lemak dan sel pembuluh (di otot sangat rendah).

TZD meningkatkan sensitifitas insulin pada jaringan otot, hati, dan lemak secara tidak langsung.

Beberapa kasus hepatotoksisitas disebabkan oleh pioglitazone dan rosiglitazon → cek ALT sebelum terapi.

Efek samping → retensi cairan, edema meningkat saat TZD dikombinasikan dengan insulin.

Kontraindikasi : pasien gagal jantung TZD → ↑ fracture rate in postmenopaus woman. Perhatian untuk wanita pada masa subur dan wanita hamil.

Thiazolidinediones

Dosis Pioglitazone Rosiglitazone

Starting dose (once daily) 15-30 mg 2-4 mg

Maximum dose (once daily) 45 mg 8 mg

Inhibitor DPP-IV Sitagliptin dan Vildagliptin Kadar GLP-1 pada pasien DM tipe 2 → defisiensi Memperpanjang waktu paruh glucagon-like

peptide-1 (GLP-1) yang dihasilkan secara endogen. Secara parsial, mengurangi peningkatan glukagon

postprandial dan stimulasi sekresi insulin glucose-dependent.

Dosis vildagliptin oral : 50-100 mg per hariDosis sitagliptin oral : 100 mg per hari untuk pasien tanpa gangguan ginjal (dosis 50 mg jika klirens kreatinin 30-50 mL/menit, atau 25 mg jika < 30 mL/menit).

SulfonilureaMekanisme aksi → peningkatan sekresi insulin

Sulfonilurea berikatan dengan reseptor spesifik sulfonilurea (SUR) pada sel-β pankreas.

Adenosine triphosphate-dependent potassium ion (K+) channel tertutup → efflux potasium ↓ dan depolarisasi membran.

Voltage-dependent calcium ion (Ca2+) channel terbuka → influx Ca2+

Translokasi granul sekretori insulin ke permukaan sel → eksositosis granul insulin

↑ sekresi insulin dari pankreas melalui vena porta → produksi glukosa di hati ↓

SulfonilureaKlasifikasi → perbedaan dalam potensi relatif, potensial relatif untuk efek samping selektif, dan perbedaan ikatan dengan protein serum.

Sulfonilurea

Generasi pertama

AsetoheksamidKlorpropamidTolazamidTolbutamid

Generasi kedua

GlimepiridGlipizidGliburid

SulfonilureaFarmakokinetik Semua sulfonilurea dimetabolisme di hati, sebagian

besar oleh sitokrom P450 (CYP) 2C9 menjadi metabolit aktif dan metabolit tidak aktif.

Parent drug dan metabolit aktif diekskresikan melalui ginjal sehingga perlu adjust dosis atau peringatan untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal.

Klorpropamid dan gliburid → potensi hipoglikemia >> Pasien dengan resiko hipoglikemia tinggi (pada orang

tua, atau penderita gangguan ginjal atau penderita gangguan hati) → sulfonilurea dengan waktu paruh pendek dimulai pada dosis rendah.

SulfonilureaEfikasi Semua sulfonilurea dalam dosis ekuipoten memiliki efektifitas

yang sama pada penurunan glukosa darah. HBAlc turun sebesar1,5-2% dengan pengurangan FPG sebesar

60-70 mg/dL. Sebagian besar pasien tidak mencapai tujuan glikemik yang

diinginkan dengan terapi tunggal sulfonilurea → kadar C-peptide rendah dan kadar FPG tinggi (>250 mg/dL).

Respon positif sulfonilurea apabila → pasien yang tidak ada indikator DM tipe 1, kadar C-peptid puasa tinggi, dan hiperglikemia saat puasa sedang (<250 mg/dL).

Efek Merugikan Hipoglikemia Hiponatremia Weight gain

Sulfonilurea

Dosis yang lebih rendah direkomendasikan untuk pasien orang tua dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati.

Exenatide Exendin-4 → peptida dengan 39 asam amino

yang diisolasi dari saliva Heloderma suspectum dan mempunyai ~50% urutan asam amino yang sama sengan GLP-1 manusia.

Exenatide → analog sintetik exendin-4; berikatan dengan reseptor GLP-1 pada banyak bagian di tubuh termasuk otak dan pankreas.

Exenatide dan GLP-1 → aksi sebagai glucoregulatory.

Exenatide → ↑ sekresi glucose dependent insulin, ↓ produksi glukosa di hati (menekan sekresi glukagon saat konsentrasi glukosa meningkat), ↓ food intake (weight loss), dan memperlambat pengosongan lambung.

Adverse effect Efek merugikan yang berhubungan dengan saluran cerna, seperti

naussea, vomitting, diare.

Dosis dan Pemberian Dosis awal 5 mcg dua kali sehari, dan ditingkatkan hingga 10 mcg dua

kali sehari dalam 1 bulan. Exenatide diinjeksikan 0-60 menit sebelum sarapan dan makan malam.

Interaksi Obat Exenatide memperlambat pengosongan lambung sehingga dapat

menunda absorpsi obat lain. Obat lain diberikan 1 jam sebelum atau 3 jam sesudah injeksi

exenatide Contoh : obat analgesik oral dan antibiotik Exenatide tidak direkomendasikan untuk pasien yang mempunyai

gastroparesis

Exenatide

TERAPIPola makan pasien (kualitatif dan kuantitatif)

Tingkat aktivitas

Farmakokinetik dari sediaan insulin

Farmakologi dari obat antidiabetes oral (DM tipe 2)

Individualisasi treatment paln

Optimisasi kontrol glukosa darah

Minimalisasi resiko

hipogilkemia dan efek merugikan

dari terapi famakologi

Terapi DM Tipe 1 Pilihan terapi → insulin Pertimbangan → bagaimana insulin

dihantarkan ke pasien? Mengikuti pola sekresi insulin normal.

Permasalahan Pemberian Insulin Injeksi insulin satu kali sehari → tidak seperti fisiologi normal. Injeksi dua kali sehari → gagal meniru bentuk pelepasan insulin

normal.

Terapi DM Tipe 1

NPH dan insulin reguler pada pagi hari sebelum sarapan NPH dan insulin reguler sebelum makan malam

↓Pasien harus konsisten

(waktu untuk injeksi dan asupan karbohidrat)

↓Kadar glukosa (fasting) pagi hari terlalu tinggi → modifikasi pemberian NPH sore hari menjadi saat menjelang tidur ---------- total 3 kali injeksi sehari → fleksibilitas gaya hidup pasien.

Konsep Basal-Bolus Meniru fisiologi normal insulin → kombinasi dari intermediate

atau long-acting insulin (komponen basal) dan short-acting insulin (komponen bolus).

Insulin basal → insulin glargine atau insulin detemir Insulin bolus diberikan sebelum makan → insulin reguler,

insulin lispro, insulin aspart, atau insulin glulisine.

↓ Jumlah insulin yang diinjeksikan bergantung pada tingkat

SMBG preprandial dan antisipasi aktivitas yang akan dilakukan dan asupan karbohidrat.

Sliding scale → optimasi regimen insulin (konotasi negatif → pemberian insulin dilakukan setelah kadar glukosa dalam darah ↑

Terapi DM Tipe 1

Faktor Koreksi Kasar Efek penurunan glukosa rata-rata (mg/dL) →

1500 dibagi dengan total dosis insulin harian.

Perhitungan Karbohidrat Efektif untuk menentukan jumlah insulin yang

diinjeksikan prepandrial. Estimasi kasar dari seberapa banyak

karbohidrat (gram) yang akan dicover oleh satu unit rapid-acting insulin → 500 dibagi dengan total dosis insulin harian.

Terapi DM Tipe 1

CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) Disebut insulin pump therapy, menggunakan

insulin lispro atau aspart → ↓ agregasi. Efikasi dalam pencapaian kontrol glikemik >

injeksi insulin dosis berulang. Keuntungan → dosis insulin basal dapat

diubah Dibutuhkan detail dan frekuensi SMBG >

injeksi biasa Cocok untuk pasien yang mempunyai

perhatian lebih untuk rincian SMBG dan pemberian insulin.

Terapi DM Tipe 1

Semua pasien yang menerima insulin seharusnya telah diedukasi tentang pengenalan dan penanganan hipoglikemia.

!!! Hypoglycemia unawareness ----- pemberian teofilin jangka pendek dapat ↑ hypoglycemia awareness.

Anak-anak dan remaja relatif terlindung dari komplikasi mikrovaskular → less intense management (dua kali suntik sehari, premix insulin).

!!! Alergi insulin --------- pasien mempunyai antibodi terhadap insulin yang diinjeksikan → desensitisasi.

Terapi DM Tipe 1

Pasien dengan gejala → membutuhkan penanganan awal dengan insulin atau kombinasi terapi oral.

Pasien dengan HbAlc ≤ 7% → terapi gaya hidup.

Pasien dengan HbAlc 7 – 8 % → obat diabetes oral tunggal atau kombinasi dosis rendah.

Pasien dengan HbAlc awal >> → dua jenis obat diabetes oral atau insulin.

Pasien dengan HbAlc > 9% → dua atau lebih obat diabetes oral untuk mencapai glycemic goal.

Terapi DM Tipe 2

Terapi Awal Obat Antidiabetes Oral Pasien obesitas (>120% bobot tubuh ideal) tanpa

kontraindikasi → metformin ~2000 mg/hari. Pasien dengan bobot tubuh mendekati normal →

insulin secretagogue (sulfonilurea atau meglitinide)

Pasien dengan HbAlc > 9-10% → terapi awal dengan kombinasi obat antidiabetes oral. Kombinasi metformin dan sulfonilurea → sangat

efektif untuk ↓ kadar HbAlc

Metformin dapat diganti dengan TZD untuk pasien intoleransi dan kontraindikasi thd metformin → TZD dan sulfonilurea ------- !!! TZD digunakan dgn peringatan dalam pasien gagal jantung.

Terapi DM Tipe 2

First line terapi → potensial memelihara fungsi sel-β jangka panjang.

Contoh: TZD, exenatide, vildagliptin, dan sitagliptinDual terapi → ↓ kadar HbAlc (bergantung obat yg

digunakan)

↓Triple terapi --------- !!! ↑ efek sampingContoh: exenatide, DPP-IV inhibitor, insulin.

Panduan terapi → kadar HbA1c, FPG, biaya, keuntungan tambahan (weight loss), menghindari kontraindikasi, dan efek samping.

Terapi DM Tipe 2

Terapi DM Tipe 2

Multiple TherapyPasien dengan HbAlc > 8,5-9% → terapi insulin

dipertimbangkan pertama.Pasien obes dan HbAlc ≤ 8,5% → tambahan

exenatide atau DPP-IV inhibitor dipertimbangkan.Dua obat tersebut bekerja dalam menurunkan kadar glukosa postprandial dan hanya mempunyai efek rendah pada FPG.

↓Pasien mempunyai FPG yang meningkat signifikan → metformin, sulfonilurea, repaglinide, TZD, dan basal insulin (efektif ↓ FPG)N

Terapi DM Tipe 2

Terapi DM Tipe 2

KONDISI KHUSUS PASIEN dengan DIABATES MELLITUS

Anak-anak dan Remaja dengan DM Tipe 2 Tujuan : memperlama waktu hidup dengan

diabetes, mencegah komplikasi pada saat usia saat itu atau saat dewasa, menjaga LEVEL GLUKOSA NORMAL.

Terapi : Obat DM oral (10-16 tahun) yaitu metformin, sulfonylurea

Belum ada penelitian lebih lanjut dengan Tiazida Exenatide telah distop pemakaiannya walaupun

berpotensial membantu menurunkan berat, namun dikhawatirkan efek jangka panjang

Perhatian terapi untuk remaja putri, pertimbangkan masa kehamilan

PASIEN DEWASA DENGAN DM Pasien dewasa baru terdiagnosis DM Tujuan : menurunkan resiko hipoglikemia,

memperlama waktu hidup, perlu penentuan batas minimal glukosa darah

Terapi : short-acting insulin secretagogues, sulfonilurea dosis rendah, inhibitor DPP-IV, alpha-glukosidase inhibitor

Metformin tidak diberikan karena berhubungan dengan fungsi renal fungsi renal menurun seiring usia

Dapat ditambah regimen insulin : injeksi basal insulin setiap hari untuk kontrol glukosa

Gestational DM Tujuan : meminimalisasi fluktuasi glukosa

dalam darah, menjaga glukosa darah 50-130 mg/ dL

terapi : intensif edukasi SMBG rutin diperlukan dengan kondisi :

FPG >105 mg/dL, 1-hour postprandial plasma glucose levels >155 mg/dL, atau jika 2-hour postprandial plasma glucose levels >130 mg/dL, insulin perlu dimulai

One shot of NPH or a mixture of NPH and regular insulin in a 2:1 ratio given before breakfast may be adequate to reach glucose targets.

Obat yang disarankan : gliburide namun perlu penelitian lebih lanjut

SPESIAL SITUASI1. SAKIT Tujuan : bagaimana memanage sakit harian

dan menghindari hospitalisasi Sakit harian jarang menjadi masalah bagi

DM tipe 2 namun tantangan yang signifikan bagi DM tipe 1

Hasil pemantaun glukosa akan menentukan insulin yang diberikan

Untuk menjaga hidrasi (bagi DM tipe 1) : cairan gula dan elektrolit perlu diberikan

2. Diabetes ketoasidosis dan kondisi hiperosmolaritas hiperglikemia

Tujuan : mencegah diabetes ketoasidosis dan homeostasis dalam darah dan urin

Pasien dengan diabetes ketoasidosis mengalami defisit Na dan K+ saline normal, diikuti dengan hipotonik salin untuk menggantikan air dan pemberian suplemen K+

Pemberian infus disesuaikan dengan kondisi

3. Hospitalisasi untuk penyakit lain bagi penderita DM

infus insulin Stop metformin pada pasien ICU

4. PASCA OPERASITujuan : menjaga glikemiaPasien DM yang mendapatkan obat oral perlu terapi insulin

untuk mengontrol glukosa darah.Pasien yang memerlukan insulin, dosis insulin terjadwal

dan infus insulin perlu diberikanPasien yang dapat makan segera setelah bedah ½ dosis

insulin NPH setiap pagi dengan infus dektrosa 5% dengan pengurangan dosis di awal.

Pasien yang belum boleh makan dalam jangka waktu lama (seperti by-pass coronary surgery) infus insulin constant untuk mencegah infeksi dalam akibat bedah.

Metformin dihentikan sementara karena berhubungan dengan stabilitas hemodinamic dan fungsi normal ginjal.

Wanita hamil Tujuan : merencanakan kehamilan bagi wanita penderita DM

atau menyelamatkan kehamilan Organogenesis selesai dalam 8 minggu, sehingga diperlukan

glikemik yang baik malformasi akibat DM sering terjadi Terapi : lifestyle Untuk wanita dengan penyakit ovarium and akan hamil satu-

satunya terapi yang aman adalah pemberian insulin Di EROPA, metformin dan gliburide juga kadang diberikan

namun kontroversial di AS Pasien hamil yang sebelumnya di berikan insulin perlu dengan

intesifikasi regimen yang baik untuk tujuan terapi Pasien hamil harus makan dan nyemil sehari-hari dan teratur

untuk tujuan mencapai glukosa darah target dan mereduksi kematian fetal dan maternal.

Ketosis dihindari, monitor keton pada urin pada pagi hari dan glukosa darah. Bila mencapai >200mg/dL perlu perhatian.

Treatment of concomitant condition and complication

Retinopathy Neuropathy nefropathy Penyakit vaskular perifer, foot ulcer

CHD Hipertensi

Diabetic eye disease

Simptomatik : peningkatan kontrol gula darah

Peningkatan kontrol gula darah dan tekanan darah

Diabetic foot care Pengaturan lipid, tekanan darah, merokok, dan antiLine 1 : b-blocker

Tujuan : 130/ 80 mmHg

Peningkatan kontrol gula darah

Simptom makin parah : antidepresan trisiklik, anti konvulsan (gabapentin, karbamazepin), topical capsaicin, pengurang rasa sakit : tramadol dan NSAID

ACE inhibitor dan angiotensin reseptor bloker (1st line therapy)

Diuretik second line therapy

antihipertensi

Smoking cessation, correction of lipid abnormalities,and antiplatelet therapy are important strategies in treating claudicants,Pentoxifylline atau cilostazol. -revaskularisasi-alas kaki khusus dan treatment topikal

1st terapi :ACE inhibitorDan angiotensin

2nd :Diuretik

3rd : multiple therapydiuretics, calcium channel blockers, dan β-blockers

Laser fotokoagulasi

Topiramat memberikan ES positif pada DM tipe 2

Transplantasi pankreas dan ginjal

Blood pressure goalsare generally more difficult to achieve than glycemic goals or lipidgoals in most diabetic patients

Terapi simptomatik Autonom neuropati

CaseDiabetes Melitus

Glibenklamid 5 mg XV

S. ½ - 0 – 0Metformin 500 mg

XCS. 3 dd tab 1

Ascardia 80 mg XXXS. 1 dd tab 1

Loprezol 30 mg XXXS. 1 dd tab 1

Glibenklamid

SINONIM Gliburid

INDIKASI DM tipe 2 ringan-sedang

KI Ggn fungsi hati&ginjal berat,wanita hamil & menyusui, ketoasidosis.

PERINGATAN

pggnaan hati2 pd pasien lansia, ggn fungsi hati & ginjal

ES Ggn sal cerna & skt kepala,gjla hematologik

DOSIS 2,5-5 mg/hari sesudah makan pagi

MK Merangsang sekresi insulin pd pankreas,shg hanya efektif bila sel beta pankreas masih bisa bereproduksi

Metformin

INDIKASI DM tipe 2 yang gagal dikendalikan dg diet dan sulfonil urea, terutama pasien gemuk

KI Ggn fungsi hati&ginjal, ggl jantung,infeksi berat,alkoholisme, wanita hamil&menyusui

PERINGATAN pggan hati2 pd pasien lansia, ggn fungsi hati&ginjal

ES Ggn sal cerna, asidosis laktat, ggn penyerapan vit B12

DOSIS tab 500 mg awal 1 tab 2x/hari.dosis pemeliharaan 1 tab 3x/hari,max 2 tab 3x/hari.

MK menghambat glukoneogenesis & meningkatkan penng. Glukosa di jaringan.

Ascardia

Komposisi As. Asetilsalisilat

INDIKASI mengurangi resiko kematian & infard miokard pd penderita dg riwayat infard nyeri dada.

KI tukak peptik aktif, ggn pendarahan, hipersensitifitas

PERINGATAN ggn fungsi hati, hamil& menyusui

ES Iritasi sal cerna, hipoprotrombinemia & reaksi Hipersensitifitas

DOSIS dosis lazim 80-160 mg/hari

MK mencegah agregasi platelet dg cara menghambat enzim Siklooksigenase yg berfungsi membentuk tromboksan A 2 & prostasiklin

LOPREZOL

Komposisi lansoprazole

INDIKASI tukak duodenum, tukak lambung,Refluk esofagus

KI hipersensitifitas

PERINGATAN hati2 dg pasien peny.hati, hamil&menyusui

ES sakit kepala, diare, gatal2, konstipasi,Pusing

DOSIS tukak duodenum 30 mg 1x/hari slm 4 mgguTukak lambung 30 mg 1x/hari slm 8 mgguRefukesofagus 30 mg 1x/hari slm 4 mggu

MK memghambat as lambung dg cara menghambatSistem enzim adenosin tripospat hidrogen kalium dr sel parietel lambung

Interaksi ObatGolongan Sulfonilurea

Obat A Obat B Efek yang terjadi

Deskripsi Saran

Anti Koagulan (Ascardia)

Sulfonilurea (Gliben klamid)

Peningkatan efek Sulfonilurea

Efek hipogisemik meningkat, penurunan glukosa darah, perubahan metabolisme karbohidrat

Kontrol kadar gula darah secara reguler

Antagonis Histamin 2 (Loprezol)

Sulfonilurea (Gliben klamid)

Peningkatan efek Sulfonilurea

Efek hipogisemik meningkat, penurunan glukosa darah, perubahan metabolisme karbohidrat

Kontrol kadar gula darah secara reguler

Interaksi ObatGolongan Biguanida

Obat A Obat B Efek yang terjadi

Gliburid (Glibenklamid)

Biguanida (Metformin)

Pemberian tunggal metformin meningkatkan AUC (area under curve) dan C max gliburid, tetapi sangat bervariasi

SOLUSI

Obat diabetik oral tidak diberikan secara bersamaan dg ascardia, namun diberikan interval waktu.

Loprezol dapat diberikan bersamaan Ascardia, untuk mengurangi nyeri lambung

OAD, Tepat Dosis?

Nama Generik

Dosis aiwal yang direkomendasikan

mg/hari

Dosis Maksimu

m mg

Non Lansia

Lansia

Gliburid/Metformin

2,5-5 / 500, 2x sehari, periksa fungsi ginjal

1,25 / 250, 2x sehari

20 / 200

Dari resep diketahui pasien menderita DM tipe 2Yang disertai infard miokard & tukak lambung

Nama Obat Harga / tab

Jumlah tablet

Faktor Pelayanan

Upah Jumlah

Glibenklamid

Rp.60 / 5 mg tab

15 1,2 Rp.300 Rp1.380

Metformin Rp 94 / 500 mg tab

90 1,2 Rp.300 Rp. 10.452

Ascardia Rp. 44 / 80 mg tab

30 1,2 Rp.300 Rp.1.884

Loprezol Rp. 231 / 30 mg tab

30 1,2 Rp.300 Rp.8.616

Rp. 22. 332,-

Apotik BMGJl. Ganeca, Bandung

Apoteker : Tiyanvi, S.Farm, Apt

No : 001 Tanggal : 26 03 12

Tn. X

Sehari satu kali setengah tablet pada pagi hari

Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter


Apoteker : Tiyanvi, S.Farm, Apt No : 001 Tanggal : 26 03 12

Tn. X Sehari tiga kali satu tablet Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter



Tn. X Sehari satu kali satu tablet Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter



Tn. X Sehari satu kali satu tablet Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter

Glibenklamid

Metformin

Ascardia Loprezol

COPY RESEP

Apotek : BMG

Alamat : Jl. Ganeca, Bandung

Apoteker : Tiyanvi, S. Farm, Apt

S. I. P. A : 230/SIK/2012

Salinan Resep :

No. Resep : 001

Tanggal : 26 Maret 2012

Untuk : Tn.M

Umur : -

R/ Glibenklamid 5 mg XV, S. ½ - 0 – 0

Metformin 500 mg XC, S. 3 dd tab 1

Ascardia 80 mg XXX, S. 1 dd tab 1

Loprezol 30 mg XXX, S. 1 dd tab 1

---------------------------------------------Detur -------------------------------------------

P. C. C

Yang menjalin

Tiyanvi, S. Farm, Apt

COPY

RESEP

Apotik BMG

Jl. Ganeca, Bandung

No. 001

Telah terima dari: Tn. x

Uang sejumlah : dua puluh dua ribu empat ratus rupiah:

Resep Obat Dr. W

Rp. 22. 400,- Bandung, 26 Maret 2012

Tiyanvi, S. Farm, Apt

BUKTI PEMBAYARAN

Harga sediaanContoh perhitungan Glibenklamid = (Rp. 60 / 5 mg tab X 15 tablet x 1,2) + Rp.300

Faktor pelayanan< 50.000 = 1,250.000 – 250.000 = 0,15250.000 – 500.000 = 0,1500.000 – 1.000.000 = 0,05>1.000. 000 = 0,02

Upah Obat Racikan = Rp.500,-Upah obat Jadi = Rp.300,-

TERIMA KASIH

Diabetes Melitus Farmakoterapi

Documents

Transcript of Diabetes Melitus Farmakoterapi