REFERENCES• D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du sujet âgéFaculté de M édecine Paris-Sud (Paris 11)(Coordonnateurs: Pr P. Assayag, J. Belmin , O. Hanon et coll)

– Renseignements: secrétariat Pr Assayag01 45 21 37 69patrick.assayag@bct.aphp.fr

• Traité de M édecine Cardiovasculaire du Sujet Agé

Ed. P. Assayag , J Belmin et coll.– Flammarion, 2007

• Revue du Praticien: Monographie 20 déc 2009

•Archives Maladies du Cœur Pratique n°oct 2010

Pr Patrick AssayagFaculté de M édecine Paris-Sud

Fibrillation atriale du sujet âg é

D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Pari s 11 et Paris 6)Traité de M édecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)

La Fibrillation auriculaire (F.A.)

NS

NAV

VD

VGHIS

F.A.Nœud Sinusal

NAV

VD

VG

HIS

Onde P

F.A. ASPECTS EVOLUTIFSFA aigu ë :•Brève et transitoire• favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièv re, bronchite…)•en principe non récidivante (chez le jeune)

F.A. chronique :

• FA paroxystique : réduction spontanée <7j , mais tendance récidivante

• FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours ���� réduction par cardioversion (si indiquée)

• FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement inefficace, ou non indiquée

Age et Prévalence de la FA

Population adulte < 50 ans 0.4%

Population > 60 ans 4 %

Population > 75 ans 8 %

L'incidence double par d écade35/1000 après 85 ans

Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8

Type de FA: majorité de FA permanentes

Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.

permanentepermanente

FA, âge et mortalité

• La FA est un facteur de risque CV: Mortalité x 1.5 à 2

FA>70 ans

<70 ans

Retentissement

STASE

HEMODYNAMIQUEINSUF. CARDIAQUE

RISQUETHROMBO-EMBOLIQUE

•Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques, angor, lipothymies et syncopes

• Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG?HVG, I.C. diastolique: risque accru d'IC congestive

• Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie, ou maladie rythmique de l ’oreillette

BAISSE DEBIT CORONAIRE

TachycardieTachycardiePerte systole atrialePerte systole atriale

Risque thrombo -embolique de la FA

• Risque d ’AVC x 5 dans la FA non valvulaire

• 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans

• 5% par an en moyenne, mais grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques

FA ET ACCIDENTS Thrombo -emboliques.

- 3/4 des embolies en rapport avec une FA sont cérébrales,¼ périphériques

---

• AVC souvent sévères (taille thrombus) →→→→ décès ou séquelles neuro (+)

•A.I.T.

• Infarctus cérébraux "silencieux" :

- 15 % des FA dans l’étude SPINAF (scanner systémati que)- démence « sénile » 2 fois plus fréquente si F.A. (après ajustement des autres F.R.)

F.A. - MODE DE REVELATION

•Absence de SF surtout dans la FA permanente

•Palpitations

•Dyspnée , Insuffisance cardiaque congestive

•Lipothymies-syncopes : lors de l’installation de la FA ; ou lors de son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie

•Douleurs thoraciques

•Asthénie

•Accident embolique: AVC

Rythme irrégulier !

F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL•Anamnèse

–ATCD CV, traitements–Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou permanente depuis ? ATCD de cardioversion ? )– Facteur déclenchant (bronchite…)–Signes Fonctionnels ?–Pathologie CV sous-jacente ? dysfonction VG connue ?

•Examen:– Fréquence cardiaque (au stétho): tachyarythmie? brad ycardie?– Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérie lle– Complication thrombo-embolique ?

•ECG :– Fréquence cardiaque ++, pauses–Troubles de conduction–HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisa tion…..

Bilan de la FA (2)• Rx thoracique :

cardiom égalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale

• Echocardiographie :– fonction VG (après ralentissement)– taille OG, thrombus (ETO éventuelle)– pathologie valvulaire, ou péricardique,

Cardiopathie sous-jacente– Retentissement congestif pulmonaire et droit

• Bilan biologique : NFS, BES, TSH, TP-TCA

• Holter si besoin: FC moyenne , bradycardies, pauses..

ET EVALUATION

• Du Risque thrombo -embolique

• Du Risque h émorragique

• gériatrique

Traitement de la Fibrillation auriculaire

I – FA récente, D écouverte d'une FA: Traitement aigu

• anticoaguler +++

• si rapide : ralentir

• Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine(HBPM ? Respecter les contrindications)

• Ralentir en aigu (si rapide):

– Béta-bloquants

• si fonction VG normale, si coronarien (ou verapamil)

• si dysfonction VG et pas en ins cardiaque congestiv e

– digoxine (attention à l’accumulation chez le sujet âg é), surtout si Ins cardiaque

Sujet âgé: attention au risque de bradycardie (asso ciations, accumulation et fonction rénale, maladie de l'oreil lette

Traitement en aigu:

Comment réduire une FA de plus de 48h(rarement chez le sujet âg é)

a) APRES ANTICOAGULATION AVK EFFICACE ≥ 3 SEMAINES

– Pharmacologique: Cordarone per os

• pas de dose de charge pleine chez sujet âgé(risque de bradycardie, hémodynamique)

– Électrique

b) ALTERNATIVE: ETO

– Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contrast e intense

ET toujours AVK au moins 1 mois après réductionet AVK au long cours si indication

Traitement au long cours de la FA du sujet âg é

(FA récidivantes et FA permanentes)

Traitement antithrombotique

Traitement anti-arythmique ou bradycardisant

FA permanentes ou récidivantes:I -traitement anti-thrombotique au

long cours

Les AVK sont le plus souvent bénéfiques dans la FA du sujet âg é > 75 ans

Prévention secondaire d'accident thrombo -emboliquepar AVK

• Réduction du risque relatif d ’AVC

– de 66% vs placebo– de 60% vs aspirine– De 20% de l' aspirine vs placebo

•

European Atrial Fibrillation Trial

Les AVK diminuent nettement le risque d'AVC dans la FA non valvulaire:- 60% vs placebo

Ann Intern Med 1999;131:492

Les AVK diminuent nettement le risque d'AVC dans la FA non valvulaire:- 35% vs aspirine

BAFTA: les AVK sont > à l'aspirine dans la FA du sujet > 75 ans

• 973 pts avec FA , d'âge moyen 81 ans suivis 2.7 ansAvec incertitude clinique (exclus si le cardiologue estime que bénéfice d'un traitement) et pas de CI aux AVK

• Risque [accident TE + hémorragie intracranienne]:1.8% vs 3.8% par an* (OR=0.48)

• Risque d'hémorragie extra-cranienne:1.4% vs 1.6% (NS)

Les AVK sont donc > aspirine (75 mg/j) dans la FA du sujet >75 ans sans CI aux AVK

Y compris chez les sujets >80 ans, et chez CHADS mo dérés 1-2

Mant et al. Lancet 2007;370: 493

FA récidivantes ou permanentes :traitement anti-thrombotique au long cours

• Sujet âg é: risque thrombo -embolique accru

Mais risque h émorragique aussi accru

• Etudes: les AVK sont b énéfiquesmais patients triés, en bon état, risque h émorragique moindre

⇒⇒⇒⇒ bien évaluer balance risques TE / risques Hmgiques

Evaluation du risque thrombo -embolique

CHADS2

CHA2DS2-VASC

FA non valvulaire : Estimation du Risque d'AVCscore CHADS 2

C HF Insuffisance cardiaque : 1 pointH HTA : 1 pointA Age ≥≥≥≥ 75 ans : 1 pointD Diabète: 1 pointStroke Antécédents d'AVC ou AIT: 2 points

• Risque d'AVC par an sans traitement antithrombotique•score= 0 risque = 1.9 % par an• = 1 risque = 2.8 %• 2 risque = 4 %• 4 risque = 8.5 %• 5 risque = 12.5 %• 6 risque = 18.2 %

Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte

Choix du traitement antithrombotique selon risque T .E.recommandations

CHADS = 1: AVK ou aspirine CHADS ≥ 2 : AVK

Score clinique de risque thrombo-embolique de la FA non valvulaire CHA2DS2-VASc

Score ≥ 2 : AVK

Evaluation du risque hémorragique

HAS-BLEDHEMORRHAGE

Risques particuliers du sujet âgé

>80 ans

INR 2 INR 2 àà 33

HAS-BLED: Score de risque hémorragique pour les AVK dans la FA

Mais peu adapté au sujet âgé, population à risque plus élevé ?

Aspirine Aspirine ……

Score Score ≥≥ 3 : 3 : RISQUE ELEVERISQUE ELEVE

Item Facteurs de risque Score

HH Maladie hépatique ou rénale 1

EE Alcoolisme 1

MM Cancer 1

OO Age > 75 ans 1

RR Thrombopénie 1

HH HTA (mal contrôlée) 1

AA Anémie 1

GG Facteurs génétiques 1

EE Risques de chute 1

SS AVC 1

AntAnt ééccéédent dent dd’’hhéémorragiemorragie

+ 2

Score HEMORR2HAGES (maximum : 12)

Gage B et al. Am Heart J. 2006 ; 151 : 713-719

Risque h émorragique croissant avec l’âge

• Age (interactions m édicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif…)

• HTA, diabète, insuffisance rénale

• ATCD d ’hémorragie digestive

• Leucoaraïose

• Cancers, anémie

• Qualité de la surveillance

• Risque majeur si INR > 4.5

• Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. ⇒⇒⇒⇒ Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque ⇒⇒⇒⇒ INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges )

Risque h émorragique des AVK élev é la 1ere ann ée

• Éviter surdosages pendant le relais héparine-AVK

• 1ere année d'AVK :

– Hémorragie majeure x 3 après 80 ans (13% vs 4.7% avant 80 ans)

– Arrêt des AVK avant 1 an: 25%– Risque +++ dans le 1 er trimestre si âge > 80 ans et si

surdosage INR > 4

• Éviter AVK + aspirine + clopidogrel (pas de stent acti f…)

Active W 2006Hylek 2007

Nouveaux antithrombotiques:Dabigatran - etude RE -LY

• Antithrombine oralpas de controles sanguins

• Âge moyen 71 ans

• Efficacité égale (110mg) ou > (150 mg) aux AVK

• Risque hémorragique égal (150 mg) ou < (110 mg)aux AVK

• Mais attention chez le sujet très âgé (risque d'accu mulation avec la fonction rénale, risque d'hémorragie = ?, posologi e préconisée =? Dosage sanguin nécessaire ? )

NEJM 2009NEJM 2009

RELY: dabigatran et FA du sujet âgé:prévention du risque embolique

ACC 2010From Consensus Cardiologique

110 mgx2:Même efficacit é,

autant d’hémorragies

150 mgx2:+ grande efficacité,Plus d’hémorragies

(moins d’ AVC hmgiques)

II - Traitement au long cours des FA récidivantes :faut-il chercher à maintenir un rythme sinusal

(par anti-arythmiques) ?

Contrôle du rythme ?(réduction, et prévention des récidives par anti-arythmique)

ou contrôle de la fréquence cardiaque ? (respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie)

Pas de b énéfice à essayer de maintenir le RS dans les FA récidivantes du sujet âg é

•AFFIRM: FA avec risque élevé d ’AVC

-Pas de supériorité du contrôle du rythme

-Majorité des AVC: dus à une mauvaise gestion des AVKAVK arrétés ou INR <2

- >65 ans: contrôle de la fréquence meilleur, avec un bon traitement antithrombotique

Réduction de la FA chez le sujet âg é ?

• Faible taux de maintien du rythme sinusal à 1 an (A 75 ans 1/3 seulement des FA réduites restent en rythme sinusal )

• Antiarythmiques: nombreuses contrindications chez le sujet âg é, et sous cordarone nombreux effets secondaires

• AFFIRM: pas de b énéfice à la stratégie « contrôle du rythme », notamment chez le sujet > 75 ans

⇒⇒⇒⇒ Chez le sujet âg é: respecter la FA chronique le plus souvent (contrôle de fréquence cardiaque)

Quand réduire une FA chez le sujet âg é

• Premier épisode de FA récent

• FA mal tolérée hémodynamiqt, CMH, Insuf Cardiaque ++

• Accès de FA paroxystique brefs fréquents : traitt anti-arythmique + AVK

• Hyperexcitabilité importante: Anti-arythmique préventif + Aspirine ? (objectif: maintenir le rythme sinusal)

• FA permanente ancienne bien tolérée

• FA récidivante persistante

• Cardiopathie évoluée, OG très dilatée (probabilité de maintien du RS: faible )

• Thrombus

• Très grand âge

• Contrindication aux antiarythmiques

RRééduction possibleduction possible Pas de rPas de r ééduction le plus souventduction le plus souvent

41

AFFIRM: l'analyse post-hoc indique cependant que la mortalité est moindre chez les patients en rythme

sinusal, sous AVK, et sans anti-arythmiques…

Facteurs associés à la survie:

effet P RR

• Rythme sinusal + 0.0001 0.53

• Traitement AVK + 0.0001 0.50

• Digoxine − 0.0007 1.42

• Antiarythmique − 0.0005 1.49

AFFIRM Investigators. Steinberg JS et al. Circulation 2004;109:1509-13

Dans le groupe contrôle du rythme : Autant de décès cardiovasculaires, mais plus de décès non-CV

Les anti-arythmiques classiques

• Pas de réduction de morbi-mortalité documentée

• Contrindications et effets secondaires fréquents, n otamment chez le sujet âgé, déterminant le choix (souvent a miodarone)

• Tous les anti-arythmiques sont depresseurs de la con duction et de la contractilité , et ont un risque pro-arythmique; l'amio darone moins marqué, mais avec effets extra-cardiaques plus nombreux

• Les classe I (quinidiniques, flécaïne, propafénone) sont contrindiqués si cardiopathie ischémique, altération de la fonction VG, trouble conductif.

• Pas de cardiopathie, pas de trouble conductif, bonne f onction VG: – classe I (flécaïne) ou sotalol– Si échec: cordarone, ou discussion d'ablation de la F A

• Insuffisance coronaire:– Sotalol (BB-)– Si échec : cordarone

• Sujet âgé: le plus souvent amiodarone jusqu’ici

• Insuffisance cardiaque:– Cordarone si besoin, mais prudence

FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF

Torsades de pointe-raresBradycardies, BAVSurveillance hépatique ++ (doute atteintes rares sévères)

QT longinsuffisance cardiaque en poussée, NYHA III et IV, FEVG<35%Bradycardies , BAVInsuf rénale sévère

Dronedarone

Torsades de pointe-raresBradycardies, BAVPrudence sur Ins CardiaqueEffets extra cardiaques ++:thyroïde, poumon ++, peau, yeux, AVK, foie, tr neuro…

QT longBradycardies , BAVPas d’IV sur insuffisance cardiaque

amiodarone

Torsades de pointeBradycardies et BAV

QT longBradycardies, BAVInsuffisance cardiaque, asthme

Sotalol (BB et III)

Élargissement du QRS; bradycardie/BAV; insuffisance cardiaque; TV; Tc atriales 1/1dysgueusies

Insuffisance cardiaque, FEVG basseCardiopathie ischémiqueBradycardies importantes, BAVblocs de branche

IC (flécainide, propafenone..)

Effets secondairescontrindicationsAntiarythmiques

Et rein, interactions mEt rein, interactions m éédicamenteuses dicamenteuses ……

Dronedarone: ATHENA

• FA récidivantes à risque > 70 ans:

• Réduction significative

– des hospitalisations ou décès– Des décès cardiovasculaires– Des AVC

• Contrindiqué si insuffisance cardiaque systolique sé vère (FE<35%) ou décompensation récente, ou NYHA III-IV; si brady cardie, QT long; si atteinte hépatique

• Surveillance fonction hépatique ++ (possibles hépat ites graves ? )

Bénéfice de la dron édarone chez les sujets > 75 ansetude ATHENA

NEJM 2009NEJM 2009

Avec traitement antithrombotique bien sAvec traitement antithrombotique bien s ûûrr……

FA paroxystique ou persistante: Choix d'un anti-ary thmiqueselon pathologie sous-jacente

ESC Guidelines. Eur Heart J 2010; 31, 2369–2429

Savoir arrêter le traitement anti-arythmique

• AC/FA devenant permanente chronique: remplacement de l’amiodarone par BB ou digoxine

• Hyperthyro ïdie sous cordarone; effet secondaire de l’AA

• Maladie de l ’oreillette aggravée (si indication de cordarone forte, n écessité de BB: pace-maker)

• Réévaluer le b énéfice attendu régulièrement;absence de récidive x ann ées et grand âge ?

III - Traitement de la FA chronique permanente• Antithrombotique : AVK ++ chez le sujet âgé , sauf si risque hémorragique

>> risque embolique (balance)

• contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardi sant– en surveillant Fc, lipothymies

– BB, ou digoxine selon indication (ou verapamil parfo is)

– rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires..

– Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebel le, intolérance médicaments)

• et surveillance +++ , réévaluation au fil des ans

– Du bénefice/risque des AVK (risque hémorragique, perte d 'autonomie, chutes…)

– du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)

Les FA lentes (brady -arythmies)

Les brady -arythmies par FA

• Attention aux m édicaments bradycardisants +++(accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiaryth miques,

diltiazem ou verapamil, collyres…),

• Attention à l ’insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages

• Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d ’effortBradycardies excessives ou pauses (Holter)

• Indications de la stimulation cardiaque:– brady-arythmie non iatrogène, – maladie rythmique auriculaire symptomatique (altern ance

de tachy et brady-arythmies)– Nécessité de béta-bloquants

Règles de prudence du traitement

– Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'int érêt et les risques

• des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliq uesprescrits

• en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance …

– Surveiller +++ la tolérance des m édicaments • risque hémorragique, • risque de bradycardie ou troubles conductifs, • adaptation à la fonction rénale, associations, atten tion

chez l'insuffisant cardiaque

HAS 2008 HAS 2008 www.has-sante.fr

HAS 2005HAS 2005www.afssaps.sante.fr

AVK: Prévention des accidents hémorragiques chez le sujet âgé