Chirurgie du cancer bronchique du sujet âgé · Hôpital Bichat, Université Diderot, Paris ....

Chirurgie du cancer bronchique du sujet âgé

Pierre Mordant Service de chirurgie thoracique et vasculaire

Hôpital Bichat, Université Diderot, Paris

Caroline Rivera Service de chirurgie thoracique

Centre Hospitalier de la Côte Basque, Bayonne

DIU d’onco-hématologie du sujet âgé Tenon – le 24 Mars 2016

Introduction

• Situation actuelle • Vieillissement global de la population • Augmentation parallèle du nombre de cancers

83-88 89-94 95-00 01-06

nombre 832 1148 1493 1195

hommes 90.4% 86.9% 79.5% 76.3%

femmes 9.6% 13.1% 20.5% 23.7%

âge moyen 60,3+9 60,9+10 61,7+10 62,4+10

atcd cancer 10,6% 14,7% 19,3% 22,6%

atcd cardiopathie 22.7% 21.4% 33.2% 43.3%

> 75 ans 5,3% 6,1% 7,4% 11%

tabac 90.1% 89.5% 90.1% 90.6%

Introduction

Service de chirurgie thoracique, HEGP

Introduction

• Situation actuelle • Vieillissement global de la population • Augmentation parallèle du nombre de cancers • Patients souvent exclus des essais thérapeutiques

Introduction


• Problèmes quotidiens

• Prendre une décision thérapeutique… • Limites de l’âge chronologique

Dexter, Thorac Surg Clin 2004

Introduction

Introduction


• Problèmes quotidiens

• Prendre une décision thérapeutique… • Limites de l’âge chronologique • Problème de l’évaluation physiologique

Plan

• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules • Stratégies diagnostiques • Bilan d’extension et classification TNM • Bilan d’opérabilité

• Spécificités du sujet âgé

• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles / résections possibles

Stratégies diagnostiques

• Circonstances de découverte

Circonstances de découverte (tous patients)

Hamilton Thorax 2005

Stratégies diagnostiques

• Circonstances de découverte – Patients asymptomatiques le plus souvent – Toux / hémoptysies / douleurs pariétales parfois – Syndrome para néoplasique rarement

• Intérêt du dépistage +++

– 55000 participants – 55 – 74 ans – 30 PA actif ou sevrage < 15 ans – randomisés – radio standard ou TDM faible irradiations

Sujet âgé?

Stratégies diagnostiques: scanner thoracique

Stratégies diagnostiques: ponction sous scanner

Stratégies diagnostiques: Fibroscopie bronchique

Stratégies diagnostiques: vidéothoracoscopie diagnostique

Plan




Bilan d’extension

T: Scanner thoracique Fibroscopie bronchique N: Scanner thoracique – coupes médiastinales TEP +/- écho endoscopie bronchique - EBUS +/- médiastinoscopie M: Scanner abdominal (surrénales, foie) Scanner ou IRM cérébrale TEP +/- imagerie supplémentaire selon symptômes

Bilan d’extension

T: Scanner thoracique Fibroscopie bronchique

Bilan d’extension

N: Scanner thoracique – coupes médiastinales TEP +/- écho endoscopie bronchique +/- médiastinoscopie, thoracoscopie

Scanner thoracique : taille des ganglions médiastinaux

Pratique courante Classique > 1 cm = suspect

Analyse selon contexte

35% non tumoraux (réactionnels…)

Performance diagnostique Sensibilité: 57 % VPP: 56% Spécificité: 82% VPN: 83%

0,5

cm

Silvestri Chest 2003

Faux négatif

Toloza Chest 2003

TEP-TDM (18 FDG)

• 2 objectifs de l’exploration «corps entier » – Staging des ganglions médiastinaux – Métastases extra-thoraciques (15%)

• Faux négatifs

– Tumeur proximale et Fixation N1(VPN) – Histologie (ADK forme lépidique) – Petits N2 ou Micrométastases

• Faux Positifs

– Inflammation – Infection

Limites du TEP-TDM : type de tumeur

VPP VPN VPN Si N1 + ou T centrale

VPN Si N1 - et T périphérique

TEP-TDM 83% 71% 17% 96%

Médiastinoscopie 100% 92% 92% 92%

•Faux négatifs : Tumeur proximale et Fixation N1 (VPN) Histologie (BAC) Petits N2 ou Micrométastases

•Faux Positifs : Inflammation ou Infection

Echo endoscopie bronchique EBUS

http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/126/1/122/F1

Médiastinoscopie

1ère description par Harkens en 1954 Sensibilité 80%, Spécificité 100% Complications 0,5%

Plan pré-trachéal

Bilan d’extension

N: recommandations nationales et internationales

• Toute ADP > 1 cm au TDM ou hyperfixante à la TEP doit être confirmée histologiquement • De première intention

- Echo endoscopie

• De seconde intention - (écho endo négative, non accessible) - Médiastinoscopie si ADP latéro trachéale droite - Thoracoscopie si ADP fenêtre aorto pulmonaire

Extension métastatique

cerveau

poumon

foie

os

surrénales

Bilan d’extension

M: Scanner abdominal (surrénales, foie) Scanner ou IRM cérébrale TEP

Bilan d’extension

M: recommandations nationales

• Toute suspicion de localisation métastatique contre indiquant un traitement local doit être confirmée histologiquement

• Les métastases surrénaliennes uniques peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT surrénalienne)

• Les métastases cérébrales en nombre ≤ 3 peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT cérébrale)

Classification TNM des CNPC

Extension tumorale

Rusch J Thor Oncol 2009

Extension ganglionnaire

Classification TNM

Extension ganglionnaire

N1

N2 N3

M1b: métastase à distance

Extension métastatique

Stratégie

Plan




Bilan d’opérabilité

• Général – OMS, ASA

• Pulmonaire

– Explorations fonctionnelles respiratoires – Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion

• Cardiaque

– ECG – Echographie cardiaque +/- …

• Général – OMS – OMS 0: personne normale – activité physique intacte – efforts

possibles sans limitation – OMS 1: réduction des efforts – autonomie complète – OMS 2: personne encore autonome – se fatigue facilement –

nécessité de se reposer plus de 6 heures / jour – OMS 3: personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa

toilette seul – OMS 4: dépendance totale – état quasi grabataire

Bilan d’opérabilité (systématique)

• Général – ASA Physical Status Classification System – 1 : Patient normal – 2 : Patient avec anomalie systémique modérée – 3 : Patient avec anomalie systémique sévère – 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une

menace vitale constante – 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans

l'intervention – 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les

organes pour greffe

Bilan d’opérabilité

• Pulmonaire – EFR

VEMS post-op > 33% théorique PaCO2 < 45 mm Hg PaO2 > 65 mmHg

– Scintigraphie pulmonaire de

ventilation /perfusion Quantification de la fonction du lobe atteint


• Si fonction limite - Préparer les patients (sevrage tabac, kiné, bronchodilatateurs…) - Réevaluer après préparation (nouvelles EFR, V02max)

• Cardiaque

– ECG – Echographie cardiaque +/- …


• Si cardiopathie - Optimiser le traitement cardiologique - Ne pas arrêter un anti aggrégant d’indication coronaire +++

• Général – Avis onco gériatrique +++ ⇒Évaluation de l’autonomie ⇒Evaluation des co morbidités médicales non cardio respiratoires ⇒Echelles (G8) ⇒Conclusion PRATIQUE

⇒ possibilité de bénéficier du traitement de référence (ou pas) ⇒ éléments à améliorer avant la chirurgie ⇒ convalescence et aides à prévoir pour le post opératoire

– Consultation avec un chirurgien thoracique ++

Bilan d’opérabilité (patient âgé)

Plan



• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles

En pratique…

pneumologie Chirurgie thoracique Anesthésiste

Explications (cancer?) Déroulement du bloc Réa (ou pas?) Durée d’hospitalisation Bénéfices Risques Questions Total 45 minutes – 1heure

Réunion chirurgicale

Date opératoire

RCP

• Admission la veille de l’intervention vers 17h • Contact avec l’équipe soignante • Recommandations pour le lendemain

– A jeun à minuit – Réveil à 7h – Numéros de téléphone, etc…

• Première douche

En pratique – J-1

En pratique – J0 avant la thoraco

• Descente au bloc à 8h • Endormi à 9h • Intubation sélective • Analgésie spécifique

En pratique – J0 voie d’abord Thoracotomie Vidéo thoracoscopie

Chirurgie « robot » - assistée

C

En pratique – J0 voie d’abord

En pratique - J0 vue opératoire

Résections pulmonaires

Résections anatomiques «réglées» Pneumonectomie Lobectomie Segmentectomie + curage ganglionnaire médiastinal

Résections pulmonaires

• Résections atypiques « wedges » • Notion de résection infra-lobaire - segmentectomie - résection atypique

Curage ganglionnaire

Intrapulmonaire Hilaire Médiastinal

J0 - à la fin de l’intervention

• Drainage – Drain(s) thoracique(s) – Système de siphon – Aspiratif à -20 cm H20

Après l’intervention: complications possibles

• Comme dans toutes les chirurgies – Saignement – Infections du site opératoire – Douleurs

• Particuliers à la chirurgie pulmonaire

– Encombrement, Pneumopathie – Troubles du rythme (AC/FA) – Embolie pulmonaire

Après l’intervention: kinésithérapie

Après l’intervention: réhabilitation précoce = fast track = prompt rétablissement = adapter la prise en charge aux capacités de récupération

du patient (et non l’inverse…)

• Idéalement – Coaching intensif+++ – Travail d’équipe soignante (IDE, AS, kiné, etc…) – J0: opéré 9h-11h, salle de réveil 11h-15h, retour service 15h – J0: Mange, se lève, marche – J1: déperfusion, retrait du premier drain – J2: retrait du deuxième drain – J3-J5: sortie

Après l’intervention: sortie • Sortie d’hospitalisation J3-J5 si TVB • Kinésithérapie respiratoire • Antalgiques • Pas de soins infirmiers • Rendez-vous de consultation

– avec le chirurgien sous 15 jours – Avec le pneumologue sous 1 mois

Après l’intervention: RCP

• Résultat d’anatomopathologie – Adénocarcinome – Primitif pulmonaire (morphologie, TTF1+) – pT1b N0 M0 – R0

• Discussion en RCP

– Pas de traitement complémentaire – Prise en charge à 100% – Surveillance

– Proposition de protocoles

Après l’intervention: consultation postop • Clinique

– Fièvre – Douleur – Symptômes respiratoires – Cicatrice

• Radiologie – Radio de thorax

• Anatomopathologie – Définitive – + RCP

• = consultation d’annonce.

Pratiques chirurgicales françaises

Epithor®

>90 centres

Représentativité

Méthodologie

Etat des lieux

Comparaison de la prise en charge chirurgicale patients ≥80 ans / patients <80 ans

– n=17 083 • 622 patients ≥80 ans (soit 3,8%) • 16 461 patients <80 ans

– 2004 à 2008 sur 70 centres

Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011

Etat des lieux

Résections ≥80 ans <80 ans Pneumonectomie 10%

n=62 15%

n=2 409

Bilobectomie 4% n=25

5% n=809

Lobectomie 67% n=415

65% n=10 734

Infra lobaire 11% n=70

8% n=1 355

p=0,034 Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011

Etat des lieux

Variables ≥80 ans <80 ans p

Absence de curage

8% n=45

4% n=738

0,0004

Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011

Morbi-mortalité

Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011

N=8 279 • NAPC stades I et II • 70 centres • de 2004 à 2008

Patients <70 ans n=1 969

•Sexe •ASA •PS

•VEMS

Patients ≥70 ans n=1 969

Patients <70 ans n=6 310

Morbidité Nombre de complications ≥70 ans <70 ans

0 60% n=1181

64% n=1255

1 25% n=485

23% n=458

≥2 15% n=303

13% n=256

p=0,07


Morbidité Nombre de complications ≥70 ans <70 ans

0 60% n=1181

64% n=1255

1 25% n=485

23% n=458

≥2 15% n=303

13% n=256

p=0,07

Gravité ≥70 ans <70 ans Majeure 42%

n=328 41% n=290

Mineure 58% n=460

59% n=424

p=0,70


Mortalité postopératoire


Mortalité postopératoire ≥70 ans <70 ans p

à 30 jours 3,6% n=70

2,2% n=43

0,01

à 60 jours 4,1% n=80

2,4% n=47

0,003

à 90 jours 4,7% n=93

2,5% n=50

0,0002

Plan



• Evaluation préopératoire • Interventions • Complications post opératoires • Survie à long terme • Problématiques actuelles

Survie à long terme

Groome J Thor Oncol 2007

Stades : cliniques et pathologiques

Problématiques actuelles

– Type de résection? – Curage ganglionnaire?

Clinical controlled comparison between lobectomy and segmental resection for patients over 70 years of age with clinical stage I non-small cell lung cancer. Y. Cheng, C. Duan, S. Dong, H. Zhang, S. Wang, F. Zhang. Eur J Surg Oncol 2012

Survie à 5 ans des T3 + T4

1 : < 59 ans med 26 [35.5%]

2 : 60 à 74 ans med 19 [25.5%]

3 : > 75 ans med 11 [14.9%]

p = 0.0039

et

p = 0.00073

Chirurgie « a minima » ?

Kilic Ann Thor Surg 2009

Quel geste est raisonnable?

Tumeur Ganglions Métastases Terrain

T1-T2-T3 accessibles à une

lobectomie

Pneumonectomie

T3-T4 avec résection élargie:

À la paroi Aux vaisseaux

Au cœur Au rachis…

N0 N1

N2

N3 Pneumonectomie élargie

Métastase unique Cérébrale

Surrénalienne Pulmonaire?

Métastases multiples

Ou os, foie, autre

Age < 80 ans Fct respi n Fct cardio n

Age > 80 ans

Fct respi limite

Fct cardio limite

Insuff respi

Insuff cardio Coronaire instable

Après bilan complet et discussion en RCP, n’opérer les sujets âgés que de façon raisonnable : - Traiter les patients - Selon l’âge physiologique - Pas de « prouesses » chirurgicales (T4, N2, M1) - Priorité à la chirurgie standard (lobectomie VATS) - Résections limitées envisageables quand l’âge avance - Favoriser le prompt rétablissement… - Prévoir d’emblée la convalescence

Conclusion

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