Estado confusional agudo
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Estado confusional agudo(Delirium)
CURSO de ASISTENTE GERIATRICOHogar de Ancianos ‘San José’
Docente: Adalberto Pizarro
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Delirium: Definición
� Es un cuadro mental agudo que afecta a la cognición y la atención, causado por diversos factores orgánicos
� Conocido desde Hipócrates, y bien descrito desde el siglo XVI
� Ha recibido muchos nombres
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Delirium: criterios diagnósticos
I. Alteración del nivel de conciencia (menor claridad de percepción del entorno) asociada a una menor capacidad de enfocar, mantener o desviar la atención
DSM - IV
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Delirium: criterios diagnósticos
II. Deterioro cognitivo (como pérdida de memoria, desorientación o trastorno del lenguaje) o aparición de un trastorno perceptivo que no pueda explicarse mejor por una demencia preexistente, establecida o en evolución
DSM - IV
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Delirium: criterios diagnósticos
III. Aparición de la alteración en un plazo de tiempo breve (generalmente horas o días) y tendencia a un curso fluctuante a lo largo del día
DSM - IV
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Delirium: criterios diagnósticos
IV. Evidencia de la historia, la exploración o las pruebas diagnósticas de que la alteración está causada por:
a. Un problema médico general
b. Una intoxicación o efecto secundario
c. Un síndrome de abstinencia
d. Factores múltiples
DSM - IV
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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DeliriumPrevalencia en ancianos
� Presente en el 11 al 24% en el momento del ingreso hospitalario
� Aparece en el 5 al 35% durante el ingreso
� En el 10 al 60% de los postoperatorios� Apenas hay datos en atención primaria� Elevada prevalencia en residencias
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Delirium: Problemas
! A pesar de su elevada prevalencia, muchas veces pasa desapercibido (hasta el 50% de los casos)
! Esto sucede especialmente en el subtipo hipoactivo
! Cuando se diagnostica correctamente, a menudo no se registra en la historia
Los ancianos no “se demencian” bruscamente
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Delirium: Cuadro clínico
� Alteración del nivel de conciencia y de la atención, fluctuante
� Trastornos en la esfera cognitiva (memoria, lenguaje, orientación…)
� Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones, falsos reconocimientos..)
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Delirium: Cuadro clínico
� Alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, euforia, irritabilidad, miedo)
� Estados crepusculares, trastorno del ritmo sueño-vigilia
� Los cambios de estado se suceden rápidamente a lo largo del día
� Son raros los síntomas neurológicos focales
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Delirium: Cuadro clínico
� Los signos y síntomas somáticos son más frecuentes en ancianos:– Incontinencia– Alteraciones de la marcha– Afasia, trastorno del lenguaje– Temblor
– Taquicardia, hipertensión, sudación...
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Subtipos de delirium(según la actividad psicomotriz)
� Hiperactivo (15%)
� Hipoactivo (20%)
� Mixto hiper e hipoactivo (50%)
� Inclasificable (15%)
Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 19922004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Delirium: Curso clínico
� Depende de la causa del mismo� Puede durar días y hasta semanas� Pueden persistir síntomas aislados� Más riesgo de estancias hospitalarias
prolongadas, deterioro funcional e ingreso en residencia
� Mortalidad del 10 al 65%
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Delirium y demencia
� La demencia es un frecuente factor de riesgo
� Muchos (hasta el 55%) desarrollan más adelante una demencia
� No puede diagnosticarse una demencia hasta haber pasado de 3 a 6 meses del inicio del delirium
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Delirium y depresión
� El delirio hipoactivo puede simular una depresión (humor triste, ideas de muerte, apatía, retardo del lenguaje…)
� Hasta el 42% de los ancianos hospitalizados con sospecha de depresión tienen un delirium
Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995
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Fisiopatología del delirium
� Disminuye la actividad de diversas vías colinérgicas
� Exceso relativo de dopamina� Aumenta la actividad gabaérgica� Probable implicación de serotonina,
corticoides, opioides e histamina
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Deliriun: Factores predisponentes
� Edad avanzada� Demencia, otras enfermedades del SNC� Enfermedades severas� Alteraciones metabólicas y electrolíticas� Medicamentos psicoactivos, alcohol� Infecciones� Cirugía reciente� Lesiones, traumatismos2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Modelo multifactorial del delirium
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Vulnerabilidad alta
Vulnerabilidad baja
Agresión más severa
Agresión menos severa
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Delirium: Factores predisponentes� Pérdida de visión� Enfermedad severa� Deterioro cognitivo� Tasa urea/creatinina elevada
Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993
Riesgo bajo (ninguno) - 3%
medio (uno o dos) - 16%
alto (tres o cuatro) - 32%
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Delirium: Factores precipitantes� Restricciones físicas� Malnutrición� Adición de más de tres medicamentos� Sonda vesical� Sucesos yatrogénicos
Inouye SK et al. JAMA 1996
Riesgo bajo (ninguno) - 4%
medio (uno o dos) - 20%
alto (tres o más) - 35%
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Predicción del riesgo de delirium
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
0
5
10
15
20
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
Riesgo basal (predisponentes)
Riesgo por precipitantes
Riesgo (% /100 personas/día)
SK Inouye. JAMA 19962004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Etiología del delirium
� Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos
� Con mucha frecuencia es multifactorial� Debe entenderse el delirium como un
síndrome en el que debe investigarse la etiología
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![Page 23: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/23.jpg)
Delirium: Causas más frecuentes en el anciano
� Infecciones: urinaria, neumonía� Intoxicación o abstinencia a
medicamentos con efecto en el SNC� Hipoxia (EPOC, ICC)� Cirugía� Enfermedades neurológicas� Deprivación o sobrecarga sensorial
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 24: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/24.jpg)
Causas de delirium
� Neurológicas: demencia, ictus, crisis, subdural, TCE, infecciones...
� Cardiopulmonares: IAM, ICC, TEP, neumonía, EPOC, hipoxia...
� Gastrointestinales: encefalopatía hepática, impactación fecal...
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Causas de delirium
� Genitourinarias: uremia, infección, retención urinaria severa...
� Infecciosas: potencialmente cualquiera
� Metabólicas: trastornos electrolíticos, malnutrición, deshidratación, hiper/ hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia...
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 26: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/26.jpg)
Fármacos que causan delirium
� Practicamente cualquiera, incluyendo– Psicotropos, sedantes– Hipnóticos, opiáceos– Alcohol– Anticolinérgicos, antiparkinsonianos– Anestésicos– Sin receta, venenos, drogas...
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 27: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/27.jpg)
Delirium: Actitud diagnóstica
� Historia– Obtenerla del paciente y los cuidadores– Revisar uso de medicamentos, alcohol…– Buscar precipitantes/predisponentes
� Exploración– Valorar el estado mental– Exploración física y neurológica cuidadosa– Buscar signos de causas frecuentes
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 28: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/28.jpg)
Delirium: Actitud diagnóstica
� Pruebas complementarias básicas– SS, SO, BQ, GAB / oximetría– Rx tórax, ECG
� Otras pruebas adicionales– Paneles de tóxicos– EEG. TC o RM craneal– Examen del LCR– Otras: TSH, Mg, VIH, hemocultivos...
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 29: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/29.jpg)
Diagnóstico diferencial
Delirium Demencia Depresión
Inicio Agudo Insidioso Variable
Orientación Alterada Alterada Intacta
Memoria acorto
Alterada Alterada Intacta
Atención Alterada Variable Intacta
Alucinaciones Frecuentes Infrecuentes Raras
Duración Corta Crónica Variable
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
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Tratamiento del delirium
El tratamiento del delirium es el de las causas subyacentes
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 31: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/31.jpg)
Delirium: Tratamiento no farmacológico
� Mejorar el ambiente– Uso de gafas y audífonos– Papel y lápiz si no puede hablar– Ventana en la habitación– Luz nocturno– Objetos familiares– Evitar sobreestímulos o deprivación– No juntar dos pacientes delirantes
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 32: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/32.jpg)
Delirium: Tratamiento no farmacológico
� Proporcionar confort– Control del dolor– Actividad física (evita: condicionamiento,
úlceras, mejora la orientación)– Orientación día / noche– No interrumpir el sueño nocturno– Nutrición adecuada
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 33: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/33.jpg)
Delirium: Tratamiento no farmacológico
� Soporte psicosocial– Continuidad del equipo que atiende– No hablar del paciente cerca de él
(malinterpretaciones)
– Soporte familiar suficiente
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 34: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/34.jpg)
Delirium: Restricciones físicas
� Sólo deben usarse si hay un riesgo evidente e incontrolable con otras medidas para el paciente
� Aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirio y la agitación
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305
![Page 35: Estado confusional agudo](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022042816/559477041a28ab516e8b47ca/html5/thumbnails/35.jpg)
Delirium: Tratamiento farmacológico
� Usar sólo en síndromes de abstinencia o si hay riesgo a la seguridad del paciente
� Antipsicóticos: haloperidol oral, IM, SC� Benzodiazepinas: lorazepam
(midazolam)� Riesgo de agitación paradójica o
perpetuación del delirio
2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305