American Epilepsy Society Annual Meeting

Status Epiléptico Nó ConvulsivoDiciembre 3, 2010

Samuel Wiebe, University of Calgary

American Epilepsy Society Annual Meeting

DisclosureAlberta Heritage

Foundation for MedicalResearch

Clinical Research Grant

Objetivos

•Status Epiléptico Nó Convulsivo (SENC)–Tipos, Frecuencia, Causas

–Diagnóstico y patrones enigmáticos

–Manejo y pronóstico

Definiciones•Tradicional

–Crisis continuas ó repetitivas sin recuperacióncompleta con duración >30 minutos

–Base experimental•Las crisis se auto­perpetúan, secuelas neurológicas

•Ensayos clínicos recientes–N Engl J Med 1998: 10 minutos

–N Engl J Med 2001: 5 minutos

Lowenstein, Epilepsia 1999

•Status epiléptico convulsivo generalizado enadultos y niños >5 años

•>5  minutos–crisis continuas ó– >2 crisis discretas sin recuperación completa de la

conciencia

ClasificaciónEEG SE Convulsivo SE No Convulsivo

Generalizado Tónico ­clónico Ausencia (ambulatorio)

Mioclónico (epiléptico) Coma­estupor

Mioclónico (coma)

Focal Somato motor (Epilepsia ParcialContinua)

Complejas Parciales(ambulatorio)

Coma­estupor

Afásico

Somato sensitivo

Psíquico

Autonómico

Incidencia de SEPaíses Desarrollados

• Definición: >30 min en la mayoría de los estudios– 10­20 por 100,000 personas por a año

– Mayor en• Asiáticos & Afro­Americanos

• Niños, Hombres

• Ancianos: 3­10  veces más que en jóvenes

– Nó Convulsivo• 25% a 50% de todos los casos

• Ausencia 5%

• Parcial Complejo 45%

Knake, Epilepsia 2001;   Hesdorffer, Neurology 1998;    Wu, Neurology 2002

Es Status?

Paciente Encefalopáticoque NO Despierta

Es Status?

Paciente Encefalopáticoque NO Despierta

Sistémica ó Estructural Desconocida Historia de Epilepsia o Crisis

Probabilidad de SENC en Coma

•Depende del tipo de pacientes

–Sin convulsiones, con posibles crisis1 37%

–Todos con EEGC en UCI2 26%

–Todos con EEGC en UCI, sin SE3 10%

–En coma, sin crisis4 8%

1Privitera, Epil Res 19942Jordan, Neurol 19924Claassen, Neurol 20043Towne, Neurol 2000

Probabilidad de SENCPacientes en Coma en UCI

• 236 pacientes en coma, sin crisis clínicas

• EEG continuo (EEGC)

• >30 minutos crisis continuas, 2 revisores

• Incidencia – 19 casos (8%)

• Supervivencia– Con SENC  53%

– Sin SENC 46%

Towne, Neurology 2000

Dos patrones típicos de SENC

Towne, Neurology 2000

42%Generalizado

58%Focal, multifocal, Regional

Causa Inmediata de SENC­Coma

5 5 5

41

21

5 511

1

15

5

28

1317

4

17

0

20

40

60

Porc

enta

je

SENC No SENC

Towne, Neurology 2000

EEG Continuo en UCIExcluye SE conocido

110105

59

Crisis Crisis NC SENC

570 pacientes con EEGC

Claassen, Neurol 2004

19% 18%

10%

Cuando se detectan crisis?

Claassen, Neurol 2004

Epilepsia, 10

Subaracnoidea, 14

Vascular, 8Infeccion, 6

Desconocida, 5

Tumor, 5

Trauma, 4

Tox­Metab, 3

Hipoxia, 3 Postop, 1

Tiempo hasta la primera crisis en el EEGC (horas)

Al iniciodel EEGC

Crisis convulsivas  N=9Crisis No convulsivas N=101

Causas de SENCPorcentaje

Epilepsia, 10

Subaracnoidea,14

Vascular, 8

Infeccion, 6

Desconocida, 5

Tumor, 5

Trauma, 4

Tox­Metab, 3Hipoxia, 3 Postop, 1

Claassen, Neurol 2004

Es Status?

Paciente Encefalopáticoque NO Despierta

Sistémica ó Estructural Desconocida Historia de Epilepsia o Crisis

Es Status Epilepticus No Convulsivo?

Se Obtiene EEG

Encefalopatía Incierto SENC

•Predictores de SENC–Sensibilidad combinada de >90%

•Factores de riesgo para epilepsia

•Deterioro grave de la conciencia

•Movimientos occulares– Nistagmus, hippus, versión sostenida

Diagnóstico Diferencial del EEG en SENCArtefacto

Movimiento rítmico, regular ó paroxístico

ECG ó balistocardiograma

Ritmos fisiológicos no ictales

Teta rítmico Medio­temporal

SREDA (subclinical rhythmic epileptiform discharges of adults)

Ritmos patológicos

Descargas Periódicas Epileptiformes (PLEDs)

PLEDs­plus, BiPLEDs, GPEDs

Ondas trifásicas (hepatopatía, uremia, anoxia, drogas, hiperamonemia)

Delta rítmico

Kaplan, Epilepsy & Behavior 2002

EEG en SENCCriterios Diagnósticos Propuestos

Sin Encefalopatía Epiléptica

1) Descargas epileptiformes repetitivas, >2.5/seg

2) <2.5/seg, mejoría EEG y clínica con Benzodiazepinas

3) <2.5/seg, crisis focales (clonías, oculoversión, nistagmos, mioclonías)

4) Teta­Delta rítmico >0.5 Hz con evolución ictal (amplitud, frecuencia,localización), terminación gradual seguida de supresión

Con Encefalopatía Epiléptica

1) Punta­onda generalizada continua ó frecuente, mayor que la basal,acompañada por cambios clínicos

2) Mejoría clínica ó de EEG con BZP IV

Kaplan, Epilepsia 2007

Empeoramiento de la Encefalopatía

Deterioro gradual del EEG(similar a anestesia general)

1. Desincronización

2. Aumento en ritmo y voltaje3. Frecuencias rápidas, luego lentas4. Salva­ Supresión5. Supresión6. Isoeléctrico

Stockard & Bickford, 1975; Kaplan, 2004Stockard & Bickford, 1975; Kaplan, 2004

Grados de Encefalopatía en EEG

Kaplan, 2004

1. Normal2. Limítrofe

– disminuye α, aumenta 

3. Leve– aparece θ y ∆

4. Rasgos distintivos– aumenta θ y ∆– aparecen ondas mas agudas

5. Severa– Lentitud polimórfica– ritmos intermitentes (FIRDA)– Patrones periódicos

Los patrones periódicosson problemáticos!

•DPELsDPELs­plusBiDPELs

•DPEGs•SIRPIDs

SENC ó Encefalopatía grave?

Ondas Trifásicas

• Electro­negativas

• Bajo­alto­alto

• 400­600 mseg (1 a 2.5 Hz)

• 100­300 uV (referencial)

• Fluctuantes

•  Sueño, BZP

•  Alerta, estímulo nocivo

Descargas Periódicas

•Electro­negativas

•Puntas bi­tri­polifásicas

•60­600 mseg (0.2 a 3 Hz)

•50­300 uV (referencial)

•Estáticas

•Fluctúan poco ó nada

Chong DC , Hirsch LJ.  J Clin Neurophysiol 2005

DPELs

Mujer de 74 años, 11 días después de paro cardiorespiratorio

DPELs­Plus

Chong DC , Hirsch LJ.  J Clin Neurophysiol 2005

Mujer de 84 años, Epilepsia parcial continua, brazo derecho y cuelloInfarto occipital izquierdo, múltiples problemas médicos

BiDLEPs

DGEPs

Hirsch et al.  Journal of Clin Neurophys. 2005;22(2):128­135.

SIRPIDSStimulus Induced Rhythmic Periodic Intermittent Discharges

54 a. estuporoso multiples problemas medicos

SIRPIDS

SIRPIDS

SIRPIDS

SIRPIDS

SIRPIDS

DPELs – ictal o interictal?

•7 pacientes ancianos

•DPELs asociadas a estado confusional agudo1

•Aumento de metabolismo cerebral de glucosaen PET2

•Aumento de flujo sanguíneo en el área deDPELs en SPECT3

1. Terzano et al. Epilepsia (1986); 2. Handforth et al. Epilepsia (1994); 3. Assal et al.Seizure (2001), Ali et al. J Clin Neurophys (2001) and Bozkurt et al. ClinElectroencephalogr (2002)

Ali et al. J Clin Neurophys (2001)

SPECT con Tc99 muestrahíperperfusión temporo­parietal izquierda

Las DPELs pueden causar EPC

•SE focal motor con DPELs–8/139 pacientes1

–7/45 pacientes2

–13/26 pacientes3

•Descargas sincrónicas con movimientosfocales

1. Snodgrass et al. J Clin Neurophysiol (1989); 2. Baykan et al. Seizure (2000); 3. Kuroiwaand Celesia, Arch Neurol (1980).

Chong DC , Hirsch LJ.  J Clin Neurophysiol 2005

Continuidad Interictal­Ictal

Pot

enci

al d

e D

año 

Neu

rona

l Sec

unda

rioB

ajo

Alto

S­SOTP

DPEGs

DPELs

DPELs­Plus

SIRPIDs

SEC

SENC

CNC

Criterios: Crisis Nó Convulsiva

• >10 segundos con 1 de 3 criterios primarios• Criterios Primarios

1. Descargas focales o generalizadas de >3Hz2. Igual pero <3Hz con criterio secundario3. Descargas rítmicas o periódicas de >1Hz con evolución en

frecuencia, amplitud y localización

• Criterio Secundario–Mejoría clínica y aparición de ritmos normales tras la

administración de FAEs de acción rápida. Ladesaparición de descargas en el EEG Nó es suficiente

Tratamiento SENC

Ausencia típica ó atípica Lorazepam IV 4 mg, repetir una vez.Si persiste >10 min:Valproato IV 25­45mg/kg (6mg/kg/min) óFenobarbital  IV 20 mg/kg

Simple ó Parcial Complejo­En paciente con epilepsia

­De Novo

­Lorazepam, Fenitoína, Valproato

­Idem. Frecuentemente es refractario

SENC Refractario Idem. Topiramato, LevetiracetamAtención: Usar anestésicos con cautela, aumentode morbi­mortalidad en enfermos graves yancianos

Sutil Post­convulsivo Refractario a FAEs gabaérgicosTratar agresivamente con anestésicos hastaobtener salvas­supresión

Meierkord & Holtkamp, Lancet Neurol 2007

•Mortalidad de 50%–Etiologia

–SENC generalizado

–Uso de benzodiazepinas y anestesicos

–Nó relacionado al numero de FAEs

Tratamiento

• Agresivo– SENC post­convulsivo (“sutil”)

– Focal que interfiere con funciones vitales

• Conservativo ­ controversia– Focal que Nó interfiere con funciones vitales

– Ausencia, parcial complejo

– Ancianos, enfermos graves

Tratamientos Menos Frecuentes

•Valproato IV 25mg/kg•Topiramate NG 150­750 mg 2/dia• Inhalación “100%” control

–Rapido y facil de ajustar–Mas complicaciones?

•Ketamina–Neuroprotección? No hipotensión–Toxicidad Cerebelar, poca experiencia

Lowenstein, Epilepsia 2006

SE Refractario

• Resistencia a 2 FAEs a dosis apropiadas• 40% de SE Convulsivo• 80% de SE Nó Convulsivo• Causas

– Vascular/tumor 20%– Epilepsia 20%– Tóxico / metabólico  20%– Infeccioso 20%– Hipoxia­isquemia 12%– Trauma 5%

Antes de Descontinuar Tratamiento

• Mujeres jóvenes previamente sanas• Enfermedad febril leve• Inicio súbito de SEC y SENC multifocal• Extremadamente refractario• Laboratorio, Imágenes, Normal• Prolongado –meses• Nuestro record = 6 meses en UTI, Se recuperó!!

Pronóstico100 pacientes con SENC1

• Depende de la causa y nódel tipo de SE

• Indicadores de malpronóstico– Etiología médica aguda– Profundidad del coma– Complicaciones médicas

• Daño neuronal ???• Mortalidad de 50% en

ancianos gravementeenfermos2

1Shneker & Fountain, Neurology 2003; 2Litt et al, Epilepsia 1998

27%3% 18%

MorbilidadMortalidad =18%

Conclusiones

• El espectro clínico y de EEG es muy amplio• Existe un continuo de EEG ictal e interictal• El diagnostico diferencial de patrones EEG

rítmicos es desafiante• El tratamiento es conservador en general• Usar anestésicos con cautela en ancianos y

enfermos graves• El monitoreo con EEG es esencial• El pronóstico depende de la causa y es mejor

que en el SE convulsivo