Escarre infectée - SPILF...2018/04/17 · – angioplastie artérielle fémorale il y a 8 ans –...

Escarreinfectée

RenaudVERDONPU-PH

MaladiesInfectieusesCHUdeCaen

Vousêtesappelépourunepatientede85ans,récemmenthospitaliséepouraltérationdel’étatgénéral

•  Antécédents:–  HTA–  angioplastieartériellefémoraleilya8ans–  insuffisancecardiaque–  diabètedetype2noninsulino-requérant,sansneuropathie–  démencedébutante,avecMMSà23/30ilya3mois

•  VitenEHPADdepuis6mois;GIR3;déplacéeenfauteuilroulant•  Uneescarretalonnièreestapparueilya1moisetafaitl’objetde

soinsquevousneconnaissezpasprécisément•  Elleesthospitaliséepour«AEG»•  Lemédecintraitantaprescritdel’amoxicilline-acideclavulanique

10javantl’admission•  AuxUrgences,untraitementparamoxicilline+clindamycineaété

initiéeenraisondesignesinflammatoireslocaux

VoicilaphotodecetteescarreàJ2del’hospitalisation,datedevotreconsultation:

Q1-Quelestlestadeprécisdecetteescarre?

•  A-stadeI•  B-stadeII•  C-stadeIV•  D-stadeIV•  E-aucunedecesréponses

Q1-Quelestlestadeprécisdecetteescarre?

•  A-stadeI•  B-stadeII•  C-stadeIV•  D-stadeIV•  E-aucunedecesréponses

Effectivement,vousnepouvezestimerlaprofondeurdelalésionsouslaplaquede

nécrose;stadeIIIpardéfaut…

Quelquesrappels(voirégalementcoursPrDompmartin-Blanchère)

•  StadeI:peauintacte,érythèmenes’effaçantpasàlavitropression(généralementenregardd’uneproéminenceosseuse)

•  StadeII:perteissulaireduderme,aveculcérationouvertepeuprofonde,ouphlyctène.Pasdefibrine.

•  StadeIII:pertecomplètedutissucutané;tissuadipeuxhypodermiquevisible,maispaslesstructurestendineuses,musculairesouosseuses.«Sous-minage»(«undermining»outunnelisation)possibles.Fibrinepossible.

•  StadeIV:pertetissulairecomplèteavecexpositionosseuse,tendineuseoumusculaire.Fibrineetnécrosesouventprésentes

•  Inclassable:pertetissulairemasqueparlafibrineoulanécrose.

d’aprèsNationalPressureUlcerAdisoryPanel(NPUAP)etal:QuickReferenceGuide,2014,versionFrançaiseabrégéeonline)

Q2-quelexamendevez-vousdemanderenpremierlieuchezcettepatiente?

•  A-IRM•  B-échographiedespartiesmolles•  C-échodopplerveineuxdesMI•  D-échodopplerartérieldesMI•  E-radiodepiedcentréesurlecalcaneumetlacheville

Eneffet,chezcettepatiente:•  L’aspectnécrotiqueetl’antécédentd’uneangioplastieartériellefémoraleimposeuneévaluationdesapportsartériels

•  Ungested’angioplastieauraunimpactmajeursurlacapacitéàcicatriser,surladiffusiond’uneantibiothérapieéventuelle

•  Attention,touteplaquedenécrosesurescarretalonnière,notammentsisècheetnonaccompagnéedesignesinflammatoires,nenécessitepasdepriseenchargeagressive,carils’agitparfoisd’unévritable«pansementnaturel»àrespecter(avisexpertd’équipePlaies-Cicatrisation)

Acestade…•  Cliniquement,signesd’insuffisancecardiaque(oedèmes

lombaires,crépitantsdesbases),facièsdouloureux,douleurviveàlapalpationdesbergesdel’escarreetdelarégionachilléenne.Pasdecrépitation.Erythèmes’étendantsurplusde4cmenpériphériedesberges(notedel’auteur:laphotonemontrepascorrectementlessignesinflammatoireslocaux…nepassefieruniquementauxphotosdutéléphonedel’internequivoussollicite!).

•  PA11/7,FC100/mn,FR20/mn,T=38°4•  CRP250/PNN6700/mm3/ionogrammeplasmatique

normal/créatininémie79(DFG58)/BNP600•  ECBU(sondagealler-retour):L13000/mm3,EDetcultures

négatives.•  EDopplerArtMI:pasdesténosehémodynamiquement

significative

Q3-Vousfaîtesréaliserdeshémocultures;quereprésententquantitativementlesbactériémiessurescarre

chezlessujetshospitalisésenMCO(toutescausesd’hospitalisationsconfondues,avecousansescarre)?

•  A-1/1000hospitalisations•  B-5/1000•  C-10/1000•  D-1/10000•  E-4/10000

Trèspeudedonnéesdisponiblessuruntelsujet.Pourtant,certainessituationsaiguësnécessitentd’ensavoirplussurlerisquebactériémiqueetl’antibiothérapied’urgencequipourraitêtreenvisagée.Danscetravail:-  Période1984-1999:2,78épisodes/10000sorties(netientpascomptedesdécèséventuels…)-  Période2000-2015:1,05épisodes/10000sorties(p<0,001)Cetteaméliorationestattribuée(hypothétiquement)auxprogrèsdanslessoinspréventifs,curatifsetlamiseenplacedecollaborationsmultidisciplinaires.=mobilisationd’établissement

EspejoEEJCMID2018

Enpratique:-  Bactériémiessurescarressontrares

-  Incidenceendiminutiondèslorsqu’unepolitiquedepriseenchargepréventive

etdettprécoceestinstaurée

Q4-Quelle(s)est(sont)le(les)caractéristique(s)desbactériémie(s)liéesauxescarresretenez-vous?

•  A-bactériémiescommunautairesdans90%descas•  B-bactériémiepolymicrobiennedans25%descas•  C-bactériémieàS.aureusdans5%descas•  D-bactériémieàP.aeruginosadans25%descas•  E-escarresdestadeIVdans75%descas

Bactériesisoléesdesbactériémies:-  Polymicrobienne25%-  etdansplus10%desbactériémies

-  S.aureus30%-  Proteus28%-  Bacteroidesspp23%

Lorsqu’onisoleS.aureus,Proteusspp,BacteroidessppdanslesHC:-  fréquemmentprésentségalementdansl’ulcère-  mais

-  pasdedétailsurl’identitédessouches(ABG,RFLP,etc.)

-  Pasdedétailsurtypedeprélèvementd’ulcère

Concernantcesulcèressourcesdebactériémies:sacrum,talon,trochanter+++

-StadeIV73%-Ostéomyélite23%-Abcèssous-jacent30%

EspejoEEJCMID2018

Q5-Selonl’analysedelalittératurebaséesurlespreuvesquelestlesignecliniqueoubiologiqueleplus

prédictifd’uneinfectiond’escarre?

•  A-fièvre•  B-frissons•  C-douleur•  D-CRP>50•  E-tauxélevéd’IL-6danssérositésd’escarre

ReddyM,JAMA2012

Revuedelalittératurebaséesurlesétudescomparantlessymptôme/signesavecinfectionétablies/goldstandard:-Plaiesoriginemultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes-Goldstandard=nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique-Aucunsigne/symptômen’aétéétudiédansplusde2travaux

ReddyM,JAMA2012

Revuedelalittérature:-Plaiesoriginesmultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes-  Goldstandard:nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique-  Aucunsigne/symptômen’aétéétudiédansplusde2travaux

LR+ LR-

Augmentationdouleur 11à20 0,64à0,88

Odeurnauséabonde 1,5à3,1 0,73à0,92

Tissugranulationdécoloré 1,9 0,85

Tissugranulationfriable 0,08 1,3

Unsigneinflammation(saufdouleur)oucombinaisonde2des4signesclassiques

0,8à1,7 0,51à0,98

Exsudatpurulent 0,50à0,74 1,1à1,3

InfectionplaieetCLINIQUEenmédecinebaséesurlespreuves

ReddyM,JAMA2012

Revuedelalittératurebaséesurlesétudescomparantlessymptôme/signesavecinfectionétablies/goldstandard:-Plaiesoriginesmultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes-Goldstandard=nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique-Aucunsigne/symptômen’aétéétudiédansplusde2travaux

LIMITESD’APPLICATIONAUPROBLÈMEDESESCARRESINFECTÉES

ReddyM,JAMA2012

Revuedelalittérature:-Plaiesoriginesmultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes-  Goldstandard:nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique-  Aucunetechniquen’aétéétudiéedansplusde2travaux-  Faiblenbdetravaux

LR+ LR-

EcouvillontechniqueLevine 6,3 0,76

EcouvillontechniqueLevineavecquantification 2 0,36

Ecouvillonexsudat 1,7 0,69

Ecouvillontechniquezig-zag 1,3 0,69

DosageIL-6dansliquideescarre 1,4 0,69

Totalptsinclus=198

InfectionplaieetÉCOUVILLONenmédecinebaséesurlespreuves

Quelquesinformationssurlaréalisationdesécouvillonssurplaie

•  EcouvillontechniqueLevine:écouvillonpasséenrotationsur1cm2pdt5secenpressantpourexprimerleliquidetissulaire,sansfairesaigner

•  Ecouvillonnage«zig-zag»:écouvillonpasséenrotationsurl’ensembledelasurfacedelaplaie

•  Enroutine,leprélèvementlocalesteffectuésurplaielavée(eaustérile,+/-savon)danslesplans«profonds»del’escarre.

•  Nombreuxfacteursnonétudiés:âge,localisation,stade,signescliniquesassociés,typed’écouvillon,préparationavantprélèvement,siteexactduprélèvement(«profond»?)

•  Pourunediscussioncritiquedesdifférentestechniquesdeprélèvementd’uneplaieinfectée,voirlarevuedeKalstromJ,JClinMicrobiol2014

Quefairepourlediagnosticbactériologiquedel’infectiondesescarres?

•  Goldstandard=biopsieavecculturequantitativedesbactéries/gdetissu(généralement≥105/gsignifieinfectiontissus)?–  travauxhétérogènes,parfoisanciens,deplaieschirurgicales,chezgrandsbrûlés,essentiellement

–  nonréalistedanslamajoritédessituations(douleurs)voirecontre-indicationrelativesimécanismeischémique

–  difficileàintégreràlaroutined’unlaboratoiredebactériologieconventionnel

•  Enroutine,ladocumentationbactériologiquereposesurl’écouvillonnageavecunetechniquenonstandardisée:–  lorsquelaprobabilitépré-testdel’infectionestélevée,lesrésultatsdel’écouvillonnagepourrontavoirunevaleurmalestiméeettoujoursdiscutable

LesrecommandationsdelaNPUAPdistinguent

•  Lessituationsdevantmeneràunesuspicionélevéed’infectiond’escarre

•  Lessituationsévocatricesd’infectionaiguëavecsignessystémiquesliéeàl’escarre


Lespatientsàhautrisque


Qdl’infectionestfortementsupectée


Q6-Uneantibiothérapiesystémiquedoitêtreenvisagée:

•  A-pouraccélérerlaguérisond’uneescarresuspected’infection

•  B-encasdedétectiond’unS.aureussurunprélèvementprofond

•  C-encasdecelluliteautourdel’escarre•  D-encasderéactionsystémique(ex:SRIS)attribuableà

l’escarre•  E-encasdepériostited’unesurfaceosseusesousl’escarre


•  A-pouraccélérerlaguérisond’uneescarresuspected’infection•  B-encasdedétectiond’unS.aureussurunprélèvementprofond•  C-encasdecelluliteautourdel’escarre•  D-encasderéactionsystémique(ex:SRIS)attribuableàl’escarre•  E-encasdepériostited’unesurfaceosseusesousl’escarre



•  A-pouraccélérerlaguérisond’uneescarresuspected’infection•  B-encasdedétectiond’unS.aureussurunprélèvementprofond•  C-encasdecelluliteautourdel’escarre•  D-encasderéactionsystémique(ex:SRIS)attribuableàl’escarre•  E-encasdepériostited’unesurfaceosseusesousl’escarre


PasdeplacepourlesABlocaux,sauf,defaçonexceptionnelledanscertainessituationspalliatives:ex,métronidazoleencasdeplaienauséabonde

Q7-Cheznotrepatiente,l’explorationdelaplaiemontre:-tissutrèsfibrineux--quelquesterritoiresdegranulationatonesetfriables-uneexpositiondutendond’Achille-calcanéumvisible,unpeufriable.Uncollèguevousconseillelaréalisationd’uneIRMenurgence:

•  A-sasensibilitéestde80%pourlediagnosticd’ostéite•  B-saspécificitéestde90%pourlediagnosticd’ostéite•  C-sonintérêtpeutêtredemontrerdesfuséespurulentes•  D-sonintérêtpeut-êtredeguiderunegestebiopsique•  E-encasdesignesIRM,laduréedutraitementseraau

minimumde6semaines

Q8-Danscettemêmesituation,sivousvousposezlaquestiondudiagnosticd’ostéitesous-jacenteàuneescarrevousdevezobtenir:A-IRMB-scintigraphieauxpolynucléairesmarquésC-biopsiepouridentificationbactériologiqueD-prélèvementaucontactquimontreunecorrélation>80%E-histologieosseuse

Q7-Cheznotrepatiente,l’explorationdelaplaiemontre:-tissutrèsfibrineux--quelquesterritoiresdegranulationatonesetfriables-uneexpositiondutendond’Achille-calcanéumvisible,unpeufriable.Uncollèguevousconseillelaréalisationd’uneIRMenurgence:

•  A-sasensibilitéestde80%pourlediagnosticd’ostéite•  B-saspécificitéestde90%pourlediagnosticd’ostéite•  C-sonintérêtpeutêtredemontrerdesfuséespurulentes•  D-sonintérêtpeut-êtredeguiderunegestebiopsique•  E-encasdesignesIRM,laduréedutraitementseraau

minimumde6semaines

Q8-Danscettemêmesituation,sivousvousposezlaquestiondudiagnosticd’ostéitesous-jacenteàuneescarrevousdevezobtenir:A-IRMB-scintigraphieauxpolynucléairesmarquésC-biopsiepouridentificationbactériologiqueD-prélèvementaucontactquimontreunecorrélation>80%E-histologieosseuse

Ostéomyéliteetescarre

•  Questionfréquentemaislittératurepauvre,particulièrementchezlapersonneâgée

•  Laquestiond’uneostéomyéliteactiveestindispensablecaruneescarreguéritdelaprofondeurverslasurface

•  Lesdonnéesenpopulationgériatriquesontraresetbeaucoupdedonnéesproviennentdespatientsatteintsd’escarredusiègesurtraumamédullaireoudesinvestigationsurpieddiabétique

TurkEEetal,ArchPathLabMed2003

Sérieautopsiqued’escarressacrées(patientsdecausesdiverses,sanssepsisliésàl’escarre)montrant:-  lafréquenceélevéederemaniementsosseuxsansostéomyéliteaiguësévère-  sontobservés:

-  destructionossuessuperficielle-  signesderéparationosseuse-  quelquesfoyersd’ostéomyéliteaminima-  pasd’ostéomyélitesévère

TurkEEetal,ArchPathLabMed2003

L’imageriepeutmontrerdeslésionsréactionnellesàl’hyperpression,sansostéomyéliteactive,ne

justifiantpasforcémentuntraitementprolongéetdisparaissantavecl’ensembledestraitementsdel’escarre(soinslocaux,antibiothérapielimitée,correctionsdesfacteursfavorisants,+/-lambeau

CMI2015

Étudeprospectivechez37ptsmédullo-lésésavecescarrepelvienne(≤3escarres/pts;44total)avecévolutiondéfavorablemalgréttoptimisé-Pasd’ABdansles15javantchirurgie-  IRM(1moisavantchirurgie)-  Chaqueescarre:3à5prélèvementsosseuxpourbactério/1pouranapath,aprèsantisepsispuislavageserumphysio,gougestérilepourchaqueprélèvement/+prélèvementstissusmouspériphérieulcèrepargougesterile

Osétomyélitebactériennesi2critèresréunis:-  Histologieenfaveurd’uneostéomyélite-  ≥1bactérienoncommensaleOU≥3bactériescommensales(SCN,Corynebacteriumspp,…)

CMI2015

Résultatsprincipauxsur37pts(44escarres):-Intervalleescarre/exploration:8,8mois(IQR2,8-21,3)-  38(8,4%)desescarressontlesièged’uneostéomyélitehistologique-  35escarressontlesièged’uneostéomyélitebactérienneprouvée

-  Polymicrobienne(70%desescarres)-  Principalesbactériesisolées:

-  S.aureus77%-  Peptostreptococcus49%-  Bacteroides40%-  Grandevariétédesbactériesisolées,ycomprischezunmêmepatientetd’unebiopsieàl’autre-Corrélationhistologie–microbiologie88,6%

CMI2015

PerformanceIRMvscritèreshisto-microbio:-  Se94,3%-  Sp22,2%-  VPN50%

Suitedelapriseenchargedenotrepatiente

•  Cettepatienteprésentaitdessignescellulitiquesetd’infectionsystémiquesansautreported’entréequel’escarre

•  RXcomparatives:ostéiteducalcanéumparcontiguité(réactionnonspécifiqueàlapression?ostéomyélitevraie?)

•  Détersionmécanique:2prélèvementsaprèsnettoyagesérumphysiologiquepositifsàP.aeruginosaticarcilline-R,pipéracilline-tazobactamS,ciprofloxacine-S.Echecbiopsiecalcanéumaulit(douleur).Récuséepourchirurgie.

•  L’IRMnonfaiteMisesouspipéracilline-tazobactamIV10joursrelaisciprofloxacine11jours,améliorationsignesgénéraux,soinslocaux.

Takehomemessages

•  Laprévention,lecontrôledesfacteursliésàl’hôte(équilibreglycémique,nutrition),etl’antalgie,nonabordésici,sontdesmesuresessentielles

•  Lediagnosticdel’escarreinfectéereposesurunensembledecritèresdontlepoidsestmaldéterminé,saufladouleur.Lavaleurdesécouvillonnagesesttrèsdiscutée,laquantificationbactériennerestantlegold-standard(sous-utilisépourdesraisonsdepraticité)

•  Seulslessignesinflammatoireslocauxousystémiquesoulapreuved’uneostéomyélitejustifientuneantibiothérapie.Lerôledel’infectiologueestessentiel.

•  Lediagnosticd’uneostéomyélitesous-jacentedevraitreposersuruneanalysebactériologiqueetanatomo-pathologique,enpratiquedifficileàréaliserchezlapersonneâgée(procédurenonvalidéedanscettepopulation)

•  Lapriseenchargedoitêtreadaptéeauprojetdeviedelapersonne,aprèsdiscussionaveccelle-ciousapersonnedeconfiance,etdefaçonmultidisciplinaire

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