EPIDEMIOLOGI ANALITIK

OLEH:dr. AGUNG S. DWI LAKSANA, MSc.PH

• PENGERTIAN • MANFAAT• PROSES PENELITIAN • PENELITIAN EPIDEMIOLOGI

Borgman, J (1997). The Cincinnati Enquirer. King Features Syndicate.

EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI ANALITIKEPIDEMIOLOGI DESKRIPTIF

provides the What, Who, When, and Where of health-related events

provide the Why and How of such events by comparing groups with different rates of disease occurrence and with differences in demographic characteristics, genetic or immunologic make-up, behaviors, environmental exposures, and other so-called potential risk factors.

EPID

EM

IOLO

GI A

NA

LITIK

WHY: MENGAPA MASALAH TERJADI

HOW: BAGAIMANA FREKUENSI DAN DISTRIBUSINYA

EPIDEMIOLOGI ANALITIK• analytic epidemiology is concerned with

the search for causes and effects, or the why and the how.

• Quantify the association between exposures and outcomes and to test hypotheses about causal relationships.

• It is sometimes said that epidemiology can never prove that a particular exposure caused a particular outcome.

• Epidemiology may, however, provide sufficient evidence for us to take appropriate control and prevention measures.

Menjelaskan faktor-faktor risiko dan kausa penyakit (determinan)

Memprediksi kejadian penyakit

Memberikan saran strategi intervensi yang efektif untuk pengendalian penyakit

Epidemiologi analitik adalah riset epidemiologi yang bertujuan untuk:

MANFAATEpidemiologi analitik berguna untuk 1. memahami kausa penyakit, 2. menjelaskan dan meramalkan

kecenderungan penyakit, dan 3. menemukan strategi yang

efektif untuk mencegah dan mengendalikan penyakit.

EXPOSURE DAN OUTCOME

Exposure/Paparan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi risiko seseorang untuk menderita sakit

Outcome adalah definisi kasus/masalah kesehatan

DEFINISI KASUS

• Definisi kasus adalah seperangkat kriteria diagnosis standar yang harus dipenuhi untuk mengidentifikasi seseorang sebagai kasus dari suatu penyakit tertentu

• Memastikan bahawa semua orang yang dihitung sebagai kasus benar-benar memiliki penyakit yang sama.

• Meliputi kriteria klinik (hasil laboratorium, gejala, tanda) dan kadang disertai batasan pada orang, tempat, dan waktu

?UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN MENGENAI HUBUNGAN PAPARAN DAN OUTCOME

RISET

JAWABAN ATAS PERTANYAAN

Study Development Process

Analyze results and retest

Model Building and hypothesis formulation

Analytic Studies for Hypothesis testing

Descriptive Studies: Data Collection and Analysis

HIPOTESIS

• Penalaran epidemiologis dimulai dengan menganalisis distribusi penyakit pada populasi (epidemiologi deskriptif),

• Epidemiologi deskriptif menimbulkan suatu kecurigaan (suspicion) bahwa paparan suatu faktor berpengaruh terhadap terjadinya penyakit.

• Kecurigaan tentang penyebab penyakit kemudian dirumuskan dalam pernyataan prediktif yang disebut hipotesis

• A hypothesis is an educated guess about an association that is testable in a scientific investigation

contoh

• Hipotesis: orang yang makan es krim di pesta pernikahan cenderung lebih besar kemungkinannya untuk menderita sakit• Exposure: makan es krim di pesta pernikahan

• Outcome: menderita sakit harus didefinisikan, misalnya orang-orang yang mengalami diare

• Hipotesis itu kemudian diuji dengan data yang dikumpulkan secara sistematis melalui pengamatan atau eksperimentasi

• Data yang dikumpulkan dianalisis untuk menentukan apakah terdapat hubungan (asosiasi) statistik antara paparan faktor tersebut dengan penyakit yang diteliti

Analytical Studies for Hypothesis Testing

• Studi epidemiologi dapat diklasifikasikan menjadi observasional dan eksperimental

• Observasional: peneliti hanya melakukan pengukuran-pengukuran atau pengamatan saja, tidak memberi perlakuan/tindakan atau intervensi

• Eksperimental/Intervensi: peneliti melakukan intervensi/tindakan melalui upaya aktif untuk mengubah sebuah determinan penyakit• Misal: mengubah suatu paparan, tingkah laku, pengobatan penyakit

Jenis-jenis Rancangan Penelitian Epidemiologi

TIPE PENELITIAN NAMA LAIN (ALTERNATIVE) UNIT PENELITIAN

Penelitian Observasional

Penelitian Deskriptive

- Ekologis Correlational/Korelasional Populasi

- Case studies/case series Individu/Pasien

Penelitian Analitik

- Cross-sectional/Potong lintang

Prevalensi Individu

- Case control (Kasus Kontrol)

Acuan Kasus Individu

- Kohort (Cohort) Follow-up Individu

Penelitian Eksperimental

Randomised Control Trial Uji Klinik (Clinical trial) Penderita

Ujicoba Lapangan Orang sehat

Ujicoba Komunitas Penelitian intervensi komunitas

Komunitas

1. PENELITIAN DESKRIPTIVE

• Merupakan deskripsi sederhana tentang status kesehatan sebuah komunitas didasarkan pada data yang tersedia secara rutin atau data survey khusus

• Biasanya dilakukan Pusat Statistik Kesehatan nasional

• Tidak menganalisis hubungan antara paparan dengan akibat yang ditimbulkannya

• Contoh: • Pola kematian ibu di Indonesia tingkat kematian ibu per 100,000 kelahiran hidup cenderung menurun

• AKB meningkat dari 40 per 1000 kelahiran menjadi 50 per 1000 kelahiran

Penelitian deskriptive (Cont.)

• Data tersebut sangat bernilai sebagai informasi awal untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang telah mengakibatkan kecenderungan tersebut

1a. Penelitian Ekologis/Correlational

• Penelitian ekologis menilai karakteristik suatu populasi dalam hubungannya dengan suatu penyakit

• Karakteristik tsb seperti: umur, jenis kelamin, penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan, konsumsi makanan, pengobatan, dll.

• Menggunakan data dari seluruh populasi untuk menghubungkannya dengan frekuensi penyakit

• Penelitian dilakukan dengan membandingkan populasi-populasi yang berbeda pada waktu yang sama atau populasi yang sama pada waktu yang berbeda

• Biasanya menggunakan data sekunder yang sudah tersedia di lembaga pemerintah atau pusat pelayanan kesehatan

• Contoh: Hubungan antara tingkat penjualan alat kontrasepsi dengan angka kelahiran di Kab. Banyumas

Penelitian Ekologis/Correlational (Cont.)

Penelitian ekologis (Cont.)

• Keuntungan: • Bisa dikerjakan dengan cepat dan murah• Memungkinkan untuk membandingkan angka penyakit pada wilayah geografis yang berbeda

• Kekurangan:• Tidak dapat menghubungkan antara exposure dengan penyakit pada individu tertentu

• Tidak mampu mengontrol faktor-faktor pengganggu (confounding factor)

• Data exposure/paparan merupakan tingkat exposure rata-rata, bukan merupakan nilai individual

1b. Case Studies/Case Series

• Case studies: detailed presentations of a single case of cases

• Case series: a prevalence survey of a group of individuals with a particular disease

• Menjelaskan pengalaman individual pasien atau sekelompok pasien dengan diagnosis penyakit yang sama

• Biasanya dilakukan pada gambaran penyakit atau pengalaman pasien yang tidak lazim

Case Studies/Case Series (Cont.)

• Distribusi kasus berdasarkan faktor waktu, tempat dan orang dapat mengarahkan kepada kemungkinan penyebab potensial penyakit dan penelitian deskriptif memunculkan hipotesis baru

• Biasanya kasus dijelaskan dengan sangat detail

• Contoh: kasus pneumonia Pneumocystis carinii dan infeksi C. albicans pada laki-laki muda homoseksual yang sebelumnya sehat biasanya pada pasien kanker yang sudah tua

Case studies/case series (Cont.)

• Biasanya tidak ada kelompok pembanding, hanya dibandingkan dengan “yang biasanya terjadi” atau “apa yang diharapkan”

• Sangat bermanfaat untuk:• Informasi tentang frekuensi/prevalensi penyakit seberapa sering penyakit timbul, kapan terjadi, siapa yang menderita sakit

• Membuat hipotesis untuk penelitian lebih lanjut• Evaluasi• Perencanaan pelayanan kesehatan

2a. Penelitian Cross-sectional

• Mengukur prevalensi penyakit• Pengukuran paparan dan akibat yang

ditimbulkannya dibuat pada waktu yang sama (secara simultan) pada populasi tertentu

• Tidak dilakukan follow up • Memberikan informasi tentang frekuensi dan

karakteristik suatu penyakit dengan “memotret” populasi pada satu saat tertentu

• Sangat tepat untuk penelitian yang bertujuan untuk mendeskripsikan variabel dan pola distribusinya

• Dapat digunakan untuk menilai suatu hubungan• Predictor and outcome ditentukan oleh hipotesis peneliti

• Contoh:• Hubungan antara obesitas dengan jumlah waktu yang digunakan untuk menonton televisi

• Sehat dan kebiasaan hidup sehat di AS

Cross-sectional study (cont.)

Cross-sectional study (cont.)

• Keuntungan:

• Loss to follow up (drop out) tidak ada

• Tahap pertama penelitian kohort atau

eksperimen • Relatif mudah, cepat dan murah untuk dikerjakan

• Berguna untuk menemukan pemapar yang terkait erat dengan karakteristik individu, seperti suku bangsa, status sosial ekonomi, golongan darah, dll.

• Merupakan langkah pertama yang paling praktis untuk menemukan penyebab penyakit

Cross-sectional study (Cont.)

• Kelemahan:• Sulit untuk menjelaskan alasan yang menjelaskan adanya hubungan

• Sulit menentukan apakah paparan terjadi lebih dahulu atau setelah terjadinya akibat (penyakit)

• Temporal relationship tidak jelas.• Studi prevalens lebih banyak menjaring subyek yang

mempunyai masa sakit yang panjang.• Subyek penelitian besar• Tidak menggambarkan perjalanan penyakit maupun prognosis• Tidak praktis untuk meneliti kasus yang jarang

• Perlu perancangan kuesioner yang baik dan ketepatan pemilihan sampel

• Data penelitian cross-sectional antara lain bermanfaat guna menaksir besarnya kebutuhan-kebutuhan di bidang pelayanan kesehatan dan prevalensi faktor risiko pada populasi tertentu

• Bermanfaat untuk:• Keadaan yang bisa diukur secara kuantitatif• Mengobservasi/mengamati trend• Penyakit yang relatif tinggi frekuensinya dengan durasi

yang lama

2b. PENELITIAN CASE CONTROL

• Subyek penelitian dipilih berdasarkan apakah mereka menderita sakit atau tidak menderita sakit (ada tidaknya outcome)

• Kasus: subyek yang menderita sakit• Kontrol: subyek yang tidak menderita sakit• Kontrol harus berasal dari populasi yang

sama dengan kasus

• Proporsi kasus yang terpapar dibandingkan dengan proporsi kontrol yang terekspose

• Melihat suatu penyakit ke belakang untuk meneliti kemungkinan penyebabnya

• Bermanfaat untuk:• Kasus penyakit yang jarang• Meneliti berbagai macam exposure

PENELITIAN CASE CONTROL (Cont.)

Populasi beresiko

a. Paparan (+)

b. Paparan (-)

Paparan (+)

Paparan (-)

Waktu

Kasus (Sakit)

Kontrol (Tidak Sakit)

Paparan diamati secara retrospektif

Saat PenelitianOdds Ratio = ad/bc

• Kasus:• Pemilihan kasus:

• Kasus yg dipilih adalah kasus baru (incident), bukan kasus lama (prevalent)

• Risk factor dipengaruhi oleh waktu menurunkan relative risk• Definisi kasus:

• Untuk meminimalisir kemungkinan true case is missed (kriteria harus sensitif) atau orang yg tidak berpenyakit salah diklasifikasikan sebagai kasus (kriteria harus spesifik)

• Kriteria inklusi mengatasi misklasifikasi

PENELITIAN CASE CONTROL (Cont.)

• Pemilihan kontrol:• Kontrol dipilih dari populasi yg sama dgn kasus secara random

• Restriction matching• Memilih lebih dari 1 kelompok kontrol:

• 1 kelompok memiliki beberapa kesamaan dengan kasus misal, dirawat pada periode waktu yang sama dengan kasus)

• Kontrol gru[p lain dari populasi yang sehat

• Menentukan kasus mudah, tetapi menentukan kontrol tidak mudah

PENELITIAN CASE CONTROL (Cont.)

• Contoh kasus: • Seorang peneliti ingin meneliti tentang hubungan antara

merokok, minum alkohol, teh dan kopi dengan insidensi kanker pancreas.

• Kelompok kasus: pasien yang dirawat di rumah sakit yang sudah didiagnosis secara histologis menderita kanker pancreas.

• Kelompok kontrol: pasien yang dirawat di rumah sakit yang sama dan dirawat oleh dokter yang sama dengan yang merawat pasien kelompok kasus yang dirawat pada saat yang sama dengan kelompok kasus.

• Kriteria eksklusi kontrol: pasien dengan penyakit pankreas, hepatoiliary tract, atau sistem kardiovaskuler dan pasien DM, kanker saluran pernafasan, kanker vesica urinaria, atau ulcus peptikus

PENELITIAN CASE CONTROL (Cont.)

• Hasil penelitian: pasien kanker pankreas mengkonsumsi lebih banyak kopi daripada kontrol

• Masalah: kontrol termasuk pasien kanker usus halus dan gaster, dan pasien dengan kondisi gastrointestinal non maligna, seperti gastritis, enteritis dan kolitis• Kemungkinan besar telah menghindari kopi karena penyakitnya

PENELITIAN CASE CONTROL (Cont.)

• Keuntungan:• Dapat digunakan (atau bahkan satu-satunya cara) untuk meneliti kasus yang jarang

• Hasil dapat diperoleh dengan cepat• Biaya sedikit• Subyek penelitian lebih sedikit• Memungkinkan identifikasi banyak faktor risiko sekaligus

PENELITIAN CASE CONTROL (Cont.)

• Kelemahan:• Paparan faktor risiko diperoleh dengan mengandalkan daya ingat atau catatan medik

• Validasi informasi sulit diperoleh• Hanya dapat digunakan untuk 1 variabel dependent

ANALISA DATAOdds ratio : Odds pada kasus : odds pada kontrol

A/(A+C) B/(B+D)= : C/(A+C) D/(B+D) =A/C:B/D=AD/BC

D+ D-

FR + A B

FR - C D

2c. PENELITIAN COHORT

• Partisipan/subyek penelitian dipilih berdasarkan adanya eksposure/paparan

• Penelitian dimulai dengan subyek yang sehat

• Subyek penelitian diikuti/diamati selama peride waktu tertentu sampai adanya outcome atau sampai akhir penelitian

Kohort (Cont.)

• Setiap orang pada populasi yang memiliki resiko untuk menjadi sakit dimasukkan sebagai responden/subyek/ partisipan

• Dapat dilakukan secara retrospektif maupun prospektif

• Restrospektif: menggunakan informasi-informasi yang sudah tersedia (misalnya medical record)

Kohort (Cont.)

POPULASI (Sehat)

Paparan (+)

Paparan (-)

FOLLOW-UP

Sakit

Sakit

Tidak Sakit

Tidak Sakit

Resiko relatif = (a/a+b) x (c/c+d)

Waktu

Analisa hasil Resiko relatif = A/ (A+B) : C/ ( C+D )

D+ D-

FR + A B

FR - C D

Disain studi eksperimen studi eksperimen mirip dgn studi

kohort, tetapi pd studi eksperimen peneliti memberikan perlakuan (intervensi thd status eksposure)

Berdasarkan proses pengalokasian eksposure kepada subjek penelitian, maka studi eksperimen dibagi menjadi dua yaitu :1.True experiment study : bila ada

proses randomisasi2.Quasi experiment study : tanpa ada

proses randomisasi

Berdasarkan kelp pembanding , maka studi eksperimen dibagi menjadi dua yaitu :1.Within group design : pre test dan post

test design, seluruh individu mendapat eksposure yg sama , kemudian di follow up, bandingkan outcome pada saat pre test dan post test

2.Between group design : peneliti membandingkan outcome dari dua atau lebih kelompok yang mendapat intervensi berbeda

Randomisasi vs Random Sampling randomisasi = random allocation - proses yg dilakukan oleh

peneliti thd subjek yg diteliti sedemikian rupa sehingga setia subjek mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapatkan “eksposure” atau tidak mendapat “eksposure”

- Memilih secara random anggota sampel utk mendapat eksposure

random sampling = random selection - peneliti menseleksi subjek-subjek yang akan diteliti sedemikian rupa sehingga setiap subjek di populasi studi mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih menjadi anggota sampel

- memilih secara random anggota populasi utk menjadi sampel

Randomisasi vs random sampling (2)

populasi

sampel

Random selection

Random alocation

E+

E-

Outcome +

Outcome-

Outcome +

Outcome -

Follow up

Proses blinding

Untuk mengaplikasikan eksposure (randomisasi) pada subjek penelitian biasanya dilakukan blinding’1.Single blind : hanya subjek yg tidak

mengetahui2.Double blind : juka subjek dan peneliti

tidak mengetahui3.Triple blind : juka subjek, peneliti dan

penganalisis tidak mengetahui

Tujuan : 1.Pada proses randomisasi : dapat

mengeliminasi confounder2.Pada periode follow up : menghindari

bias yang berasal dari subjek, peneliti ataupun penganalisis

Kelebihan dan kelemahan studi eksperimen

Kelebihan :1.Dpt memberikan bukti kuat adanya

hubungan sebab akibat2.Mrp satu-satuya disain yg sesuai

dipakai untuk meneliti obat2an baru3.Dpt menghasilkan penelitian yg

murah dan cepat dibandingkan penelitian observasional

Kelemahan:1.Mahal dan memakan waktu2.Tdk semua pertanyaan penelitian

dpt dijawab dgn desain eksperimen : ada masalah etika, frekuensi outcome jarang

3.Cenderung membatasi skope penelitian

4.Standar intervensi eksposure mungkin berbeda dengan kondisi yg sesungguhnya di populasi

Daftar Pustaka

• Beaglehole, R., R. Bonita and T. Kjellstrom. 2000. Basic Epidemiology. World Health Organisation. Geneva.

• Dawson, Beth and R.G.Trapp. Basic and Clinical Biostatistics. Lange medical Book/McGraw-Hill. Boston.

• Greenberg, R.S., S.R. Daniels, W.D. Flanders, J.W. Eley and J.R. Boring. 2001. Medical Epidemiology. 3rd ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill. New York, USA.

• Hennekens, C. H. and J. E. Buring. 1987. Epidemiology in Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA.

• Sastroasmoro, S dan S. Ismael. 2002. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. CV Sagung Seto. Jakarta.