Enfoque y Manejo de la Neutropenia Febril En Urgencias
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Diana Patricia Cárdenas CuervoResidente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Neutropenia febril
Temperatura >38.3°C, ó >38°C por más de 1 hr con menos de 500 neutrófilos/mm3 o con una disminución anticipada mayor de 500 N/mm3
Definición
Hughes WT, Armstrong D, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34:730
• 1966 Bodey et al– < 1000 N: riesgo de infección 38-63%– < 100 N: riesgo del 100%
• Riesgo de muerte en infecciones severas:– < 1000 N: 46%– < 100 N: 80%
Epidemiología
Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542
• Fiebre: 10-50% tumores sólidos y 80% hematológicos
• 30%: foco evidente• 25%: bacteriemia• 80% de las infecciones provienen de la flora
del paciente• Mortalidad 3 - 9.5%
Epidemiología
Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542
Epidemiología
Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542
Epidemiología
Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542
Epidemiología
Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542
FisiopatologíaSistema inmune
Innato inespecífico Adaptativo específico
Memoria inmunológicaPrimera línea de defensa
ComplementoVía de la Lectina
Opsonización: Granulocitos y Macrófagos
Células efectoras específicas
E.M. te Poele et al. / Risk assessment in fever and neutropenia in children with cancer: What did we learn?. Critical Reviews in Oncology/Hematology 72 (2009) 45–55.
Fisiopatología
E.M. te Poele et al. / Risk assessment in fever and neutropenia in children with cancer: What did we learn?. Critical Reviews in Oncology/Hematology 72 (2009) 45–55.
• Maduración: 10-14
• Vida ½: 4-8 hr
• Nadir mielosupresión:
7-14 d
• Edad avanzada• Sexo femenino• Compromiso de médula ósea• Pobre estado nutricional• Alteración de las barreras naturales• Cancer hematológico
Factores de riesgo
Hathorn JW, Lyke K. Empirical treatment of febrile neutropenia: evolution of current therapeutic approaches. Clin Infect Dis 1997; 24 suppl 2:S256
• Para infección oculta:– Caída rápida de neutrófilos– Neutropenia prolongada (>7-10d)– Cancer sin remisión– Comorbilidades que requieren hospitalización– Invasiones– Uso de Ac monoclonales contra receptores celulares
Factores de riesgo
Hathorn JW, Lyke K. Empirical treatment of febrile neutropenia: evolution of current therapeutic approaches. Clin Infect Dis 1997; 24 suppl 2:S256
Patógenos más frecuentes
Gram-negati
vos 14-22%
Escherichia coli
Klebsiella
Pseudomonas
Enterobacter
Citrobacter
Acinetobacter
Stenotropomonas
Gram-
positivos62-76%
Staphylococcus CN
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae, pyogenes, viridans
Corynebacterium (JK)
Enterococos Otros 3.4%
Clostridium difficile
Anaerobios
Aspergillus
Cándida albicans
Otras Cándidas sp
Mycobacterias Up to Date 18.3, 2011.
Patógenos más frecuentes
Virus
Herpes simplex 1,2
Varicella zoster
Cytomegalovirus
Epstein Barr
Herpesvirus humano 6
Enterovirus
Virus sincitial respiratorio
Influenza
Parainfluenza
Hongos
Pneumocystis jirovecii
Cryptococcus
Histoplasma
Coccidioides
Zygomycetes
Otros
Babesia
Malaria
Toxoplasma
Strongyloides
Nocardia
Up to Date 18.3, 2011.
Evaluación
Exámen físico
Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score
Neutropenia febril con pocos o ningún síntoma 5
PAS > 90 5
Sin EPOC 4
CA hematológico o tumor sólido sin fungemias previas 4
No deshidratación que requiera líquidos parenterales 3
Estado ambulatorio 3
Neutropenia febril con síntomas moderados 3
< 60 a 2
Estratificación de riesgo
Alto riesgo < 21
Bajo riesgo >21
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Bajo riesgo– Candidatos a tratamiento oral– Neutropenia < 7 días de duración– Pocas o ninguna comorbilidad (IIA)
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Estratificación de riesgo
• Alto riesgo– Neutropenia profunda < 100 cels/mm3– > 7 días de duración– Comorbilidades importantes– Hospitalización y tratamiento empírico urgente
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Estratificación de riesgo
• Hemograma completo• Función renal• Electrolitos• Transaminasas, bilirrubinas• Hemocultivos #2• Otros cultivos• Rx de torax si hay sintomas respiratorios
Laboratorios
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Abordaje del paciente coninfiltrados pulmonares
• Incidencia 15-28%
– Bacterias MDR / Hongos, Virus– Hemorragia alveolar– Infiltración cancerígena– Neumonía por encapsulados– Sindrome de reconstitución inmune – Lesiones causadas por quimio o radioterapia
El paciente con infiltrados pulmonares
Maschmeyera G, Beinertb T., Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 2 4 6 2 –2 4 7 2
• Éxito con manejo antibiótico: 30%– Al agregarse antimicótico: 78%
• Voriconazol vs placebo (Leucemia aguda)– 0% vs 33%: incidencia de infiltrados
Debe usarse un antimicótico en fiebre + neutropenia prolongada (IIB)
El paciente con infiltrados pulmonares
Maschmeyera G, Beinertb T., Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 2 4 6 2 –2 4 7 2
• Laboratorios– β-(1-3)-D glucan: Candida, Aspergillus,
Pneumocystis, Fusarium• Sensibilidad 63 - 90%• Especificidad >95%
– Galactomanan: Aspergillus, Penicillum• Sensibilidad 58-65%• Especificidad 65 - 95%
– RCP
Diagnostico
• Laboratorios– Patologia y Microbiologia• BAL> 25/50%
– Otros• PCR, IL-6, IL-8, FNT , Procalcitonina
Diagnostico
• Imagenes– Rx de torax: infiltrados entre 2/10%– TAC: 50%– RMN: ?
Diagnostico
Diagnostico• BAL– Gram– Inmunofluorescencia para P. jirovecii y Legionella– ZN– ELISA Galactomanan– Cultivos aerobios y micobacterias– Clamydia, ELISA para> CMV, HSV, VSR
• Pacientes de alto riesgo:
– Monoterapia con β-lactámico antipseudomonas (IA)
• Cefepime, Carbapenems, Pip/tazo
– Adiciones (IIIB)
• Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas o Vancomicina
Tratamiento empírico
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Pacientes de alto riesgo:
La Vancomicina no está recomendada como terapia inicial estándar en neutropenia febril
– Vancomicina solo si:• Infección asociada a catéter• Infección de piel o tejidos blandos• Neumonía• Inestabilidad hemodinámica
Tratamiento empírico
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Pacientes de alto riesgo:
Si la fiebre persiste después de 4-7 días de
tratamiento con antibióticos de amplio espectro y
sin fuente identificada, debe agregarse un
antimicótico al manejo (A-II)
Tratamiento empírico
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Profilaxis antifúngica
– Contra Cándida• Trasplante alogénico de células madre• Quimioterapia en leucemia aguda
– Contra Aspergillus (posaconazol)• Quimio intensiva para leucemia mieloide aguda
Tratamiento empírico
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Hasta cuándo?... depende:
– Sitio de infección y gérmen causante
– No hay sitio identificado
– Pacientes asintomáticos sin recuperación de la
neutropenia
Tratamiento empírico
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Pacientes de bajo riesgo:
– Cipro - Amoxa/clavulanato
– Levofloxacina o Ciprofloxacina como monoterapia
– Ciprofloxacina - Clindamicina
Tratamiento empírico
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Indicaciones para adicionar anti G (+)– Inestabilidad hemodinamica o sepsis severa– Neumonia– Cultivos positivos– Signos clinicos de infeccion asociada al cateter– Infecciones de la piel– Mucositis severa
Tratamiento empírico
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Fluoroquinolonas en neutropenia profunda– Levofloxacina o ciprofloxacina
• No es necesaria la terapia anti Gram (+)
• No se recomienda en pacientes de bajo riesgo
Profilaxis
Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
• Infección por gérmenes resistentes• Infección asociada a necrosis tisular o
mucositis• Infección no bacteriana• Fiebre relacionada con el cancer• Superinfección por hongos• Fiebre por medicamentos o trasfusión
Fiebre persistente
Sipsas N., Bodey G., Perspectives for the management of febrile neutropenic patients with cancer in the 21st century. CANCER March 15, 2005 / Volume 103 / Number 6
Otras terapias: Factor estimulante de colonias
Diana Patricia Cárdenas CuervoResidente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Neutropenia febril
Gracias !