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Neutropenia febril
postquimioterapia
Alejandra Solano Villamarin
Residente Medicina interna
Universidad Nacional de Colombia
Definición
DefiniciónNeutropenia febril
Freifeld AG et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e56–93
Bow E et al. Crit Care Clin 29. 2013; 411–441
Temperatura oral:
38.3 oC o mayor de 38.0 oC por 1 hora
Neutrófilos menores de 500
células en conteo absoluto
Es una emergencia médica
Epidemiología
EpidemiologíaNeutropenia Febril
La mayoría se da en malignidades hematológicas
con una mortalidad del 20%
Mortalidad 5% tumor sólido
Principal causa de morbilidad postquimioterapia
7 de cada 10 pacientes con transplante de células
progenitoras
Naurois J et al. Annals of Oncology 21. 2010: v252–v256
Keng M et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:370–378
Epidemiología Neutropenia febril en Colombia
25% tienen hemocultivos positivos
3 de cada 10 se identifica foco infeccioso
La mitad de los pacientes tienen fiebre de
origen desconocido
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Epidemiología Neutropenia febril en cuidados intensivos
Bow E et al. Crit Care Clin 29. 2013; 411–441
Thursky K et al. Curr Opin Infect Dis. 2015; 28:505–513
La mitad mueren en la UCI 10% choque séptico
La mayoría tienen malignidad
hematológica
Valoración del
riesgo y clasificación
Factores de riesgo Neutropenia febril
Rosa RG et al. PLoS One. 2014; 9: e108969
Neutropenia febril
Neoplasia hematológica
Leucemia aguda
Altas dosis de Quimio
Duración de la neutropenia
Antecedente de
neutropenia febril previo
Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep.2013; 8:370–378
Tiempo de mayor riesgoNeutropenia febril
Bow E et al. Crit Care Clin 29. 2013; 411–441
Nadir neutrofílico10 a 14 días
Efectos citostáticosmáximos
Traslocaciónbacteriana
ClasificaciónNeutropenia febril
• Leve: 500-1000 células
• Moderada a severa: 100-499 células
• Profunda: menor de 100 células
Número de neutrófilos
• Enfermedad de injerto contra hospedero
• Trasplante alogénico
• Leucemias agudas
Alto riesgo
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Valoración del riesgoNeutropenia febril
Freifeld A et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52:e56–e93
Bajo riesgo
Menor de 7 días
Red de apoyo, sin comorbilidades ECOG 1.
Alto riesgo
Más de 7 días y neutropenia profunda
Comorbilidades agudas, inestabilidad clínica, infecciones severas
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Colombia
Valoración del riesgoNeutropenia febril
Puntaje mayor o igual a 21 es de bajo riesgo
Klastersky J et al. Support Care Cancer. 2013;21:1487–1495
Predictor de mortalidad
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Etiología
Focos infecciosos usualesNeutropenia febril
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Orofaringe (25%)
Tracto respiratorio inferior (25%)
Catéteres intravasculares y piel (15%)
Región perianal (10%)
Tracto urinario (5%-10%)
Nariz y senos paranasales (5%)
Tracto gastrointestinal (5%)
Etiología BacterianaNeutropenia febril
Bacilos gram negativos 57%
Cocos gram positivos 34%
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
KlebsiellapneumoniaeBLEE 34%
SAMR 25%P. aeruginosa50% resistente
E. coliBLEE 8%
Etiología FúngicaNeutropenia febril
5% aislamientos
95% CandidaC. Tropicalis: 42%; C. Albicans: 38%
Aspergillus: 40%
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Diagnóstico
Evalución Clínica Neutropenia febril
Dale D. Curr Opin Hematol 2016, 23:1–4
Historia clínica completa
Exploración completa incluida inspección anal, genital, dispositivos
Evaluar posibles focos
DiagnósticoLaboratorios en neutropenia febril
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Hemograma
Perfil hepático
y renal
Hemocultivos
Dos y de sitios
diferentes
2: 80%, 3: 96%
Urocultivo
Tratar bacteriuria
asintomática
Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep.2013; 8:370–378
DiagnósticoLaboratorios en neutropenia febril
Rx de tórax: si sx. Normal con sx: TACAR
Si tos productiva: gram y cultivo
LBA: opacidades de etiología no clara
Si sospecha de meningitis: Punción lumbar
Si hay signos de infección: retiro de cateter
Freifeld AG et al. Clin Infect Dis. 2011.15;52:e56-93
Diagnóstico
Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:370–378
PCR LR + 1.82 y LR – 0.4
Procalcitonina LR + 5.49 LR - 0.4
Confirma infección y predice bacteriemia
Si es 2 ng/ml pronóstico-choque
Tratamiento
Manejo inicialNeutropenia febril
Neutropenia Febril
Alto riesgo
Terapia amplio
espectro EV
Bajo riesgo Terapia oral
Calcular MASCC score
Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010: v252–v256
Tratamiento antibiótico empírico
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Neutropenia febril de alto riesgo
AntiseudomónicosAI
Infección de piel y tejidos blandos, dispositivo IV.
Adicionar glucopeptico CIII
Tratamiento empíricoNeutropenia febril
La monoterapia con cefepime,
piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem
es tan efectiva como el aminoglucósido más
betalactámico anti-Pseudomonas, excepto por
efectos adversos, por lo que no se recomienda.
Tratamiento empírico Neutropenia febril
Piperacilinatazobactam
4.5 gr c/g horas EV
Cefepime
2 gr c/8 horas EV
Meropenem 2 gramo cada 8 horas EV
Imipenem/cilastatina1 gr c/ 8 horas EV
Ceftazidima
2 gr c / 8 horas EV
Evitar su uso
Paul M et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD005197
Primera hora del
inicio de la fiebre
Indicaciones de glucopéptidosNeutropenia febril
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Neumonía grave
Choque séptico
Mucositis severa
Infección de
tejidos blandos
Bacteriemia
asociada a cateter
Tratamiento ¿Cuándo suspender?
Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010: v252–v256
Neutrófilos mayores de 500 células
Asintomático y afebril por 48 horas
Hemocultivos negativos
Tratamiento empírico antifúngicoNeutropenia febril
Freifeld A et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52:e56-93
Manzano C et al. Revista Colombiana de Neumología. 2014.Vol 26 Nº 2
Fiebre persistente o recurrente luego de
4-7 días del uso de antibióticos de
amplio espectro sin causa identificada.
Nódulos o imágenes pulmonares
Tratamiento antifúngico empíricoNeutropenia febril
Tratamiento aspergilosis: Voriconazol, ANFlSino hay respuesta adicionar equinocandinaLevaduras: caspofunginaMucormicosis: anfotericina B
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Antimicótico Dosis Evidencia
AnfotericinaB liposomal 3 mg/kg A
Caspofungina 50 mg A
Anfotericina B 5 mg/kg B
Voriconazol 0.5-1 mg/kg B
Anfotericina deoxicolato 200 mg EV B
Fluconazol 100 mg B
Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010; v252–v256
No hay diferencia en mortalidad con el uso de anfotericina B deoxicolato, liposomal y voriconazol
Factor estimulante de colonias
granulocíticasNeutropenia febril
Riesgo anticipado de más del 20% de NF>65, antecedente NF, desnutrición, comorbilidades serias,
compromiso de Médula ósea por radio o quimioterapia previa
NF profunda con infección severas y complicaciones
o factores predictores de mal pronóstico
Bennet CL et al. N Engl J Med 2013;368:1131-9
Dale D. Curr Opin Hematol 2016, 23:1–4
Factor estimulante de colonias
granulocíticasNeutropenia febril
Wright JD et al. JAMA Intern Med. 2013;173:559-568
Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:370–378
Terapia anticipada en riesgo alto:
Reduce estancia hospitalaria y recuperación
de neutrófilos sin reducción de la mortalidad.
Profilaxis
Profilaxis antibiótica Neutropenia febril
Neutropenia de alto riesgo: persistente
Con quinolona reduce la mortalidad RR 0.66
En Colombia no usarla por la alta resistencia
Antiseudomónicos EV.
Neutropénicos con leucemia aguda en quimioterapia
Trasplante de células madres hematopoyéticas
¿Cuándo iniciar y por cuánto tiempo?
Con la quimioterapia hasta resolución de neutropenia o Neutropenia febril.Levofloxacina.
Flowers CR et al. J Clin Oncol. 2013; 31:794-810
A. Gafter-Gvili et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD004386
Profilaxis antifúngicaNeutropenia febril
Primaria: Alto riesgo postquimioterapia,
Quimioterapia intensiva para leucemia y
Trasplante alogénico de células hematopoyéticas
Fluconazol 400 mg/día hasta recuperación de NTF
Secundaria: Neutropenia profunda e infección
fúngica previa
Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196
Profilaxis antifúngicaNeutropenia febril
Posaconazol
Fluconazol e
itraconazol
Menor mortalidad en LMA, síndrome mielodisplásico en quimioterapia. Superior en prevenir infección invasiva por Aspergillus spp.
Activo contra Candida spp., Aspergillus spp., Zygomycetos y Fusarium. Dosis 200 mg c/ 8 horas vía oral
Cornely OA et al. N Engl J Med. 2007;356:348-59
Profilaxis Pneumocystis jiroveci
Neuman S et al. Ann Hematol.2013; 92:433–442
Administrar TMP-SMZ 160-800 (3 veces/semana)
Esteroides prolongados (3 semanas)
Quimioterapia intensa (hematológicas)
Linfopenia CD4 menor 200, LLA
Trasplante alogénico de células hematopoyéticas
Trasplante órgano sólido primeros 6 meses
Mensajes para la casa
La neutropenia febril es una emergencia oncológica
Se debe identificar el foco infeccioso y guiar la terapia.
Se inicia manejo empírico con antibióticos
antiseudomónicos
El uso de glucopépticos tiene indicaciones específicas
El manejo empírico antifúngico debe iniciarse si
persiste fiebre después de 4 días sin foco claro.
Gracias!