Enfermedades desmielinizantes

• Por probable causa autoinmune.1. Esclerosis Múltiple2. Neuromielitis óptica3. Esclerosis cerebral difusa4. Esclerosis concéntrica5. Encefalitis aguda diseminada a. Post-infecciosa b. Post-vaccinal6. Leucoencefalitis aguda necrotizante

Enfermedades desmielinizantes (II)• Infecciosas.

Leucoencefalitis multifocal progresiva.

• Tóxicas y metabólicas.1. Intoxicación por CO.2. Deficit de Vitamina B123. Intoxicación por mercuriales.4. Mielinolisis pontina central5. Síndrome de Marchiafava-Bignani6. Hipoxia7. Radiación.

Enfermedades desmielinizantes (III)

• Desórdenes hereditarios del metabolismo de la mielina.

1. Adrenoleucodistrofia.2. Leucodistrofia metacromática3. Enfermedad de Krabbe4. Enfermedad de Tay-Sachs5. Enfermedad de Nieman-Pick6. Gangliosidosis7. Fenilcetonuria.

http://www.urmc.rochester.edu/neuroslides/slide090.html

Hipótesis etiopatogénicas en Esclerosis Múltiple

• Existencia de infección viral persistente

• Proceso autoinmune con pérdida de tolerancia hacia antígenos de la mielina.

• Presencia de un fenómeno de mímica molecular entre antígenos virales y proteínas de la mielina.

Virus propuestos como agentes

etiológicos en Esclerosis Múltiple.

• Sarampión• VS-5• CMV• EBV• HSV 1,2• Coronavirus• HV-6

• Paperas• Rubeola• Influenza A,B• Parainfluenza 1,2,3• Adenovirus• HTLV-1,2• VSR

Evidencias de daño autoinmune en Esclerosis Múltiple

• Características anatomopatológicas de la lesión

• Similitud con EAE y encefalomielitis post-vaccinal

• Anormalidades de los linfocitos T• Anormalidades de Inmunoglobulinas

Incremento de la enfermedad luego del uso de Interferón-

Evidencias de daño autoinmune en Esclerosis Múltiple

• Presencia de un background inmunogenético

• Observaciones de la historia natural de la enfermedad:– Predominancia femenina– Curso con exacerbaciones y remisiones– Influencia del embarazo

Transección axonal en EM

Umbral(EDSS 4-4.5)

15Años

Brotes y remisiones Progresiva Secundaria

Pér

did

a A

xon

alInflamación

Degeneración

Diagnóstico Clínico de EM

• Signos neurológicos objetivos en el exámen neurológico.

• Diseminación en tiempo: Dos o mas episodios de la menos 24 horas de duración y separados por 30 días , o bien progresión de síntomas y síntomas durante al menos 30 días.

• Diseminación en espacio: Compromiso de dos o mas regiones anatómicas no contiguas.

Formas Clínicas de Esclerosis Múltiple

Brotes y Remisiones Secundaria Progresiva Primaria Progresiva

Tiempo

Dis

cap

acid

ad

Síndromes desmielinizantes aisladosSíndromes desmielinizantes aislados

Nervio ópticoMédulaTronco cerebral

Cuadros monosintomáticos

• Neuritis óptica

• Mielitis transversa

• Ataxia cerebelosa

• Oftalmoplejía internuclear.

Adapted from Trapp BD et al. The Neuroscientist. 1999;5:48-57.

Sub-clinica CIS

Time

Relapses and impairment

MRI burden ofdisease

Brain volume

Acute MRIactivity

Cognitivedysfunction

Incr

ea

sin

g d

isa

bili

ty

Secondary-Progressive

(SPMS)

Changing faces of MS

Relapsing/remitting (RRMS)

Initial event (CIS)

CDMSCDMSRelapseRelapse

Exámenes complementarios de utilidad en el diagnóstico de Esclerosis Múltiple

• Resonancia Magnética Nuclear:

1. Encefálo

2. Columna cervical

• Potenciales evocados

• LCR

Criterios de Barkhof en RMN

• Existencia de refuerzo post-contraste

• Localización yuxtacortical

• Localización peri-ventricular

• Localización infratentorial

Riesgo calculado para el desarrollo de

EM según criterios de Barkhof Nro de criterios

anormalesRiesgo calculado (%)

0 14

1 28

2 55

3 64

4 84

http://www.uiowa.edu/~c064s01/nr340c%20copy.jpg

http://www.mribhatia.com/braintf3/braintf3large5.html

http://www.synarc.com/Neurology/radneuro.jpg

Adrenoleucodistrofia

Parámetros de RMN que proveen evidencia de diseminación en tiempo

• Presencia de lesiones que refuerzan con Gd 3 meses después de un ataque clínico en un sitio diferente al ataque previo.

• En ausencia de refuerzo post- Gd a los 3 meses, un nuevo estudio de RMN en 3 meses adicionales que demuestre una lesión Gd+ o una nueva lesión en T2.

Sensibilidad de las mediciones en EM

Clínica RMN

Recaídas Lesiones Gd+Nuevas lesiones T2

Progresión Atrofia Carga lesional (BOD)

Evaluación Neurofisiológica en EM• La prolongación de las latencias de los

potenciales evocados sugiere desmielinización.

• Las anormalidades de los estudios neurofisiológicos no son específicas de EM.

• Si existe clara evidencia clínica de compromiso de un sistema particular no se requiere evaluación neurofisiológica.

Estudios de LCR sugeridos para el diagnóstico de EM

• Demostración de bandas oligoclonales.

• Demostración de síntesis intratecal de IgG

• Evaluación de la permeabilidad de la BHE

• Determinación de cadenas Kappa livianas

• Determinación de los niveles de proteína básica de mielina.

• Recuento celular

Frecuencia de alteraciones halladas en LCR de pacientes con EMCD

• Bandas Oligoclonales utilizando IEF 95%

• Incremento del índice de IgG 70-80%

• Incremento del recuento celular 50%

• Alteraciones de la permeabilidad de la BHE 12%

Entidades en las cuales pueden hallarse BOC

• Esclerosis Múltiple• SGB• CJD• Sífilis• PEES• LES• Neuritis óptica• Enfermedad Lyme• Infección por HIV• Infección por HTLV-1• Vasculitis por

inmunocomplejos

SDA de alto riesgo

• Múltiples lesiones en la RMN

• Asincronía temporal en las lesiones de RMN

• Bandas oligoclonales en el LCR

Evidencias que deben indicar precaución en el diagnóstico de Esclerosis Múltiple

• Ausencia de signos objetivos de déficit neurológico.• Ausencia de evidencia objetiva de diseminación en

tiempo y espacio.• Curso progresivo en pacientes menores de 35 años• Fuerte carga de historia familiar• Ausencia de algún grado de compromiso ocular• Enfermedad localizada• Ausencia de anormalidades en el LCR• Dolor como síntoma predominante.

Patogénesis de la disfunción neurológica durante el curso de EM

Transección axonal durante desmielinización inflamatoria

Examples of the BPF Examples of the BPF

36 yo womanRR-MS( 2 yrs)

BPF 0.85 z-score = - 2.6

43 yo womanSP-MS (19 yrs)

BPF 0.71z-score = - 20.8

31 yo malehealthy control

BPF 0.87z-score = 0

Evaluación del déficit cognitivo.

• Contenido de información general

• Atención y concentración sostenida

• Memoria reciente

• Velocidad del procesamiento cognitivo

• Percepción visuoespacial

• Abstracción y razonamiento conceptual

Atrofia cerebral e historia natural de EM

Tratamiento en Esclerosis Múltiple

• Tratamiento sintomático

• Tratamiento de las recaídas

• Tratamiento específico

• Neuro-rehabilitación

Tratamiento sintomático: Consideraciones Generales.

• Priorizar los síntomas

• Iniciar el tratamiento con una sóla droga, titulando la dosis.

• Mejorar la funcionalidad mas que un síntoma o signo aislado.

• Cambiar de fármaco sólo luego de haber utilizado la dosis máxima tolerada.

Tratamiento de las exacerbaciones• Exacerbaciones focales, leves o moderadas, sobre todo

sensitivas no deben tratarse.

• Exacerbaciones que interfieren con la funcionalidad del paciente o modifican significativamente su calidad de vida deben recibir tratamiento agudo con glucocorticoides.

• Metilprednisolona EV 1000 mg/día durante 3-5 días, seguida de prednisona oral en dosis decrecientes durante 2-3 semanas.

• Los esteroides sólo acortan la duración del episodio agudo, no tienen impacto sobre el curso de la enfermedad en el largo plazo.

Reduce la Reduce la frecuencia de recaídasfrecuencia de recaídas de la EM?de la EM?

Reduce la Reduce la severidadseveridad de la EM? de la EM?

RMIRMICarga lesionalCarga lesional

ClínicoClínicoProgresión confirmadaProgresión confirmada

de la discapacidadde la discapacidad

ClínicoClínico Actividad en Actividad en la RMIla RMI

Objetivos del tratamiento específicoObjetivos del tratamiento específico

Tratamientos actuales en EM

Forma Clínica

Brotes y remisiones

IFN-β 1b (Betaferón®)

250 μg S/C días alternos

IFN-β 1a (Avonex®) 30 μg IM semanales

IFN-β 1a (Rebif®) 22 o 44 μg S/C 3 veces por semana

Acetato de Glatiramer (Copaxone®)

20 mg S/C diarios

Inmunoglobulinas (?) 0.15-0.20 g/kg mensuales

Agente Dosis

Tratamientos actuales en EMForma Clínica

Agente Dosis

Secundaria Progresiva

Mitoxantrone 5 o 12 mg/m2

cada 3 meses

Ciclofosfamida 600-1200 mg/m2

IFN-β 1b (Betaferón®) ??? 250 μg S/C días alternos

Primaria Progresiva

No existen tratamientos eficaces

Impacto sobre la progresión de la discapacidad en EMSP utilizando diferentes interferones.

Estudio ResultadoEstudio europeo

IFN beta 1b (Betaferon®)

Positivo

Estudio americano

IFN beta 1b (Betaferon®)

Negativo

SPECTRIMS (Rebif®) Negativo

IMPACT (Avonex®) Positivo utilizando escala FCMS, Negativo utilizando EDSS.

Neuro-rehabilitación en Esclerosis Múltiple

• Se debe asociar a otras alternativas de tratamiento.

• Está destinada a lograr la independencia funcional de la persona enferma.

• Procura prevenir complicaciones secundarias.

Características particulares de la EM que condicionan la rehabilitación.

• Afecta a adultos jóvenes.

• Curso clínico variable e impredecible.

• Efecto clínico variado.

• La fatiga y el calor limitan el tratamiento de rehabilitación.