Endometriosis.

Dr. Jesús Barrón Vallejo

Octubre de 2013.

Introducción.

• La endometriosis es un padecimiento

crónico y recurrente que consiste en la

existencia y proliferación de tejido

endometrial fuera de la cavidad

uterina.

• Puede ocurrir en muchas áreas del

organismo y evoluciona de manera

progresiva en algunos casos.

Teorías de su aparición.

• Menstruación retrógrada

(Sampson).

• Diseminación linfática.

• Metaplasia celómica.

• Diseminación quirúrgica.

• Inmunológica.

Prevalencia.

• Es observada en 3-10% de la

población general.

• Las pacientes infértiles tienen 6-8

veces más riesgo de presentar

endometriosis que las mujeres

fértiles.

• No tiene relación con el nivel

socioeconómico, raza o paridad.

Factores de riesgo

• Menarca temprana.

• Menopausia tardía.

• Viceversa, el uso de

anticonceptivos orales

protege contra el desarrollo

de la enfermedad.

Sintomatología

• Dismenorrea.

• Dispareunia profunda.

• Dolor pélvico crónico.

• Síntomas urinarios.

• Masa pélvica y/o anexial.

• Infertilidad.

• Otros síntomas.

Clasificación de la dismenorrea

• Primaria.

– Cuando no hay patología agregada.

• Secundaria.

– Existe patología, principalmente

endometriosis.

Sintomatología

• Hay pacientes con endometriosis que

son completamente asintomáticas, y

ella es encontrada como un hallazgo

fortuito.

• La dismenorrea y la dispareunia

suelen presentarse años después del

inicio de los ciclos menstruales.

Sintomatología

• Puede haber dolor pélvico difuso,

también en la región del recto y en

el sacro.

• Existe poca correlación entre la

extensión de los implantes y la

magnitud de los síntomas.

• Lo determinante es la profundidad

y localización de los mismos.

Endometriosis e infertilidad

• Mínima o leve

– Subfertilidad.

• Moderada o severa.

– Adherencias pélvicas.

– Deformación de la anatomía

pélvica.

– Oclusión tubaria.

Endometriosis y subfertilidad

• Mecanismos sutiles de producción

de la infertilidad.

– Prostaglandinas y citoquinas en el

líquido peritoneal.

– Disminución en la calidad de óvulos

y embriones.

Adenomiosis

• Es una forma de

endometriosis en la

cual el endometrio

infiltra la pared uterina.

• El útero está

aumentado de tamaño

y reblandecido.

Exploración física.

• Preferentemente hacerla durante

el periodo menstrual.

• Útero aumentado de tamaño,

blando, fijo y en retroversión.

Exploración física.

• Nódulos en los ligamentos

útero-sacros y fondo de saco

en la tercera parte de las

pacientes.

• Es posible encontrar masas

anexiales.

Diagnóstico

• Datos clínicos.

• Marcadores bioquímicos.

• Ultrasonido pélvico.

• Resonancia magnética.

• Visualización directa de los

implantes.

– Laparoscopia.

– Laparotomía.

CA-125.

• Antígeno encontrado en derivados del epitelio celómico.

• Marcador de la existencia de tumores epiteliales.

• Se observa frecuentemente elevado en pacientes con endometriosis.

– Puede usarse para evaluar la magnitud del padecimiento y la respuesta al tratamiento.

CA-125.

• Valor <35 U/mL. Poca sensibilidad.

• Otras condiciones que lo

incrementan:

– Embarazo temprano.

– Miomas.

– Enfermedad inflamatoria pélvica.

– Menstruación.

Diagnóstico mediante ultrasonido

• El ultrasonido vaginal es muy útil

para realizar el diagnóstico en

estadios avanzados.

• Generalmente se encuentran quistes

ováricos de aspecto heterogéneo

(Endometriomas).

• Con muy baja sensibilidad para las

etapas mínima o leve.

Diagnóstico mediante ultrasonido

• Los endometriomas

pueden estar septados

y tener muchos

compartimientos.

• Suelen ser bilaterales.

Diagnóstico mediante ultrasonido

TAC

• Con este estudio es

factible detectar

endometriomas, pero

pueden confundirse con

patologías diferentes

(otros tipos de quistes

ováricos, abscesos).

Resonancia magnética

• La identificación de las lesiones

depende de la pigmentación

hemorrágica de las mismas.

• Los hallazgos están relacionados con

la antigüedad de la hemorragia (de la

presencia de desoxihemoglobina y

metahemoglobina).

Resonancia magnética

• En el modo T1 las lesiones

aparecen hiperintensas,

viceversa en el modo T2

son hipointensas.

Resonancia magnética

• Típicamente los implantes

endometriósicos son hiperintensos

en el modo T1.

• Con sensibilidad y especificidad

mayores al 90%.

Resonancia magnética

• Dos típicos

endometriomas

(flechas) detectados

mediante el modo T1

(T1WSE).

Resonancia magnética

• Implante

endometriósico del

fondo de saco de

Douglas.

• Modo T1WSE, propio

de la existencia de

metahemoglobina.

Visualización de los implantes

• Puede hacerse mediante laparotomía

o laparoscopia.

• El término laparoscopia diagnóstica

actualmente es anticuado (debe

realizarse con fines terapéuticos).

• La laparoscopia elimina la morbilidad

relacionada con la apertura de la

cavidad abdominal, mas onerosa.

Lesiones más habituales

• Polipoides.

• “En flama”.

• “En grano de pólvora”.

• Ventanas peritoneales.

• Otras.

Lesiones en “flama” y ventana

peritoneal

Implantes en ligamento uterosacro

Lesiones en grano de pólvora

Lesiones en grano de pólvora

Lesiones en grano de pólvora

Lesiones en grano de pólvora

Lesiones en grano de pólvora

Lesiones típicas de endometriosis

Otras presentaciones

Endometriosis del cuello uterino

Endometriomas

Clasificación

Clasificación

Clasificación

• Mínima. (1-5 puntos).

• Leve. (6-15 puntos).

• Moderada. (16-40 puntos).

• Severa. (Más de puntos).

Clasificación

Diagnóstico diferencial

Síntoma Diagnóstico alternativo

Dismenorrea Dismenorrea primaria

Dispareunia Problemas psicosexuales, atrofia vaginal

Disuria Cistitis

Dolor al evacuar Constipación, fisuras anales

Dolor hipogástrico crónico Colon irritable, adherencias

Dolor crónico en región sacra Musculoesquelético

Masas anexiales Otros quistes ováricos, hydrosalpinx

Infertilidad Descartar otras causas

Tratamiento

• Puede ser quirúrgico o farmacológico.

• Es muy frecuente la combinación

consecutiva de ambos.

• El tratamiento médico no favorece la

fertilidad, las pacientes dejan de ovular

durante el mismo.

Opciones terapéuticas

• Manejo del dolor.

– Cirugía.

– Tratamiento médico.

• Tratamiento de la infertilidad.

– Cirugía.

– Medicamentos.

– Técnicas de Reproducción

Asistida.

Manejo quirúrgico

• Preferentemente ablación de los

implantes.

• Lisis de adherencias.

• Ablación de nervios uterosacros.

• Drenaje y resección de la cápsula

de los endometriomas.

Manejo quirúrgico

• Al drenar los quistes

se observa la salida de

líquido denso y oscuro

de aspecto muy típico

(achocolatado).

Manejo de los endometriomas

• Muy recomendado el

drenaje y resección

de la cápsula de los

quistes

endometriósicos.

Manejo de los endometriomas

Danazol.

• Derivado de la etisterona.

• Suprime la producción de gonadotropinas

e inhibe la ovulación.

• En menester que la paciente tenga

amenorrea para corroborar que se está

obteniendo efecto clínico.

• Posología, 400-800 mg/día, durante 4-6

meses.

Danazol.

• No usarlo en pacientes con

enfermedades hepáticas o

dislipidemias.

• Es necesario usar algún método

anticonceptivo de barrera

mientras se está en tratamiento

con este medicamento.

Danazol.

• Efectos secundarios.

– Acné. Hirsutismo.

– Incremento ponderal.

Retención de líquidos.

– Edema.

– Mialgias.

– Piel grasosa.

Medroxiprogesterona

• Dosis habitual de 20-30 mg/día, por

vía oral. Durante 4-6 meses.

• Puede usarse la forma de depósito.

• Efectos secundarios.

– Hemorragia uterina anormal.

– Depresión.

– Sensibilidad mamaria.

– Incremento ponderal.

Gestrinona.

• La gestrinona es un progestágeno

derivado de la Nortestosterona.

• Inhibe la producción de

gonadotropinas.

• Síntomas similares a los del danazol.

• Posología cómoda, 2.5 mg dos veces

por semana. Misma duración.

Agonistas de la GnRH

• Son muy eficaces para aliviar la

sintomatología de la

endometriosis.

• Pueden usarse durante tiempos

prolongados junto con

medicamentos que eliminan los

efectos colaterales (terapia Add-

back).

Agonistas de la GnRH

• Acetato de leuprolide de depósito

(3.75 mg/mes).

• Acetato de goserelina (3.6 mg/mes).

• Durante 4-6 meses.

• Se alcanza el hipoestrogenismo

aproximadamente dos semanas

después de iniciado el tratamiento.

Agonistas de la GnRH

• Efectos del

hipoestrogenismo.

– Síntomas vasomotores.

– Irritabilidad.

– Atrofia genitourinaria.

– Pérdida teórica de la masa

ósea, con más de 6 meses

de tratamiento.

– Otros.

Esquemas de terapia Add-Back

• Estrógenos conjugados (0.625

mg/día) y medroxiprogesterona (2.5

mg/día).

• Estrógenos conjugados a la misma

dosis y noretisterona (5 mg/día).

• Medroxiprogesterona sola

(20mg/día).

• Tibolona 2.5 mg/día.

Recurrencias

• Aproximadamente el 20% de las

pacientes tiene recurrencia a los

cinco años de haber realizado

algún tratamiento médico o

quirúrgico.

• Pueden observarse hasta en el

5% de las pacientes sometidas a

histerectomía.

Puntos importantes para recordar.

• Existen varias teorías que explican

la existencia de la endometriosis,

es un padecimiento multifactorial.

• La endometriosis puede ser casual

y no causal, es factible encontrarla

en pacientes fértiles y además

asintomáticas.

Puntos importantes para recordar.

• La endometriosis mínima o leve

puede ser causante de disminución

sutil de la fertilidad.

• Las formas severas ocluyen las

trompas y modifican notoriamente

la anatomía pélvica.

Puntos importantes para recordar.

• Hay tratamientos farmacológicos

para la endometriosis. No obstante,

el efecto es transitorio.

• En muchas ocasiones el manejo

médico es consecutivo y

complemento del abordaje quirúrgico.

Puntos importantes para recordar.

• El uso de agonistas de GnRH requiere

en ocasiones de terapia add-back para

prevenir la pérdida de la masa ósea.

• El tratamiento puede extenderse por

tiempos prolongados.

• Las recurrencias son frecuentes,

inclusive después de procedimientos

quirúrgicos.