5/21/2018 Isi Endometriosis

1/20

1

BAB I

PENDAHULUAN

Endometriosis merupakan suatu kondisi klinis dimana terdapat presentasi jaringan

endometrial ektopic. Dalam beberapa literatur tercatat pasien dengan kondisi ini

umumnya mengeluhkan nyeri pelvis kronis, dismenorrea, dispareunia, dan

subfertil. Kondisi ini menjadi sangat stressfull bagi penderitanya karena

memelukan pengobatan yang cukup lama dengan tingkat kekambuhan dalam 5

tahun sampai dengan 50%. Infertilitas yang berkaitan dengan kondisi ini juga

merupakan komplikasi yang sampai saat ini masih sulit untuk ditangani. Menurut

data terakhir, kondisi ini mengenai hampir 7-10% wanita pada populasi umum di

Amerika Serikat dengan 4 per 1000 diantaranya dirawat di rumah sakit tiap

tahunnya. Salah satu teori yang paling banyak diyakini saat ini adalah akibat

konversi metaplastik daricoelomic epitheliumdan hematogenousatau lymphatic

dispersiondari sel endometrium dengan pengaruh dari gabungan berbagai faktor

yang nantinya menentukan keparahan dari penyakit ini.1,2

Berbagai faktor resiko diyakini memiliki kontribusi pada kejadian penyakit ini

adalah riwayat keluarga endometriosis, menstruasi pertama di usia yang lebih

muda, siklus menstruasi yang pendek atau panjang, menstruasi dengan

pendarahan berat, kontrasepsi, defek pada uterus atau tuba fallopi serta defisiensi

besi juga mungkin berkontribusi pada onset dini dari endometriosis.1

Prevalensi penyakit ini juga masih cukup tinggi yakni mencapai 40-60% pada

wanita dengan dismenorrea, 15% pada wanita dengan abdominopelvic pain, 20-

30% pada wanita dengan subfertil, dan pada wanita tanpa gejala prevalensipenyakit ini mencapai 2-22%. Sebagaimana disebutkan diatas, penyakit ini

memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, efek samping dari terapi yang cukup

banyak, dan lama terapi yang panjang, serta kesembuhan total yang sampai saat

ini masih belum dapat dicapai, maka penting bagi dokter untuk dapat melakukan

edukasi yang baik pada pasien sehingga dapat tercapai 3 tujuan pengobatan

endometriosis, yaitu berkurangnya rasa nyeri, meningkatkan rate kehamilan pada

wanita yang menginginkannya, dan menunda kekambuhan.1,3

5/21/2018 Isi Endometriosis

2/20

2

BAB II

ISI

2.1 DefinisiEndometriosis merupakan keadaan patologis dengan ciri khas berupa

pertumbuhan kalenjar atau stroma yang menyerupai endometrium di luar

rongga uterus atau lesi endometriotik ektopik.4,5,6,7Lokasi yang paling sering

adalah pada organ dalam pelvis peritonium, ovarium, dan septum

rektovagina.4,5 Selain itu, terdapat juga beberapa kasus ditemukan pada

diaphragma, pleura, dan pericardium.5

Endometriosis dipengaruhi estrogen dan progesteron sehingga secara periodik

mengalami perdarahan dan jaringan disekitarnya mengalami inflamasi dan

perlekatan.4 Gangguan peritoneal yang bergantung pada kadar estrogen

diakibatkan oleh retrograde menstruation pada jaringan endometrial yang

sensitif terhadap hormon steroid. Jaringan tersebut terdapat pada permukaan

peritoneal dan menghilangkan respon inflamasi. Respon tersebut bersamaan

dengan angiogenesis, adhesi, fibrosis, scarring, neuronal infiltration, dan

kelainan anatomis sehingga akhirnya menyebabkan nyeri dan infertilitas.5

Wanita dengan endometriosis mempunyai resiko lebih besar untuk

mengalami keganasan atau malignansi, terutama kanker ovarium dan non-

Hodgkin lymphoma.6

2.2 EpidemiologiEndometriosis sering ditemukan pada wanita usia reproduksi dengan

persentase masing-masing 7-10% wanita usia reproduksi dan kira-kira 4

orang per 1000 wanita masuk rumah sakit dengan kondisi tersebut tiap

tahunnya.1,5Kondisi ini mempunyai prevalensi sebesar 20-50% pada wanita

yang infertil, namun dapat meningkat hingga 80% pada wanita dengan nyeri

panggul kronis.1Namun, endometriosis terdapat juga pada remaja dan wanita

usia menopause yang mendapat terapi hormonal, dengan persenatase 50-60%

remaja dengan nyeri panggul (pelvic pain) dan 50% wanita yang sudah

5/21/2018 Isi Endometriosis

3/20

3

infertil.4,5 Insiden pasti pada populasi keseluruhan belum pasti, karena

diagnosis definitif memerlukan biopsi atau visualisasi terhadap implantasi

endometrial pada saat laparoscopy atau laparotomy. Pada wanita dewasa

dengan nyeri panggul kronis, 45% ditemukan memiliki endometriosis saat

laparoscopy. Rasio endometriosis meningkat seiring bertambahnya usia dari

12% pada wanita umur 11-13 tahun menjadi sebesar 45% pada wanita umur

20-21 tahun. Perkembangan terakhir menunjukan bukti bahwa endometriosis

ditemukan saat laparoscopy pada 20-50% wanita yang asimptomatik.

Beberapa penelitian dilakukan pada populasi orang kulit putih namun tidak

menunjukan adanya perbedaan diantara etnis dan kelomopok sosial tertentu.1

2.3 Etiologi dan Faktor ResikoSaat ini penyebab dari endometriosis belum diketahui secara pasti, namun

terdapat beberapa penjelasan mengenai hal tersebut berdasarkan pada

temuan-temuan yang didapatkan pada pasien, adalah sebagai berikut:

1. Menstruasi retrograde dan teori implantasi (teori Sampson)Pada teori ini menyatakan bahwa terdapat refluks dari implan jaringan

endometriosis pada permukaan ovarium dan peritoneum pada wanitadengan gangguan pada sistem imun. Hal ini didukung oleh adanya

hubungan antara obstruktif anomali dari traktus reproduktif wanita yang

dapat meningkatkan aliran retrograde dan endometriosis pada remaja.8

Pada menstruasi retrograde, darah menstruasi yang mengandung sel-sel

endometrium mengalir kembali melalui Tuba Fallopi dan menuju kavitas.

Hal ini menyebabkan sel endometrium yang menempel pada dinding

pelvis dan permukaan dari organ plevis, dimana mereka tumbuh dan terusmenebal dan berdarah selama perjalanan dari setiap siklus menstruasi.9

2. Metaplasia coelomic (teori Meyer) dan teori induksiSel-sel yang melapisi abdomen dan kavitas pelvis merupakan sel

embrionik.8,9 Pada saat remaja, peningkatan produksi estrogen

menginduksi maturitas peritonium atau permukaan sel ovarium untuk

mengalami metaplasia menjadi sel endometrium.8 Ketika satu atau lebih

5/21/2018 Isi Endometriosis

4/20

4

area dari abdomen berubah menjadi jaringan endometrium, endometriosis

dapat terjadi.9

3. Metastasis limfatik dan vaskuler (teori Halban)Sel-sel endometrium yang viabel dapat menyebar melalui saluran vaskuler

atau limfatik sehingga menghasilkan endometriosis di tempat yang jauh.

Hal ini dapat menjelaskan mengenai adanya lesi endometriotik yang

ditemukan pada tempat-tenpat ekstrapelvis seperti otak, paru, meskipun

endomteriosis lebih umum terjadi pada daerah pelvis.8,9

4. Teori penyakit endometrialInfiltrasi endometriosis dan kista endometriotik dari ovarium yang

merupakan lesi patologis yang dihasilkan dari mutasi somatik dari

beberapa sel.8

5. Implantasi operasi jaringan parutSetelah operasi, seperti hysterectomy atau C-section, sel-sel endometrium

dapat menempel pada insisi operasi.9

6. Gangguan sistem imunTerdapat hubungan antara gangguan sistem imun dengan penyakit ini

karena tubuh tidak mampu mengenali dan menghancurkan jaringan

endometrium yang tumbuh di luar uterus.9

Terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya endometriosis

meliputi:

1. Riwayat keluarga adanya endometriosis1,8,10Wanita dengan ibu atau saudara dengan endometriosis memiliki resiko

sebesar 5-8% untuk berkembang memiliki kondisi ini (dibandingkan 1%

terhadap populasi umum). Pasien dengan predisposisi keluarga juga lebih

cenderung untuk mengalami endometriosis yang berat.8

2. Terjadinya menstruasi pada usia dini13. Siklus menstruasi yang pendek (< 27 hari)14. Durasi menstruasi yang panjang (>7 hari)15. Adanya pendarahan hebat selama mengalami menstruasi16. Adanya hubungan inverse terhadap paritas17. Tertundanya memiliki anak (childbearing)1

5/21/2018 Isi Endometriosis

5/20

5

8. Adanya defek pada uterus atau tuba fallopi1,109. Hipoksia dan defesiensi besi dapat memberikan kontribusi terhadap onset

dini munculnya endometriosis1

10. Riwayat paparan terhadap diethylstilbestrol in utero811. Berat badan lahir rendah dan atau kehamilan yang multipel812. Belum pernah melahirkan1013. Terdapat kondisi medis yang mencegah aliran darah menstruasi keluar

dari tubuh melalui rute normal8

14. Riwayat infeksi pelvis8Endometriosis biasanya berkembang beberapa tahun setelah onset menstruasi.

Gejala dan tanda dari endometriosis akan menghilang secara sementara pada

saat hamil dan hilang secara permanen pada saat menopasuse, meskipun

pasien menggunakan estrogen.10

2.4 PatogenesisHingga kini, patogenesis endometriosis masih belum jelas. Diperkirakan

endometriosis ovarium muncul akibat proses invaginasi dan metaplasia

coelomic dari pelapis epitel ovarium atau dapat terjadi akibat implantasi

langsung jaringan endometrium ke dalam kista folikel atau kista luteum.12

Mekanisme perkembangan endometriosis adalah terjadi penyusukan sel

endometrium dari haid berbalik, metaplasia epitel selomik, penyebaran

limpatik dan vaskuler, sisa-sisa epitel muller embrionik, perubahan sel

genitoblas, penyebaran iatrogenic atau pencangkokan mekanik,

imunodefisiensi local, serta cacat enzim aromatase.

11,13

Darah haid yang berbalik ke rongga peritoneum diketahui mampu

berimplantasi pada permukaan peritoneum dan merangsang metaplasia

peritoneum, kemudian merangsang angiogenesis. Hal ini dibuktikan dengan

lesi endometriosis sering dijumpai pada daerah yang meningkat

vaskularisasinya. Pentingnya selaput mesotelium yang utuh dapat dibuktikan

pada penelusuran dengan mikroskop elektron, terlihat bahwa serpih haid atau

endometrium hanya menempel pada sisi epitel yang selaputnya hilang atau

5/21/2018 Isi Endometriosis

6/20

6

rusak. Lesi endometriosis terbentuk jika endometrium menempel pada selaput

peritoneum. Hal ini terjadi karena pada lesi endometriosis, sel dan jaringan

terdapat protein intergin dan kadherin yang berpotensi terlibat dalam

perkembangan endometriosis.

Gambar 1. Patofisiologi nyeri dan infertilitas berhubungan dengan

endometriosis11

Molekul perekat haid seperti (cell-adhesion molecules, CAMs) hanya ada di

endometrium dan tidak berfungsi pada lesi endometriosis. Teori

pencangkokan Sampson merupakan teori yang paling banyak diterima untuk

endometriosis peritoneal. Semua wanita usia reproduksi diperkirakan

5/21/2018 Isi Endometriosis

7/20

7

memiliki endometriosis peritoneal, didasarkan pada fakta bahwa hampir

semua wanita dengan tuba falopi yang paten melabuhkan endometrium hidup

ke rongga peritoneum semasa haid dan hampir semua wanita mengalami

endometriosis minimal sampai ringan ketika dilakukan laparoskopi.

Walaupun demikian tidak setiap wanita yang mengalami retrograde

menstruasi akan menderita endometriosis.12,14,16 Baliknya darah haid ke

peritoneum, menyebabkan kerusakan selaput mesotel sehingga memajankan

matriks extraseluler dan menciptakan sisi perlekatan bagi jaringan

endometrium. Jumlah haid dan komposisinya yaitu antara jaringan kelenjar

dan stroma serta sifat-sifat biologis bawaan dari endometrium sangat

memegang peranan penting pada kecenderungan perkembangan

endometriosis. Setelah perekatan matriks ekstraseluler, metaloperoksidasenya

sendiri secara aktif memulai pembentukan ulang matriks ekstraseluler

sehingga menyebabkan invasi endometrium ke dalam rongga submesotel

peritoneum.15,17

Endometriosis merupakan penyakit yang bergantung dengan kadar estrogen

akibat P450 aromatase dan defisiensi 17 beta-hidrohidroksisteroid

dehidrogenase. Aromatase mengkatalisis sintesis estron dan estradiol dari

androstenedion dan testosteron, dan berada pada sel retikulum endoplasma.

Pada sel granulosa 17 beta-hidrohidroksisteroid dehidrogenase mengubah

estrogen kuat (estradiol) menjadi estrogen lemah (estron). Endometrioma dan

invasi endometriosis ekstraovarium mengandung aromatase kadar tinggi.

Faktor pertumbuhan, sitokin dan beberapa faktor lain berperan sebagai

pemacu aktivitas aromatase melalui jalur cAMP. 17 beta-hidrohidroksisteroid

dehidrogenase mengubah estrogen kuat (estradiol) menjadi estrogen lemah

(estron) yang kurang aktif yang tidak ditemukan pada fase luteal jaringan

endometriosis. Aktivitas morfologis endometrium terlaksana di dalam lapisan

superfisial oleh pradesidualisasi dan perdarahan haid, sedangkan di

kompartemen zona lapisan basal oleh metaplasia dan diferensiasi otot polos

secara siklik. Peritoneum bereaksi terhadap serpihan darah haid, berupa

berhentinya perekatan sel-sel endometrium yang viable ke peritoneum, yang

kemudian dapat berubah bentuk menjadi lesi endometriosis. Dalam hal ini

5/21/2018 Isi Endometriosis

8/20

8

ikut berperan faktor imunologi. Sistem imunitas yang terdapat dalam aliran

darah peritoneal berupa limfosit B, T, dan Natural Killer (NK). Kemudian

terjadi pengaktifan makrofag namun tidak dapat membersihkan rongga pelvis

dari serpih darah haid. Aktitas sel NK menurun pada penderita endometriosis

sehingga menyebabkan penurunan imunitas seluler.12,13

Terdapat empat teori yang berusaha untuk menjelaskan terjadinya lesi

endometriosis.

1. Teori regurgitasi dimana diperkirakan aliran darah menstruasi mengalir kearah berlawanan yaitu mengarah ke tuba falopi sehingga menghasilkan

tumpahan dan implantasi sel endometrium yang masih hidup ke dalam

rongga abdomen atau pelvis. Namun demikian, teori ini tidak bisa

menjelaskan endometriosis yang tumbuh di dalam kelenjar limfe, otot

skeletal atau paru-paru.12,15

2. Teori metaplasia dimana terjadi proses diferensiasi epitel coelomic(mesothel pada pelvis atau abdomen) dimana pembentukan duktus

mullerian dan endometrium bermula pada saat perkembangan embrio.

Teori ini juga tidak bisa menjelaskan terjadinya proses endometriosis di

organ seperti paru-paru dan kelenjar limfe.12,15

3. Teori diseminasi vaskular atau limfatik yang dianggap bisa menjelaskanimplantasi ekstrapelvis atau implantasi intranodal.12

4. Teori metastasis dimana jaringan endometrium mengadakan implantasi dicavum peritoneal akibat menstruasi retrograde ataupun pada mukosa

serviks oleh karena prosedur bedah. Dalam hal ini, penyebaran

endometriosis ke tempat-tempat yang jauh adalah melalui metastasis

hematogen dan limfogen. Istilah metastasis disini hanya menunjukkan

adanya jaringan endometrium yang menyebar ke tempat lain, namun tidak

menunjukkan mekanisme yang sama dengan metastasis keganasan.12,15

Dari semua teori di atas, teori yang paling diterima dan menjadi jawaban bagi

banyak kasus endometriosis adalah teori metastasis. Namun, teori ini juga

mempunyai kelemahan dimana tak dapat menjelaskan mengenai

endometriosis pada wanita amenorrhea seperti oleh karena gonadal

5/21/2018 Isi Endometriosis

9/20

9

dysgenesis dan sebagainya. Sebagai tambahan, rendahnya insidensi

endometriosis dibandingkan dengan tingginya kejadian menstruasi retrograde

pada wanita (76% hingga 90%) memunculkan dugaan adanya faktor

individual yang spesifik yang mendorong wanita tertentu lebih rentan

menderita endometriosis. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah faktor

genetik, hormonal, dan faktor imunitas.12,14,15

Peran sistem kekebalan tubuh pada endometriosis digambarkan oleh Braun

dan Dmowski yang memandang endometriosis timbul dari sel-sel

endometrium yang abnormal, yang kronis merangsang sistem kekebalan

tubuh, yang menyebabkan disregulasi dan akhirnya terjadi perubahan

Physlogik karakteristik penyakit. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

sel-sel endometrium dari wanita dengan endometriosis secara fungsional

berbeda dari sel-sel endometrium wanita normal. Misalnya, ekspresi reseptor

estrogen dan progesteron yang berkepanjangan dan menyimpang dalam sel-

sel endometrium wanita dengan endometriosis, yang dapat memberikan

keuntungan pertumbuhan yang subset dari sel. Selain itu, jaringan

endometrial dari wanita dengan endometriosis lebih tahan terhadap apoptosis

spontan daripada perempuan tanpa disease.12,16

Kelangsungan hidup sel-sel yang abnormal dianggap lebih ditingkatkan oleh

respon imun. Peningkatan jumlah makrofag ditemukan dalam cairan

peritoneal perempuan dengan endometriosis. Makrofag ini juga ditemukan

memiliki efek stimulasi pada jaringan endometrium, dibandingkan dengan

dengan makrofag wanita tanpa endometriosis yang memiliki efek penekanan.

Sel natural killer(NK) yang memiliki aktivitas sitotoksik terhadap sel asing,yang jumlahnya berkurang dalam cairan peritoneal perempuan dengan

endometriosis. Studi imunologi yang lebih baru pada wanita dengan

endometriosis telah berfokus pada sitokin yang terlibat dalam signaling sel

kekebalan lainnya. termasuk interleukin-1b (IL-1b), IL-6, IL-8, tumor

necrosis factor-a (TNF-a), dan RANTES (diatur pada aktivasi sel T yang

normal diekspresikan dan disekresikan) yang meningkat pada wanita dengan

endometriosis. Sebuah survei dari Asosiasi Endometriosis AS memberikan

5/21/2018 Isi Endometriosis

10/20

10

bukti bahwa perempuan dengan endometriosis memiliki prevalensi lebih

tinggi dari gangguan autoimun lainnya, seperti hipotiroidisme, fibromyalgia,

alergi, dan asma, bila dibandingkan dengan population normal.12,18

2.5 Manifestasi KlinisEndometriosis adalah penyakit dari kehidupan reproduksi aktif perempuan.

Hal ini biasa sebelum menstruasi dan paling sering pada wanita di usia dua

puluhan dan tiga puluhan. Pada sebagian besar kasus, gambaran klinis terjadi

akibat adanya penyakit dalam panggul. Dengan meningkatnya penggunaan

laparoskopi, endometriosis telah ditemukan lebih sering pada remaja. Dalam

setiap kasus, diagnosis harus dipertimbangkan, bahkan pada remaja, jika ada

temuan fisik sugestif, atau jika ketidaknyamanan menstruasi berbeda dari

yang biasanya menyertai dismenore primer dalam hal sifat, lokasi, dan respon

terhadap terapi standar.

Endometriosis seringkali menyebabkan dismenorrea sekunder berupa nyeri

mengejang yang terus menerus dan menjadi berat sebelum dan selama hari

pertama menstruasi. Bila perdarahan menstruasi banyak dan disertai dengan

keluarnya gumpalan darah maka rasa nyeri akan menjadi lebih hebat.

Berkurangnya kadar estrogen saat menopause dapat mengurangi gejala

karena estrogen mempengaruhi pertumbuhan endometriosis. Namun setelah

periode itu berhenti, endometriosis tetap menjadi masalah setelah menopause

karena dengan penghentian fungsi ovarium lesi siklik biasanya atrofi, yang

menyebabkan pelunakan dan hilangnya dari sekitar nodul sekunder fibrosis

dan kelainan bentuk jaringan parut. Sebagai tambahan, terdapat pula keluhan

dispareunia (nyeri saat sanggama) yang terkait dengan deposit fragmen

endometriotik dalam cavum Douglassi atau endometrioma dalam ovarium

(chocolate cyst). Sebagian pasien juga mengeluhkan diskesia (nyeri saat

buang air besar) akibat adanya lesi endometriosis pada ligamentum

sacrouterina, cavum Douglassi, rectum dan colon sigmoid. Rasa nyeri saat

buang air besar terjadi akibat feces yang melintasi ligamentum sacro uterina.

Bercak premenstruasi dan pascamenstruasi merupakan gejala khas

5/21/2018 Isi Endometriosis

11/20

11

endometriosis. Salah satu pertanyaan besar yang sulit dijawab adalah tidak

adanya korelasi antara beratnya keluhan dengan luasnya lesi endometriosis.

2.6

Diagnosis

Keterlambatan diagnosis endometriosis sering terjadi karena pengetahuan

praktisi kesehatan tentang endometriosis terbatas. Seorang penderita sudah

mengalami endometriosis sejak usia 7 12 tahun, namun hingga dewasa

belum terdiagnosis endometriosis.19 Dibutuhkan pemeriksaan dan kejelian

praktisi dalam mendiagnosis endometriosis.

2.6.1AnamnesisAnamnesis harus dilakukan pada setiap pasien yang datang. Hampir 80%

penyakit mampu didiagnosis dengan melakukan anamnesis yang benar dan

tepat. Kecurigaan terhadap pasien endometriosis nampak pada gejala yang

dialami oleh pasien. Anamnesis pada pasien endometriosis dilakukan dengan

memperhatikan basic fourandsacred seven, yaitu:

1. Riwayat penyakit sekarang, terdiri dari :- Keluhan utama: gejala utama dan tersering endometriosis adalah nyeri

abdomen bagian bawah atau area pelvis saat menstruasi dan biasanya

nyeri semakin memburuk.20

- Onset: sejak kapan atau mulai gejala tersebut dirasakan.- Lokasi: dibagian manakah gejala tersebut dirasakan. Endometriosis

memiliki gejala utama nyeri abodmen bagian bawah atau area pelvis.

- Kronologi: bagaimana keluhan tersebut bisa dirasakan oleh pasienpertama kali.

- Kualitas: bagaimana nyeri abdomen pasien apakah seperti tertusuk,tumpul atau panas.

- Kuantitas: keluhan yang dirasakan pasien apakah sampai menggangguaktivitasnya atau masih bisa beraktivitas secara normal.

- Gejala yang memperingan atau memperburuk gejala yang dirasakan:saat sedang apakah gejala yang dirasakan terasa lebih baik. Hal yang

menyebabkan nyeri membaik biasanya sangat bervariasi pada sebagian

5/21/2018 Isi Endometriosis

12/20

12

orang. Adakah hal yang menyebabkan nyerinya semakin bertambah

sakit. Hal ini biasanya sangat subyektif.

- Gejala penyerta: selain keluhan utama yang dirasakan pasien, gejalalain juga dapat dirasakan pasien, misal nyeri saat urinasi ketika sedang

menstruasi, infertil atau belum memiliki anak, lelah, diare, mual dan

konstipasi selama menstruasi.

2. Riwayat penyakit terdahuluPenting untuk mengetahui adanya penyakit yang pernah diderita oleh

pasien. Sebelumnya sudah pernah merasakan keluhan yang dirasakannya

sekarang atau untuk pertama kali. Endometriosis memiliki kaitan dengan

beberapa penyakit lainnya, seperti adanya riwayat asma, alergi dan

sensitivitas terhadap zat kimia tertentu, fibromyalgia, kelainan katup mitral

dan infeksi jamur.20

3. Riwayat keluargaEndometriosis selain berkaitan dengan adanya penyakit tertentu pada

pasien, juga berkaitan dengan penyakit genetik atau autoimun. Systemic

lupus erythematosus, multiple sclerosis, hipotiroid, kanker payudara,

ovarium melanoma dan non-Hodgkins lymphoma merupakan contah

penyakit autoimun atau genetik yang memiliki predisposisi terhadap

endometriosis.20

4. Riwayat pengobatanPengobatan yang pernah dilakukan atau sedang dijalani pasien juga perlu

diketahui untuk menghindari adanya alergi obat, resistensi terhadap obat

ataupun efek samping.

2.6.2Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan untuk mendukung anamnesis serta pertimbangan

dalam mendiagnosis. Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk endometriosis

adalah pemeriksaan pelvis untuk mengetahui adanya kista yang besar atau

scar pada uterus.20 Pemeriksaan yang dilakukan dalam keadaan mestruasi

sangat sensitif karena selama menstruasi terjadi pembengkakan dan kekakuan

yang optimal pada pelvis.12 Area cul-de-sac dan ligamen uterosacral

5/21/2018 Isi Endometriosis

13/20

13

merupakan area pemeriksaan pelvis yang biasanya dilakukan.21Namun jika

area endometriosis sempit maka sulit dirasakan pada pemeriksaan fisik.20

Pemeriksaan retrovagina juga bisa membantu diagnosis. Pada pemeriksaan ini

akan ditemukan nodularitas uterosakral, retroverted uterus atau kekakuan

pada daerah posterior cul-de-sac atau retrovaginal septum.4 Selain

pemeriksaan diatas, pain mapping juga bisa dilakukan untuk mengetahui

lokasi nyeri. Ruptur endometrium ovarian terjadi pada nyeri akut abdomen.21

2.6.3Pemeriksaan PenunjangEndometriosis tidak bisa didiagnosis hanya berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik saja. Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan fisik

terhadap diagnosis rendah sehingga memungkinkan adanya false positive.

Pemeriksa laboratorium harus peka dan jeli terhadap gambaran imagingyang

bervariasi dari endometriosis.

1. HistopatologiLesi endometriosis tampak sebagsai nodul atau implan merah-biru hingga

kuning-cokelat. Penampakan mikroskopis tampak sebagai lesi bergaris

tengah 1-2 cm dan terletak di atas atau dibawah permukaan serosa yang

terkena. Lesi sering menyatu untuk membentuk massa yang lebih besar.

Jika ovarium terkena, lesi bisa membentuk kista yang besar yang berisi

darah dan akhirnya akan menjadi kista cokelat akibat penuaan darah.

Perembesan darah menyebabkan fibrosis luas, perlekatan struktur panggul,

ujung tuba yang berfimbria tertutup, dan distorsi oviduktus serta

ovarium.22

2.USGUSG yang biasa dilakukan adalah USG pelvis dan vagina. Tujuan USG

untuk melihat adanya kista ovarian pada endometriosis. Pada USG vagina,

pemeriksa memasukkan wand-shaped scanner ke dalam vagina.

Sementara USG pelvis dilakukan dengan menggerakkan alat USG

sepanjang abdomen.20

3. MRI

5/21/2018 Isi Endometriosis

14/20

14

Dibandingkan dengan USG, MRI memiliki kelebihan mampu mendeteksi

adanya lesi minimal dan signal pendarahan pada endometriosis. Selain itu,

MRI juga mampu mendeteksi limit antara otot dan jaringan subkutan

abdomen.21

4. LaparoskopiGold standar pemeriksaan endometriosis adalah laparoskopi.19,20

Laparoskopi merupakan operasi minor yang dilakukan untuk mengetahui

adanya endometriosis jaringan.20 Gambaran yang tampak sangat bervariasi

termasuk: powder burns, kemerahan, biru-kehitaman, kekuningan, putih,

vesikular yang jelas dan peritoneal windows. Beberapa kasus

menunjukkan adanya pembentukan adeshi dan kista.12 Kemungkinan

terjadi kesalahan identifikasi cukup sering terjadi, sehingga akan lebih baik

jika hasil laparoskopi diimbangi dengan gambaran histologi jaringan.19,20

5.Immune marker juga bisa digunakan untuk menunjang diagnosisendometriosis yaitu dengan melihat adanya peningkatan TNF- pada

cairan peritoneal.19

2.7 Diagnosis BandingSecara klinis endometriosis sering sulit dibedakan dari penyakit radang pelvis

atau kista ovarium lainnya. Visualisasi endometriosis diperlukan untuk

memastikan diagnosis. Cara yang biasa dilakukan untuk menegakan diagnosis

yaitu dengan melakukan pemeriksaan laparoskopi untuk melihat luka dan

mengambil spesimen biopsi. Pemeriksaan ultrasonografi pelvis bisa

membantu untuk menilai massa dan bisa menduga adanya endometriosis.

Kadar antigen kanker 125 (CA-125) tinggi pada penderita endometriosis.

12

Diagnosa banding utama pada endometriosis, adalah sebagai berikut:

- Penyakit radang panggul menahun- Salpingitus akut berulang- Neoplasma ovarium jinak atau ganas- Kehamilan ektopikDiagnosa banding yang perlu diperhatikan, adalah sebagai berikut:

- Karsinoma ovarium.

5/21/2018 Isi Endometriosis

15/20

15

- Metastasis di kavum Douglas.- Mioma multiple.- Karsinoma rectum

2.8 PenatalaksanaanPenanganan endometriosis terdiri dari terapi medik dan terapi pembedahan.11

2.8.1Terapi MedikStandar terapi medik pada pasien endometriosis meliputi : analgesik (NSAID

atau acetaminophen), pil kontrasepsi oral, agen androgenik (danazol

[Danocrine]), agen progestogen (medroksiprogesteron asetat [Provera]),

hormon pelepas-gonadotropin (GnRH) misalnya leuprolid [Lupron], goserelin

[Zoladex], triptorelin [Trelstar Depot], nafarelin [Synarel], dan

antiprogestogen (gestrinone).11

Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan

dan fungsi jaringan endometrios dikontrol oleh hormone steroid. Jaringan

endometriosis umumnya mengandung reseptor estrogen, progesteron, dan

androgen. Progesteron sistetik umumnya mempunyai efek androgenik yang

menghambat pertumbuhan endometriosis. Prinsip pertama pengobatan

hormonal adalah menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan

asiklik. Keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid yang berarti tidak

terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal sehingga dapat dihindari

timbul sarang endometriosis yang baru karena transportretrograde serta

mencegah pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang

menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan peritoneum.11

Adapun terapi medik baik berupa obat maupun hormon yang digunakan pada

kasus endometriosis, adalah sebagai berikut:11

1. AndrogenPreparat yang dipakai adalah metiltestosteron sublingual dengan dosis 5-

10 mg/hari. Biasanya diberikan 10 mg/hari pada bulan pertama dilanjutkan

dengan 5 mg/hari selama 2-3 bulan berikutnya. Keberatan pemakaian

5/21/2018 Isi Endometriosis

16/20

16

androgen adalah timbulnya efek samping maskulinisasi dan bila terjadi

kehamilan dapat menyebabkan cacat bawaan. Keuntungannya adalah

untuk terapi nyeri, dispareuni, dan untuk membantu menegakkan

diagnosis. Jika nyeri akibat endometriosis biasanya akan berkurang dengan

pengobatan androgen satu bulan.

2. Estrogen-progestogenKontrasepsi yang dipilih sebaiknya mengandung estrogen rendah

dan progestogen yang kuat atau yang mempunyai efek androgenik yang

kuat. Terapi standar yang dianjurkan adalah etinil estradiol 0,03 mg dan

norgestrel 0,3 mg per hari. Bila terjadi perdarahan, dosis ditingkatkan

menjadi estradiol 0,05 mg dan norgestrel 0,5 mg per hari atau maksimal

estradiol 0,08 mg dan norgestrel 0,8 mg per hari. Pemberian tersebut setiap

hari selama 6-9 bulan, bahkan 2-3 tahun.

3. ProgestogenDosis yang diberikan adalah medroksiprogesteron asetat 30-50 mg per hari

atau noretisteron asetat 30 mg per hari. Pemberian parenteral dapat

menggunakan medroksiprogesteron asetat 150 mg setiap 3 bulan sampai

150 mg setiap bulan. Lama pengobatan yakni 6-9 bulan.

4. DanazolDanazol adalah turunan isoksazol dari 17 alfa etiniltestosteron. Danazol

menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi, dan estrogen rendah.

Kadar androgen meningkat disebabkan oleh sifatnya yang androgenik dan

danazol mendesak testosterone sehingga terlepas dan kadar testosterone

bebas meningkat. Kadar estrogen rendah disebabkan karena danazol

menekan sekresi GnRH, LH, dan FSH serta menghambat enzimsteroidogenesis di folikel ovarium sehingga estrogen turun. Dosisnya 400-

800 mg per hari dengan lama pemberian minimal 6 bulan. Efek

sampingnya berupa acne, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan

suara, pertambahan berat badan, dan edema. Kontraindikasi absolut yaitu

kehamilan dan menyusui, sedangkan kontraindikasi relatif yaitu disfungsi

hepar, hipertensi berat, gagal jantung kongestif, atau gagal ginjal.

2.8.2Terapi pembedahan

5/21/2018 Isi Endometriosis

17/20

17

Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan 2 pendekatan yaitu

laparotomi dan laparoskopi operatif. Laparoskopi operatif mempunyai

beberapa keuntungan jika dibandingkan laparotomi, yaitu lama tinggal di RS

lebih singkat, kembali aktivitas kerja lebih cepat, dan biaya lebih murah.

Namun, luas dan derajat perlekatan setelah laparoskopi operatif lebih sedikit.

Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang

umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan yang menderita penyakit yang

disertai dengan banyak keluhan. Operasi yang paling radikal ialah

histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral, dan pengangkatan semua

sarang-sarang endometriosis yang ditemukan. Akan tetapi pada wanita kurang

dari 40 tahun dapat dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan

ovarium yang sehat. Hal ini mencegah jangan sampai terlalu cepat timbul

gejala premenopause dan menopause dan juga mengurangi kecepatan

timbulnya osteoporosis.11

2.9 PrognosisNyeri panggul akut atau kronis dan infertilitas umum pada pasien dengan

endometriosis. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis akan subfertil.

Gejala tidak berkorelasi baik dengan tingkat keparahan penyakit,

endometriosis berat kadang-kadang tanpa gejala. Rasa nyeri pada

endometriosis memberikan respon buruk terhadap antiprostaglandin dan

kontrasepsi oral. Gejala berhubungan dengan bagian sisi dari implan

endometriosis dan sistem organ yang terlibat.23,24

Telah dilaporkan keterlibatan ekstrapelvis di hampir semua sistem organ

lainnya, termasuk sistem saraf pusat (SSP), paru-paru, pleura, ginjal, dan

kandung kemih. Saluran gastrointestinal adalah sisi endometriosis

ekstrapelvis yang paling umum, dan gejalanya termasuk obstruksi usus,

perdarahan rektum, dan konstipasi. Gejala di lokasi lain berkaitan dengan sisi

dan ukuran implan endometrium.23,24

Endometriosis telah ditemukan bisa sembuh secara spontan pada sepertiga

wanita yang tidak diobati secara aktif. Namun, umumnya merupakan penyakit

5/21/2018 Isi Endometriosis

18/20

18

progresif, dengan tingkat perkembangan dan morbiditas berikutnya yang tak

terduga. Meskipun sebagian besar pasien (sampai 95% pada beberapa studi)

memberikan respon terhadap terapi medis (penekanan ovulasi) untuk

mengurangi nyeri panggul. Terapi tersebut tidak efektif untuk pengobatan

infertilitas yang terkait endometriosis tetapi menjaga potensi untuk

pembuahan. Meskipun demikian, sebanyak 50% wanita mengalami gejala

kembali dalam waktu 5 tahun dengan terapi medis.25

Kombinasi estrogen/progestin meringankan rasa sakit pada 80-85% dari

pasien dengan nyeri panggul yang terkait endometriosis. Setelah 6 bulan

terapi danazol, sebanyak 90% pasien dengan endometriosis sedang,

mangalami peredaan nyeri yang adeuat. Terapi bedah dengan minimally

invasive yang minimal memberi tingkat kesuburan yang lebih baik, tetapi

tidak efektif untuk menghilangkan rasa sakit. Terapi bedah definitif

(histerektomi total dengan salpingo-ooforektomi bilateral dan peritoneal

stripping) menawarkan kesempatan terbaik untuk resolusi nyeri jangka

panjang (hingga 90%). Namun, opsi ini sebagai pilihan terakhir pada pasien

dengan kelumpuhan (incapacitating disability) atau orang-orang yang tidak

memiliki keinginan di masa depan untuk melahirkan.25

Secara umum, kehamilan mungkin terjadi, tetapi tergantung pada tingkat

keparahan penyakit. Tanda-tanda dan gejala endometriosis umumnya

mengalami regressi dengan onset menopause dan selama kehamilan.25

2.10 KomplikasiKomplikasi yang mungkin dari endometriosis adalah sebagai berikut:1.Nyeri panggul kronis dan kecacatan selanjutnya

Hubungan antara gejala nyeri panggul kronis dan endometriosis tidak jelas

karena gejala nyeri pada wanita sering tanpa proses patologis, dan karena

bentuk asimtomatik dari endometriosis. Sebuah hubungan kausal antara

dismenorea berat dan endometriosis sangat mungkin. Hubungan ini adalah

independen dari jenis lesi makroskopik atau lokasi anatomi mereka dan

mungkin berhubungan dengan siklus pendarahan mikro yang berulang di

5/21/2018 Isi Endometriosis

19/20

19

implan. Endometriosis yang terkait perlekatan juga dapat menyebabkan

dismenorea berat. Ada alasan histologis dan fisiopatologis yang

bertanggung jawab untuk infiltrasi endometriosis yang mendalam

(Deepply Infiltrating Endometriosis) dalam gejala nyeri panggul kronis

parah. DIE yang terkait nyeri mungkin berhubungan dengan kompresi atau

infiltrasi saraf dalam ruang panggul sub-peritoneal dengan implan. Gejala

nyeri yang disebabkan oleh DIE dengan karakteristik tertentu, menjadi

spesifik untuk melibatkan lokasi anatomi yang tepat (dispareunia

mendalam parah, buang air besar menyakitkan) atau organ (tanda-tanda

fungsional saluran kemih, tanda-tanda usus).26

2. Gagguan kesuburan (Infertilitas)Komplikasi utama dari endometriosis adalah gangguan kesuburan

(infertilitas). Sekitar sepertiga sampai setengah dari wanita dengan

endometriosis mengalami gangguan kesuburan (kesulitan untuk hamil).

Untuk terjadinya kehamilan, sel telur harus dilepaskan dari ovarium,

kemudian berjalan melalui tuba fallopi, dibuahi oleh sel sperma dan

menempelkan dirinya pada dinding rahim untuk memulai perkembangan.

Endometriosis dapat menyebabkan obstruksi pada tuba fallopi dan

menghalangi sel telur untuk bersatu dengan sel sperma. Endometriosis

juga bisa mempengaruhi kesuburan dengan cara tidak langsung seperti

kerusakan pada sperma atau sel telur.27

3. Kanker ovariumKanker ovarium terjadi lebih tinggi dari angka yang diharapkan (expected

rate) pada wanita dengan endometriosis. Beberapa studi menunjukkan

bahwa endometriosis meningkatkan resiko untuk kanker ovarium, tetapimasih relatif rendah. Meskipun jarang, kanker jenis lain seperti

adenokarsinoma yang terkait endometriosis dapat berkembang di

kemudian hari pada wanita dengan endometriosis.27

4. Gangguan anatomis dari sistem organ yang terlibat (misalnya,perlengketan, pecah kista).23

5/21/2018 Isi Endometriosis

20/20

20

BAB III

KESIMPULAN

Endometriosis merupakan keadaan patologis dengan ciri khas berupa

pertumbuhan kalenjar atau stroma yang menyerupai endometrium di luar rongga

uterus atau lesi endometriotik ektopik. Endometriosis dipengaruhi estrogen dan

progesteron sehingga secara periodik mengalami perdarahan dan jaringan

disekitarnya mengalami inflamasi dan perlekatan. Endometriosis sering

ditemukan pada wanita usia reproduksi dengan persentase masing-masing 7-10%

wanita usia reproduksi dan kira-kira 4 orang per 1000 wanita masuk rumah sakit

dengan kondisi tersebut tiap tahunnya.

Saat ini penyebab dari endometriosis belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa

teori telah dikemukakan untuk menjelaskan penyebab dari kasus ini. Salah satu

teori metaplasia menejalaskan penyebab endometriosis adalah peningkatan

produksi estrogen saat remaja yang menginduksi maturitas peritonium atau

permukaan sel ovarium untuk mengalami metaplasia menjadi sel endometrium.

proses invaginasi dan metaplasia coelomic dari pelapis epitel ovarium atau dapat terjadi

akibat implantasi langsung jaringan endometrium ke dalam kista folikel atau kista luteum