DOLOR EN EL ANCIANO

Prof.: Dra. Adela B. KohamProf.: Dra. Adela B. Koham

Med. AnestesiólogaMed. Anestesióloga

GeriatraGeriatra

ClínicaClínica

EPIDEMIOLOGIA

En E.U según el Department of Health and En E.U según el Department of Health and Human Services, para el año 2030 habrá Human Services, para el año 2030 habrá aproximadamente 65 millones de ancianos. aproximadamente 65 millones de ancianos.

El Public Health Services National Nursing El Public Health Services National Nursing Home Survey informa que un 37% de los Home Survey informa que un 37% de los pacientes residentes en hospicios recibió pacientes residentes en hospicios recibió analgésicos durante su estancia, otros analgésicos durante su estancia, otros autores como Ferrel y Roy señalan el autores como Ferrel y Roy señalan el consumo de este entre 71-83% consumo de este entre 71-83% respectivamente.respectivamente.

En países europeos, asociados como el En países europeos, asociados como el SWEOLD (The Swedish Panel Study of SWEOLD (The Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest Old) Living Conditions of the Oldest Old) publicó en 1992,en una muestra de 1936 publicó en 1992,en una muestra de 1936 personas nacidas entre 1892 y 1915 que 8% personas nacidas entre 1892 y 1915 que 8% de la población tenía mas de 74 años y 2% de la población tenía mas de 74 años y 2% más de 85. Apoyado en esta metodología, más de 85. Apoyado en esta metodología, Brattberg estudió a 537 ancianos, Brattberg estudió a 537 ancianos, comunicando que 72.8% tenía algún tipo de comunicando que 72.8% tenía algún tipo de dolor, la mayoría de origen dolor, la mayoría de origen musculoesquelético.musculoesquelético.

RAZONES POR LAS QUE EL DOLOR EN LOS ANCIANOS ES MAL ENTENDIDO

Los cambios fisiológicos,psicológicos, Los cambios fisiológicos,psicológicos, socioeconómicos y culturales relacionados socioeconómicos y culturales relacionados con el envejecimiento hacen que el anciano con el envejecimiento hacen que el anciano informe de manera diferente el dolor en informe de manera diferente el dolor en relación con los individuos jóvenes.relación con los individuos jóvenes.

En un intento de no causar molestias En un intento de no causar molestias innecesarias, o por el temor a la separación innecesarias, o por el temor a la separación o internamiento, con frecuencia minimizan o internamiento, con frecuencia minimizan la intensidad o características del síntoma la intensidad o características del síntoma (tornándose reservados, estoicos o ambas (tornándose reservados, estoicos o ambas cosas).cosas).

Las edades avanzadas se acompañan de Las edades avanzadas se acompañan de confusión, demencia o cambios en la confusión, demencia o cambios en la circulación cerebral, resulta difícil al circulación cerebral, resulta difícil al paciente, la familia o al clínico precisar la paciente, la familia o al clínico precisar la intensidad y cualidades del dolor.intensidad y cualidades del dolor.

Las limitaciones visuales,auditivas, Las limitaciones visuales,auditivas, motoras, cognoscitivas o de comunicación, motoras, cognoscitivas o de comunicación, los métodos de evaluación y medición del los métodos de evaluación y medición del dolor con las escalas analógicas (verbales o dolor con las escalas analógicas (verbales o visuales) son poco aplicables y mal visuales) son poco aplicables y mal comprendidascomprendidas

De igual modo deben considerarse las De igual modo deben considerarse las diferencias entre pacientes indigentes, de diferencias entre pacientes indigentes, de instituciones de salud, de sectores de la instituciones de salud, de sectores de la población económicamente favorecidos o población económicamente favorecidos o de enfermos tratados en sitios de enfermos tratados en sitios especializados en el cuidado de pacientes especializados en el cuidado de pacientes geriátricos.geriátricos.

La creencia difundida entre los clínicos de La creencia difundida entre los clínicos de que en el envejecimiento hay un incremento que en el envejecimiento hay un incremento de los umbrales para el dolor, lo que resulta de los umbrales para el dolor, lo que resulta frecuentemente un mito.frecuentemente un mito.

A partir de los 65 años de edad, se favorece A partir de los 65 años de edad, se favorece las condiciones para que los pacientes las condiciones para que los pacientes presenten síndromes dolorosos diversos,.presenten síndromes dolorosos diversos,.

El alivio del dolor es la mejor forma de El alivio del dolor es la mejor forma de ofrecer ayuda al paciente de tercera edad, ofrecer ayuda al paciente de tercera edad, propiciando una existencia más larga, propiciando una existencia más larga, calidad de vida y el mayor disfrute posible.calidad de vida y el mayor disfrute posible.

En la mayor parte de los casos, el dolor En la mayor parte de los casos, el dolor puede tornarse difícil de tratar para el puede tornarse difícil de tratar para el clínico e intolerable para el paciente, lo cual clínico e intolerable para el paciente, lo cual obliga al tratamiento sintomático del dolor obliga al tratamiento sintomático del dolor antes que la supresión definitiva de la causa.antes que la supresión definitiva de la causa.

Es indispensable tratar las reacciones Es indispensable tratar las reacciones psicoafectivas del dolor como la ansiedad, psicoafectivas del dolor como la ansiedad, la depresión o los estados mixtos de la depresión o los estados mixtos de ansiedad – depresión.ansiedad – depresión.

La respuesta adaptativa del portador de un La respuesta adaptativa del portador de un síndrome doloroso requiere un equilibrio síndrome doloroso requiere un equilibrio entre asumir las limitaciones en la entre asumir las limitaciones en la autonomía que impone la presencia del autonomía que impone la presencia del dolor y la necesidad de reducir al mínimo la dolor y la necesidad de reducir al mínimo la dependencia que adquiere con su entorno.dependencia que adquiere con su entorno.

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE EL DOLOR

Este aspecto debe considerarse en dos sentidos: Este aspecto debe considerarse en dos sentidos: uno es la forma en que el envejecimiento afecta la uno es la forma en que el envejecimiento afecta la percepción del dolor, y el otro, la forma en que el percepción del dolor, y el otro, la forma en que el dolor afecta la homeostasis del anciano.dolor afecta la homeostasis del anciano.

Algunos estudios han encontrado un retraso en la Algunos estudios han encontrado un retraso en la conducción del impulso doloroso desde el área conducción del impulso doloroso desde el área que lo origina hasta los centros corticales y que lo origina hasta los centros corticales y subcorticales; otros estudios no han encontrado subcorticales; otros estudios no han encontrado diferencias entre jóvenes y ancianos, y otros, diferencias entre jóvenes y ancianos, y otros, incluso consideran que el umbral del dolor incluso consideran que el umbral del dolor disminuye con el paso de los años. La dificultad disminuye con el paso de los años. La dificultad que se encuentra en la interpretación de estos que se encuentra en la interpretación de estos resultados es el problema para cuantificar la resultados es el problema para cuantificar la influencia personal, cultural y familiar en la influencia personal, cultural y familiar en la experiencia del dolor.experiencia del dolor.

Independientemente del mecanismo Independientemente del mecanismo implicado, los ancianos tienen una implicado, los ancianos tienen una respuesta menos intensa y más lenta al respuesta menos intensa y más lenta al dolor que sus contrapartes más jóvenes.dolor que sus contrapartes más jóvenes.

En los ancianos hay problemas para la En los ancianos hay problemas para la discriminación y algunas veces para la discriminación y algunas veces para la localización del dolor; esto tiene localización del dolor; esto tiene importantes implicaciones clínicas, pues importantes implicaciones clínicas, pues condiciona expresiones inusuales en una condiciona expresiones inusuales en una gran variedad de patologías.gran variedad de patologías.

Hay que tomar en cuenta la manera en que el dolor Hay que tomar en cuenta la manera en que el dolor puede afectar la homeostasis del anciano. El puede afectar la homeostasis del anciano. El mayor cambio en el organismo es la disminución mayor cambio en el organismo es la disminución de la capacidad de reserva de todos los sistemas, la de la capacidad de reserva de todos los sistemas, la que es utilizada en situaciones de alta demanda y que es utilizada en situaciones de alta demanda y estrés.estrés.

El dolor especialmente el crónico, impone al El dolor especialmente el crónico, impone al organismo un estado sostenido de gran demanda, y organismo un estado sostenido de gran demanda, y puede descompensar delicados equilibrios en puede descompensar delicados equilibrios en sistemas previamente dañados y posiblemente no sistemas previamente dañados y posiblemente no relacionados con el evento inicial del dolor. relacionados con el evento inicial del dolor. Algunos aspectos de tipo cultural y social se han Algunos aspectos de tipo cultural y social se han asociado a la percepción del dolor.asociado a la percepción del dolor.

No se debe olvidar que la respuesta a la No se debe olvidar que la respuesta a la experiencia dolorosa es heterogénea y que experiencia dolorosa es heterogénea y que principalmente en el anciano, sobrepasa los principalmente en el anciano, sobrepasa los limites individuales y puede producir un limites individuales y puede producir un impacto negativo en las otras personas de su impacto negativo en las otras personas de su medio, creando en ocasiones problemas a la medio, creando en ocasiones problemas a la familia al alterar su ambiente emocional y familia al alterar su ambiente emocional y eventualmente, incidir en su situación eventualmente, incidir en su situación económica.económica.

EL DOLOR EN EL DIAGNOSTICO CLINICO GERIATRICO

Posibles efectos de la edad sobre el dolor (adaptada de Harkins y Scott)

1. Aumento del umbral del dolor1. Aumento del umbral del dolor improbableimprobable

2. Incremento de la tolerancia2. Incremento de la tolerancia improbableimprobable

3.reducción de la habilidad para discriminar entre 3.reducción de la habilidad para discriminar entre varios tipos de dolorvarios tipos de dolor

Difícil de evaluarDifícil de evaluar

4.reducción de la habilidad para discriminar entre 4.reducción de la habilidad para discriminar entre dolores de distinta intensidaddolores de distinta intensidad

improbableimprobable

5.reducción de la inmediatez desagradable del 5.reducción de la inmediatez desagradable del dolor por la reducción de la intensidad sensorial al dolor por la reducción de la intensidad sensorial al dolor generaldolor general

improbableimprobable

6. Decreciente percepción de amenaza, desagrado, 6. Decreciente percepción de amenaza, desagrado, incomodidad asociada con la intensidad de la incomodidad asociada con la intensidad de la sensación dolorosa que acompaña su presentaciónsensación dolorosa que acompaña su presentación

Solamente para el dolor Solamente para el dolor agudoagudo

7.diferencias o cambios en la evaluación cognitiva7.diferencias o cambios en la evaluación cognitiva probableprobable

8. Incremento de la frecuencia de aparición de 8. Incremento de la frecuencia de aparición de dolores atípicos como síntomas de diversas dolores atípicos como síntomas de diversas enfermedadesenfermedades

Definitivamente síDefinitivamente sí

9. Incremento de la frecuencia del dolor crónico9. Incremento de la frecuencia del dolor crónico Definitivamente síDefinitivamente sí

Los ancianos tienen la misma o mayor Los ancianos tienen la misma o mayor susceptibilidad de padecer procesos agudos susceptibilidad de padecer procesos agudos que el resto de la población, en ellos son que el resto de la población, en ellos son más prevalentes los problemas crónicos de más prevalentes los problemas crónicos de salud, principalmente enfermedades salud, principalmente enfermedades cardiovasculares, músculo-esqueléticas, cardiovasculares, músculo-esqueléticas, cáncer y diabetes.cáncer y diabetes.

Sufren de varias formas de artritis, Sufren de varias formas de artritis, osteoporosis, neuralgia del trigémino, osteoporosis, neuralgia del trigémino, neuralgia post-herpética, angina y lesiones neuralgia post-herpética, angina y lesiones derivadas de caídas y fracturas.derivadas de caídas y fracturas.

Cefalea Causas de cefalea en el ancianoCausas de cefalea en el anciano:: Cefalea por tensión emocionalCefalea por tensión emocional Cefaleas vasculares ( migraña,arteritis de Cefaleas vasculares ( migraña,arteritis de

células gigantes, hipertensión, células gigantes, hipertensión, malformaciones arteriovenosas, aneurismas)malformaciones arteriovenosas, aneurismas)

Irritación meníngea (meningitis, hemorragia Irritación meníngea (meningitis, hemorragia subaracnoidea)subaracnoidea)

Aumento de la presión intracraneal Aumento de la presión intracraneal ( neoplasias, abscesos, hidrocefalia, ( neoplasias, abscesos, hidrocefalia, hematoma subdural)hematoma subdural)

Vasodilatación metabólica (enfermedad Vasodilatación metabólica (enfermedad febril, retención de CO2, anemia, hipoxia, febril, retención de CO2, anemia, hipoxia, uremia)uremia)

Drogas y toxinas (vasodilatadores, Drogas y toxinas (vasodilatadores, antinflamatorios no esteroideos, antinflamatorios no esteroideos, dipiridamol, CO)dipiridamol, CO)

Otra causas ( dolor por tos, post-punción Otra causas ( dolor por tos, post-punción lumbar,enfermedad de Paget)lumbar,enfermedad de Paget)

Dolor referido (problemas oculares, Dolor referido (problemas oculares, dentales, de senos paranasales, de columna dentales, de senos paranasales, de columna cervical, de la articulación cervical, de la articulación temporomandibular, del oído)temporomandibular, del oído)

Causas de dolor facial en el anciano:Causas de dolor facial en el anciano: Herpes ZosterHerpes Zoster Neuralgia post-herpéticaNeuralgia post-herpética Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino Neuralgia glosofaríngeaNeuralgia glosofaríngea Neuralgia facial atípicaNeuralgia facial atípica Cefalea en racimos o acúmulosCefalea en racimos o acúmulos Dolor referidoDolor referido cáncercáncer

Dolor Torácico Causas de dolor torácico en el anciano:Causas de dolor torácico en el anciano: Dolor cardíaco (isquemia del miocardio e Dolor cardíaco (isquemia del miocardio e

infarto, pericarditis, prolapso de la válvula infarto, pericarditis, prolapso de la válvula mitral)mitral)

Enfermedad aórtica( disección aguda, Enfermedad aórtica( disección aguda, aneurisma toráxico)aneurisma toráxico)

Embolismo pulmonar (asociado a trombosis Embolismo pulmonar (asociado a trombosis venosa profunda o a fibrilación auricular)venosa profunda o a fibrilación auricular)

Enfermedad esofágica (esofagitis, espasmos Enfermedad esofágica (esofagitis, espasmos esofágico, acalasia, carcinoma)esofágico, acalasia, carcinoma)

Lesiones mediastinales (mediastinitis, Lesiones mediastinales (mediastinitis, tumores)tumores)

Trastornos músculos-esqueléticos (artritis, Trastornos músculos-esqueléticos (artritis, miositis, osteocondritis)miositis, osteocondritis)

Síndrome manubrioesternal y xifodeoSíndrome manubrioesternal y xifodeo Problemas abdominales (colecistitis, Problemas abdominales (colecistitis,

pancreatitis, úlcera péptica)pancreatitis, úlcera péptica) Causas psicógenas estados de ansiedadCausas psicógenas estados de ansiedad

Causas de dolor torácico lateral en ancianosCausas de dolor torácico lateral en ancianos Herpes zosterHerpes zoster Espondilitis cervicalEspondilitis cervical OstecondritisOstecondritis TraumaTrauma Problemas de pulmón y pleuraProblemas de pulmón y pleura Neumotórax espontáneoNeumotórax espontáneo

* es de cardinal importancia una meticulosa * es de cardinal importancia una meticulosa historia clínica.historia clínica.

Dolor Abdominal Causas de dolor abdominal agudo en ancianosCausas de dolor abdominal agudo en ancianos Distención visceral (retención urinaria, Distención visceral (retención urinaria,

obstrucción intestinal, obstrucción ureteral)obstrucción intestinal, obstrucción ureteral) Sepsis intraabmominal (colecistitis aguda, Sepsis intraabmominal (colecistitis aguda,

apendicitis aguda, pancreatitis aguda)apendicitis aguda, pancreatitis aguda) Enfermedad vascular (disección aórtica, oclusión Enfermedad vascular (disección aórtica, oclusión

vascular)vascular) Misceláneos(trastornos extraabominales, diabetes Misceláneos(trastornos extraabominales, diabetes

mellitus, insuficiencia adrenal, hemorragia mellitus, insuficiencia adrenal, hemorragia retroperitoneal)retroperitoneal)

Causas de dolor abdominal crónico en los ancianos:Causas de dolor abdominal crónico en los ancianos: Trastornos del tracto gastrointestinal superior Trastornos del tracto gastrointestinal superior

(úlcera péptica, colecistitis crónica, calculosa, (úlcera péptica, colecistitis crónica, calculosa, pancreatitis crónica)pancreatitis crónica)

Isquemia mesentéricaIsquemia mesentérica Trastornos del tracto gastrointestinal bajo Trastornos del tracto gastrointestinal bajo

(diverticulitis, síndrome del intestino irritable)(diverticulitis, síndrome del intestino irritable) Trastornos neuromusculares (neuralgia post-Trastornos neuromusculares (neuralgia post-

herpética, irritación de raíces nerviosas y nervios herpética, irritación de raíces nerviosas y nervios periféricos)periféricos)

CifosisCifosis Misceláneos (hipercalcemia, enfermedad de Misceláneos (hipercalcemia, enfermedad de

Addison)Addison)

Dolor Músculo-Esquelético Causas articulares de dolor en el ancianoCausas articulares de dolor en el anciano OsteoartritisOsteoartritis Enfermedad reumatoideEnfermedad reumatoide Gota y pseudogotaGota y pseudogota Espondiloartritis seronegativaEspondiloartritis seronegativa Artritis infecciosaArtritis infecciosa HemartrosisHemartrosis Osteortropatía hipertrófica Osteortropatía hipertrófica

pulmonar(asociada a cáncer de pulmón)pulmonar(asociada a cáncer de pulmón)

Causas no articulares de dolor músculo-Causas no articulares de dolor músculo-esquelético en el ancianoesquelético en el anciano

Polimialgia reumáticaPolimialgia reumática FibromialgiaFibromialgia Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget OsteoporosisOsteoporosis OsteomalasiaOsteomalasia CáncerCáncer Lesión ligamentosaLesión ligamentosa bursitisbursitis

Primer paso obtención de una historia Primer paso obtención de una historia detallada. Investigar antecedentes de trauma detallada. Investigar antecedentes de trauma y antecedentes familiares, obtener y antecedentes familiares, obtener información sobre uso de medicamentos información sobre uso de medicamentos que pueden trastornar el metabolismo de las que pueden trastornar el metabolismo de las purinas y producir hiperuricemia. purinas y producir hiperuricemia.

Existen condiciones no reumáticas que se Existen condiciones no reumáticas que se pueden presentar con dolor muscular: pueden presentar con dolor muscular: Parkinson y mixedemaParkinson y mixedema

El examen articular debe ser cuidadoso, con El examen articular debe ser cuidadoso, con una valoración clínica completa.una valoración clínica completa.